【关键词】 病案;质量;方案
1994年我院通过 “三甲”医院的评审，促使病案书写质量有了明显稳步的提高，也使病案书写进入规范化书写阶段。在获得“三甲”医院荣誉之后的7年时间内，我院病案质量保持在一个较高的水平。2002年，我院推广应用“电子病案”，由于应用初期经验缺乏，对电子病案复制问题没有足够的认识，加之后来监管力度不够，使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变，导致了病案书写质量的下降。针对病案内涵质量下降的原因，我院制定了 “以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的内涵书写质量，现总结如下。
1 病案内涵质量下降原因
1．1 科室环节质量控制脱位 主要原因有：①对进修生和实习生书写的病案要求不高，带教老师没有认真检查修改；②上级医生对下级医生的指导不到位，年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面，导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查。［1］
1.2 社会因素 ①医生负荷过重，只重视工作数量，忽视了病案的书写质量；② 年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上，没有在病案书写基本功训练上下功夫。
1.3 各级监控工作不到位 医院三级质量控制体系中，最重要的是一级质量控制，即病区的质量控制。因为目前临床专业细分，只有专科医生，才能写出完整的专科病案，1.1及1.2谈到的因素，正是导致专科病案质量下降的原因。
2 病案内涵质量检查方案
针对病案内涵质量下降的原因，医疗质量管理科重新制定《病案质量检查奖惩规定》，形成常态管理，每月一次分专题检查和科室自查对病案质量进行检查(点、面结合)，对书写优秀医生、点评优秀的主任进行奖励，对丙、乙级病历、缺知情同意书或其它缺陷按原相应规定处罚。
2.1 专题检查
2.1.1 目的 专题检查从病案内涵质量入手，每月检查病案一个内容，希望对病案书写起到“以点带面”的作用。专题检查的一个创新是让病案书写优秀的年轻医生参与专题内容的点评，从而提高年轻医生的积极性，也能给年轻医生提供一个互相交流的平台，对临床一线医生书写病案起到积极促进作用。
2.1.2 检查内容 选择能体现医院基础医疗水平和临床医生业务素质的内容进行检查，如抢救记录，死亡记录，死亡病例讨论，住院病历的现病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、会诊制度等，
2.1.3 检查方式 由医疗质量管理科和医务科组织病案管理委员会专家、科室主任、专题检查被评为“书写优秀”的年轻医生组成评审小组。每个专题检查开展3次以上，根据检查情况调整。每个专题结束时，仍不能达到书写要求的医生将公开批评并进行培训。
2.2 科室自查
2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任对本科室病案书写质量的重视，从而带动本科室的医护人员认真书写和检查病案，形成良好书写病案的习惯。
2.2.2 检查内容 科室自查的内容涉及整份病案，科室主任必须对整份病案的内容进行点评，重点评价诊断、治疗等方面存在的问题，根据存在问题指导下级医生修改病案内容和治疗方案等。
2.2.3 检查方式 科室主任每月点评本科室在线和归档病案各两份，由病案管理委员会专家或科室主任实行评审。专家重点评价科室主任点评的内容对下级医生的诊断、治疗等方面是否有指导作用(占50%的分数)；对于点评到的内容，是否有指导下级医生及时修改(占50%的分数)。
3 实施步骤
3.1 设计检查内容 设计专题检查和科室自查内容的要素，提前公布于院内网，让临床医生认真学习。
3.2 组织专家定期检查 医疗质量管理科联合医务科、病案管理委员会专家每月定期对科室自查和专题检查的内容进行评审。
3.3 总结存在的共性问题 医疗质量管理科每月汇总科室自查和专题检查存在的共性问题，由主管院长在中层干部会议上宣读，同时把内容公布于院内网，供临床主任和医生参考。
3.4 奖励和展示 评出科室自查和专题检查的优秀者，给予奖励，并在院内网上开辟优秀病案展示区，把每期评出的优秀公布于上面。
3.5 监管 医疗质量管理科对专题检查和科室自查点评出的问题进行追踪复查。
4 效果
