doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.252
高血压脑出血是指脑实质内血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率高的特点。近年来在立体定向及CT引导下，不断开展微创手术技术，治疗各种类型脑出血，通过对微创手术技术治疗各种高血压性脑出血病例进行观察，疗效较好，现将护理体会介绍如下。
临床资料
2006～2008年收治高血压性脑出血患者36例，男28例，女8例，年龄38～47岁，平均年龄56岁，均有高血压病史>2年，入院时血压180～230/110～145mmHg。出血部位：小脑出血5例、丘脑出血6例、混合性脑出血3例、基底节出血12例，脑内出血2例、出血并破入脑室8例。出血量20～40ml 14例。治疗结果：治愈好转28例，自动出院4例，死亡4例。
护理措施
术前准备：用冰生理盐水、尿激酶及肝素溶液通过激光粉碎针高压冲洗血肿部位，直至冲洗流出液颜色变淡变清为止，冲洗过程中要注意进出量平衡，随后用高浓度尿激酶和肝素喷洒在血肿腔表面，夹管4小时，其间若患者意识障碍、烦躁不安，双侧瞳孔忽大忽小以至不等大，血压升高、呼吸缓慢不规则，应立即开放封闭的引流管，同时采取相应的抢救措施。术前宣教应简单易懂，缓解患者及家属紧张情绪，取得患者及家属的理解与配合。评估病情并给予生命支持，判断意识情况，观察瞳孔及生命体征变化，肢体活动情况，根据病情迅速将患者安置在抢救室，床边持续心电监护，建立静脉通路。烦躁者用西地兰镇静，昏迷患者注意保持呼吸道通畅，根据病情给予氧气吸入，必要时气管插管或气管切开、留置导尿、抽血等完善术前检查。对于手术患者立即禁食。常规皮肤准备，并做好配血，根据CT定位以2%龙蛋紫做头部记录，注意操作要轻柔，不能过频，过度翻身以免出血加重或再出血。
术后护理：①病情观察：密切观察病情变化，严密观察患者意识障碍的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷，注意观察生命体征及瞳孔变化。再隔1小时观察1次，必要时15～30分钟观察1次。特别是血压一般控制在110～150/70～90mmHg，以防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。如出现两侧瞳孔大小不等或散大，血压、体温骤升或骤降心率过快或过慢，出现脑疝迹象，应立即快速静滴20%甘露醇250ml，通知医生抢救。功能障碍的观察：肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系。如出现继发性偏瘫或偏瘫程度加重提示颅内有继发性出血或引流不畅。做好出入量记录及电解质的监测。因术后甘露醇、速尿的应用，需认真准确记录24小时出入量。特别注意每小时尿量的变化，若发现出入量不平衡或尿量
康复锻炼指导
心理护理：高血压患者应劳逸结合，保持轻松愉快的情绪，指导患者遵医嘱坚持服用降压药，应定期测量血压，情绪要稳定，避免大喜大悲。对患者应多加安慰与鼓励，以消除不必要的顾虑。
【关键词】 脑外科;重型颅脑损伤非血肿性高颅压;手术治疗;护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.03.143
近几年来， 我国交通工具日渐普及， 意外交通事故越来越多， 使得颅脑外伤的发病率大大提升[1]， 严重时还会引起重型颅脑损伤。而手术治疗重型颅脑损伤非血肿性高颅压的早期护理能够有效提高治疗效果。本文主要探讨手术治疗重型颅脑损伤非血肿性高颅压的早期护理体会， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2013年12月间收治的重型颅脑损伤非血肿性高颅压患者100例， 随机分成对照组和治疗组， 各50例， 所有患者均符合重型颅脑损伤非血肿性高颅压患者的相关诊断标准。其中男64例， 女36例， 年龄10～60岁。其中， 因车祸致伤有45例， 高空坠落致伤有30例， 其他外界因素引起有25例。所有患者经格拉斯哥评分所得， 评分在8分以内则为昏迷， 且昏迷超过6 h， 所有患者颅脑受损之前， 无任何严重的疾病。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 治疗方法 治疗组和对照组患者均采取止痛止血、全身麻醉措施， 实施手术。为防止产生高颅压， 在手术过程中应用异丙酚， 待手术结束之后持续低流量的吸氧， 同时利用脱水利尿剂、减低颅内压等相关措施进行辅助治疗。
1. 2. 2 护理方法 对照组在手术后， 采用一般护理措施， 而治疗组在手术后则采用早期护理干预的方法。除此之外， 治疗组还要做好对患者病情的严密检测、以及意识状态评估等措施。具体包括：①要使患者处于舒适的， 待患者的血压恢复正常后， 为确保患者脑部静脉回流顺畅， 要使患者的头颈和身体呈直线状态， 将床头抬高至15～30°， 同时还要提醒患者实时休息， 减少脑细胞的耗氧量， 进而减低颅内压。②利用促醒药物对患者实施促醒护理的干预， 比如， 通过播放患者喜欢听的音乐或者亲属之间的交流等方式刺激患者， 从而恢复神经系统。待到患者渐醒时段， 可以通过反复讲述往事的方式刺激患者记忆和思维。③要充分做好患者的营养护理， 根据患者的实际情况调整饮食习惯， 并制定合理的营养计划， 尽量以少食多餐的方式， 从而使患者得到良好的营养护理。④采取亚低温的护理方法， 一旦体温超过38.5℃， 需用冰帽等对脑部进行降温， 若体温在39℃以上， 可用冰块等对颈部、腋下等部位进行冰敷， 以达到降温的目的。⑤正确指导患者进行锻炼。
1. 3 疗效判定标准 观察颅内压的变化情况。根据格拉斯哥评分标准， 如果患者昏迷后， 分数为5分， 则患者状况良好;分数为4分， 则状患者况为中残;分数为3分， 则患者状况为重残， 综合三者评分情况， 则为有效治疗， 如果植物生存为2分， 死亡为1分， 则综合评分则为无效治疗。另外， 对患者家属的健康教育、环境设施等进行调查， 从而获得护理的满意度， 项目评分的分数可由高到低排列5、4、3、2、1， 总计10分。
1. 4 统计学方法 采用统计学软件SPSS17.0处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者在手术之后颅内压的相关情况比较 手术治疗12、24及48 h后， 两组患者的颅内压水平和手术结束时比较差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表1。
2. 2 两组患者疗效对比 治疗组患者的临床疗效优于对照组， 两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床上常见的疾病之一， 严重的情况下可造成大脑半球损伤， 甚至皮下功能丧失， 病死率极高[2]。通常情况下， 重型颅脑损伤患者昏迷时间较久， 一旦缺少良好的护理干预， 极易引发多种并发症 [3]。因此， 对于重型颅脑损伤患者来说， 应加强早期的护理干预工作。①患者应处于舒适的， 使其头颈和身体呈直线状态， 同时还要提醒患者多休息， 减低颅内压。②利用促醒药物对患者实施促醒护理的干预， 以恢复其神经系统。③做好患者的营养护理和锻炼计划， 合理调整患者饮食习惯， 指导其进行锻炼。④做好并发症的预防工作， 尤其是加强肺部感染的护理工作。
