[关键词] 抗菌药物；合理使用；调查
感染性疾病仍是临床上重要的常见病，患者遍布临床各科。自抗生素发现以来，为人类治疗疾病、控制感染作出了巨大贡献。但是临床上滥用抗生素现象普遍存在，这个问题已日益引起医学界的高度重视和全社会的关注。为此，对我院2007年出院病历进行住院期间使用抗生素随机抽样调查，现将情况报道如下：
1资料与方法
以回顾方式选自2007年1～12月份出院患者为调查对象，随机抽样调查366份病历，按事先设计好的调查表逐项登记患者住院期间使用抗菌药物情况，给予归纳总结。
2结果
2.1抗菌素使用情况
2007年l～12月份366例出院患者中，有309例临床使用抗菌素(外用抗菌素未作统计)，使用率84.4％，其中一联用药85例，占27.5％，二联用药176例，占57.0％，三联及三联以上用药48例，占15.50％。眼、五官科、妇产科以一、二联用药为主，无三联以上用药。内一科、外二科、外三科、肿瘤科三联及三联以上用药较多，约占使用抗菌素25％，全院各科使用抗菌素情况见表1。
2.2抗菌素种类及使用时间
本组调查，临床使用抗菌素近30种，其中以青霉素类最多，以后依次为氨基糖苷类(丁胺卡那霉素为主)，头孢菌素类，喹诺酮类等，平均用药4～7 d，严重者10~14 d。
2.3 细菌培养及药敏试验
309例使用抗生素患者中，用药前做细菌培养及药敏试验仅18例，占5.8％。14个临床科室中，仅6个科室做过细菌培养及药敏试验，大多数无送检。传染病科、儿科送检最多。
3讨论
3.1抗菌药物临床应用
根据WHO的调查住院病人抗生素使用率为30％，美国为20%～30％，我国最高达80％，本项调查结果显示，我院抗生素使用率为84.4％，对比之下，我院抗生素使用率明显高于我国平均值。
3.2抗生素联合使用
一般认为临床上多数细菌感染可用一种抗生素药物控制，联合用药仅适用于少数情况。一般用二联即可，三联、四联并无必要。我院本项调查显示，一联用药27.5％，二联用药57.0％，三联及以上用药15.5％。说明一、二联用药很普遍，占84.5％。三联用药最少，多属不合理用药。我院在抗菌药物应用监控中，将三联用药，又无药敏试验作参数的病例，作为滥用抗菌药物处理，在质控考评中给予扣分。眼、五官科及妇产科没有三联用药，传染病科并不是使用抗生素人数最多，可能该科以病毒性肝炎患者为主。病毒性感染，无使用抗菌素指征。说明有少数临床科室有严格执行抗菌药物使用的管理制度。而大多数临床科室仍有抗菌药物的不合理应用，表现在：(1)缺少病原学诊断，经验用药或盲目用药；(2)不适当和过多的联合用药；(3)不适当的预防用药和局部用药；(4)过分依赖抗菌药物，有保险用药心态；片面追求“高”、“新”药物的市场短期行为。其后果造成药物资源严重浪费，导致病人体内菌群失调，医院耐药菌株增加，给临床治疗带来困难，缩短抗菌药物在临床使用周期，加重病人经济负担。建议加强临床合理使用抗菌药物的监控，举办医院感染及合理使用抗菌药物等方面的专题讲座、研讨会，认真总结交流经验，从总体上提高医院感染监控水平。
3.3病原菌培养及药敏试验
我院检验科报告，2007年154例各种细茵培养阳性的前五位菌株是：金葡萄球菌、大肠埃氏菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷菌。我国引起医院感染的病原体主要为条件致病菌，其中以革兰阴性杆菌约占60％。资料统计革兰阴性杆菌耐药如下：氨苄西林59.5％、阿米卡星22.4％、复达欣22％、庆大霉素30.3％、氟呢酸24％，说明对多种常用抗菌素耐药。在309例使用抗菌素患者调查中，用药前做病原菌培养及药敏试验仅18例，占5.8％，在14个临床科室中，仅有6个科室送检。反映我院临床医生对确立病原学诊断及药敏试验认识不足，缺乏合理应用抗生素的依据，按经验治疗用药，易造成不合理应用抗生素，易产生细菌耐药，增加医院感染的危险性。另一方面，送检标本病原菌培养及药敏试验报告时间长，需1周以上才有报告单返回科室。患者可能因某种抗菌药物应用三天无效而改用其他抗菌药物；或抗菌药物有效，病情得到控制，已出院。因此，检验科应寻求有效的新方法，如对流免疫、荧光免疫、乳胶免疫，酶联技术对病原学进行早期快速诊断，以适应临床需要。
综上所述，我院临床科室有不合理应用抗菌药物现象，必须加强合理使用抗菌药物监控和管理，减少医院感染危险性。
[参考文献]
[1]徐潜.医院抗菌药物应用调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12(2):930.
