【关键词】 血透； 社会支持度； 横断面
Cross Sectional Analysis of Low Social Support in Young and Middle-aged Patients with Hemodialysis/HE Qing-xuan，HE Xing-lai，LYU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：069-072
【Abstract】 Objective：To analyze the low degree of social support young and middle-aged patients with hemodialysis，in the social support rating scale of the individual social relations in the dimension of the differences between the factors and the impact of the continuing work of the society.Method：The use of 《Social Support Rating Scale （SSRS）》on the questionnaire survey in Guangdong province，four hospitals in blood purification center in accordance with the conditions of the young and middle-aged patients，in the form of questionnaire sample
【Key words】 Hemodialysis； Social support； Cross section
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.020
慢性I脏病（Chronic kidney disease，CKD）是一种慢性进展性疾病，治疗困难，花费巨大。我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，以此数据估计，我国约有CKD患者1.195亿，这表明该病已成为我国不可忽视的公共卫生问题[1-2]。血液透析是临床上治疗终末期慢性肾功能衰竭患者的重要治疗手段之一。目前CDK进入终末期肾病（End stagerenal disease，ESRD），全球约有150万以上尿毒症患者依靠血液透析治疗和肾移植来维持生命的延续[3]。我国经济水平不高，人均占有的卫生经费很少，而终末期肾病患者的透析和众多并发症对其家庭、社会保障部门乃至整个社会造成的影响远胜于发达国家。我国医疗保障体制还不健全，医疗费用的个人支付比例依然是患者的沉重负担[4]。随着我国经济发展和医疗保障制度的不断完善，以及血液透析技术的提高，尿毒症患者的生存期限得以延长。伴随生命延续的同时，患者可能受疾病本身、透析合并症及家庭社会的影响，产生各种心理压力[5]。面对一系列的压力，患者的紧张情绪在得不到缓解时，会致使其出现诸多的心理问题，如自我概念紊乱，对未来的不确定感和对家人的愧疚[6]。为了减少心理问题，提高血透患者特别是青中年患者的生存质量，使他们大部分回归社会，能够适当地工作、社交，进一步减轻社会问题和家庭负担。血透专科医护工作者有责任和义务让青中年维持透析患者从多角度认识自己，发现自我价值重拾信心，主动重新回归社会中去。为了能更好的服务于这个特殊的人群，笔者联合了广东省其他三家三级甲等医院的血透中心，历时30个月，作为2015年韶关市卫生计生科研计划项目立项共同完成。现将相关资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究从2014年7月-2016年12月收集了广东省韶关市第一人民医院血透中心、中山大学第五附属医院血透中心、惠州市中心医院血透中心、中山市人民医院血透中心，四所血液透析中心共有透析患者数近千人，年均透析总例次超过10万人次。在这四家三甲医院血液透中心选取300例维持血液透析时间>0并
1.2 方法 首先，给入选研究样本发放肖水源[1]编制《社会支持评定量表（SSRS）》。然后在广东省四家三甲医院透析中心，每家选取1名血透专科护士负责，培训各自透析中心2～3名具有血透中心工作经验3年以上的护士，对社会支持评价量表的使用进行详细讲解，指导临床资料的收集并对采集到的相关数据进行初步统计分析。问卷回收率达100%。社会支持评定量表分10个条目，测量个体社会关系中的三个维度：客观支持（朋友、邻居、家庭支持），主观支持（同事交往、经济支持、家庭照顾、急难帮助）和社会支持利用度（倾诉、求助方式、团体活动）[1]。以计分之和为社会支持总分共计10～60分，评分越高表明得到的社支持度越大，
1.3 统计学处理 利用SPSS 13.0软件进行数据分析处理对各影响因素，计数资料以率（%）表示，作Chi-square检验（α=0.05），P
2 结果
2.1 客观支持方面 调查关于关系密切可以得到支持和帮助的朋友情况，见表1。调查关于近一年来低支持度患者的居所情况，见表2。调查关于与邻居关系和同事关系情况，见表3。各因素比较差异均有统计学意义（ 字2=4.42、4.33、4.47，P
2.2 主观支持 从家庭成员中得到的支持和照顾的来源，（1）夫妻（恋人）82例（44.81%）；
（2）父母104例（56.83%）；（3）儿女36例（19.67%）；（4）兄弟姐妹31例（16.94%）；
（5）其他成员25例（13.66%）。在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助、安慰和关心来源，各因素比较差异有统计学意义（P
3 讨论
人际交往是回归社会的前提条件，人要融入社会必须有群体意识和人与人的沟通和交流。在低社会支持度的这部分血透患者中，人际交往严重欠缺。没有朋友可支持和帮助的人群达1/5之多；而只有1～2个可帮助的朋友人群，支持力度也是很有限的。毕竟尿毒症是长期替代性治疗，是不可逆转的慢性渐进性疾病[7]，是最需要生活和精神照顾的群体，病程越长，这种需求越迫切，需要的社会群体支持越大。邻居关系淡漠，甚至有近半数的患者是远离家人独自居和居无定所。而居无定所的这部分患者，根本就没有条件建立邻里关系网。文献[8]研究表明，个体在高应激状态下，如果缺乏良好的应对和排解方式，则心理问题的危险性可达43.3%，为普通人群的2倍。长期的独居和没有沟通交流，必定会产生忧郁和孤独的心理问题。沟通障碍的恶性循环将成为青中年血透患者融入社会，重新回归社会工作的重要影响因素。
婚姻家庭、家庭其他成员和朋友的支持和关心是影响青中年血透患者回归社会的另一个重要因素。在遇到急难情况时得到的经济支持和帮助解决实际问题的来源，主要是其他家庭成员和朋友。而急难时的安慰和关心则主要由其他家人配偶和朋友提供的更多些。稳定的婚姻家庭和和谐的家庭其他成员关系，能为透析患者提供安定的居家生活，从而提高患者治疗依从性，达到满意的治疗效果，减少并发症的发生，改善生活质量。朋友在遇到急难情况时，能提供的经济支持和安慰关心，超过50%甚至超过配偶。在这方面和癌症患者不同，文献[9]研究提示，癌症患者的社会支持水平主要来自家人，其中主要的支持者是配偶。社会支持与希望的正相关性已经普遍为人们所接受。持续受到来自家庭、朋友、医护人员及其他患者的支持和理解常常是患者希望的源泉[10]。质性研究发现，对于透析患者而言，希望不仅是对未来的美好期望，它更是一种支持与生活质量密不可分[11]。这个高比例的数据提醒工作人员在给没朋友的青中年维持透析患者，制定个性化健康教育计划的基础上，多组织肾友会，建立微信群，为他们提供交流沟通的平台。必要时可以安排他们在同一时间、同一透析室做透析，以增加沟通机会。肾友之间有着同病相怜的情结，在情绪低落时可以相互慰藉，有共同的话题，相互鼓励，甚至可以共同创业。这些对于青中年维持透析患者回归社会有百益而无一害。
工作单位、党团工会给予青中年维持透析患者的支持力度不足。特别是在企业单位的患者，单位工会从来没有过问病情或慰问患者、家属的程序。能给予他们在工作上的照顾也是相当有限的，企业裁员、下岗、倒闭都使青中年维持透析患者面临失业危机。青中年维持透析这部分患者，他们都正处于最佳工作年龄段的人群。他们同时肩负着父母、儿女等等多重社会角色，半数人群还是家庭经济的主要来源者。失业离开原有的工作环境使他们的病患角色进一步强化，再就业或创业的信心和能力都很有限。处在这个阶段的患者，要尽量鼓励他们和过去的同事朋友保持联系，多去参加同学聚会，收集对自己再就业的有效信息。有效的信息支持可以减少患者的焦虑和惶恐情绪，提升希望水平，提高生活质量[12]。避免与社会脱节，在同事同学朋友中寻找再就业或合伙创业的机会。
