论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1分级护理制度存在的缺陷
1.1分级护理制度的划分依据不足
1.1.1划分依据不够充分分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2划分标准不够客观护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3划分范围与临床存在差异《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2分级护理制度的内容不够完整将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2分级护理制度缺陷产生的负面影响
2.1从护士和护理专业的角度鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2从患者的角度临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3对策
3.1护理级别的划分方面
3.1.1补充划分依据杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2明确护理级别的确定者护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2完善分级护理的内容及要求针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。3.3强化管理,提高分级护理质量分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。
参考文献:
[1]刘义兰.对分级护理制的商榷[J].护理学杂志,2006,21(23):44-45.
[2]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J].护理管理杂志,2005,5(7):15-17.
[3]和书玲.分级护理制度执行中的难点讨论[J].护理研究,2006,20(6C):1664-1665.
[4]吴庆凤.等级护理实施中存在的问题与建议[J].护理管理杂志,2005,5(3):25-27.
[5]殷磊.护理学基础[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:141-142.
[6]朱宣,童远清.对分级护理的商榷[J].家庭护士,2006,4(2B):64.
[7]李晓松.护理理论[M].北京:人民卫生出版社,2002:113.
[8]王晓梅.护理收费标准对分级护理质量的影响[J].护理管理杂志,2002,2(2):16-18.
[9]宋娟.分级护理制度执行中的困难分析[J].实用医技杂志,2006,13(19):3455.
[10]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.
[11]鲁梅丽,文新,刘桃红.护理程序在实施分级护理标准中的应用[J].中国医院管理,2005,25(6):34.
[12]HARTZAJ,KRAKAUERH,KUHNEM,etal.Hospitalcharacteristicsandmortalityrates[J].NEnglJMed,1989,321(25):1720-1725.
[13]KOVNERC,GERGENPJ.NursestaffinglevelsandadverseeventsfollowingsurgeryinU.S.hospitals[J].ImageJNursSch,1998,30(4):315-321.
[14]FRIDKINSK,PEARSM,WILLIAMSONTH,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections[J].InfectControlHospEpidemiol,1996,17(3):150-158.
[15]吴桂杰,赵慧敏,殷艳玲.新形势下分级护理面临的问题及对策[J].护理研究,2007,21(4):1018-1019.
[16]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.
[17]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].护理杂志,2003,20(1):77-78.
[18]李文清,刘筱咏,叶利军.改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨[J].中华护理杂志,2007,42(3):266-267.
[19]杨洁.介绍日本分级护理制度[J].中华护理杂志,2004,39(9):680.
[20]邵爱仙,黄丽华,胡斌春,等.根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量[J].中华护理杂志,2004,39(1):36-39.
[21]傅亚力,孟爱玲.系统化整体护理与分级护理[J].齐鲁护理杂志,1997,3(3):73-74.
[22]魏道琳,于卫华,蒋年毅.自理模式在分级护理管理中的应用探讨[J].护理研究,2003,17(2B):241.
[23]刘贵真,吴瑜.如何确定分级护理级别的讨论与设想[J].护理实践与研究,2005,2(1):37.
[24]戴宝珍,陶祥玲.护理常规[M].上海:上海科学技术出版社,2003:3.
[25]魏畅.军队三级甲等医院分级护理服务体系研究[D].中国优秀硕士学位论文全文数据库,2006.
[论文摘要]目前我国分级护理制度内容相对陈旧，已不适应临床护理的发展，在实践中存在诸多问题：如医、护认知上存在差异；部分内容在临床执行困难；易引发医疗收费的困惑、护理纠纷、医疗诉讼问题等。建议进一步完善现行的分级制度，形成适合我国国情的护理分级制度。
分级护理是护理工作一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据，也是确定护理服务收费的标准，分级护理制度明确各级护理级别的病情依据与临床护理要求。它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及护理要求，对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性作用。我国的分级护理始于1956年，由张开秀、黎秀芳所倡导，一直沿用至今。随着护理工作范围的扩大，现代护理理论不断地注入到护理实践中去，分级护理制度的内容显得相对陈旧，在临床护理实践中存在诸多问题，不同程度地影响护理工作质量，制约了护理学科的发展。因此，我国现行的分级护理制度需要改进与完善。
1国内分级护理制度的现状
1.1分级护理的质量标准
特级护理：安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物，做好基础护理，严防并发症发生，确保患者安全。一级护理：每隔15-30min巡视患者1次，观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。二级护理：每隔1-2h巡视患者1次，观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。三级护理：每天巡视患者2次，观察病情。按护理常规护理，给予卫生保健指导，督促患者遵守院里规定，满足患者身心需要。
1.2我国现行分级护理制度存在的问题
1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异
医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务，但当护理级别与该患者护理需求有差异时，护士也只能机械地去执行医嘱。王淑芹等报道：某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求，完全了解者仅为12.7%，部分了解者为86.51%，不了解者为1.59%[3]。研究报道，医嘱护理分级与Barthel指数分级及标准护理分级均存在显著性差异（p<0.001），而Barthel指数分级与标准护理分级比较，无显著差异（p>0.05）。由此可见，医嘱分级与患者的实际需求存在差距，分级护理等级存在差异性，这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。
1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难
分级护理制度有些内容过于细化，有的过于笼统模糊，执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次，部分一级护理患者不需要每30min巡视1次，而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作，实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理，但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。
1.2.3医疗收费的尴尬问题
分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准，质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理，因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外，目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧等研究显示：一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元，每日材料消耗成本为36.49元[1]。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右，这与实际成本测算数据有很大差距，连最基本的消耗品支出（36.49）元都难以保证。
1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题