4.1 每个专题检复进行3次以上，帮助年轻医生建立严谨的书写病案的思维习惯；各个专题优秀病案展示，形成全院年轻医生竞争书写优秀病案的氛围，从而逐步提高临床医生的业务素质。
4.2 科室主任开始不重视科室自查，经过多次组织科室主任进行专题检查和科室自查的点评、公开表扬和奖励病案书写优秀者，逐渐认识到一级质控的重要性，态度上的明显改变，体现在行动上的配合，从每月的科室自查点评内容的质量可以得到证实。
【关键词】病案信息管理;选修课;教学质量
目前高校普遍采用学分制，学分制的基础是选课制，而选课制的完善程度主要看学生学课的自由度和大小，尤其要看选修课[1]。选修课以扩展学生知识面、培养学生多元兴趣、提高学生综合素质为主要目标，对扩充学生视野、优化学生认知结构具有重要意义[2]。安徽医科大学自2013年开设病案信息管理选修课以来，每年都有来自不同专业的学生选修，累计1320人，选修同学在同年级总人数的占比在逐年提高，在学生中的影响力也在逐年扩大。为了解教学质量，教研组每学期都采用定量方法，以发放问卷表形式进行调查。本文简要汇总介绍调查的情况，并就如何提高选修课质量做一些分析探讨。
1学生问卷对课程质量的总体评价
本次调查问卷发放回收工作都于2016年5月完成，共向学生发放问卷1024份，回收有效问卷1008份。为避免学生答卷的顾虑，表达自己真实的感受和意见，问卷调查采用无记名方式，通过调查首先获得了对该选修课的总体评价。学生认为选修课总体质量优秀和良好分别为30.75%和39.92%，优良率为70.67%，学生对选修课的满意度回答为“非常满意”和“满意”的分别为2.3%和77.6%，由此可见选修课的总体质量基本上得到学生的认可。
2选课学生专业情况
本选修课开设以来，选课学生共有1320名，其中2012级占总人数的5%；2013级占总人数的28%；2014级占总人数的34%；2015级占总人数的33%。所有学生来自15个专业，其中临床医学专业学生最多，占总人数的72.36%。见表1。经了解，学生选课时考虑的第一因素是个人的兴趣，其次是学分易得情况及专业需要，再次是就业需要或其他因素等.
3教师教学质量分析
教师教学质量调查问卷分为三大部分。第一部分从教案内容是否充实、教学方法是否恰当、师生互动是否通畅等10个方面予以优秀（10分）、良好（8分）、合格（6分）、较差（4分）四个等级的考核；第二部分调查学生感兴趣的章节；第三部分为开放性的，征求学生对该课程的意见和建议。
3.1教师教学质量考评总分数
在评价等级的10个分项中，分别为：①教案规范、内容充实；②目的明确、重点突出、难点突破、疑点排除、思路清晰；③基本功扎实、讲课精练、深入浅出、环节紧凑、时间安排合理；④了解本学科和学生特点、对问题阐述简练准确；⑤教材娴熟、运用自如、信息量大、反映学科新成果；⑥教学方法恰当、能充分运用教学媒体；⑦注意学生状态、善于课堂管理；⑧表达清楚、语言精练流畅；⑨教学有感染力、能吸引学生注意力；⑩课堂纪律好、教学秩序井然。
3.2教师教学质量评价等级
在收到的所有效调查问卷中，有27.27%的学生认为该课程可评100分；40.49%认为可评90~99分；23.14%认为可评80~89分；8.26%认为可评为70~79分；0.82%认为可评为60~69分。平均分数最高的为“1、教案规范、内容充实”，分数为9.55；平均分数最低的为“7、注意学生状态、善于课堂管理”
3.3学生感兴趣的章节调查
调查结果显示，学生感兴趣的章节排序依次为病案管理绪论、手术分类概述、医疗信息化、病案统计绪论、疾病分类概述、病案的法律法规。
3.4学生意见及相关分析
通过对回收问卷的多维度分析，我们了解到学生对课程质量较为满意，认为授课组态度认真、准备充分，教学内容丰富充实、重点突出，教学方式新颖多样，注重与时俱进，尽量与实践相结合，注重启发学生主动思考的能力。课程主讲老师生动风趣，课程精彩，大量介绍了国内外病案管理的历史及发展，充分调动了学生选修的兴趣；其余老师不断摸索授课方法，逐步在课堂中增设了观看视频、师生互动环节，比如集体讨论《滚蛋吧肿瘤君》中的女主角患非霍奇金淋巴瘤的病例、《急诊科故事》中的农民工被钢筋穿刺伤的病例，课程同时围绕身边的先进人物如观看《最美乡村医生》方晓美专辑，学习她在艰苦环境中的助人为乐及开展健康档案管理一丝不苟的精神，宣传正能量；课程还向学生进行法律法规的宣传，通过观看医疗纠纷视频，使学生们认识到病案书写的严肃性及客观性，提高学生的法律意识；在互联网+时代，紧扣医院电子病历的实施，满足学生了解医疗信息化的需求。同时使学生意识到病案管理课程的重要性。在课程质量得到肯定的同时，也注意到因病案管理课程的相对抽象，有时也存在枯燥和不易系统把握的问题，尤其是对于低年级学生来说存在一定难度。因此在今后的课题教学中将引入更丰富的教学手段，以期达到简化课程，深入浅出的目的。此外，由于选修同学来自不同的专业对于本课程的学习要求也不同，如何尽可能兼顾不同专业背景学生的需求，以更灵活多样的方式提高教学品质是下一步的探讨重点。课题组计划通过举办不同主题的论坛，邀请不同背景的专业人士担任客座讲师等方式，真正将理论联系实际，将本课程打造为一个精品课程。
