关键词:医院;信息管理系统;建设
中图分类号:TP311文献标识码:A文章编号:1009-3044(2010)08-1875-02
Discuss About Construction of Hospital Information Management System
SUN Xiu-zhi
(Zibo Wanjie Cancer Hospital,Information Center, Zibo 255213, China)
Abstract: In this paper, the status of hospital information management system was described, analyzed the content of hospital information management systems and objectives, and out-patient information system as an example described the system design principles and functional requirements, hospital information management system designed to be learned.
Key words: hospital; information management system; building
1 我国医院信息管理系统现状
HIS是Hospital Information System 的缩写,即医院信息系统,是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段,对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理,对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息,从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。美国该领域的著名教授Morris.Collen曾作如下定义:利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求。
发达国家医院信息系统的开发实现已有三十多年的历史,至今有了长足的进步。美国是全世界医卫信息系统研发、应用的领跑者,有许多举世公认的成功的系统在医院有效地运转着,像盐湖城LDS医院的HELP系统,麻省总医院的COSTAR系统,退伍军人管理局的DHCP系统。我国医院信息系统的起步也可追述到20世纪70年代末,以医院用DJS-313小型机开发的医院信息系统软件为开端。随着信息技术的发展,医院信息系统在上世纪末、本世纪初获得普及。2002年,卫生部对国内6921家医院进行调查,其中有2179家建设了医院信息系统(HIS),占31%,华东地区医院建设HIS比例接近80%。
随着人类社会进入21世纪,计算机技术发展突飞猛进,今后将以其体积小、速度快、国产化程度高、造价低的优势,足以满足医院信息系统建设的需要。与发达国家相比,我国的HIS建设相对较慢,但在全球兴起的信息高速公路建设热潮中,我国各系统的网络工程已开始建设,国家医疗卫生信息网络正在组建中,这将加快我国HIS的建设步伐。医院信息化建设是个渐进的探索的过程,也总是在不断地涌现新的变化、发展出新的领域,只要能抓住新技术发展机会,集中人力物力,21世纪医院信息系统将会有更大的发展,取得巨大的经济效益和社会效益。
2 HIS管理目标及内容
医院信息管理系统的主要作用就是缩短就医的非医疗时间。一是可以提高各流程间的信息传递效率;二是可避免差错及无价值重复现象的发生。医院管理信息系统(HIS)的主要目标是支持医院的行政管理与事务处理业务,减轻事务处理人员的劳动强度,辅助医院管理,辅助高层领导决策,提高医院的工作效率。
医院信息化实现了内部管理统一化、员工工作高效化和部门间协作关系简单化,住院患者费用一日清单化,费用结算快速准确,部门收益情况清晰透明,医生所用诊疗信息全部电子化,患者所有治疗信息可以查询等等。其管理内容主要包括以下几个方面:
1)临床诊疗部分:医生工作站,护士工作站,临床检验系统,医学影像系统,输血及血库管理系统,手术麻醉管理系统。
2)药品管理部分:数据准备及药品字典,药品库房管理功能,门急诊药房管理功能,住院药房管理功能,药品核算功能,药品价格管理,制剂管理子系统,合理用药咨询功能。
3)经济管理部分:门急诊挂号系统,门急诊划价收费系统,住院病人入、出、转管理系统.病人住院收费系统,物资管理系统,设备管理子系统,财务管理与经济核算管理系统。
4)综合管理与统计分析部分:病案管理系统,医疗统计系统,院长查询与分析系统,病人咨询服务系统。
3 HIS中门诊信息系统建设研究
3.1 门诊信息管理系统概述
其主要用户和服务对象分别为一线的医务工作者和门诊患者。门诊信息管理是以信息化的手段对药品,划价以及诊断处方等基本门诊医疗环节进行管理,用科学的手段来适应社会对门诊信息管理的要求。
3.2 门诊信息系统设计原则
1)完整性。系统在调研的基础上考虑各种数据资源要满足空间数据入库标准所需的系统功能,同时保证空间数据库管理、功能组件、系统管理等功能都能满足系统需求。
2)高效原则。由于系统处理的大多是空间数据,空间数据有数据结构复杂、数据量大的特点,系统设计中应充分考虑系统速度性能,在使用地图过程中避免地图刷新慢、操作复杂等缺点。
3)稳定性。系统在设计时风格统一,系统可调试性良好,把系统错误消灭在调试阶段,保障系统有良好的稳定性。
4)容错性。系统具有防范各种灾难的能力,当各种灾难发生时,应具有补救或容错手段,使故障排除时间缩到最短。
3.3 系统主要功能设计
医院门诊信息系统的主要功能是:利用计算机和网络通讯设备,对门诊各部门的人流、物流、财流、事务流进行综合管理,并对在门诊业务活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息,从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及其各种服务。要开发出符合行业标准,又符合医院实际情况的门诊信息系统,开发人员必须深入医院进行系统需求分析。
门诊管理系统的需求方面,主要是对药剂管理,划价收费、诊断、病人信息、票据等业务进行处理。药剂管理,能够在新药品入库之前对其疗效、功能主治、价格及其厂家信息进行登记,该信息同时也为划价提供依据。诊断和病人管理主要是记录患者的病情等信息,并完成病人医疗卡的相关信息登记工作。而报表管理方面可以实现处方和发票的打印功能。
门诊信息系统为每个患者的每次就诊建立门急诊病历,医生可以根据患者的情况,通过输入法和病历模板等手段把患者的主诉及病况保存到电脑中。门诊主要包括患者基本信息、初诊病史、既往史等,医生还可以使用已有的病历模板或自己创建病历模板为以后的书写提供方便。
病人就诊过程一般经过:
1)在挂号处挂号员在挂号工作站生成挂号事务,分配给病人一个就诊号,收取挂号费。对于持卡的病人,则要检查卡TD和资金余额的合法性。
2)到医生处就诊,医生察看或更新电子病历,填写处方。
3)划价员在划价收费工作站录入处方,检查其合法性、划价收费,并打印收费单,保存电子处方。
4)药房根据收费后处方发药。
4 结束语
门诊信息管理系统是医院信息管理系统的一个组成部分。主要是为了满足医院门诊日常工作中对信息管理的需求。门诊信息系统的推广,使得医生在开具处方时,可通过医生工作站程序查询所有药品的价格,使患者对处方费用心中有数,减少了医疗纠纷的发生。同时医生在锁定相应药房后,录入每种药品都能显示该药房的药品库存数量,避免了以往患者在医生手工开单、交费后,在药房取药时却被告之因药品不够需办理退费的现象。
参考文献:
[1] 李包罗,许燕.医院信息系统简介[J].中国护理管理,2009(1).
