关键词：医学遗传学；LBL；PBL
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）26-0112-02
医学遗传学是一门应用遗传学理论和方法研究遗传因素在人类疾病的发生、发展、诊断、治疗以及预防等过程中的作用机制和规律的学科[1]。随着人类基因组学及后基因组学的飞速发展，医学遗传学逐渐发展成为现代医学理论与实践的重要基石，其新理论和新方法不断改变着人们对医学问题认识和解决的方式[2]。这门学科具有跨度宽、难度大、综合性强、抽象等特点，如何在有限的课堂中既让学生系统地接受遗传学的基本原理，又能通过激发学生学习的主动性，培养学生分析和解决问题的能力，是提高教学质量的关键问题[3]。将以问题为基础的PBL（Problem Based Learning）教学模式[4]和着重传统讲授的LBL（Lecture Based Learning）教学模式[5]有机结合，是解决上述问题的可行方案之一。
PBL教学法由美国神经病学教授Barrows于1969年正式提出，它的核心内涵是教学实践中应以学生为中心，以问题为导向；该教学模式主张采用学生自学和小组讨论的形式组织课堂教学，由学生就某一问题或病例进行分析讨论、探求答案，最后由教师进行总结评价。近年来，PBL教学法被广泛应用到众多的医学教学实践中，但其应用方法还有待优化。
一、现状调查分析
通过对我校不同学制的医学专业学生进行大量的问卷调查，内容涉及到开课的必要性、学习后具备的各种实践能力、授课方式、授课内容、考核方式等，统计结果显示，认为开设本课程非常必要的占61.29%，认为必要的占38.71%，认为没必要的为0；选修后认为非常好，对今后有很大帮助的占70.97%，一般的占29.03%，认为没有用而后悔的占0。在八年制班级中已经尝试了一次学生自己就某一专题讨论学习的方法，受到同学们的欢迎。问卷中同学们表示可以再多些讨论式教学（PBL）的占63.58%。这些调查研究的结果给了我们很多的启示，通过改革医学遗传学教学方法，形成有一定特色的教学模式，对提高医学生对医学遗传学的学习兴趣有重要意义，同时可以使医学生能真正掌握所学知识，并为后续的学习与临床实践打下坚实的基础。
本课题中选取的教学研究对象是八年制班级，该班级的生源良好，生物学及相关知识背景较好，理解能力及主动学习能力均较强，并且将来有较多的可能利用现代生物学的理论知识和实践方法进行临床及科研实践活动，非常适合课题组开展PBL-LBL双模教学法的实践与研究。同时，根据教学安排，每年度均有一学期可以进行教学法的实践工作，课题组可通过合理设计与操作，及时获取实践结果，及时进行必要的调整及验证，保证课题进行的系统性和完整性。
二、教学法实践
1.以LBL把握主线，以PBL丰富分支。医学遗传学的理论知识系统性较强，但由于信息量大，单纯讲授容易显得枯燥、不易理解。在课堂讲授时采用传统的LBL教学法将知识点按研究层次、研究角度进行编排，如根据医学遗传学的研究对象遗传病，首先将课程内容按研究层次分为基因病和染色体病，再根据研究角度将上述两部分内容各自分为基本原理和疾病实例两个部分，最终将主要内容划分成四个模块。为了丰富课堂教学的具体内容及形式，在每个模块的教学实践中再具体组织PBL的单元，包括提出综合性的问题和病例等形式。
2.四步式PBL教学。在组织PBL单元时，我们采取了通用的四步式的实践方法：1）在课堂中向学生提出问题。问题主要包括两种类型：一类是知识综合性的问题，目的是让学生通过联系本学科与其他相关学科的有关知识点来回答某一问题，考察的是学生对多学科知识的理解与运用能力；另一类是病例分析的问题，目的是让学生应用所学的遗传学原理去解释病例，考察的是学生对遗传学基本原理的理解和应用能力。2）学生分组、组内分工、查询资料、组内汇总。学生可自由分组，每组6～8人，教师指导学生进行关键问题分解，再由组内分工查找相关资料，然后由每组形成一份最终报告，用于展示交流。本环节通常每次设置两个问题，通过后续环节中的交流过程，让学生有交叉、互补式的学习效果。3）课堂展示交流。为了提高学生主动学习的积极性，我们设置了课堂展示交流环节。每组学生展示报告内容，同时回答其余组学生提出的问题。通过此环节的进行，让学生体验了撰写小论文的过程及要求，培养了他们的科研意识及能力。学生通过比较每组报告的同时更容易发现并提出新问题，这是对PBL单元教学的一个延续。4）教师归纳总结。教师一方面要对所提出的问题给出结论，另一方面还要对每组的报告有相对客观的评价，充分指出每组报告的优点与不足，让学生切实做到学有所获。
3.收获与启示。经过两轮的教学法实践，我们发现PBL教学法可以很好地组织医学遗传学的知识点和病例，这也与医学遗传学的课程特点有关，因此今后可以更多地采用PBL教学法组织教学单元。学生在PBL教学单元中也收获了进行主动学习的经验与信心，不少学生还因此进入到科研实践中。通过组织PBL教学单元，教师和学生之间也有了更多的沟通与交流，更有利于教学效果的提升。尽管如此，以LBL教学法组织整体的课程框架，其系统性不可忽视，尤其对于医学生而言尤为必要。
LBL-PBL双模教学法的合理高效应用需要教师投入更多的精力，做好充足的前期准备工作，如设置教学模块、设计问题、收集病例、分解知识点、归纳总结等环节都需要有全面的知识背景及丰富的教学经验才可完成，因此教师之间的合作是不可缺少的条件之一。由于学科特点，教师对学科新的发展动态的及时更新与储备也十分重要。在今后的教学实践中，我们还将进一步尝试将PBL教学法的应用进行一定的延伸，并探索相应的教学效果评价的方法，更好地指导教学法的应用。
参考文献：
[1]李璞.医学遗传学第2版[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.
[2]L.H.哈特韦尔.遗传学：从基因到基因组第3版[M].北京：科学出版社，2008.
[3]宫京闽，唐珉，李刚.促进医学遗传学教学改革提高教学质量[J].中国优生与遗传杂志，2006，14（1）：122.
[4]Famer EA. Faculty development for problem-based learning[J].Eur J Dent Educ，2004，8（2）：59.
[5]Mc Parland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry[J].Med Educ，2004，（38）：859.
基金项目：北京中医药大学教学科研课题XJY12053。
【关键词】法医；法医学；对策
【Abstract】Forensic science major is a relatively unpopular professional，so the researchdata on the psychological characteristics of forensic professional students is few.However， the forensic profession is playing an increasingly important role in the process of social development， especially for the detecting， inductrial injury identification， disability rating， etc. Study on the psychological characteristics of forensic professional students can improve the education and training of the forensic professional students.. Selecting our forensic students as the research object We analysis the psychological characteristics of forensic professional by the literature、Interview method、the knowledge of ideological and political education discipline and psychological.
【Key words】Forensic； Forensic science； Countermeasures
1 法医及法医学的定义
1.1 法医及法医学的定义
法医是指司法机关中运用医学技术对与案件有关的人身、尸体、物品或物质进行鉴别并作出鉴定的专门人员。法医学是应用医学、生物学及其他自然学科的理论与技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门医学科学①。学生主要学习基础医学、临床医学、法学及法医学的基本理论及基本知识，接受医学及法医学的基本技能训练，需要具备法医学检案鉴定的基本能力。
1.2 法医学专业的特点
1）学习内容的特殊性。就纯医学而言，法医学专业不仅要学习医学的基础课程，同时也要学习刑事科学技术、法医病理学、法医物证学、法医毒物分析、法学类等专业课程，同时由此衍生出来法医专业学生的专业实习也分为临床实习和公安机关实习，实习时间分配根据各个学校专业培养方案来进行安排，因此法医的专业性较强，学习的内容与纯医学学习存在较大差异。
2）工作对象和环境特殊。法医专业学生毕业后主要从事刑事警察工作，工作的对象主要为人身、尸体、物品或物质；工作环境主要是在室外、殡仪馆和实验室等场所，因此他们的工作对象和环境比较特殊。
3）生源要求特殊。正是由于法医专业的专业性较强、工作环境和对象特殊，因此全国目前只有35所院校开设了法医学专业（本科）；招生规模小，学生总数不多，在学生的性别上以男生居多；对于学生的年龄和身体条件有特殊要求，这主要是出学生就业上的考虑。
4）就业面较窄。“2005年2月的《伞国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）规定2005年10月1日以后“侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务。人民法院和司法行政部门不得设市鉴定机构”。自此除公安机关外的司法行政机构基本停止录用法医专业学生，使得学生的就业面严重受限，主要就业单位变为公安局、社会鉴定机构、公司企业等”。②因此法医专业的毕业生主要就业方向为考取公安机关的公务员；只有很少部分学生进入各级法医学司法鉴定机构、高等医学院校和法医学研究机构从事法医学鉴定、教学和科研工作。
5）法医学专业的社会化认同度不高。法医专业特殊的学科性质和工作内容，致使社会上大部分人对于法医及法医学专业并不了解，对于法医专业的认同度不高，仅仅将法医病理学的内容当作法医的全部内容。在社会上主要表现为普通民众对法医工作者都比较陌生，略带有崇拜感，但一般不愿意从事该职业；在学校主要表现为学生专业思想不稳固，转专业欲望比较强烈。
2 法医学专业学生的心理特点探究
法医学专业的学科特点和社会属性必然带来法医学专业学生具有不同于其他专业学生的心理特点，主要表现为以下的五个方面；
2.1 专业思想具有很强的不稳定性，这主要是与医学院校里纯医学专业来进行比较，主要表现在大一学期。法医专业的学生绝大部分是志愿服从调剂过来的学生，第一志愿填写法医专业的较少，因此法医专业的学生专业思想不稳定最主要表现就是转专业的诉求特别强烈。这主要是考虑到就业和工作的特殊要求。“我校法医学专业2008年至2012年间招录的学生中第一志愿填报法医学的人数都在5人之内，这种情况就直接导致学生在新办专业的学习期间对专业的兴趣不足，缺乏耐心对新专业进行了解.甚至对所读专业出现厌恶情绪，想方设法调整到其他专业。”③在作者所工作的法医学专业2011级到2013级学生中，学生共有284人，高考第一志愿填写法医专业只有27人且全部为男生，只占三个年级总人数的9.5%。
2.2 法医专业学生在学习和生活中带着强烈的矛盾心理，影响学生的学习效果
为更好地反映这一特点，本文选取作者自己所带两个专业在2010-2013年考试中不及格情况来进行对比：2010级法医在大一学年34人次（共93人）不及格，不及格率为36.55%；大二学年36人次（84人）不及格，不及格率42.86%；大三学年36人次（84人）不及格，不及格率42.86%；大四学年只有一学期成绩，第二学期为专业实习，目前的考试成绩为1人不及格，不及格率1.19%，大四学年专业课学习几乎没有同学挂科。2010级口腔在大一学年36人次（146人）不及格，不及格率为24.66%；大二学年不及格23人次（149人）不及格，不及格率为15.4%；大三学年51人次（149人）不及格，不及格率为34.2%。大四学年因机构调整作者不再负责口腔专业，不计入对比范围。
通过上述数据可以看出，法医学专业学生的不及格率连续三年都高于口腔专业，这主要是因为法医专业的学生在学习时带有矛盾心理，他们的第一志愿填写的并不是法医专业，感觉学习没有方向感和压力感，在学习上容易出现逃课、考试不及格，甚至留级等情况。根据我校教务资料，法医学2007级-2012级学生在2007年-2013年一共有6人留级，远多于其他专业。
2.3 同学之间比较团结
这是法医专业不同于其他医学专业学生心理特点的显著方面。在对新生进行的入学教育、专业教育和自身学习的过程中，法医专业的学生多希望自己毕业后能成为一名刑警，再加上法医专业人数较少，相互之间比较熟悉，因此他们在自觉和不自觉中具有部分纪律部队的气质，同学之间比较团结，重视集体活动，有很强的纪律性。
2.4 性格上较为活泼，积极参加课外活动，人际交往能力突出
法医专业的学生在理论学习上虽然相对不如其他的专业用功、刻苦，但他们积极参加课余活动，愿意在第二课堂、第三课堂投入较多的时间和精力，人际交往能力突出，进而培养出了很强的社会适应能力。根据法医学院团委统计：在2010-2013年期间，法医的学生在暑期社会实践表现突出，其中来自滁州的某同学的社会实践活动获得当地的电视台和网络报道（2013年7月）；在体育方面男、女篮分获全校亚军（2013年11月）；自立自强演讲比赛校二等奖（2012年4月）；校微博大赛二等奖（2013年12月）；校第一届体育知识竞赛个人奖获第二名，团体第二名（4人），其中团体赛中第一名中有3人是法医学院学生（2014年2月）；校辩论赛二等奖（2014年3月）。但在此期间，在诸如大学生自强之星、专利大赛、科研申报和学术研究方面却乏善可陈。
2.5 法医专业学生在毕业时的心理承受能力要略强于其他专业
这主要可以从两个方面来验证。①就业方式。法医专业的学生在就业时主要为考取公检法等部门，他们属于警察序列，在很多省份需要加试心理测验，可见他们需要具备更为稳定的心理承受能力，例如浙江省就是就这方面要求；②法医专业毕业生心理承受能力强与他们专业学习特别是公安实习有很大关系，他们要面对的形形的刑事案件，面对高智商的罪犯、社会媒体关注给破案带来的巨大压力以及高温酷暑、寒冬腊月、高度腐败等的工作环境，他们必然要具备百折不挠的意志品格和强大的心理素质，这不是一般人所能从事的职业。因此法医专业的学生在在接受完专业学习和实习后，他们的心理承受能力要略强于其他专业的同学。
【参考文献】
[1]丁梅.法医学概论[M].人民卫生出版社，2009.