青中年维持透析患者回归社会的必要性，没有得到官方或半官方组织以及社会各界的关注。在低社会支持及人群中，在遭遇急难情况下时，无论是在经济上还是精神心理安慰关心上，能得到党团工会等官方或官方组织，成宗教社会团体等非官方组织帮助的患者，只有极个别人。由于生态环境遭受破坏，水源污染，食品安全等等原因，导致全球的血液透析人群呈逐年递增之势[13]，而且发病年龄日益年轻化，给家庭带来致命的打击，给社会带来沉重的负担。全球的经济下滑，就业率普遍低下，社会大环境的全民消费水平降低。能为青中年透析患者回归社会继续工作的平台更为稀缺，疾病导致他们的就业竞争能力减弱，信心不足。因此，在日常知识宣教时，多穿插介绍同类患者再就业的成功案例，以提高患者的自信心，挖掘自身和家族潜能，寻找出路。对于配偶陪同来的患者，要多赞美他们的和谐，鼓励他们共同积极参与治疗护理，让他们树立治疗的信心和生活的希望。这样既能提高家庭的精神支持，还能提高患者的治疗的依从性，利于婚姻的和谐。
透析患者的心理问题直接加重配偶和其他家庭成员的精神压力和经济负担。繁重的病患照顾看护，90%要由配偶和父母承担，例如抑郁症状是透析患者最常见的心理问题，除了增加自⒎缦胀猓抑郁能降低患者对透析治疗的依从性，导致免疫机能异常[14]，而增加住院机会，加重经济负担。有研究表明，治疗依从性是影响血液透析整体效果的重要因素，多数患者因没较好的治疗依从性而影响治疗效果[15]。只要病情允许，鼓励患者多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动[16]。分散对疾病的注意力，如看电视，和朋友联系，做家务等，使他们不至于沉湎于对疾病的恐惧中是可以减少他们的焦虑情绪[17]。对排解患者抑郁症状和促进交流大有助益。在患者血透时，多给患者一些正面的引导，为他们提供更多的行业发展新动态，提高他们对治疗疾病的希望。有研究表明，希望水平高的患者更容易从疾病中康复，对于自身的慢性迁延性疾病也能做好调适，他们会采取积极的应对方式，生活质量也比较好[18]。间接减轻家人照顾看护的精神压力和体能消耗，减少并发症的发生率。
通过横断面资料分析，可提升医护人员从多层次多方位了解观察患者的身心疾病的职业素养。改变只关心医治疾病的旧模式，使医务人员服务的青中年维持透析患者得到生物-心理-社会全方位治疗[19]。能为医务人员给患者制之精的个性化健康教育计划和心理治疗方案提供参考依据。因此，对青中年血透患者做多维度多层次调查研究，并将所得资料作横断面的分析是非常有必要的，是值得在业界分享的。
目前医疗资源十分匮乏，据《中国卫生统计年鉴》显示，作为计划经济时期社会特殊产物的企业医院，在与企业分离之前的1990年共有12万多个，占全国医院总量的44.7%，截至2006年企业医院减少至28147家，是1990年的22%[20]，导致政府所属的医疗机构的医护工作者工作量的成倍骤增。因此，如何调动社会力量解决部分非医疗范畴的社会心理问题，则需要家属，患者，自愿者及党团工会等官方或半官方组织和宗教、社会团体等非官方组织的共同努力。
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1.1健康教育方法
1．1．1对照组采用传统健康教育方式。在患者及家属休息区刊出文字宣传展板;集体授课，半年1次，每次30～60min，家属同时参加。健康教育内容为饮食指导、用药指导、日常生活注意事项、内瘘血管护理等一般性指导。
1．1．2干预组采用个体化的健康教育方式。即在传统健康教育的基础上，采用一对一、面对面的个案教育方式，根据不同患者、不同阶段出现的具体情况及心理需求制订出个体化健康教育计划。具体如下。
1．1．2．1提高血液透析中心护师健康教育能力血液透析中心护师更需加强加深血液净化专科理论知识、心血管疾病知识的学习、培训，关注血透临床治疗护理新进展、查阅新文献，不断更新知识。其次，还应注重医学营养学、心理学、语言学的学习，针对MHD新患者不同阶段出现、存在的具体问题制定相应的健康教育处方。
1．1．2．2连续评估患者健康状况MHD护师个体化的健康教育贯穿每周3次、每次4h的透析治疗中，有目标、有计划、有评价、有针对性、有连续性、重点突出。与患者互动，鼓励患者提问，表达真实感受。本次血透治疗中，MHD护师与患者面对面、床边交流，询问患者前次透析结束后居家的情况、对出现的问题进行分析，给出解决方案，并对前次的健康教育内容进行提问，评价患者执行的效果;对存在的问题或新出现的问题给予相应的再教育和指导。在患者下次的透析时再进行信息反馈及效果评价，直到患者此问题得以解决。教会患者及家属学会记录透析日志(内容包括每次透析前、透析后体重，血压，每次透析用药，抗凝剂剂量，残余尿量等)，每次透析上机前与患者沟通，对患者病情进行评估(是否服用降压药、糖尿病患者是否用胰岛素、患者是否便秘、进餐情况、皮肤有无紫斑、眼睛球结膜有无充血等)，根据患者每次透析治疗的具体情况对透析治疗参数进行调整，并保持与患者及家属的有效沟通。健康教育时应做到具体、详细、通俗易懂，尤其老年、文化低、接受力差的患者，更应耐心、细致，直到患者领悟。针对患者提出与治疗方案、治疗用药有关等特殊问题，与医生协商后再给患者回复并进行相应指导。
1．2评价指标
1．2．1健康教育知识掌握水平采用自制统一调查表调查透析新患者自我管理能力水平。内容包括对尿毒症、透析治疗的认知，何为肾功能、血常规;相关简明透析知识的掌握(透析前、透析后体重、透析器作用、体外循环、凝血概念、动静脉内瘘概念、抗凝剂作用);临时导管居家护理方法、感染诱因及如何预防感染;饮食结构是否合理(透析过程中及居家);水盐如何控制、正确饮水方法;遵医如何用药;知晓常用药药物名称、作用;掌握新内瘘拆线后健瘘操的方法、新内瘘启用后正确压迫止血方法(三步法)及居家内瘘自我护理方法;居家自我病情监测(低血压、低血糖表现及防治方法);了解内瘘闭塞的各种诱发因素。问卷满分为100分，得分≥80分视为健康教育知识良好。
1．2．2透析相关并发症统计两组透析中低血压、低血糖、肌肉痉挛发生情况，透析后动脉穿刺点出血情况及穿刺前新内瘘功能情况。诊断标准:低血压，血压＜90/60mmHg;低血糖，空腹静脉血浆葡萄糖值低于2．8mmol/L(50g/dl);肌肉痉挛，四肢肌肉痉挛疼痛;动脉穿刺点出血，压迫纱布块全部浸透;新瘘闭塞，穿刺前评估触摸内瘘口无震颤、听诊无杂音。
1．2．3患者满意度根据医院护理部设制的护士服务患者满意度调查表，并结合血液透析中心透析患者的病情自制患者满意度调查表。调查两组对血液透析中心护士的护理满意度。
1．3统计学方法采用统计学软件SPSS18．0进行统计分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组健康教育知识掌握情况比较，见表1。
2．2两组透析相关并发症的发生情况比较，见表2。
2．3两组护理满意度情况比较，见表3。
3讨论
3．1血液透析是治疗终末期肾病的重要方法。血液透析新患者是指从开始诱导透析再转入维持性血液透析的这类患者，每周3次，每次4h。要让MHD新患者有良好的透析治疗效果和生活质量，良好的自我管理能力是MHD的基础。而护理健康教育又是MHD新患者获得关于自身疾病及透析知识的主要途径。丁品荣等研究认为健康教育能够显著提高MHD患者健康知识水平，提高自我护理能力，减少并发症的发生，改善患者的生活质量［1］。因此，对刚进入MHD的新患者进行及时、有效的健康教育尤为重要。本研究结果显示:从表1可以看出，个体化健康教育组患者的健康教育效果显著好于传统健康教育组(P＜0．05);表2可以看出，个体化健康教育组患者透析中相关并发症明显少于传统健康教育组，且个体化健康教育组患者无一例发生临时导管感染、新瘘闭塞及压迫方法不当引起动脉穿刺点出血。传统健康教育组中3例新内瘘闭塞原因:1例是透析后在家中有低血压情况发生，患者未及时自救、未自查内瘘振颤情况;1例是患者不良的生活习惯，睡觉时内瘘侧上肢枕在头下压迫所致;1例是患者乘公交车时内瘘侧上肢用力抓握扶杆牵拉导致。由此可见，传统的健康教育方式缺乏对患者的全面了解，无针对性、无连续性，存在片面性、阶段性进行、泛泛而谈。而个体化健康教育方式充分了解每位新患者的具体情况，注重观察患者透析中的行为习惯，透析中进餐的饮食结构及加餐时间，及时发现存在问题，及时给予科学正确指导。健康教育在患者每一次的透析治疗中，体现护理的连续性。在与患者的互动沟通中，注重语言沟通艺术，鼓励患者提问、表达，充分了解患者的心理特点、生活习惯、行为方式、对相关疾病健康知识的知晓度，全面评估患者，针对性强、有的放矢，注重细节教育，实施个体化健康教育计划。
