【关键词】前列腺电切术;膀胱痉挛;护理
膀胱痉挛是指术后出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿意、便意急迫感、导尿管周围尿液外溢，膀胱内压升高冲洗不畅。膀胱痉挛是前列腺电切手术后的常见并发症，其发生率高达74.95%[1]。这种痛苦远较手术切口疼痛强烈，严重者可导致大出血而需要再次手术，严重影响病人术后康复。故充分认识引起膀胱痉挛的危险因素，积极做好预防护理，可减少病人痛苦，促进病人康复。我们将2年来前列腺电切术后出现膀胱痉挛的病人进行总结，分析发生膀胱痉挛的相关因素，并对护理对策做出改进。
1临床资料
1.1一般资料我科2007年12月—2009年12月共行经尿道前列腺电切术180例，年龄54岁～81岁，平均69.1岁;手术时间为60min～100min，术后均放置三腔气囊导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗，水囊置于前列腺窝外，膀胱腔内，注水30mL～40mL，常规行生理盐水持续膀胱潮式冲洗，冲洗速度为10mL/min～20mL/min，根据冲洗液血色深浅行速度调节，常规潮式冲洗24h～48h，术后72h～96h拔除导尿管。
1.2膀胱痉挛诊断标准及评定病人术后出现膀胱区胀感，尿道阵发性疼痛，坠胀，尿感强烈，尿管周围有血性尿液流出，冲洗液颜色加深、滴速下降甚至反流即为膀胱痉挛。其症状为阵发性，发作间隔以数分钟至数小时不等，每次持续时间30s以上。将此症状分为轻、中、重三型：①轻型：气囊导尿管周围可见血性液流出，冲洗液颜色变化不大，每天数次。②中型：膀胱及尿道阵发性缩痛，但不剧烈，导尿管周围有血性尿液溢出，冲洗液不滴，1h～2h出现1次，疼痛可耐受。③重型：下腹剧烈疼痛，有急迫的排尿感，冲洗液不但不滴而且反流，尿液颜色明显加深，病人较痛苦，间歇数分钟出现1次。
2原因分析
2.1精神因素病人精神紧张、烦躁、恐惧常是诱发膀胱痉挛的因素，紧张、烦躁等带来的躯体变化：身体强直、牵引下肢屈曲、拔管等常常直接导致膀胱痉挛，病人越紧张膀胱痉挛就越严重，互为因果，形成恶性循环。
2.2出血术后出血是由于前列腺窝出血形成血凝块，堵塞引流管，冲洗不畅，以至膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛。观察中发现膀胱痉挛往往在出血及出血后膀胱内有血凝块残留者，膀胱痉挛又可使出血进一步加重。
2.3引流管刺激术后1d左右病人感到难以忍受三腔气囊尿管，气囊充水20mL～30mL的病人术后不同程度地发生膀胱痉挛，放水气囊体积缩小后症状有所改善。因膀胱的交感神经主要分布在膀胱三角区、颈部、后尿道前列腺及精囊腺等位置，当膀胱造瘘管过低触及三角区或气囊尿管水囊内注水过多刺激膀胱、膀胱造瘘管堵塞、引流不畅致使膀胱过度充盈亦可诱发膀胱痉挛。
2.4疼痛刺激疼痛可诱发膀胱痉挛，膀胱痉挛可加重疼痛，互为因果。手术创伤也可诱发膀胱痉挛[2]。
2.5其他诱发膀胱逼尿肌收缩的其他因素如咳嗽、排便、不必要的翻动。
3护理对策
3.1术前①全面评估病人存在尿路感染者，鼓励多饮水，每日饮水量2000mL～3000mL以上，行尿道口护理每日2次，根据医嘱应用抗生素，必要时行呋喃西林间断膀胱冲洗，争取术前控制尿路感染，以减少术后膀胱痉挛发生。②存在不稳定膀胱者，应用胆碱能受体阻滞剂及镇静剂等，可降低膀胱三角区及后尿道的敏感性，减少膀胱痉挛发作。③术前2d进半流质饮食，术前1d进流质饮食，术前行普通灌肠1次。因膀胱及直肠均受腹下神经和骨盆神经支配，且两者相邻，若术后过早过频出现便意，也会促进并加重膀胱痉挛的发生。④加强心理护理和术前健康指导，针对老年病人的心理特点，耐心细致向病人讲解手术的重要性和必要性、术后可能出现的并发症及其防治措施，提高病人对疾病的认识，消除紧张恐惧心理，增加对术后出现并发症的心理承受能力，以良好的心理状态配合治疗，还要创造良好的休息环境，必要时可给予镇静剂保证术前睡眠质量。⑤术前给予普通灌肠，术后给予轻泻药;术前有呼吸道感染者控制感染后再行手术治疗。
3.2术后①疼痛控制采用PCEA泵与硬膜外导管相连，药物:罗哌卡因150mg、芬太尼0.3mg加入100mL生理盐水中，以2mL/h匀速输入，病人感到疼痛时自按一次按钮即有2mL药液注入，锁定时间为30min。平均置泵时间为48h。护士应教会其家属自控镇痛泵的正确使用方法。对留置硬膜外导管的病人，护理上除妥善固定硬膜外导管、严格执行无菌操作外，还应定期检查导管放置部位的皮肤及固定情况，并做好皮肤清洁护理，协助翻身。密切观察病人生命体征特别是血压的变化。②病人回病房后，应向病人祝贺手术顺利且效果良好，这对病人是巨大的安慰和鼓励，会增强病人术后康复的信心。要向病人介绍各引流管作用和注意事项，询问其感受，给予安慰，及时发现并帮助解决心理上的问题。③确保膀胱冲洗通畅。管道受压、管道阻塞引流不畅可诱发膀胱痉挛，膀胱痉挛加重出血形成血块，造成管道阻塞，又诱发膀胱痉挛，二者互为因果。