[2]赵子琴.法医病理学[M].人民卫生出版社，2009.
[3]陈文烨.对医学院校新办专业学生专业思想教育的思考[J].中国科教创新导刊，2013（19）.
[4]幸宇，糜薇，徐防，邓世雄，李剑波.我国法医学专业就业前景分析及对策[J].西北医学教育，2009（17）.
[5]曾恩泉，吴松，谢英，木尔扯尔.我院法医学教育的现状问题及对策[J].医学信息学，2008（3）.
[6]金波，吴松，木尔扯尔，文彬.川北医学院法医学专业本科教育的开设与现状我院法医学教育的现状问题及对策[J].医学教育探索，2010（12）.
[7]许晨波，祖合拉・尼亚孜，陈刚.对法医本科毕业生就业意向的调查分析[J].中国高等医学教育，2013（8）.
[8]倪志宇，等.法医学本科生教育模式改革探讨[J].中国法医学杂志，2009（2）.
[9]吴鉴明，朱旭阳.法医专业大学生心理健康水平研究[J].中国学校卫生，2001（4）.
注释：
①丁梅.法医学概论[M].人民卫生出版社，2009：1.
关键词：中医；研究方法；哲学；假说
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2008）04-0708-04
在中医药学研究不断深入实践的基础上，及时回顾和总结运用有关现代哲学和现代自然科学(包括现代医学)研究中医药学的经验教训，展开对某些研究方法的评议和讨论，应是有益的和必要的。
1关于研究方法中的哲学思想问题
不论是中医学，还是西医学，均由基础(理论)医学、临床医学和预防医学三部分组成。对待这三部分医学，中医和西医由于历史条件和哲学思想的局限，就其主流而言，有的多从宏观，有的多从微观；有的多从整体，有的多从局部；有的多注重人体与环境的关系，有的则只看到人体的本身；有的多重视脏器的机能，有的多注意其形态结构；有的多从动态，有的则囿于静态观察。但这些特点的划分，并不等于即是说，某种医学对人体的认识是从宏观、整体、天人相应、机能和动态来观察的，而另一种医学则是从微观、局部、个体、形态结构和静态来认识人体的。因为，这种提法既不符合医学发展的客观历史(医学发展的3个阶段是古代的经验医学、近代的实验医学和现代的辩证的多层次的综合医学)；也没有准确说明具体问题。因为宏观、整体、机能的认识，在某些特定的场合并不一定常是褒誉之词，医学观察有时也需局部的、微观的、形态结构的深入而细致的分析和认识。故对待中医学和现代医学的学术思想特点，都应根据不同的领域或课题，具体情况具体分析，切不可轻率地扬此抑彼，而宜实事求是。
医学的研究对象是人体，人体是分层次的。故应从有关各学科，从不同的角度和层次，运用不同的方法来探索人体生命活动的实质。须知，从微观细胞、亚细胞、分子和粒子水平发现的生命活动规律，到宏观涉及的器官、系统、整体、群体、社会、大自然而迄宇宙等水平的生命活动规律是个统一过程。囿于微观，将易忽视其它层次的研究而见木不见林，止于宏观，亦将缺乏动态的具体而微观的物质基础，单靠演绎推理则难做深入详尽的洞察。故在中医研究中，应尽可能做到宏观与微观的辩证统一，使之相得益彰。
由于人的整体是由各个局部组成，且受其支持而不可分割局部也不能离开整体，且受整体的制约。鉴于当前研究中，只见疾病，不见病人，对局部器官和细胞探索较多，对各系统、各器官、各层次之间的关系和相互作用研究较少。故在中医研究中，应自觉地用局部和整体辩证统一的思想来真正认识在完整人体条件下各脏腑的机能活动，进而认识人体各层次间和整体的生命活动规律。这就要求对整体性和局部性的研究不可偏废，使相辅相成。有人提出，科学研究现代化的标志是能否达到分子水平。笔者认为，这一提法是不够全面的。如果单有某些局部细胞、器官、组织或系统的分子水平指标，而缺乏整体水平的研究，则其结论亦易陷于片面性和盲目性。因而从实际效果的意义上说，这并不能真正称之为现代化。
人所共知，地球和生物的演化为人类生活提供了自然环境；同时，社会环境如语言、文字、音乐、心理和制度等都可影响人体的新陈代谢和其它生理活动；人类也可对自然和社会环境进行改造：这些相互联系和相互作用的现象，构成了人体与环境的关系。人类在改造外界环境的同时，也改造了人体自身的结构和功能。因此，注重自然环境、社会环境对人体的健康与疾病影响的研究，应是运用现代科学对中医进行研究的重要组成部分。如用物候学、医学气象学、预防医学等知识和方法对中医提出的“天人相应”、“地域方宜”等理论进行探讨，就有其积极意义。
人体的结构和机能是相互影响的。医学已经证明，并无单纯的机能性疾患。人体的形态结构是机能活动的基础，而机能活动又可反作用于形态结构。故任何脏腑的机能活动都是有其相应的物质基础(即形态结构)的。就人体而言，强调功能而忽视其结构，或偏重结构而忽视其功能，这两种研究方法都是片面的。只有在研究中，将结构与机能统一起来，有机地联系起来，加以深入的观察和细致的分析，才有可能真正认识人体生命活动的实质和规律。从这个角度而言，中医的“证”，应是人整体脏腑的结构和机能的特异性综合反应状态。研究“证”时，不可忘记这一特点。
由于人体生命活动是很复杂的运动形式，是物理的、化学的、生物的、机械的和社会的运动的综合。人体内的每一系统、器官、组织、细胞和分子都处于不断的运动形态，故必须用动态变化的观点对病证进行诊断和预防研究。因人的生命运动是绝对的，但又同时有脏脏间形态、结构、数量和机能的相对的平衡。故研究病证的诊治应探索相互配合且能较好反映质与量的变化的多指标，藉以全面观测人体病理或生理过程中同化与异化、质变与量变、运动与恒定、兴奋与抑制等对立统一现象，并进而阐明其内在规律。那种孤立的、静止的、片面的研究方法应予摒弃。在研究中医辨证论治、同病异治、异病同治和脏象经络等理论时，都宜选用活体的、联系的、整体的、动态的观察方法和指标，这样方可收事半功倍之效。
中医在古代曾不自觉地运用黑箱理论对人体的生命现象和疾病过程进行了“由表及里”的观察。并作出过辉煌的论述和假说；今天更应该自觉地运用现代科学(包括现代哲学、现代医学)，如辩证唯物论、控制论、信息论、分子生物学和白箱、灰箱、黑箱等理论来继承发扬祖国医学。有人说，黑箱理论是一种“试错法”(Trial and error)。其实，整个科学研究的过程，都是这种试错法的查复，但却是由粗重到精，由不知到知，由少知到多知的不断升华的进程。故处于科学日益发达的今天，不能以沿用黑箱理论的研究方法为满足，而应随着时代的前进而不断深化。
2关于研究中的几种假说问题
科学假说是关于事物现象的原因、性质或规律的推测性说明，它是从来源于实践的可靠的，但数量有限的事实或理论根据中作出的。只有提出一定的假说，科研才有可能进行有意义的实验或观察，才有可能经过反复实践揭示研究对象的客观规律，或验证、修改、增删和创立科学理论。一般说来，一个合理的假说，多是比较简明、符合已知事实、且是可以被验证的。然而，在科研中不少假说多是被否定的。但一时没有被证明的假说并不一定是错误的，因为人们认识客观真理常需要一个或长或短的过程，故我们须用辩证唯物论和历史唯物论的观点来对待科学的假说。为使能结合了解中医研究中提出假说的逻辑和某些方向性问题，下面拟多举几个有趣的设想供参考和讨论。
如在研究中医太极拳的防病治病机理时，最近有人从大脑皮层的主宰功能着眼，提出太极拳手脚运步阴阳时，使大脑皮层两半球某些区域产生交替的兴奋和抑制，通过内在的规律性久之可产生防治疾病的作用的假说。同理，在气功的机理上亦认为，当意守丹田或某一特定区穴时，可使皮层一点兴奋而放电，致其它处于兴奋紧张状态的脑细胞松弛而充电，与针灸或按摩一样，同具有类似调整高级神经活动的积极作用。这些假说虽系借用现代医学中关于大脑皮层高级神经活动的某些论点，且亦不无其粗略性，但能积极地提出有关设想以图阐明某些现象与本质间的联系，这种大胆假设求证的精神是值得赞扬的。
在用阴阳学说解释中医防治疾病的两大类作用时，提出了“被动”防治和“调动”防治的假说。所谓被动防治，就是缺什么补什么，亦可称之为补充疗法或代替疗法，所谓调动防治，就是利用负反馈作用，充分应用药物调动人体的抗病能力，通过内调整而达到阴阳平衡。如血虚时补气以生血，气虚时壮阳以补气之类。并认为中医重视调动防治，而西医则习用被动防治。虽然，这一假说似过分强调了调动防治的作用，并有将中西医疗法绝对化之嫌，但根据中医“阴平阳秘，精神乃治”和西医有关负反馈作用的原理，提出调动防治的假说，是有其积极意义的。
亦有人根据中医阴阳平衡，五行生克乘侮等理论，结合现代科学的控制论和信息论等有关内容，参照临床异病同治、同病异治、上病下治、左病右治而备兵疗效的事实，提出了中医治疗某些病证多具疗效的机理，在于“多级多路调节”的假说。所谓“多级”，就是在不同层次级别，如宏观(包括人与宇宙、社会环境、自然环境、群体、个体、系统、组织、器官)、微观(包括细胞、分子、粒子、量子)等层次上的调节。这样就可以解释，为什么同一病证，中医可用摄生、情志转移、针灸、气功等整体疗法而收效。所谓“多路”，就是在即使是同一层次中也可选用多种路径和方法对失衡的阴阳进行动态的调整，如“见肝之病，知肝传脾”，此时的治法，根据辨证既可“实脾”、也可“抑肝”、还可“平肝健脾”同治，又如肝实肺虚证，既可因证而泻心补肾，亦可泻肝补肺，甚至可取抑肝健脾之法。似这种同病异治，调整高阈或低阈的阴阳失衡而使归于平的例证，临床上并不少见。至于遣方用药、针灸按摩、内服外治、太极拳、气功各法，或单用或兼投，亦属多路调节之列。当然，有关疗效可显可平，其关键在于辨证时能否确切抓住病证之根本，治疗时能否针对其主要矛盾而立法遣方。笔者认为，这一假说是有其现实的和深远的意义的。
当然，在中医研究中类似的假说还很多，本文无法详举。但应注意的两点是：①从假说至发展为理论或学说，尚有一个较长的反复实践和验证的过程，说明“大胆假设，科学求证”的研究方法是很重要的。②科研中，被否定的假说也并不一定是无价值的，有的可能是限于当时的条件和认识水平而暂时无法证实；有的虽因演绎推理的错误而被否定，但却为他人提供了反面资料，表明“此路不通”，从而也具有积极的意义。
3中医研究中的特殊选题问题
医学科研的选题，除了需适合四个现代化的需要，贯彻预防为主和防治常见多发病等方针以及动态要明、疗效要好、起点要高、指标要新、命题要小、立题要深等一般性要求外，尤应注意科研课题的方向性和独创性，要逐步形成自己的特点。用现代科学(包括现代医学)研究中医，就应该根据中医的特点和长处，提出研究中医理论和实践须予解决的某些新颖课题。兹列举有关中医基础研究的有关选题说明如下。
如对血瘀证的认识，古今医家颇不一致，对其诊断分类和瘀血程度更缺乏统一的标准，因而多影响科研的质量和水平的提高。有人虽提出诊断血瘀的主要依据是紫舌、诸痛、病理肿块、出血、体表血管阻滞、肌肤甲错、月经紊乱等。这一系列证候如全部出现或多数存在，则诊断较易。但病者证候往往不典型，如只凭一两个症状和体征即下结论，则亦可致误诊。紫舌也可见于热甚入营，肌肤甲错在血虚体亏时可见，病理肿块亦可因痰湿结聚所致，引起月经紊乱的病因很多，如脾肾虚损、肝胆气郁等均可。有关诊断血瘀证的一般依据，如麻木、发热、水肿、烦躁、健忘、脱发、口渴、咽燥、色素沉着等，各症的病因很多，如气虚血亏、温热伤津、心肾不交、肝郁脾虚等，故较少确诊意义。至于实验室的某些指标，如微血管通透性、血流速度、心射血量、外周血管阻力、血黏度和红细胞电泳测定等，或因缺乏特异性，或因干扰因素较多，或因条件所限多可降低其诊断作用。有人怀疑这些指标是否即能证实血瘀、气滞或其它有关病证时，其测定值是否也会有相应变化，体外血栓形成试验在多大程度上能说明是血瘀模型。因为血栓并非皆由于血瘀，血瘀亦不一定都有血栓。故我们在诊断选题时，应尽量依据中医理论的特点，如气与血、阴与阳的对立统一观以及人整体机能反应状态等理论来分析和决定。
在治疗方面选题时，应不只一般地观察和总结某法、某方、某药治疗某病证的疗效，虽然这类科研是基本的和需要的，但从深度、广度而言，却不是创新的。有条件的单位，今后能否根据中医调动或被动防治某些病证的理论特点，如在研究扶正固本治则时，探索被动(补充或代替性)扶正与调动扶正的最佳时机抉择，或观察负反馈作用在调动和发挥机体抗病能力(正气)中的某些影响因素和效果等；系统分析疗效与辨证分型间的相应关系，找出其规律性。
4有关观测指标问题