资料与方法
资料来源于南充市中心医院2009年1月～2012年5月各科室自愿呈报的抗菌药物ADR报告表437份。
方法：对437份抗菌药物ADR报告表进行分析评价，按患者的年龄和性别、抗菌药物种类、给药途径、ADR所累及的系统和（或）器官及主要临床表现、转归情况等信息列表统计，进行回顾性分析和评价。药品分类依据《临床用药须知》[1]，ADR所累及的系统和（或）器官类型依据《WHO药品不良反应术语集》[2]。
统计学处理：采用Excel录入数据，使用SPSS150进行统计分析，数据计数资料采用X2检验，P
结 果
ADR患者性别与年龄分布：男179例，女258例，经X2检验，女性ADR发生率显著高于男性ADR的发生率（P
原发疾病分布：原发疾病主要是呼吸系统如支气管炎、社区获得性肺炎、医源性肺炎257例（5881%），其次是外科术后预防感染用药117例（2677%），消化系统如急性胃肠炎、胆囊炎、胆管感染等39例（892%），上呼吸道感染、扁桃体炎、鼻窦炎、咽炎14例（320%），牙周炎、尿路感染、颅内感染等其他感染10例（229%）。
ADR既往史：437例ADR患者中有19例对青霉素或头孢菌素过敏。
怀疑药品给药途径与ADR构成比：给药途径不同，ADR发生率亦不同。在437例报告中，静滴209例、口服15例，构成比分别为917%、92%，经X2检验，静脉给药途径ADR发生例数显著高于其他给药途径（P
引起ADR的药物种类及分布187例ADR报告中，怀疑药品共涉及9大类32个品种，发生ADR前两位的品种为头孢菌素类药物225例（5149%），氟喹诺酮类85例（1945%），见表3。
ADR累及器官或系统及临床表现分布：将ADR报告中涉及的器官或系统及临床表现编号统计。排序列前3位的是皮肤及其附件损害、全身性损害和消化系统损害。ADR累及器官或系统及临床表现分布见表4（其中，由于有些ADR报告同时累及多个系统或器官，所以总例数会超过437例）。见表4。
ADR发生时间、处置及转归情况：在437例报告中，最早1例在静滴开始约2分钟时出现，最迟1例在用药4天后出现；其中在用药当日出现不同程度的ADR 347例（7941%）。当患者出现ADR时，采取立即停药和对症治疗，大部分患者好转（8673%），其他患者治愈（1327%），未出现死亡及后遗症病例。
讨 论
ADR发生与患者性别、年龄的关系：从表1分析结果可见，在437例ADR报告中，女性抗菌药物ADR发生率高于男性（P60岁ADR发生率的构成比高达3043%。这与因慢性疾病来我院就医的患者的相对较多有一定的关系。另外，由于老年患者的各脏器功能衰退，对于药物的吸收、分布、代谢和排泄的功能减低等特点，也是老年患者的ADR发生率显著增加的主要原因。因此，老年人用药时，临床医师应综合考虑各种因素，尽量做到个体化给药，减少ADR发生。
ADR与用药史关系：重视患者既往药物过敏史，是避免和减少ADR的重要手段之一。在本次调查中发现，有10例患者有头孢菌素类药物过敏史，其中仍有3例选用了头孢菌素类抗菌药物，导致患者ADR发生。因此，建议临床用药前一定要仔细询问患者的用药史，尤其是药物过敏史，尽量避免存在交叉过敏药物应的使用，减少此类ADR的发生。
引起ADR的给药途径分析：由表2可知，静脉给药是引发ADR最多的给药方式[3]。原因之一可能是多数ADR报告是来自住院患者，为达到快速治愈目的，住院患者多采用静脉给药方式；另一原因可能由于静脉给药直接进入体循环，无肝脏首关效应，药理作用及ADR均较口服给药迅速强烈。因此，临床用药在选择给药途径时，要考虑药物剂型因素，坚持“能口服就不注射，能注射就不点滴”的用药原则，以减少药品不良反应的发生。
ADR与药品类别的关系：从表3分析结果可见，437例ADR报告中，ADR发生率较高的抗菌药物主要为β-内酰胺类和氟喹诺酮类61例。其原因：一方面与此二类药物临床应用广泛，药物使用频率高密切相关；另一方面不合理用药也是重要原因，结合本次调查及国内其他医院文献报道[4～7]，笔者认为抗菌药物不合理用药现象主要在外科，外科普遍存在围手术期抗菌药物使用率高、用药疗程长及不合理联用等问题；因此，建议医疗机构严
格按照抗菌药物专项整治要求，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，相关职能部门应定期对执行情况进行督导检查，对不合理用药情况，尤其是外科围手术期抗菌药物使用进行有效干预，提高抗菌药物临床应用的合理性，避免无指征滥用、用药剂量偏大、疗程偏长等现象。
ADR的损害类型及临床表现分析：由表4可知，本次调查发现皮肤及其附件损害最为多见（4467%），主要症状为全身各部位的皮疹、瘙痒、红斑疹、局部红肿等，属于药物性变态反应。其原因为临床常用的一些抗菌药物具有较强的抗原性，易引发病理性免疫反应；同时皮肤及其附件的损害在诊治过程中易被发现。
ADR患者的发生时间与预后的分析：大多数患者（7941%）发生ADR的时间为当日输液过程中，提示医护人员在患者首次输注抗菌药物过程中，应加强巡视，观察患者用药后的情况。437例ADR治愈好转率100%，主要是因为患者的ADR均早期被发现，并得到及时有效的治疗。因此，为减少ADR对患者的损害，抗菌药物用药后的密切观察、ADR的早期及时发现和处理是关键。
总之，ADR的发生与多种因素有关。在临床工作中，为保证患者的用药安全，医务人员应强化合理用药意识，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书要求，严格掌握适应证，合理选用治疗药物并充分重视ADR，加强ADR监测力度，尽可能避免或减少ADR的发生。
参考文献
1 国家药典委员会.中华人民共和国药典・临床用药须知[S].化学药和生物制品卷2005年版.北京：人民卫生出版社，2005.
2 WHO国际药物检测合作中心.WHO药品不良反应术语集[M].北京：中国医药科技出版社，2003.
3 陈新谦，金有豫，汤光，主编.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007：38.
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5 袁晓英.2457例手术患者围手术期预防性应用抗菌药物分析[J].抗感染药学，2010，7（2）：134-136.