故术后除应用疗效确切的止血药外，应加强对冲洗管道的护理，要妥善固定引流导管，确保膀胱冲洗通畅，密切观察引流液的颜色、性质及量。要根据冲洗引流液的血色深浅对冲洗速度进行调整。定时挤压引流导管，以防血凝块阻塞，必要时行人工膀胱冲洗。④冲洗液的温度过低易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛，故冲洗液要求温度适宜，使病人感觉舒适，不可过冷过热，宜保持在25℃～30℃。⑤准确及时的应用镇静镇痛药物，可去除病人的紧张因素，有效的缓解膀胱痉挛，保证病人术后的恢复。⑥给予正确的饮食指导，术后肠蠕动功能恢复后即给予流质饮食，并鼓励病人多吃蔬菜、水果，防止便秘。因便秘可使腹压升高及膀胱内压升高，诱发膀胱痉挛。⑦离床活动可减少膀胱痉挛发生，应鼓励病人常下床活动，作短暂的步行，以增加体能，消除不适心理[3]。⑧热敷膀胱区，温度为50℃～60℃使逼尿肌紧张度降低，从而起到缓解膀胱痉挛的作用。⑨为老年病人创造一个良好、健康的社会心理环境，多与病人沟通，耐心听取并尊重老年病人意见，尽量尊重老年病人原来的生活习惯，使病人树立信心正确对待疾病，主动配合治疗，战胜疾病[47]。超级秘书网
4讨论
前列腺增生是老年男性常见病，手术是其有效的治疗方法，除了开放手术外，经尿道前列腺电切术是一种安全、有效,对病人打击小，痛苦少的手术方法，但由于老年病人精神紧张、焦虑，手术创伤，术后留置气囊导尿管对下尿路的刺激，膀胱冲洗等因素均可诱发膀胱痉挛，给病人增加了痛苦。同时由于膀胱痉挛，膀胱逼尿肌收缩，引起膀胱内压力增高，使膀胱静脉回流障碍，以及膀胱颈前列腺窝创缘反复被牵拉，均可引起继发性出血，影响病情的恢复，因此术前、术后对病人进行心理安慰，增加病人的信心，解除其焦虑和紧张情绪，十分必要。对于严重不稳定性膀胱及低顺应性膀胱者，术后易发生膀胱痉挛且症状较重，对这类病人术后可保留硬膜外麻醉导管，对膀胱痉挛症状较轻者，可经给予消炎止痛栓，也可获得缓解疼痛的效果。术前术后的护理是预防减少膀胱痉挛的有效手段。通过采取综合性的护理措施，降低了膀胱痉挛发生率，缩短了血尿转清时间，从而减少术后并发症的发生，使病人早日康复出院。
【参考文献】
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【关键词】持续质量改进；神经外科；术后感染；护理；应用效果
术后感染是神经外科比较常见的一种并发症，神经外科手术属于比较特殊的手术，手术部位比较特殊，因此一旦发生感染症状后，很容易引发其他不良症状[1]，甚至对患者的后期康复、生命等带来巨大的影响，因此在神经外科手术后，需要及时开展抗感染、消毒处理等工作，促进患者术后康复。
1资料与方法
1.1一般资料
本次试验选取2015年03月～2016年10月的神经外科患者60例，随机划分为对照组和护理组，各30例。男37例，女23例，护理组年龄25.58～74.1岁，平均年龄（57.58±7）岁。对照组年龄25.61～574.3岁，平均年龄（57.63±7.02）岁。两组临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
护理组采用持续质量改进护理干预方式，第一，持续质量改进管理[2]。成立小组，由护士长全权管理，小组成员选择本科室的护理人员，对神经外科手术患者以往病例以及其他方面的资料进行查阅和认识，对术后引发的感染症状、感染部位、影响因素等及时加以认识。感染常发部位比如颅内感染、下呼吸道感染等症状，针对出现的各种并发症以及其他不良反应提前做好预防改进工作。第二，管理措施。在持续质量改进护理工作开展时，有很多方面需要引起注意，并且做好管理工作。首先，手术室环境管理，手术室空气质量低是引起手术感染率上升的一个非常主要的影响因素[3]，因此提升患者及其术后的卫生程度，降低排菌量非常必要。同时在手术开展的整个阶段，需要做好患者的卫生管理，降低排菌量，对于紧急手术患者，手术开展前需要快速对患者擦拭身体以及其他工作，提升患者的清洁程度。其次，护理也非常关键。对于脑脊液漏患者，需要做好护理和切口护理工作，采用常压引流方式，同时将引流袋装置在切口平面下方，避免引流袋回流而引起颅内感染等症状。加强对患者身体功能运动和指导[4]。再次，引流护理。脑室外引流过程中，需要对引流瓶的高度加以科学控制，避免脑脊液回流而引发感染症状，同时需要采用一次性的引流瓶和引流管，避免上下插入操作时，导致引流受阻，同时可以通过轻微的进行左右旋转来降低感染发生率。在具体引流操作时，采用挤压引流管方式来对组织碎块阻塞情况加以改善，避免引流管堵塞，从而引发颅内感染等不良反应症状[5]。最后，导管更换。对于紧急情况下的置管操作时，由于情况危急，因此消毒工作开展不到位，因此必须要在两天内及时更换导管，采用薄膜敷料将导管妥善固定，对于疑似污染病例能够及时加以更换处理，降低静脉药物刺激作用，避免引起静脉炎等不良反应症状。同时也需要做好尿道管理，经常会出现一些细菌进入尿道的情况，可以利用胶带将导管有效固定到腹部位置，降低尿道感染发生率。当然除了上述提到的，由于神经外科手术比较复杂，手术时间一般都比较长，容易引起脑脊液漏等情况，导致感染风险增大，因此整个手术开展前后必须要做好抗感染护理工作，给予持续引流处理，提升手术成功率。