3．2护理健康教育是医院为满足患者健康教育需求而赋予护士的主要职能，是为患者提供优质护理的一个重要方面，是体现患者满意度的重要指标［2］。从表3看出，个体化健康教育组患者及家属对MHD护师的护理工作满意度也好于传统健康教育组。充分表明，通过一对一、个体化的护理健康教育，增加患者对血透护士、护理工作的信任度、满意度，并且增进护患关系。个体化健康教育组患者中高位内瘘6例、小学文化10例，均耐心、细心讲解，且手把手教会患者及家属新瘘的正确压迫止血以及回家后如何三步法解除压迫止血。无1例发生透析结束回家后动静脉穿刺点出血及新内瘘闭塞。MHD护师加强专科知识、医学营养学、心理学、语言学等知识的学习，良好的专业素养、良好的语言表达、良好的护患沟通都在护理健康教育工作中发挥着重要的作用。
【关键词】综合医院；医保；血透病人；管理；对策
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0864-02
我院是三级乙等综合性医院，血液透析室至成立以来，透血病人逐年增加。根据成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（成劳社办【2008】467号文件），我院从2010年4月6日开始办理医保血液透血病人的特殊门诊工作，现将工作中发现的管理难点及相应对策总结如下：
1 一般资料
我院从2010年4月6日开始办理特殊门诊工作，城职、城乡参保的血液透析病人均按门诊特殊病人管理。2011年7月城职医保特殊门诊开始网上直报，次年7月血液透析城职医保病人开始挂网审批。通过对血液透析病人医保报销政策的宣传，以及协助医保局行成都市医疗保险门诊血透治疗拟定额付费实名问卷的调查，特别是城乡参保的血液透析病人门诊血液透析治疗费用报销类别的讲解，病人满意度提高 。
2 管理难点及对策
2.1 管理难点
2.1.1 如何避免医保基金不当流失，保障参保血透病人享受政策允许的资金帮扶。在医保基金管理方面，新医改方案给出了原则性改革思路，提出了“加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制，和“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”等【1】。这些政策导向说明了统筹基金管理的重要性。特殊门诊病人的整个管理过程也涉及到统筹基金管理的问题。然而目前特殊门诊的办理流程仍然存在许多不完善的地方，所以医疗机构尤其是其医保管理责任科室在办理特殊门诊时应结合地方特色，拓宽思路积极寻求便民措施，简化管理流程，尽量做到让病人满意，让办理了门诊特殊疾病的参保病人能及时享受基本医疗；同时不断完善信息化管理系统，加强相应专业人员培训，严把审核质量关，保障社保基金安全。针对需行血透的病人可设专人进行疾病审核，符合条件者进行信息登记备案并专卷管理，由有资质的医师制定具体透析方案，财务科设专人进行费用报销结算，开发相应的信息化管理软件，保障医保专项资金合理合法使用。
2.1.2 如何加强政策宣传和疾病知识宣教，使此类病员既充分了解国家医保政策的优越性，同时认识到自身疾病的可治性，从而积极参保，使疾病得到及时救治。医保病人分为城职、城乡管理，目前基本全民参保，所涉及人员广泛且文化程度参差不齐，对国家医保政策认识程度同样存在巨大差异。因此加强对病人国家医保政策的宣传很重要。可通过纸张打印宣传、口头讲解、门诊大厅醒目位置展示流程图等方式进行宣传，其中耐心教育城乡病人参加大病补充医疗保险尤为重要和困难。针对需行血液透析的病员应详细告知其国家相关政策，帮其初步评估参保后可能从中获益的金额，使其充分认识到通过享受国家政策可很大程度减轻个人经济负担。另外多数尿毒症患者及家属对其疾病多持放任自流的态度，认为治疗只是白花钱，所以应告知患者维持性血液透析是慢性肾功能衰综末期替代治疗的方法之一，随着透析治疗的广泛开展，越来越多的尿毒症患者得以长期存活，并可明显改善其生存质量，帮助其树立治疗疾病的信心，主动参与并享受医保政策允许的资金扶持。
2.1.3 如何运作参保病员的费用报销结算，尽量简化流程，使血透参保人员尽快获益？成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和治疗范围很明确。医生拟定诊疗计划，病人每半月开一次处方，三个月（一个季度）报销一次，诊疗计划外的药或检查视为自费。报销时，病人须提供身份证、医保卡和工商银行卡的复印件及处方附方、检查单发票。但是鉴于医保费用报销牵涉到医保科、财务科及部分临床科室的工作，加之财务审核工作精细严谨，所以患者往往来回奔波，继而怨声载道。所以医院门诊办公室、财务科、药剂科、信息科、网络科、医保科需相互协作，建立符合医院特点的门诊患者报销流程，成立相应的专职管理团队，尽量简化报销流程，搭建患者与医保局之间的便捷桥梁，使患者最短时间内享受到医保的资金补贴政策。针对血液透析的参保病员此点尤为关键，因为长期规范的血液透析将带来巨大的经济花销，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者经费报销处处遇阻或报销经费迟迟不到位，则将对其个人和家庭的带来额外的心理和经济负担。所以医院可采取预存小部分透析费用的方式保障患者进行规范有序的血液透析治疗，同时有医院派遣专人与医保局进行资金结算工作，减少患者及家属治疗以外的后顾之忧，提高其满意度。
2.2 对策
2.2.1 加强对特殊门诊审批、结算方式的信息化管理 ；透析病人审批资料由透析室设专柜管理保存，实名字编号备查；设置专门窗口、安排专人办理门诊特殊疾病的方案审核及费用结算。
2.2.2 加强医保政策优越性宣教，同时进行疾病相关知识的讲授，提高患者依从性，使其主动参与医保特殊门诊的办理。
2.2.3 医保科成立专门的特殊门诊病人档案管理室，充分利用电脑快速、准确查找病人资料。动态反应医保血透病人在我院就医情况。便于医保局及上级主管部门随时督查及抽审血透病人挂网结算及季度审批。
3 结果
3.1 目前已完成上报《成都市门诊特殊疾病医疗服务管理承诺书》，对本医疗机构规范管理门诊特殊疾病医疗服务做出承诺，并取得较好成果，来院的透析病人均增加。
3.2 通过上述对策的实施，医保局更是将我院特殊门诊服务推向全市，前后两年相比血液透析病人参保情况如下表所示：
4 结论
血液透析是目前挽救和延长尿毒症等终末期急慢性肾衰竭患者的一种肾脏有效替代疗法[2]。随着透析治疗的广泛开展，越来越多的尿毒症患者得以长期存活。但是较高的生存质量依赖于充分的透析治疗，而透析费用则是影响病人正常治疗的重要问题，所以透析费用保障体系的建立是医改政策的一项重大举措。新医改政策提高了门诊血液透析病人的报销额度，大大缓解了家庭的经济压力，由于患者经济方面的顾虑相对减轻，在病情需要的情况下大多能遵医师建议增加透析次数，从而使透析充分性提高，大大减少并发症的发生，使透析病人远期生存率和生存质量得以提高。而医院方面通过对医保政策的深刻理解和严格执行，加强对特殊门诊审批、结算方式的信息化管理，加大门诊血透病人相关医保知识的宣传力度，并对血透参保的病员实施小额预存大额垫付、优化报销流程等方式可进一步提高病人满意度，使参保门诊透析病员逐年增加。
参考文献：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.257
人员素质配备与资质管理
首先是科主任负责制,要具备有肾病专业的主任医师负责血液净化中心的主任,床位比例按要求2:1配备护理人员,所有人员的必须经过正规的血液净化中心培训,培训时间不得少于3个月,所有人员必须是热爱本专业,技术操作熟练,能吃苦耐劳,兢兢业业,刻苦学习,具有乐于奉献精神的医疗精英。
强化血液净化人员的培训和管理。所有进入血液净化室的人员必须是中专以上学历,在医疗岗位上工作不得少于2年,有一定的理论基础知识,技术操作熟练,上岗前必须都要经过血液净化专科知识培训,熟悉血液透析病人的疾病特点和处理方法,能熟练地使用血液透析的各种设备,能熟练地处理各种突发事件和各种并发症,经考试合格后方可上岗。
加强医疗质量管理
加强病历书写质量和护理文件书写的管理,首诊负责制,熟悉病人疾病的演变情况,加强内涵质量管理,每周三下午对所有血液透析病人的病历及护理病历的检查,发现问题,按医院内部规定进行处罚,与每月奖金挂沟,并限期整改。
