【关键词】 古代哲学 中医藏象学说 脑主神明 心脑共主神明
Abstract:The article sums up “the brain and the heart both govern the spirit”from the ancient philosophical basis，ancient anatomy，living and medical practice，the development of TCM viscera picture theory and modern clinical application of the corresponding theories.
Key words:ancient philosophy；TCM viscera picture theory；brain governs the spirit；heart and brain both govern the spirit
近10年来，关于“孰主神明”的争论十分激烈。据笔者所掌握的资料，仅在中医期刊中就发表了上百篇论文，形成了“心主神明”、“脑主神明”、“心脑共主神明”的三足鼎立的格局。本文从以下几个方面进行总结和论证，认为只能是“心主神明”，“脑主神明”和“心脑共主神明”不能成立。
1 心主神明的古代哲学基础
1.1 古代哲学思想体系“天人相应”观点的影响面 关于“天人相应”的具体规则，《春秋繁露·人副天数》与《灵枢·邪客》里，均有相关的比拟。而《素问·阴阳应象大论》对“天人相应”的问题阐述较为明了:“唯贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。”总结天人相副对中医脏腑学说的影响，主要的就是将人体分为天、地、人事三部分，脏腑“中傍人事”，故必须在体腔之内［1］。
1.2 古代哲学思想体系“心灵论”的影响 先秦以前，古代哲学思想家都认为人的精神活动是心的功能反应，即古代哲学思想体系的“心灵论”。孔子曾说:“七十而从心所欲，不逾矩”，孟子曰:“心之官则思”，《医林改错》中所说:当时“不但医书论病言灵机发于心，即儒家谈道德、言理性，亦未有不言灵机在心者。”直到今天，专门研究精神、意识、思维活动的学科，仍习惯地称为“心理学”，这些都具体体现了当时人们对心与思想、思维活动的密切联系的认识。中医学中心主神明论的形成首先与其受古代哲学思想体系的“心灵论“的深刻影响有关［2］。
1.3 古代哲学思想体系五行学说的影响 《白虎通德·论惰性》说:“人本含六律五行气而生，故内有五脏六腑。”，《白虎通德·五行》说:“人有五脏六腑，何法?法五行六合也……”。在五行原理的支配下，古人将五脏与六腑的命名，部位的安排全局限于体躯之内。可见，五行观念对脏腑的影响，就是首先只选五个脏，主神志之大任也只能由心完成［3］。
2 古代解剖、生活和医疗实践成就了心主神明
据历史学的考证，早在红山文化时期，古人就在墓葬死者的心胸部放置“勾云形玉佩”，这种习俗表明古人希望死者升天后，心脏能像生前那样搏动，从而在另一个世界里得到永生［4］。这些事物说明古人心目中的死亡是“心死亡”，而不是“脑死亡”。所以，心脏一旦停止搏动，意味着一切神志活动都停止了。心脏的搏动，引起古人的关注，人们甚至在胸前区都观察到心跳规律，这就是《黄帝内经》所描述的“虚里”。古人在长期的生活和医疗实践中，体验到精神刺激可以影响心脏功能；并且认识到精神、意识与思维活动，与心主血脉的功能联系密切。如《灵枢·本神篇》说:“心藏脉，脉舍神”，《灵枢·营卫生会》说:“血者，神气也。”《灵枢·平人绝谷篇》又说到:“血脉和利，精神乃居。”。心脏在生理状态下，维持正常的精神、意识与思维活动，表现为精神焕发、思维清晰、反应灵敏、记忆力强、语言流畅而达意、应变力强;在病理情况下，就表现为不同种类、不同程度的精神活动异常，如精神萎顿、反应迟钝、记忆下降，注意力不集中，昏迷，不省人事。正因为这些具体的规律来自于实践的总结和归纳，因而指导临床也是正确的。
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3 “脑主神明”的历史沿革
西汉《春秋纬元命苞》中可看到明确将“神”与“脑”联系在一起的论述：“脑之为言在也，人精在脑?头者，神所居。”其后，在道家著作中，关于脑主神、主思维的论述屡见不鲜。而在中医著作中上述言论则极为罕见，主张“脑主神明”者，大多上溯《内经》“头者，精明之府”，李时珍《本草纲目》:“脑为元神之府”等。但不少学者以翔实的证据指出：“头者，精明之府”的本义是“眼睛位于头中”［56］，“脑为元神之府”也与神志不相干［78］。据主张“脑主神明”学者的考证，目前可以查知者仅有以上寥寥数条只言片语，而且大都是引自道家之论述［9］。到了两汉时期，经过对《黄帝内经》的整理修定，其它学说被删去，“心主神明”成为定论，并一直被奉为圭臬之说，使后人不敢轻言改动，从此流传至后世，直至今日［1］。
4 时至今日，脑仍不能进入藏象学说核心体系
“藏”是中医学特有的概念，中医学的整体观念和“以象测藏”的认识方法，决定了它是一个在形态性结构的基础上被赋予了功能性结构的成分而成为形态功能合一性结构［10］。五脏六腑在其形态性结构的基础上被赋予了功能性结构的成分而成为了中医学的“藏”，亦成为五行藏象体系的核心内容，处于支配地位。而中医对奇恒之腑的认识，基本上仍停留在古代解剖学的认知水平上，奇恒之腑游离于五脏各个子系统之外，其功能的正常与否直接由五脏主控，处于被支配地位。在这种状态下，脑要作为“藏”走进中医藏象理论的核心体系是不可能的。清末解剖名人王清任可谓深谙此理，故其于《医林改错·脑髓说》开篇即云：“灵机记性不在心在脑一段，本不当说，纵然能说必不能行。”
5 心主神明的临床运用
在中医学中，藏象学说不仅是人体生理解剖的基础，而且是疾病防治诊断和治疗的理论基础。中医将脑的生理和病理统归于心而分属于五脏，已经形成相对完整的体系，贯彻于中医学的理、法、方、药等诸方面，并有效指导临床实践。中医的心阴虚、心阳虚、心气虚、心血虚、心火旺、痰火扰心、痰迷心窍等病证基本可概括神志方面的病理变化，益心气、养心血、温心阳、清心火、化痰开窍等治疗方法基本可概括治疗神志疾病的方案，而且效果显著。
6 现代脑理论的思考
脑主神不一定要立脑为脏，脑为奇恒之腑主神而与五脏产生密切关系。从目前一些医家另立脑脏脑病的文章来看，其脑理论中脑的生理、病理实质仍以中医传统脏象学说理论为基础，并未有本质突破，于临床也没有更大的指导意义。如王白玲等［11］认为六腑为表，五脏为里，脑为里中之里；脑主神明，统帅五脏；五脏之精、气、血、津液上供于脑，故五脏气机的失调可累及于脑。郑雅琴［12］认为脑与五脏应成母子体系，母与子系统之间是子病及母、母病及子、相生相克、相乘相侮的五行关系，即五脏论变为子系统中的一部分，脑变为母。黄信初［13］认为眼睛通过血脉与脑及颈项脊髓相通，形成一个系统，脑通过这个系统实现其对五脏六腑全身的联系、调节和控制。张俊龙［14］认为中医藏象学说新体系的最基本特点是将以五脏为中心的整体观转变为以脑神五脏为中心的整体观，人体生命活动由脑统领下的以五脏为中心的整体功能来完成。王新陆［15］在论及脑血辨证施治时，认为脑由髓汇聚而成，故与肾又有密切关系；脑的生理功能又需要五脏之精、气血以及水谷精微的滋养，故与五脏气血有关；当五脏失调时，会出现精神异常及其他病理变化。
总之，对于“脑主神明”或“心脑共主神明”，无论古人还是今人，都未能形成一个从理论到临床的系统学说，是一个不争的事实；而“心主神明”则不同，从中医学的古代哲学基础和解剖实践开始，逐步形成了一个贯彻于中医学理、法、方、药等各个层次和方面的完整体系，而且也一直有效地指导着临床实践，这是连主张“脑主神明”或“心脑共主神明”者都承认的客观现实。时至今日，脑病依然从五脏六腑，尤其是从心论治，就是倡导“脑主神明”和“心脑共主神明”既无必要也不可行的最好证明。
参考文献
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五脏相关学说是探讨五脏系统之间在生理上互相联系、在疾病过程中互相影响的相关联系机制，并以这种相关联系的观念指导疾病辨证论治的学术理论。邓铁涛教授自20世纪中叶首倡“五脏相关”学说以来，积五十年学术研究的深刻体悟和丰硕临床经验，结晶升华成为颇为完善的学术理论，既体现中医认识生命活动机制的独特观念，又有效指导疾病的辨证论治，堪称继承与发扬中医学术的典范。学者有将五脏相关学说等同于五行学说在藏象理论中的运用，未免牵强、片面而不能把握其精义。诚然，五脏相关学说渊源于《内经》与基于五行学说的“五脏相通”理论，但更概括《内经》之后两千年来中医学术的发展与创新，克服了五行学说呆板固定的模式，内涵更为丰富精湛、灵活生动，更贴切于临床辨证论治实践。本文拟对五脏相关学说的学术渊源及其与“五行—五脏理论”不同之处作粗浅探讨，借以发现这一学说的蕴涵及其学术意义。
1 五脏相关学说的学术渊源
五脏相关学说是对《内经》以后的中医学术理论的总结和升华。《内经》运用阴阳五行学说研究人体生理病理，不仅提出“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真脏论》）的理论原则，而且构建了以五行为框架、以五脏为主干的藏象系统，并根据五行生克理论说明五脏系统之间的资生制约关系，如《素问·阴阳应象大论》即以五行为中介，建立了五脏与七窍、五体、五声、五志等以及与自然界五方、五味、五色、五音、五气（风、热、湿、燥、寒）的对应联系框架，指出了五脏系统之间的相生、相克（相胜）规律。又如《灵枢·本藏》有“肺合大肠”、“心合小肠”、“肝合胆”、“脾合胃”、“肾合三焦膀胱”之说，而《玉机真脏论》等篇则论述了疾病情况下五脏之间的生克传变关系，这些有关五行—五脏相关的理论奠定了中医藏象学说的学术理念和基本内容。《难经》继承《内经》五行—五脏系统观，并通过五脏各主“声色臭味液”（肝主色，心主臭，脾主味，肺主声，肾主液），又各有“声色臭味液”（如：肝液泪，心液汗，脾液涎，肺液涕，肾液唾）等论述，提示了五脏配五行，而每一脏又各包涵五行的学术意蕴。
张仲景在创立外感热病六经辨证论治体系的同时，亦将《内经》、《难经》的五行—五脏理论运用于内伤杂病的辨证论治之中，其在《金匮要略·脏腑先后病脉症》篇中治未病“治肝补脾”之说，即秉此立论。托名华佗撰写的《中藏经》，进一步发展了五行—五脏说，并以之作为辨治疾病的纲领，作者单位： 510407 广东广州，广州中医药大学
该书不仅在《生成论第三》篇提出：“故人者，成于天地，败于阴阳也，由五行逆从而生焉。天有阴阳五行，人有血脉五脏”，“五脏五行，相成相生，昼夜流转，无有始终，从之则吉，逆之则凶，”而且书中第二十一至第三十二篇专论五脏六腑“虚实寒热死生逆顺脉证之法”，立论多秉自五行—五脏生克关系，中医脏腑辨证之法，殆即由此而确立。至隋·巢元方《诸病源候论》，除了卷十五中专论五脏六腑病候，以之作为阐述各种证候机制之基础外，又于卷二十一论述脾胃病诸候，颇显重视脾胃之学术思想。北宋医家钱乙的《小儿药证直诀》，从五脏论治小儿病证，不仅奠定后世儿科学说的基础，且其中“肝病胜肺”、“肺病胜肝”等又从病机角度丰富了五行—五脏相关理论。
在金元时期的学术创新中，五脏相关理论亦得到长足发展，其著名者除张元素《医学启源》在五行—五脏理论基础上建立起以五脏为中心的理法方药辨证论治体系之外，更值得一提的是李东垣的脾胃学说，李氏为了强调突出脾胃在脏腑生理及疾病辨证论治中的重要地位，于《脾胃论》“脾胃盛衰论”、“肺之脾胃虚论”、“安神养心调治脾胃论”、“胃气下溜，五脏气皆乱，其为病互相出见论”、“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论”、“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论”、“五脏之气交变论”等章节，以脾胃为中心，阐发五脏之间的相关关系，其内容既有秉自五行—五脏理论者，亦有不少超出五行框架之外，开启了深化认识五脏相关复杂关系的新思路。
明清以来，以五脏为中心的脏腑辨证成为辨证论治内伤疾病的基本纲领。随着学术的发展和临床经验的淀积，医家在继承五行—五脏理论的同时，发现相对固定的五行生克制化关系难以全面、准确解释脏腑之间的复杂生理病理变化，启发临床辨证论治思维，于是超出五行生克的理论框架而有所引申发展，如明代李梴《医学入门·脏腑》提出“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与命门相通”的“五脏穿凿论”；赵献可《医贯·五行论》认为“五行各有五，五五二十五，五行各俱一太极”，而提出“水养火”、“水生金”、“水中补土”、“升木以培土”等突破五行生克常规的治疗法则。清代傅山、郑钦安等有感于五行生克理论无法说明心肾之间的相须相济关系，另辟蹊径，由《周易》水火既济理论阐发“心肾相交”说：“心肾相克而实相须，肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖……此治肾正所以治心，治心正所以治肾，所谓心肾相依”（《傅青主男科·虚劳门》）；“肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降……心血衰不能降君火以下交于肾，肾水即不得上升”（《医法圆通·不卧》）。值得提出的是清代岭南医家何梦瑶的“五脏互相关涉论”，何氏在《医碥·五脏生尅说》中客观地指出：“五脏生克，须从气机病情讲明，若徒作五行套语，茫然不知的，实多致错误”，认为五脏病变并非全因五行—五脏生克关系，如“肺在心上，心火上炎，肺受其伤，此为心火克肺金也，若由脾胃积热，或由肝肾相火，或由本经郁热，皆与心无涉”。另一方面又认为“五脏无一脏无血液，是皆有水也；无一脏无气，是皆有火也；无一脏不生发，是皆有木也，无一脏不藏敛，是皆有金也；有气、有血、有发、有敛，是无一脏不和平，则皆有土也。知五脏各具五行，则其互相关涉之故，愈推愈觉无穷。”其说虽然未脱五行之窠臼，但亦表明了必须灵活看待，不要“徒作五行套语”的正确态度。
从上述可看出由《内经》所确立的五行—五脏相通理论，经过历代医家的阐发引申，发展成为体现中医整体观念的人体观和疾病观，并用以指导临床辨证论治的主干理论。而随着对疾病复杂机制的认识的深化和辨证论治经验的丰富，医家亦逐渐感悟到这一理论未能全面解释复杂疾病机制，深入指导疾病辨证论治，因此在其基础上有所发挥、补充，但仍未能脱离五行框架之束缚。近代由于中、西学术的交汇与竞争，中医阴阳五行学说屡被置于批判否定境地，20世纪下半叶，五行学说存废之争颇为激烈，邓铁涛教授以对中医学术的精湛见解，认为五行学说不可否定亦不可拘泥套用，必须在继承其合理内核的基础上发扬创新。邓老经过覃思深虑之后，提出“五脏相关学说”以取代、发展五行—五脏说，并从理论和临床角度深入探讨验证。经过近50年的不懈努力，这一学说初具规模，同时亦通过长期临床运用而证明其理论正确性和指导意义。
2 五脏相关学说与五行—五脏理论的差异
五脏相关学说是对五行—五脏理论的继承和创新，既保留了该理论的合理内核和精华内容，又基于对人体生理活动机制的深化认识和临床辨证论治的验证而有所扬弃，更有创新。因此其内涵和外延与传统的五行—五脏理论有明显的不同。
