【关键词】 乳腺癌根治术； 下肢深静脉血栓； 预防； 护理
中图分类号 R473.73 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）2-0100-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.2.056
乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的常用术式，其效果显著。但乳腺癌根治术创伤大，恢复时间慢，术后需长期卧床，极易导致并发症的发生[1]。下肢深静脉血栓是乳腺癌根治术后较为严重的并发症，严重者甚至会伴肺动脉栓塞，危及患者生命安全[2]。因此对于行乳腺癌根治术患者，必须要高度重视下肢深静脉血栓的形成。采取积极有效的预防措施。同时对于已合并的下肢深静脉血栓患者，需采取积极的治疗措施，并及时采取治疗期护理措施，现笔者以15例乳腺癌根治术后下肢深静脉血栓患者为例，分析其实际情况，总结其护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例乳腺癌根治术后下肢深静脉血栓患者均为2013年
11月-2015年5月在笔者所在医院就诊；年龄30～65岁，平均（45.6±6.7）岁；左下肢发病9例，右下肢发病6例；发病时间12 h～4 d，平均（1.6±0.8）d；临床表现为下肢不同程度的肿胀、疼痛、活动受限，体温升高，4例患者合并浅静脉曲张；患者经彩色多普勒超声诊断，中央型4例，周围型10例，混合型1例；无精神障碍、凝血机制障碍、全身感染患者；患者均知情此次研究。
1.2 治疗方法
15例患者均采取保守治疗，患者经血管超声确诊为下肢深静脉血栓，对合并胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等患者，及时予以血常规、生化、凝血功能检查。对患者予以原发病治疗时采取溶栓、抗凝、祛聚治疗，取5000 U肝素皮下注射，每12 h注射一次，连续3 d；10万U尿激酶+500 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，1～2 h滴完；12 ml复方丹参+500 ml低分子右旋糖酐静脉滴注，1次/d，连续10 d。期间注意穿弹力袜或弹力绷带加压包扎。定时深静脉造影确认静脉通畅，抗凝治疗维持3～6个月。
2 结果
15例乳腺癌根治术后下肢深静脉血栓患者经积极抗凝、溶栓等保守治疗，2～4周内下肢肿胀、疼痛、活动受限等症状消失，患肢功能恢复良好，未发生肺栓塞等严重并发症，患者均痊愈出院。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成是乳腺癌根治严重并发症，表现为下肢肿胀、疼痛、活动受限等症状，且下肢深静脉血栓后遗症则会使患者生命质量明显降低，若发生为肺栓塞，则会危及患者生命安全。静脉血栓发生机制多认为是因血流缓慢、血管内膜破损、高凝状态等3个因素导致，原发因素包括蛋白C和蛋白S缺失、V因子突变及抗凝血酸缺乏导致，创伤、手术是导致下肢深静脉血栓形成的继发因素[3-4]。同时与患者自身因素相关，高龄、肥胖、女性等是下肢深静脉血栓形成的主要危险因素。乳腺癌根治术后下肢深静脉血栓形成原因主要是：乳腺癌根治术后患者需长期卧床，下肢活动减少，使下肢深静脉血流速度缓慢、瘀滞，促使下肢深静脉血栓形成；术中麻醉在一定程度上会扩张周围血管，肌肉麻痹、张力下降，静脉回血量在一定程度上减少，致下肢深静脉血栓形成[5]。术中相关操作需牵拉、压迫肌肉、组织，使机体凝血机制被激活，术后止血药物，致血液循环缓慢，导致下肢深静脉血栓形成。另外术后不合理、不到位的护理措施均会促使下肢深静脉血栓形成[6-7]。因此针对乳腺癌根治术后下肢深静脉血栓形成原因，采取必要的预防和护理措施则显得十分重要。
乳腺癌根治术后下肢深静脉血栓形成预防和护理措施：（1）术前预防。患者行乳腺癌根治术前需做好身体状况的评估工作，尤其是高危人员评估与健康宣教。护理人员需掌握患者病情，与患者和家属积极沟通交流，了解患者心理状态，对可能出现的并发症进行分析及制定相应的健康教育方案。术前全面检查，向患者讲述术后早期下肢活动的重要性及活动方法，对接受能力较差患者需反复讲解，一对一指导，直到患者能够掌握。同时完善术前各项检查，详细了解患者病史，检测凝血时间、凝血酶原时间、血常规等[8-9]。密切监测血压变化，对高血压者适当予以降压药。糖尿病者监测空腹血糖及餐后血糖动态变化，指导用药。（2）术后预防。①饮食护理。术后根据患者身体状况及饮食习惯制定合理的饮食方案，减少富含维生素K食物的食用，以粗纤维食物为主，多吃新鲜的蔬菜、水果，多喝水，禁止油腻、高盐等刺激性食物，远离吸烟环境，以此改善血液高凝状态。②早期活动。术后卧床期间鼓励患者早期活动，定时翻身，每2小时变换一次，协助患者行膝关节或踝关节主动或被动运动，适当按摩双下肢肌肉，促进腓肠肌泵的作用。③病情观察。术后密切观察患者病情变化，触摸足背动脉的搏动，观察皮肤温度、色泽，注意是否出现疼痛、憋胀。若患肢温度较健肢温度升高，主诉疼痛、憋胀，需及时采取下肢静脉彩色多普勒超声诊断证实，并嘱患者抬高患侧下肢，避免活动[10]。（3）患肢护理。患者急性期应卧床休息，肢体制动，适当抬高患肢于心脏平面20～30 cm，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。记录患肢脉搏、皮肤温度、不同平面的周径等变化，注意防寒保暖，不要按摩、热敷患肢，以免栓子脱落[11]。下肢穿弹力袜，绝对卧床休息，伸直患肢，穿刺置管溶栓侧肢体制动72 h，以无菌胶布交叉固定穿刺局部伤口，密切注意穿刺部位有无渗血等症状，避免发生皮下血肿或大出血等症状。（4）用药护理。用药前向患者和家属讲解用药目的、方法，正确使用尿激酶溶栓治疗，在治疗期间每隔6 h检测血凝四项[12-13]。药物使用时现用现配，以免影响疗效。用药期间密切注意患者出血状况，口腔黏膜、牙龈有无出血，是否存在血尿、黑便等情况。叮嘱患者以软毛刷刷牙，鼻腔干燥时勿用力抠鼻，以免导致出血。（5）心理护理及健康宣教。创建舒适、温馨、整洁的病房环境，与患者积极沟通交流，掌握患者心理情绪变化，采取必要心理疏导干预措施，消除患者悲观、失望、恐惧心理，并通过成功案例增强患者战胜疾病的信心与勇气。另外治疗期间做好患者及家属的健康宣教，告知患者治疗的目的、方法及意义，指导患者合理使用弹力袜，注意休息，合理运动，定期复诊。（6）病情观察。患者住院期间，护士必须要高度重视下肢深静脉血栓形成的危害性，坚持每天两次测量患者肢体周径，详细准确记录，并要重视患肢皮肤、色泽等。治疗期间若患者主诉患肢疼痛减轻，患肢肿胀消失，皮肤颜色转红，则表示治疗有效。患者在使用抗凝药物期间，需告知患者用药期间的注意事项，注意有无呕血、意识不清等症状，有无出血血尿、牙龈出血、黑便等现象，及时发现异常情况，并有效处理，随时调整药物剂量。（7）肺栓塞护理。下肢深静脉血栓最严重并发症则是肺栓塞，是导致患者死亡的主要原因。通常下肢深静脉血栓形成1～2周内易出现肺栓塞，在此期间，护理人员必须要高度重视患者症状、体征变化，叮嘱患者绝对卧床休息，合理饮食，保持通畅性大便，不可屏气用力，以免血栓脱落导致肺栓塞的形成。若患者出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，需立即告知医师，并有效处理。（8）恢复期的康复护理。患者在康复期治疗期间，鼓励患者早期下床活动，尽量避免长期的站立和久坐。在活动期间，穿合适尺码的弹力袜或弹力绷带捆绑，以免出现外伤。治疗康复后，为了避免复发，坚持服用抗凝药物3个月，期间合理饮食，戒烟忌酒，多喝茶，以免血小板聚集，预防下肢深静脉血栓复发。