建立质控小组,由院长担任血液净化中心的第一责任人,任质控小组组长,由医护中心主任担任副组长,制定计划,方案措施,并进行实施,每月进行医疗质量分析,重点加强新技术、新业务培训,定期考核理论知识,到年底作为晋升、评优的标准,培养每位医务人员自觉学习的习惯。
建立健全血液净化中心的规章制度
加强医院的内部管理规定的学习,每位医务工作着都要严格学习,并写出学习心得,应该按流程工作,严格按消毒管理制度、工作制度、收费管理制度、血透室设备保养制度,规范流程。
加强道德和法制教育,随着人们法制观念和维权意识的不断提高,对医疗服务水平的要求也越来越高,医疗质量和医疗安全也成为衡量服务的重要质量指标,所以医疗服务的要求也越来越高,为防止医疗纠纷的发生,所有人员必须进行法制教育和道德观念的教育,特别是加强《执业医师法》《执业护士法》等医疗法规及法律知识培训,进一步加强医务人员的法律意识,减少医疗差错的发生。
对所有进行血液净化中心的进行透析患者必须进行血液透析感染检测,只要经过1周或2周以上的透析治疗,尤其要做好首次透析患者和转入患者的检验工作,一旦发现血液透析患者经血液传播疾病的病原学指标转为阳性,要立即分析查找原因,采取积极的救治措施,必要时暂时停止血液透析疗法;所以建立健全血液净化中心规范化管理很重要,尤其要加强人员管理,严格的规章制度,才能保证提高患者的生活质量。
加强血液净化室环境管理
加强患者和家属管理,所有进入血透室的患者及家属,都要阅读医院须知,宣传血液净化中心的规章制度及探视制度,为每位患者配备专柜,以便患者进入血透室前更换鞋、帽子、口罩,禁止家属进入血液净化中心的治疗室,减少交叉感染机会。
对首次进入血液净化室进行透析的患者还要注意心理护理,解除患者紧张心理,配合医务人员的治疗,减少并发症,对家属要进行人性化管理,如配备微波炉、电视机、报刊杂志、饮水机等,并利用各种形式进行宣传健康知识。
建立健全血液透析安全检查,定期对血透室进行安全检查,主要是针对人员资质、规章制度、无菌区、有菌区域划分、设备维修与管理、院感及操作规范等进行检查,发现问题,及时整改,并提出整改意见与建议,并有血透室主任签字。
加强血液净化室急救药品、血液净化抢救流程的管理,注意患者生命体征观察、过敏反应处理原则、失衡综合征、高血压、低血压处理原则、空气栓塞及抢救流程、透析液、水处理系统等处理原则。
参考文献
1 姜敏敏.SF-36量表对血液透析患者生命质量的研究.浙江大学,2001.
2 杨云海,姜佳莹,徐萍,等.血液透析液细菌污染的调查.中华医院感染学杂志,2002:7.
摘要:目的探讨追踪方法对血液透析患者医院感染和临床护理效果的影响。方法选取2014年6月－2015年6月我院实施追踪法前收治的血液透析患者116例和2015年7月－2016年7月我院实施追踪法后收治的血液透析患者116例。比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分和临床护理效果。结果实施后8例（6．88％）患者发生医院感染，低于实施前19例（16．36％），差异有统计学意义（P＜0．05）；患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。实施后医院感染管理质量得分、患者的临床护理效果均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论追踪方法能够降低血液透析患者医院感染率，提高医院感染管理质量得分和患者满意度，可作为血液透析病区常规的感染控制方法推广运用。
关键词:追踪方法；血液透析；医院感染；护理管理
血液透析是临床中广泛应用的血液净化技术，但由于血液透析患者的免疫功能较差，身体在发生炎症反应时免疫能力和应激能力较弱，因此血液透析治疗患者易发生医院感染，有效的医院感染控制方法对患者的治疗效果产生重要的影响［1］。追踪方法是近年来在医院感染控制评审中广泛使用的新方法，其核心是以患者为中心，对患者就医过程进行系统评价，分析各专业和各部位之间的合作是否满足患者的就医需求，以期能为患者提供高标准、高质量的医疗服务，确保医院评价的公正、客观和公平，并不断改进医疗质量［2］。笔者就追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行探讨，以期能为后续临床研究提供参考。现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
将2014年6月－2015年6月我院收治的116例给予常规医院感染管理方法的血液透析患者设为对照组；将2015年7月－2016年7月我院收治的116例血液透析患者设为观察组，实施追踪方法。观察组116例患者中，男性69例，女性47例；年龄为18～79岁，平均年龄（43．85±9．56）岁；长期置管54例，置管时间为1～5年，平均（2．80±0．42）年；透析时间为2～10年，平均（6．03±0．12）年。对照组116例患者中，男性65例，女性51例；年龄为19～81岁，平均（44．76±9．16）岁；长期置管56例，置管时间为1～5年，平均（2．65±0．78）年；透析时间为1～10年，平均（6．42±0．47）年。纳入标准：（1）年龄≥18周岁的患者。（2）全身各处均未合并医院感染的患者。（3）自愿参加就本项研究并签署知情同意书的患者。排除标准：（1）合并严重的免疫抑制的患者。（2）哺乳或妊娠期患者。（4）严重的精神疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1常规医院感染管理方法
按照三级医院感染控制常规管理办法进行质量评价、知识培训、物品消毒和质量评估。
1．2．2追踪法医院感染管理方法
1．2．2．1成立质量评价小组
由3名科护士长和2名医院感染管理专职人员组成追踪方法质量评价小组，所有小组成员均接受过追踪防范基本原理和应用的培训及学习，并参加省级医院或国家培训获得评审员资格。
1．2．2．2制定医院感染质量评价要点
依据“三级医院评审标准”和“血液净化标准操作规程”制定评价要点。（1）手卫生：手卫生依从性调查和相关知识考核。（2）医院感染管理质量：包括物品管理、人员管理、环境管理、消毒隔离、监测等。（3）多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、患者隔离、遵守无菌操作原则、手卫生、患者物品管理、医疗用品管理、医疗废物管理、环境管理、相关知识考核等。（4）医院感染知识培训：人员包括护士、医生和技师，内容包括法规、法律、应急预案、医院感染相关知识、本院流程和相关制度等。（5）医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转移、处置、交接、职业防护等。
1．2．2．3追踪检查
采用查看现场、查阅资料、考核医院感染知识、访谈人员、追踪患者、系统追踪等方法进行评价，同时将系统追踪和个案追踪结合使用。
（1）个案追踪：选择血液透析时间超过1年；沟通能力正常；深静脉置管时间超过1个月；伴有贫血、糖尿病等疾病的病情复杂的住院患者为研究对象。
（2）路线：以患者进入血液透析科室为起点，以完成血液透析返回肾病科为终点，流程为：入科接待－评估－血液透析准备－血液透析－血液透析结束后处理－与输血科和肾内科等科室进行交接和沟通。
（3）内容：追踪并了解患者的就医体验和感受，需求和满足情况。医院感染制度流程的执行情况；患者的隔离管理情况；医疗用品、环境、患者用品的消毒情况和监测情况；水处理设备、透析机的消毒、维护和监测情况；透析器材的监测和使用情况；透析粉、透析液、透析用水的检测情况，透析液的配制情况；医疗废物处理情况；手卫生执行和无菌操作情况；多重耐药菌管理情况。
（4）方式：由1名医院管理专职人员对患者的病理和资料进行查阅，了解医院感染控制与预防的开展情况，系统性感染风险管理情况。其余4名小组成员分为两组对患者进行追踪。方法：由1人按照患者进行血液透析的整个过程进行追踪，包括询问患者的主观感受，查看透析现场，了解患者的需求和患者在透析过程中所承受的医院风险；另1名人员考核相关医护人员，查看血液透析过程中医院感染控制和预防措施的执行情况，查看各计划的落实程度，医护人员对感染知识的掌握情况。追踪过程中2名追踪人员及时进行讨论和交流，对存在疑问的环节转入系统追踪。