二、经营情况：综合门诊6—11月共计挂号10708人，初诊为3484人，复诊为7224人。其中内科初诊934人，复诊2598人；外科初诊581人，复诊923人；五官科初诊547人，复诊510人；中康科初诊553人，复诊840人；失眠科初诊193人，复诊495人；中医科初诊229人，复诊492人；儿科初诊198人，复诊588人；肝病科初诊259人，复诊778人。
三、加强经营报表的规范管理，按时进行统计分析，发现问题，查找原因，及时解决，完善经营工作。
四、坚持每周门诊周会制度，加强综合门诊各项规章制度及劳动纪律的监管，注重医生业务的学习和经营意识、运作的培训，做到常抓不懈。
五、重新策划包装各专科的广告宣传。对耳鼻喉、失眠、肝病等的疗法宣传重新定义、策划包装，把原来较为简单及不适应的广告宣传进行补充整改、变换概念，使之更趋生动祥实与合理性，达到了更佳的广告效果。如把失眠科原来的“三步安神疗法”，经过设备、药品的调整以及医生的培训，充实了内容，重新整理出“睡眠多靶位平衡疗法”，取得了明显的经营成效。
六、7、8两月，组织开展“署期耳鼻喉专家会诊”活动，使耳鼻喉门诊量明显上升，达到了预期的目的。同时协调配合全院开展“第四届兰州健康节”活动，经济效益与社会效益同步并取。
七、从9月份开始，联系、组织、协调Xx县和Xx县妇科体检活动，共计体检妇女1375人次。在体检的过程中做好宣教与服务工作，为医院赢得了良好的口碑形象及一定的效益。
八、10月份配合全院开展“健康陇原.感恩中华”国庆促销活动，综合门诊抓住机遇，积极参与，总体取得了半年度最好的成绩。
九、加强与企划部的配合，广告宣传从经营实际出发，做好各媒体的广告投放与宣传工作，确保广告的质量和效果。
十、加强与导医客服的配合，做好门诊分诊、挂号、统计及客服咨询预约等工作，协调门诊医生服务好每一位患者。
十一、加强与网络部、市场部的配合，跟踪网络宣传推广情况，完善网页的相关内容，以及做好《元素》杂志的投放工作。
十二、加强与其它相关部门、科室的协调配合，保证了综合门诊各方面工作的正常运转。
十三、积极参与全院的经营管理，配合领导搞好各项工作。
在经营工作中也存在着一些问题，有待纠正完善。主要是：
一、与员工的沟通尚不够。
二、个别医生责任心不强、经营意识淡薄。
三、个别员工的劳动纪律性尚差。
四、院内科室间专科病人的转诊不到位。
五、门诊分诊、挂号、统计未完全规范。
关键词：综合医院；建筑设计；医疗服务空间；总体规划；功能分区；流线组织
引言
伴随经济的快速发展，我国的医疗事业也迅速发展，医院的建设取得了长足的进步，全国医院总量和总床位数都达到了新的水平，在设计水平上也上了一个新的台阶。综合医院是我国医疗事业的主体，它在科研、教学、医疗以及预防疾病等方面发挥着重要作用，是我国医疗水平的整体表现。综合医院的建筑设计随着时代的进步也有了很大改变，智能化和人性化成为设计理念的主体。另外，医院设计的整体性也越来越强，高起点，人性化，同时配合园林式的设计，体现着人与自然和谐共处的理念。在医院建筑设计中总体规划、建筑功能区划分以及交通流线的设计都至关重要，本文就这几个方面做简要研究。
一、 整体布局，合理规划
医院的总体规划应考虑医院建筑发展要求，做出指导性的近期和远期规划。医院建筑的整体布局关系到医疗质量的好坏。
医院的整体布局包括医院的基地环境选择和院内的总体规划设计两大方面。一方面，医院的基地环境选择应该满足地形地质条件良好；卫生条件良好、光线充足、空气洁净、远离污染源；具有安静的环境、避免噪声干扰等要求。医院的选址还应考虑方便的交通、可预留远期发展的用地、尽量避免医院污染区对外部环境的干扰。另一方面，医院内部的总体规划也应满足空间布局合理、交通流线便捷、洁污分流等要求。
医院内部的总体规划一般应分为医疗区和行政后勤保障供应区。医疗区是综合医院总体规划的重要组成部分，主要由门急诊部、医技部、住院部组成。由于院内的科室繁多，各个不同职能的部门即相互独立又相互关联，共同服务于前来就医的患者。建筑规划上如何布局这些建筑功能空间，使之很好的协调工作，是整体布局阶段需要完成的重要任务。通常患者和患者家属在就医时都比较急切，对医院内部的交通流线不熟悉，很容造成矛盾；患者在康复阶段通常都需要好的自然环境，这对医院的选址以及内部环境的营造也提出了要求，这些都需要在整体布局阶段充分考虑。
以增城市中心医院为例（详细右图），项目选址位于增城市经济技术开发区内，总用地面积约10公顷。医院定级为大型三级甲等综合医院，医院规模为1000床，日门诊量为3000人/天。
1.1基于项目用地交通条件的布局分析。本案用地位于增城市经济技术开发区内，东临主干道香山大道（规划道路红线80米），北临干道创新大道（规划道路红线40米）。项目位于此两条干道交叉口西南方向的位置，本着出入口避让城市主干道的交通组织原则，方案将医院主入口布置于北面创新大道，次入口布置于面向香山大道。
1.2 基于项目用地气候条件的布局分析。基地所在地区全年季风明显，常年盛行两个主要风向：冬季偏北风，夏季偏南风，偏北风的频率较偏南风的频率大，另外，5-10月常有西风。通过风向污染影响指数分析，我们得出用地的西北向区域为洁净区，西南向区域为污染区，中部为半污染区。相应地，本案将行政办公楼以及后勤等辅助建筑布置于西北向洁净区域，门诊楼、住院楼等布置在中部半污染区域，将感染科、隔离病房等布置在地块的西南角，从而使得总体布局在结构上满足洁污分区的设计原则。
1.3 基于建筑群体的空间布局分析。本案建筑布局以凸出的轴线为骨架，实现总体布局的有序性，以功能为主导的实体轴线，沿轴线布置入口广场、门诊楼、医技楼、住院楼。为保证二期发展的用地完整性，传染楼和食堂仅占用西南侧道路以南的地块。
二、建筑功能区划分
医院建筑中的医疗部门繁多，使用功能和交通流线错综复杂。在建筑设计中确保所有医护部门设计的合理性，是现代化综合医院建筑设计中的一个重要环节，他对提高医院内的医疗质量、工作效率、管理水平和减少院内交叉感染的发生都起着至关重要的作用。
通常综合医院在总体规划上可分为三大功能区：医疗区、行政后勤保障供应区、职工生活区。其中医疗区是医院日常业务的最重要的组成部分，主要由门急诊部、医技部、住院部组成。要科学合理的组织好这三大功能分区，确保各部门联系便捷，避免设施重复，尽量缩短患者就医流线等是设计工作的重点。下面以以增城市中心医院为例，具体介绍医疗区的建设。
2.1门诊部: 门诊部以一个中央大厅为交通核心,两侧围绕两个建筑庭院分别布置各个业务科室，并且通过中心医疗长廊与后面的医技部和住院部相联系。垂直方向设置6部自动扶梯解决1 F~4F的主要人流垂直交通。各个科室各据一端，尽量避免穿越交叉显现。为减少院内交叉感染，各科室采用集中厅式候诊方式，设计布置较大面积的可自然通风采光的等候空间。挂号取药设于首层，留有较大的等候面积。收费采用分散的楼层收费模式，特殊科室（如急诊、妇科、健康体检等）设置独立的收费处。
