10年后的2008年，卫生部相继出台了《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件。随着2011年等级评审的重启，各地医院掀起争当“三甲”的“”热潮。调查显示，2011年1月1日～2012年6月，我国共有240多家二级医院晋升三级医院，其中多数是直接升为三级甲等医院，有的地区甚至策划每10万人口就设立一所三级甲等医院。
遏制争级上等
“像这样大范围争创三级医院，是非常危险的，这是新一轮医院等级评审工作面临的严峻挑战。”2012年8月16日，在2012中国医院论坛的医院等级评审分论坛上，卫生部医管司评价处处长刘勇表示，“一个地区如果没有很好的区域医疗机构设置规划，其所做的医院等级评审便没有依据，就跟现实国情、老百姓的需求脱节。”卫生部医疗服务监管司司长张宗久也在论坛上表示：“如果一家三甲医院脱离医疗服务系统，没有纵向的辐射，没有人才培养、科研等，就达不到新标准的评审要求。”
为了遏制这一现象，卫生部在2012年6月下发了《关于规范医院评审工作的通知》，要求2011年1月1日以后新增的三级医院“推倒重来”，重新评审。只有符合区域医疗机构设置规划的二级医院，卫生部才认可其升为三级医院。
而重新进行的审评，将进行一定程度的调整。据张宗久介绍：“新标准转向对医院内涵建设的评价。在评价方法上，新标准采用现场跟踪检查、书面评价、数据分析与社会评价相结合的方法，在评审思路方面强调PDCA循环与安全质量的持续改进。新标准已经在部分省市区得到应用。”
评审标准面目一新
刘勇表示，新一轮医院等级评审具有三个特点：第一个特点是，在新的三级综合医院评审标准实施细则中，有很多做法真正体现了“以患者为中心”，都是站在患者视角上看待整个医疗护理的全过程；第二个特点是，新一轮医院等级评审体现了持续改进的理念，放弃了原来扣分的方式，改用国际通用的ABCD四项打分法；第三个特点是，新一轮医院等级评审体现了医院自评在评审中的作用，医院要经过半年的自评期之后，才能正式参加评审。医院在自评过程中，对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。
三级综合医院评审实施细则设置了7章、73节、378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节，342条，636款用于三级综合医院的实地评审，并作为医院自我评价与改进使用。其中核心条款共48条。第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测和追踪评价。核心条款是医院医疗质量与安全最基本、最常用、易做到而且是必须作好的标准条款。评审打分采用累进制，例如想要达到A级，必须满足C、B级全部要求，有任一项不满足则不能晋级。
关于医院信息化建设的要求，《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》在第六章第5节中给予了详细说明。作为医院管理相关章节的重要组成部分，细则从信息化建设组织、制度保障、技术支撑作用、信息交换与互联互通、信息安全、资源保障等方面提出了具体要求。另外，与信息化建设相关的要求则遍布于实施细则的全部章节中，据北医三院信息中心对评审内容的分析，明确涉及信息化的条款总共有72款，其中核心条款10款，分别占比为11.32%和20.83%。这说明信息化建设是医院临床、管理的有效手段之一，更是医院从粗放管理走向精细化管理的必用手段之一。
除了明确的信息化建设要求，新一轮评审的多数评审工作都将建立在信息化、专业化基础之上，更大程度减少评审专家在医院现场停留的时间，通过信息化手段调取医院在评审周期之内所有医疗服务的数据材料。在未来，医院等级评审将过渡到信息化的评审。
新一轮医院等级评审对医院进行的是要素评审，即把医院等级评审标准当中的每个要点拆分成存在逻辑关联的若干要素。医院等级评审员按照这些要素能够更加详细、更加客观掌握整个评审流程。要素评审的三个基本方式包括综合评判、定点检查和跟踪案例。
新标准不同于以往基于硬件配置的评审，医院单凭“堆叠”高新设备仪器已不能满足现代化医疗的要求。加快内涵建设成为参加评审医院的准备重点。
评审促进持续改进
上海市医院综合评价（评审）中心主任何梦乔在2012中国医院论坛上阐述了医院评审促进医院管理持续改进的重要作用。据何梦乔介绍，至目前为止，上海先后制定和颁布了10项医院评审标准，包括三级综合医院、三级专科医院、二甲医院评审标准等。2012年，上海实施了12家三级甲等专科医院复评审和2家三级乙等综合性医院复评审。他表示，上海的医院等级评审工作指导了医院的建设，促进了医院管理的持续改进。
经过两年多的实践工作，何梦乔对等级医院评审工作提出一些思考建议：等级医院评审要体现符合区域卫生规划，要体现不同等级医院的功能定位，不仅仅是管理、服务跟质量，这样才能制止跟防止众多医院一哄而上争创三级医院。评审全过程必须注重医院管理持续改进，但又要注意防止过多的资料记录，既要强调全国的统一性，又要适应各地的差异性，尊重地方的创造性。评审还要随着信息化建设的加强、数据库建立的完善，逐步减少医院现场评审的内容。等级医院评审不是评优，要正确理解分值的高低与差异，要不断总结、不断完善评审标准、评审方法、管理办法和组织实施。
2011年版医院等级评审标准的另一特色就是增加了日常统计学评价，包括基本监测、住院监测、单病种质控、ICU监测、抗菌药物合理使用、医院感染控制等相关指标。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。从信息化建设的角度，简单的报表已经无法满足数据分析、关键点过程控制、建模、预测分析的业务和管理需要。
评审促进信息化集成
目前，各医院已经意识到医院信息化建设对医院管理的重要性，并努力按照评审标准实施细则的要求不断完善。但是实际工作中，三级医院的信息化建设多起步于上世纪90年代，在网络、服务器、存储等基础架构逐步更新换代的同时，以HIS系统为首，逐步建立起门诊/住院医生站、医保、LIS、PACS/RIS、手术麻醉、电子病历等应用系统的医院临床、管理信息系统。
新评审的追踪方法调查注重信息系统中数据的共享性和一致性，但由于多数医院缺乏整体规划且子系统由不同软件厂商采用不同的软件平台技术实现，接口多采用点对点方式，实现的技术也包括中间表、视图、存储过程等多种方式，造成集成的接口呈复杂的网状分布，无法有效地进行管理和复用设计。以北京一家三甲医院为例，在线运营了33个应用系统，涉及18家软件厂商，系统间的接口数量高达380多个，其中有效接口数量达271个。上述问题严重阻碍了医院信息化建设的步伐，使系统互联的开发工作量巨大、维护管理接口困难，无法对系统之间的交互作统一的管理和监控的问题。
2012年，在四川省卫生厅信息化工作领导小组领导下，四川省卫生厅信息化工作领导小组办公室组织四川省卫生信息中心、四川省卫生信息学会制定了《四川省数字化医院评审标准（2012版）》（简称评审标准），评审标准将结合我省实际情况每年进行讨论修改，并每年组织专家依据评审标准对全省申报数字化医院的单位进行现场考核评审1。
评审标准共有6大部分、总分100分。分别是组织管理20分、基础设施15分、应用系统50分、应用集成5分、信息安全5分、信息利用5分。我院在标准出台后的第二年也就是2013年申报了数字化医院评审。
2、医院信息化基本概况
我院于2011年升级信息化，达到HIS系统、LIS系统、PACS系统、CIS系统、体检系统、等全面无缝结合，信息双向交流，在医生站无缝嵌入临床路径、合理用药、输血管理、手术麻醉管理系统、电子病案首页、条码系统等，门诊药房、医生诊室、检查科室等启用了智能排队叫号系统。建立了门户网站，可以网络预约挂号，电话预约挂号，现场预约挂号等，均从HIS系统里一个号源池取号。
3、医院申报数字化医院评审后，对照标准逐条梳理，结合实际情况，逐条规范信息化管理
3.1组织管理
2013年医院强化了信息领导小组职能，充实了信息科维护人员，加强维护人员培训学习。认真落实中长期信息化建设规划，按照评审标准完善了信息化职责与制度，并将职责、制度汇总行文下发科室。建立信息使用与沟通协调机制，完善应急演练流程，分层次进行应急演练。服务器系统与数据库购买了正版软件，各个工作站尽量使用品牌机带系统，办公软件信息科积极推行用国产金山WPSoffice。
3.2基础设施
就机房新安装了监控摄像头。医院信息系统与办公系统进行了二级安全等级保护认证。
3.3应用系统
医院信息系统模块比较齐全，按照标准，基本达到了要求，所以这方面没有做投入，按照科室日常需求维护。
3.4应用集成
医院系统与成都市医保、国家卫计委网络直报、区级医疗平台都做好接口，按照上级要求日常做。