（5）系统追踪：通过系统追踪追查系统的薄弱点和漏洞，或者选取当前工作的主要流程和主题进行系统追踪。如将深静脉置管作为医院感染高危因素的重点追踪内容，流程为：深静脉评估－建立深静脉置管－维护深静脉导管－判定和处理医院感染－深静脉置管穿刺的资质准入制度－护士技能的培训和考核。寻找该流程中医院感染控制和预防方面所存在的问题、需改善的环节和应对措施，如透析水监测、透析液配置监测、管道消毒监测、透析机、医疗废物处置、患者隔离措施等。
1．2．2．4质量评价和反馈
质量评价小组针对各科室、各环节内存在的问题进行现场指导，结合追踪的结果进行讨论和分析，并通过PPT等形式反馈和给出整改建议。各科室确定整改目标后提出整改措施，拟定整改计划，然后质量评价小组对改进效果进行再次复查。同时，对追踪过程中的不足进行讨论和反馈，不断提高追踪检查的水平，及时拟定下次追踪的内容和线路。
1．3观察指标
比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分、临床护理效果。（1）记录两组患者医院感染分布情况，包括皮肤、呼吸道、泌尿、消化道、血液。（2）医院感染管理质量得分：①医院感染知识培训：包括医院感染知识、培训资料、医院相关制度和流程、应急预案等方面，共5个条目，满分100分；②手卫生：包括手卫生设施用品、手卫生知识考核、手卫生依从性调查，共12个条目，满分100分；③医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置、交接、职业防护，共18个条目，满分100分；④多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、医院感染控制和预防措施、知识考核和医疗废物管理，共20个条目，满分100分；⑤消毒隔离质量：包括消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作，共7个条目，满分100分。（3）临床护理效果：采用我院自行设计的调查问卷对临床护理效果进行评估，信度为0．963，效度为0．917，包括积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率，每项100分，得分≥90分视为达标。
1．4统计学方法
采用SPSS19．0软件进行统计学分析，计数资料和计量资料比较分别采用χ2检验和t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
血液透析对于毒物中毒、各类肾病、电解质紊乱的患者均有较佳的临床疗效，但是近年来血液透析患者医院感染发生率逐年升高，从而对患者临床治疗效果产生了影响［3］。已有研究［4－5］指出，年龄＞60岁、血液透析时间＞1年、住院时间＞20d、血白蛋白＜30g／L、血红蛋白＜60g／L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者发生医院感染的危险因素，这是由于高龄、血液透析时间长的患者机体防御屏障较差，免疫系统和应激能力降低，因而感染率较高。且血红蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者体内的蛋白质极易被快速分解，因而机体内免疫球蛋白功能下降［6］。同时静脉插管和心力衰竭会对患者的循环系统产生影响，因而感染率较高。如何检测和控制医院感染成为临床护理工作的重要课题［7］。本研究为了降低血液透析患者的医院感染率，对追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行了探讨。本研究结果显示，追踪法实施后多重耐药菌管理、手卫生、医院感染知识、医疗废物管理、消毒隔离质量的医院感染管理质量得分均高于实施前；实施追踪法后患者的积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率均高于实施追踪法前，差异有统计学意义（P＜0．05）。
这是由于追踪方法是对医疗护理服务的全过程进行检查，且检查过程深入、全面，检查方法灵活，每次追踪方法检查结束后，与医院感染科的医师进行认真讨论和分析，针对存在的各项问题提出整改意见，并分阶段进行改进和落实，经质量检查小组进行再次复查后对整改效果进行评价。同时，追踪方法中的评审员均经过系统的培养和训练，将自我检查变成例行工作，能够全面提高医院的安全和质量，并不断改进。这种评审方式能够增强科室负责人的责任心，将追踪检查常态化，提高医院感染管理质量，其次能够帮助医护人员提高质量意识，树立追踪理念，自觉落实医院感染的控制和预防措施。追踪方法通过随机提问，以一个流程作为起点的方式，对医院每一个感染流程的实施进行全过程追踪，能够有效的分析出医院感染控制和预防系统内感染防控所面临的主要问题，并进行针对性分析，不断完善医院感染预防和控制系统，优化管理流程，进而提高了医院感染管理质量［9］。
本研究结果显示，实施追踪法后8（6．88％）例患者发生医院感染，实施前19（16．36％）例患者发生医院感染，差异有统计学意义（P＜0．05）。患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。这提示我们应当重点加强对血液透析患者皮肤和呼吸道的监控和预防力度，由科室负责人认真解读每一条医院感染预防和控制的标准，将每一条标准转化为可行的操作流程，并向科室人员进行细致、认真、扎实和深入的培训，直至科室人员掌握和了解，进而降低医院感染。
参考文献：
［2］刘芳印．追踪方法学在迎接新一轮医院评审护理自查中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，11（增刊）：339－340．
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［7］尹俊辉，李晓红，杨俐．综合性ICU患者医院感染目标性监测分析及护理干预［J］．护士进修杂志，2011，26（18）：1665－1667．
关键词：血液透析护理；风险分析
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0182-02
风险管理是对病人、 工作人员、 探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、 评估并采取正确行动的过程。护理风险是指在护理过程中有可能发生的一切不安全事件,始终贯穿在操作、 处置和配合抢救的各个环节中。血液透析室专科性很强, 血液透析机技术含量高而且血液透析机使用存在不确定的风险。随着透析人群的不断增加,相关操作风险因素也不断增多,加强护理风险管理是透析患者安全透析的保证,对减少医疗纠纷、 提高医疗质量有重要意义[1]。
1血液透析存在的风险因素
1.1护理人员方面
1.1.1知情告知不足：与患者沟通不到位，未明确告知透析风险、注意事项、收费标准、并发症等。一旦出现诊疗意外，病人及家属误认为是操作过失，把正确治疗措施当作诱发不良后果的原因；在透析前未交代费用，造成因收费所致的纠纷。
1.1.2血源感染的潜在风险：护士是易受感染的高危人群。透析过程中动静脉内瘘的穿刺、注射药物、留取标本、处置针头、利器回收等操作，容易发生针刺伤，其中血源性针刺伤是最常见而又最危险的职业性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用过的穿刺针将手刺破，则感染血源性传染病的几率极高[2]。
1.2透析室管理方面
1.2.1管理缺乏，质量控制不严：血液透析室专科性较强，在质量控制时因其特殊性常被各职能部门忽略。由于监督不力出现如下状况：未严格遵守消毒隔离制度与手消毒制度；未做到乙肝、丙型病人专用血液透析机；未严格执行交接班制度；人力资源配置不合理等。
1.2.2缺乏应急培训与应急预案：对重症或高危病人的评估不充分，对可能发生的护理安全问题缺乏判断处理能力，缺乏应急经验又没有应急预案，一旦突发心跳骤停等紧急情况，处理不好随时都有风险。停水、停电、透析机运行故障、水处理故障以及地震等自然灾害突发而至时，也容易导致应对不及时。
2风险预警防范对策
2. 1对血液透析制度的管理是进行护理风险管理的前提:制定、 完善并落实规章制度是风险管理的前提, 是防止差错事故, 提高工作质量的保证。工作制度是管理的重要手段, 既可提高工作效率和保证护理质量, 有章可循也是保障护理人员的依据。要求护理人员严格执行各项规章制度,对血液透析室的核心制度如安全防护、 职业暴露的处理、 核对制度、 感染控制等制度经常检查执行情况, 定期总结、 分析、 学习,对待问题的态度应着眼于改进系统而不是惩罚个人,使之不断完善。血液透析是以透析机为主体建立的体外循环, 并发症及特发事件发生急, 血液透析过程中突发的停水、 停电, 血透机及水处理故障会造成病人的恐慌。因此必须制订对血液透析过程中突发的低血压、 心搏骤停、 内瘘穿刺针脱落等及停水、 停电、机器故障的应急预案,处理要及时果断。制订职业暴露后一系列的处理措施及上报程序, 同时要求护理人员执行标准预防措施,做好自身防护。对各种特殊的血液净化技术如血浆置换、 血液灌流、 连续性的血液净化应制订标准化的操作流程。对各种仪器、 设备的使用, 维护都应有清晰的操作流程和指引,以确保使用的安全性及延长机器的使用寿命。
