医疗保障制度是社会保障体制中的重要组成部分，在我国和谐社会的建设进程中起着至关重要的作用，随着中国市场经济体制的逐步建立，与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行，然而由于历史性的原因，我国医疗保障制度中共性和个性问题并存。我们既要着眼国内，也要放眼国际，尤其是要做到批判性吸收和借鉴西方发达国家较为成熟的医疗保障制度和成功经验，实现自身的跨越式发展。因此，比较研究西方发达国家的典型医疗保障制度是十分有必要的。
西方发达国家医疗保障制度比较分析
从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。在西方发达国家具有代表性的医疗保障制度有三种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险。
社会医疗保险模式——以德国为代表。
德国是世界上第一个建立医疗保障制度的国家，目前已经形成较为完善的医疗保障体系。德国的医疗保障主要有：法定的社会医疗保险、私人医疗保险，其中法定医疗保险覆盖了德国90％以上的人口。德国医疗保障的特点是：
(1)资金统筹、共济互助。资金统筹表现在社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按照收入的一定比例来筹集医疗保险基金，政府酌情给予补贴。在筹资中大多通过法律、法规强制对一定收入水平范围内的居民 ：缴纳的医疗保险费规定上限和下限：共济互助则主要体现在个人收入的再分配或者说个人所得的横向转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会互助共济的目标。
(2)医疗机构提供服务、支付受限。在德国，参保人享受的医疗服务大部分由保险组织付费，某些项目也需要自付一定的费用，包括药品、绷带等辅助物品，牙科服务，住院，病房护理等。
国家卫生服务保障模式——以英国为代表。
英国于1964年通过《国家卫生服务法》。凡英国居民，无论其财产多少，均可免费得到国立医院的医疗服务，患者只需交付挂号费，医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资。此外，英国建立了一套由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系(nhs)，又称国家卫生服务制度。英国医疗保障具有的特点是：
(1)税收为医疗服务的主要经费来源。政府通过税收筹集卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务。
(2)适当引入市场机制。为了减少垄断服务固有的低效率、资源浪费，英国对医疗保障制度进行了改革，其中一项主要内容就是引入市场竞争机制，如在医疗服务提供系统中建立“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。
(3)国家垄断了医疗服务。英国的医疗卫生服务系统基本归国家所有，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理。
市场主导医疗保障模式——以美国为代表。
美国是惟一没有全民社会健康保险的发达国家，其医疗保险体系虽然包括社会医疗保障和商业医疗保障两大类，但以后者为主。美国商业性医疗保险分为营利性和非营利性，后者可以在税收上享受优惠待遇，社会人群自愿入保，通过与私营性医疗保险机构签订合同，缔结契约关系，履行相应的权利与义务，共同分担意外事故造成的经济损失。在美国除了私人医疗保险外，还有一种预付群体服务，它是将提供保险与卫生服务合为一体的组织模式，如健康维持组织(hmo)，hmo有3种形式：医生雇佣形式、医生团体形式和独立开业形式，hmo通常对其成员提供两方面的服务：健康保险与健康保健。参加成员预付保险费后，可免费享受规定范围内的一切服务。美国医疗保障具有如下特点：
(1)高度的多样性、分散性和论文联盟复杂性。多样性和复杂性的优势能较好地适应不同人群的不同需求，但带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。
(2)保险覆盖面不足，保障程度受限。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1999年达4340万左右，即约占人口的16.1％；而穷困人群中的31.6％和儿童中的30％左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。
我国学者丁纯(2005)根据效率、公平性、改革成效(适应性)、政府责任和基本框架5项绩效指标对英、德、美的代表性医疗保障制度进行评价(如表1，1所示)。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。我国在进行新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。
我国与西方发达国家医疗保障制度存在问题对比分析
医疗保障政策和制度不完善
新制度经济学认为，制度至关重要，它是决定一个社会经济绩效最重要的因素。我国从1984年开始了全面的改革。由于医疗保障的改革是在试点和摸索中进行的，国家的财政支持有限，又没有与我国体制相似的改革成功经验可供参考。因此，经过20多年的改革发展，医疗保障政策和制度在实际应用中有了很大的发展，取得了许多成功的经验。但依然存在着基本医疗保险制度单一，社会医疗救助制度缺位和相应的补充保险不规范等现状。以基本医疗保险为主体，建立多层次的医疗保障体系的目标还没有实现。
纵观西方发达国家的医疗保障，无论是国家医疗保障的英国、商业医疗保障的美国还是社会医疗保障的鼻祖德国，都有其各自严谨规范、多层次的制度体系，甚至写进法律框架中，具备很高的立法层级(如德国和英国)，象英国的三级医疗机构联合体系、德国的以收入划分不同层次的医疗保障要求。
立法层次低，执行力度差
我国的医疗保障制度在明显放弃原有设计的情况下，始终缺乏长远性的总体考虑。因此，目前的医疗保障政策基本上是以部委和地方主管部门制定的为主体，且政策和制度的制定缺乏系统性和配套性。从中央的有关文件来看，尚没有由全国人大立法制定《社会保障法》的日程安排。基本的、根本的和最高立法的法律框架的缺乏，也是医疗保障体系难以规划和快速建立的原因之一。由于立法层次低，政策和法规多以行政执法的方式监督和执行，有法难以实行或有法不依的现象也很多。
相应的，“社会医疗保险制度”的鼻祖——德国给我们作出了较好的榜
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样，其现行医疗保险体制以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其医疗保险制度也被写进了国家法律的框架当中，根据德国法律规定，收入在一定界限以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。这样通过法制性来约束社会的医疗保障，立法层次很高，减少了很多不少“上有政策，下有对策”的现象，保证较好的执行力。
医疗保障覆盖率低，医疗卫生资源管理和利用有待于提高