3.5信息安全
信息系统安全上首先就登陆密码长度做了强制要求，必须数字与字母的混合，不能低于6个字符。门诊住院医生站、护士站无操作时达到5分钟就自动重新回到需再次输入密码登陆程序。完善了用户账号申请开通、变更、撤销流程，并严格执行。
3.6信息利用
医院自行建立了门户网站，网站设置了医院动态新闻、设备介绍、医生坐诊、专家介绍等信息，更重要的是设立了网络预约挂号功能，网络预约挂号与医院HIS系统无缝对接，并且从数据库里一个号源池取号。同时医院建立了现场预约、电话预约（接电话人直接将病人信息输入医院预约挂号系统）、诊间预约等功能，极大化方便病人就医。医院在门诊药房、门诊医生诊室、B超检查处建立了智能排队叫号系统，提供病人一个有序就诊环境。
4、总结
医院对照评审标准，结合医院信息化实际情况逐一规范，完善制度，规范流程，自查分为82.2分。专家组来院评审通过听汇报、查看软件、对照电脑看软件功能与流程等。当场评审情况进行了密封。川卫办发（2014）228号文《四川省卫生和计划生育委员会关于公布2013年四川省数宇化医院评审结果的通知》我院通过二级（二星）数字化医院评审。
所谓风险导向审计,是以审计的风险为导向,通过对审计风险的全面控制来实现审计目的的一种审计模式,风险导向审计经过传统风险导向审计向现代风险导向审计过渡。现代的风险导向审计是将传统的风险导向审计的固有风险与控制风险合并成一个因素,统称为财务报表重大错报风险,现代的风险审计模型:审计风险=重大错报风险×检查风险。
随着医疗事业的不断发展,医院遭遇的内部与外部风险也是无可避免的,这时医院必须发挥风险导向审计在医院内部控制的作用,对医院内部进行自我监督、自我约束,使风险导向审计在医院内部发挥应有的作用。笔者在本文着重介绍了风险导向审计与医院内部控制的关系及风险导向审计在医院内部控制中的应用。
一、风险导向审计与医院内部控制的关系
风险导向审计是医院内部控制的重要组成部分,风险导向审计是对内部控制的再控制。医院虽然可以通过专业人士的评价、外部行政管理部门的监督检查、外聘中介机构等进行监督检查,但要想对日常事务进行全方位多层次的检查,只有内部审计可以做到。风险导向审计对医院内部控制系统的充分性、有效性发挥着重要作用,内部审计及时根据实际情况的变化而进行医院各部门的调整,为内部机制的有序运行提供保障。同样,内部控制搞好了,对于审计工作的顺利开展也有很大帮助:一方面可以提高审计效率,为审计制定合理的程序,另一方面也有助于确定审计的方法与范围,为审计提供依据,最后对于审计的质量也有了保证。
二、风险导向审计在医院内部控制中的应用
依据国家审计协会的《内部审计实务标准》,风险导向审计主要应用在编制审计计划时、确定审计范围时、编制审计方案时、实施审计过程中、编制审计报告时等,从风险导向审计与内部控制的关系来/！/看,可以得出结论,医院风险导向审计离不开医院内部控制,采用风险导向审计办法,必须建立在对医院的风险管理与内部控制有一定了解的基础上,只有了解了这些基本情况,才能对内部控制实现再控制,合理配置审计资源,提高审计效率。
1.了解单位基本情况,进行应用思路的部署
进行风险导向审计的应用,必须要了解应用单位的基本情况,对于风险导向审计在医院内部控制中应用进行分析,必须要了解医院年总收入情况、固定资产、拥有病床数、相关背景、工作人员方面全方位的内容,然后进行运用思路的部署。为了实施风险导向审计,首先必须要对医院内部进行风险监测、分析、与预警,提高医院整体的风险防范意识,其次需建立健全医院内部控制制度,降低控制风险。通过对医院风险的分析与内部控制的评估,最后按风险的高低制定审计方案,开展审计工作。由审计风险模式可以看出,审计风险与重大错报风险和检查风险相关,其中重大错报风险很大层面上与医院的风险管理体制不严格、风险监测不严密相关。因此,应用风险导向审计的第一步便是完善风险管理体系。
2.建立与完善医院风险管理体系
医疗体制的改革,医疗卫生事业的迅速发展,使医院面临的风险越来越多且越来越大,建立与完善医院风险管理体系已经势在必行,为了促进医院管理体制的发展,根据相关文献与实践经验提出计划与控制系统应用于风险管理体系,如何实现计划与控制系统是需要深思的一个问题,我们必须要从组织保证、工作重点、具体措施三方面入手。在组织保证方面,需要明确的是要想实现计划与控制目标,必须要建立相应的机构来实现,这时,计划控制委员会的成立是必要的,其工作的内容是先制定医院的战略部署与总体的工作计划,再对工作的总体进程进行控制,最后对计划的内容进行评价,来决定计划与控制管理中的问题。
单独成立计划控制委员会无法对工作进行直接部署,在其下级需要成立发展计划部,计划部的组成人员可以有管理人员、医疗人员、文秘人员。该部门的主要任务是对医院各种相关情报进行收集整理分析,对于可能发生的风险提出提前预警方案,协助领导进行全院的计划与控制工作,为计划与控制委员会提出具有建设意义的方案,并且对计划的合理性进行审查与调划,成为计划与控制的桥梁。
依据其它企事业单位的实践与研究及相关研究资料表明,该部门的工作内容含有拟定实施计划与各项草案,审查设定的计划在医院风险管理以及内部控制中的运用情况,并对运用过程进行监督,对于在此过程中出现的问题给出评估,并给出相应的解决措施,对医院的内外部环境进行综合分析,对于潜在风险要进行日常管理。
医院要把全面风险管理的思想贯穿于计划与控制的整个过程,把此作为计划与控制管理工作的重点,以此为思路进行医院内部计划控制与管理,有助于计划实施的有步骤、有条理,从而实现医院的发展目标。
3.完善的系统控制降低风险
为完善医院的内部控制系统,实现风险导向在医院内部控制中的应用,要在以下几个方面进行相关研究。要点之一便是要通过监察审计室来进行内部控制的评价与估测,监察室有了对内部控制方案的基本了解后,明确各科室在内部控制中的职责,了解风险导向审计部门在对内部控制进行监督与评价时的责任与义务。依据相关文献与国家颁布的法律政策,实现评估与审计内部控制而采取的措施和政策有以下几项:审查医院的内部控制制度是否符合国家规定的有关法规以及企业制订规章制度、办法、程序等;审计医院内部控 制系统是否具有真实性完整性、系统性全面性等特点。
要点之二便是排查风险,完善医院内部控制制度,这一点要求各部门对自己部门内部的各个程序所存在的风险进行一一排查与估算,对风险划分相应的等级,按照等级制定相应的应对与填补漏洞措施,完善内部控制,通过对风险点的排查,有效地降低风险的发生概率,对于风险导向审计在内部控制中的应用提供有效指导作用。
通过前两个要点对内部控制系统的完善可以有效地降低风险发生的可能性,要点三和四是对一和二的补充与拓展,要点三是开展内部风险评价试点,对内部风险进行量化评价,依据各风险点的影响与后果,划分风险等级,依据风险等级划分审计资源,节省人力、物力、财力,在有效的分配资源中降低了内部控制的风险等级。
要点四是制定和完善内部控制方法,内部控制的重要组成部分之一就是要对内部控制系统进行监督评价,因此,必须要形成有效的监督与评价体系,对医院内部各部门的风险等级进行明确划分,明确评价内容。具体评价内容包括内部控制环境、风险评估、制度建设、岗位设置与管理、权限控制、计划管理、计算机信息系统控制、应急机制等,把等级与内容相结合。
关键词：等级医院评审；护士；在职培训
医学模式的改变和医学技术的不断进步以及人们对健康需求水平的不断增高，不但对护理人员的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、身体心理素质等均提出了更高的要求标准，临床护理工作的具体范畴也随之不断的拓展和细化，对护理人员的数量和质量的要求也越来越高[1]，致使护理群体不同程度地产生职业倦怠，造成护理人才的流失。2012年我科护士共24例，离职4例，院内轮转2例。在等级医院评审之际，面对三级甲等综合医院评审标准，医学院校扩大范围招生，新近护士综合素质下降、科室护士低年资化，培训工作是否到位，显得尤为重要。
1资料与方法
1.1一般资料 以2013年6月～10月科室护士为研究对象，全部为女性；年龄19～36岁。以2013年1月～5月科室护士为改进前组，以2013年6月～10月科室护士为改进后组。两组学员在年龄、学历、职称、工作年限上等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1分析改进前组在培训工作中的不足 通过等级办护理组检查情况以及科室理论考核分数情况，发现：科室护理同仁对等级医院评审不够重视，相关基础知识匮乏，基础护理操作不规范，专科知识欠缺等。
1.2.2改进培训方法
