一、加强师德修养
我始终认为一名优秀的教师应该把“师德”放在一个极其重要的位置上，因为它是教师的立身之本。“学高为师，身正为范”，这个道理古今皆然。从踏上讲台的第一天，我就时刻严格要求自己，力争做一个有崇高师德的人。我希望从我这走出去的都是合格的学生，都是一个个大写的“人”。为了给自己的学生一个好的表率，同时也加强自身修养，课余时间我阅读了大量的书籍，不断提高自己水平。今后我将继续加强师德方面的修养，力争在这一方面有更大的提高。
二、教学工作严格要求，虚心求教
对于一名教师来说，加强自身业务水平，提高教学质量无疑是至关重要的。随着岁月的流逝，伴着我教学天数的增加，我越来越感到我知识的匮乏，经验的缺少。面对讲台下那一双双渴望的眼睛，每次上课我都感到自己责任之重大。为了尽快充实自己，使自己教学水平有一个质的飞跃，我从以下几个方面对自身进行了强化。
首先是从教学理论和教学知识上。我不但自己订阅了三四种教学杂志进行教学参考，而且还借阅大量有关中学政治教学理论和教学方法的书籍，对于里面各种教学理论和教学方法尽量做到博采众家之长为己所用。在让先进的理论指导自己的教学实践的同时，我也在一次次的教学实践中来验证和发展这种理论。
其次是从教学经验上。由于自己教学经验不足，有时还会在教学过程中碰到这样或那样的问题而不知如何处理。因而我虚心向老教师学习，力争从他们那里尽快增加一些宝贵的教学经验。我个人应付和处理课堂各式各样问题的能力大大增强。
最后是做到虚心求教，从另一个角度来说，学生也是老师的“教师”。由于学生接受新知识快，接受信息多，因此我从和他们的交流中亦能丰富我的教学知识。
这学期我承担了高一(1)班班主任工作，我深感责任之重大。为了不辜负领导的信任和同学的希望，我决心尽我最大所能去提高自身水平，争取较出色的完成高三语文教学。为此，我一方面下苦功完善自身知识体系，打牢基础知识，使自己能够比较自如的进行教学；另一方面，继续向老教师学习，抽出业余时间向具有丰富高三教学经验的老师学习。对待课程，虚心听取他们意见备好每一节课；仔细听课，认真学习他们上课的安排和技巧。这一年来，通过认真学习教学理论，刻苦钻研教学，虚心向老教师学习，我自己感到我比前两年的我在教学方面有了较大的提高。学生的成绩也证实了这一点，我教的班级在历次考试当中都取的了较好的成绩。
一、备课
分备教材和备学生两部分，二者相辅相成，互相影响。备教材就是根据所学内容设计课堂教学情景，力争做到深入浅出，生动活泼，方法灵活，讲练结合，真正体现学生的主体作用和教师的主导作用；备学生指的是全面掌握学生学习数学的现状，依据学生的学习态度、水平设计合理恰当的教学氛围，充分考虑学生的智力发展水平，扩展学生的认知领域，为学生提供思维训练的平台，创设熟悉易懂的学习情景，为学生的心理发展和知识积累提供可能。备课中一定要注意从学生的实际出发，从教材的实际内容出发，这样二者兼顾才能提高备课的针对性、有效性。
二、上课
上课是教学活动的主要环节，也是教学工作的关键阶段。上课要坚持以学生活动为中心，面向全体学生授课，以启发式为主，兼顾个别学生，从听讲、笔记、练习、反馈等环节入手，引导学生积极参与学习活动，理解和掌握基本概念和基本技能，使学生在学习活动过程中不仅获得知识还要提高解决问题的能力，不光获得应有的智慧，也应掌握思考问题的思想方法。对概念课采用启发引导式，引导学生理解和掌握新概念产生的背景，发生发展的过程，展示新旧知识之间的内在联系，加深对概念的理解和掌握；对巩固课坚持“精讲多练”，精选典型例题，引导学生仔细分析问题的特点，寻求解决问题的思路和方法，提出合理的解决方案，力争使讲解通俗易懂，使方法融会贯通，并让学生在练习中加以消化，真正提高学生分析问题解决问题的能力。
三、作业
包括课本上的练习、习题、以及课外作业，针对学生的不同层次提出不同的要求：练习题要求全体学生尽量当堂完成，并及时进行讲解；习题中的a组题挑选有针对性的题目作为书面作业，要求学生课后独立完成，全批全改，深入了解学生对新知识新概念及新方法的掌握情况，b组题适当地对学有余力的学生提出要求，并及时给与提示，以求进一步提高；课外作业则根据实际情况灵活把握，精选题目，不求数量而求质量，加强和深化学生对概念公式的理解和掌握，特别是对学生作业中出现的错误及时予以纠正，以积累学生的解题经验，提高认识。
四、辅导
第一章：总则
第一条：为维护______公司（以下简称公司）中高层管理人员利益，形成稳定的经营者团队，保证公司的长远发展，特制定本制度。
第二条：本制度适用于公司的中高层管理人员，包括：董事长、总经理、副总经理、总经理助理、总监、副总监、销售副总助理、各部门正副经理以及其他总经理（或董事长）认定可享受年薪制的员工。
第三条：公司中层以上（含中层）管理人员实行聘任制，每届任期3年，可连聘连任。
第四条：公司中高层管理人员薪酬实行年薪制。
第五条：中高层管理人员薪酬由以下几部分构成：
1、 基本年薪；
2、 绩效年薪；
3、 奖励年薪；
4、 法定福利和保险；
5、 特别福利保险计划；
6、 总裁特别奖励或总经理特别奖励；
7、 中高层经理人持股计划（另行规定）。
第二章：薪酬管理办法
第一条：基本年薪（下限年薪）：
1、 以上年度实际年薪总额（基本年薪＋绩效年薪）的60-70%作为本年度基本年薪，按月核发（见附表二）；
2、 基本年薪的初始核定以工作评价、劳动力市场价格、公司人力资源政策为基础；
3、 新聘（或新晋升）中高层管理人员的基本年薪按照公司现行标准进行核定；
4、 特殊情况由总经理（或董事长）批准后可以随时进行调整。
第二条：绩效年薪：
1、 在年度结束后，根据考核评价结果进行核定，在次年春节前一次性核发（见附表二）；
2、 任现职不满一年者按实际任职时间进行核定。
第三条：奖励年薪（年终奖金）：在年度结束后，根据公司业绩和考核评价结果进行核定，标准为：
1、 董事长（第一层经理人），为年薪总额的60%—70%；
2、 总经理（第二层经理人），为年薪总额的50%—60%；
3、 公司副总经理及其他第三层（或相当）经理人，为年薪总额的40%—50%；
4、 正副总监、总经理助理及其他第四层（或相当）经理人，为年薪总额的30%—40%；
5、 部门正副经理、销售副总助理及其他第五层（或相当）经理人，为年薪总额的20%—30%。
第四条：年薪制人员的奖励年薪，一律延期半年发放，凡发生以下情况者，均考虑停发、缓发或减发：
1、 违反公司政策、规定严重者；
2、 辞职或辞退者；
3、 以往工作中未发现问题，但对当前公司业绩带来不利影响者；
4、 其他董事长或总经理认为有必要停发、缓发或减发的情况；
5、 第三层以下（含第三层）经理人考核年薪发放的决定权在总经理，其他各层经理人考核年薪发放的决定权在董事长。
第五条：总裁特别奖励，由董事长确定，于次年度春节前一次性发放；总经理特别奖励，由总经理确定，于次年度春节前一次性发放。
第六条：享受年薪制的人员，不享有加班工资。
第三章：福利保险
第一条：年薪制人员依法享受国家规定的福利和保险，其享受内容和享受标准按国家有关规定处理。
第二条：年薪制人员可享受特别福利保险，但公司若发生经济效益滑坡或其他重大事件，经董事会研究批准后，可停止支付。
第三条：终生健康险：
1、 以年度为单位进行核定，每任职满十二月，发放一年的终生健康险；
2、 享受条件：任满一年，考核成绩在良好以上者；
3、 董事长（第一层经理人）为 万保额；
4、 总经理（第二层经理人），为 万保额；
5、 公司副总经理及第三层（或相当）经理人，为 万保额；
6、 正副总监、总经理助理及其他第四层（或相当）经理人，为 万保额；
7、 部门正副经理、销售副总助理及其他第五层（或相当）经理人，为 万保额；
第四条：国内外进修：
1、 董事长（第一层经理人）、总经理（第二层经理人）任满一届，考核结果良好及以上，可享受国内外中长期进修；
2、 副总经理及其他第三层（或相当）经理人任满一届，考核结果良好及以上，可享受国内外短期进修；任满两届，考核结果良好及以上，可享受国内外中长期进修；董事长或总经理认为必要者，可不受此规定限制；
3、 正副总监、总经理助理及其他第四层（或相当）经理人、部门正副经理、销售副总助理及其他第五层（或相当）经理人任满两届，考核结果良好及以上，可享受国内外短期或中长期进修；董事长或总经理认为必要者，可不受此规定限制；
4、 以上条件均为必要条件，是否执行根据公司具体情况进行安排。
第五条：一次性退职金：
1、董事长（第一层经理人）享受条件为任满一届以上，考核结果良好以上，其标准为：
享受标准 = 最后年度年薪总额 *（1 + 实际任职年限/10）* 1.0
2、总经理（第二层经理人）享受条件为任满一届以上，考核结果良好以上，其标准为：
享受标准 = 最后年度年薪总额 *（1 + 实际任职年限/10）* 0.9
3、副总经理及其他第三层（或相当）经理人享受条件为任满一届以上，考核结果良好以上，其标准为：