当发生医疗护理纠纷时，患方可能根据分级护理制度的书面资料，质疑护士提供的服务没有达到标准。例如，1例高血压患者，需每30min测1次血压，但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理，而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等记录，那么在纠纷或法律诉讼中，医疗机构和护理人员将极为被动。李文清等[2]研究显示：某医院心内科改进分级护理制度，针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施，患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少，2003-2004年每年发生10-15例次，2005年全年仅有一例次。
2意见及建议
分级护理制度在特定的历史时期出现，并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用，其价值不容否认和低估。但是，任何一种制度都有其历史的局限性，随着社会的进步需不断地改进和完善，或被新的制度所替代。当今，针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题，建议采取以下措施进一步改进与完善，并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。
2.1改进我国现行的分级护理制度
保留现有的分级护理制度，由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即：1A，1B，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C。在医嘱定为一级护理的患者中，将需要注重密切观察病情的患者分入1A类，将注重提供生活照顾的患者分入1B类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。
2.2改进护理收费
综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据，即按实际服务项目及内容收费，综合病情观察级别护理分级调整收费标准，合理收费，减少不必要的医患、护理纠纷，公平保证患者、医院、护士的利益。
参考文献
[1]周荣慧,刘坤,朱丽颖等.医院护理收费项目存在的问题及可行性措施的分析[J].当代护士,2003,11(4):31
1国内外分级护理介绍
20世纪50年代以来,国外护理专家以患者护理需要为依据提出了患者分类系统(PatientClassificationSystems)根据患者每天所需要的护理时数(NursingHoursPerPatientDay,NHPPD),量化护理活动并划分护理等级,达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的[2]。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中。护理部每天2次分别根据患者病情轻重(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)和每项护理操作规程所需时间(经科学测算),输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数并安排到科室,护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士,真正做到人员落实,有效的保证了分级护理质量的落实。1954年,莱特将患者按病情分为十分紧急、中度及轻度3等级,后又有研究者对此修改,根据患者对护理的需求量将患者分为3类以上[3]。随着医学模式的改变,系统化整体护理模式的广泛开展,以人为本的护理理念渗透到护理活动的细微之处,体现人性化管理及人文关怀的特点。
日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A,B,C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面[4]。德国的养老机构则根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理。每一护理级别都有相同的基本护理内容,包括基础护理、精神心理护理、运动与康复[5]。新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理[6]。香港护理级别分四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[7]。我国的分级护理始于1956年,为张开秀、黎秀芳所倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容之一和综合医院评审的指标。分级护理制根据病情的轻重缓急把护理分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别,每一级别都有相应的病种和病情严重程度,规定该等级的护理要求,护理工作重点。患者接受哪种护理级别,由医生以医嘱形式下达。
2国内外分级护理比较
在发达国家,以整体护理观念为患者提供优质服务已经成为每个护士的宗旨和职责。尽管系统化整体护理的理念和方法在我国越来越深入,但与国外相比,目前我国的分级护理制度从范畴上来讲仍局限于疾病护理和生活护理,尚未加入心理、精神、社会支持等层面的护理,只能反映生物医学模式下以疾病为中心的躯体护理;当然,国内各医院也在尝试改进分级护理制的内容,将整体护理的健康教育、心理护理等纳入其中,然而这样的健康教育也并不因为护理级别的不同而突出患者个体的差异性,流于形式。同时,由于多年来我国护理过于技术化的倾向以及人力资源的客观不足,限制了其作为一种特殊服务业所应体现的人文关怀。从分级护理内容来讲过于描述笼统、模糊,缺乏个体差异与针对性,未按照护理程序来实施并终末评价,执行起来较为机械,操作性不强,在一定程度上也影响了护士护理行为的规范化。
就护理级别确定方面,国外医院由护理部或者注册护士本身通过护理评估后以护嘱下达护理级别,享有着充分的自主能动性,由过去从属于医疗工作的被动执行者,转变为能够综合地、动态地、独立地处理患者护理问题的决策者,体现着护理学科的独立性。受传统观念的影响,我国临床护理工作仍处于从属地位,对患者提供什么样的护理由医生以医嘱护理级别的形式下达,护士作为执行者而非参与者乃至决策者。这在一定程度上削弱了护理专业的自,不利于护理学科的发展,同时未能从护理的角度出发来满足患者对护理服务的实际需求,与以病人为中心,以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。实际工作中,由于受多方因素的影响,在我国当前的医疗环境下,护理人员和医生从各自的角度出发,对患者应采取哪种级别的护理发生争议[8]。
3我国临床分级护理现状
3.1分级护理面临的挑战
在我国,分级护理制度至实施以来,已有半个多世纪的历史,该制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南,并在提高护理质量,规范护士行为,促进患者康复中发挥了极大作用。然而,随着现代护理理论不断渗透到护理实践中,分级护理制度就其内容本身,以及在临床实施过程中存在诸多亟待解决的问题。国内调查研究表明,分级护理把握不准确是影响分级护理制度落实的主要因素。由于分级护理执行不当,使部分患者得不到相应的护理,严重者可造成意外,护理工作的社会效益及经济效益受到影响[9]。而且,在临床分级护理实施过程中,存在护理等级划分与适应范围不一致、缺乏严谨性、客观性、护理标准要求不当、缺乏可操作性、护理措施不到位等问题[10,11],以及由此造成的收费问题、医疗纠纷、人力资源浪费等弊端已直接或间接地影响到分级护理质量的提高。
3.2国内分级护理研究进展
国内护理同仁借鉴国外护理经验,并根据我国护理工作的特点对现行的分级护理制度进行了深入性探讨。在我国现行的确定护理级别的主体为医生,分级依据为病情,实施者为护士的状况下,王淑琴等[12]指出,提高医生对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证,应修改并完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念。分级护理作为护士为患者提供服务的依据,霍丽杰[13]认为应由护士通过护理评估来确定,并以护嘱的形式下达分级护理等级比较合适。由于护理人力资源短缺是影响分级护理落实的根本原因之一,应增加投入,加强人力资源管理,邵爱仙等[14]认为根据日常生活能力(ADL)分类制定生活护理标准作为分级护理内容的补充更加科学,而有研究者却认为仅用ADL进行患者分类没有考虑到其他变量如:患者的所患疾病种类、疾病严重程度、疾病对患者身体的影响等,这些因素直接影响护理工作量、影响患者的护理需求[15],由于分级护理与现代整体护理观的不和谐,刘义兰[16]建议取消分级护理制,以整体护理为指南进行临床护理及护理质量评价。事实上,我国已有学者对护理质量评价的指标体系进行了研究,浅尝以新的指标“整体护理”及其下一级指标“护理评估落实、护理措施落实、健康教育落实”代之现行护理质量检查中的指标“特、一级护理合格率”[17]。[
4建议与展望
质量管理是护理管理的核心,顾客满意是21世纪质量管理的唯一标准,也是护理管理追求的最高境界。随着社会、经济、文化的发展,人们对护理的需求及要求越来越高,体现在患者对个人健康权利的重视。患者服从医生、护士这种传统的“主动-被动型”医患、护患关系已不适应以病人为中心的现代护理模式。21世纪必将在“平等—合作型”的基础上,逐步建立起“引导-合作型”或“相互参与型”的新型护患关系。分级护理制度下的护理工作,也应从满足患者的健康需求出发,让患者了解自己的疾病,参与治疗和护理,另一方面尊重患者的意愿权,调动患者的主观能动性,提高患者对护理服务的满意度。因此,护士不再是单纯地执行医嘱,而是要听取患者的意见,互相配合、商量,制定护理计划,达到与患者的互动。美国护理专家A.Davis曾提出:“健康服务对象必须参与自己的护理政策”。在分级护理实施的过程中,护士应不断提高自身素质,承担起决策者、沟通者、社会领导者、管理者的多重角色以适应时代变化趋势。
我国护理分级标准体系的建立和完善方面与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践中突兀了其不足之处,这需要各护理同仁共同努力,加强相关方面的研究,完善分级护理体系。同时借鉴国外经验,以人为本,补充完善标准护理分级的内容,突出个体差异与针对性,及时更新护理侧重点,探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务。
参考文献:
[1]梅祖懿,林菊英.医院护理管理[M].北京:人民卫生出版社,1991:25-29.