人体是一个复杂系统，五脏之间通过多途径、多节点的资生制约关系以维持其系统的和谐稳态。五行—五脏理论以五行生克制化说明五脏之间互相促进、互相制约关系，未免机械固定而难以阐明其中复杂关系，后人虽然提出“母子相生”、“夫妻相配”、“壮、老、生、囚、死”、“五脏各有五行”等说，但仍显得牵强附会而不切实际。如《难经》以“乙木之肝、辛金之肺配与庚金、丙火为妻”解释“肝沉肺浮”之理，即是显例。又如肾水本克心火，如何解释二者的资生促进关系？一些学者曲径通幽，另凿途径而用《周易》既济卦的“水火既济”理论加以说明，但既济卦坎水在上而离火在下，与心火在上而肾水在下仍有不符。再如心肺之间的互相促进关系，与五行金火相克亦有所不合。这些都是五行—五脏理论局限性的明显表现。五脏相关学说则继承五行学说的精华内容而不为其印定眼目，因而能够综合五脏的生理功能和特点，准确、简明地阐释五脏相关关系。如上述例子，可以分别用“肝藏血，为阴中之少阳，性阴质重，故沉；肺藏气，为阳中之少阴，性阳质轻，故浮”、“心火下降温煦肾阳，肾水上济滋养心阴”、“心主血脉，肺朝百脉；肺主气，推动血行以助心运血；心主火，心阳温煦肺气以助其治节宣降气血”加以客观、恰当解释。其他六腑之间生理的关系，如大小肠与胃、小肠火府与膀胱水府等的关系；脏腑之间的生理关系，如“肾为胃之关”等，亦难以用五行子母生克理论作出恰当解释，而运用五脏相关学说，则可从腑与腑、脏与腑之间气机升降出入、阴阳气血沟通关系加以阐明。可见五脏相关学说是在中医藏象理论的基础上，通过脏腑气血阴阳之间多层次、多途径的相关关系，认识和阐明五脏系统在生理活动方面的关联性和整体性，因此可以避免五行生克制化固定模式所带来的片面性和极限性，全面、准确地揭示生命活动机制，这是其与五脏-五行理论的不同之处。
在认识和研究疾病机制方面，由于五脏相关学说能够超出五行乘侮模式的框架，从不同角度探讨五脏相关关系失常状况，因此亦能够阐明五行—五脏理论所无法揭示的疾病机制。例如：按照五行—五脏理论，肝木固可反侮肺金，但心火更可克犯肺金，然而临床上为何多见肝火犯肺而少见心火克肺？即使以肝木心火子母合邪加以解释亦欠允当，因为此类病证心火亢旺证象并不明显。运用五脏相关学说则可以做出较好解释：肝为刚脏，肝阳自身即容易亢旺化火以犯肺；心主神明，与小肠为表里，心火亢盛则多扰乱神明或移热于火府而较少犯肺。又如脾虚水泛的水肿病，历来多以“土不制水”为释，亦难切中肯綮，盖肾主水液代谢，肾水不受脾土克制，反而主水功能衰退而积水成灾？若抛开脾肾相克之陈说，用五脏相关理论解释，则脾主运化水湿，能助肾行水，脾虚则运化功能失常而水湿积聚泛溢，简单明了且更能指导临床治疗立法。其他如心肾不交的不寐证、肾阳虚衰的五更泄泻、肺气虚衰引致的心阳不振等，用五行—五脏生克乘侮规律亦均难以准确阐明其病理机制，而五脏相关学说却可以作出完满解释。总之，五脏相关学说探讨五脏系统功能失常是多层次、多维度的相关影响，因此能够克服五行—五脏理论单纯从生克乘侮、亢害承制角度认识五脏相关病机的片面性和牵强附会，客观地把握各脏腑功能失常对他脏腑的影响，准确阐明其病理机制。此为两者之另一不同处。
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在论治疾病方面，不论在阐释治疗机制，还是启发治疗思路，五脏相关学说都比五行—五脏理论更具精确性和开拓性。如《难经》从五行子母补泻角度解释治肝实肺虚证的“泻南补北”法，谓“子能令母实，母能令子虚”，认为补肾水能治肝之实，则显得牵强附会，且与“虚则补其母”之说相右。用五脏相关学说，从滋阴泻火角度立论，阐明泻南方火可直接清心肝亢实之火，补北方（滋肾阴）则既潜肝阳以防其亢旺化火，又能滋肺阴以减轻其受心肝火灼之害，则“泻南补北”之治疗机制昭然。又如《金匮要略》泥于五行生克理论，以“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，则肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之妙要也”释“治肝补脾”之理，为补一脏而伤三脏，颇令人有牵强附会之感，难怪《金匮要略心典》有“疑非仲景原文”之说。若按五脏相关学说，肝实则克伐脾土，治肝补脾即先安其未受邪之地以防肝病传脾，为治未病之义；至于肝虚亦须补脾，则以脾为后天之本，“常以四时长四脏”，补脾可资肝之化源以治其虚；肝实补脾与肝虚补脾，法虽相同而理则各异。又如脾肾双补，按五行生克理论亦难立说，而五脏相关学说则认为补先天可以生后天，补后天可以养先天，二者互相滋生促进，并不龃龉。
在启发治疗思路方面，五脏相关学说从五脏系统的生理病理联系出发，促进五脏资生协同关系、调整脏腑功能以祛邪除病，这种治疗思路每能切中病情肯綮而灵活施治。例如对于充血性心力衰竭，邓老提出在养心益气的基础上兼调肺脾肾的治疗思路，所制暖心方（红参、熟附子、薏仁、橘红等，用于心阳虚者）和养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等，用于心阴虚者），以培元益气的人参为主药，养心补气为主而兼补肺脾肾，一配附子温肾阳以振心阳，一配麦冬养肺胃阴以益心阴，并以薏仁、茯苓健脾行水，法夏、橘红宣降脾肺之痰浊，既以心为着重点又调治肺脾肾，行气活血，利水化痰以温通心阳、宣畅心气。若从五行—五脏生克理论出发，则难以形成这一治疗思路。而临床亦证明对于心气虚衰为本而瘀血痰浊积留为标、标本虚实互见而病情复杂的充血性心力衰竭，该治疗方案确有良好效果。其他诸如邓老立足于五脏相关学说以治疗重症肌无力（痿证）的卓著效果等，亦均显示五脏相关学说较之五行—五脏理论更能开拓治疗思路，形成的治疗方案更能切中疾病肯綮。
除了上述阐发生机制、探讨病机、论治疾病等方面的差异之外，由于五行及其生克制化规律有其固定模式，因此五行—五脏理论是一个局限于五行框架之中的封闭系统。正是由于五行—五脏理论的封闭性，所以难于吸收历代学术发展的成果，既未能反映中医藏象、病机、治疗诸学说不断深化和完善的发展过程，又难以解决理论研究中的新问题，启发临床治疗疾病的新思路。与五行—五脏理论不同的是，五脏相关学说探讨藏象经络、病因病机、诊法治则诸理论中的五脏相关机制，是建立在这些理论的基础上的开放系统，能够随着中医学术的深化和理论创新不断充实发展，与时俱进而不呆板固滞。
3 五脏相关学说的学术意义
五脏相关学说是邓铁涛教授积累多年治学心得和临床经验而凝炼出来的学术理论，既是老一辈中医学家对中医学术的贡献，亦为中医学术研究指明方向和途径，具有切实而重要的学术意义。
第一，五脏相关学说是对中医学术的继承和创新。这一学说是在总结、整理五行—五脏理论的基础上建立起来的，其中既继承、吸收五行—五脏理论的合理内核和精华内容，又扬弃其牵强附会、主观片面的消极成分，并根据学术研究心得和临床经验提出新观点、新方法，更全面、准确地揭示五脏系统之间的生理、病理关系，为临床辨证论治提供更完善、更有效的理论指导。五脏相关学说的建立，为当代中医理论研究如何处理继承与创新的关系提供了有益启示：创新可以并且必须建立在继承的基础上，在继承的基础上拓展、创新是发扬光大中医学术的重要方法和途径。
第二，五脏相关学说克服五行学说的极限性，准确反映中医学术的科学内涵。五行学说作为古代朴素唯物主义哲学，固然揭示了事物之间的普遍联系，对中医藏象学说的形成亦发挥了重要的构架作用，但是由于其理论的笼统性和抽象性，因此难免带有牵强附会成分并被蒙上神秘色彩，近现代否定、攻击中医者，每以此为口实。其实，在中医藏象学说中，五行基本上就是五脏的代表符号和联系中介，五脏相关学说直接用五脏取代五行概念，既排除了机械唯物论和神秘主义色彩，又避免了其理论的哲学泛化，从医学角度原本而深刻地揭示生命活动和疾病变化机制，体现中医学术的科学内涵。
第三，深化中医基本理论研究，弘扬中医学术特色。五脏相关学说着眼于五脏系统之间复杂的生理、病理联系，在整理、总结历代有关理论的基础上，克服了五行—五脏理论线性、固定模式的局限，探讨五脏间多层次、多节点的相关关系，从动态、联系角度全面、深刻阐明人体生命活动和疾病机制，既深化了藏象、病机、诊法、治则治法等中医基本学术理论的研究内容，又从五脏相关的角度彰显了中医整体恒动观这一基本学术理念和学术特色。
第四，切于临床实用，有效指导疾病辨证论治。五脏相关学说是源于临床实践的体会和经验总结，并在寻绎、整理历代有关学术理论的基础上建立起来的，因此对临床认识疾病机制、论治疾病均有切实指导意义。特别是对于复杂疾病的辨证论治，提供从五脏系统互相关联的整体动态角度探求病机、确立治疗法则、处方用药等论治思路，发挥中医药治疗优势。邓老在长期临证过程中治疗重症肌无力、高血压、冠心病、脑血管意外、胃十二指肠溃疡、慢性肝炎及肝硬化等诸多疑难杂症的显著效果，正是该学说能够有效指导临床的确凿证明。
【关键词】 时间医学；肾主骨；藏气法时；肾应冬
时间生物学(Chronobiology)是研究生物现象与时间相互关系的科学。在自然界中，从最简单的单细胞生物到人类的生命活动均呈现节律性，具有周期和振幅等特征。《子午流注针经》为我国现存最早较完整的时间针灸学专著。古希腊哲学家Aristotle在其著作中描述了动物活动的周期性，Hippocrates 在其著作中也有关于医疗和季节关系的描述。跨时区旅行的Jet-Lag、“三班倒”等问题均引起学者对生物节律研究的兴趣。有些科学家还从某些生物活动是按时间的变化而进行的事实，得出了“生物体的活动具有时间上的周期性的节律”这个推论。
1 《内经》藏气法时思想是时间医学的最好例证
1.1 《内经》藏气法时思想的内涵
《内经》藏气法时思想即五脏之气，象法于四时，又有“五藏应时”的说法。具体来说，是人体内在的脏腑生理机能，与外界时辰季节具有同步的相应性变化。其内容包括“肝应春”、“心应夏”、“脾应长夏”、“肺应秋”和“肾应冬”。在以往的研究中，有时仅把它作为一种人体与自然相关的生理现象来研究。笔者认为，中医学对藏气法时的认识远远超出了藏与时相关这样一个朴素的认识，而是欲从时间结构的角度认识人体生命，以解释各种生理功能和病理变化规律形成的本质和基础。也就是说，通过对不同时相中人体生理机能变化表现于外的状态的观察和分析，来认识和探讨内在脏腑的实质。这是中医学与从空间结构认识人体生命活动的西方医学的最主要区别，也是形成中医基础理论体系的一个核心内容。
1.2 “藏”和“时”是生物信息转导系统
“藏”和“时”相应体现了人体脏腑功能的一定规律，“时”为外在的激发源，“藏”为内在的接收靶点，两者的相应性活动是有序又有质的生理效应过程。这与既有物质基础又能体现生物整体工作方式的生物信息转导系统有着密切的关系。研究表明，在以往松果腺冬夏对性腺调节研究的基础上，进一步从松果腺与甲状腺的关系中研究肾与冬时相通相应的神经内分泌和细胞信息转导系统，并从信号分子之间的相关性变化中探讨机体整体功能状态工作方式，阐述中医学用藏与时相应归类脏腑功能理论，这在目前脏腑实质研究中是一个值得探讨的领域，对揭示中医理论从多因素多层次统一认识生命过程的本质规律、深化中医基础理论中脏腑实质的研究是十分有意义的。
2 基于“肾应冬”理论的“肾主骨”研究
2.1 肾本质的研究
笔者选择肾系统来研究，一方面是因为肾“藏五脏六腑之精”，在脏腑活动中占有重要地位；另一方面，在肾本质的研究方面，沈自尹院士及其研究组大量研究证实，肾阳虚的发生与下丘脑-垂体-靶腺轴(性腺、甲状腺、肾上腺)不同层次的功能紊乱相关[1]，这表明，中医的肾与上述三个轴有密切的关系。20世纪80年代，程世德教授提出“四时五藏阴阳”是《内经》理论体系的核心，并强调人体是以五藏为中心的外应四时阴阳、内合六腑、五官、五体、五华等组织器官的五大功能系统组成的有机整体[2]。
笔者曾根据中医学“肾主生殖”的基本功能，研究了性腺轴在冬季的相应性变化。由于中医肾除了“主生殖”外，还有“主骨”的功能，因此，笔者选择了对骨的新陈代谢、脑发育具有调节作用的甲状腺为依托，进一步对“肾应冬”的生理机制进行研究。甲状腺轴由下丘脑-垂体-甲状腺组成。研究证实，甲状腺分泌的甲状腺激素对骨代谢具有广泛的调节作用，在成骨细胞膜上存在T3受体，还能影响破骨细胞的活性和数量[3-5]。这与中医“肾主骨”的特性极为相符。
2.2 《内经》关于“肾主骨”理论的论述及研究
“肾主骨”理论最早由《内经》提出，《素问·宣明五气》云：“五脏所主，……肾主骨。”“主”，有主持的意思。“肾主骨”包含肾主养骨骼以及二者生理功能方面的联属关系。《素问·六节脏象论》说：“肾者……其充在骨。”骨骼起支持人体的作用，为人身之支架。骨之所以能起这样的作用，主要是依赖于骨髓的营养。骨髓由肾精所化生，《素问·阴阳应象大论》认为：“肾生骨髓”，“肾充则髓实”，提出髓的生成为“肾主骨”提供了物质基础，肾所藏之精、所主之液可化生骨髓，骨髓又滋养骨骼的生理关系；同时还指出了肾主骨在病机上的相互影响，如果肾精不足，则会出现骨骼病变。《素问·金匮真言论》曰：“藏精于肾，……是以知病之在骨也。”《灵枢·本神》曰：“精伤则骨酸痿厥。”反之，骨骼的病变可以伤及骨髓，累及肾。亦即是说，骨的发育或虚损与肾有关。故《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，……四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。”提出筋骨的鼎盛时期，女子在28岁，男子在32岁。现代研究证实，骨矿含量最高的年龄为30岁左右，此后随年龄增大逐渐减少[6]。
中医学脏腑的概念是集合了解剖学、生理学及病理学的一个综合的概念。中医学对肾的功能定义可以概括为解剖学意义上的肾脏的功能，同时作为广义的综合功能意义上的肾，具有藏精，主生长、发育与生殖等功能，即包括了生殖系统、内分泌系统，乃至于神经系统的功能。中医学中“肾”的上述两方面功能均与骨代谢的调节有关。因此，肾主骨理论可以概括为两方面：一是解剖学的肾脏对骨代谢的影响，其实质主要指肾脏1α羟化酶的活性及肾脏对钙磷代谢的调控；二是广义上的肾即包括下丘脑-垂体-靶腺轴不同环节、不同层面功能的概括[7]。以上两种中医学“肾主骨”理论的认识是从20世纪80年代黄铎香、梁德任等发展起来的[8-9]。
3 从时间医学探讨“肾主骨”理论研究深化了中医藏象的研究工作
虽然从理论上对中医基础理论中藏象概念的时间构成已经受到关注，但从实验实证性研究上仍比较欠缺。笔者认为，应从整体调控思想出发把中医理论体系的传统思维模式融入实验设计和研究中，从多因素多层次对生物整体调控信息转导系统的实验研究中，以肾应冬时生理机制的研究为切入点，对中医藏象既基于实质器官又高于实质器官，以“时”测“藏”的内涵进行探讨。以往中医学主要以病理推生理，以药物作用推测脏腑功能的方法来研究藏象；而上述方法的特色在于直接对正常生理状态下维持协调整体动态平衡状态的机理进行研究。这种把整体信息转导观念和松果腺与下属靶腺及细胞信使相结合的研究方法，目前在国内外都尚属刚刚起步。
参考文献
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关键词:脏腑,源流,汉英双语语料库,翻译
中图分类号:n04;h059;r2 文献标识码:a 文章编号:1673-8578(2010)05-0040-06
the origin and translation of “zang?fu” as chinese medical concepts
lan fengli liang guoqing zhang weihang
abstract: zang?fu is a pair of specific concepts in chinese medicine, whose available translations include viscera and bowels, solid organs and hollow organs, depots and palaces, yin organs and yang organs, yin viscera and yang viscera, zang organs and fu organs (orzang?fu organs), zang viscera and fu viscera (or zang?fu viscera), etc.