享受标准 = 最后年度年薪总额 *（1 + 实际任职年限/10）* 0.7
4、正副总监、总经理助理及其他第四层（或相当）经理人享受条件为任满一届以上，考核结果良好以上，其标准为：
享受标准 = 最后年度年薪总额 *（1 + 实际任职年限/10）* 0.6
5、部门正副经理、销售副总助理及其他第五层（或相当）经理人享受条件为任满一届以上，考核结果良好以上，其标准为：
享受标准 = 最后年度年薪总额 *（1 + 实际任职年限/10）* 0.5
6、一次性退职金在任职期满后，一次性发放；
7、任职未符合上述期限规定要求，由于工作调动原因等离任，且考核结果良好以上者，按实际任职年限核发退职金。
第六条：工作地在公司本部的中高层管理人员，福利住房按公司原住房分配制度执行。
第七条：工作地在公司本部以外的中高层管理人员享受福利住房：
1、 任期满一届以上者，可享受福利住房；具体规定为：任期满一届，公司提供40%房款作为首付款；任期满两届，公司提供其余60%房款；该款项不直接发放给个人，由公司直接支付给房地产商。
2、 购房标准：第三层经理人及以上（相当）为120平方米；第三层经理人以下（相当）为100平方米；
3、 福利住房房价不得超过山东省中高档商品房平均房价。具体标准为：4000元/平方米。
4、 以上标准为最高限额，所购住房低于购房标准者，剩余款项不发放给个人，超过购房标准者，超标部分房款自付。
5、 福利住房产权归购房者个人，所有相关责任购房者自负。
6、 住房福利计划自聘用之日开始生效，自任职满一届开始执行。
7、 任期未满一届者，不享受此福利。
8、 任职不满一届，由于工作调动原因等离任，且考核结果良好以上者，经总经理（或董事长）批准，可以按实际任职年限进行核算。
9、 任同一层次职务二届以上（不含）者不重复享受福利住房。
第八条：其他特别福利与保险计划，根据公司效益和实际情况另行规定。
第九条：特殊福利计划的执行，以国家相关财税制度为依据列支。
第十条：因企业重组、并购等非个人因素造成职位丧失或职位下降者，根据任职年限按比例提前执行上述计划。
第十一条：对于公司目前中高层现职中，经考核不具备任职资格，但对企业的发展作出了突出贡献者，如服从公司统一安排，离开现任职务，可以在本制度执行的同时，提前执行特别福利计划，同时，授予“企业功勋”光荣称号。具体标准将根据现职进行核定。
第四章：附则
第一条：本规定未尽事项，另行规定或参见其他规定的相应条款。
第二条：本规定的解释权在人力资源部。
第三条：本规定自董事会核准、股东大会通过后颁布执行，修改时亦同。
【关键词】 十二指肠镜； 腹腔镜； 胆道镜； 胰胆疾病
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.027
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、经内镜括约肌切开术(EST)取石、腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)和胆道镜取石技术已在临床广泛开展，但单一治疗有其局限性，三镜联合术可取长补短，充分发挥各自的优势。笔者所在医院开展了三镜联合应用治疗胰胆疾病的临床研究，效果较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2008年5月-2011年10月共60例病例，其中男33例，女27例；年龄19~85岁，平均50岁。
一镜ERCP 26例，其中胆总管下段炎性狭窄1例，肝破裂修补术1例，胰头癌并阻塞性黄疸1例，胆囊癌并阻塞性黄疸1例，壶腹癌并阻塞性黄疸1例，胆道蛔虫1例，胆总管结石15例，胆总管扩张2例，肝内外胆管结石3例；其中合并胰腺炎5例，合并胰腺炎及阻塞性黄疸2例，胆囊切除术后3例，胆囊切除及胆总管切开术后胆总管结石1例，单纯胆总管结石4例。二镜Ⅰ7例，胆囊结石并胆总管结石5例，胆囊结石并胆源性胰腺炎2例。二镜Ⅱ17例，胆囊结石并胆总管结石17例，其中并梗阻性黄疸5例，并胆管炎1例。三镜10例：胆囊结石并胆总管结石。
1.2 方法
1.2.1 ERCP
1.2.1.1 设备 器械设备Fujinon ED450TB/B型电子十二指肠侧视镜，日本Olympus公司推拉式切开刀、碎石网篮、成形扩张气囊导管(气囊长5 cm，直径为0.8 cm，导管长180 cm)、引导导丝、取石网篮(FG-22Q-1)、取石气囊导管(WILSON-COOK，18 mm，6.8 Fr)、8.5 F或10 F胆管狭窄扩张导管、聚乙烯塑料支架规格为8.5，10 Fr两种，长度为6~15 cm、可膨式国产或进口金属胆道支架等。
1.2.1.2 方法 患者术前常规禁食、水，肌注654-2 10 mg及度冷丁50 mg，安定5~10 mg，口服消泡剂。取俯卧位，进镜至十二指肠降部，拉镜，使正好在视野中央，用造影导管或切开刀沿11~12点方向行选择性胆管插管，成功后行胆管造影，了解有无病变及病变的性质、狭窄的范围、结石的分布、大小及数量等。而后根据不同情况采用相应的内镜治疗方法。十二指肠取石需行十二指肠切开(EST)或气囊扩张(EPBD)。术中大出血者多采用注射止血、球囊压迫止血、电凝止血、内镜专用的止血夹止血等方法。
1.2.2 腹腔镜及术中胆道镜
1.2.2.1 设备 仪器采用德国产Wolf电视腹腔镜系列、Olympus P20型纤维胆道镜系列。
1.2.2.2 方法 常规采用胆囊切除四孔法，全麻成功后，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和右腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。建立CO2气腹(注气3 L、腹内压12 mm Hg)，穿刺置电凝钩及两把操作钳，观察胆囊大小，胆囊与周围组织粘连情况，胆总管显露及扩张情况。行解剖胆囊三角，于三角区解剖出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉。游离出胆囊管，于距离胆总管1 cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊。充分暴露胆总管，确认胆总管后于胆总管前方纵行切开胆总管，切口长度约1 cm，腔镜取石钳取出胆总管结石。置入胆道镜探查，胆总管下段是否通畅，有无残留结石。胆囊床充分电凝止血，于右腋中线肋缘下作小切口处置入一腹腔引流管。T管另戳孔引出体外。脐下、剑突下切口分层缝合，康派特皮肤粘合胶粘合皮肤，4-0丝线固定腹腔引流管及T管。
1.2.2.3 一镜方案 即十二指肠镜(ERCP/EST)，其适应证为单纯胆总管结石，特别是同时伴有狭窄、括约肌功能较差、急性胆管炎、胆源性胰腺炎；原因不明的梗阻性黄疸；怀疑为胰、胆及壶腹部肿瘤者；胆道感染并胆管阻塞需行鼻胆管引流或内支架引流减黄者；胆总管下端良性狭窄；胆道蛔虫病；急性梗阻性化脓性胆管炎；胆管或胰腺疾病需行内镜下治疗者；难以耐受麻醉与手术者。十二指肠镜可重复多次操作，对残余结石更易处理。
1.2.2.4 二镜方案Ⅰ 腹腔镜＋十二指肠镜(ERCP)适应证为胆总管结石并胆囊结石，且胆总管结石
1.2.2.5 二镜方案Ⅱ 腹腔镜＋胆道镜，适应证为胆囊结石并胆总管结石，EST取石失败者，可用腹腔镜下胆总管切开，胆道镜取石。适宜经济困难者，胆总管结石较大碎石困难，胆总管直径需大于8 mm。
1.2.2.6 三镜方案 一镜方案中虽十二指肠镜取石失败，但ENBD成功者，继以腹腔镜下胆总管切开，胆道镜取石，腹腔镜切胆囊。经胆道镜检查无残余结石后胆总管作一期缝合。特别适合于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征者。
2 结果
ERCP 26例中24例插管成功，成功率92.6%；1例二次取石；2例切开处少量渗血，电凝止血后血止，2例并发高淀粉酶血症。二镜方案Ⅰ、方案Ⅱ，三镜均操作成功，未出现并发症。
3 讨论
胰胆疾病在我国是常见病，胰腺疾病主要有急、慢性胰腺炎和胰腺癌。急性胰腺炎患者中30％~60％可检出结石，而在重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达63％[1]。胆结石属于常见病、多发病，发病率约为8％[2]，其中12%~20%是胆总管结石[3]。对胆石症传统的治疗多需开腹手术，创伤大，患者恢复慢，并发症高，胆总管结石及其常见的并发症如胆管炎、胰腺炎和梗阻性黄疸及肝损害，会明显增加外科手术的危险性。
腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜均可用于胰胆疾病治疗。单一治疗有其局限性，腹腔镜不能观察十二指肠部、探查胆管及采取相应的胆道治疗。而ERCP及其相关治疗存在插管不成功、内镜禁忌证、不能解决所有胆道结石、不能解决胆囊结石、胃-空肠吻合手术后成功率低、处理肝内胆管结石困难等不足。胆道镜细短、便于进入分支胆管、对肝内胆管结石可在直视下处理，但其需经腹部通道进入胆管，以往常在开腹手术术中及胆道探查术后使用。“三镜联合术”治疗胆囊结石合并胆总管结石、狭窄、结石性胰腺炎等疾病可以取长补短，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，达到了“诊治一体化”，现已逐渐取代开腹手术。三镜联合治疗的重点和难点在于两个方面，即胆总管结石的处理和三镜技术的组合模式。胆总管内结石的大小和数量对治疗方案的选择起决定性作用。
单纯胆总管结石，可行ERCP、EST取石治疗，可反复取石，尤其适合高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者。EST切开了部分括约肌，有可能导致奥狄氏括约肌功能障碍，如瘢痕形成导致十二指肠狭窄，切口过大易导致返流性胆管炎可能等。故EST时多采用括约肌中等切开，在1.0 cm左右，即可避免远期胆管炎或结石复发，又能最大限度保留括约肌功能。如遇较小、憩室内或伴有凝血功能障碍者也可采用内镜下括约肌气囊扩张术(EPBD)。笔者对本组26例EST患者随访6~12个月，未发现腹痛、黄疸及发热病例，近期疗效良好。
ERCP存在一定的并发症，最常见的并发症是急性胰腺炎，发生率约为4%[4]。操作时需掌握轻柔、快速、低压的原则，控制好导管的方向，尽量避免引起胰管高压，术后留置鼻胆管减轻胆胰管的压力，能够减少急性胰腺炎的发生。
急性胰腺炎(胆源性胰腺炎除外)、高龄、心、肺功能较差者，及曾行消化道改道手术者，重度食管胃底静脉曲张者为ERCP检查的禁忌证。如胆总管较多、较大的结石，需反复多次取石，易诱发急性胰腺炎、胆道逆行感染等并发症。EST的禁忌证：胆总管结石直径>2.5 cm，胆总管末段狭窄段长度大于2.0 cm或胆总管多处狭窄者，有严重凝血机制障碍者，肝内胆管结石并肝内胆管狭窄者。
二镜方案IERCP/EST+LC先行ERCP、EST胆道取石，术后常规留置鼻胆管(ENBD)，3~7 d后借助腹腔镜切除胆囊。十二指肠镜+腹腔镜对胆总管直径要求不多，但胆总管内结石直径较大，手术成功率下降，切开处出血、急性胰腺炎并发症发生率相对较高，也会影响括约肌功能，远期并发症增多。两者联合的优点在于将胆囊结石和胆总管结石分两次手术处理，不需切开胆总管，保持了胆道的完整性和正常的生理功能，先行十二指肠镜手术解除胆道梗阻有利于胆囊炎症消退，简化了手术操作难度，中转开腹和并发症发生率低，达到微创的效果，治疗成功率高[5]。因留置了鼻胆管，利于胆道减压，预防胆管炎和胰腺炎的发生，腹腔镜切除胆囊时损伤胆总管的可能性大大减小。鼻胆引流管术后持续负压引流胆汁，降低胆道内压力，避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症；术后4~5 d行胆道造影在确认胆总管内无残余结石可拔除；缺点是需分两次手术，增加患者经济负担，且十二指肠变异较多，有些因无法插管而失败。
LC应在EST术后3~7 d内完成，因为一旦十二指肠括约肌切开，胆管内压力降低，胆汁排出加快，结石容易从胆囊内坠入胆总管，间隔时间越长术后残石率越高。
对于未行EST取石或取石失败的患者，行腹腔镜胆囊切除，胆总管切开胆道镜取石。特殊类型的如扁平型、憩室旁型、憩室内型，由于操作困难或风险过大，应放弃EST取石改行LCBDE、胆道镜取石的手术方式。此联合对胆总管内结石直径无限制，但要求胆总管直径大于8 mm，胆管壁轻度增厚尤佳，便于术中胆总管切开取石和缝合，否则易造成胆管狭窄，难度大者中转开腹率高。胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中，便于胆道镜取石及胆管缝合，取石后应常规用胆道镜行肝外胆管探查，要按先上后下的顺序仔细检查。
此联合方法优点在于胆囊和胆管病变可以一步解决，同时保留Oddi括约肌功能不受损害，胆道镜在直视下取石保证无残石的发生。此二镜组合适用于经济困难者，及高龄或伴有重要脏器疾病和过度肥胖的高危患者。LCBDE后可放置“T”管引流或一期缝合。达到以下标准可一期缝合：(1)术中肝外胆管结石彻底取尽，不需要经T管窦道处理胆道残余结石的(术中经胆道镜证实)；(2)胆总管直径>10 mm；(3)胆总管下端通畅。胆总管Ⅰ期缝合可避免放置T管引起的并发症，术后恢复快。
对术前即明确肝内外多发性结石或术中已知有结石残留、胆管狭窄、化脓性胆管炎、较严重的胆源性胰腺炎或年老体弱合并有其他系统疾病的复杂患者，仍必须放置T管。如留置“T”管，优点是可以有效胆道减压、便于术后胆道造影、方便取出胆管残石，缺点是破坏胆总管的完整性、胆汁丢失致电解质和消化功能异常，引起胆管炎、胆管再生结石。窦道形成时间长，术后住院时间较长，平均10~15 d，T管一般需留置到术后6~8周后方可拔除，使患者承受长期带管的痛苦，降低微创意义[6]。无论是T管留置还是Ⅰ期缝合，与开腹手术相比，因其对腹腔干扰小，组织水肿相对不容易出现，胆漏的发生率较低，术后患者恢复快。
胆总管直径小于8 mm最好选择十二指肠镜下切开取石术或开腹手术。腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石技术要求高，对于粘连水肿明显，有胆管狭窄、胆道镜取石困难者应及时中转开腹手术以免产生严重的并发症。
三镜方案集十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三者优点为一体，适应证为：(1)胆总管结石并胆囊结石胆总管结石>1.5 cm，数量多，内镜取石、碎石困难；(2)胆总管直径≥1.0 cm；(3)无法耐受多次内镜治疗的患者。十二指肠憩室内、旁，内镜下十二指肠括约肌切开困难，特别适合于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征者。先通过十二指肠镜放置鼻胆管引流(ENBD)，不行EST。3~7 d后采用腹腔镜加胆道镜的组合方式行胆囊切除加胆总管切开取石。经胆道镜检查无残余结石后胆总管作一期缝合。因术前ENBD充分引流胆汁，保证了胆道一期缝合的愈合，降低了胆漏的发生率，有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会，降低重症胆管炎死亡率。术后置腹腔引流管，因术前ENBD充分引流可不留置T管。术后继续鼻胆管引流，1周后经鼻胆管造影检查，无残余结石和胆漏后，拔除鼻胆管和腹腔引流管。
三镜联合其优越性在于不行EST，限制了十二指肠括约肌的随意大切开，保留了括约肌的功能，降低了出现胆汁反流性胆管炎的几率。术前ENBD充分引流胆汁，取石后对胆总管行Ⅰ期缝合，不留置T管，避免了置放T管后的种种不利之处。
综上所述，三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，体现了微创治疗的优越性，其创伤小、恢复快，成功率高，并发症发生率低，住院时间短，医疗费用低，尤其适合于年老体弱及肥胖患者，值得临床推广应用。使用时应严格掌握内镜联合治疗的适应证，不能单纯追求内镜联合治疗，能用-镜解决的就不应用三镜治疗。
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［关键词］福建省 “十二五”期间 工业总产值 组合预测
一、引言
改革开放以来，福建省国民经济持续快速增长，全省GDP由1978年的66.37亿元增长到2009年的11949.53亿元，而工业在其中做出了相当大的贡献，如今工业已成为拉动福建省经济发展的主导力量，对经济的主导作用日益加强。2009年，福建省工业实现总产值22059.56亿元，改革开放初期的1978年仅为63.14亿元，1990年这个数字还只是区区531.48亿元。2005年福建省提出并实施建设海峡西岸经济区战略构想，2009年5月，国务院《关于支持福建省加快建设海峡西岸经济区的若干意见》，进一步明确海峡西岸经济区的战略定位和目标任务，海峡西岸经济区发展战略已从地方战略上升为国家战略。