1.3统计学方法
本研究应用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，以“x±s”表示计量资料，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
护理组的术后感染发生率、护理满意度大小分别是20.00%（6/30）、100.00%（30/30），其中分别出现了颅内感染患者1例，下呼吸道感染患者2例，泌尿系统感染1例，其他感染症状患者2例，对照组的术后感染发生率、护理满意度大小分别是40.00%（12/30）、83.33%（25/30），两组结果对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
持续质量改进指导护理工作实施，能够针对神经外科手术后容易引发的感染症状开展对症护理干预，通过对患者术后引流、导管、手术环境、等各个方面开展有效的护理干预操作，从而可以降低神经外科手术患者术后感染症状发生率，提升患者及其家属对于医护工作开展的满意度。因此采用持续质量改进指导护理工作开展后，可以有效预防神经外科术后感染症状，提升护理疗效。
参考文献
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【关键词】开颅术后；失眠；护理
睡眠是维持生命活动所必需的生理现象，失眠是指睡眠的开始和维持障碍［1］。失眠作为一种常见的睡眠障碍，给不少患者的身心健康带来困扰，它使人的生理节律紊乱、活动能力降低，还会引起焦虑、烦躁、精神不振等，影响机体的修复。笔者对2005年1～6月43例颅内肿瘤术后失眠的患者进行观察和护理，分析失眠的相关因素，并提出相应的护理措施。
1临床资料
43例患者，男18例，女25例，年龄17～68岁。脑膜瘤18例，鞍区肿瘤6例，神经上皮性肿瘤7例，颅内转移瘤5例，神经纤维肿瘤7例。进行该调查时，患者意识清楚，能口头表达自己的感觉及需求。
2相关因素
2.1气管插管100%的患者全麻清醒后感到气管插管时有极大的不适和痛苦。其主要原因有气管导管本身对气管黏膜的压迫刺激以及经气管导管吸痰时造成对口鼻、咽喉的刺激，拔管后表现为咽痛、发痒、干燥等症状。
2.2不正确的卧位易使肌肉产生紧张和疲劳，术后患者因带管、惧怕疼痛、乏力，不敢或无力更换，影响局部肌细胞氧供，肌细胞内肝糖原减少，焦性葡萄糖酸或乳酸在体内增加，引起肌痛、疲劳、全身不适而致失眠［2］。
2.3咳嗽咳嗽是清理和保护呼吸道的防御性反射。因术中气管插管牵拉肺组织，故术后支气管分泌物多、黏稠，咳嗽频繁、剧烈，加重切口疼痛，使患者难以入睡或易惊醒。
2.4环境干扰将开颅术后的患者置于ICU2～3天，患者对ICU中各种监护设施及各种仪器的声响不习惯。危重患者的痛苦表情和，频繁的诊疗操作，患者本身携带的多根管道，给患者造成一种紧张、危险的氛围，从而影响睡眠。普通病房的陪护过多，吵闹而影响休息。
2.5心理压力调查中38%的患者术前思想负担重，担心手术不成功，害怕术后发生并发症，既花钱又治不好病，影响生活质量，同时也给家人增加负担。患者术后因惧怕疼痛、担心手术造成器官功能丧失、预后不良等，往往会产生焦虑、恐惧、失望等负性情绪，直接影响睡眠；而失眠又加重焦虑、烦躁且相互作用，呈恶性循环。
3护理对策
3.1一般护理患者麻醉清醒后，咳嗽反射好，应先把痰液吸干净，及时把气管插管拔掉，以减轻患者的不适。并给患者做雾化吸入，鼓励患者咳嗽，能进食者，嘱其多饮水。
3.2的护理术前对患者进行健康教育，讲解不良及长期不活动会影响身体局部细胞氧供，是引起疼痛和不适的原因。术后加强基础护理，每2h协助患者翻身1次，并给气垫减压，患者能自动翻身的，应鼓励患者自己翻身，身体各部分处于符合解剖生理的正常功能位置，以消除长期维持一个姿势而产生的疲劳。
3.3咳嗽的护理术前应劝其戒烟，教会正确的咳嗽、排痰方法，讲明术后咳嗽的必要性。术后协助患者翻身、叩击背部、行雾化吸入等，以便稀释痰液，利于咳出。
3.4环境舒适护理术前护士带患者熟悉ICU环境，讲解术后留置各种管道、监护仪的目的和意义，让患者有思想准备。护理人员将操作集中进行，护理动作轻柔，做到说话轻、走路轻、关门轻，对已入睡的患者不受惊扰。保持ICU中物品和床单位的整洁、美观，定时通风，保持空气新鲜，温度、湿度适宜。普通病房尽量减少陪人探视。
3.5心理护理术前解释手术的必要性，做好患者及家属的思想工作，可请手术成功的患者谈切身体会，使其增强信心，勇敢接受手术。术后及时提供病情好转的信息，鼓励患者正视疾病治疗过程中的挫折，积极配合治疗和护理。
充足的睡眠可使患者消除疲劳，恢复体力。更重要的是在沉睡期，体内分泌大量激素，修复受损组织［3］。故保证术后患者睡眠充足，对促进早日康复有着重要意义。
【参考文献】
1徐归燕，计惠民.失眠患者的护理.国外医学・护理学分册,1994,13（3）:103.