[2]李丽传.护理管理[M].北京:科学技术文献出版社,1998:103-111,275-277.
[3]MALLOCHK,CONOVALOFFA.Patientclassificationsystemspart1;Thethirdgeneration[J].JournalofNursingAdministra-tion,1999,29(7):49-56.
[4]杨洁.介绍日本分级护理制度[J].中华护理杂志,2004,39(9):680.
[5]刘晓敏.德国的老年护理[J].中华护理杂志,2001,36(7):559-560.
[6]卫小媛.新加坡老年护理见闻[J].实用护理杂志,2003,7(5):7-9.
[7]胡斌春.黄丽华分级护理制度实施中的问题与建议[J].中国实用护理杂志,2006,22(1):57-58.
[8]陈卫红.分级护理制度执行中的问题及对策[J].现代护理,2004,10(1):58.
[9]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-967.
[10]吴庆凤.等级护理实施中存在的问题与建议[J].护理管理杂志,2005,5(3):25-27.
[11]陈卫红.分级护理制度执行中的问题及对策[J].现代护理,2004,10(1):58.
[12]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J].护理管理杂志,2005,5(7):15-17.
[13]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].护理杂志,2003,20(1):77-78.
[14]邵爱仙,黄丽华,胡斌春.根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量[J].中华护理杂志,2004,39(1):36-39.
[15]石兰萍,韩祺,王小花.护理人力资源配置方法研究的进展[J].护理研究,2005,19(4):573-574.
【关键词】 护理组长；护理人员；护理层级；管理
护理层级管理对于护理管理中人力资源不足与人员的配备和人员使用的不合理等现象具有较好的解决办法。护理层级管理主要是在科室内组建护理小组并确定护理组长的一种管理模式。本文主要就护理组长在实施护理层级管理中的作用展开分析讨论。现将具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2010年09月至2012年09月期间我院38位护理人员的资料。在38位护理人员中，所有人员都是女性，年龄在21-49岁之间。护理人员的体重为44-58kg，平均体重是（49.8±5.3）kg。将其随机分成两组，实验组20名，对照组18名。对实验组20名护理人员采取“护士长-护理组长-责任护士”护理层级管理，对患者的管理具体到人，在护理组长的带领下，该组护理人员一起协作患者完成治疗工作与护理任务；对对照组18位护理人员采取“护士长-责任护士”护理层级管理。所有护理人员都不存在较大差异，具有可比性，不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 实验组“护士长—护理组长—责任护士”护理层级管理中，护理组长的具体工作职责是：①组织医疗查房与安排交班。②对新入院患者的病情进行及时观察，并对其展开安全、特殊等方面的评估。③向患者宣传健康方面的知识，及时处理患者的意见，并对患者开展随访调查。④将护理工作中的纠纷、不良事件以及突发事件及时向上级禀报。⑤当护理人员遇到棘手难题时，应及时对其进行指导。⑥对治疗过程中患者的护理引导与特殊用药进行实时检查。⑦负责本组护理文书的编写，对护理人员开展临床护理教学指导，考核她们的理论知识与操作技能。
对照组护理人员采取“护士长—责任护士”护理层级管理。护士长指导责任护士对所管床位进行病情观察、评估、治疗护理，帮助责任护士完成技术操作意外的工作，同时对本组患者的病情、注意事项、特殊需求和基础护理工作的漏洞清楚掌握，监督责任护士分层次分重点的对患者进行治疗和护理。但在实际工作中，一方面因为护士长所管的具体事务多、杂，另一方面因为年轻护士多少还是有些畏惧护士长的权威，工作中有些难点、疑点不敢向护士长汇报，从而影响了护理水平和护理质量的提高。
1.3 统计学分析 本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p
2 结 果
2.1 两组护理人员的整体专业知识考核结果 见表1。
注：对比两组护理人员的整体专业知识考核评分结果，差异较大，具有统计学意义（P
2.2 两组护理人员对患者综合的护理质量情况 见表2。
2.3 医生和患者分别对两组护理人员满意度的评分情况 见表3。
3 讨 论
综上所述，护理组长的设立对于护理层级管理的作用相当明显，当护理组长具备良好的理论知识与较强的工作能力时，可对本组护理人员进行护理教学，提高护理人员处理复杂情况的应变能力，对其理论知识和操作技能提升较大，还能有效提高护理的质量与患者健康教育的普及率。护理组长在实施护理层级管理中对护理人员整体专业知识考核结果与综合护理质量以及患者对护理的满意度等相关指标都有较大程度的提升，是一种值得广泛普及和应用的优质护理模式。
参考文献
[1] 李玉美.护理组长在实施护理层级管理中作用的研究[J].中国实用护理杂志，2011，27（22）：3-5.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.22.002.
[2] 刘云，潘凌蕴，孙琳，等.护理人员分级管理中护理组长的设立与管理[J].中华护理杂志，2010，45（9）：824-826.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2010.09.022.
[3] 张莉红，胡迎春，龚文妍，等.护理组长负责制交接班管理对护理质量的影响[J].护士进修杂志，2010，25（9）：791-792.