现阶段对工业发展主要指标的定量研究，主要集中在对工业总产值，工业增加值，工业同比增长率等指标的预测。陈玉娟等运用趋势增长模型、指数平滑模型以及组合预测模型对江苏省2003年到2010年工业总产值做出了预测。王志平等通过使用季节哑变量对中国工业增加值时间序列波动状态的分析，利用自回归求积移动平均模型预测得到了中国工业增加值时间序列短期内的可能状态，同时也为其它工业经济数据的预测提供了参考价值 。同样是运用ARIMA模型，张德茗等对我国工业生产总值做了动态分析，最终预测结果误差为2.9%，说明用ARIMA模型来预测工业总产值精度较高。张秋菊等在对四川省工业 增加值进行预测时运用了AC模型、GMDH模型和曲线回归模型并采取了组合预测的方法，选取的模型较前人有新颖之处，同时证实了组合预测在工业增加值的预测简单易操作，并且精度较高。一般说来，工业总产值可以反映工业发展情况，从现有的文献来看，对福建省工业总产值的定量预测的研究甚少，本文将运用传统时间序列分析中常用的趋势外推法和指数平滑法以及在工业总产值预测中较少出现的GM(1,1)灰色预测模型，并采用组合预测法来预测“十二五”期间福建省工业总产值。当前处于“十二五”初期，工业发展处于重要阶段，研究福建省工业发展变化的规律，预测未来几年福建省工业总产值并提出目标值，是本文研究的宗旨所在，有着重要的现实意义。
二、福建省“十二五”期间工业生产总值的预测模型
本部分利用福建省1981-2009年的工业总产值时间序列数据，分别建立趋势外推预测模型、Holter-Winter非季节预测模型和GM(1,1)灰色预测模型，并利用它们建立组合预测模型，预测福建省2010年-2015年的工业总产值。
1.趋势外推模型
趋势外推法是长期趋势预测的主要方法．它是根据连续性原理，依据时间序列的发展趋势，配合合适的曲线模型，对未来趋势进行外推预测的。
增长型曲线是描绘技术或经济领域中的某些指标依时间变化而呈现出增长（下降）规律性的一种曲线。在取得样本数据之后，通过建立曲线模型进行外推预测是一种常用的预测方法。二次曲线当时具有向下凸、增长的加速度不变、增长迅速等的性质，与福建省工业总产值过去十年以来形成的快速增长势头相吻合，海峡西岸经济区的建设为这种势头的延续提供空间。以1999-2009年的数据为样本，运用SPSS软件可以建立如下二次曲线模型： ， 0.995，F=743.429，显著度Sig.=0.000，其中为预测值。用该模型的预测结果见表1的第2列。为了比较和评价模型，我们将预测结果与1999年到2009年福建省工业总产值实际值做比较，平均绝对百分误差MAPE=3.8156%，可见预测精度较高。其中MAPE的计算公式式：GY为工业总产值实际值。
2.Holter-Winter非季节指数平滑模型
指数平滑又称为指数修匀,是一种重要的时间序列预测法。此法可以消除时间序列的偶然性变动,提高近期数据在预测中的重要程度。常用的指数平滑方法有一次指数平滑和二次指数平滑。但一次指数平滑的预测值不能反映趋势变动,适用于平稳序列,二次指数平滑也主要用于直线趋势模型。Holter-Winter非季节指数平滑与二次指数平滑类似,但拟合效果更好,适用于短期预测。Holter-Winter非季节模型有两个平滑系数。预测模型为，对所有的。其中。如果（最后一期），则预测模型为：，对所有的。式中， 是截距，是斜率，都是通过平滑值计算得到的。使用EVIEWS软件进行预测时，系统自动设定平滑系数，得到最终拟合结果，见表1第3列，到2015年工业生产总值可达到51568.28亿元。该模型在1999-2009年间的MAPE=5.3540%，拟合精度较高。
3.GM(1,1)模型
实践证明,当原始时间序列隐含指数变化规律时,用GM(1,1)模型可对其发展变化进行较为理想地预测。由于经济系统、生态系统等均可视为广义的能量系统,而能量的积存与释放一般具有指数规律,因此,灰色系统理论的GM(1,1)模型在这些系统的预测方面具有十分广泛的应用性。
设原始时间序列，通过累加生成新序列，则GM(1,1)模型相应的微分方程为：，利用最小二乘法估计参数得，求解微分方程，即可得时间响应函数：据此可求的拟合值，然后还原求出的拟合值：。福建省工业总产值原始值构成GM(1,1,)模型中的原始序列。根据上述算法可得GM(1,1,)时间相应函数为：
由此预测出2010―2015年福建省工业总产值，预测结果见表1第4列，该模型在1999-2009年间的MAPE=6.3649%。
4.组合预测
自从20世纪60年代Bates和Granger首次提出组合预测理论以来，组合预测方法的研究和应用得到了快速发展。组合模型可以克服单一模型的局限性，能够有效地集结更多的有用信息，因而组合预测方法尤其适用于信息不完备的复杂经济系统。在经济系统预测中也有很多采用组合预测方法的实践工作。
根据前面的模型，对1999～2015年福建省工业总产值的预测结果再进行组合预测，组合权重由3个模型的MAPE进行调和平均求取,各模型权重，具体数值见表最后一行。其组合预测值就是最后的工业总产值预测值，见表第1第5列，组合预测模型在1999年-2009年间的MAPE=2.8342%，比前面三种模型的MAPE值都低，拟合精度极高。说明组合预测方法在预测工业总产值时可以提高精度，适用性较高。
三、结语
工业总产值是地区经济发展备受关注的指标之一，工业总产值及其实现目标值制定福建省国民经济和社会发展第十二个五年规划必须考虑的问题。置身于全国工业化大发展和海峡西岸经济区的大背景中，我们有理由相信福建省工业总产值会大跨步前进。结合政策法规和预测结果看，笔者认为到2015年福建工业总产值将会至少达到50000亿元，年均增长达15%。福建省工业总产值“十二五”期间（2011-2015年）各年的预测值为29429.29、34236.76、39467.24、45173.06、51416.73亿元。
参考文献：
[1]陈玉娟 查奇芬：江苏省工业生产总值的预测[J].统计与决策，2003,(11)
[2]冯文权：经济预测与决策技术[M].武汉：武汉大学出版社，2002
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[4]易丹辉：数据分析与Eviews应用[M].北京：中国统计出版社，2002
一、资本形成的总量变动特征
从1869年到1955年，美国国民经济取得了巨大的发展，1946―1955年与1869―1878年相比，国民生产总值增长了9倍以上。同期，美国固定资产投资水平也取得了相当可观的增长。1946―1955年资本形成总额年均水平与1869―1888年期间相比，增长了8倍(即增长了约900%)。
从年均固定资产投资水平看，1869―1898年间，美国固定资产投资年均额（包括基建投资与生产设备投资两部分）为9.6亿美元（1929年不变价），1946―1955年达到113.6亿美元（1929年不变价），增长了近11倍。将美国GNP的长期增速与固定资产投资的长期增速相比较，可以看出：从长期趋势来看，美国固定资产投资基本保持了与国民经济总量增速大体相当的增长速度。
从资本存量(固定资产加净存货)来看，1869年是450亿美元（1929年价格），1955年达到11910亿美元（1929年价格），增长了25倍多。由于美国总人口出现的大量增加，因此，人均资本存量增加幅度要小得多，但也增长5.4倍多。特别是从1869年到1929年，60年间人均资本存量翻了两番多。
从资本形成率的变动情况看，从1869年到1928年，美国资本形成总额占GNP的比重基本在20―26%之间波动，其中，1894年达到最高值（26.2%）。而进入上世纪30年代后，由于正遇经济大萧条，美国资本形成率水平也跌至低谷（1934年仅有13.9%）。进入40年代，特别是二战结束后，美国资本形成率水平又逐渐回升，1950年间达到18.8%
20世纪上半叶除去战争时期和大萧条时期外，美国储蓄率的水平大体在12―13%之间，私人储蓄贡献了其中的8.5―9.1个百分点，企业储蓄贡献了约3个百分点，而政府储蓄贡献了不到1个百分点。
我们将美国经济增长与投资增长各自波动周期中的波峰年份与波谷年份相比较，可以发现，在20世纪年代以前，美国投资增长的周期对经济增长的周期的影响在时间上有长达数年的时滞，投资增长的波动往往“先行”于经济增长的波动，有时甚至像是逆经济周期而波动，如1870年代中期在投资达到波峰时，经济增长却正处于周期的低谷，而在1880年代初期，经济增长达到高点时，投资增长却正陷于波谷。但在1920年代以后，两者之间的波动则逐步趋于一致。
二、政府投资与私人投资的比例结构
1900―1919年其间，美国私营部门投资、地方政府投资、联邦政府投资（不包括军用固定资产）各自所占的份额变化不大，大体在92.5∶6.2∶1.3左右。从1920年开始直到二战前这段时间，私人投资所占份额则持续下降，政府投资所占份额不断上升。在此之后，私人投资与政府投资所占份额又出现了相反方向的变化调整，逐步恢复到1920年代的比例关系。
从政府投资内部结构看，联邦政府投资在1930年代之前所占份额一直很小，但在1930年代出现明显的增长，所占份额从20年代的0.6%上升到7.5%。二战时期更是增长迅猛，其资本形成份额（不包括军用固定资产）达到13.2%，超过了地方政府。但在战后的1945―1955年时期，联邦政府投资又回落到约3%的水平。因此，从和平年份看，美国政府投资主要是由州及州以下地方政府承担的。
