【关键词】药品不良反应；报告；分析
近2年，随着医务工作者对药品不良反应监测工作认识的不断提高，医疗机构的报告意识逐渐增强，报告数量和质量不断提升。为了解医疗机构药品不良反应（ADR）发生的情况，现对大连市2007年上半年来自医疗机构的326份报告进行回顾性的分析和讨论。
1 资料来源与方法
对2007年1～6月份大连市医疗机构上报到国家药品不良反应监测中心的326份报告利用Excel电子表格分类及手工筛选的方法，按患者自然情况，引起不良反应的药品种类、给药途径，药品不良反应所致器官损害等进行统计分析。
2 结果
2．1 病例资料 在326例ADR报告中，男164例，女162例，男性比例略高于女性（1．01∶1）。在各年龄段患者分布情况中，年龄最小1岁，最大87岁，见表1。
2．2 不良反应累及系统-器官及主要临床表现，见表2。
2．3 不良反应涉及药品种类 按照国家ADR监测中心患者报告数据库的药品分类方法和第16版《新编药物学》的药品分类方法，对不良反应涉及的药品进行分类统计，见表3。
2．4 不同给药途径引起不良反应的患者数及其构成比，见表4。
2．5 药品不良反应结果 绝大多数ADR在停用可疑药品或给予对症治疗后都会治愈或好转，只有少数严重ADR会导致后遗症或死亡，见表5。
2．6 联合用药情况 ADR报告中，较多见联合用药情况，联合用药品种越多，越易引起严重不良反应，见表6。
3 讨论
3．1 性别、年龄对不良反应的影响 从年龄上看，0~10岁年龄段的小儿发生的药品不良反应在所有年龄段最高，为15．64%。这个年龄段正处在全身各器官的发育期间，肝脏、肾脏功能及血脑屏障发育不完善、药物蛋白结合率低，这些都是造成ADR高发的因素。同时小儿在用药过程中较受关注，不良反应症状较明显，也可能是报告数较高的原因。
21～30岁年龄段的女性ADR发生率明显高于男性，为1．42∶1。此年龄段应考虑女性月经期、妊娠期、哺乳期的用药安全，避免严重不良反应的发生。
随着年龄的增长，人体机能从逐渐成熟到逐渐退化，老年人存在各脏器不同程度的功能退化、药品代谢率慢、血浆蛋白含量降低等情况，加之机体存在疾病的影响，合并用药相对较多，不良反应发生率高，而且较为严重，因此，应加强老年人不良反应的监测，老年人出现药物不良反应往往被身体所存疾病所掩盖，不易判断，怀疑即报。
3．2 抗微生物药物的合理使用 抗微生物药物引起的ADR报告113例，占报告总数的34．66％。
我国是一个应用抗菌药物的大国，据世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素使用率高达80%，远远高于30%的国际水平，这是导致ADR高发的一个因素。同时，同一种类抗生素中的各个药物都有各自的特性，在体内产生的生化效应或反应亦不相同，在一种特别两种以上抗生素合用时，对其毒性认识及相互作用的局限性，也可能导致ADR的发生。再者，生产工艺和质量差异以及药品在生产、贮存、运输过程中，受温度、湿度及机械力的作用，可能发生分解、降解等异常的、不能预料的变化，都会导致ADR的发生。另外，抗生素的不合理使用也是导致ADR的发生的重要原因。因此，临床必须加强药品的风险管理，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药品，减少或避免无明显指征用药、预防用药、联合用药、用药剂量过大、疗程过长等情况出现，把药品风险减小到最低程度。
3．3 中药不良反应监测 中药引起的ADR报告61例，占报告总数的18．71％。在所涉及药品中占第2位。中药不良反应产生的原因非常复杂，按其发生的特点可分为与药物剂量有关型、与药物剂量无关型、与中药配伍有关型、药物依赖型等。许多中药含有有毒的成分，如果配伍及处方不当或炮制不当，都会引起不良反应。药材的误用、假冒伪劣品种以及药材被污染或变质和质量的差异、中药的长期使用都会导致不良反应的发生。另外，个体差异，如患者年龄、性别与体质差异，也是发生中药不良反应的因素之一。因此，要高度重视中药的合理使用，逐渐加大中药不良反应监测力度，建立中药不良反应数据库，加强中药不良反应发生机制的研究。
【关键词】 Castleman病；CT；组织病理学检查；诊断；治疗
Abstract Objective：To enhance the understanding as well as improve the diagnosis and treatment of Castleman Disease. Methods:Retrospectively analyze the diagnosis and treatment information as well as clinical features of 2 Castleman Disease patients admitted within the last half a year in Beijing Cancer Hospital and review related literature simultaneously. Results:No definite diagnosis was made for both the 2 patients before operation, Post-operation histopathological reports confirm both patients suffering from hyaline-vascular Castleman Disease of localized type according to clinical classification. Conclusion:It's difficult to make pre-operation diagnosis for Castleman Disease due to lack of specific clinical manifestations. Computed Tomography examination before operation is to certain degree helpful towards the diagnosis of Castleman Disease. Both histopathological and Lymph node biopsy are useful as well for early diagnosis. The optimal prognosis for Castleman Disease patients is related to timely histopathological examination and respective clinical classification.