4结语
从理论上讲，病案信息管理工作主要是在各级各类医院从事疾病分类、病案信息管理服务以及健康档案管理；但由于兼顾到更多的就业面，病案管理的工作岗位已扩大到医药卫生信息采集与处理、图书管理、信息系统的维护、资料统计、分析文秘、行政事务等辅助工作[3]。鉴于选修同学来源的多样性，通过对课程教学质量的调查分析，可见要适应学生的选课兴趣，应充分把握学生特征，科学设计教学内容和教学目标，不仅让学生了解病案管理的发展方向，还要让学生主动参与到课程的完善工作中，切实提高《病案信息管理》选修课的教学质量。
参考文献
[1]关鹏，黄德生，杨晶.研究生选修课”医学数据处理与SPSS实用技术”考试质量解析及思考[J].中国卫生统计，2015，32(5):810.
[2]叶涛.信息技术与课程整合促进选修课教学质量提高的实践与思考[J].中国医学教育技术，2013，27(2):127.
1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响
1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。
1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。
1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究
1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。
1.3.2 病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。
1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。
2 存在问题原因分析
2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。
2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。
2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。
3 改进措施
3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。
3.2 保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。
3.3 临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合
3.3.1 临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。
3.3.2 医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。
3.4 病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重
3.4.1 通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。
3.4.2 努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。
按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。
4 改进效果
关键词：病案质量 分析 对策
4168 medical record flaw analysis and countermeasure
Gou Yong Ma Qiongyao
Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.
Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0193-01
病案是医疗全过程的客观记录，反映了医院的医疗技术水平和管理水平；是医疗举证过程的重要证据。进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量是医院内涵建设的主要内容。本文对2010年3月21日―9月30日我院终末病案存在缺陷进行探讨。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。
1.2 研究方法：根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省病案质量评审标准》进行终末质控。
2 结果
见下表
3 原因分析
3.1 医师的工作态度不严谨，责任心和法律意识淡薄，对病案质量的重要性认识不足：认为只要治好病就行，书写病历不重要，外科系统注重手术，轻视病历书写，从思想上未能认识到病案质量的重要性，在行动上书写病历显得被动和无奈，病案质量不如人意。部分医师存依赖心理，认为病案有病案室终末质控把关，有缺陷会送返修，未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性。
3.2 核心制度落实不到位：各种病程记录内涵质量差，三级查房记录不能体现上级医师对病情的分析、鉴别诊断及治疗的指导意见；疑难、危重、抢救病案中缺讨论记录或抢救记录；抢救记录中病情分析简单，抢救过程记录不全面。讨论记录模式化，缺乏结合病史特点的深入分析，没有对术中可能出现并发症的预防措施，讨论结果含糊。
3.3 病案首页填写缺陷是不良习惯造成的：医护人员从思想上不重视首页的填写。病案首页是病案的主要内容、重要信息的综合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首页的质量对医疗质量统计，对教学科研的信息来源，尤其是对国际疾病分类统计工作影响相当大。
3.4 医师的技术水平参差不齐。
一些医师对《病历书写基本规范》理解不够透彻，三基水平太差：例如查体中缺乏重要阳性体征的描述，遗漏有鉴别意义阴性体征，记录不完全，部分临床医师临床经验、基础理论相对薄弱，对疾病的综合归纳分析能力不够完善、熟练，不能准确完整的反映出疾病的演变过程。病程中重要的用药无记录，重要的体检结果未记载，更换抗生素未注明理由，异常检查结果未分析等。
3.5 科主任、各级医师对病历质量要求不严，重临床操作，轻病历书写。三级医师负责制落实不到位，科主任、主治医师不重视病历书写，没有切实履行监控病案的责任，他们有的忙于科室管理工作，有的忙于手术和诊疗工作，没有用足够的时间和精力进行病历质量控制，没有认真审阅就签名，应付了事，使三级医师审查、修改制度流于形式。
3.6 临床医师负担加重：住院人数增加，平均住院日缩短与病床周转加快，医师工作量有增无减，长时间超负荷工作，造成部分医师能简化就简化，得过且过，容易引起缺项、漏项，字迹潦草及不能按时完成病案记录等。
3.7 三级病案质控管理制度未能落实到位：质控医生的工作形同虚设，病区质控小组有名无实。
4 对策
4.1 加强医务人员对病历质量重要性和责任性的认识，强化法律观念，提高自我保护意识。
4.2 加强岗前培训及基础管理，认真学习《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》。特别对实习、进修、新毕业的住院医师进行岗前培训，严格按照疾病诊断命名原则及ICD-10要求，正确掌握好医学专业术语，对疾病名称和手术名称进行科学和准确的命名。加强临床医师的“三基”“三严”培训及临床思维培养，提高医师的专业素养和对病案质量重要性的认识，切实提高病历书写水平，最终提高病案质量。
4.3 实行全程质量控制和全面质量管理，严格落实病历三级质控管理，落实科主任医疗质量负责制，加强对三级质控网运转中薄弱环节管理：每份病历出科前都必须要住院医师自查，质控员把关，科主任再次审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。抽查发现质量问题，对科主任、质控医师、主管医师按比例实施经济扣罚。
[关键词]医院病案档案管理；现状；对策
1医院病案档案管理的现状
1.1缺乏病案档案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后
长期以来，医院对病案档案管理重视不够，医院病案档案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案档案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现"上松下散现象"即领导管理放松，下面工作散乱。
1.2医院病案档案与医院档案管理相脱离