三、固定资产投资的行业结构
（一）按四大产业部门划分的投资结构变动
1、农业部门的固定资产投资基本保持稳定
尽管美国农业产出量占四大部门总产出量的份额从1880年的35.8%下降到1948年的10%，同一时期美国农业部门固定资产投资的增长仍保持了相对的稳定。其资本形成额占四大部门的比重从1880―1890年的12%上升到1990―1922年的约17%，而后又下降到1922―1948年的12%。
2、采掘业投资先升后降，出现大起大落的趋势
1880―1890年，采掘业净资产形成额占四大部门资本形成总量的份额是6.5%，而后上升到1890―1922年的9.4%。因此，可以说，这两段时期是美国采掘业投资高增长的时期，其结果是采掘业资产存量份额（占四大部门总的资本存量）从1880年的2%左右，上升到1922年的7%。但在1922―1948年期间，采掘业投资增长过于缓慢，净资本形成额仅有0.6亿美元，使得其资产存量份额又下降到5%左右。
3、制造业投资持续高增长
自1880年以来，美国制造业固定资产投资持续保持了高增长，其净资产形成额占四大部门总量的份额不断上升，结果是制造业建筑与设备的存量占四大部门总资产的份额从1880年的9.1%上升到1948年的33.5%。制造业投资与产出增长之间表现出很强的相关性。在从1880到1948年近70年间，美国制造业产出增长了近14倍，而制造业的总资产增长了约17倍。
4、公用事业投资份额稳步下降
1880年公用事业资产存量所占份额曾高达60%，但此后其资本形成额所占比重不断下降，特别是1890―1922年期间，降幅较大，使其资产存量份额持续下降，至1848年下降到43.6%。而公用事业产出份额则从1880年的4.9%增加到1948年的15.4%，增加了2倍多。与其他三大部门资本―产出比率下降或上升的幅度较小的情况不同的是，公用事业的资本―产出比率出现了大幅的下降，从1880年的23.6下降到1948年的2.5。
（二）采掘业与制造业内部各分支行业的投资变动
1、采掘业各分支行业
在采掘业各分支行业中，石油天然气开采业的固定资产投资一直保持高增长，其资本存量占采掘业资本总存量的份额从1870年的10%左右上升到1890年的26.8%，到1940年进一步上升到69.3%，其后基本保持不变（1953年为68.2%）。非金属矿产开采业的资本存量自1890年之后，也是持续稳步增长，但增幅远小于石油天然气开采业。金属、无烟煤、烟煤开采业的资本存量在1919之前均保持持续增长之势，但在1919―1940年之间都出现了负增长。金属和烟煤开采业的资本存量在1940年之后出现了小幅的回升，而无烟煤开采业的资本存量在1940―1953年间仍继续负增长。
2、制造业各分支行业
1953年金属及金属制品业资本存量是其1880年的36倍（增长35倍）。其中，钢铁与有色金属增长22倍多，机械制造业（除交通设备外）增长32倍多，交通设备制造业则增长了数百倍。但在1920年代及30年代上半期这段期间，除交通设备外，金属及金属制品业投资增长相对低迷。化工业资本存量从1880年到1919年，增长了12倍多，此后到1953年，又增长了349.6%。炼油业资本存量从1880年到1919年，增长了36倍多，此后至1953年期间，又增长了近8倍。
在其他行业中，建材业、橡胶制品业、造纸业的资本存量在整个时期内，也一直保持着长期平稳增长的势头。印刷业资本存量在1937年前一直稳定增长，但在37年后，增长停滞。皮革制品业资本存量在1919年增长平稳，但在此之后则长期增长迟缓，甚至出现负增长。纺织业和木材加工业在1919年前，一直保持较快的投资增长，但在此之后经历了一定的下滑，但在1937年后，其资本存量又开始平稳上升。
从1953年各行业资本存量占制造业总资本存量的份额来看，美国制造业固定资产存量规模最大的几个行业依次为：钢铁和有色金属（占14%）、机械制造（13.9%）、食品饮料业（13.1%）、炼油业（12.5%）、化工（9.8%）、交通设备（9.4%）、纺织业（7.9%）。
四、住宅投资的发展趋势
20世纪20年代及战后经济恢复时期（1946―1955年）是美国住宅投资高速增长的时期。美国新建城镇住宅投资总额1921―1930年比1911―1920年增长了339%。但30年代大萧条时期及二战时期，美国住宅投资大幅回落，1931―1940年新建城镇住宅投资总额仅是前一个10年的30%多点。与同时期美国资本形成总额相比，可以看出，美国住宅投资在经济繁荣时期及经济萧条时期，其“涨幅”和“跌幅”都要明显超过固定资产投资整体的涨跌幅。
同一时期，美国住宅建设与投资的发展发生了一些显著的变化：如：单位住宅的建设成本明显下降：从1889―1908年的5679美元（1929年不变价格）下降到1946―1955年的3894美元；固定资产折旧率明显提高：从1889―1909年的37%上升到1941―1955年的44%；居民住房条件明显改善：自有住宅比例从1900年37%提高到1950年的53%；一家一户住宅比例从1930年代之前的不足2/3上升到1946年的87%。
从住宅投资的融资结构看，自20世纪初以来，以抵押贷款和预售款为主的企业外部资金渠道来源所占比例呈不断提高之势，从1911―1920年的48.5%逐步上升到1946―1955年的73.0%，而自有资金占比成不断下降之势，同期从51.5%下降到27.0%。
五、企业投资的资金来源结构
（一）企业投资的内部融资结构变动
19世纪末至20世纪50年代中期，美国企业资本折旧费与资本形成总额之间的比率、总自留资金与资本形成总额之间的比率呈长期上升的趋势，但公司储蓄在净资本形成中的比重并未出现长期上升的趋势。如果只考察没有受到战争与经济大萧条影响的年代，即1987―1914年、1920―1929年和1946―1956年这三个时期，可以看到，美国企业资本折旧费与资本形成总额之间的比率从第一个时期的0.39上升到第二时期的0.56，而后又上到第三个时期的大约0.60。而同时期，美国企业总自留资金与资本形成总额之间的比率分别为0.72、0.84、0.81，也显示了长期向上升的趋势，虽然，这种向上的趋势略有波动。但这三个时期，企业利润留成(未分配净利润）占资本形成的比率分别是0.33、0.28、0.21，呈略有下降的趋势。因此，可以判断，内部资金来源渠道在美国企业资本形成中的比重上升主要是由资本折旧比率的上升造成的。
（二）企业投资的外部融资结构变动
1、股权融资比重
20世纪初以来，股票发行在美国企业外部融资中所占的份额并不稳定。如果只考察没有受战争与大萧条影响的几个时期，可以看到，在20世纪初期（1900―1912年），股票融资的份额是0.31，而后在20年代上升到0.43，但在二战后的十年中，下降到0.21。股票融资份额的变化，主要是有两个因素造成的，一是长期外部资金来源在企业所有外部资金来源中的比重发生变化，二是股票在长期外部资金来源（还包括债券、抵押贷款等）中的重要性发生了变化。
根据相关数据测算，我们可以看到：该时期美国企业长期外部融资占所有外部融资份额的变动从与上述股票融资份额的变动趋势，走向大体一致：在20世纪初期（1900―1912年）是0.82，20年代上升到0.93，二战后又下降到0.63。其次，股票融资在企业长期外部融资中的比重呈长期向下波动之势；同期，债券融资比重相对上升。
2、中长期借贷与短期借贷的比例
从几个正常年代看,短期借贷占全部非金融企业外部融资额的比重：在1901―1912年期间是0.18，而后1923―1929年上升到0.09，而在1946―1955年升到0.37，可以看出有长期上升的趋势。采掘业与制造业企业短期借贷的份额表现出了十分相似的变动轨迹：在1901―1912年期间是0.43，而后1923―1929年上升到0.02，而在1946―1955年升到0.66，因此，可以说，所有非金融企业短期借贷所占份额的这种上升趋势，主要是由采掘与制造业企业引领的。
再比较中长期借贷与短期借贷在全部企业借贷融资中各自所占的比例：在1901―1912年两者之间的比例关系是0.73比0.27；在1923―1929年是0.84比0.16，而在战后十年，则是0.53比0.47。可以看出：相对于短期借贷比重在波动中有所上升，中长期借贷比重则呈现波动中向下降的趋势。
3、金融机构融资份额及金融市场内部结构的变动趋势
从金融机构融资份额来看：金融机构在商业企业外部融资及其全部融资中所占的份额在30年代前，基本比较稳定，而在二战后，有明显的上升势头。通过金融机构的间接融资在全部企业资金来源中的份额在1913―1922年间和1923―1929年间，均为16%，而在二战后（1946―1955）上升到22%，上升了6个百分点。