based on available translations of “zang?fu” from “a chinese?english bilingual corpus of chinese medical classics”, we think “depots and palaces” is the best translation for “zang?fu” and worthy to be popularized. the reason is that “depots and palaces” has the metaphorical connotations of the original, reflects the thinking way of qu?xiang bi?lei (taking image and reasoning from analogy), and embodies the origin as well as the historical, cultural and medical values of zang?fu.
keywords: zang?fu, origin, chinese?english bilingual corpus, translation
一 引 言
任何医学体系都必然建立在一定的解剖学的基础之上。中医学亦不例外。早在两千多年前,《灵枢经•经水》就描述了尸体解剖的过程:“(若夫)八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之, 其
死可(解剖)而视之。其藏之坚脆,府之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少,十二经之多血少气,与其少血多气,与其皆多血气,与其皆少血气,皆有大数。” [1]中医学对“脏腑”功能的认识就是以一定的古代解剖知识为基础,通过长期以来对人体生理、病理现象的观察以及反复的医疗实践,在“天人合一”思想的指导下,主要基于“有诸内,必形诸外”和“取象比类”的观察研究方法形成的。
尽管中西医学对脏腑功能的认识极不相同,但是中医学中的脏腑显然与西医学中相应的脏腑是对等词,如心—heart,肝—liver,脾—spleen,肺—lung,肾—kidney, 胆—gallbladder,胃—stomach,大肠—large intestine,小肠—small intestine,膀胱—bladder。
“脏”和“腑”是古人对脏器的两种分类,但这种写法不利于后人对中医知识的学习和理解。脏腑,在《内经》时代,写作“藏府”。“藏府”的设立,其历史是极其久远的。
二 中医学中“脏腑(藏府)”的源流
1. 中医学中“脏(藏)”的源流
脏,经历了一个“臧—藏—?—脏”的演变过程。“脏”字最早写作“臧”,大约在汉时才加上了草字头。如在《汉书•艺文志》里,“藏”都写为“臧”,而在最晚成书于西汉时期的《黄帝内经》中,脏腑写成“藏府”。以后作为脏腑的专用字,从月从肉,在有的书籍里写作“?”。至于“脏”,是近代以后所用的简化字。对“藏”的解释,一般的中医书籍解释为:“藏zàng,藏cáng也”。《说文解字》段玉裁注:“凡物善者,必隐于内也。”这说明,“藏”是贮藏“善物”,存珍贵物品之处,意为“仓库”。
汉字中的“藏”有两个读音,一为cáng,主要用作动词,有潜匿、隐藏,收藏、储藏之意;一为zàng,就是内脏之“脏”的原义了,原指储藏财物的地方,为宝藏、宝库之义。如《国语•晋语四》:“文公之出也,竖头须,守藏者也,不从。”“头须”,人名;“守藏者”,指专门守宝库的人。《列子•黄帝》:“俄而范氏之藏大火。”又指储存之财物。如《左传•僖公二十四年》:“初,晋侯之竖头须,守藏者也,其出也,窃藏以逃。”[2]再如《史记•老子传》:“周守藏室之吏也。”其索隐曰:“按藏室吏,乃周藏书室之吏也。”意即老子是给周王守文书档案室库之官。这种专以储存宝诰档案、珍宝金玉的设置,一直传至后世。如汉时设的中藏府,省称中藏,设令、丞之官,专管文书贵重之品。
由上可见,“脏”(“藏”)的原型是上古帝王设置的一种放置珍宝印玺、文书档案、诰命册书的库房。“藏”内的物品极其珍贵,一般只进不出。由于中医学中的“五脏(藏)”,“藏精气而不泻”,所以古人借用“藏”的含义和名称来表达人体的“五脏(藏)”——心、肝、脾、肺、肾。
2. 中医学中“腑(府)”的源流
腑,古时初作“府”。“月”字旁,是后加的,专为表达人体“脏腑”的“腑”而用。
古代文献中“府”至少有以下几层含义:① 收藏财物或文书的地方。如《韩非子•十过》:“仓无积粟,府无储钱。”《战国策•秦策五》:“君之府藏珍珠宝玉。”《汉书•郊祀志上》:“史书而臧之府。” 《说文解字》:“府,文书藏也。”段玉裁注:“文书所藏之处曰府。”[3] ② 掌管财物文书的官。如《周??礼•天官•宰夫》:“五曰府,掌官契以治藏。”③ 指聚集之处。如《左传•僖公二十七年》:“《诗》、《书》,义之府也。”④ 官府的统称。如《管子•权修》:“府不积货,藏于民也。”(尹知章注:“府,官府。”)《周礼•天官•大宰》:“以八法治官府。”其注曰:“百官所居曰府。” ⑤ 达官贵人的住宅。如杨迥《夜送赵纵》诗:“送君还归府,明月满前川。”[2] 其实,“府”最早的含义是帝王掌管六类财物的库储设制。如《尚书•大禹谟》:“地平天成,六府三事允治,万世永赖。”孔颖达注:“府者,藏财之处。”再如《玉篇•广部》:“府,藏货也。”藏何种货物呢?这就是后人称为“六材”的六类财物:水、火、金、木、土、谷。这六类都是古人生活中不可或缺的财物,是一些经常在消耗的物品。这六类消耗性的财物,分六个部门管理,也有六个官员,这些官员所在的机构亦称为“六府”[4]。
《周礼•曲礼下》:“天子之六府,曰:司土、司木、司水、司草、司器、司货。典司六职。”可见,周时“六府”的具体名称稍有变化,但职能和官制设置仍是一样的。
六种消耗性的财物不断地消耗,自然要相应地补充、添进,如何添补呢?这就需要向民众敛集。原来,“六府”是古时的税收部门,“六府”之官员就是王制下的“六种税官”的总称。正如《周礼•曲礼下》关于“六府”的注所云:“(六)府,主藏六物之税者。”可见,“六府”之官管理的“六府”,存储的是六类生活必需品,日常要消耗、又要补进,进进出出是其特征。而“藏”是只进不出的。[4]
简而言之,“府”是上古帝王设立的一种仓库,用以容纳六类生活必需品,即“六材”;这种机构亦称为“六府”,主管税收采征,因此掌管“六府”的官名亦带有“府”字。“六府”的特点是财物有出有入,处于不断出入之中。正因为“六府”有不断出入之特征,古人借用“六府”的含义和名称形容人体的“六腑”——胆、胃、大肠、小肠、膀胱和三焦。
3. 中医学中“脏腑(藏府)”的含义
“藏府”,其义有二:①府库。如《汉书•文三王传》:“及死,藏府余黄金尚四十万余斤。”《宋??史•天文志》之四说:“一曰天积,天子之藏府。”“天子之藏府”即指天子之仓库。② 同“脏腑”。如《素问•脉解》:“阴气下而复上,上则邪客于藏府间。”[2]或作“府藏”,其义有二:①国家储藏财物的仓库。如《汉书•翼奉传》:“已诏吏虚仓廪,开府藏,振救贫民。” ② 同“腑脏”。如《列子•汤问》:“汝曩之所疾,自外而干府藏者,固药石之所已。”[2]
可见,据《尚书•大禹谟》等所载,“臧”与“府”的设立,大约在夏朝就有了,至商周时日趋完善。由此可知,中医理论的起源、形成亦很久远。如《黄帝内经素问•阴阳应象大论》:“余闻上古圣人,论理人形,列别藏府,端络经脉,会通六合,各从其经,气穴所发,各有处名,溪谷属骨,皆有所起,分部逆从,各有条理,四时阴阳,尽有经纪,外内之应,皆有表里。”《黄帝内经素问•五藏别论》以黄帝的口气讲到:“余闻方士或以脑髓为藏,或以肠胃为藏,或以为府,敢问更相反,皆自谓是。”[5]这说明古人曾设定有关“藏府”的含义,但在具体的制定上,早期有过不同的学术流派。
通过前文所述,古圣先贤们类比上古王制下仓储税收制度的特性、用隐喻的方式命名、描述人体的“脏腑(藏府)”的特性,如《黄帝内经素问•五藏别论》:“所谓五藏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六府者,传化物而不藏,故实而不能满也。”[5]
三 基于汉英双语语料库的“脏腑(藏府)”的翻译研究
语料库语言学已从基于单语文本的一般语言研究发展到基于双语或多语的平行语料库的翻译研究。欧洲学者已建立了多个平行语料库,进行翻译研究。其中,伯明翰大学的图伊波特(wolfgang tuibert)和曼彻斯特大学的贝克(mona baker)已开始基于平行语料库的英汉互译研究,香港大学进行了基于平行语料库的英汉法律术语翻译研究,境内的王克非等人开始了基于平行语料库的文学翻译研究,等等。这些研究项目涉及多个语域材料的双语或多语互译。但是,基于平行语料库的中医典籍术语汉英翻译研究项目却鲜有报道。
目前,笔者按照尊重自然语言和自然翻译、尊重语言事实和翻译事实的原则,自建了“中医典籍汉英双语语料库”,中文文本库20余万字,英文文本库400余万词。下面就基于该语料库探讨中医学中“脏腑(藏府)”的翻译。
中医学中“脏腑(藏府)”主要有以下几种翻译,
下面,让我们看看中医典籍汉英双语语料库中“脏腑(藏府)”的翻译情况。
1. viscera 和bowels (包括viscus和bowel)
中医典籍汉英双语语料库中viscera和bowels (包括viscus和bowel)的使用情况。
从可以看出,中医典籍汉英双语语料库中,viscera被用来表达“脏(藏)”,如five viscera五脏(藏),这也是最常见的用法;此外,还可用来表达“脏腑(藏府)”,相当于organs,如zang viscera脏(藏),fu viscera腑(府),zang fu viscera脏腑(藏府),zang and fu viscera脏腑(藏府),twelve viscera十二脏腑(藏府)。bowels主要用来表达“腑(府)”,如six bowels六腑(府)。
?dictionary of medicine?对viscera的解释是:?internal organs (such as the heart, lungs, stomach, intestines);note: the singular (rarely used) is viscus。对bowel或bowels的解释是:the intestine, especially the large intestine。[6]从viscera 和bowels的含义来看,用viscera来表达“脏腑(藏府)”较为合适。事实上,viscera和bowels是“脏腑(藏府)”的早期译语。但是,viscera本身包括“肠intestines”,但“脏(藏)”不包括肠;bowels仅指“肠intestines”,但“腑(府)”不仅包括大肠、小肠,还包括胃、胆、膀胱和三焦。尽管viscera和bowels没能准确地表达“脏腑(藏府)”概念,但由于长期使用,这对译语已逐步成为“脏腑(藏府)”约定俗成的对应译语。2007年10月16日公布的?who international standard terminologies on traditional medicine in the western pacific region?亦选用viscera和bowels作为“脏腑(藏府)”的标准化译语[7]。
2. solid organ(s) 和hollow organ(s)
中医典籍汉英双语语料库中solid organ(s) 和hollow organ(s)的使用情况:
根据“脏腑(藏府)”的功能特性——“脏(藏)”但藏精气而不泻,“(腑)府”但传化物(笔者注:物,指水谷)而不藏,有的译者将“脏(藏)”译为solid organs, “腑(府)”译为hollow organs。事实上,心、肺均为五脏(藏)之一,但均不是solid ?organ——心有心房、心室,肺内则布满气管;而胆为六腑(府)之一,亦非hollow organ。因此,这对译语目前已经很少使用。
3. depot(s) 和palace(s)
中医典籍汉英双语语料库中depot(s) 和palace(s)的使用情况
文树德(paul u. unschuld)教授曾提出决定“比喻”存亡的理性原则,即既然中医至今仍然以《黄帝内经》所建立的概念系统为圭臬,因此在《黄帝内经》时代就存在的比喻就应该予以译出[8]。因此,他坚持将“脏腑(藏府)”译为depots和palaces。结合前述“藏府”之本义和?longman dictionary of contemporary english ?中对depot和palace的解释:depot意为“a storehouse for goods 仓库,库房”; palace意为“a large grand house where a ruling king or queen, or a british bishop or archbishop, officially lives皇宫,宫殿;[主教或大主教的宅邸]”[9]。可见,将“脏腑(藏府)”译为depots和palaces,在一定程度上保留了“脏腑(藏府)”的原始比喻内涵,在一定程度上体现了这对术语的史学价值和文化价值。
显然,英文中palace比depot要重要得多,而在中医学中,“脏(藏)”却比“腑(府)”重要得多,因此,尽管有些学者能够领会文树德教授的意图,但他们还是会尝试选择更好的译语。需要指出的是,有时,中文“府”也比“藏”重要。如《说文解字》段玉裁注引“《周礼》:‘府六人,史十有二人’。注云:府治藏、史掌书者。”[3]
由于中文的“藏府”具有多(音)义性(已如前述),如要保留“藏府”的原始比喻内涵,恐怕找不出比depots and palaces更恰当的英文单词来表达了。
?4.yin organ(s)/viscera 和yang organ(s)/viscera
中医典籍汉英双语语料库中yin organ(s)/viscera 和yang organ(s)/viscera的使用情况。
目前笔者所建的“中医典籍汉英双语语料库”收录的文本、涵盖的译者较为有限,没有完全反映中医术语翻译的现状。
由于脏(藏)属阴,腑(府)属阳,因此,近年来,yin organs (脏藏)、yang organs(腑府)频繁出现在西方译著中,如卡普楚克(ted j. kaptchuk)在其《自成体系的中医学?》(chinese medicine: the web that has no weaver) ?就分别使用yin organs、yang organs表达“脏腑(藏府)”?②[10]。
这对译语一经出现,就得到很多译者的赞同。尽管,在多数情况下,这对译语不会引起矛盾,但是“脏(藏)”仅在相对于“腑(府)”时才属阴。而中医基础理论对“五脏(藏)”阴阳又进行了这样的区分:心,在五行属火,为阳中之阳;肺,其位最高,在五行属金,为阳中之阴;肝,藏血,在五行属木,为阴中之阳;脾,在五行属土,为至阴;肾,在五行属水,为阴中之阴。因此,yin organs、yang organs仍然是一对令人困惑的术语。
5. zang 和fu
中医典籍汉英双语语料库中zang 和fu的使用情况。
由于“脏腑(藏府)”是中医学中极其重要的概念,而且在英语中没有明确的对等词,为了避免产生歧义,因此拼音音译+翻译——zang organs/viscera、fu organs/viscera逐步为人们所接纳。一定程度上反映了zang organs“脏(藏)”、fu organs“腑(府)”以及zang?fu organs“脏腑(藏府)”的使用日趋流行。
四 结 语