大量科研成果证明，胆结石的形成与自来水的硬度无关。为期3年的全国胆结石调查发现，喝自来水、井水、泉水、河水的居民，胆结石的发病率、结石性质无显著差别。而且经过对结石的成分分析，发现胆结石的成分主要是胆固醇和胆红素，特殊结石的成分主要是糖蛋白或黏蛋白，说明胆结石的发病不是饮水引起的。
近年来，胆结石发病率呈逐年上升态势，胆结石的发生有多方面原因，主要与肥胖，饮食中油脂、胆固醇过多，缺乏运动，肠道感染梗阻，胆汁物理化学成分不平衡等有关。
而“硬度”是衡量水中钙镁离子含量的一项指标。我们喝的自来水所含的矿物质主要是碳酸钙和碳酸镁，它们对人体是有益的，尤其对于软化血管、改善血液循环有好处。
现在有些人热哀于喝纯净水、蒸馏水或用净水器过滤水，实际上把一部分有益人体，尤其有益于心血管的钙、镁、硒、钾等矿物质给浪费了。
专家建议，要想减少胆结石的发病率，可以从以下几方面着手：合理饮食，适量运动，讲求卫生，及时治疗胃肠、肝脏的疾病及感染，保持心情愉快，少用或不用影响肝胆功能的药物等。
新研究称用电流刺激大脑可治疗高血压
英国研究人员报告说，他们将一个可持续发出电流刺激的装置植入一名高血压患者大脑中，成功将其血压长期维持在正常水平。这种疗法可望治疗那些不适用降血压药物的高血压患者。
英国布里斯托尔大学等机构的研究人员在新一期美国《神经病学》杂志上报告说，这名患者现年55岁，因为一次中风而被查出患有高血压，但降压药对他并没有明显效果。于是研究人员尝试了一种名为“深度脑刺激”的技术，就是在大脑中植入一个类似心脏起搏器的装置，它可以持续对大脑中一些与控制血压有关的部位发出电流刺激，以此帮助控制血压。
结果显示，在植入这个装置后的3年跟踪观察期内，患者血压得到良好控制。为证明是该装置起到了降血压效果，研究人员还试验性地关闭过几次该装置，结果血压很快升高，在重新开启装置后血压又回落到正常水平。
研究人员说，这次研究展示了一种不同于药物的降血压手段，对这部分高血压患者是个好消息。研究人员今后计划通过大规模临床试验来进一步验证这种电流刺激装置的可靠性。
过早用抗生素会增加幼儿患哮喘风险
挪威科技大学近日公布的一份研究报告说，如果孩子在胎儿时期接触过抗生素，或者在出生后不久接受过抗生素治疗，那么他们日后患哮喘的风险可能增加。
这份报告是在对大约1400名挪威儿童及其家长进行跟踪调查后形成的，调查的时间跨度从母亲开始怀孕直至孩子年满6岁。报告说，如果孩子在胎儿时期因母亲服药而接触抗生素，或者其在出生后不久接受过抗生素治疗，那么他们在6岁时患哮喘的可能性比其他儿童高出50％。
挪威科技大学的研究人员指出，孩子过早接触抗生素有可能造成其肠道有益菌群被破坏，导致形成“不成熟”的免疫系统，引发过敏反应，从而提高患哮喘的风险。
报告认为，上述发现说明，如果抗生素的使用涉及婴儿或胎儿，那么医生和家长应更加谨慎，只有在进行全面检查和周全考虑的基础上才能适度采用抗生素治疗。
卫生间装饰成淡黄色有助排便
颜色的装扮可以让居室充满温暖，但对于卫生间来说，色彩的点缀可不仅是锦上添花的装饰，还有一些意想不到的功用。日本新研究发现，卫生间里装饰一些黄色，有助于排便。
对此，北京大学心理学系教授沈政说，黄色是暖色调，有放松心情、缓解紧张情绪的作用。人们在排便时，身体部分肌肉处于紧张收缩状态，这时保持愉快的心情，能放松肌肉，助于排便。
【关健词】布鲁氏菌病；感染；调查；研究
【中图分类号】R516.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0094-01
朝阳市双塔区为城乡结合区，流动人口多，以山地和丘陵地区为主，全区人口共37.6万人，为带动经济发展，以养殖羊用户较多，全区共有牛羊约6万多头。布鲁氏菌病为人畜共患传染病，临床有发热、关节痛、出汗、乏力等症状，传播途径以接触牛羊的分泌物、流产物、奶液、食未煮熟的肉、内脏等，以及畜牧业产品、生活用品等而接触传播.[1]。布鲁氏菌病发病率较高，年发病率在8/10万以上，现调查了我区的牛羊养殖户、兽医、商贩、肉食加工业人员等共562人，现将调查情况报告如下：
1 材料与方法
1.1 在2012年5月份对我区的养殖牛羊户进行登记调查，对从事畜牧业的人员，兽医，肉食、皮毛加工的商饭等人员进行登记调查。
1.2 诊断标准：参照全国人间鲁氏菌病的诊断标准进行诊断。[2]
1.3 检测依据：WS269―2007。
1.4 检测方法：采集与牛羊有密切接触史的人群，静脉抽血3―5ml，采用酶标法进行血清抗体检测，抗体滴度试验1：100以上者定为阳性。
1.5生活习惯：生活方式以农业和畜牧业为主，多数家庭人畜共用一口饮用井，牲畜和人生活在一起，羔羊放在卧室内饲养，多数人员在给牛羊接产时不穿防护衣，不使用消毒液消毒，生活中喜食牛羊肉。
2 检测结果
此次共检测562人，其中布鲁氏菌试验阳性者16人，男性12人，女性4人，其中做抗体滴度试验1：100共12人，1：200共4人，为布鲁氏菌感染阳性；在16例阳性中，男12人，女4人，男女比为3：1。年龄分布在25―52岁之间。核对《中国疾病预防控制信息系统》疾病监测上报确诊病例，其中7例为上报确诊病例，5例为未确诊病例，对 5例为未确诊病例开展流行病学调查，其中4例均有不同程度的乏力、出汗、发热、关节痛等症状[3]，目前被诊断为“上感、关节炎，风湿”等病。1例目前无乏力、出汗、发热、关节痛等症状，为隐性感染。对16例详细调查，14例家中养羊三年以上，1例为兽医，1例为肉食加工业人员，询问均有不程度的和牛羊的密切接触史。
3 防治方法：从调查结果看，4例为新发病例，男性明显多于女性，这主要是与生活习惯有关，男性从事着农业、畜牧业的生产工作，女性多数为家务，女性感染的4例是与羔羊放在卧室内饲养时，均有徒手接触羊的分泌物、流产物等.。预防方法可分五个阶段，第一阶段是查清畜间疫情流行因素，对牛羊进行布鲁氏菌疫苗接种。第二个阶段主要落实以消毒、个人防护为主的综合性防护措施，对牲畜的住地、粪便等环境进行消毒[4]。加强个人防护，以保证各种防治措施的正常运转。第三阶段是布鲁氏菌病常被误诊，因此要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。用中西医结合的方法对病人进行治疗，对发现的疫情要及时报告，加强布鲁氏菌病的监测。第四阶段是加大对布病的宣传工作，利用广播、报纸、电视等进行布病防治知识宣传，提高对布病的防治能力。第五阶段是对布病患者进行正规治疗，用链霉素与四环素联用，利福平与多西环素等抗生素联用，早期足量足疗程治疗[5]。
参考文献：
[1] 刘伟， 地方病防治知识手册 卫生厅卫生厅[S].1992，9-27.