门诊部的空间布局上设计了两个中庭，中庭上部无盖顶，解决了内部空间及业务用房的自然通风与采光问题。同时，通过中庭的设置，使门诊楼的中央交通空间可以达到完全自然通风采光，节约能源的同时，也为病人创造了舒适的环境，体现了对于患者的关怀。
2.2急诊部： 急诊部的设计完全遵循急救医学的要求与概念，遵循快速、准确、方便抢救急诊病人的原则。急诊与急救入口分离，内部可直接连通。急诊入口设有大雨篷，大坡道。急救车辆可直接到达急救入口，抢救室正对急救入口设计。急诊部配有留观室，并单独设置挂号、收费、药房以及治疗室、检验室。另外，急诊部与门诊补液室向邻近，满足这两个业务科室之间的相互使用，缩短急救时间。
2.3 医技部
医技部严格遵守洁污分区、洁污分流的原则，将病人活动区与医务工作区划分开，避免人流干扰。
a. 放射科 置在医技楼底层，内部包括CT、MR、介入治疗、以及普通放射科操作室，以双走廊形式布置病人通过病人通道进入检查用房，与医务人员的工作区完全隔离。此外，放射科与急诊部相临近，满足这两个科室之间较为频繁的联系要求。
b. 功能检查室 布置在医技楼的二层，考虑到科室的使用率高，业务量大，将其布置在较低楼层，病人可从医技楼首层，经过垂直交通上一层到达，也和通过门诊楼与医技楼之间的二层平台直接到达，多条路线方便病人使用。
c. 手术室布置在医技楼与住院楼连接体的三层（裙楼3F）.手术室平面采用清洁（供应）通道与洁净通道以及污染通道（污物通道）相分离的三通道式布局，单向流程尽量为降低术后感染率创造条件。同时通过洁、污两个电梯与位于地下室的中心供应部直接联系，物流同样采用单向流程，做到洁污分流。
2.4 住院部
住院部位于综合楼的南侧，以医疗长廊与医技楼和门诊楼直接联系。每层一个护理单元，每个单元46床。护士站设于护理单元的中心。护理单元采用中间走廊的形式，南侧均为病房，北向为辅助用房。每个护理单元内均设有单人房、双人房、三人房以及多人房。
三、流线合理
综合医院每天要接纳大量的患者，内部各部门之间的交通联系紧密，交通流线复杂。设计时应高度重视院内的交通流线组织，合理安排各类出入口位置，简化就诊流程，分散就医人群，建筑空间处理要宽敞有序。下面以以增城市中心医院为例，具体介绍综合医院内部交通流线的组织设计。
本方案一期建设，形成了一组典型的医院综合体建筑，依据各功能部分，对外形成四种就医流线形式，即普通门诊流线、急诊流线、住院部流线以及感染病人流线。感染病人流线绝对独立， 另外三股人流，既可相对独立，皆有独立的出入口，又可相互联系。本案以共享中庭、连廊的手法，让几股流线协同一体，最大限度地满足患者、探视人员以及医生的交通快捷与方便性，体现人性化特色。
方案充分考虑周边城市道路以及风向分析结论，合理设置各种出入口。主入口设置于创新大道，次入口布置于香山大道。门急诊主要从主入口进入，并在该区域内形成步行区，住院部也可从次入口进入。建筑群体设七大主要出入口：普通门诊出入口、住院部出入口、急诊出入口、急救出入口、感染科出入口、后勤输送出入口和污物出口。
本方案对于停车系统的设计，统筹考虑了医院的整体规划（含一二期）。采用总体设计、分期建设的模式，综合了医院的近期需求与远期发展。一期采用地面停车（含临时停车位）与地下停车相结合的方式；二期建设时取消临时地面停车，根据实际发展需要，通过二期地下室的建设将总车位数80%以上的停车位设置在地下。远期形成以地下停车为主，结合少量地面停车的医院总体停车系统。
结束语
医院建筑是特殊的一种建筑，这种建筑的设计首先是满足医疗功能，其次还要考虑到实际的经济效益。现在医院建筑的设计理念更加人性化和智能化。本文简单阐述了医院建筑设计的整体规划、功能分区、流线设计等，希望能对同行有所帮助。
参考文献：
1) 人与建筑环境 贾衡主编 冯义副主编 北京工业大学出版社2001年8月出版
2) 综合医院建筑的流线系统研究格伦李艾芳张集锋新建筑2004年第 4期
医院的整体规划，从城市大局出发，在满足医院建设、契合城市规划同时，将目标定位为5个方向：园林化的绿色低碳医院，体系化、模数化、标准化的功能医院，以人为本的人文医院，统一规划、分期实施的可持续发展医院，功能分区明确、流线顺畅的现代化智能医院。
整体布局采取模块化设计
医院的门急诊、医技及住院楼均采用模块化设计理念，可实现各功能间的置换、重组和完善，为医疗技术和设备的进一步更新、改造和发展预留空间。
功能空间依据模块化设计分区如下：门急诊、急救功能沿东侧新胜利二路展开，便于设置各特殊功能区的对外服务入口；三栋住院楼由南向北成序列状布置于院区内部，紧邻规划的疗养区，医技区布置于住院楼的底层门急诊区西侧，并以一条医院街串联，垂直和水平的连接实现资源利用的最大化；办公后勤区相对独立地设置于用地最南端。
其中竖向发展的医院街设计可实现二期病房楼的顺利衔接，并为门诊、医技、病房、办公后勤等多方面扩建提供了可能，实现了医院的可持续发展。
入口分流的交通组织
为方便县城患者就诊，以整体建筑为中心四面设多个不同作用的功能入口，方便来者快捷抵达医院功能空间。医院主入口设于新胜利二路上，门诊、急诊、急救、儿科、体检中心等入口沿弧形建筑展开，形成清晰明确的功能中心入口。
为方便出入住院楼，北侧规划路上设置出入口，起到分流人员，避免阻塞主入口处交通的作用。洁污出入口以简洁合理、互不交叉为原则。洁物由后勤入口进入，沿医护流线到达各功能区，污物则由各功能单元发出，从污物出口运出。
停车场建设采用集中、分散相结合的方式，利用综合楼地下室做车库，解决停车场地，保证地上舒适的人行交通环境。
建筑单体严格保证自然通风与采光
建筑单体设计在保证适宜舒适度的前提下，尽量减少建筑对设备的依赖。被动式的节能设计策略体现在简洁的体型处理、利于自然通风采光的空间组织和低能耗的护设计。
门诊医技病房综合楼建筑主体采用方整的形体，节制外表凹凸，以尽量降低体型系数。建筑东侧主入口为两层通高设计，因公共性和景观需求，外立面采用通透的玻璃幕墙，由双层中空LOW-E玻璃绝热门窗和保温墙体组成。外凸门斗和外挑走廊的设计对东侧形成自然遮阳，有效降低了夏季太阳辐射。
为保证室内舒适的热环境，且缩短空调运行时间，建筑内部贯穿上下各层的中庭是自然通风系统的核心。在适宜季节，新鲜空气从开启的门窗导入，利用热压和风压，排除的空气在中庭汇合并从顶部排出。入口大厅玻璃顶部设计，利用太阳辐射把空气加热，从两侧排出，强化通风效果。
病房楼和门诊科室用房为南北向布局，有利于冬季日照并避开冬季主导风向，夏季利于自然通风。综合楼屋面采用屋顶绿化，选用体现当地特色和适应当地气候的植物品种。
此外，建筑顶部结合太阳能集热器设置飘板，避免了屋面上各种设备的暴露，并改善了屋面的保温隔热性能，利于节能。
满足建筑全寿命周期内的应变需求
柱网规整化：门诊医技综合楼采用8m×8m的规整柱网，为因功能调整而改变房间布局带来便利。
服务空间集中化：围绕医疗街布置主要交通核及公共卫生间，形成功能复合的服务空间。
门诊单元模块化：每个门诊单元均采用二次候诊模式，医患通道可分可合，满足尽可能多的变化需求。
庭院化的绿色景观自然节能