总而言之，下肢深静脉血栓是乳腺癌根治术后严重并发症，做好围术期预防护理措施，早期诊断与治疗，临床价值显著。
参考文献
[1]雷兰芳.骨科手术后下肢深静脉血栓的防护体会[J].中外医学研究，2011，9（31）：82.
[2]张义玲，周待春，郭霞.循证护理预防单侧乳腺改良根治术后下肢深静脉血栓形成的效果[J].中华现代护理杂志，2013，9（19）：1028-1030.
[3]陈国珍，郑婉婷，庞惠娟.健康教育路径对下肢深静脉血栓患者的影响[J].国际护理学杂志，2013，8（32）：1813-1814.
[4]许海燕，王琳，徐芳.高龄乳腺癌术后并发下肢深静脉血栓形成5例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（8）：95-96.
[5]黄定凤，裴蕾.高龄乳腺癌61例手术并发症预见性护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（32）：60-62.
[6]张.外科手术后并发下肢深静脉血栓的预防和护理[J].中外医学研究，2011，9（21）：104-105.
[7]张燕.骨科老年患者下肢深静脉血栓形成的原因分析及护理[J].局解手术学杂志，2011，20（1）：80-83.
[8]徐真蕊，王梅梅，宋绪花.乳腺癌术后下肢深静脉血栓形成3例护理体会[J].中国医药指南，2014，12（13）：366-367.
[9]钟秀彩.乳腺癌术后下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理[J].临床合理用药，2012，5（7A）：165-166.
[10]郑洁芸，洪娟，朱美玲.护理路径在下肢深静脉血栓形成的围手术期预防护理[J].中国伤残医学，2013，6（21）：353-354.
[11]林玉芸.高龄患者人工膝关节置换术后深静脉血栓的预防与护理[J].国际护理学杂志，2010，30（11）：1689-1660.
[12]任梦梅.人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及护理[J].中国医学创新，2010，7（23）：115-116.
关键词：脑梗塞；溶栓；观察护理
急性脑梗塞[1]（AICD）：是由于脑部血液中的各种栓子随血流进入颅内动脉系统 ，导致血管急性闭塞，引起脑组织缺血性坏死，病情进展快，病死率、致残率高，早期诊断，超早期溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，通过37例溶栓治疗，疗效满意。现将观察与护理介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2～6 h内入院，多意识清楚，有不同程度偏瘫、偏身麻木、构音障碍、失语、偏盲、口舌歪斜、眩晕头痛。
1.2病例入选标准 ①临床急性脑梗塞诊断，且CT排除颅内出血，脑软化灶；②无明显意识障碍；③一般肢体瘫痪肌力0～3级；④收缩压
1.3将入选病例分成两组 康复组给予整体护理共27例，对照组给予一般护理共10例，康复组护士予患者溶栓前、溶栓中、溶栓后针对个体的心理护理，对照组只按医嘱做各项操作，收到不同的效果。
2护理
2.1溶栓前的心理护理[2] 急性脑产生梗塞的患者发病时大多神智清楚，常因突然发生瘫痪、失语等而产生焦虑、抑郁、恐惧心理，护士应针对患者的心理反应，予心理疏导和心理支持，同情、关心、体贴、安慰患者，耐心讲解溶栓的优点、治疗方法、预后和可能出现的不良反应及防治措施，使其对病情及治疗有所了解，鼓励其保持乐观情绪，积极配合治疗及护理。
2.2溶栓越早越好 在症状发生3～6 h内可预防大面积梗塞，挽救缺血半暗区组织和低灌注状态，P阿替普酶针对新发脑血栓有良好疗效，不能溶解陈旧血栓。当接到溶栓通知时，立即启动溶栓小组，将溶栓药物放至室温下，迅速建立静脉通，予心电监护仪监护，吸氧，备齐抢救药物，调控血压，收缩压>220 mmHg、舒张压>120 mmHg，是引起脑出血危险因素之一，一般在130～160/70～90 mmHg，当血压>180/100mmHg，要缓慢降压，急查头CT，抽血化验（血尿常规、肾功能、血糖、出凝血时间、凝血酶原时间），对血压持续降低，要查找原因，如收缩压
2.3溶栓药物的应用
2.4溶栓中注意并发出血倾向：阿替普酶针是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤维酶原均被激活，由此会引起出血，尤其是脑出血。如患者24 h内出现严重头痛、脉搏减慢、恶心呕吐、血压增高意识障碍，考虑继发颅内出血，及时通知医生处理。静脉留置针尽量一次成功，以保护血管。拔针时延长针眼按压时间，测血压时袖带不可过紧，双上肢交替测量防止皮下出血。防治脑水肿：密切观察患者是否有剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等高颅压征象，瘫痪肢体肌力变化。
2.5溶栓后 瘫痪肢体保持功能位，加强患肢功能锻炼。病情稳定后，对瘫痪肢体早期进行被动运动及按摩，防止关节畸形及肌肉萎缩。被动运动包括肢体所有关节各个方向的运动，动作平缓柔和，幅度逐渐增加。一般2～3次/d，15 min/次左右。按摩可以增加肢体的血液循环，放松痉挛的肌肉，一般采用推拿、揉捏等方法，避免过强刺激，以免引起肌肉痉挛。对失语患者指导进行语言锻炼。
2.6出院护理指导
2.6.1继续康复期治疗 制定一个合理的生活作息制度，持之以恒，活动量由小到大，循序渐进，勿操之过急。积极预防治疗本病的危险因素，正确服用降压、降脂、降糖、抗凝及抗血小板聚集药物，积极治疗DIA，避免血压急剧下降，减少脑缺血的发病率。预防复发可口服肠溶阿斯匹林、氯吡格雷等。
2.6.2保证营养供给，指导进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类、豆类，戒烟、限酒，保持大便通畅，避免用力。吞咽困难者，予软食、半流质饮食，健侧缓慢喂入，协助饭后漱口，保持口腔清洁，必要时鼻饲流质饮食。
3结果
溶栓后效果观察：本组37例患者基本痊愈23例，明显缓解9例，缓解3例，无缓解2例，无并发症及不良反应。两组患者不同护理措施效果的比较，见表1。
4讨论
