关键词：协同教学法;针灸学;教学;设想
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）43-0166-02
《针灸学》是高等中医药院校一门非针灸专业重要必修课程，同时也在中医、中西医结合医师执业技能考试中占有比较大比例的一门学科，针灸学是一门理论性、实践性很强的临床学科，课程的目标是在大量掌握经络腧穴基本知识的基础上，熟练运用针灸的各种操作方法，对适应针灸治疗的临床常见病、多发病进行辩证施治。但是非针灸专业的学生在大学本科阶段只有一个学期的时间学习针灸学，且在实习阶段也只有一个月的临床实践时间，如何提高教学质量和教学效果一直是教师们在《针灸学》教学研究中重点关注的课题。
以往广大教学科研工作者多把研究的焦点集中在如何改进教材、如何加强临床实践和如何改进教师的授课模式上，进而提出了诸如使用多媒体教学、分小班实训教学、案例式、讨论式、基于问题的学习等教学方法。当前研究多重点强调了“教”的一面，沿用的是传统的“输灌式”教育，却一定程度上忽略了“学”的一面，也就是学生的参与、学生共同智慧的收集或是教会学生学会学习的能力。这或许是提升教学质量和教学效果的关键因素之一。
协同是一个过程，通过它，几个独立的方面可以一起工作所产生的结果就会比各方面单独工作取得的成果更大。人们作为一个集体一起工作，协作就成了他们的特点。协同教学是在“协同学”理论基础上发展而来的一种新的教学理论和教学模式。因而将协同教学应用于《针灸学》课程的教学中，是否可以寓“教”与“学”一体。
故拟将单纯传统教学法与传统教学和学生共同参与的讨论、讲解、实践、案例分析等结合的协同教学法应用到《针灸学》教学，比较两类教学方法学生对针灸学的兴趣、经络腧穴的掌握度（定位、点示、归经）、刺灸法的熟练度及临床治疗选穴的熟练度和灵活应用度，从而为《针灸学》的教学提供新的视野、新的思路和方法，有助于更好地提升教学质量和教学效果，为中医学人才的培养提供更为合适的途径。
一、设想目标
通过观察协同教学法在《针灸学》教学应用，为《针灸学》的教学提供新的视野、新的思路和方法，有助于更好地提升教学质量和教学效果，为中医学人才的培养提供更为合适的途径。
二、设想观察内容
1.观察传统教学方法与协同教学法对学生学习《针灸学》兴趣的影响。
2.观察传统教学方法与协同教学法对学生学习《针灸学》经络腧穴掌握度（定位、点示、归经）的影响。
3.观察传统教学方法与协同教学法对学生学习《针灸学》刺灸法的熟练度的影响。
4.观察传统教学方法与协同教学法对学生学习《针灸学》临床治疗选穴的熟练度和灵活应用度的影响。
三、设想方案
1.分组。选取同批次中医或中西医结合五年制本科班级6个班级，随机分为两组，每组各3个班级，分别为对照组和观察组。
2.考查方法。对照组进行传统教学法，主要以授课老师讲授为主，刺灸法部分辅以实践操作;观察组进行协同教学法，根据不同的章节有不同的教学形式，以学生的主动性学习为主。①经络腧穴总论部分，授课老师只讲授原则性的东西，其他由学生分组讨论、查阅文献，扩展相关知识;②经络腧穴各论部分，授课老师示范经络腧穴各论讲授的通用方法，并以肺经为例重点讲授并加以点穴演示与指导，剩下的经络腧穴由学生分成小组轮流讲授，其他小组质疑与补充，授课老师给以指正和精确;③刺灸法部分，授课老师讲授临床常用刺灸法基本操作要领及重点注意事项，学生分成小组内部练习，组间纠错和竞赛;④临床治疗部分，重在引导学生进行典型病例分析，老师只讲授总论部分一些基本的治则、治法和处方的配穴原则等原则性的东西，其他各论部分由学生分成小组轮流讲授，其他小组质疑与补充，授课老师最终以病案分析于以论证学习效果。
授课时间为一学期，每个章节结束以后，均要进行不同形式的考核：①经络的基本概念和原则的问答及扩张性问答;②经络的循行及腧穴的定位、点示、归经随机抽查行问答;③针灸学基本操作的操作演示及竞赛;④病案分析中的辩证论治的精确度、选穴的熟练度和灵活应用度的考核;⑤总理论考试;并对两组的学生的成绩与兴趣（分为有兴趣、无兴趣、其他三等）进行比较，统计分析。
参考文献：
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Application of Collaborative Teaching Method in Teaching of "Acupuncture"
TIAN Hao-mei，TAN Jie，WANG Chao，LIU Jin-zhi，SHEN Jing，LIU Mi，SHI Jia，CHEN Chu-tao
（College of Chinese Medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）
关键词：针灸推拿学专业；PBL；生物化学
一、PBL教学法的引入和目的
PBL是一套设计学习情境的完整方法（Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习），最早起源于20世纪50年代的医学教育。PBL教学法能很好地提高教学质量和学生的综合素质，随着素质教育的逐渐深入，它已成为目前医学领域的一种较为流行的教学方法。以PBL教学模式为教学法，采用“模拟科研式”和临床实验模式，对针灸推拿学专业的生物化学实验课程体系、教学内容、教学模式和考核方式进行改革。
二、PBL模式在本专业的实施方法
1.问题设置
PBL的精髓在于“以问题为中心，以学生为主体”，作为带教老师应善于启发学生自主学习、合理提问。比如针对针灸推拿专业的学生，可以适量增加或提出一些关于针刺、艾灸、推拿之后机体的相关生理生化反映的实验和问题，这是PBL教学得以顺利进行的关键环节之一。上课老师要提前将我们要上课的实验内容告诉学生，让他们可以利用其他时间去图书馆或者网上查阅相关文献资料，在查找中自己要会去发现、综合和提炼问题。然后按照之前分工和分组进行课前讨论，尝试找到问题的答案，对小组中有疑问的地方可以先试着相互讨论下，将问题和讨论结果留到课上发言提问，供全班同学讨论。学生自己提炼总结的问题应与实验内容相关，贴近实际，具有讨论的余地，即选择的问题经分析和推理后得出的结论要和教学目的相吻合，与教学内容中的重点和难点相互联系，最终达到提高教学目标的效果。
2.分组准备
根据上课学生总人数分为每组3～4人，然后结合每个学生性格爱好和所掌握的医学理论知识、生物化学实验操作能力和理解水平，将实验要进行的一些流程和需要的事物进行分配（这个分配的任务只是占的比例稍多点，其他任务的也要准备）。
3.讨论与实践
在课堂上或在实验中，先给出一部分时间让各组与各组，或本组之间进行讨论交流，将之前形成的问题和答案进行进一步的推敲和验证，在讨论过程中求同存异，并做好总结汇报，同时作组内自我评价和组间的互评。然后按照各组的思路进行实验验证。
4.老师总结
教学老师针对设置的起点问题对学生的讨论内容进行总结，肯定大家当中一些正确的思路和方法，对提出的问题有不合理的地方要引导他们，对一些见解独特的要鼓励他们，可以让他们继续下去并给他们提供资助。
三、PBL法在教学中的优势
第一，PBL教学法转变传统教学以老师为中心的模式，让学生在课堂上不处于被动地位，让他们有了种主人翁的感觉，为他们创造了一个快乐、轻松、自由、主动的学习氛围，因而学生对问题的思路就更加开阔、更加深入，能够充分表达自己的观点。第二，在讨论问题中学习，在学习中思考，这样可以不断发现问题、解决问题，加深学生对知识点的理解，而这种自己主动获得的东西也更容易记住。第三，这种教学方法对我们针灸推拿学专业学生以后学习帮助巨大，我们这个专业是一些古老中医学科组成，他要继续发展就需要我们学生有不断地发现问题、解决问题的能力。
针对针灸推拿学专业在生物化学实验中使用PBL教学法教学能够更好的培养学生临床动手能力和科研创新能力，从而使针灸推拿学专业这个古老的专业不断换发生机，使针灸推拿专业学生在临床中的治疗疗效不断提高。
参考文献：
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[2]吕立江，林咸明，范炳华，等.PBL教学法在针灸推拿临床教学中的应用.浙江中医杂志，2012（07）：534-535.