从研究中发现， 两组患者的内颅内压水平和手术结束时差异有统计学意义。同时两组患者的临床疗效差异有统计学意义。因此， 手术治疗重型颅脑损伤非血肿性高颅压的早期护理， 能够有效使高颅压降低， 进一步提高治疗效果。
参考文献
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福建医科大学附属漳州市医院神经外科，福建漳州 363000
[摘要] 目的 探讨脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中的临床效果。方法 随机选择2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者，对100例患者采用脑内检测仪置入手术进行治疗，在治疗的过程中，采用颅内压监测方法严密观察患者的颅内压情况，持续观察4~15 d，是否获取一定的临床疗效。 结果 采用GOS对患者病情改善情况进行评分，发现100例急性重型颅脑损伤患者中，有50例患者恢复良好，25例患者为中度残疾，以及15例患者为严重残疾，并有4例患者死亡，植物生存的患者有6例。结论 脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中，对改善患者病情具有积极意义。
关键词 颅内压；监测；急性重型颅脑损伤
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（a）－0001-03
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种疾病，该病的致残率高，死亡率高达30%以上，要提高患者的生存几率，有效控制患者的颅内压是关键。临床采用内颅压监测急性重型颅脑损伤患者的情况，为医务人员提供患者病情进展情况，从而采取有效的措施进行治疗。为探讨脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中的临床效果，该研究对2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者，其中男55例，女45例，年龄20~76岁，平均（55.61±10.43）岁。100例患者中，造成急性重型颅脑损伤的原因有，35例患者为车祸致伤，25例患者为高空坠落致伤，28例患者为砸伤以及22例患者诶跌伤。在患者入院时，医务人员对患者进行GCS评分与CT检查，经过CT检查发现，38例患者出现脑内血肿，22例患者出现单纯性硬膜外血肿，29例患者出现硬膜下血肿以及11例患者出现弥漫性轴索伤。颅内压＞40 mmHg的患者有25例，颅内压＜15 mmHg的患者有40例，颅内压在15~40 mmHg的患者有35例。掌握患者的病情之后，立马开展颅内压监测工作。
1.2 方法
100例患者，均使用CODMAN颅内压监护仪进行监测，该仪器由强生公司所生产。监测时，均使用脑室监护探头。根据患者的情况，对于可进行脑室穿刺的患者，需要放置脑室监护探头，目的是可进行引流脑脊液，达到降低颅内压效果的同时，可进行指导降压治疗[1]。
1.3 疗效判定标准
在患者完成手术治疗之后，进行GOS评分，患者的生存情况分为5大类，即死亡、植物生存、重残、中惨以及良好。
2 结果
所有患者均进行置入脑内压监测仪，100例患者中，有75例患者成功进行一次性穿刺，而25例患者第二次穿刺才可成功。监护仪的留置时间控制在4~15 d，平均置留（7.82±3.18） d，在置留的过程中，严密观察患者的病情变化情况。患者进行脑脊液引流，平均流量为（185.27±5.12）mL/d。在治疗的过程中，发现有28例患者出现顽固性脑内压力增高，无法有效控制，医务人员对患者进行CT检查，发现19例患者为迟发性血肿，9例患者为脑肿胀，需要进行进一步的手术治疗。对患者进行GOS评分，发现100例患者中，50例患者恢复良好，25例患者为中度残疾，以及15例患者为严重残疾，并有4例患者死亡，植物生存的患者有6例，见表1。
3 讨论
3.1 急性重型颅脑损伤分析
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种外科创伤性疾病，大部分患者是由于车祸事故，高空坠落或是严重撞击致伤，其伤情严重，而且病情发展迅速，给患者生命带来很大的威胁。因此，在患者受伤时，要第一时间进行急救治疗，在治疗的过程中，医护人员要时刻观察患者的病情变化情况，发现异常现象时，立即采取措施进行处理，减少并发症和死亡的发生率，在治疗的过程中，采用颅内压进行监测，为医务人员提供重要的治疗参考信息[2]。急性重型颅脑损伤的治疗，目前理想的治疗方法是手术治疗，手术治疗中需要考虑量大因素，一个是手术所采用的方式，另外一个是手术所需的时间，急性重型脑损伤患者，脑部会出现出血现象，在出血之后的6 h左右，在脑内累积成为水肿，若是没有及时的控制，则会恶化成为细胞性水肿，危及到患者的生命，出血对患者所造成的伤害是一种不可逆的过程。微创手术是现如今临床治疗比较理想的方法，传统的手术治疗方法，手术所需要的时间比较长，患者在手术过程中，出血量大，患者很难恢复[3]。为了实时掌握重型颅内损伤患者颅内压水平变化情况，临床上采用脑室内颅内压监护仪进行监测，时刻了解到患者的病情进展情况，为临床治疗提供重要的信息[4]。
3.2 脑室内颅内压监测分析
随着我国医学技术的快速发展，我国神经外科监护技术取得了新的突破，在疾病的监护上，采用了新的监护技术，时刻掌握患者疾病的变化情况，一旦出现异常现象，检测仪立马会向医务人员反馈，医务人员在第一时间里采取措施治疗。以往一直是采用脑组织氧分压法进行急性重型路脑损伤的监测，该方法进行监测，操作步骤复杂，医务人员不可在短暂的时间里对患者进行监测，所得到的监测信息准确性不高，为此，在急性重型颅脑损伤监测中，提倡使用颅内压监测法进行监测[5]。现如今，在急性重型颅脑损伤的治疗中，采用了颅内压监测技术，对急性颅脑损伤患者进行严密的检测，是治疗急性颅脑损伤中一种重要的环节[6]。在急性颅脑损伤的治疗中，颅内压的有效控制是提高临床疗效的关键，医务人员通过颅内压的监测，掌握患者的颅内压情况，采用更适合的药物对患者展开治疗。健康人体的颅内压数值为0.67~2.0 kPa这个区域范围内，而急性重型颅脑损伤患者的颅内压明显高于正常人，升高率高达40%~80%，经过手术之后，患者的颅内压会有所下降，但是，在手术也存在颅内压继续上升的可能，若是术后医务人员没法觉察到患者颅内压上升，没有在第一时间里展开治疗，患者病情即将恶化[7]。在急性重型颅脑损伤患者完成手术之后，颅内压会上升的主要原因是，在顺利完成开颅减压手术之后，患者的脑血液通路，可进行循环流动，此时，脑组织出现水肿，会造成颅内压有所升高，另外一个原因是，术后患者出现进展性血肿，颅内压在此情况下会升高。在患者完成手术后，引用了颅内压监测，实时掌握患者颅内压变化情况，颅内压升高，会造成CPP显著下降，颅内压监测同样可掌握到CPP的变化情况，更重要的是，可以通过监测掌握到患者脑血流量的情况，为临床治疗提供治疗信息。
3.3 研究结果分析