目前,翻译时,究竟选择哪个术语来表达主要取决于译者的翻译目的及其心目中的意向读者:viscera and bowels是“脏腑(藏府)”约定俗成的、who标准化的一对译语,可以沿用下去,侧重表达其医学价值;如欲保留“藏府”的原始比喻内涵,反映术语的史学价值和文化价值,depots and palaces是目前最好的选择;因“脏(藏)”与“腑(府)”相对而言时,“脏(藏)”为阴,“腑(府)”为阳,因此,在同时表达“脏腑(藏府)”这对概念时,yin organs、yang organs语义清晰、明确;随着中医西传的日益深入,zang organs“脏(藏)”、fu organs“腑(府)”以及zang?fu organs“脏腑(藏府)”的使用将日益盛行。这样,中医术语的翻译还是多重标准,有点让人无所适从。
从上面的分析可以得出这样的结论:中医学中“脏腑”的概念是通过类比上古王制下的仓储税收制度——藏府,通过隐喻的方式命名、形成,如其他中医学核心术语一样反映着中医学特有的取象比类的思维方式,同时具备史学价值、文化价值和医学价值[11]。 笔者认为,中医术语的英译应遵从同一标准,即采用保留该术语原始比喻内涵的英译作为该术语的唯一标准化译语,通过定义或注释解释说明术语的源流及其史学价值、文化价值和医学价值,使中医学及其负载的文化独立而完整地传入西方。这样我们传播出去的不仅仅是中医药学知识和技术,还有中国传统科学独特的哲学基础和思维方式——天人合一、取象比类,以及中医文化。唯有如此,中医学才能长期、持久地走向世界,逐渐步入西方医疗、教育的正轨。有鉴于此,笔者认为, depots and palaces,保留了“藏府”的原始比喻内涵,反映着中医学取象比类的思维模式,体现了“藏府”的源流及其史学价值、文化价值和医学价值,是目前“藏府”最佳的对应译语,值得进一步推广。
注 释
①“zang?fu viscera”是全国科学技术名词审定委员会审定的“脏腑”的英文定名,在该审定委员会的官方网站上,可查询到相关术语有“五脏”(five zang viscera)、“六腑”(six fu viscera)、和“脏腑”(zang?fu viscera),“中医典籍汉英双语语料库”中出现了zang viscera (3次)、fu viscera (8次), 未出现zang?fu viscera。
②《自成体系的中?医学》(chinese medicine: the web that has no weaver),1983年初版,2000年修订再版?,在西方数次重印,同时拥有德语译本等,是畅销西方20余年的中医学入门著作。
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关键词：象；模型；思维方式；中医学。
综观20世纪的易学与医学研究，可以说走过了一条“之”字形的道路。20世纪初，唐宗海写成了医易学专著《医易通说》（1915年上海千顷堂印本），目的在于“为医学探源，为易学引绪”，唐氏是最早提出“中西医汇通”的医学家，本书从一个特定层面论证了中医并非不科学，在医易相关方面着重论述了人身八卦理论及其生理、病理、诊断、治疗原理，既是对前代医易研究的总结，又开创了20世纪医易研究的新路。近代大医恽铁樵是反对“废医存药”、捍卫中医的主将，主张以中医本身学说为主加以改革，他在《群经见智录》中论述了医与易的关系，认为“《易》理不明，《内经》总不了了”，“《内经》与《易经》则其源同也”。可以说，20世纪前半叶，“医易同源”、“医易会通”是医家的共识。
然而，50年代以后，“医易”研究趋于低潮，尤其是十年“”时期，《易经》和中医“阴阳五行”都被打入封建迷信的行列，医易研究成为。
80年代以来，医易研究逐渐趋热，到90年代初达到高潮。在短短的十几年中，研究“医易”的著作出版了十几本，①有关“医易”的专门学术会议开了八九次，②论文竟高达数百篇之多。在医与易关系如“医易同源”、“医源于易”上，大部分研究者是持肯定态度的，也有一些研究者提出相反的意见，认为“医学理论与《易》无关”。③“《易经》、《易传》都不是中医学的直接理论渊源，自《易经》产生后直到隋唐以前，在此长达一千六百多年的时间内，它对医学几无影响”。④“将医理放入《周易》之中，认为医生必须通晓《周易》，是从明末才开始的思潮，是一部分医家的认识和主张”。⑤由上述可见两派在对待隋唐以后“医易会通”这一点上是一致的，分歧的焦点是在隋唐以前，尤其是《黄帝内经》与《周易》有没有关系的问题上，肯定派承认两者有密切关系，《周易》对《内经》有影响；否定派不承认两者之间有关系。本人是持肯定态度的，并从实践操作层面、文字载体层面、思维方式层面对《周易》对《内经》作了详尽的探讨⑥，此不重复。近20年的医易研究应该说取得了不少成绩，但也不能不看到不少研究还处在低层面地比附、无根据地猜想、想当然的拔高和低水平地重复之中。对深层面的理论本质、思维方式的研究还远远不够。
本文旨在探讨易与医的共同的思维方式、思维模型，并从中探讨中医学的理论本质及其未来发展方向。
一、“象”思维方法与“象”思维模型
考察《内经》与《周易》在思维方式上是否一致，不但是判断易学与中医学有无关系的重要依据，而且是探讨易学与中医学理论本质的必由之路。笔者认为《内经》与《周易》都是采用了“象数思维方式”，因“象数”的“数”实质上也是一种特殊的“象”，因此“象数思维方式” 实质上就是“象”思维方式。
“象”思维方式的特点是：以取象（包括运数）为思维方法，以阴阳“卦象”为思维出发点和思维模型，以具有转换性能的“象数”、“义理”两种信息系统为思维的形式和内涵，以外延界限模糊的“象”（或称“类”）概念对指谓对象及其发展趋势作动态的、整体的把握和综合的、多值的判断。
1． “象”思维方法
所谓“象”思维方法即取象（包括运数）的方法，是《周易》的基本方法。从本质上说，“象”思维方法是一种模型思维方法。中医采用据“象”归类、取“象”比类的整体、动态思维方法。所谓“象”指直观可察的形象，即客观事物的外在表现。以《周易》为代表的取象思维方法，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的的方法。取“象”是为了归类或类比，它的理论基础是视世界万物为有机的整体。取象比类即将动态属性、功能关系、行为方式相同相近或相互感应的“象”归为同类，按照这个原则可以类推世界万事万物。
中医即采用这种方法，有学者称之为“唯象”的方法。中医在分析人的生理功能结构时，将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动与外界的声音、颜色、季节、气候、方位、味道等按功能属性分门别类地归属在一起。《素问 五脏生成篇》：“五脏之象，可以类推。”如心脏，其基本功能是主神明，主血脉，宇宙万物中的赤色、徵音、火、夏、热、南方、苦味、七数、羊、黍、荧惑星等均可归属于心。五脏均以此类推。这种取象的范围可不断扩展，只要功能关系、动态属性相同，就可无限地类推、类比。如果客体实体与之发生矛盾，那么也只能让位于功能属性。中医有一个“左肝右肺”的命题，历来争议很大。肝在人体实体中的位置应该在右边，这什么说“左肝”呢？其实这是从功能、动态属性上说的，肝有上升、条达的功能，故与春天、东方等归为一类，东方即左边。同时这个方位又是“象”模型的方位。
中医在对疾病的认识上，也是据象类比的。中医重“证”不重“病”。将各种病症表现归结为“证”。如眩晕欲扑、手足抽搐、震颤等病症，都具有动摇的特征，与善动的风相同，故可归为“风证”。中医“同属异治，异病同治”的原则，就是根据动态功能之“象”类比为“证”而制定的。因此，有些病的病因症状相同，却分属不同的“证”；有些病的病因症状不同，却归为同一“证”。关键在于是否有相同的病机，而不是取决于症状或病因。例如慢性腹腔、脱肛、子宫下垂这三种不同的疾病，其症状（象）不尽相同，发病的原因也不同，但它们的病机（动态功能）都有可能属于“中气下陷”，故可归为同一“证”，都可采用补中益气汤法治疗。
中医以“象”建构了天人相合相应、人的各部分之间相合相应的理论体系，取象可以不断扩展，没有范围限制。这种“象”已超出了具体的物象、事象，已经从客观事物的形象中超越出来，而成为功能、关系、动态之“象”。由静态之“象”到动态之“象”，使得无序的世界有序化，使得人体与宇宙的关系有序化。
所谓运数思维，就是以“数”为思维工具来把握客观世界。值得一提的是，运数之“数”实质上就是“象”，它并不偏向于定量，而是偏向于定性。《素问·金匮真言论》将五脏中肝、心、脾、肺、肾与八、七、五、九、六相配，这是依五行生成数图（即后世所谓的“河图”）中的成数配五脏，木的成数为八，火的成数为七，土的成数为十，金的成数为九，水的成数为六。中医理论中“五”脏、“六腑”、“十二“经脉、奇经”八“脉、”“十二”经别、“三”阴“三”阳、“五”运“六”气、“五”轮“八”廓、“六”淫“七”情、“三”部“九”候、“八”纲辨证、“八”法、“四”气“五”味、“五”腧穴、“八”会穴、灵龟“八”法、飞腾“八”法，等等，均是运数思维的体现，其数字虽带有量的规定，但主要是为了表性，“数”与其说成“数”不如说成“象”，同时也是为了满足象数思维模式的需要。在后世的了展中，中医理论大量吸收了天文、历法、卦爻的知识和框架，扩大取象范围。《灵枢·阴阳系日月》将十二经脉与十二月相配，《素问·阴阳别论》：“人有四经十二顺（从），四经应四时，十二顺（从）应十二月，十二月应十二脉。”杨上善进一步解释：“四经，谓四时经脉也。十二顺，谓六阴爻、六阳爻相顺也。肝心肺肾四脉应四时之气，十二爻应十二月。”《黄帝内经太素·阴阳杂说》在诊断辨证学说中，无论是脉诊、舌诊、眼诊、尺肤诊、都有遵循全息的八卦结构规律，依此规律可取象比类。《伤寒论·伤寒例》提出外感病决病法，直接以四时、八节、二十四气、七十二候观测外感病，以乾坤阴阳爻的消长取象比类说明一年四时阴阳变化规律及外感病发病规律。而运气学说、子午流注则是将天文历法之“象”与人体生理、病理综合研究的代表，是“天人合一”思想的具体体现。
2、“象”思维模型
“象”思维方法是和“象”思维模型分不开的。 “象”实际上就是一种思维“模型”。所谓“模型”，是人们按照某种特定的目的而对认识对象所作的一种简化的描述，用物质或思维的形式对原型进行模拟所形成的特定样态，模型可以分为物质模型与思维模型两大类。《周易》“象”模型是一种思维模型，而不是物质模型。 “象”模型导源于《周易》经传及其其他先秦经典，由汉后“易学”总其成。“象”模型是中医思维所采用的理论模型。作为一种思维范式，“象”模型具有程式化、固定化、符号化的特点。 “象”模型主要有卦爻模型、阴阳模型、易数模型、五行模型、干支模型等。
（1） 卦爻模型：《周易》用卦爻作为思维模型，卦爻最基本的符号是阳爻—和阴爻--，阴阳爻的三次组合构成八卦(23＝8)，阴阳爻的六次组合构成六十四卦(26＝64)，六十四卦也可看成是八卦的两两相重构成(82＝64)。六十四卦是《周易》的基础模型，这个模型不仅包含六十四卦的卦象符号，而且包括它的排列次序。卦爻辞及《易传》则可看成是对这个模型的文字解说或内涵阐发。阴阳卦爻既有生成论意义，也有结构论意义，是象数思维的基点。其余六十二卦可看成是乾坤二卦的交合与展开。六十四卦是宇宙生命变化规律的完整的符号系统，也是理想的“象”（符号）模型。
中医有关生命的藏象模型有多种，其中就有一种是八卦藏象。如《灵枢·九宫八风篇》直接将九宫八卦与脏腑配合，以九宫八卦占盘作为观察天象、地象及人体、医学的工具，将八卦、八方虚风与病变部位有机对应，以文王八卦作为代表符号，表示方位（空间），显示季节物候（时间）变化特征。后世基本依据这种配属关系。不过《黄帝内经》中这种藏象模型并不占主要地位，除此篇以外，《黄帝内经》几乎没有直接运用卦爻模型的记载。
（2）阴阳模型：“阴阳”模型从实质上看正是卦爻模型的文字形式。虽然“阴阳”的概念《周易》经文中并没有出现，而是首见于《国语·周语上》，时为西周末年，然而阴阳的观念则至迟在殷、周时期已相当成熟，当时成书的《易经》（《周易》经文）的卦爻符号、卦名等已说明这一点。而《易传》则毫无疑问是先秦“阴阳”哲学的集大成者。
《黄帝内经》虽然不是主要采用卦爻模型，但却采用阴阳思维模型。在《内经》中，无论是作为生理学、病理学基础的藏象学说、经络学说，还是作为诊断学、治疗学基础的四诊、八纲、证候、本标、正邪等学说，均是阴阳思维模型的运用。中医说到底就是“法于阴阳，和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论》）。中医以“阴阳”模型阐释人天关系与人体生命结构功能。中医认为人体和宇宙万物一样充满“阴阳”对立统一关系，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”（《素问·阴阳应象大论》）中医认为人体组织结构符合“阴阳”模型：上部、头面、体表、背部、四肢外侧为阳，下部、腰腹、体内、腹部、四肢内侧为阴；六腑为阳，五脏为阴；手足三阳为阳，手足三阴为阴；气为阳，血、津为阴。五脏按部位、功能又可分阴分阳，每一脏腑又分阴分阳。可层层划分。中医运用“阴阳”以阐释人体生理功能，人体病理变化、疾病的诊断辨证、治疗原则以及药物的性能等等。阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化用以阐释人体生命现象的基本矛盾和生命活动的客观规律以及人体与自然相应的整体联系。阴阳模型是中医的最基本模型。在此基础上，进一步发展为三阴三阳。三阴三阳用以阐释经络，手足分别配以太阴、阳明、少阴、太阳、厥阴、少阳，共十二经脉，三阴三阳有开合枢的序次和功能。三阴三阳还指伤寒热病邪侵入经络以后的传变次第、地球公转形成的气候周期（主气）、日月星等天体运动变化形成的气候周期（客气）。《内经》中还有四阴阳说，《灵枢·阴阳系日月篇》将心、肺、肝、肾分别称为“阳中之太阴”、“阳中之少阴”、“阴中之少阳”、“阴中之太阳”。加上脾为“阴中之至阴”，该模型又与五行模型相通。
（3）易数模型：《周易》以及后世易学还构建了“易数”模型，如爻数、天地数、大衍数、河图数、洛书数、五行生成数等，笔者认为这些数并不是表示数量的，而是表示功能属性的，实际上就是一种特殊的“象”，属于“象”模型范畴。
《内经》已开始用易数模型解释人体生理、病理现象。《内经》依据易“数”模型建构了中医生理、病理、诊疗理论体系。如以“八”、“七”为周期论述男女生长的节律，以五行生成数与九宫数论证五脏学说，以天地之至数了论述三部九候、九窍、九脏、九针，以六位数论述三阴三阳……如上文所言《素问·金匮真言论》中“八、七、五、九、六”配属五脏，乃是河图中五行之成数。“左肝右腑”除上文所述是取动态、功能之“象”，同时还是遵循后天八卦模式中的方位规律，并不是指形体上的解剖位置。十二经络的形成也与卦爻模型有关。马王堆汉墓帛书记载的经脉还只有十一条（见《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》），并且还没有完整的“手足”“阴阳”的名称。从马王堆帛书到《内经》，从十一脉发展到十二脉，《周易》六爻模型起了一定作用。运气学说更是遵循河洛卦爻模型，《素问·五常政大论》除“五运平气之纪所应”之数为河图生成数外，还将五脏病变与洛书九宫数相联系。
（4）五行模型：“五行”模型虽然在通行本《周易》中没有出现，而是最早出现于《尚书》中的《甘誓》篇与《洪范》篇，但帛书本《周易》已言“五行”，更重要的是汉以后讲“五行”的主要是易学家，“五行”成为汉以后易学的基本内容。
中医把五行作为人体与事物的归类及相互联系的模型，体现人体的功能分类及生克乘侮、亢害承制的变化规律，并用以解释人体生理、病理现象，用以说明诊断、辨证和治疗原则。《黄帝内经》将“五行”模型与“阴阳”模型相结合，共同构成阐释生命现象和规律的理想模型。在五行模型中，五行与五脏的配属为中心，五行是个纽带，将器官（五官）、形体（五体）、情志（五志）、声音（五声）以及方位（五方）、季节（五时）、颜色（五色）、味道（五味）、生化（五化）等纳入其中，以此说明人与自然的统一性、人本身的整体性。五行的生克乘侮是事物联系、人体功能活动联系的法则。五行相生、相克说明脏腑之间资生与制约的联系，五脏中每一脏都具有生我、我生、克我、我克的生理联系，这种联系把五脏构成一个有机的整体。病菌理上相生表主母及子、子病犯母的传变过程，相克代表相乘（相克太过为病）与相侮（反克为害）的传变过程。五行模型还广泛地用于诊断、治疗等方面。五行模型是中医最基本模型，它与阴阳模型互为补充、互为印证。