【关键词】全日制本科护士；网络资源；护理信息
随着计算机技术和信息网络的飞速发展，护理网络资源不断得以丰富和发展，并为推进护理学的进步发挥了不可低估的作用[1]。但是由于受客观条件、阅读习惯和知识结构的限制，护理人员在利用网络获取护理信息资源的过程中碰到了一些困难。为帮助全日制本科护士认清自身通过网络获取护理信息资源方面的缺陷，2011年3月笔者对某市某三级甲等医院的99名全日制本科护士进行了有关利用网络护理信息资源的问卷调查和分析，以期了解现状并提出建议，结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象采用方便抽样的方法，选取某市某三级甲等医院的99名全日制本科护士（以下简称为本科护士），其中，男性7名，女性92名，年龄在21-40岁（26.6±3.1岁）。工龄0.5-14年，主管护师9名，护师73名，护士17名。在99名本科护士中，29人通过省一级计算机等级考试，21人通过省二级计算机等级考试，37人通过国家二级及以上计算机等级考试，12人未参加计算机等级考试。其中，38人通过英语CET-4考试，48人通过英语CET-4考试，13人未参加英语等级考试。
1.2调查方法采用自行设计的网络护理信息资源利用情况调查问卷进行调查。为保证问卷的有效性，进行30人的预调查，结合预调查结果，对问卷进行修改，经专家审定后，确立最终问卷。问卷内容包括：调查对象的基本情况（包括性别、年龄、毕业学校、毕业时间、工作年限、职称、计算机、英语水平等）；一般网络利用情况、院内网络利用情况、专业信息获取途径及影响和制约查找和利用网络护理信息资源的因素等。共24道题目：单选18题，多选4题。由专人负责问卷的发放，采用统一的指导语言进行解释，以无记名的方式，遵循自愿原则，由被调查者自行填写问卷。共发放110份问卷，收回有效问卷99份，有效回收率90%。
1.3统计学方法运用SPSS11.5软件进行数据分析处理，采用统计描述性分析及检验。
2结果
2.1本科护士获取护理信息的能力
2.1.1本科护士一般网络资源利用情况对99名本科护士一般搜索引擎利用情况的调查发现，85人经常用搜索引擎，占85.86%；47人接受过相关培训，占47.47%；57人每天平均上网时间在1-3小时，占57.57%；上网主要是浏览各种信息为主，其次为看电影玩游戏、与朋友交流，而占据上网时间最长的是影音，其次才是获取学习资料。另外，在对99名本科护士院内网利用情况调查中发现，63人经常浏览医院首页，占63.64%，20人偶尔浏览，占20.2%，16人总是浏览医院首页，占16.16%；9人浏览医学科研，占9.1%，10人浏览护理园地，占10.1%，20人浏览院内新闻，占20.2%，60人登陆院内办公系统，占60.6%，其中49人在办公系统中浏览最多的是内部邮件和公告通知。
2.1.2本科护士使用专业网络资源情况在遇到专业问题时，43人通过图书馆获取，占43.43%；54人通过网络搜索引擎或数字化图书馆中的数据库获取，占54.55%，其中主要还是依靠一般搜索引擎，如百度、Google等（83人，83.84%），其次是院内数字化图书馆中的数据库。
2.2本科护士使用网络资源影响因素分析
2.2.1职称对本科护士使用网络资源影响见表1。
由表1可见：不同职称的本科护士的网络资源利用情况存在差异，其中护师的一般网络使用、图书馆使用及论文写作方面与主管护师和护士存在显著差异。
2.2.2英语水平对本科护士使用网络资源影响见表2。
由表2可见：不同英语水平的本科护士的网络资源利用情况存在差异。其中，英语未过级的本科护士在一般网络使用、院内数字图书馆的使用、以及论文写作方与通过CET-4/6级者存在显著差异。
2.2.3论文撰写对本科护士一般用网使用及院内图书馆使用情况的影响见表3。
由表3示：撰写过论文的本科护士在一般网络使用与院内图书馆的使用方面存在差异，可见论文撰写对本科护士一般用网情况及院内图书馆使用情况有影响。
2.2.4本科护士查找和利用信息的最大困难调查显示：本科护士认为查找和利用网络护理信息资源的最大困难依次为缺乏加工和利用信息的能力（53人，53.54%），没有时间（50人，50.51%），缺乏检索知识（47人，47.47%），缺乏提炼信息的能力（33人，33.33%）。
3讨论
3.1本科护士缺乏使用专业搜索引擎的能力85.86%本科护士每次上网都会用到百度、搜狐、Google等搜索引擎，其中有76.77%本科护士最常用到是百度。可见，大部分的本科护士常用普通搜索引擎，而对于专业搜索引擎几乎很少用到，但专业搜索引擎对护理人员获取网络护理信息资源有非常重要的作用。护理人员为适应医学科学的发展需要，应具备选择合适的专业信息检索系统、构造或执行有效的检索路径、优化检索策略和联机检索的能力，而这些能力的获得需要以信息检索知识为依托，以熟练的网络技能为基础。因此本科护士使用专业搜索引擎的能力有待进一步提高。
3.2不同职称的本科护士获取网络信息资源的能力存在差异当今，利用计算机进行文献检索能帮助我们迅速有效地查阅信息，节约时间，减少盲目性[2]。表1示：护师与主管护师在一般网络使用、每天上网时间、图书馆使用、以及论文写作方面存在显著性差异。职称为护师的本科护士无论是平时的网络使用情况、院内网图书馆利用情况、还是科研性论文的撰写方面，都比主管护师的利用度高，并且获取网络信息资源的能力强。这可能与本科护士的计算机水平较高有关，计算机水平的高低对网络资源的使用、信息资源的获取及专业搜索引擎的使用等都有一定得影响。本次调查的73名护师中，17人（17.17%）通过省一级，12人（12.12%）通过省二级，26个（26.26%）通过国家二级，仅有2人（2.02%）未参加计算机等级考试。而9名主管护师中，3人（3.03%）通过省一级，1人（1.01%）通过省二级，5人（5.05%）未参加计算机等级考试。虽然，职称为护师的本科护士获取网络信息资源的能力与主管护师存在差异性，但对于本科护士群体来讲，获取网络资源信息资源的能力仍存在不足，本科护士利用网络资源获取护理信息仍然是一个有待于开发、挖掘的领域[3]。
3.3不同英语水平的本科护士利用网络获取信息的能力存在差异表2结果示：不同英语水平的本科护士利用网络获取信息的能力存在差异，其中英语未通过级的本科护士在一般网络使用情况、院内数字图书馆的使用、以及论文写作方与通过CET-4/6级者存在显著差异。英语未通过级平时偶尔会用到一般的网络搜索引擎，每天上网时间大部分在1小时以内或甚至不使用，利用院内网图书馆搜索相关专业信息更是少之又少，对于科研性论文的撰写也是几乎没有。这或许与个人学习兴趣、自学能力及信息素质有关。
3.4论文撰写是影响本科护士一般用网情况及院内图书馆使用情况的重要因素表3结果示：撰写过综述或科研性论文的本科护士在一般用网情况及院内图书馆使用情况方面与未撰写过综述或科研性论文的本科护士存在差异，可见，本科护士论文撰写情况影响其一般用网情况及院内图书馆使用情况，撰写过综述或科研性论文的本科护士一般搜索引擎及院内数字化图书馆专业相关数据库的使用频率高，专业信息获取能力较好。为提高本科护士的网络信息及专业信息获取能力，应给予相应的政策，鼓励本科护士积极撰写综述或科研性论文。
3.5信息素质能力缺乏是本科护士查找和利用信息的最大困难调查结果显示，本科护士认为查找和利用信息的最大困难为缺乏加工和利用信息的能力（53人，53.54%），没有时间（50人，50.51%），缺乏检索知识（47人，47.47%），缺乏提炼信息的能力（33人，33.33%）。目前我国的护理教育课程体系中虽对本科生开设文献检索或计算机信息检索教育，但理论多，实践少，实践教学局限于利用书本型医学检索工具查阅所需文献的技能培训，忽视了信息分析、处理、传播以及从其他途径获取信息的能力培养，尚未实现由检索型向信息能力型的转变，造成本科护士不会主动、敏锐地捕捉信息，缺乏提炼、分析、处理、传播以及利用信息的能力。另外，大多数本科护士都位于临床工作的第一线，工作任务繁重，夜班频繁，超负荷的工作使他们很难有自由支配的时间与精力去查找和利用信息。除此之外有的领导认为本科护士已具备科研能力，不重视毕业后继续教育，且无具体的目标管理制度，本科护士的信息查找和利用信息[4]。
4对策
4.1进一步提高计算机及英语水平，为利用网络信息资源打下基础针对护理人员对计算机知识的掌握程度定期举办各个层次的计算机学习班，建立医院计算机局域网与广域网连接，为实理护理信息交流打下基础[5]同时普及计算机教育及网络知识教育，要求本科护士熟练掌握专业搜索引擎。鼓励护理人员通过各种形式的继续教育加强外语应用能力，如医院每周开设英语学习课，聘请外教授课，鼓励本科护士积极参加，提高专业英语水平，有助于提高外文文献的阅读。图书馆可购买适应护理人员学习的国内外护理专业刊物。鼓励本科护士积极参加科研成果报告会、展示会和国内外学术交流会。