1.2.2.1根据等级医院评审要求，学习并掌握相关规章制度 医院根据等级医院评审要求，重新梳理或制定了很多规章制度，科室结合自己的情况，也制定了很多的规章制度，如科室护理管理规章制度、工作职责、工作标准、应急预案、操作流程等等，是要求每个员工都掌握的。科室印发相关制度及相关知识的资料，人手一份，利用业余时间自己学习，制定培训计划，每月组织考核。
1.2.2.2在医院层面上，等级办工作组安排全院科室人员利用下班时间参加相关制度学习的培训，在培训的过程中不停的提问或模拟演练，以提高培训效果。培训时间严格考勤，并加大惩罚力度，以此达到100%的参培率。在2013年11月等级医院评审前期，等级办对全院员工共组织了213场培训。
1.2.2.3专科部分以实际开展工作为培训重点 遵循成人教育"补需"宗旨，做到"干什么学什么，缺什么补什么"的原则[2]。科室护士长利用晨间交班进行业务学习，业务学习的任务安排给每一位护士，每一位护士都轮流着做老师，在准备讲课过程中重温和强化了相应的理论知识。利用床旁交接班进行提问，了解责任护士对所管患者病情的掌握，是否能按照护理程序对患者进行护理和记录。利用每月一次的护理业务查房，安排3～4人参加发言，做成PPT，内容分别为：对患者做护理评估，了解患者的病情及阳性体征，针对患者的主要病情，提出护理问题，并采取相应的护理措施，评价护理措施的有效性，辅助查房者做有关该疾病的病因、病理机理、临床表现及辅助检查、主要用药的相关知识及该患者出院的健康教育及康复指导等，最后全体护士讨论，畅所欲言，发表意见和建议，护士长或总带教老师做总结。利用疑难病例讨论，提前安排好讨论的内容，科室护士查阅资料，学习相关知识，在危重、死亡、疑难病例讨论中各抒己见，积极发表自己的意见和建议，有效提高了护士的专科知识。利用科室护理质量管理小组会，针对科室本月存在的问题进行讨论分析，提出下月重点要整改的问题，所要采取的措施。下月护理质量管理小组的成员及护士长重点质控要整改的问题，这样做了以后，科室的问题逐渐得到一一解决，护理质量得到不断提高。
1.2.2.4采取请进来走出去的办法强化在职培训 等级医院评审期间，全院员工齐心协力，工作热情度高涨。检验科组织培训全院护理人员有关微量血糖仪使用的操作步骤和注意事项，并组织考核和授权；设备科人员组织了各种仪器设备厂家到医院开展培训工作，如呼吸机厂家到医院授课，培训呼吸机使用的原理、常用参数调节、常见报警的处理、消毒保养等。使科室护理人员掌握了急救仪器设备的使用原理和操作方法，既保护了仪器设备，又掌握了使用方法，收到了很好的效果。
1.2.2.5充分发挥科室总带教老师的作用 总带教老师在护士长的领导下，安排每周两天的带教班，专门负责制定科室的培训计划，并负责科室业务学习的安排和操作的培训。总带教老师是科室的技术骨干，专业技术强，理论基础扎实，重点培训低年资护士，高年资护士也要重温理论知识和技术操作，达到全科护理同仁不断成长、提高的目的。
1.2.2.6建立有效的考核激励制度 根据医院制定的职工考核管理办法，组织学习，全体员工执行。医院职工考核管理办法，奖惩力度比较大，对无故不参加培训、不参加理论考核或考核不合格的职工重扣，为了三级甲等综合医院评审过关，医院领导决心很大。在医院考核激励制度的执行下，科室护理人员积极参加培训，参加考核。对于在等级医院评审过程中的表现与职称晋升挂钩，个人成绩计入技术档案。院内组织理论考核每年2次，科内组织理论考核每季度一次。科室的护理质量控制小组质控1次/w，片区护士长、护理部质量控制组每月质控一次，针对存在的问题，科室高度重视，认真分析，通过科室护理质量管理小组会讨论，每月有重点的进行分析整改。
2结果
经过上述的培训工作，我科护士的培训效果较之前有了明显的改善，在2013年11月三级甲等综合医院评审的工作中，我院顺利通过了云南省卫生厅三级甲等综合医院的评审。在等级医院评审相关知识的理论考核、操作考核中成绩明显提高，护理质量也得到了改善。
3讨论
我院是一家三级乙等综合医院，目标是三级甲等综合医院，对照三级甲等综合医院的评审标准，我们还有很大的差距，只有通过加班来培训、学习来缩短差距。我院在院领导的带领下，1w加1d或2d，下了白班利用晚上的时间来组织院内、科内的大量的培训工作。
培训内容的选择，是达到培训目的的知识载体，应结合临床实际工作需求确定培训内容，注重素质培养、知识更新和技能提高[3]。根据三级甲等综合医院评审的标准，医院制定和修订了大量的规章制度，规章制度的执行，首先是全院员工对规章制度的掌握。通过科内发放相关的培训资料，组织在加班或业余的时间中培训。院内组织培训，边培训，边提问，边模拟演练的方式进行全员培训。科内专科知识的培训则与科内缺什么，补什么的方式进行。院内、科内组织相关的理论闭卷考试，严格考勤，考试成绩优秀者或低于合格分的严格执行奖惩制度。培训取得了很好的效果，科室全体护理人员整体素质得到了很大的提高。
有效的职工考核激励制度是至关重要的。职工只会做领导检查和考核的，如果医院领导不重视，对培训参不参加一个样，考核合不合格一个样，那么职工参加培训是不会重视的。人都是有惰性的，在大量培训任务需要有效完成时只有逼着大家进步。
通过培训的到位，全科护理同仁的整体综合素质得到了提高，医院规章制度、基本操作技能、急救技能、专科护理常规及操作规程、应急预案、急救仪器设备的使用等等都得到了熟悉和掌握。等级医院评审的目标是改善医院的服务质量、医疗安全、提升医院的服务内涵。通过培训，我科的护理质量得到了改善，每月出院患者服务满意度调查由原来的90%以上达到了95%以上。
综上所述，护士的在职培训不仅是等级医院评审的需要，同时也是提升护士综合素质、更好的服务患者的需要。医学的发展日新月异，患者的需求也在不断的提高，只有提升我们的素质，改善我们的医疗护理服务质量，才能保障医疗护理安全。
参考文献：
[1]谢红梅.护士分层级管理研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（26）：3207-3209.
【关键词】等级医院评审；促进；护理；学科发展
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0805-01
我院护理部按照卫生部于2011年出台了《三级综合医院评审标准（201 1年版）》.并于2012年正式启动了新一轮的等级院评审工作[1]。运用质量管理PDCA 的原理，把每条标准执行力分为四档，采用现场评审的方式对医院整体系统进行评审。其中69 项条款与护理密切相关，医院等级评审是衡量护理质量的“金标准” ，“全国优质护理示范工程创建活动”则是创医院等级评审的载体[2]。针对这一特点，我院以落实新标准条款为版本，以规范护理管理流程为重点，以提升护理质量和保障患者安全为核心，扎实落实评审的各项要求。逐步建立起完善的常态化管理机制，提供优质的护理服务，促进护理学科发展，取得了明显效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院是综合性三级甲等医院。护理学专业为安徽省“十二五”重点临床特色专科；实际开放床位1234张，全院护士床护比为1：0.60，临床一线护士占护士总数的95.02%，实际开放床位与病房护士比为1：0.48。护理单元35个，护理人员746名，其中男12名、女734名，年龄20～56（31.6±3.6）岁。职称：主任护师1名，副主任护师8名，护士323名，护师228名，主管护师186名。学历：中专82名，大专582名，本科82名。
1.2 方法
1.2.1 解读标准，齐动员。运用体现全面质量管理的PDCA循环原理，并以ABCD4档表达条款的评审结果，实现护理安全质量的持续改进。护理部将提高全员思想认识作为迎接评审的第一步.召开全院护士大会，对等级医院评审工作进行全面动员和部署，通过举办培训讲座，深入细致地解读与护理工作相关的标准条款，使护理管理者能够深刻理解标准的内涵，领会标准对医院长远建设发展、持续改进护理质量的重要意义，结合医院的实际，拟定一系列加强护理质量管理措施，护理部与护士长，护士长与护士分别签订迎接评审责任书。
1.2.2 梳理条款，查问题。新的评审标准更加关注医院系统化与精细化管理的有效结合，护理工作要有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，并要明确的责任部门和责任人。为此，护理部首先从完善护理工作各项制度、流程、标准和记录入手.以PDCA循环为指导。按评审标准，护理部成立了护理质量与安全管理委员会，建立护理三级质控组织，设10个护理质量控制小组。护理部对质量检查的频次、方法与形式进行总体部署，检查频次由每月1次综合大检查改为每周分组和分项目检查，由管理经验丰富的护士长组织护理质控小组成员定期对全院护理质量进行专项督导，帮助临床发现问题、分析问题和解决问题。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查（上月检查中存在的共性问题为下月的重点检查内容）与平时随机抽查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，及时了解和掌握各种质量信息。对发现的问题及时予以反馈、整改，并在全院护大会上进行案例分析。