关键词:剖宫产;护理
1引言
剖宫产手术是一种解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下快速分娩的手术,是经腹部切开子宫取出胎儿、胎盘的手术,是产科较大的手术。手术伤口大、创面广,很容易引起并发症和后遗症。因而加强术后护理是产妇顺利康复的关键。随着剖宫产指征的放宽,剖宫产手术的普及,并发症似有增加。现将对剖宫产患者的术后观察、护理、体会总结如下:
2临床资料
本院2009年1月-2009年12月共收治子宫下段剖宫产术患者968例,年龄18岁～45岁,其中,因头盆不称及臀位200例,巨大儿50例,妊娠期肝内胆汁淤积症100例,妊娠期高血压疾病18例,社会因素(因家属和孕妇要求选择分娩时间)600例。
3护理体会
3.1病情观察
3.1.1密切观察生命体征
病人回室后立即测量体温、脉搏、呼吸、血压,并注意保暖。腹部切口压沙袋,6h后取下。接通尿管并妥善固定于床旁,观察尿液性状、颜色及尿量。观察输液是否通畅,有无脱落、扭曲、漏液。严密观察产妇神志、面色、尿量及子宫收缩情况,有异常及时报告医生。
术后6h～8h,密切观察产妇呼吸、脉搏和血压,并观察产妇的精神、意识等情况。由于少数患者可出现低血压反应,因此应观察产妇有无低血压,及时调整输液速度,并注意呼吸频率、幅度。由于手术创伤的反应,术后3d内产妇的体温可略升高,一般不超过38℃,称术后吸收热,属正常范围,不需特殊处理。如术后体温持续升高不退,或手术3d后仍有发热,应引起重视,寻找发病原因,观察伤口有无感染或合并其他并发症,必要时给予加强抗生素控制感染。
3.1.2观察子宫收缩及阴道流血情况
一般情况下,术后宫底平脐或脐下。若患者宫底脐上或更高,则考虑子宫出血或膀胱处于充盈状态影响子宫收缩,要主动查找原因,并给予正确处理。处理时可按摩子宫,应用宫缩剂、止血剂。产妇回室后我们遵医嘱常规给予静脉点滴缩宫素或肌肉注射缩宫素,因此未发生因子宫收缩乏力而导致阴道流血的情况。
3.2护理
将手术患者安置于适宜房间,了解术中有无异常变化。剖宫产术大多采用锥管麻醉,术后6h内去枕平卧,6h后可取半卧位,并鼓励产妇床上多翻身活动,以改善肠道通气功能,松弛腹肌减轻切口疼痛,有利于恶露的排出,预防褥疮的发生,可使产妇感到舒适,又利于静脉回流,防止血栓形成。
3.3心理护理
(1)患者心理情况尤为重要。及时评估患者心理状况,向患者提供心理支持。剖宫产术后产妇卧床生活不能自理,同时产妇对切口瘢痕的担心,对新生儿状况的担心,以及母乳喂养的担心等因素使产妇产生心理负担,加上长时间卧床,产妇出现腰酸、背痛、焦虑、失眠等,因而拒绝检查和护理。护士应主动进行宣教,安慰患者,消除产妇的紧张情绪和顾虑,使其在心理上获得满足及安全感,增加产妇的自信心,从而使产妇处于较佳的身心康复状态。
(2)术后鼓励产妇早下床活动。根据产妇的病情和耐受性,逐渐增加活动量和活动范围,以产妇满意舒适为宜,早下床活动可促进子宫复旧,利于伤口愈合,促进肠蠕动,防止腹胀、肠粘连。同时应鼓励产妇咳嗽排痰,有利于肺扩张和分泌物排出。
3.4会阴、及皮肤护理
(1)会阴护理术后保持外阴清洁,勤换卫生垫、内衣裤,术后当日即用0.1%新洁尔灭液冲洗外阴,以后每日两次。
(2)护理保持清洁,每次哺乳前用温水擦洗。乳汁分泌过多时,婴儿又不能吸净,应将多余乳汁挤出,以促进乳汁分泌。如胀痛,可协助产妇按摩。
(3)避免局部皮肤长期受压而发生压疮,产褥期产妇身体虚弱,出汗较多,应常更换、清洁衣裤,由于恶露污染应勤换一次性消毒会阴垫。护士应加强宣教,协助术后患者翻身及侧卧位。
3.5饮食护理
剖宫产术后,因效尚存,为避免咳嗽、呕吐等,临床上仍主张术后禁食6h,以后根据情况可进流质饮食,如米汤、鸡汤等,可利于促进肠蠕动及尽早恢复肠道功能,避免引起肠麻痹、肠粘连,未通气前忌食甜食等产气食物,防止肠胀气。等胃肠功能恢复可给予半流质饮食或恢复正常饮食。
3.6母婴同室
给予母乳喂养技术指导,宣传母乳喂养的好处,母乳是婴儿的最佳食品,利于母亲子宫复旧,减少产后阴道流血。
3.7出院前宣教
出院指导加强营养,坚持母乳喂养4～6个月,注意观察恶露的性质,产后6周～8周进行产后常规检查,产褥期内禁止性生活,产后6周应采取避孕措施。
4结果
968例产妇术后平均住院4d,术后2例发生伤口脂肪液化,无感染发生,18例妊娠期高血压疾病患者术后无1例子痫发生,1例术中出血约8000mL,发生失血性休克,经我科全体医务人员积极抢救及术后加强护理,治愈出院。
5体会
(1)提高了患者满意度。通过在肿瘤患者静脉输液中规范地实施健康教育,有效地保护了患者的血管,满足了患者的需求,使患者感到被关心及重视,从而使护患距离逐步缩小,减少了意外事件的发生,避免了护患纠纷,患者满意度进一步提高。
(2)减轻了护士的工作强度。在护理人员少、护理工作量大的情况下,教会患者掌握一定的输液知识,不但使静脉输液的操作过程变得流畅,而且使整个输液过程能够顺利完成,提高了护理工作效率。
(3)促使护士在工作中不断学习、补充新知识。要提高静脉输液知识的宣教质量,就要求护士不断加强对新药知识的了解,特别要掌握各种药物的作用、副作用及输液过程中异常问题的处理方法,为患者提供满意服务。
6总结
剖宫产术是解决难产,处理高危妊娠的重要措施。随着麻醉及剖宫产技术的不断改进,剖宫产手术安全性逐渐提高,以及保护母婴安全的社会需求不断上升,要求剖宫产手术的孕妇愈来愈多,剖宫产术后患者的观察对护理要求也愈来愈高。虽然手术方式不断改进,手术质量不断提高,术后镇痛的广泛使用以及各种先进仪器的临床应用,但仍有不安全的因素,应严格掌握剖宫产指征,适时地进行剖宫产,提高手术的安全性,降低剖宫产给产妇带来的并发症和后遗症,确保母婴安全、健康。