（5）干支模型：天干、地支也同样不是最早出现于《周易》，而是甲骨文，但汉以后易学家将干支纳入易学，从而成为象数易学的重要内容。
中医学特别重视时间，从某种意义上说，中医学就是时间医学。因此作为表示时间、历法的天干、地支，在中医学中得到了广泛的运用，从藏象、经络、脉象、证象等生理病理学说，到运气、针灸、处方、用药等诊断治疗学说，无不有对干支的运用。
总之，卦爻、阴阳、易数、五行、干支是“象”思维的子模型，从属于“象”模型的大范畴。各级“象”模型其实是同源、同质而且同构的关系，只是有的偏于表示数理（如易数河洛模型），有的偏向于表示关系（如五行模型），有的偏于表示方位和时间（如八卦模型），有的偏于表示分类（如阴阳模型），把它们综合起来可称为“象”统一模型。
“象”模型是中华传统思维方式的基本模型，决定了中华文化的面貌和走向，也深深影响着中国传统医学科学的理论建构，成为中国传统科学文化的本质要素。象数模型是与象数方法紧密联系在一起的，象数方法也是《黄帝内经》建构中医理论体系的基本方法。《黄帝内经》采用取象运数的方法，创立了藏象、脉象、证象以及治则治法学说。后世如《伤寒论》、《千金方》、《素问》王冰注、金元四大家、孙一奎《医易绪余》、张介宾《类经图翼》、邵同珍《医易一理》、何梦瑶《医碥》、唐宗海《医易通说》等都直接或间接运用或发展了这个模型。尤其是隋唐以后，医学家自觉地引易入医,最明显的表现则是采用了卦爻、阴阳、易数、五行、干支等“象”思维模型。
二、从“象”思维的特征看中医学的本质及其走向
1．“象”思维的特征
“象”思维方式的特征主要表现在以下方面⑦：
（1）重整体、类比，轻个体、分析。中医不但将人本身各部分之间看成一个整体，而且将人与自然看成一个整体。这就是所谓的“人身小宇宙，宇宙大人身。”在这个理论基础上采用类比、类推的方法，将人体各部分与外界各事物融为一体。对人体各部分不作个体的、深入的分析，对人与外界事物为什么“合一”、怎样“合一”不进行具体的分析，只重视在模型范式上的归类“合一”。中医对疾病的认识也体现这一特点。如“龋齿”，甲骨文中已有文字记载，说明“虫”是病原、病因，后来从整体上考察，认为胃热、虚火是其病因。
（2）重动态、功能，轻实体、结构。中医类比之“象”是动态、功能之“象”。中医很多概念只代表功能，不一定非有实体结构。《灵枢·阴阳系日月》说：“阴阳者，有名而无形。”“阴阳”已从“日月”的实体意义抽象为动态范畴，是泛指，指事物的共性，而不是指具体事物的形体。中医“脏腑”概念绝非指生理解剖意义上的实体结构，而是指功能相同、时空节律形态具有同步性、全息性和一组动态结构。“左肝右肺”绝非指肝在左边，肺在右边，而是指“左”与“肝”具有上升的阳，“右”与“肺”具有下降的阴。“左”与“右”的动态功能由太极象数模型的规定性所决定。
（3）重直觉、体悟，轻实证、量化。直觉体悟是中国传统的认知方法，中医对人体生理、病理的认识体现了这一特点。脏象、经络学说主要是通过直觉体悟感知的。脏腑的生理结构与人体实际解剖部位并不相同，说明不是由实证方法得出的。经络主要是循经感传的认知固化的产物。中医在诊断、辨证上更体现了这一特点。望闻问切四诊是一套由表知里的诊断方法，通过对脏器经络的功能性变化的感知，把握疾病发生病因、病变机理。与西医运用仪器、直接从病变部位摄取体质方面的信息来把握病变机理的实证、量化方法有所不同。中医诊断辨证有高明与低劣、正确与错误的差异，主要取决于认知主体----医生认知、感悟能力的高低，中医尚缺乏一套具有量化规定性的诊断标准。
（4）重程式、循环，轻创造、求异。中医理论体系从本质上说是一种程式化的体系。从生理学说看，早期是从解剖实体形态出发认识脏腑的，如古文《尚书》、《吕氏春秋·十二纪》、《礼记·月令》均认为脾属木、肺属火、心属土、肝属金、肾属水（参见孔颖达《礼记正义疏》），而今文《尚书》和《内经》则从功能出发，确定了肝木、脾土、心火、肺金、肾水的模式，并一直沿用下来，成为中医生理的最基本框架。经络的定型同样也是程式化的产物。中医诊断、辨证也可以说是程式化的，如面部诊、寸口脉诊、尺肤诊、舌诊等，其与内脏相对应的部位排布均是依准后天八卦结构规律，笔者提出一维和二维的八卦全息结构模式。再如八纲辨证，六经辨证，主要是遵循阴阳模式。注重程式、模型，注重循环往复，必将导致创造性、求异性的缺乏，几千年来中医的理论基本没有突破。
总之，以象数为思维模型、以取象运数为思维方法，注重天人的整体性、全息性，注重生命的功能性、关系性、超形态性、时序性，注重认知方法的直觉、体悟、程式、循环，是中医学理论的本质。⑧
2． 中西医学思维方式的差别与优劣比较
（1）中医学与西医学思维方式的差别。关于中西医学思维方式的差别，学术界有“元气论”与“原子论”、“整体论”与“还原论”、“系统论”与“分析论”、“功能论”与“结构论”等观点，笔者认为中医学与西医学思维方式的本质差别是“模型论”与“原型论”的差别。⑨中医学和中国传统生命科学采用的是“模型论”思维方式，即从功能模型、关系虚体出发，建构人体生命系统；西医和现代生命科学是“原型论”思维方式，即从解剖原型、物质实 体出发建构人体生命系统。
西医学采用“原型论”的思维方式，遵从“原子论”和“二元对立”的哲 学传统，采用分析、实验还原的方法认识人体生命。西方传统认为原子是世界本原，有限、有形的原子构成物质及其运动，运动的根源在原子的外部，原子与原子之间是间断的、虚空的，要认识“原子”，必须采用分析、还原的方法，由此发展出十七世纪以机械自然观为背景的西文近代实证科学。在对生命的认识上，由古希腊四体液学说，到19世纪30年代德国科学家发现细胞，并逐渐发展为以细胞学说为基础的近代生理学、病理学、诊断学和治疗法，直到进入当代分子生物学，医学从细胞水平进入分子水平。统观这个过程，其实都是在运用分析、实验、还原的方法，探求构成物质、生命的最基本元素、基本结构功能，这就是“原型”。西医解剖学、生理学、病理学、治疗学等均从人体“原型”出发，以阐明人体的形态结构、生理功能、病理变化、疾病治疗为目的，解剖学、生理学是西医的理论基础。西医学和现代生命科学从物质结构层面将人体生命还原成分子生物结构，并可望在近几年内提前完成人类基因组计划。可以说西医学和现代生命科学在人体生命“原型”的研究方面所取得的成就是无可替代的。
中医学采用的是“模型论”思维方式，遵从“元气论”和“天人合一”的哲学传统，在“象”模 型支配下，采用横向、有机整合的方法认知生命。中国则形成并遵从“元气论”的传统。从《周易》、道家到中医无不讲“气”。“气”是世界本源，“气化”运动是事物发展变化的源泉，这种运动是“气”内部的相互作用。“气”是连续不断、流动有序的，是介于有形有状的粒子与无形无状的虚空的中间状态，可双向转换。中医在对待人的生命时，即从“气”入手，“气”既是生命的最小物质又是生理动态能。“气”的生命体现必然导致整体性、功能性、直觉性、程式化的方法论。“气”是中医学的最基本模型，“气”也是一种“象”。如上所述，气-阴阳-五行-象数模型是中医学的思维模型。《黄帝内经》遵循这个思维模型，一开始就没有走向机械、分析之路。《黄帝内经》将人看成一个有机的、开放的系统，而不看成是个不断分割的机体。在人体这个系统中人体小时空对应天地大时空，对应天时、物候、方位及万事万物，这种对应是由象数模型决定的。因此人体和整个宇宙在中医看来都是很容易把握的，只要用这个模型去推测、比拟就可以了。中医所谓的“模型”与科学所谓的“模型”内涵不尽相同，科学“模型”分为思维模型与物质模型，对此笔者已另文论述。就中医学“模型”与现代科学“模型”的区别而言，主要表现在以下三方面：一是现代科学的“模型”是定量化的，包括了数学模型，能从一定的基本概念和数量关系出发进行推理和演算，对有关问题和现象作出定量的回答和解释 ；而中医学的“模型”是定性化的，五行并不表量而是表性，不是作为数量的依据，而是提供定性的参考性推论。二是现代科学的模型是一种纯科学模型，不包含社会政治、哲学文化等非科学因素；中医学模型则带有浓厚的人文色彩，中医模型方法包含哲学的、主观的、体悟式的方法。三是目的不同，现代科学的模型方法是以自然或人的“ 原型”为目的，最终是要揭示自然或人体的实体本质、物质结构及其功 能、规律，关注的是“原型”；而中医学关注的是“模型 ”， “原型”往往服从于“模型”，“藏象”即是一种典型的模型，对藏象模型的构建成为中医人体生命科学的目的 。“模型”只是现代科学、现代医学的研究手段，并不是研究的目的和思维方式，而“原型”才是其研究目的和思维方式。
（2）中西医思维方式的优劣。中医和西医在思维方式上各有优劣，主要体现在以下方面：
在生命观上，中医的优势主要体现在生命的精神层面、功能层面、整体层面、动态层面，体现在对生命复杂现象的直觉观测、灵性感悟、整体把握上。与之相比，西医则在生命的 物质 层面、结构层面、个体层面、静态层面，以及对生命现象的知性观测、数理分析、微观把握上占有优势。
在疾病观上，中医的优势体现在未病养生的预防观念、辨“证”求“本”的诊断方法 、发掘正气潜能、自稳自组自调节的治疗原则上。西医的优势 在于对病因病理病位的物质性指标的精确把握，对疾病病灶的定位、定量的准确消除上。
在医学模式上，西医主要采用生物医学模式，而中医则是一种综合性的、大生态、大生命 的医学模式，以五行—五脏模型而言，它既包含有文化社会的因素，又包含有自然科学的 因素；既反映了人体五脏之间不可分割的复杂关系，又反映了人体内“藏”与自然万物外“ 象”的对应关系。自从1977年恩格尔(g.l.engel)提出超越生物医学模式的生物—心理—社会医学模式，中西医都面临着如何实现医学模式转变的任务，而在这 点上中医学因其比较重视整体和综合，因此在这个转变中有着一定的优势和机遇。
在思维方法上，西医采用纵向的、机械的、还原分析的方法，导致对人的认识从器官、组织、细胞到dna、rna，注重生命微观的纵深探讨，在形态、结构、细节上达到相当的高度，占有相当的优势。中医采用横向的、有机的、整合的方法，从整体、宏观、动态、联系上认知生命，是中医的强项。
3． 中医学的未来发展
在中医的未来发展战略问题上，目前有“传统派”与“现代派”之争。笔者属于“传统派”。笔者认为“现代派”提出的最响亮的口号 “中医现代化”实际上已构成一个悖论，我称之为“中医现代化悖论” ⑩，这个“悖论”可描述为“中医要实现不改变其非现代科学形态的现代科学化”。也就是说所谓的“现代化”在相当多的人看来就是要“现代科学化”（其实“现代化”的含义远非这么简单），而中医学是一种传统科学，不是现代科学，要“现代科学化”就是丢弃自己的特色；而不现代化，在现代科学技术面前又难以保持自己的特色。如何既保持自己的特色（传统科学形态）又实现“现代科学化”，无疑构成了一个“悖论”，自从笔者提出这一“悖论”以来，已引起业内、业外人士的较大注意，并引发了一场中医存亡世纪大论争。如何走出这个“悖论”的怪圈?的确需要我们好好研究，而首先应当解决的当然就是中医理论模型问题。
就“象”思维模型而言，我是持 “修补” 观点的。医易“象”模型是古人仰观天文、俯察地理、中通人事逐步摸索出来的，是对天地人(三才)运动规律的一种形象、模糊的图示，它是建立在以天道推及人道、天道即是人道(天人合一)的认 识基础上的，它原本关注的是天道的动态功能。这个模型对天地包括人的运动大规律是基本适合的，它揭示了在对立面的相互作用下呈现盛衰消长、周而复始的运动变化的根本规律。中医即用它来建构五脏生命模型，应该说通过二千多年的医疗实践，五行—五脏模型还是基本能 够反映人体的功能特征和生命运行规律的。《黄帝内经》采用“象”思维方式，以横向、有机、整合的方法认知生命，这无疑是生命科学的大方向，但也不能不看到中医“象”思维模型并不能完全精确地、数量化地反映人体各个脏器实体的所有生理结构功能、病理变化，不能不看到中医不重量化、不重分析的思维取向导致对生理病理的细节认识不清，诊断辨证的较大“艺术性”、“模糊性”，理论框架的万能化甚至僵化，造成了中医发展的缓慢，造成了中医与现代科学的隔阂，可见象数的思维方式给中医带来的正负面影响都是巨大的。
一切模型都来源于实践，随着实践的发展，模型也在流动、变化、更新之中。医易“象”模型也不例外。由于生命世界的高度复杂性，借助于一种或几种模型往往不能详尽地、精确地反映原型的结构、属性和行为。以阴阳-五行为代表的“象”模型是一个先验的、不能变更(“不易”)的模型，它好比一个一开始就设计得过于完美的大框子，后来的东西只能分门别类、按部就班去填入这个大框子。以这个模型去 限定活生生的、变化莫测的人体生命原型，无疑是不完备，也是不可能的。正确的态度应该是对这一思维模型与人体生命原型进行双向研究，抛弃错误，修正不足，逐步寻找到一种合理的、逐步逼近原型的模型，当然这就不能不借助于多学科的尤其是现代科学的新成果、新手段，这种借鉴的目的不是去验证中医、衡量中医，更不是去否定中医、改造中医，而是在更高层面上修正、补充、发展中医。
现代中医所面临的关键问题，应该在真正认清“象”思维的前提下，继续把握宏观、整体、动态认知生命的大方向前提下，致力于研究怎样弥补微观、分析、形态方面先天不足的问题。具体地说就是继承整体性，强化分析性；继承动态功能性，强化形态结构性；继承主观性、直观性，强化客观性、逻辑性；继承求同性，强化求异性。中医的重点应放在后者，相对地说，西医的重点应放在前者。在思维方式的层面使中西医达到一种最佳配置上调节，实现形而上意义上的中西医结合，这无疑是中医发展的走向，也是实现中医现代化的前提。
注 释：
① 邹伟俊主编《医易新探》(1986年，内部版)，邹学熹《中国医易学》(1989年，四川科技版)，杨力《周易与中医学》(1989年，北京科技版)，黄自元《中国医学与周易原理》(1989年，中国医药科技版)，麻福昌《易经与传统医学》(1989年，贵州人民版)，李浚川、萧汉明主编《医易会通精义》(1991年人民卫生版)，何少初《古代名医解周易》(1991年，中国医药科技版)，孟庆云《周易文化与中医学》(1995年，福建科技版)，张其成主编《易医文化与应用》(1995年，华夏版)，张其成《易学与中医》(1999年，中国书店版)等。
② 1986年12月南京“医易研讨会”，1989年10月贵阳“医易相关研究国际学术讨论会”，1990年11月泰安“国际周易与中医学思想研讨会”，1991年12月福州“海峡两岸医易学术研讨会”，1993年11月贵阳“国际周易与传统医学文化研讨会”，1995年3月南京“国际易医学术研讨会”，1996年10月“国际中医与周易学术研讨会”，1998年10月北京“国际传统医学与传统文化(周易)研讨会”等。
③ 廖育群：《岐黄医道》，辽宁教育出版社，1991年。
④ 薛公忱：《略评“医易同源”及“医源于易”》，载《南京中医药大学学报》1995年第2期。
⑤ 李申：《周易与中医关系略论》，载《易医文化与应用》，华夏出版社，1995年。
⑥ 张其成：《易学与中医》（第2版），中国书店出版社，2001年1月；
张其成：《论周易与内经的关系》，《国际易学研究》第6集，华夏出版社，2000年11月。
⑦ 张其成：《论中医思维及其走向》，载《中国中医基础医学杂志》1996第4期。
⑧ 张其成：《中医理论模型的特征、意义与不足》，载《医学与哲学》2000年第2期。
【关键词】中医医学心理学；理论基础；基本疗法；案例
1 中医医学心理学的理论基础
1.1 形神合一论中医医学心理学研究人的心理、生理，建立形神合一论。在狭义来讲，形为身体，神为心理，形神合一。