根据不同金融机构资产份额的变化来考察美国同时期金融市场内部结构的变化，可以发现几个显著特点：
一是商业银行、储蓄银行和个人信托部门的资产份额呈现出明显下降的趋势。由于商业银行、储蓄银行份额的下降而导致了整个银行业份额从20世纪头20年的超过60%下降到二战后的不到40%。
二是人寿保险公司、养老金基金、政府退休和社保基金的份额显著上升，从而使整个保险业的份额从30年代前的15%左右上升到二战后的接近40%。
三是各类政府金融机构的份额呈明显上升之势。联邦储备银行、政府养老及社保基金和政府借贷机构加起来的份额从1901―1922年的7%，上升到1946―1955年的22%，增长了2倍多。政府金融机构份额的上升，从一个侧面反映了同时期美国政府在经济生活中的作用明显增强。美国大企业的长足发展及其财力的显著增强，累进收入税使得高收入阶层更倾向于将新增财富用于直接的股权投资，或许是造成银行业重要性下降的一个主要因素。而随着国民经济发展阶段的提高、收入分配格局更趋公平，中低收入群体的收入增加对个人储蓄“蓄水池”的贡献度不断提高，而这部分群体的特定储蓄理财倾向，是人寿保险、养老和退休保险、储蓄和贷款合作社等金融机构蓬勃发展的主要推动力。
六、几点结论
从对美国固定资产投资总量与结构变化趋势的上述分析中，我们可以得出以下几点简要结论：
一是从美国经验看，固定资产投资增速与国民经济总量增速具有很强的相关性。但投资增长的波动周期可能与经济增长的波动周期不一致，因此，通过实证研究，找出我国投资增长波动与经济增长波动之间的相互关系，对未来投资调控政策的研究与制定，具有十分重要的意义。
二是农业部门的投资应长期保持稳定的增长。制造业投资在几大产业部门中，是属于持续高增长的部门。其中，重化工业部门（包括冶金、石油化工、设备制造）等资本密集型产业又是引领制造业投资增长的主要引擎。
三是公用事业的资本―产出率随着其产业规模及资本存量规模的不断增大，下降幅度明显，其变动轨迹明显不同于其他产业部门；公用事业部门在发展的早期，资本密集型的特点更为明显，更依赖于外部融资的支持。
四是住宅投资波动与经济增长波动的相互关系十分密切。经济繁荣期，住宅投资往往出现明显快于固定资产投资增速的高增长，而经济萧条时期，住宅投资的回落幅度又要大于固定资产投资增速的回落幅度。
五是从美国这一时期企业投资资金来源结构看，内部资金来源的比重有逐步上升的势头。而在企业外部融资中，短期外部融资比重有逐步上升之势，而在长期外部融资中，股票、债券等直接融资渠道的重要性远远超过银行信贷。在直接融资中，股票融资与债券融资相比，从长期看，其重要性则有所下降。这一特点，与我国企业外部融资过于依赖间接融资、直接融资过于依赖股票融资、中小企业融资渠道窄的情况，形成了鲜明对照，或许预示着我国资本市场要实现多层次、多元化的健康发展，仍有相当大的改革空间。
【关键词】 微创;三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜);胆囊;胆总管;结石
胆总管结石是外科的常见病、多发病，且易引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症，传统开腹治疗手术虽已形成一系列典型的、规范化术式，但仍显露出创伤大、康复时间长、残留结石率和术后并发症较高等不足之处。三镜联合胆总管探查、取石、一期缝合是目前治疗胆囊结石继发胆总管结石创伤最小的方法，对内环境干扰小，达到了与传统手术同样或更好的治疗效果并减少了术后并发症的发生。本文综述胆总管结石的微创技术治疗的现状及发展。
1 十二指肠镜技术临床应用
20世纪60年代中期纤维十二指肠镜开始应用于胰胆管疾病的诊断，70年代中期始则应用于胰胆管疾病的治疗。随着电子十二指肠镜的出现，使图像更清晰和直观，操作更为方便和精确，而且内镜的器械和技术也在不断的完善和发展，从而显露出它在胰胆管疾病治疗中的独特优势，特别是在胆总管结石的诊治中。
1.1 内镜下乳头括约肌切开术(EST) EST于1973年由Karvai首创并应用于临床治疗胆总管结石，国内20世纪90年代开展了此项技术，经20多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较，具有痛苦小、恢复快、费用低、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。适应证除全身状况极差者，食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者以及患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外，均可采用该术式。其方法是先行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，在导丝引导下用高频电经弓形或针形切开刀切开部分乳头括约肌，开放末端胆总管，并用取石网篮或气囊导管取出结石，较大结石亦可经机械碎石网篮夹碎后取出。虽然EST开展已有多年，但是仍有约5%～10%的患者插管失败[1]常规ERCP失败后可在超声内镜引导下胆管穿刺并进行胆管插管、引流。EST也存在一定的并发症。近期并发症有出血(1%～5%)、胆管炎(1%～3%)、胰腺炎(1%～4%)、穿孔(0.3%～1%)等，远期并发症包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎以及可能的恶变、乳头狭窄、括约肌功能丧失等，死亡率为1%左右[2]。EST取石成功及减少严重并发症的关键因素是乳头括约肌切开长度和掌握好结石大小。出血是EST术后最常见的近期并发症，对凝血功能障碍者应慎用EST。乳头切开时应沿11～12点方向，乳头切开长度不宜超过15mm，采用电切与电凝混合电流为佳。行EST取石，胆总管结石直径应掌握在2.0cm以下，如结石直径≥2.0cm者仍要求取石应加用内镜机械碎石(EML)为宜，特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱襞又短或无纵皱襞以及乳头旁大憩室，切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄，且EST后仍有狭窄段残留，或伴继发性硬化性胆管炎者，如确实取石困难应改用其他方法。EST术后胆道症状或胆总管结石复发的危险因素仍未十分清楚。Sugiyama等[3]的研究显示：胆总管直径≥1.5cm以及首次EST取出胆色素性结石是胆总管并发症的独立危险因素。
1.2 内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillaryballoon dilation， EPBD) 1983年Staritz等人首先开展EPBD。其较EST更加简单、安全，对乳头括约肌功能影响小，且对胆总管结石取石成功率也与EST相似。李能平等[4]认为在胆道疾病的治疗中EPBD有可能部分替代EST。EST的绝大部分指征均适用于EPBD，尤其年轻人和儿童或合并出凝血机制障碍、血液病、乳头旁憩室、曾行胆肠吻合术及毕Ⅱ式胃大部切除术后的患者[5]，目前比较一致的看法：结石直径10mm，建议放弃EPBD。EPBD主要优点是操作相对简单，侵入性少，不破坏乳头括约肌结构，术后括约肌功能基本恢复。其潜在优点是减少了出血和穿孔的危险并可能保存括约肌功能，避免了远期胆肠反流性慢性胆管炎等并发症。而括约肌功能的保存对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症具有重要的临床意义[6]。不足之处是由于EPBD操作上的特殊性如反复扩张乳头、联合碎石等，往往多次才能将结石取尽，操作时间也相对延长，且术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST，甚至高于EST[7]。Masanori等[8]研究表明既往有急性胰腺炎病史是出现EPBD后胰腺炎的重要预测指标。