1.2.3 关注护理安全，抓重点。护理部根据专科护理发展的需要，先后编印了护理工作规范、护士岗位说明书、住院患者安全目标管理制度、护理技术操作并发症及应急预案、出院健康指导等5本手册。修订了护理管理制度、专科疾病护理常规及护理安全、护理质量考核等25项考核标准，新制订输血安全、预防导管滑脱、压疮等十二项核查表，并汇编成册，让护理工作有章可循，使护理质量的控制、评价处于良性运转状态。
1.2.4 推进优质护理，重内涵
1.2.4.1 制订了黄山市人民医院《关于加强临床护理工作创建优质护理服务示范病房的方案及实施细则》、《黄山市人民医院优质护理绩效奖励方案》、《护士岗位说明书》，按照先试点、再推广、到全覆盖，分九批逐步创建优质护理示范病房，全院100%病房开展了优质护理服务。
1.2.4.2 优化护理人力资源配置，对护士实行分层分级管理。实行对临床护理岗位的N1—N5级护士科学分层，明确岗位职责、任职条件、培训重点和发展方向，护士分管患者、护士在职培训、晋升评优和绩效考核均体现能级对应，推进绩效分配模式改革，充分调动临床一线护士的积极性。优化护理队伍人员结构，鼓励护士自学本科段的学习考试。对特殊岗位实行护士岗位资质认证制度，各专科岗位严格据此进行培训、考核、发证。
1.2.4.3 改革护理排班模式和方式，全面落实责任制整体护理模式。扁平化排班责任护士包干患者模式能够显著提高患者满意度[3]。每名责任护士均包干病人，负责所分管患者的病情观察、专业生活照顾、治疗处置、心理护理和健康教育、康复指导，使患者在住院期间获得全面、全程的连续性人性化的护理服务。开展热心、爱心、细心、耐心、精心、诚心的“六心护士站”活动，创新护理服务的模式，各临床护理单元，以“温馨服务月”为契机，开展各具特色的护理服务。
1.2.4.4 实施个性化护理。根据患者需求制定并落实个性化护理计划。健康教育与康复指导的规范化管理，各专科制订了健康教育内容，印刷了专科疾病的出院健康教育资料。
1.2.4.5 采取“护士沙龙”的形式，对护士进行安全警示教育。大家畅所欲言、发散思维，定期总结、分析护理不良事件的成因、集护士智慧，开发“金点子”项目，采取“1+3”的护理安全管理模式，即：发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，提出一个改进方案及制定新的护理流程，让一批人收益。建立并及时完善护理不良事件的管理制度，全院统一各类标识，制定规范的电子信息上报的压疮、跌倒/坠床、管路滑脱上报制度；加强对高危药品以及易混淆药品的综合管理。对患者佩戴腕带标识，新生儿按不同性别使用不同颜色，做好患者的身份识别，有效地保证了患者的安全。
1.2.4.6 创新“夜督导”管理模式，加大对“七类”病人的管理。高度关注重点时段、重点人群和重点环节及“七类”病人的管理。合理配备人力资源，实行弹性排班，每夜专门安排临床高年资护士及护士长对“危重、高热、腹痛待查、诊断不明、区县转入、压疮、跌倒坠床、有纠纷隐患”等病人实施夜间护理质量督导工作，有效地加强对夜间年轻护士上班等重点时间段及重点环节管理，从而保障护理工作的安全运行。
1.2.4.7 危重患者“链条式”的护理质量管理。医院建立并对实施危重患者登记报告和质量检查制度。加强危重患者的风险识别，根据生命体征及意识、血氧饱和度。落实《患者安全目标》为基础，制定危重病人安全管理规范，重点识别新入院的危重患者、识别危重患者的潜在危险，健全危重病人安全管理制度及风险源，严格“三查七对”和交接班制度，重点落实岗位责任制，规范操作流程。
1.2.4.8 拓展护理服务范围。骨科护士介入一期手术创口的换药，PICC门诊护士为来医院的肿瘤晚期患者提供专科护理服务。伤口造口护士对全院疑难伤口进行会诊与换药。糖尿病专科护士开设了糖尿病专科咨询健康教育门诊，设专科护士坐诊，为患者提供专业的健康指导。
2 结果
2.1 护理服务质量不断提高。各项护理工作及时落实且更加规范，达到护理质量持续改进的目的。在等级医院复评审中，得到评审专家高度评价。促使患者满意度提高到98.2%，医生满意度达96%以上，护士满意度达95%以上。我院被评为“省级优质护理示范医院”、两个病区被评为“省级优质护理示范病房”，部级、省级优质护理“优秀个人”各1人。
2.2 护理科研成果有突破。近5年共有5个项目获得市科技成果，1个项目获得市级科技进步三等奖。
2.3 学科整体优势突出。我院护理学专业被评为安徽省“十二五”重点临床特色专科（全省地市级医院仅2家）。成功申报ICU、血液净化、手术室、糖尿病、骨科五个省级专科护士临床实践培训基地，培养了我院省级专科护士21人。临床带教了省级专科护士16人。
3 体会
3.1 营造氛围是前提，全员参与是基础。新的医院评审标准，它引领着护理管理者的工作思路，应用其理论，制定完善的实施计划，实施中及时发现问题，纠正偏差，及时总结经验。采取组织学习、加强教育及检查、考核等措施，本着三级质量管理及前瞻性管理的原则，充分体现护理质控前移[4]。因为不论推行任何形式的质量管理模式，都是以制定标准，执行标准为基础展开的[5]。在要求完善医院各种制度、规章、流程的同时，更强调护士能够遵守规范、认真履责，贯穿到每名护士的日常工作和行为中。其内涵是要通过员工的实践，营造一个“千斤重担人人挑，人人肩上有指标，个个工作有激情，处处想到升等级”的良好氛围。
3.2 安全管理是根本，质量提升有保证。PDCA系统是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环，能持续改进，使护理管理更为便捷、高效，提高了护理管理效率[6]。护理部结合新的评审标准，确定护理质量标准和实施方案，狠抓工作制度和岗位职责的落实，在分析改进的基础上，强化追踪验证和评价，确保各项措施的持续改进。
3.3 推进优质护理服务是核心，巩固专业是根基。护理工作模式是一种为了满足病人的护理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式[7]。专业要发展，服务求品质，关键在于基础的牢固。基础护理为专业的护理服务提供充分的空间与平台，是发展专科护理的基础，有助于提高专业化水平[8]。实行护士长—领班—责任护士分层级管理，护士—医生—患者为一组的管理形式[9]。使质量管理能够层层落实，为实现连续、全程、无缝隙的护理服务提供保障[10]。实行责任制整体护理，每位护士包干病人，不仅工作效率大大提高，医护患之间的情感指数和信任度也大大提高，为打牢专业根基奠定了基础。我院六年来创建的“六心护士站”，打造优质护理服务的品牌，“六心服务”已成为护士的职业习惯，使护士的整体素质提高，塑造了护士在病人心中的形象，并配合护士的分层次专业培训，以专业人才引领专业团队的思想为指导，做大、做强了专业根基，实现了我院对护理工作塑形一塑心一塑品的过渡。以迎接评审为契机.加强医院日常工作与管理.形成常态机制，稳步推进优质护理质量的持续改进。
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【关键词】 公立医院； 全面预算管理
Discussion on the Theory of Total Budget Management in Public Hospitals/FANG Xin-gang，LI Xiao-hui，LI Shi-hua，et al.// Medical Innovation of China，2015，12（24）：095-098
【Abstract】 Through the method of literature review， the basic concept of total budget management，the significance of total budget management，the implementation steps and the matters needing attention are discussed and summarized in theory in this paper，so as to provide reference for public hospitals carrying out total budget management.