早在上个世纪70年代，世界卫生组织就提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。从80年代初开始，我国政府曾多次承诺，要在2000年达到这一目标。而从2004年的world development indicatorsdatabase中可知，我国医疗保障的覆盖率仅35％，“人人享有卫生保健”的目标不仅未能实现，而且相当一部分人原有的低水平的医疗保障都没有了。从医疗卫生资源分析，我国的千人医生数与其他样本国家比并不算少，从国内医疗卫生资源利用分析，我国城市中的卫生资源占到全国的80％，而70％的人口在农村，要促使城市中的医疗资源向农村转移。这说明我国医疗卫生资源的利用极不平衡。
反观以“国家医疗保障制度”为代表的英国，其倡导政府主导，全民覆盖。在英同，患者不论是哪个阶层、社会地位如何，只要有医疗需求，都能得到相应的医疗服务。该医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构，即国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75％；第二级为地区医院，地区医院通常就是这个地区的医疗中心，其接待从第一级机构转诊来的患者；第三级为教学医院，其以紧急救治和重大疑难病医院为主。这三级医疗机构构成了英国的医疗卫生资源，可以说整个体系环环相扣，层级鲜明，能够提供国民日常所需的医疗服务，医疗资源也得到了很好的利用。
西方发达国家医疗保障制度对我国医疗保障改革的启示
针对前两个问题：
(1)进一步明确医疗保障制度的改革目标。
考察一些典型国家的医疗保障制度建设，都是在深入的理论研究和反复实践的基础上按照既定的改革目标去实施的。观察和分析我国的医疗保障制度的改革还有着很浓的试点的味道，而且周期比较长、系统性差。因此，我国医疗保障制度的发展有必要根据经济体制的改革进一步明确目标，使医疗保障制度和政策的制定更系统和更全面。
(2)深入研究我国医疗保障制度建立的理论，系统地制定全面和详细的政策和制度框架。医疗保障制度和政策的建立不是孤立的，它与我国的生产力发展水平、文化传统、地区差异等许多因素有关。因此，深入地研究医疗保障制度的理论，系统地研究我国的医疗保障体系与社会、经济的关系，制定详细和全面的制度框架是十分必要的。
针对第三个问题：
【关键词】
基层部队；卫勤保障能力；综合评估体系
作者单位：471900偃师,武警8681部队卫生队
基层部队卫勤保障能力是卫生服务转化为战斗力的重要环节，基层部队卫勤保障作为军队计划和管理中的重要组成部分，其能力的高低直接影响着军队战斗力的强弱。建立完善的基层部队卫勤保障能力体系，是基层部队卫生事业的重要组成部分，显示了其重要性和特殊性，也就决定了综合评估将贯穿于全过程，能够有效地提高军队战斗力的保障措施［1］。现对建立我基层部队卫勤保障能力综合评估体系进行分析总结，如下：
1 评估体系目的及方法
1.1 评估目的 通过对发现我基层部队卫勤保障体系存在的问题，提出尽可能采用定量或定性与定量相结合的评估方法，来了解管理的现状以及所面临的问题，并向有关管理和决策部门提供相应的干预措施与策略，提升我基层部队卫勤保障能力，使部队卫勤保障体系发挥持续有效的作用。
1.2 评估方法 我们应用综合评估方法，对评估对象特征的多项指标进行系统加工从整体上认识评估对象的优劣，相应的评估程序及指标来反映特定事物的变化与可靠性，最后对基层部队卫勤保障体系的结构和结果进行评判估量。
1.2.1 评估对象 根据卫勤保障综合评估体系所覆盖范围内的所有相关对象，如其每一区域内各级单位内相关部门和职能科室，并对每一个评估对象的同类信息都用统一的格式收集，并进行量化。
1.2.2 评估程序 根据评估对象的不同成立相应的评估小组，根据评估目的设计评估方案，并对评估对象进行评估，收集资料分析评估、总结。
1.2.3 评估指标 选择相应的特征如：有效性,指标能够测量所要测量的事物；可行性，指标对所要测量的事物容易获得且可以进行实际测量；灵敏性，指标对所要反映的事物的变化应该是敏感的；特异性，指标只反映特定事物的变化；可靠性，不同的人应用这一指标，结果都是一样的［2］。
1.3 评估内容 评估作为卫生管理和决策的工具，常被用来了解管理的现状以及所面临的问题，并向有关管理和决策部门提供相应的措施与策略。检查计划干预措施的实施与落实情况，对覆盖率及其质量进行测量。保证计划的顺利实施，必要时对项目计划及时进行调整。
1.4 评估问题 第一：谁负责制订方案以维持计划的连续性；第二：管理者从哪里获取信息，及信息的可靠性与真实性；第三：是否有专门的卫勤事件处理中心，该中心的安全性如何，有无备用的中心；第四：这些地点是否有足够的工作人员、通讯、食宿和卫生设施。
2 结果
2.1 评估结果包括以下四种类型 ①效果：指在实施过程或结束阶段，对取得的成效或计划预期目标实际达到的程度，目的是对其作出科学评判。②效率：相关工作数量和质量的产出与卫生资源(包括人力、物力、财力等)投入之间的比值，目的在于改善工作效率，提高管理水平。③效益：指实施计划所获得的结果以货币的形式表达。在军队卫勤保障中，效益也可以其他形式来表达。④影响：指计划实施对军事、政治、社会、经济、卫生发展和对军队官兵健康的贡献和影响、或对其结果的可持续性作出评估。
2.2 论证评价的重点 评价卫勤保障计划与现行的军队卫生政策，经济政策及军队卫生发展水平是否相适应。计划所提出的卫生问题及其目标与军队官兵的客观需要是否相适应，卫生资源的提供能否满足计划实施的需要。
2.3 进度评价的核心内容 检查计划干预措施的实施与落实情况，对覆盖率及其质量进行测量［3］。
2.4 结果评价 在建立基层部队卫勤保障能力综合评估体系所产生的结果，结果评价以计划实施所产生的结果为基础，但并不局限于结果，有时还要结合项目的投入做效率、成本效益、成本效果、成本效用评价。
3 讨论
我们作出基层部队建立卫勤保障能力综合评估体系后，其相应问题做出处理方法:第一：我们从国际战略格局、国家建设大局、军队建设全局上，引导官兵适应时代，顺应潮流，提高政治站立点，深入扎实地搞好理想信念教育，切实从世界观、人生观、价值观上解决官兵的思想认识问题，进一步坚定对社会主义的信念、改革开放和现代化建设的信心、党的领导的信赖［4］。第二：我们密切关注社会动态、各种思潮和驻地环境对医院官兵带来的影响，及时发现官兵各种倾向性问题，正确有效地加以引导和解决，确保部队政治坚定和思想道德的纯洁。第三：不断提高部队卫勤管理水平，引入竞争机制，建立健全了奖惩制度，各级卫生人员工作责任心和为兵服务意识普遍得到增强，多年来基层官兵对医疗服务满意率比较高。第四：强化科学管理，积极推行信息化管理。为适应军事斗争卫勤准备需要，结合部队实际和有关政策规定。加强卫生专业人才队伍建设，逐步形成了一支能适应部队保障需求、技术素质过硬、结构梯次合理的卫生人才队伍，保证了部队卫生工作的持续良性发展。我们以分队课目训练为突破，主要抓好以下几项工作：① 加强卫勤理论学习，提高业务能力加强，通过学习卫勤理论知识，加深了卫勤人员对卫勤理论认识的理解，认识到卫勤工作的重要性和必要性，从而增强责任心和对自身业务训练的自觉性。② 注重岗位练兵，抓好在职自学。③创新训练模式.增强人员素质。我们按照“试点先行、以点带面、全面展开”的方法步骤，对所属卫生队进行了系统、全面的分队训练［5］。
我们基层部队建立卫勤保障能力表现在：坚持深入一线靠前服务，做到部队训练到哪里、送医送药到哪里，重大军事行动到哪里、卫勤保障到哪里。突发事件在哪里、紧急救治到哪里。积极开展“树光辉形象.比优质服务，让患者都满意”等活动，使医德医风建设迈新台阶。
参 考 文 献
［1］ 李维民.现代高技术局部战争特点与卫勤保障对策浅析.西南国防医药，2001，11(4):289291.
［2］ 郭树森，杜昆.美国医疗战备评估体系及其启示.医院管理杂志，2004，1l(4):375.
［3］ 刘双全,刘莉莉.野战卫生装备训练存在的问题及对策.卫勤杂志，2009，11(5):294296.