中医研究中，观测指标的恰当选择（包括指标的个性、动态性和掌握多指标间的相关性等），在很大程度上决定了实验观察结果的可靠性。每个客观指标都反映一定的理论认识，故采用能反映较高理论意义的指标，多可以使研究工作上升到新的理论水平。
指标（指示标志）有时也叫“判据”或“参数”。理想的观测指标必须全具有合理性、准确性、特异性、重现性、计量性和客观性；其次，还尽可能满足灵敏性、无偏性、技术上的简易性或可能性、可转换性、分级性、无害性和与他指标的配合性。归根结底是指标应具“有用性”。选定指标不外乎两种途径：（1）利用现成（定型）指标（可通过查阅有关科学文献资料取得）。（2）根据科研课题的需要与可能而自制指标（如有人以小鼠在水房中攀住房壁的时间作为观测中药补气作用对体力的客观指标等）。指标依其观测使用的性质特殊可有不同的分类，但总的要求能现代化而尽可能达到分子水平与宏观整体性相结合的要求。因医学认识，不论从组织解剖学、生化、生理、病理和药理学等领域多已进入到分子粒子水平；先进的哲学思想和科研仪器也为分子水平的研究提供了武器。故研究中医理论时应多选用分子水平的实验指标，这种指标的优点在于缩小了实验动物与人体的种属差异，降低了多种运动形式间的差别，并能本质地反映事物的规律性。只要注意用辨证唯物论为指标思想，整体地、联系地、运动地观察和分析问题，则其结论多是精确、稳定而深入的。国内已有人按照精密的医学设计，在中医的各种证型之间作严格对照，筛选分子水平或其它生化、内分泌的观测指标，然后找出各个证型的特异性生理病理的变化。上海使用这种方法，初步筛选出肾阳虚的特异性指标是丘脑-垂体-肾上腺皮质功能低下、24h尿中17羟皮质类固醇含量低于正常，ACTH试验呈延迟反应；有的还提出血清cAMP与cGMP的含量及其比值可作为阴阳虚损的鉴别指标。北京还观察到脾阳虚病人的木糖吸收试验降低是其特异性表现等。近些年来，各地运用血液流变学、免疫学、微循环、内分泌、神经体液等方面的指标，对中医的证型进行了临床观察，摸索出一些线索，但也存在着一定的缺点。关键是须使观测指标不断深化和动态化。如人体的生化指标，多数都是在人体脏腑各种功能调节平衡后的产物。如血糖的正常值是由多种因素调节的结果，故而需外加刺激如各种糖耐量试验等才可使之成为动态指标。同理，肾虚病人的特点是垂体-肾上腺轴调节功能差，如用静止性指标有时就不容易发现阴性证据。例如血11羟皮质醇、尿17羟值都是在垂体-肾上腺皮质和肝脏之间调节的结果，垂体又受神经系统的调节，故上海采用ACTH二日滴注试验、甲吡酮试验(Su 4885)、血11羟昼夜节律测定、地塞米松昼夜节律抑制试验等，使尿17羟、血11羟转成动态指标，从而更有利于研究肾虚病人的适应能力。当然，现在所选用的多数的静态指标也不可偏废，它对于为数众多的病人取其平均值，以及衡量人体是否失去代偿能力等方面仍有其科学意义，关键是须用动态的、整体的、联系的观点来分析其结果；有时，还须多次重复地进行观测。
也有人认为，有“证”则必有其相应的动态指标及静态指标。如在脾虚证的研究中，国内不少人从中枢神经、植物神经、交感-肾上腺髓质系统、丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、cAMP与cGMP效应、体温调节反应、能量代谢、内分泌系统、血液循环系、消化系、免疫反应、病理形态学及药证参合研究等方面进行了44项不同类型指标的观察，取得了一定进展。当然，真正形成新理论还有许多具体的实验工作要做。个人认为，在中医研究中，目的性不明确的多指标研究，常事倍功半或甚至是徒劳无功，故需寻找主要指标，准确地检测其正常值范围，并考核其是否具有稳定性和能否转成动态性。只有在方法学和指标选用上的突破，才有可能促进中医科学研究的突破。当然，有计划的撒网式的多指标研究，有时也难避免，尤其在某一专题开始探索阶段，由粗到精、由繁到简的特异性指标的筛选过程，在一定条件下也还需要。
5关于动物模型的问题
医学研究中有关疾病模型的建立，是一项重要而新颖的工作。疾病模型包括动物、微生物、细胞培养以及数学模型等，其中以动物模型较常用且受到重视。理想的动物模型应与人类疾病有较大的相似性；此外，还须具有可重复性和一致性、适用性、可控性、易行性、经济性、确定性或可靠性等条件。现在较常用的动物模型，多数还不够理想。此可能与实验动物多非来自纯种或同窝，灵长类动物较少且售价昂贵及由于某些动物的生理解剖特点不适合有关病证的要求等情况的影响有一定关系。
当前的医学研究中，有关动物模型多能相当于某种病，却较难真正符合中医特定的某“证”，分析其原因至少有三：（1）虽能联系人体疾病的某些症状和体征，但选择的这些多不一定是本质性、特异性的项目，它既可见于此证，也可见于彼证。如以怕冷、体温低、缩、挤卧表示“寒证”，初看似是，继析则非。从定位来说，此究是外寒、里寒，还是脏寒、腑寒，不易得知；从病性来说，判其为阳虚证亦有其相似处。（2）从中药反证法得来的模型，如虚证能用补药纠正，实证可以泻药治愈之类，虽有一定可靠性，但因有的中药具有适应原样作用(即双相作用)，它在一定病证中既能升又可降，既可补又可泻。故如单凭中药疗效的反证，若不与其它辨证或实验指标结合分析，有时也不一定准确。（3）用现有医学的某些理论或概念来判别中医的“证”。在这方面，有些虽有可取之处而不必吹毛求疵，但从科研的深广度来衡量，似还有须予商榷之点。如从病理解剖学的观点，肾上腺萎缩为肾虚的表现，但这是否为特异性指标呢?
尽管如此，通过多年的实践，在某些动物疾病模型的复制上还是取得了一定的成绩和经验。在八纲辨证方面，已初步建立有寒证、热证、气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳俱虚、亡阳等模型；在脏病方面，有脾阳虚、肺气虚、肾阴虚、肾阳虚等模型；此外还有反映舌象、脉象和血瘀、痰的模型等。有时，为能更确切地反映中医“证”的本质，考虑到人整体的影响因素较多，故可根据需要与可能摸索制备离体器官模型，进行细胞组织培养及分子生物学的研究。当然，关键还在于临床上进一步明确“证”的实质。
临床医学
法医学
研究进展
脑钠肽或B型利钠肽（brain/B type of natriuretic peptide，BNP)，是1988年由Sudoh等首先从猪脑内分离出来的一种心血管肽类激素。它是利钠肽家族中的一员，BNP主要由心室分泌，是反映左心室功能的敏感指标。目前关于BNP的临床研究主要集中在BNP与心功能不全和急性冠状动脉综合征的诊断、治疗、预后等方面，而在法医病理学方面的研究主要是死因分析、死亡方式的推断以明确伤病关系等。现就目前的研究进展和应用作一综述。
1 BNP生物学特性
人BNP基因位于人类染色体1p36.2，基因全长1922碱基对，含有3个外显子和2个内含子，其mRNA由692碱基对组成，编码具有134个氨基酸的BNP前体蛋白原，然后进行细胞内修饰裂解产生108个氨基酸的BNP前体(proBNP)和26氨基酸的信号肽，proBNP再裂解为76个氨基酸的N末端BNP（NT-porBNP）和32个氨基酸的BNP并释放到细胞外。当心室肌细胞受到牵张或室壁张力增大时，BNP、NT-porBNP以1 ∶1的比例释放入血，NT-ProBNP的半衰期为60～120 min，无内分泌活性，主要由肾脏清除；BNP的半衰期为20 min，主要在肺和肾内降解。左心室是BNP合成分泌的主要场所，但右心室和心心房亦可合成分泌BNP。
BNP通过与其受体结合而发挥生物学作用。目前发现有A、B、C 3种受体[1]，其广泛分布于人体心脏、血管内皮、血管平滑肌细胞、肾脏、肾上腺和中枢神经系统等组织。3种受体是各种BNP的共同受体，但其亲和力各不相同。BNP的生物学作用有：（1）增加肾小球滤过率，抑制Na+重吸收而利钠、利尿;（2）松弛血管平滑肌，扩张动、静脉而降低血压，及减轻心脏前后负荷;（3）抑制交感神经系统活性;（4）拮抗肾素、血管紧张素、醛固酮系统;（5）最近研究表明BNP尚可直接松驰心肌，抑制心肌纤维化及血管平滑肌增生，抗冠脉痉挛等作用。
2 影响血桨BNP浓度的因素和疾病
血浆BNP浓度受年龄、性别、心率、肾功能等因素影响[2]。健康人群女性BNP浓度较男性高25 %，服用激素替代治疗的绝经期后妇女BNP浓度较高，表明雌激素对其有影响。BNP浓度与年龄呈正相关，但亦有不同的报告。健康人群心率每分钟增加10次，NT-proBNP下降15 %，BNP下降9 %，因此认为BNP合成、分泌主要在舒张期或依赖舒张期充盈压。在健康人，左室射血分数越高，BNP浓度越高，而左室收缩功能不全和心力衰竭(HF)患者恰恰相反。
尽管BNP主要由心脏分泌，但血浆BNP浓度可受其它系统疾病和药物的影响。能引起BNP浓度升高的疾病有：肺部疾病，如肺心病或合并有右室限制的肺部疾病，尤其是呼吸道疾病急性加重期及严重缺氧；高血压及肺动脉高压，尤其是高血压并左室肥厚；心脏结构异常，如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病；内分泌及代谢疾病，如甲亢、库欣综合征(或外源性糖皮质激素)、原发性醛固酮增多症、Addison综合征、糖尿病；其它如肝硬化及腹水、急性肾衰、副肿瘤综合征、蛛网膜下腔出血、急性冠状动脉综合征。β受体阻滞剂可轻微升高BNP浓度，而ACEI类药物可降低BNP浓度。心功能衰竭患者经积极治疗(急性期静脉用扩血管药物和利尿剂，尽早及长期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂)，BNP浓度降低。
3 BNP检测方法
临床中BNP浓度的检测方法主要有放射免疫法分析（radioimmunoassay，RIA）和免疫放射分析法（immunoradiometric assay，IRMA）。此两种方法测得血浆BNP的正常值范围为0.5～30 pg/mL。新近应用的美国博适床旁快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪使用全血标本，15 min显示测量结果。推荐的心衰诊断界值为100 pg/mL。法医病理学中除RIA、IRMA之外还应用免疫萤光法、免疫组织化学方法、RT-qPCR等方法来测定心肌组织、体液中BNP及其基因。RT-qPCR是近年来应用最广泛的新兴分子生物学技术，是核酸定量、半定量检测中最准确、灵敏、简单和快捷的方法之一。
4 BNP在临床中的应用
4.1 BNP与充血性心力衰竭
BNP在心力衰竭中的临床应用目前已经较为成熟，它包括了以下几个方面:（1）早期诊断:在充血性心力衰竭(CHF)患者中，在不考虑年龄、心力衰竭严重程度的评估分级(NYHA)、心功能损伤原因、左心室射血分数等相关因素，高水平BNP/NT-proBNP和心血管疾病引起的死亡率上升密切相关。国内小样本临床研究亦显示出BNP诊断心力衰竭具有较高的敏感性和特异性[2]。在多因素分析中，使用BNP/NT-proBNP水平对死亡率进行预测要比使用NYHA分级更为准确[3]。（2）对心衰治疗效果的评价:实验表明，在治疗有效的患者中，BNP/NT-proBNP水平开始下降，在治疗无效或是心功能进行性衰退的患者中，BNP/NT-proBNP水平没有下降，甚至继续升高。（3）评价急性心衰的预后:急性心肌梗死(AMI)是急性HF的主要病因，对AMI患者的追踪结果显示，BNP/NT-proBNP浓度高于中位值的患者，其心脏病致死的比率相对低于中位值偏高的患者，这表明心梗后高浓度BNP/NT-proBNP测定值意味着有大面积心肌坏死，从而导致更加明显的左心室功能不全。应用肌钙蛋白T通过检测心肌坏死的程度来进行危险性分级，而应用BNP/NT-proBNP则通过反应心脏功能不全来分级，二者结合将达到最佳的AMI危险性评估的效果。研究发现，BNP/NT-proBNP浓度能独立地识别不良预后的心衰患者，是判断心衰患者预后和进行危险分级的有力指标。
4.2 BNP与心肌梗死
（1）BNP对心肌梗塞范围、梗塞后左心室功能监测:血浆BNP水平与AMI的梗死面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。急性心肌梗死发生后，血浆BNP 24 h快速升高，然后趋于稳定，4 d内血浆BNP浓度与透壁性急性心肌梗死患者左室射血分数密切相关[3]。(2)BNP对AMI预后的评估:在AMI后测定BNP，不仅可识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面优于超声诊断。新近有资料认为，BNP是预测急性冠脉综合症患者30 d内死亡率最好的标志物，其他的研究者证明NT-proBNP水平的中值能够预言ACS患者4年内的死亡率。