参考文献
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【关键词】前列腺摘除术后；冬眠合剂；PCA泵；膀胱痉挛
前列腺摘除术后膀胱阵发性、痉挛性收缩痛是前列腺摘除术后最常见、最棘手的并发症，一直是困扰患者顺利康复的难题，一般镇痛药物效果不佳。近年来硬膜外止痛（PCA）泵已广泛应用于临床，通过护理观察，PCA泵对一般手术刀口疼痛有一定镇痛效果，但对前列腺摘除术后膀胱痉挛痛则难以控制。我科试用冬眠合剂缓慢静滴治疗膀胱痉挛痛，收到良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2004年2～12月我们科共行前列腺摘除术68例，均在硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术后留置双腔气囊导尿管和膀胱造瘘管，外用盐水持续膀胱冲洗。随机分为观察组30例，年龄52～82岁，对照组为38例，年龄57～84岁。两组患者在年龄、病程方面差异无显著性（P>0.05）。
1.2方法观察组术后拔除硬膜外导管，患者感觉2级疼痛起应用冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁50mg溶于5%GS500ml，合并糖尿病者改溶于生理盐水500ml稀释），连接输液器与常规输液通路应用三通管连接，调节滴速，缓慢静滴维持镇痛，使患者处于无痛状态，应用时间为50h左右。对照组38例患者术后留置硬膜外导管，将吗啡10mg、布比卡因60mg、氟哌啶10mg以生理盐水稀释至60ml注入止痛泵，将止痛泵与硬膜外导管连接固定，并保持通畅，以0.8ml/h速度均匀缓慢注入硬膜外腔镇痛，时间一般为72h。
1.3观察指标观察两组患者50h内的镇痛效果，膀胱痉挛发生率，膀胱冲洗液转清时间、循环、呼吸及有无恶心、呕吐等情况。
1.4疼痛判断标准即1级：完全无疼痛；2级：轻微疼痛，虽有疼痛可忍受，能入眠；3级：中等疼痛，疼痛明显不能忍受，睡眠受干扰；4级：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱或被动，睡眠干扰。镇痛效果在1～2级为有效。
1.5统计学方法采用χ2检验。
2结果
2.1两种镇痛方法镇痛效果比较见表1。
2.2膀胱痉挛发生率比较见表2。
表1两种镇痛方法50h镇痛效果比较及临床指标观察（略）
注：与对照组比较，*P<0.01
表2膀胱痉挛发生率比较（略）
注：与对照组比较,*P<0.01
2.3两组镇痛方法对其他指标的影响两种镇痛方法对循环、呼吸功能及血氧饱和度的影响无显著差异。
3讨论
3.1前列腺摘除术后疼痛特点前列腺摘除术后疼痛有其特殊性。前列腺摘除术后均需留置18～22号FOLEY导尿管并行牵拉，使导尿管水囊压迫前列腺窝止血，进行持续膀胱冲洗，因此除一般手术切口疼痛外，导尿管水囊的压迫及持续冲洗刺激膀胱三角区，膀胱颈和后尿道创面，冲洗液温度过低等均易引起膀胱逼尿肌收缩的敏感性增高，导致阵发膀胱痉挛发生，表现为膀胱区及后尿道阵挛性疼痛，后坠，尿意强烈，尿管有冲洗液涌出，患者烦躁不安。疼痛发作时膀胱内压升高，膀胱壁静脉回流障碍，不但增加患者疼痛，且致持续膀胱冲洗管引流不畅，血尿加重，冲洗液反流，甚至还可引起继发性出血，加重患者不良情绪，延长术后膀胱冲洗及留置导尿管和刀口愈合时间。
3.2PCA泵镇痛由于PCA泵中所加入的吗啡、氟哌啶等麻醉性镇痛药，通过与中枢神经系统的阿片受体结合而产生镇痛效应的同时，对迷走神经有兴奋作用和对平滑肌有直接作用，能增加平滑肌和括约肌的张力，使膀胱括约肌处于收缩状态［1］，而不能有效控制膀胱痉挛和镇痛。患者术后仍需配合度冷丁、安定等镇静止痛药，镇痛药物用药量增大，术后应用PCA泵不良反应有因抑制呼吸、咳嗽中枢而产生镇咳作用，使咳嗽乏力、痰液不易咳出；还能减弱消化道的推进性蠕动，使肠蠕动恢复时间延长；能引起性低血压；对延髓呕吐中枢有兴奋作用，能引起恶心呕吐［1］，对照组有10例患者有恶心呕吐症状，观察组患者无恶心、呕吐症状。PCA泵由于在腰背部保留了硬膜外导管，要妥善固定，给病人翻身、更衣、按摩时要小心保护，防脱落、扭曲，并局部消毒防硬膜外腔感染。
3.3冬眠合剂镇痛冬眠合剂镇痛经静脉应用，应用药量少，可迅速止痛，长时间缓解疼痛，并可据患者疼痛反应随时调节药量及药速，从而控制冬眠深度，副作用小。冬眠合剂具有较强的镇痛、镇静作用，能直接缓解患者膀胱痉挛性疼痛，使患者处于“冬眠”状态，此时机体对各种刺激反应减弱，交感神经兴奋性降低，神经兴奋传导减弱［2］，有利于膀胱痉挛的解除，避免了因膀胱痉挛而引起的疼痛、精神紧张和焦虑情绪，保证患者有充足的睡眠，减轻应激，使患者平稳度过治疗期，顺利康复。氯丙嗪小剂量能阻断延髓催吐化学感受区的多巴胺受体，产生明显镇吐作用，能防止术后恶心呕吐。
3.4护理体会应用冬眠合剂镇痛根据疼痛分级随时调节滴速，当患者疼痛为1级，保持5滴/min，2～3级调节滴速10～15滴/min，4级滴速15～20滴/min，一般开始以10～15滴/min静滴，使患者处于无痛状态，患者能被唤醒并简单对答，护士离去即入睡为宜，然后以5滴/min左右速度缓慢静滴。氯丙嗪可致性低血压，用药期间应平卧，患者起床或改变、翻身时，动作要缓慢并严密监测血压变化。度冷丁、异丙嗪有呼吸抑制和中枢安定作用，用药期间必须严密观察患者意识和呼吸，当患者出现呼吸缓慢或增快，烦躁不安时，应减慢滴速或暂停用药，立即通知医生并配合处理。本观察组30例患者用药期间，经观察患者无发生呼吸、血压改变，4例有精神异常表现，表现为谵妄、胡言乱语、嗜睡。