自从2000年世界卫生组织（WHO）在对191个国家医疗保障制度的排名中，将中国医疗卫生筹资公平性排在倒数第4位之后，[1]中国城乡健康公平问题就日益为世人所关注。
公平是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。WHO认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异；应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。具体而言，卫生健康公平涉及四个方面：一是健康公平，可以理解为一种结果公平，即公平最终应表现为人群健康状况的基本相似。二是卫生服务可及性公平，即保障所有人都能够得到最基本的医疗服务。三是实际服务利用公平，即公平表现为具有相同医疗服务需求的人可以得到相同的医疗服务。四是筹资公平，指按照支付能力的大小支付医疗费用。[2][3]简言之，健康公平的衡量可以主要从卫生服务的提供、筹资和人群健康三个方面进行。看卫生服务是否遵循按需分配的原则进行了配置，卫生费用是否根据支付能力的大小进行相应支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范围内。
对健康公平性的研究和探讨是卫生和医疗保障理论界研究的热点之一。国际上，一些研究已经摆脱纯粹理论分析的局限，利用基尼系数、集中系数、Atkinson指标等不平等度量指标对一些国家健康公平性状况进行了实证分析（Grand，1987;Wagstaff，1992);[4](182-191)[5](389-411)2000年，世界卫生组织提出了健康筹资分布公平性指标FFC（Fairness of Financial Contribution），并以此指标为基础对世界191个国家健康筹资分布公平性进行了排序。国内学者也对健康公平性问题进行了若干研究（刘远立，[6]1998；闫菊娥等，1998；欧序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鸿等，2003；李斌，2004）。不过，相关研究一般以理论分析居多，实证分析尤其是运用不平等度量指标进行的实证分析较少（张鹭鹭等，2000；吴成丕，2003），对健康公平的三个方面进行全面分析的更少。本文采用历史的、比较的分析方法，运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具，分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析。
二、筹资公平：城乡二元医疗保障制度公平性
医疗卫生的筹资方式主要有税收筹资、社会保险、商业保险和个人自费等4种。这4种筹资方式的公平性与他们的再分配程度呈正向关系。税收再分配性最强，社会保险方式次之，商业保险再分配程度更低。不过，这3种形式都具有一定的风险分担功能，因而是相对公平的筹资方式。而自费方式完全没有再分配，财产和收入的不平等必然转化为健康的不平等，因而是最不公平的。4种筹资方式对应着医疗保障制度的不同形式：普遍保障、社会保险、商业保险和自我保障。因此，医疗卫生筹资公平性可以用一国医疗保障制度总体的公平性来衡量。
1980年代以后，改革开放政策的推行使城乡二元社会结构呈现出不同的特征，医疗保障方面的城乡二元性特征也日益凸显。在城镇，公费和劳保医疗制度对于非公有制企业职工的排斥，以及1998年建立的基本医疗保险制度对于乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等人员的排斥使城镇健康筹资公平性比以前降低，仅剩60%左右的城镇人口享有国家和社会提供的医疗保障。而农村健康筹资公平性更是一泻千里。1985年全国实行合作医疗的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作医疗高潮的1997年，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。而农民中自费医疗的比例接近90%。因此，中国城乡医疗卫生服务筹资总体的公平性也就可想而知了。
笔者对这一不公平状况做了进一步的量化分析。分析指标选用了洛伦茨曲线（Lorenz Curve）和基尼系数(Gini coefficient)。这两个指标最初用于反映社会收入分配不平等程度，后来也被广泛运用于对健康不公平的衡量。其基本原理是将收入按不同人群分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的累计百分比，纵轴表示与人口对应的每一等级健康资源占健康资源总量的累计百分比（如图一、图二和图三）。连接各点得到洛伦茨曲线。基尼系数等于洛伦茨曲线与对角线围成的面积/对角线下直角三角形的面积。基尼系数取值范围在0到1之间，0代表完全公平，1代表完全不公平。基尼系数有多种计算方法，本文采用三角形面积法。设洛伦茨曲线与线下直角三角形两边围成的面积为S，则：
Xi和Yi分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比，其中X0=0，Y0=0
X和Y分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比，其中X=0，Y=0
本文分析数据来源于1993、 1998和2003年国家卫生服务调查结果报告。调查表明，中国有公费医疗、劳保医疗、半劳保医疗、统筹医疗、医疗保险、合作医疗等多种形式的医疗保障制度，有的类似于税收筹资方式，如公费医疗，有的则是社会保险筹资方式，如医疗保险、合作医疗等。原则上，本文以总人口中享有各种医疗保障的人数比例之和为基础计算基尼系数，将城乡分为七大类地区进行讨论（如表1）。根据计算结果绘制的洛伦茨曲线如图1、图2和图3。
据此计算的1993、1998和2003年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别为0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系数大于1993年基尼系数，二者都大于2003年基尼系数。联合国有关组织规定：基尼系数在0.3－0.4表示收入差距在可接受范围内；0.4－0.5表示收入差距较大。将1993与1998年基尼系数与这一标准进行衡量可得出结论，20世纪末中国城乡医疗卫生服务筹资已经沦落到了很不公平的地步，且1990年代这一趋势在继续！不过，将1998年基尼系数与2003年基尼系数相比较则可以发现，城乡医疗保障制度公平性有很大改善。这主要归功于2003年开始的新型农村合作医疗制度的实施，使得原来保障覆盖面最低的第四类地区农民享有合作医疗的比例从1998年的1.83%增长到了2003年的24.3%。
不同阶段城乡医疗卫生服务筹资公平性与政府的职能缺位不无关系。计划经济时期，政府与公有经济组织对城乡医疗保险制度进行的资助，使得大部分人口都能够享受医疗保险；政府部门办医院的政策保证了城乡人口都能够享受到价格低廉的医疗服务。由此保证了城乡医疗卫生服务筹资较好的公平性。而1980年代以后，政府主导的医疗保障制度被局限在城镇内部狭小的范围内，农村合作医疗则失去了政府的大力扶持，处于被放任自流的状态。由此导致全国，尤其农村自费医疗群体大大增加。同时，政府放开了医药市场，虚高的医药费用限制了低收入人群对医疗服务的可得性。结果，城乡收入分配的巨大差异不可避免地导致了城乡居民医疗卫生服务筹资的不公平。由此可见，1980年代以后政府实施的城乡有别的医疗保障发展策略，政府对医疗卫生领域干预的不到位使城乡医疗卫生服务筹资与社会结构一样呈现二元性特征，总体上很不公平。不过，这一结果与社会结构的二元性并无必然联系。2003年国家卫生服务调查结果表明，在二元社会背景下，对于农村地区尤其是贫困落后的农村地区实施医疗保障制度能够有效改善我国城乡医疗保障不公平现状。