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［主题词］针刺疗法；阿根廷
Development of Acupuncture and Moxibustion in Argentina
Zhu Kexin (WFAS， Argentine Civil Acupuncture and Traditional Chinese Science Association)
［Abstract］In 1948, acupuncture was first introduced to Argentina, though it owes its recent unprecedented popularity to acupuncture practitioners originated from the Chinese region. At the moment, Argentine medical institutions of this science do not simply reject non-western medical study and practice of acupuncture and moxibustion, and work on its adoption and conversion to a branch of modern medicine. These actions had led to the reaction of numerous Chinese Medicine Associations to fight for recognition of the legality of their practice, as well as to emphasize on Chinese acupuncture and moxibustions equality with western medicine in Argentina.
［Key words］Acupuncture Therapy;Argentina
阿根廷与世界上大部分的国家一样，其法律的制订均立足于保护本国专业人员，医师资格的认定更是如此。阿根廷国立医学院的教学质量一向要求甚高，“入学容易，毕业难”，同时，医学研究人员亦曾多次荣获“诺贝尔医学奖”。因此，其西医对于非本科毕业生，多予歧视，对民间的自然疗法，更是经常在传播媒体上予以丑化、歪曲，再加上制药厂商等利益团体从中作梗，当然更不允许以中医为主的各项自然疗法纳入其社会医疗保险体系。在此情况下，中医要想向下扎根，向上开花结果，实非易事。
1针灸在阿根廷发展的历程
1948年，首位将针灸介绍到阿根廷的是当地西医雷布尔朵(José A.Rebuelto,1911～1960)。1954年，雷布尔朵为提高本身的针灸水平，到法国向非西医出身的傅叶 (Roger de La Fuye,1890～1961)学习针灸。1955年，雷布尔朵在傅叶的指引下，自法国返阿，创立“阿根廷针灸协会”(La Sociedad Argentina de Acupuntura)，并担任会长。未几，即向布宜诺斯艾利斯大学医学院院长骆哈斯(Nerio Rojas) 建议在医学院内教授针灸课程，经骆哈斯首肯后，旋即提出教学计划，但该案送至医学院的教学委员会后，遭受多方横阻，而被束之高阁。1958年，雷布尔朵因积劳成疾，协会会务乃交由副会长苏斯曼 (David J.Sussmann) ，苏氏决定在学会内自行开班教授针灸基础课程，招生对象为自医学院毕业之西医。首届“针灸初级班”于1959年7月13日正式开课，授课地点在“阿根廷科学学会”会址。自此，该针灸协会每年均开设新班，截至1972年，已有400多名西医自该班结业。
1960年，首任会长雷布尔朵病逝，苏斯曼正式接任会长，至1971年1月卸任，复被任命为荣誉会长。苏斯曼在会长任内，于1964年，创办了《阿根廷针灸杂志》(Revista Argentina de Acupuntura)，该刊物不对外公开发行，仅限于西医会员订阅。
1971年，该协会另一创始人卡尔拔秀(Floreal Carballo,1918～1982) 接任会长及《阿根廷针灸杂志》发行人，同年并成立“阿根廷针灸医学所”(Instituto M＇edico Argentino de Acupuntura) 教授针灸，1974年，卡氏担任“拉丁美洲针灸暨耳针学会”(La Sociedad Latinoamericana de Acupuntura y Auriculoterapia) 会长，1976年，复担任阿根廷针灸暨耳针学会(La Sociedad de Acupuntura y Auriculoterapia de la República Argentina)会长。
1975年起，移居阿根廷的华人逐渐增多，其中亦不乏从事中医针灸工作者，经多次会商筹备，于1987年3月15日，在当地首都成立了一个以华侨为领导成员的“阿根廷中华针灸学会” (La Asociación de Acupuntura China en Argentina)。会长王钰教授，年轻时曾随叔父学习针灸，对中医基础理论颇有研究，医德高尚，乐善好施，对在当地推广针灸，贡献良多。该学会除曾礼聘针灸名家邱茂良、王本显、周楣声等来阿讲学外，曾在阿根廷国会礼堂主办过3次“国际传统中医学术大会”，并于1997年9月，邀请“中国国际针灸考试中心”来阿举办首次“国际针灸专业人员水平考试”。
1987年阿根廷北部吐库曼省的省立尼古拉斯・阿贝侠内达总统医院开始对该省医学院毕业生，开办第一届针灸专业教育，每届为期3年，第1年为针灸基本理论，第2年为随师看诊，第3年随师诊治。1996，1997年复开办第2，3届针灸专业教育，目前该医院设有针灸门诊部，公开对外服务。
1988年，旅阿侨胞除从事针灸工作外，亦开始从事中药、伤科、足部反射区健康法、拔罐等多项疗法。1989年3月18日，又一个以华侨为领导成员的“阿根廷中医公会” (Asociación Civil de Acupuntura y Ciencia China Tradicionales)正式成立，该公会的成立，不但加强了对从事中医的当地阿根廷人与华侨之间的联系，在推动中医针灸合法化的行动上亦起了促进作用。同时，该公会附属“传统中医学校”对内开设“中医针灸专业班”，对外则经常借着中医针灸义诊活动，为生活在城市、农村、山区的贫困病人服务，让更多的当地居民认识中医，受惠于中医。
2000年2月，为维护从事中医针灸等自然疗法者的合法权益，组成了“阿根廷针灸暨自然疗法协会”(Colegio de Acupuntores y Naturoterapeutas Asociación Civil)，该协会的成立标志着未具西医身份之针灸及他其自然疗法从业者开始团结起来，并经由法律途径寻求合法的保护及应有的地位。同年11月7日，阿根廷政府第29.520号新闻公报刊载，卫生部于10月18日以第932/2000号决议，批准“慢性痛症可使用针刺疗法”。11月25日，布宜诺斯艾利斯省的医师公会以C.S.第459/00号决议规定“唯有西医可以执行针刺疗法”。
上述公报与决议至今(2001)年3月经《阿根廷针灸杂志》披露后，才为外界知悉。
今年6月5日，卫生部“专业暨法规之监督与注册登记处”(El Registro y Fiscalización de Establecimiento y Profesionales) 处长安东尼亚可(Jorge Antoniak) 在接受“地铁公众报” (Publimetro) 记者访问时指称：该部正在执行一项规定唯有西医可以从事针刺疗法的决议。
至此，未具西医身份的针灸同道决定促请“针灸暨自然疗法协会”聘请律师为保护同道权益而抗争，并于6月19日，由协会会长苏阿资(Mario Schwarz) 具名上书法院控告卫生部在无法令的基础上，任由其官员随意向大众传播媒体散播不利于未具西医身份之针灸同道的言论，致使他们的工作权益受到严重影响。6月29日，受理该案的首都法官古葛理耶米诺 (Osvaldo Guglielmino)认为：迄今尚无正式法令规定谁可以或不可以从事针刺，故驳回“协会”的申诉，但指出“有才能的”(Idóneo) 针刺工作者可以继续从事“针刺疗法”，直到有法令明文禁止时，才可以针对事实，诉请法律保护。
基此，“协会”乃正式函请卫生部于制订“针灸法令”时，应公开化、透明化，并停止对未具西医身份的针灸同道的歧视行为。但阿根廷政府第29.733号新闻公报刊载，卫生部仍于9月7日以第997/2001号决议，批准“针灸系医疗行为，唯有《西医暨牙医医师法》所批准工作之专业人员才可以执行此一业务”。为此，“阿根廷中医公会”在“世界针联”的支持下，于10月10日，亦循法律途径向法院抗议卫生部未经征询即剥夺未具西医身份者学习与执行针灸工作之权益，并要求法官裁决卫生部之决议无效，建议制定公平合理的法令，来规定针灸的合法地位。