急性脑梗塞超早期静脉溶栓治疗再配合个体化整体护理，是治疗急性脑梗塞确切有效的方法。心理护理直接影响康复效果，应及时通过心理疏导消除心理障碍，增强对康复的信心，可以明显缩短病程，使受损的肢体功能达到最大限度改善，提高日常生活活动能力和社会适应能力。在发病后6 h以内进行溶栓使血管再通及时恢复血流和改善组织代谢，挽救周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死组织扩大[3-4]。rt-PA属第二代高度选择性溶栓药物，优点是具有纤维蛋白特异性，仅与血栓中的纤维蛋白结合，不产生全身纤溶状态，纤溶活性增加400倍，溶栓作用强，无过敏反应，rt-PA具有激活血小板和凝血作用，应与抗血小板、抗凝药物联合用药，低分子肝素钠具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗Xa因子活性，对溶栓药有间接协调作用，产生抗栓作用。阿司匹林抑制血小板环氧化酶活性，抑制血小板聚集，产生抗栓作用。缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键，做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件，溶栓前后的各项护理操作要细致，要有针对性，护士应配合医生筛选病例，迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输液，并在用药期间密切观察病情，预防和及时处理并发症。该病发病急，又伴有不同程度的偏瘫和失语，加之对住院环境陌生和对溶栓的担心，易产生悲观，恐惧心理。护士多与患者沟通，使之尽快熟悉周围环境，有安全感。对清醒患者应讲解溶栓过程、注意事项，取得配合。对脑梗塞患者的康复具有重要意义，且溶栓简便宜行，安全、易推广。
参考文献：
[1]平秀琴，胡学珍，黄宇，等.急性脑梗塞尿激酶动脉内溶栓治疗的护理体会[J].护士进修杂志，2006，21（5）.
[2]文清淑，杨文兰，刘丽红.急性脑梗塞溶栓治疗的护理配合[J].学术期刊：内蒙古中医药 2010：（16）.
关键词：肿瘤PICC；静脉血栓；治疗；护理
经外周穿刺中心静脉置管（PICC）是指经外周静脉穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。PICC因其具有留置时间长、保护患者血管、等优点已被广泛应用，不仅减少了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，还避免了化疗药物对外周血管的刺激，保护血管，减少局部组织坏死等不良反应。但PICC也存在局部感染导管堵塞、穿刺点渗液等并发症，尤以静脉血栓最为严重。现对2010年1月～2013年12月，115例置入PICC患者中发生静脉血栓的6例肿瘤患者进行回顾性分析，找出置管后静脉血栓形成的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组应用PICC患者115例，置管后深血栓形成6例（女5例，男1例），年龄36～68岁；胃癌3例，肺癌2例，鼻咽癌1例。置管静脉选择肘正中静脉5例，贵要静脉1例，留置时间8d～6个月，置管长度30～52cm。处理：6例患者中5例拔管，1例经抗凝治疗后继续使用。
1.2 方法 ①抗凝治疗：低分子肝素钙：5000IU腹壁皮下注射，q12h；用5～7d，华法林：3mg/d，一般在停用低分子肝素钙前3d就开始口服，用前一定监测凝血4项，监测PT延长至17～25s，小于30s。INR：1.5～2.5R，小于3R.口服期间注意监测凝血四项，随时调整剂量；②溶栓治疗：尿激酶：10万U+NS 100 mL快速静滴，1次/d，应用1～2w。当PT延长17～25s时停用；③祛聚治疗：血塞通0.5g静滴qd，丹参注射液，20ml静滴qd。一般使用1～2w。
2 结果
经积极抗凝、溶栓、祛聚治疗，2～7d后，上肢及颈部肿胀疼痛症状逐渐缓解。14d后上肢及颈肩部症状消失。行彩超随访：其中3例提示血栓完全消失，另3例提示部分血栓溶解，可见不连续血流。
3讨论
3.1 原因分析
3.1.1 PICC导管于人体血管内走行长约45cm左右 置管后为防止穿刺点出血，嘱患者限制肘部活动，穿刺点加压包扎，使静脉回流在一定程度上受阻。
3.1.2 PICC留置的导管作为体内异物不利于血液回流 长期留置易在管壁周围形成纤维蛋白隧道，继而形成血栓，并可导致血栓性静脉炎[1]。
3.1.3 肿瘤患者血液呈高凝状态 恶性肿瘤可分泌癌性促凝活性物质，致患者血液系统异常激活，同时分泌纤溶活性抑制物，使血液中纤溶系统活性下降，不能有效溶解血栓中的纤维蛋白，引起血液粘稠度增高。另外，恶性肿瘤患者高代谢产物ADP增多，引起血小板聚结功能增强，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞[2]。
3.1.4 与胸部及锁骨下淋巴结放射治疗有关：原因可能为放疗导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。
3.1.5 化疗药物作用 如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，促使癌症患者并发血栓性疾病。
3.1.6 颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关 PICC导管异位至颈内静脉后，导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，损伤静脉内膜，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成。
3.2 护理措施
3.2.1 预防性护理 ①置管过程进行心理护理，消除紧张引起血管痉挛和血管收缩，造成穿刺失败。操作者应为专业人员，也可在超声引导下进行穿刺，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤；②尽可能选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少，不宜选择头静脉，因头静脉分支较多，前粗后细，容易造成送管困难。置管成功后，一定要行X线检查，确定导管尖端位置在上腔静脉于右心房交界处为最佳位置，位置不当者要适当调整。③PICC置管后，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，注意患肢保暖，向患者强调做手腕以下的活动重要性，避免重体力劳动。避免长时间压迫肢体，以防引起血液流动缓慢。监测血小板、凝血四项等，注意观察患肢皮肤颜色、温度，并作好记录及时判断。④如果患者有锁骨上区域及纵膈区域放疗史，或要进行带管放疗，一定要由对侧置管或考虑拔管。⑤合理安排输液顺序王红卫等[3]认为，先输高渗、刺激性强、粘稠度大的药液及乳剂，后输刺激性小的等渗液、晶体液，避免抽血。
3.2.2血栓发生后的护理 ①血栓形成早期，患者有深部组织闷胀感，医务人员在操作中会感到冲管轻微阻力感，如果回抽可见到微小的肉眼下小血栓，观察到液体滴速较前有所减慢，这些情况都可视为血栓形成的先兆症状，要提高警惕，引起重视；②嘱患者抬高患侧肢体高于心脏20～30 cm，以促进静脉回流，减轻肿胀疼痛不适，若肿胀难以忍受，可加用迈之灵，改善静脉回流。不得按摩患肢或剧烈活动，以免造成栓子脱落，嘱患者进行握拳动作，以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀。急性期患者应至少卧床1w。对突然出现剧烈胸痛、发绀、甚至休克的患者，应考虑肺动脉栓塞可能，立即报告医师并作相应的处理；③严禁对患肢实施按摩、冷热敷，以防血栓脱落引起严重后果。每日测量上臂围，观察记录患肢皮肤颜色、血运，注意桡动脉搏动情况，对比健侧肢体，评价消肿情况；④应用抗凝、溶栓药物最严重的并发症为出血。应严密监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血等。同时注意观察有无全身性出血倾向。