[2] 全国人间鲁氏菌病的诊断标准进行诊断.[S]北京：人民卫生出版社.
[3] 王钧，中国临床诊疗与药学[M]成都：成都科技大学出版社 1997，2245.
全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。
1 拒付原因分析
1.1 无医嘱收费 漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。
1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。
1.3 未执行医保限用药 医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。
1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。
1.5 报告单未归档 患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。
2 改进对策
2.1 强化制度管理 切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。
我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。
2.2 重视医保人员专业培训 医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。 转贴于
2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝“大处方”、“人情方”的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。
2.4 利用办公网络标示限用药品 我们在办公自动化网络系统中建立药品字典库时，就对每一种限用药品进行提示性标示，医师在开医嘱时很容易分辨出医保用药。如遇到药品限用范围比较极限，而病人的病情必须使用时，医师必须争取患者及家属的同意并签自费用药同意书。医院医保科将对出院的病历进行二次审核，对于多收费、重复收费的给予剔除；漏医嘱的或对病历书写不完整者及时返回给医师补充完整，同时根据病情对限用药品做好结算时对应信息的调整。
2.5 把好收费窗口第一关 收费处对特殊病种的医保刷卡患者进行认真核对，如有超时间、超药量者不予受理，及时返还给医师立即修改后再给予录入。医保科的工作人员每月对特殊门诊处方进行检查，对搭车用药、搭车诊疗和超病种开药、诊疗者给予上报机关，酌情处理。
为了让医保患者配合医保消费，减少医患矛盾，让医疗消费者了解医保政策和就医的各种相关规定，使医保人员在诊疗前充分认识医保费用信息。我院在门诊大厅利用电子显示屏，把医保信息用大屏幕显示在醒目位置，供医保就诊人员参考。
2.6 搞好与医保管理中心信息互通 医保管理中心是终末医疗费用审核、结算、支付管理机构，他代表所有参保者与医院进行医疗费用结算。我们医保科每月都与医保管理中心进行有效沟通，针对医保拒付问题和医疗过程中出现的各种问题进行交流。对拒付部分与临床科医师进行讨论分析，对不合理拒付部分及时与医保管理中心协商，减少拒付挽回医院损失。
[关键词] 抗菌药物;调查分析;药物不良反应
[中图分类号] R978.1[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2010)02(b)-126-02
药物不良反应(ADRs)是合格药物在正常用法、用量下产生的与治疗作用无关的反应。抗菌药物是临床上用以控制严重感染不可缺少的药物,由于广泛的使用,随之而来的是抗菌药物所引起的不良反应数量也渐趋上升[1]。现对我院2007年1月～2008年12月上报的129例抗生素ADRs报表进行回顾性分析和讨论,从而掌握临床抗生素药物不良反应的发生情况,为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2007年1月～2008年12月我院药品不良反应报表单。在293例ADRs中,抗菌药物所致的ADRs 129例。
1.2 方法
对每例报告中患者的性别、年龄、所用药物、用药途径、不良反应及主要临床表现等进行分类统计和分析,按国家ADR监测中心的标准进行因果关系评价。
2 结果
2.1 一般结果
在129例报告中,男59例,女70例,从比例上来看女高于男(1.186∶1);患者年龄最小6个月,最大85岁。ADRs报告表在年龄的分布情况,见表1。
表 1 ADRs报告表在各年龄段分布及构成比
2.2 ADR涉及的抗菌药物的种类
将不良反应涉及的抗菌药物的种类进行分类统计。药物分类及相关病例数、构成比,见表2。
2.3 药品不良反应临床表现及累及系统器官
ADRs累及系统器官及主要临床表现及主要临床表现,见表3。
2.4 用药情况
2.4.1 给药途径在129例ADRs报告中静脉滴注给药109例(84.50%),肌内注射给药8例(6.20%),口服给药12例(9.30%)。
2.4.2 合并用药在129例ADRs报告中合并用药48例(37.21%),单用药81例(62.79%)。
3 讨论
3.1 ADR与性别、年龄的关系