5 BNP在法医学中的应用及前景
Bao-Li Zhu等[5]对法医尸检案263例（男性195例，女性68例，年龄24～94岁）在死后72 h内通过放射免疫法，免疫荧光分析检测心包液中ANP、BNP、cTnT浓度。结果显示，在死后72 h内，ANP、BNP与cTnT浓度测定值之间差异无统计学意义。在心源性死亡中，心包液BNP浓度与BNP/ANP比值远远高于非心源性死亡病例。
Jens Peter Goetze[6]等通过动物实验证实，在缺血2.2±0.2 h，左心室缺血区心肌BNP mRNA含量高出正常对照组3.5倍；而在心肌缺血区和正常心肌区，通过放射免疫分析及免疫组化方法均未能检测到BNP、proBNP存在；在缺血2 h后，心肌缺血组BNP血浓度升高(P=0.028)，而正常对照组BNP水仍平处于基础值(95 %±10.2 %，P=0.62)。考虑在急性缺血时，合成的BNP快速释放入血，导致染色缺失。为证实这个理论，将缺血心肌放入营养液培养3 h，虽未能从细胞中测得BNP、proBNP，但在培养液中测得其存在，因而证实了左心室肌在缺血时BNP基因表达增强，BNP合成增多，且迅速释放入血。徐永城[7]等结扎大鼠心脏左前降支，用RT-qPCR法、普通PCR法检测在急性心肌缺血后，目的基因BNP的mRNA表达变化与急性心肌梗死发生后所经历时间的关系。结果表明BNP基因在急性心肌梗死发生3 h后在心肌中的表达量明显增加，而在1 h组心肌中表达的量与10 min、30 min组之间差异无统计学意义，提示BNP基因并非是能反映心肌缺血极早期变化的最佳基因。
总之，BNP在临床医学中的研究相对较多，目前血BNP浓度检测主要应用于心功能、急性冠脉综合征的诊断、治疗与预后。虽BNP在法医学中的应用国内外报道不多，但BNP在法医病理学尸体解剖中的死因分析、死亡方式的推断以明确伤病关系等方面都将发挥越来越重要的作用。随着研究的深入，其检测和诊断标准将更加标化和量化，在法医中的应用也将更加广泛与深入。
参考文献
[1] Tremblay J，Desjardins R，Hum D，et al.Biochemistry and physiology of natriuretic peptide receptor guanylyl cyclases [J].Mol Cell Biochem，2002，230(1-2):31-47.
[2] Loke I，Squire IB，Davies JE，et al.Reference ranges for Natriuretic peptide for diagnostic use are dependent on age gender and heart rate[J].Eur J Heart Fail，2003，5(5):599-606.
[3] 陈协兴，洪华山，王一波，等.脑利钠肽对急性呼吸困难的鉴别诊断意义[J].中华急诊医学杂志，2004，13(4):254-256.
[4] 吴士礼，包宗明，史晓俊，等.急性冠脉综合征患者血浆脑钠素检测及其意义[J].中国心血管病研究杂志，2006，4（4）:278-280.
[5] Bao-Li Zhu，Takaki Ishikawa，Tomomi Michiue，et al.Postmortem pericardial natriuretic peptides as markers of cardiac function in medico-legal autopsies [J].Int J Legal Med，2007，121:28-35.
【摘要】 精确的早期死亡时间推断在法医学领域中是一个非常重要但迄今仍未能完全解决的问题之一。本文笔者综述了近年来国内外学者采用较先进的技术与方法从不同角度对此问题的法医学研究现状。如何将这些研究成果变成可供早期死亡时间推断精确量化的标准与指标，还有待于今后国内外法医学者进一步的努力研究。
【关键词】 法医病理学; 死亡时间;死亡时间推断
【Abstract】 Exact estimating of early postmortem intervalis one of the important problems in forensic medicine， but so far it has not been solved. The author reviews some advanced technologies and methods which are adopted by the internal and overseas scholars nowadays and discusses the status about the problem from different directions. How to change these achievements into standards and targets to quantify the time since death still needs great efforts for the scholars who work in the forensic area.
【Key words】 forensic pathology；postmortem interval(PMI)；estimation of time since death
死亡时间（time of death）法医学上是指死后经历时间（the time since death，TSD）或称死后间隔时间(postmortem interval，PMI)，即发现、检查尸体时距死亡发生时的时间间隔。死亡时间推断（estimation of time since death）是指推测死亡至尸体解剖时经历或间隔时间。死亡时间推断是法医学鉴定首先要解决的问题，对这一问题重要性的认识已经历了数个世纪，为此人们不断探求新方法、新技术，历求从不同角度寻找最优出路。死亡时间又分为早期和晚期，早期死亡时间是指尸体未出现明显腐败现象的时期，对于法医鉴定来说更常用也更重要。本文就国内外在这方面的研究现状做一重点介绍。
1 红细胞钾离子含量
死后血清钾离子含量变化国内外已见诸报道，而对死后红细胞内钾离子含量变化的研究较少。据Laiho和Querido报道［1，2］，红细胞内钾离子含量随死亡时间延长呈线性下降。1999年谷建平等报道［3］家兔死后随死亡时间延长红细胞内钾离子含量逐渐减少；钠离子含量在死后l2h变化不大，以后逐渐增加。红细胞内钾含量与死亡时间呈线性负相关(r=-0.829，P
2 骨骼肌pH值
Philip C等［4］ 对大鼠死后骨骼肌的研究表明，糖原磷
酸化酶在大鼠死后很快被激活，导致肌糖原开始磷酸解，由于死后血液停止生理循环，组织得不到氧供，糖原分解所得的葡萄糖进行酵解，产生乳酸（1actic acid，lacate，LA），最终使肌肉中乳酸堆积，pH值下降；随着这一过程进行，细胞内溶酶体破裂，释放出大量水解酶，在低于生活细胞的pH环境下，各种水解酶亦被激活，参与到糖原分解中，这就是死后组织的自溶。上述过程持续进行直到肌肉中糖原储备耗竭为止。党永辉等［5］利用KNIpHE电极［6］对大鼠死后不同时间骨骼肌pH值进行测定，同时测定骨骼肌内乳酸和肌酸激酶(cre-atine kinase，CK)浓度来比照pH值，探讨死后骨骼肌pH值与早期死亡时间(PMI)之间的关系。实验研究结果表明死后一定时间内，pH值下降与LA浓度有较高负相关性(
r=-0．892，P
环境温度、死前状态对死后肌肉pH值有影响，探索这种影响的大小、作用方式以及是否还有其他影响因素，并最终在案发现场应用是该课题研究的未来方向。
3 心肌骨骼肌肌动蛋白
以往对死亡时间的推断主要集中在分析各种尸体现象、胃肠内容物消化程度、超生反应、离子浓度、昆虫学，在组织细胞学、生物化学、分子生物学领域内的也有研究，但在机体损伤性死亡后，其心肌骨骼肌肌动蛋白的变化与死亡时间的关系研究较少。吕江明等［7］用免疫组化S-P法，观察大鼠死后心肌及骨骼肌抗肌动蛋白单克隆抗体(HHF35)染色变化，探讨心肌及骨骼肌肌动蛋白变化与死亡时间的对应关系。结果发现，在大鼠死后54h内，心肌、骨骼肌呈不同程度的HHF35缺染，其面积随死后时间的延长而增大。经对IBSA图像分析数据进行方差分析(F心肌=588.27，F骨骼肌=351.25，P
4 玻璃体液酶活性变化
死亡时间的推断早有学者认为眼球玻璃体液生化检测较为合适［8］，但检测方法和手段受限。2005年，王伟平等［9］应用光度法检测在25%～30％和10%～15％下死后即刻至54h之间玻璃体液胆碱酯酶(choline esterase，CHE)和谷草转氨酶(glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）活性。结果死后即刻至54h之间，CHE、GOT活性分别由约850U／L、220U／L逐步降解趋于零。死后6h内，两种酶活性降解存在平台期。统计分析，得出相应的单元和多元回归方程，相关系数或决定系数均在0.896以上，P
5 DNA水平
死后组织细胞DNA含量随PMI的延长而呈下降趋势，已被众多学者所证实［10］。2000年刘良等［11］首次利用计算机图像分析技术(Image Analysis Technique，IAT)，对大鼠死后组织细胞DNA含量变化与PMI的关系进行了一系列研究，机体细胞核DNA平均含量对于同一物种来说是恒定不变的，而随着死后经过时间的延长DNA含量有规律的下降，据此确立了建立多参数、多脏器、多元回归方程的可行性，给法医学早期PMI的推断提供了一种崭新的、富有前景的方法。但在实验技术逐渐成熟的过程中发现一些问题，如各实验结果的可比性、重复性差，难以在法医学实践中推广。2004年何方刚等［12］提出了规范化的工作流程及判断标准。同一个体不同组织的细胞DNA降解速度及先后顺序不同，因此推断死亡时间的器官选择至关重要，肝、脑、脾可以作为推断早期PMI的合适器官，而以脾为最合适［13］。取材方法以细针穿刺细胞学涂片方法，可以减少操作上的人为干扰，并且穿刺吸取部位可选择器官的中心，在一定程度上排除了人为因素和外界因素的影响。细胞核DNA含量应以单个完整细胞核为计量基础，涂片较切片能更好地保持细胞本身的形态，而且操作简单，易于推广。取材涂片后应在10s内立即固定，甲醛氧化产生的乙酸在组织中与血红蛋白结合，形成棕色色素颗粒影响染色后观测，选择冷Carnoy液固定能较好的克服这一缺陷，它对细胞核和染色体固定效果好，且固定速度快。样本含量确定方面，一般将每张涂片分成9个视野，随机取6个视野，每个视野随机采一幅图像，每幅图像取随机10个细胞，通过适当增加第一层样本含量即可满足对总体推论的需要。
由于死后DNA含量的变化受环境温度、淤血程度、细菌繁殖、损伤程度及所在部位的影响，这些影响会造成一定的偏差。所以，在今后的动物或人体实验中，是否严格控制或部分控制有关因素，以及控制后的校正问题，是一个值得探讨的课题。
6 RNA水平
死后组织细胞DNA含量变化与PMI关系的研究较多［14］，但组织RNA含量变化与PMI的关系却少有报道。肖俊辉等［15］采用逆转录一聚合酶链反应(Reverse tran-sefiptase-polymerase chain reaction，RT—PCR)技术，检测了死后不同时间大鼠心肌和膈肌组织B肌动蛋白mRNA(B-actin mRNA)的变化，为早期PMI的推断提供了新的指标和实验依据。肌动蛋白(actin)是细胞结构蛋白，是细胞微丝的基本成分。根据其亚单位构造的不同可以分为αβγ三种异构体。在大鼠等动物中发现，mRNA的表达几乎不随年龄的改变而发生变化［16］。因为β-actin在细胞内稳定，常被作为衡量比较细胞内其他因子变化的参数指标。该实验结果提示，β-actin mRNA在死后组织仍然具有一定的稳定性，随着死亡时间的延长，扩增产物减少并最终消失，其死后变化可能存在一定的规律性，利用RT—PCR方法检测死后组织mRNA，可望为死亡时间推断提供新的思路。但其具体变化规律还有待进一步研究。