三、供给公平：城乡二元卫生服务体系公平性
改革开放后，城乡卫生服务供给呈现出明显的二元性特征。例如，1985年以后，在全国卫生机构床位总量增加的条件下，农村卫生机构床位数不升反降，结果在1980年代后期城镇卫生机构床位数超过了农村。城乡卫生技术人员的发展也显示了这一趋势。城乡卫生资源配置的基尼系数更详细地反映了这一不公平状况。根据1998年国家卫生服务调查资料，笔者对调查地区病床、卫生技术人员、卫师、卫士等卫生资源配置的基尼系数进行了计算（如表2）。结果表明，城乡卫生资源配置的基尼系数在0.3—0.5之间。这表明城乡卫生资源配置处于不公平状态，尤其是高级技术人员卫师的分配，已经非常不公平。相应的洛伦茨曲线如图4，图5和图6。
不同时期城乡卫生服务供给公平性与政府在卫生服务领域职能定位的偏差不无关系。无论是经济学基本理论还是世界各国的实践都已经证明，医疗领域存在严重的市场失灵，会导致社会医疗支出的浪费与医疗资源配置的贫富不均。客观上要求实行政府干预，弥补市场失灵导致的效率与公平缺失。可是，1980年代以后，政府放弃了以往坚持的卫生领域政府干预为主和卫生工作的重点在农村的经验，不但没有强化对卫生领域的干预与公共投入力度，反而将经济领域改革的经验简单复制到卫生领域，把卫生资源的配置交给了原本就失灵的市场。“财政分权”制改革将卫生系统的资金和管理权限划归地方政府。以GDP为中心的政绩观与基层财政的紧张等原因导致全国范围内政府卫生投入普遍不足，农村卫生投入更是严重不足。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。拥有全国60%人口的农村，仅仅享有国家卫生事业费投入的1/3。在1990年代得到改善的基础上，2000年城镇与农村人均卫生事业费的比例仍然达到了3.62。③政府投入的不足导致卫生机构收不抵支，运营困难。在地方财政卸包袱的冲动下，国企改革的经验被复制到卫生领域，医改一步步走向市场化。此举更加速了城乡卫生服务供给不公的进程。城市医院，尤其是大医院由于设备和人力优势，加上市民较高的医疗消费水平，很容易在竞争中占据优势地位，形成收入增加——设备改善——收入增加的良性循环；而农村医疗机构则由于设备和技术劣势，加上农民医疗消费水平的低下，很容易陷入病源流失——收入减少——设备落后——病源流失的恶性循环。
四、结 论
计划经济时期，虽然整个社会结构二元性特征明显，但城乡卫生服务筹资与卫生服务供给公平性都很好。公平的改善还促进了效率的提高，极大地改善了人民的健康状况。1980年代以后，社会结构依然呈现二元特征，而城乡健康不公平问题凸显。1993与1998年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别达到了0.518596和0.523624。这表明20世纪末我国医疗保障制度已经到了非常不公平的地步。1998年城乡病床、全体卫技人员、卫师、卫士配置的基尼系数分别为0.352977、0.376322、0.456496、0.315034。表明城乡卫生资源配置同样存在较大的不公平。筹资和供给的不公平不可避免地体现在了城乡健康水平上，导致了城乡健康和疾病模式的不公平。城乡之间健康水平的差距拉大；城市居民已经基本完成了疾病模式的转变，其面临的卫生健康问题，更多是“后医学时代”所要解决的问题。而农村人口仍旧处于疾病模式转变的过程中，他们依然处于“医学时代”，需要通过实施预防保健、改善基本卫生条件等加速疾病模式的转变。不过，城乡二元社会结构与城乡健康不公平之间并无必然联系。事实上，1980年代后城乡出现健康不公平主要是由于政府在城乡医疗保障和卫生供给领域职能缺位，将应承担的职责交给原本就失灵的市场而造成的。要改善这一状况，必须强化政府对医疗保障和卫生领域的干预，建立覆盖全民的医疗保障制度，并坚持卫生领域的政府主导，将农村作为全国卫生事业的重点。2003年新型农村合作医疗开展后，城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数显著降低的发现使我们对未来充满信心。
注 释：
①人口指实际调查人口，有保障人数系各地实际调查人口与享有保障人数比例相乘而得
②卫师包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师；卫士包括中医士、西医士、护士、助产士
③李卫平，石光，赵琨：我国农村卫生保健的历史、现状与问题，《管理世界》2003年第4期，第36页。
主要参考文献
［1］ WHO， World Health Report 2000，http://www.who.org
［2］吴成丕．中国医疗保险制度改革中的公平性研究［J］．社会保障制度，2003（9）．
［3］时 黎，张开宁等．卫生服务公平性理论框架的探讨［J］．中国卫生事业管理，2003（1）．
［4］Le Grand， J.(1987)， Inequalities in Health: Some International Comparison， European Economics Review， 31.
［5］Van Doorslaer， Eddy， and Adam Wagstaff(1992)， Equity in the Delivery of Health Care: Some International Comparison，Journal of Health Economics，11.
关键词：全民医保；理论基础
基金项目：江西省人力资源和社会保障研究项目“全民医保下经办管理研究”的研究成果之一
中图分类号：F840文献标识码：A
近年来，医药价格上涨，“看病难”、“看病贵”问题一直是老百姓最关心的问题。对于这两个问题的解决，实行全民医保，无疑是一个好办法。问题是我们能否实现这一目标。虽说我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，但离真正意义上的全民医保的目标还相距甚远。为此，本文拟从全民医保的历史背景、理论基础出发，来探讨全民医保在我国的推进。
一、我国推出全民医保的历史背景
社会医疗保险起源于19世纪末期，最早建立社会医疗保险制度的国家是德国。随后，西方发达资本主义国家陆续建立了社会医疗保险体制。发展中国家在二次世界大战后也开始采用这一体制。我国随着经济体制的转轨，医疗社会保障制度开始改革，现已提出要在我国推行全民医保。
（一）城镇职工基本医疗保险制度。20世纪五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗制度，对于保障广大职工身体健康、促进国民经济发展、维护社会稳定，曾经发挥过重要作用。但是，随着经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势下，其制度缺陷日益突出。主要表现在：医疗费用增长过快、国家财政负担加重、医疗费用浪费严重、医疗服务水平低下和社会不公平等。正是在上述背景下，我国城镇职工基本医疗保险制度开始改革。
（二）新型农村合作医疗制度。1978年联产承包责任制的推行，使得原来的集体经济力量下降，而家庭的经济实力增强，导致传统的农村合作医疗制度开始走下坡路。再加上农村经济结构的变化，到20世纪八十年代末，全国农村的合作医疗制度覆盖率不到10%。
改革开放以后，随着农村经济体制改革的推进，大多数农村居民的收入水平有所提高。富裕的农村居民有经济能力缴纳基本医疗保险费，他们也越来越迫切希望政府为他们建立基本医疗保险制度。在这种背景下，需要对正在解体的传统农村合作医疗制度进行改革和完善。