病案是医院广大医务人员在诊疗活动中形成的历史记录，它真实地记载了病人历次的病情和检查、治疗、转归的全过程，是医院医疗、教学、科研最为宝贵的原始资料。因而它应成为医药卫生科学技术档案中最为重要的组成部分，并与医院其它管理活动中形成的档案，共同构成医院档案整体。但是，现行的工作体系却是将这部分反映医疗业务的档案―病案分离于档案工作体系之外。那么，医院的档案整体就被分割开来，有悖于档案集中统一管理原则，脱离档案行政管理机关的监督指导，造成病案管理质盆难以控制，不利于医院档案工作走向法制化的轨道。
1.2病案内在质量不稳定
病案档案涉及到门诊医师、住院处、病区护士、各级医师、结算处和病案档案室等诸多部门的工作人员，哪个环节处理不好，就会影响病案内在质量。目前造成病案档案内在质量不稳定的原因主要有以下几点。首先是档案管理质量责任界面模粗。比如病案管理程序中虽然明确了在病案档案的形成和积累过程中，各级医师和护士所应承担的工作内容及其要求。但由于以往各种报告单的收集粘贴分工模糊，常使一些报告单漏收或漏贴，造成资料不完整、不齐全；其次是病案质量检查者与被检查者利益一致，缺乏有效的制约。因病案质量是由医务处（科）负责检查，而病案质量高低又反映医务部门的管理水平。因此，当发现病案质量出了问题时，医务部门考虑到自身的利益，处理时也只能把大事化小，小事化了。比如在医院升级达标活动中，不少医院出现组织医护人员重新抄写病案而没有举报的现象，就是因利益一致的原因。第三是政府档案行政管理机关监督指导不到位，管理出现“真空”地带。
1.3病案信息服务不到位
随着新的医疗事故处理机制的建立，医院病案管理制度将受到冲击，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学形像检查报告、手术及麻痹记录单、病理报告单以及其它病历资料。这不仅是解决医疗事故争议的需要，也是医疗体制改革的需要。然而目前医院在病案信息服务方面还存在许多问题，比如拒绝病人查看或复印病案档案；不愿意向科研部门积极提供病案档案信息进行医学成果研究等。
2医院病案档案管理对策
2.1更街观念，强化档案管理职能
目前，根据社会医疗改革和加强医院管理的需要，医院领导、医护人员和档案工作者应强化全员档案信息管理意识，把医院各项管理活动中形成的医疗信息实现全流程的控制和跟踪服务。要实现这一目标，必须要更新观念，进一步强化档案管理职能，使得医院档案管理系统逐步成为医疗信息的储备系统、领导决策的情报系统、医疗研究的资料系统、医院管理的条件系统、反映历史真实面貌的再现系统、维护医院和医护人员合法利益的凭证系统和推动现代化进程的动力系统。
2.2源流拉制，完善档案管理体系
将病案管理纳人医院档案工作组织管理，做到“三个统一”。即统一领导，将病案管理明确到医院档案工作领导小组及医院主管档案工作的院长的职贵与任务中去，使之对包括病案管理在内的全院档案工作统一目标、统一规则、安排资金，给予投人。由于病案管理专业性的特点，它还应同时接受医院病案管理委员会的领导等；统一机构，明确管理职能，使档案管理部门逐步成为医院信息运行管理的专业主管部门；统一制度，分清人员贵任界面，将病案管理纳人档案工作业务管理。首先，档案部门应将病案工作与其它档案工作全面考虑，纳人医院档案工作的整体布局之中，统筹制定档案工作规划、计划，并定期对病案管理在内的档案工作进行检查和总结。其次，在病案的收集、整理上，档案部门要尊重病案形成规律和特点，可提出齐全完整、准确规范这一总体原则，在具体方法上，耍继续依照病案管理要求去做。第三，档案部门要着重加强病案的保管工作。整体规划，科学布局，积极开展病案缩微化工作。将病案人员纳入档案工作人员管理。在人员管理上，档案部门要求病案管理人员认真履行职责，并推行岗位责任制，严格检查与考核，做到奖惩分明。在人才培养上，档案部门将病案管理人员列人档案人才培养计划。
2.3服务到位，挖扭档案信息资源
提供医院档案信息作为领导决策、医疗研究、医院管理的依据是档案部门服务于医院中心工作的最直接表现。为解决目前档案信息服务滞后与信息需求时效性的矛盾，医院档案部门首先要积极筹建医院综合档案目录中心，使本单位所有的档案文件目录存放于目录中心，各业务科室与目录中心实现微机联网，使利用者足不出户即可查到所需信息。其次，对医疗科技成果档案进行分析、加工，档案部门要充分利用信息储存库这一优势，以科技成果档案深加工、活管理为龙头，做好档案的编研及成果传播工作，为医疗科研和患者服务。第三要做好反恢信息的研究，不断完善档案信息的开发工作。必须对大量档案开发利用反馈信息进行研究，以了解开发信息的利用情况，总结出开发工作的规律，为进一步开发档案信息资源作依据。同时，通过分析比较，找出档案信息资源开发中的差距，采取措施加以相应的调整与有效的控制，以保证档案信息开发工作长期健康的发展。
参考文献：
一、目标
通过实施职业健康状况调查，基本摸清我区主要行业职业病危害情况、职业病危害接触人群分布、职业病发病人数及主要职业病发病特点，研究职业病的发病规律，为制定职业病防治政策提供科学依据。
二、组织机构和职责分工
为保证全区职业健康状况调查工作顺利完成，区卫生局、区劳动和社会保障局、区总工会（以下简称三部门）成立市区职业健康状况调查工作领导小组，领导小组下设办公室（办公室设在区卫生监督所），负责全区职业健康状况调查工作的领导、协调、组织和实施，定期组织检查、开展督导检查和评估。领导小组和办公室成员名单见附件。