综上所述，应用冬眠合剂治疗前列腺摘除术后膀胱痉挛痛，镇前效果明显，膀胱痉挛发生率低，随时可用，方便，费用比用PCA泵低，用药量小，副作用小。但对循环、呼吸功能不良者慎用，收缩压≤12kPa，有癫痫病史者禁用。
【参考文献】
关键词：腹部手术；卧位；腰肌酸痛
人体长时间维持一种姿势，必定会引起身体某些肌群疲劳损伤发生酸胀疼痛不适。对腹部手术患者来说，术后回病室后仍需仰卧位平躺6h左右，因此常有患者主诉腰酸不适。在开展临床舒适护理研究是对患者的问讯调查发现，腹部术后患者除胃管留置和切口疼痛外，被动引起腰肌酸痛是干扰患者舒适度的主要因素。为预防术后由于这种性疲劳引起的腰肌酸痛，我们对全身麻醉腹部术后患者早期半卧位和传统平卧位进行比较，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料全身麻醉腹部手术患者100例，男46例，女54例，平均62岁。其中胃癌28例，胆管结石34例，结肠癌25例，胰腺癌9例，肝癌1例，门高压分流术3例。入选病例术前均无腰疾史，手术时间3h~6h，2组患者术后24h内都未用气垫床。
1．2方法对符合入选条件患者随机单盲法分成实验组和对照组，每组50例。实验组术后采用早期半卧位或斜坡位，患者回病室后首次血压测量在正常范围，即给以平枕，一个枕头高度7cm~9cm，垫于颈肩部，防止颈部悬空，插高床头30o~45o。对照组按传统方法采用去枕平卧位，3h~4h后待患者完全清醒，麻醉后续作用消失后再给予半卧位。2组患者术后6h后均给予协助翻身。
1．3观察指标术后48h内通过问讯和患者主诉反应观察患者有无腰酸和酸痛程度进行评分。患者手术当天晚感腰酸给予翻身垫枕变换等措施后第2天症状消失为轻度；第2天仍有腰酸经翻身按摩有减轻为中度；主诉腰部酸痛厉害经翻身垫枕按摩热敷等腰酸不能明显缓解超过24小时为重度。
2结果见表1。
表1术后早期两种卧位方式腰酸发生数比较（n=50）
从表1看出，两组手术时间相差不多。实验组早期半卧位术后发生腰酸不适者仅2例，且症状轻，明显低于对照组术后传统平卧位腰酸发生数，差异有显著性意义P<O.O1。
3讨论
3．1术后早期半卧位能调节肌群疲劳因手术不当而致并发症已日渐受到重视，但术后被动引起的不适和所致的并发症还未引起关注。从力学角度分析，人体肌群保持互相平衡与协调，必须维持动力学与静力学的平衡与稳定，过长时间处于同一状态，都可产生累积性损伤。因此，不管站、坐、卧或从事各种工作，都需要随时变换各种姿势，防止一个固定的下持续过久⑴。大手术患者在深度麻醉、机体完全松弛的情况下经历手术，长时间保持一种，已有可能造成身体受压面、受压支点、部分伸展肌束的疲劳和血供障碍。术后如继续维持同种姿势，无疑使这种损伤产生累积，局部损伤区域微血管反应，出现一些致痛物质，产生疼痛。因此，术后早期改变，是阻断这种累积损伤演变的有效措施。
3．2半卧位能使腰肌放松，改善患者舒适度虽然在平卧位时，不受体重影响，脊柱和椎间盘的负荷已降到很小，但因牵连着椎体的肌肉、韧带一直处于伸展位，时间过长，也会产生劳累。手术当日，患者身体衰弱无力，腹部有各种引流管，又因疼痛肌紧张，活动受到限制，身体常处于一种被动，不能随意翻身和自主改变，时间一长就会产生肌肉酸痛。半卧位是，髋关节屈曲和膝关节也处在屈曲位。腰椎因腰肌牵拉放松而成平直，这种腰椎的负荷就更小，因此，卧位时，髋、膝关节稍微屈曲是放松腰肌、减少腰椎负荷的重要方法⑵。因此，半卧位比平卧位较耐久，当然，到一定时间后，也必须及时帮助患者翻身，活动关节和改变受压部位。
3．3全身麻醉术后患者早期半卧位的意义和可行性探讨
除上述因素外，患者腹部术后置有多根引流管，术后最佳的医疗是半卧位，早期半卧位能使术后最初6h内手术创面渗出最多的时候得到充分引流。特别对于上腹部手术，可防止膈下积液，同时半卧位有利肺部扩展，在一定程度上能提高患者血氧含量，使呼吸平稳，幅度减小，从而有助缓解疼痛。传统的先给以去枕平卧头侧位，是为了防止麻醉镇静药后续作用下患者还未完全清醒发生呕吐窒息和舌下坠堵塞气道影响呼吸。我们经临床长期观察，认为在全身麻醉行腹部消化系统手术患者术前常规需注射东莨菪碱或阿托品以抑制腺体分泌和置胃管减压，只要保证胃管引流通畅，术后6小时内不会发生呕吐，对麻醉抑制较深的患者，口中通气道留置到情形后拔除。因此，术后早期半卧位完全是可行的。
3．4适当卧枕由于手术患者以中老年居多，一般脊柱都有退行性变化，仰卧去枕，僵直的颈部悬空，使头呈过伸后仰位，容易引起颈肩、颈背酸痛。适当高位卧枕，防止颈下悬空，可使颈椎承力减小呈放松，头部左右旋转自如。年轻患者颈部柔性好，去枕平卧呈挺直自然，可待清醒后再卧枕。
3．5护理对术后出现腰酸者，给予薄的软枕垫于腰部，可减轻症状，也可给予按摩、热敷缓解酸痛，帮助患者早日恢复。经临床应用观察，术后采取合适，及时翻身，及时镇痛处理，实施舒适护理，能有效地防止术后腰肌酸痛，减轻患者痛苦，有利于术后恢复。
参考文献
1.术后关节镜护理
1.1术后常规护理术后去枕头平卧,禁饮、禁食6h，密切观察生命体征变化及敷料渗血情况，患肢抬高30，有利于静脉回流，减轻肿胀充血;密切观察患肢末梢血运及足趾活动，有异常、疼痛时及时报告医生处理;术后保持负压引流管通畅，注意观察引流液的性质、量和颜色，引流管一般在术后24～48h内拔除。
1.2术后监护24小时内每小时观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压。加强术后监护是防止并发症发生的关键。