1.2心主神明论用藏象学说阐述人的心理和生理的假说。将人身之神依附于藏象之心，故心为“君主之官”。 [1]
1.3 心神感知论《内经》阐明感知活动的中枢（心神）通过经络与感觉器官联系，如心神能感知针灸的“针感”。[1]
1.4五脏情志论
1.4.1五志分脏论《内经》阐述五志分属特定脏腑。不同脏腑精气的盛衰导致不同心理活动的改变，五志的太过不及均可使脏腑受损。
1.4.2七情致病论《内经》以气机紊乱阐述“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”情志致病，有指导意义。[2] [3]七情生于脏腑，出于心神，当其强度超过生理调节范围时可致病。[4]
1.5人格体质的分型《内经》把人格、体质结合：①按阴阳属性，分太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平5型阴阳五态人。②按五行属性，分25型阴阳二十五人。[5]
1.6 阴阳睡梦论《内经》从形神合一论出发，以脏腑功能的阴阳五行属性来释梦。 [1]
2 中医医学心理学的基本疗法及案例
2.1情志相胜心理疗法《内经》始创此法，反映了中国的民族心理，丹溪、子和于此贡献犹大。[6] [7]子和提出“悲治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜治悲，以谑浪亵狎之言娱之”等，丹溪提出“怒以忧胜之以恐解之；喜以恐胜之以怒解之”等以情胜情的治疗模式。[8] [9]
2.1.1单独运用 如怒伤肝，悲胜怒：张氏治疗因怒而厥的燕姬，使她因灸法损毁皮肤而悲，而排解郁怒。如喜伤心，恐胜喜：范进过喜而呈癫状，岳父突然打耳光，他因恐而清醒。
2.1.2综合运用以情胜情疗法要灵活运用。[10]一种情志刺激可调一种或数种情志致病；一种或数种情志可调一种情志致病。[11]某女思夫纳呆，丹溪综合“以怒胜思，以喜解思”让其父使女怒，又诈以其夫将归使女喜，女思得解。
2.2言语疏导法用语言对患者劝说开导的精神治疗方法。在能保护患者隐私的环境，使其畅言，顺其意疏导，改善其负面情绪。
2.3惊者平之法《内经》：“惊者平之”。张从正：“惟习可以治惊，夫惊以其忽然而遇之也，使习见习闻不惊”。[12]卫新妻每闻有响则惊倒不知人。戴人用以木击几等方法发出声音，使之耳闻目睹，渐次为常，惊止病愈。
2.4顺情从欲法欲愈其疾，当先治心。室女倾心于某男，初其父不许，由此郁闷而患瘰疬。其父遂许。婚后三月，其症大减，再稍加调治即愈。[13]
2.5移精变气法《素问・移精变气论篇》讲述运用精神疗法转移精神，梳理气机。杨贲亨诊患内障的贵人，用诡言令其凝神于足以降火，愈目疾。
2.6导引运气法让患者安神静志，摒弃不良情绪的干扰，梳理紊乱的气机，恢复平衡的心理疗法。卢不远治疗沈某的恐死症指导其禅宗参究法（导引运气法），百日病愈。
2.7传统音乐疗法《内经》以五音对应五脏的模式，用相应的五音组合，调理忧愁、思虑、悲哀等异常情志及心身疾病。
2.8祝由疗法“祝说病由”以“移精变气”，而“邪不伤正，精神复强而内守”； “祝其病所由来以告于神”，而“病由是可愈”。[14]祝由疗法蕴藏合理的科学内核，借助患者的信仰，掌握和改变患者的心理，达到治病的目的。[15]
2.9针药疗法《内经》强调心神，重视针药疗法，如选用针灸肝经原穴太冲或服用逍遥丸治疗肝气郁结的患者等被广泛地运用。
3 问题与展望
中国古代医学心理学存在发展连贯性，蕴含丰富的心理治疗思想，然其内容支离破碎，系统性不强。我等应结合现代医学心理学研究，形成本土化的心理治疗体系。
参考文献
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[3] 郭 倩，杨 洁，陈 刚，黄海健.朱丹溪的中医医学心理学思想探析[J].中 医 药 学 刊，2005，3. 23（3):462-463
[4] 闵范忠.论情志致病的条件及机能[J].广西中医药，1987，10(1):20
[5] 郜 峦.《内经》中的医学心理学思想内涵简析[J].中医药学刊， 2003，9. 21（9）：1496-1498
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[8] 胡永年.略论以情胜情疗法[J].湖北中医杂志，2000.22(7):10
[9] 李益生.以情胜情疗法探赜[J].山东中医杂志1996.15（12):533-534
[10] 燕山高，朱文锋，闵范忠，等主编.中医医学心理学荟萃.云南:云南科技出版社，1988；303-312
[11] 李兆健.古代情志相胜医案中的心理治疗方法初探[J].上海中医药大学学报，2004，6.18（2):13-16
[12] 陈 莉，刘静宇.张子和心理疗法初探[J].中医研究， 2003， 10. 16（5):16-17
[13] 李志庸，张景岳医学全书，1 版，北京，中国中医药出版社，1999 ；206 、1305
1教学问题
目前，高职高专中医临床课程教材仍为本科教材的缩减版。而本科教材为适应现代中医院校教育需要而编写，分科、分系统、分病种、分证型论述，简洁明了，便于学生学习掌握。但人体是复杂的、整体的，人不可能完全按照教材生病，医生也不能完全按照教材看病，那么教材疾病简化论述反而割裂了人的整体性和复杂性，使得理论与实践脱节。专科教材为体现实用性、操作性，在本科教材基础上简化了理论论述，疾病证型和方药更简单，病种之间的联系和不同证型之间的联系均论述不足，导致学生疾病观和诊治思维缺乏。教师教学时照本宣科，不能培养学生面对临床复杂情况辨证论治能力。随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，对医生及医疗水平的要求越来越高。2017年7月10日全国医学教育改革发展工作会议召开，随后国务院办公厅了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，指出“逐步实现本科临床医学类专业一本招生，提升医学生学历层次”。生源质量与医生培养质量确有较大关系。在我国农村及某些城市社区，医学本科生不能做到“下得去、留得住”，高职高专学生就业更为稳定。但不可否认目前高职高专医学生生源质量较差。相比本科医学教育，高职高专医学教育时间大大压缩，生源质量较低，学生学习难度和压力可想而知。在高强度的学习中，由于课程多、任务重，学生难以挤出时间进行课外和线上预习、复习。因此，学生难以掌握扎实的基础知识和熟练的操作技能，更没有精力去拓展和探索。目前大部分高职高专医药院校附属医院实力并不强，临床教学条件不好、水平不高，难以做到真正的校院合一，故中医专业临床课程教师普遍不能教学、临床双肩挑。这就导致临床课程教师临床经验不足，难以理论联系实践。正因为目前存在的教材、学生、教师、教学医院诸多问题，学生难以将理论与实践相联系，毕业后不能快速“上手”。出现这些问题的主要原因在于学生基础知识与中医临床思维缺乏，解决方案应为引导学生主动学习，夯实基础，反复训练，树立正确的中医临床思维。由于临床工作需要综合应用知识与能力，故在反复训练临床思维的过程中，促使学生复习基础知识。
2中医临床思维
王永炎[1]认为，中医临床思维是指医生在临床收集疾病信息、分析病因病机、判断疾病与证候、确立治则治法及处方用药过程中的思维活动。中医有其独特的思维方式，体现了临床完整、复杂的思辨过程，这就是辨证论治或辨证施治。国医大师孙光荣[2]总结了“中医辨治六步程式”：四诊审证审证求因求因明机明机立法立法组方组方用药。中医专业学生初步接触中医临床思维，可以从中医诊断学课程所讲授的辨证方法入手来培养辨证论治思维，即八纲辨证思维（表里、寒热、虚实、阴阳辨证）、病性辨证思维（六淫、气血、津液辨证）、病位辨证思维（脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证）。初学中医的学生还未经历临床磨炼，学完中医诊断学课程后，还要在临床课程学习中进一步训练中医临床思维。从教材编写、教学要求和目标来看，中医内、外、妇、儿科学等课程阐述最多的是脏腑证治思维，即要求学生辨出患者的病性、病位证素，分清主次，组织证型，然后处方用药和交代医嘱。这是学生相对容易理解并可能在以后的临床工作中广泛应用的中医临床思维，因此高职高专中医专业学生应该加强训练。在中医内、外、妇、儿科学课程教学中，应有组织、有计划地整体安排学生进行脏腑证治思维训练，缩短理论与实践的距离，使学生进入实习前就“会看病”，有较强的脏腑证治能力。
3脏腑证治临床思维训练
3.1整体安排
三年制高职高专中医专业一般第一学年安排基础课程，第二学年安排临床课程，第三学年安排实习。对于中医临床课程，一般在第三学期安排中医内科学，第四学期安排中医外、妇、儿科学，这主要是考虑到中医内科学课程作为其他临床课程基础的重要性质，需先行开课学习。正由于中医内科学课程的专业核心地位，且在中医执业助理医师资格考试中占比最高，一般医药院校设置课时较多，如我校中医专业中医内科学课程每周10学时，针灸推拿、中医骨伤专业每周6学时。教材内容中，内科诊治所用临床思维主要为脏腑证治思维，内科临床实践亦如此。因此，综合以上条件，在中医临床课程教学中反复训练学生脏腑证治思维，应把重点放在中医内科学教学中，为在其他课程中进行临床思维训练打下坚实基础。在临床课程教学中，引导学生反复复习脏腑证治必需的中医基础知识，如藏象理论、病因病机学说、辨证能力、方药知识等，使学生强化记忆，尽量达到烂熟于心、随手拈来的程度。中医内科学临床思维训练以脏腑证治思维训练为主，以此为基础，促使学生掌握各课程均需的专业知识，具备临床沟通能力、人文关怀能力等。在中医外、妇、儿科学课程教学中，注重训练专科临床思维能力，层次递进，整体安排中医临床课程教学中的脏腑证治思维训练。
3.2脏腑证治思维的能力要素
其一，脏腑证治的前提是掌握中医基础理论中的藏象学说、病因病机理论。掌握藏象学说，有助于快速、熟练辨别、归类各种病象，以内在联系形成证候，为脏腑证治的辨证关键。掌握病因病机学说，则能明确人体生理、病理及相互之间的联系。在学习中医内科学课程时，需要概述内科病证的共性常见病因病机及整体脏腑病证辨治概要，这一内容可以参考本科教材添加。其二，熟悉八纲、病性、六经、卫气营血等辨证方法与脏腑辨证的相互关系。各种辨证方法均有其实用价值，中医专业学生应全面掌握这些辨证方法的内容，尤其是各辨证方法的适用范围及其与脏腑辨证的关系，做到重点掌握脏腑辨证而不偏废其他辨证，争取做到熟练判断选择。其三，培养从整体出发的临床决断能力。脏腑辨证的准确与否，与病位、病性的辨别准确与否有关，学生还需善于判断病位、病性的轻重或主次，明确主证与兼夹。辨证准确后，才能确立相应的治则治法；分清病理因素的轻重主次，才能明确治疗的先后主次。临证决断条理清楚，层次分明，这是需要扎实的中医基础理论作为铺垫的。其四，牢固掌握方药基础知识。掌握方药知识是临证处方的基本要求，而高职高专中医专业学生往往在这方面做得不好。学生中药饮片辨识能力强，能为理解、记忆中药的性味归经、功效主治打下基础。方剂的组成、配伍特点及主治均需牢固记忆，多背方，临证时才会有“站得高望得远”的感觉，随手拈来，更为对证，疗效也更好。其五，能随证加减变化组方。能熟练随证加减变化的前提是熟悉中药的性味功效、多背诵方剂和熟练掌握并应用中医基本理论，尤其是方剂配伍理论、阴阳五行学说、治则治法理论等，在理论指导下进行药物加减。加味的选药往往是从方中而来，方中有药，药中有方。其六，学会交代医嘱（含辨证调护）。医嘱内容包含中药的煎服法，尤其是特殊煎服法，以及配合药物治疗的饮食、运动、心理调整等养生保健措施。这就需要学生掌握中药煎服注意事项，熟悉中医药养生保健以及常见病、多发病的辨证调护措施。
3.3临床思维训练方法
采用情景教学法模拟演绎临床病例[3]，尤其能锻炼学生脏腑证治思维，重在问诊，思考病性、病位等证素，分析证素主次得出证型，并据思路处方用药、交代医嘱。这种师生互动情景教学法能大大提高学生积极性，逐渐学会处理临床复杂问题。在教给学生临床问诊基本技巧之后，课前教师精心选择较复杂的临床病例，先给出患者基本信息及舌脉，然后师生分别扮演不同角色，教师引导学生按照问诊思路演绎病例，边应答问诊边在黑板上简单记录病历。情景教学结束后布置课后作业，要求学生写出诊断、证型、治则治法、处方和医嘱。下次课一开始教师抽查学生的处方用药，选取个别处方讲解分析。笔者在中医内科学教学中应用情景教学法，学生普遍反映操作性强，临证感觉与体会多，尤其是反复问诊思维训练和辨证论治实践使得脏腑证治思维深入人心[4]。情景教学法学生接受度高，得到的临床思维训练机会多，效果较好，但对教师临床能力要求较高，某些年轻教师及临床经验不足的教师感到压力较大。随着网络技术的进步和信息化时代的到来，各种线上线下相结合的教学法如雨后春笋般涌现，如翻转课堂、PBL、TBL、网络教学平台等，均借助互联网的优势广泛应用于医学教育[5]。这些教学法能增强学生自主学习意识，激发学习兴趣，确保学习主体地位，有利于创新能力的培养。随着网络教学平台的建立，精品在线课程不断涌现并得以共享，有利于学生自主学习。实施线上线下混合式教学，学生线上预习、师生互动、集体讨论等，有助于中医临床病例的展示，有助于讨论、分析和考核。但在高职高专院校，部分教师信息化教学水平较低，加之学生自主学习时间少，信息设备落后，阻碍了混合式教学的开展，不利于培养学生临床思维。让学生走上讲台讲解某个小专题，如分析病例，能激发学生学习兴趣，调动学习积极性，提高自主学习能力，锻炼口头表达能力，增强自信心，提高综合素质，同时教学相长，促使教师不断加强自我学习[6-8]。但在高职高专院校，学生人数多，课程任务重，这种教学法不可能全面实施，切实得到锻炼的学生不多。
摘要： 《内经》神的涵义完全承袭了古代天文学的理念，在中医学术思想的发展过程中，神的涵义演变为具有双重属性。既是对生命起源动力的整体把握，又是对生命过程内部机制的描述；既是人类的认知心理活动，又是人类的情绪情感体验；既是对人类对生命内部本质的猜想，又是对人类生理机能和心理过程和谐统一的追求。因而涉及到复杂的生理、心理和病理现象。
关键词：内经； 神； 情志； 心理学
神，是中国传统文化中的一个重要范畴，更是中医基础理论的核心概念之一。神的涵义十分深奥和宽泛，起源于上古时期人类对自然界物质运动的内部机制的探索和猜想，神被认为是决定和影响世界万物运动变化的内部机制，而却又被广泛应用于社会、自然科学和医学领域，具有十分现实的意义。
1 神是生命的原动力
神的观念最早发轫于占星术及其古代天文学思想［1~3］。《说文解字》云：“神，天神引出万物者也。”在观测天象的基础上，人们认为天地之间万物复杂多样的运动变化受着一种尚未被认识或把握的力量的推动和控制。徐灏笺：“天地生万物，物有主之谓之神。”神是指主持、控制事物发生、发展、变化及消亡的内部机制。因此，《淮南子・泰族训》指出：“其生物也，莫见其所长养而物长；其杀物也，莫见其所伤而物亡，此所谓神明。”神是藏于事物内部的一种决定性的力量，同时这种力量是有两种势力的对峙，《易・系辞上》云：“阴阳不测谓之神。”阴阳是神的内部对峙着的两种力量。王弼注：“神也者，变化极妙，万物而为言，不可以形诘。”将神归结为世界万物的一种不可直观或不易知觉的内部力量，是宇宙万物运动变化的根本原因。《荀子・礼论》云：“列星随璇，明暗递照，四时代御，阴阳大化，风雨搏施，万物各得其和以生，各得其养以成，不见其事而见其功，夫是之谓神。”《内经》在先秦哲学思想的基础上，探索人体生命本质的过程中，摆脱了宗教观念的束缚，对神的涵义赋予了新的内容。《灵枢・本神》认为：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”人类的生命来源于父母，生殖之精的相荡相推是生命起源的原动力，神就是生命起始的原动力。因此《灵枢・天年》云：“失神者死，得神者生。”同时《灵枢・天年》云：“何者为神？岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄必具，乃成为人。”生命诞生之时，气血流畅，五脏调和，又具有感觉、知觉、意识、思维等心理活动，都是神这种原动力推动的结果，故《孟子・尽心》云：“圣而不可知之之谓神。”