（三）城镇居民基本医疗保险制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。在2007年以前，没有医疗制度安排的主要是城镇非从业居民，包括：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。
二、我国推行全民医保的理论基础与研究进展
（一）理论基础
1、社会经济发展。各国建立全民医疗保险时一般都处于工业化或城镇化的后期，农业产值在整个GDP中的比重一般都在13%以下，农业劳动力占劳动力总数的比例都在30%以下，城市化率已经超过50%，同样属于城市化的后期发展阶段。而且，日本、韩国、巴西、墨西哥等后起之秀建立全民医疗保险时或在此之前，经济都处于高速增长阶段，这为医疗保险的全面普及提供了强大的经济基础。
对于我国经济发展，同样具有其他国家建立全民医保时类似的特点。我国在“十一五”时期，三次产业均保持较快的发展态势。2006～2010年第一产业年均增长4.5%，第二产业年均增长12.1%，第三产业年均增长11.9%。经济增长主要靠工业带动向三次产业协同带动转变。从三次产业结构看，第一产业所占比重明显下降，第二产业所占比重略有下降，第三产业所占比重上升。其中，第一产业所占比重从2005年的12.1%下降到2010年的10.2%，第二产业所占比重由47.4%下降为46.8%，第三产业所占比重由40.5%上升为43.0%。三次产业就业结构也发生了明显的变化。2005～2009年第一产业就业人数占总就业人数的比重由44.8%下降到38.1%；第二产业就业人口所占比重由23.8%上升至27.8%；第三产业就业人口比重由31.4%上升至34.1%（国家统计局综合司，2011）。
2、人口结构。按照国际上划分人口类型的标准，当一个国家或地区60岁以上人口所占比例达到或超过总人口数的10%，或者65岁以上人口达到或超过总人口数的7%时，其人口即称为“老年型”人口，这样的社会即称之为“老龄社会”。根据《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，60岁及以上人口为177，648，705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118，831，709人，占8.87%，已经超过了国际上的老龄化标准，这给医疗保险带来了前所未有的压力（数据来自国家统计局网站）。而根据人口经济理论与社会保障理论，工业化的后期出现人口老龄化，会促进社会医疗保险的产生，这说明我国的人口结构为全民医保的推进提供了理论基础。
3、国家意愿和能力
（1）国家意愿。2006年是“十一五”规划开局之年。各级卫生部门在党中央、国务院的领导下，以建设基本卫生保健制度为核心，积极推进农村卫生、社区卫生和公共卫生健康发展，着力推进医药卫生体制改革，努力解决群众看病难、看病贵问题，城乡公共卫生面貌和人民健康水平进一步改善。
2007年各级卫生部门在党中央、国务院领导下，以公共卫生、农村卫生和城市社区卫生为重点，积极推进医药卫生体制改革和基本卫生保健制度建设；加强医疗服务监管，努力解决群众看病难、看病贵问题；城乡卫生面貌发生变化，人民健康水平进一步改善。
2008年各级卫生部门继续完善公共卫生体系，大力加强重大疾病防治，着力加强城乡基层医疗服务体系建设，全面推行新型农村合作医疗制度，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题，卫生事业快速发展。
2009年是我国深化医药卫生体制改革的开局之年，各级卫生部门积极推进医药卫生体制改革。我国卫生事业呈现出居民健康水平逐步改善、卫生服务利用增加、卫生资源配置总量增加、结构调整加快、卫生服务效率提高的良好发展态势。
2010年通过并于2011年实施的《中华人民共和国社会保险法》，对于更好的维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益具有十分重要的意义。
（2）国家能力。改革开放以来，尤其是过去十年来，我国经济持续两位数的高速增长，国内生产总值从1999年的9万亿元增长到2009年的34万亿元；国家财政收入近年来也实现持续两位数的增长，财政收入从1999年的1.1万亿元增长到2009年6.8万亿元，平均年增长率高达20%。国家财政完全有能力为全民医保的发展提供充分支持（申曙光，李亚青；2010）。下面再看我国政府在1999～2009年间医疗卫生方面的支出情况。（表1）可以看出，我国政府卫生支出呈逐年递增的趋势。再结合近几年来我国在医疗保险方面的政策，足以说明我们国家有意愿和能力推进全民医保。
（二）研究进展。“十五”期间，我国医疗保险制度完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的艰难转身，取得了制度建设的阶段性成果。2007年7月23日，全国城镇居民医疗保险试点工作会议在北京召开，城镇居民纳入基本医保工作启动。
“十一五”期间，全国已有部分城市开始探索医疗保障城乡统筹之路。广东省深圳、珠海、佛山、中山、东莞、湛江和揭阳等7个地级以上市率先建立起城乡一体化的医疗保险制度。
在“十二五”规划的决策中，医疗保障体系的统筹协调已引起各方重视。人社部胡晓义提出，“十二五”重点要加快完善职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助制度。从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，并做好制度之间的衔接，缩小不同制度保障水平差距，加快探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度。
三、全民医保在我国的推进
目前，我国现有的公共医疗保障体系主要由三大医疗保险构成，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及农村新型合作医疗，它们与城乡医疗救助制度一起构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系，标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”的目标迈进。
全民医保的最终目标是：人人都能公平地享有医疗保障。为了尽快实现这一目标：首先，医疗保险应该逐步提高统筹层次，这样既有利于缩小不同地区之间的保障水平差异，也有利于分散风险和提高总体保障水平；其次，考虑到低收入群体的特点，国家应该采取政府强制参与与政府财政补贴相结合的原则；第三，由于三大医疗保险缴费水平、保障水平等方面还存在很大差异，有失公平，我国的覆盖城乡居民的医疗保障体系应逐步从“三元制”过渡到“二元制”，最后实现“一元制”。
综上所述，我国政府有意愿和能力在我国推行全民医保。纵观世界已经实现全民医保的国家，为达全面覆盖，所花时间各异，多则上百年，少则也要几十年。而我国的全民医保制度刚刚起步，为实现全民覆盖，今后还有相当长的一段路要走。
（作者单位：江西农业大学经贸学院）
主要参考文献：
[1]孙光德，董克用.社会保障概论[M].北京：中国人民大学出版社，2008.
[2]钟仁耀.社会保障概论[M].大连：东北财经大学出版社，2009.9.
[3]刘军强.中国如何实现全民医保――社会医疗保险制度发展的影响因素研究[J].经济社会体制比较，2010.2.
[4]杨红燕.全民医保的国际经验及启示[J].人口与经济，2008.5.
[5]李玉亮.按照国际上划分人口类型的标准，我市已进入老龄社会――人口老龄化，挑战下的机遇[N].http：//laiwu.省略/2008news.asp?id=28824.
[6]刘洪清.“全民医保”的“中国速度”[J].中国社会保障.2011.1.
