1 循证医学信息服务模式
1. 1 国外模式
医学图书馆发挥连接研究到实践的中介作用，临床医学馆员以临床信息专家的角色提供循证咨询服务，包括证据的检索与评价、参与临床查房和会议、教授证据检索技巧等，服务方式有基于Web 的邮箱传递文献信息和高级的文献服务系统或循证医学实践网。
1. 2 国内模式
开展循证医学信息服务可采用完善设施、优化资源、设立临床医学馆员、培训临床医师担当临床情报专家、建循证信息网页导航及数据库、基于知识服务的模式，也可采用以循证医学证据咨询小组为基础，以专职小组成员进入病房主动参与临床实践为手段的模式，加强用户培训，主动参与循证医学实践，跟踪临床学科尤其是重点学科的科研课题，及时主动提供最新的临床医疗和科研信息。图书馆应转变为以用户为中心的参考咨询服务模式，包括协助用户提炼问题，选择有效途径及时搜集相关信息/证据，并以用户的问题环境为依据严格评价信息/证据的真实性、可靠性及实用性，然后进行信息/证据的提炼和重组，最后形成解决问题的方案。
2 循证医学信息服务模式的不足
2. 1 视角不够科学
从国内外循证医学信息服务模式看，均突出服务的主动性、参与性、参考咨询性，强调基于知识服务，可以说当前的模式就是主动参与参考咨询服务的模式，其过程为: 提出问题检索文献系统评价提供最佳证据，其中主动代表的是一种积极、乐意的服务态度，参与内容包括临床循证实践、用户培训、临床查房和会议，参考咨询的目的是要为临床医师形成解决问题的方案。当前服务模式主要是站在临床医学馆员的视角，容易让人混淆信息、证据、知识的关系，可能会把三者等同而忽略它们之间的客观区别。参考咨询缺乏强烈的决策功能，为了发挥决策建议功能，采用决策咨询一词更妥。如果站在临床医师的角度审视循证医学信息服务工作，容易判别该服务的核心目的是辅助临床医师循证决策，然后以此为逻辑起点分析形成决策建议，进而找到过程中各环节对应的原材料及结果，为解决信息、证据、知识间的混淆关系提供可能。
2. 2 内容不够系统化
内容的系统化是指将循证医学信息过程中的关键要素有机组合形成一个整体。虽然有学者提出，循证医学信息服务需要完善设施、优化资源、循证理念宣传、检索证据、评价证据、整合与重组证据，但是从临床医师的角度而言，可能还需要与临床医学馆员保持相同的理论视角以便于沟通交流，需要对Meta分析相关软件进行操作讲演，需要有关临床决策后续跟踪评价的服务等。将服务内容有机组合起来，才能有效辅助临床医师科学决策，科学解决临床医疗问题。现有模式内容不够系统化的根本原因，还是由于现有视角不科学，不能以临床医师的临床决策需求为逻辑起点去思考服务的系统过程，因而发现不了与系统过程对应的系统内容。3新型循证医学信息服务模式的构建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容; 实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师需要做什么以及如何科学地做，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。
3. 1. 2 思路
以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的信息-知识-智能转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤 提出问题系统检索严格评价临床决策后效评价和信息-知识-智能转化关键步骤 提出问题信息获取信息认知策略生成策略执行进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者( 即临床医学馆员) 、循证医学信息服务接受者( 即临床医师) 在临床循证决策实践中各自需要做什么以及如何科学地做，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。
3. 2 构建内容
循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，信息-知识-智能转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以信息-知识-智能转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、Meta 分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建综合八力服务循证决策模式，有效服务于临床医师循证决策。
3. 2. 1 理论指导与理念宣传并重
与信息-知识-智能转化过程相比较，循证过程是信息-知识-智能转化过程的具体应用。但以前的主动参与参考咨询服务式的循证信息服务聚焦于证据，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把信息-知识-智能转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考需要做什么以及如何科学地做。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。
3. 2. 2 资源建设与检索培训并举
循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究(如随机对照实验)、二次研究(如系统评价)、转化研究类证据(如临床指南)，按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6 个等级，层次由低到高依次为原始研究类(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库)、研究摘要类(如CBMdisc等)、系统评价类(如Corchrane Library -CDSR等)、系统评价摘要类、证据综合类(如UptoDate、BestPractice 等)。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。
临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。
3. 2. 3 软件讲演与证据评价并施
临床医师检索到与临床问题相关的文献少则1～2篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价/Meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行Meta 分析软件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价/Meta 分析结果，为后续临床决策奠定基础。
3. 2. 4 决策建议与跟踪评价并行
主动参与参考咨询的模式主要提供决策所需证据，但在信息-知识-智能转化过程中，临床医学馆员必须要成为临床信息专家。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为临床信息专家的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。
3. 3 人才保障
在信息-知识-智能转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是人，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。
临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践; 在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力; 自觉坚持信息-知识-智能转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。
临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训; 需要自觉研读循证医学理论、Meta分析软件操作，自觉地以信息-知识-智能转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价; 需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好临床信息专家角色，发挥智囊参谋作用。
相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心; 临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应; 图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。
3. 4 循证医学信息服务模式实践
近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。
3. 4. 1 资源建设
购买了CHKD等原始研究类证据资源，Upto-Date 临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成PDF 文档后，按中图法分类并上传至OA 系统，以便相应临床科室下载。
3. 4. 2 检索培训
主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括PubMed 检索技巧UptoDate 临床顾问资源检索及利用CNKI 资源检索及利用等。
3. 4. 3 证据检索
主要是在图书馆内经临床医师口述病人疾病或症状、检索内容点，临床医学馆员询问或查找相应的中英文检索词，然后选择UptoDate 临床顾问、PubMed、CNKI 等数据库或平台进行文献检索，并帮助临床医师初筛文献。对综合八力服务循证决策的模式而言，目前的循证医学信息服务的内容还有待拓展。鉴于图书馆现有能力，短期内将推进证据评价、软件操作讲演方面的服务，远期要推行循证决策建议及后效跟踪评价服务。
1心理咨询与治疗的伦理学研究的现状和意义
1.1 心理咨询与治疗的伦理学研究现状心理咨询和心理治疗的发展已有近百年的历史，如今已成为一门较为成熟的临床心理科学ra。无论是其作用的领域还是从业人员规模都随社会需求的增长而急剧扩大，其理论体系和操作原则已逐步趋于完善，对咨询和治疗人员的专业性要求也逐步严格。国外特别是以美国为首的西方发达国家，其发展有两条明确的主线：一是心理咨询理论、方法与技术的发展；二是心理咨询与治疗者职业道德规范和伦理建设，且两者相辅相成[2]。
心理咨询与治疗的职业道德与伦理继承了医学和心理学职业道德规范的优良传统。继希波克拉底誓言之后，医学界和心理学界制订了相关的一系列伦理学准则和职业规范。如世界医学会1949年采纳的《医学伦理学日内瓦协议法》、护士伦理学国际法(1953年通过，1965年重新修订,、美国医学会伦理学准则(1957年版，1980年重新修订)、美国医师协会(ACP)伦理学手册(1984年版)、美国内科医师协会伦理学手册(1987年版)、美国心理协会(APA)职业道德规范(1992年版)、加拿大安大略省心理治疗者协会职业规范(1994年版)等[2]。这些伦理法则和职业规范的制定，与其临床实践和研究紧密相关。职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第一版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。
中国关于医学伦理的探讨可以上溯到春秋战国时代扁鹊提出的“六不治”原则，他明确提出医生行医的准则，即医生应当不做什么。东晋时代’张湛提出一个圣贤的医生不但要技术精湛，还要做到医德高尚。自此中国历代医家对医生的人格和医德都有精辟的论述。自20世纪80年代，特别是党的十四届六中全会通过《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》以后，中国医学界开始重视分析并解决医疗卫生实践中所遇到的各种伦理道德问题，在高等医学院校、卫生系统开展医德教育，医学院校开设有医学伦理学课，部分医院成立有专门的医院伦理委员会。卫生部颁布有“医院工作人员守则和医德规范”中华人民共和国卫生部1981-10-18颁发)、“医务人员医德规范及实施办法”卫生部1988卫医字第40号文,、国家劳动和社会保障部2001-08颁发了“心理咨询师国家职业标准”。各省市结合本省实际也颁布有相应的医德规范，如“广东省卫生系统职业道德建设纲要”试行，广东省卫生厅，1996-12)。医德规范和收费规定对心理咨询与治疗起到了积极的作用。但是，中国心理咨询与治疗从一开始就超出了医学的范围，渗透到社会的各个层面，更由于心理咨询与治疗职业、方法和手段的特殊性，因而仅仅以医德规范作为心理咨询与治疗的伦理学手册是远远不够的。