【Key words】 Public hospitals； Total budget management
First-author’s address：Health and Family Planning Committee of Baoshan District in Shanghai，Shanghai 201901，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.035
2010年12月，国家财政部、卫生部联合《关于印发的通知》（财社〔2010〕306号）。新《医院财务制度》第二章第十条明确规定：医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度[1]。全面预算管理是一种成熟的、应用广泛的管理工具，它可以有效调整生产关系并释放巨大的生产力，是经济社会发展的必然趋势，也是公立医院改革的必然要求[2]。为指导公立医院做好全面预算管理工作，本文对全面预算管理的概念、意义、实施步骤以及注意事项进行了理论探讨。
1 全面预算管理的基本概念
1.1 全面预算管理 全面预算管理是企业内部的一种运行管理制度，是通过预算对企业内部各部门、各单位的财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调企业的生产经营活动，完成既定的经营目标[3]。全面预算管理是企业为加强内部管理和控制，提高自身市场竞争能力和抵御风险能力，以实现企业经营战略目标而建立起来的一种管理控制系统，远远超出了费用控制的意义，它既是一种管理工具，更是一种管理理念[4]。
1.2 医院全面预算管理 全面预算管理是对医院传统管理结构和方式的改造，是管理方式和管理水平的跨越。医院全面预算管理的实施主体是医院；本质是根据医院的发展定位、战略目标、运营规划和资源状况，建立一系列、数量化的管理标准和行动计划，并通过该“标准”和“计划”的编制、执行、控制、评价对医院实行全面、全员、全过程的控制和管理，从而全面替代传统管理模式；核心在于构建更合适的生产关系，即通过建立更有利于发挥职工积极性的权责利关系，优化医院内部资源配置，推动管理集成，促进整体有序，降低运行成本，提升管理效率[5-6]。
2 实施全面预算管理的重大意义
全面预算管理是管理模式由“粗放”向“精细”的重要转变，是管理模式由“人治”向“法治”的重要转变，是医院内部管理改革升级的必然趋势，代表先进的生产力和未来发展的方向，是医院核心竞争力的重要组成部分[7]。因此，实施全面预算管理是各公立医院获取优势发展、可持续发展能力的必然选择。公立医院实施全面预算管理可以达成以下5个方面的目标。
2.1 确保医院整体行动目标的一致性 医院是一个非常复杂的组织机构，医院内众多的科室、部门具有相对的独立性，他们的工作必须协调一致，才能保证总体目标的实现。通过“自上而下”和“自下而上”相结合的预算编制、执行和控制，构建了医院全方位、无死角的沟通桥梁，促进了各部门的沟通协调和信息反馈，有助于化解矛盾、消除分歧，使工作目标和实施计划在医院内部达成广泛的一致，并成为大家自觉遵守的行动纲领，确保了医院整体行动目标的一致性[8]。
2.2 增强对医院整体运行的控制能力 全面预算管理将发展战略分解到具体业务之中，在发展目标和具体工作之间架起一座桥梁，使得医院日常经营活动与医院战略得以有效沟通，可以及时纠正与决策目标相偏离的行为，控制经营风险，确保管理目标和决策目标的实现与达成[9]。因此，全面预算管理是医院战略落地的保障和支持系统。
2.3 调动全员的积极性、主动性和创造性 全面预算管理使全体员工参与管理，通过将医院的总体发展目标和权责利关系的逐级分解，使各级责任中心及全体职工清楚地认识到各自的具体工作任务以及可以支配的资源和预期收益，可以极大地调动全体员工的积极性、主动性和创造性[10]。
2.4 提高管理效率，节约运行成本 通过全面预算管理，使医院共享各类信息和管理成本，形成规模管理效应，实现了对医院的集成管理和规范管理，有利于各类资源合理配置，避免无效作业和重复作业，节约运营成本，提高整体运行效率。
2.5 实现自动管理，利于长远发展 全面预算管理使医院经营管理有章可循、有据可依，避免了管理的随意性、盲目性，有效控制了经营风险。这赋予了医院日常经营管理的“自动驾驶”功能，便于决策层从繁琐的日常管理事务中解脱出来，更多地思考医院长远发展的战略问题。
3 全面预算管理的实施步骤
实施全面预算管理就是要建立预算编制有目标，预算执行有监控，预算完成有评价，评价结果有反馈，反馈结果有应用的预算绩效管理机制，实现全过程绩效控制和管理，主要包括建立组织体系、建立制度体系、设定预算目标、全面预算编制、预算审核批复、预算执行与控制、预算报告与分析、预算考核与评价等八个步骤[5]。
3.1 建立组织体系 包括预算管理决策机构、工作机构和执行机构3类。
3.1.1 决策机构 决策机构是医院全面预算管理的最高权力机构，在全面预算管理中处于主导地位。医院内部为全面预算管理委员会，一般由院长、总会计师、分管院长、各职能部门负责人组成，是预算方案的综合审定机构和审批机构，监督预算执行情况，解决执行矛盾，根据偏差及时作出调整。医院外部为卫生行政主管部门，主要负责审核批准由医院全面预算管理委员会审议通过的预算。
3.1.2 工作机构 工作机构负责预算的编制、监控、协调、分析、反馈、考评等，包括：（1）预算管理常务机构，行使日常全面预算管理工作职能，是连接预算管理委员会和各个预算责任中心的桥梁，一般为预算管理办公室。（2）预算管理归口机构，负责具有相同性质、可以进行归口管理的预算的编制、执行监控、分析等工作，并配合做好医院总预算的综合平衡、执行监控、分析考核等，是平行沟通的核心和桥梁。具体包括财务部门、人事部门、采购部门、基建部门、总务部门、院长办公室、医务科、科教科等。（3）预算监督控制机构，是对全面预算管理执行过程和结果进行监督、控制的部门。一般由预算管理办公室、审计部门或财务部门承担。（4）预算考评管理机构，对医院全面预算管理实施过程和实施效果进行考核和评价，并将考核结果与奖惩结合起来，确保全面预算管理各项工作落到实处。一般由预算管理办公室、财务部门和人事部门承担。
3.1.3 执行机构 即各预算责任中心，是全面预算任务的执行主体。预算责任中心拥有与医院总体管理目标相一致，与其管理职能相适应的管理决策权，并承担相应的经济责任。责任中心是明确责任、权利、利益的核心环节，是连接医院发展目标和职工工作目标的桥梁，是调动积极性的关键环节。根据医院组织结构及权责范围，医院的责任中心可以分为院级责任中心、科室责任中心、单元责任中心三个层次。（1）院级责任中心，是预算责任体系的最高层次，主要负责制定医院总体预算，并全面执行。对内承担预算的综合管理，对外接受上级主管部门的监督和考核。一般而言，院级责任中心就是整个医院，责任人为院长。（2）科室责任中心，是预算执行网络的中间层次，是预算执行的主体，负责由院级责任中心下达的预算的编制、分解、执行、控制等工作。包括，临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类的所有科室。主要负责申报预算，执行预算，并对预算执行进行监督控制。（3）单元责任中心，是预算责任体系的基础层次，根据科室性质和实际需要来设置。如，医疗服务类科室，可分为护理单元、医疗单元，也可以按亚专科、专病来设置责任单元。
以上各个工作机构都应设置预算员岗位，负责全面预算管理的联络协调，预算员是最基础也是必不可少的执行单元。
3.2 建立制度体系 医院全面预算管理制度是医院预算管理的基本规范，规定了全面预算管理的基本目标、预算职能和原则、预算编制的范围、内容，预算执行中应该注意的事项，预算调整的方式和时间，预算考核等内容，是全面预算管理的综合性规范，旨在通过制度规范全面预算管理的全过程，是全面预算管理在医院中有效实施的基本保障[11]。分为基本制度、工作制度和责任制度三类。
3.2.1 基本制度 基本制度是全面预算管理的根本性制度，主要包括《全面预算管理制度》和《全面预算管理组织制度》。前者是医院实行全面预算管理的总条例，是推行全面预算管理的基本依据和规范。后者是明确全面预算管理决策机构、日常管理机构、执行机构和监督考核机构的组成和权责的制度文件。
3.2.2 工作制度 工作制度是全面预算管理的具体任务、程序、方法、规定等方面的制度，是全面预算管理的具体实施细则和依据。主要包括，编制制度、执行制度、核算制度、分析制度、控制制度、调整制度、报告制度、审计制度、考评制度、例外管理条例以及预算支出审批程序及授权规定等。
3.2.3 责任制度 责任制度是医院内部各级组织、各类人员的工作范围、工作目标、应有的权限和工作程序等方面的制度。主要包括《部门职责范围和工作标准》和《预算目标责任书》，其中预算目标责任书要详细明确各责任中心的目标、权利、责任，以及对于预算执行过程及结果的奖惩方案，是确保预算落实的激励机制的核心所在。
3.3 设定预算目标 预算目标是一个数字化的指标体系，是预算期内医院经营活动所要达到的目标和结果，是医院战略发展目标在预算期内的具体体现，是医院在市场预测和分析内部医疗资源的基础上，根据战略发展目标（要符合社会需要和行业发展规划），经过医院管理者以及医院内部各个预算管理部门反复测算、协调确定的，是医院实施内部控制、进行绩效评估的依据，也是协调医院各责任部门利益关系，加强各部门联系与协作、调动职工积极性的激励工具。预算目标始终具有最高的统驭地位，与医院战略、经营目标、外部环境及内部资源紧密相连，指导和约束整个预算的编制和执行过程。具体包括财务类指标和非财务类指标。