【关键词】城乡差异；公共卫生服务；均等化
一、相关理论和概念
（一）公共产品理论。公共产品具有非竞争性和非排他性的性质。非竞争性使消费者对公共产品总是有扩大消费的倾向，非排他性则容易产生 “搭便车”现象，并且公共产品的投资成本大，个人和企业也没有承担如此雄厚资金成本的能力，因此公共产品必须由政府来向全体社会公民提供。基本公共卫生服务就是一种以服务为形式的公共产品。
（二）公共服务供给理论。从政府供给论到多中心供给论，公共服务供给理论不断发展完善。政府供给论以美国经济学家保罗・萨缪尔森为代表，基于公共产品理论，提出公共产品必须要由政府来提供。多中心供给论则基于治理理论，强调政府必须与企业、公共组织共同承担公共服务。
（三）基本公共卫生服务均等化。基本公共卫生服务均等化是指每个社会成员无论其身份、职业、年龄、社会地位，都能够平等地享受到基本的公共卫生服务。“均等化”并不是指“平均化”，而是力求每个社会成员均能享受到最基本的公共卫生服务，达到最基本的健康水平和生存标准。
二、我国城乡基本公共卫生服务的现状
通过对“软件”、“硬件”两方面，对城乡基本公共卫生服务的人力资源和基础设施投入两项指标，分析我国城乡基本公共卫生服务的现状。
（一）城乡基本公共卫生服务的人力资源现状。根据《2013年中国统计年鉴》的数据显示，在最近五年间，城市每千人口中卫生技术人员由2008年的6.68人增长到2012年的8.55人，而农村则由2.80人增长到3.41人，城市与农村的卫生技术人员增长速度差距明显，大多数卫生人员流向了城市。同时，在每千人口执业医师和注册护士的绝对数量上，2012年城市地区分别是3.19人和3.65人，而农村地区则分别只有1.40人和1.09人，城市所拥有的医疗卫生人力资源几乎是农村的两到三倍。城乡之间的卫生人力资源无论在数量还是在质量上均呈现出非均等化状态。
（二）城乡基本公共卫生服务的基础设施投入现状。关于基础设施方面的城乡差异我们可以选取城乡医疗卫生机构床位数这一具有代表性的指标来分析。依据《2013年中国统计年鉴》的数据，截止到2012年，农村的每千人口医疗卫生机构床位数只有3.11张，而城市拥有6.88张，比农村的两倍还多。与此同时，每千农业人口乡镇卫生院床位数在2008年仅有0.96张，到了2012年也才1.24张。农村地区医疗基础设施投入不足，农民的基本卫生服务得不到有效保障，逐渐拉开与城市的差距，加剧了我国城乡基本公共卫生服务向非均等化方向发展。
三、我国城乡基本公共卫生服务存在的问题
（一）城乡公共卫生资源分配不均。通过对我国城乡基本公共卫生服务的现状分析，无论是从卫生技术人员还是每千人口医疗机构床位数，在城乡基本医疗卫生服务上都存在着医疗卫生资源分配不均的问题。大部分的卫生资源投入流向了城市地区，而农村的卫生资源投入的很少，城乡公共卫生资源分配不均问题尤为明显。
（二）城乡医疗卫生筹资水平差距较大。由于城市与农村地区的经济发展水平的差异，城市与农村在公共卫生筹资方面也存在较大的差距。政府对农村的医疗卫生机构投入的财政资源相对较少，农村的医疗筹资水平远不如城市，城乡医疗卫生筹资水平上的差距影响了农村居民的基本公共卫生服务水平。
（三）城乡二元的医疗保障制度。城乡二元的医疗保障制度，城镇居民医疗卫生保障制度把进城务工人员排除在外，进城务工的农村流动人员无法享受到城市居民同等的医疗卫生保障。同时农村医疗保障制度的保障水平相对于城镇居民来说也相对较低。
四、促进我国城乡基本公共卫生服务均等化的对策
（一）提升农村医疗卫生服务质量。提高我国农村地区医疗卫生服务质量，一方面在医疗卫生人员的质量上，加强卫生人员的专业培训，提高卫生人员素质；另一方面全力完善乡镇卫生院的医疗卫生硬件设施建设。
（二）合理分布公共医疗卫生资源。政府应依据各地区的公共卫生需求来配置医疗卫生资源。对于人口密集、需求量大的城市地区，提高卫生资源的供给数量。农村地区人口相对较少，农村医疗机构的就诊率较低，就要合理地整合农村现有的医疗卫生资源，减少卫生资源的浪费。
（三）完善财政体制和财政转移支付制度。作为城乡基本公共卫生服务的主要供给者，基层政府的医疗卫生资源的供给能力起到关键的作用。省级政府要根据市县政府的经济状况，加大对市县政府财政转移支付力度；要落实好省直管县的政策，在财政转移支付方面直接落实到县一级，提高财政资金的利用率。
（四）提高城乡居民的医疗卫生支付能力。建设社会主义新农村，发展农村乡镇企业经济，设法为农民创收。提高城乡居民的医疗卫生支付能力，既要提高农民经济收入，也要适当对农村居民进行救助，减轻农民在医疗卫生服务方面的负担。
参考文献
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[2] [美]戴维・奥斯本，特德・盖布勒等.改革政府[M].上海：上海译文出版社，2006.
[3] 陈昌盛，蔡跃洲等.中国政府公共服务：体制变迁与地区综合评估[M].北京：中国社会科学出版社，2007.
[4] 解奎.城乡卫生医疗服务均等化研究[M].北京：经济科学出版社，2009.
[5] 马海涛，姜爱华等.中国基本公共服务均等化问题研究[M].北京：经济科学出版社，2011.
1 循证公共卫生原则
为什么需要在公共卫生安全保障体系中强调循证公共卫生理念?这是因为公共卫生安全保障事关国家安全大局，涉及社会上每个人的健康安全利益。公共卫生安全保障体系中的每个项目的确立和决策的正确与否都关系到几十万、几百万、几千万甚至数亿人口的健康安全。希波克拉底曾经说过：“事实上有两种东西：科学和看法。”科学带来知识，而看法只能带来无知。尽管在现实生活中许多决策是根据政府官员或部分专家的看法决定的，但事实上用上述方法做决策是欠缺合理性的。而用科学证据来支持体系建设的决策，指导和执行有关项目，可以提高公共卫生项目和决策的质量，避免浪费有限的公共卫生资源，预防决策失误带来的危害。
整个循证公共卫生的决策过程可分为六个阶段。第一阶段，对需要解决的公共卫生安全问题作出明确的可操作性的界定，并要注意在何种社会政治背景下，以及政府、卫生部门等利益集团的情况。第二阶段，通过文献检索了解当前的研究进展，并获取最佳证据，即检索当前最新的文献，并收集有关的专题会议讨论报告，同时收集定性的证据(软证据)。此外，还要对证据进行科学性评估(有效性、可靠性)、系统综述评价(meta分析等)、风险评估、经济学评估或专家组讨论和咨询论证，从而得到最佳证据。第三阶段，对拟解决的问题量化，如描述性研究中的健康状态指标(如期望寿命)、疾病负担指标(发病率、死亡率、daly)等，分析性研究中的or(优势比)、rr(相对危险度)、par(人群归因危险度)等，社区干预试验中的阴转率、有效率等。第四阶段，通过比较和评价，确定拟实施的政策或项目，即比较和评价拟实施的项目或方案，包括评价研究证据的有效性(内部有效性和外部有效性)、可靠性(或重复性)，并考虑背景因素，如政治时事、法规、经济价值、社会、人口学特征和技术水平等。第五阶段，形成项目或政策的具体方案，这里要注意可操作的项目内容、适宜的时间安排、明确的实施目的和有关指标等。第六阶段，项目或政策实施后的评价及反馈，结合定性和定量研究，可采用过程评估、目标评估、经济效益评估等多种形式。
目前，公共卫生安全的形势不容乐观，在推行公共卫生安全战略过程中，任何不适宜的政策都可能对公共卫生危机的产生起到推波助澜的作用。公共卫生安全保障体系的建设和完善是长期、庞大的系统工程，事关全民健康、国家安全大局，绝不允许公共卫生建设中出现“豆腐渣”工程。循证公共卫生决策不但可以避免不必要的错误，还有利于提高公共卫生体系的服务水平。然而，在目前的现实生活中，公共卫生安全的保障战略往往缺乏效率，公共卫生政策制订和项目执行有时缺乏科学性与合理性。原因很多，其中很重要的一方面是因为公共卫生决策常常围绕危机、热点问题和利益集团的关注点而制定，缺乏长远的眼光。