1.2 心理咨询与治疗的伦理规范研究的意义职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第1版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。美国心理咨询职业化发展道路对中国的心理咨询与治疗发展具有很大的借鉴价值[4]。心理咨询与治疗的伦理研究对促进中国心理咨询与治疗的理论、方法和技术研究，促进心理咨询与治疗的本土化研究，规范中国日益发展的心理咨询与治疗事业，促进心理咨询与治疗的职业化和专业化，保障心理咨询与治疗者的权益，以及开展随后的心理咨询与治疗的法律问题研究，都具有重要的理论和现实意义。
2心理咨询与治疗的伦理学研究的主要思想和观点陈国海[2]认为中国心理咨询与治疗的伦理学研究必须以马克思主义伦理学基本原理和思想为指导，深入探讨社会主义市场经济条件下心理咨询与治疗实践的伦理道德问题。该研究的主要思想和观点包括：①高技术与高尚医德是发展中国心理咨询与治疗事业的两大支柱。心理咨询与治疗者是人类灵魂的工程师，除业务能力强、技术精湛外，还需有人格魅力和高尚情操。②中国心理咨询与治疗的伦理实践不规范，理论研究薄弱。而这种现状构成中国心理咨询与治疗事业发展的瓶颈，极大阻碍中国心理咨询与治疗工作的发展。③心理咨询与治疗的伦理道德受不同社会、阶段(阶层)、文化的影响，存在地域、文化、民族的差异。④中国心理咨询与治疗的实践受中华民族心理和伦理道德观念的影响，对西方心理咨询与治疗的理论、方法和技术不能盲目照搬照抄，应结合中国社会文化和民族心理的特点加以改造。⑤由于伦理与政治、法律的交互关系，中国心理咨询与治疗的伦理学研究将为政府制定相关政策、立法奠定良好的基础。
3心理咨询与治疗者的伦理教育内容
针对当前中国心理咨询与治疗的实际，陈国海认为，心理咨询与治疗者伦理教育的主要内容包括：
3.1心理咨询与心理治疗者伦理意识教育国家应当尽快制订统一的心理咨询与治疗者职业道德规范，以指导和规范当前中国蓬勃发展的心理咨询与治疗的实践，心理咨询与治疗者的伦理教育应当向从业人员灌输遵循心理咨询与治疗者职业道德规范的思想，运用正反
两方面的经验说明职业规范和伦理教育的必要性和重要性，使他们自觉地树立起严格遵守心理咨询与治疗者职业道德规范的意识。
3.2 心理咨询与治疗者的基本伦理教育李霁0认为，心理咨询与治疗者的基本伦理教育主要包括规范作业、保守秘密、知情同意、平等原则等4个方面的内容。
3.2.1规范作业心理咨询与治疗工作不同于一般说教性的思想政治工作、医学治疗工作，对任何一位当事人心理咨询与治疗者都必须采用规范的、恰当的、系统的程序和方法，并严格按照这些程序和方法开展工作，对此，对心理咨询与治疗者的培训应当强调方法和技术规范，通过规范作业以避免出现临床伦理问题。
3.2.2保守秘密保密原则是心理咨询与治疗最为重要的一条原则。美国学校心理咨询家联合会对学校心理咨询员的保密问题做出了明确规定，包括:来访者在咨询关系开始或之前有知情权；所有咨询的信息保密，但如果咨询员需要阻止来访者明确的自伤或伤害他人的行为时，保密原则也有例外，主要有如下情况：
①当事人极有可能自伤、自残或自杀的时候，应当注意提醒他身边的人、家属、朋友、组织给予更多的关注和看护。②当事人极有可能攻击、伤害他人的时候，应当注意提醒他身边的人提高警惕，准备应对措施，或建议将当事人转移、入住医院。③当法庭要取证，有关当事人的个人资料、信息可作为呈堂证物或证词，影响法官判决的时候咨询者一般要如实回答。
3.2.3知情同意知情同意在近年西方心理咨询与治疗实践中引起了人们极大的重视。心理咨询与治疗者必须发展和遵守一套良好的知情同意程序。大多数心理咨询与治疗者赞同，在当事人同意进行心理咨询与治疗之前，他们应当被告知：①咨询与治疗的费用。
②约会的次数和频率。③失约的处理。④心理咨询与治疗者的资格和能力。更有一些心理咨询与治疗者认为，当事人同样应当被告知：①治疗的类型，包括对当事人的要求和咨询与治疗者将采取的行为。②咨询与治疗的危险和收益。③基于实证基础之上的心理咨询与治疗的有效性。④咨询与治疗所需的时间。
3.2.4平等原则平等原则是团体运作中很重要的原则之一。它主要是针对治疗师提出的伦理标准，要求治疗师公正、平等、尊重地对待每一个成员，不带种族、道德、性别、宗教取向、年龄以及其他因素的偏见。
3.3 结合特定心理咨询与治疗和方法的伦理教育西方心理咨询与治疗主要有精神分析、人本主义、行为主义和认知主义等四大流派[7&。各个学派对心理疾病的原因的认识、咨询与治疗的技术和方法、提倡什么、反对什么都有自己独特的见解，各个学派有自身的伦理规范。
4心理咨询与治疗的伦理学规范及其管理伦理学规范
关键词：医疗纠纷；人民调解；专家咨询
2010年1月，我国司法部、国家卫生计生委员会（原卫生部）、中国保险监督委员会联合了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通〔2010〕5号，以下简作《意见》），指出：“司法行政部门要会同卫生、保监、财政、民政等部门加强对医疗纠纷人民调解委员会的监督指导，建立医学、法学专家库，提供专业咨询指导，帮助医疗纠纷人民调解委员会做到依法、规范调解。”经过六年的实践，国内医疗纠纷人民调解委员会对该《意见》的实施情况如何？医患纠纷调解中实施专家咨询制度成效如何？截至目前，关于专家咨询制度在医疗纠纷人民调解中的运用的研究并不多见。鉴此，笔者对上海市医疗纠纷调解委员会中实施专家咨询情况进行介绍、总结，旨在引起相关组织和专家学者的重视，从而更好地推进专家咨询制度在医疗纠纷人民调解中的运用。
一、对专家咨询库建立的政策支持
2011年，上海市政府认真落实《意见》的精神，先后下发了《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》《关于<上海市医患纠纷人民调解工作实施办法>的通知》和《上海市医患纠纷人民调解专家咨询工作的暂行规定》；2014年1月11日，又公布了《上海市医患纠纷预防与调解办法》(上海市人民政府令第12号)。这些规范性文件对咨询专家在医疗纠纷调解中的任职条件、工作原则、工作纪律、回避制度等都有相应的规定。目前上海市政府已经建立起一个由医学、法学、心理学领域专家共900多人组成的专家咨询库，以此来规范和指导医疗纠纷人民调解中的专家咨询工作。
二、申请专家咨询的相关标准
（一）简单医疗纠纷中专家咨询的适用情况
对于一般简单的医疗纠纷，调解时无须进行专家咨询。人民调解员对由医患双方提供的资料进行预先评估，对符合“申请专家咨询的标准”的医疗纠纷才提出申请，经所在医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调委”）讨论同意后，方可启动专家咨询程序。
（二）申请专家咨询的条件
在医疗纠纷调解中，申请专家咨询需要满足以下条件：预估赔付金额可能超过10万元的；患者已死亡的；医患双方对争议事实存在重大分歧的；预估保险理赔金额超过10万元且承保机构建议的；其他需要进行专家咨询的情形。上述条件只要符合一项即可申请专家咨询。
三、专家咨询的范围
在医疗纠纷中专家咨询涉及以下范围：病史资料的合法性、及时性、完整性；医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理的行业标准和技术规范的情形；医疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为对患者人身损害后果所产生的作用。如果医疗损害涉及多种原因时，要对在产生损害结果的过程中各种原因的作用大小进行分析；要从法律上明确赔偿责任及其计算方式；要弄清医患双方当事人的心理健康、心理治疗等问题。此外，在专家咨询过程中，如涉及医疗机构使用医疗用品后有不良后果发生的，咨询专家仅对医疗行为提供咨询意见。
四、开展专家咨询的方法及注意事项
上海市各区司法局都下属设立有一个专门指导医疗纠纷人民调解工作的部门———医患纠纷人民调解工作办公室（以下简称“医调办”）。这不同于具体负责调解医疗纠纷工作的各区医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）。笔者以上海市浦东新区为例，简要介绍专家咨询工作具体操作方法及相关注意事项。
（一）开展专家咨询的方法
第一，调解员在调解工作中，通过收集病史和调查确认医患双方各自对纠纷的陈述及处理意见。如针对比较复杂的医疗纠纷案件，经过初步评估属于专家咨询的情形，调解员须在每周五下午的业务学习疑难案例讨论会上，具体汇报该案件情况，供医调委集体进行讨论；如集体通过，该医疗纠纷案件方可启动专家咨询程序。第二，对须启动专家咨询的案件，该案主办调解员应填写专家咨询申请单并准备专家咨询所需资料，拟定需请咨询专家的相关学科，上报医调委主任审核；待医调办主任批准后，主办调解员将相关资料提交到医调办负责具体与专家联络的工作专员处。第三，医调办工作专员在5个工作日内按相关学科确定拟选的咨询专家委员和咨询日期；应当根据回避原则，从医患纠纷人民调解咨询专家库中选取咨询专家；必要时可以根据调解工作实际，从专家库外另行选取咨询专家。第四，医调委调解员通知医方或医患双方参加专家咨询会的具体时间与地点。第五，在医调办分管专家咨询工作的领导的主持下召开专家咨询会议。具体步骤：其一，专家咨询会原则以会议的形式进行，根据案情需要邀请相关学科医学专家1~2名、法律专家1名或医调委当值律师参加，特殊案例可邀请心理咨询专家1名；对复杂、疑难纠纷案件，可适当增加相关学科专家的数量，但受咨询的专家委员最低不得少于2名。其二，调解员代表患方汇报案例有关情况及患方诉求。其三，医方介绍患方诊治经过和医方对此纠纷的看法。其四，专家咨询委员审阅纠纷有关资料，对医方就患方诊治经过进行提问，并要求医方如实回答。其五，医方退席，专家咨询委员进行讨论。其六，专家咨询委员出具专家咨询意见书。
（二）专家咨询中所应注意的问题
在医疗纠纷人民调解中开展专家咨询活动，需要注意以下事项：一是专家咨询会原则上只邀请医方参加；如咨询专家认为需要向患方当事人进行调查询问或需要了解患者现状的，经医调办领导同意，可以邀请医患双方参加。具体而言，人民调解员对患方先行告知陪同进行，待咨询专家调查完患方情况后，再向医方了解相关情况。整个过程医患双方须分开调查。二是由咨询专家委员出具的咨询意见书，仅供人民调解员在本案例调解中参考使用，不具法律效力。三是调解员在医疗纠纷调解中一般以口头方式向医患各方传达专家咨询意见，不向医患双方提供专家咨询意见书的原件或复印件，其目的是为避免专家咨询意见与医疗事故或医疗损害鉴定发生冲突时而引起不必要的情况。
五、专家咨询工作的成效
上海市于2011年8月起开始在医疗纠纷人民调解中实行专家咨询制度，至今已开展医疗纠纷人民调解专家咨询约2000余例。以上海市浦东新区医疗纠纷调解委员会为例，2011年8月至2016年2月，医疗纠纷案件受理数为2624件，其中444件案例进行了专家咨询，专家咨询率为16.92%；调解成功案例达2332件，调解成功率超过88%。与2013年所进行的有关专家咨询实施情况的调查研究相比较，在符合专家咨询案件中，实施专家咨询的比不实施专家咨询的调解成功率要高出33.58%。事实证明，在医疗纠纷调解中实施专家咨询制度，这不仅对医调委解决医疗纠纷中的难题起到了积极作用，还大大提高了医疗纠纷人民调解的成功率。
六、对开展专家咨询工作的经验总结
上海市在医疗纠纷人民调解中推动实施专家咨询制度，无论是理论上还是实践中都取得了不小的成效，有必要对其相关经验进行总结，以有助于其他地区借鉴。一是就上海市医疗纠纷人民调解中所开展的专家咨询活动，其本质属于一个小型的“医疗事件鉴定会”，但较传统的医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定，该咨询程序具有简捷灵活、干扰因素相对少、可信度较高等特点，这不仅大大提高了医疗纠纷损害认定的效率，而且还有效地解决了医疗纠纷。二是调解员通过参加专家咨询，可以有效地弥补其医学和法律专业知识方面的不足，可帮助调解员更好地明确医患双方的责任和调解金额范围，为人民调解员拟定调解方案提供了专业保障。三是专家咨询对医患双方完全免费，极大地降低了当事人维权的时间成本和经济成本,深受医患双方的欢迎。经过不断地探索，目前上海市已将专家咨询在医疗纠纷人民调解中的运用作为一项调解制度固定下来，这不仅为医疗纠纷调解提供一种高效权威的途径，而且还极大地推动了医疗纠纷调解工作。
七、结语
当前国内对在医疗纠纷人民调解中实施专家咨询的研究及报道较少，一方面是因为医疗纠纷调解中实施专家咨询工作是新生事物，没有现成的模式和标准可以借鉴，因此这一制度由于存在较大难度而未得到较广泛的实施；另一方面是尽管国内有些省市在医疗纠纷人民调解中初步开展了专家咨询工作，但都存在“各自为战”的状态，一些做法还在逐步改进之中，专家咨询的效果有待验证。因此，须加大对医疗纠纷人民调解中实施专家咨询制度的理论与实践的调查研究工作，从多学科角度分析论证专家咨询制度的可行性与可操作性，以切实推动医疗纠纷的调解质量。
参考文献
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[3]雷红力，杨晓时，顾术理.医疗纠纷调解机制中专家咨询制度的实践与完善研究[J].医学与法学，2013，5（2）:21-23.