2. 2对血液透析人员的管理是进行护理风险管理的关键:血液透析室专科性很强, 并发症发生急, 要求发现、 处理及时。而且病人是老病号, 熟知操作流程,稍有不慎,就会引发医疗纠纷。因此, 必须加强医护人员的风险意识, 法律、 法规意识及责任心。应对护理人员进行沟通技巧的培训, 学会如何化解医疗纠纷,倡导慎独精神, 严格执行操作流程。进行风险管理的教育,明确工作中的潜在风险, 制定涉及法律责任的医疗管理措施, 增强风险防范能力,杜绝差错事故的发生, 确保病人安全。同时, 应对护理人员制订详细的培训计划, 进入血液透析室的护理人员实行一对一的带教方式, 根据培训计划先对血液透析的理论知识有所认识, 再循序渐进地进行操作的培训, 重点对各类应急预案进行培训。根据血液透析室的相关规定配备护理人员, 以病人为中心根据血液透析室的具体情况实行弹性排班,做到既充分利用人力又确保病人安全。同时要关心护士, 体现人文关怀。由于透析病人大多数是门诊病人, 不是每天在病房接受健康教育。因此, 在加强护理人员的业务、 理论学习的同时, 还应该提高护理人员的沟通技巧, 加强与病人的沟通交流,根据病人病情的不同, 为病人进行健康宣教,以解除病人紧张情绪。透析病人由于生理、病理因素的影响会出现“服药能力下降”的情况,透析病人常用的药物有抗高血压及低血压药、 抗凝血药、 铁剂、 促红细胞生成素及营养药物,有些药物需要口服, 有些需要注射, 这就需要护士的细心护理和观察, 如口服降压药后透析可能出现低血压,就需要指导病人改变服药的时间、 途径、 剂量或种类。
2. 3对血液透析环境及设备的管理是进行护理风险管理的保障:良好的透析环境能够保证高质量的治疗效果, 因此必须做好透析环境的有效监测, 每月做空气细菌培养, 透析用水化学污染物、 透析液细菌及内毒素检测, 加强血液透析室的感染控制。做好陪护人的管理, 减少污染机会。提高防护意识, 做好防护工作,学会自我保护, 减少职业损害。严格执行无菌操作及标准预防, 防止交叉感染。血液透析室使用一次性透析器和管路, 产生医疗废物量多, 做好医疗废物的处理, 防止污染环境及医疗废物的流失。另外,还必须定期对机器、 设备进行检查、 维护,透析机技术含量高, 购置成本及维修费用昂贵。必须配备工程师负责透析机的定期检查, 检查透析机的技术参数, 对透析机的安全性和有效性进行评价, 确保透析机的性能和医疗安全。透析机应定人管理,建立透析机的使用情况及维修登记本。
3结论
护理风险管理明确了护士责任心和职责范围, 使护理工作规范化、 合理化,保障了病人的安全, 降低了护理风险,提高了护理服务质量。
参考文献
西海岸医疗中心血液内科 山东省青岛市 266555
【摘 要】临床护理路径是一种优越的护理模式，可以应用在不同的科室，不同的病情护理之中。本文通过临床护理路径的定义和特点，引出它在不同病情中的应用，分析它在应用后取得的良好效果，肯定了这种护理模式的有效性。最后，展望了它的未来发展。
关键词 临床护理路径；特点；应用及评价；展望
目前，由于中国人口老龄化的日趋严重，老龄人员的医疗卫生服务也越来越多，随之带来的医疗成本会大大增加和医疗护理人员的工作越来越繁忙。为了解决由此带来的问题，国外发现了一种先进的质量效益护理管理模式——临床护理路径。此种管理模式在国外发达国家已经得到了广泛应用，并且取得了很好的实际应用效果。
当前，国内的一些医院也已意识到此种护理管理模式的优越性，并着手开展了一些应用研究，本文就临床护理路径在国内的应用及取得的良好效果，进一步肯定临床护理路径管理模式的优越性。
1 临床护理路径及特点
临床护理路径，是美国在20 世纪80年代实施的一种新型的护理管理模式。它主要是针对当时美国医疗成本的增加、医疗设施及人员得不到很好的利用、医疗服务受到过多的干预而进行制定的，它主要是通过时间先后的顺序，制定诊断、治疗、护理等的医疗护理流程。对于确切的临床护理路径的定义，目前有两种不同的定义形式。一是临床护理路径是根据制定的每天需要护理的标准计划，进行有目的、有针对的性的对某一类特殊的需要护理病人所设置的护理模式。它综合了所需要护理病人的每一个诊断的常规护理计划，能够帮助医疗护理人员充分的做好判断所需护理病人的预后能力。二是临床护理路径是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为纵轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等理想护理手段为横轴而制定[1]。
2 临床护理路径在不同病情中的应用及评价
2.1 在血液透析患者中的应用
潍坊医学院附属青州医院肾内科自2009 年2 月至2010 年10 月， 对68 例维持性血液透析患者进行了临床护理路径管理应用[2]。通过应用临床护理路径模式，得到了以下效果：
（1）由于血液透析是个长期的过程，这就给病人带来了身体上的疼痛、家庭经济负担的加剧，从而会导致病人产生其它负面心理上的影响即并发症的产生。但实施了临床护理路径以后，大大减少了病人血液透析并发症的产生。
（2）临床护理路径能够有效的指导护士，根据路径表上制定的时间和计划，准确、高效、及时地进行各种护理服务，从而使病人自觉地进行健康的行为，提高他们的身心健康。
（3）运用临床护理路径，提高了病人对医疗护理工作的满意程度。
2.2 在2 型糖尿病健康教育中的应用
糖尿病伴随人的一生，会影响病人的治疗态度和在治疗过程中对糖尿病认识。
因此，增加糖尿病人的健康教育，增强他们治疗的自信心，对减轻或缓解糖尿病人病情和并发症的产生有重要的意义[3]。通过对糖尿病病人实施临床护理路径得到了以下效果：
（1）提高了健康教育的工作规范化，使护理工作更具有预见性，从而使病人得到更高效的健康教育。
（2）充分调动了病人的主观能动性，使病人主观能动性的参与到护理计划中去，了解预知的护理工作，更好了配合医护人员的护理工作。
（3）完善了个体化健康教育，有效的提高了糖尿病病人的健康教育质量，避免了毫无侧重点的常规式健康宣教。
2.3 在急性白血病中的应用
2010 年10 月～ 2011 年10 月， 吉林大学中日联谊医院血液肿瘤科[4]，收集100例急性白血病患者，均采用DA 方案化疗，采用随机分为路径组和对照组，各50 例，观察临床护理路径对急性白血病患者化疗中，对化疗副作用、平均住院日、住院费用的影响。应用临床护理路径的结果表明：
（1）能够降低患者恶心呕吐、静脉炎、脱发、口腔粘膜炎及穿刺点瘀青的发生率，并缩短发热持续时间。
（2）可缩短患者的住院时间，降低住院费用，减轻患者的经济负担。
（3）降低了化疗副作用的发生率，提高了白血病患者的生存质量。
2.4 在全膝关节置换术后功能锻炼中的应用江苏省江都市中医院骨科选择2008 年1 月~ 2009 年1 月收治的骨关节炎行膝关节初次置换术患者60 例。将60 例患者随机分为对照组和实验组, 各30 例。实验组按照临床护理路径的要求进行功能锻炼指导。通过实验表明：
（1）应用临床护理路径，提高了锻炼的正确率，减少了并发症的发生。同时，每天定时检查完成情况，提高了功能锻炼的达优率。
（2）应用临床护理路径，使健康教育更加规范化、具体化，同时提高患者对疾病康复知识的知晓率；
（3）应用临床护理路径，有助于密切护患关系，提高患者的满意度。
3 临床护理路径的展望
通过以上分析可以知道，临床护理路径可以应用在不同的医疗病情中且都取得了良好的效果。总结起来主要有两条，一是提高了病人的病情知晓性，减少并发症的发生；二是提高了病人病情的治疗速度、治愈率，从而从根本上降低医疗费用。临床护理路径是综合了多学科的知识，对医疗护理方式提出了一种更为合理、方便、有效、快速地医疗护理工作模式。希望越来越多的医院实施临床护理路径的护理模式，从而更好了服务于病人，降低护理人员的劳动强度。
参考文献
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[4] 黄星，吴秋香. 临床护理路径在国内糖尿病健康教育中的应用[J]. 护理管理杂志,2010,10(5):343-344.