4.2培训信息检索技能及信息加工技巧，拓宽利用网络资源获取信息的途径利用医院局域网的资源建立护理学习网站，在网站上列出国内外常用的护理网站的IP地址、文献检索知识、计算机基础知识以及最新的网络信息资源，节省临床护理人员的学习和文献查阅的时间。定期举办文献检索培训班，介绍护理文献检索知识和技能等，使之针对不同研究目的选择合适的信息检索系统、检索工具。在培训过程中注重讲授与演示结合，改变以往理论与实践脱离的状况，逐步提高护理人员分析、鉴别、利用信息的能力。
参考文献
[1]周华清.从读者获取信息能力的现状谈信息能力的培养[J].现代情报，2004（1）：155-157.
[2]王玲，张超，廖晓斌.等.加强护理人员信息获取及利用能力的主要途径[J].医学信息，2005，18（11）：1491-1492.
[3]石霞，刘玉玲，封锡玲.护理人员获取网络资源信息的能力调查[J].护理研究，2008，23（2）.
【关键词】护理管理模式；日常护理；常规护理管理；分层管理；应用效果
近些年来，我国各级医院陆续开始了病房建设。然而与西方国家相比，我国在这方面起步较晚，在岗护理人员在理论知识和专业技术上有着鲜明的差异[1]。常规管理主要针对护理人员的基础知识进行加强，对所有护理人员均是一视同仁，缺乏针对性；而分层管理可以根据护理人员的实际情况给予更符合其自身情况的管理，因此可以全面提高护理人员的工作能力。本文选择在岗的护理人员80例作为研究对象，试对比分层管理和常规管理的不同应用效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年6月～2016年6月在我院工作且目前依然在岗的护理人员80例作为研究对象，按照其接受的护理管理模式分为对照组与研究组，各40例。接受常规护理管理的护理人员归入对照组，接受分层管理的护理人员归入研究组。对比两组护理人员的基本资料：①研究组：年龄22～42岁，平均年龄（32.11±6.72）岁；文化程度：中专8例，职高或专科19例，本科及以上13例；职称：护士21例，护师13例，主管护师5例，护士长1例。②对照组：年龄21～43岁，平均年龄（32.23±6.88）岁；文化程度：中专7例，职高或专科18例，本科及以上15例；职称：护士22例，护师14例，主管护师3例，护士长1例。对比两组护理人员的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组实行模式为常规护理管理，护士长应结合医院以及可视的具体情况，为各个护理人员安排好值班时间，以确保弹性排班制的落实。若初级护士工作经验比较匮乏，可安排其首先接受一些技术难度较低的护理工作，若条件允许则可以在高级护师的带教下接受护理难度稍有提高的护理工作，如此可以获得一定的工作经验与护理机会。研究组实行模式为分层管理模式，由护士长根据所属科室的性质、不同等级护理人员的工作性质、经验是否丰富、工作能力强弱进行针对性的任务分配，同时基于上述情况制定相应的指责明细，以规范各自的工作范围与护理责任。一般而言，护理职务从高到低为护士长护师护士，分层管理应明确上述职务层次及互相之间的上下级关系，固定各自的权责，令各层次护理人员在坚守本职任务的同时为下一级护理人员提供一定的管理干预[2]。并且，针对同一层次的护理人员，也应结合其工作素质的高低为其进行针对性的任务划分，如经验丰富的高级护师可以接受数量较多的患者，或是有一定技术难度的护理工作，而经验匮乏的初级护士则少接受一些患者，在分配的护理工作的难度上也应该稍低一些。
1.3观察指标
（1）对比管理前后两组护理人员在理论知识和专业技术上获得的考试成绩，＞85分为优秀，85～60分为及格，＜60分为不及格[3]；（2）对比两组护理人员在患者中得到的满意度评价，评价结果分为“非常满意”、“比较满意”、“不甚满意”三个等级，护理人员将科室内自拟而成的调查问卷发放给患者进行填写并全部回收，汇总结果：总满意度=比较满意率+非常满意率。1.4统计学方法采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验；计量资料以“x±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
理论知识和专业技术掌握程度对比管理前，两组护理人员在理论知识和专业技术上成绩相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，两组护理人员在理论知识和专业技术成绩上均有一定提高，且研究组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
目前，我国人民对于治疗和护理的要求正在不断的提升，而为了满足患者在护理过程中的诸多需求，对其实施个性化的护理服务极为重要。但需要注意的是，分级护理制度是实现护理质量提升的重要条件，因此对其进行分析就显得极为重要[5]。有研究显示，护士对患者自理能力评估的指数是目前使用的最为广泛以及有效的评定方法，通过使用这种方法护士能够较好的对患者的症状好转以及依赖情况进行实际的分析，对患者的正常诊治有着重要意义。但仍需注意的是，由于护士自身能力以及年资等不同，在临床对患者实施细化分级护理时，其临床效果也是参差不齐的。甚至会出现一些患者在应用细化分级护理后，效果不如一般的护理效果[6]。而基于这一点，对患者实施日常生活功能评估量表的评价非常重要。而通过本次研究的结果也显示，在临床对住院患者实施护理时，细化分级护理组患者使用日常生活功能评估量表进行评估和护理后，患者满意程度得到了明显的提升。因此，护士可以根据日常生活功能评估量表的结果决定护理级别，更好的提升护理效果，为护理服务质量的提升打下基础。
作者:于爱萍 孔祥顺 单位:高密市市立医院1护理部
参考文献
[1]滕海英,彭雪娟,赵翠松,等.应用日常生活活动能力量表细化分级护理的实践[J].中华护理杂志,2015,50(2):145-147.
[2]王美瑛,徐梅英,张晶,等.护理工作流程细化分级护理制度在护理管理中的应用[J].护理研究,2008,22(36):3362.
[3]刘冬梅,刘怀英,任雪莲,等.分级护理制度在深入开展优质护理服务工作中的应用[J].中国实用护理杂志,2013,29(2):239.
[4]朱徐英,张敏,朱建英,等.分级护理标准细化管理在优质护理应用中的实践[J].浙江临床医学,2014,(10):1691-1692.
[论文摘要]目前的分级护理制度与实际工作有不相适应的地方，在临床执行中存在许多困难，应做适当的修改。
分级护理制度作为临床护士的工作依据，要求护士根据护理等级所对应的临床护理要求，为患者提供相应的护理服务。随着护理学的发展，现代护理理论不断地注入到护理实践之中，但分级护理制度的内容更新尚有差距，相对陈旧，与临床实际工作已不相适应，在执行分级护理制度时存在许多困难。现分析如下，供同行讨论。
1 分级护理制度的内容与实际工作不相适应
分级护理制度制定以来，以1994年山西王益锵主编的《新编护理技术操作常规》和1998年中国人民解放军总后勤部主编的《医疗护理技术操作常规》第四版作比较为例，其内容从病情依据到临床护理要点(或要求)，一直没有做过重大修改，但随着医学科学的发展，ICU、CCU等各种监护病房相继建立，分级护理制度与实际工作已不相适应。2002年北京市卫生局主编的《护理常规》中，等级护理的划分、级别指征、护理要求相对适合临床护理工作，但仍有不完善的方面。
2 分级护理制度执行中的困难
2.1 医疗工作制度对分级护理制度的影响 分级护理由医生决定，通过医嘱再由护士实施，而医学院校没有设护理课程，医生对分级护理制度缺乏了解，往往根据主观或经验判断分级护理标准，以我院2005年11月内科和骨科相比为例，内科一级护理患者占本科住院患者的51.2%，而骨科一级护理患者占本科住院患者的87.7%，分级护理标准掌握不准，使许多患者难以达到一级护理要求，造成你开你的医嘱，我做我的护理的医护脱节现象。
2.2 分级护理制度带来的医疗纠纷 当一些医疗纠纷发生后，患者家属会从客观资料中寻找医院的薄弱环节，其中医嘱中的级别护理要求最容易被找出漏洞。如一级护理每15 min~30 min巡视1次患者，有时很难做到，虽然不是导致医疗纠纷的原因，但患者家属也要以此为突破口，找到医院的不足，要求医院赔偿。
2.3 一级护理 每15 min~30 min巡视1次患者难以做到，原因如下。
2.3.1 一级护理患者增多 我国冠心病发病率及死亡率1980年至1991年平均增加了300万，近年有增加的趋势;交通事故逐年上升;由于看病难、看病贵，许多患者病情危重时才到医院就诊等原因，使危重、特殊护理及一级护理患者增多。我院2005年11月一级护理患者占住院患者的51.4%。