1.3 内镜下鼻胆管引流术 1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。其方法是在ERCP基础上，在导线引导下将鼻胆引流管置入胆总管，外端由鼻孔引出进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机地融合于一体，其独特的临床价值为：(1)对合并生命体征不平稳、无法耐受取石的重症病人，特别是合并急性重症胆管炎者，ENBD可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、减少内毒素及细菌代谢产物的吸收，从而改善病人的内环境、败血症、低血压状态，为二期治疗创造条件。(2)为二期腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)中寻找胆总管提供标记;LCBDE中胆总管可一期缝合，保持其完整性，避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症;(3)鼻胆引流管起到术后总导管支架作用;无论EST、网篮或胆道镜下激光碎石后取石，均不同程度导致胆管的擦伤和热灼伤，炎性渗出物可通过鼻胆管得到了充分的引流，降低胆道压力，加速创面愈合，防止术后胆漏和胆道狭窄的发生[9];术后通过鼻胆管的再次造影，了解胆管情况，为进一步彻底治疗提供依据，避免再次手术的盲目性。
2 胆道镜的临床应用
自1965年Shore发明纤维胆道镜到现在的电子胆道镜，国内的临床应用已有20余年，术中纤维胆管镜的优点[10]是通过胆道镜不仅可直视胆总管内有否狭窄、结石大小、部位及数量，特别是可了解有否肝内二、三级胆管术前未被发现的结石，而且可指导器械取石，弥补器械取石的盲目性，减少胆道的副损伤。梁中骁等[11]报道腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石是一种微创、安全、可靠、有效的技术。
胆道镜技术在胆道微创外科是不可缺少的，逐渐替代了一些复杂、较大的传统胆道结石手术，但胆管的巨大结石、嵌顿结石、胆管狭窄及碎石方法影响着该技术的良好发挥，表现在取石次数增多，手术时间延长，对危重病人特别是合并心肺等脏器功能不全者极为不利。继超声、激光、等离子体冲击波碎石等方法之后，液电碎石新技术的开发和利用，与胆道镜相配合，使以往胆道镜下需数次、长时间取石的患者获得简单、快捷取净结石之利。
3 腹腔镜的临床应用
3.1 LC联合EST Ponsly[12]报道EST-LC取石成功率高达95%以上，并发症发生率在10%左右，死亡率约1%;但EST-LC存在以下不足：(1)术中或术后可能发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、急性化脓性胆管炎等严重并发症，也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能;(2)破坏括约肌的功能致永久性十二指肠反流，胆汁成分发生改变、增加了逆行感染的机会，可能导致结石再发;(3)需要分期经历2次不同的手术过程，病人经受2次痛苦，住院时间随之延长;(4)胆总管巨大结石(直径>2.0mm)、Mirriz综合征、十二指肠憩室内乳头、扁平十二指肠乳头、胆总管远端狭窄段过长等都很难完成EST和取石治疗。
3.2 腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管探查胆总管取石术 腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管探查胆总管取石术优点是一次手术解决了胆囊和胆总管结石，而不破坏胆道正常结构。缺点是影响因素多如胆囊管细长、扭曲或难以扩张、结石较大等，陈波等[13]报道了应用超细胆管镜经胆囊管途径治疗胆总管结石，应严格遵守适应证，因此，其应用受到限制。
3.3 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopoc common bile ductexploration，LCBDE) 腹腔镜胆总管探查术并联合T管引流术或一期缝合LCBDE具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，被认为是目前利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法，但术后是否可行一期缝合是目前国内外争议和研究的焦点和热点。LCBDE术后同传统开腹手术一样仍放置T管，腹腔镜手术腹腔干扰小，腹腔内粘连轻，窦道形成时间晚，拔管时间一般要延至3～4周以上。T管的留置除导致胆汁的大量丢失、影响健康外，尚可引起一系列并发症。一期缝合理论上无法避免术后胆道狭窄、术后残石和因胆道探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆漏的风险。
3.4 腹腔镜胆总管切开探查联合支架、经皮肝穿置或内引流术 近年来，微创医生曾研究过几种弃用T管、胆总管一期缝合的方法，田明国等[14]在腹腔镜胆总管切口取石后内置支架引流，可吸收线将支架固定于胆管壁，胆总管一期缝合，2周后吸引线脱落支架随大便排出。内置支架价格昂贵，解除既往此类操作尚需内镜取出支架而给患者带来的痛苦;胆道探查术后经皮穿刺置管内引流创伤大、并发症较多，且置管时间较长，较T管引流无明显优势;术后置内引流管由于存在引流管位移、阻塞，其临床价值及可行性有待进一步验证。随腹腔镜胆囊切除术(LC)技术日臻成熟，进入20世纪90年代后，国内外学者均对如何经腹腔镜治疗胆总管结石进行了广泛的临床研究，LCBDE适应并发症为原发、继发性胆总管结石，对于合并肝内胆管多发结石致手术时间长，结石取净困难和易污染腹腔者，仍列为禁忌。该术式要求术者具备LC的丰富经验及镜下使用胆道镜取石及缝合、打结技术。早期腹腔镜下胆总管取石已达到剖腹手术水平，但需放置“T”管长达3～4周，使之失去了微创治疗的优势。也有学者认为，对于胆总管探查后确认结石已取净，胆管无狭窄，胆总管无明显炎症，括约肌功能正常，胆总管下端通畅者，可考虑一期缝合。近期随着ENBD技术的发展和完善，胆总管可一期缝合，完全达到微创的要求。Memon等[15]认为一期LCBDE清除结石率高，并发症及死亡率低，是一种安全有效的术式。
4 “三镜”联合的临床应用状况
腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜作为单项技术各自经历多年的发展渐已完善，针对胆总管结石的治疗，特别是存在巨大、多发性结石、合并肝内外胆总管结石及胆道狭窄者，各自独立操作治疗上仍存在局限性。但“三镜”的有机结合，不仅能克服各自的缺点，而且使各自的长处能极尽发挥。邹富胜等[16]报道胆总管结石787病例，内镜取石失败率达8.64%，“二镜”(腹腔镜、胆道镜)联合治疗约占1%病例，且仅限于ERCP、ENBD及取石失败而无上腹部手术史的患者，其余病例均经“三镜”联合方式成功治愈。“三镜”的联合已成为当今诊断、治疗胆道疾病十分有效地微创外科技术，但“三镜”联合不仅要求术者具备扎实的胆道解剖基础，而且需要内镜的经验和熟练的腹腔镜操作技巧。据目前的技术发展水平看，虽构成对传统胆道外科的挑战，但仍未能完全替代开腹水平。
5 展望
尽管“三镜”联合微创技术囊括诸多优势，但由于其为近期新开创的独特治疗方式，仍处于探索阶段，三镜技术最佳的相互连接仍需临床上的长期应用和总结，其有效的实施仍需依赖于最佳治疗时机的选择和三镜技术的熟练操作及运用。另外，要充分意识到胆道手术潜在的危险性，必须重视100多年来胆道外科的临床经验，建立全面的肝胆及微创外科技术理论，这样才能使“三镜”联合胆道微创外科技术走上正轨和高速发展。
参考文献
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3 Sugiyama M，Atomi Y. Risk factors predictive of late compliations after endoscopic sphineterotomy for bile duct stons; long-term(more than 10 years)follow-up study. Am J Gastroenterol， 2002， 97(11): 2763-2767.
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10 和华.微创技术治疗胆总管结石的进展.中国微创外科杂志，2006，6(1)：70-72.
11 梁中，罗建强，黄顺荣，等.腹腔镜在联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石.中国微创外科杂志，2003，11(1)：63-64.
12 Ponsky JL. Endoscopic management of bile duct stones. 外科理论与实践，2002，7(3)：221-222.
13 陈波，李建平，戴途，等.应用超细胆管镜经胆囊管治疗胆总管结石.肝胆胰外科杂志，2007，19(5)：31-33.
14 田明国. 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流术. 肝胆胰外科杂志， 2006，8(4)：221-224.