Key words Castleman Disease; Computed Tomography; Histopathological examination; Diagnosis; Treatment
Castleman病(CD)是临床少见的非典型淋巴结增生性疾病，病因不明，由于缺乏特征，临床表现多样，加之临床少见，故本病误诊、漏诊率较高，我们总结了北京肿瘤医院近半年来收治的2例病人并复习了有关文献，旨在加强对Castleman病的认识，提高对其病的诊治水平。
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1 病例回顾
病例1 女，32岁，体检发现左上腹部肿物1月入院，无发热腹痛，无乏力、盗汗，饮食大小便正常，既往体健，体检无特殊阳性体征，实验室检查血常规、尿常规、肝功能均正常，腹部CT于脾脏、胰腺之间见类圆形肿物，大小5.4cm×4.2cm，增强扫描肿物影像明显强化，其强化模式影像与脾脏相仿，胰尾明显受压，左侧腹膜后多发肿大淋巴结，考虑肿物淋巴来源可能大，性质待定。患者在全麻下剖腹探查，因肿物与胰尾无分界且与脾门血管关系密切，术中行胰体尾加脾切除加肿物切除术。术后病理检查发现，后腹膜淋巴结Castleman病，玻璃样血管型，7cm×5cm×4cm，脾门淋巴结8枚，胰尾下缘淋巴结2枚及脾动脉旁淋巴结2枚，均呈Castleman病改变（玻璃样血管型中之淋巴细胞亚型），胰尾下缘及脾动脉旁淋巴结直径0.5cm×2.5cm。术后发生胰瘘，经保守治疗治愈出院，随访6个月，至今无复发及其他并发症。
病例2 女，27岁，下腹部隐痛不适8月入院，无发热腹泻，无腹胀、黑便，饮食大小便正常，月经规律正常，因超声复查肿物渐长大要求手术治疗，收入院，既往体健，查体浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常，腹软，无压痛，下腹未触及肿物。肛查：直肠黏膜光滑，直肠畅通，未及直肠肿物，指套无血；子宫直肠陷凹处可触及直肠前壁外压性肿物，活动，无触痛。实验室检查：血尿常规、肝功能、白蛋白、球蛋白均正常。超声检查：子宫上方、盆腔左侧实性占位，位于腹膜后，性质待定。患者全麻下行剖腹探查，术中见肿物位于左侧髂内外血管分叉处深方，呈哑铃状，包绕左侧输尿管及重要血管神经，考虑神经来源可能，向家属交待手术风险后行肿物完整切除术，术后未发生下肢感觉运动障碍及其他并发症。术后病理检查：下腹部后腹膜 Castleman病，玻璃样血管型，大小5.0cm×3.5cm×3.0cm。免疫组化结果：CD20(+)，CD3(+)，Bcl- 2(-)，CD21玻璃样变的生发中心（+），CD35玻璃样变生发中心（+）。
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2 讨论
2.1 临床特点及病理分型 Cattleman病(CD)是一种以淋巴结肿大为特点的良性淋巴结增生性疾病，病理组织学上以淋巴组织和小血管增生为特征，可发生于任何年龄，病程长短不一，有报道病程可长达6年[1]。它有许多称谓，如巨大淋巴结增生、血管滤泡性淋巴结增生、血管瘤性淋巴错构瘤等。本病最早由Castleman[2] 在1956年首先报道，病变可累及淋巴结区域的任何部位，但最常见部位是胸部纵隔淋巴结，其次是颈部、腋下、腹部、腹股沟等部位，少见波及结外组织。淋巴结肿大时可有压迫症状，病人往往在体检或无意中发现无痛性肿物而就诊。本组中2人中有1人就是无意中发现无痛性肿物而就诊，符合上述报道。临床上根据淋巴结受累的范围分为局灶型(LCD)和多中心型(MCD)，根据病理学特点分为透明血管型(HV)和浆细胞型(PC)，以及较少见的两者混合型(Mix) [3]。透明血管型最常见，约占全部病例的90%，多见于儿童和青年，主要有增生的淋巴细胞及丰富的血管组成，临床多表现为局灶型、单一淋巴结肿大，直径通常3～10cm，少数可达25cm，大部分病例无全身症状，病理学上缺乏特异性和多样化；浆细胞型约占10%，多见于50～60岁的老年人，主要有增生的淋巴滤泡和滤泡间成熟的浆细胞构成，多表现为多中心型，一般具有全身症状，如发热、乏力、衰弱、肝脾肿大、贫血、高免疫球蛋白血症等，并往往累及多个系统，如肾病综合征、自身免疫性血细胞减少等[4-5]。本组2例患者全部为青年人，无全身症状，均为透明血管型，与上述观点一致。关于发病情况，Jinzald等[6]认为有明显性别差异，女性发病率约为男性4倍。本组病例2例病人均为女性，支持上述观点，但因例数较少，不具有统计学意义。
2.2 病因及发病机理 有大量文献提出过有关Castleman病的病因和发病机制，尽管它的确切病因目前仍不十分清楚，但近年来越来越多的研究表明病毒感染可能在本病发生上起重要作用。Zoeteweij等［7］发现，人疱疹病毒8（HHV-8）感染与本病发生有关，这种病毒的基因组中包含了IL-6基因的一种类似物。有研究发现在Castleman病病灶内有过多的IL-6存在［8－10］，而IL-6的作用是增加B细胞的存活和繁殖，B细胞的大量增殖也就意味着 Castleman病的发生。有研究表明，由逆转录病毒的带菌体将HHV-8转导到小鼠体内可引发小鼠伴发浆细胞增生的多克隆性高丙种球蛋白血症，这种情况类似多中心性Cattlemen’s disease(MCD)[10-11]，这在MCD进展中更为明确，尤其在HIV感染相关MCD中尤为明显[12]。应用抗IL-6的单克隆抗体治疗 MCD取得了明显效果[13]，也说明了HHV-8和IL-6与本病发生有关。此外，有文献报道在AIDS感染相关的MCD中HHV-8感染达100%，而在AIDS感染不相关的MCD中HHV-8感染仅40%[14]，可见免疫缺陷或免疫调节异常在本病发病中有一定作用。
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2.3 诊断及鉴别诊断 由于本病发病部位不同，临床表现多样化，且临床症状无特异性，故术前诊断较困难，术前CT检查对确立本病有一定帮助，其表现较有特征性，平扫示密度均匀，边缘光整清楚或不光整软组织肿块，CT增强扫描，局限性透明血管型CD病灶强化程度稍稍低于或与邻近大血管同步明显强化，肿块明显强化是由于肿块内有较多血管和丰富毛细血管所致[4]，而局限性浆细胞CD因血管成分较少呈不均匀轻中度强化，缺少特征表现；多中心型CD其CT表现无明显肿块，往往表现一个或多个区域大小相似的淋巴结，增强呈轻中度强化[15]。后两种情况，影像学表现不典型，术前诊断较困难。本病的早期确诊最终有赖于组织病理学检查或淋巴结活检。对于Castleman病，不管临床或病理分类，都有组织学的共同特点：（1）具有完整的淋巴结基本结构;（2）淋巴滤泡和血管增生，在透明血管型滤泡、血管发生玻璃样变，滤泡生发中心萎缩；浆细胞型表现滤泡间质中有较多的浆细胞，滤泡生发中心增生[16]。 Frizzera [17]提出CD的诊断标准：（1）LCD的诊断标准：单一部位淋巴结肿大，组织病理学上具有特征性增生，除外可能的其他原发病，多无全身症状及贫血、免疫球蛋白升高等(浆细胞型除外)，肿物切除后长期存活；（2）MCD诊断标准：具有特征性组织病理学改变，显著淋巴结肿大累及多处外周淋巴结，多系统受累表现，排除其他病因。在鉴别诊断上，应与恶性淋巴瘤、淋巴结核、非特异性淋巴结炎等鉴别。与恶性淋巴瘤的鉴别包括以下几点：恶性淋巴瘤时淋巴结结构几乎完全被破坏，少有血管增生，具有单克隆的淋巴细胞或R-S细胞增生。上述几点可用于CD和恶性淋巴瘤的鉴别。