综上所述，针灸在阿根廷的发展，可分为三个阶段：
(1)第一阶段 (1948～1987)
系“引进启蒙”阶段，主要是部分西医接受了针灸的信息与基本技术，但因受医学法规的限制，无法在医院临床中运用，仅有少数的西医于公余之暇，在其私人诊所内试用，而又因他们对针灸的机理及技术掌握不够全面，故疗效不佳，在病患中的影响亦很有限。
(2)第二阶段 (1987～1997)
系“深耕普及”阶段，来自中国大陆与台湾的针灸医师们，大多具备一定的中医基础理论与临床经验，故很快获得了当地病患的信赖，且口碑载道。但也因此刺激了部分从事针灸的西医，他们不但一再在新闻媒体上强调“仅有西医可以从事针刺”，同时还联合政府行政部门 (卫生部、教育部) 阻挠刁难“中医针灸专科学校”的设立。但中医针灸确实有效，且无副作用的观念，已深入人心。
(3)第三阶段 (1997～2001)
系“争取合法”阶段，自1997年在阿根廷举行的“国际针灸专业人员水平考试”后，除提高了各参试者中医针灸学术水平外，也带动了当地中医针灸界的学术研究活动与读书风气，并进一步取得了对中医针灸地位的共识，确认中医以其独特的理论体系和卓著的临床疗效。几千年来，为保障人类健康做出过巨大的贡献，因此中医在世界卫生医疗体系中应有其独立合法的地位，我们可以接受中西医平等的结合，但决不能眼看着中医的某项疗法 (针灸) 被纳入西医，成为西医的一项专业或一种医疗手段。故“争取中医针灸合法化”即成为现阶段同道们的共识与努力方向。而当地从事针灸的西医，亦正在推动一项排他性的针灸立法，欲将针灸仅限毕业于当地医学院，并经“阿根廷针灸学会”针灸班结业之西医，始准从事针灸医疗工作。
2阿根廷中医针灸发展的趋向
将针灸正式纳入阿根廷的医疗体系，已是大势所趋，指日可待。但究竟是以“西医针灸”独尊式的合法或包容“中医针灸”在内的立法，则有待观察。
初期西医对当地“中医针灸者”采取漠视的消极态度，近5年来，由于面对社会上普遍欢迎“中医针灸”卓著疗效及无副作用的优势，则从各方面贬低中医针灸者的地位，以打压、毁谤控告等行动排斥之。
目前，掌握医事行政权的西医正在推动“针灸立法”，计划将中医的针灸自中医母体中切割移植至西医体系内，并将其转化为西医专科的一项专业技术，不但拒绝与此地未具西医身份的“中医针灸”工作者建立一条正式的学术交流渠道，同时欲规定唯有西医才有权学习针灸和从事针灸临床，由此看来，针灸的发展，将建立在以西医诊治思维逻辑的基础上，而中医基础理论与诊治原则的运用，则将名存实亡。
此举，对曾在针灸发源地(中国)或在承认针灸的国家(如：日本、韩国、美国、加拿大、古巴、法国等)接受过针灸教育或通过专业考试的同道已产生了负面的影响。许多在此曾付出过多年岁月从事中医针灸临床、教学与研究的同道，或移居他国，或弃医从商，或隐匿行医。总之，西医的作为已有形无形地削减了“中医针灸”在此的力量。
3阿根廷中医针灸团体的共同期望
[关键词] 脑卒中；康复训练；吞咽障碍；深刺法；针灸
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（a）-0076-04
stroke in elderly patients. Methods Sixty cases of dysphagia after stroke in Guangdong General Hospital from September 2013 to April 2014 were selected， and randomly divided into two groups： the treatment group （acupuncture with long needle combined with rehabilitation training） and control group （traditional acupuncture combined with rehabilitation training）， each group with 30 cases. After treatment， the therapeutic effect was evaluated， the videofluoroscopic swallowing study （VFSS） scores， drinking water test scores of the two groups were compared， and the adverse reactions of the two groups were recorded. Results The total effective rate of treatment group was 90.0%， which was higher than that of control group （80.0%）， while there was no significant difference in efficiency between the two groups （P > 0.05）. The evaluation of drinking water test in two groups after treatment were significantly improved compared with before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was better than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the VFSS scores of two groups were better than before treatment （P < 0.05 or P < 0.01）， and the treatment group was better than the control group （except for the aspiration and nod swallowing）， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The differences of the incidence of adverse events between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The effect of acupuncture with long needle combined with rehabilitation training in the treatment of dysphagia after stroke is superior to the traditional acupuncture method， which can effectively improve the swallowing function of patients， has safe acupuncture operation， and it is suitable for further popularization and application.
[Key words] Stroke； Rehabilitation training； Dysphagia； Acupuncture with long needle； Acupuncture
