一、工作开展情况
（一）业务开展情况 ：今年1～6月，我中心门诊诊疗总人次为一百余人次。
（二）我社区服务中心的内部管理：对内部职工实行统一调配，优化组合，整体素质明显提高。加强了管理,规范了医疗行为,提高了服务质量。
（三）队伍建设情况： 通过开展政风行风民主评议工作，坚持纠、评、建并重，与日常业务工作紧密结合，抓住重点部位和关键环节，进一步规范服务行为，强化内部管理，提高队伍素质，已形成有效的作风建设管理长效机制。
（四）党建工作：在坚持集体学习制度的同时，我社区卫生服务中心领导班子成员积极主动自学，经常沟通交流，做到个人学习经常化、集体学习制度化。坚持廉洁自律、提高拒腐防变的能力。
（五）人才培养：不断优化人才结构。我中心从实际情况出发，加大人才的培养力度。促进在职卫生技术人员不断掌握新技术、新知识、新理论。在医务人员中倡导“终身学习”的理念，鼓励职工积极参加学历教育、全科医学培训等多种形式的继续教育。按照100%的比例要求培养全科医生和社区护士，认真实施临床医生中医药培养计划。
（六）公共卫生服务项目建设：促进基本公共卫生服务逐步均等化。自2020年1月份居民慢病体检，共体检人数500余人。为居民健康服务确实做了真实工作。6月30日截止，累计建立电子档案8689例，电子建档率为40%，老年人管理998例，高血压管理1394例，糖尿病管理334例，精神病管理53例，妇女儿童1405例，家庭医生签约4289例。
（七）疫情防护：加大宣传力度，疫情防护知识全覆盖。梳理可疑人员5000人次。为中小学、幼儿园开展卫生防疫知识宣传和学校范围内的消杀灭工作10余次。
二、存在的问题
经考核，我院居民健康档案的填写录入工作中有部分空项，前后逻辑错误及联系方式未能及时更新；健康教育工作资料整理、归档不够完整、规范；慢病患者随访记录不够完整规范，体检记录有空项，录入电子档案不及时等；
三、整改措施
（一）、加强组织领导，落实工作责任
进一步明确卫生院各项目负责人岗位职责，根据年初制定的的本年度公卫工作计划，利用工作例会及季度考核督促、指导。各项目负责人本年度分期开展业务知识培训，特别是中医药相关知识培训，以提高公卫人员业务知识水平。
（二）、加大宣传力度，提高居民公卫服务知晓率
利用健康教育服务网络，大力宣传国家基本公共卫生服务项目，力争使每位居民都能了解到基本公共卫生服务的服务内容、服务目的和意义，使每位居民都能主动参与进来。
（三）、进一步细化健康档案的管理
档案录入信息真实、完整，确保无空项、错项，无前后逻辑错误；及时录入电子档案信息；及时更新居民档案信息，提高档案使用率；规范各类花名册的填写及档案的整理放置，方便查询调阅。
（四）、规范重点人群随访及体检工作
重点人群的随访管理及年度体检是公共卫生服务工作的重点，也是居民最乐意接受和配合的一个方面，我院将在本年度把这项工作做实做细，努力提高随访服务质量，提高健康体检质量及体检率，以此带动其他项目工作的开展。
（一）中医药技术资源及业务用房、设施设备等硬件配置不足，对中医科室的设置及业务的开展明显受限。
（二）我社区卫生服务中心业务用房已属于危房建筑，已存在安全隐患。
四、2020年工作谋划
（一）继续抓好医疗业务工作。进一步规范医疗行为，强化医疗质量监管，杜绝医疗责任事故的发生，努力减少医患纠纷。通过绩效考核，调动医务人员工作积极性，促进各项卫生工作的顺利推进。
健康行为形成率，及疾病相关知识知晓率的重要措施，是提高健康文明素质、提高居民群众生活质量的必须长期坚持不懈抓紧抓实的工作内容。这里给大家分享一些关于2021社区卫生工作计划，供大家参考。
社区卫生工作计划1一、世界卫生日为全面加强社区卫生管理工作，促进环境卫生整体水平不断提高
1、加强对全辖区各居民组环境卫生的监督检查，组织发动广大群众做好巩固和发展创建成果的工作。
同时，积极组织义务清扫队伍开展大扫除活动。防止出现管理松懈，卫生状况滑波等现象，进一步巩固、发展和提高创建成果。
2、在全辖区各单位开展创建“卫生单位”活动，推动各行各业爱国卫生工作的有效开展。
树立典型，推广经验，营造整洁优美舒适的工作环境。
二、加大除害防病工作力度，努力扩大“四害”防治覆盖面，有效降低全辖区“四害”密度
1、组织开展全辖区除四害统一行动。
动员全社会参与，组织开展春、秋除“四害”行动以及夏季除害、秋季灭蚊、冬季灭蝇灭蟑周等专项行动，全面控制“四害”孳生、活动的高峰季节。同时，加大公共场所的消杀力度，组织义务消杀队伍定期做好道路绿化带、预留地、待建地等日常除“四害”工作，严格控制“四害”密度，防止病媒生物传染疾病在我辖区的发生和流行。
2、积极开展“四害”防治基础设施建设工作，努力从源头上解决蚊虫孳生问题。
根据上级的要求，在全辖区认真开展“四害”防治设施建设的组织和宣传发动工作。
三、抓好辖区的卫生整治工作
落实门前三包责任制，确保门前环境卫生。社区与辖区内临街的单位、门店、住户签订市容环境卫生管理责任书，并建立了管理台帐;协管员每天对辖区内责任单位、门店、住户履行门前市容环境卫生责任制情况进行检查，并做好检查记录;对在检查中发现影响市容市貌的违规违章行为及时进行劝阻和制止，责令责任单位、门店、住户整改，对不及时整改的及时报告执法大队;积极配合执法大队查处影响市容环境卫生的违法。
四、广泛开展社区卫生宣传教育活动，致力提高居民卫生意识和健康素质
采取全方位、多形式、多渠道、立体式的宣传模式，通过设立爱国卫生宣传专栏、派发宣传资料、刊登宣传专版，广泛宣传爱国卫生工作。完善和丰富爱国卫生内容，及时向上级汇报工作信息，提供咨询等服务;组织人员在各个小区派发健康教育资料，确保健康教育资料发放到每家每户，积极倡导科学、文明、健康的生活方式和文明的卫生行为。
社区卫生工作计划2一、健全组织机构，完善健教工作网络
今年我们将结合本社区实际情况，明确健康教导员的工作职责，组织人员积极参加市、区、街道组织的各类培训，提高健教员自身健康教育能力和理论水平;加强健康教育管理基础工作，定期召开健康教育领导小组成员会议，进一步完善健康教育资料;进一步建立健全医疗、预防、保健、健康教育、计划生育工作计划等为一体的社区卫生体系。
二、大力开展健康教育活动
1、门诊健康教育：医生应有针对性开展候诊教育与随诊教育。
2、健康处方：每位住院病人或家属至少一种健康教育处方，有针对性地对每位住院病人或家属开展健康教育2—3次。
3、积极开展健康教育活动：针对辖区内的健康人群、亚健康人群、高危人群、重点保健人群等不同人群，结合公共卫生服务，对辖区各居委会进行经常性指导。
配合各种宣传日，深入开展咨询和宣传，有计划、有步骤、分层次开展不同形式的预防控制艾滋病、结核、狂犬病等重大传染的健康教育与健康促进工作。
同时广泛普及防治高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的卫生科普知识，积极倡导健康文明的生活方式，促进人们养成良好的卫生行为习惯。
计划全年开展相关知识的宣传活动不少于9期，张贴相关宣传栏不少于12期，举行培训讲座不少于12期，内容富有铎对性、时限性、灵活性、覆盖性和普及性。
结合实际，制定应对突发公共卫生事件健康教育、健康促进工作预案与实施计划，对公众开展预防和应对突发公共卫生事件知识的宣传教育和行为干预，增强公众对突发公共卫生事件的防范意识和应对能力。
4、加强反吸烟宣教活动。
积极开展吸烟危害宣传，充分利用黑板报、宣传窗等多种形式，经常性地进行吸烟与被动吸烟的危害的宣传。积极参与创建无烟医院，医院有禁烟制度，医疗场所有禁烟标
社区卫生工作计划3在过去的20__世界卫生日里我社区卫生工作，以营造整洁优美的市容环境为目标，发动组织居民群众和社区多方力量，在社区内大力开展爱国卫生运动，全面整治环境，消除“四害”，清理乱张贴，加强环保工作，创建绿色社区，开展全方位、多形式的宣传活动，不断提高居民的健康意识和文明意识，工作取得了一定的成效，为了巩固所取得的成绩，落实环境卫生长效管理机制，社区制定了20__年社区卫生各项工作计划如下：
一、全面加强社区卫生长效管理，促进环境卫生整体水平不断提高
1、加强对社区居民小区环境卫生的监督检查，组织发动广大群众做好巩固和发展创建成果的工作。
持之以恒的开展周末卫生劳动活动，集中清理乱堆放和清除卫生死角，通过街道干部、社区工作人员周末卫生劳动带动辖区单位、群众共同参与创建国家文明卫生城区工作中来。