2.4 治疗及预后 应根据临床和病理分型选择治疗方法。对于LCD首选的治疗方法是手术切除病灶，如果存在手术禁忌，可采用放射治疗[18]。有报道放疗对局限性浆细胞型患者较好，对局限性透明血管型效果较差。本组2例LCD患者均采用手术切除，收到良好效果，至今未发现复发。对于MCD一般认为手术切除疗效不佳，可用放射治疗；单用糖皮质激素治疗可使部分病人病情缓解，但停药后易复发；或与化疗结合，常用化疗方案为CVP (环磷酰胺+长春新碱+强的松)或CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)方案。一种分子靶向药物美罗华(抗CD-20单克隆抗体)治疗本病取得明显效果[19]。有人将美罗华与化疗方案CHOP结合，也取得明显临床效果[5]。其他治疗办法有：人重组抗IL-6受体抗体[20]，干扰素，骨髓移植等。关于预后，LCD预后较好，手术切除后病人可长期无病生存；MCD预后一般较差，特别是浆细胞型，一些患者可转变成恶性淋巴瘤、Kaposi肉瘤或其他恶性肿瘤而死亡，也可死于严重感染或肾衰。
【参考文献】教育教学
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【关键词】 流感病毒a型，h1n1亚型;肺炎;体层摄影术,x线计算机
【摘要】 目的提高对甲型h1n1流感重症病例肺部影像特征认识。方法分析3例甲型h1n1流感重症病例的临床资料，并对其肺部影像学特征进行分析。结果3例病人胸部ct显示不同程度肺损伤。例1胸部ct表现左侧肺部中、下叶大片渗出性致密阴影，右肺下叶可见少许渗出性阴影，边界不规则。例2胸部ct表现为右侧肺下叶渗出性阴影，散在性多发病灶。例3 胸部ct表现为双侧肺上中下渗出性病灶，以中下叶为主。3例临床均表现为发热、咳嗽和胸闷症状，低氧血症以及白细胞减少。3例均给予抗生素和奥司他韦治疗，效果良好，康复出院。结论甲型h1n1流感重症病例肺部影像表现为以双侧中下叶为主的多发病灶，以渗出性阴影为主，间或少许间质改变，病灶呈多样性变化为特点，进展迅速。抗炎抗病毒治疗后吸收良好。
【关键词】 流感病毒a型，h1n1亚型;肺炎;体层摄影术,x线计算机
[abstract]objectiveto raise the understanding of lung image features in severe patients with influenza a h1n1.methodsan analysis was done for clinical data of three patients with severe h1n1 influenza a and their features of lung image.resultsa chest ct scan of the three patients showed various extents of lung injuries: in case 1, massively exudative dense sha-dow of middle and lower lobes of left lung, and a little effusion of lower lobe in the right lung with irregularity boundary could be seen; in case 2, exudative shadow in lower lobe of right lung, characterized as disseminate multiple lesions; in case 3, exudative focus in bilateral lungs, with mainly in middle and lower lobe. the manifestations of those three cases were the same: fever, cough, chest distress, hyoxemia, and leucopenia. they were given antibiotics and oseltamivir with a good outcome and rehabilitation discharged.conclusionthe main manifestations of lung on ct in patients with severe h1n1 influenza a are multiple lesions in middle and lower lobes of bilateral lungs with fast development, which characterized mainly as effusion or a little mesenchymal changes. the lesions respond well to anti-inflammatory and antiviral therapy.
[key words]influenza a virus, h1n1 subtype; pneumonia; tomography, x-ray computed
甲型h1n1流感全球大流行，播及到200多个国家和地区，目前疫情趋于缓和阶段。这种由甲型h1n1流感病毒引起的急性呼吸道传染性疾病，早期症状与普通季节性流感相似，主要表现为发热、咳嗽、咽喉痛、身体不适、头痛和疲劳等流感样症状，大多预后良好。部分病人病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39 ℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。我院成功救治3例甲型h1n1 流感重症病例，现将其临床资料并结合文献报告如下。
1临床资料
例1，女，11岁。2009年10月17日出现发热、咳嗽伴有胸闷，体温39.5 ℃，在家自行治疗，症状未见好转。10月22日到某医院发热门诊就诊，测体温40.5 ℃，当日住院治疗。行胸部dr检查，显示左下肺野纹理粗乱，纵隔居中，双侧肋隔角未见异常。血常规：wbc 2.6×109/l。既往患有哮喘病史9年，癫痫病史7年。于10月23日确诊为甲型h1n1 流感重症病例转我院进一步救治。入院查体：一般情况较差，呼吸急促，扁桃体ⅱ度大，双肺中、下可闻及干性??簟P夭?t检查：左侧肺中、下叶可见大片絮状渗出性阴影，右肺下叶可见少许渗出性阴影。血气分析显示低氧血症。给予呋西地酸纳每次1.0 g，每天2次静脉滴注;抗病毒药物奥司他韦，每次100 mg，每天2次治疗;雾化吸入普米克，每次1 mg，每天2次;同时服用抗癫痫药物治疗。10月26日，胸部ct检查示肺部阴影吸收不明显，继续给予抗炎和抗病毒治疗。30日再次复查胸部ct，右下肺、左肺中叶和下叶渗出性阴影明显吸收(见图1a、b)。
例2，女，13岁。2009年10月24日出现发热、流涕、咽痛、头痛、咳嗽，体温高达39.9 ℃。于10月26日去某医院发热门诊就诊，胸部dr片检查未见异常。血常规检查：wbc 9.3×109/l，中性粒细胞0.892。10月27日确诊为甲型h1n1 流感危重症病例转我院。入院查体：咽部充血明显，双侧扁桃体ⅰ度大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。血常规检查：wbc 3.2×109/l，中性粒细胞0.788。血气分析示低氧血症。给予头孢曲松钠，每次2.0 g，每天2次静脉滴注;奥司他韦每次100 mg，每天2次治疗。 10月30日行胸部ct检查显示：右肺下叶可见散在渗出性阴影。继续治疗至11月3日，复查胸部ct示右肺下叶渗出性阴影吸收良好(图2a、b)。