老年人脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[1-2]，严重影响患者的生活质量，其中很多是多次脑卒中患者，其认知、理解、接受能力较差，吞咽障碍极大地影响老年中风患者的生活质量和康复进程，延长治疗时间，增加患者的医疗负担。如何解决老年中风患者的吃饭问题是非常重要的课题。大量临床实践数据显示，应用针灸结合康复治疗脑卒中后吞咽困难患者，可以较好地改善其吞咽困难症状，促进早日康复[3-4]。本研究旨在评价传统针刺法与深刺法对老年中风后吞咽障碍的临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月～2014年4月于广东省人民医院住院的60例脑卒中后吞咽障碍患者，纳入标准：①符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；②已签署知情同意书；③年龄65～85岁；④病程2周～6个月；⑤心脑血管、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期；⑥意识清楚，无感觉性失语，能配合治疗；⑦无舌肌萎缩及舌肌震颤。排除或剔除标准：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障碍；②有发热、肺部感染及慢性肺部疾病者；③严重传染性疾病；④合并严重脏器功能不全及严重糖尿病的患者；⑤同时参加其他临床试验者；⑥有凝血机制障碍性疾病者；⑦不能理解治疗含义。终止标准：①患者依从性差，不能完成治疗者；②治疗过程中，违背试验方案者；③观察过程中发生意外者。将所有患者按照随机数字表法分为深刺法结合康复训练组（治疗组）与传统针刺结合康复训练组（对照组），各30例。治疗组30例中，男23例，女7例；平均年龄（80.90±2.41）岁；平均病程（1.02±0.51）个月。对照组30例中，男25例，女5例；平均年龄（83.12±3.26）岁；平均病程（1.00±0.45）个月。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗组 穴位处方：穴2组：第1组为廉泉、上廉泉、风池、颊车透地仓、承浆、下关、人迎，第2组为旁廉泉、完骨、颊车透地仓、夹承浆、下关、扶突。两组轮回交替，每次1组。操作方法、步骤：常规碘伏消毒后，采用直径0.30 mm、长40～60 mm环球牌毫针，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均进针得气后，行针1 min，再将针推至深部留针，深度40～55 mm，承浆、夹承浆向患侧方向斜刺，人迎避开颈总动脉搏动处，其余穴位均进针得气后，行针1 min，进针深度25～30 mm，连接电针治疗仪应用脉冲电流，连续波，刺激强度以患者耐受为度。由针灸医师专门负责患者的针灸治疗，每次治疗30 min，1次/d，连续治疗5 d后，休息2 d，共治疗20次为1个疗程。然后进行评估，未完全康复者休息1周后继续开始第2个疗程，并以此类推至第5个疗程。康复训练方法包括：①冷刺激法与空吞咽：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或用冰棉签棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，然后嘱患者做空吞咽动作。②舌运动训练：舌体无任何运动时，治疗者用压舌板或勺子的凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法均可增加患者舌体灵活性。③口、唇、下颌的被动、助力主动和抗阻运动：利用单音单字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a-u-i”音，也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。辅助患者完成下颌的张闭运动，同时做适度的侧方运动。当咬肌张力低下时，可对其进行振动和轻拍刺激；而张力过高时可进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松，并利用咀嚼动作促进下颌的放松。④屏气-发声运动：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后，屏气10 s，接着从口中将气体呼出。⑤咳嗽训练：治疗者在患者的后方两腋下将双手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸气后屏气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前的双手用力向内上方挤压，帮助患者增加胸腹部压力，完成咳嗽动作。⑥摄食训练：直接训练患者的进食吞咽功能，又称直接训练。训练内容包括进食时、食物入口位置、食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。
1.2.2 对照组 针灸取穴同治疗组，针刺深度25～30 mm。康复训练方法与疗程同治疗组。
1.3 评价方法及疗效标准
采用洼田饮水试验以及X线吞咽造影检查（VFSS）进行评分。观察治疗期间的不良反应发生情况。疗效评价标准：患者吞咽困难症状消失，洼田饮水试验评定为1级者视为痊愈；患者吞咽困难症状明显好转，洼田饮水试验评定为2级或未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上者视为有效；患者吞咽困难症状未见明显改善，洼田饮水试验评定为3级以上者视为无效。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Willcoxon秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后洼田饮水试验评定比较
两组治疗前洼田饮水试验评定差异无统计学意义（P > 0.05），两组治疗后洼田饮水试验评级均较治疗前显著改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后X线吞咽造影检查评分比较
两组治疗前VFSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组优于对照组（误咽、点头吞咽除外）（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
2.3 两组临床疗效比较
治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为80.0%，治疗组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.4 两组不良反应发生情况比较
两组患者均完成治疗，治疗组有4例对照组有3例患者出现皮下少量出血，后未见明显不适，未影响继续治疗。治疗组的不良反应发生率为13.3%，对照组为10.0%，差异无统计学意义（χ2=0.162，P > 0.05）。
3 讨论
祖国医学将脑卒中后吞咽障碍归属于“中风-喉痹”范畴，病症在咽喉，病根在大脑，涉及肝、脾、肾等脏腑，因风阳上扰，气血逆乱，痰浊瘀阻窍闭，咽喉开闭失司，致舌咽气机闭塞不通而为病[6-8]。
吞咽是复杂的神经肌肉控制过程，涉及上消化呼吸道的25对肌肉，吞咽时肌肉收缩的顺序依次为下颌舌骨肌、颏舌骨肌、腭咽肌、舌后部、咽上缩肌、甲状舌骨肌、甲杓肌、咽中缩肌、食管上段括约肌、颈段食管、胸段食管、食管下括约肌[9]。而廉泉穴的解剖位置浅层位于舌骨体上缘，穿两侧颏舌骨肌之间，有颈前浅静脉及颈横神经的分支分布；深层穿入舌根，外下方有舌下神经，舌咽神经及甲状腺上动静脉分布。旁廉泉位于廉泉旁开1寸。上廉泉解剖位置浅层位于舌骨体与下颌缘之间，穿两侧颏舌骨肌之间，深层穿入舌体舌肌中，布有舌下神经和舌神经及舌动、静脉，所以从廉泉、上廉泉、旁廉泉的解剖位置来看，是既安全又主治吞咽障碍的关键穴位。本研究以深刺以上4个穴位为主治疗老年中风后吞咽障碍，结果显示治疗组总有效率高于对照组；两组治疗后洼田饮水试验、VFSS评分均优于治疗前，且尤以治疗组为佳（P < 0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。可见，深刺法治疗老年中风后吞咽障碍可提高疗效，改善患者的吞咽功能，且不良反应发生率低，安全。
针灸就是通过刺激相应的腧穴，调理脏腑，运行气血，调和阴阳，达到治疗疾病目的的一种疗法。现代研究认为，针灸可以改善局部血液循环；刺激皮肤的神经感受器，通过神经反射达到提高身体功能的作用，正是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”理论的体现。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍也有一定临床的研究基础[10-14]。其中也有专门研究以深刺某些穴位为主，分析其对中风后吞咽障碍的影响。例如韩文功[15]深刺风池、翳风等穴，杨迎民等[16]以深刺廉泉为主，张智龙等[17]以深刺崇骨穴为主治疗中风后吞咽障碍，均取得较好效果。