该研究对2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，采用GOS行评分，发现100例急性重型颅脑损伤患者中，有50例（50.00%）患者恢复良好，25例（25.00%）患者为中度残疾，以及15例（15.00%）患者为严重残疾，并有4例（4.00%）患者死亡，植物生存的患者有6例（6.00%）。GCS评分，分数越高表明患者的恢复情况越好，并且该研究中，脑内血肿患者的颅内压升高比例，和其他病灶患者的颅内压升高比例进行对比，发现脑内血肿患者颅内压升高比较较高，差异显著[8]。由此可知，急性重型颅脑损伤患者颅内动脉压与血压存在一定的联系，血压升高，患者的颅内动脉压力也会随之升高，从而致使患者脑部组织受到不良影响，出现组织灌注现象，对患者的康复造成阻碍作用。采用颅内压监测技术，医务人员对患者的颅内血液进行有效的控制，从而提高临床疗效，降低死亡率[9]。曾上飞、 吴惺、娄晓辉、蒋聚洪、余一骏在《脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用》中指出，脑室内颅内压监测在急性重型颅内损伤的治疗中，发挥了重要的作用，为医务人员展开指导工作进行指导[10]。与该研究的结论一直，可见，该研究结论成立。
3.4 展望
急性重型颅脑损伤救治十分紧急，医务人员需要实时监测患者病情的变化情况，采用脑室内颅内压监测法进行监测，医务人员可通过监测控制患者的颅内血液，达到降低死亡率,致残率的目的[11]。但是，我国医疗技术还比较落后，在急性重型颅脑损伤救治中，有条件使用脑室内颅内压监测医院并不多，即便颅内压监测仪已经取得一定的效果，但是，远远没有达到人们的期望值，还需要进行进一步的研究[12]。
该研究对100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，发现脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中，医务人员掌握患者的病情，在第一时间里对术后出现异常现象的患者采用有效措施治疗，降低死亡率，对治疗具有重大意义。
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【关键词】 颅内肿瘤；放射治疗；护理
根据颅内肿瘤的形成方式分为继发性肿瘤和原发性肿瘤， 继发性肿瘤是指患者其他部位的肿瘤通过血液等方式转移到颅内形成的肿瘤， 原发性肿瘤是指发生在患者颅内组织的肿瘤， 两种肿瘤在任何年龄均可能发生， 且在20～50岁发病率较高， 患病率男性稍高于女性， 临床表现主要为局灶性症状和颅内压增高[1]。目前对颅内肿瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗、光动力学治疗以及热能治疗， 其中放射治疗是临床上治疗颅内肿瘤的主要手段， 适用于肿瘤生长在颅内重要区域， 或者不宜进行手术治疗的患者。颅内放射治疗的重点在于护理， 现将本院收治的68例颅内肿瘤患者护理情况总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院在2012年4月～2014年7月收治的68例颅内肿瘤患者， 其中男38例， 女30例， 年龄12～54岁， 平均年龄42.2岁。68例患者中脑膜瘤3例， 颅内淋巴瘤6例， 脑胶质瘤13例， 脑转移瘤21例， 脑垂体腺瘤25例， 所有患者均使用放疗法进行治疗。
1. 2 术前护理
1. 2. 1 常规准备 为了确保放射治疗的安全、有效， 在放疗前应该对患者进行相应的准备， ①对患者进行相关的检查， 检查患者的血常规、肝肾功能， 并用CT对患者头部进行平扫， 对患者的身体状况进行全面评估， 确定患者满足放射治疗的条件。放射治疗要求患者的血小板不低于80000/mm2， 白细胞总数不低于3000， 体温低于38℃， 如果患者身体不满足以上情况， 应该停止放射治疗。②在开始放射治疗前要对患者的皮肤进行相应的处理， 要剔除放疗部位的头发， 并保持放疗部位皮肤的干燥、清洁、无损伤， 避免理化刺激。
1. 2. 2 心理护理 积极健康的心理可以提高患者术后恢复能力， 所以护理人员不仅要保证患者的身体健康， 也要保证患者的心情积极向上。患者在得知自己病情时， 会产生焦虑、烦躁、悲观等负面情绪， 所以护理人员应该积极与患者进行沟通， 努力使患者保持一个积极乐观的心情。护理人员可以从以下几个方面对患者进行护理：①为患者创造一个良好的环境， 并告诉患者家属一些注意事项， 避免对患者情绪造成影响；②对患者讲解颅内肿瘤的相关知识， 并例举一些成功案例， 鼓励患者进行治疗；③定期为患者开展一些健康讲堂， 并积极为患者和家属答疑解惑， 增加患者治疗疾病的信心， 使患者保持积极向上的心态。
1. 3 放射治疗护理
1. 3. 1 饮食护理 患者在放射治疗期间常常出现消化不良、食欲减退等症状， 患者的饮食量减少， 导致患者出现营养不良和免疫力下降等情况， 严重影响了患者的治疗。为了避免患者在治疗期间出现营养不良等情况， 护理人员应该帮助患者制定合理的饮食计划， 指导患者多食用一些富含蛋白质和维生素的流质或半流质的食物， 并且要少食多餐。嘱咐患者家属为患者准备一些清淡、易消化和粗纤维食物， 注意饮食的营养搭配， 忌食用一些油腻、辛辣、刺激性的食物。如果患者饮食困难， 可以对其进行静脉注射营养物质， 但是要注意防止造成脑水肿。
1. 3. 2 和休息护理 护理人员应该每天做好病房的清洁、消毒等工作， 定期为患者更换床单等卫生用品， 同时控制病房的温度、湿度， 保持空气流通， 为患者创造出一个舒适的环境。根据患者的治疗情况， 为患者制定相应的作息时间表， 并鼓励患者进行活动。由于放疗会使患者出现脑水肿病症， 护理人员应该将患者的床头抬高15～30°， 这样有利于颅内静脉血液回流， 减轻水肿症状。如果患者脑水肿症状较为严重， 可以对患者进行静脉注射250 ml的20%甘露醇， 1～2次/d。
1. 3. 3 并发症的预防及护理 放疗患者在治疗期间会出现许多并发症， 特别是长期卧床的患者出现并发症的几率更大， 并发症主要有以下几种：①褥疮， 由于患者在放疗后， 体质虚弱， 严重者丧失了运动能力， 无法变换卧位， 如果不能及时护理， 患者的某些肌肉和组织可能因为长时间的挤压， 造成缺氧、缺血、组织坏死， 最终形成褥疮。所以护理人员应该定时对患者进行翻身、拍背， 并与50%的酒精对患者进行按摩， 防止褥疮的发生。②肌肉萎缩， 由于患者在长时间卧床， 缺乏运动， 会导致患者肌肉发生废用性萎缩， 如果不能对其处理， 会影响患者后期的生活质量。因此应该鼓励患者多进行运动， 并帮助患者按摩肌肉和做肢体被动运动[2， 3]。③坠积性肺炎， 由于长期卧床可能使患者肺部出现充血、水肿等症状， 从而引发炎症， 一旦确定患者发生肺炎， 应该立刻对其进行治疗， 并帮助患者将痰咳出。