关键词：社区医生 职业认同 定向培养 实践
中图分类号：G4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）01（a）-0120-02
当前医疗职业工作风险高、医患矛盾突出、社会舆论苛责，医生生存环境恶劣，严重影响医生职业的神圣感[1]。生活条件、医疗设备、福利待遇、教育文化、卫生娱乐等方面的城乡差距，造成当前我国基层医疗队伍不稳定，基层医生流失严重，并有逐年升高的趋势[2]。为落实中共中央、国务院在新医改中提出的大力发展农村医疗卫生服务体系的部署，浙江省人民政府于2009年4月启动了农村社区医生定向培养试点工作，课题单位位列三所试点院校之一，具体承担金华、丽水、衢州、义乌农村社区医生的定向委托培养任务[3]。作为承担定向培养任务之一的试点院校，从人才培养的各个环节系统设计职业认同培育方案进行实践，引导农村社区医生定向培养生对职业生涯规划的自我反思、自我成长，提高农村社区医生定向培养生的职业认同感，对稳定基层医疗队伍具有积极而深远的意义。
1 职业认同的内涵
职业认同是社会认同的一部分，是指与职业群体内部其他人共享的态度、知识、信念、技能等。它既指一种过程，也指一种状态[4]。“过程”是指职业人从自己的经历中逐渐发展、确认自己职业角色的过程；“状态”是指职业人当前对自己所从事职业的认同程度。职业认同是生涯发展中的一个重要的核心概念，从心理学、教育学、社会学、管理学、组织行为学、文化学、女性学等多重视角展开，研究对象涵盖了教师、医生、护士、咨询师、商业人士、低收入群体等。近十年来，职业认同研究从西方引入国内，成为一个新兴领域。目前国内对医学生这一群体的职业认同研究非常少见，主要是针对职业道德、人文素养等同类概念的研究。
2 定向培养农村社区医生职业认同培养实践的意义
职业认同是个人职业发展的起点，也是生涯发展的核心、生涯成功的动力之源。大学学习阶段，医学生只有对自己所学专业有深刻的认同，才可能真正领会医学的内涵，将职业精神渗透到自己的一言一行之中。医学生在职业社会化过程中，只有对即将从事的职业具有高度的认同，才能在专业学习中投入极大的热情与精力，才能为将来从事的农村基层岗位做好充分的技术准备和心理准备。国内外研究表明：医学生职业认同感的形成开始于专业教育阶段，而医学院校读书时、实习期及上班第一年是医学生职业社会化重要的初始阶段[5]。在这一阶段，医学生主要通过与教师、临床带教老师及其他医生的互动，才使其掌握的医学知识、技能、规范、价值、文化得到内化而形成职业认同。
医学教育为终身教育，它包涵了三个阶段：学校基础医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育。大学三年虽然时间短暂，却是医学生职业认同感的形成与巩固重要初始阶段。目前国内针对医学生职业认同的研究非常匮乏，而针对农村社区医生定向培养生这一特殊对象的研究还未有尝试。开展农村社区医生定向培养生的职业认同教育实践，总结提升职业认同的教育教学策略非常必要。
3 定向培养农村社区医生职业认同培养的实践探索
在调研的基础上，由学校、委托培养单位与行业共同参与，系统化设计综合性、立体化的农村社区医生职业认同教育实施方案，贯穿于人才培养的各个环节，现进行总结。
3.1 尝试“教授”班主任制度，创新学生管理模式
班主任是班级工作的组织者、学生健康成长的引导者，是学校和家长沟通的桥梁。创新学生管理模式，挑选品德高尚、业务精湛的具有教授职称的专业教师担任班主任，在开学典礼上隆重介绍给学生，为学生树立标杆，提升专业自豪感。“教授”班主任，凭借渊博的知识给学生传道、授业、解惑，在学生当中树立更高的威信，将教授魅力渗透到学生生活学习的每一个细节。根据农村社区卫生工作的特征和变化，为学生定制工作服、配备专用医药箱，设计农村社区医生学生形象；坚持晨跑、晚自修、离校请假制度，通过半军事化管理，锻炼党员强健的体魄，培养吃苦耐劳的精神，为将来从事艰苦的农村基层卫生服务奠定思想和身体基础。设计针对性的新生入学教育方案，召开家长见面会，学校领导、卫生行政部门负责人、学生和家长零距离沟通交流，通过上下级班级结对互助发挥老生对新生的“传帮带”的作用；通过班级班标设计、固定教室和寝室的文化氛围营造，强化了学生的归属感和使命感。
3.2 重视传统医学精神教育，拓展职业生涯规划教育体系
农村社区医生定向培养生于毕业后岗位明确―― 农村社区卫生服务，职业规划工作缺乏前人积累的可借鉴的经验与教训，更需要良好的职业生涯规划导向和牵引。榜样的力量是无穷的，通过典型导向、感情导向、协议落实等方式，将传统医学教育有机地融入职业生涯规划教育中，加强职业认同的渗透式教育。如在学生赏析1975年由“八一”电影制片厂出品的反映赤脚医生题材的电影《红雨》，看到主人公红雨在上门服务路途中被泥石流冲下的大石块击中昏迷，还紧紧抱住小药箱的场景时，学生们都流下了感动的泪水，让未来社区医生接受了一次灵魂的洗礼；在职业生涯人物访谈环节，介绍到白发苍苍的赤脚医生出身的社区卫生工作者，学生肃然起敬。另外，学院定期邀请工作在基层一线岗位上的全科医学专业毕业校友回母校分享工作心得，让学生了解母校全科医学人才培养的历史，培养基层医疗岗位也是一个可以实现人生价值的舞台的理念。
3.3 职业认同教育内涵融入课程体系，重构人才培养方案
发挥专业指导委员会的参谋和决策作用，召开农村社区医生岗位工作任务与职业能力分析会，围绕“下得去、留得住、用得上”的人才培养目标的内涵，解析传统临床医学教学方案的优缺点、适应执业助理医师的考试、“六能合一”的切入点，确定目前基层医疗队伍职业认同现状，将农村社区医生迫切需要的能力和知识，融入专业课程教学大纲中的职业能力培养目标，将职业认同教育内涵有机带入课程体系中，重构知识、能力、素质协调的人才培养方案。“六能合一”的教学理念贯穿于专业课程教学大纲的知识目标、能力目标和素质目标中。
3.4 突破传统三段式教学模式，早期接触临床
依托完备的临床实践资源，建立社区与社区卫生服务中心交替体验制，让学生入学即接触临床，从易到难，循序渐进，强化学生的职业认同感，激发其融入职业的主动性与积极性。寒暑假社区卫生服务机构社会实践、参与门诊社区体检、专业课程的社区实践等早期接触临床等活动，参与社区医疗工作讨论、社区健康宣教、社区卫生状况调查、帮助建立居民健康档案，突破传统三段式教学模式，早期接触临床和社区，使学生对社区卫生服务工作有一定的感性认识，进一步熟悉社区，联系社会，培养学生的沟通能力，激发学生学习的自觉性和积极性，提高学生的责任感和事业心，增强学生的专业兴趣。
3.5 双导师制全程渗透，稳固学生专业思想
所谓导师制，就是在专业指导委员会的指导下成立导师小组，选聘具有副高以上职称或有硕士以上学位的讲师组成导师队伍，对学生进行全程指导学生职业生涯规划引导[6]。以班级为单位，5～8名学生一组，每组配备学校导师和医院导师各一位。两位导师共同配合，帮助学生早期准确理解人才培养方案和执业医师资格考试要求，结合学生个性特点，制定个性化的职业生涯规划，带领学生开展课外见习，参与教学科研课题，培养学生的动手能力、分析问题解决问题能力和适应社会的能力。“情谊”深厚的两位导师还将为学生毕业后到基层工作提供业务指导。通过双导师制的全程渗透，稳定了学生的专业思想，增强学习氛围，提高学习效果，提高了学生扎根基层的信心和勇气，同时加快了师资团队的建设，提升了教学管理水平，达到教学相长的目的。
3.6 营造浓厚学习氛围，隐蔽课程全方位强化
相对显著课程，隐蔽课程主要通过各种有形、无形的内容呈现，对学生感官、情感、心灵进行持久的、反复的刺激，使学生在不自觉中潜移默化地接受感染[7～8]。设计了医德规范学习、学生列队晨跑制、医学生宣誓仪式、农医之家自主学习平台、社区与社区卫生服务中心交替体验制、班级专用固定教室等都是隐蔽课程，真正从价值层面、责任层面、实践层面来教育学生，进行全方位强化。以仿真理念为指导，全面引入医院的诊疗机构设置、先进医疗设施和管理模式，建设“仿真医院”，让学生在真实的工作环境和浓厚的医学文化氛围中，提升学生综合职业素质。
3.7 培养和使用环节无缝对接，增强学生归属感
多方联动，加强学校与政府、行业交流，培养和使用环节无缝对接，形成人才培养合力，增强学生归属感。依托行政协调手段，学校牵头召开一年一次的金丽衢义农村社区医生培养研讨会，为人才培养把好质量关。密切学校和卫生部门在农村社区医生相关政策和基层医疗机构现状等方面的沟通和联系，定向培养卫生局定期派出行政官员到学校进行学生职业生涯规划指导或回到生源地联谊，加强双方交流，让培养单位了解学生思想动态，学生及时了解家乡的医疗卫生政策和医改措施，增强学生对家乡的归属感，牢记肩头承载的历史使命。
总之，定向培养农村社区医生职业认同培养是一个系统工程，需要学校、卫生部门、行业多方面的密切配合，多方位、多角度地全程化渗透。职业认同教育教学策略的实施需要一个周期，职业认同教育教学策略实施取得的效果有待毕业生赴基层工作岗位后由卫生行政部门和老百性的检验。
参考文献
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[3] 浙江省卫生厅、省教育厅、省人事厅、省财政厅[Z].关于开展定向培养农村社区医生试点工作的通知浙卫发〔2009〕82号.
