【关键词】 钬激光 尿路结石 护理
钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、结石清除率高、并发症少、住院时间短等优点。我院自2009年3月至10月对57例泌尿系结石患者实行钬激光碎石术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。
1． 材料与方法
1.1 材料
本组57例，男性42例，女性15例，年龄（15～81）岁，平均年龄48岁。几乎所有患者术前均有不同程度患侧腰痛或血尿。所有患者常规b超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，部分阴性结石或者复杂型结石行ct检查。WWw.133229.COM其中肾结石11例，输尿管结石42例，膀胱结石4例。
1.2 方法
单侧肾结石取侧卧位，双侧肾结石取俯卧位，输尿管结石、膀胱结石取截石位，采用连续硬膜外麻醉或全麻。选用北京爱科凯能钬激光碎石机，应用光纤将结石粉碎至2mm以下，直径较大的碎石由异物钳取出。对于肾结石、输尿管结石，术中常规放置双j管，术后次日复查腹部平片以明确碎石效果及双j管位置。
2． 结果
11例经皮肾钬激光碎石术患者有9例钬激光碎石成功。4例输尿管上段结石由于结石移位进入肾盂无法碎石，辅以体外冲击波碎石。输尿管中下段结石、膀胱结石患者全部成功碎石。其中8例术后出现发热（1～3）d，体温不超过38．5℃，全部患者均有血尿，（1～4）d尿色转清。余无其他并发症发生。
3． 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于钬激光碎石术是一种新型手术方式，尚未普及，患者缺乏相关知识，担心手术效果及术后的恢复，易出现紧张、焦虑等不良情绪。因此，专科护士要充分了解钬激光的工作原理，通过文字资料、术前访视等途径介绍手术方法及优点，耐心回答患者提出的各种疑问，详细告知注意事项并给以指导，特别介绍其具有微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点。可介绍成功病例，消除患者的紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。
3.1.2 术前准备
除常规术前检查，并检查肝肾功能、凝血四项，胸片、b超、腹部平片（kub）、静脉肾盂造影（ivp）等。通过检查确定结石的部位、体积及肾功能、肾积水情况。术前常规会阴部备皮，手术前禁食12h，禁饮6h，并于术前一晚行清洁灌肠。术前有尿路感染应控制感染后再行手术。对特别紧张的患者术前使用镇静剂，以保证充足的睡眠，同时也可预防血压升高。手术当天拍摄x线片再次确定结石位置，将患者及x线片一同送进手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
按泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，测量bp、p、r q1/2h，平稳后改为（1～2）h测量一次；注意体温变化，每4h测量一次，当t>38℃时应通知医生处理；患者回病房后采取去枕平卧位，6h后可更换体位，指导患者宜卧床休息1天，尿色逐渐转清后可下床活动，若有出血可延长卧床时间，床上适当活动；术后6h鼓励患者在无腹胀情况下多饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物，保证每天尿量（2000～3000）ml，以减轻血尿，起到内冲洗作用，利于结石排出，减少感染机会。
3.2.2 引流管的护理
①留置导尿管的护理：患者回病房后，观察引流袋是否接好，并妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不畅或逆流感染。观察引流管是否通畅，注意引流液的量、颜色、性状，并做好记录。定时挤捏引流管，防止小血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此保持尿道外口、引流管周围清洁，以碘伏棉球擦拭尿道外口，一天2次，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染。
②双j管的护理：留置双j管有助于防止粘膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，减少术后肾绞痛的发生，防止排石过程中石街形成造成感染或肾功能减退，并具有引流和作为输尿管支架作用，防止输尿管狭窄，且小的结石可顺双j管下滑。带管期间嘱患者少做弯腰动作，避免上肢、腹部同时做伸展动作、突然下蹲及重体力劳动等，防止双丁管向上移位或下移位脱出尿道口。一般术后一个月在膀胱镜下拔除［1］。
3.2.3 主要并发症的观察和护理
①出血：患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般（2～4）d可自行消失。如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的，切忌冲洗造瘘管，以免凝血块脱落加重出血，数小时后再观察是否有继续出血［2］。
②感染：术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。在护理过程中重点保持留置导尿管、肾造瘘管通畅，并观察液体量、颜色、性质，视病情记录出入量。加强体温观察，发热者加强基础护理，多饮水，每天饮水量大于3000ml。留取尿液标本作细菌培养，定时更换引流袋，各项操作应严格执行无菌操作规程，防止感染。一般肾造瘘管术后（3～5）d拔除，导尿管（5～7）d拔除，如术后持续血尿或仍有结石残留者，视具体情况决定拔管时间。如出现感染则根据细菌培养结果遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
③膀胱痉挛：术后留置双j管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。这主要是放置双j管位置不当或双j管移动、放膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致［3］。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显可给予解痉药治疗。症状严重的通知医生，可通过膀胱镜调整双j管的位置，或行腹部平片检查双j管的位置。
④输尿管穿孔：主要表现为腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等尿液外渗症状和体征。术中一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重、无感染、无明显尿液外渗可采取保守治疗，即留置双j管，引流尿液。
3.3 出院指导