【摘要】 采用专家问卷法(delphi法)收集中医、中西医结合心血管专家的慢性心力衰竭(chf)诊疗方案。专家诊疗方案调查结果显示,chf基本病机为本虚标实,本虚表现为气虚阳虚,标实表现为瘀血水饮。chf可分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。急性加重期辨证为气虚血瘀水停，阳虚水泛、瘀血阻络2个证型;稳定期辨证为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、气阳两虚血瘀3个证型,并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。通过运用delphi法进行chf诊疗方案的制定和优化,可为制定行业认可的chf诊疗方案提供科学依据。
【关键词】 慢性心力衰竭;诊疗方案;专家调查;delphi法
慢性心力衰竭(chronic heart failure, chf)是临床上常见的危重病症,近年来其发病率呈上升趋势,是当前世界医学研究的重大课题之一。chf患者再次住院率高,生活质量差,医疗费用高,已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。中医学对该病的治疗积累了丰富的经验,尤其是近10多年来大量的临床及实验研究结果均显示结合中医药治疗chf能改善病人的症状,改善心功能及预后。但对于chf防治策略的制定,强调在循证医学的指导下采用可靠的证据进行,而现有中医药防治本病的临床报道在研究方法上存在种种不足,尚不足以为临床决策提供安全、有效的证据支持。delphi法[1](德尔菲法),又称面向专家的多轮匿名函询法,是采取匿名的方式广泛征求专家的意见,经过反复多次的信息交流和反馈修正,使专家的意见逐步趋向一致,最后根据专家的综合意见,对评价对象作出的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。20世纪70年代中期,delphi法开始在医学领域中有所应用,近年逐步运用到中医领域[2-3]的研究中,成为中医规范化研究中的重要方法学之一。2008年11月至2009年3月,国家中医药行业专项子课题“慢性心力衰竭临床路径的构建与实施的示范性研究”课题组采用delphi法对chf的诊疗过程中的各个关键问题进行了两轮专家调查分析,现将专家问卷调查情况报道如下。
1研究方法
1?1问卷调查内容本研究在前期研究工作的基础上,针对新制定的chf临床路径中的诊疗方案,成立预测小组,设计专家咨询问卷,运用 delphi法向全国中医或中西医结合领域的心血管专家开展问卷调查。咨询问卷涵盖chf诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证、中医治疗方案、合并症的处理等内容,专家根据目前chf诊治的临床经验评价相关内容。在每一轮咨询表回收后,由预测小组对结果进行统计分析、意见汇总,修订前一轮的专家咨询问卷,形成下一轮的专家咨询问卷。之后，建立数据信息库,对专家的积极系数和基本情况进行描述性分析,对问卷的各个项目采用频数的描述性分析。
1?2专家选择及问卷回收 参与第2轮问卷咨询的专家有20名,均为从事中医或中西医结合心血管专家,其中广东6名,北京、河南各3名,上海2名,天津、江苏、成都、辽宁各1名,新疆2名。其中19名为正高级职称,1名为副高级职称,为从事本专业均超过10年。共发出问卷20份,收回20份;问卷共有51道问题，全部问卷符合填写要求,问卷回收率为100%,有效率为100%。
参与第2轮问卷咨询的专家有15位,他们均从事中医或中西医结合心血管专家,其中广东、北京各3名，新疆、河南各2名,上海、天津、江苏、成都、辽宁各1名。15名专家均为正高级职称,从事本专业均超过10年。共发出问卷15份,收回15份;问卷共有24道问题，全部问卷符合填写要求,问卷回收率为100%,有效率为100%。
2调查结果
第1轮专家咨询内容涵盖心衰诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证分型、中医方药、中成药使用等方面的问题,结果采用频数的描述性分析。本研究规定,若认为咨询条目合理的专家人数占总人数70%以上,则认为该咨询条目得到大多数专家的认同,可以接受。其中心衰诊断、理化检查、西医治疗等问题通过第1轮的调查已得到确认,故以下2?1~2?4部分为第1轮调查结果。而对于chf中医辨证分型、中医方药等需要两轮调查，故2?5~2?8部分为第2轮调查结果。
2?1chf中西医诊断问题的调查结果95%专家认为chf西医诊断参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》合适;中医诊断病名为心衰病得到80%专家的认同,70%专家认为chf的中医诊断参照中华中医药学会2008年编写的《中医内科常见病诊疗指南》是合适的。
2?2chf综合治疗方案的调查结果在心衰心功能的各分级、不同合并症及慢性心衰急性加重或缓解期的患者中,除“心功能ⅱ级”选择纯中医治疗和“合并致命性心律失常”选择西医治疗外,对其余的各种情况70%以上的专家选择中西医结合治疗方案。
2?3chf西医治疗、理化检查的调查结果95%专家赞同chf西医治疗参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》。对于住院期间的辅助检查,85%以上专家认为患者住院第1天应立即行“血常规、急诊生化、凝血3项、脑钠素(bnp)、心酶、肌钙蛋白、血气分析、心电图、胸片”检查;70%以上专家认为住院期间应“复查血常规及bnp”;100%专家认为患者住院期间应行“尿常规、大便常规、生化28项、心脏彩超”检查;80%以上专家认为患者住院期间应行“甲状腺功能、腹部b超、动态心电图”检查。
2?4chf中医病机、基本证候要素的调查结果对于心衰的中医基本病机,专家在评定“以下哪些是一直贯穿心衰发生发展过程始终的病机”时,其中选择心气虚的占94?4%,心阳虚占61?1%,瘀血占94?4% ,水饮占66?7%,痰浊占33?3%,心阴虚占16?7%,心血虚占11?1%,寒湿占11?1%,湿热占5?6%。
专家在对“心衰本虚常见证候要素”的选择时,其中选择心气虚占75%,心肺气虚占60%,心肾阳虚占70%,心阳虚占55%,心阴虚占45%,气阴两虚占70%,阴阳两虚占65%。
专家在对“心衰标实常见证候要素”的选择时,其中选择水饮占100%,瘀血占100% ,痰浊占70%,湿热占5%,寒湿占5%。
90%专家推荐chf应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。在对急性加重期主要证候要素的选择时,选择气虚占75% ,阳虚占85%,阴虚占35%,血虚占10%;痰浊占65%,水饮占95%,瘀血占85%,湿热占20%,寒湿占10%。在对稳定期的主要证候要素的选择时，选择气虚占95% ,阳虚占65%,阴虚占65%,血虚占20%;痰浊占30%,水饮占40%,瘀血占80%,湿热占10%,寒湿占10%。
在选择心衰本虚及标实的证候组合以确定心衰的证型时,其中选择本虚+标实占80%,单纯本虚证占5%,单纯标实证占5%;以本虚证作为分型标准,标实作为兼证的占20%。
2?5chf中医辨证论治统一趋势的调查结果通过第1轮专家咨询,心衰的中医病机、辨证论治的方式基本得到确定。第2轮专家咨询对初步拟定的心衰病机、固定治法、证候要素等方面再次咨询专家,从而达成基本一致,结果见表1。
2?6chf中医治法调查结果在对心衰急性加重期主要治法的选择时,选择利水占95%,活血占90%,温阳占85%,益气占80%,化痰占50%,养阴占15%,化湿占15%,补血占5%。
2010年第27卷广州中医药大学学报在对心衰稳定期主要治法的选择时,选择益气占95%,活血占90%,温阳占70% ,养阴占60%,利水占50%,化痰占35%,化湿占15%,补血占10%。
2?7chf各辨证分型及具体方药的调查结果根据第1轮专家咨询的结果,在第2轮专家问卷中,我们初步制定心衰急性加重期辨证为“气虚血瘀水停;阳虚水泛,瘀血阻络”,稳定期辨证为“气虚血瘀;气阴两虚血瘀;气阳两虚血瘀”,得到73?3%专家的认同;各证型的主症、次症、舌脉以及治法分别得到至少80%专家的认同。以下()内的数字为15名专家中认同的专家数。
2?7?1急性加重期65%的专家选择“必用中药汤剂”,30%选择“选用中药汤剂”;55%的专家选择“选用口服中成药”,25%选择“必用口服中成药”;50%的专家选择“选用静脉使用中成药”,45%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证分为气虚血瘀水停型和阳虚水泛、瘀血阻络型,其证候和治法方药调查结果如下：表1心衰中医辨证论治统一趋势调查结果n/(p/%)
2?7?1?2阳虚水泛,瘀血阻络型(15)证候特点(15)：主症为心悸气喘,畏寒肢冷,腰酸膝冷,肢体浮肿,水肿以下肢为甚,尿少,面色苍白或青紫。次症为唇暗,颈部及舌下青筋显露,腹胀便溏。兼症为咳嗽咯痰,咯白痰或黄痰。舌脉：舌淡暗、紫暗,舌胖大,齿痕,苔白滑,脉弦细数无力或促、涩、结代、散。治法：温阳利水,活血化瘀(12)。基本方剂：真武汤(15)、葶苈大枣泻肺汤(12)、参附汤(11)、苓桂术甘汤(11)、五苓散(11)。故基本方剂确立为真武汤合葶苈大枣泻肺汤。基本组成药物依次为熟附子、黄芪、茯苓、葶苈子、泽泻、猪苓、白术、人参、桂枝、丹参、干姜、大枣。中成药排序依次为参附注射液、丹参注射液等。
2?7?2稳定期60%的专家选择“必用中药汤剂”,40%选择“选用中药汤剂”;60%的专家选择“必用口服中成药”,35%选择“选用口服中成药”;65%的专家选择“选用静脉使用中成药”,15%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀及气阳两虚血瘀型,其证候和治法方药调查结果如下：
2?7?2?1气虚血瘀型(13)证候特点(13)：主症为神疲乏力,心悸,劳则气喘。次症为面部暗红,唇暗。舌脉：舌质暗或有瘀斑瘀点,舌苔薄白,脉沉无力或促、涩、结代。治法：益气活血(13)。基本方剂：人参养荣汤(9)、桃红四物汤(9)、养心汤(9)、血府逐瘀汤(8)、丹参饮(6)、失笑散(2)等，基本方剂确立为人参养荣汤合桃红四物汤，基本组成药物依次为黄芪、红花、党参、当归、桃仁、丹参、白术、川芎、茯苓、炙甘草、熟地等。中成药选择补心气口服液(8)为最多。