2、继续开展整治乱张贴、非法小广告“牛皮癣”活动，采取包干包段和集中行动的方法，对辖区内所有楼院、小街巷等处的乱张贴进行清理整治。
建立长效机制，要求社区保洁员在保洁时，发现一处清除一处，并定期检查。加强宣传，鼓励居民向社区等。努力为广大居民群众营造一个文明整洁的生活环境，将“治癣”工作推向深入。
3、组织开展爱国卫生月活动。
4月份是全国第爱国卫生月，社区将积极配合巩固各项创卫成果、改善人居环境、提高卫生意识，组织全市开展爱国卫生运动，预防各类传染病的暴发流行，搞好食品卫生、饮水卫生，卫生大清扫和除“四害”活动，防止虫媒传播疾病，提高人民群众的健康意识。
4、加大除害防病工作力度，努力扩大“四害”防治覆盖面，有效降低全辖区“四害”密度。
组织开展全辖区除四害统一行动。动员全社会参与，组织开展春、秋除“四害”行动以及夏季除害、秋季灭蚊、冬季灭蝇灭蟑周等专项行动，全面控制“四害”孳生、活动的高峰季节。同时，加大公共场所的消杀力度，组织义务消杀队伍定期做好道路绿化带、预留地、待建地等日常除“四害”工作，严格控制“四害”密度，防止病媒生物传染疾病在我辖区的发生和流行。
5、广泛开展社区卫生宣传教育活动，致力提高居民卫生意识和健康素质采取全方位、多形式、多渠道、立体式的宣传模式，通过设立爱国卫生宣传专栏、派发宣传资料、刊登宣传专版，广泛宣传爱国卫生工作。
完善和丰富爱国卫生内容，及时向上级汇报工作信息，提供咨询等服务;积极倡导科学、文明、健康的生活方式和文明的卫生行为。
二、广泛开展环境保护宣传，提高居民环保意识
“绿色环保社区”的创建是一项为辖区居民创造舒适人居环境的工作，同时也是一项具体事务性工作，需要辖区单位、社区居民的共同参与，需要全体社区成员的共同维护。为此社区将积极配合区、街环保、卫生加强对辖区单位环境保护工作的检查和督促。为引导广大社区居民的'文明生活方式，社区将组织志愿者队伍，定期开展活动。倡议广大的社区居民使用环保、无公害的产品，选择绿色的生活方式，自觉控制生活中的垃圾、噪声、污水、油烟的排放。
三、大力开展社区绿化工作
社区绿化工作是环境保护的重要内容。社区将重视抓好社区绿化工作。发动社区居民共同对社区内树木、花草进行细心的管理，不断提升创建“绿色社区”工作的水平。
总之20__年，我社区环境卫生工作要积极做好爱国卫生工作，不断提高卫生水平。社区干部和居民群众齐抓共管，齐心协力，确保全年环境卫生各项工作任务的完成。
社区卫生工作计划4我中心将根据市卫生局要求，结合辖区居民的需求和本中心的工作实际，认真制定切实可行的工作计划和实施方案。重点工作如下：
一、强化社区卫生服务品牌意识。
1、积极加强社区卫生服务人才培养。
2、做好示范中心的创建工作，响应政府医改的号召，在原有基础上更上一层楼。
3、根据国家基本公共卫生服务规范，对于《规范》内的9个类别，严格按照要求规范管理。
二、贯彻落实社区卫生服务方针政策
贯彻落实上级卫生主管部门有关社区卫生服务的方针政策，吃透上级下达的每一份文件精神，认真规划实施。继续加强妇幼保健和健康教育工作，促进落实基本公共卫生服务逐步均等化的各项措施。
三、完善组织管理提升服务能力
进一步完善社区卫生服务中心的组织管理和制度建设，提升服务能力。今年将继续为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，重点做好60岁以上老人、妇女儿童、慢性病人等重点人群的建档工作。已建立的健康档案通过规范化管理，发挥健康档案的实质性作用。在更新辖区居民健康档案的基础上，建档覆盖率计划达到80%。同时加强对慢性病老人进行健康管理。积极探索实行“首诊在中心、大病去医院、双向转诊、分级负责”的管理模式。
四、努力提高社区卫生服务队伍水平
1、加强社区卫生服务人员培训，未经培训的人员继续参加市级卫生行政部门认可的全科医师和社区护士岗位培训和各项社区卫生服务技能培训。
2、继续开展全科团队培训工作，坚持每周四下午组织中心人员学习有关全科医学和社区卫生服务方面的新理念和新技能。
五、完善社区卫生服务的主要功能
(一)、认真落实预防保健制度
1、掌握辖区居民的总体健康状况及影响居民健康的主要危险因素，认真制定社区健康促进规划及实施计划，在街道办事处的积极配合下，每月至少举办一次健康教育讲座，根据“卫生宣传日”和突发性公共卫生事件确定宣传主题，提供有针对性的科学健康信息。
2、社区常住人口的预防保健主要指标处于良好水平。
(1)、法定传染病报告率100%;
(2)、7岁以下儿童保健管理率逐年上升;
(3)、孕产妇保健管理率逐年上升;
(4)、35岁以上患者首诊测血压比例不低于90%;
(5)、60周岁以上的老年人高血压规范化管理不低于85%，并建立专项健康管理档案。
(二)、为居民提供方便、快捷、高质量的医疗服务。
1、全科医生熟练掌握相关基本理论和基本技能知识，正确处理社区常见健康问题。
2、及时提供家庭出诊、家庭访视等家庭卫生服务。
对特殊人群实行动态服务。
3、继续开展中成药、针灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射中医药服务。
(三)、提高康复和计划生育技术服务
1、继续开展计划生育技术指导、避孕药具发放和咨询点服务。
帮助重点对象落实避孕措施，开展避孕知识宣教，提高群众对避孕节育措施知晓率。
2、充分利用康复站资源，由专业技术人员指导康复病人做康复锻炼。
(四)、提高应对突发公共卫生事件的处理能力。
1、认真学习《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，及时制定突发公共卫生事件应急预案。
2、认真配合上级有关部门开展艾滋病和结核病的防治工作。
进一步加强手足口病、甲流等其他传染病的防治宣传。
3、完善院感管理制度，加强消毒处理和质量监控等工作严格执行《医用垃圾处理办法》，医用废物处理率100%。
六、严格社区卫生服务监督管理
1、定期迎接卫生行政部门对中心的监督检查，并认真整改检查中存在的问题。
2、认真接受卫生行政部门对社区卫生服务人员进行的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医德教育。
3、认真研究防范和处理医疗事故的预案，加强医疗质量管理和医疗事故防范。
七、开展健康管理工作
随着不良的生活方式导致的疾病不断上升，医疗费用不堪重负，给家庭和社会带来沉重的负担。实现战略前移，动员由医院诊治的病人康复后回到社区，对其的整体健康和疾病进行有效的管理，是我们社区卫生服务工作者的一项重要任务之一。
新的一年，我们将尝试启动健康管理工作，解放思想，大胆创新，计划运作健康教育和慢性病管理试点工作，组织本院举办防病治病知识讲座，同时，以展板等形式广泛开展健康教育，以儿童、青少年、老年人、慢性病、知识分子等高危人群为重点宣教人群。旨在提升辖区人群的总体健康水平。
社区卫生工作计划5讲卫生、讲文明、爱护自己的家园一直称作为一种传统美德。一点也没有错，不管是个人还是集体，卫生做好了，就禁止了“病从口入”。然而人们的身体健康有了保障的时候，就解决了“看病难，吃药贵”这一难题。所以作为社区的管理人员，做好居民的卫生工作，新年度社区卫生工作计划必不可少。
居民社区工作计划的制定的主要目的使城市居民享有安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务，根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》、《省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的决定》和《城市社区卫生服务行动计划(20--—20--年)》，结合《广元市关于加快发展城市社区卫生服务的实施意见》，社区卫生工作计划有以下六点：
一、指导思想
以党的“十七”大精神为指导，以构建新型城市卫生服务为体系为内容，以社区卫生服务体系及内涵建设项目为重点，以完善服务功能和提高服务能力为核心，使我区社区卫生服务工作得到明显提高。
二、原则
一是坚持政府主导，分级负责，强化政府对社区卫生服务的责任;二是坚持转变职能，完善内涵建设，创新运行机制，提高效能，稳步推进社区卫生服务工作，努力提高社区卫生服务的质量和水平;三是坚持预防为主、防治结合、中西医并重、健康促进，努力满足居民日益增长健康需求。
三、目标
1.进一步完善、健全社区卫生服务体系建设;