依据绿色医院的概念，建筑设计遵循舒适、低能耗和经济可行的原则。博兴县人民医院采用“庭院化”的设计理念，即使用最少的能耗营造最舒服的空间，这也是绿色医院的根本要求之一。
关键词：泰安市；信息化；建设
泰安市中心的信息系统起步于上世纪90年代初，在院领导的高度重视、统一领导下按照整体规划、分布实施的原则，稳步发展、步步深入，比较早的实现了病人的费用管理，在信息化业务系统建设方面始终坚持规范高效的流程设计规范高效的流程设计，，体现以患者为 中心的服务理念， 医院信息化建设的业务系统主要以HIS 为主，从以财务为中心的经济核算到以病人为中心的临床信息系统，已经建设完成了门诊管理系统、药品管理系统、住院系统、临床医生、护士工作站、医学影像系统 （PACS）、检验系统、病案管理系统、物资管理等子系统， 涉及到医院管理、临床、护理、医技、科研、财务等各个环节，通过全院上下的同努力，信息化的建设已经覆盖全院的所有部门。我们把信息化建设作为方便人就诊、提高工作效率、提升医院管理水平的主要手段。
医院信息化建设起步于上世纪90年代初，当时是由我院信息中心的工作人员在DOS下用foxpro编写的程序，包含了门诊收费系统，住院收费系统、护士工作站、药品管理系统、物资管理系统等，当时的理念是以财务管理为出发点，以收费为目的，做到对门诊病人和住院病人的费用进行微机统计管理，并没有上升到以病人为中心的，为病人服务的理念上来，同时因为是我们信息中心的工作人员在日常工作之余在对各个模块进行开发和维护，无论在技术上还是管理流程上都有一定的局限性，此套系统虽然对我院的信息化建设起到了很大的作用。
但是随着医院管理的发展，它越来越不能满足医院发展的需要，于是我们开始对全国的各个做医疗信息管理系统的公司进行了全面考察，最终定下北京方正国际为我们医院上医疗信息管理系统， 经过近十年的发展，我院目前信息系统已实现了如下功能：
1门诊挂号管理系统它既能适用于限号挂号的医院，又可适用于不限号挂号的医院，能满足医院日益增多的诊别、号别(专家、主任医、主治医、普通号等)、号类(即时号、医生预约号、电话预约号)的需要。它的应用，不仅改变了门诊工作的被动局面，改善了门诊的就诊秩序，还能充分利用医疗资源，提高了服务质量。
2门诊划价收费处理系统门诊划价收费电脑化是提高门诊管理水平的重要一环，它将门诊划价和收费合并，操作员录入处方，系统自动划价，打印收据，从而减少了病人排队划价的次数，缩短了病人就诊的时间，减少了因价格调整而造成的差错，还能堵塞人为造成的收费漏洞，使病人感到放心。
3住院病人入院出院及费用管理系统目前，我国的医院信息系统的最大功能之一是借助电子计算机进行病人入出院管理及住院费用的结算。它的核心功能是在病人住院期间，动态追踪实时管理病人的动态和费用，可以使住院病人的医嘱及各种收费管理更加有秩化，做到及时、完整、准确地进行记帐、结帐和收费，避免错收和漏收，较好地维持了医院和病人双方的利益，提高了工作效率。
4病房医嘱处理系统医嘱处理是病房诊断、治疗的关键性环节，应用电子计算机处理医嘱，护士一次录入，即能打印长期医嘱、临时医嘱、注射单、摆药单等，大大减轻了护士的医嘱书面作业负担，同时大量的医嘱由计算机自动划价，不但提高了工作效率，还能有效地控制病人欠费。该系统与检验科等医技科室网联，可以把医嘱中涉及医技科室的请求送出去，又可以把检查治疗的结果收回来，还可以避免化验结果传递的延迟、丢失及其它差错的发生。
5药库药房管理系统随着医院由福利型向经营型的转变，对药品进、耗、存实现现代化管理的必要性、迫切性愈来愈明显。此系统能管理药品从采购入库到出库、发药的全过程，它可以控制各个部门每种药品的上下限和基本库存量，防止药品积压浪费，还能对药品的有效期进行自动跟踪管理。药品由计算机网络管理，使划价速度、准确率大幅度提高，杜绝漏帐现象，提供多角度的数据结果分析，为管理者科学决策提供可靠的依据。
6检验信息处理系统将检验科主要仪器联入计算机，自动收集数据，通过网络将结果送给不同的病房或门诊，并打印检验单，减少了检验科工作人员抄写、登记和发送报告的时间，避免了化验单的丢失，达到了病人检验信息共享的目的。
7设备管理系统采用计算机收集全院设备的有关信息，实行全程追踪和编制，包括从设备购置、入库、出库、使用评估、维修至报废每一管理环节，及时反映现有设备的配置情况，并能对设备运行进行评估。
8总务库房管理系统总务库房管理内容复杂、项目零散、出入库频繁，容易出错。用电子计算机管理，可以及时反映物品的购入、库存、消耗情况，并能随时清点，使管理人员能做到心中有数，同时还可以与各科联系，了解各科物品使用情况，做到及时补充，方便和支持了临床科室的工作。
9病案管理系统病案管理是医院管理的重要组成部分，随着病案数量的日益增加，传统的、带有很大盲目性和局限性的病案手工管理面临着许多无法克服的矛盾，采用计算机对病案进行管理，病案由计算机保存起来，既省时又省地，减轻了病案室工作人员的劳动强度，也减少了人为的差错，而且查询迅速，查准率高。
10医疗统计和报表处理系统每天可由门诊、住院、医技、人事财务等子系统直接汇总产生统计数据，能够适应医院对医疗动态信息进行实时统计的需求，大大减少统计部门搜集、汇总、录入的工作量，提高了工作效率。
11院长信息查询辅助决策系统它以图表的方式表达各种信息，做到直观、醒目、便于掌握。还可以实时、动态地查询各类信息，便于医院高层领导随时掌握全院的第一手材料，从宏观到微观全面了解各方面情况，支持院领导对各科室基本情况、财务、临床信息的查询，为院领导科学决策提供迅速、有效的依据，还能评价医院总体目标的实现程度。
12其它管理系统医院信息系统除具有上述功能外，目前还能提供许多功能，如财务管理与经济核算系统，能使财务帐目全部计算机化；人事工资管理系统能够进行人事档案管理和工资管理。还能用于许多业务管理，如血库管理、手术管理、放射医学管理、消毒供应物品管理。
总之，随着信息社会的到来，医院信息系统的前景是十分广阔的，它的使用，将能全面改善医院的各项工作，有力的促进医院由经营管理向科学化管理转化，使医院各部门之间密切协作，同时有力地支持医院适应外部环境的改变，必将能使我们医院的医疗、教学、科研和管理水平得到不断的提高。
【关键词】医院；改造规划
医院是提供社会医疗服务的主要场所，通过强化医院整体结构来提高医疗卫生服务水平，是提高社会医疗服务效果的突破口。目前，我国各个地区开展医院规划改造工程，并收到良好效果，但就其整体情况来看，其中依然存在诸多不足，对医院后期整体服务效果产生影响。本文将以此为背景，对医院改造设计的相关内容进行简单分析。
一、医院规划改造设计中的基本原则
对医院进行规划改造能进一步提高其社会公共服务能力，但在具体操作中，需要遵循以下原则，才能保证其规划改造行为的有效性。
1.以规划为指导，尊重原有秩序
考虑到综合医院通常处在城市中心地带，其周围交通情况复杂，因此在医院规划改造过程中，应该遵照本城市医疗卫生宏观规划的相关内容，充分协调本区域内医疗卫生水平、医院数量、医疗设施等，保证地区间医疗水平整体性提高。
2.以服务为指导，尊重可行性原则