2?7?2?2气阴两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸,气短,乏力,自汗或盗汗。次症为头晕心烦,口干,面颧暗红,唇暗。舌脉：舌质紫暗,少苔,脉细数无力或兼涩、结代。治法：益气养阴,活血化瘀(14)。基本方剂：生脉散(15)、血府逐瘀汤(13)、丹参饮(7)、炙甘草汤(6)等，基本方剂确立为生脉散合血府逐瘀汤，基本组成药物依次为麦冬、五味子、太子参、桃仁、黄芪、丹参、西洋参、红花、炙甘草。中成药选择生脉胶囊(12)、滋心阴口服液(8)为多。
2?7?2?3气阳两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸,短气乏力,身寒肢冷。次症为尿少,腹胀便溏,唇紫,爪甲紫暗。舌脉：舌淡暗,有齿印,脉沉细或迟。治法：益气温阳,活血化瘀(15)。基本方剂：参附汤(14)、血府逐瘀汤(14)、丹参饮(9)、麻黄附子细辛汤(5)、失笑散(1)等，基本组成药物(按专家选用频次排列)依次为熟附子(15)、川芎(14)、红参(13)、黄芪(12)、桃仁(12)、红花(12)、茯苓(12)、丹参(11)、桂枝(11)等，故基本方剂确立为参附汤合血府逐瘀汤。口服中成药多选择补心气口服液(10),其他有暖心胶囊、芪苈强心胶囊。
2?8常见合并症的处理专家对“心衰常见的并发症或合并症”的选择：选择肺部感染的占100%,利尿剂抵抗占70%,洋地黄中毒占60%,非致命性心律失常占90%,低血压状态占75%,上呼吸道感染占60%,泌尿道感染占10%,致命性心律失常占70%。
当洋地黄中毒表现为胃肠道症状时,55%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加用降气止逆类中药”,15%选择“辨证随并发症改变,中药以降气止逆类中药为主”,15%选择“不采用中医治疗,仅使用西医治疗”。针对出现的胃肠道症状,专家选择药物排序为川厚朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。
当心衰患者出现肺部感染时,45%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,且均选择加用“化痰药物”。70%选择“辨证随并发症改变,重新辨证拟方治疗”,其中70%专家常用“清热化痰”法。专家在选择化痰药物时，痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、鱼腥草、浙贝母等,痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。
当chf患者出现非致命性心律失常时,75%选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,其中67%选择“快速性心律失常加益气养阴药物,缓慢性心律失常加温阳药物”。养阴镇静药物有珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁，温阳药物有炙麻黄、熟附子、细辛、仙灵脾。
当chf患者出现利尿剂抵抗时,70%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,其中57%选择加用“温阳活血利水药物”,36%选择“健脾利水药物”。 在原方基础上加用药物，其中排序较前的有猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。
当心衰患者合并低血压时,65%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,其中69%选择加用“温阳益气药物”。专家选择药物排序较前的为红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉。
3讨论
3?1delphi法在中医领域的运用delphi法是在20世纪40年代由o.赫尔姆和n.达尔首创,经过t.j.戈尔登和兰德公司进一步发展而成熟。它是由主持机构以书面的形式征询各专家的意见,背靠背反复多次汇总与征询意见,依据多个专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观对指标体系进行分析、判断并主观赋权值的一种多次调查方法。我国称之为专家评分法或专家咨询法。20世纪60年代后,delphi法开始在医学和公共卫生领域中应用,之后应用范围逐渐扩大。但在中医临床研究中却一直发展较慢,应用于证候学及证候评价方面较多。张明雪等[2]在对传染性非典型肺炎(sars)中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究中采用了delphi法,选取了18～20名在2003年抗击非典的一线专家进行了3轮专家问卷调查。姚魁武等[3]采用delphi法对血瘀证量化诊断入选项进行专家咨询研究,为血瘀证量化诊断量表综合评价和制定研究提供了参考。高怀林等[4]采用delphi法根据文献调研和专家咨询预调查结果,向全国30名专家发放问卷调查并进行问卷分析,经过统计分析后筛选出了代谢综合征中医证候指标并进行了量化分级。
上述delphi法的应用仅局限于证候学及证候评价,而应用于中医药领域的其他方面的研究甚少。目前中医标准化研究已经提到国家的科研议程上来。探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键，制订合理的、科学的中医诊疗指南是制订中医诊疗标准的基础研究。客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键。因此,中医学要得到进一步的发展,不仅要扩大联合的科学领域,制订合理、规范、科学的中医诊疗标准;而且在很大程度上还要取决于科学研究方法的进展。由于delphi法具有定量和定性的特点,因此，采用科学有效问卷法进行中医学相关理论研究是中医理论现代化研究的有效手段之一。
3?2关于delphi法中专家咨询问卷的制定本研究中专家咨询问卷的设计,是在详细列出所有核心问题的基础上,首先围绕中西医诊断、西医治疗、中医辨证论治方式等方面,由预测小组制定第1轮专家咨询问卷的初稿,经过院内预调查,以测评初稿的完整性、合理性及可操作性,然后采用集体讨论的方式对问卷再作进一步的修改和完善,以制定第1轮的专家咨询问卷。第2轮专家咨询问卷的制定是在对第1轮问卷统计分析的基础上,首先就第1轮结果存在歧义的问题再次咨询专家,统一该问题的预测趋势,从而达成基本一致。然后就chf中医各辨证分型的理法方药展开问卷设计,制定第2轮专家咨询问卷的初稿,经过院内预调查、集体讨论对初稿进行修改,形成第2轮的专家咨询问卷。两轮问卷主要是以选择题的方式供专家选择,同时包括定性问题,以便专家能根据自己的经验,自由地表达他们的观点。
本研究结果显示,在两轮咨询中,专家的积极系数、回答率和一致性均较高,同时专家提供自己经验的积极性高,对补充和完善心衰中西医结合诊疗方案起到较大的作用。我们在对问卷初稿进行院内预调查的同时,采用集体讨论的方式对问卷作进一步的修改和完善,成功地制定了心衰诊疗方案专家咨询问卷,并由此得到较为满意的咨询结果。
3?3对两轮专家咨询的调查结果分析关于中医病因病机认识,专家认为心衰基本病机为本虚标实,本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为水饮、瘀血、痰浊。分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证,急性加重期本虚为阳虚、气虚,标实为水饮、瘀血、痰浊;稳定期本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为瘀血。
专家们认为chf应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证,急性加重期辨证为“气虚血瘀水停”、“阳虚水泛,瘀血阻络”2个证型,稳定期辨证为“气虚血瘀”、“气阴两虚血瘀”、“气阳两虚血瘀”3个证型,并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。其中对气虚血瘀水停证型多数专家选择五苓散合桃红饮加减，阳虚水泛、瘀血阻络型选择真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，气虚血瘀型选择人参养荣汤合桃红四物汤加减，气阴两虚血瘀型选择生脉散合血府逐瘀汤加减，气阳两虚血瘀型选择参附汤合血府逐瘀汤加减。
在治疗心衰合并症或并发症方面,专家认为在治疗合并肺部感染、洋地黄中毒、非致命性心律失常、利尿剂抵抗、低血压状态等方面可体现中医药的优势。专家们认为合并肺部感染可加化痰药物;合并洋地黄中毒出现胃肠道症状时,加用降气止逆类中药;合并非致命性心律失常时,快速性心律失常加养阴镇静药物，缓慢性心律失常加温阳药物;合并利尿剂抵抗时,以阳虚水泛、瘀血内停较为常见,加用温阳活血利水药物;合并低血压状态,以阳气虚脱较为常见,加温阳益气固脱药物。
通过运用delphi法进行chf中医诊疗方案制定和优化的研究,可使诊疗方案更加合理和完善。根据专家所提供的意见,我们初步制定行业认可的chf中医诊疗方案。同时证明delphi法作为一种充分发挥专家智慧、知识和经验的方法,具有一定的科学性和可操作性,是中医规范化研究中具有客观性、实用性、传统性及可操作性的重要方法学。
【参考文献】
[1]kennedy h p.a model of examplary midwifery practice∶results of a delphi study[j].j midwifery womens health,2000,45(1)：4.
[2] 张明雪,曹洪欣,翁维良,等.sars中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究[j].中国中医基础医学杂志,2005,11(4)：275.