[4] 穆俏竹，柏兴华，苏兰若.急诊护士职业认同、工作满意度与离职倾向关系的研究[J].中华护理教育，2012（3）：99-102.
[5] 刘秋颖，苏彦捷.初次就业个体的职业认同获得及其相关因素[J].北京大学学报：自然科学版，2007（2）：257-264.
[6] 胡野.农村社区医生学校教育三全体系构建的成因与实践[J].浙江医学教育，2012，11（1）：1-3.
关键词：血液透析；临床路径；护理效果
临床路径是由循证医学发展而来着重针对某一类疾病制定的一套标准化的治疗模式或程序[1]，其治疗要点涵盖患者从住院到出院全过程各环节，具有全面性、指导性与时间性。通常情况下，临床路径完成后需由组织内成员基于路径结果分析与患者差异评价进行完善，以进一步提升医疗质量、控制治疗成本[2]，提高路径的临床应用价值。现阶段，临床路径模式已经广泛应用于临床各科室中，并取得了显著的护理效果。本文选取80例血液透析患者作为研究对象，着重分析探讨了临床路径在血液透析护理中的应用效果，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2008年2月～2013年2月收治的80例血液透析患者作为研究对象，所有患者均行碳酸氢盐透析治疗，透析2～3次/w，透析持续4 h/次。按数字抽签法将其随机分为研究组与对照组，每组40例，研究组男性患者24例，女性患者16例，年龄为22～56岁，平均年龄为（42.5±2.4）岁，对照组男性患者25例，女性患者15例，年龄为23～58岁，平均年龄为（43.6±3.0）岁。两组患者一般资料无显著差异（P>0.05），有可比性。
1.2方法 对照组透析患者仅行常规护理，研究组患者采用临床护理路径模式开展护理工作。研究组患者护理要点具体包括以下几点。
1.2.1护理路径的制定与内容 血液透析患者透析治疗工作具有长期性，对于首次透析的患者可能会相应缺乏透析知识的了解，结合透析治疗与护理的各项特点及患者实际情况制定临床路径表具有必要性。临床路径表由医生与护士共同制定，其主要内容包括患者具体情况、透析过程中需要监护的各项指标、透析过程中注意事项等，并加强护士知识培训，为完善路径表提供条件。临床路径护理表主要由护士长、主管护士共同制定，主要内容包括透析室内环境与装备介绍、血液透析班次安排、陪护人员配置安排、透析患者须知发放等。
1.2.2护理路径的实施 本次研究组临床路径护理表包括七周护理内容：第1 w：长期留置导管的使用与保护指导；干体重等概念知识的宣教，并介绍透析期间体重控制的重要性与方法；饮食指导及注意事项讲解；将1 w内护理要点制成记忆卡片并发放到每1例患者手中方便参照。第2 w：着重指导维持性血液透析患者治疗期间饮食搭配及注意事项，并发放相关书面材料，制定书面材料宣教方案及时间规划。第3 w：着重介绍透析基本原理及多种透析方法，结合成功案例讲解保证充分透析的方法及重要性。第4 w：宣教血液透析过程中各种并发症类型及处理方法，并组织各种知识性讲座提高患者的疾病认知度。第5 w：基于透析过程中多发的慢性并发症组织知识性讲座，在提高护理人员专业素养的同时提升护理安全与透析质量。第6 w：着重开展透析期间药物使用指导，并指导患者多卧床休息，给予患者科学的运动指导。第7 w：了解透析患者的心理状况，并给予科学的心理护理，营造一种人性化的透析气氛[3]。
1.3观察指标 采用我院自行设计的患者护理满意度评量表调查患者对护理质量的满意度，护理满意度评量表主要包括护患关系、透析环境、护理技术、护理服务等几项指标，各项指标满分100分，分值越高护理效果越好。总满意度评分为各指标平均分。
1.4统计学处理 采用SPSS 17.0数据统计软件进行数据处理，计量资料行t检验，并记作（x±s），计数资料行χ2检验，用P
2结果
研究组患者护理总满意度评分为（90.57±5.16）分，对照组患者护理总满意度评分为（74.52±4.65）分，研究组护理满意度明显优于对照组（P
3讨论
临床路径护理模式是一种规划化的护理模式，具有人性化、整体化及有效性等多种特点[4]，现阶段，该护理模式在临床治疗与护理工作中应用十分广泛，并取得了显著的应用效果。临床路径护理模式应用过程中护理工作人员需要坚持"以人为本"的新型护理理念完善、落实护理方案，并在落实过程中关心、爱护患者，了解患者所需、所想，解决患者所困，以切实提高生活质量，提高护理服务质量。本文研究组透析患者护理工作中应用临床护理路径模式，透析患者护理效果明显优于对照组，患者护理满意度明显高于对照组组，可见于临床护理路径模式下开展护理工作可以提升护理服务质量，提高患者护理满意度。
临床护理路径应用有助于改善护患关系，提升护患间的沟通效果，这与路径坚持的以人为本护理理念有关。临床路径应用于血液透析护理工作中可以指导改善透析治疗环境、提升透析质量，而护理工作人员也可以在护理方案实施过程中提升自身技术素养与护理服务水平，对于间接指导改进医院的治疗与护理水平积极意义十分突出，这在增加护理人员成就感的同时有助于提升自身价值追求，对于医院临床护理工作的可持续化发展具有积极的推进作用。此外，本次研究还发现，将临床路径应用于血液透析护理工作中还可以提升患者依从性，进而减少治疗与护理工作中的意外事故发生率或危险性，这对于保证患者生命安全效果十分显著。
参考文献：
[1]郭盈，崔丹，于亚梅.临床路径在血液透析患者健康教育中应用效果的Meta分析[J].护理杂志，2011，22（02）：5-8.
[2]曾剑慧，程霞.临床路径在血液透析护理中的应用[J].全科护理，2012，25（04）：331-332.
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