区疾病预防控制中心成立调查工作小组，在省、市职业健康状况调查技术指导组的指导下，负责制订全区职业健康状况调查实施方案，开展调查人员的培训、技术指导和质量控制，负责调查资料汇总分析、数据录入和调查报告撰写。
各镇、街道、管委会成立相应的职业健康状况调查领导小组，由经济发展部门牵头成立调查工作小组，具体实施辖区内的职业健康状况调查工作。
各镇、街道社区卫生服务中心协助当地镇、街道开展调查工作。
三、调查范围、对象、内容与方法
1．调查范围：全区。
2.调查对象：辖区内年月日前，在工商行政管理部门注册的职业病危害企业。
3．调查内容：辖区职业健康状况基本情况和用人单位基本情况，填写《全国职业健康状况调查实施方案》附表1、附表2（附表另发）。
4．调查方法：各镇、街道、管委会具体实施本辖区内职业健康状况调查，区疾控中心负责技术指导和质量控制工作。
（1）各镇、街道、管委会调查工作小组将调查表以文本、电子邮件、调查员入厂调查等方式分发到各企业，由企业填写用人单位基本情况表并上交调查工作小组。
（2）各镇、街道、管委会调查工作小组对辖区内用人单位基本情况表进行汇总，填写用人单位职业健康状况调查汇总表，并连同用人单位基本情况表统一上交区疾控中心。区疾控中心调查工作小组根据调查结果，随机抽取2%的企业调查表，由调查员入厂复核。
（3）区疾控中心调查工作小组按照全国统一的编码及程序软件，录入调查数据。
四、工作步骤
1.组织部署与培训阶段（年月日～月日）
（1）各镇、街道、管委会成立职业健康状况调查领导小组和调查工作小组，做好辖区内调查工作部署，确定辖区内调查对象，并于年7月日前将职业健康状况调查领导小组和调查工作小组的名单报区职业健康状况调查领导小组办公室（区卫生监督所）。
（2）调查培训：年月日前，完成对各镇、街道、管委会职业健康状况调查技术骨干的培训。
2.职业健康状况基本情况调查（年月日～月日）
各镇、街道、管委会完成职业健康状况基本情况调查工作；并于年月日前将辖区内企业调查表和调查汇总表上报区疾控中心。
3.调查总结阶段（年月日～月日）
区疾控中心完成职业健康状况基本情况复核调查、数据录入、数据审核、结果分析，形成调查总结报告。
五、措施和要求
1．提高思想认识，加强组织领导。各镇、街道、管委会、各部门要统一思想，提高认识，要把本次职业健康状况调查作为贯彻落实《省职业病防治规划（-20年）》的一项具体行动，作为促进我区经济健康可持续发展，构建和谐社会的一项重要内容和实际举措，各镇、街道、管委会、各部门应精心组织，密切配合、各负其职，抓好落实到位。
2．强化培训指导，落实工作职责。各部门要充分发挥自身的技术优势，加强对调查人员的培训和指导。各镇、街道、管委会要认真研究，并结合今年正在开展的粉尘与高毒物品危害治理专项行动，制定出符合当地实际、切实可行的调查工作实施方案，明确工作目标，落实工作职责。
3．加强质量控制，确保调查质量。区疾控中心设立专人负责质量控制,对调查情况、调查数据录入进行抽查审核，做好质控记录，确保调查工作质量。
[关键词]医院；病案档案管理；对策
随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。
1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
2.完善病案室各项管理制度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此需要不断完善旧的病案管理制度，制定适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工作制度，以及纸质病案利用制度（按照2002年国务院的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的内容写进新的病案收集制度内。同时制定病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病案信息资源的综合利用。
3.扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范围。为了满足病案利用者的不同需求，扩大病案收集范围是做好病案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加强、加大对各种病案资料的收集，病案收集范围扩大为出院病人的病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（爱心病房和干部病案）五大类病案。
4.提高病案质量。提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入病案室质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。
[关键词]病案管理；内容；方法；分析
一、目前的病案管理现状
目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。
二、病案的收集
病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：