7 尸温
尸温的下降具有一定规律，并且尸温的测量方法简单易行，因此早期死亡时间的推断，实际工作中多以尸体温度下降规律为基础，结合尸斑、尸僵和其他死后变化综合推断。1994年浦兆明等［17］提出二次幂的S型尸冷曲线，其准确度高但较复杂，在实际中较难运用。2004年王琼等［18］通过测量动物死后不同时间段肛温、肝温和耳温三个部位的温度，探讨尸温与死亡时间的关系，从而将尸冷曲线分段推导出直线回归方程，使其更便于运用。尸体温度在最初的4h内下降的快以后缓慢下降直至与环境温度相等。肛温与死亡时间的回归方程：0～4h为Y=36.58-2.88X，4～24 h为Y=22.81-0.29X;肝温与死亡时间的回归方程：0～4h为Y=35.37-3.12X，4～24h为Y=21.59-0.25X;耳温与死亡时间的回归方程：0～4h为Y=31.34-3.25X，4～24h为Y=19.23-0.16X。对以上方程进行失拟检验，肛温(0～4h)和肝温(4～24h)与死亡时时间的回归方程拟和较好。由此得出结论，推断死亡时间在4h内测尸体的肛温较为准确；4～24h之间测尸体的肝温较可靠。
8 角膜厚度
长期以来，法医根据角膜的混浊度(Tinbidily of cornea，TC)大致推断死亡时间。误差在12h左右，且在较大程度上带有主观倾向，易产生较大误差。人和动物死亡以后，新陈代谢停止导致角膜内皮细胞死亡，大量水分进入到角膜基质，基质内粘多糖含量不变而水分增加，因此随时间变化角膜透明度下降，混浊度提高，厚度增加。孟祥志等［19］利用人体死后角膜增厚为推断死亡时间提供理应依据，用光学显微镜测量死后不同时间的角膜厚度(Corneal Thickness CT)，发现死后48h以内的角膜厚度增加与死后时间呈线性关系:Y=516+10.7X，Y为角膜厚度，X为死亡时间。为法医推断死亡时间提供了又一依据。
参考文献
1 Laiho K， Penttila A．Autolytic changes in blood cells andother cells of humancadavers：1.Viability and ion studies.Forensic Science Internationa1，1981，17：109-l20.．
2 Querldo D，Pillay B．Linear rate changein the product oferythrocyte water content and postssuim period in the rat Forensic Science International，1988，38:101-112．
3 谷建平，陈革新，袁慧丽，等.死后不同时间红细胞内钾离子含量分析.刑事技术，2000，4:18-19．
4 Philip C，Calder，Robert Geddes．Postmortem glycogenolysisis a combination of ohosohorolysis and hydrolysis．InL J．Biochem，1990，22：847-856．
5 党永辉，王振原，张联合，等.测量大鼠死后骨骼肌pH值推断早期死亡时间实验研究.中国法医学杂志，2005，20(4)：202-205．
6 The thermo Orion KNIpHE electrode instruction sheet．ThermoOrion．USA，2001．
7 吕江明，余家树，陈民敬，等.大鼠死后心肌骨骼肌细胞肌动蛋白变化及与死亡时间的关系.中国法医学杂志，2004，19(4):213-216．
8 James RA，Hoadley PA，Sampson BG．Determination ofpostmortem interval by sampling vitreous humour．Am JForensic Med Pathol，1997，18(2)：158-162．
9 王伟平，龙仁，刘承泉，等.家兔玻璃体液2种酶活性变化与死亡时间的相关性.中国法医学杂志，2005，20(4)：199-201．
10 Bar W，Kratzer A，Carber A，et a1．Postmortem stabiljtv of DNA．Forsenic sci int，1989，39：59-70．
11 刘良，张力，刘亚玲，等．大鼠脑细胞DAN含量与死亡时间关系的图像分析．中国法医学杂志，2000，15(1)：1-3．
12 何方刚，任亮，刘良，等.测定DNA含量推断死亡时间—图像分析技术的标准化探讨.中国法医学杂志，2004，19(5):312-313．
13 刘良，林乐泉，刘艳，等．大鼠脾细胞DAN含量与早期死亡时间关系的图像分析研究 ．法医学杂志，2000，16(1)：8-10．
14 Johnson LA，Ferris JA．Analysis of postmortem DNA degradation by single-cell ge1 electrophoresis．Forensic SciInt，2002，126(1)：43-47．
15 肖俊辉，陈玉川.死后不同时间大鼠心肌膈肌p肌动蛋白mRNA的检测.中国法医学杂志，2005，20(4)：196-198．
16 Raft T，van der Giet M，Endemann D，et al．Design andtesting of beta-actin primers for RT-PCR that do not co-amplify processedpseudogengs.Biotechniques，1997，23(3)：456-460．
17 浦兆明，王惠娟．尸体早期直肠温度与死亡时间关系的理论研究．南京医科大学学报，1994，14(3)：319-321．
关键词 体验式教育 医学生 人文素质
课题名称 医学生人文素质教育体验式教学法的应用研究
项目编号85151047
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1002-7661(2011)10-0007-02
医学的研究对象是人，从而决定了医学本质是科学与人文的统一。尤其是进入二十一世纪以来，生活方式、文化、政治、经济等社会因素对人们健康和生活质量的影响越来越重要，传统的生物医学模式被生物一心理一社会医学模式所替代，使人文社会科学在医学学科领域中的重要性日益增加。新的医学模式对现代医生提出了更高的人文素质需求，也对医学生的人文素质教育提出了新的要求。加强医学生人文素质教育是时代的需求，它关系到医生能够提供给患者的医疗服务质量。因而，如何有效地培养和提高医学生的人文素质，成为现代医学教育一个值得深入研究的课题。
一、目前医学院校人文素质教育现状
目前我国医学院校人文素质教育主要通过思想品德修养培养教育、医德素质的培养和品格塑造、医德教育的专业化三个阶段进行，以《马克思主义基本原理》《法律基础》《医学伦理学》《医学社会学》《医学心理学》等人文社会科学课程来实现。虽然我国高等医学教育改革中对医学生人文素质培养进行了一系列改革和调整，并取得了一些成果，但从总体来看，还存在不少问题。首先在课程设置上。与国外医学院校相比，国内医学院校人文社会科学课程学时所占比例较少，仅为8％左右，而英国、日本等国家约为10％-15％，美国、德国等国家则高达20％-25％。其次，开课形式以选修课为主。医学生普遍只注重专业知识，加上学生在选课时随意性和功利性较强，部分学生为学分选课，选容易过关的课程，混学分的课程，使得人文素质教育收效甚微。再次，课程自身缺乏整体性和系统性。课程内容过于单一，与医学学科的结合性不强，教学方法以概念课的形式，以讲授为主，理论联系实际不够，难以有效地促进医学生人文素质的增强。此外，从师资角度来讲，缺乏精通医学、哲学和社会学的通才教师。一方面，医学教师注重医学专业知识和技能的学习，很少关注人文素质的培养；另一方面，人文社会科学教师又缺乏医学专业知识，很难在结合专业特色基础上进行人文素质教育。
如上所述，寻找医学教育与人文素质教育之间的融合点，将人文素质教育渗透到医学专业课教学之中，做到人文课程不脱离医学实际，将对探索医学生人文素质教育方法改革具有深远意义。
二、医学生人文素质教育方法探索
人文素质教育的内容包括如何处理人与自然、人与社会、人与人的关系以及人自身的理性、情感、意志等方面，最终达到培养学生学会做人、形成健全人格的目的。传统医学教育中，教师重视知识的传授，没有人用过多的时间关注作为医生应有的人格力量；医学生推崇的则是技术精湛、专业知识丰富、待遇的丰厚，很少有人去关注生命、人性、精神、心理等人文素质的提高。近年来，随着高校教学方法改革的推进，体验教育以其有效克服传统教学中知识灌输负面效应的特点而受到重视。体验教育是一种通过受教育者主动参与、反思利用自身已有经验进行教与学的教育活动。这种教学方法重视学生的经验、观念与思想方式，通过学生主动参与而获得知识。人文素质成长是一个由外到内，不断体验和反思的过程，难以通过灌输式的教学方式获得提高。由此可见，积极开展灵活多样的体验教育活动，使人文素质教育从书本知识变成鲜活的体验，不失为培养学生人文素质的有效途径。
拓展训练作为一种新兴的体验教育模式在东西方教育界受到了越来越多的关注。拓展训练起源于二战期间的英国，以改善受训者的合作意识、进取精神与完善人格为宗旨，通过精心设计的各种体验式活动，使受训者在应对挑战、解决问题的过程中体验和感悟理想信念的重要性、集体和团队的力量；培养受训者强烈的进取心、顽强的意志、良好的沟通与合作精神；使受训者了解和把握自身心理发展规律，正确对待成功和失败，客观认识和评价自己，挑战和超越自己，有效地提升思想道德素质和心理素质。同时，启发他们的社会意识，培养他们的社会责任感和道德行为。由于拓展训练具有塑造良好人格的效果，使得其训练目标由单纯的体能、生存训练扩展到心理训练、人格训练、管理训练等。
由此可见，拓展训练与体验教育在内涵上是相通的，将两者有机结合起来，以拓展训练为载体，引发学生在专业知识学习过程中的反思，达到在专业知识教授过程中渗透人文素质教育的目的，是对医学生人文素质培养方法的创新。
三、医学生人文素质教育方法的实践
笔者在医学心理学课程教学过程中，将拓展训练、人文素质教育与医学心理学中“团体心理辅导”这一专业知识学习结合起来，采用实训课形式，开展了医学生体验式人文素质教育方法的实践研究。第一步，针对教材中可以开展拓展训练活动的章节进行筛选，本学期选择了团体心理干预这一章节内容。第二步，针对医学生所需人文素质和学生在课间进行了交流，征集学生较为感兴趣的主题。第三步，结合师生共同商定的主题，选择适宜的拓展训练活动，开展实训课。第四步，准备开展实训课所需场所、道具等。第五步，带领学生开展实训课，以两学时为一个主题，其中第一学时为活动体验，第二学时为发言谈感受及教师总结，课后上交实训报告。现以“信任”这一主题为例介绍如下：
(一) 课程目标：使同学体验信任他人与被他人信任的两种不同感受，从而引申到医疗过程中医患之间的信任，增强学生的职业责任感。
(二) 课程程序：大家发言讨论信任的内涵――信任之旅活动――学生分享活动体会――教师总结。
(三) 活动设计：两人一组(如班级人数为单数，可有一组为三人)，一人充当盲人角色，另一人充当拐杖角色(三人组可选一人充当盲人，两人充当拐杖)。先让班级同学1至2报数，然后单数同学站一行，双数同学站一行。报单数的同学戴上眼罩充当盲人，报双数的同学充当拐杖。因本课程开课为第四学期，同学之间相互比较熟悉，为加深活动效果，请报双数同学的队伍绕着报单数同学的队伍走，指导教师下达停止指令时方可停止走动，此时站在同一行的两人为一组，以保证充当盲人的同学不知道自己的“拐杖”是谁。接下来从教室出发，由指导教师带领下完成一段规定路程后回到教室，全程不准说话，否则视为违规，在活动开始前与全班同学商定违规者的惩罚措施。回到教室后，请“盲人”摘下眼罩，和搭档交流体会。接下来角色互换，由报单
数的同学充当拐杖，报双数的同学充当盲人，完成规定路线，交流体会。