3.3.1 财务类指标 财务类指标包括预算管理指标、结余和风险管理指标、资产运营指标、成本管理指标、收支结余指标、发展能力指标等。（1）预算管理指标，主要用于反映和评价医院及各预算责任中心预算执行结果，便于主管部门对医院或医院对各预算责任中心的预算执行、成本控制、业务工作等进行综合考核评价，包括预算执行率和财政专项拨款执行率两类。（2）结余和风险管理指标，主要反映医院收支管理水平和财务风险控制能力，包括业务收支结余率、资产负债率、流动比率、速动比率。（3）资产运营分析，指医院基于外部市场的约束，通过人力、物力、财力资源的有效组合而对医院财务目标产生作用的大小，是对资产质量和运营能力的分析指标。包括，总资产周转率、流动资产周转率、应收账款周转天数，存货周转率等。（4）成本管理指标，反映医院对成本费用的管理水平和对病人费用的控制水平，也反映医院对资源的配置和使用效率。包括每门诊（住院）人次收入、支出及成本率。（5）收支结构指标，反映收入以及支出的结构，体现收入及成本的管理水平。包括，人员经费支出比率、管理费用支出比率，药品卫生材料支出比率、药品收入比例等。（6）发展能力指标，反映医院积累扩大的发展潜能。包括，总资产增长率、净资产增长率、固定资产净值率等。
3.3.2 非财务类指标 非财务类指标包括服务量指标、医疗质量指标、工作效率指标、创新能力指标、患者评价指标。（1）服务量指标，包括门诊人次、急诊人次，出院人数，实际占用床日，手术例数。（2）医疗质量指标，诊断符合率、治愈率、好转率、病死率、院内感染率、无菌手术甲级愈合率、住院重症病人抢救成功率、手术并发症率、甲级病案率等。（3）工作效率指标，病床使用率、病床周转率、出院者平均住院天数、人均门急诊人次、人均完成住院床日等。（4）创新能力指标，研究开发费用率、创新收入比率、新技术应用率、每百人数、每百人获成果奖项等。（5）患者评价指标，病人满意度，次均费用，床日费用等。
3.4 全面预算编制 预算编制是全面预算管理的关键环节，预算编制的质量直接关系到全面预算管理的成败。在预算的编制过程中要以业务工作数量和质量为依据，合理确定各项收入、成本等预算指标的驱动因素，科学预测各项预算指标。通过预算的编制将致力于实现工作目标和发展战略的行动计划和管理标准达成最广泛的一致，减少内部矛盾和冲突，提高工作效率。全面预算实行三级预算管理体系，由一级医院总预算，二级归口职能部门预算和三级临床、医技等基层单位预算组成。
3.4.1 预算的分类 预算分为运营预算，资本预算和财务预算。（1）运营预算，是反映预算期内与医院日常运营业务直接相关的基本医疗服务活动的预算，是为规划和控制未来时期的经常性业务及与此相关的各项成本和收入而编制的预算。包括：业务收入预算、财政补助收入预算、科教项目收入预算、其他收入预算、业务支出预算、财政项目补助支出预算、科教项目支出预算、其他支出预算。（2）资本预算，是医院在预算期内进行资本性投资活动的预算，是医院不经常发生的，一次性的业务预算。如基础设施建设，设备购置等。（3）财务预算，是对医院资金取得和投放，各项收入和支出、运营结果和分配等资金运动作出的具体安排，以现金预算、结余预算、资产负债等形式反映。
3.4.2 预算编制程序 预算编制须经“两上两下”，具体程序为：（1）预算管理委员会根据医院的发展战略和经济状况，提出下年度总体预算目标，确定预算编制政策。（2）预算管理办公室，结合上级主管部门的规定和医院的总体预算目标提出预算编制要求，并下达各归口职能部门和医院各科室。（3）归口职能部门根据本部门业务特点和上年度预算完成情况以及医院各科室预算结果，编制下年度预算，经分管领导签署后报预算管理办公室。（4）预算办公室对归口职能部门申报的预算进行收集、分类、汇总，初步审核后报分管财务工作的总会计师审查后形成预算草案。（5）预算办理办公室向预算管理委员会提交预算草案，由委员会提出调整意见。（6）预算管理办公室将调整意见下达职能部门，职能部门进行调整再次报预算管理办公室。（7）预算管理办公室审核后报委员会审批，通过审批后按程序上报主管部门审批。（8）主管部门审批后，向各预算执行部门下达正式预算[12]。
3.5 预算审核与批复 医院全面预算由其上级主管部门审核批复，以确保预算的严肃性、权威性和合法性，是《医院财务制度》的规定程序。经上级主管部门批复后，医院再向各个科室、责任单元层层下达正式预算的批复通知书，各个责任中心在预算期内的权责利就会非常明确，职工的积极性势必得到提高。
3.6 预算执行与控制 经批复的预算是医院运行的依据，是具有法律效力的规范性文件，医院要严格执行，并定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取措施，保证预算整体目标的实现。预算责任执行和控制的主体是整个医院的预算管理网络，包括所有的预算责任中心。同时，上级预算责任中心有对下级预算责任中心进行监控的责任和权利，归口预算部门有对相应归口工作预算监控的责任和权利。
3.7 预算报告与分析
3.7.1 预算报告 预算报告中最核心的为预算执行报告。医院应编制月度、季度、年度预算执行情况报告，列明预算执行情况并进行分析，为各级领导和各责任中心提供决策信息，利于医院内部信息的互通，并可为各责任中心协调解决问题提供铺垫。预算报告包括进度分析、业绩分析、分析建议三块，主要分析产生不利差异的原因、责任归属，改进措施及形成有力差异的原因和发展建议。
3.7.2 预算分析 预算分析的目的是及时检查追踪全面预算执行情况，加强对医院整体运营的控制能力，提高全面预算管理的效率。确定分析对象、明确分析目的，收集资料、掌握情况，对比分析、确定差异，检查分析、落实责任，提出措施、改进工作，归纳总结、分析报告。
3.8 预算考核与评价 预算考核及评价是对医院全面预算管理实施过程和实施效果的考核和评价，是本次预算管理循环的终点，又是下一次预算管理循环的起点。预算考核就是把预算的执行情况、成本目标的控制实现情况、业务工作效率、绩效考评情况和责任人的经济利益相挂钩，最大限度地调动职工的积极性和创造性。预算考核是全面预算管理顺利实施的保障，是预算目标实现的保证[13]。预算目标是逐级分解最终落实的，预算控制也是逐级实施的，因此预算考核也要遵循逐级考核。
4 实施全面预算管理的几点注意事项
4.1 实施全面预算管理是医院发展的必然趋势 全面预算管理是《医院财务制度》对医院提出的明确要求，也是公立医院管理模式改革的核心任务。同时，全面预算管理作为一种成熟的、应用广泛的管理工具，它可以有效调整生产关系并释放巨大的生产力，是各公立医院获取优势发展、可持续发展能力的必由之路。因此，实施全面预算管理是公立医院“外在要求”和“内在需求”的高度统一，是管理方式更高级的发展阶段，是医院管理模式转型升级的必然趋势。
4.2 全面预算管理在实施中必须要有足够的权威性 实施全面预算管理必然有一段阵痛期，不仅源于传统管理模式运作的惯性，而且源于全面预算管理工作量大、复杂性高、约束性强等特点。经批复的预算是“一签到底”的目标责任书，是医院日常工作的行动纲领，是统筹指导各项工作的资源配置方案和具体行动指南，对医院所有的经济活动和资金运作具有严格的执行力和约束力。因此，全面预算管理必须具有高度的权威性，并最终上升为医院的一种文化[14]，否则全面预算管理就会成为心理上的负担和工作上的累赘。
4.3 全面预算管理实施过程中必须有充分的授权 全面预算管理是分权管理模式的产物，没有分权就没有现代意义的全面预算管理。通过预算的编制与审核，各项工作的管理标准和实施计划得到事先明确和预先授权。因此，正式下达的经批复的预算是日常管理工作和经营活动的基本依据，预算之内的事项属于已经授权同意的事项，只需按照预算管理的流程来实施，不再需要层层审批。只有如此，才能真正发挥全面预算管理的效用，更好地激发全员的积极性、主动性和创造性。
4.4 实施全面预算管理必须要有足够的耐心 实施全面预算管理是一个长期的、循序渐进的过程，不是一蹴而就的。预算编制的水平、预算执行的力度以及预算评价的质量都是一项持续提升的工作。特别是在实施初期，会遇到预算编制内容不完整、方法不科学、数据不准、质量不高，预算控制不佳，工作流程不畅等种种困难[15-16]，也不会看到明显的成效。因此，实施全面预算管理一定要做好打持久战的准备，不但要有足够的耐心，还要树立坚定的信心。
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临床医学专业职称评聘的正确政策导向及科学考核评价体系的制定直接关系到医务人员综合能力的正确评价、工作积极性的充分调动与发挥，关系到卫生系统专业技术人员队伍的结构优化和科学合理设置。深化卫生系统专业技术人员职称改革工作的目标是实行医学专业人员评聘分开。这一改革的关键在于制定一个科学合理的专业技术人员职称量化评价标准，使之逐步从以往的片面注重学历、资历、论文、科研等方面情况转变到全面注重评审对象的业绩、能力、真实水平上来。目前，临床医学专业高级职称的取得一般须经专家评审委员会评审，专家的评审总体上是对专业技术人员的学术水平和专业工作能力等方面的一种综合定性评价。在实际评审中，由于没有很好的规范的量化标准，专家们只能侧重于医务人员的学历、资历、和科研的级别和数量等方面的情况，往往忽视实际的工作能力和工作业绩。产生上述现象的主要原因是职称制度自身存在不足，量化的评价标准较少，评审方式过于单一。在此基础上，秦皇岛市第一医院针对实际情况认真查摆了以往职称评审方法的弊端，专程走访了多家先进医院，参考各地市职称评审条件，结合医院实际对评审条件的有关方面内容进行了重新归纳分类，根据实际制定了一整套实施流程，确定了秦皇岛市第一医院的医务人员高级职称聘任量化考核评价标准体系。
2实施聘任方案的合理性分析