但有关专门研究治疗老年患者中风后吞咽障碍的文献报道不多，多属于个人的临床观察总结，而且临床疗效判定指标报道不统一，绝大部分只用洼田饮水试验来评定疗效，洼田饮水试验只是用于筛选吞咽障碍患者的简单试验，其结果误差很大[18-21]。VFSS作为检验吞咽障碍疗效的金标准，在这类研究中鲜有报道。VFSS能够准确地反映每一位患者摄食-吞咽过程中存在的问题，常规行VFSS，已得到国际认可，但做该检查时对患者的有较多的要求，需要采用不同形状、不同质地的造影剂食物，同时在检查时难免要吸收一定量的辐射，在某种程度上限制了其临床应用，且该检查在目前为止尚无统一的参考标准[22-24]。另外，大部分研究的疗程为1个月左右，但中风后各项功能恢复达到最好程度需要一定时间，治疗半年，随访半年能最大程度地反映患者的功能恢复情况。
总之，深刺法结合康复训练治疗卒中后吞咽障碍是有效的。深刺法结合康复训练对于中度吞咽障碍患者疗效比传统针刺结合康复训练效果好。深刺法可改善患者的吞咽功能，针刺操作安全，适于进一步推广应用。
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【摘要】目的：探讨进行早期康复训练和针灸法联合治疗急性脑梗死后导致吞咽障碍的临床疗效。方法：选取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性脑梗死后发生吞咽障碍的患者，随机分为观察组50例，对照组52例。对照组患者给予早期康复训练，观察组患者给予早期康复训练的同时进行针灸联合治疗，比较两组患者的治疗疗效效果。结果：对照组显效9例，有效20例，无效23例，有效率55.77%；观察组显效18例，有效26例，无效6例，有效率88%。两组在治疗有效率方面存在显著性差异，（X2= 25.70，P
【关键词】康复训练；针灸治疗；急性脑梗死；吞咽困难
发生障碍是急性脑梗死的患者的一种常见并发症［1］，严重影响患者的生活质量。本文选取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性脑梗死后发生吞咽困难的患者，对部分患者进行早期康复训练联合进行针灸治疗，取得了理想的临床疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性脑梗死后发生吞咽障碍的患者，其中男性66例，女性36例；年龄最大的73岁，最小的39岁；随机分为观察组50例，对照组52例。两组患者在数量、性别比例等临床资料上没有显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予早期康复训练，患者取45度仰卧位，选用小勺从少量食物给与逐渐更加，并指导患者进行重复吞咽和用力吞咽以及交互吞咽，注意治疗环境的安静，以免使患者精力不集中造成呛咳；用冰冷的棉棒沾一点水来刺激患者的舌根、软腭等部，指导患者做空咽练习［2］；加强面部肌肉群的康复训练；进行发生锻炼，通过进行单音字的联系粗间患者声门闭锁功能。
1.2.2 观察组
给予早期康复训练的同时进行针灸联合治疗。选取患者的地仓、天突、人迎、下关等穴位进行针灸以局部出现酸胀针感为宜，使用平补平泻法施针，每天一次，每次半个小时。
1.3 统计学方法
数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，两组间比较采用方卡检验，以P
1.4 疗效评定标准［3］
显效：患者的吞咽障碍得到明显的改善，进行饮水试验被评定为Ⅱ级。
有效：患者的吞咽障碍有所改善，进行饮水试验由原来的Ⅳ级或者Ⅴ级进步到治疗后的Ⅲ级。
无效：患者的吞咽障碍没有改善，进行饮水试验被评定为Ⅲ级以上级别。
有效率：（显效病例数+有效病例数）/总病例数*100%
2 结果
对照组显效9例，有效20例，无效23例，有效率55.77%；观察组显效18例，有效26例，无效6例，有效率88%。两组在治疗有效率方面存在显著性差异，（X2=25.70 ，P
3 讨论
现代的康复理论认为，人体的中枢神经系统在功能是具有一定的重塑性，当急性脑梗死患者的神经细胞没有完全受到损坏前，其神经细胞的树突、突触和轴突均可以再生。传统中医理论认为在发生着中风后产生的吞咽障碍属于“喉痹”，中医对于“喉痹”的治疗主要应用“病在咽，变在脑”的治疗方法，本文针灸施针的天突、人迎等穴位具有通脑醒神的功效，可以通过中医针灸治疗，使患者的脑组织血流量显著增加，促进脑循环的建立，加快细胞的自我代偿恢复［4］。急性脑梗死后发生吞咽障碍的患者进行早期康复训练联合进行针灸治疗。两种方法两种治疗方法的结合应用，互相配合，各有特点，可以共同促进患者中枢系统的恢复，使得患者的吞咽功能得以最大程度的恢复，本文中观察组患者在有效率方面明显优于对照组，可以使患者的整个治疗吞咽障碍的时间明显缩短，显著提高了患者的生活质量。可以得出结论急性脑梗死患者发生吞咽困难应在早期进行综合的康复训练，并重视中医治疗方法的使用。
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[主题词] 脑缺血／针灸疗法；脑缺血／病理生理学；@贺氏三通法
脑血管病以其高发病率、高死亡率、高致残率严重危害着人类健康，已成为当前三大死亡原因之一，其中缺血性脑血管病约占80％。现代医学治疗本病在基础研究方面取得了较大的进展，但临床疗效仍不满意，尚缺乏特效的治疗药物和方法[1，2]。著名中医针灸学家贺普仁教授在数十年的针灸临床经验基础上提出“病多气滞，法用三通”学说：“贺氏针灸三通法”，并经过长期临床应用疗效显著，是一种比较成熟的针灸理论及针刺技术。本项研究将贺氏针灸三通法理论应用于中风病急性期与恢复期的临床治疗，现将研究结果总结如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
所有病例均为2002年1月－2004年10月的住院病人，共356例，其中北京中医医院226例、广安门医院100例及东直门医院30例。按照随机化和多中心临床试验原则，对所有符合纳入标准的病例依据进入研究的时间先后顺序，采用简单随机化的方法按1：1的比例，随机分配至观察组和对照组各178例。脱落病例中观察组17例，对照组20例。脱落病例中无病情加重及不良反应发生，其中20例因经济、家庭原因提前出院，余17例无明确原因主动要求退出。列入统计319例，其中观察组161例，对照组158例。
观察组中男102例，女59例；年龄最小28岁，最大85岁，平均(68．86±9．49)岁；病程最短1天，最长150天；急性期83例，恢复期78例；人组时神经功能缺损评分最低8分，最高27分，平均(16．73±6．12)分。对照组中男93例，女65例；年龄最小34岁，最大84岁，平均(64．34±9．62)岁；病程最短12小时，最长148天；急性期61例，恢复期97例；人组时神经功能缺损评分最低7分，最高27分，平均(16．84±6．84)分。两组患者性别、年龄、病程分布及人组时起始分值经统计学处理差异无显著性意义(p>0．05)，具有可比性。
1．2 病例选择标准
1. 2．1 纳入标准
(1)西医诊断为脑梗死，参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]，符合动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断者；(2)符合中医中风病诊断，参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》病类诊断标准[4]，并且神经功能缺损评分在7～27分之间；(3)辨证诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》证类诊断标准[4]，痰浊瘀血阻闭经络证，既符合痰证诊断标准，同时也具备血瘀证诊断标准者；(4)分期标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》分期标准[4]，病程属于急性期(发病后2周以内)和恢复期(发病半年以内)；(5)病人签署知情同意书。
1．2．2 排除标准
(1)极重度中风病人(神经功能缺损评分27分以上)，恢复期病人但神经系统症状、体征轻微，对日常生活质量影响不明显者(低于8分)；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)对针灸过敏者；(4)符合纳入标准但同时具有严重心脏病、肝肾功能异常、血液等内科系统疾病。
2 治疗方法
2．1 观察组