[关键词] 水稻 参数 试验
[中图分类号] S511 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2014）02-0150-01
开展水稻栽培基础参数试验，旨在获得水稻生产基础参数，摸清水稻品种特性及基础地力，探索水稻精确定量栽培技术，应用于指导大面生产。
一、材料与方法
1.试验材料
参试品种为冈优22、冈优725、Ⅱ优838、Q优6号、川香858等五个杂交良种，由县农技中心提供。
2.试验设计
试验田选择在巧家营村菜园三社夏远德家的一块承包田地，面积0.61亩，肥力中上等，海拔1414米，经度102°55′，纬度27°01′。基础参数试验包含总叶片数、伸长节间数观察试验和基础地力确定试验，两试验在同一块田进行，实施中将0.61亩田一分为二，东半0.31亩作基础地力确定试验，西半0.30亩作总叶片数、伸长节间数观察试验。两试验中间作0.5米宽土埂，以防肥水串灌。
2.1 基础地力确定试验：随机区组排列，三次重复，均为空白，不施任何肥料。四周走道宽50cm，小区及重复间走道均为40cm，每个小区为200cm×330cm，面积0.01亩。东西行向栽插，行距30cm（9寸）共11行，株距13.3cm（4寸）共15行。密度每小区165丛，每亩16500丛，每穴两苗，每小区330苗，每亩33000苗，一次移栽结束。
2.2 总叶片数、伸长节间数观察试验：设计、行向、栽插尺寸与基础地力试验相同。不同的是重复间作40？cm宽土埂防止肥水相互串灌。每穴栽一苗，每小区165苗，每亩16500苗，每个重复播种移栽相隔10天。第一期3月24日浸种，3月29日播种育秧，5月10日移栽；第二期4月3日浸种，4月8日播种育秧，5月20日移栽；第三期4月13日浸种，4月17日播种育秧，5月30日移栽。
3.栽培管理
前茬小麦，收获后进行三犁三耙，做到田平熟化，50cm宽埂。基础地力确定试验不施任何肥料。总叶片数、伸长节间数观察试验每亩施腐熟厩肥1500公斤，复合肥35公斤作底肥。底肥施用是把厩肥翻犁耙平后，将复合肥均匀撒于未沉淀的泥水中，待水沉清后移栽。移栽后5天内水深6cm，7天薄皮，盛期主茎叶龄13.5叶，水深12cm控制无效分蘖，谷黄达80%撤水保根保叶。每个重复追肥两次，第一次移栽7天每亩追施尿素25公斤，第二次65天每亩追施尿素8公斤。移栽后8天、20天、60天分别进行中耕除草。6月14日喷“秋风扫”治稻飞虱，7月6日喷“速灭杀丁”治螟虫，8月10日喷“敌敌畏”兑“吡虫灵”治叶蝉。冈优22、冈优725、Q优6号，10月5日收获。5月30日移栽的Ⅱ优838三重复、川香858，10月21日收获。
二、结果分析
1.基础地力产量分析
由表1可知，参试品种中川香858产量848.5 kg/hm2为最高，其次为Q优6号、Ⅱ优838、冈优725，冈优22产量666.7 kg/hm2最低。
表1水稻基础地力确定试验产量表
2. 不同播种期叶片数变化分析
通过3期播种的总叶片数和伸长节间数观察，发现川香858、冈优22和Ⅱ优838二、三期播种的总叶片数较一期多；Q优6号二期播种的总叶片数高于三期，三期高于一期；冈优725一、二、三期播种的总叶片数均无较大变化。从伸长节间数来看，Q优6号二、三期播种的伸长节间数较一期高， 其余4个品种三期播种均无较大变化。
3. 品种生育期及农艺性状分析
通过田间观察，岗优22于6月4日开始分蘖，比其余4个品种晚4天；冈优725于6月25日最早到达分蘖盛期，冈优22、冈优725、Q优6号于8月5日最早开始抽穗，川香858最晚，8月15日抽穗；通过记载生育期观察，冈优22、冈优725、Q优6号全生育期为171天属于早熟品种，Ⅱ优838为181天属于中晚熟品种，川香858为196天属于晚熟品种。
三、小结与结论
一、抓实课题研究，提高教科研水平
课题研究是学校教科研工作的一项重要内容，开展扎实有效的教育科研，有利于提升学校的教科研能力和水平，为学校全面提高教育质量提供科研保证。因此本学期教科研工作的重点在于抓实课题研究，努力推广科研经验，服务于学校教学。
1.切实做好“轻负高效”课题总结，及时推广科研经验。
根据期初工作安排，我校在12月中旬举行昆山市科技项目《新课程改革中“轻负高效”的实践与研究》的结题验收活动。为了使我校这一研究了近两年的课题取得更好的成果，并使之能更好地服务于教师、服务于学校，教科室主要做了这样几个方面的工作。
第一，编辑《二中教育》，促进科研经验的推广。为了更好地总结“轻负高效”课题的研究成果，教科室从两年来的教师科研论文中精心选择了对教育教学有较好指导作用的四十多篇论文进行汇编，及时总结广大教师在课题研究中取得的一些经验。另外，教科室还在《二中教育》中增添了“精品教案”“教育随笔”两个栏目，编辑教师的一些优秀教案和心得体会供广大教师学习借鉴。《二中教育》从内容到形式都比较贴近我校的课题研究，为“轻负高效”课题的结题提供了一本理论和实践兼容、图文并茂的一手资料。
第二，开展教科研活动，深化“轻负高效”教学特色。本学期，学校教科研工作继续走科研与教研相结合的道路，与教导处积极合作，先后开展多次科研活动。例如，以教研组为单位，讨论并总结本教研组在“轻负高效”课题研究过程中所取得的点滴经验;组织“轻负高效”的论文、教案与具体案例的评比;以教研组为单位开展“轻负高效”课堂教学的研讨活动，积极磨课，开设公开课，相互学习提高;精心组织教师上好课题结题的示范课，以此来推动广大教师对“轻负高效”课题研究的进一步深入研究，扩大本课题对教师教育理念和教学行为方面的影响，使“轻负高效”的理念能够扎根于教师的心灵，使教师能立足于课堂教学的实践进行科研。这些教科研活动为促进我校“轻负高效”的教学特色鲜明化作出了较大的贡献。
第三，开展问卷调查，了解课题研究的成效。为了弄清“轻负高效”课题研究在教学中的实际情况，进一步促进这一课题的深入研究，教科室分别设计了“昆山市第二中学‘轻负高效’课题研究教师调查问卷”和“昆山市第二中学‘轻负高效’课题研究学生调查问卷”，先后发放170份教师调查问卷和300份学生调查问卷了解课题研究情况。通过问卷调查，了解到“轻负高效”的教育理念已经成为广大教师的统一认识，并且广大师生对“轻负高效”的认识正确，75%的教师在教学实践中能够用“轻负高效”的理念来指导教学实践，教学效率也比较高。
第四，及时总结推广，促进特色的形成。12月中旬，我校举行了《新课程改革中“轻负高效”的实践与研究》的结题验收活动，教科室认真做好课题的总结工作，从课题的申报到课题结题的资料汇总，从课题研究的制度管理到过程管理的原始资料的搜集，从问卷调查到反映课题成果的《二中教育》的汇编，资料详实，获得了到场专家和领导的好评，课题研究的成果极其意义也得到了专家的认可，课题顺利通过结题验证。本课题的阶段性总结，有力地促进了我校“轻负高效”教学特色的鲜明化，为我校全面提高教育教学质量作出了一定的贡献。
2.着手“十一五”课题，落实部署有条不紊。
本学期我校顺利通过了苏州市“十一五”期间教育科研立项课题的申报，并着手进行课题的开题论证、部署等工作。为了推动我校“轻负高效”教学特色的鲜明化，“十一五”期间，我校将对“中学课堂有效教学”作深入研究，拟在课堂教学的模式方法、分层教育的策略方法和校本作业的设计等方面作具体研究，为我校教师的教育教学提供经验指导，为全面提高教育教学质量再作新的贡献。本学期着重撰写了课题的研究方案，举行了课题的开题论证和申报汇总工作，规范课题申报手续，抓好中青年教科研队伍，鼓励老年教师积极参与，这样就使广大教师都有了研究的目标和方向，为这一课题的深入研究提供了一支扎实的教科研队伍。
3.稳步推进“聆听”课题，拓展聆听渠道
本学期在积极做好教育科研各项工作的同时，还积极参与“新教育实验”——聆听窗外声音的研究。学校结合德育工作的实际情况先后组织武警中队官兵、检察院领导、退休老教师、上海苏州心理专家来校开展多方面的讲座，为学生带来了许多窗外的声音，拓宽了学生的认识领域和知识面。还通过开通网上家长学校、家校路路通，加强学校与社区、街道、派出所、检察院的联系等活动，丰富学生聆听的内涵;同时还通过参观、访问、观看录象等形式组织教师学习模范教师、模范共产党员的先进事迹，努力提高教师的师德修养。这些活动不但丰富了我校师生聆听的内涵，更拓展了聆听的渠道，使我校师生拓展了眼界，开阔了思维，获得了不同程度的提高，为我校师生的共同发展提供了理论思想上的保证。
二、抓好教科研论文的评选工作，为教师服务
本学期继续积极做好教师的教科研优秀论文的送评工作，鼓励教师平撰写教学反思，先后组织三十多篇教科研论文参加全国、省、市的各类论文评选;根据反馈的获奖信息，我校有十多篇论文获奖，成绩喜人。另外，还根据教师的实际情况，积极寻求途径帮助教师发表文章。这些工作一方面为我校教师晋升高一级职称提供了帮助，更重要的是促进教师把感性的教学事例转化成理性的经验总结，促进了教师教科研水平的提高。
三、教科研成果显著，促进我校教科研水平的提升
本学期教科研工作扎实细致，稳扎稳打，取得了不少成绩。这主要表现在我校“十五“期间的研究成果报告在今年的苏州市教育科研成果评比中获得二等奖;1人被评为苏州市教科研先进个人，1人被评为昆山市学术带头人，1人被续评为昆山市学术带头人;据不完全统计，本学期我校共有四十多篇论文在各级各类刊物发表或者获奖;昆山市科技项目《新课程改革中“轻负高效”的实践与研究》课题结题并获得好评。
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