嘱患者注意休息，3个月内避免重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，以防双j管移位。根据病情应用抗生素，给予出院带药指导。每天保持尿量（2000～3000）毫升，睡前及半夜也要饮水，使尿液呈稀释状态，减少晶体的形成。根据结石不同成分来指导饮食，尽可能减少咖啡、茶、菠菜豆制品及动物内脏等食物的摄取，防止结石复发。留置双j管期间部分患者会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，多为导管刺激所致，向患者解释清楚．一般经多饮水和对症处理后均能缓解。强调4周后拔双j管的重要性，复查腹部平片，检查无残留结石后再拔管。出院后每3个月复查一次，了解结石复发情况。如出现严重血尿、高热、腰部剧痛等症状需马上就诊。
4. 结论
钦激光碎石是安全、有效、创伤小的治疗泌尿系结石的方法。钬激光（h0：yag）腔内治疗是一项新技术，它是以稀有金属钬为激光递质的固态脉冲式激光，它集中了co2和钬激光两者优点，作用于水和结石表面，结石组织吸收激光的能量后自动裂开，能有效粉碎各种成分的结石。由于人体组织含有大量水分，使钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，同时在组织中吸收度为0.4cm，穿透表浅，对周围组织的热能损伤风险小。钬激光碎石后结石大部分成为细小的颗粒状，直径<2mm，再加上双j管的应用，很少有石街形成。它的应用使泌尿外科腔道内碎石有了很大的发展。钬激光碎石时间短、组织损伤小、输尿管黏膜出血、水肿轻，以上优点均有利于排石。我科自开展该项新技术以来，无严重并发症发生。术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的护理，密切观察可能出现的并发症并及时予以处理。在护理患者时注意保持引流通畅，防止留置导尿管堵塞而影响结石排出，同时重点做好双j管护理，以减少尿液返流而致逆行感染。在围术期给予患者全面、细致的护理有利于帮助其认识微创治疗与传统开放手术的区别，使患者以最佳的心理状态接受手术，有利于减少并发症的发生，促进机体的恢复，提高满意度。钬激光治疗泌尿系结石值得临床推广。
【参考文献】
【关键词】 干眼症；准分子激光角膜屈光术；护理
干眼症是由于泪液质和量的异常导致泪膜稳定性下降和眼表的损害。屈光手术后的干眼症主要为角膜神经末梢受损、角膜知觉障碍引起反射性泪液分泌异常或泪膜功能受损所致的眼部干涩、易疲劳、烧灼感、眼部刺激征明显、视功能波动或视力减退［1］。其症状常见于手术后第1天至数周开始，从而影响着患者的视觉质量，甚至给患者造成不必要的心理负担。因此，作为专科护理人员了解干眼症的发生原因，配合医师做好干眼症防治的健康教育及护理对改善患者局部症状，消除顾虑，提高视觉质量，确保手术效果具有积极的作用。现将我院护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例895例，其中男483例，女412例，年龄18～55岁，术前球镜度-1.50 D～-16.50 D，排除青光眼、眼底病变、圆锥角膜、结缔组织病等。
1.2 诊断方法
以术后患者主诉症状为主，并行反射泪液、分泌试验、泪膜破裂时间、荧光素染色等以确定是否为干眼症。
2 护理干预
2.1 术前干预
术前仔细检查、详细询问、严格筛查以排除严重干眼症。随着我国经济发展，人们生活水平的提高，屈光手术患者对改善术后视功能的要求越来越高，术后不仅要求看得清楚、舒适、持久，同时还要获得近视力及满意的视觉质量，以此满足日常生活及工作学习的要求。因此，进行干眼的健康教育，使患者对术后的干眼有一定的认识和重视。
2.2 术中干预
术中严格掌握局部用药次数及用量。若术中过量、过频使用表面麻醉剂可造成角膜上皮和基质细胞的毒性作用，从而导致角膜上皮缺
损及上皮内生等。故局部使用表麻剂不宜过多。并可使用透明质酸钠、甲基纤维素等润滑剂，以防角膜瓣干燥。同时嘱患者局部滴用表面麻醉后待手术期间闭眼休息，可防止角膜干燥。
2.3 健康教育
当术后出现眼部干涩等干眼症状时，可对患者产生负面心理影响，患者可表现出迫切需要改善症状及了解其相关疾病的自我保健知识。对此，护士应配合医师给予耐心的健康指导，讲解疾病的发生原因及防治措施。并告之患者大部分干眼症经过积极治疗术后3个月可消失，以消除患者的紧张、疑虑及心理压力，使之能树立信心，积极配合治疗，以利改善症状，促进早日治愈。
2.4 局部干燥
为改善眼部干涩等不适症状，可选用不含防腐剂的人工泪液以减少对角膜上皮组织的毒性作用，增加眼表的润滑度，缓解眼部的不适。慎用或避免长时间使用糖皮质激素类眼液，因其可致泪膜破裂时间缩短及泪液分泌减少加重干眼症状。
2.5 环境干预
冬春季节气候寒冷、空气干燥、风沙较大，泪液蒸发过快可加重干眼症状。故指导患者行户外活动外出时，可戴防护眼镜，并减少在烟尘环境停留的时间，以改善眼部症状。对室内使用空调或供暖设备时，室内空气较干燥，可加重眼部干涩等不适。因此，室内可使用加湿器，放置绿色大叶植物或观赏金鱼等，以调节空气，增加空气湿度，改善眼部症状。
2.6 饮食起居
改变不良生活方式，合理安排作息时间，保证充足睡眠，不熬夜。勿用眼过度，如长时间看书报、电视、上网及操作视屏终端等。并指导其增加瞬目次数，避免长时间睁眼引起泪液过量蒸发泪膜破裂时间缩短，影响泪膜质量致眼部干涩症状加重。禁烟酒，饮食宜清淡易消化，富营养的食物，如瘦肉、动物肝脏、牛奶、鸡蛋、胡萝卜、韭菜、菠菜、西红柿、豆制品、干果类如杏仁、花生、瓜子、核桃等。可适量补充改善神经、营养角膜的维生素A、C、B、E、β-胡萝卜素等。注意补充水分，还可饮菊花茶，因其具有“清火明目”之功效。忌食辛辣刺激性强及油炸煎、烧烤［2］的食物。
2.7 疾病干预
对患有睑缘炎或睑板腺功能紊乱者因其可使泪液蒸发过强导致干眼症。因此，应积极治疗眼疾，注意眼睑卫生，给予局部热敷以软化睑板腺分泌物，随后轻轻按摩以促进分泌物的排出。局部酌情滴用抗生素以控制病情，改善症状，减少泪液的蒸发。
2.8 风险干预
术前详细询问病史，严格筛选患者，对50岁以上或停经人群应慎行手术。对强烈要求行角膜屈光手术者应尊重患者的知情权，手术前实行告知义务及签字制度，使患者充分了解手术后可能存在的潜在干眼症的风险，以防范及杜绝医疗纠纷的发生。术后积极治疗眼部炎症，因准分子激光手术后的慢性炎症可引起炎症源性的细胞因子基质降解酶的聚集，从而上调了其他炎症介质，导致眼表炎症的损害，较高的细胞因子浓度又进一步加重角膜的神经损害，从而降低角膜敏感度及泪液的分泌［3］，致干眼症发生。
2.9 用药干预
许多全身用药可减少泪液的分泌，加重干眼症状。因此，尽量避免或慎用其药物如降压药、抗抑郁药、抗精神病药、抗心律失常药、抗胺药及镇咳止痛药及阿托品类药等。因其均可引起干眼症的发生或加重其症状［1］。
参考文献
1 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，139-146.