“个人基本情况”主要考察拟聘人员的学历、现任资格年限、工作年限、资格后奖励等方面的情况［2］。一方面是申报条件的基本要求，另一方面也考虑到医务人员专业技术水平的提高、成绩的取得需要一定时间的积累这一客观事实，此项约占总分值的10%。“科研教学”包括“论文著作、科研和教学带教”，此项约占总分值的15%。在制定职称聘任量化考核评价标准过程中，就聘任人员的论文著作、科研奖励、教学带教等指标进行量化，按照标准进行考核计分。在论文著作方面，给发表的论文或著作按照杂志等级和作者排名进行计分，如发表的论文著作被SCI等收录，则另行加分。在科研方面，则把它分为承担课题和获奖课题两类，按省部级、市厅局级不同等级进行加分，在同一等级按名词再进行细化赋分。对于“科研教学”的标准制定，分值比重在总量化评审标准中比例不宜过高，其目的在于正确引导广大医务人员能把时间与精力放在临床工作上来，放在患者身上，真正实现“以患者为中心”的服务宗旨。“医疗质量和医德医风”包括医疗质量、医疗纠纷、医德医风，考核拟聘人员的日常医疗工作情况，按数据说话，才能对专业技术人员的业绩、能力、水平做出客观的评价，此项约占总分值35%。“学识水平”包括“疑难病例分析考试、临床技能考核”两大部分。主要测评专业技术人员掌握专业基础理论知识的程度、临床实践的能力等方面情况，此项约占总分值的35%。笔者相应引入“疑难病例分析”这一指标分析包括诊断、诊断依据、鉴别诊断三个部分，主要反映拟聘人员掌握专业基础理论知识的程度，这项考核具有较强的可比性;临床技能考核分为内科及护理考查房、外科手术。因为内科及护理的查房及外科手术直接反应医务人员的基础知识、临床经验及对病情的分析能力，是职称聘任量化考核的重中之重，能更加直观地反应医务人员的专业工作能力，能全面客观地评价他们的真实水平。“内科及护理系统考核查房”，重点是考核医务人员对每个专业病种和各专业新知识新理论的掌握情况，以体现每位拟聘人员对疾病的诊断思维和诊断技巧，并进行病例分析，提高医生综合素质。“外科系统考核手术”主要是考核医务人员手术操作的熟练程度与思维的敏捷性。手术操作技能的高低虽然不是衡量外科医生整体水平的唯一标准，但不可否认手术操作的成功是治疗疾病的关键。因此，精湛的手术操作技能是外科医生重要的看家本领。整个查房及手术过程进行全程录像。医院对此方案进行了问卷调查，共发放调查表800份，在规定时间内回收有效调查表720份。调查范围较广，具有广泛的代表性。问卷评价指标共有22个项目指标，按照非常合理、合理、不合理三项合计统计，调查对象认为非常合理、合两项合计比例在93.9%，不合理的仅为6.1%。从调查结果上来看，调查对象认为笔者制定的职称聘任量化考核评价标准，是合理且可行的。
3实施聘任方案的具体做法
3.1考前培训按聘任实施方案，聘请医院内、外科权威专家对拟聘人员考前培训。
3.2严格考核根据取得任职资格人员分布情况，将职称评聘人员共分成5个组进行考核。理论考试由组织人事和纪检监察部门联合监考，全程监控录像;技能考核通过光盘录制方式，拿到外省市医院组织专家进行点评，严格按照标准答案打分，保证打分过程公平、公正、公开。
关键词 等级保护；安全；定级；测评
中图分类号TP39 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2013）99-0208-02
1 背景
随着医院信息化的迅猛发展，医院信息系统已经深入到医疗工作的各个环节之中，信息系统的安全一旦受到威胁将会严重影响到医疗活动的顺利开展，因此该工作受到了医院越来越高的重视。
信息安全等级保护是国家出台的针对信息安全分级保护的制度，其最终目的就是保护重要的信息系统的安全，提高信息系统的防护能力和应急水平。
为了信息安全等级保护制度能够更好的在各医院得到有效的落实，国家有关部门针对医疗行业的实际现状印发了《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》的通知卫办发[2011] 85 号，此文件在信息安全保护和医疗行业信息安全管理之间起到承接桥梁的作用。根据文件精神，医院的核心业务信息系统安全保护等级原则上不低于第三级。
2 医院信息安全等级保护建设流程
2.1 信息系统定级
信息系统定级主要考虑两个方面，一是业务信息受到破坏时的客观对象是谁，二是对于客观对象的损坏程度如何。两方面结合根据表1来制定本单位的具体哪个信息系统应该定位第几级。
针对医院，一般门诊量都比较大，当在早晨挂号、就诊等高峰的时候就会有大量的患者排队，如果一旦发生系统瘫痪就会造成大面积患者排队，很容易引发。因此，定义为对“社会秩序、公共利益”造成“严重损害”，即信息安全等级保护定级为第三级。涉及的信息系统即与挂号、就诊等门诊患者密切相关的系统。
2.2 信息系统评审与备案
按照等级保护管理办法和定级指南要求，在完成对本单位信息系统的自主定级后需要将业务系统自主定级结果提交卫生部审批。在定级审批过程中，卫生部组织专家进行评审，并出具《审批意见》。
完成评审后，医院需要填写《信息系统安全等级保护备案表》和《信息系统安全等级保护定级报告》，备案表与报告范例可在“中国信息安全等级保护网”进行下载。最后医院持评审意见、备案表、定级报告到所在地管辖区的市级以上公安机关办理备案手续，在拿到备案回执和审核结果通知后完成定级备案。
2.3 信息系统安全建设与整改
在完成备案后需要开始对信息系统进行合规性建设与整改，主要分为以下几个步骤完成。
2.3.1 等级保护差距分析
等级保护的要求整体分为技术与管理两个方面，而技术又可以分为SAG三类，主要包括：
业务信息安全类（S类）：关注的是保护数据在存储、传输、处理过程中不被泄露、破坏和免受未授权的修改，比如在传输患者数据及费用数据是否进行了加密传输，在传输过程中如果出现异常能否及时发现等。
系统服务安全类（A类）：关注的是保护系统连续正常的运行，比如机房的电力方面、服务器的负载方面、HIS系统的容错性与资源控制，是否支持单机挂号、就诊、收费、取药，能够在系统服务器瘫痪的情况下保存现有数据，并继续开展诊疗活动，再有就是灾备的建设情况，是否可在系统瘫痪的情况下进行快速恢复。
通用安全保护类（G类）：大多数技术类安全要求都属于此类，属于基础类，如机房的物理安全，网络及主机的访问控制与审计、信息系统的审计等。
管理方面三级等级保护执行的是管理G3的要求，控制项为154项，医院需要根据自己的管理制度与控制项进行逐一比对，列出不符合项。
技术方面三级等级保护可进行选择性执行，主要分为 G3S3A3、G3S1A3、G3S2A3、G3S3A1、G3S3A2，及G类必须达到三级，A类和S类选择一个达到三级即可。医院可以根据自身的实际情况选择一个标准进行差距分析，最严格的G3S3A3控制项共计136项。
根据管理、技术共计290个控制项医院可进行自行评定得出与等级保护三级的差距分析。
2.3.2 安全需求分析
当前，医院对于信息安全的关注点主要集中在业务连续性与数据隐私保护方面，因此可根据差距分析结果结合医院实际安全需求进行集中分析，使信息安全的建设工作可以满足实际的临床需求，这样才能使资源有效利用，避免资金投入的浪费。
2.3.3 安全建设/整改方案
在明确需求后就要进行整体的方案设计，在设计过程中，要提出总体规划（近期、远期）和详细设计方案，将其细分为不同的子项目，逐一进行完善，最后应组织专家对方案进行评审。
2.3.4 方案实施
完成方案制定与评审后及进入实施阶段，实施过程中应注意管理和技术并重的原则，将技术措施和管理措施有机结合。简历信息系统综合防护体系，提高信息系统整体安全保护能力。
2.4 开展等级测评
信息系统建设完成后，可以着手进行等级保护测评工作，测评需要找公安局认可，具有“DICP”认证的测评机构，机构名称可以在“中国信息安全等级保护网”进行查询，测评机构测评周期一般为一个月。等级保护测评的主要流程。
2.4.1 测评准备阶段
这个阶段主要是测评公司于医院进行前期的沟通阶段，医院需要向测评机构介绍本单位的大致医疗流程，介绍数据流的输出过程，介绍系统的拓扑结构、设备的使用情况等，随后测评机构会根据医院提供的相关信息准备相关的测评工具及表单。
2.4.2 测评方案制定阶段
此阶段测评机构会定制测评指标、测评工具接入点，并对测评的内容进行确定，编制测评方案书。随后与医院进行沟通，确定现场测评的时间以及现场测评的主要内容和流程。
2.4.3 现场测评阶段
此阶段测评机构会进驻医院大约一周左右，主要对上文提到的管理与技术共计290个控制项进行逐一测评，此阶段与医院关系密切，需要逐一测评时双方要约定好时间，不能影响医院业务的正常开展，比如做漏洞扫描等需要占用服务器资源的操作时尽量选择下班等非业务高峰期进行。测评工具的接入前要进行充分测试，保证其对现有业务不会造成任何影响。在此阶段医院的网络工程师、系统工程师、审计工程师需要在场进行配合。
2.4.4 分析与报告编制阶段
完成现场测评后，测评机构会整理所有的单项测评结果，并对其进行分项判定，会对医院的整体结果进行分析，最后给出测评报告，告知医院存在的风险点、整改建议和测评结果。
测评结果是标准医院是否通过测评的主要依据，根据等级保护相关要求，测评结果分为：不符合、部分符合、全部符合，其中不符合为没有通过测评，部分符合和全部符合为通过测评。根据医院的逐项测评数据，290个控制项除必须达到的项目外，达到80%以上符合的即可通过测评。
2.5 做好自查与配合监管部门检查
根据等级保护制度要求，当信息系统定级为第三级时，每年至少进行一次等级保护自查，并且监管部门每年至少来医院现场检查一次。因此该项工作是一个长期工作，必须常抓不懈。
2.5.1 等级保护自查
目前公安局已开发出信息安全等级保护自查工具，医院可以利用工具进行自查，工具主要需要填写医院的信息安全组织机构、资产信息、制度信息等基础信息，然后再进行各备案系统的自查，自查过程需要关联之前填写的资产和制度信息。完成后提交当地公安部门。
2.5.2 监督检查
监管部门多数为当地市属公安部门，公安部门每年定期对三级系统进行上门检查，检查依据主要是自查工具中提供的拓扑、自查以及管理文档，检查时间一般为半天，检查完成后公安部门会对检查结果进行评定，并对下一步安全工作给出建设性指导意见。
3 等级保护建设总结
信息安全等级保护建设可从合规性和系统内需驱动两方面考虑，并要定期检验建设的合规性、合理性。
合规性是指在政策要求指导下构建医院完整的信息安全体系。要落实国家等级保护标准；响应卫生部推进等级保护建设工作的指导精神；通过国家等级保护测评；为医疗行业信息安全体系建设以及等级保护建设方面起到试点示范效应。
系统内需驱动是指结合业务发展，进行系统化建设，切实提高自身信息安全防护水平。实现主动防御外部入侵威胁，防范内部不规范操作带来危害影响；降低日常信息化管理工作难度，提高对复杂、异构信息系统的运管效率，做到“有法可依，有技可行”；对已建、新建和拟建的信息系统进行合理规划，规范建设。
医院信息安全建设，要切合自身条件特点，分批分期循序建设，保证医院各系统能够长期稳定安全运行，以适应医院不断扩展的业务应用和管理需求，这才是信息安全等级保护建设的重要意义所在。
参考文献
[1]信息系统安全保护定级指南.