2 神的表征与作用
神是指生命活动的原动力，通常神可表现为感觉、知觉、意识、思维、情绪、情感等心理活动和过程。《内经》把神分为五神活动和情志反应。张介宾深明此意蕴，《类经・天年有度》云：“神者，阴阳合德之灵也。……惟是神为义有二：分言之则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。合言之则神藏于心，而凡情志之属，惟心志所统，是为吾身之全神也。”
2.1 五神五神包括魂、魄、意、志、思、虑、智，都是脏腑生理机能活动的反映，并分属于五脏［4］。《素问・宣明五气篇》云：“五藏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”虽然五神分属于五脏，但是统领于心。《灵枢・卫气》云：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”［5］五神实质上涉及到人类潜意识活动和认知心理活动，人类的潜意识过程和认知活动是非常复杂的心理过程。《灵枢・本神》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”心是人类接受和处理信息的重要器官，然而，将人类处理信息过程按照实际发生的顺序，即信息处理的一般规律，分为具有不同的心理内容和形式的动态过程。魂：指与生俱来的本能、潜意识和注意，以及逐渐习得的思维、推理、判断等认知过程。《灵枢・本神》云：“随神往来者谓之魂。”《左传・昭公七年》孔颖达疏：“附气之神为魂也。……附气之神者，谓精神性识，渐有所知，此则附气之神也。”可见，伴随生命的诞生，人体就具有本能、潜意识等能力，又在后天的环境中不断地生长发育，逐渐习得和形成的思维、推理、判断等心理活动，都属于魂的范畴。《灵枢・本神》云：“肝藏血，血舍魂。”肝藏血充盈，则魂内守，意识清晰，若肝血亏虚，则意识异常，甚至产生幻觉，梦游，睡眠障碍等，表现为潜意识的流露。《类经》云：“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境，皆是也。”魄：是指与生俱来的各种感觉、反应、反射和行为，也是属于潜意识。《灵枢・本神》云：“并精而出入者谓之魄。”《左传・昭公七年》孔颖达疏：“附形之灵为魄。附形之灵者，谓初生之时，耳目心识、手足运动、啼呼为声，此则魄之灵也。”新生儿出生之后，所具有的各种感觉、反射、反应、运动等心理和行为活动，诸如触觉、听觉、视觉、嗅觉、味觉、啼哭、肢体运动等感觉功能和本能的潜意识行为，都属于魄的范畴。《类经》云：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”肺是魄的发育和完善的生理基础和条件。《灵枢・本神》云：“肺藏气，气舍魄。”魄的正常表现与肺的生理以及人身之气的盛衰密切相关。肺气不足，魄的功能失常，主要表现为感觉障碍，行为迟缓，反应迟钝等。意：是指在心接受刺激或信息之后，对认知对象所形成或产生的心理表象，存储于感觉记忆和短时记忆的过程，是对感觉信息的初级存贮。《灵枢・本神》云：“心有所忆谓之意。”陈言：“意者，记所往事”（《三因方》）。人类认识客观事物的认知心理过程，首先是接收对象的感觉信息，形成关于对象的表象或信息特征，然后存贮于感觉记忆或短时记忆的结构之中，等待更进一步的加工和处理。意以脾的生理机能为活动的基础。《灵枢・本神》云：“脾藏营，营舍意。”脾气健旺，营血充足，则意活动正常，感觉记忆和短时记忆良好。志：是对客观对象信息的保持或长期存储，即形成长时记忆的过程。《灵枢・本神》云：“意之所存谓之志。”将短时记忆中的感觉、知觉、表象等相关信息，经过强化、复述、抽象、编码等加工，使之进入到长时记忆之中，形成对对象信息的深度加工。《灵枢・本神》云：“肾藏精，精舍志。”志的活动归属于肾，以肾中精气为物质基础。愤怒伤肾，肾中精气亏虚，志的活动失常，常见记忆困难，健忘，或记忆衰退。《灵枢・本神》云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”思：即思考、思维的过程和内容。《灵枢・本神》云：“因志而存变谓之思。”思维的内容就是有关对象的信息，思维的过程就是对对象的属性、状态、运动、特征等信息进行提取、分析、识别等加工，以便形成概念、观念、判断等，是对信息进行深度加工，形成对对象的整体属性和特征的认知结果。虑：是在思考或思维的基础上，产生联想、类比、推理或形成假设的过程。《灵枢・本神》云：“因思而远慕谓之虑。”在思维内容的基础上，由近及远、由已知到未知的类比，由条件到结论的推理，或形成一定假设等，属于人类的认知活动的第二步深化。把认知对象的各种特征综合或整合成为整体属性，产生有关对象的知觉、概念、观念，藉以进行联想、类比、推理，最终形成对未知事物的基本判断或假设。智：在形成关于对象的认知、概念、判断或假设的基础上，所采取的相应对策和行为。《灵枢・本神》云：“因虑而处物谓之智。”在获得有关对象的认识之后，形成一定的观念和假设，得出基本判断的情况下，主体所采取的问题解决策略和行为，都是在一系列的意、志、思、虑的基础上所形成的。因而，问题解决的策略是较优或最佳的，行为所产生的结果是最适宜的，被称之为智。这是人类认知活动的最终结果和追求目标。从接收、处理信息到形成概念、假设、判断，从已知对象到未知对象，认知过程从低级到高级，从简单、具体到复杂、抽象，认知方式从归纳推理到演绎推理，使人类获得了新的知识、观念和问题解决的策略，产生相应的行为方式，是五神活动的普遍规律和实质内容。意、志、思、虑、智是人类认知活动的内部机制和过程，是人类生命现象的本质特征，故《灵枢・五色》云：“积神于心，以知往今。”
2.2 情志情志是指人类的情绪和情感的活动和表现，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情绪情感状态。《素问・阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”情志是以五脏六腑、精气血津液为基础的，对外界不同刺激变化所作出的正常的情绪和情感反应和外显行为，通常以人的语言、行为、表情、姿态、偏好等方式表现出来，反映了人体脏腑、经络、精气血津液的生理活动的状态，是神志活动的另一种表现形式和另一个侧面。情绪和情感都是人对客观事物的态度体验和相应的行为反应。由于情绪和情感是与人的特定的主观愿望和需求相联系，可统称为感情。情绪主要是指感情过程中，个体需求与情境之间的相互作用，具有较大的情境性、激动性和暂时性，随着情境的改变或需求的满足，很快减弱或消失。情感是具有较大稳定性的、深刻的社会文化意义的感情。例如对家庭、科学、祖国或美的热爱等。作为一种感受和体验，情绪和情感既有区别，又有相互联系和相互依赖。情感是在情绪的基础上形成的，又通过情绪表达出来，情绪的变化反映了情感的深度，情绪蕴涵着情感。喜：是需求的满足或愿望的实现、或目标的达成、或紧张状态的解除等之后，所产生的轻松、自由、愉悦的情绪体验。机体脏腑功能的旺盛，精气充足，气血津液调和，生理状态良好，则容易感受到喜乐情绪体验。《素问・阴阳应象大论》认为：“心在志为喜”。心的功能失调，心气不足则容易出现悲哀；若心火亢盛，或邪陷心包则可出现癫狂等情绪异常变化。《灵枢・本神》云：“心气虚则悲，实则笑不休。”怒：是心身受到攻击、或人格受到贬损、或需求受阻、或行为受到挫折等而导致的负性情绪体验。《素问・阴阳应象大论》认为：“肝在志为怒。”肝血充盈，肝气疏泄流畅，可以增强对情绪的调节和控制；若肝血不足，肝失疏泄，容易出现恐惧等异常表现；若肝阳亢盛，肝气疏泄太过，则容易出现发怒、愤怒等异常情绪。《灵枢・本神》云：“肝气虚则恐，实则怒。”忧：是对未来不确定事件的不安、担心的情绪体验，即焦虑。焦虑通常没有明确的对象或事件，主要是对未来变化趋势的不确定性的担忧。但是，有动机性后果，常伴有情绪低落、自卑、行为安静，甚至可发展成为抑郁状态。《素问・阴阳应象大论》认为：“肺在志为忧。”若肺气虚，呼吸衰弱，宗气不足，则容易悲观、绝望、忧虑，甚至出现失志、胡言乱语、或语无伦次。《灵枢・天年》云：“八十岁，肺气虚，魄离，故言善误。”思：另一个义项是指一种情绪情感状态，即因为问题解决困难，而产生惦记、挂念、患得患失的情绪体验，又称思虑。《素问・阴阳应象大论》认为：“脾在志为思。”思虑过度，最易损伤脾胃，使脾失健运，则多见食欲不振，腹胀腹满，甚至气虚生化之源失养，导致血虚气少，出现乏力困倦，消瘦，心悸心慌，失眠多梦，健忘等病理症状。悲：是心理预期不好、或需求不可能得到满足、或追求难以实现、或愿望憧憬破灭等，体验到不可挽回的丧失。产生悲哀情绪的主要因素是外部世界的发展趋势与自身的心理预期之间有较大的落差，经过努力又无法弥补和挽回，因而产生了负面的情绪体验，严重者可走向绝望、自责、自弃、自杀。恐：是有具体的、直接的、真实的，或巨大的危险、危害的情绪体验。恐惧产生的原因主要是面临了超越自身能力的和无法抗拒的直接威胁或危害，内部原因与肾中精气亏虚有关。肾精充盛，心智发育良好，则不易发生恐惧。《素问・阴阳应象大论》认为：“肾在志为恐。”由于先天发育不良，肾虚精亏，心智发育迟缓，则容易产生恐惧、畏缩、忐忑不安等。《灵枢・本神》云：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”惊：是遭受突发事件、或想象意料之外的事件而引发的紧张、惊吓、惊骇等情绪体验。产生惊骇、惊吓的外部因素主要是突发事件或意外事件的不期而至，内部原因主要是超越心理预期或想象，常伴有逃脱的企图行为，或逃避现实的诉求和倾向。
3 神的意义
根据天人相应的理论原则，人体生命自身是一个整体系统，同时又是宇宙局系统的一个组成要素。因此，人体具有自然和社会双重属性。在生命过程中，机体不断地从自然环境和社会环境中接受各种刺激，并根据不同的刺激做出相应的生理和心理的调节和反应，从而维持机体生理机能的动态平衡。人类的情志活动便是机体对外部刺激的应答反应，体现着人体对外界环境变化的适应性调节，保持机体内外环境的统一性。人类的一切心理活动，诸如认知、动机、需求、人格、意志等，都是在一定的情绪情感状态下进行的，必然以一定的情绪情感状态为背景，使一切心理活动和过程都是与情绪情感相互融合、相互作用、相互影响。因此，人类的情志活动可以反映整体心理活动和状态。《内经》将人类的情志活动概括为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种不同的基本情绪情感体验，反映出不同的心理活动内容、动因、行为方式。由于自然环境的不同，社会环境的复杂性以及个体差异，导致人类情志活动受到多种因素的干扰和影响，一方面情志活动无时无刻不在变化，另一方面又表现出复合情绪状态，很少是简单的情绪体验。七情只不过是从中抽象、概括出来的简单基本形式。实际上，人类的情志活动是在基本情绪的前提下，表现出复杂多样的复合情绪体验。人类的情志活动是正常的心理或和行为表现，也是正常的生理机能的反映，因而具有相应的内部脏腑生理基础，情志活动与脏腑机能活动高度相关。《素问・阴阳应象大论》云：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”情志活动是由脏腑气化所产生的，情志活动的变化是脏腑机能活动的外部表现形式之一；同时，不同心理内容和表现形式的情绪体验，又分别与五行有相对应的特殊关系，并且根据五行学说的原则将其归纳为：肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。这些联系并非完全是不同的刺激直接作用于某藏，或不同的情绪体验是某一脏腑的功能失常的结果。因为，根据整体论原则“心藏神，为五藏六腑之大主，精神之所舍也”（《灵枢・邪客》）。心在情志活动中起着主导作用。当各种外部刺激作用于机体，通过心的调节、控制作用，是脏腑共同参与、相互作用而产生不同的应答反应和变动，正如《医门法律》云：“故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志为心所使也。”心不仅因喜而动，任何精神刺激都首先作用于心。因此，任何一种情绪体验都是在心的主导作用下，脏腑之间相互协同作用的结果，是脏腑机能整体性的体现。人类情志活动的复杂性，正是由于脏腑生理机能的整体性所决定的，七情与五脏的联系，除了五脏与五志的对应关系外，更重要的是在心的主导作用下的脏腑之间相互协同为用的机能活动。《素问・灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。……主明则下安，主不明则十二官危。”人类的情志活动是心身和谐统一的表现。在脏腑机能活动对情志活动产生影响的同时，情志活动的变化也对脏腑的生理机能和过程产生不同的影响。通常情况下，非突发事件的、持续时间较短的、程度较浅的适度的情绪反应，有利于脏腑机能的和谐有序，促进心身健康的发展。《素问・举痛论》云：“喜则气和志达，荣卫通利。”喜悦的情绪促进气血的运行、营卫循环流畅，有助于脏腑生理机能的活动；适度的恐惧或焦虑有利于人类的智能的发挥。如果突然的、长时间的、程度较深的情绪变化，显然会严重影响脏腑生理机能。盛怒不止，喜乐无极，思想无穷，悲哀太盛，或恐惧不解等过激的情绪反应，可导致气血逆乱，营卫失调，脏腑气机失调。例如突然的精神刺激导致中风等。可是，情志活动的变化对脏腑、经络、气血的影响，除了取决于刺激因子的性质、程度、时间之外，还要取决于心的调控能力。当心藏神的功能强盛，在心的调节、控制作用下，机体即便受到一定的强度的刺激，脏腑、经络、气血等失调也是暂时的、可逆的，也会很快地自我恢复，不会发生剧烈或严重的情绪变动，不至于造成难以逆转的脏腑机能失常，或气血运行紊乱。心功能的状态与人的生理状态、文化修养、自然环境、体质差异、认知能力等因素有关。因此，不同的生命个体具有不同的应对刺激的方式，面对同样的刺激，不同个体可以表现出完全不同的情绪特征，必然会对机体脏腑生理功能产生不同的影响。但是，当刺激因子的性质、程度、时间超越了心的调控能力时，出现突然的、剧烈的、较深的、时间持续较长的情绪状态时，可导致脏腑、经络、气血等机能失常，成为持续的、不可逆的病理变化，情志便成为一种致病因素。心主导着人体生理机能与心理活动的和谐统一。若心的主导作用失常，或出现突然的、持久的、较深的精神刺激，会导致生理机能与心理活动的分离，于是生命便处于病理状态。情志活动是机体在心的主导作用下，对外界刺激所作出的生理应答反应，是正常的心理活动和行为表现，反映了机体内外环境的统一，是生命现象的主要特征。因而，情志活动既与外部刺激因素有关，又与机体内部机能状态有关。不同的个体或不同的疾病状态，其情志活动的变异性很大，反映了情志活动的复杂性和深刻性。人体情志活动变动，一方面是正常的生理机能变化和适应性调节变化，构成了人体心理活动的内容之一，是心身健康的标志；另一方面在外部刺激因素的性质、程度、时间超越了可承受的阈值（心的调节极限）时，情志的变动又成为重要的致病因素。《灵枢・本神》云：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止；因悲哀动中者竭绝而失主；喜乐者神惮散而不藏；愁忧者气闭塞而不行；盛怒者迷惑而不治；恐惧者神荡惮而不收。”
参考文献
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［2］ 郑红斌. 中医形神观源流与内涵［J］.浙江中医学院学报，2004，28(1):9.