【摘要】 我科自开展临床激光手术治疗以来，先后收治口腔咽部巨大血管瘤60例，手术前对患者进行心理辅导，积极配合医生进行手术治疗，手术后的治疗护理，帮助患者减轻痛苦，加快伤口愈合，促进康复出院，术后随防6个月－2年，功能恢复正常。
【关键词】 口腔咽部巨大血管瘤 激光手术 术前心理辅导 术后护理
随着激光医学的发展，针对多种类型的血管瘤治疗开展取得了显著的疗效，临床中术后的护理也要求更高。我院激光科收治疗的60例巨大血管瘤，通过激光手术治疗，再经术后的精心治疗及护理，取得了非常理想的疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共60例，男性33例，女性27例，年龄8－56岁（平均32岁），蔓状血管瘤29例，海绵状血管瘤14例，混合性血瘤17例，肿瘤体积：4×4mm26例，5×6mm20例，6×7mm14例，舌中后血管瘤32例，硬软腭血管瘤18例，颊粘膜下血管瘤6例，咽后壁及咽腭弓4例。手术主要在局部麻醉下进行，60例不同类型血管瘤，主要用Nd：YAG激光治疗，术后随访6个月－1年共42例，18例随访2年，其中体积巨大的血管瘤术后残留6例，经二次激光治疗痊愈，经过精心治疗的护理，取得较好疗效，患者功能恢复正常，无典型畸形改变。
2 手术方法简介
血管瘤患者主要以局部麻醉为主，手术前备吸引器、舌钳、开口器、直角金属压舌板、棉球、纱布等术中使用，治疗主要应用1.06um的Nd：YAG激光，采取激光进入血管瘤内对肿瘤血管进行激光切割和封闭，由于血管瘤主要以大量的血管结构为主，形成深浅不一、边界不清的扩张组织，颜色比正常组织呈深红或紫红色，输出使用的激光功率视血管瘤结构随时在手术中变化，手术中如果渗血及唾液较多影响患者呼吸及防碍手术进行时，由助手或护士用吸引器吸出，充分显露手术视野，将肿瘤彻底切除。
3 术前心理辅导与护理
3.1术前心理辅导 在手术前对患者进行必要的心理抚慰非常重要，首先必须对患者进行说明：激光治疗的优点，采用的麻醉方法，手术中取得患者的积极配合，对年纪大的患者，尤其是合并有心脏疾病及呼吸系统疾病的患者，除了对患者进行必要的心理安慰外，还要协助患者积极配合治疗或控制好并发症。
3.2术中护理 巨大血管瘤的治疗使用的Nd:YAG激光光纤检查有无断裂、消毒使用。根据患者的病情、年龄采用坐位手术，头后仰，患者双眼用治疗巾遮盖保护，对合并有心肺疾病的患者，可取仰卧位，保护双眼，手术所需辅助设备等准备好以后，启动激光循环水运行，手术开始时再触发输出激光，根据手术要求，按照医师指令随时调节输出激光能量，在手术中，患者口腔内有唾液及血液渗出影响时，用吸引器吸出，动作要求轻柔快速，术中观察患者的呼吸、心率、血压变化，手术中，唾液及渗血量少时可用皮肤钳夹住棉球或纱布快速进入口腔内吸出，协助手术医师直至将肿瘤彻底切除，手术结束护送患者回病房内休息治疗。 3.3术后护理 术后加强生命体征监测，保护口腔引流通畅。手术后24h内渗血较多的，常以无菌纱布团压迫手术面，并适当加压，嘱患者将口闭合压迫，限制说话，进食困难的患者，可通过静脉给予营养支持，72小时后多数患者可进流质类食物，手术后能进行吞咽者，给予低温或冰棍口内含服，可减轻患者手术后的疼痛，血管瘤巨大，手术后吞咽张口困难，伴有大量较多分泌物流出口外，并形成凝固的，用湿棉球清除，保持清洁干净。72小时伤口渗出血性物很少的，可不再用纱布压迫创面，每天用洁口剂清洁口腔。术后要加强巡视，防止分泌物逆流进呼吸道引起呛咳及窒息，注意呼吸情况变化及时处治，及时吸出口腔内分泌物，动物轻柔、迅速。口腔巨大血管瘤在激光手术后创面可发生粘膜变白改变，非脓性物每天除了生命体征的监测及口腔的清洁保持外，对创面经唾液作用变白的粘膜不能强行在清洁口腔时将其分离，否则易损伤再出血，通常在2－3周内修复自行脱落。
3.4术后饮食护理 多数患者在激光手术后的24－72h进食较困难，与肿瘤体积成正比，首先对体积小的患者术后可以进行吞咽正常的给予流质类饮食，禁食高温粗硬和刺激性强的食物，以流质类营养丰富为宜，放凉或经冷藏后的低温饮食为主，1周后可以进食半流质。巨大肿瘤，手术治疗面较广的，术后影响吞咽困难者，上鼻饲管，再经鼻饲管注入流质食物，1周后拆除鼻饲管，观察患者可否自主进食，如果不能正常吞咽者，可再次上鼻饲管进食维持1周，直到患者能自主吞咽进食为主（主要针对以咽腭血管瘤治疗后的患者术后吞咽较困难者）。
关键词 显微支撑喉镜 CO2激光 喉部良性肿物 手术护理配合
激光是20世纪60年代后逐渐发展起来的一门技术，随着激光器的逐步改进和发展，CO2激光在耳鼻喉-头颈外科领域中应用也越来越广泛。CO2激光的波长10.6μm，是一种远红外不可见光，绝大部分能够被生物组织吸收，水对其吸收率高，水容量高的软组织吸收较好，通过调节激光输出方式或功率密度，可凝固、止血、气化、切割、融合组织，亦可凝固0.5mm以下的血管，CO2激光器与显微镜和支撑喉镜相连接，使激光手术术野清楚、切割组织准确、周围组织所受到的损伤较小，反应及水肿轻微、可保持原来的无菌状态，也可以封闭血管和淋巴管，故出血较少，手术时间短，并且可以在短时间内重复应用［1］。我院2009年7月～2010年12月共对53例喉部良性肿物病人进行了显微支撑喉镜下CO2激光切除术，疗效满意，现将手术护理配合报告如下。
资料与方法
本组53例病人，其中男35例，女18例，年龄10～57岁，术前均对患者喉部肿物进行病理确诊。
手术方式：患者均采用经口插高弹管静脉复合麻醉，取取仰卧位、垫肩，置头圈，支撑喉镜下暴露喉腔，湿纱条保护气管插管，显微镜藕联，接CO2激光治疗机，在红色指示光引导下用CO2激光沿喉部肿瘤边缘外2～3mm切除肿物。
术前准备：①术前访视，为了更好地使患者配合医护人员顺利的完成手术，手术前1天必须对择期手术患者进行方式。阅读病例，了解患者一般资料，手机患者临床资料。了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。做好术前宣教工作。介绍一些成功的手术例子，积极消除病人心中的疑虑，使其以最佳状态接受手术。②器械的准备：显微镜仪器、支撑喉镜、喉显微器械一套、负压吸引器、CO2激光治疗机及其配件、防护镜、激光安全警示牌等。