(四) 活动注意事项：按班级人数准备好眼罩；路线设计以室内室外结合为宜，在保证安全的前提下增加路线难度，如上下楼梯等；两轮活动的路线最好不一致，以增强学生的感受；课程结束后要求学生上交实训报告，内容为活动体会引发医学过程中相关人文素质的思考，进一步激励学生反思。
(五) 学生感受举例：
1.学生一：当戴上罩后，我的眼前一下子变得漆黑，顿时觉得很害怕，这时我边上的同学用手拉住我，感觉好多了，但我还是很紧张。在他的带领下，我尝试向前走，尽管感觉到他在不时提醒我如何走，但我还是不放心，小心翼翼的用脚试探，结果总是会磕碰到障碍物。后来感觉同学都从我们身边走过去了，我们落后了，就索性不管了，任凭他带领，反而没有碰到障碍物，速度还加快了很多。
2.学生二：第一次我做盲人，深刻体会到了戴上眼罩后的那种恐惧，我的搭档并没有完全带给我安全的感受，我有几次差点跌倒。所以在第二次我做拐杖的时候，我有特别强烈的责任感，希望能够安全带领伙伴完成规定路线，遇到路况有变化的时候我竭尽全力去保证他的安全。
3.学生三：说实话，活动结束了，我并没有什么特别的体会。但听了大家的发言后，我想到了我做拐杖时，并没有照顾好我的搭档，以至于他几次都碰到了障碍。而我做盲人时，我的搭档却十分努力地保护我，使我没有遇到任何障碍，让我觉得很惭愧。
总结：今天是团体心理辅导的实训课，通过今天的活动我们体验了团体心理辅导的操作方法。同时，通过这个活动，让我们在活动中体验了“信任”这两个字的涵义。今天我们是走一段路，把自己的安全交给了我们的搭档，虽然你不知道搭档具体是谁，但你知道他(她)是你的同学，至少彼此是熟悉的。但当我们成为一个医生时，病人对我们并不熟悉，却把他(她)最重要的健康和生命的交给了我们，我们应该如何做才能不辜负病人的信任，希望大家能够深思。在活动中，我们扮演盲人这个角色时，因为看不到，同学们谈到了紧张、害怕、担心、无助等感受，这如同病人在就诊时，因为不了解自己病情，病人也会产生担忧、害怕、无助等情绪，希望通过这个活动能够让我们更加理解病人的感受，尽我们所能为病人提供细致入微的服务。
四、效果评估
课程结束后，采用自编问卷对参加体验式教学法研究的173名临床医学本科生进行了无记名调查，相对于理论讲授、视频播放、案例讨论，90.8％的学生更喜欢体验课的形式；75.7％的学生认为引发了自己关于医学生所需人文素质的思考，57.2％的同学认为这种授课形式及理念应贯穿课程始终，而不仅限于实训课。随机抽取了10名同学进行了访谈，较为公认的效果是这种体验教学法增强了课堂的趣味性，大大激发了学生的参与热情和学习兴趣。学生成为了课堂的主体，每个同学都参与其中，学习的主动性较强。同学在课程结束后，仍然会主动谈论自己的体会及反思，使课堂上所学知识延伸到日常生活中，真正做了学以致用。
五、注意事项
(一) 结合学科特点设计活动项目
在医学教学过程中引入拓展训练与专门开展的拓展训练活动不同，在设计拓展活动项目时，应充分考虑医学专业特点及学科特点，而不是机械地照搬拓展活动，否则将失去医学专业教育的根本，顾此失彼。活动设计之前应和学生交流，广泛征集意见后再进行设计，以利于学生的积极参与，做到有的放矢。
(二) 注重学生的体验分享
在实践研究过程中发现，活动结束后，学生分享自己的感受体验非常重要。在分享过程中，大家踊跃发言，集思广议，即使有个别同学在活动中没有特别感受，在相互交流中会被激发进一步的自我反思。有些时候同学的交流可以使主题更加深化，事半而功倍。
(三) 授课教师应对学生的活动情况进行积极引导
由于学生的个性差异，在课程实施过程中表现不尽相同，授课教师要关注学生的参与情况，尤其是一些在活动中表现较为游离、在分享中较为沉默的学生，必要时可在活动结束后进行单独沟通。在课程结束前的感受分享环节，授课教师应认真聆听，详细归纳，并在课程结束之前总结此次课程效果，引导学生反思，确保课程设计主旨明确。
六、总结
殷弘绪，francois-xavier d’entrecolles，字继宗，法兰西人，1662年2月5日出生于法国里昂，1681年4月5日人会。他与傅圣泽、樊继训和罗德先等人一起从马德拉斯来到厦门。到达中国后，他很快就因为其出色的语言能力及对中国风俗的理解与传教热情而得到当地人的赏识。
此后他接受利圣学神父的任命传教饶州。在雍正禁教时期，北京传教形势日益严峻。特别是对于那些出门不方便的女基督徒们来说，参加宗教活动更是难上加难。殷弘绪以医生的身份作挡剑牌，登门拜访，在各个地方为她们主持圣事，便于她们分散少量的参加。正是如此，所以他一直对中国的医学颇感兴趣，也做了一定的研究。
一、对中国人工种痘的介绍
殷弘绪对中国医学的兴趣，一半源于其传教的需要，另一半则来自其本身对中国文化的兴趣。因为他在被派到中国时，就担任着双重的身份：传教与考察中国。
“天花”又名痘疮，是一种传染性较强的急性发疹性疾病。虽然目前世界上已经将其消灭了，但是在以前很长一段时期内，它是危害中国和世界的一种烈性传染病，令人闻之色变。正是如此，各国对其研究从来就没有中断。
中国关于天花的最早传说是在清代医学家朱纯嘏在《痘疹定论》中记载的一则传奇故事：宋真宗(公元998～1022年)或仁宗(公元1023～1063年)时期，四川峨眉山有一医者能种痘，被人誉为神医，后来被聘到开封府，为宰相王旦之子王素种痘获得成功。后来王素活了六十七岁。此故事的真实性现已无从考证，中国最早的种痘是否是从宋朝开始，尚有待商榷，但至少由此可见中国人对天花的研究与治疗确实早于欧洲。1729年的《哲学通讯》中伏尔泰第一次明确地谈到中国，谈到中国的牛痘：“我听说一百年来中国人·直就有这种习惯这是被认为全世界最聪明、最讲礼貌的一个民族的伟大先例和榜样。中国人的种痘的方法的确是不大相同的；他们并不割破皮肤；他们从鼻孔把痘苗吸进去，就好像闻鼻烟一样；这种方式比较好受，但是结果一样。这一点也可以证实：倘若我们在法国曾经实行种痘，或许会挽救千千万万人的生命。”
目前，有据可证的天花种痘的明确记载为清代医家俞茂鲲在《痘科金镜赋集解》：“种痘法起于明隆庆年间(公元1567～1572年)，宁国府太平县，姓氏失考得之异人丹徒之家，由此蔓延天下，至今种花者宁国人居多。”上述记载说明中国在16世纪已经较为成熟地掌握了，人工种痘的技术。17世纪普遍推广。此推广则得益于康熙皇帝。满清人关前，由于东北天寒地冻，地广人稀，因此天花并非大规模流行。然入关之后，几次天花肆虐，令满清统治者闻之色变。据史学记载，清初多尔衮摄政时期，对民间出花者采取了野蛮残酷的“驱疹”措施，“凡遇民间出痘者，即令驱逐城外四十里”。这种政策在多尔衮摄政王死后略有收敛，但是仍有规定，家里若有出痘之人’要立报兵马司，官家“即引绳度邻右八十步，绳以内官吏俱不许入署，都民始安”。
公元1682年时，康熙皇帝下令各地种痘。《庭训格言》中有记载：‘训日：国初人多畏出痘，至朕得种痘方，诸子女及尔等子女，皆以种痘得无恙。今边外四十九旗及喀尔喀诸藩，俱命种痘；凡所种皆得善愈。尝记初种时，年老人尚以为怪，联坚意为之，遂全此千万人之生者，岂偶然耶?”传教士中有殷弘绪、钱德明、韩国英、巴多明等涉及过中国的天花人工接种技术。
韩氏著有《天花》一文，收在《北京传教士中国论丛》(法文)第四卷，钱氏所著《中国医学》包含了这方面的内容；巴氏在1737年5月23日寄往俄国的信中介绍了中国的人痘接种术。
法国国家图书馆现收藏有一本精美的画册，在塔夫绸上画有六十二个患天花的小孩头像，显示天花种痘的部位，据阿尔德意见，此画为在华传教士的作品。
殷弘绪依据这种病的中国命名，从拆字术的角度，说中国称这种病为“痘”，而痘是由“豆”字和“病”偏旁组成，他由是认为这是病人皮肤上的一种“痘疹”，其形体就像是一粒粒小豆子。
北京的殷弘绪仔细介绍了中国人种痘方面的知识。应该说他对中国人的种痘术也有一个逐渐认识的过程。他于1715年在饶州写给德布鲁西亚神父的信中提及中国的种痘术，但是对此却充满了怀疑，他说：“我不大相信这种办法，如果有的话，我宁愿采用一撮蝰蛇粉末。”
但当他来到了北京，阅读了中文名叫《种痘概法》等医书，改变了看法。但是收集人工种痘的知识并非易事。中国医家以此术为秘传用以求生之道，怎可轻易示人?张琰就曾叹言：“医书充栋，惟种痘之术不传，盖术家欲专其利，故秘其术以自私也”。所以，全面获得比较真实的信息也确实是对殷弘绪的一大挑战。为此他使用了多种手段：“(人工种痘)这还是秘而不宣的一种方法，我毫无遗漏地收集这方面的知识，这是很不容易的。除了必须送礼以外，我还得答应不得泄露只是为了欧洲好才告诉我的东西，还必须到不止一处去收集秘方加以对照、比较，看看它们各自适于何种情况，因为往往有各种操作办法，从中也可以学到不少。我下文将要介绍的三种处方是宫中的御医告诉我的。说实话，不是最有名的御医，而是宫中级别较低的御医告诉我的”。
人工种痘是从收集痘痂开始的，先找到一个一岁至七岁以内的痘疹已经发出有没有任何恶性症状的孩子，等到他痘疹全发出痊愈了，痘疹结痂掉落时，就把干了的痘痂收集起来放在一个瓷瓶里，用蜡密封起来新近取得的痘痂需要处理降低它的火气，并不能马上就使用在人的身上。人们先把葱根切碎，加一点甘草，放入·只盛满热水的瓷杯里，用薄纱布盖上，把痘痂放在纱布上，让热气熏蒸一段时间，然后拿下来晾干，这样它就有较合适的效力了c在使用方面，殷弘绪介绍道，接种干痘痂时，把需要的一定分量的痘痂放在蚕茧里，然后把它塞进孩子的鼻孔里，不久孩子就会发烧，十二天以后，痘孢就会干结掉落。他还不忘记提及接种的禁忌，比如年龄太小或者太大、身体虚弱等多种原因都不能接种。以免出现其他难以对付的问题。当然他也不忘记提醒对于接种之后的护理，指出可以用赤豆、黑豆、绿豆、甘草研成粉末煮成糊状，作为预防药给孩子吃，这些都是有利于他排除毒素的。他认为中国给孩子接种疫苗比英国式接种方法直接切开皮肤接种，要更温和，危险性更小些。
需要承认的是，殷弘绪在向欧洲传播中
转贴于
医理论时，存在着交流的障碍。中医理论取法于中国哲学中道法自然和阴阳五行学说，根本上不同于西方的医学理论，事实上，殷弘绪也承认自己在医学上所学不多。但是他驳斥了西方人对中医的怀疑，虽然中国人缺乏解剖知识，有些处方显得没有科学道理。他高度评价了中国医术，认为其在实践中，取得了良好效果，并认为它有助于欧洲医术的发展。他说：中国并不像欧洲有的人认为中国的医生无知或者冒险。我对他们的医学论述不能做出判断，这些论述中的语言莫测高深，中国人也不能全懂。但是我有机会翻阅了不多的医书，我相信如果能把这些书籍译成我们的语言，欧洲的医生们对他们有关各种疾病的诊断、症状描述、药物及其品性的介绍—定会很满意。
二、对中国植物药学的介绍
传教士们对中国的植物药学抱有极大的兴趣。巴多明就曾对中国的本草学进行过研究，并研读过李时珍的《本草纲目》。1723年5月，巴多明在写给法国科学院的信中报告了大黄、冬虫夏草、三七、阿胶等中药的药性。
殷弘绪由于其最后二十年传教多以医生身份为掩护，因此对中国的医学更是研究不缀。他提到曾经利用闲暇时间，通过阅读中国植物志而做出了某些考察。他想通过对中国药草志的了解，更好地了解欧洲的药草的疗效，进而为欧洲的医疗事业服务，他说：这位中国植物学家在有关该国的无数植物问题上，该能为我提供多少的看法啊!其条件是我能有时间去研究它，并能为他们提供一个欧文名称。因此，我只注重于我所了解的和在欧洲人所熟知的那些植物。
在1726年5月11日在北京写给杜赫德神父的信中，他介绍了自己在一本中文名为《益寿术》读到的中国药物，其中包括芝麻、葛根、芍药、金银花、辰砂和雄黄，简要介绍他们的医疗功效例如他介绍葛根时提到，它能够退高烧，治剧烈的头痛和严重的关节炎，可以发汗、祛毒，还普遍用来治儿童发热引起的所有病。
在1736年10月8日在北京写给杜赫德神父的信中，由于阅读了中国植物志(未介绍中文书名)，他更加丰富了对中国植物的认识，并且侧重于介绍它们的药用或者对人身体有利的方面，并将此介绍到欧洲，注意这些植物在欧洲的利用。
他在谈到柿子树说到，这种果肉(注：柿子)仍有某种令人爽口的香甜而清涩的味道，从而使之具有了一种收敛和保健的药效。并联想到此树可能很容易地在欧洲生长，因为人们不仅在中国南方发现了它，而且能在北方诸省，甚至在北京的小山谷中看到它的身影。殷弘绪还把其种子寄到了欧洲杜赫德神父那里，希望可以做一下其欧洲生长的试验。他也记载了荔枝的药物作用，虽然欧洲来华的航海家们也经常品尝荔枝，却对其医学效果一无所知。他谈到中国人荔枝核略加烘烤，便会变得易碎，然后再研成一种很细的粉末，用普通水冲汤空腹服下，便是一种医治。肾结石和肾绞痛那无法忍受的疼痛之有效药剂。