例3，男，23岁。2009年11月20日出现发热、流涕、咳嗽，体温39.9 ℃。于11月23日到某医院发热门诊就诊，胸部dr片检查示：左下肺纹理增粗，双侧肋隔角锐利，纵隔居中，初步诊断为肺炎，收住院治疗。11月24日病情进展迅速，出现胸闷、憋气，活动后明显加重。查体：咽部充血明显，扁桃体ⅰ度大，双肺可闻及散在湿性??簟Q??治鱿允镜脱跹?ⅰQ?9婕觳槭荆?bc 2.7×109/l，淋巴细胞0.335，血生化检查示谷丙转氨酶和谷草转氨酶、血糖均增高。11月25日胸部ct显示：双侧肺上中下叶均可见散在絮状渗出性阴影，以双肺下叶明显。继续抗炎治疗。11月27日复查胸部ct显示：双肺下叶病灶进展，以肺间质病变为主。确诊为甲型h1n1 流感危重症病例转我院。给予抗病毒药物奥司他韦治疗，剂量每次150 mg，每天2次;继续抗炎及对症治疗。11月30日再次复查胸部ct：双肺上叶病灶吸收明显，双肺中、下叶见条索状阴影吸收不明显。至12月4日复查胸部ct：双肺病灶吸收明显(图3a、b)。图1例1病人的ct表现图2例2病人的ct表现图3例3病人的ct表现
2讨论
甲型h1n1流感病毒属正黏病毒科、甲型流感病毒属。它在人际之间的传播性比季节性流感要强，儿童和青壮年更易感染，而且在全球许多国家持续传播。轻症病人在社区或居家隔离治疗即可，住院治疗和居家治疗效果无差异性[1-2]。但有并发症者需要住院治疗，而且住院时间较长，尤其是那些有肺部疾病和心脏疾病、糖尿病或者接受免疫抑制剂治疗的病人。我院收治的3例甲型h1n1流感危重症病例，临床表现为发热、咳嗽伴有胸闷等，发病初期肺部x线检查均未见异常，随着病情进展，胸部ct检查均表现为双肺以中、下叶为主的渗出性病变，病变范围呈散在性、间质性改变。3例病人入院后均给予抗生素和抗病毒药物以及对症治疗。奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂可防止神经氨酸剩余物分裂，干扰流感病毒复制及在黏膜分泌物中的分布，降低病毒的感染活性。治疗期间未见不良反应发生。3例病人在治疗期间均出现粒细胞减少，分析与病毒感染及口服奥司他韦治疗有关，完成疗程，病情稳定后复查均恢复正常，这种粒细胞减少呈现一过性。
胸部ct检查能够提供比胸部dr片更多的病变征象，对肺部病灶的显示更加清晰。dr片会受到许多因素的干扰[3]，因此对临床危重症病例在救治期间，及时进行胸部ct检查，有利于准确判断肺部病变的范围、肺损害的程度以及损害的部位，有无并发症等。由于胸部x线平片难以显示心影或脊柱旁的病灶，而胸部ct可很容易地显示，因此，行胸部ct检查有一定的优越性，并且可以了解肺部间质病变的吸收情况。本文3例危重症病例，入院前行胸部dr片检查，均未发现明显肺部病变。也可能是由于病变初期，渗出性病变的阴影较轻而显示不清。随着病情的进展，病灶渗出明显，此时行胸部ct检查可以清楚地显示肺部的病灶，为临床治疗提供有力证据。因此，对于危重症病例，有必要及早行胸部ct检查。
甲型h1n1流感病毒感染引起的病毒性肺炎病灶进展较快，病变范围较广范。经过积极抗炎和抗病毒治疗，病灶基本能够吸收，病情趋于稳定。也有个别报道死亡病例肺部病灶进展快，几个小时内引起双肺实变，出现呼吸衰竭而导致死亡。本病的胸部ct影像特点是：病灶多见于双肺下野，渗出性病变，伴有肺间质性改变，病变呈现多发性，进展快，可以累及胸膜，形成牵拉征。需要与其他病毒性肺炎相鉴别。①人高致病性h5n1禽流感病毒引起的病毒性肺炎：ct表现为肺实质渗出性病变，双肺可见大片状或团絮状高密度影，呈对称性，分布广，变化快，呈现游走性，由肺尖向下肺叶扩散，类似于过敏性肺炎的特征[4]。②sars冠状病毒性肺炎：ct多表现为双侧肺多叶、多段实变病灶，双肺病变多为大片肺实变与多发小实变病灶并存，肺实变沿支气管树分布，内有明显的支气管征[5]。③腺病毒性肺炎：ct表现呈小点、斑片状或融合病灶，或大片阴影，可有肺不张或肺气肿，肺纹理增粗、模糊或渗出性阴影，合并细菌性感染时，引起肺实变，病灶分布范围广，病灶不具有游走性。④巨细胞病毒肺炎：ct表现常呈双肺弥漫间质性或肺泡浸润，少数为结节状阴影。⑤呼吸道合胞病毒肺炎：ct表现为肺门阴影扩大，肺纹理粗乱，支气管周围有小片状阴影或间质病变，肺气肿明显。
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【关键词】肩锁关节脱位合并同侧胸锁关节脱位 治疗方法
病例：男，40岁，高处坠落伤及左肩部疼痛伴活动受限3小时入院。入院查生命体征平稳，左锁骨远端较对侧明显上凸约2.0cm，软组织肿块、压痛，左锁骨近端胸锁关节处亦较对侧前凸约1.5cm，局部压痛明显，左锁骨呈“漂浮”状态，左胸骨柄及锁骨未见骨折迹象，左肩部活动明显受限，X线及CT提示左侧肩锁关节脱位，左胸骨关节前脱位，入院后行相关术前检查，2天后行手术治疗，12天后好转出院。
对于肩锁关节脱位大家在临床经常可以遇到，其发病率约占肩部损伤的12%左右。当肩峰外侧受到直接冲撞时，往往可能导致肩锁关节脱位。而胸锁关节是连接上肢带骨和躯干的唯一滑膜关节，像一个球窝关节，虽然它非常小且不对称，在人们的想象中应该是人体最容易脱位的关节，然而事实上强大的韧带结构使其成为人体最不容易脱位的关节。必须有强大的直接或间接等力作用于肩部才可能发生胸锁关节脱位。有报道显示其发病率约占肩部损伤的3%左右。然而如上例中既有肩锁关节脱位又合并同侧胸锁关节脱位的情况在临床中就非常少见了。
关键词：高原地区 急性腹膜炎 病因
The acute peritonitis cause of disease analysis (attaches 152 example reports)
Geng Shengxin
Abstract:The acute peritonitis cause of disease are very many,also is different.It divides into the primary stage,the secondary and the third type peritonitis.The primary peritonitis is the liver cirrhosis ascites serious complication,sees in the serious disease of the liver background patient.The sequential peritonitis is because infects enters in the abdominal cavity to be the result of,in abdominal cavity internal organs breakage and perforation,if the acute gangrene perforating appendicitis is causes the acute peritonitis most common cause of disease.The third kind of peritonitis cause of disease mainly is in the intestines bacterium shifting causes,has in the courtyard in the abdominal cavity the acquired character infection characteristic.This article has analyzed in the elevation 2200 meter about Qinghai Province marshes the local common peritonitis cause of disease.