手术配合：①去病房接患者，常规核对患者信息无误后热情接待患者入手术室，术前对患者进行各项操作均应告知并做好解释工作，使患者更好的配合。②术中配合，协助麻醉全麻诱导，插管成功后，为患者双眼涂红霉素眼药膏，贴贴膜，防止消毒液进入眼内以及长时间与包布产生摩擦引起结膜炎或角膜损伤。检查激光输出器，根据术者要求选择合适的功率和输出方式，连接显微镜及吸引器管，一般将显微镜置于患者左侧，CO2激光机和无菌器械台、吸引器置于患者右侧，麻醉机、监护仪置于患者右侧，把所有仪器轮子固定牢靠，术中避免碰撞显微镜及CO2激光机。手术开始前根据竖着要求选择激光的使用模式，一般选择超脉冲连续输出方式，脚踏控制开关，平均输出功率2～4W，根据喉肿物大小情况，调节激光光斑大小。肿物摘除后，观察创面有无渗血，热凝固封闭小血管。激光发出的光束会对人眼和皮肤造成危害，为预防激光的反射，术中禁止直视CO2激光光束或使之经过任何平面反射。因此，在手术开始前应在手术间的门上挂上“激光”警示牌，使用激光时应限制出入手术间人员，原则上所有接触激光的手术人员必须佩戴安全防护镜。手术中避免使用七氟醚、异氟醚等，术中应注意观察气管插管气囊充气情况，避免漏氧气，用碘伏消毒皮肤，如用酒精，须用干纱布擦干皮肤表面［2］。
结 果
在显微镜支撑喉镜下CO2激光喉部肿物手术53例，53例中喉部良性病变49例，随访6个月至18个月无1例复发。喉状瘤4例随访7个月～1年无1列复发，但有1例经二次CO2激光手术后治愈。二次手术的原因是因为肿瘤较大，一次手术未能将肿瘤完全彻底的切除。
讨 论
喉部良性肿物是最常见的耳鼻喉科手术，其发病有明显上升趋势，而激光治疗喉部良性肿物具有损伤小、无需颈部切口、出血少、术野清晰、准确率高、手术时间短、术后愈合快、瘢痕小、感染少等优点。
随着手术方式和技术的发展，手术室护士也应不断的学习，激光手术要求所有参与手术的医护人员必须通过全面的培训课程，特别是激光在手术中的应用培训。护士应掌握CO2激光操作及注意事项，有足够的安全防护措施。
安全管理：激光仪器应有专人管理，定期检查维护，保证其始终处于最佳状态，最好每月检查1次冷却水为的情况，以免缺水。冷却水中最好加入适量防腐剂，以防长期运行冷却水变质。在激光使用间歇时，需将其置于STANBY模式，这样可以避免无意中发射激光，手术野附近的皮肤使用湿纱布遮盖，避免使用易燃的消毒液，在使用激光前，术者通过手术显微镜和微操纵器检查输出的光斑大小及激光光束位置是否符合要求，使用激光手术的专用器械，因为这些器械一般具有防反射作用，可防止激光光束的偏离。
完善的手术安全管理和术前准备、严格的防护措施、熟练地手术配合是显微镜支撑喉镜下CO2激光喉部肿物切除术顺利进行的重要保证。
参考文献
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-195-01
随着微创外科技术的发展，微创技术日益完善,我院于2010年5月引进了国产瑞柯恩钬激光治疗机治疗输尿管结石119例，效果满意，其优势：碎石效率高, 钬激光瞬间功率高峰值达10kw可有效击碎各种成分的结石，较ESWL、气弹碎石有较高的结石粉碎率[1]。结石排净率高，钬激光能量大，其碎石直径
现将手术配合报告如下：
1 临床资料 本组119例，男71例，女48例，年龄39-81岁，平均年龄51岁，其中左侧输尿管结石51例，右侧输尿管结石55例，双侧输尿管结石13例，上段输尿管结石47例，中、下段输尿管结石72例，其中11例伴有不同程度的肾积水，本组119例中，一次性碎石成功112例，成功率98.3%。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 钬激光输尿管结石碎石术是一项新开展的微创手术，手术患者了解较少，对手术存在恐惧紧张心理[3]。巡回护士术前一天用本科制作的访视宣教图谱与患者及家属进行沟通并详细讲解该手术的方法、原理，预后及较其他方法的优越性，消除陌生感获得心理支持和安慰，使其能更好的配合手术。
2.1.2 手术器械与设备的准备 术前一天按专科常规准备碎石器械，输尿管镜、导丝、光纤及T管用等离子灭菌处理，钬激光、冷光源、冲洗泵。摄像监视系统保证其性能处于功能状。钬激光光纤浸泡2%戊二醛10小时以上，并常规准备开腹器械及敷料包。
2.2 术中配合要点
2.2.1 手术患者进入手术间后认真核对，建立静脉通道、麻醉前向患者再次讲解注意事项，麻醉后帮助患者取膀胱截石位，部分患者经皮肾穿刺碎石术需俯卧位，协助翻身后将头偏向一侧并固定。
2.2.2 常规消毒铺敷后，将摄像系统、光源系统、冲洗系统、钬激光等器械的导线连接正确，使视频转换镜头处于无菌状态。
2.2.3 输尿管镜先经膀胱在直视下经尿道置入输尿管开口，检查双侧输尿管开口，在经输尿管操作通向患侧输尿管确定结石位置后插入钬激光纤，将无菌容器中装好生理盐水并用冲洗泵边碎石冲洗，直至结石完全粉碎，协助术者置入双J管、气囊导尿管并妥善固定[4]。
3 方法及结果 所有患者使用德国wolf输尿管镜及国产瑞柯恩钬激光设备，输尿管中、下段患者采取连续硬膜外麻醉，部分患者取气管插管至全身麻醉。本组119例手术患者，手术时间约27-105min,均无一例手术感染、术中输血、手术中转，平均住院3-6天。
4 护理体会
4.1 输尿管镜下钬激光碎石术是治疗秘尿系统结石中最为理想的手术方法，其创伤小、并发症少、恢复快，但手术所有的设备比较昂贵且易损伤，所以加强手术室护士专科训练、业务素质的培训，是保证手术顺利进行的关键。
4.2 为使手术操作的需要，及时适当的调整手术患者，如为膀胱截石位要注意窝血管与腓总神经损伤，俯卧位患者变换时避免气管插管脱落，颜、面部血液循环。
4.3 由于手术中需使用大量生理盐水灌注冲洗，冲洗使尿量明显增加，应密切观察尿量及注意记录冲洗液量，避免导致膀胱尿液潴留水肿，甚至引起膀胱破裂，如发现少尿或无尿，应及时报告医生，及时查找原因，如温度较低时为减少心脑血管并发症，冲洗液应加温至接近体温。
4.4 钬激光手术器械、设备属精密仪器，价格昂贵，应实行专人管理、专人配合，使用过程要求轻拿轻放，切忌碰撞，使用后按消毒技术规范要求，清洗灭菌，以确保手术安全、顺利进行。
参考文献
[1] 袁润强,等.钬激光ESWL气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(11):456-457.