[关键词] 药物咨询；药学服务；合理用药；门诊药房
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0154-03
随着我国加入WTO，我国的医学服务正在逐步与西方医学发达国家的药学服务靠拢[1]，使医院的药学服务发生了根本的变化，从以药品为中心的保障供应型转向以患者为中心的技术服务型。门诊药房的工作重点也从简单调配、发药转向强调为患者提供良好的全程化、个体化药学服务上来。药物咨询正是体现了药师这一职能的转变[2]。而本院日门诊处方超过2 000张，门诊药房工作量大，任务繁重，药师难以在短暂的发药过程中给予患者以详尽、确切的用药解释，因此，开展药物咨询工作就显得尤为重要。现将收集到的本院2012年1～6月咨询案例284例，按咨询者构成，咨询药物构成，咨询内容构成进行整理、归纳、分析，并总结体会，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 硬件配置 本院在门诊药房单独设立一个药物咨询窗口，配备相应的计算机，并安装合理用药软件，可供查阅药品说明书，药物的理化性质，药品配伍禁忌，病理、生理条件下的药物选择等，还配备《中国药典》、《新编药物学》等专业书籍及参考书以备必要时查阅。
1.1.2 人员安排 选择有一定工作经验，专业知识丰富，中级职称以上的资深药师坐诊，此外，药师还应具备良好的职业道德，法律意识，持之以恒的学习态度，敬业精神[3]。
1.2 方法
除了回答咨询者的问题外，还要将咨询内容记录下来，然后定期进行整理、归纳、分析、点评。供药学人员学习，供临床医师参考，以达共同进步。对收集的咨询案例进行整理、归纳，从咨询者构成，咨询药物类别构成，药物咨询内容进行分析。
2 结果
2.1 咨询者构成情况
284例咨询者中，患者及家属204例，占71.83%，医务人员69例，占24.30%，其他11例，占3.87%。咨询者构成见表1。
表1 咨询者构成比
2.2 咨询药物类型
咨询药物类型统计见表2。
表2 咨询药物类型及构成
2.3咨询内容
咨询内容统计见表3。
表3 咨询内容分类及构成
3讨论
3.1咨询者基本情况
从咨询者构成来看，咨询者主要为患者及家属，这是情理之中，而且是面对面咨询，说明广大患者及家属自我保健意识日渐增强，对使用药物的安全意识在不断提高。其次是医务人员，医务人员咨询主要是以电话方式为主，由于药品种类的繁多，药品规格的日益增多及商品名的各异，增加了医生用药选择的难度，通过咨询构起了医药合作交流。
3.2咨询药物的类型
由表2可知，在咨询药物类别排在前3位的是心脑血管药、抗感染药、消化系统药，其中心脑血管药占25.00%，随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，心脑血管疾病的发病率呈逐年增多的趋势，而且心脑血管系统疾病居各类死亡病的首位，所以，对于心脑血管系统药物的咨询最多。这充分反映出人口老龄化引起心脑血管系统病如高血压、冠心病等慢性疾病发病率高，且病程长，服药时间长，需要实施个体化治疗。除心脑血管药外，抗感染药也占了较大的比例，占22.54%，这可能与临床上抗感染药物的使用范围广、频率高有关。目前不合理使用抗菌药的现象普遍存在，细菌耐药问题日益严重，抗感染药的使用需要确切的适应证，应建立在药敏试验和药物菌谱的基础上，因此，提高抗感染药的应用水平，合理用药需要医师、药师共同做出努力。消化系统药物咨询，这可能与消化系统疾病多联合用药，用药相对较为复杂，不同药物的服用次数时间、剂量多不相同，多种药物同时服用时发生相互作用的可能性较大。
3.3咨询药物内容
从表3可以看出，咨询最多的是药物基本信息，其次为用法用量，此外还有不良反应与注意事项、药物作用与适应证、药物相互作用、特殊人群用药等。这说明随着人们的生活水平的提高，医疗保健意识的增强，越来越多的患者用药不盲从，他们希望更多了解药物的相关知识，更合理地使用药物。
3.4 典型案例分析
3.4.1 用法用量 药物的用法用量正确与否直接关系到药物的疗效与用药安全，尤其是药物服用时间是最为关注的。药物是餐前还是餐后服用，是晨起服用还是睡前服用。如一位患者询问，辛伐他汀为何要晚上服用？白天服用可以吗？药师解释，辛伐他汀是临床上应用较为广泛的降血脂类药物，其通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-COA，使肝脏胆固醇的合成受阻，从而减少细胞内游离的胆固醇[4]。胆固醇的来源有两方面：一是通过食物吸收而来，二是通过肝脏的合成，而肝脏午夜合成最活跃。故辛伐他汀要晚饭后服用。另一位患者治病心切，想通过增加服用次数提高疗效，询问阿奇霉素可否改为每日3次或2次服用。药师解释，阿奇霉素半衰期长达35～40 h，每日1次完全可以维持有效抑菌血液浓度，任意加大剂量，增加用药次数可能会造成药物蓄积中毒，增加肝毒性，应每日1次口服。药师应根据药动学、药效学、时辰药理学的原理，结合患者对药物反应的不同，指导患者选择适宜的服用时间，增强疗效的同时，提高药物的生物利用度，还降低药物毒副作用，减少和避免不良反应的发生。
3.4.2 药物作用与适应证 医师虽有丰富的诊疗专业知识，由于工作繁忙及专业上的限制，医患之间难以在药物作用方面有足够的交流；另一方面由于药品种类繁多，窗口药师发药工作及本身药理知识不足，也难有时间对患者进行用药指导。如一位患气管炎的患者来询问，医师除了开具罗红霉素、细辛脑外，还开有法莫替丁、多潘立酮等胃药，对症吗？药师通过与患者交流，了解患者情况。药师解释，这得从生理结构说起，因气管“C”型结构紧贴着的是食道，而表现出气管炎的症状（如气喘），真正诱因是反流性食管炎引起的，由于消化液的反流，食管发炎，刺激食管紧贴着的“C”型结构气管，使气管痉挛，因此出现气喘现象。故医生除了开具气管炎药物外，还开具有胃药，才能真正根除病因，达到治本的目的。
3.4.3 药物的相互作用 多种药物合用可能产生协同作用，使疗效增加或产生拮抗作用，减弱疗效，也可能减少不良反应或增加不良反应。药物相互作用错综复杂，机制也各不相同。如一位医师电话咨询，头孢克洛与罗红霉素能否联合使用？药师凭自己专业知识及查阅有关文献报道，解释如下，这是颇有争议的问题，按执业药师考试用书药理学理论，头孢克洛属繁殖期杀菌药，对正在繁殖的细菌具有很强的杀菌作用，而对已合成细胞壁的静止期细菌则无作用，而罗红霉素属速效抑菌药，能阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，使杀菌剂破坏细胞壁的完整性不能发挥而降低抗菌作用。原则上不建议两者合用，但也有许多临床实践证明，此类药物联用对重症感染、混合感染是有效的，其主要原因是大环内酯类抗菌药有增强机体免疫作用，对杀灭细菌很有帮助，而且大环内酯类抗菌给予亚抑菌浓度时，有抑制细菌产生β-内酰胺酶的作用，但这一浓度不影响细菌的合成[5]。因此，建议医生在联用此两种抗菌药时，应先使用繁殖期杀菌剂，再使用速效抑菌剂。
3.4.4 药品不良反应与注意事项 “是药三分毒”，药品是一把双刃剑，既有治病救人的一面，又有毒副作用的一面，这就是药品的两面性，若合理用药，可治病救人，若使用不当，轻者可出现不同程度的毒副作用，重者可危及生命。例如一位患者咨询，服用氯苯那敏有什么不良反应？应注意什问题？药师解释，服药后会出现嗜睡的不良反应，高空作业和司机等职业的人就要注意服药的时间，不能在工作时间服药。
3.4.5 特殊人群用药 由于特殊人群（老年人，孕妇，哺乳期妇女，儿童及肝、肾功能不全者）生理和心理上的不同，对药物的反应也各不相同，应根据患者不同情况给予指导。如一位剖腹产产妇术后预防用药，青霉素皮试阳性，医生电话咨询是否可以使用阿奇霉素？对婴儿喂奶是否有影响？药师解释，由于阿奇霉素半衰期长，在乳汁中易蓄积，有引起婴儿腹泻及肝脏损害的风险。建议连用3日即停药，同时停止哺乳1周[6]，这样既可达到预防的治疗作用，又可避免药物对婴儿的不良反应。
4 体会
通过开展药物咨询服务，药师与患者面对面的交流，减少患者用药的盲目性和疑惑，避免药源性和药品不良反应发生，从而提高患者用药的依从性，对指导患者安全、有效、合理、经济地用药具有重要的作用。通过开展药物咨询服务，加强了与医护人员的密切联系，增进交流，促进合理用药，提高医疗质量。药物咨询是药学服务的重要内容，是医患沟通的桥梁，是患者就医诊疗过程的完善和补充。逐渐成为医院药学人员一个宣传自己，发挥自己和塑造良好专业形象的平台，有利于医院药师职能的转变和地位的提高，促进药师专业技术水平提高，增强社会对药师工作的认可度，构建和谐的医患关系。
咨询药师应掌握必要的药学服务技巧与方法。要热情有爱心，语言温和、态度可亲。认真倾听：认真倾听是对患者的尊重。自信回答，真诚致歉：当药师遇到自己不了解的问题时，绝不能不懂装懂。做到专业用语的准确，还要兼顾到通俗易懂。除了过硬的药学专业技术水平外，还要有以人为本的服务理念，运用社会学、心理学、伦理学、交流学等知识作出理性分析和判断，以达到良好的咨询效果。
药物咨询是一个技术性和服务性很强的工作，虽然执行咨询时面对的是缺乏医药专业知识的患者，但由于患者提出的问题无法预料，可能涉及疾病预防、诊断、治疗、护理等各方面的内容，这不仅要求药师具有较高专业素养，扎实的理论基础，还应熟悉药品管理的法律法规，平时尽可能地多阅读疾病治疗相关的书籍，了解相关的医疗知识。就目前条件开展高水平的药物咨询还有难度，由于药物咨询无统一要求，亦未明确制定相应的职责，咨询水平参差不齐也是一个问题，药物咨询仍处于起步阶段，应加大人才培养。
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[关键词] 药学服务；用药咨询；合理用药
[中图分类号] R969.3[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0159-03
Analysis of the current situation of outpatient pharmaceutical care in our hospital from drug advisory service
TAN Cai-hong YI Yan-tao CHEN Zi-tao
Department of Pharmacy,the Second People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province,Zhaoqing 526060,China
[Abstract] Objective To analyze the current situation of outpatient pharmaceutical care in our hospital and discuss the ways to improve the quality of pharmaceutical care in order to promote its comprehensive development. Methods 1147 records of complete data of drug consultation from June 2011 to June 2013 were collected and tidied and they were retrospectively summed up and analyzed. Results The outpatients took a large proportion in drug consultation accounting for 91.3%. The consulting details were mainly related to usage,dosage,and indications accounting for 53.7%.The way to consult was mainly face-to-face in medicine window with 84.2%. Conclusion At present,the current pharmaceutical care can solve the medication doubts of some patients,especially special populations. It has shortcomings like single form,lack of propaganda,and unqualified professional knowledge and so on and it needs to be further improved.