1. 3. 4 病情观察 颅内压增高和脑疝是放疗过程中常出现的症状， 在放疗期间要时刻观察患者的病情， 防止颅内压等疾病的发生。主要从以下几个方面注意：①密切关注患者的生命特征， 定时对测量患者的体温、血压、脉搏等情况， 防止患者颅内压升高。 ②注意患者头痛症状， 如果患者出现剧烈头痛， 这可能是急性颅内压升高， 如果患者呕吐但是没有头痛， 这可能是慢性颅内压升高。③观察患者瞳孔变化， 在颅内压增高早期， 患者双侧瞳孔缩小， 然后进行性扩大， 且对光反射迟钝；脑疝早期， 患者双侧瞳孔大小不等或忽大忽小。④辨别患者呕吐性质， 患者在放疗期间会出现恶心症状， 这是正常现象。如果患者无恶心症状， 但是出现喷射性呕吐， 并伴有剧烈头痛， 这是颅内压增高的表现。
2 结果
经过放疗后68例患者中， 治愈20例， 好转44例， 无效4例， 总有效率为94.12%。
3 讨论
因为颅内肿瘤与脑组织无明显界限， 加上脑组织具有许多特定功能， 手术治疗时不能多切， 所以颅内肿瘤一般采用放射治疗。放射疗法在治疗颅内肿瘤的同时， 会降低患者的免疫力， 并伴有呕吐等不良反应， 严重影响了患者治愈疾病的信心。从心理、饮食、并发症的预防等各个方面加强对颅内肿瘤患者的护理， 可以减轻患者的压力， 增加患者的信心， 使患者以积极的心态面对疾病， 提高临床治愈率。
参考文献
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关键词循证护理；微创颅内血肿清除术；术后护理
中图分类号：R651.15；R472.3 文献标识：B
循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这三个基本条件有机的结合起来，制定出一套完整的护理方案[1]。颅内血肿微创清除术已广泛应用于临床，该疗法以其创伤小、操作简便、安全有效等优点广为神经科医师所接受，而人们对术前、术后护理这一成功的关键认识尚且不足，尤其是对低年资医护人员更是如此，忽视仔细观察病情、基础护理、并发症的防治和康复治疗及指导。为解决这些问题，我们以我科从2007年1月至12月期间行颅内微创清除术的患者为例，运用循证护理(Evidence―Base Nuring，EBN)进行护理干预，比较科学、合理地制定出即安全又舒适的方案，效果令人满意。
1一般资料
本组80例脑出血患者均为我院2007年1月至2007年12月的住院患者，其中男53例，女27例，年龄31～82岁，平均60．7岁，均经CT确诊。出血部位：基底区出血36例，丘脑出血18例，皮层下出血17例，硬脑膜下出血9例，其中脑出血破人脑室者38例。出血量：20～50ml 35例，50～100ml 34例，>100ml 11例。入院时昏迷42例，嗜睡13例，偏瘫52例，失语28例。发病距手术时间：48h13例。GCS评分：3～6分30例，7～9分27例，10～15分23例。
2方法
成立循证小组，掌握循证的有效方法，提出循证问题，在互联网搜索大量早期和近期的国内外有关微创颅内血肿清除术的术后的护理方案。检索有关文献选出有关结论文献进行分析，慎重、准确、明智地运用当前所得的最佳护理依据制定适合实际的护理方案。
3循证护理实践
3.1问题的提出
血肿清创术后，24h内是颅内血肿再发的危险期，而维持颅内压、保持引流管通畅，是整个手术成功的基石。颅内血肿的预后与多种因素有关，任何一种并发症都会加重病情、提高死亡率和致残率。因此提出：如何从护理角度预防血肿再发？如何维持颅内压的相对稳定，保持颅内引流的通畅？如何预防各种并发症？
3.2寻找文献，查录求证
微创血肿引流手术能有效地引流血肿，降低颅内血肿的死亡率，缩短平均住院日，但该手术最大的弊端是不能有效地止血?，脑出血发生后，血肿周围脑水肿多在7～8h出现，l～2d达高峰，再加上手术刺激，术后24h内是颅内血肿再发的危险期。
引流量可影响颅内压[2]:①颅内压是脑组织对蛛网膜下腔产生的压力，颅内出血患者因血肿占位且脑实质的血液直接破坏神经组织或血肿压迫邻近组织导致脑水肿，颅内压增高，颅内压增高又与止血困难密切相关，两者互为因果，出现恶性循环，持久的颅内压增高可导致不可逆性脑损坏，血肿破人脑室的病例进行微创引流时脑脊液也随引流管外流，引流过快过多可使颅内压过低，脑室塌陷。②血肿的性质可致引流不畅 血肿液化不全，血凝块极易堵塞引流管，致无效引流。
术后1周内为脑水肿的高峰期。
3.3护理干预
3.3.1 术后再发生颅内血肿的观察
瞳孔、意识的变化是判断颅脑损伤及颅内压升高与否的重要指征。瞳孔的改变要早于意识的改变，并且有确定血肿位置的作用，如果患者意识障碍加重，一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，脉搏呼吸变慢，血压进行性升高难度，即“二慢一高症”，说明患者继发血肿或水肿加重，引起颅内压升高形成了小脑幕切迹疝，应及时行降颅压处理[3]。同时密切观察体温变化，并学会区别中枢性高热与感染性高热，体温超过38．5～C者，给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿，如头置电子冰帽、冰袋等，但严防冻伤。
3.3.2维持颅内压的相对稳定
绝对卧床，头部抬高l5―30。CT复查必须搬动时，头部与躯体保持一条直线。并暂时夹闭引流管，防止颅内压波动过大。单纯血肿引流时应采用低位引流的方式，确保引流通畅，若血肿破人脑室在引流时需将引流管的最高点放在离穿刺点高15cm处，可维持一定的引流速度及量，以避免过高则引流不畅，引起颅内压增高，过低则引流过快．会使颅内压过低造成再出血。按医嘱正确使用降压药及脱水剂，使颅内压平稳下降。在血肿液化及冲洗过程中，推注药液或生理盐水要严格剂量，并遵循等量置换原则。
3.3.3确保引流通畅，密切观察引流液
保持引流装置的有效功能。正确有效的引流装置是馓创引流的关键，因术后要特别注意防止引流管脱落、扭曲而造成引流不畅和堵塞，尤其应加强烦躁或神志不清者的管理，防止自行拔管使引流失败。如发现引流物堵塞管腔应立即配合医生予以冲洗，冲洗时严格无菌操作。当血肿液化不全时，可在无菌操作下注人液化剂，应夹管3h开放引流管，如患者诉头痛，出现烦躁不安等应及时放管引流。注意观察引流物的颜色、性质及量，一般脑室引流液颜色为先鲜红、后橙黄，最后为正常色，血肿处引流液初为暗红色血性液随后变浅且量逐渐减少。如果发现引流液起初为暗红色血性液体后出现鲜红色，提示再出血，及时通知医生处理。并准确记录24h引流量。术后5d引流液不为浅黄或浅红色应及时查找原因。[4]
3.3.4并发症的护理
预防吸入性肺炎，术后昏迷患者咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，致使呼吸道及口腔分泌物滞留，加上舌后坠，易引起呼吸道阻塞和吸入性肺炎，要及时吸痰，勤翻身拍背。吸痰前让患者侧卧，利于分泌物排出，吸痰时动作轻柔，左右上下转动，每次不超过15S。
预防泌尿系感染患者大多有尿潴留或尿失禁，保持尿道口清洁是防止感染的重要措施，每日用苯扎溴铵酊棉球擦拭外阴及尿道口，并更换尿袋1次／d，及时倾倒，记录尿量。尿袋及引流管应低于耻骨联合的水平，防止尿液返流，遵医嘱给予膀胱冲洗。
预防褥疮术后一般患者每2h翻身1次，动作轻柔缓慢，按摩受压部位，并保持床铺整洁、干燥。由于患者有不同种类的发热、分解代谢加快，机体消耗量大，应保证患者充足的营养，对术后留置胃管者，可给予高蛋白质、高热量、高维生素流质饮食，严防褥疮发生。