[2] 刘齐贵,等.尿路结石及合并病的腔内钬激光手术治疗[J].中国误诊学杂志,2005,5(7):1277-1278.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.228
胆道残留结石常用的治疗手段是经“T管”窦道,插入纤维胆道镜,用取石抓钳、套石网篮等直视下取石,虽然该手术临床疗效好,并发症少,但是遇到结石大,位置高或嵌顿的时候,非常不易取出,而且取石时间长,重复进镜容易出血,损伤胆道,有时也损伤器械[1]。钬激光能高效粉碎各种成分的泌尿系结石,对周围组织热损伤小,组织穿透深度
资料与方法
2005年5月～2010的3月收治实施胆道残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术14例,手术类型有左右肝管结石、胆总管下端结石,其中男5例,女9例;年龄33～75岁,平均61岁;手术时间23～45分钟,平均28分钟。
判断标准:胆道残留结石的临床表现:B超示结石最大1.2cm×1.5cm,最小0.7cm×0.8cm,均有梗阻,因而引起不同的黄疸,胆总管和肝内胆管扩张及消化道症状。
结 果
本组1例因术后有少量胆道出血,住院予以止血抗炎处理,6天后带管出院,其余13例复查B超无结石影,无其他并发症发生,临床症状均解除。
术前护理:①做好心理护理。②特别用物准备。③巡回护士的准备:术前访视病人,参加医生的术前讨论,熟悉手术过程,按要求准备好术中的一切用物,熟悉所用仪器的连接、安装和使用方法及注意事项,会排除仪器的一般故障,术前检查所用仪器运转是否正常。
手术配合及护理:⑴术中配合:①仰卧位,再将病人向右倾斜5°～10°,防止胆道灌注的生理盐水或等渗液由窦道流出,浸湿病人的衣褥。②拔除“T管”,常规术野消毒铺单,再用3M公司的脑外切口膜紧贴术野,尾端打结,并用注射器针头在其中下段不同方向刺多个小孔,利于灌洗液外溢,而结石残留于袋中,让其下垂于污物桶中。③连接输尿管镜及摄像系统,并打开电源和显示屏。④连接灌注系统,冲洗水压不宜过高,水温宜在38～40℃,不宜过高或过低,操作过程中向胆道持续灌注生理盐水,充盈胆管管腔,保持术野清晰,防止钬激光因高温而损坏输尿管镜和损伤胆管内膜。⑤无菌条件下,将输尿管镜慢慢插入窦道,到胆总管后,色呈暗红色,先探视无结石端,再探视有结石端,检查上端时先肝内胆管,后肝外胆管,逐级分支按序检查,着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变,同时注意胆汁的黏稠度及混浊度,估计窦道、胆管内腔及结石直径、性质。⑥确定结石位置,插入钬激光光纤,直视下开始碎石。⑦碎石取石后,重新经窦道放置引流管到胆总管内,以保留取石通道,开放引流胆汁24小时,以免术后发热。直管置入常易滑脱,需妥善固定,可采用粗细适宜的Foley球囊导尿管插入,注意扩张气囊,即可防止脱出。置管时可通过输尿管导管测定窦道长度,而后置入并注意方向与长度,切忌暴力插入。⑧结石取净后,应对比X线胆道造影,以防止残石遗留[3]。⑵术中注意事项:①输尿管镜检查时,始终要在直视下进行,动作轻柔,避免穿破窦道。②慢性脓性胆管炎合并泥沙结石和大量脓性纤维素时,胆汁往往混浊,影响观察与视野,可直接快速滴注生理盐水冲洗。⑶术中护理:①调节室温22～25℃,术中注意保暖,冲洗盐水要保持温度在38～40℃。②心理护理:再次与患者主动沟通,了解术前晚饮食与睡眠情况,告知患者怎样配合麻醉,注意冷暖,取石过程中可能会有恶心、呕吐,要及时表达出来,对术中患者提出的感受要认真倾听,并表示理解与同情,在碎石取石的过程中,可以让病人观看全过程,并详细讲解与说明,转移患者的注意力,感受像自己给自己取结石,而缓解紧张心理。③预防感染:术中所有器械用2%的戊二醛浸泡灭菌10小时以上,严格无菌操作。术中冲洗盐水可用500ml生理盐水加入庆大霉素8U单位,持续滴注,预防感染。④病情观察:密切观察生命体征变化,维持生命体征的平稳。
术后护理:保持引流管的通畅与固定,防止脱落与折叠,每周冲洗引流管1～2次,根据病情1～3个月后“T管”造影,低脂饮食,少量多餐,避免受凉。
讨 论
该组因结石大,位置特殊且嵌顿,如果在胆道镜下用取石钳或套石篮取石非常困难,只能实施再次胆道探查术。而在输尿管镜下钬激光碎石取石术,通过其“钻孔效应”,汽化结石为细小碎粒
参考文献
1 曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2006:307.