从129病例中,男女比例为1∶1.186;女性略高。从年龄分布上看,其中儿童的发生率最高。这是由于儿童的药物代谢酶分泌不足或缺少,肾功能发育不完善,对药物的清除能力差,且对药物的敏感性较高,故极易发生药物不良反应(ADRs)。建议患儿应用药物时多选择口服给药,仅在因急救时口服困难或无效的情况下才采用静脉给药方式[2]。此外,儿科门诊患者就诊特点以呼吸道感染、腹泻、咳嗽、发热等为主,尤其是上呼吸道感染[3]。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,70%～80%患者为病毒感染所致,而抗菌药物对病毒感染无效,盲目使用抗菌药物只会增加耐药菌株,引起药物不良反应的发生,查明病因对症治疗是首要措施[4]。
3.2 ADR与使用药物的关系
由表2可知,头孢菌素类引起的ADRs在各类药物中居首位,占41.86%,其次是青霉素类(27.91%)和喹诺酮类(14.73%)。头孢菌素类和青霉素同属于β-内酰胺类,由于该类药物抗菌谱广,安全性相对较好等优点,是目前治疗严重感染的首选药物,临床使用非常广泛[5],但ADRs病例也日趋增多,主要是各种类型的过敏反应,如荨麻疹、皮疹、休克等,应当引起重视。喹诺酮类近年来发展迅速,已经有第四代药物上市,如莫西沙星、加替沙星等,这些新药具有抗菌谱广、抗菌效果好等优点,在临床上应用也日渐增多,但是该类药物依然存在着神经毒性、软骨损伤等不良反应,临床使用时要密切注意,特别不宜在发育期儿童及孕妇中使用[6]。另外,多种抗生素药混合使用是造成不良反应发生率的首要原因,混合使用有时候不仅带来很多不良反应,同时药物之间产生拮抗作用,影响临床治疗效果。因此,医院必须加强抗生素药物使用管理,要求临床医师必须按照临床症状用药,减少过多的预防用药、联合用药、过大剂量和长疗程用药。
通过对抗生素不良反应报告的收集,我们发现药物造成ADRs的原因很多,危害涉及各个组织器官,损害程度轻重不一,严重时甚至危及患者的生命安全。因此,应加强对ADRs的认识,并对他们进行ADRs相关知识的培训,使他们能够对ADRs及早发现,正确治疗并按时上报。同时,临床药师应加强对ADRs信息的收集,定期总结分析并反馈临床,从而为临床安全合理用药提供参考,减少ADRs引发的医疗纠纷。
[参考文献]
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[5]沈卓群,丁惠昌.病房807株病原菌及其耐药谱分析[J].临床肺科杂志,2009,14(9):1248-1249
完善组织，交叉管理
医院独立设置了医疗质量管理处、医院感染控制办公室。为加强抗菌药物使用管理，医院将医疗部、质量处、院感办联合负责抗菌药物的使用管理。医疗部制定抗菌药物管理的相关制度、考核办法；质量处负责制定抗菌药物应用指南和日常的监督检查；院感办负责对抗菌药物使用情况进行统计及分析。同时，药事管理委员会定期对新药、新治疗用品的采购、药品招标等进行审批；对全院药品使用情况进行监控；收集、各种严重药物不良反应。医院还制定出药品收入比例控制在35%以内，抗生素使用占药品比例控制在35%以内的目标，并相应制定了一系列管理监督措施。
建立制度，严格执行
制定抗菌药物临床应用实施细则：医院根据《陕西省抗菌药物合理使用指导原则》，结合本院的实际情况制定了抗菌药物预防应用实施细则，包括抗菌药物临床应用的基本原则、预防用药的基本原则、特殊病理、生理状况抗菌药物应用原则以及联合用药、围手术期预防用药原则等。要求临床医生尽可能采集标本进行病源学检查及药敏试验，检验科每月将耐药菌分析情况报告医院感染办。感染办每个月进行抗菌药物使用调查，每季度将调查分析报告在药事委员会上通报。
确立抗菌药物分线管理实施办法：为加强对临床抗菌药物使用的管理，由医务处、药剂科对在全院使用的抗菌药物注射剂及金额较大的专科用药进行分类管理，制定了抗生素及部分其他药品管理办法。抗生素注射剂分为四类抗菌普，1类为抗菌普窄、疗效肯定、价格低廉的药物。住院医师及以上均可使用；2类为抗菌普较广、疗效好但不良反应较明显的药物。主治医师及以上均可使用；3类及四类为疗效好、价格较贵、我院新品种的药物，副主任医师及以上可以使用。其他药品限制使用的只有3类和4类，权限同抗菌药物管理。下级医师需要使用超过权限的药品，必须向上级医师汇报，同意后方可使用，并在病历中做以记录。
建立抗菌药物定期监督管理制度：临床科室每个月将本科室使用的3、4类药品的数量进行统计，在每个月底前上报医疗部感染办。药剂科每月将全院使用的前10位抗菌药品按照品种、数量、金额进行排名，并将使用数量最多的前3位医生排名。医疗部每月对药品使用情况进行分析，并将分析结果及排名情况在科主任例会上通报。质量管理处每周进行环节质量检查，将合理用药作为一项重要内容。
加强综合目标考核力度：将药品使用情况、合理用药考核情况加入到综合目标考核中。制定外科系统药品费用比例不得超过25%，内科系统药品费用比例不得超过45%。每超过标准1%，扣该科50元，每降低5%，奖励该科100元，每个月考核，奖金兑现。
药师合理用药审查
以医院抗菌药物临床应用实施细则为标准，临床药师对临床使用的抗菌药物进行合理用药审查，对超过五天使用抗菌药物，重点审查，并用硬件加以保证。在医院HIS系统中设置长期医嘱有效时间5天，超过5天，计算机系统自动停药。确需使用，由科室医生填写抗菌药物申请单，注明感染部位、怀疑感染细菌、是否采集标本送检、细菌培养结果等，临床药师审查通过，可以继续使用。对不合理用药现象及违反使用原则，药师有权不发药或向医师提供合理用药建议，从而有效监督抗菌药物合理使用。门诊处方的管理，由门诊药房的药师进行合理用药审查，不合格处方，不予发药。根据《处方管理办法》由药剂科每月抽查200份处方进行处方点评，结果报告质量处，一旦有超常规数据，立即查找原因，进行整改，从而监管门诊用药。