Keywords:The plateau area Acute peritonitis Cause of disease
【中图分类号】R572 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0123-02
临床资料：收集了湟中县第一人民医院从1996年到2006年10年间的所有急性腹膜炎152病人的病历进行病因分类。其中12岁以下儿童为81例，占53.2%，男52例、女29例。65岁到82岁病人32例，占21%，其中男性19例女性13例。其余的49例为13岁到64岁的病人，其中男性44例占29%，女性20例。
通过总结分析在本地区引起急性腹膜炎的病因，因年龄不同根本原因也不相同。12岁以下儿童为81例中急性阑尾炎穿孔是主要原因为56例占69.1%其次就是嵌顿性腹股沟斜疝12例占14.8%，再就是创伤原因多为车祸和锐器伤为3例占3.7%，还有其他的原因如美克尔憩室、恶性肿瘤各有1例占2.5%。65岁到82岁病人32例，主要原因为：消化性溃疡穿孔8例占25%、嵌顿疝多为嵌顿性腹股沟斜疝和股疝(都为女性病人4例)6例占18.7%、异位妊娠破裂6例占18.7%（仅从普外的角度出发所以该数据可能有出入）肝硬化腹水继发感染的病人有4例占12.5%结核性腹膜炎病人2例占9.3%、还有其他原因如恶性肿瘤4例、肝包虫破裂1例、还有其他原因的1例。
急性腹膜炎可有三类腹膜炎发展而来，分为原发性腹膜炎（又称自发性腹膜炎）、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。由于病因和发病机制各异，其治疗方法、转归及预后结局均有大的差异。
一、原发性腹膜炎的病因鉴别。
原发性腹膜炎是指腹腔内没有明确的原发感染灶的弥漫性腹膜炎，多发生于呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征的病人。细菌一般从4种途径进入腹腔：①血性播散性，致病菌经呼吸道（约15%）可泌尿道（约20%）的感染灶，通过血行播散到腹腔，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类型。②上行性扩散感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散到腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿道感染，细菌可通过腹膜层直接扩散到腹腔中。④肠道细菌的移位，目前认为是最重要的感染途径，在肝硬化腹水、肾病、猩红热或长期禁食、营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔中细菌过度生长，肠粘膜屏障或结构和功能受损，局部免疫功能缺陷，细菌和内毒素即可通过肠壁进入腹腔，或定植于腹腔和腹腔内脏器引起腹膜弥漫性炎症。
原发性腹膜炎的致病菌主要是G阳性细菌，多数是肺炎双球菌和溶血性链球菌，少数是来自肠腔中的G阴性大肠杆菌。
原发性腹膜炎的临床表现不具特殊性，最常见的症状和体征是发热、腹痛、肝性脑病的体征、腹肌紧张、腹泻、腹胀、肠梗阻、低体温和休克，大约有10%的病人没有症状。
二、继发性腹膜炎的病因鉴别
继发性腹膜炎是常见的腹膜炎症，腹腔内脏器穿孔、边缘伤引起的腹壁或内脏破裂出血是继发性腹膜炎的常见原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，然后是胃十二指肠溃疡穿孔，胃肠内容物流腹腔首先引起化学刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎。急性胆囊炎并结石并坏疽穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎，外伤造成肠管、膀胱破裂，细菌进入腹壁伤口，可很快形成腹膜炎。其次是腹腔内脏器的炎症扩散，如重症急性胰腺炎、肠扭转、肠绞窄、女性生殖器化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔中的扩散而引起的继发性腹膜炎。
引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻的菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次是厌氧杆菌、链球菌和变形杆菌等，一般是混合感染、毒性剧烈。
继发性腹膜炎的症状可以突然发生，也可以逐渐出现，根据病因不同表现各异。如空腔脏器操作破裂或穿孔所致的腹膜炎，发病突然。而急性阑尾炎坏疽穿孔，急性胆囊炎穿孔可以引起的腹膜炎多先有原发性疾病的症状。
腹部压痛、肌紧张和反跳痛是继发性腹膜炎典型的体征，更以原发病灶所在的部位最为明显，腹肌紧张的程度随病因和病人全身情况而不同。
血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。在重度感染 中毒及机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，甚至低下，但有中性粒细胞比例的增高。腹部立位X线照片可见小肠普遍胀气并有多个气液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时，特别是胃穿孔时多数可以见到膈下游离气体。可根据B超引导下诊断性腹腔穿刺液的性质判断病因：胃十二指肠穿孔时，抽出的液体为含有胆汁的黄色混浊无臭味的液体，饱食后穿孔可含有食物残渣；重症急性胰腺炎时抽出的液体是血性混浊液；急性阑尾炎穿孔所抽出的液体是稀脓性略带臭味的液体；绞窄性肠梗阻可抽出血性臭气重的液体。CT检查：可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对SAP的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，CT改变与临床严重程度有平行关系。具体表现为：①胰腺体积增大：②边缘模糊；③坏死；④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周围积液：；⑥胰腺假性囊肿（
原发性腹膜炎与继发性腹膜炎较明显的区别：①腹腔内没有原发性感染灶。②常有上呼吸道感染或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。③原发性腹膜炎症状比继发性腹膜炎的症状要轻而温和；④腹腔穿刺液中多形核白细胞计数多于0.25*10/L,中性粒细胞比例＞0.5或腹腔穿刺液涂片发现细菌或细菌培养 阳性。⑤一般以非手术治疗为主。
继发性腹膜炎常见病因：
①食管腹段：恶性肿瘤、创伤（多为穿通伤）
②胃：消化性溃疡穿孔，恶性肿瘤（腺瘤、淋巴瘤、间质瘤）、创伤（多为穿通伤）。
③十二指肠：消化性溃疡穿孔、创伤（多为穿通伤）。
④肝、胆道：肝包虫破裂、肝肿瘤渗出继发感染、胆囊炎、胆囊或胆管结石穿孔、胆管的恶性肿瘤、创伤（多为穿通伤）。
⑤胰腺：胰腺炎特别是急性胰腺炎时的渗出、创伤（多为穿通伤）。
⑥小肠：肠缺血、嵌顿疝多为嵌顿性腹股沟斜疝和股疝、闭袢性肠梗阻、恶性肿瘤、美克尔憩室、创伤（多为穿通伤）。
⑦大肠、阑尾：肠缺血、憩室炎、恶性肿瘤、阑尾炎、结肠扭转、创伤（多为穿通伤）。
⑧输尿管、输卵管和卵巢：盆腔中炎性疾病（输卵管和卵巢炎、输卵管和卵巢脓肿或囊肿）、异位妊娠破裂、恶性肿瘤等。
三、第三类型腹膜炎的病因鉴别。
第三类腹膜炎（tertiary peritonitis,TP），常常伴有多器官衰竭（MOF），死亡率高达60%-70%。通常腹膜炎按其病因分类可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，正常情况下，这两种腹膜炎经适当的抗生素和及时的手术治疗，大多数炎症可逐渐局限，并且治愈。由于TP的临床表现具有医院感染的特点，Nathens等将其归于一种复杂的外科感染。TP的主要易感者是宿主防御能力低下的患者，Rotstein指出对宿主防御机制受损或由于严重感染，炎症不易局限，就可能发展为TP。
TP患者由于应用抗生素治疗，腹部症状和体征往往不明显，但患者却表现为反复持续的全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进）。检查或手术探查也仅见稀薄浑浊液。
TP的治疗较其他类型的腹膜炎更为棘手，因为这类患者的病情严重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是单一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶，一次手术难以彻底清除，这是造成反复手术治疗的主要原因之一。另外持续反复的感染，造成长期应用广谱抗生素，使细菌产生耐药性，治疗更为困难。
因此，TP的治疗重在预防，腹膜炎的第二次手术应做到彻底清创灌洗和有效的引流，并适时采用开放疗法和有计划的应用反复剖腹术。严格掌握抗生素的应用指征。减少或避免医源入性操作，并对宿主免疫力低下的患者采用积极的支持疗法。
TP的预后不良。一方面由于宿主免疫功能低下，病因的严重程度造成MOF的发病率增加，另一方面一旦出现TP又能加重病情，形成恶性循环，使死亡率增加。
综上所述，TP作为原发性和继发性腹膜炎治疗过程中表现出的一种特殊类型的腹膜炎，正确的认识其临床特征，有助于在今后工作中早期预防、早期诊断和早期治疗。
参考文献
［1］ 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学第7版.人民卫生出版社.1347-1355
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组35例，所有病例均经临床及X线诊断证实。其中男21例，女14例，全部为出生后半小时的早产儿，胎龄为29～33周，发病时间为出生后0．5~6 h不等。35例患儿均有不同程度的呼吸困难和青紫，并进行性加重及“三凹征”，X线示不同程度的双肺野透明度减低，内有均匀细小颗粒及网状阴影等。
1．2 方法 血气标本采用微量血，抽取患儿足跟末稍血1 ml，立即到全自动微量血气分析仪上操作，30 s后自行出结果。
2 结果
35例早产儿发病时微量血气分析结果为：pH：（7．212±0．073）；PO2：(11．13±6．22 ) KPa；PCO2: (6．58±1．02) KPa；BE：(-10．04±2．92) mmol/L，均支持透明膜病的诊断。
3 讨论
早产儿肺透明膜病的临床特点是患儿出生后出现进行性呼吸困难，青紫，进而呼吸衰竭而在生后3 d内死亡。因此早期诊断与及时治疗尤为重要。早产儿肺透明膜病主要是因为胎龄小，使患儿肺泡表面活性物质合成不足或受抑制，出现呼气性肺泡萎陷；缺氧、酸中毒使小动脉痉挛，肺灌流量不足，继而损伤肺毛细血管内皮细胞和肺毛细支气管黏膜，致使血浆外渗，于肺泡终末气道表面形成纤维素性透明膜。多见于早产儿低出生体质量儿或围产期窒息儿，与新生儿重症湿肺、重症肺炎不易鉴别。过去由于没有微量血气分析仪，而抽取动脉血作血气分析又比较困难，故常常缺乏诊断肺透明膜病的实验室检查结果，不利于早期诊断和治疗。现笔者采用的全自动血气分析仪后，仅需1 ml微量血即可快速作出诊断，提高了诊断率和治愈率。本组35例患儿血气分析结果显示均符合肺透明膜病诊断依据中有关实验室检查结果的标准。对35例患儿采取的临床救治原则和方法是；危重病例全部上呼吸机进行辅助呼吸，在出生后12 h内给予肺泡表面活性物质气管滴入。同时积极纠正酸中毒及电解质平衡紊乱，给予支持疗法和适当的抗生素控制感染等治疗[4-5]。在治疗过程中每4～6 h监测一次微量血气分析结果，指导调整呼吸机参数及撤机时机。35例患儿经上述积极抢救全部治愈。
参考文献
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［3］ 徐赛英.实用儿科放射诊断学.人民卫生出版社，1998:254.