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组120例，男87例，女33例，年龄23~72岁，平均40．5岁，其中左侧56例，右侧59例，双侧5例。输尿管上段27例，输尿管中段20例，输尿管下段73例。其中曾行体外震波碎石8例，重度肾积水6例。
1．2 手术方法 行全身麻醉方法，取截石位或俯卧位，采用英国THYMIDY钬激光及德国Stroz输尿管镜。方法分2种：①对输尿管中、下段结石，直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口置入斑马导丝，在导丝的导引下，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后，尽量取出或冲洗出碎石，然后置入双“J”管或输尿管导管以利剩余结石的排出；②对输尿管上段结石，全身麻醉后取俯卧位，在患侧腰部行经皮肾穿刺造瘘后插入输尿管镜，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后取出或冲洗出结石，然后置入双“J”管，以利剩余结石的排出。
1．3 结果 本组患者一次性碎石成功112例，成功率为93．34%（112/120），3例因输尿管狭窄、结石过大而不易击碎，改为开腹手术，5例因碎石后结石不能完全排出体外而后辅以体外振波碎石治疗后结石排出。本组患者术后均随访未发现结石复发现象，术后未出现严重并发症。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 术前心理护理 因输尿管镜钬激光碎石是一项新技术，针对大部分患者对此项技术缺乏了解，担心疗效是否可靠，从而产生焦虑、恐惧心理。做为医护人员，针对这部分患者，应以真诚的态度、热情的服务，做好患者的解释工作，向患者详细介绍此种手术方法的原理及安全性，术后恢复好等优点，并鼓励患者向其周围做过此类手术的患者交流经验，以稳定情绪，使其更好地配合治疗。
2．1．2 术前特殊器械准备 ①仪器准备：闭路监视摄像系统、钬激光、冷光源、冲洗泵等，术前一天放置手术间保证性能完好;②输尿管镜一套、膀胱镜一套，斑马导丝、光纤等用2%戊二醛浸泡10 h以上，尿道扩张器及其它泌尿器械用高压蒸汽灭菌;③一般用物准备：脑科贴膜、套管针、0．9%生理盐水若干瓶等，术前一天准备好，放在手术间备用，并常规备开腹器械包及敷料包。
2．1．3 术前患者准备 常规行患者术前准备，术前30 min在放射科行腹部平片拍摄，再次确定结石部位，拍片后嘱患者平卧于车上，连同X线片一同进入手术室。
2．2 术中护理配合
2．2．1 患者入手术室后认真核对患者姓名、床号、手术部位、名称等，首先建立两条静脉通路。麻醉前先对患者进行心理暗示，告知患者在麻醉复苏后，会出现哪些不适，比如尿管刺激引起的尿道不适等，一般患者于麻醉清醒过程当中会有很好的配合。麻醉后协助患者①取截石位，两腿放在脚架上，并用固定带固定，电极板紧贴大腿肌肉丰厚处，固定好。患者一侧手臂靠近身体侧方用布单固定，一支手臂伸出建立静脉通道，测血氧饱和度及血压等;②帮助患者取俯卧位，翻身后患者头偏向一侧，颜面下方垫一小软枕，双手自然放在头的两侧，前胸及髋部、膝部及双足下方各垫一方枕，双下肢用布单固定，腰部对准手术床腰桥。
2．2．2 常规消毒会阴，铺单后正确连接各仪器导线及操作部件，接通电源试机，使之处于工作状态。
2．2．3 调节冷光亮度，保持亮度适宜，打开钬激光电源开关，屏幕出现1．INSERT PRORE 2．RREGG后安装测试光圈，按下NEXT键屏幕出现所需数值（AK 1-12模式），根据手术需要调节所需数值，测试光出现后更换工作光导束。
2．2．4 调节电视视频转换器，至图像清晰，视频转换镜头用无菌套套住，系紧套口，保持视频转换镜头为无菌状态。
2．2．5 用操作镜鞘经尿道缓慢进入膀胱内或经皮肾穿刺造瘘后，连接各种仪器设备，找到患侧输尿管口，在输尿管镜的帮助下置入斑马导丝，在导丝的导引下，找到结石，插入钬激光光纤，同时将无菌生理盐水倒入无菌容器中开启冲洗泵，边冲边碎石，直致结石全部排出，保留结石必要时进行结石成份分析，并协助医生向患侧置入双J管、气囊、尿管，妥善固定。
2．2．6 手术结束后，常规清点器械，特别注意器械小配件，避免丢失。搬运患者时，注意尿管，避免牵拉、脱管。器械由专人清洗保养、备用。
3 讨论
钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，其产生的光热反应，引起瞬间高能量被结石吸收，所产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水气化产生气泡，冲击结石从而导致结石碎裂[3]，然后通过输尿管进水通道引入大量的生理盐水，将结石冲出体外而达到治疗目的，是目前治疗输尿管结石中较为理想的一种手术方式[4]。具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”[5]。此种手术虽然创伤小、并发症少，但所用设备都属贵重易损设备。因此，做好器械的保养、保管及正确使用设备和术中良好的配合是保证手术成功的关键。所以，在术中我们应注意做到如下几点：
3．1 仪器的使用保养管理 ①正确连接机器各部件。由于所用插头比较多，注意用电安全，防止漏电;②测试光纤和钬激光光纤用完后，及时用酒精纱球擦干，勿折盘好备用。各种腔镜之间连接的小配件注意清点，避免丢失;③钬激光用后先退出工作状态，再切断电源，以免搅乱电脑工作程序;④钬激光脚踏开关在使用前应先用防水塑料包好，以免术中冲洗液溢出浸湿脚踏，以防触电;⑤碎石时，钬激光光纤末端距离镜面至少5 mm，碎石时，以免振动光纤末端被结石反推入输尿管镜内而损坏境体;⑥冷光源用后及时关闭，但不要立即切断电源，自行散热5~10 min，利于延长机器寿命。
3．2 术中护理管理 ①消毒液浸泡的器械，使用之前要用无菌生理盐水反复冲洗，去除残余消毒液，擦干备用;②根据手术需要调整。如整体床后仰或整体床前倾，以方便术者操作;③取俯卧位翻身时，注意患者口中气管插管勿脱落，患者双手勿接触手术床的金属部位，以免烧伤，头偏向一侧时，颜面下虽然垫一小软枕，但由于颜面部及眼部长期受压，易发生颜面及眼睑部水肿，所以每隔30~60 min，用手将患者头部轻轻托起2~3 min，以利局部血液循环，消除水肿。取截石位时，脚架应用布类包裹，窝部垫以棉垫，以免损伤窝血管和腓总神经，观察末梢血液循环及保护患者腿部皮肤。电极板应放在肌肉丰厚的部位，固定牢固，避免患者与金属床接触，以免烧伤;④及时倾倒无菌盐水冲洗液，倾倒时注意无菌操作，防止污染。⑤如室温过低，应将冲洗液适当加温，以防止患者体内进入大量的冷盐水而降低体温，出现心血管并发症。一般生理盐水加温至接近人体温度即可;⑥随时密切观察尿量，保持尿管引流通畅。因术中需用大量的生理盐水冲洗，尿量生成大大增加。如果尿管脱落、受压扭曲，膀胱内尿量不能及时排出，将导至膀胱内压增高，而引起膀胱破裂。如果发现尿袋中尿量少或无尿，应及时报告医生和麻醉师并立即查找原因;⑦及时倾倒排出的冲洗液，避免溢出，浸湿地上脚踏开关及其它联线插头，以防漏电、触电;⑧随时严密观察患者病情变化，及时报告医师及麻醉师，保证手术顺利进行。
参 考 文 献
［1］ Bagley DH，Kuo RL; Zeltser Is.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis.Curr Opin Urol,2004,14:99-106.