与其他单位相比，医院在社会服务供给上存在明显差别，需要24小时的提供服务，因此其工作具有连续性的特点，需要做好全天候接待特殊病人，并为其提供医疗卫生服务需要。因此在医院改造规划设计中，需要全面分析“拆、移、建”三要素的关系，在保证正常规划改造工作开展的同时，不会对医院基本医疗服务工作产生影响，保证医院业务水平。
3.以医院功能为指导，尊重协调性原则
在医院改造设计中，要从医院整体功能划分的基础上强调医院的整体性，充分处理各个部门之间的功能关系，通过不断改造医院功能，协调各个区域功能。在改造设计中，充分结合当地城市经济发展情况优化医院楼外部造型，使其具有鲜明的地域特点。
二、医院规划改造设计实例分析
1.工程案例简介
该医院位于我国南方某地区，是一所融医、研、防、教于一体的综合性医院，用地面积为10亩，建筑总面积为4.96万平方米，年门诊量为48-50万人次。
2.工程案例综合性分析
（1）区位因素：该工程位于我国南方某城市，地处城市经济繁华地带，位于城市交通主干道上，交通流量大。（2）交通因素：由于医院附近交通量大，导致门前公路时常出现堵塞情况，不仅增加城市交通压力，也影响医院服务效果；从医院周围交通情况来看，缺少公共停车位，导致乱停乱摆现象屡见不鲜。（3）院区因素：医院始建于上世纪70年代，以“王”字形分布，由于在最初的规划设计中没有预留发展用地，随着医院门诊量不断增大，导致医院建筑面积不足，部分科研室安插在角落里，导致医院功能区划分混乱。
3.规划改造方案分析
针对该医院在结构、区位上存在的问题，规划改造设计人员分别提出两种设计方案，其具体内容如下：
方案1：在原有地基的基础上进行扩建
方案1实施可划分为两个步骤，在第一阶段改造中，新建住院部大楼，并将南北病房大楼内的太平间、供热机房、护理单元等移入新建大楼中；将原有的食堂、营养室、行政单位迁入南病房楼，并拆除原有的食堂、行政单位、供热机房等；最后逐步改善医院道路网络，以院区为基础，建立圆形通道，实现医院各个功能区的有效串联；在圆形通道的剩余土地上设置自行车棚与泊车位。
在第二阶段改造中，将现有门诊功能楼移入北病房楼，拆除门诊楼，并在原有门诊楼的基础上建立门诊医技综合楼。最后，重视对医院功能区的绿化改造，适当提高医院绿化面积，以营造良好的医疗氛围。
在经过上述改造处理后，医院改造后的示意图如图1所示。
改造设计方案评价：方案1有效解决了该医院所面临的问题，不仅优化了原有医疗流线，也能使医院的各个功能区之间划分的更加清晰，使患者在入院之后能得到优秀的医疗护理服务；并且原有医院环境也得到改善，整体服务水平提高。但该方案的缺点十分明显：只是在原有医院格局的基础上进行扩建，不能彻底解决医院后续发展的问题；由于改造范围只局限在医院内部，不能解决医院门通拥堵的问题。
方案2：在原地基的基础上进行扩建
方案2的核心就是将医院原有基地以南的20亩地作为发展用地，通过对其进行相应的改造处理，以满足医院功能区划分的需要。
在方案2可行性讨论中，业务主在充分考虑施工难度、施工资金、住房环境、施工周期等因素的基础上，选择2栋11楼的建筑模式，之后，技术人员在此基础上，确定两个阶段的改造设计。第一阶段：建造新病房大楼。建立住院部大楼，并将南北病房大楼的护理单位、太平间、供热机房等迁入新的大楼中；将原有的营养食堂与职工食堂合并，拆除原有营养食堂、太平间等；改造医院前道路网，设置专门的探视出入口，并将其设置在交通量较小的一侧，环节医院正门口的交通压力。第二阶段：拆除南病房楼，建立新的急诊楼；待急诊楼建立之后，移入原有门诊楼功能；拆除行政楼、修理楼，将原门诊楼设置位于行政楼。
在施工结束之后，医院具体功能区划分情况如图2所示。
改造设计方案评价：方案2有效达到了医院功能区划分、改善医院门前交通环境等要求，并在在改造过程中充分利用各种绿色植被，在划分公共停车位的同时也有效优化了医院内部环境；同时，医院楼高度能满足后期改扩建需要，满足后期医院发展要求。
但在该方案中存在投入资金较大的问题，但经业主一致讨论后，最终确定第二套改造方案。
从方案2的后期改造效果来看，该方案有效满足了医院功能改造的需要，具有良好的应用价值。
结束语：
主要讨论了医院规划改造的相关问题，并结合实际工程案例，对其具有应用情况进行讨论。对相关工作人员而言，在医院规划改造过程中，要重视对医院各部功能区情况的改造与划分，并在不影响医院服务效果的基础上，不断优化医院建筑功能。同时，要重视对医院内部的绿化设计，适当增加医院绿化面积，为营造良好的医疗服务环境奠定基础。
参考文献：
[1]杨丽妮.某综合医院规划改造设计[J].山西建筑，2014，40（30）：32-33.
地理位置特点及停车现状
*特点
北大医院地处北京的中心城区（西城区），位于老皇城保护区内，毗邻中南海、故宫、北海。门诊楼和一部均在交通主干线的路汇处，车流量大，出租车站、公交车站位于医院正门口。门诊楼为门诊患者集中场所，二部为住院患者集中场所，而一部为门诊和住院患者同时集中的场所。
*停车位分布
一部设床位470张，配有100个停车位，全部为地上停车位；二部设床位1100张，配地下停车位300个；门诊楼为2012年5月新启用的新大楼，建筑面积40266m2，有地下停车位150个。
*停车位使用现状
一部既有门诊患者也有住院患者停车，车位紧张。
二部有300个停车位，其中100个车位用于内部职工停车，其余200个车位全部供患者及其家属使用，车位能够满足住院患者使用，车位使用率最高达80%。
门诊楼日均门诊量在8500人次左右，150个停车位全部给予患者使用，上午8～11时门诊停车位满负荷使用，平均每车停车时间1.5小时，9～10时就诊高峰期平均等待停车位时间为20分钟，每天每车位周转4.1次；下午门诊停车位使用率约70%。
总体来看，与国外医院门诊患者少且全部为预约分时就诊不同，国内大医院门诊人流量大且逐年增加、门诊车位周转次数多，可见门诊部是医院停车难的“重灾区”。
停车难原因分析
*停车位严重不足
我国对公共设施配建停车泊位的研究起步较晚，20世纪90年代起对停车配建标准开始有了比较系统的研究，早期建成的医院停车泊位配建标准水平普遍较低，而且以地面停车位为主，21世纪以来新建的医院停车位配建水平普遍提高，但是仍然不能满足停车需求的增长，尤其是城市中心区的大型医院。2006年上海市颁布的《建筑工程交通设计及停车库（场）设置标准》规定：医院门诊部、诊所每1000平方米建筑面积4个车位，住院部每床位0.12个车位；2003年颁布的《北京地区建设工程规划设计通则》（试行稿）规定：市级医院每1000平方米建筑面积6.5个车位。我院2012年建成投入使用的门诊楼建筑面积40266m2，按标准应配建261个车位，目前仅有150个车位，而日均8500人次的门诊量实际车位需求在300个以上。
*医院周边交通不畅
我院门诊楼位于西城区地安门西大街厂桥十字路口的东南角，有多路公交车经停，是东西、南北二环的交通线，周边有北京四中和黄城根小学，工作日的早7时至晚7时均是拥堵状态，车流、人流混杂在一起，加之出租车停靠不规范、医院停车位不足造成的停车排队，更是进一步加剧了院前交通的拥堵。