【摘要】 目的 回顾性分析贵州省黔西南地区糖尿病性视网膜病变（DR）发病特点及视网膜激光光凝治疗时机及疗效。 方法 对我科住院及门诊DR患者346例(470只眼)，男148例(184眼)，女198例(286眼)，术前常规行视力、眼压、裂隙灯、眼底、荧光素眼底血管造影（FFA）检查。并根据造影结果分为：(1) 轻中度非增生期（NPDR） 72例（94眼占20.00﹪） (2) 重度NPDR及非高危增生期（PDR）193例（273眼58.09﹪）；(3)高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。采用法国光太532 nm眼底激光机行相应视网膜激光光凝治疗，随访过程中采用与治疗前相同的设备和方法复查视力、眼底、必要时行FFA。新生血管未消退和无灌注区残留及时补充激光光凝治疗。术后随访2～24个月，以最后一次随访时的观察指标进行疗效评价，评价视力变化及视网膜病变激光光凝治疗是否有效。结果 (1) 轻中度NPDR（94眼）：视力提高35眼(37.23%)；视力稳定47眼(50.00%)；视力下降12眼(12.77%)。 (2) 重度NPDR及非高危PDR（273眼）：视力提高46眼(16.85%)；视力稳定170眼(62.27%)；视力下降57眼(20.88%)。(3)高危PDR（103眼）：视力提高14眼(13.59%)；视力稳定53眼(51.46%)；视力下降36眼(34.95%)。轻中度NPDR组与重度NPDR及非高危PDR组视网膜病变激光光凝治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高危PDR组与轻中度NPDR组、重度NPDR及非高危PDR组激光光凝治疗有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 本地区糖尿病性视网膜病变的发病以重度NPDR及非高危PDR患者为主，高危PDR患者也占相当大的比例。轻、中度NPDR视网膜激光光凝治疗效果较重度NPDR及非高危PDR患者疗效好，高危PDR患者治疗效果较差。故早期激光干预治疗，是显著降低了致盲率，延缓糖尿病视网膜病变的发生、发展。
【关键词】糖尿病性视网膜病变 视网膜 激光凝固术
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病最常见的并发症，我国糖尿病患者中DR的患病率高达44%～51.3%［1］。随着人民生活水平的不断提高,糖尿病的患病率逐年升高, DR日趋年轻化，已成为首要致盲眼病之一［2］。DR给予眼底激光光凝术是治疗延缓该病变发展的最为有效手段，能有效地预防和阻止增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的发生和发展，改善DR患者的视力预后。
我院对346例（470眼）DR患者进行常规FFA检查，并行532nm视网膜激光光凝治疗，疗效满意，术后随访2～24个月。现将其结果分析报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象：回顾性分析2007年7月-2010年12月我科对住院及门诊糖尿病性视网膜病变患者346例(470只眼)，男148例(184眼)，女196例(288眼)，年龄22～78岁，平均51岁，发现糖尿病病程2～30年。部分患者平素血糖控制不佳，不规则使用降糖药，不定期检测血糖。术前常规行视力、眼压、裂隙灯、眼底、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）检查。按DR新的国际临床分级标准（2002年）［3］，分为：非增生性糖尿病性视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。我科对346例（470眼）根据FFA结果及激光治疗方案，我科将糖尿病视网膜病变分为三类：(1) 轻中度NPDR 72例（94眼占20.00﹪） (2) 重度NPDR及非高危PDR，193例（273眼58.09﹪）；(3)高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。
1.2 治疗方法：
（1）轻中度NPDR，需密切随访或在FFA指导下行局部视网膜激光光凝治疗，不需做全视网膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP），但如果出现黄斑囊样水肿，需进行黄斑局部光凝。(2) 重度NPDR及非高危PDR，必须做PRP，如有黄斑囊样水肿，需同时对黄斑部进行局部光凝。(3) 高危PDR，尽快做超PRP，同时行黄斑部光凝。如果有玻璃体积血、玻璃体增殖牵拉患者行玻璃体切割后再行PRP［4］。具体激光治疗如下：
视网膜局部激光光凝：根据FFA检查，针对局部无灌注区及微血管瘤治疗。激光参数选择：光斑大小100～300μm，曝光时间0.10～0.2s，能量100～500mw，光斑以产生Ⅱ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径。少量有效激光斑为准。根据需要隔一周可再进行光凝治疗。
PRP光凝范围为视盘上、下和鼻侧缘外各1DD，黄斑区颞侧1～2DD以外至赤道部，光斑间隔1～2DD［3］，激光参数选择：光斑大小100～300μm，曝光时间0.15～0.2s，能量150～600mw，光斑以产生Ⅱ～Ⅲ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径，每周进行1次光凝治疗，共3～6次。
黄斑部局部光凝和格子样光凝，激光参数：光斑直径100～200μm，曝光时间0.08～0.10s，能量150～250mw，光斑以产生Ⅰ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径，约100～150个光斑，光凝距中心凹500μm以外。光斑大小50～250μm，能量100～260mw，曝光时间0.1～0.15s。
1.3 疗效判断：光凝后随访时间为2周、1个月、3个月，6个月，术后3～6个月复查FFA，以观察病变吸收情况及无灌注区和活动性新生血管的出现，指导补充光凝。1年以后每6月复查1次。以最后一次随访时的观察指标进行疗效评价，评价视力变化及视网膜病变激光光凝治疗是否有效。
1.3.1 视力判定标准：激光术后视力增进≥2行为视力提高，视力减退≥2行为视力下降，否则为无变化。术前视力
1.3.2 视网膜病变的疗效标准：显效 原有视网膜水肿消退，出血渗出吸收，微动脉瘤消失或减少，原有新生血管完全消退或无灌注区消失，无新的新生血管或无灌注区出现。有效 视网膜病变减轻，原新生血管减退或无灌注区缩小。无效 出现新的新生血管或无灌注区，或发生玻璃体积血或新生血管膜增生，视网膜及黄斑水肿加重。
2 结果
2.1 激光光凝治疗后各组视力变化：
(1) 轻中度NPDR（94眼）：视力提高35眼(37.23%)；视力稳定47眼(50.00%)；视力下降12眼(12.77%)。 (2) 重度NPDR及非高危PDR（273眼）：视力提高46眼(16.85%)；视力稳定170眼(62.27%)；视力下降57眼(20.88%)。(3)高危PDR（103眼）：视力提高14眼(13.59%)；视力稳定53眼(51.46%)；视力下降36眼(34.95%)。
2.2 激光光凝治疗后各组视网膜病变改善情况：
轻中度NPDR组与重度NPDR及非高危PDR组视网膜病变激光光凝治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高危PDR组与轻中度NPDR组、重度NPDR及非高危PDR组激光光凝治疗有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 并发症：