［2］ Delakas D,Karyotis I,Daskalopoulos G，et al.Independent predictors of failure of shockwave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter.J Endourol,2003,17:201-205.
［3］ Lam JS,Greene TD，Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi:homium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol,2002,167:1972-1976.
[关键词] 经皮肾钬激光；肾结石；护理配合；临床经验
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（a）-114-02
经皮肾钬激光碎石技术是今年来的一种新型的治疗方法，其具有创伤小、术中出血少、手术成功率高以及并发症少等多项优点，受到临床医生和患者的广泛好评，本组主要总结本院实施经皮肾钬激光碎石手术的护理配合经验，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年6月～2011年1月泌尿外科收治的肾结石患者55例，术前均经超声或CT确诊，其中，男31例，女24例，年龄18～41岁，平均（35.1±2.6）岁；其中左肾结石14例，右肾结石16例，双肾结石25例，均存在不同程度肾积水，术前均与患者详细沟通，并签署手术麻醉知情同意书，要求在椎管内麻醉下完成经皮肾钬激光碎石术。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 患者对钬激光碎石术缺乏了解，担心效果不好，易产生猜疑、焦虑的心理,术前访视护士需要详细介绍钬激光的基本原理、手术过程，必要时为患者播放手术录像，并告知术后注意事项等[1]。针对不同患者的心理状况，细致耐心地解答患者的疑问，以达到减轻或消除患者紧张、焦虑情绪的目的，使患者积极主动地配合手术治疗。
1.2.2 术前访视 术前1 d实施访视，了解患者一般情况以及相关检查结果，为患者及其家属介绍主要手术医生、麻醉医生和手术室护理人员的资历以及技术水平，介绍手术室环境，此类手术患者需要注意的事项以及配合的方式，了解手术的安全性和有效性，嘱患者注意俯卧位训练，以适应术中的特殊。
1.2.3 巡回护士护理 患者进入手术室后，将手术室温度控制在24℃左右，湿度控制在50％，并与麻醉医生和手术医生一起核对患者信息，确定患者姓名、术前诊断和手术部位等，选择上肢较粗、浅表静脉建立静脉通道，备齐手术所需物品：电视摄像系统、钬激光机、灌注管、B超检查仪等。协助麻醉医生摆放好麻醉穿刺，麻醉成功后，将患者摆截石位，经尿道逆行插入F5输尿管导管，用无菌敷料包扎固定，插管成功后患者转换成俯卧，肩部及两髂前上嵴各垫一长条形软枕使患者腰部隆起，便于穿刺[2]。手术进行时密切注意患者的生命体征变化,积极观察台上需要，同时注意台下冲洗液的调节与更换，并根据手术步骤调节显像系统明亮度和碎石激光的参数。
1.2.4 器械护士配合 器械护士提前15～30 min洗手上台，清点台上用物，并将手术所需物品按照顺序摆放整齐，传递消毒液和纱布给一助，术野覆盖保护膜，并将其长端放置污物桶上，传递超声探头保护套，调整手术医生位置，使术者正对显示屏，钬激光碎石机位于术者左前方，方便操作，选择11肋间隙或12肋下缘至肩胛线连线为穿刺点，行经皮超声引导下肾脏穿刺术，穿刺成功后，置入斑马导丝，传递尖刀片在穿刺针处切开约0.5 cm长切口，传递筋膜扩张器进行扩张，并留置peelaway鞘，建立手术操作通道，确定结石位置，进行钬激光碎石，术毕检查无结石残留后，传递硅胶管行肾造瘘。对于器械的保养，应严格按照卫生部颁布的内镜清洗消毒技术操作规范进行清洗，通过水洗、酶洗、清洗、干燥等4个步骤，对于能拆卸部件一定要拆卸后进行清洗，尤其是钬激光光纤，切忌水洗，应用湿纱布或酒精搽拭保护帽，并由专人负责保管。
2 结果
本组共55例患者，其中一次手术成功率为94.5%（52/55），单通道取石成功率为52.7%（29/55），术中术后大出血比例为1.8%（1/55），手术时间0.5～5.1 h，平均（2.1±0.3）h, 肾造瘘管留置时间为3～9 d, 平均（5.0±0.5） d。
3 讨论
手术室护士的术前访视对解除患者的疑虑和心理负担至关重要,访视应注意：①向患者详细介绍该种手术的手术方法、优越性、以及成功先例；②向患者说明采用该的必要性，指导患者在术前练习，尽可能延长耐受时间；③对患者进行适当的心理疏导，消除患者对手术的恐惧感及陌生感[3]。本组术前访视主要由巡回护士完成，坚持以上3点原则，并为患者及其家属介绍手术医生、麻醉医生和手术室护理人员的资历以及技术水平和手术室环境，增进医患沟通，提高患者对医护人员的信任感。
同时因为钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净度要达到万级，空气相对湿度应为40%～60％、温度为22～24℃，手术对电源有较高的要求，应准备独立的两套电源系统，手术间应宽敞，并备好各种监护仪、术中用物以及抢救药品[4]。本院安排的行钬激光治疗的手术间均为万级层流手术间，并控制温度在24℃左右，相对湿度控制在50％左右，本组患者一次手术成功率为94.5%，单通道取石成功率为52.7%，手术时间平均为（2.1±0.3） h，肾造瘘管留置时间平均为（5.0±0.5）d。目前经皮肾钬激光碎石治疗技术已经比较成熟，在手术医生和麻醉医生熟练配合的基础上，手术室护士应该努力提高自身素质，加强对钬激光治疗手术护理方面的业务学习，完善护理操作程序，有效杜绝护理缺陷，提高护理质量。
[参考文献]
[1]李振花,杨丽辉.经皮肾镜下钬激光碎石患者的手术配合及护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(30):21-22.