我院门诊地下停车场的进、出口位于楼宇的南侧，是一条窄小的胡同，在入口附近有各类摊点，在出口附近有一个面积约为200m2的社会停车场，其入口与我院停车场出叉，同时此处又紧邻厂桥十字路口，经常造成拥堵，严重影响车辆通行。另外，门诊楼南侧的窄小胡同在城市交通规划中还是厂桥十字路口的平面交通联络线，更是加剧了停车场出入困难，影响停车位的有效使用。
*无序就医
随着社会经济条件的提高、医疗保障措施的完善，老百姓对自身健康越来越重视，北京市近年来门诊就医人次逐年增长而且患者趋向于无论“大病小病”都到“大”医院看病，造成三级医院人满为患，而家门口的社区医院却门可罗雀。
缓解医院停车难建议
*建设停车场
医院在建设初期应重视停车场的规划与设计，应有超前的意识，不仅要满足现在的需求，而且应对未来发展预留空间。
面对紧张、昂贵的土地资源，传统的平面停车场需要占用大量的土地面积，较为不可取，医院可根据实际情况建设地下停车场、机械式立体车库。医院也可谋求与周边有土地资源的单位、社会资本共建停车场。
*疏通医院周边交通
在建设医院、停车场时，须一并考虑周边交通、设施的畅通，医院要与相关交通、城建、城管等管理部门充分沟通，得到政府部门的大力支持，如：合理设置公共交通车辆的停靠站，设计流畅的交通线，裁撤一些摊点、社会设施等。
在医院入口附近设置出租车、临时停车的停靠港湾，医院停车场入口与出口须分别设置，远离人流、自行车流。
*提高停车位利用率
医院停车具有明显的周期性，高峰停车时间在8～11时，提高停车位的使用效率相当于增加车位。如合理安排训练有素的疏导人员，将极大改善交通无序状况，保障交通安全，或应用现代化停车场智能管理系统对停车场进行科学的管理，加快停车位的流动率，或优化就医流程，缩短患者在院停留时间等。
*推进停车资源错时利用
医院停车位具有上午不够用、下午不饱和、晚上闲置的特点，而周边住宅楼、商场设施的停车位是白天闲置、晚上紧张的状况，可考虑互相共享停车位。但是实施起来难度很大，成功案例较少。这是由于该项工作涉及多方利益协调，操作比较困难，同时也与政府部门的政策方针、有效介入不足有关。
错时停车须由政府部门主导、制定切实可行的措施、积极协调才有可能实现。可喜的是2013年1月1日实施的《上海市停车场（库）管理办法》，针对两种类型错时利用作了专门规定：一是对住宅小区与商务楼宇等之间可能存在的停车位利用时间差现象，明确可实施错时利用的政策原则，并规定了市、区、乡（镇）三级政府部门的具体推进职责。市交通行政主管部门等有关部门负责制定停车资源共享工作的指导性意见；区（县）人民政府建立停车资源共享协调制度，制定停车资源共享计划；乡（镇）人民政府、街道办事处组织指导制定区域停车场（库）资源共享方案和签订共享协议。二是明确可根据街道社区的具体情况，利用道路空间资源开设时段性道路停车场，规定了具体操作程序：乡（镇）人民政府、街道办事处可以提出道路停车方案，经区（县）公安交通等管理部门同意后实施。
作者认为可以尝试从医院工作人员错时停车做起，本院职工上班时将车停在周边闲置的住宅小区停车场，从而腾出医院内更多的车位用于患者，晚上居民可将车停在医院停车场内。
*宣传、引导患者“小病去社区”
政府应扩大社区药品目录，在制定医疗费用报销政策时向社区就医费用倾斜，培训和提高社区医生医疗服务水平，从而使患者愿意且放心到社区医院就医。
*合理规划城市医疗卫生资源布局
尤其鼓励大医院在郊区建设分院，缓解城区内的就医压力。
关键字：建筑设计功能规划景观设计
中图分类号: TU2文献标识码：A
一、工程概况
本项目位于钱江新城南翼近江单元内，西临现状新塘河，西南侧有一规划的城市公共绿地。南临规划一号支路与三号支路。项目地块平整，无拆迁，用地条件良好，项目建设用地1.5公顷，总建筑面积为9.9万平方米，其中地上总建筑面积约7.44万平方米，地下建筑面积为2.46万平方米，设计总床位数为600张。
二、设计理念
1. 一切以患者为中心――借助各种空间组合，结合水面，创造清新的医疗环境。综合考虑患者利益，强调整体建筑的舒适性、隐私性、实用性、明辨性。
2.绿色空间―― 在用地条件较为紧张的条件下，建筑布局紧凑，最大限度的塑造绿地空间，将绿色融入到建筑设计之中，更多提供给患者自然的空间和可以恢复的景观环境。从屋顶花园、空中庭院和集中绿地、沿河绿带，营造出绿色和谐的院区。
3.高效先进――根据医疗的需要，布局医院功能，减少医务人员的服务和患者就诊的距离。结合现状和将来发展的需要，合理布置垂直交通，注重控制减少运营成本，采用先进的施工方法和管理方式，降低建设成本。
三、功能区块规划
方案通过设于三号路的急诊入口与规划中心庭院的轴线将功能区分为南北二个区块。南侧为沿两侧城市道路的门急诊楼，并在两侧城市道路分别设有门诊入口和急诊入口，可方便面日常门诊人员就诊。北侧主要为病房楼与医技楼，将将病房按置基地内侧并靠近沿河绿地和城市公共绿地部位。可以让住院的病人可以得到较为安静和良好的休憩景观环境。考虑到医技与住院部有较密切的联系故将医技楼主要置于门诊楼北侧及住院楼的底部，以减少流线的相互干扰。同时医技部分与门诊通过大厅相连，可以让病房手术和门诊化验的病人都可以方便的到达。
将行政后勤楼置于院区相对独立的西南侧，并通过连廊与各个功能区相连，这样一方面可以丰富建筑外部空间，同时也可以保证各个功能区块相对独立，减小建筑的竖向交通压力。
四、交通组织
1.人流设计--充分考虑以患者便利性和可识别性为设计原则。
我们将门诊入口和急诊入口分别设在一号支路和三号支路上，并在入口处设有架空空间，留有较大的入口广场。这样既可以方便患者就诊，又可以避免不同人流间的相互交叉。
住院人流可以通过北侧区块间规划道路进入也可以通过南侧入口进入住院楼，可以最大限度的避免与日常门诊人流间的相互干扰。
医务人员可以从地下停车场直接通过医务电梯到达不同部门，或者进入各相关门厅，通过医务走廊进入病房路，基本达到了人车分流、医患分流。
2.车流设计
项目在三号路北侧和一号路上分别设有一个机动车出入口。并通过地块内侧沿建筑的环路将其连接，作为日常机动车的主要行驶道路，避免车流对院区人流的干扰，同时在两个出入附近分别设有地下车库出入口，方便机动车可以便捷的进出地下车库，避免对整个院区的干扰。
住院车流可以主要通过南侧地下车库入口进入，也可以通过南侧入口进入住院大厅，在住院部入口地面设少量停车位以方便紧急情况下使用。
消防车流可以通过城市道路和区块内环路及供消防车进入庭院的南侧和西侧的入口可以到达整个建筑的各个区域。
污物车流主要考虑污物在地下室处理后，通过区块北侧的地下室出入口运出，在管理上实现相对独立的服务流线。
五、景观分析
由于本项目地块南侧为规划的城市公共绿地和两侧的沿新塘河的公共绿地，同时由于本项目用地相对紧张，所以设计重点考虑院区对以上绿化景观的享用，考虑绿地的规模效应，我们将院区内的绿地与公共绿地和沿河绿化带进行了整合，同时建筑作了适当的退让，可以使院区得以最大化的享用最大化的绿地景观！