防止下肢静脉血栓的形成 由于长期卧床或使用甘露醇等药物刺激，以及静脉穿刺等原因，少数患者易发生下肢静脉血栓，护士要积极帮助患者进行肢体被动和主动运动，同时静脉穿刺时，按从远端向近端，从下到上的顺利进行。经常巡视病房，防止化学药物渗出血管外，引起不良反应。
4体会
循证护理强调以临床实践中的问题为出发点，将科技结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量。实施循证护理可促使护理人员主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最适合于患者的方案实施护理，达到及时准确有效解决问题的目的。从而，能最大限度地满足患者及家属的需求，同时将有限的医疗保健资源发挥最大价值。
参考文献
[1]朱丹、成翼娟、龚妹．循证护理学[J]．护士进修杂志，2003，18(2)：103
[2]舒展家．颅内血肿微创清除术的护理与对策[J]．河南实用神经疾病杂志，2003,6(1)：105―106．
[关键词] 脑外伤 监护 护理
[中图分类号] R472.9 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2011）02（c）-094－02
Clinical nursing on severe brain injury
YANG Xiaoyan， SONG Minghao
（Songgang People′s Hospital of Bao′an District， Guangdong Province， Shenzhen 518105， China）
[Abstract] Objective： To investigate nursing highlights of intensive care in the patients with severe head injury. Methods：From February 2002 to August 2010, 153 cases patients with severe brain injury were retrospectively analyzed. Results: After treatment for 6 months, classification of Glasgow was evaluated, the results as follows: Ⅰ grade 28 cases, Ⅱ grade 5 cases, Ⅲ grade 17 cases, Ⅳ grade 25 cases, Ⅴ grade of 78 cases. Conclusion: Proper care and intensive care can significantly improve the survival rate and reduce disability and death rate of patients.
[Key words] Brain Trauma; Monitor; Nursing
随着工业的发展及交通的发达，重度颅脑损伤的发生率逐年增高，死亡率及伤残率高，给社会及家庭带来沉重的负担，需要我们医务工作者以精湛的医护水平挽救患者生命，降低残废率。我院2002年2月～2010年8月共收治重度颅脑损伤患者153例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组重度颅脑损伤153例，其中，男112例，占73.2%，女41例，占26.8%；年龄16～65岁，平均35.8岁；致伤原因中车祸97例，暴力打伤37例，坠落损伤19例；合并创伤性血气胸6例，合并外伤性肝脾破裂2例；入院时格拉斯哥昏迷评分GCS：6～8分119例，3～5分34例；CT检查示脑挫裂伤伴硬膜下血肿82例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿、硬膜下血肿30例，单纯硬膜外血肿23例，弥漫性脑肿胀8例，入院时单侧瞳孔散大103例，双侧瞳孔散大27例。
1.2 方法
本组患者均行手术治疗，其中标准外伤大骨瓣减压130例，骨瓣开颅颅内血肿清除23例，在开颅同时行脾切除、肝修补2例，同时行胸腔闭式引流4例。
2 结果
本组重度颅脑损伤经治疗后6个月格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale，GOS）：Ⅰ级28例，占18.3%；Ⅱ级5例，占3.2%；Ⅲ 17例，占11.1%；Ⅳ级25例，占16.3%；Ⅴ级78例，占50.9%。
3 讨论
重度颅脑损伤患者病情重、变化快，致残率、死亡率高，需要我们严格密切的重症监测及护理，以早期发现患者的病情变化，并及时给予正确的处理、防治并发症的发生。
3.1 临床监护护理
3.1.1 生命体征的监护呼吸道的监护护理最为重要，因为脑外伤昏迷患者已丧失主动清除呼吸道分泌物的能力，加上呕吐，患者很容易窒息死亡，故首先保持呼吸道通畅，我院对入院的重型颅脑损伤患者均采用放置口咽通气管，如患者频繁呕吐或伴有颅底骨折口腔及气道内有大量的血液及脑脊液时，均给予患者气管插管或气管切开，同时给予持续氧气吸入，使SpO2维持在95%以上。鼻导管法吸入氧浓度计算法：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）[1]。应定时吸痰，吸痰要充分和有效，动作要轻，严格无菌操作，使用一次性吸痰管可防止交叉感染，还应持续湿化气道，稀释痰液。应注意观察呼吸音、呼吸频率和节律，做好特护记录。患者伤后出现血压增高、呼吸及脉搏变慢均提示有进行性颅内压增高，常提示颅内继发血肿，若患者早期出现休克，除婴幼儿之外，均考虑身体其他部分合并有创伤性出血[2]。
3.1.2 意识观察大脑皮质和脑干网状结构是维持觉醒的重要结构。意识障碍是重型颅脑损伤患者最常见的变化之一。临床上常采用格拉斯哥昏迷指数评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）对患者的意识水平进行定量检查，鉴于GCS缺少生命体征、瞳孔变化及神经系统检查等重要内容，不能全面地反映患者情况，我院对重型颅脑损伤患者增加了脑干功能检查，格拉斯哥-莱吉昏迷计分法：（Glasgow-Liege Come Scale，GLCS），即0~5分，分数愈小，伤情愈重[3]。
3.1.3 瞳孔的检测瞳孔由动眼神经的副交感神经纤维支配的缩肌和睫状肌。颅内压增高时，病侧瞳孔进行性扩大、对光反应逐渐消失，伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，这是脑疝的典型改变。桥脑损伤时，可出现双侧瞳孔呈针头样缩小，这是脑干下行的两侧交感神经纤维受损所致。瞳孔对光反应消失、眼球固定，伴深昏迷或颈项强直，多为原发性脑干伤。如术后发现两侧瞳孔不等大，常提示病情变化，要及时通知医生。