[Key words] Pharmaceutical care;Medication consultation;Rational drug use
药物咨询服务不仅是医院药学发展的必然趋势，也是医院全程化、个体化药学服务的重要内容之一，更是以患者为中心的药学监护的体现[1]。本院自开展门诊药学服务以来，面向医务人员、患者提供用药信息咨询的服务不断增加，为了解本院门诊药学服务的现状，现对近两年的药学信息咨询情况进行回顾性总结与分析，从侧面了解本院门诊药学服务的发展，发现工作中存在的问题，及时调整工作模式，为今后更好地开展相关工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
利用本院门诊药房用药咨询窗的工作优势，收集整理本院2011年6月~2013年6月药学信息咨询记录完整的资料共1147份，以上药物咨询工作主要参考药品说明书、《中国药典临床用药须知》（中国药典2010版）、《新编药物学》（第17版）等专业书籍以及合理用药软件，由中级以上职称的药师承担本窗口的用药咨询工作。
1.2 方法
运用Excel等表格处理以上收集的数据，调查内容包括咨询人群的基本情况（包括性别、年龄、职业、人群类别）、咨询方式、咨询问题分类（包括适应证、用法用量及副作用等）等。
2 结果
2.1 咨询人群的基本情况
本院门诊药物咨询窗以门诊患者为主，共1047份（91.3%）；也有医务人员的咨询，但医务人员咨询较少，共96份，只占8.4%。按特殊人群分类统计，老年患者有356份，占31.0%，孕产妇人群有241份，占21.0%，儿童人群（按涉及儿童用药问题统计）有239份，占20.8%。
在1147份药学信息咨询记录表中，男性患者共534份，占46.6%，女性613份。占53.4%；从年龄分布统计来看，40~59岁老年患者最多，有435份，占37.9%，60岁以上人群有376份，占32.8%，16~18岁咨询人群最少，有42份，只占3.7%，这主要与未成年人自主意识不强有关，小于16岁人群主要由家长代为咨询。从咨询人群的职业方面，以企业/事业职工为主，有690份，占60.2%，退休人士有376份，占32.8%，农民群体所占比例最少，有186份，只占16.2%，这与年龄分布调查结果吻合。
2.2 咨询方式
由于门诊药房设有专用药咨询窗，故咨询方式以面对面问询为主，有966份，占84.2%，其他咨询途径则是电话沟通181份，占15.8%，其中电话咨询途径主要是医师及护士的提问较多，有132份，占72.9%。
2.3 咨询内容
患者及医务人员咨询的问题可分别归为药品基本信息、用法用量、适应证、副作用、药物相互作用、注意事项等。在各种咨询问题分类中，用法用量和适应证方面的咨询最多，有616份，占53.7%，与文献报道相似。患者主要集中咨询：如何服药、餐前或餐后服药、服药次数及与食物同服等问题，而医务人员则偏向于静脉给药浓度、溶媒选择、特殊人群调整剂量等更专业的问题。患者咨询问题分类较多的还有药物适应证、药物不良反应及其他等问题，医务人员由于职业的影响，更关心药品的注意事项、药物相互作用等问题。对于部分如疾病治疗进展、疾病治疗方案等咨询问题，由于药师未能深入了解患者的病情及本身的专业性，故无法回答患者这类问题，这种情况均引导患者直接咨询医师（表1）。
表1 药学信息咨询内容
其他包括健康教育问题、治疗进展、药品供应等问题
从患者咨询的主要药物进行统计，关于心脑血管药物的咨询问题453份，占39.5%，其次是抗菌药物和辅助类药物，分别为243份（21.2%）和223份（19.4%），精神类药物所占比例最少37份，占3.2%；其中辅助类药物包括激素、营养药、血液制品以及各系统辅助治疗药物。以上药物分类均参考《中国医师药师临床用药指南》药品目录。
3 讨论
3.1 本院门诊药学服务的需求
从调查情况得知，本院用药咨询窗口服务对象主要是以中老年人为主，这部分人群从职业情况分析可知，随着文化教育水平的提高，人们的自我保健意识增强，也比较关注药品的合理使用问题[2]。随着社会的高速发展，文明程度的提高和医学知识的普及，公众的自我保健意识也不断加强，人们更加注重日常保健和疾病预防[3]。从咨询的人群分析，女性咨询居多，占总比例的53.4%，与其对药物作用比较敏感，对药物比较关注等因素有关[4]；特殊人群咨询占总比例的72.9%，特殊人群包括老年人、孕产妇及儿童，体现了特殊人群对药学服务有更多的需求。还有，公众的用药咨询，尤其是在减肥、补钙、营养药物等方面的健康教育问题越来越多，医院开展药学服务恰好可解决这一问题。
本院用药咨询窗口由主管药师负责，解答患者有关用药方面的问题，内容主要集中在药物用法用量、适应证及药物副作用方面。患者较为关注“什么时间服药较好”“医师开这种药是做什么的”“这个药会不会对胃肠功能影响大”等问题，这从侧面反映了本院药房在发药交代这一环节上未能做到详细交代，与文献报道相符[5]；另外，也可得知医师在开具处方时未能详细解释药物的用途及影响。正因为上面种种因素，门诊开展药学信息咨询服务是很有必要的，也从调查结果发现这项药学服务能真正解决群众用药安全的问题。
3.2 门诊药学服务的现状及存在问题
本院近两年开展门诊药学服务初见成效，接受用药咨询问题共1147份。药师能解答群众用药疑难，同时也提高药师的专业业务水平。从调查结果发现，门诊药学服务能适应本院发展趋势，得到患者及医务人员的认可，但也发现药学服务工作存在的问题及漏洞。
3.2.1 药学服务形式过于单一本院药学服务内容主要包括用药咨询、用药教育、不良反应监测等方面，但除了用药咨询外的其他药学服务内容开展较少，可见本院药学服务形式过于单一；民众比较关注的药学服务点是用法用量、适应证及药物副作用这几方面，但较容易忽视药物的使用疗程、质量识别、存放保管要求，而民众可得到药学信息的途径较为单一，主要以当面问询或电话为主；患者对药物副作用的咨询问题都是一些药物基本信息，药师未能深入开展药物不良反应监测工作；本院门诊药学服务对患者的随访跟踪较少，只有23份用药随访记录；门诊药房在发药交代时过于单一，部分用药咨询问题可直接在发药时交代清楚。
3.2.2 群众对药学服务的认知不深政府对临床药学工作在社会中的宣传不够，患者或家属在用药时出现问题就只想着去找医生与护士[6]；同样，医师对药学服务的认识不深，从调查可知，医务人员向药师咨询的药物信息量只占8.4%（96/1147）。药师这一传统角色受历史、政府等多种因素制约，很多患者认为药师负责执行发药、配药等调剂工作，甚至仍有一部分人员不知道医院药师这种职业。
3.2.3 药师自身存在的问题药师的专业水平不足将直接影响药学服务的开展[7]，从调查发现，用药咨询时可参考的资料不多，尽管配有计算机和合理用药软件，但药师应不断更新自己的知识，掌握更多的药品信息，及时为患者提供用药指导和咨询服务，树立患者的信任度。门诊患者对心脑血管药物、抗菌药、辅助类药物的咨询比例较高，也提示对药师的工作提出了更高的要求，不能只局限于了解药物说明书的信息，还需要不断更新药物的相关知识，跟踪临床药师应用的最新信息，不良反应的发生情况[8]。另一方面，药师自身角色未能及时转变，部分人仍只认为单纯进行调剂工作即可，缺乏药学服务的意识。另外，药师除了有过硬的专业技术水平外，还要具备与患者、医务人员的沟通能力。药师在回答咨询者问题时要抓住重点，充分利用自己的药学知识提供翔实的答案，切忌不懂装懂，提供错误的药学信息[9]。
3.3 门诊药学服务改进建议
3.3.1 开展多形式的门诊药学服务本院门诊药学服务形式过于单一，与国内临床药学发展不平衡有关，临床药学正处于发展的初级阶段，医院应适应国内发展形势，加大力度支持本专业的发展。针对药学服务形式发现的问题，提出如下几点建议：可开展多种形式的药物知识讲座及宣传，普及用药知识及用药安全；对一些有特殊存放要求的药品可设计提醒小卡片，并在调配发药时一并交付给患者；做好药品不良反应监测工作，对可疑不良反应事件应提高警惕；建立回访制度和慢性病患者的病历[10]，实现个体化药物治疗监测，及时发现用药问题和药品潜在的不良反应，实现患者的追踪回访。
3.3.2 提高患者及医务人员的认知医院及社会应提高对药学服务的关注度，确立药师的地位，对药师的工作进行多角度的广泛宣传，可开展药师主讲的健康讲座及知识宣传，以提高社会、医务人员对药学服务的认识。本院在前年开展临床药师参与临床实践，与医师共同参与诊疗过程，在另一程度上也提升了药学服务的知名度，让更多的医生及护士知道药学服务的内容及范围。
3.3.3 提高药师专业知识药师应勇敢接受新的工作模式，具备开拓勇往直前的魄力及主动性，在自身专业知识缺乏的情况下，应不断自我弥补药学及医学知识，不断锻炼临床思维，适应新的医疗角色专业实践要求。药物咨询服务网络系统是医院管理服务信息系统的重要组成部分，是今后医院医疗服务的重要支持体系[11-13]，药师应形成上网查阅相关医药资料的习惯，同时药房应配备充足的参考资料供药师学习，并通过在工作中发现的问题定时开展业务小讲课及讨论，提高药师整体业务素质。在人文知识方面，更要求加强药学人员的道德水平培养，提高药师的服务质量，在言行举止上适应临床需要，尽量减少由于语言行为交往不当引致的不必要的医疗风险[10]。
4 总结
尽管本院门诊药学服务开展了两年多，有一定的作用，但从本次调查可了解到我院门诊药学服务开展仍未到位。鉴于我院门诊药学服务的现状，提出以下几点要求：①加深药学服务的进程，提供切实有效的服务，发现存在的问题及时纠正，并不断完善，使药学服务向更高层次发展；②开展多种形式的药学服务，包括健康教育讲座、宣传栏宣教、借助媒体宣传等；③加强药师培训，包括专业技术与道德水平的培训，深化药师角色转变，药师不再是仅仅限于单纯配发调剂工作，应逐渐胜任药学服务的工作职责与任务。
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《伤寒论》第101条日：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”为临床使用小柴胡汤提供了指导原则。然而，条文中的“但见一证便是”究竟应当如何理解，后世医家各持异议。笔者通过对具体条文的研究及《伤寒论》的深入学习和理解，结合临床所见，提出对本条文粗浅的个人理解，详述如下。