1.2.1预防术后并发症关节腔内出血最常见的并发症,多发生在术后24h内，少量关节内出血及渗出会自行吸收，量大时则会膝关节肿胀，疼痛剧烈，切口血性渗出增多。处理方法：及时更换手术辅料，适当加压包扎，密切观察病情及时汇报医师请医师处理。
1.2.2预防感染因膝关节局部血运差，抗感染力低。应保持切口敷料清洁干燥，如有渗液及时更换。保持病室清洁，按时通风换气。
1.2.3术后患肢末梢血运，感觉及运动情况术后膝部为加压包扎，会影响肢体的血液循环，术后必须观察患肢远端的皮肤温度，运动感觉情况，注意患肢的末梢血运及感觉状况，预防下肢深静脉血栓形成。如有异常及时向医生反映，及时处理。
2.指导早期正确的功能锻炼
2.1肌力训练
2.1.1膝关节术后如果不活动,4d左右易出现关节活动受限,因此,膝关节术后早期功能锻炼非常重要,一般术后消退后即可指导患者做股四头肌等长舒缩锻炼踝关节及足趾各关节伸屈运动以促进血液循环、防止深静脉血栓形成，减轻肢体肿胀。方法：伸直患肢，有规律、有节奏地进行大腿肌肉的自然收缩或伸直下肢后进一步适当用力把膝关节伸直等，3～5次／d，10～15min／次，逐渐增加至每4～6次／d，20～30min／次，训练强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。术后8～24h内，患肢有轻度疼痛，一般不需要镇痛剂，在观察和处理疼痛的同时，一定要弄清疼痛原因，不可盲目给予镇痛剂。个别病人对膝部加压包扎引起的不适也会诉说疼痛，对此应做好耐心的解释工作。此外密切观察留置于关节内的导管的引流情况，保持畅通。
2.1.2术后第1天开始可做直腿抬高练习为早期下床创造条件。方法：健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节保持功能位，抬腿离床面开始时不超过45°，以后可逐渐增加抬高度数，可达90°，以不疲劳为宜。抬腿高度因病不同，必要时可请示医师。
3.功能锻炼
3.1被动锻炼术后2～3天可以使用CPM机被动进行膝关节屈伸锻炼，每次30～60min，每日1～2次，每天增加屈膝角度5～10，循序渐进，目的在于防止肌腱粘连。
3.2主动锻炼术后3～5天患肢疼痛、肿胀基本消失后可逐步进行主动屈曲锻炼。方法：患肢足跟不离创面，逐渐屈曲膝关节至感到疼痛为止，放松数秒后可重复进行，待患肢肌力恢复，能抵抗肢体重力后可行抬腿屈膝关节或坐在床边练习。
3.3下肢负重训练膝关节镜术后下床、负重时间是根据病种及手术方式决定的。手术后1周指导患者扶拐下床,患肢不负重,以后逐渐负重。下床前一定要在床边练习坐起,扶拐下地时要有人陪护,防止摔倒。术后第三周鼓励病人站立非负重行走锻炼，使患肢肌张力和运动范围恢复到正常，逐渐进行膝关节正常范围内的活动训练。
3.4出院指导出院时向患者详细交待继续加强住院期间进行的各项功能练习的必要性，患肢负重时间及负重时的注意事项，完全自如运动时间及方法，术后3～4周可弃拐开始锻炼,避免剧烈活动，鼓励病人进行耐力训练，包括游泳，骑自行车及中速跑等。同时要注意关节保暖,夜间注意抬高患肢,保持良好的心情,避免急躁,不能大量行走,不能急走,不能急转。定期进行复查随访。多数患者术后伤口拆线后就出院了，大部分的功能锻炼时间都在家里进行，因此要及时准确的对患者进行康复锻炼的出院指导，定期复查膝关节的功能恢复情况，及时给予指导与帮助。超级秘书网
观察指标①产妇给予不同饮食后恶心、呕吐、腹胀、口渴、饥饿、焦虑情况。②肠功能恢复时间:首次排气时间。③首次下床活动时间。④泌乳始动时间:指胎儿、胎盘娩出后至产妇自觉乳胀，挤压有清淡乳汁流出。⑤泌乳量:乳量充足:产妇哺乳前自觉胀大或手法挤压有大量乳汁喷出，哺乳时有下乳感，哺乳后变软，母乳喂养后新生儿满足、不哭闹、安静入睡，每天更换6次及以上尿布，大便1次/d。乳量不足:挤压乳窦有少量乳汁排出，产妇喂养前无奶胀，喂奶时间长，喂养后新生儿哭闹，有觅食动作，不能安静入睡。
统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
结果
1两组产妇恶心、呕吐、腹胀、口渴、饥饿、焦虑情况比较。
2两组产妇首次下床时间、泌乳始动时间、排气时间比较。
3两组产妇泌乳量比较术后72h观察组产妇泌乳量充足率达97%，对照组68%，两组比较差异有统计学意义(P＜0．01)。
讨论
24h恢复普通饮食的必要性与可行性现代康复医学认为，术后早进食是加速康复治疗的重要措施［3］。剖宫产术前，产妇禁饮禁食时间已达数小时甚至10多个小时，部分产妇是在经历了长时间的试产消耗了大量的能量之后选择剖宫产，术前即已出现脱水、口渴、焦虑、低血糖、低血容量等状况，若术后常规禁饮食，会加重产妇的不适感，降低机体抵抗力，影响术后康复及泌乳。对照组口渴、饥饿、焦虑发生率高于观察组(P＜0．05)。口渴说明体内水分已经失衡，传统应对措施不能从根本上解决问题;增加补液量，加快液体滴速，则会加重产妇心脏负担。尽早经口补充液体和食物可有效解除口渴、饥饿以及由此引起的疲劳、焦虑、烦躁等，提高机体对创伤的耐受力。术后禁饮食是预防误吸引起呼吸道梗阻或窒息。术后产妇神志清醒，咳嗽反射正常，侧卧位进食，即便呕吐，发生误吸的可能性极小。恶心、呕吐与低血压、神经冲动传入、手术操作、患者精神因素、阿片类镇痛药的使用及术后疼痛程度有关，与饮食无关，观察组首次进饮食时间术后30min26例，术后2h74例，24h内均恢复普通饮食，无一例发生误吸，两组恶心、呕吐、腹胀发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组严重腹胀1例，给予新斯的明足三里穴封闭后缓解，未出现肠梗阻相关症状。说明剖宫产术后不禁饮食，早进普通饮食是安全的。