2.加强人才队伍建设，本年度社区卫生服务机构的队伍整体素质得到提高，观念转变到位;
3.充分发挥好“六位一体”的功能，强化社区卫生内涵建设和能力建设;
4.进一步加强社区卫生服务网络建设，加大卫生服务覆盖面，本年度在条件成熟的片区力争新建2—3个社区卫生服务站;
5.继续加强社区卫生服务的宣传力度，增设服务内容，把社区卫生服务工作真正落到实处，使本年度城市居民对社区卫生服务的知晓率、服务利用率和服务满意率分别达到85%、75%的80%以上。
四、主要工作
1.坚持政府主导，鼓励社会参与，有效利用现有卫生资源，合理布局，严格机构准入，完成09年2—3个社区卫生服务站的建设任务。
2.完善社区卫生服务机构的内涵建设和高质量的居民健康档案，配备必要的基本设备，充实“六位一体”服务功能，加大人才培养力度，加强专业技术、社区适宜技术和管理技能的培训，积极推广中医药服务，开展慢病防治、残疾人康复、健康教育等促进活动，不断提高社区卫生服务质量，使社区居民知晓率达到85%以上，享受服务在75%以上，逐步完善20--年民居民健康档案内容，新建健康档案达到10%以上。
3.转变观念，更新服务模式，主动开展上门服务、延伸服务、连续服务和临终关怀服务，实施好社区卫生服务的优惠政策，具体落实“五免两降”(免挂号费、免首诊费、免出诊费、免注射费、免健康咨询费，降低住院费和降低住院治疗费)，开展爱心服务，推行家庭病房、家庭护理，为居民提供方便、快捷、经济、优质、廉价的社区卫生服务，社区医生每月下社区不少于15天，慢病管理上门服务每人每年不少于10次。
4.创新运行机制，建立社区卫生服务长效机制，深入社区、深入家庭，这次社区工作计划中要重点关注老年人、妇女、孕产妇、儿童、残疾人，提高慢病管理质量，开展好一年一次的健康体检。
做好社区医疗首诊制和双向转诊制，全面落实公卫人员下沉，强化社区卫生服务机构、医院、疾病控制中心、妇幼保健院的功能定位和职责分工，加强工作衔接和资源共享，积极开展帮扶指导和双向交流，方便群众就近就医，确保医疗安全。儿保建证、建卡率达100%，规划免疫接种率达95%，孕产妇管理率达80%、住院分娩率达95%、高危孕产妇住院分娩率达100%，并开展产后访视每孕产妇不少于三次。
5.加强人事管理和人才培养，落实全科医生、全科护士岗位培训，各社区卫生服务机构要严格执行名额培训计划，安排好各培训人员，不则不扣地完成任务。
进一步规范医疗行为，积极探索可行的工资分配方案，建立社区医生绩效考核评价机制，实行岗位责任、目标管理和量化考核，其考核结果与个人奖惩挂钩，充分调动社区医生服务的主动性和积极性，体现效率优先、多劳多得、奖勤罚懒。严格社区卫生人才准入，实行公开招聘、合同聘用，建立和完善辞聘制度，做到“办事养人、能进能出”。
6.加强监督和业务指导，推行药品集中采购，统一配送，规范、压缩药品流通环节，降低药品成本，选择与社区常见病、多发病为主的基本医疗药物，使居民享受社区基本的廉价服务，医疗设备严格实行政府采购。
7.继续加强社区卫生的宣传力度和与部门的协作，特别是与街道办事处、社区居委会及部门间的联系，提高社区居民的知晓率;
加强信息报送，实行微机网络化管理，搭建社区信息平台，形成上下贯通、左右联接、信息共享的良好网络化，为社区卫生服务工作提供科学依据，确保社区卫生工作的全面落实。
五、工作步骤及要求
一是继续巩固20--年社区卫生服务体系建设的成绩，打造社区卫生服务的亮点，突出各中心的特点，拓展服务功能，在服务观念上更新方式、方法，让社区居民更多更好地享受到社区卫生的服务。
二是加大社区卫生服务机构的宣传，积极开展便民服务、主动服务和上门服务，为居民提供多种形势的健康教育知识讲座，增强居民的自我防病意识，加强与街道办事处、社区居委会的联系，充分利用居委会的力量扩大宣传面。
三是完善居民健康档案，增添档案新的内容。使社区卫生服务覆盖居民达100%，居民建档率达到85%以上，居民档案利用率达到75%以上，重点抓好居民健康档案的建立质量，杜绝“死档案”。
四是调整社区卫生服模式，加大人才培养力度，充实社区卫生服务队伍，落实固定的社区卫生服务人员，配备公卫执业医师，按照省政府《关于加快发展城市社区卫生服务的决定》和《四川省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》，以及《广元市关于加快发展社区卫生服务的实施意见》的要求，落实好社区卫生服务机构的'编制审定，并将纳入编制内的全科医师、全科护士和公共卫生人员实行政府的财政预算，确保社区卫生服务队伍的稳定。
五是建立健全社区卫生服务工作制度，推广应用卫生部制定的"17项适宜技术"规范;探索社区卫生服务机构与乡镇卫生院的一体化管理;建立退出机制，实行动态管理;建立上下贯通、左右联接、便捷高效的社区卫生服务平台、共享信息平台、交流咨询平台和健康教育平台，逐步提高社区卫生服务管理层级化和快速化，提高社区卫生服务管理效能。
六、保障措施
1.加强组织领导。
在市政府城市社区卫生领导小组的领导下，开展社区卫生服务工作，服从卫生行政主管部门的组织安排，落实专人管理社区卫生工作，明确责任，加强与各相关部门的紧密协调配合，认真履行职责，共同推进城市社区卫生服务的发展。区卫生局成立建专家组，负责业务培训、技术指导和项目监测、评估等工作。
2.严格机制管理。
各社区卫生服务中心要将发展城市社区卫生服务列入重要议事日程，纳入20--年年度目标任务，建立协调机构，定期与社区居委会进行工作协调和信息反馈，加强与居民的联系，及时了解居民对健康的需求;区卫生局将组织督导组，随时督察社区卫生服务工作开展情况和工作中存在问题，确保社区卫生服务长效机制的建立
3.促进政策保障。
第一季度：
1、与责任村村委主任、书记建立联系，确定公共卫生联络员，移交公共卫生联络员台帐，健全通畅责任村公共卫生信息管理联络渠道；
2、熟悉责任村基本卫生情况和居民健康状况，掌握责任村常住人口数、季度出生人数、季度人数、儿童人数、60岁以上老年人数、慢病人数、孕产妇人数、流动人口 数，重点是流动儿童和孕产妇信息；
3、根据卫生院公共卫生年度总体部署制订工作计划，按照责任医生台帐要求，规范填写责任医生台帐日志；掌握责任村60岁以上老年人群、慢病人群基数情况，高血压、糖尿病人分级管理，完成第一季度随访工作；
4、完成责任村居民死亡原因调查报告、结核病人督导用药、新发精神病人的线索调查排查、从业人员信息收集报告等工作；刊出春季传染病防治健康宣教黑板报一期，开展第13个世界防治结核病日宣传工作，发放外来建设者健康手册资料50份；
5、3月底前上报公共卫生信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作。
第二季度：
1、常规工作：制定每月工作计划，完成结核病、精神病督导，完成居民死亡原因调查；每月上门服务访视≥90户，完成第二季度重点人群的随访指导工作；每月根据安排刊出健康宣教黑板报一期，组织大型多媒体健康宣教一次；按时参加例会，及时上报各类信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作；
2、完成社区居民花名册填写，掌握参保人数，为开展农民健康体检工作打下基础；
3、熟悉农民健康档案信息软件，完善家庭和个人健康档案信息数据，及时将随访信息记录入信息管理系统；
4、完成责任村流动人口调查摸底，完成责任村从业人员调查摸底，完成查螺筛查工作；
5、做好社区惠民政策宣传，配合做好一卡通的发卡工作；
6、规范填写各类台帐表册，迎接公共卫生半年度考核；
第三季度：
1、常规工作：制定每月工作计划，完成结核病、精神病督导，完成居民死亡原因调查；每月上门服务访视≥90户，完成第三季度重点人群的随访指导工作；每月根据安排刊出健康宣教黑板报一期，组织大型多媒体健康宣教一次；按时参加例会，及时上报各类信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作；
2、根据半年度考核情况查漏补缺；
3、完成责任村改水改厕工作，落实水质监测；
4、配合完成中小学生健康体检。
第四季度：
1、常规工作：制定每月工作计划，完成结核病、精神病督导，完成居民死亡原因调查；每月上门服务访视≥90户，完成第三季度重点人群的随访指导工作；每月根据安排刊出健康宣教黑板报一期，组织大型多媒体健康宣教一次；按时参加例会，及时上报各类信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作；