1 原文解析
通过阅读第101条的上下文，我们可以发现，从第96条开始，一直到102条，论述的内容都与小柴胡汤有关。第96条是使用小柴胡汤的特异性指征，从第97条开始实际上要说明的是，在太阳表证的基础上，如果出现了一个或多个在第96条中提到的“柴胡证”，应当使用小柴胡汤，如果有阳明症状，则小柴胡汤“不中与也”。争议最多的是第101条。通过查阅文献，对此条文中“但见一证便是”的理解，历代医家众说纷纭，元代成无己认为当是“或然诸证”；清代陈修园认为“一证”即是少阳提纲证；日本《皇汉医学》引刘栋之说，认为“一证”即往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕之四证中的一证；现代医家恽铁樵等认为当以“往来寒热”为是。笔者认为条文中“伤寒中风”，指的是太阳表证；“有柴胡证”，即为第96条提到的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，再加上少阳证提纲中的“口苦、咽干、目眩”，构成了小柴胡汤证的症候群；“但见一证便是，不必悉具”，张仲景强调的重点在于后一句“不必悉具”，也就是说，在有太阳表证的情况下，我们不必拘泥于专找某一个“证”，只要出现小柴胡汤症候群中的一个或数个，都可以用小柴胡汤。推而广之，不仅仅是外感表证，其他杂病中，如出现柴胡汤症候，符合少阳证枢机不利的病及特点，都可以考虑用小柴胡汤。后面的第102条：“凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”即小柴胡汤证误下，症状没有发生变化，仍然可以用小柴胡汤。此条的重点在于“柴胡证不罢者”，只要有是证便可投此方，这是仲景告诉我们正确使用小柴胡汤的原则和方法。
2 病案举例
案1：某男性患者，76岁。2008年初，主诉心窝疼痛3天，痛不可忍，夜间更甚，影响睡眠。通过仔细询问，得知患者还有怕冷、口苦、不欲饮食的症状。体温38.1℃。舌苔黄略厚，脉浮重按无力。此为小柴胡汤证，治宜燮理枢机，转邪外出。径用小柴胡汤加味：柴胡24g，炒黄芩、党参各10g，半夏、白芍各12g，甘草9g，生姜5片，大枣6枚。服药1剂即胃纳开，心窝疼痛减轻，口苦大减，2剂后诸症消失。
关键词：循证医学；医院管理；临床医学
循证医学早在18世纪中叶就有使用及说明，具体成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且随着人们对保健医疗的重视及医院对药物管理的认识不断增强，近几年来在医学领域的应用也日益广泛[1]，成为当前国际临床医学的热点之一。将循证医学原理融入到医院管理中，以此来提高患者疾病的康复率及医院的管理水平，成为现今医院管理的重要手段。循证医学在加强构建科学、合理、有效的医药管理规程的同时，又给医院树立了良好的技术管理形象，也大大提升了医护人员的工作效率[2]。
1循证医学的概述
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，并将患者的价值观和意愿，完美地结合在一起，制定出一套具体的治疗方案。循证医学是遵循论据的医学，其核心就是证据，要做到有据可依、有据可靠。循证医学即要求临床医师结合个人的专业理论与实践知识对医疗患者的具体医疗情况进行分析，又要与其他专家的研究成果进行比对，遵循医疗实践的规律及"患者至上"的原则。循证医学是通过随机对照临床试验和萃取分析或系统性评价来获得大样本的数据采样，能有效的使医疗决策中的：临床证据、个人经验、患者的实际情况和意愿三者有效完美的结合在一起。
2循证医学的基本特征
循证医学在遵循医学论据的条件下，其主要特征为：①将最佳临床证据、熟练的临床经验、患者的具体情况和意愿三者紧密的结合在一起，并寻找更为有效更为安全的治疗方案，并加以分析论证，让患者获得最佳的治疗效果。②对临床证据重视力度强。临床证据作为临床治理效果的"金型要求"，对临床决策的可依据性起到了至关重要的作用。③以客户满意作为医疗服务的标准，来制定治疗方案。节约了患者的资金也大大提高了医疗器械的综合利用率。
3循证医学在医院管理中的作用
循证医学思想在现今医学中的各个领域都有着广泛的应用，是医院管理体系的重要组成部分，具体作用如下：
3.1改善了医院的医疗卫生体制，提高了临床医生的职业素质，使医院呈现高质量化管理的新动向。循证医学对每个临床医师都有着较高要求，提高了临床医生的职业素养，让其更能为患者着想。
3.2改变了临床医生的诊疗行为与思维方式。中国式的传统医学教育使得基层医生们对新知识的更新与接受十分缓慢，因而造成了现今临床医生大多存在知识老化的现象。循证医学在对临床医生素质的高要求下，对临床医生的职业操守也有准确的把关，促使临床医生主动探讨患者病情，主动查找病理资料，主动整合病例分析等有利于患者病情康复的一系列措施。
3.3是医院做到合格检查、合理收费；医生做到合理用药的良好规范形成的管理标杆。为此，循证医学对现今城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制的改革目标是相同的，是以医院合理用药、合理诊断、合理收费、合理检查为最终目的的管理终结点。
3.4形成了良好的医患关系。循证医学把患者放于首位，对以"疾病治疗"为中心的旧观念改换成以"患者权利"为中心的新观念，形成了重视患者需求的良好气氛。在循证护理的积极作用下，让患者能做到快速了解病情、快速的解决病情与快速预后处理。
3.5减少了医疗差错与事故的发生，规范了医疗行为。循证医学能对患者进行精准的、合理的、公正的病情综合分析，并通过临床医生对患者进行详细说明，给患者提供最有效的、最省钱的治疗方式。
3.6加快了医疗科学信息的发展。循证医学是在医院有着优质的信息系统的条件下，为医务人员提供丰富的医学资源库，使医务人员能快速、高效的获取证据。医务人员在进行患者病情的分析与查询时，间接地增长了学术知识，为今后医疗科技的发展与创新做出贡献。
4循证医学在医院管理中的实施过程
现今的医院管理主要存在着：①医院的规整制度缺乏约束力且可操作性不强，使有些制度不能准确进行落实。②护理人员缺编，人资受限，使护理质量下低，患者满意度降低。③医院领导及专家对医院安全管理及医疗病患病情分析力度不够。④医院对医政法律法规的培训和考核不到位。⑤病例书写欠规范。⑥做不到医疗通道无障碍等因素，对医院管理构成较大的威胁。因而循证医学在医院管理上的应用是十分必要的。主要实施过程为：①进行合理有效的师资培训，使临床医生掌握最新型的临床知识，改变临床观念。②加强临床医生的循证医学能力实用性，使循证医学不只是理论知识，让循证医学确实落实在实体管理与医疗运作中。③加强医院硬件、软件的建设与管理（计算机应用程序、网络查询系统、医学资源库等）。④提出确实性高的患者病理性问题，并在临床的表现形式、发病原因、治愈后效果假设分析等因素的考虑下进行探究。⑤针对提出的问题作出有效分析，获得确实证据。⑥反复试验获得的证据，即进一步确定其可靠性。⑦将临床经验与患者价值紧密结合，并应用于自己的临床实践。⑧进行反复评估测试，确立提高临床水平的方法[3]。
5循证医学在医院管理中的具体表现形式
依据循证医学在医院管理中的实施过程的具体体现，循证医学应与医院薄弱环节进行有力的结合，才可达到强化医院管理制度，高服务于大众的有效目的。循证医学在医院管理的具体表现形式为：
5.1循证医学与医务管理结合 医务管理是医院重要的医疗手段，因此将循证医学与医务管理相切结合具有实现医院高标准的重要意义。循证医学与医务管理有机的结合主要体现在：①对患者提出的疾病问题具体分析、综合处理。②查询相关医疗文献、病例，寻找对该患者切实实行的临床手段。③并与专家做综合分析，确立临床方案。④建立临床档案。大幅度提升了医务管理的效率及医院的信誉度，使医院医务管理的指导思想、工作目标得以确立。
当患者对病情进行询问时，专家委员应根据不同的病理制定出不同的临床路径，并根据医疗理论进行专业指导，收集、分析临床效果，制定出符合综合监测的医务工作方案并组织实施。
5.2循证医学与经济管理结合 经济管理是医院宏观医疗卫生服务的重要手段。因此将循证医学与经济管理进行调配结合对医院的发展与医疗卫生体系平台的建立、监管有着切实的发展作用，是解决群体决策的有效工具。循证医学与经济管理相结合主要体现在：①医疗的决策者不在是某一位临床医师，有可能是医疗卫生决策的管理者、控制人员或医疗保险计划的制定者，使医疗卫生手段对患者的落实更具体。②临床问题从患者个人问题上升到一个群体的医疗卫生体系中，使经济性特点大幅度提高。③任何关于个体的治疗都必须认真考虑其他成员的利益，建立共同的利益关系网，使资源获得最大的群体利益并做到资源共享。
当医疗医师对患者进行临床分析时，可以依据患者的具体得病时间、病情状况、发病次数、患者经济情况等详知的情况下，与多位医疗管理者进行综合分析，制定出最佳、最节约资金的临床治疗手段。并根据患者的治疗过程中的反应、术后恢复情况建立共享资源平台，因而形成良好的经济链，从根本上杜绝了医疗资源的浪费[4]。
5.3循证医学与药房管理结合 不合理的用药情况在医院里时有发生，它使得患者对医院产生了不信任，激化了医患矛盾。造成此状态的原因分别是：①药房的工作人员在专业知识方面的欠缺。②没有对滥用药相关法规的限制，使患者得不到对咨询问题正确的答复。因此为结合资源配置与效益之间的合理关系，建立良好的、新型的医患关系，循证医学与药房管理结合是十分重要的。
当药房医生在针对患者询问时，应做规范信息记录，并根据医院的标准流程和管理制度来向患者说明药理。医院应对高质量药品的临床作用作深入的循证，并做好详细记录，为后来患者的询问做良好的答复及论证，做到不乱开药，使患者不花冤枉钱。
5.4循证医学与病房管理结合 当下很多医院存在挂号困难、院床紧张的情况，因此，为缩短患者住院日，提高床位周转率，将循证医学与病房管理相结合，对提高医疗器械的利用率有着高强度的管理控制作用，进而使病房管理更科学、经济、有效，并间接调动了医务人员的积极性。