行政干预
医院通过院长与各科主任签定“责任目标”对各科室进行管理。对使用频率异常过高的抗菌药物，由药剂科进行调查，如有违规，报请药事管理委员会，立即停止该药在医院继续使用，这对药商是一种制约，对行风建设也是一种促进。
综上所述，我院的实践证明，合理使用抗菌药物不仅仅靠制定一两项制度就能奏效，而是需要一系列管理措施，从制定完善的制度到确立严格有效的执行手段，以及切实可行的监督考核体系。这个体系的核心是制度，但这制度不是单一的，而是系列的、交叉的，才能起到全方位的管理作用。只有相关行政部门、全体医务人员和全社会的共同努力，才能实现抗菌药物的合理使用，保证人民的健康。
参考文献
【关键词】麻疹疫苗；强化免疫；消除麻疹
计划免疫工作的有效实施，麻疹疫苗常规免疫接种率大幅度提高，麻疹的发病率、死亡率显著降低。可是，由于地区差别、经济差异、人群流动、习旧观念的影响，仍存在局部免疫空白地区和空白人群。现将本县2011年度进行的麻疹初始强化免疫效果及影响因素进行分析，为今年的后续麻疹强化免疫活动，制定合理化措施，提供指导性建议。
1．资料与方法
初始强化免疫活动按照卫生部《加速麻疹控制规划指南》和省卫生厅《实施方案》要求进行。资料包括个案调查表，接种率监测，疾病监测信息报告管理系统，实验室检测，中国免疫规划监测信息系统数据等资料。
采用抗体捕捉酶联免疫吸附试验(ELISA)检测麻疹IgM抗体。麻疹ELISA检测由蚌埠市疾控中心完成，所用试剂由省疾控中心统一提供。以中国疾病预防控制中心下发的《全国麻疹监测方案》规定标准，为麻疹病例的分类依据。描述性流行病学分析，数据用Excel 2003软件处理。麻疹疫苗及注射器由省疾控中心统一提供，疫苗由上海生物制品研究所生产，剂量0.5ml/人次。
2．结果
2.1强化免疫接种率
2011年10月11日～20日本县进行了麻疹疫苗强化免疫活动，对在强化免疫期间出生的适龄儿童，无论既往有无麻疹疫苗接种史和麻疹患病史，都进行1次麻疹疫苗接种。本次实际接种率98.66%。但仍有749名适龄儿童没有得到本次麻疹疫苗强化免疫。
2.2强化免疫前后麻疹发病情况
麻疹监测信息报告管理系统(简称监测系统)和疾病监测信息报告管理系统(报告系统)报告麻疹疫情比较2009年麻疹监测系统共报告麻疹疑似病例29例，报告系统报告29例；2010年麻疹监测系统共报告麻疹疑似病例8例，报告系统报告8例。来自报告系统的病例数同比下降72.4%。
报告系统中麻疹病例中年龄最小5月龄，最大35岁。其中＜8月龄14例，8月龄～11月龄2例，1岁～组发病4例，6岁～组发病1例，15岁以上发病16例。
麻疹病例免疫史分析2009～2010年有麻疹疫苗免疫史13例，分别为2009年9例，2010年4例。2009年有麻疹疫苗接种史病例9例，占32.14%，其中1剂次8例，占28.57%，≥2剂次1例，占3.57%，无接种史者19例，占67.86%；2010年接种1剂次者4例，无接种史者4例，占50.00%。
3.讨论
3.1麻疹疫苗强化免疫活动是降低麻疹发病率的有效措施。历年来，以省为单位的强化免疫活动在全国范围内开展了多次，都取得了明显的效果。强化免疫活动，以省为单位投入了经费，效果较好，接种率达到很高的水平，本县报告接种率为98.66%，调查接种率达到99.21%。强化接种麻疹疫苗在短时间内能有效降低麻疹发病率。
3.2现行常规免疫程序为麻风疫苗和麻风腮疫苗8月龄和18～24月龄各接种1次。本次调查发病人群接种麻疹疫苗≥2次的仅占发病总数的2.70%，而8月龄以上病例0剂次接种人数6例占总发病数的26.09%，为了消除麻疹，有必要保证麻疹疫苗及时有效接种，使满8月龄1次接种率和满18月龄以上儿童2次接种率均达到95%以上，确保适龄儿童能及时得到免疫保护。同时，做好入托入学时预防接种证的查验补种工作是消除学龄儿童麻疹的主要途径。当前我国麻疹防控的形势严峻，小月龄儿童发病所占比例有逐年增加的趋势。病例原因可能因为儿童母亲的麻疹抗体较低，新生儿母传抗体水平低下造成，是影响麻疹发病率的重要因素，因此，在现有免疫程序的基础上，建议进行婚检妇女麻疹抗体水平监测，并适当增加一次麻疹疫苗接种，以提高母传麻疹抗体水平，从而降低小年龄组儿童发病率。本次调查15岁以上人群发病占发病总数的43.24%，降低大年龄组人群发病也是消除麻疹的一个难点。
3.3做好流动儿童特别是留守儿童的麻疹疫苗接种工作是提高麻疹疫苗接种率，同时也是消除麻疹的重要环节。由于留守儿童主要老年人代养，由于父母在外地，增加了子女流动机会，造成这部分儿童麻疹疫苗接种率较低。2011年本县的专项调查表明，留守儿童麻疹疫苗接种率仅为87.64%，明显低于本地常住儿童92.00%。因此，加强留守儿童免疫接种管理是劳务输出地免疫接种的一项重要内容。