2、完成本年度责任医生全部工作，包括各类台帐表册，责任村家庭和个人档案建档率达到80%，重点人群建档率达到85%，慢病随访信息整理，健康档案信息化合格率80%以上，对各类信息进行汇总整理，做好年度工作总结，积极迎接卫生局考核评估。
农民健康体检：
根据中心卫生院总体部署，完成责任村农民健康体检工作，及时将体检结果信息归类整理反馈，做好健康体检后续管理服务，及时准确将体检信息和随访情况输入健康档案信息管理系统。
【关键词】基本公共卫生服务 居民健康档案
中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-334-02
健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和[1] 。健康档案记录的内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史以及所有的体检结果等，是一份连续而完整的记录。为了让我县人民能够逐步享受到国家基本公共卫生均等化服务，更好地贯彻落实2009年《贵州省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案》，根据国家基本公共卫生服务规范[2] ，我县于今年开展了居民健康档案建立工作，我们力求做好完整详细的的居民健康档案记录，为每位居民都提供最好的健康服务。现将开展情况小结如下：
1 制定了《城乡居民健康档案实施方案》：包括服务目标、服务范围、服务对象、服务内容、服务要求、考核指标等方面内容。
1.1 服务目标
在我县辖区内的居民进行健康档案建立工作，同时我们分析健康档案实施管理的经验及成果，使社区健康档案的实施早日进入立体化。
1.2 服务范围
完全覆盖本县37个乡镇。
1.3 服务对象
以户为单位，对全县各年龄段的不同人群进行居民健康档案的建立。
1.4 服务内容
建立居民健康档案时，要包括居民的个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务四个部分的相关记录 [3] 。
①个人基本信息：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。②健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。③重点人群健康管理记录：国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁的儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。④其他医疗卫生服务记录：以上记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。⑤其它：对于已经建立的居民健康档案，要按照要求补充和完善档案内容。
在建立档案过程中，还要从以下三个方面做好细节：
①我县的居民，在到各级卫生服务站点接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。②通过上门随访、疾病筛查、健康体检进行多方位的收集我县居民的健康资料。再由各级卫生服务站点组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。③将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，再以家庭为单位集中存放于档案盒保管的方法。④严格按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》[4] ，对我县健康档案工作人员的记录相关内容进行督导，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。在填写纸质档案后，交由专人进行统一的电子档案输入，逐步实现居民健康档案立体化管理。⑤督导基层卫生服务机构建立严格的管理制度，从居民档案调取、阅读、记录、存放等几个方面进行严抓落实。在清晰确认管理责任人的情况下，保证居民健康档案在未来的使用上方便、保存上可靠、管理上严谨、以及保护居民隐私权上安全。⑥统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
1.5 服务要求
将我县各乡镇卫生院和社区卫生服务中心站点设为建档责任单位。优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案。在建立居民健康档案时，除了要详细涵盖居民的各种健康相关因素，同时还要在医疗行为及法律行为中为建档者提供依据。再次，实行动态管理，在保证资料的客观性的同时，做到资料准精准无误。最后，为了达到国家规定的标准[5] ，应该加大建档覆盖面，保证建档率不低于15%。
1.6 考核指标
分别从各乡镇卫生院对建档项目的组织（包括工作实施方案、有否政府领导参与的工作小组）、对工作人员的培训情况、建档率、核对档案质量及真实性、资金管理情况等5个方面进行考核评估，每个方面设置满分为20分，共计100分。根据考核分数兑现资金。
2 启动培训
制定了《城乡居民健康档案实施方案》，于2010年10月召开启动及培训会，，本次启动会县政府分管县长到会做了重要讲话，要求各乡镇政府要给予大力支持做好这项公共卫生事业；省卫生厅专家讲解了这项工作的意义和专业要求；我单位领导也做了工作任务和目标要求的讲话。接下来我们专业人员对实施建档的工作人员进行了健康档案建立要求、体检及表格填写等业务知识培训。共培训乡镇37个，共计160余人次。
3 制定了《城乡居民健康档案督导工作计划》
3.1 督导目的
督促和指导全县各乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站逐步建立健全居民健康档案，认真履行公共卫生服务职能，规范服务行为，提高服务质量，充分发挥资金使用效益，促进基本公共卫生服务逐步均等化。
3.2 督导对象
全县乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站。
3.3 督导安排
对全县乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站进行巡回督导。每个季度巡回督导一次。
3.4 督导办法
采用自查、检查和抽查相结合的方法进行。检查包括查阅资料、现场考察、抽查核实、问卷调查等方式。
今年完成了两次督导工作：一是2010年11月底，进行电话督导一次，覆盖全县37个乡镇。其中35个乡镇已经召开启动会并开始建立，共建档案8069人。二是2010年12月底，召开培训会及工作进度考核，主要就工作开展过程中出现的问题进行分析和探讨。应到会37个乡镇，实到37个乡镇，参会共计40余人。达到了预期效果。
4 具体完成的工作
4.1 完成资料发放及资金预拔工作
共发体检表209870份，信息表209870份，档案袋228700个，档案盒83400个，信息登记本2931本，宣传画册37套。各乡镇卫生的《城乡居民健康档案建立》的资金及培训费已全部下拔。
4.2 全县到年底共计完成建档4万余人。
5 存在问题
我县此项工作较其它地区启动晚、年底各乡镇卫生院工作比较多、杂，工作人员严重不足，加上今年气候较寒冷影响居民健康档案建立工作的正常开展，致建档率比较低。在今后的工作中，我单位将加大督导力度，督促各乡镇卫生院按时完成建档工作任务。
6 建议
各乡镇卫生院由于人力资源缺乏，严重制约了我县公共卫生事业的发展，县政府应在人员、物资等方面加大支持力度，卫生工作人员若是能按国家相关卫生人力资源配置的要求投入到公共卫生事业，有了高素质卫生工作人员，做好公共卫生服务工作就不是很难的事了。
参考文献
[1]关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见[R]．卫妇社发[2009]70号．
[2]梁万年，郭爱民，路孝琴，等．全科医学基础[M]．北京：人民卫生出版社，2008．
[3]陈子敏，李建，宋晨曦．英国国民卫生系统初级保健服务的质量保障[J]．中国全科医学，2007，10(6)：465―466.