3.1.4 颅内压的监护颅内压增高是患者死亡的主要原因，颅内压持续增高提示颅内出现继发性脑损害。我院采用的CAMINO MPM-1型多参数颅内压监护仪监护颅内压。手术安装完毕后Camino读数应先调零，因导管尖端有一微型探头，可以进行持续颅内压检测而无需再次校准。在监控期间要注意防止探头过度弯曲或扭转以免损坏光纤压力探头，要对头颅入口处定期进行细致换药，探头排气口要保持敞开，不能覆盖任何物品。多参数颅内压监护仪可持续监护患者ICP（颅内压）、ICT（颅内温度）、CPP（平均脑灌注压）。颅内压超过1.96～2.67 kPa（200～275 mm H2O）即为异常，颅内压超过5.3 kPa（540 mm H2O）时为严重颅内高压[4]，出现ICP异常时应迅速报告医师给予处理。在脱水降颅压治疗需同步检测颅内压及血压，以维持脑灌注压＞70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
3.1.5 颅内温度（ICT）监护我院应用CAMINO MPM-1型进行脑温的直接测量，脑温是影响颅脑损伤患者预后的重要因素之一，颅脑损伤后脑温的监测对病情判断、指导治疗具有重要意义[5]。脑温受ICP及CPP的影响。
3.1.6 冬眠及亚低温的监护在临床应用对中枢神经系统具有阻滞作用的镇静药物使患者进入睡眠状态，并配合物理降温使自主神经系统及内分泌系统处于保护性抑制状态，亚低温能降低机体代谢率，减少氧耗，减少钙离子内流，保护细胞膜，减轻脑水肿。人工冬眠作用：①镇静催眠作用；②降温作用；③改善心肺功能；④促进代谢；⑤改善微循环；⑥稳定内环境。我院采用HGT-200型亚低温治疗仪，在下列情况时禁止或谨慎使用人工冬眠：有明显中枢性呼吸衰竭者、有明显脱水，严重贫血，电解质紊乱者、心血管系统有血栓形成者、有房室传导阻滞者、1岁以下婴儿者。我院选用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+哌替啶100 mg），冬眠期间要密切检测生命体征防止循环衰竭及呼吸心跳骤停的发生、检测颅内压、脑灌注压、防止冻伤、压疮及深静脉血栓形成。本组冬眠时间基本为7 d，最长不超过10 d[6]。
3.1.7 中心静脉压（CVP）监护通过中心静脉置管在监护中心静脉压的同时可输入血制品、液体、药物及静脉营养。正常值：6～12 cm H2O、0.8～1.6 kPa[7]。我院采用深圳迈瑞生公司的生命体征监护仪监护，根据CVP测定值结合血压、心率综合分析患者CVP变化的原因。做到每日穿刺点换药、检查导管固定是否良好，每8小时用肝素生理盐水冲管，每日更换输液管，仔细观察，以便早期发现并发症，得到早期治疗。
3.1.8 血浆渗透压的检测体液渗透压平衡是保证机体内环境恒定的重要因素，是判断水、电解质与酸碱失衡的重要参考指标，是判断神经内分泌功能状态的重要指标，是临床应用甘露醇的重要依据，所以对血浆渗透压的检测具有重要意义。我院应用的计算公式为：2（Na++K+）+BUN（mmol/L）+葡萄糖（mmol/L），正常血浆渗透压为280～320 mOsm/L。当患者血浆渗透压＞320 mOsm/L时，会造成血液浓缩、电介质紊乱、黏滞度增加，脑微循环障碍，加重脑损害和肾功能损害，此时应用大剂量甘露醇会发生急性肾功衰竭（急性肾小管坏死）的危险。
3.1.9 甘露醇应用的检测甘露醇在临床上已经取代了其他渗透性利尿剂成为临床最常用的脱水剂，主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用。我院主要根据颅脑创伤救治指南应用甘露醇。对于颅内压
3.1.10 消化系统检测消化道功能监护的重点是观察和防治胃肠道出血和腹泻。重症颅脑损伤患者可并发神经源性应激性消化道出血，我院给患者早期置胃管，一方面可以检测上消化道出血，另一方面可以早期给予胃肠道营养，应以预防为主[8]。早期给予制酸剂和胃黏膜保护剂，一旦确诊，应及时禁食、行胃肠减压，并给予输血、止血等治疗。
3.1.11 其他护理要加强基础护理，如口腔护理、气管切开护理、引流管的护理、脑脊液漏的护理、癫痫的护理及防止深静脉血栓的护理等。
总之，医护人员的高度的责任心和精湛的医疗护理技术，可以降低重度颅脑损伤患者致残率及死亡率、提高患者的生存率。
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关键词：颅内动脉瘤；开颅夹闭术；脑血管痉挛；预防
颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病之一，致残和致死率高[1]。目前临床多用开颅夹闭术治疗，从学者的报道来看，术后容易发生脑血管痉挛，影响患者预后[2-3]。我院近年来加强了颅内动脉瘤开颅夹闭术后脑血管痉挛的预防和护理，取得了较好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院收治的颅内动脉瘤患者共110例，其中：男62例，女48例。年龄19～75岁，平均48.6岁。所有患者均为DSA确诊，患者入院均有蛛网膜下腔出血，大部分患者伴有头晕、呕吐、头痛等症状。动脉瘤部位以交通动脉瘤为主，共68例，其中：前交通动脉瘤36例，后交通动脉瘤32例。大脑前动脉瘤11例，大脑中动脉瘤10例，大脑后动脉瘤8例，颈内动脉瘤2例，颅内多发动脉瘤9例，基底动脉瘤2例。Hunt-Hess出血后分级情况：I级为23例，II～III级为65例，IV～V级18例。
1.2方法
1.2.1体征监测与观察 脑血管痉挛是导致颅内动脉瘤患者致死和致残的主要原因。在术后1w内容易发生。针对这一情况，我院在该阶段严密观察患者生命体征变化，重视患者主诉，如出现意识障碍加剧、肢体活动障碍、脑膜刺激征进行性家中等，更需要密切观察。同时要求护士树立高度的责任心，注意患者的认知反应、压眶反射、疼痛刺激等，以采取针对性的措施予以预防和治疗。
1.2.2 "三高"观察与护理 在血压调节上，使用双上肢无创血压监测，并采取有效措施将患者血压尽量维持在140～160/80～90 mmHg。对于高血压患者，则尽量维持在160～180/90～95 mmHg。如果患者血压超过200/100 mmHg，则需要使用相对温和的降压药物，以控制血压。使用中心静脉置管观察中心静脉压变化，并根据有关结果指导输液速度，以维持较高的血容量水平和适当的血液稀释度。同时，严密监测患者血压，电解质、心率、出入液量等，避免造成心功能损伤、脑水肿等。
1.2.3引流管护理 引流管可以引流血性脑脊液，防止脑积水。在对侧脑室或腰大池进行引流的过程中，要注意对引流量的控制，避免发生颅内出血。我院在临床实践中，将引流量控制在300 ml/d左右，从实践来看，取得了较好效果。在引流的过程中，要注意对患者的指导，并加强监测，防止感染的发生。
1.2.4心理护理 做好患者及家属的心理护理对于提高治疗效果具有突出的价值。在心理护理中，要求护士和医生必须要真正的将"患者中心理念"贯彻到具体的护理中，并努力改善病房等居住条件。注重与患者及家属的交流与沟通，让他们掌握最新的治疗成效，稳定患者及家属的情绪。
1.2.5药物护理 所有患者术后即使用尼莫地平以防止脑血管痉挛。根据患者生命体征变化，在首次用药2 h后，即从0.5 g/h增至1.0 g/h。如患者在首次注射尼莫地平30 min后出现头痛、血压骤降等情况，立即停止使用尼莫地平，换成罂粟碱予以替代治疗。
2结果
110例患者经过治疗和护理，有41例患者出现中、重度脑血管痉挛，占比为37.27%。其中：40例患者经过针对性的抗血管痉挛治疗、改善循环、扩容等症状得到控制。1例患者因颅内动脉瘤再次破裂抢救无效。随访109例患者，随访时间3～18个月，平均随访7.9个月。其中：82例患者生活完全自理，占比为75.2%；需协助生存者20例，占比为18.3%；植物状态生存者7例，占比为6.5%。