主穴：百会、金津、玉液、十宣、曲泽、委中，三棱针放血，仅用于急性期；四神聪、曲池、合谷、中脘、天枢、丰隆、太冲。配穴：上肢不遂加条口；下肢不遂加环跳；足内翻加悬钟、丘墟；强痉加火针局部取穴；抖颤难自止加少海、条口、合谷、太冲；麻木者，十二井穴放血；失语加通里、照海、哑门；头痛加合谷、太冲；饮水反呛、吞咽困难加天突、内关；牙关紧闭加下关、地仓、颊车；舌强语謇或伸舌歪斜者，金津、玉液放血；舌体萎缩或卷缩加风府、风池、哑门；流涎加丝竹空；大便秘结加支沟、丰隆、天枢；小便癃闭加关元、气海；大、小便自遗灸神阙。
针法：急性期用强通法，百会、金津、玉液、十宣穴放血均采用三棱针速刺法，迅速刺人皮下1．5～3mm，立即出针，挤压针孔周围，使血液流出数滴即可；曲泽、委中采用三棱针缓刺法，先以橡皮止血带系在所刺部位的近心端徐徐刺人1．5～3mm，然后将针缓缓退出，血即随针梳出，停止放血时，将橡皮止血带松开，用消毒干棉球揉按针孔，血即可自止。强通法隔日治疗1次；四神聪、曲池、合谷、中脘、天枢、丰隆、太冲采用微通法治疗，穴取患侧为主，平补平泻，留针30分钟，每日治疗1次。
恢复期用温通法，四神聪、曲池、合谷、中脘、天枢、丰隆、太冲均采用细火针点刺，进针后速出针，不留针，整个过程只需要0．1秒的时间。随后采用微通法治疗，穴取患侧为主，平补平泻，留针30分钟，每日治疗1次。
2．2 对照组
主穴：即手足十二针法，为针灸科病房常规选穴。包括双侧曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交。配穴同观察组，但针刺方法不包括放血疗法及火针疗法。
穴取双侧，毫针刺，平补平泻，留针30分钟，每日治疗1次。
2．3 诊疗方案
两组基础治疗均为生理盐水500mL、丹参注射液30mL静脉点滴，每日1次，若有其他合并症，均采取相应的治疗。治疗周期为30天，停止针刺治疗后第2天进行疗效评估。
2．4 统计方法
数据全部交给专门统计者进行统计分析，以双侧检验，P＜O．05作为判断差异显著性的标准。计数资料以平均值土标准差表示，若满足参数检验法的前提条件，用t检验或方差分析进行分析，若不满足参数检验法的前提条件，用Wilcoxon两样本秩和检验；计数资料以频数(或率)表示，用一般的卡方检验进行分析；等级分组资料用Ridit检验方法进行统计学处理。
3 疗效观察
3．1 疗效评定标准
参见1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中临床疗效评定标准》[5]。
临床疗效评定依据是：(1)神经功能缺损积分值的减少(功能改善)，计算公式为：(治疗前积分―治疗后积分)÷治疗前积分×100％；(2)患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)。基本痊愈：功能缺损评分减少91％～100％，病残程度为。级；显著进步：功能缺损评分减少46％～90％，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18％～45％；无变化：功能缺损评分减少18％以下；恶化：功能缺损评分无减少或增多。
3．2 治疗结果
(1)两组患者疗效比较见表1，神经功能缺损评分分值的比较见表2。
从表1可以看出，观察组神经功能缺损评分总的疗效明显优于对照组，差异具有显著性意义(p＜0．05)。从表2可以看出，两组治疗后神经功能缺损计分分值均明显低于治疗前，差异具有显著性意义(P＜0．05)；治疗后观察组神经功能缺损评分分值明显低于对照组，差异有显著性意义(P＜0．05)。
(2)两组患者神经功能缺损评分与分期的关系见表3。
从表3可以看出，观察组和对照组急性期人组与恢复期入组患者比较，神经功能缺损评分变化均无显著性差异(P＞0．05)，表明不同时期入组对患者神经功能缺损评分无明显影响。
4 讨论
贺普仁教授在50多年的医疗实践中，创立了“病多气滞，法用三通”的中医针灸病机学说和享誉海内外的针灸治疗体系――贺氏针灸三通法：即毫针微通，三棱针强通和艾灸、火针等温通三法，具有显著的疗效和众多的适应证。
本课题作为临床诊疗技术整理的课题，重视针刺手法的研究，在“病多气滞，法用三通”的思想指导下，将3种针法有机结合，首次将贺氏针灸三通法理论应用于中风病之急性期与恢复期，中风急性期之实证以气血上逆、痰火内闭、瘀血阻闭等表现之危、急、重症为突出特点，根据贺氏针灸三通法理论，必须用局部放血疗法以活血调气。此期应用放血疗法目的在于针对其病机发挥强通法清热泻火、止痛、镇吐、救急危症等方面作用，同时配合微通法以畅气机、行气血。恢复期、后遗症期以血瘀、痰凝、气机不畅致经脉失养为主证，多气虚血瘀、脉络闭阻而肢体废而不举或拘挛不伸，主要用微通法通调经脉及火针疗法温通经脉、行气活血。分期应用不同针法，符合“急则治其标，缓则治其本”的中医治则，同时也与现代医学分期治疗脑梗死的理论不谋而合。在一定程度上说明，辨证论治与辨病分期论治相结合有助于提高本病的治愈率。
本项试验研究结果表明，贺氏针灸三通法对于中风病的治疗效果明显优于常规取穴，显著降低患者的神经功能缺损程度，其基本痊愈率、显著进步和进步分别达到4．97％、53．42％和33．54％，有效率为91．93％；而对照组分别为1．90％、27．85％和40．51％，有效率为70．25％。同时笔者观察不同期患者治疗后神经功能缺损程度的变化，结果表明，急性期人组或恢复期人组对观察组和对照组病人神经功能缺损评分无明显影响。提示分期应用贺氏针灸三通法对中风病之急性期与恢复期治疗均具有较好的疗效。
笔者经过观察发现，火针治疗非常安全，不过须向病人交待以下三方面的内容。其一，火针完毕后的正常反应为针后当天针孔可能发红，或针孔有小红点高出皮肤，甚或有些患者出现发痒，嘱患者不必担心，不会造成针孔感染，这是机体对火针的一种正常反应。针孔是个轻度的小烧伤，数天后可自行消失，不需要任何治疗处理。其二，当针孔瘙痒时，务必不要搔抓，否则红点范围扩大，影响下一次火针治疗。其三，火针治疗后当天最好不要洗澡，保护针孔，以免污水侵入针孔，感染化脓。
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关键词：松针点灸；典型偏头痛；脑电地形图；盐酸氟桂利嗪
中图分类号：R259
文献标志码：A
文章编号：1672－4208(2012)06－0030－03
典型偏头痛又称有先兆型的偏头痛，约占偏头痛病人的10％.多在青春期发病，多数有家族史。典型偏头痛的最显著的特点就是头痛发作之前有先兆症状。常见有视觉先兆如视野出现闪光幻觉、黑朦、视物变形等，或出现感觉异常如手和前臂的刺痛和麻木感、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退，或出现运动性先兆，表现为单瘫或偏瘫，或一过性失语或精神症状。头痛发作时主要临床表现为一侧或两侧头部搏动性疼痛，多伴有恶心、呕吐、羞明等，反复或周期性发作。历代文献将其命名为“头风”、“脑风”、“偏头痛”、“夹脑风”等，因“偏头痛”较为形象而沿用至今。对本病的治疗，目前尚无确定的有效方法。我们探讨应用松针点灸治疗本病获得满意疗效，患者异常BEAM得到明显改善。现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 全部病例均系我院门诊患者，参照国际头痛协会(IHS)于1988年制定的头痛分类及诊断标准，确诊为典型偏头痛，并经CT、MRI等检查排除脑出血、脑梗塞、颅内肿瘤等颅脑器质性病变及颈椎病、感染性疾病、五官疾病等。观察组14例，其中：女性11例，男性3例，年龄15～51岁，平均(29.86±11.35)岁，病程6个月～15年，平均(5.58±3.83)年；对照组13例，其中：女性12例，男性1例，年龄13～41岁，平均(30.31±8.58)岁；病程6个月～10年，平均(5.54±2.66)年。两组从性别、年龄及病程比较，差异无显著性意义(P>0.05)。
1.2治疗方法 治疗组给予松针点灸，(1)松针制作：采摘新鲜南洋松叶，去柄，整齐，每1kg浸泡入70％乙醇2000ml，内加冰片、花椒等中药，浸泡至少10天，用时取出。松针点灸操作：取2～5支甚至更多松针，将一头整齐，点燃，用暗火快速点灸穴位，每穴点灸1～2次。灸过的皮肤用棉扦涂擦浸泡松针的药酒。(2)取穴：主穴：风池、百会、太阳、率谷、赞竹、丝竹空、阳陵泉、外关、阿是穴。配穴：肝阳上亢加太冲、三阴交、涌泉；痰热上扰加足三里、中脘、合谷；气血亏虚加脾腧、足三里、血海；瘀阻脑络加合谷、血海、曲池。做到局部取穴与远端取穴相配合。(3)点灸方法：每日一次，4次为一疗程，一疗程结束后休息1天，继续下一疗程。对照组给予盐酸氟桂利嗪胶囊5mg bid，谷维素片20mg tid。