松江区下辖11个镇、4个街道、2个园区，常住人口158万（户籍人口56万）。目前，松江区设有7家二级医疗机构、14家社区卫生服务中心，卫生医技人员4100人；另有市属三甲医院一家。虽然卫生信息化建设在上海市的各个区中起步较晚，但却是发展最快的区之一。目前，松江区已经作为市健康信息网工程6个试点区之一，完成了项目指挥部交付的任务。与此同时，松江区还完成了所有14家社区卫生服务中心和4家分中心普放影像接入和系统上线，实现社区卫生服务中心就诊患者的影像由区诊断中心统一读片诊断和全科医生工作站医学影像调阅功能。完成了区域临床检验中心建设，实现区域内实验室样品的标准采样、物流配送、统一检验、网上报告。信息化正有力地支撑和促进着区域医疗卫生资源整合。
2005年――卫生改革试点工作开始
松江区卫生信息中心副主任顾星向我们介绍了松江区卫生信息化建设的起始，他说：“2005年，社会和人民群众普遍认为医疗服务的公平和效率较低，医疗费用增长过快和‘看病难、看病贵’等问题比较突出。在这期间，市委、市政府决定在松江区全面开展卫生改革试点工作。经过几年的建设，我们的卫生改革工作得到了各级领导和社会各界的充分肯定。市委、市政府领导和国家发改委、卫生部领导多次来松江调研卫生改革工作，并作出重要批示。可以说，2005年启动的卫生综合改革是我们制定卫生信息化建设三年计划的大背景。”
松江区的卫生改革主要包括四个方面：第一，改革医疗服务体系，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；第二，转变医疗机构和社区卫生服务中心的运行机制；第三，在区域卫生规划下，明确功能定位，加强资源整合；第四，大力发展社区卫生服务。
松江区在坚持政府主导，维护公益性质方面从组织结构上给予了政策支撑。松江区委、区政府高度重视卫生改革工作，成立了区政府主要领导任组长，区委、区政府分管领导任副组长，各相关部门负责同志参加的卫生综合改革领导小组，区长连续多年参加卫生工作会议，亲自协调和推进卫生改革工作。成立公立医疗机构管理中心，负责对社区卫生服务中心和区级医院的运行情况进行指导、管理和考核，为推进管办分开奠定基础；成立国库集中收付卫生分中心，与区财政部门合署办公，负责社区卫生服务中心和区级医院的收支两条线管理工作。在财政保障方面，按照“政府主导、坚持公益”、“确保基本、量力而行”的原则，加大对卫生事业的投入，确保了符合区域卫生规划的基本建设和大型仪器设备经费、预防保健经费以及运行经费的足额到位。2005年~2007年，区政府卫生投入占当年区财政支出的2.61%、3.93%、4.11%。
在转变医疗机构和社区卫生服务中心的运行机制方面，松江区采取了两个有效的措施。一是实行收支两条线和全面预算管理。取消医疗机构各种形式的经济指标，切断药品收入、检查收入与医务人员收入的直接联系；按照“账户统设、预算共编、集中收付”的原则，对医疗机构各项业务收入全额上缴，各项支出纳入预算管理；社区卫生经费、乡村医生待遇（村卫生室运行经费）实行区级统筹，更加体现了投入体制的公平性、均衡性；同时，为提高财政资金监管的规范性、安全性和有效性，对全区医疗卫生服务机构在职职工的工资性收入由国库集中收付卫生分中心，实行集中支付。二是建立新型考核激励机制。在建立医务人员收入稳定增长机制的前提下，为防止低效率、大锅饭现象，按照“改善服务、控制成本、激发活力、提高效率”的目标，卫生局对基层医疗卫生单位建立了以任务目标、工作效率、服务质量、群众满意度、社会满意度、职工满意度为主要内容的考核体系，各基层医疗卫生单位根据实际情况和具体考核要求，因地制宜制定考核细则。改革医疗机构内部收入分配制度，以“工作与利益脱钩、服务与责任挂钩”为目标，实施医务人员的工资向技能要、奖金向服务质量要的激励措施，适当拉开收入差距，提高工作积极性。
松江区在推进改革过程中，以社区卫生服务为切入点，以转变工作模式，调整功能定位和明确工作任务为重点。一是完善网络，建成体系。完成14所地段医院和卫生院的标准化建设，并全部更名为社区卫生服务中心；本着以基本医疗和公共卫生为主的原则，取消社区卫生服务中心产科、手术等床位，目前全区社区卫生服务中心核定床位1740张（其中基本医疗床位570张，康复、护理等床位1170张），实际开放床位1933张；建立21个社区卫生服务站、78个中心卫生室、71个一般村卫生室，在镇村卫生机构一体化管理的基础上，将村卫生室（站）作为社区卫生服务中心的派出机构和功能延伸，实行机构、人员、组织、财务、药品、团队“六统一”管理。在农村和城区分别形成了以村卫生室和社区卫生服务站为载体的社区卫生服务网络。二是转变工作模式。实施社区健康管理责任制，实行家庭健康保健签约，把坐等病人转向深入社区和家庭，贴近居民，主动服务；全区组建102个全科服务团队，根据街道与农村不同特点，通过三种服务形式体现社区卫生服务的主动性、连续性和综合性。三是以健康档案为抓手，加强健康管理。健康档案信息在区疾控中心、社区卫生服务中心和社区卫生服务站（卫生室）之间实现动态更新。在对居民健康信息进行分析调查的基础上，确定重点服务和干预人群，全科服务团队对高血压、糖尿病、肿瘤等5.8万名慢性病患者以及老年人、残疾人、精神病人等5万名重点人群，每月开展一次随访，并将随访信息及时录入健康档案，实施动态管理，体现了以健康为中心，生命全周期的服务模式和管理手段。目前全区规范化居民电子健康档案建档率达到75.6%。四是推进中医进社区。加强社区中医建设，推广中医药适宜技术（针灸、推拿、拔火罐、牵引、冬病夏治、敷贴等）进社区、进家庭。加大社区中医人才培养和引进力度，不断提高社区中医师比例。五是降低社区卫生服务机构就医费用。区委、区政府出台《改善农民就医问题十大措施》，率先在村卫生室免收挂号费、诊疗费和出诊费；社区卫生服务中心对签约居民减免门急诊诊查费；实行基本药品零差率；拉开合作医疗保险对社区和二、三级医院起付标准和报销比例。通过政策引导，促进基本医疗服务下沉。
2007年――三年卫生信息化规划出台
顾星主任向记者介绍了继2005年卫生综合改革全面启动后，松江区在2007年制定的2008年~2010年的卫生信息化发展3年计划。以“松江区卫生数据中心”的建设为核心，以建立健全松江区各级卫生机构信息化系统为抓手，通过标准规范（数据规范、业务整合规范、应用规范、管理规范、安全规范、技术规范等）的建立和实施，消除卫生领域信息化建设中存在的“信息孤岛”现象，集中整合辖区范围内各医疗机构和卫生职能部门的数据信息资源，并在此基础上，统一构建面向全区医疗卫生机构的健康信息采集、整合、共享、分析；面向卫生行业的管理及相关行政辅助决策；面向普通百姓的医疗诊治和社区卫生服务等多层次、全方位的卫生信息服务体系，全面提升松江区域卫生信息化管理服务水平。到2010年基本建成全市领先、充分支撑卫生综合改革、满足群众健康需求的区域卫生综合信息系统 。
顾主任说：“以2010年为例，松江区的卫生信息化建设是围绕着完善卫生数据中心和初步建立松江区基于居民健康档案的区域卫生信息平台展开的。在完善卫生数据中心的工作中，我们主要集中在四个方面进行推进。第一，完善松江区居民健康档案。居民健康档案数据是我区卫生数据中心的核心组成部分，也是支撑各应用平台和系统的重要数据来源。按照卫生部《居民健康档案基本架构与数据标准（试行）》，建立居民健康档案，采用自动化数据采集和更新方式，确保档案实时准确，同时整合原有健康档案，实现数据综合利用。第二，探索松江区电子病历标准化工作。电子病历数据是来源于居民就诊过程中的真实信息，是居民健康信息的重要组成部分。参照卫生部《电子病历基本架构与数据标准（意见征求稿）》，加快制定适合本区的电子病历相关标准，探索区域电子病历标准规范的确立，规范各医疗机构相关模块建设，保证各医疗机构信息化发展有序。第三，进一步提高对医院运行数据的采集能力。医院运行数据能以直观、便捷的方式及时反映业务现状及其发展趋势，是辅助行政和行业管理决策的重要依据。在2009年卫生行业管理与辅助决策系统基本架构的基础上，提高系统覆盖面、扩大数据采集范围，并提供更多样化、个性化的数据分析方式。第四，探索整合实验室检验与医技检查数据。实验室检验与医技检查的数据是居民健康档案的重要组成部分。通过探索临床实验室检验、医学影像检查和心电检查结果与数据中心居民身份信息的对应和关联方式，将信息归档到居民的健康档案中，同时要探索各医院体检系统数据与卫生数据中心的关联和更新方式。在初步建立松江区基于居民健康档案的区域卫生信息平台的工作中，基于居民健康档案的区域卫生信息平台是以电子居民健康档案为核心建立的，集业务管理、协同与居民服务为一体的综合性平台，主要分为面向卫生工作者和面向居民两个门户。”
截止2010年底，松江区构建了区公共卫生数据中心系统软硬件平台，建立了卫生信息系统数据库，逐步推进了区健康档案和临床信息的交换和共享，实现了基于GIS地理信息系统的公共卫生事件信息查询、分析和决策支持。初步实现了对公共卫生事件的应急指挥和处置。制定相关数据接口标准，实现区公共卫生数据中心和医院信息系统的数据采集与交换共享。
与此同时，松江区在实现数据采集的基础上，以区卫生数据中心数据库核心节点，实现了个人就诊信息的存储-转发，实现了一二级医疗机构之间双向转诊和实验室检验检查结果互认。以松江区健康信息网为平台，向居民提供查询本人健康信息服务和通过互联网查阅本人的检验结果和历次就诊信息的服务。同时，承担的国家“十一五”重大科技攻关项目“特大型城市居民全程健康协同服务关键技术攻关与应用示范”课题推进顺利，包括“医疗卫生业务规则引擎应用软件（简称BRE）”在内的五项应用软件获国家软件著作权登记。