【关键词】内镜；鼻窦手术；并发症
鼻窦内镜手术是近二十多年来开展起来的以减少创伤为宗旨的鼻部微创手术，所以又称为功能性鼻窦内镜手术［1-3］。该术式创立伊始，出现过许多并发症，随着技术的成熟及器械的改进，在综合性大医院及条件完善的专科医院严重并发症已很少见［4-6］。但是由于该技术的过度扩展，一二级医院争相效仿，甚至乡村医生也办起了专科医院。条件的局限，夹生的技能，势必导致手术的失败。现对本地区及周边地区3年来鼻窦内镜手术致严重并发症11例的临床资料综合报道如下。
1临床资料
1.1一般资料11例中男6例，女5例；年龄12～55岁，中位年龄39岁。其中鼻息肉2例，鼻息肉伴鼻窦炎4例，鼻窦炎4例，鼻腔内翻性状瘤1例。
1.2手术方法全麻下手术9例，局麻手术2例。手术方式为钩突切除术＋上颌窦自然口额窦口扩大术，及在此基础上根据病变范围行后组筛窦开放和（或）蝶窦开放术。
1.3严重并发症术中发现颅内损伤2例，分别为脑干、额叶损伤，主要是误把筛顶当作未开放的中鼻甲基板，手术视野不清、盲目操作造成颅内严重损伤。术后窒息死亡2例，因术后双前鼻孔填塞，出血误吸，患者又未完全清醒，无力呛咳所致。术中鼻腔流清水样液体1例。术中发现视力下降1例，立刻行眶内减压术。发现眶周纸样板损伤、眶内容物脱出2例。9例患者术后有不同程度的眼睑皮下淤血现象。
1.4病例来源11例中除眶内血肿1例发生在本院，其余病例均在外院会诊过程中收集。
2结果
术中死亡2例，为脑组织严重损伤所致。术后当天死亡2例，为窒息所致。脑脊液鼻漏1例。失明2例，视力下降2例，伤眼视力均低于0.4，失明者及视力下降者虽经过眶内减压等治疗视力仍未恢复或改善。眶内血肿1例，炎性假瘤1例，虽无视力改变，但炎性病变反复发作，需要长期药物治疗。发生于三级医院2例，二级医院7例，一级医院1例，乡村医院1例。11例均导致不同程度的医疗纠纷,给予患者数额不等的赔偿。
3讨论
3.1严重并发症分析鼻窦内镜手术的严重并发症主要指危及生命或严重危害器官功能的颅内、眶内并发症。鼻腔及鼻窦是开放而局限的空腔，借助菲薄的骨板与眼和脑相隔，但又通过相关的血管、神经间接与之相通。轻微的眶纸板及筛骨水平板损伤，而不伴有血管、神经损伤时，很少引起严重的手术并发症。眶纸板及筛骨水平板大面积损伤，甚至损伤已经进入眶内或颅内，而术者对此全然不知势必引起严重的后果，本组脑损伤及视力障碍应归因于此。术后窒息死亡主要系术后呼吸抑制而非直接损伤引起，但是鼻腔填塞后渗血、误吸加重呼吸困难而未及时发现并给予正确处理是导致严重后果的重要原因。颈内动脉损伤大出血也是严重并发症及致死原因之一，虽本组未见，仍应予警惕［7-8］。
3.2严重并发症的原因
3.2.1鼻窦内镜的滥用鼻窦内镜手术的临床应用是为了减少创伤，减轻患者的痛苦，需要由有较全面的理论和临床技能并通过专业培训的人员从事该手术，而国内的现状是大到三级甲等医院，小到私人诊所，为了经济利益都争相开展鼻窦内镜手术。
3.2.2鼻窦内镜用处的夸大微创手术有一定的手术适应证，除了常规的鼻息肉、鼻窦炎手术，在一些权威医院可扩展到眶内减压、垂体瘤切除、脑膜修补、岩尖部病变切除［9-10］。但是一些复杂的鼻窦病变，如鼻息肉病、实体瘤，尤其是范围较广的恶性肿瘤不适合单独的鼻窦内镜手术，一是因为手术不彻底，二是因为手术时间长、出血多，达不到微创的目的。
3.2.3医疗水平的局限对发生严重并发症的医疗机构进行分析，发现发生于三级医院的病例为意外情况，而发生于二级以下医院者以创伤为主。相关的医务人员多数没有正规的本科学历，甚至缺乏正规的中专学历。经验不足，对解剖结构不熟悉，又无上级医师临场指导，甚至无手术助手，全凭自己的好恶操作，不能准确判断出颅底结构及手术的深度，因此容易出现手术并发症，甚至严重并发症。
3.3严重并发症的预防
3.3.1技术准入制依法行医，严格执行手术分级管理，对不符合相应资质的机构和个人，严格限制其执业范围。鼻窦内镜手术应该限制在有条件的二级以上医院开展。
3.3.2设立权威的培训机构鼻窦内镜手术的技术要求并非心、肝、肺等重要脏器移植手术那样严格，但是有资质的医院或科室的医务人员并非都能胜任鼻窦内镜手术，最好进行专业分工，凡从事鼻窦内镜手术者必须在权威机构经过严格培训，并执证上岗。权威机构应由国家统一考评指定。
3.3.3提高围术期意识术者应认真阅读患者鼻窦水平位和冠状位CT片，必要时行加强扫描，以辨别是否有骨质破坏或颅内侵犯性病变。比较复杂的手术，最好采用可控性全身麻醉，尽量减少出血对手术的干扰。一旦术中迷路，最好的方法是放弃手术，切忌冒进。密切的术中、术后观察，注意患者的全身情况及局部表现，及时发现和正确处理问题甚为重要。
3.4严重并发症的处理鼻窦内镜手术的严重并发症重在预防，一旦发现有眶纸板损伤，明确有眶内容物或脑组织脱出时，应立即停止深入手术，密切观察瞳孔情况，必要时请眼科医师协助眶内减压。如行减压手术，宜彻底减压，如鼻侧切开、眶纸板切除［11］。遇有颅底损伤、脑脊液漏者应行颅底修复［7,12］。一旦发现呼吸困难或已窒息者应立即建立有效的呼吸通道，实施人工呼吸、气管切开、气管插管，同时给予相应的复苏药物。及时而正确地处理好严重并发症，既能减轻对患者的伤害，又能减少或避免医疗纠纷的发生，减轻医务人员的身心负担。
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