2.3.2 护士工作量增大 一方面，住院患者逐年增多，平均住院日逐年缩短，我院住院患者:1994年2 316人，2004年为9 119人，增加了约4倍;平均住院日:1994年11.9 d，2004年6.6 d，基础护理工作量增大，而临床护士人数1994年101人，2004年127人，加之，特殊护理、危重护理及一级量增多，一级护理患者比二级护理患者每天护理所需时间多2 h，住院患者的治疗以静脉输液为主，而且输液步骤较原来增多。一方面，医疗机构临床护理岗位的护士数量少，由于临床护士数量不足，护理工作不到位的问题突出。据卫生部对全国400多所医院的调查，病房护士、床位比平均为0.33%∶1.95%以上，医院住院患者的生活护理和部分基础护理工作依靠家属或者护士承担。每一患者所需的护理时间增加，增加了护士的工作量。
2.3.3 患者需求增高 随着生活水平的提高，患者不仅需求有舒适的环境，高超的护理技术，而且需要了解相关疾病的预防、康复知识，要进行健康教育指导。患者不仅需要治疗疾病，还需要人文和心理上的关怀，以促进健康，减轻痛苦，提高生命质量。
3 讨论
3.1 分级护理制度的内容需要修改 根据《山西省医疗服务项目价格》将护理费分为重症监护、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理费用。有人建议将ICU收治的危重患者的监测级别分为一级、二级、三级监测。分级护理制度从级别的划分、病情依据到临床护理要求均需要做出适当修改，以更好地指导临床护理工作。
3.2 分级护理等级的确定 分级护理作为临床护士工作的依据之一，有人主张由护士或责任护士以护嘱形式下达分级护理等级比较合适。护士长下护嘱不太切合实际，现实中护士长行政事务繁多，当忙于行政事物或休息时，患者的护理级别就不能及时更改或下达。责任护士不能24 h在岗，患者的病情随时都会发生变化，而基层医院护士素质高低不一，对疾病的观察、认识也不一致，护士下护嘱也有弊病，一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担，所以分级护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适。在医学院校中增加护理课程，使医生掌握分级护理标准，并将分级护理标准作为医生考取执业资格的内容之一。
3.3 分级护理制度中巡视病房的时间应作恰当调整 王晓梅在《护理收费标准对分级护理质量的影响》的研究中指出:“一级护理患者难以保证每15 min~30 min巡视1次”，以我院一级护理患者占51.4%的情况也很难做到，特需护理的患者要求24 h护理人员在身边的确困难，随着对护理质量要求增高，护理内容增多，分级护理制度中巡视病房的间隔时间应做适当调整。
论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响，总结针对缺陷采取的各项对策，并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法，以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南，对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是，随着护理学的发展，现代护理理论不断渗透到护理实践中，目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1 分级护理制度存在的缺陷
1.1 分级护理制度的划分依据不足
1.1.1 划分依据不够充分 分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1]，并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化，是划分护理等级的根本依据。但是，随着疾病种类的增多，患者病情变化较大，而且在“以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准，虽能体现患者的部分需要，反映护理工作量，但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目，缺乏个体针对性，浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据，并与其对护理工作的需求相适应[3]，即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标，但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下，对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2 划分标准不够客观 护理等级由医生以医嘱的形式决定，护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容，临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示，住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育，68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%，部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%，部分了解者为86.51%。因此，医生在确定患者护理级别时，往往根据主观或经验判断分级护理标准，随意性较大，使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3 划分范围与临床存在差异 《护理学基础》中明确将病情危重，需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重，生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现，其划分范围与临床存在很大差异，例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同，所开展的手术种类、难度和方法不同，但是所有手术后的患者护理级别几乎相同，都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别，人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外，《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定，一级护理15~30 min巡视患者1次，二级护理1~2 h巡视1次，三级护理每日至少巡视2次[5，7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9]，对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证，尤其在夜间，护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视，15~30 min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2 分级护理制度的内容不够完整 将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民解放军总后勤部主编，4版)进行比较发现[3]，分级护理制度制定以来，其内容从病情依据到临床护理要点，一直没有做过重大修改，其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数，但是大部分是指导性原则，如特、一级护理中均有“做好基础护理，严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”，这样的要求太笼统，可操作性不强，一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求，导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况，认为护士对分级护理制度不明确，执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差，不能按级别实施护理。
2 分级护理制度缺陷产生的负面影响