3讨论
颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病之一。在治疗中常使用动脉瘤开颅夹闭术。行开颅夹闭术易发生脑血管痉挛。现有的研究证实：脑血管痉挛可导致迟发性神经功能缺失症，从而引发患者致残、致死[4]。因此，有必要在开颅夹闭术后采取有效的护理和预防措施，避免脑血管痉挛，以改善患者预后。我院在实践中，通过心理护理、"三高"护理、体征监测等，在预防和护理脑血管痉挛方面取得了较好的效果，脑血管痉挛的发生率为37.27%。综合本研究而言，采取有效的预防和护理措施，对于提升颅内动脉瘤患者治疗效果，改善生存质量具有重要价值。在临床中有必要使用更为积极的护理和预防手段，更好服务患者。
参考文献：
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蛛网膜下腔出血是神经外科的一种常见病，是由多种病因所致脑底部及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔。积血可加重颅内高压，其代谢产物可引起脑血管痉挛、破坏血脑屏障、继发脑积水[1]。近年来在神经外科开展持续腰大池引流脑脊液是治疗蛛网膜下腔出血的一种新方法，以损伤小、操作简便、利于病情观察、疗效明显、并发症小的一系列优点，得到临床的推广，护理更是治疗的关键。我科于2007年3 月～2012年3 月对收治的21例蛛网膜下腔出血患者采用腰大池置管持续引流治疗，取得了良好疗效。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者21 例，男18 例，女3例；年龄26 ～68 岁，平均年龄48岁。其中，自发蛛网膜下腔出血11例，颅脑损伤致蛛网膜下腔出血10 例。腰穿结果提示脑脊液红细胞均>100×106/L，蛋白>0.8g/L，且排除存在颅内血肿、严重颅内高压、腰背部皮肤感染等腰椎置管禁忌症。
1.2 腰椎置管方法 患者取侧卧位，头部和双下肢屈曲，常规局麻穿刺腰大池，成功后置入腰大池持续引流专用装置。将引流管在皮肤上固定，防止引流管移动脱出。外敷无菌纱布，用3M医用透明膜敷料外贴固定引流管，外侧再用普通敷料加固后取平卧位，将引流袋放置在患者一侧。通过调速器控制脑脊液引流速度，持续缓慢引流脑脊液，每天引流量不超过300mL。
2 结果
引流管放置时间5～10天，平均6天。无颅内感染、颅内血肿、低颅压综合征等并发症发生，2例因重型颅脑损伤病情较重死亡，其余均痊愈。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1术前心理护理 建立良好的护患关系，做好心理护理，这是操作成功的基础。由于患者及家属对此项治疗了解甚少，常有恐惧心理，护士应为患者及家属介绍操作方法，缓解他们的恐惧心理，取得患者及家属信任和支持，便于穿刺顺利进行。
3.1.2 术前准备 患者背部备皮，进行简单擦洗。术前30min快速静滴20%甘露醇250ml降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。病人躁动者应给予约束带保护，遵医嘱使用镇静药，同时常规准备安定及脱水药物以便术中急用。另外，给予高热量、营养素齐全的饮食以提高患者免疫力，提高患者手术耐受能力。
3.2术中护理
严密监测生命体征，认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化，测量呼吸、血压是术中护理的重点，如患者出现双侧瞳孔不等大或同时缩小，对光反射迟钝或消失，意识不清，呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即停止操作，配合医生采取相应抢救措施。本组有1例发生。
3.3 术后护理
3.3.1严密观察病情变化 术后应平卧或侧卧位，保持头高位（床头抬高15°～30 °），便于脑脊液引流。对意识清楚的患者询问其头痛症状是否减轻。观察患者有无烦躁不安的症状，对意识障碍患者观察瞳孔变化及神态恢复情况，及早发现脑疝形成的先兆。严密观察意识和生命体征的变化，观察头痛、呕吐情况，稳定血压，及时脱水、降低颅内压。预防肺部感染，防止剧烈咳嗽、烦躁不安引起颅内压增高。
3.3.2 引流液的观察 脑脊液由脑内脉络丛生成，每日量约500 ml，每日引流量以400～500 ml为宜，引流袋应置于床边，低于脑脊液平面10 cm左右，根据患者颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。同时观察引流液的性状，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如出现大量鲜红色的引流液提示有再出血，应立即报告医生。
3.3.3 引流管的护理 引流导管要用3M医用敷料帖固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。如引流不畅时，积极找出原因。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。本组共发生堵管3例，1例经生理盐水冲洗后引流通畅；2例经更换引流管后引流通畅。
3.3.4预防感染 由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染的机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染。首先减少室内人员流动，限制探视，保持空气清新。其次保持伤口敷料干燥、清洁，引流管与引流袋的接头处应用无菌纱布包裹，每日定时更换引流袋，并记录脑脊液的颜色、性状及量。每日更换引流袋及搬动病人时都应先夹闭引流管，以免管内引流液逆流，导致颅内感染[2]。同时，注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。遵医嘱合理使用抗生素。定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，必要时可做细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。本组未发生颅内感染。
3.3.5 加强基础护理工作，翻身、叩背，物理降温，做好皮肤护理和口腔护理。同时给予相应的营养支持。鼓励胃肠内营养，不能由口进食或胃肠功能吸收差、恶病质患者由静脉给予高热量的营养液治疗。由于护理措施落实到位，本组患者无一例发生压疮。
3.3.6 及时拔管 一般置管时间为1周，最长不超过2周，随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞
3.4预防并发症
3.4.1防止颅内血肿 多因引流速度过快，24h引流量过多引起，因此严格控制引流袋的高度，调整引流的速度和引流量。
3.4.2引流不畅 原因是位置不当，引流管扭曲或折断，脑脊液中的蛋白含量高，组织碎片等堵塞引流管，应及时给予处理。必要时更换引流管。