PICC为近年来兴起的一种临床输液新途径，提高了患者的生活质量，但由于深静脉血栓形成等并发症，不仅影响治疗和护理，增加了患者费用，还可能危及患者生命，笔者认为，控制和减少深静脉血栓的发生，关键在于熟悉其诱发因素，合理选择血管和导管，提高穿刺技巧，严格执行操作规程等可预防深静脉血栓的发生。采取切实可行的防治措施，及时发现处理，良好的医患沟通，有的放矢地实施主动干预措施，做到早预防、早发现、早处理，以减轻患者痛苦及经济负担，延长PICC留置时间，使其发挥最大的价值，更好地为临床服务。
参考文献：
[1]徐归燕，计惠民.经中心静脉营养法的并发症及护理对策[J].国外医学・护理学分册，1999，18（9）：403.
【摘要】神经外科长期昏迷患者存在较多的导致深静脉血栓形成的危险因素。而深静脉血栓形成及血栓脱落的可引起肺栓塞等静脉血栓栓塞综合症，严重者可导致死亡和显著影响生活质量，是神经外科长期昏迷患者极易发生的并发症之一。采取早期护理干预理念对深静脉血栓的高危患者进行及早的预防，早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善患者的预后及生活质量。
【关键词】神经外科；深静脉血栓；昏迷；护理
深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。严重者可导致死亡和显著影响生活质量，是神经外科长期昏迷患者极易发生的并发症之一。采取早期护理干预理念对深静脉血栓的高危患者进行及早的预防，早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善患者的预后及生活质量。我科自2007年月1月至2011年12月在长期昏迷患者（昏迷时间>1月）共发生深静脉血栓8例，经过我们的精心护理，均得到良好的效果。
1临床资料
2007年月1月至2011年12月在长期昏迷患者（昏迷时间>1月）186例患者中发生深静脉血栓8例，发生率为4.3%。本组患者其中男3例，女5例，年龄35-73岁，平均55.4岁。原发疾病为重型颅脑损伤4例，高血压性脑出血3例，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血1例。深静脉血栓发生于右侧下肢3例，左侧下肢5例.本组中无发生在上肢。发生深静脉血栓为入院后45-112天。临床表现为患肢肿胀、疼痛及皮温升高。所有患者均行彩色多普勒超声检查，示静脉主干阻塞或狭窄，血管腔内充盈缺损，探头加压时，含血栓的静脉不能被压迫并可见其密度升高。诊断成立后，经过予以患者抗凝、溶栓药物治疗、静脉切开取栓及精心护理，全部成功治愈，无肺栓塞等并并发症。
2、护理干预
2.1加强评估，做好高危人群的宣教。
参考Wells临床评分方法[1]，对长期昏迷患者进行每周评分，对于大于3分的患者列为高危患者。 （1）通过向高危患者家属讲解深静脉血栓的病因、危险因素及后果等提高警惕性。明确告知如有不适异常情况及时告诉医务人员，以免延误病情。（2）合理营养嘱在保证充分的营养摄入的前提下，避免“三低”（低维生素、低蛋白、低热量）和“四高”（高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖）饮食，同时为降低血液稠度应嘱其多饮水、多吃水果等。（3）预防性服用果导等软便药物，保持大便通畅，避免便秘。以免使腹压升高，影响下肢静脉回流。（4）通过宣教，指导患者家属进行正确的活动方法[2]。
2.2早期及正确的康复锻炼
早期定时对瘫痪肢体作被动运动和主动运动。每天2次做床上各关节伸、屈被动运动，重点做足踝的被动运动。方法为：左手固定踝部，右手握住前足由屈、内翻，伸、外翻组合成环转运动。活动时动作轻柔，循序渐进。同时针对长期昏迷患者加强下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌的按摩，以防止血液滞留。抬高下肢200一300，使下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髓，影响静脉回流[3]。
2.3减少有创操作的损伤
对于深静脉血栓的高危患者，在做有创操作时应避免在同一部位、同一静脉反复进行，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。禁止在瘫痪侧肢体静脉穿刺及行有创性操作。同时输液时应严格无菌技术操作，做好输液护理工作，比如肢体保暖、加强巡视等，以便及早发现药液渗漏等异常状况。在输注刺激性较强的液体时，应加大巡视频度，嘱患者及家属勤观察有无异常情况，一旦发现穿刺静脉局部发红、肿胀等异常，尽早更换穿刺部位、抬高患者及局部处理。另若发现留置针堵塞，及时用稀释的肝素做局部处理，严禁用力推注，防止新血栓源的产生。
2.4应用弹力袜等预防深静脉血栓的发生
在肢体锻炼的同时配合使用弹力医疗袜或间歇性循环压力带，可增加静脉血流量和减少静脉淤积，从而预防或减少深静脉血栓的发生。根据患者小腿的粗细，选择合适的弹力袜使用。因患者长期应用，每日检查肢体血运，避免肢体过分受压。
3深静脉血栓形成的护理治疗
平时加强病情观察，一旦发现深静脉血栓形成后，立即采取综合性护理措施。（1）急性期患者应绝对卧床休息10一14 天。患侧肢体应制动，并抬高患肢高于心脏平面20- 30 cm。保持皮肤清洁，促进静脉回流，有效缓解患肢肿胀。禁止患肢按摩，以防血栓栓脱落，导致其他部位的栓塞。但对于慢性的患者，因为运动和腿部加压比卧床休息的患者其疼痛及肿胀的消除速率显著要快，慢性期患者我们并不严格要求患者卧床，可以适当康复锻炼。（ 2）密切监测患者体征：定时检查健侧肢体皮肤须色.对比患肢皮肤须色有无变化.同时比较两侧肢体皮肤温度有无异常：（ 3）测量患侧肢体周径变化：于患侧肢体髌骨上下10- 15 cm处分别测量周径，2次/d。同时与健侧肢体相应部位的周径比较并做好记录，以观察患侧肢体的肿胀程度变化。（4） 密切观察患侧肢体末梢的循环情况，于于抗凝、溶栓治疗后的患者严密观察有无异常出血倾向，观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、血尿、黑便， 有无不明原因关节肿痛、痰中带血， 特别注意有无意识障碍、头痛、呕吐等颅内出血迹象。根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况，协助医生做好凝血机制的监测[4]。
4 小结