[2]卢莹.37例经皮肾镜钬激光碎石术的手术配合及护理体会[J].护理实践与研究,2009,6(22):115-116.
[3]葛东方.微创经皮肾镜钬激光碎石术的护理配合及体会[J].国际护理学杂志,2010,29(10):1521-1522.
随着腔镜技术的发展，绝大多数上尿路结石患者已无需开放手术治疗。输尿管镜、肾镜等腔镜技术，为肾内结石的处理，提供了一条有效安全的治疗途径。经皮肾镜钬激光碎石术是一种新的治疗肾结石的微创手术，具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点[1]。我院于2006年12月至2008年6月共开展B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术20例，取得了良好疗效。现将护理配合的体会报告如下。临床资料 本组病例男性14例，女性6例;年龄18～70岁，平均45 岁。腹部X线平片测量结石大小:纵径2.2～7.2 cm，横径1.8～6.1 cm。根据病情或患者年龄大小选择硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，患者先取截石位。用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂，插管成功后患者取俯卧位[2]。术者在B超机定位后行肾穿刺至结石所在肾盏，在斑马导丝引导下用肾穿刺扩张器从小到大依次扩张穿刺通道并放置穿刺鞘。输尿管镜通过穿刺鞘进入肾结石处，通过钬激光击碎结石，碎石随水流从穿刺鞘冲出或用钳取出结石。手术完毕留置双“J”管和肾造瘘管[3]。本组20例手术均能顺利完成，术中无不良反应发生，术后恢复良好。手术配合与护理
1.术前准备
(1)术前护理 术前一日巡回护士访视病人，了解病人病情，精神状态，皮肤状况，静脉穿刺条件及一般情况。与病人沟通，并针对其顾虑进行疏导，鼓励并监督病人去除饰物、手表、义齿等。介绍医生技术水平、麻醉方法及手术的先进性、安全性。保护病人隐私，避免伤害自尊，解除患者对手术的顾虑和恐惧，使病人有良好的心态进行手术。
(2)器械、仪器及物品准备 B超机、电视摄像系统、钬激光机、钬激光光纤、灌注水泵、肾穿刺针、肾穿刺扩张器、穿刺鞘、斑马导丝、输尿管镜、输尿管取石钳、肾造瘘管、双“J”管、脑用护皮贴膜及普通手术用物。
2.手术配合
(1)术前配合 术晨病人进人手术室时要热情接待，与麻醉医生认真核对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位，减轻其内心紧张与恐惧。核对随身携带的药品和CT、MRTA片子;建立静脉通路，根据病情或患者年龄大小配合麻醉医师做好硬膜外麻醉或全身麻醉。
(2)术中配合 麻醉生效后，患者取截石位。协助手术医师用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂。插管成功后患者取俯卧位，患侧腰部稍垫高，摆放体位时注意防止硬膜外导管或气管导管脱出，不影响病人的呼吸循环功能。配合手术医师常规消毒铺巾，贴上脑用护皮膜保护切口，利用脑用护皮膜带有的一盛水袋，收集术中灌注液，避免液体浸湿手术铺巾，污染切口，盛水袋长带尾端垂于污物桶内，以利收集结石。逆行插管处接8号头皮针，剪去针头，接20 ml注射器，以便于术者术中进行冲洗。连接摄像头线、光源线、调节好摄像头的白平衡。连接灌注管，根据术者需要调节好灌注泵的流量、压力。连接B超机探头，将B超机摆放到具体位置。连接好钬激光光纤，检测好钬激光光纤备用。定位穿刺成功后，移开定位装置，打开摄像系统及钬激光，根据结石大小和术者需求设置激光参数。将激光机固定在安全位置，专人保护激光光纤，术中随时注意更换灌洗液，并观察引出灌洗液及尿液的颜色，如有异常及时通知麻醉医师和术者。严密观察各项生命体征，询问清醒患者有无呼吸困难、腹胀等情况。碎石完毕协助术者妥善固定好肾造瘘管。滤出污物桶内的结石，并将结石交给家属保管[3]。
(3)器械保养 用清水认真洗去器械上所有血迹，污垢，再用酶洗液浸泡清洗后，用低温超声机超声10～15分钟，再用清水清洗，管腔内用高压水枪清洗，完毕风干。器械的关节处用润滑油保护，摄像系统钬激光实行专人专管，定位放置，并注意通风、防潮、防尘、少搬动，确保其功能良好，延长其使用寿命。护理体会 B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术是我院泌尿外科开展的新的微创治疗肾结石的手术方法，它是一项技术精度较高的手术方法，需用到多种高科技精密仪器，手术护士应掌握各项仪器的功能及使用技巧。术中操作应轻柔，以免损坏器械，注意保护钬激光光纤，不能打折弯曲。手术护士应熟悉手术流程，及时准确供给术者所需物品，根据手术进展调节好各项仪器，保证手术顺利进行。手术室护士要不断学习发展中的B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术，不断提高和总结手术配合和监护工作中的经验，使这些经验更加系统、更加规范、更加科学。
参考文献
[1]梅 骅，章咏裳.泌尿外科手术学[M].第2版. 北京:人民卫生出版社， 2002，880.
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