3.4.3 区别低颅压性头痛和高颅压性头痛 低颅压性头痛是由于引流速度过快所引起，坐起或站立症状明显，平卧位缓解。而高颅压性头痛则出现剧烈头痛、呕吐、视神经水肿。
4体会
持续腰大池置管引流是一种新型的治疗方法，是脑出血和颅脑损伤后控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。该方法操作简便，减少了经常腰穿带给患者的痛苦，治疗效果明显，便于患者及家属接受；更有利于观察病情，减少并发症。作为神经外科护士，要加强责任心，严密观察病情，及时判断患者的病情变化，为抢救赢得时间，降低患者的致残率和死亡率。要严格执行无菌操作原则，避免发生颅内感染等并发症。还应做好引流管的观察及护理，及时发现问题，及时处理，以取得良好的临床效果，避免各种并发症及危险情况的发生。
参考文献：
【关键词】颅脑损伤；开颅探查术；护理配合；体会
颅脑损伤是脑外科的常见危重疾病，一般发生的较为突然，而且病情较重，病情不稳定，容易突发意外状况，死亡率较高。因此，全面了解颅脑损伤的特点，增强临床护理水平，可以为救治患者赢取更多的抢救时间，有效地减少并发症的发生，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2010年12月～2012年12月收治的颅脑损伤患者56例。其中男38例，女18例，年龄21～78岁。随机分为观察组和对照组各28例进行不同的护理配合。患者的一般情况具有可比性（P
1.2 颅脑损伤的原因 车祸伤34例，坠落伤6例，塌方砸伤9例，钝锐器伤7例。格拉斯哥昏迷记分法（GCS）为3～8分，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿17例，脑挫裂损伤11例，蛛网膜下腔出血 5 例，脑干损伤8例。
1.3 急诊处理 对照组采用常规基础护理；观察组采用全面护理，护理途径如下：
1.3.1 呼吸系统的处理 颅脑损伤患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能误吸泥土、粉尘、呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气[1]。
1.3.2 生命体征的观察与护理 医护人员要密切地关注患者生命体征的变化。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高，应立即实施抢救处理。可实施脱水疗法，及时注入甘露醇，激素和利尿剂等，快速建立静脉通道；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。有报道双侧瞳孔散大超过半小时就会有生命危险，抢救成功率不高[2]。因此，出现患者生命体征的忽然反常，应立即报告医生，并配合医生及时处理。
1.3.3 术前准备 为保证医生获得更多的抢救时间，为患者争取手术时机，医护人员不仅要做好患者的抢救工作，还要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室。在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起不良的意外发生[3]。
1.4 记录指标 记录患者的救治情况和不良反应发生情况。
2 结果
我院急诊抢救的56例患者观察组痊愈13例，基本治愈12例， 致残1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；对照组痊愈7例，基本治愈11例，致残4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P
3 体会
3.1 收入急诊室的抢救 医护人员在接诊患者后，首先要保持冷静的头脑，迅速了解病情，查看患者的受伤部位，受伤原因，伤情轻重，昏迷程度，尽量记录完全患者的基本信息，如患者的姓名，性别，年龄等。然后细心地检查患者的意识是否清楚，瞳孔是否散大，生命体征是否稳定等，进行初步的伤情判断，并立即通知医生。若发现呼吸困难或停止，要立即进行气管插管或配合医生切开气管、保证患者的呼吸道通畅，必要时运用呼吸机通气；若发现心脏骤停，要在最短的时间内进行心肺复苏，必要时应用复苏药物，建立通畅的静脉通道。
3.2 呼吸道的护理 保证呼吸道的通畅是抢救颅脑损伤患者的重要环节。患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能由于误吸呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气。
3.3 意识观察 意识的深浅是判断颅脑损伤程度及颅内压高低的重要指标[4]。医护人员必须熟悉意识状态每个阶段不同的临床表现。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。医护人员应每20min进行一次GCS评分，往往伤势越严重，评分越低。密切观察患者的意识状态，准确判断患者意识障碍的严重程度，即使细微的变化也要认真分析，以免病情加重，耽误抢救的时机。遇到反常情况要立即通知医生进行处理。
3.4 瞳孔的观察 瞳孔的变化也可以有效地反映患者的生命体征的变化，提示颅脑的损伤程度，是决定手术的重要定位指证。如有一侧瞳孔进行性散大、提示同侧有血肿或水肿加重；双侧瞳孔散大提示脑疝晚期，死亡率较高。
3.5 颅高压护理 当患者尚有意识，颅内压升高主要症状为头痛、呕吐、烦躁等。若意识障碍严重，经过监测仪监测，患者会出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，医护人员应立即报告给医生，配合实施抢救处理。
3.6 转运护理 在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起严重的后果。
3.7 术前护理 医护人员要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。以便待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室进行手术。
3.8 心理护理 医护人员要重视与患者家属的沟通。因为患者多伤势严重，家属都会有焦虑和恐慌的情绪，医护人员要认真负责地执行抢救工作，及时向家属获取有利的便于抢救的信息，安抚家属的不良情绪，得到他们的理解与信任，并得到他们的支持与配合[5]。这样可以有效地减少医疗纠纷，改善护患关系，提高救治的效果，减少并发症的发生率。
观察组治愈率89.29%，生存率96.43%。并且观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P
参考文献
[1] 吕珍香.颅脑损伤急诊开颅探查术的护理配合[J].泸州医学院学报，2010，33（1）：83-84.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011： 247.
[3] 秦丽红.重型颅脑损伤的护理要点[J].基层医学论坛，2008， 14（12）：581-582.
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