一般认为静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓发生的3大因素[1]。神经外科的长期昏迷的多数患者具备这3大高危因素，同时由于患者长期昏迷、高龄、营养不良、中心静脉插管、合并伤予以肢体制动等继发性因素，神经外科长期昏迷患者极其容易并发下肢的深静脉血栓形成。目前，国内外达成的共识是深静脉血栓的干预策略应把重心放在预防上，尤其要在深静脉血栓形成之前进行主动预防，为降低下肢深静脉血栓的发生率，同时提高患者的护理及生活质量，我们针对深静脉的高危因素，参考Wells临床评分方法，对长期昏迷患者进行每周评分，对于大于3分的患者列为高危患者有意识的应用护理工作中重要的预防性护理干预理念对患者进行早期的干预及预防，采用加强评估，做好高危人群的宣教、早期及正确的康复锻炼、通过有创操作的护理干预，预防性使用弹力袜等措施减少深静脉血栓发生的可能。而一旦发病后及时采取综合护理措施及合理用药又是促进患者痊愈的关键。通过这些护理措施的综合应用，明显减轻患者痛苦和经济负担， 缩短了住院时间，取得了经济及社会的良好效益。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J] 中华普通外科杂志，2008，23（3）：235-238.
[2]张卫芳. 神经外科深静脉血栓成因分析与预防性护理干预[J] 中国当代医药，2012，19（03）：142-143.
【关键词】髋关节置换术；深静脉血栓：护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0348―01
髋关节置换术常用于老年患者。深静脉血栓是髋关节置换术后最常见的并发症，其发生率高达1.3%―25%〔1〕。我科2010年01月至2012年06月采取针对性的护理干预措施预防深静脉血栓的发生。取得了良好的效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年01月至2012年06月我科收治的行髋关节置换术的患者56例，随机双盲的分成常规护理组和护理干预组各28例。常规护理组中男12例，女16例，年龄58―79岁，平均年龄（68.4±10.6）岁；病程：1―26个月；病因：股骨颈骨折15例、股骨头缺血坏死8例、髋关节炎3例、髋关节发育不良2例；护理干预组中男13例，女15例，年龄61―80岁，平均年龄（69.5±10.5）岁；病程：3―36个月；病因：股骨颈骨折14例、股骨头缺血坏死10例、髋关节炎2例、髋关节发育不良2例。两组患者具有可比性（p>0.05）。
1.2 护理干预方法
1.2.1 心里方面的护理干预；针对患者较多的焦虑、烦躁负性心理，护士应予安慰和疏导，向患者和家属讲述手术的必要性、术后易发生下肢DVT的原因及后果，使其主动配合手术治疗及术后康复。评估：对高龄女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全和以往有DVT史及严重外伤史高危者进行重点宣教，劝导吸烟禁烟。给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，避免用力排便腹压增高，影响下肢静脉回流。
1.2.2 抗凝治疗的护理干预 抗凝治疗是髋关节置换术后预防血栓发生的常用方法。通常在术后13h给予低分子肝素0.4ml，皮下注射，应用7―10d。利伐沙班 10mg，1次/天， 应用14―28d，护理人员在应用抗凝药物的过程中应当严密的观察患者有无出血倾向等抗凝治疗并发症发生。
1.2.3 术后的护理干预 术后患者应平卧，保持外展中立位，抬高双下肢，促进血液回流，可以抬高床尾15°―30°，或下肢垫软枕，也可以选用梯形垫，避免在膝下垫软枕、过度屈髋，以免影响静脉回流〔2〕。
1.2.4 机械性预防护理干预 机械性护理干预是预防术后静脉血栓发生最有效方法〔3〕。早期的功能锻炼、穿弹力长袜、足底静脉泵等护理措施能有效预防血栓的形成。文献报道〔4〕，术后功能锻炼进行的越早，深静脉血栓发生的机率越小。因此，术后第一天即应当进行下肢的肌肉被动运动、进行关节的背伸和拓屈训练、加强对下肢肌肉的按摩，促进下肢血液循环。弹力长袜可以产生自下而上的阶梯性压力差，有效的促进下肢静脉的血流，减少血液淤滞。足底静脉泵通过压力调节促使足底的血流加速流向足背，有效的提高下肢静脉的血流速度，预防血栓的形成。
1.2.5病情观察的护理干预 术后严密的监测患者的生命体征变化。特别是应当重点观察患肢的皮肤颜色、皮温和下肢的肿胀程度。如果患者出现皮肤冰凉、皮色发绀、肢体肿胀疼痛、下肢动脉波动减弱等征象，应当考虑深静脉血栓发生的可能，及时的通知医生采取处理措施。
1.3 统计学方法 运用SPSS13.0统计软件包分析和处理数据，发生率的比较采用X2检验，结果具有统计学意义的表示方法为p
2 结果
两组患者均术后随访1年，常规护理组发生静脉血栓7例，深静脉血栓的发生率为25%，护理干预组发生深静脉血栓2例，深静脉血栓的发生率为7.1%，两组比较差异具有统计学意义（X2=5.4857，p
3 讨论
髋关节置换术是一种理想的重建关节运动功能的手术方式。研究表明，静脉血流发生瘀滞、血液的高凝状态和血管内皮发生损伤三因素是导致髋关节术后发生深静脉血栓的主要原因。因此针对上述三种因素采取针对性的药物干预和术后机械性护理措施，能够改善患者的血液动力学，预防深静脉血栓的发生。本组研究中，护理干预组的深静脉血栓的发生率远低于常规护理组的发生率，与卫聪莉〔5〕进行的研究报道结果一致，表明护理干预组具有降低深静脉血栓发生的作用。
综上所述，髋关节置换术后具有发生深静脉血栓的风险，针对发生深静脉血栓的危险因素采取针对性的护理干预措施，能够大大的降低深静脉血栓的发生率，有利于患者术后的康复，在护理工作中应当推广使用。
参考文献：
[1] 王学谦，张铁良， 实用骨科手术学 天津：天津科学技术版社，2006：89
[2] 朱玉玲，促进下肢深静脉血栓形成患者静脉回流方法的研究.中国实用护理杂志，2010，21（10）：12
[3] 陈丽， 预防全髋关节置换术后下肢静脉血栓的护理，南京医科大学学报（自然科学版），2008，28⑴：137―138.
[中图分类号]R473.5
[文献标识码]B
[文章编号]1672－4208(2010)11－0065－02
我院2007－2009年共收治格林巴利综合征(GBs)患者18例，其中有2例并发肺栓塞(Pulmo－nary embolism，PE)，及时予以抢救，精心护理，痊愈出院。现将护理体会及预防对策报道如下。
1、临床资料
18例患者中，4例并发下肢静脉血栓，其中有2例并发肺栓塞，均在较长时间卧床，呼吸机脱机后第1次下床活动或排尿排便时发生头痛、头昏、视物模糊、胸痛、胸闷、呼吸困难、面色发绀。
2、护 理
2.1 常规护理：立即将患者平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。将患者安置在监护室。持续氧气吸入，氧流量一般为3－5 L／min，氧浓度一般为30％左右，以改善患者由于缺氧造成的通气过度现象。持续24 h心电监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、动脉血气、血氧饱和度。迅速用留置针建立2条静脉通道，其中1条静脉通道用于反复抽血急查凝血酶时间，另1条静脉通道保证抗凝药物按时输入及遵医嘱使用抗生素预防肺部感染。同时观察患者胸闷、憋气、发绀、胸痛症状改善情况，有无咳嗽及尿量改变。嘱患者绝对卧床休息，保持安静，予以心理护理缓解患者的紧张焦虑情绪。操作轻柔，做好保暖措施，密切观察病情变化。