六、建筑设计
本工程为医疗类公共建筑。主楼22层，裙房6层，属于一类高层建筑，建筑耐火等级：一级，抗震设防烈度为6度；按7度抗震设防措施设计。屋面防水等级II级。
1.建筑布局
建筑由中间门诊大厅建筑分成南北二大部分。北侧为医技和住院楼部分，南侧为门诊楼。
门诊楼：一层布置急诊急救中心，传染门诊，放射科。
二层布置门诊大厅，中西药房，门诊输液室
三层布置产科门诊区
四层布置妇科门诊区
五层布置生殖科和小综合科室。
六层布置妇女儿童宣教中心和vip诊室
住院楼与医技部分：
一层布置出入院大厅
二层布置餐厅
三层布置功能检查中心，门诊检验科，中心检验室
四层布置内窥镜中心，门诊人流手术区，妇科门诊小手术区
五层布置体检中心，病理科，血库
六层布置ICU和手术中心，其中手术室层高5.4M
七层为技术转换层
高层塔楼部分：八层为产房层，九层是新生儿科，十层为惠民病房层（可根据实际情况增设床位），十一至十五层为妇科病房，十六至二十层为产休病房层，二十一层，二十二层为VIP病房层。塔楼位于新塘河畔，面朝城市景观绿地；楼内每两层设置有多个公共露台，且在立面处理上加入了空中绿化，为病人创造舒适宁静的住院疗养环境。
行政楼共六层，一层是办公门厅与休闲吧及底层架空绿化，利用底层架空绿化是院内景观与城市集中绿地有机相联，引景入院。二层为普通办公室，三层为示教中心，四层图书阅览室和培训中心，五层是行政办公室，六层为会议中心，包含可容纳200人的多功能厅和一个小会议室
2.无障碍设计
遵照《城市道路和建筑物无障碍设计规范》，在建筑的主要出入口，均设置了宽度1.5米以上，坡度1/12的无障碍坡道，主要通道设双层扶手，上层0.9m高，下层0.65m高。并在住院部，门诊区和公共大厅的每个卫生间设置残疾人专用厕位。
3.竖向交通设计
门诊部分：楼梯：4部（均为防烟楼梯间）
电梯4部（其中两台电梯，两台自动扶梯）。
医技部分：楼梯：2部（均为防烟楼梯间）
电梯：3部（其中一台污物电梯兼做消防电梯，一部洁品专用电梯，一部客梯）
住院楼部分：电梯：12部（其中病人电梯6台，医生专用电梯2台，VIP专用电梯1台，污物电梯1台兼做消防电梯，餐梯1台兼做消防电梯，药梯1台）
货运升降机2台（用于食堂至餐厅备餐间食品运输）
楼梯：2部（均为防烟楼梯间）
行政楼部分：楼梯2部（封闭楼梯）,电梯2部
4.立面设计
以写意的手法着力于对建筑意境的刻画。在庭院系统的构成基础上结合以青色陶板、浅色石材，深色玻璃等现代材料、工艺呼应粉墙黛瓦的水墨色建筑蕴味，把握黑白灰的大色调，让传统建筑的人文意境妥贴自然地浮现于现代建筑之中。力图以卓越的内在品质和底蕴深厚的空间意境打造特色鲜明的高品质医疗建筑。
关键词： 分级诊疗； 绩效； 分工； 激励
一、引言
随着医药卫生体制改革的持续推进，我国已基本实现了医疗保险的全覆盖，在基本医疗卫生服务的公平性和可负担性等方面也取得了巨大的进步，但医疗卫生服务资源浪费、低效率、低质量等问题依旧存在。同时，随着人均期望寿命的不断提高，老龄化和慢性病的问题加剧，医疗卫生服务需要更加关注其可及性和连续性。对有限的医疗资源进行整合，提高医疗服务的效率和效果，最有效的方法就是实行分级诊疗。
分级诊疗要求形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的办医格局，最核心的思想是医疗机构之间的分工协作，这也是起源于科学管理思想――分工理论。分工理论最早起源于古希腊哲学家柏拉图的分工思想，他认为社会分工源于人的需要和天性，因为人的需要是多种多样的，而谁都不可能靠自己的力量满足自身的全部需要，这就要求社会有分工。亚当・斯密进一步发展了分工理论，他发现专业化分工对生产力发展具有推动作用，认为分工使劳动简化，并且导致了新的技术发明和技术创新。此后，马克思研究了萨伊、穆勒等人的分工学说，推演了从劳动分工到社会分工，再细化到服务分工、组织机构分工，体现了事物发展的一般规律。通过分工，不同的行业和组织得以分离开来。而一个行业和组织的整体薪酬水平是这个行业和这个组织吸引人才和留住人才的重要因素。对于医疗卫生服务这种核心竞争力为“人才”的行业而言，要形成良好的分级诊疗机制――不同医疗机构之间的分工协作，最关键的也就是做好绩效管理――薪酬的管理。
分级诊疗实施过程中最大的困境是大医院人满为患，社区卫生所门可罗雀，基层首诊无法实现，导致后续双向转诊、急慢分治、上下联动的环节都无法顺利实现。医疗服务的需求者认为社区卫生所等基层医疗服务机构的医疗服务难以达到其的要求，服务质量和服务连续性难以保证，宁愿放弃经济和地理优势去获取大医院的服务保障。出现医疗服务各C构之间的服务差距如此之大，主要是由于医疗服务长久以来定位的公益性的性质决定的。经济价值的缺乏决定了供方不会主动去寻求服务数量和服务质量的提高，特别是基层卫生机构，甚至会因为难以提供需求方期望的服务而出现负的经济价值，更是打消其提供该项服务的积极性。为了实现不同级别的医疗机构良性的分工协作，最好的办法就是从绩效的角度，引导和激励医务人员完成这种组织分工。
二、分级诊疗中绩效管理存在的问题
（一）外部问题
1.体制机制不健全。尽管医药卫生改革以来，全国、各省市都制定了大量的改革办法，但由于基础薄弱，在实际执行过程中遇到的情况纷繁复杂，一套指导性的文件需要大量的配套设施才能得以实现。比较突出的问题是缺乏分级诊疗手册，“轻”、“重”、“急”、“慢”等无从判断，间接导致绩效考评缺乏基础。
2.传统观念根深蒂固，文化宣传缺乏。基层卫生机构由于历史原因，长久以来形成医疗质量不佳的印象，导致无论大病小病都直接去大型医院就诊，以防耽误病情，这也加重了看病难的问题。而反过来，正是由于这种传统观念的存在，导致绩效考核和分配时多向重病、疑难杂症倾斜，造成更多的医护人员不愿意在基层工作。
3.保障力度缺乏，外部配套未落实到实处。主要体现在医疗机构在工作开展和实施中还存在较大的难处，诸如基本药物制度的不统一，各医疗机构使用不同药物或者某些药物缺乏致使首诊延误或者转诊困难；医疗保险报销比例存在差距或者难以报销等致使病人选择医疗机构和异地报销不便；医疗成本的补偿主要依靠医疗业务活动导致的逐利性等等。而这些困难必然打消医务人员工作的积极性，更愿意去配套保障齐全的地方工作，不利于分级诊疗的开展。
（二）内部问题
1.绩效管理目标太过宽泛，且与分级诊疗不匹配。分级诊疗是为了形成新的医疗秩序，绩效管理的目标应该以此为基础。受医药卫生改革影响，在医疗卫生机构回归公益性的宗旨下，无论相对大的公立医院还是基层卫生所，确立的绩效目标大多数是兼顾社会效益的同时考虑自身的经济效益。该目标过于宽泛，在实施中难以衡量，特别是医疗卫生系统的整体效益是否达到社会效益和经济效益的最大化更是无法判断。而各个医疗机构仅实现自身效益的最大化，将导致大型医疗服务机构越来越多的服务和就诊人群，无法与分级诊疗的目标相匹配。