3.4由于目前存在不典型麻疹病例，在临床上与风疹不易鉴别，但是，由于种种原因，还存在一定数量的临床诊断病例，因而在及时做好疑似病例麻疹特异性抗体监测的同时，加强对风疹的控制工作对麻疹控制有重要意义，避免由于风疹干扰消除麻疹的进程。消除麻疹目标的实现需要多方面的协调发展，首先是保证麻疹疫苗高接种率，保持人群麻疹抗体高水平，其次一旦出现麻疹病例能够得到快速、准确的诊断，并同时迅速、彻底隔离，快速进行应急免疫，再者应适时开展适宜年龄组儿童的麻疹疫苗强化免疫工作。
参考文献
熟悉药物特性，直接参与临床药物治工作，协助临床医师做好药物鉴别遴选，与临床医师共同探讨药物治疗方案。例1．患者，男，34岁。入院日期:2011－07－28，出院日期:2011－09－07。主要诊断:(1)AIDS;(2)口腔真菌感染、口腔溃疡、急性咽炎;(3)低钾血症。该患者曾于2011年6月11日到我院就诊，经检测为HIV阳性，经省疾控确认，诊断为艾滋病。7月初开始服用拉米夫定，奈韦拉平，司他夫定抗病毒治疗。本次因反复发热近2个月，再发2d入院。入院后行抗感染及支持治疗，原抗病毒治疗不变。本次病程中患者自感咽痛，医师检查见其舌体、牙龈、软腭均有溃疡，咽部充血，口腔咽拭子培养示白色念珠菌生长，考虑咽部真菌感染并可能波及食管，拟使用两性霉素B。参与临床查房时药师认为，两性霉素B的毒性明显，主要用于诊断已确立的深部真菌感染且病情危重呈进行性发展者，对临床真菌感染征象不明显，仅皮肤或血清试验阳性的患者不宜选用，故推荐使用卡泊芬净。卡泊芬净是广谱抗真菌药，适用于对其他药物不敏感或耐受的食管念珠菌病、侵袭性曲霉菌感染、侵袭性念珠菌血症、深部念珠菌感染(腹膜炎、胸膜炎和腹腔内感染)以及中性粒细胞减少性发热的治疗。但因该药价格昂贵，故征求患者本人意见，患者因经济原因拒绝使用。药师综合考虑各方面因素后建议使用价格较低的伊曲康唑，伊曲康唑是一种高效、广谱的口服三唑类抗真菌药物，对深部真菌和浅表真菌均有抗菌作用，临床主要应用于深部真菌所引起的感染。医师听取药师意见并与患者沟通后，决定使用该方案。患者于8月10日起服用伊曲康唑，8月22日溃疡面咽拭子真菌涂片及培养均为阴性，抗真菌治疗有效，继续服用巩固治疗后于8月28日停药。对于患者口腔内溃疡药师建议补充维生素B2，并用锡类散甘油涂溃疡面，碳酸氢钠漱口，其余抗感染支持治疗不变。患者9月7日出院时，溃疡已开始愈合。
2制订个体化给药方案
药师通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，对典型病例制订个体化给药方案，并协助方案的执行、修改与评价。例2．患者，女，64岁。入院日期:2011－12－19，出院日期:2012－01－05。主要诊断:(1)病毒性肝炎(未分型)急性黄疸型;(2)晚期血吸虫肝病;(3)电解质紊乱;(4)自身免疫性肝病;(5)贫血。患者1年前在我院确诊为晚期血吸虫肝病，予保肝退黄治疗后好转，后病情反复发作，曾先后2次因消化道出血住院，并行止血输血治疗。2个月前无诱因下再发乏力，食欲下降，阵发性腰背部疼痛，患者未予重视，近日症状日趋加重，入我院进一步治疗。患者12月19日入院时电解质检查示低钙低钾，医嘱给予补钾治疗，12月27日医嘱予螺内酯40mg每天2次，口服，当日电解质检查结果显示血钾偏高。药师查房时指出，螺内酯为保钾利尿药，可使血钾升高，补钾时应及时监测患者电解质，并调整补钾量。医师听取药师意见，当天中午停螺内酯改用呋塞米20mg每天3次，口服。并于28日上、下午及29日3次检查患者电解质水平。28日上午检查结果血钾偏高，28日下午及29日检查示患者血钾水平正常。
3药师参与临床科室的抢救会诊
根据科室会诊邀请，参与各科室的会诊，对患者的治疗方案进行讨论。提供抢救治疗用药方案，并参加危重病例和死亡病例讨论。例3．患者，男，36岁。入院日期:2008－07－14，出院日期:2008－07－15。主要诊断:慢性乙型病毒性肝炎。患者反复肝功能异常4年，有乙肝病史4年，曾在我院住院及治疗。本次入院查肝功能TBIL42．3pmol/L，ALT101U/L等异常，予丹参、苦参素护肝及干扰素抗病毒治疗，患者于入院后第2天突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。药师参与死亡病例讨论时认为，该患者用药符合诊断，抢救药使用及时，患者出现心跳骤停可能与干扰素的不良反应有关。临床医师认为患者猝死与干扰素使用无关，但药师认为虽在时间上并不相符，但是不能排除是干扰素所导致的严重药物不良反应。本着可疑必报，死亡必报原则，将其形成ADR报告上报国家药品不良反应监测中心(报告编号:321101-1-3779-2008-00028)。
4了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，全力参与救治处置
对收集到的ADR报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。例4．患者，女，59岁。入院日期:2012－08－09，出院日期:2012－08－27。主要诊断:(1)戊型病毒性肝炎急性黄疸型;(2)药物性肝炎;(3)高血压;(4)2型糖尿病。患者1周前无明显诱因下出现全身乏力症状，于外院就诊，检查肝功能异常，ALT1218U/L，AST645U/L，就诊于我院，门诊拟“肝损待查”收住入院。患者有高血压病史5年，目前长期服用珍菊降压片，血压控制尚可;患者近3个月自测末梢血糖偏高，未定期检测，未重视，未诊治;患者有降血脂药服用史2个月，1周前停药，具体药物不详，不排除药物性肝损可能。8月11日医师将该病例确诊为“药物性肝炎”，患者经保肝降酶治疗后，症状明显改善，并于8月27日出院。药师参与临床查房时发现该病例并予以重视，调查其服药情况，并嘱患者家属将其所服药物带来。调查发现患者除长期服用珍菊降压片外，近期又因高血脂服用蒲参胶囊2个月随即出现肝功能异常。药师查阅相关资料，排除珍菊降压片导致肝损的可能，调查发现蒲参胶囊中的何首乌成分很可能是引起此次肝损的原因。该事件导致患者住院，故我院不良反应监测小组立即以“新的严重”向国家不良反应监测中心上报该事件(报告编码:321101－1－027994－2012－00041)。