他还提到槐树不仅可以药用，还有治疗痔疮、使白发变黑和明目的功效。它在作为染料方面也用途广泛，并认为这样的特征可能会在欧洲具有某种益处。所以详细介绍了槐花和种子加工成染料的细节，甚至还将这三种染色的样品寄到杜赫德神父手中，还不厌其烦的把如何栽培这种树也一并记载下来。
在殷弘绪的信中他花最多笔墨介绍的要数柳树。殷弘绪之所以对柳树有着浓厚的兴趣得益于他在欧洲时在《艺术辞典》中提到马提奥勒对于柳絮的形成感到很惊讶，殷弘绪在中国再次见到这种植物，他很想知道中国人是如何描写和介绍这种植物的。他在中文书籍揭示其药用特性，柳树的花骨可以医治黄疸病和四肢抽搐症，也适宜各种关节炎。殷弘绪对柳絮如此感兴趣还在于中文书中说到中国人有时把柳絮当成棉花的替代品来使用，但是殷弘绪认为很难对这种假棉花进行加工，而且它们也不如真正的棉花那样给人温暖的感觉。但是最令殷弘绪认为值得学习的还是如何将柳木运用到水井建筑中去。他觉得中国人的这项发明可以很好的被欧洲人借鉴和赏识，原本质地轻柔、多微孔和易遭虫蛀的柳木，竟然可以在水中吸取营养和保存，完全如同用最硬的木料制成的木桩一样结实耐用。
四、小结
殷弘绪在中国四十多年，他一方面勤勤恳恳地传播者福音，传教若干城市，克服了资金不足的困难，特别是到了雍正后期传教工作受阻的时候，他从不放弃任何一个传播福音的机会，想法设法的尽量多受洗一些教徒，甚至不顾自己身体的孱弱，仍然坚持传教工作，可以说为中国的福音事业贡献了自己的生命。同时他也不负于作为18世纪中西方交流的使者的使命。他凭借自己良好的教育、丰富的学识和对客观事物正确的认知态度，长期居住于中国，甚至于在中国宫廷中生活，他熟悉中国文化，得到了任何单纯的旅行者和商人所不可能想象得到的中国知识。
应该来说，殷弘绪了解到的这些中国知识，并不是敷衍地道听途说，在他的信件中，我们看到为了弄清楚植物医药的真实功能，他除了阅读相关中文书籍外，还亲自请教那些懂这些知识的中国人，亲临制作现场观察，并做详细的笔录。我们在信件中，完全可以读到他科学的严谨和谦逊的性格，充斥着以下的表达方式：“我仅介绍我在一部中文书读到的内容，自己并不能保证作者就此问题所记载的一切均为事实”“我去请教那些精于此种工艺的中国人”“我希望这些研究能够有点用，这是我花了一点力气做了研究以后的唯一想法”。他的态度是认真的，介绍的内容绝大部分也是客观公正的，对于向欧洲人宣传的中国形象，也大部分是正面的。
关键词：PBL；教学改革；颅脑损伤；协同育人
中图分类号：G642.0文献标识码：A文章编号：1673-260X（2020）07-0105-04
PBL教学法（problem-basedlearning，PBL）是一种以问题为基础而进行一系列教学的教学方法，是在加拿大McMaster大学首先创立的一种教学方法，PBL主要是以问题为基础，学生为主题，自学与教学相结合，通过几人或多人建立小组讨论而对具体病例进行研讨的方法，用此方式来培养学生提出问题、分析问题、解决问题等多方面的综合能力[1].传统的教学方法是以教师为中心，通过在大班课堂上的讲授及课间实习等方式向学生进行传授，其教学方式单一，学生也是被动的学习.传统的教学方法能够大量的节约教师资源，能够系统性、准确性和连贯性知识，但对学生的基本功要求低，在传授中主要注重知识的记忆，缺乏临床医学综合知识的培养，学生的积极性差，不能独立思考、分析及解决问题，对于日后工作的培养效果不理想.因此PBL教学方法近年来在医学院的教学中得到广泛的应用，合理的PBL教学方法可以使学生的综合能力得到提升，使医学院的教学质量得到提高.
在医学院校的教学中，实践与理论的结合是很重要的，最终的目标是将学生培养成为合格的医生.而PBL教学法可以将相关医学知识与专业技术有效结合，进一步培养学生的临床诊疗思维，使学生提出问题、分析问题、解决问题的能力得到提升，从而实现基础到临床的一个过渡.
目前临床医学是医疗领域中比较重要的部分，是高等医学院校教育中的核心课程，对于该阶段的专业学生将实际学习与理论知识以及实践知识的相结合的难度较大，而目前的教师在教学工作中仍采用传统的基础性的教育方式，无法正确指导学生参与到操作活动中，严重影响教学水平.因此我们需结合国内外的先进教学理念，结合传统教学方式及PBL教学相结合的教学改革.现对目前我们预实行过程中的体会有以下几方面.
1PBL教学法兴起的必然性
（1）PBL教学法符合目前要求的新教学观念、创新意识以及改革的要求.在目前高等医学教育形势下，医学院校要更新教育观念，加强教育、教学改革，培养创新人才培养的新模式，不断促进医学教育教学的水平和新一代医学人才培养质量的提高.PBL教学打破了传统灌输式教学模式的束缚，改变了学生的死记硬背，临近考试的突击学习的学习模式，而是让学生作为教学的主体，培养学生自主学习能力，发展学生综合思维能力和学习技巧，锻炼了学生的临床思维，扩散了学生的临床思路.
（2）PBL是在西方较为成熟教学模式，现逐渐被我国所接受[2]，现代医学科学知识的快速发展，新的亚专业医学领域的不断涌现，传统的医学教学模式已经难以适应大容量，多层次，快速更新的知识体系，因此，改革医学教学模式和新教学方法就成为医学教育发展的必然性.PBL教学法是一种新型的教学模式，在西方教育发达国家及地区获得了良好的教学效果，因此我们需要进一步改进医学教育观念.
2PBL教学法在医学临床教育的优势
2.1有效地提高了教师教学的积极性
PBL的教学方式让教师脱离讲台，但教师却赋予了更多的教学任务，教师不能只是常规的做课件、备课、讲课就行了，他成为课堂上一名指导者、组织者，虽然话语少了但要在恰当的时候引导学生由案例问题切入课堂，虽然叫学生进行小组讨论，但对学生的讨论结果所提供反馈，需进一步帮助学生所探讨的问题过程进行整合、协调基本知识，在讨论时需鼓励学生积极参与，积极互动，把握讨论的主流，避免过渡偏离主题.PBL教学也是对新时期的临床教师提出了更高的挑战，需要临床教师不断的提高自身的专业素质，才能在设置的学习案例中发挥出更大的教学作用，从而提高学生在学习的过程中发散思维，创新理念，在教学过程中也是对教师的能力提升的一种益助，使学生与教师共同进步，从而真正达到教学相长的效果.
2.2调动了学生的学习主动性
学生在传统教学中是被动接受知识，而在PBL的课堂上每个人扮演不同的角色主动的去接受；传统讲授的内容是一样的，而在PBL的课堂上每一组的讨论人群不一，因此在分析案例的过程中所了解的知识也有不同，但最终通过各方面的分析及学习达到最终的教学目的，从而对那些理解力强，知识接受能力强的学生，会学到更多的知识，对于有些学生思维跟不上，知识一知半解，在PBL课堂上所遇到问题能够及时、准确地做出解答，从而达到最终教学大纲的教学目的.在发现教学的过程中，每个学生都可以通过自己独特的思维方式，进行分析问题，从而促进学生的发散思维，更有助于学生的自我完整知识体系的构建，对于能力较高的学生在PBL教学模式下更能充分涉猎到此领域.PBL教学模式也很注重学生的自我表达及团队合作，学生是通过小组讨论将自己所学医学知识表达出来，如何让自己所了解的知识更有效地被别的同学所理解吸收，也是一项技能的体现，在讨论学习过程中还锻炼了学生的语言组织能力及思维逻辑能力，从而更有利的培养学生心理素质，树立起学习的信心.
3PBL教学法存在的问题.
（1）加重了学生们的学习负担.一个好的案例成功地达到教学目的需要学生们主动配合，课前准备资料，结合病例查阅检索相关文献资料，有可能一个案例需要多学科的知识整理及梳理，需要时间较长，远远超出普通课堂上的学习时间.现在医学的课业负担仍然是其他专业无法匹敌的，该模式教学可能会占据很多医学生的课余时间，从而会使學生产生抵触的情绪及心理，逐渐出现抵抗情绪而出现准备不到位，在一定程度上影响了教学效果.
（2）学生基础知识欠扎实.PBL教学法是围绕临床问题为引导的基础理论及相关学科的整合教学模式学习，课程内容较少.较传统式教学法，使学生们的注意力大部分集中到问题的解决方面，从而就在对知识点的掌握理解方面有一定程度上的忽略，导致所学知识缺乏系统性和连贯性，对相关病例以外的相关知识了解较少.从实际操作中会发现在PBL教学模式学习后很多学生根本不能回忆起相关的理论知识.
（3）对不同性格学生们会出现相反态度.因在教学中学生的性格、能力和主观能动性上的差异，都会很大程度上影响了学生们对于PBL教学法效果的评价及反馈.现在的大学之前的教学模式还主要以传统的授课模式为主，对于自学能力较差、性格内向、适应力差的和不喜欢PBL教学模式的学生们，还愿意接受传统的医学教育模式.而对性格外向、适应力强、善于表达、自学能力较好的学生会更喜欢PBL教学法，更愿意接受新的教学模式.
4PBL教学法在临床医学专业教学中的应用
作为一名神经外科老师，在临床工作中颅脑损伤是临床中常见的外科损伤，它可以单独的发生，也可以與其他专业学科损伤性疾病合并发生[3]（如骨科、普外科、泌尿外科、颌面外科等）.临床工作中接诊的颅脑损伤患者由外向内地划分为头皮损伤、颅骨损伤，脑损伤及复杂的颅脑损伤等多种表现类型[4].不管是临床应用还是临床教学，颅脑损伤都是高等院校的临床医学专业学生教学环节中的一项重要组成部分，因此在神经外科教学中择取和运用适当教学方法，对于确保临床医学专业对于神经外科中颅脑损伤带教工作取得更好的效果具有重要意义[5].因此我从工作中总结了部分教学办法进行分析.
4.1资料与方法
4.1.1一般资料
选取2019年1月—2020年1月在赤峰学院附属医院实习医师40名，在神经外科专业实习1个月.俊文颅脑损伤的带教临床医学专业，将学生随机等分为两组，年龄在20-23岁之间，平均年龄为（20.2±0.8）岁.研究组学生与参照组学生，在年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）.
4.1.2考核方法
将对照放置于神经外科一病区运用常规方法进行临床带教，对于研究组放置于神经外科二病区运用PBL教学法展开临床带教，将实习学生均由两个病区具有丰富临床实践经验的高年资主治医师担任带教老师，带教老师需结合本身参与临床工作中所获取的经验，对学生进行讲解颅脑损伤患者的发病原因、临床表现，影像学分析以及治疗原则等相关理论知识，让学生更为系统地了解关于颅脑损伤患者在临床处置干预训练环节.对于临床带教老师的要求是要结合自身在颅脑损伤患者救治中所面对的实际情况，为学生布置相应场景的临床实践问题，督促学生，使学生更加直观且深入地认识及理解颅脑损伤的基础理论知识以及临床操作技能的实际应用，从而达到对颅脑损伤的临床治疗处置及技能的掌握.从而对照两组学生对学习结果满意度指标、理论知识考试成绩指标，以及操作及技能考试成绩的指标.
4.1.3统计学方法
采用SPSS软件（版本20.0）对数据进行统计学分析及处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义.
4.2结果
4.2.1两组学生的满意度情况
研究组的学生满意度指标远高于对照组P<0.05见表1.
4.2.2理论知识考试成绩指标及操作技能考试成绩指标比较
研究组的实际技能操作成绩及理论知识考核成绩均高于参照组（P<0.05）见表2.
4.3讨论
临床医学是一门自然科学和人文科学相结合的学科.随着先进的技术发展以及患者群体对基础医学的理解及获取途径的提高，从而使目前的传统医学教育无法满足当今时代的需要.因此医学教育改革已经是长久以来不管是国内还是国外医学教育专家所面临的共同问题[6].
现就基础知识学习而言，不管是传统教学还是PBL教学都是单纯以记忆为主，因此研究两种教学法应无明显的差异.但在本研究实验研究中显示实验组平均分略高于参照组，可能为PBL教学中学生在查找时更加倾注于课本有关.我们在此次研究中可以体会到传统教学法讲解中的优越性为效率高、学生接受能力强，接受快的特点，但目前的中国学生从小学到高中已经习惯了静坐听讲.因此我们不能否定医学教育体系中传统教学所起到的作用.但根据此次研究结果表明，PBL在实际教学中可以通过强记灵活应用中获得的基础知识.所达到的效果更加明显不管是课堂上的讨论还是在实际操作中的病例研究均能对基础知识起到巩固作用，因此传统的教学与PBL教学在实际中综合运用更能起到良好的效果.