2.绩效管理缺乏明确的计划，各医疗机构的绩效管理显得杂乱无章。凡事预则立，不预则废，绩效管理缺乏明确的计划将致使绩效管理的实施和考核都无法顺利的完成。现阶段，尽管医疗卫生机构已经逐步了解绩效管理的重要性，某些单位甚至建立了专门的绩效考评小组负责单位的绩效管理，但绩效管理还停留在事后的考核上，并没有建立明确的绩效管理计划，导致考核时出现许多不必要的纠纷。同时，由于缺乏明确的计划，绩效实施也难以控制，偏离绩效目标的情形也时有发生。
3.绩效管理的方法陈旧，绩效考核指标不全面。绩效管理的方法诸多，特别是21世纪以来，引进了大量国外先进的管理方法，诸如平衡计分卡、360度评价、关键绩效指标等等，这些方法在企业已经得到了大量的运用，但在医疗卫生机构运用的还较少。且在绩效考评的指标选取上，大多选择人次、均费、手术、床日、成本控制率等常规指标，基本上不包含与分级诊疗相关的指标。
4.绩效管理实施的过程缺乏控制，出现偏差未及时进行调整。医疗卫生机构由于对绩效管理不够重视，未建立相应的规章制度进行明确规定，导致绩效实施的随意性较强。同时，由于没有相应的绩效管理计划做指导，实施的方向和进度无法及时掌控，即使出现一定的偏差也难以制定出相应的措施进行调整，而关键环节的偏差则可能出现“多米诺效应”最终可能致使整个绩效管理失控。
5.绩效考核未全面落实，考核结果流于形式。首先，绩效考核对象还停留在对医护人员的考核上。现阶段主要根据岗位、薪级、职称职务等来衡量医务人员的基本工资，根据绩效指标完成情况来衡量其绩效工资，晋升、培训等则没有明文规定。该种考评模式一定程度上削弱了非医务人员的考核评价，因为大部分的绩效考核指标仅仅针对临床医护人员，例如收治病人的人次、每人均次费用、手术量、病人满意程度等等。同时，晋升、培训则存在职业差异，特别是后勤人员，在医疗卫生机构获得晋升、培训的机会相对缺乏。其次，绩效考核仅用于薪酬的分配，未发挥绩效管理的价值，也未对分级诊疗产生促进作用。再者，绩效考核对绩效工资的增长影响不大。有研究发现，医疗机构绩效工资总量有刚性的特点，机构不会因为效益的下降而减少绩效工资。也就是说不论绩效考核的结果如何，医疗机构的工作人员并不会过分担心自身绩效工资变少，这一定程度上表明绩效考核结果流于形式。最后，绩效考核结果未及时进行反馈和梳理，难以为下一次的绩效管理循环提供借鉴。
三、分级诊疗中建立绩效管理体系的对策
（一）完善体制机制，健全相关的保障措施
在分级诊疗实施过程中，首先需要制定相应的分级手册，按级别配备医疗机构，按级别收治病人和病种，形成分工合理的局面。其次，要配备相应的教育，根据不同的分工定位，培养合适的人才。最后，还需要配备相应的资源，保障医护人员，特别是基层卫生工作人员，持续顺利的开展工作。只有这样，为下一步的绩效管理打下坚实的基础。
（二）树立正确的价值观，形成分工协作、各司其职的办医从医格局
加强文化宣传教育，全面理解不同医疗机构并无贵贱之分，仅仅是分工差异，在社会全体中形成节约医疗资源，合理利用医疗资源的思想。培养先进医护人员，能从事全科医学，满足基层首诊的需要。在绩效激励方面，也应做到公平合理，无论医治慢性普通病的医护人员，还是医治急性疑难杂症的医护人员，都应给予其广阔的职业发展前景和空间。
（三）建立绩效管理目标，且该目标应与分级诊疗的目标相匹配
该目标应相对具体，使其在实施上具有可操作性。例如，针对大型的公立医院，可以在绩效目标上加入分级诊疗落实情况，是否对重病大病进行及时的救治，是否严格执行基层首诊和急慢分治，双向转诊目标是否实现等等。
（四）制定切实可行的绩效管理计划
首先，需要根据绩效管理的目标进行各职能部门，各核算单元目标的分解，给各部门、各单元应该达到的小目标。其次，各部门、各核算单元根据自身的小目标制定部门计划后上交给绩效管理小组，由小组指定专门的人员对各部门的计划计划进行一一审核和批复。特别是要考虑具体情况和机构整体利益，防止互斥计划造成的冲突和损失。最后，将计划整理成册，并进行颁布执行，不可随意更改。
（五）引进先进的绩效管理方法，并依据自身环境和条件加以实施
绩效管理方法只是实现绩效管理目标的手段，各医疗机构可根据自身的实际情况进行选择。例如人员类别较多、管理级别和机构较多的大型医院可以利用平衡计分卡进行管理，先确立整体的愿景，再在不同的维度上确立关键点，针对不同部门和机构制定客户（患者）控制点、财务控制点、内部流程控制点以及学习和成长的控制点。特别要注意的与分级诊疗相关的客户以及成长和学习维度，客户维度要慎重对待患者关于疾病急慢轻缓，并能顺利的进行双向转诊；而成长和学习维度则应学习分级诊疗相关知识，了解自身定位的前提下进行更深层次的专研或者进行基层服务。而基层卫生机构则可选择关键绩效指标，从多角度入手，横向展开工作，发挥基层“守门人”的作用。
（六）对绩效管理的过程进行监控，及时调整绩效管理实施过程中的偏差
绩效管理一旦实施就应该严格执行，严格执行就需要有专门的监控系统和监控人员。将绩效计划录入到信息系统之中，某些机械性的工作和完成情况可交由信息系统实时监控和上传，并进行数据分析，及时形成分析报告，方面绩效管理人员进行查看。这就要求加强信息系统的开发和应用，特别是某些程序的设计可以直接防止偏差的出现，从源头上上控制失误。同时，也要加强人员的控制，岗位设置和稽核应符合要求，能起到相互监督、相互牵制的作用。对于偏离绩效计划的事项，要及时查明原因并处理，若是人为原因，则对当事人进行一定的惩处；若是不可抗拒力造成的，还应评估对计划造成的影响以及是否能达到原目标，否则应及时调整计划或者更改目标。
（七）全面落实绩效考核工作，并将绩效考核结果加以利用
首先，针对全体医疗机构从业者进行全面的绩效考核，不能因为非医护人员就不评，也不能因为医护人员就多评。针对不同职能的医疗机构从业人员设定绩效考核指标，并提供相应的晋升、培训机会，特别是基层卫生机构和大型公立医院之间保证相对公平。其次，将绩效考评落实到个人，奖惩并用。根据经济学的边际满意度理论，随着时间的推移，为了维持理性人对某项事物的满意程度，必须提高该事物的占有量或者享用量，而随着量的提高，满意程度却会越来越低，这便是绩效工资增长刚性的原因之一。但效总量不可能无限制的增长，且这种增长达到的效果将越来越不明显。这就要求能及时查处绩效考核不合格的人，并为更多优秀的个人提供机会。最后，及时对绩效考核的结果进行整理和反馈，方便下一个绩效计划中进行调整。
四、结语
随着人口的不断增长和老龄化的加剧，医疗卫生服务需求和供给的矛盾将越来越大，分级诊疗可能是解决这个难题的突破口。而想要促进这种良性“分工”的实现，除了政策的保障，还需要从微观的人员着手。而对人员的最佳调控方式便是绩效管理，通过绩效的调控，实现人员乃至整体医疗卫生系统的良性循环。从上文的分析中我们可以发现，目前分级诊疗中的绩效管理还存在较多的问题，无论是外部还是内部，都还有许多不够成熟的地方可以改进。本文建议绩效管理整个体系来看，紧扣每个环节，从目标确立、制定计划、方案实施、考核和结果反馈，最终形成良性循环。
参考文献：
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