［3］ 齐向华. 论广义之神的本质［J］.山东中医药大学学报，2004，28(2):98.
【关键词】脾胃；情志医学；相关性；
随着医学模式由单纯的生物医学模式转向多维的生物-心理-社会医学模式，情志与健康和疾病的相关性日益成为中西医学共同探索的新领域。情志活动属于人类正常的生理功能，是机体对外界精神刺激或既往刺激痕迹的一种“应答性反应”［1］；而情志病，是指发病与情志刺激有关，具有情志异常表现的病证［2］。祖国医学认为，情志活动和脏腑机能密切相关，情志的产生、活动是脏腑的生理功能之一。脏腑对情志的活动起着调节控制作用，相应地情志的异常活动也会影响脏腑的正常生理功能。脾胃在情志的产生、活动中有着特殊的地位，深入探讨脾胃与情志的相关性，具有重要的理论价值和临床指导意义。现从以下几方面略作回顾、分析与思考。
1脾胃与情志相关的源流
情志医学滥觞于远古时期，资料记载殷墟出土的甲骨约16万余片，其中有一些是关于疾病症状如失眠的描述，这可能是对情志病最早的记载［3］。《黄帝内经》的问世，标志着中医学对情志病开始有了比较系统而全面的认识。它提出了包含喜怒忧思悲恐惊等七种情志在内的“九气说”，并以五志为代表，运用五行学说把人的情志活动分属于五脏，确立了中医学的“五志说”。情志见于中医文献约在明代张景岳《类经》首列“情志九气”，并首提“情志病”病名［4］。
脾胃与情志的相关性主要体现在脾藏意主思。《素问·宣明五气》云：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”《灵枢·本神》亦云：“……脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。……”由此可知，《内经》已提出意宅于脾，即脾藏意的理论，且指出了脾与意、思的生理、病理关系。此后，历代医家对此也进一步阐发。如《难经·三十四难》曰：“五脏有七神，各何所藏耶……脾藏意与智……”。《三因方》谓：“脾主意与思，意者，记所往事，思则兼心之所为也。”即明确提出了脾藏意主思。《类经》曰：“脾为谏议之官，知周出焉，脾藏意，神志未定，意能通之，故为谏议之官。虑周万事，皆由乎意，故知周出焉。若意有所着，思有所伤，劳倦过度，则脾神散失矣。”脾之所以称为谏议之官，就在于脾藏意，意可虑周万事。
近代医学模式的转变，引领学者对脾与意、思关系的深入研究（主要以脾胃和神志的关系来涵盖）。易崇勤［5］从临床角度对脾藏意主思的临床意义进行了探讨。吴朝栋［6］以脾胃学说、升降学说为基础，从脾胃化生气血，脾升胃降及调治脾胃三方面分析了脾胃与神志活动的关系，认为脾胃化生气血，提供物质是调节神志活动平衡的前提；脾胃升降相因，是调节神志活动平衡的重要方式；调治脾胃是治疗神志疾病的重要手段。崔世麟［7］从脾胃理论和脑髓学说，并结合神经精神科的实验成果，且举从脾论治脑系疾病案例，提出“理脾法”亦为中医脑病的治疗方法之一。欧阳五庆等［8］从结构、功能和现代研究等方面论述了脾在志为思。王洪图［9］、翟双庆［10］等论述了中焦(脾胃)气机与神志的关系，对从脾胃入手诊治情志病颇有启迪。纪立金［11］专论了脾藏意主思，认为脾胃为后天之本、气血生化之源，是情志产生的物质基础；脾主气机之枢，中土之脾在情志活动中起着调衡作用，揭示了脾藏意主思理论建立的内在依据。
2脾胃与情志相关的理论基础
2.1生理关系
2.1.1脾藏意意是意识、回忆或未成定见的思维，意是五神之一［11］。其与神、魂、魄不同，它虽根于先天，但主要产生于后天。《素问·宣明五气》云：“……脾藏营，营舍意；……”脾藏意体现了脾主运化水谷，化生营气，以营养“意”的生理，即“脾藏营，营舍意”。《灵枢·本神》曰：“……心有所忆谓之意，意之所存谓之志，……”意产生于后天，能否产生意还取决于由心神支配下思维活动的内部因素，其内因虽与先天禀赋有关，但后天脾胃化生气血的充养更为重要。故《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神。”而气血的充足及运行正常与否，与脾胃的功能是休戚相关的，脾胃健运，则气血充盛，脾藏意的功能活动也就正常。
2.1.2脾主思思是思考、思虑之义，思之志为脾气所生，是脾的生理功能活动。思有两个范畴［11］，一是认知范畴：《灵枢·本神》曰：“因志而存变谓之思”，属思维意识活动，是为实现某种意愿而反复研究、思考，属于心主导下的精神活动的一部分；二是情感范畴：即情感之思，与喜、怒、忧、恐并举。从情志与内脏的关系而言，思应与五脏都相关，但与脾脏关系更为密切。因为脾为土脏，居中央，灌四旁，为五脏之本，五脏中皆有脾气。思的情感变化只有以脾来解释，才比较符合情志与五脏对应的发生学规律。脾主情感之思，其变化可以表现多方面、多层次的特征。脾主气机之枢，其主情感之思，就是主对情感的思考、思虑活动的内在转变。脾主情感的内在转变，具有调节与稳定其它情志的作用，以保证正常的情志活动勿太过或不及，这也体现了脾胃为枢，中土之脾在情志活动中起着调衡作用［11］。
2.2病理关系
2.2.1情志变化可致脾胃病祖国医学认为人的生命活动与脏腑气血、精神情志密切相关，强调“形神合一”，突出精神活动是人类正常的生理现象。《脾胃虚实传变论》中指出：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤，此因喜怒、忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”说明情志因素在脾胃发病中起重要作用。张介宾曰：“人身气血为本，精神为用，全是四者的奉生，而性命周全矣。”情志调畅则阴阳平衡，气血调和，反之变生诸疾。七情内伤，直接影响相应的脏腑，使脏腑的气机逆乱，气血失调，导致种种疾病发生。恰如叶天士《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”，脾是受情志因素影响最大的脏器之一，思则气结最易伤脾，怒则气上伤肝，而肝病最先传脾土。如思伤脾，思虑劳神过度，常损伤心脾，导致心脾气血两虚，出现情志异常和脾失健运等症；思虑过度，思则气结，伤神损脾导致气机郁结阻滞，则脾的运化无力，胃的受纳腐熟失职，便会出现纳呆、腹胀等症，进而聚湿生痰而变生它病。
2.2.2脾胃病屡现情志异常脾为气血生化之源，神赖气血的奉养而精明，气血亏乏则不能滋养神明。脾虚则藏意主思的功能不能正常发挥，则不能主持情感的内在枢转。临证上脾虚易引起健忘，注意力不集中，思维不敏捷及智力下降。若素多痰湿，或饮食不节，恣食肥甘厚味，则中焦失于斡旋，脾胃失于健运，痰浊停滞中焦，脾不能升清降浊，痰浊蒙闭清阳，神失清灵，则可出现记忆减退，头昏神蒙，不寐心烦，癫、痫、痴呆等病证。痰在情志致病中有着极其突出的病理作用，如痰蒙心窍、风痰闭阻、痰火内盛、上扰神明等，可产生许多情志异常病证,如癫、痫、狂、神昏、痴呆、惊恐、健忘、嗜睡或不寐等，这些皆与痰邪为病、神志不清有关。
2.3治疗关系
2.3.1情志病从脾胃论治由于脾胃与情志在生理、病理上密切相关，历代众多医家非常重视以脾胃为切入点治疗情志病。《金匮要略》开辨治情志病之先河，其方药而多验，为世人所推崇。其中“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”病机是五脏阴气不足而表现出的情志之症，用该方不仅补虚润躁，更重要的是甘味入脾，以补脾气。再如《济生方》指出：“夫健忘者，常常喜忘是也，盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘，治之之法当理脾使神志清宁，思则得之矣。”表明“脾藏意”与人的记忆、思维有着密切的关系。临床诊治健忘，常用归脾汤、补中益气汤等益气健脾，补血安神，则惊悸消、健忘除。因为脾主情感的内在转变，具有调节、稳定情绪的作用，可以保证正常的生理情感活动，这也是“中土之枢”脾在情感活动中调衡作用的体现。
2.3.2脾胃病的情志疗法《灵枢·师传》精炼地阐述了情志疗法的原理：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”《临证指南医案》中有47方治疗胃脘痛，其中16方与情志有关［12］，如“惊恐嗔郁”“情志郁勃拂逆”“思虑郁结”等诸多原因导致阳气痹阻，气血不通，脾胃营血暗伤，胃痛发作。我国流行病学调查表明，精神刺激在消化性溃疡的发病中占有重要地位，约占全部病人的5.4%～20.5%，经常处于精神高度紧张状态的职业人群，如司机、医生等容易患溃疡病［13］。所以临床上在治疗消化性胃溃疡中，除了常规药物治疗，常针对病人的不同心理特点和情绪状态，给予不同的心理的调治，逐步消除精神紧张和心理应激因素，保持乐观自信，促进溃疡愈合。其它因情志而发的脾胃疾病，如泻泄、呕吐、呃逆以及内伤发热等也多结合调整情志而治。
3脾胃与情志相关的现代研究
通过分析近年来相关研究资料，并结合临床实践，笔者认为从调理脾胃入手治疗癫痫、抑郁证等情志病的认识思路，有其深刻的理论内涵和实践基础［14］，并在研究具有和畅气机、升清降浊的“宁痫冲剂”中发现［15］其抗痫作用可能与调节γ-氨基丁酸-谷氨酸（GABA-Glu）的失衡，降低脑源性神经营养因子蛋白（BDNF）蛋白的表达，从而发挥抗神经元损伤作用有关；对具有化湿和胃、宁神解郁的“解郁1号”研究中发现［16］其抗抑郁的作用可能是通过上调BDNF在皮质、海马区的表达，提高5－羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺水平，协调5-HT与去甲肾上腺之间的平衡，并保护5-HT与去甲肾上腺神经元免受应激引起的神经元损害，达到治疗抑郁症的目的。此外，中医情志学说与现代心理应激理论在认识方法和致病因素上有极大的相同之处［17］，气机失调是中医情志致病的基本病机，理气降逆散结的“心舒1号”通过调节神经-内分泌-免疫网络系统的某些环节而具有心身双调的作用，是治疗情志病的有效方药［18］。
学习记忆属于中医情志(主要是意、思)的范畴，与脾藏意主思契合，因此脾与学习记忆生理、病理上必然密切相关。研究表明归脾汤可能通过调节精氨酸加压素［19］（AVP）与催产素受体［20］水平和基因表达而影响其学习记忆。同时，通过测试大鼠脑匀浆的乙酰胆碱脂酶(AchE)含量的变化，发现脾虚模型大鼠脑组织的AchE明显升高，使作用于胆碱能M-受体的乙酰胆碱(Ach)大为减少而影响M-受体的兴奋从而使记忆功能减退。经过四君子汤健脾胃治疗后，模型大鼠脑组织中AchE水平明显下降，接近正常水平；脾虚组一氧化氮（NO）含量、一氧化氮合酶（NOS）活性明显较正常组及四君子汤治疗组低(P<0.05)，得出脾虚影响大鼠脑记忆功能生化指标的结论［21］。系列实验研究体现了中医脾藏意主思的意义，为中医临床从脾论治情志疾病(尤其脑系疾病)提供了实验依据。
4存在问题与研究展望
综上所述，中医脾胃与情志相关理论确有其合理性并有很大的实际应用价值，但目前仍存在着许多亟待解决的问题，如情志、神志，情绪、情感等内涵不明，概念不清，区分不严；对脾胃在情志理论中的核心地位认识不够，其机制及相互作用规律不明，与现代科学理论相结合较少。近年来，有关情志医学的实验研究开展得较少，脾胃与情志的相关性实验研究更鲜见报道，这主要与难以设计出符合中医七情致病的动物模型有关［22］。
因此，脾胃与情志相关的研究思路可归结如下。首先，应从发生学的角度研究分析其深刻内涵，规范明析情志、神志、情绪、情感等概念，探讨相互作用的机制和规律，寻求临床应用的切入点。其次，积极开展其临床研究，一方面进行脾胃与情志的病因、病机和病证研究，另一方面提炼出治疗原则并筛选效验方药，形成科学的治疗体系。再者，应重视其实验研究，要注意把握微观与宏观的结合，微观上借助现代科技优势，宏观上体现中医特色。实验研究对情志医学的研究具有重要的意义，是中西医学结合的必要手段。积极开展实验研究，将有助于从组织、器官、细胞、分子等多层次，以及从神经-内分泌-免疫网络系统等多环节进一步阐明脾胃与情志相关的生理、病理及治疗的科学机制。
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