因此，要将循证公共卫生原则作为公共卫生安全战略所应遵循的第一原则，在循证公共卫生原则的指导下，开展公共卫生安全保障的策略制定、项目安排与实施以及效果评估等。
2 公共卫生伦理学原则
公共卫生安全保障的过程是服务公众、服务国家安全的过程。公共服务需要规范，这些规范不仅包括法律法规，还包括公共卫生伦理。公共卫生伦理是有关在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动规范，对我们在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动起指导和规范行为的作用。公共卫生伦理和医学伦理不同。医学伦理往往强调病人个人利益，尤其是知情同意、自主选择、隐私等的重要性，并不强调伙伴关系、公民的权利和义务、社区等重要的价值。公共卫生以人群为基础的视角与医学以病人为中心的视角有所不同，公共卫生伦理不仅要关注个体利益，更重要的是关注公众利益，在某些条件下个人利益应服从于公众或集体利益。
公共卫生领域中涉及许多伦理问题，如：传染病防治、保密、对研究对象的保护，卫生保健资源的配置，遗传学，免疫政策，儿童保健与保护，供水系统安全，食品和药物安全，公共场所禁烟，精神卫生等多方面的问题。
其中，在传染性疾病的处理上，公共卫生伦理尤其重要，譬如保密问题。对于一些法定要求报告的且具有强传染性的传染病，为了保护公众的健康，就必须及时发现传染源(病人)、隔离患病者。事实上，这泄露了个人患病的“隐私”信息，更限制了个人的行动自由。但从公共卫生伦理上讲，这种做法是合理的。因为当一种疾病有较高的传染性，并威胁着特定人群的生命健康安全时，报告上级卫生机构并及时处理是非常必要的，否则会为了保护个体的利益而伤害大多数人的利益。另外一个涉及公共卫生伦理的是干预个人自由的问题。sars暴发之后，中国广大地区对sars疑似病人和接触者采取了隔离的措施，这个策略就涉及行政干预是否妥当这么一个问题，因为在采取隔离的同时，个人的自由行动权也就受到了限制。
3 公共卫生公平性原则
无论从人类的发展理念出发，还是从人权角度来看，人的健康都是根本的。联合国《经济社会文化权利公约》第十二条做出了规定：健康权是“人人享有可能达到的最高标准的身体健康和精神健康的权利”。每个国家必须保证人人享有相应的健康权：减少死胎率和婴儿死亡率，并且使儿童得到健康的发育；改善环境卫生和工业卫生等各个方面；预防、治疗和控制传染病、地方病、职业病以及其他疾病；创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。健康权是与每一个人密切相关的、实实在在的人权，是人全面发展的基础。对于人群或者地域来说，健康是人群充满生机和活力，一个地方蓬勃发展的标志。
一、够用性原则
坚持够用就是知识量（信息量）和知识难易度两个层面要够用，知识量上的够用就是要完全包含预选卫生士官训练与考核大纲规定的教学内容，不能有所遗漏，而知识难易度上的够用就是要难易适度，符合预选卫生士官的认知基础，要知道，医学知识浩瀚如海、博大精深，那么预选卫生士官教材的编写就要合理取舍，有的放矢，要吃透预选卫生士官训练与考核大纲内容标准，选取合适的编撰内容，还要注意教材使用的对象绝大部分只有高中文化水平，认知能力有限，那么教材所包含知识深浅要适宜，易于接受，只有这样，才能给预选卫生士官奠定宽广扎实的医学知识面，同时也适合预选卫生士官进行学习。
二、实用性原则
坚持实用则是要求编写教材必须从预选卫生士官实际工作岗位需要出发，符合任职需求，达到知识实际、技能实用、基层需要、一线能用的目标。例如，原卫生员教材第七章―“常见疾病”，编写时要注意包含基层最常见的疾病种类，传授可操作性强、能够快速准确诊断疾病的方法，提供符合基层现实的最实用的预防与治疗手段，这样预选卫生士官才能把教材所教授的知识迅速转化为岗位实践的能力。
三、科学性原则
坚持科学性就是要注意教材结构合理，主次分明，知识系统、完整并且从前往后递进式深入，让预选卫生士官能够知道学什么、掌握什么，还能够让学习自然无障碍深入。例如，卫生员教材第二章―“人体的结构与功能”，需从细胞、组织、器官三个层次阐述人体结构与功能，这就要做到整章结构搭配合理，图文并茂，三个层次的阐述互为基础，最终学习者学习后能够在三个层面上对人体都有一个完整的认识，且掌握重要器官的位置、功能，为之后章节的学习奠定良好的基础。
四、先进性原则
坚持先进性就是要关注医学基本理论的完善和发展，因为当今科学技术发展日新月异，人们对于人体与疾病的认识不断深入、细化，基础理论也在不断更新，因此一定要关注医学最基本理论的进展及新观点代替旧观点的情况，要让教材与医学发展保持同步。在卫生员教材第六章第五节―心肺复苏及通气术中，心肺复苏是重点需要熟练掌握的技术，一直以来该技术程序为A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压），但是随着人们对心肺复苏技术的大量实践及认识的深入，现已经将心肺复苏技术程序更换为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。可见，教材修订一定要坚持与时俱进的指导思想，密切关注医学的新理论、新发展，这样才不会出现闭门造车、固步自封的情况。
五、应用性原则
坚持应用性就是要充分考虑预选卫生士官的职业特点，教材传授的知识要有较强的应用性和可操作性，能达到学来就能用、还能用得上。纵观预选卫生士官训练与考核大纲，几乎所有内容都是要求能够在基层卫勤保障中应用得上，比如药物常识、医疗护理技术、常见疾病、卫生防疫等都体现了这一特点。
基金项目：“十二五”军队医药卫生科研计划课题《卫生专业士兵训练改革研究》，课题编号：2011XL021
参考文献：
[关键词]健康权；卫生法律
1.前言
健康权在不同的法学领域有不同的定义，世界卫生组织宪章和《经济、社会、文化权利国际公约》第12条中规定，医师卫生保健领域，包括医药保健、食品卫生保健、预防儿童保健、孕前孕后卫生保健、精神保健等，二是卫生条件领域，包括清洁用水、充分营养食品、职业卫生与健康有关信息等[1]。为了保障国民的生命安全和身体健康，我国颁布了母婴保健法、执业医生法、献血法等9部法律，为我国的医疗卫生事业提供了有力的法律保障。
2.我国卫生法律制度的历史进程
3.卫生法律制度建设需具备的特点
我国卫生法律制度的颁布，是以保障公民的生命安全为根本的，它是一条生命连接带，关系到每一个人的健康和利益。一个国家医疗卫生事业的发展，也直接体现出这个国家的国力强弱。所以，完善我国相关的医疗卫生法律法规，向公民提供便捷有效的医疗服务，是至关重要的。卫生制度的建立，是有科学性和专业性的。是以保护公民身体健康为基本目的。特别是在科技飞速发达的今天，人类对生命科学的考究已经进入了一个前所未有的境界，登上了一个又一个高峰。卫生制度的建设，应当具有扎实的科学理论为基础，具有可行的操作性，而不是天马行空。
3.1应当具有可操作性