2.1 从护士和护理专业的角度 鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编，一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响，包括患者死亡率增加，手术后负面事件的发生，殴打护理人员现象增多，患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈，严重影响护理质量的提高，阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性，执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费，毕慧敏等[16]的调查显示，医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理，而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足，另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面，这导致护理人员的工作压力增大，护理人员流失率和周转率增高，最终将不利于护理专业的发展。另外，随着医疗市场的开放，护理工作量也相应增加，体现护理人员劳动价值的方法之一，就是护理工作以分级护理的形式被社会承认，各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理，不能完全体现护士的劳动价值，而且受到来自社会、患者及家属的干扰，为了少交护理费而降低护理等级，使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2 从患者的角度 临床实际工作中，部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大，如对许多生活能完全自理的血液病患者，除了需要加强观察并发症外，护理上没有更多的要求，而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反，有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且，分级护理执行不当还可能造成患者出现意外，或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3 对策
3.1 护理级别的划分方面
3.1.1 补充划分依据 杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度，认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面，应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充，因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系，根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性，根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准，具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合，用于对患者护理等级与ADL的判断，以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来，使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中，以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况，笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽，涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容，原则性和操作性均强，既有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷。
3.1.2 明确护理级别的确定者 护理作为一个独立专业，患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定，但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生，因而削弱了护理专业的自主权[1]，也不利于护理学科的发展，更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议，护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价，以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17，23]。但是也有观点认为护士下达护嘱，一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担，故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况，建议观察级别和护理级别分别处理，由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别，规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级，结合病情、心理等综合因素确定护理级别，规定护理内容，使护理更有针对性，同时体现护理工作的主动性。
3.2 完善分级护理的内容及要求 针对分级护理中的巡视时间，朱宣等[6]建议一级护理1~2 h巡视1次，二级护理2~4 h巡视1次，三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理，应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准，《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24]，可操作性强，可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容，魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询，确定了军队三级甲等医院的护理服务内容，建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系，其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。
3.3 强化管理，提高分级护理质量 分级护理的真正落实，依赖于护理人员的合理配置，增加护理人员的投入，其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时，应重新审视护士的劳动价值，以不同等级护理服务工作量为依据，综合病情观察级别和护理分级调整收费标准，合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时，一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量，医院可实行分级护理公示制，使患者了解分级护理内容，发挥对护理工作评价者的作用，以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法，体会到公式护理服务标准，既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务，也使护士有责任感，自觉、自律地完成工作，同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性，从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验，认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外，可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理，也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式，以保证护理质量落实。
参考文献
[1] 刘义兰.对分级护理制的商榷[J].护理学杂志，2006，21(23):44-45.
[2] 王淑琴，刘雁梅，汤红梅，等.临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J].护理管理杂志，2005，5(7):15-17.
[3] 和书玲.分级护理制度执行中的难点讨论[J].护理研究，2006，20(6C):1664-1665.