术后随访期内无一例发生眼压升高和视野进行性损害，无角膜损害、晶状体混浊加重等并发症。
3 讨 论
目前为止，尚未发现疗效较为满意的治疗DR的药物，而视网膜激光光凝治疗DR疗效肯定，是最为有效的方法，显著降低了致盲率［5］。光凝治疗主要针对DR的增殖前期和增殖早期的患者，主要目的是使较大面积的视网膜被激光破坏，耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替，减少组织的耗氧，减少视网膜新生血管的产生;光凝后的视网膜变薄,有利于来自脉络膜血循环的氧供应视网膜,从而改善缺血缺氧状态；有利于黄斑水肿的吸收，从而保护和提高视力。在激光治疗过程中，既要保证高比例的有效光斑，以促进出血、渗出吸收，微血管瘤消失，无灌注区缩小或消失，新生血管萎缩，改善缺氧环境，延缓向增生性病变进展，又要避免过多过度光凝造成脉络膜视网膜水肿、黄斑水肿、玻璃体出血等并发症引起视力下降。合理灵活地应用光斑大小、曝光时间、能量三个激光参数是确保高比例有效光斑的重要条件。本组结果显示，糖尿病性视网膜病变一旦发生，有针对性地根据眼底荧光血管造影结果，进行部分或全部视网膜光凝，以预防糖尿病眼病发展，让患者拥有可用的视力，从而保证其生活质量。
视网膜中周部比后极部更容易、更常发生毛细血管无灌注区（NP）,且中周部是NP最易,最常发生的部位［6］。及早发现NP，采取积极有效的治疗，可减少新生血管形成，避免新生血管破裂、玻璃体积血而导致突然失明。
我州人数大约368万，糖尿病的发病率为3％，全州就有11万糖尿病患者，糖尿病发病5年可以发生DR，根据文献报道发病15-18年可达DR 发病率60-75％。我科糖尿病视网膜病变就诊患者中， 重度NPDR及非高危PDR，193例（273眼58.09﹪）；高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。占了相当大的比例。这主要是糖尿病患者不重视糖尿病视网膜病变，较多患者经常是因为双眼视力下降，明显影响日常生活，才想到到眼科检查。就诊晚是病情重的主要原因。
还有我州经济落后，一部分糖尿病发现晚，常常是因为视力不好，眼科检查发现糖尿病视网膜病变，才知道自己患了糖尿病。才会对糖尿病及糖尿病视网膜病变的治疗。更有一部分患者。就是诊断了糖尿病，也不按时降血糖及检测血糖，不规范治疗糖尿病。导致血糖控制不佳。糖尿病视网膜病变发展快。失去最佳治疗时间。将病情控制在增生期前治疗。有文献提示，非增生期能及时发现可治疗的DR［7］。 本组结果显示，我州糖尿病视网膜病变发现时间晚，患者治疗不够及时。导致部分患者视力下降明显，失去最佳治疗时间。导致不可逆转的失明。因此，我们眼科医师与内分泌科医师要进一步加大DR的宣教工作，糖尿病性视网膜病变一旦发生，有针对性地根据眼底荧光血管造影结果，进行部分或全部视网膜光凝，以预防糖尿病眼病发展，让患者拥有可用的视力，从而保证其生活质量。减轻社会负担。
参考文献
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【关键词】性病；疫情报告；质量分析
Zhangwan 2012 venereal disease reporting quality analysis
[Abstract]Objective： to improve the quality of STD epidemic situation report area， master the real epidemic level， to formulate scientific and effective control measures and provide a reliable basis for the next step. Methods： from the "export related data STD surveillance report management system" statistical analysis， analysis of indicators： the network reporting rate， network report repetition rate， timely reporting rate， timely review rate， false alarm rate. Results： the rate of STD epidemic situation report， Zhangwan district； timely reporting rate， timely trial card rate is 100%， rate of direct network report of heavy truck 3.6%， false positive rate is 0， indicating that the epidemic report quality is better. In 2012 the region reported a total of 250 cases of sexually transmitted diseases， 5， the total incidence rate of 78.125/ one hundred thousand， among them， the incidence of syphilis in 123 cases， accounting for 49.2% of the total incidence； pathogenesis of condyloma in 58 cases， accounting for 23.2% of the total incidence； Chlamydia trachomatis in 38 cases， accounting for the total incidence of 15.2%； 20 cases of gonorrhea morbidity， incidence a total of 6.7%； 6 cases of genital herpes， accounting for the total incidence of 2.01%.Conclusion： The Bay Area there are still some deficiencies diagnosed with venereal disease outbreaks have been reported in terms of quality. Therefore， the need to strengthen the supervision and management of sexually transmitted diseases clinic work， and implement interventions STD surveillance and technical specifications， enhanced reporting disease outbreaks have been reported persons responsible for consciousness and awareness of the law， in order to improve the efficiency and quality of venereal disease reporting.
[Keywords]Venereal；report ；quality.