2010年――明确“十二五”规划纲要
松江区卫生局分管信息化工作的副局长施佩丽向记者表示，松江区的“十二五”规划已经明确，松江区将建成覆盖全区公共卫生、社区卫生和医疗卫生机构的、满足基于居民健康档案为重点的、与卫生事业改革和发展相适应的高效便捷的卫生信息系统。健全卫生信息化管理体系，使全区卫生系统信息化在“基础网络全面覆盖、业务应用特色拓展、行业管理便捷高效、卫生服务群众满意”等方面产生一个新的跨越，到2012年全面实现全区常住人口人人拥有电子化居民健康档案，享有信息化医疗卫生服务，并具有数字化全程健康管理的发展目标。这一目标将通过六方面来完成。
第一，完善区域公共卫生数据中心，逐步实现区公共卫生数据大集中，构建“松江区公共卫生数据中心”。整理或编制相对完整的区公共卫生数据标准集，并在此基础上完成中心数据库的设计和开发，同时建立数据交换共享平台以及数据分析与挖掘系统，通过建立高效的数据采集、加工、存储以及交换与共享等机制，实现全区卫生系统业务应用信息数据的共享与交换，建立基于区域公共卫生信息数据服务的公共卫生监测预警和辅助决策平台。
第二，加快社区卫生服务信息系统建设，有效整合社区卫生服务资源，为居民提供“温馨、优质、便捷”的综合打好基础。以居民健康档案为重点，建立符合国家、省市卫生信息化标准规范的社区居民健康档案（包括基本健康档案和拓展健康档案等，就是通常所指的1+6X以及1+nX），涵盖公民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的健康档案信息，逐步实现“多档合一”，实现区域健康档案与临床信息的一体化。实现与区域内的同级医院、上级医院信息网络化管理。参与“上海市健康信息网”先期启动试点工作，构建并完善“松江区健康信息网”，实现区域内人人享有居民电子健康档案，实现与“上海市健康信息网”信息共享。
第三，规范区属医院管理信息系统，打造数字化医院，为患者提供高效、便捷和人性化的医疗卫生服务。区二级医院要在全面应用HIS的基础上，重点加强CIS的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生护士工作站、移动诊疗等应用，逐步建立临床信息系统。以卫生部《医院信息系统基本功能规范》为指导，充分利用信息技术，改造和规范医院管理流程，降低医疗成本，增强管理效率，提升医院的竞争能力和服务水平。
第四，整合公共卫生业务应用信息系统，设计和开发立足于加强全区卫生管理和卫生服务功能的综合卫生业务应用系统。整合原有的相关卫生业务，如疾病控制业务、卫生监督业务等应用系统，建立实现统一认证与授权的、易于扩展的公共卫生管理和医疗健康服务的两个集成门户(平台)，实现办公、信息处理自动化和信息资源医疗机构、社区共享，提高疾病治疗和疾病预防服务工作和卫生管理效率。
第五，继续完善建设全区突发公共卫生事件信息数据库，并在此基础上收集和获取来自区各卫生与医疗机构的业务管理和应急处置的资源信息，并及时调度相关的资源，为控制突发事件做出合理科学的判断。进一步实现基于GIS地理信息系统上的公共卫生事件信息查询、分析和决策支持。实现对区公共卫生事件的应急指挥和预警处置，实现和区其他相关专业应急联动平台的协同和联动。
第六，探索建设医疗卫生资源整合的技术路径。建设并完善区域卫生数据中心，建设区域影像诊断中心、区域临床检验中心和病理中心各项应用。
2012年――三个基础、三个目标
谈到2012年松江区卫生信息化建设的具体做法，施佩丽副局长为记者介绍了松江区2012卫生信息化工作的规划，她说：“我们在2012年的总体设想是围绕‘三个基础、三个目标’开展。三个基础是：经过2008年~2011年的建设，全区卫生信息化建设基础建设阶段任务完成；以健康档案为核心的区域信息化建设基本完成，进入最后的整合和绩效考核模式研发阶段；全系统对信息化在医疗卫生领域的支撑作用认识到位，不断有具体业务需求提出。三个目标是：巩固公卫信息化成果，进一步维护整合利用好健康档案；着手建立以电子病历为核心的区域医疗信息系统，突出便民服务和质控管理；贴近基层需求，加强制度建设，不断总结提升，初步形成具有松江特色的卫生信息化模式。完善健康档案建设和试点推广区域社区电子病历。建立‘一站式付费’系统也是我们要一直抓下去的重要工作，我们要通过各方的努力初步形成卫生信息化‘松江模式’。这里所说的‘松江模式’首先是建立健全信息安全工作制度。随着卫生数据中心数据的不断丰富，使用数据的系统越来越多，接触到数据的人越来越多，信息安全显得尤为重要。确保信息安全除完善技术手段外，建立健全信息安全工作制度同样不可或缺。2012年将制定完善信息安全的各类工作制度，通过加大宣传教育、签订信息安全责任书、加强信息安全检查等方式来增强操作人员保护病人健康信息的意识，确保信息安全各项工作制度落到实处。松江区希望通过2012年的建设，形成以‘区域一体化协同服务’为特色的集中与分布结合、医疗与公卫协同的卫生信息化发展‘松江模式’。通过将打造1至2家信息系统功能完善、系统使用效果明显、一线人员操作熟练的社区卫生服务中心，作为明年推进各项重点业务系统的试点，同时也作为卫生信息化‘松江模式’的示范社区卫生服务中心。”
走进社区
方松街道社区卫生服务中心属于一级医疗卫生机构，于2005年1月6日正式挂牌成立，服务常住人口12万。拥有适宜于社区卫生服务的彩色B超、DR，全自动血液生化仪、远程心电工作站等各类先进设备。2011年，松江区创建成为全国社区中医药工作先进单位，方松街道社区卫生中心创建成为全国示范社区卫生服务中心。
关键词：社区卫生服务中心；健康档案；管理使用
卫生部《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》明确定义了居民健康档案内容为以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[1]。
我院社区卫生服务中心成立于2009年，建立了居民电子健康档案数据库，主要包括居民个人健康档案、健康教育、儿童保健、妇女保健、老年人保健、免疫接种、传染病管理、慢性病管理、重性精神病管理等九大部分，其中居民基本信息是通过居民医疗保险数据库中个人信息部分整合而来，通过身份证信息、参保信息、参合信息进行比对来进行有效识别，建立了自动档案"因需建档，随诊随建"的机制，把居民健康档案建成"活档"。笔者结合社区卫生服务中心健康档案管理工作的实践经验，与同行们对健康档案管理与使用中存在的问题进行探讨，报告如下。
1问题
1.1准确率低 健康档案前期输入的基础数据错漏较多，使用范围小，部分为死档。
1.2完整性差 健康档案对老年人、妇女及慢性病人以前的健康状况不甚了解，而且目前我国的医疗保健工作体制和工作方式也无法完整、详细地记录和保留一个完整的健康档案。
1.3查阅人次少 如何利用健康档案提供的基础信息，开展医疗卫生服务服务还存在许多障碍，医务人员不习惯利用档案，仍然凭经验看病，居民个人不知道利用档案向医生提供病历，健康档案几乎成了死档。
1.4居民知晓率不高 根据对社区服务中心所辖居民对社区公共卫生知识的掌握程度，分别从健康档案、健康教育、儿童保健、妇女保健、老年人保健、免疫接种、传染病管理、慢性病管理、重性精神病管理等方面对居民进行调查，发现总居民知晓率仅为53.2%。其中对的知晓率健康档案、传染病管理、重性精神病管理等知识仅达到分别是30.4%。
1.5信息采集难 建立居民健康档案，前提是需要深入居民家庭，逐项核实，逐一登记，采集健康信息和收集相关材料。但居民的居住情况十分复杂，如人户分离，留守老人居多等，对信息采集中涉及的问题只能得到模糊的解答，准确性欠缺；对精神病疾患等健康信息，很多居民更是讳莫如深，有的还存在抵触情绪。
2对策
2.1提高准确性 首先保证身份的准确性，确保健康档案数据采集建立在唯一身份识别基础上进行，确保相同个体在不同机构和系统中的数据能够准确汇总到同一份健康档案，不会出现张冠李戴的现象。其次，数据尽量从业务系统中采集，尽量从客观数据上采集，减少手动填写、人工转录等方式，减少数据上报的差错性。
2.2确保完整性 健康档案内容不仅包括基本信息，还要有医疗服务信息、儿童保健信息、妇女保健信息、慢病管理信息、计划免疫信息和健康体检信息等，确保居民登录健康网站时，能够看到自己在不同时间、不同地点、不同机构和不同系统中的健康信息，真正形成以个人为中心，以健康活动为半径，以生命历程为周期的全面覆盖网络。
2.3做到及时性 将上述数据通过专用网络及时上传到信息平台健康档案当中，可以通过定时或者实时传输两种方式，使居民可以及时查阅自己的健康信息。同时，对于已经迁走或去世的居民要及时合理销毁个人档案，减少储存空间。
2.4活页装订整理档案 为了方便查阅和扩充健康档案，要对健康档案打孔活页装订，并使用不同颜色和样式的纸张做好目录，有利于档案检索。另外，保证档案案卷整齐，对于特殊载体材料，要做好编号，分类管理。
2.5使用居民健康卡 一方面通过健康卡的身份识别、信息采集和跨业务系统协同功能提高健康档案数据质量，另一方面通过将健康卡的管理信息和账户信息上传到健康档案，使居民可以登录健康网站查看卡的账户信息，如总额、消费额和余额信息。