[4] 吴庆凤.等级护理实施中存在的问题与建议[J].护理管理杂志，2005，5(3):25-27.
[5] 殷磊.护理学基础[M].3版.北京:人民卫生出版社，2002:141-142.
[6] 朱宣，童远清.对分级护理的商榷[J].家庭护士，2006，4(2B):64.
[7] 李晓松.护理理论[M].北京:人民卫生出版社，2002:113.
[8] 王晓梅.护理收费标准对分级护理质量的影响[J].护理管理杂志，2002，2(2):16-18.
[9] 宋娟.分级护理制度执行中的困难分析[J].实用医技杂志，2006，13(19):3455.
[10]毕慧敏，吴箭，史雅轩，等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究，2005，19(6A):966-968.
[11]鲁梅丽，文新，刘桃红.护理程序在实施分级护理标准中的应用[J].中国医院管理，2005，25(6):34.
[12] HARTZ A J， KRAKAUER H， KUHN E M， et al.Hospital characteristics and mortality rates[J].N Engl JMed，1989，321(25):1720-1725.
[13] KOVNER C， GERGEN P J.Nurse staffing levels andadverse events following surgery in U.S. hospitals[J].Image J Nurs Sch，1998，30(4):315-321.
[14] FRIDKIN S K， PEAR S M， WILLIAMSON T H， etal.The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections [ J]. Infect ControlHosp Epidemiol，1996，17(3):150-158.
[15]吴桂杰，赵慧敏，殷艳玲.新形势下分级护理面临的问题及对策[J].护理研究，2007，21(4):1018-1019.
[16]毕慧敏，蒋兰芬，来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究，2004，18(8A):1394-1395.
[17]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志，2003，20(1):77-78.
[18]李文清，刘筱咏，叶利军.改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨[J].中华护理杂志，2007，42(3):266-267.
[19]杨洁.介绍日本分级护理制度[J].中华护理杂志，2004，39(9):680.
[20]邵爱仙，黄丽华，胡斌春，等.根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量[J].中华护理杂志，2004，39(1):36-39.
[21]傅亚力，孟爱玲.系统化整体护理与分级护理[J].齐鲁护理杂志，1997，3(3):73-74.
[22]魏道琳，于卫华，蒋年毅.自理模式在分级护理管理中的应用探讨[J].护理研究，2003，17(2B):241.
[23]刘贵真，吴瑜.如何确定分级护理级别的讨论与设想[J].护理实践与研究，2005，2(1):37.
[24]戴宝珍，陶祥玲.护理常规[M].上海:上海科学技术出版社，2003:3.
[25]魏畅.军队三级甲等医院分级护理服务体系研究[D].中国优秀硕士学位论文全文数据库，2006.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.493文章编号：1004-7484（2014）-05-2785-02随着逐渐深化医疗卫生的改革工作，患者对护理质量、护理服务等有着较大的需求。护理质量与患者的健康以及生命有着较大的关系，重视管理护理质量，促进护理服务质量持续提高，是医院护理管理工作中相对重要的内容[1]。本文就我院工作1年以上的195名护理人员实施定岗分级激励机制的资料进行回顾性分析，现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料本文研究对象为在我院工作1年以上的195名护理人员，最小年龄20岁，最大年龄54岁，平均年龄（35.2±3.2）岁。医护人员的工作时间在1-33年之间，平均工作时间（20.1±2.1）年。其中75名中专学历，110名大专学历，10名本科学历。
1.2方法
1.2.1全面护理人员的工作思想，获得共鸣医院护理管理工作中实施定岗分级激励制度主要是为了调动护理人员积极工作的兴趣，使护理人员努力工作、刻苦钻研的精神得到有效发挥，确保工作质量得到提高。另外，还应该将奖优惩劣，奖勤罚懒等功能全面发挥，全面挖掘护理人员的工作潜力并得到充分发挥。
1.2.2对职称责任明确，挂钩奖金系数护理人员的质量控制主要是督导检查质量控制相连，与检查护理质量的相关标准互相符合，及时找到工作中出现的问题，并探讨针对性的整改策略。教学组在实际的工作中应该帮助护理人员进行讨论疑难患者、科室护理业务查房、全员护理会诊等方面。
1.2.3构建责任分明管理系统定位分级激励机制的实施主要是通过分析护理工作人员不同的工作能力，以护士长（一岗）、责任护士（二岗）、晚夜班护士（三岗）、办公班护士（四岗），同时通过Ⅰ-Ⅳ四个等级划分四岗、三岗以及二岗。
1.2.4将公平竞争制度合理引进通过择优、竞争、公开、公正、公平等方式进行实施，只要是护理人员与竞聘要求互相符合的，都能够参与到报名中。同时在科内对以后工作目标、工作计划、岗位设想、岗位认识等全面公开。考评工作人员对报名竞聘护理人员的岗位的相关知识考试、技术操作、专科护理等方面进行严格考核，采用民主的方式进行测评，由护理质量管理委员会讨论，根据考核成绩，结合本人意愿，综合评定，选择最合适的岗位给予录用。
1.3统计学分析本组研究数据通过SPSS18.0统计包进行数据处理分析工作，通过t检验计量资料，通过x2检验计数资料，组间数据对比具有统计学差异以P
2结果
2.1对比患者在定岗分级后的满意率医院护理管理工作中应用定岗分级激励机制后，患者的满意率明显优于实施定岗分级前，组间数据对比存在差别，具有统计学意义（P
表1对比患者在定岗分级后的满意率
3讨论
3.1护理人员工作积极性得到充分调动以往医院主要是根据论资排辈、工龄、职称等进行分配制度的，编制护士以及招聘护士有着相同的工作，但获得的薪水有所差别，护理人员的付出获得同等量的奖金，对护理人员工作的积极性有所影响[2]。实施定岗分级奖励机制后，根据岗位能力计算奖金系数，明确相关岗位护理人员的主要工作，使护理人员工作能力得到全面发挥。
3.2患者满意率有所提高护理人员实施定岗分级后，逐渐强化工作的责任心，主动与患者进行良好的沟通与交流，对治疗的需求全面掌握。同时通过给予患者人文关怀措施，确保患者对护士的信任得到有效增强。通过分析本组研究资料得知，定岗分级实施前，患者的满意度为93.3%，实施定岗分级激励机制后，患者的满意度为98.4%，组间数据对比具有统计学差异（P
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