为了有效掌握张家湾性病发病的趋势和流行病学特征，提高性病防治工作的质量，现对张家湾地区2012年度性病疫情的有关资料进行回顾性分析，内容如下。
1 资料与方法
1.1 材料来源 2012年《性病监测报告管理系统》导出2012年张湾区辖区性病报告卡、辖区各直报医疗单位传染病登记本、门诊日志登记、检验科登记
1.2 方法 据上述材料计算出网络报告率、网络报告重卡率、及时报告率、误报率、及时审卡率，然后进行统计学分析[1]。
2 结果
2.1 网络报告2012年全区9家医疗单位全部达到网络直报条件，全区全年网络直报性病病例250例，其中综合医院3家共报告209例，占报告总数的83.60%，社区卫生服务中心6家，共报告41例，占报告总数的16.40%。
2.2 报告质量分析 2012年，全区网络直报性病疫情250例，均为及时上报，及时审卡，经与各上报单位性病疫情登记本、门诊日志、检验科登记本核查，准确报告率100%，无误报，经对上报病例的姓名、年龄、性别、现住址、职业、病种6个变量组合信息进行核对，有9例为重复上报，重卡率为3.6%，经调查核实这9例病例，均是因为病例本人至本辖区不同医疗单位在不同时段重复检查所致。
3 讨论
张湾区全区9个网络直报单位，实现网络直报覆盖率100%，在今后的工作中，我们要继续保持并加强网络直报覆盖率；确保疫情能及时上报，性病疫情报告质量保证的必要条件是：直报覆盖率、及时审卡率、及时报告率、误报率、重报率得到保证。我市网络直报系统运行到2012年底已经运行了整整10个年头，性病疫情报告质量逐年提升，特别是近5年来，在网络达到全覆盖后，在工作人员的责任心得到不断加强后，性病疫情报告质量多次得到好评[2]。特别是在2012年初，国家、省先后下发了《2012年性病艾滋病防治工作质量考核指标》、《2012年湖北省性病工作要点》后，我区组织各医疗机构责任人员进行了相关专业知识培训，使报病责任人准确掌握性病诊断与要求，我区的性病疫情报告质量又迈上了一个新台阶。
总之，在以后的工作中，我们将进一步加强对医疗机构性病疫情报告的管理及与卫生监督执法部门的沟通，落实各项性病监测干预措施及技术规范，增强报病责任人的疫情报告意识和法律意识。
不断完善管理措施，提高性病疫情报告质量，为制定保护人民群众的集体健康措施提供可靠依据[2-3]。
参考文献
[1]朱强，邹雅琴，赵会勇，王林.云南省楚雄州2007～2009年性病疫情分析[J].皮肤病与性病，2010，32（1）：49-50.
关键词：甲型病毒性肝炎；流性特征；分析
甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的，以肝脏实质细胞炎症损伤为主的急性肠道传染病，是我国法定报告传染病之一。景德镇市甲肝报告发病率在2013年以前都位居江西省前列，其中2006，2007、2010、2011、2012年报告发病率均居江西省首位。本文通过收集2004～2014年景德镇市甲肝监测数据，分析其流行特征，为更好地制定有效的防控措施提供科学依据，以下是详情报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 2004～2014年甲肝病例数据来源于“国家疾病监测信息报告管理系统”；人口学资料来源于景德镇市统计年鉴。
1.2统计学方法 运用Excel软件对本次研究中纳入的数据进行统计分析，采用描述性流行病学方法对甲肝的分布及流行特征进行分析，计数资料用例数（率）表示。
2 结果
2.1发病概况 2004～2014年景德镇市共报告甲肝病例数1337例，年均报告发病率为7.77/10万。年报告发病率在0.62/10万～14.39/10万之间，其中2007年报告发病率最高为14.39/10万，2014年发病率最低为0.62/10万。发病率其余年份为：2004年11.67/10万，2005年6.7/10万，2006年13.56/10万，2008年3.09/10万，2009年4.35/10万，2010年11.75/10万，2011年7.98/10万，2012年8.03/10万，2013年2.34/10万。
2.2地区分布 2004～2014年景德镇市4个县（区）均有甲肝病例报告，报告病例主要集中在乐平市，共报告1112例，占全市报告总数的83.17%；昌江区报告病例数最少，共报告49例，占报告总数的3.66%。年均报告发病率最高的县区是乐平市，报告发病率为12.61/10万；珠山区报告发病率最低为2.51/10万。其余县区报告发病率情况为：浮梁县2.85/10万，昌江区2.95/10万。
2.3时间分布 2004～2014年景德镇市各月份均有报告发病，从各月份报告情况来看，1～5月份甲肝报告病例数呈逐渐上升趋势，在5月份达到高峰，而后快速回落，7～12月份报告病例数呈缓慢上升趋势。景德镇市发病高峰为3～6月份，报告发病数为634例，占报告总数的47.42%。
2.4人群分布
2.4.1性别分布 在1337例病例中，男性944例，女性393例，男女性别比为2.4：1。男、女性年均报告发病率分别为10.61/10万和4.73/10万，男、女性报告发病率性别比为2.24：1。
2.4.2年龄分布 各年龄组均有病例报告，主要集中在15岁以下，累计报告1020例，占总病例数的76.29%。报告发病率较高的年龄组分布在3～15岁，0～6岁报告发病率呈逐年上升趋势，6岁以后随年龄增加报告发病率呈下降趋势。20岁以后甲肝病例维持在较低的发病水平，报告发病率在3.5/10万以下。报告发病率前三的年龄组分别为6～7岁年龄组（83.17/10万），5～6岁年龄组（78.89/10万）和4～5岁年龄组（67.25/10万）。
2.4.3职业分布 甲肝病例职业分布以散居儿童为主，共发病399例，占总发病数的29.84%；其次为学生和幼托儿童，分别报告345例和299例，各占总病例数的25.8%和22.36%，这3种职业报告的病例数占报告总数的78%。
3 讨论
甲型病毒性肝炎，简称甲肝，是景德镇市常见的肠道传染病之一，甲肝的发病主要与社会经济状况、卫生状况和人群免疫水平等密切相关。景德镇市甲肝报告发病率在2004～2010年间发病曲线呈"W"型趋势，2010年后报告发病率呈逐渐下降趋势。为有效控制甲肝疫情，2008年景德镇市率先在乐平市推行了对辖区1岁半以内小孩免费接种政策，2009年在全市范围内推行，有效的在免疫人群中建立了保护屏障，这些因素是甲肝发病率在2010年后逐年下降的主要因素。
从2004～2014年甲肝发病的地区可见，乐平市是景德镇市甲肝病例报告的主要县区，这可能与乐平市人口众多（占全市总人口的50%），自我防护意识差，地区饮食、饮水以及周边卫生环境差有关[1]。乐平市是江南菜乡，典型的农业大县，农村人口占比超过全县人口的75%，，也是景德镇市甲肝防控的重点县区。
景德镇市甲肝以夏季多发，提示在此季节应加强疫情监测和饮用水监测与管理，防止聚集性疫情的发生。夏季是肠道传染病的高发季节，气温较高，降雨较多，甲肝等肠道传染病传播风险增高，可引起局部甲肝暴发[2，3]。
2004～2014年景德镇市甲肝报告病例男性报告发病率明显高于女性，年龄分布集中在15岁以下。男性发病率高于女性，可能与男性社会交往较多，在外就餐明显高于女性有关。15岁以下多发与该年龄段多为学生、幼托儿童有关，学校、幼托机构人群密度大，卫生设施较差，儿童之间通过玩具、餐具等互相接触，易引起甲肝局部暴发有关。因此，应积极做好适龄儿童的甲肝疫苗接种、健康教育、卫生宣传等工作，使其获得免疫力，降低甲肝发病的风险。
参考文献：
[1]倪文思，张波，李海军，等.宁夏2004～2012年甲型病毒性肝炎流行病学特征分析[A].宁夏医科大学学报，2014，36（3）：280-283.
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