2.6加强宣传、广泛参与 一方面以政府公信力为基础，向全人群推广社区卫生服务，尤其是对那些知晓率低的（如健康档案等）免费社区公共卫生服务项目予以公示，提高居民知晓率；另一方面，对重点人群的需求做出有效判断[2]。要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体作用，积极宣传建立城乡居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现。提高居民的建档意识，引导居民自觉参与建档工作，努力提高建档质量。
3体会
社区居民健康档案（Healthcare Records/Archives）是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具[3～5]。动态健康档案管理是完善档案的重要工作。定期对居民做好健康检查工作，利用家庭调查等方式，认真填写居民健康档案，并将居民平时就诊资料进档，逐渐完善居民健康档案。要加强居民健康档案动态性管理，对社区居民健康状况做好跟踪调查工作，及时调整健康档案内容。
规范社区健康档案网络化管理。电子健康档案信息的兼容性使居民在不同部门接受到的卫生服务信息与健康信息均记录在电子健康档案内，使卫生服务中心内各部门、卫生服务中心之间共用居民健康档案信息，提高了居民健康信息的利用率，减轻居民看病难、看病贵的难题[6]。
实现健康档案的基本信息资料等信息共享。要统一信息化规划，合理利用信息资源，实现健康档案的基本信息资料等信息共享，各个相关部门之间也要实现信息共享。做好相同地区档案信息的交换和共享目的。
最后，要加强专业人才的培训工作，实现复合型专业化管理人才，结合社区卫生服务工作的实际情况，采用科学有效方式加强工作人员全科医师岗位培训工作，加大专业化人才的培训力度。只有技术过硬、素养合格的全科医生才能更好的为社区居民服务，才能更大更全面发挥社区居民健康档案的作用。
参考文献：
[1]卢若艳，郑振俭.福州市某区社区居民健康档案管理现状及其影响因素医学与社会[J].2010，23（9）：53-54.
[2]张成勉，孙永发，吴华章.我困社区卫生服务中政府购买公共卫生服务项目的难点和建议[J].中国全科医学，2009，12（4）：570-572.
[3]沈伟珍，龚幼龙，王光荣，等.居民电子健康档案的建立与作用.中华医院管理杂志，2006，22（8）：519-521.
[4]顾英华.关于建立社区居民健康档案的几点思考[J].北京档案2013（8）：221-222.
关键词：社区卫生服务中心 信息化、电子健康档案
项目名称：浙江中医药大学学生发展性资助项目
1调查对象和方法
本次调研采用的是文献研究法和对社区卫生服务中心的全科医生和公卫医生进行现场访谈。
共访谈了杭州市4个区包括8家社区卫生服务中心负责电子健康档案建立、更新和利用的全科医生与公卫医生15人，其中男9人，女6人；年龄最大为51岁，最小为27岁，平均年龄35.4岁；文化程度：大专以下4人，大专及本科9人，硕士及硕士以上2人。
2社区卫生服务中心信息化的现状
截至2011年年底，全市已建立常住居民电子健康档案719万余份，建档率已占全市870.04万人口（普查人数）的83% [3] ；健康档案的建档范围涵盖了常住户籍人口和非户籍常住人口，其中对于居住6个月以下的流动人口，各社区卫生服务中心不予建档。所有社区卫生服务中心的健康档案都由专人进行定期质量控制[9]且管理周期较短，绝大多数集中在1个月左右；44.6%的社区卫生服务中心的电子健康档案能够自动更新，对于重点人群，能够做到95%～100%的定期更新，就整个人群来说，更新率达到15%～47%；更新途径包括居民就诊、医师随访、咨询等。93%的社区卫生服务中心医护人员表示只有本社区医生才能自由调度本社区的居民健康档案，各社区卫生服务中心之间不能互通医疗信息；86%的医生表示居民很难看到自己的健康档案。基于电子健康档案的慢性病管理，使用频率最高为高血压、糖尿病和肿瘤的管理[4]。目前，杭州市被纳入社区卫生服务机构慢性病管理的高血压病人已达590643人，糖尿病人达到139211人；电子健康档案中使用率最高的项目是个人信息、患病情况、既往史和体检情况。
3社区卫生服务中心信息化存在的问题：
（1）人才缺乏：滨江区卫生局的李科长表示，社区卫生服务中心的职工进编难度大，需要通过层层严格考核，尤其是全科医生和公卫医生，不但有学历和职称要求，还需具备丰富的基层服务经验。而由此带来同工不同酬和福利的不同，大大影响了职工的工作积极性和基层卫生人才队伍的稳定性。同时，社区卫生服务中心的医护人员不仅要提供日常的医疗服务，还要建立、更新、随访和管理居民的健康档案。平均每个医护人员其服务范围比例为1：1000～1：1500，医护人员负担过大，直接影响了医护人员的服务态度，难以适应社区卫生服务中心的发展速度和居民的健康需求。
（2）流动人口管理难度大：浦沿街道卫生服务中心的余医生表示，近年来外来人口数量日益增多，由于这类人口的流动性较强，建档的效用较小，大多建立后成为死档，社区卫生服务中心一般也不对这类人口建立档案，外来人口的医疗服务也无法得到更好的满足，所以改善流动人口建档难问题也是十分紧迫的。
（3）近年来，杭州市在全市医疗机构推出信息互通，资源共享和诊间结算等，采用了“智慧医疗”的新模式，逐步实现了市属医院之间的医疗信息互通，避免了重复检查，大大减轻了广大市民的压力。但是除了9家市属医院，更多的社区卫生服务中心和卫生站还没有很好的实现医疗信息的互通，即使是同一个区内的社区卫生服务中心和服务站点，也依旧存在资源共享难和信息利用率低的问题。
（4） 政府在电子健康档案管理建设方面的单独投入很少，主要是因为杭州市卫生局投入集中包含在基本公共卫生项目当中，未有单独电子健康档案建设投入划分，导致政府的基本建设计划和财政预算并未能和社区卫生服务中心的建设，医疗器械装备的购置，人员的调配有机协调起来，从而导致居民健康信息收集、更新方式有限。
4.对策及建议
（1）放宽基层医疗机构招聘条件，提高医务人员待遇
面对杭州市日益增加的人口数量，尤其是外来人口不断增多，目前各社区的医务人员几乎都是超负荷工作。而医疗机构的人员招聘条件十分苛刻，从学校毕业到成为全科医生上岗需要8年。而进编制难，也大大打击了很多医护人员的工作积极性。所以适当放宽基层医疗机构招聘条件，可以改善当前医院用工荒的现状，提升医务人员的服务质量。适当提升医务人员的薪酬福利水平，不仅可以提高医务人员的工作积极性，还能减轻他们的工作压力，促进身心健康发展，以良好的心态面对复杂繁重的医疗工作。
（2）建立健全流动人口健康档案，进一步落实卫生和计划生育基本公共服务
2013年底，杭州市被国家卫生和计划生育委员会列入“流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点市”。也就是说在杭州居住6个月以上的流动人口也将拥有属于自己的健康档案。首先，区卫生管理中心要组织社区医院做好流动人口健康现有信息的导入工作。流动人口服务中心等部门要主动配合，真正建立全市流动人口个人基本信息、健康体检信息的共享机制。各村和社区要加大宣传力度，提高流动人口的建档积极性，增强流动人口的主动性，充分发挥基层力量，共同做好在杭流动人口的电子健康档案的建设与管理工作。将全市400万流动人口的健康教育、疫情防控、计划生育、母婴保健等一系列卫生计生基本公共服务落到实处。
（3） 加快推进医疗信息化和标准化，逐步实现医疗信息共享
自深化医改以来，国家加大了在卫生信息化专项建设的投入，正是因为卫生信息标准建设对于实现互联互通、信息共享，方便百姓看病就医具有重大意义。杭州市卫生管理部门应以电子健康档案和电子病历以及区域和医院信息平台为切入点，先在一些综合医院进行试点工作，探索信息标准化成熟度测评和认定管理工作，逐步引导医疗卫生机构及有关企业软件开发中主动使用标准，并建立起实用共享医药卫生信息系统[5]。
截至2014年年底，杭州市卫生信息平台经过近两年的建设，已与杭州市市属9家医院以及4个区县平台实现对接，采集包括医院门诊、住院、体检、检验检查等在内的24大类业务数据，在区域信息互联互通方面已经取得了相当显著的成果。但在以电子病历为重点的医院信息平台与以电子健康档案为核心的区域卫生信息平台对接方面还需做出更多的探索和应用，努力在整个医疗卫生系统中，实现卫生人才资源、双向转诊、远程会诊等全方位的医疗资源共享。在卫生信息平台的建设中，也要注重规范医院中的隐私和信息安全，争取在以后的就医和保健过程中，我们无需病历就能获得全面而准确的健康和医疗信息的支持。
（4） 继续保持政府主导，做好相关组织协调工作
政府在电子健康档案建设中起主导作用，而政府的财政投入和各部门之间的协调也是做好建设工作的重要保障。杭州市的大部分卫生局反映政府在电子健康档案的建设没有单独的投入，而是包含在基本公共卫生项目上，所以各区卫生局只能依照相对重要程度和以往经验进行分配，再下拨给社区卫生服务中心及卫生站。政府应该加强统一规划，并对基本卫生项目进行细分，明确卫生信息化建设的投入，并进行科学的组织管理、建立统一的信息标准与规范，通过各部门的通力协作全面推进区域卫生信息化建设。
参考文献：
[1] 边俊士 张伟.医院信息化与医院档案管理现代化现状分析 [J].中国当代医药，2012，19（2）：165-166.
[2] 吴思静 郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境 [J].中国全科医学，2011，14（1B）：226-228.