2.2 溶栓、抗凝治疗的护理：在溶栓治疗过程中，要准确调节输液速度。尿激酶用药剂量要准确，不得用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后容易失活，应现用现配。每天监测血常规，定期复查血气分析、测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便潜血试验和尿常规。护士及陪护仔细观察患者.口腔粘膜、齿龈有无出血，有无黑便、血便、血尿等现象，注射部位有无血肿。静脉穿刺时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。尽量避免深部血管穿刺及其他创伤性操作，做好抗凝期间的自我护理指导。注意倾听患者的不适主诉，发现异常及时报告医生。由于我们治疗、护理措施得当，2例PE患者无出血并发症，成功溶栓。
3、讨 论
PE指体循环静脉或右心房栓子脱落随血液漂流阻塞肺动脉及其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。GBS患者由于长期卧床，肢体瘫痪，血液滞缓，加上患者病程长，频繁静脉穿刺及输注刺激性药物造成静脉血管内膜损伤，易形成静脉血栓。在早期，未机化血栓与静脉壁仅有轻度粘连，当肢体活动时，下肢深静脉血栓易脱落发生肺栓塞，少数阻塞肺动脉主干可导致急性右心衰、猝死。
肺栓塞(PE)是目前我国比较常见的肺部疾病。近年来，由于临床医生诊断水平和诊治意识提高，对肺栓塞的病因研究、诊断及治疗水平都有较大进展。目前认为，肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死(pulmonry intruction)。起源于肺动脉原位者(in situ)称肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis)。堵塞两个肺叶动脉以上或伴有血压下降者称大块肺栓塞(massive pul-monary)。在临床上，肺栓塞与肺梗死或肺栓塞与肺血栓形成有时难以鉴别。
1.护理评估
(1)病史评估
①有深静脉血栓形成史：深静脉血栓是肺栓塞的重要来源，以下肢深静脉最多见，如股静脉、深股静脉和髂外静脉等。
②长期卧床史：偏瘫、下肢骨折、手术后重病等长期卧床者，甚至健康人如长时间不活动，因血流缓慢，血液淤滞形成血栓，引起肺栓塞。血栓发生率与卧床成正相关。
③创伤：创伤后有15%病人发生肺栓塞。如大手术、烧伤、车祸等，因损伤组织释放某些物质损伤了血管内皮所致。
④心肺血管疾病：慢性心脏病疾患，如心肌病、肺心病、风心病等，也是因损伤血管内皮导致的结果。
⑤肿瘤：癌可增加肺栓塞的风险性，因癌细胞产生的某些物质(如组蛋白、蛋白酶等)能激活凝血系统，而导致血液呈高凝状态，促进血栓形成。
⑥妊娠和避孕药：孕妇发生肺栓塞的概率高于同龄未婚女子，避孕药可作用于凝血系统，促进血栓形成。
⑦其他：高龄、肥胖、脱水、糖尿病等均可导致肺栓塞。
(2)栓塞程度评估 肺栓塞病情轻重主要取决于肺栓塞面积和栓子的大小。按栓子的大小可分为：①急性巨大肺栓塞，均急性发作，谛动脉阻塞达50%，相当于两个或两个以上肺叶动脉被阻塞，当栓子完全阻塞肺动脉主干或其他主要分支时也称骑跨型栓塞；②急性次巨大肺栓塞，一个肺叶动脉被阻塞，约30%灌注缺损；③中等肺栓塞，即主肺段和亚肺段动脉栓塞；④小肺栓塞，即亚段肺动脉及其分支栓塞。
(3)健康行为与心理状态的评估 对病人重点评估内容包括对疾病的高危因素以及引起自身疾病直接因素的了解，对疾病预防重要性的认识程度和避免栓塞再复发方法的掌握程度，病人对应用溶栓和抗凝药物期间出血倾向的自我监测意义与方法的掌握程度，以及因胸痛等症状所引起的紧张、恐惧或焦虑的程度。
2.护理诊断
病人可能存在的护理诊断有：①有心跳骤停的危险，与静脉血栓形成有关；②恐惧，与胸痛及呼吸困难有关；③有出血的危险，与应用溶栓和抗凝药物有关。另外还可能存在其他相关的护理诊断，如知识缺乏、舒适状态的改变、呼吸形态改变、自理能力缺陷等。
3.护理目标
(1)病人不发生血栓脱落。
(2)病人生命体征平稳。
(3)不发生重要器官的出血。
(4)能说出肺栓塞的易患因素。
(5)能说出预防肺栓塞的意义与方法。
4.护理措施
(1)适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。
(2)绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。
(3)注意保暖防止受凉，预防感冒。
(4)止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 转贴于
(5)吸氧 合并通气功能障碍时，要给予持续低流量吸氧。
(6)监测重要生命体征 如呼吸、血压、心率、心律及体温等。
(7)定期复查动脉血气及心电图。
5.用药反应观察及护理
溶栓和抗凝治疗的主要用药反应为出血，可达18%～27%。用药期间应观察出血症状和体征，如皮下穿刺点出血、牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，当发现病人有头痛、头晕、恶心、呕吐、神志改变等脑出血症状，应及时报告医生，采取有效措施。为避免出血并发症，要监测凝血时间，使其较正常延长2～3倍；应尽量减少有创监测项目；动、静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血。肝素治疗可以引起血小板减少，可用等量鱼精蛋白对抗。
6.做好皮肤护理
急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，要注意保护患者皮肤，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每2～3h翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。
7.合理营养
饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养。除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。
8.预防肺栓塞再复发
急性肺栓塞治疗期间，主要是预防肺栓塞的再复发，具体护理措施有以下两点。
(1)心理护理 溶栓后患者自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。
(2)有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周；不能做双下肢用力的动作、双下肢按摩及用力叩背；避免腹压增加的因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要积极治疗，以免排便时用力或咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。
9.健康教育
(1)指导病人要定期随访，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。