1.3脑电地形图检查 所有患者治疗前均于头痛发作期做BEAM检查，治疗结束后再做BEAM复查。所用仪器为意大利GALILEO SIRIUS全数字化脑电图仪，按国际标准10／20系统放置支架式电极。标准电压100μV，TC=0.3s，HF=70Hz，增益50W／5mm，走纸速度10cm／s。患者取坐位或卧位，在清醒状态下，安静，闭眼，进行单极及双极导联描记，参考电极为左、右耳垂，接地电极放置前额，并按常规做睁、闭眼反应，合作病人作过度换气试验。描记时间约20min。在EEG检查同时进行BEAM分析，导出相对功率谱。
1.4疗效标准 头痛的评定采用简单的疼痛评价量表(VRS)，0级：无头痛；1级：轻微头痛，不影响工作和学习；2级：中度头痛，能忍受，可工作和学习；3级：重度头痛，疼痛难忍，影响工作和学习。疗效标准完全缓解为：治疗后头痛降到0级；部分缓解：头痛下降1个级别；无效：头痛程度无变化。
1.5统计学方法 治疗前后用Ridit分析，计量资料用x±s表示，用t检验，计数资料采用X2检验。所有数据均用SPSS1.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1两组治疗后疼痛缓解情况比较 两组治疗前头痛分级情况比较，(P>0.05)，差异无显著性意义。治疗后两组临床疗效比较，(P
2.2两组治疗前后BEAM异常情况 治疗前两组患者BEAM异常率比较差异无显著性意义(P>0.05)；两组治疗后异常BEAM改善率比较治疗组优于对照组，差异有非常显著性意义(P
3 讨论
典型偏头痛的发病机理至今尚未完全阐明，现在多数学者认为与三叉神经功能失调、头颅血管舒缩功能障碍及炎性反应有关。其中三叉神经一脑血管系统释放降钙素基因相关肽(CGRP)强力扩张脑血管是偏头痛病理生理中的重要环节。曲坦类药物和CGRP受体阻滞剂lcegepant(BIBN4096BS)、MK－0974的发现是对上述理论的证实。曲坦类药物通过作用于5－羟色胺受体(5－HTIB／ID)使脑血管强烈收缩和通过与三又神经传人纤维的突触前受体结合，抑制神经冲动，减少CGRP释放，而发挥有效缓解偏头痛的作用。本研究共收治典型偏头痛病例27例，BEAM异常率为55.56％，与以往临床报道基本相符。BEAM异常表现为8、0或某一频段功率阵发性或弥漫性增高。BEAM异常反映了某些区域脑组织电位异常，是致病因素引起脑细胞代谢失常、电生理紊乱，脑电产生、传导异常所致。BEAM是利用计算机将放大的脑电时域信号转换成数字信号，以直观的图像方式，按脑投影解剖部位显示脑功能量度化的一种方法。它将反映脑机能变化的复杂多变的脑电图变成通俗易懂的图像形式，客观、醒目、准确地显示病变的部位、范围和程度，还能随时间的推移做动态观察记录，既经济又简便，患者易于接受，对脑部疾病的研究是一种较好的观察工具。
中医学认为典型偏头痛的发病缘于脏腑功能失调，脾虚生痰，气虚血少；或阴虚阳亢，或肝郁化热，致头部经脉失养，或经脉蕴热，风痰上扰，经脉瘀阻。不通则痛。松针点灸疗法是我们潜心研制的一种灸疗方法，以中医脏腑经络和辨证施治理论为基础，利用松叶燃烧特性，通过长期临床实践而创立的一种灸疗方法。本疗法的创新内容：①点灸所用材料为经过加工制作的松针，而不是通常所用的药线、艾条或艾绒；②点灸实现补泻效果，火力大，刺激性强为泻法，火力小，温和持久刺激为补法。松针点灸疗法是通过刺激穴位，补虚泄实，疏通经络，调和脏腑气血、阴阳而治病之根本，故疗效显著。
关键词：针灸临床课；模拟教学法
针灸临床课的教学是高等中医教育针灸专业教学中的重要内容。随着高等中医教育的不断发展和高校教学改革的不断深入，临床课的教学也在不断探求人才培养规律的实践中日臻完善。针灸专业实践性很强，在针灸临床课的教学中如何克服基础与临床脱节，理论与实践分离的弊端，探索并建立具有自身特色的针灸临床课教学模式是临床课的教学所面临的重要课题。在多年的针灸临床课教学实践和教学改革中，笔者在注重培养学生的临证思维能力及动手能力方面积极探索，并逐步总结出一种临证思维模拟教学方法，现总结如下。
1 开展模拟教学法拓宽临床课教学改革新思路
模拟教学是指在规范的技术路线和参数的控制下模仿真实情景进行教学的一种方法，这是近几年来发展起来的一种新型的教学方法，并日益受到人们的关注而被应用于各项专业领域的教学工作中。
目前，在医学领域中主要采用的是以模拟病人(SP)技术为核心的临床技能教学法。在高等中医教育方面也可见采用模拟病人(又称标准化病人)进行临床课教学的报道。模拟教学的具体操作法见仁见智，目前见有由教师或学生经过反复训练后做为模拟病人用于模拟教学的；也有采用仿真模拟模型的；也有以建立校一级的临床能力综合实验室――模拟医院作为模拟教学的主要模式。笔者采用的则是临床病例CAI课件模拟教学方法，在针灸临床课的教学实验中收到良好教学效果。
笔者认为，临床能力系由思维能力与操作技能两部分构成，这两者是相互依存，不可分割的。针灸临床课是实践性很强的学科，而现行的临床课教学模式不尽人意之处在于：(1)学生要在无临床基础缺乏感性认识的情况下系统地接受临床医疗知识，不得不采用死记硬背的被动学习方法，进而影响学习的积极性。(2)目前学生习惯于西医思维方式思考问题，即以西医学的正向辨病思维取代中医学逆向辨证思维，由这种思维模式训练出来的学生很难把握中医临证规律，不利于中医临床思维方式的建立，容易陷入从概念到概念的错误之中。这种现象显然与临床课脱离临床实践的现状息息相关。笔者采用临床模拟教学方法，目的是在理论教学与临床实践之间架构桥梁，并从结构调整的角度对临床课课程体系进行综合性改造。从而使教师能够在模拟现代临床问题的实际氛围里全面培养学生的临床能力，使之早在课堂理论教学阶段就已经从思维和操作两个方面得到模拟实际的训练，使他们在进入毕业实习时就已做好了充分的心理和技术储备。
1．1 模拟教学法的教学组织与实施方式过去学生中普遍存在学完书本知识后，不知如何将知识运用于临床等问题，往往用书本知识来硬套具体临床病人。因此，如何培养学生的临床思维能力，将书本知识转化为临床技能是实施模拟教学法的重点与难点。
笔者采用的这种模拟教学法是把课堂做为模拟医院，采用教研室制作的CAI模拟教学课件进行临床病例及辨证施治的模拟演练。其特点是教学双方均直接介入实时情景之中，通过声音、形态、动作进行模拟，学生如同被置身于一个特定的医患环境之中，直接面对病人，极大激发了他们的责任感及学习的积极性。如：针对某一病，先让学生看一段教师接诊的情景，首先将病人的主诉展示给学生，然后启发学生从不同的思维角度分析病人，从中筛选出一个好的思维方式，然后展示有关症状、体征，并在其它各个环节设下多个问题埋伏，促使学生运用所学过的知识，主动思考，得出正确诊断，提出治疗方案、用药方剂，针灸处方等，达到基础与临床技能相得益彰。在教学过程中教师与学生一起讨论，最后由教师进行讲评、规纳与总结，得出正确结论。此外，在整个教学过程中，笔者还经常配合请进典型病人进行实际操作，通过这种教与学的互动、脑与手的结合模拟训练，使学生在课堂上得到了练习看病的机会，并可对某一疾病从感性认识形成了理性认识，有效解决了书本知识与临床实践脱节的问题。收到了针灸临床课模拟教学的效果。
1．2 临床模拟CM的研制是实施模拟教学法的关键环节
随着信息和高新技术时代的到来，为模拟教学又提供了一个崭新的空间――计算机模拟(CBX)，由计算机辅助的教学(CAI)正日益受到各国教育决策部门的高度重视。近年来，国内在CMI方面也已做出许多有益的尝试，但是高等中医教育方面的此类报告较为少见。笔者认为，针灸临床模拟CAI的设计方案应包括动脑和动手两个方面，即“手脑结合”模式，其课件制作的成功与否，在于教师与患者接触的全过程的设置。因此要求教师在亲诊的过程中要时刻遵循为教学服务这个主题，更重要的是要将正确的临证思维方式及分析、解决问题的。思维方法传授给学生。要在望、闻、问、切及辨证施治等许多环节上注意到有别于平时的临诊，要将病人身上存在的客观典型体征及教师及规范化操作展示给学生。笔者以临床收集的典型病例人作为“桥梁”，按照教材理论结合临床具体病证设计临床情景，精心策划形成训练方案，制作出符合教学大纲、符合临床课教学的模拟课件。
1．3临床模拟教学法的可行性与教学效果采用CM课件进行针灸临床模拟训练的教学方法不需要花费时间和经费培训模拟病人，也不用由教师或学生进行角色扮演成模拟病人，更可以节省建立模拟医院所要花费的财力、物力及人力。笔者针对中医药院校的现状，在时间短、资金少的情况下，根据教学要求筛选重点病证，选择典型病例，认真编写模拟教学法课件，并且这种模拟教学方法又不同于普通的多媒体教学是由教师操作、学生观看，学生不能直接参与的形式，同样可以收到较好的培养学生，临证思维能力和动手能力的效果。