例如，在制定传染病防治法和《突发公共卫生事件应急条例》，由于认真研究和运用传染病防治的“三环节，两因素”（发现传染源、切断传播途径、保护易感者，社会因素、自然因素）等医学理论，根据传染病控制的不同环节和相关因素，制定对应的策略。所以，在防治传染病的工作内容上，尤其是在前两年的甲型H1N1流感中，起到了重要的作用。同时在相关职业病防治法中巧妙地运用了“三级预防理论”（一级预防是指致病因素的预防，二级预防是指早发现、早报告、早治疗，三级预防是指在患职业病后要采取措施防止病人残障），使职业病防治法在理论上更为严谨，更有切实的操作性。所以，卫生法律制度的健全与完善，很有必要以科学事业的发展为前提，要在探究、借鉴医学科学发展成果的基础上，依据真实且客观的医学科学卫生发展的规律，使卫生法律制度得到质的突破，为今后医疗卫生事业的发展创造更完美的环境。[3]
3.2符合当今医疗卫生事业发展的规律和符合我国的国情
一个国家卫生事业的发展，影响到经济发展建设，也反映了一个国家的经济实力的雄厚，采取针对性的措施对疾病进行预防控制，直接关乎到一个国家的政治问题，比如说，因为疯牛病和艾滋病的传播，导致相关国家政局动荡。所以，建立健全的卫生医疗制度是必要的，而且要与国家的生产力，经济发展相适应，相协调，国民经济与卫生事业相辅相成，均衡发展。
3.3借鉴和吸取国外的经验
在经济飞速发展的现代，交通也随之发达，国内外人员出入频繁，很容易将病毒以及各种传染病传播出来，而内一个地方出现疫情，都会引起各个国家的恐慌和关注。这个时候，各种之间相互研究，相互交流经验是必要的，一起探讨疾病的治疗措施，预防等。随着互联网技术快速发展，人与人交流起来更是便捷，各个国家对自己本国的疾病控制和治疗都是不同的，所以，我国相关部门应该借鉴他国的经验和方法。我国制定的相关卫生法律制度，应当借鉴别国成功的案例，目前，我国已经加入了《国际卫生条例》、《麻醉药品单一公约》、《精神药物公约》以及确定2000年“人人享有卫生保健”战略目标的《阿拉木图宣言》等等一系列国际条约。
4.对我国卫生法律制度的评价
我国虽然已经建立起了很多的卫生法律制度，但很多都没有得以完善。现在普遍出现的各种问题有医患关系紧张，虽然也已经有了医疗保险，但看病难，看病贵这个还是没能很好的解决，各种非法拍卖人体器官组织等等， 疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是有限的，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，必定会有部分公民无法承担起巨额的医疗费用，他们的健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在全面覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品，其消极后果已经显现。
关键词：公共卫生；预防医学；联系；现状
公共卫生与预防医学的形式和内容存在很大程度的差异性，预防医学会涉及到很多的专业知识，对从业人员的专业素养和综合素质提出了更高的要求，而公共卫生要对各项工作进行统筹，工作非常复杂，但是只有二者兼容并济、相辅相成，才可以完善公共卫生行业，为广大群众营造健康的生活环境。为了不断提高公共卫生服务的质量，就必须要理清公共卫生和预防医学之问的联系，明确工作内容和形式，从本质上提高服务质量，为公众提供更有效、更健康的安全卫生保障。
一、公共卫生服务的现状以及内涵
公共卫生服务是临床医学中最重要的学科之一，主要通过完善各项保障措施、落实各项医疗政策、评价各项医疗服务等来切实促进国民的身心健康，属于一种服务性的模式。而公共卫生就是通过对有关监测指标进行细化，综合考评各级医疗机构、卫生组织，对其工作进行有效监督，从而促使其不断进步。近数十年，我国政府已经充分认识到公共卫生服务的重要性，充分重视中央、地方等各级地区的公共_卫生服务，深入公共卫生服务理念，同时积极落实各项政策，杜绝形式主义，同时以服务人员为公共信仰，健全有关制度、体系，保障公共卫生服务的顺利开展，解决国民的健康问题。
从历史和现实的角度来看，公共卫生服务的发展不可能一蹴而就，也不会一劳永逸，社会公共卫生服务体系的完善进程将贯穿在整个社会发展的进程之中。但是目前我国公共卫生服务的发展遇到了一些问题，一些重大的传染性疾病严重威胁着国民的身体健康，所以在今后很长～段时间内，公共卫生服务都应该以此为重点，加强对重大传染性疾病的防控措施，降低重大传染性疾病对国民造成的危害性，同时，公共卫生应急处理突发、紧急事件的能力还有待提高，没有形成统一的、科学的联动机制，问题发生后，经常会出现互相推诿责任的现象，倒是应急处理能力和工作效率得不到提高，此外，国家一些落后地区以及农村的公共卫生服务工作由于缺少足够的人力、财力投入，导致工作质量不高。
二、预防医学的现状以及内涵
预防医学也是临床医学中最重要的学科之一，是公共卫生服务的前提和基础。主要以人群、环境的健康为基点，借助于临床医学、环境卫生学、基础科学的理论研究结果，来探讨人类健康和环境因索之间的细微连接，从而将其适用于人类，寻找有关疾病的防治规律，以预防为主为理念，推动公共卫生服务事业的进步和发展。
通过对预防医学进行深入研究，可以清晰的发现预防医学具有以下特点：
预防医学重视环境、健康和人群三者之间的紧密联系，强调微观、宏观统一分析的研究理念；（2）预防医学非常重视和临床医学之间的结合，以预防、治疗有机融合作为基本的医疗理念，不仅仅强调理论的指导性作用，更加注重实践的重要性。（3）预防医学涉及到的对象不仅仅是单一的个体，还包括以区域划分的人群，尤其是没有身患疾病的人群。
三、公共卫生与预防医学之间的联系
公共卫生和预防医学从表面上看，是两个工作内容、发展方向各不相同、并且分工明确的学科，但是二者却有着千丝万缕的联系，并且只有实现二者的有机结合，才可以不断提高二者的工作质量和效率。
首先，公共卫生服务是预防医学的实践应用。如果说预防医学是一种理论性的研究，那么公共卫生服务就是一种实践性的检验，两者不可以混为一谈。虽然公共卫生服务和预防医学的目的都是为了国民的身体健康，但是都需要社会各界的大力配合。预防医学更加倾向于研究，研究健康、人群、环境三者之间的微观联系，研究控翩疾病发展、保障公众健康、改善环境的方法，而公共卫生服务则更加倾向于实践，通过采取有效措施，检验理论的可行性与有效性，及时反馈理论的不足之处。并加以改正。所以，可以这样说，公共卫生服务经过长时间的不断发展，已经成为了一种制度，一种可以保障公众身体健康的重要制度，而预防医学无论经过多长时间的发展，都仍然属于临床医学的一个重要分支。（2）其次，预防医学是公共卫生服务中的一个重要环节。结合有关工作实践分析，公共卫生服务在某种程度上涵盖了预防医学的部分内容，也就是说，可以将预防医学划分到公共卫生服务的范围内，这种说法虽然可以清楚的显示二者之间的联系，但是却有很大程度上的片面性。预防医学通过有效的研究。
对疫情的传播和发展实施了有效的控制，防控效果较好，所以可以说，预防医学是公共卫生服务的重要环节，是提高公共卫生服务工作效力的关键环节。
最后，公共卫生服务和预防医学是互相促进、互相发展的关系，公共卫生服务需要预防医学为其指导发展的方向，而预防医学也需要公共卫生服务对其进行有效管理，只有实现二者的紧密结合，才可以最大限度的发挥二者的工作效力，不断发展，互相促进。
综上所述，预防医学决定了公共卫生工作的深度，而公共卫生服务决定了公共卫生工作的广度，只有最大限度的扩大公共卫生工作的广度，使其覆盖公众生活的各个方面，才可以充分发挥两者的工作效力，并且，预防医学和公共卫生不仅是保障国民身体健康的有效途径，也是提高我国卫生服务质量的重要基础。
作者：李传信
参考文献：
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