[3] 詹雅 何丽娜 许苏琴.杭州居民电子健康档案建档率居全省前列 [N]. 浙江在线―今日早报，2012年03月22日.
随着我国档案事业的不断发展，档案规模的日益扩大，内容的日益丰富，信息载体的日益多元，管理手段的日益先进，新形势下的档案管理，对工作人员素质提出了新的更高要求。因此，打造一支综合素质优良的档案管理人才队伍，对于推动档案事业的科学、和谐、可持续发展尤为重要。
档案管理是一项严肃的政治工作，档案工作人员必须具备较高的思想政治素质，坚持四项基本原则，坚决执行党和国家的各项方针政策，遵纪守法，严守国家秘密的政治素质。必须具备一定的综合文化知识和熟练的业务技能，熟悉党和国家有关档案工作的各项法规、方针政策等，能把档案政策法规和专业知识灵活运用于实际。
一、充分认识卫生档案管理工作的重要性
卫生档案管理工作是国家卫生工作的重要组成部分，是提高各级卫生行政管理部门和各医疗、疾病预防控制、卫生监督、科研、血站、妇幼保健和社区卫生服务等机构管理水平与服务质量，维护公民和各医疗卫生机构合法权益的基础性工作。做好卫生档案管理工作是各医疗卫生机构依法应当履行的职责和义务，是加强各医疗卫生机构业务建设、客观评价其管理水平的内容和指标之一；同时也是建立服务型政府和社会公共事业、更好地为公众健康服务的需要，是政府信息公开和公共事业单位信息公开的内容之一。要从严格执行《档案法》、规范管理卫生档案、主动实行医疗卫生行业信息公开的高度，切实加强对卫生档案管理工作的组织领导，切实保证卫生档案机构、人员、经费和设施等必备条件的落实，将文件材料的收集、整理和归档工作纳入有关人员的职责考核范围。
二、保障卫生档案管理工作有序开展
要依据卫生档案管理制度、业务规范和技术标准，结合工作实际，建立健全本单位档案工作管理办法，文书、基建、会计、科技、医疗卫生专业、声像、电子等文件材料归档范围和档案保管湖限，各类档案整理规则、质量标准、鉴定办法等。依法对卫生档案管理体制与工作机制、档案管理责任与绩效评估、档案工作保障捎施与队伍建设、文件材料档范围和档案保管期限等重点问题做出规定；已经建立工作制度的卫生机构，要对各项卫生档案管理制度进行审核和清理，进一步完善各项卫生档案管理制度。
三、加强各种门类和载体卫生档案管理
要加强声像材料、电子文件的收集、管理，建立健全声像材料、电子文件归档制度，对声像档案、电子档案进行集中管理。特别是已实行办公自动化和文档一体化管理的单位要开展电子文件归档工作，实施电子档案与纸质档案"双轨制"管理，并逐步完成纸质档案的数字化工作。
四、规范卫生专业档案管理
要依据卫生档案管理制度、业务规范和技术标准，加强对医疗、疾病预防控制、卫生监督、血站、妇幼保健和社区卫生服务等卫生专业档案的管理。要加强和完善病历档案管理工作。病历档案是各医疗机构档案的重要组成部分，各医疗机构应把病历档案纳入单位档案管理体系，实行统一领导、独立保管，或建立档案信息中心进行集中统一管理；必须建立病历档案管理制度，配备专（兼）职人员，具体负责病历档案管理工作；要按照"门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年"，"住院病历的保存期不得少于30年"的规定，年底以前组织对已到保管期限的病历档案进行存毁鉴定；要加快病历档案信息化工作，建立病历档案数据库，逐步实现病历档案管理信息化、服务网络化。
要逐步建立城乡居民健康档案。县级卫生行政管理部门是建立城乡居民健康档案的责任主体，要加强领导。把建立统一城乡居民健康档案作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生均等化的重要内容纳入议事日程；要积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作；要结合本地实际制定工作目标、实施计划，2010年开展建立城乡居民健康档案试点，在取得经验的基础上逐步建立；要落实好建立城乡居民健康档案的机构、人员、经费和设施等保障措施，并加强对建立城乡居民健康档案的监督管理。
五、提高档案人员履职能力
1、提高思想认识，强化组织领导。要高度重视档案管理，把档案工作纳入本单位的工作规划，强化组织领导，不断建立和完善档案管理工作的各项规章制度，加大投入力度，关心爱护档案工作人员，切实解决实际困难，改善工作环境，提高工资待遇。
一、背景
我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。
二、目标任务
建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
三、工作内容
建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。
四、工作步骤
（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。
（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。
（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。
（四）慢病知识知晓率
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。
2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。
3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。
5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
五、监测工作
（一）死因监测
开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。
（二）肿瘤监测
建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。
（三）慢病及危险因素监测
每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。
六、社区慢病诊断
在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。
（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。
七、开展“五进”健康教育与健康促进
（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。
（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。
（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。
（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。
（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。
八、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
九、阶段目标
（一）年
在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。
（二）年
完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。
（三）年
社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。
十、组织机构及其职责
（一）领导机构
成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）职责分工
1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。
2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。
3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。
4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。
5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。
6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。
7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。
8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。
9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。
10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。
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