(2)教会病人观察出血现象，如有牙龈出血、皮肤破口流血不止等。
(3)按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。
(4)平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发。
(5)病情变化时及时就医。
参 考 文 献
[1]张秀梅; 徐淑杰; 肺栓塞病人的护理体会[J]. 现代医学 1989年03期
【关键词】 优质护理；应用；下肢深静脉；血栓形成
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍。静脉壁损伤、血液滞缓和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素。多发于术后或制动病人，全身主干静脉均可发病，以下肢静脉血栓最常见，若未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。
1 临床资料
2008年我院收治一位84岁外伤致股骨颈骨折的男病人，单纯人工股骨头置换术后3天病人出现了下肢深静脉栓塞，七天后病人放弃治疗。通过这一案例，我院护理部及有关临床科室总结教训，找出护理工作中存在的问题，实施了责任制整体护理模式，对病人实行了连续、全程、有效的护理措施，近2年来又实行了优质护理服务，对30例下肢深静脉血栓形成的患者，男21例，女9例，年龄在49—85岁，28例是外伤后骨折术后，2例是脑出血术后。
2 临床表现
2.1 中央型：血栓发生于股静脉，左侧21例、右侧9例，表现为起病急骤、患侧窝、股三角区有疼痛和压痛、浅静脉扩张、下肢肿胀明显、皮温及体温升高。
2.2 周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重，后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，关节过度背屈试验时小腿剧痛（Homans征阳性）。
2.3 混合型：即全下肢深静脉血栓形成，主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，体温升高、脉率加速，活动时疼痛加重，有12例患者肢体肿胀并出现动脉痉挛。
3 非手术治疗
3.1 一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀，全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动，下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。
3.2 溶栓疗法：适用于病程不超过72h者，常用药物有尿激酶、重组链激酶等药物，溶于液体中经静脉滴注，共7～10d。
3.3 抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。
3.4 祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩容、稀释血液、降低黏稠度，其他抗血小板凝聚药物如阿司匹林、双嘧达莫等，可防止血小板凝聚，常作为辅助疗法。
4 护理措施
4.1 观察和记录：设专人护理，每天2次测量双下肢膝上15cm处，膝下1cm处周径，记录准确；每小时观察患者肢体疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉。
4.2 抬高患肢：患肢放较软的功能垫上，高于心脏平面20～30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。
4.3 减轻疼痛及有效止痛：为患者制定作息时间表，上午听音乐，午休后病人看书，夜间让患者看电视同患者聊天、讲故事等；疼痛剧烈患者，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。
4.4 加强基础护理和生活护理，满足卧床患者生理需求。做好口腔护理、会护理、足部清洁（水温不可过冷或过热）、协助患者更衣、床上翻身和移动、做好晨晚间护理。
5 心理护理
下肢DVT患者原有疾病已很痛苦，当医务人员告诉他发生下肢DVT后还会因血栓脱落引起肺动脉栓塞，溶栓治疗期间会有出血现象，就会产生紧张、恐惧、悲观、失望。甚至到了绝望之地，这就需要护理工作者做好患者的心理护理，向患者讲解DVT发生、发展及治疗的经过，清除患者的心理压力，使患者保持最佳的心态，配合治疗，争取早日康复。其方法：①加强与患者沟通，了解患者的生活习惯，家庭及经济状况；②视病人如亲人，真诚对待病人，把病人的痛苦当做自己的痛苦；③耐心倾听病人讲的每一句话，尽力满足病人所需；④做好病人的生活护理，每天让病人接到不同的小礼物，如鲜花、贺卡、祝福词，同时送去每天病人好转信息，使病人每天都充满希望；⑤饮食：每天送去适合病人口味的新鲜的种类较全的水果、饭菜，以清淡易消化为主。
6 并发症的预防和护理
6.1 预防出血 应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗时要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况，每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医师，立即停用抗凝药，遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K，必要时给予输新鲜血。
6.2 预防栓塞 急性期病人应绝对卧床休息10—14天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位栓塞，若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入并报告医师，配合抢救。
6.3 其他 饮食应进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流，术后抬高患肢30°，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成，恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，促进下肢深静脉再通和侧肢循环的建立。
7 健康指导
7.1 戒烟 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。
7.2 饮食 进食低脂、高纤维素的饮食，保持大便通畅。
7.3 适当运动 促进静脉回流 鼓励病人加强日常锻炼，对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，定时翻身、协助病人做四肢的主动或被动锻炼，避免在膝下垫硬枕，不穿紧身衣物和用过紧腰带而影响静脉回流。
7.4 保护静脉 长期输液者应尽量保护静脉，尽量不选择下肢做为输液部位，避免在同一部位反复穿刺。
7.5 及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.2006：11.