关键词：医院；人力资源；做法；体会
1医院背景
宁南县人民医院复审于1945年，位于四川省宁南县披砂镇顺城北街206号，医院占地面积30574.50m2，建筑面积55962.14m2，是一所集医疗、教学、科研、预防及体检为一体的国家"二级甲等综合性医院"、"爱婴医院"。现拥有住院大楼、医技楼、感染科楼、门诊楼等布局合理、设施设备齐全的医疗建筑群，以及供患者休息的住院楼前花园一个。医院设有内、外、妇、儿、传染、五官、急诊、血透、ICU等30多个科室；配置有飞利浦16排CT机、东软DR、彩色B超机、腹腔镜、电子胃镜及肠镜等各种高、中档医疗设备。编制床位310张，实际开放床位450张，年门诊量20余万人次，住院1万8千余人次；现有职工400余人，凉山州有突出贡献拔尖人才1名，凉山州学术与技术带头人后备人选2名，县级拔尖人才1名，高中级专业技术职称90人。
宁南县人民医院2010年通过四川省卫生厅"二级甲等"综合医院评审，2014年9月接受"二级甲等"综合医院复评。先后被授予"四川省文明医院"、"四川省先进单位"、"凉山彝族自治州文明单位"、"凉山彝族自治州州文明标兵"等称号。
2实施步骤
复审在复审过程中，按照《四川省综合医院评审标准》，医院在人力资源方面主要做了以下工作：
2.1统一思想，加强领导 医院新一届领导班子把复审"二级甲等"综合医院纳入2014年任期目标。宁南县县委、县政府更是把该院复审工作作为全县卫生系统重要工作之一，成立了以分管副县长为组长、县卫生局局长为达标办主任、各相关部门主要负责人为成员的等级医院复审工作县级领导小组。同时医院成立了以院长为组长的复审工作领导小组，成立达标办，专门督导达标工作。
2.2分解标准，分段推进 医院制定了复审"二级甲等"综合医院工作实施方案，整个复审工作有步骤、分阶段落实。
2.2.1宣传动员阶段 在全院范围内营造复审工作氛围，使全院职工提高认识，多次召开全院干部职工参加的"二.甲"复审工作动员会，院班子带领全院中层干部还多次集中学习、讨论、分解标准，并与所有科室签定目标责任书。
2.2.2自查自纠阶段 各科室对照标准组织自查、找准差距、提出整改措施，限期完成整改。
2.2.3查漏补缺阶段 各工作小组按达标工作实施情况，有计划的多次组织自查，不断查漏补缺，医院达标办模拟省评审方式，分组按《等级评审标准》分类进行全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评。
2.2.4整理迎检阶段各科室资料收集整理、规范归档、做好迎检前期准备工作。
3找出差距
对照《四川省综合医院评审标准（2013版）》，通过自查自评，该院人力资源方面当前亟待解决的关键问题是人才引进和骨干培养，尚没有行之有效的人才管理政策。
3.1原因分析 医院高度重视此问题，通过仔细分析，其原因主要表现在：
3.1.1地理位置限制县委、县政府每年在人才引进政策条件优惠、人才引进力度虽大，由于我县地处四川省最南端、属少数民族地区边陲小县，路况差、交通不便是制约人才引进的重要因素之一。
3.1.2引进种类单一2005年至今，我县实行到医学院引进人才工作，但引进时偏向临床医学类人才，对中医、影像、检验、护理、医疗设备维修等临床紧缺种类的人才引进重视度不高、人才到位情况不理想。
3.2整改方案及措施
3.2.1加强组织领导医院积极与县委、县政府沟通，适时调整各类人才引进比例。人事科充分发挥职能作用，与有关科室密切配合，共同抓好落实，努力形成尊重知识、尊重人才的良好氛围。
3.2.2加大人才引进力度，提高引进人才待遇引进对象增加了全日制硕士研究生、具备执业医师资格的往届毕业生等，把人才引进由量向质转变。除支付引进人才优厚的安家费外，还提供周转房、全日制硕士研究生高学历津贴等。
3.2.3重视人才培养在积极引进人才的同时做好后备人才的培养，确定一批优秀专业技术骨干就培养一批，对后备人才、优秀专业技术骨干优先派出学习、进修、培训、参加学术会议，获得更多的科技前沿新信息、新技术、新思路；鼓励在职人员参加在职学历学习。坚持培养和引进并举，达到既造血又补血的目的，以促进该院人才队伍的可持续发展[1]。
4软件资料收集整理
对照标准分类整理资料。根据要求，评审时要查看近3年内的档案和资料，为此，把医院评审所涉及的2011～2014年的所有档案资料分别进行收集整理，由医院统一发放文件夹、文件盒。
4.1四类结构示意图 医院在岗职工结构示意图；医院在岗职工学历结构示意图；医院在岗职工年龄结构示意图；医院专业技术人员职称结构示意图。
4.2十二类表册 医院人力资源分析汇总表；医院各科室、部门人员职称、技术职务、学历及年龄结构统计表；医院领导班子成员表；医院中层干部一览表；医院编外人员一览表；医院工勤人员一览表；医院行政后勤人员一览表；医院医护人员一览表；医院机动人员一览表；医院执业医师一览表；医院执业护士一览表；医院高中级专业技术人员一览表；医院职工本科及以上文凭一览表。
4.3职工学历、职称佐证材料 收集并整理全院各科室人员的资格证、聘任证、学历证等相关执业资格复印件共27盒。
4.4积极制订《宁南县人民医院"十二.五"人才建设及培养规划》，已有效实施医院十分重视人才培养，制定了《宁南县人民医院"十二.五"人才建设及培养规划》，通过有效的岗位继任者和后备人才甄选计划，合理的挖掘，培养后备人才队伍，建立医院的人才梯队为医院的可持续发展提供人力支持的人才机制，通过引进、调入、聘用、返聘、内聘，职务任免，职称晋升，外出学习、进修、培训、参加学术会议等方式，近3年来，先后引进硕士研究生1名，返聘退休的高级职称8名，考录11人，从区乡考调14人，引进录用56余名本科毕业生；3年来送上级医院进修、短期培训70余人次，专科护士培训14人，使业务技术人员学历、年龄、职称结构渐趋合理。
5体会
人力资源配置合理与否是衡量一所医院发展快慢的标准之一。医院等级评审是医院自身发展的需要，是加强医院管理工作的载体，为医院提供了一次难得的学习和提高的机会[2]。同时，医院等级评审是客观评价医院的重要方式[3]。通过等级评审，既加强了医院人力资源的标准化建设，又为医院人力资源管理向精细化、系统化纵深发展打下了基础，同时医院人力资源也看到了差距，明确了下一步发展的方向。我院等级医院复审以人力资源为理论基础，以"对标准，找差距"的行动准则，以"评促建、评促改、评促管、建结合、重建设"为指导思想，期间认真组织并完善台账工作，对照二甲医院的要求，逐条完工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，同时合理安排时间全员认真学习、理消化，以达到人力资源配置的合理化、科学化。
参考文献：
[1]杨江波，姜万梅.二级医院第二周期等级医院复审护理工作体会[J].基层医学论坛，2010，14（8）：738-739.
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