从教学效果来看：从问卷调查、学生的学习态度、学生课堂行为观察结果、学习成绩诸方面看，这种临床模拟教学法生动、直观，大大增强了学生自觉参与临床实践的意识，学生学到的不仅仅是知识，更有正确的学习方法和准确的临床思维方式。可以使学生由常规的病因―病机一临床表现一诊断一治疗这种顺向思维模式过渡到逆向或多相思维方式，是促进课堂改革，学科及课程建设的有效手段。
2 针灸临床课模拟教学中有关智能培养的设想
在传统教学模式中，老师是课堂上的主角，学生处于被动接受知识灌输的地位，因此，笔者的教学方法不应只是讲授式或单向传播，而应是以学生为中心的学导式教学法。要通过教师的引导、启发，使学生产生强大的内驱力，释放出他们的多种智能。
2．1 提高自学能力培养高素质创造性人才 在临床课阶段应用模拟教学法的同时还应结合传统的教学方法。要根据学生已经积累了一定的专业知识，具备了自学的能力的特点不失时机地培养学生的自学能力。可由教师规定自学内容，提出问题，介绍参考书，让学生带着问题去思考、去读书。或将教师授课内容的少部分留给学生自学。给学生独立思考提供更多机会、加强学生学习能力的培养以能更好的适应未来知识经济时代不断更新的需要，为学生终生学习和继续发展打下良好的基础。
2．2重点精讲旁及其他教师在授课中应突出临床课的特点，突出重点、钻研教材、强调精讲。学生在教科书上看得懂的不在课堂讲授，有些内容也可以不完全讲清楚，或教给学生一个思路让学生去思考，如：证型的主要临床表现、征候分析、鉴别诊断、治则方药等内容。着对教师的备课也是一种促进和挑战，使教师要放弃原来陈旧的教案，不断钻研教材，收集大量的教学资料。增加了备课的难度也调动了教师的积极性。
1963年,在他不满周岁、蹒蹒跚跚学走路的时候,一场重病夺走了他终身站立行走的权利,一副拐杖、一部轮椅伴随着他的人生;
1979年,他以优异成绩考取了大连市第一重点高中,可时隔不久,竟以“身体不符合高考条件”为由,被校方劝退辍学;
1983年,他19岁,竟以中医针灸理论、临床两科双获大连考区第一名的骄人成绩,通过了全国首次“中医师承人员一技之长资格证”考试,可几经周折,时隔一年才拿到这件属于自己的证书,以合法的身份开始了他的中医生涯;
1990～2008年,他用近20年时间,承祖业,辗转大江南北,终于研发出中医“无极点穴大灸”这一前无古人的崭新疗法;
2008年4月,他发明创造的一种用于治疗高血压、高血脂症的药物和制备方法,获得了中华人民共和国知识产权局授予的创造发明专利权;同年6月,他又考取了由卫生部颁发的《注册中医执业医师资格证书》。
他就是中国“大连治成穴灸堂”董事长、中医“无极点穴大灸法”发明人――原志成。
承祖业,学海无涯苦作舟
原志成的成功之路是用辛勤和汗水浇铸而成的。他出生于一个中医世家,原志成的曾祖父原升基以“神医”扬名山东大地。抗日战争爆发后,原升基报以爱国救亡之心,投奔到爱国将领张学良少帅麾下,被晋升为随军医师,以祖传秘方和疗法挽救了众多爱国将士的性命。
原志成可谓出身医师名门。
1963年,不满周岁的原志成突然染上了小儿麻痹症,造成终身残疾的命运。远在山东行医的爷爷原升基得知消息后急忙将原志成接回了山东。从此,爷爷以推拿、点穴、针灸、拔罐等祖传疗法为小志成实施诊治。两岁时,小志成果真奇迹般地坐立起来。小志成5岁那年,爷爷就开始教他背“四大经典”、《中药汤头歌》、《针灸甲乙经》等一些中医必读书籍,经常劝导他“好好学习中医,长大自食其力”。就这样,爷爷陪伴志成读书,为志成治疗,传志成医术。
1979年原志成以优异的成绩考取了重点高中大连市第一中学。入学不到两个月,学校以“你的身体不符合高考条件,成绩再好也不能报考”为由劝其退出了学籍。原志成一连三天把自己关在屋子里,他恨命怨天后慢慢地冷静下来。他坚定了这样一个信心:接过中医医术这件祖传之宝,沿着中医的路朝前走,永不回头,一来不失祖辈厚望,二来为振兴和发展中华传统医术尽一分力量。
原志成开始遨游在医学的海洋里。他苦读《黄帝内经》、《本草纲目》、《中医学》等数十本古今名著和中医教材。他把书本上遇到的难题一一记录在小本本里随身带上,经常拄着拐杖艰难地登门求教,请名师指点迷津,并拜有 “四大名师”之称的张志浩、张百怀两名中医专家为师;他还跑遍市内各家中医院,现场观摩学习专家的针灸、把脉、配方等临床诊疗技术。令人震惊的是,这位身遭磨难的小青年,为了避免因误针给病人带来不必要的痛苦,竟在自己并不灵便的躯体所有穴位上反复下针体验针法,这些都为他后来的发展奠定了扎实的理论基础也积累了临床经验。1983年,年仅16岁的原志成,参加了全国首次“中医师承人员一技之长”资格考试,他选报的中医针灸科目,每科只取一名,原志成以雄厚的实力在300多名均有一定资历的考生中双双夺得桂冠。让原志成记忆犹新的是:临床考试的考场就设在一家医院,考生以医生出诊的方式直接面对患者施诊答题。他接诊的一例病人是用车推来的一位“腰间盘突出”患者,原志成不慌不忙,先是在患者病处选准三个部位实施点穴,接着,将银针娴熟地下在了病人穴位上,果真点到穴通、针到病除,患者自己从车上爬了起来走出了诊室。监考的老专家当场给这位医术娴熟、气宇不凡的后生打了满分,也是此次考试唯一的一个得满分的考生。未曾想,其他合格考生很快领取了资格证书,唯独原志成没有消息。他实在按捺不住自己的性子了,急忙跑到了卫生局想问个究竟,而得到的答复竟是一句:“上级不批”。原志成叫准一个理:我理论、临床都考第一的事实谁也抹不掉,哪一级不批都是不公平。“上级不批,我找上级去。”说罢,原志成愤愤地离开卫生局,找到了市政府分管市长,说明来意后,市长立即拨通电话将卫生局局长叫到办公室。两人商议后,市长给原志成做出了解释:没有给你发证的主要原因是你年龄太小,参加考试的大都是60岁以上退下来的老医生,没想到这个第一考在了你的头上,按国家规定是应该给你发证的,但这是一项面向社会营业的试点工作,市里必须慎重把握,这是人命关天的大事,一旦出了问题,后果不堪设想。转而,他又对卫生局局长说,你们邀请省里的专家对这个考生再考一次,如果合格必须发证,并激励原志成说:如果你真有能力再考成功,别人不发证,我坚决不答应。不久,原志成到沈阳中医院接受了专家组的第二次考试。一位70多岁的老教授在临床科目考试中,有意用理论上的问题难住原志成,原志成当场与老教授理论了起来:“如果这是考理论,我可以把《伤寒论》、《针灸甲乙经》倒背如流给你听,我看,你们这是故意跟我过不去。”气得老教授离席而去。市卫生局的一位工作人员急忙追出去诚恳地将原志成的档案交给老教授看,老教授在档案里一眼看到了原升基三个字,不禁大吃一惊。急忙转身回到了考场,微笑着对原志成歉意地说“没想到,你这孩子竟是原氏家族的传人。我也是你爷爷的徒弟,论学徒,我们是师兄弟。”接着,向其他考官介绍说:在这个孩子的身上,他的爷爷原老先生给他扎了17年的针,他承祖业,还有什么问题吗?就这样,原志成结束了这场考试。回到大连后,卫生局很快给他颁发了“师承人员一技之长行医资格证书”。拿到证书后,1984年11月“治成中医针灸诊所”正式挂牌成立。
闯新路,硕果累累满枝头
原志成在行医过程中发现,患类风湿、肿瘤的病人流量逐年增多,而其中相当部分患者呈现晕针现象,不同程度的影响到治疗效果。1990年他开始思考这样一个问题:如何能让这些怕扎针的病人得到及时有效的治疗,如何能使更多的病人实现养治结合。一种独特的保健康体方法的新思路在原志成的脑海中油然而生。他要创造一种集各种传统中医外治法于一体的“无极点穴大灸法”。他认为如果将以往的指针压法、按法、热灸法、拨筋法、拔罐法、刮痧法、薄贴法、热熨法、药物熏蒸等方法,同时作用于人体经脉、俞穴,作用于皮肤、筋膜,使毛细血管迅速扩张,将会产生单一传统灸法不可替代的独特疗效。这其中针药合一是关键所在,重在药物的提炼、配制和调剂。而“引经药”的药物质量与产地选择困难重重。为了解决这道难题,2007年,原志成专门去广州博罗航天育种试验基地,利用近一年的时间,在那里培育各种药物。将在地面采集的各种药物种子通过航天飞机运往太空进行(真空宇宙离子辐射)诱变后在行种植,这样培养出的药材,返古纯真。他在这里研制提炼的治疗心、脑血管疾病的“引经药”,经在当地临床试验均达到预期效果。70高龄的原襄樊市副市长、健康协会主席焦作浩一直被前列腺疾病所困扰,2007年做过手术,2008年再次复发,已不宜再行手术,被当地医院拒之门外。他慕名找到原志成,原志成用祖传秘方及新研制的引经药对他实施了20天的“点穴大灸”,使他的病症完全消失,这位老领导为此特制锦旗一面“祖传中医显神效,尤如华佗在人间”以示诚谢。2009年6月,原志成带着丰硕的科研果实,踌躇满志地回到了他的大本营――大连。许多国内外友人和患者纷至踏来或信电咨询,这些外国朋友对原志成创造的中医“点穴大灸”法无不翘手称奇。
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