关键词：胃网膜右静脉置管；护理
门脉高压症行脾切除门奇静脉断流术后患者，有22.2%~37.5%患者可发生门静脉血栓[1]，而术中行胃网膜右静脉置管，术后及时抗凝溶栓治疗对预防和治疗门静脉血栓有重要意义。2012年5月~2013年9月，我科采用经胃网膜右静脉置管治疗门静脉血栓共158例，效果明显。
1临床资料
本组病例158例，男101例，女57例，年龄19~73岁，平均年龄46岁，均实施门脉高压脾切除门奇静脉断流术，术后血小板进行性升高，至术后2 w左右达到峰值，术后1个月降至正常水平；术后67例患者出现门静脉血栓，发生率为42.4％，溶栓治疗后，50例血栓溶解，溶栓成功率为74.6％,均于术后1个月随诊复查后顺利拔管。置管期间，经有效护理干预，无一例出现肝昏迷、感染、阻塞、脱管、腹腔内出血等并发症。
2护理
2.1心理护理 术前向患者及家属说明术后腹壁留置导管，耐心讲解留置导管的目的、配合方法及注意事项，避免患者在活动或入睡等不经意间拽出导管而引发出血，指导术后患者勤换内衣，保持导管周围皮肤清洁干燥，避免感染。
2.2一般护理 严密监测生命体征，观察患者是否有兴奋、谵妄、嗜睡等肝昏迷表现，肝功能受损明显，其代偿功能差，手术和麻醉的打击可致肝功能损害加重。妥善固定各引流管，记录腹腔引流液色、性、量的变化；遵医嘱合理使用抗生素及护肝药物；肠蠕动恢复后正确指导饮食，增强机体抵抗力；同时鼓励患者练习双下肢运动和早期下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成。
2.3导管的观察与护理
2.3.1妥善固定导管 每日观察导管有无脱出的现象，护理操作时动作轻柔，防止拽出，如有脱出及时通知医生妥善处理。
2.3.2严格无菌操作 每日常规进行局部消毒换药，敷料渗湿或污染时及时换药，换药时注意观察局部皮肤情况，并保持清洁干燥。为防止逆向感染，肝素帽更好2次/w，且肝素帽用无菌纱布包裹妥善固定于腹壁上。
2.3.3防止导管堵塞 每间隔12 h以5 mL（100 U/mL）肝素盐水冲管。冲管时先回抽血液，确认无堵塞且有血液回抽后再冲洗封管。回抽时避免用力过大，防止导管的一端紧贴管壁，造成回抽血不明显，冲管及封管完毕后，要保证整个官腔内充满封管液。
2.4应用抗凝溶栓药物的观察及护理 严格掌握给药途径，切勿混淆，药物剂量和给药方式准确。术后对无明显出血患者开始遵医嘱使用生理盐水50 mL低分子肝素钠8000 u以2 mL/h经胃网膜右静脉门静脉置管微量泵入，预防门静脉血栓，术后1 w完成门静脉彩超检查，如无门静脉血栓，则停用预防性用药，如门静脉血栓形成，遵医嘱生理盐水50 mL尿激酶40万单位以2 mL/h/d经胃网膜右静脉门静脉置管微量泵入溶栓治疗。同时出血是溶栓治疗的重要并发症，所以应密切监测凝血功能的变化，观察患者有无头晕、头痛，牙龈、鼻出血，皮下是否青紫瘀斑，大、小便的颜色，以及女性月经量是否增多等，判断有无出血倾向，及时通知医生，调整用药。
2.5出院指导 做好出院后药物服用指导及注意事项宣教，告知患者谨遵医嘱持续服用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义，不可随意改变药物剂量并说明必要性，适当参加户外活动避免劳累，严格戒烟戒酒，合理饮食,定期复查门静脉彩超、血常规及凝血酶原时间。
3讨论
肝硬化门静脉高压症患者常伴有凝血功能障碍，脾切除术后血小板常迅速上升，术后脾静脉血栓发生率可高达91.06%[2]，为防止脾静脉血栓向门静脉主干滋生蔓延，早期抗凝治疗可降低门静脉血栓的发生率[3]。血小板＜50×109/L应避免抗凝治疗，对无明显出血倾向，术后第2 d停用止血药，血小板升至正常值以上时，低分子肝素钠0.4 mL，q 12 h皮下注射或生理盐水50 mL低分子肝素钠8000 u以2 mL/h经胃网膜右静脉门静脉置管微量泵入预防用药，术后1 w、2 w、术后1月定期彩色多普勒检查，及时发现有无门静脉血栓形成，如一旦门静脉血栓形成，可经胃网膜右静脉门静脉插管予以尿激酶溶栓治疗。持续用药1 w经彩超提示溶栓效果满意后停药，继续口服潘生丁、阿司匹林抑制血小板聚集，术后1个月再行彩超检查提示无血栓，可拔除胃网膜右静脉门静脉管，同时嘱患者24 h内减少活动，并用腹带包扎保护。经胃网膜右静脉置管抗凝溶栓可有效防治脾切除断流术后门静脉血栓形成，为患者今后可能施行的肝移植手术保留条件，围手术期护理是该措施顺利进行、患者顺利康复的重要保证。
参考文献：
[1]戴植本,彭志海.门脉高压症与门静脉血栓系统栓塞[J].普外临床,1993,8（3）:150.
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