（一）加强病案收集前的管理和指导
医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。
（二）积极推进病案室的标准化建设
病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。
（三）确保入室病案的齐全完整
根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。
三、病案的保管
病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。
（一）完善库房设施，努力做到“八防”
病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。
1.病案库房的建筑要求 病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。
2.病案库房的设施要求 应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。
3.病案库房的防护措施 应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。
（二）严格进出入库管理
要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、 《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。
（三）病案的编号
病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。
一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。
两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。
两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。
以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。
四、病案的利用
病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。
参考文献：
[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.
**县2005年传染病管理工作方案 文章作者：fxcdc2003 文章加入时间：2005年7月7日10:34 为贯彻执行《传染病防治法》，抓好2005年传染病管理工作，根据卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》有关要求，制订我县传染病管理工作方案如下： 一、背景及主要问题 2004年，在各级领导的重视下，经全县传染病管理人员的共同努力，基本完成工作任务并取得一定成效，如大部分直报单位的管理制度、有关登记进一步规范，传染病报告率、及时率、登记率大幅度提高等。但是，仍存在一定问题，如部分直报单位的有关规章制度如相关人员职责、有关登记如门诊日志、传染病专册登记仍不够规范，少数单位传染病报表、报卡仍不能按规定时间上报、对收到的传染病手工报告卡没有和下设门诊、卫生所、卫生室、个体诊所的传染病漏报调查和工作质量督导，每半年不少于一次，对辖区内传染病管理工作检查全年不少于一次，各次漏报调查或检查考核有记录，并做专题小结上报。 （八）做好资料管理。各单位对上级或本级当年传染病管理计划、总结、单项工作小结、检查考核原始记录、培训资料与小结、宣传底稿、月年报表、疫情简报、相关文件等应做归档整理。 三、重点工作进度安排 （一）、一至十二月做好：（1）上年十二月份传染病报表和上年年度报表；（2）本年各月各时间内报卡适时审核、登记，网上直报、月报汇总上报。 （二）、三月份对责任疫情报告人组织以会代训、2004年疫情会审，下发工作计划和考核方案；对辖区医疗单位1-3月份的管理工作进行自查和记录。 （三）、六月份按下发的督导表内容完成督导，并填报；对辖区医疗单位4-6月份的管理工作进行自查和记录。 （四）、七月份对上半年度辖区传染病进行漏报调查和检查。 （五）、九月份对辖区7-9月份的管理工作进行自查和记录。 （六）、十月份按下发的督导表完成督导并填报。 （七）、十一月份对各级医疗单位1-10月传染病进行漏报调查，并小结上报。 （八）、十二月份对辖区医疗单位10-12月份的管理工作进行自查和记录；以及全年工作检查。 四、根据对医疗保健单位的督导检查和传染病漏报调查结果，以及传染病报表、网上报卡的及时、准确、完整情况，有关材料的上报情况，开展工作质量评估，工作质量高的报请领导给予精神和物质鼓励。 房县疾病预防控制中心 2005年02月1日 文章出处： 【大 中 小】 【打印】 【关闭】
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