5参与抗菌药物临床合理应用专项治理
对合理使用抗菌药物进行技术支持，监督检查抗菌药物合理使用情况，控制抗菌药物的使用指标。根据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合药品说明书及相关文献等资料定期对抗菌药物使用合理性进行分析和评价。例5．患者，女，56岁。入院日期:2010－11－08，出院日期:2010－12－01。主要诊断:(1)慢性胆囊炎，胆囊结石;(2)丙肝肝硬化。患者因右上腹隐痛不适3个月入院，入院后诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，行胆囊切除术，术后静脉滴注头孢呋辛，甲硝唑预防感染。术后患者状况良好，血常规、体温均正常。甲硝唑使用5d后停药，头孢呋辛使用至出院共计10d。药师点评该病历时认为:头孢呋辛为2代头孢，大部分在肾脏代谢，在尿液中有较高的浓度，胆道手术预防用药不应为首选，且预防用药长达10d，时间过长。疗程过长不仅造成药源浪费，而且给患者带来不必要的经济负担。临床药学室将点评结果上报医务科。
6适应医改，指导安全合理使用药物
药师走进临床使药学和现代医学相结合，并利用药物经济学理论研究和指导临床合理用药，适应全面医疗保险制度改革，促进医药有机结合，安全、有效、经济的合理使用药物。例6．患者，女，43岁。入院日期:2011－12－06，出院日期:2012－01－07。主要诊断:(1)药物性肝损;(2)乙型病毒性肝炎，慢性;(3)右肺腺癌伴全身广泛性转移。患者2011年6月在外院被确诊为右肺腺癌，曾先后化疗5次，化疗期间有输注血小板史，11月28日准备第6次化疗时查肝功能轻度异常，予甘草酸二铵，还原型谷胱甘肽，参麦保肝降酶治疗，复查肝功能异常较前加重，故转入我院。入院诊断为药物性肝损，予甘草酸二铵，苦黄，还原型谷胱甘肽，水飞蓟宾葡甲胺保肝降酶退黄治疗，并在12月14日根据乙肝病毒定性及定量结果诊断为“病毒性肝炎，乙型，慢性”，予拉米夫定抗病毒治疗。12月17日，医师因患者要求换较贵的药降酶治疗，停甘草酸二铵，改为异甘草酸镁。药师参与临床查房时提出，甘草酸二铵具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，异甘草酸镁作用与其类似，患者使用甘草酸二铵并无不良反应，仅以“患者要求换用价格更高的降酶药物”作为换药的依据并不合理。与医师交流后医师表示会在今后的工作中加强与患者的沟通，并要求临床药师在查房时常进行对患者的用药教育。另外患者在12月15日、12月24日及1月13日的血常规检查均显示白细胞偏低，药师建议适当给予升白细胞的药物。
7定期开展处方分析和病历、医嘱点评工作
对药物不合理使用情况调查分析，并及时将收集的资料反馈有关部门。提高临床合理用药水平，保证临床用药安全与有效，并及时将收集的资料整理反馈有关部门。例7．患者，女，3岁。入院日期:2012－01－13，出院日期:2012－01－22。主要诊断:支气管肺炎。该患儿因发热，咳嗽，咯痰2d入院，X线胸片示左侧肺炎，诊断为支气管肺炎，患儿入院后用药情况如下:2012－01－13:10%葡萄糖+青霉素320万U，每天1次，静脉滴注0.9%氯化钠+头孢曲松1．5g，每天1次，静脉滴注(病程记录中无描述)。01－13到01－15:10%葡萄糖+青霉素320万U，每天1次，静脉滴注;0．9%氯化钠+阿莫西林克拉维酸钾1．2g，每天1次，静脉滴注。01－15到01－19:10%葡萄糖+阿奇霉素0．125g，每天1次，静脉滴注(支原体抗体阳性)。01－16到01－22:0．9%氯化钠+头孢噻肟1．5g，每天1次，静脉滴注。01－20到01－22:10%葡萄糖+利巴韦林0．2g，每天1次，静脉滴注(病程记录中无描述)。药师点评该病历时认为，该医嘱存在以下问题:(1)青霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟均为时间依赖性药物，分为2～4次给药可充分发挥疗效，故该病例每天1次给药均属给药频次不当;(2)医嘱和病程描述不一致，患者初入院时予头孢曲松，病程中无描述，在病程后期又加用抗病毒药利巴韦林，病程中也无描述;(3)患者入院时予头孢曲松当天下午改为青霉素，次日改用阿莫西林克拉维酸钾，支原体检查阳性后又改用阿奇霉素和头孢噻肟，换药过为频繁，使用药物品种过多，易造成耐药性等不良后果;(4)青霉素和阿莫西林克拉维酸钾属同类药物，联用不合理。临床药学室将点评结果上报医院医务科，由医务科酌情作出整改、处罚决定。
8注意收集整理有关药物治疗方面的信息资料
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