5.5循证医学与护理管理结合 循证医学对于提高护理管理的科学性、有效性有着积极的作用，为各个医院各具特色的循证护理打下基础。其优势主要体现在：①节约医疗卫生资源。②调动人员积极性。③促进护理人员的知识更新。④提高护理管理的速率等方面。
5.6循证医学与临床医学教育结合 循证医学与临床教育的结合是以解决临床问题为根本出发点，对疾病的诊断、治疗、预后提出一套新的指导方针，是具有实战型的管理措施。循证医学与临床医学教育的有利结合对临床医生培养正确、科学的医学观起着决定性作用。
6结论
循证医学在医院的管理中起着重要的作用。循证医学理论影响了医院管理者对医院的管理及对医护人员的监督，是保障医疗卫生体系完善、医学知识网完善、医学理论掌握、医生医德培养的关键措施。也有利预防了医疗纠纷、医患矛盾的产生，是各大医院在精准、高效、以患者为中心的人性化与技术化平台上合理竞争的重要管理依据。
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1、方法
（1）成立课题研究小组课题组成员共8名，其中护理部副主任1名，肿瘤科护士长3名，肿瘤专科护士1名，在读硕士生3名。
（2）文献研究形成症状评估条目池
参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002年）及中华中医药学会肿瘤分会《中医胃癌诊疗指南》（2007年）确立胃癌7个中医证候，分别为脾胃虚弱、脾胃虚寒、气血亏虚、胃热伤阴、气滞血瘀、痰湿凝结、肝胃不和。课题组在文献研究基础上，对胃癌的中医护理症状进行合并、修改、删除等规范化处理形成条目池。胃癌中医护理症状名称参照《中国中医药主题词表》、《中医临床术语证候部分》，采用目前相对公认、规范的名称。症状内涵的界定，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（GB／T16751－1997）、中国中医研究院组织编写的《中医症状鉴别诊断学》（赵金铎主编）等进行界定。课题组成员讨论、修订，初步拟定胃癌中医护理症状评估条目44个。
（3）症状评估条目指标的筛选
采用德尔菲专家咨询法对初步构建的症状评估条目进行筛选。研究组成员以面呈方式将咨询表发给专家，请专家对症状条目的相关性和重要性作出判断，对专家进行2轮咨询。咨询表内容包括①问卷说明。介绍课题的研究背景，研究目的、任务和填写方法。②专家情况调查表。包括专家一般情况（年龄、职称、工作年限、学历等）；专家对问卷的熟悉程度及填表依据，熟悉程度分为：很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分别赋予1．0、0．8、0．6、0．4、0．2分。判断依据为实践经验0．8分，理论分析0．6分，参考国内外资料0．4分，直观选择0．2分。③问卷主体。7个一级指标（胃癌7个证候，已参考相关文献确定，不需专家作答），44个二级指标（胃癌中医护理症状评估条目），请专家根据症状条目与证候的相关程度按完全相关、有些相关、有些不相关、完全不相关依次赋值4、3、2、1分进行评价。设立专家意见栏，对条目进行补充、修改。第1轮专家咨询后，根据咨询结果和专家意见，进行补充和修改形成第2轮函询问卷，如14名专家建议脾胃虚弱证的“胃脘胀满”修改为“胃脘痞胀”、11名专家建议气血亏虚证的“头晕目眩”拆分为“头晕”、“目眩”等。第2轮专家咨询后，依据指标筛选标准，即同时满足相关性赋值均数＞3．00、满分比＞0．50、变异系数＜0．25的指标予以保留。2轮调查后专家意见趋于一致，最终形成的“胃癌中医护理症状评估类目”包含7个一级指标、37个二级指标。37个二级指标中脾胃虚弱证6个条目，胃热伤阴证5个条目，气滞血瘀证4个条目，痰湿凝结证5个条目，肝胃不和证4个条目，脾胃虚寒证4个条目，气血亏虚证9个条目。
2、临床实证调查
2013年1～6月将经过德尔菲法专家咨询后确立的37个胃癌中医护理症状评估条目，对我院肿瘤内科3个病区的胃癌患者进行临床实证问卷调查。采取自愿参加的原则，调查员采用统一的指导语向被调查者讲解研究目的、填表注意事项以及资料的匿名和保密性等。问卷完成后当场回收，共发放问卷210份，回收210份，有效问卷203份，有效回收率为96．67％。
3、统计学方法
数据输入SPSS10．0软件，采用描述性统计对咨询专家的组成结构进行分析，运用专家意见集中程度、权威系数、协调系数对专家咨询的可靠性进行检验；采用信度、效度检验对指标体系进行考评。
二、结果
1、专家积极系数、专家权威系数、专家意见协调系数
（1）专家积极系数
专家积极系数用问卷回收率表示。第1、2轮各发放问卷30份，第1轮回收30份、第2轮回收29份，专家积极系数分别为100％、96．67％。
（2）专家权威系数
专家权威系数（Cr）等于该指标判断系数（Ca）和其熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，一般认为，Cr≥0．70为可接受程度高。本研究中，专家判断系数为0．906，熟悉程度系数为0．783，专家权威系数为0．845。
（3）专家意见协调系数
采用肯德尔和谐系数（Kendall′sW）表示，评价全部专家对全部指标意见的协调程度，协调系数为0～1，W越大，表示协调程度越好。第1轮专家协调系数（W）为0．258（P＜0．05）；第2轮专家协调系数（W）为0．417（P＜0．05）。
2、信度
量表的内部一致性最常用的检验方法为Cronbach′sα系数，大于0．70则量表的内部一致性较好。症状评估类目总的Cronbach′sα系数为0．912，胃癌7个证候的Cronbach′sα系数分别为脾胃虚弱证0．863，胃热伤阴证0．885，气滞血瘀证0．874，痰湿凝结证0．871，肝胃不和证0．857，脾胃虚寒证0．892，气血亏虚证0．867。
3、效度
（1）项目区分度分析
203份有效回收的临床实证调查问卷中，症状评估类目总分最低62分，最高172分。全部条目得分前27％高分组和后27％低分组进行比较，t检验显示高低分组在37个条目上存在统计学差异（P＜0．05），表明全部条目均具有较好的区分度，将全部条目予以保留。
（2）结构效度
一般认为，公因子的累积方差贡献率至少达到40％，则该量表有较好的结构效度。对症状评估类目37个指标进行探索性因子分析，其KMO＝0．87，Bartlett′s球形检验值卡方为5．73×103（P＜0．05），适宜做因子分析。采用主成分分析法提取公因子，以特征值＞1作为标准，共提取7个公因子，7个公因子的累积方差贡献率为76．69％。
三、讨论
1、构建胃癌中医护理症状评估类目的意义
中医护理学是以中医理论为指导，以护理程序为框架，运用整体观念，对疾病进行辨证施护，并运用传统护理技术与方法，对患者和人群施以照顾和服务，保护人类健康的一门应用学科。中医护理仍主要以经验型护理为主，中医护理要获得进一步发展及国际上的认可，必须大力推进中医护理标准化工作。常见病中医护理标准化是中医护理事业发展的内在要求，能够使中医护理的科学性得到充分的体现和广泛的认同。胃癌中医护理症状标准化是胃癌中医护理标准化关键步骤，目前，对于胃癌中医护理症状的认知上尚存在诸多分歧，如中医护理症状名称不规范，症状采集调查表没有经过严格的信度、效度、反应度检测等，成为胃癌中医护理标准化过程中的难点。因此，构建胃癌中医护理症状评估类目是胃癌中医护理标准化的首要任务，然后在“辨证”基础上实施“同病异护”。
2、症状评估类目的
科学性采用德尔菲专家咨询法研究的关键是选择专家，专家的意见是否能代表该研究领域的权威观点，是研究成功的重要保证。本研究的专家均来自于肿瘤相关临床科室，大多数具有副高级以上职称及硕士以上学历水平；从事专业工作年限10年以上占80％，专家积极性、权威程度及专家意见一致性均较高，一定程度上保证了本研究的质量与可靠性。本症状评估条目总的内部一致性系数为0．912，胃癌7个证候的内部一致性系数均大于0．70；共提取7个公因子，累积方差贡献率均大于40％，提示具有较高的内部一致性和结构效度。
3、症状评估类目特色
（1）症状表述体现
中医证候特点胃部疼痛是胃癌患者常见症状，中医命名为“胃脘痛”，胃癌不同证候胃部疼痛的表述为：脾胃虚弱证“胃脘隐痛”，胃热伤阴证“胃脘灼痛”，气滞血瘀证“胃脘刺痛”，脾胃虚寒证“胃脘冷痛”，气血亏虚证“胃脘隐痛喜按”（见表1）。中医的症状，包括主观症状与他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证候的基础和辨证施护的依据。中医的症状学概念相对宽泛，在建立和完善中医症状学体系时，须考虑到中医学的自身规律，不拘泥西医症状学概念。胃癌中医证候不同，胃部疼痛的特点亦不相同，症状表述时尽可能反映疼痛的程度、性质，诱发及缓解因素等信息，以此来进行诊断，鉴别诊断、实施护理、效果评价，上述表述形象地描述了疼痛的不同感觉、程度及证候特点。又如胃胀是胃癌患者皆具备的症状，症状评估类目中有“胃脘痞胀”、“胃脘胀闷”、“胃脘满闷”、“胃脘胀满”等表述，亦充分体现了中医证候特点。
（2）症状与证候相结合，为辨证施护奠定基础
本研究所形成的症状评估类目内容分为两部分，一是胃癌证候，二是胃癌症状，症状隶属于证候之中，层次清楚，通俗易懂，实用性强。例如，胃癌脾胃虚弱证侯患者有胃脘痞胀、胃脘隐痛、乏力、纳谷不香、大便溏薄、呕吐宿食6种症状。这样的内容结构为辨证施护奠定了基础。由于胃癌患者病程较长，具有复杂的演变过程，早、中、晚期不同阶段证型互有异同，而且手术、化疗、放疗等治疗措施对机体会产生较大的影响导致证候、症状的变化。因此，胃癌中医护理是一个动态过程，护理过程中须跟踪证候的变化，把握胃癌发展或治疗过程中的证候演变规律，及时针对新出现的症状进行辨证施护，即首先确定患者表现“什么症状”，再确定是“什么证候”，进而制定护理措施。
四、结语
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