对于此次研究的颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一，占我院神经外科病房的三分之一，最常见的因素为交通事故、坠落，以及意外跌倒作用而引致的脑部组织损伤.在过去多年间，随着神经外科的不断发展及医院实行绿色通道的救治，对于颅脑损伤的患者抢救及治疗获取了一系列进展，但在现实中颅脑损伤的致死率及致残率仍为较高的水平[7].
从外科学的基础理论角度展开阐释，通常分为直接性颅脑损伤和间接性颅脑损伤的表现类型.直接性颅脑损伤指的是外界暴力直接作用于人体头部而引致的颅脑损伤；间接性颅脑损伤指的是在外界暴力作用其他部位，因传导作用而导致的颅脑损伤[8].
重度颅脑损伤患者的抢救及治疗是体现一名神经外科水平的重要表现之一，在临床医生第一时间接收治颅脑损伤患者时，应当做好患者的入院查体和病史询问，了解患者的受力机制及受伤时间，通过查体明确患者的受伤程度，对于常规的辅助检查中如X线平片影像学检查、CT影像学检查及MRI影像学检查，我们一般首选头颅CT检查，头颅CT的优势为时间，对于颅骨及脑实质均有明确的诊断，而X线检查随对颅骨检查效果明显但对脑组织的损伤情况不能明确，而MRI影像学检查对脑组织检查更加精细，多种条件下对脑组织的损伤进行评估，但对颅骨的条件不如头颅CT及放射线，再加MRI检查时间较长对于颅脑损伤的患者无法更好的配合，因此对于颅脑损伤的患者首选为头颅CT检查.根据患者的临床表现、受伤机制、受伤时间及辅助检查的表现来制定科学的救治方案，确保患者能够顺利获取到最佳临床治疗处置结果[9，10].
任何工作都是在量的基础上才进行质的评定,而护理工作具有范围广、工作量大、不确定性等特点,因此,导致护理管理人员注重护理质量而轻视护理工作量的管理。现代护理管理正经历着由定性管理向定量管理、经验管理向科学化管理的发展过程。如何准确便捷测量护理工作量是护理管理者值得研究的课题。arthur和james于1994年总结,在北美和欧洲使用的测量方法有6种:直觉方法;咨询方法;人力常模;人力公式;护理措施;病人依赖。在英国,carr-hill和jenkins-clarke(1995)报告了4种护理工作量测量方法:依赖为主;工作任务为主;护理计划为主;病房为主。加拿大及我国台湾等学者也做了一些有关护理工作量测量的研究[1]。现将我国护理工作量测量方法的研究状况综述如下。
1 计数法 计数法就是记录护理操作的数量(人次)。此种方法简单,护理人员容易执行,很多医院采用此法进行工作量的统计。1.1 简单的计数统计法 吴小燕等[2]对门诊输液室的工作量运用两种记录方法进行了计数统计的比较,一种是每日专人记量法,另一种是个人每天自行记量法,总工作量=病人总数×3+配药、皮试、小壶入、肌肉注射的总数。结论是每天自行记量是实行护理工作量化、提高工作效率的较好方法。韩青[3]对儿科门诊输液室实行了护理工作量化管理,根据各班技术含量及所负责任不同确定不同分值,如每穿刺1例次计0.5分,每做1次皮试计0.5分等,每月最后1d计算总分。此种简单的计数法在门诊输液室应用较为合适,也可以起到提高护理工作效率的作用,但不适合病房护理工作量的统计,因为病房护理工作琐碎,无法用简单的计数法进行量化。1.2 运用prn(projectofresearchinnursing)系统统计护理项目频次 prn直译为“护理科研项目”,是目前国际上广泛应用于医院护理体系中的信息管理系统。崔焱等[4]应用此软件对42例大面积烧伤病人进行了护理项目频次统计。按护理项目的类别逐项累计入院3d每例病人所接受的直接护理项目的频次,并按prn要求填入“护理需求测量表”中,然后根据住院时间段分组,分组累计42例病人24h内某护理项目的频次。此方法科学、准确、实用,值得护理人员继续实践和探讨。1.3 在护理工作量计数基础上的加权法 常用的计数法就是记录护理操作的数量(人次),经汇总后即为护理工作量,计数法简单,但所得数据的可信度差。北京协和医院在计数法的基础上采用筛选归类法、专家咨询法筛选、归类出64项护理操作为护理工作量的测量内容,再应用“老手”打分根据护理操作的发生频率和普遍性,最后筛选出50项进行了权重评定,统计分析后得到护理操作权重符合正态分布[5]。将加权后的护理工作量称为护理工作当量,即护理工作当量=护理操作计数×护理操作负荷权重。并对护理工作量和护理工作当量进行了比较,结果显示两者结果有差异,能反映不同工作负荷的大小。显然加权的数据对实际工作量的评估具有重要的意义。
2 计时法 计时法是记录护理操作所用的护理时数。由于每项护理操作的难易程度不一样,护士完成各项护理操作时间不同,如果仅以频次计护理工作量,不能真正反映护理工作劳动量。所以,在临床中,很多医院以计时法测量护理工作量。2.1 测量不同病区、不同班次或不同病种所需护理时数 不同的护理操作所需时间不一样,每一项护理操作由不同的护理人员完成所需时间也不一样,这与护理人员素质和经验有关。因此,测量护理操作所需时间一般都用平均值来计算。朱冰船等[6]选择不同工龄护士对本病房不同级别的病人测定每项直接护理操作的平均工时(每项操作测10次),统计本病房每天所有病人所接受的各项护理操作项目次数,共计1周。间接护理时间是为直接护理做准备的护理时间,如配制静脉输液、摆药、医嘱处理等,由当班登记,1周后汇总。李金娜等[7]参照pert计算公式te=(a=4m=b)/6(a为完成1项操作最乐观时间,b为完成1项操作最保守时间,m为最可能时间,6为常量),测量急诊室不同班次所需直接和间接护理时间。张莹等[8]连续记录了上海5家三级综合性医院7个班的护理工作量,得出大型综合性医院各班平均护理时数为7.2h,与1991年类似调查平均护理时数325.9min相比,显着增加了。直接护理时数占总护理时数比例为42.67%,与国外直接护理时间约为占整个护理工作的67.8%~77.2%相比有一定差距。将直接护理时数(188.92min)和间接护理时数(253.84min)与1991年调查(直接护理时数184.6min,间接护理时数141.3min)相比,直接护理时间增加不多,间接护理时间却增加不少。王泓等[9]对普通胸科手术、先天性心脏病和瓣膜置换手术的病人术后3d的护理工时进行了记录。通过对直接护理时间和间接护理时间的记录,可以了解护理人员的实际工作量,为护士人力资源配备提供可靠的依据。2.2 在计时基础上考虑护理工作的劳动强度、技术含量及风险等因素 在临床上,护理人员常用工时法来统计护理工作量,但工时法在具体实施过程中有一定难度,临床实践中不可能逐项、准确地记录各项操作的时间。而且临床护理工作的各项内容都包含着一定的劳动强度、技术含量和劳动风险。万宏伟等[10]在工时法的基础上,根据临床各项护理工作所包含以上3方面的内容进行了量化研究。根据护理操作项目的护理时间没有显着性差异进行归类(ⅰ、ⅱ、ⅲ),并计算出每类护理操作的平均时间,组织护理专家对不同的护理操作进行技术风险系数的确定,每项操作的护理时间乘以风险系数即为护理操作时间,并将其时间折算为护理分值。每个病房的工作量是以各项操作来计分,每项操作又包含6个方面的内容,即床位利用(5分)、护理级别(7分)、夜班情况(15分)、技术含量(10分)、环境风险(3分)、劳动强度(60分)。各科室的赋分的原则,除夜班情况为固定分值外,其余各项赋分采用分段统计计分,即区间值:5%、25%、50%、75%、95%。再根据各病房人均值所在的6个区间赋分,将各项目所得分累计相加即为该科室所得工作量总分值。此方法考虑了各项护理操作的劳动强度、技术含量和风险,同时也考虑到了各科室的人员数量与工作量的关系,所得工作量结果直接可以明确各科室的工作量之间的差别。但是量化内容和赋分原则的科学性有待进一步的检验。2.3 以等级护理计算护理时数 黎明等[11]选择发生频率高的护理项目直接护理32项、间接护理28项,把每项操作所需时数分别套入等级护理内容的相应项目中,用加权平均法微机处理得出每名病人每日平均护理工作所需时间为177min。此方法测算出每个病人的平均护理时数,根据病人数就可以测量出护理工作量,但不同医院和不同科室的每个病人所需护理的内容不相同,是否有代表性有待进一步研究。成翼娟等[12]抽取36个病房的特级护理、一级、二级、三级护理病人各1例进行45项直接和33项间接护理项目,运用自我观察法对所需护理时间进行了测定,结果显示,平均1例病人白班所需间接护理时间为36.4min。该时间与林菊英1980年对7所医院护理工时测定所测得的20min相比有大幅度增加。此研究没有测算出平均1例病人白班所需直接护理时间为多少,只是提出了不同科室和不同护理级别的直接护理时间有差别。2.4 根据病人日常生活自理能力(adl)分级计算护理时数 分级护理根据病情的轻重将病人进行分类,与护理需求量并不一定成正比,周素鲜报道不同病种同一护理级别直接护理时间是不同的。邵爱仙等[13]根据病人日常生活自理能力分级计算护理工作量。adl评定按barthel指数评定法,分为4个等级,ⅰ级:100分~60分,生活基本自理;ⅱ级:60分~40分,中度功能障碍,生活需要帮助;ⅲ级:40分~20分,重度功能障碍,生活依赖明显;ⅳ级:20分以下,完全残疾,生活完全依赖。结果,在54项操作项目中,不同adl等级的病人,有23项所需直接护理时间不同。说明在计算直接护理时间时,应根据不同adl等级赋予相应的分值才能使数据更准确。测量24h平均间接护理时间为42.33min,不同adl等级病人的护理时间呈递进关系并有显着性差异,但不同科室之间相同adl等级所需的护理时间差异无统计学意义,说明按不同adl等级计算护理工作量有较好的代表性。3 赋分法3.1 以赋分法方式测量护士人均工作量 崔燕萍等[14]选择13项护理工作作为护理工作量测量的主要内容,并对之赋分:入院人数(8分),出院人数(8分),日占用床位数(6分),日病危数(16分),日一级护理人数(12分),日二级护理人数(6分),死亡人数(6分),输液人数(10分),注射人次(5分),抽血人次(8分),穿刺人次(5分),其他操作人次(5分),搬床人次(5分)。每个季度计算出全院各病区13项工作量,再将每一项工作量分别除以该病区护士的在位人数,计算出人均工作量。用人均工作量除以全院本季度那个病区此项人均工作量最高指标值的商,再乘以各病区该指标的数值即为各病区每项指标的得分。不管病区的开放床位是多少,此方法不仅能真实地反映各病区每月实际工作量,有利于护理管理者进行合理的人员调配,而且容易统计。3.2 运用“军卫一号”计算机网络资源对护理指标赋分统计护理工作量 第二军医大学长海医院运用“军卫一号”计算机网络资源,根据统计项目的操作特性、护理工时、人力投入、风险程度、技术难度等对护理工作指标赋分,总床日数:每1床日1分(icu床日5分);出科人数:每人1分(含出院、转出、死亡);病例分型:以每例计,d型10分,c型8分,b型5分,a型3分(非手术科室指标);手术例数:以每例计,特大手术12分,大手术10分,中手术5分,小手术3分,分娩8分(手术科室指标);等级护理质量:以每1床日计,特级护理20分,一级护理5分,二级护理3分,三级护理1分;治疗护理量:每人0.1分~1分。其中等级护理包含了巡回护理、病情观察、病例书写、健康教育、心理护理、饮食护理、大小便护理,以及口腔、会阴、皮肤、头发护理、床铺整理等基础护理内容[15]。护理工作量数据由软件自然生成,大大提高了护理统计工作的效率。4 小结 近几年,我国护理人员对护理工作量测量方法做了大量的研究。不同科室和不同医院都有不同的测量方法,总体来说,我国以计数法和计时法测量护理工作量占多数,简单的计数法和计时法逐步被取消,只适合门诊注射室的工作量统计。运用计算机和不同软件统计护理工作量的方法逐渐增多,这样大大提高了护理工作量统计的可信度和效率。有学者以等级护理级别来测量直接和间接护理时数,从而测算出1例病人白班所需护理时间,对统计护理工作量有一定参考。等级护理是根据病情的轻重进行分类的,而不是以病人处理能力来评定,与护理需求量并不一定成正比,因此有学者根据病人日常生活自理能力分级来测量护理时数,此方法更能客观反映护理工作量,值得护理学者借鉴和思考。由于护理工作量的范围广和不确定性等特点,仅以护理时数和护理次数为标准测量护理工作是不够的。因此,有学者在测量护理工作量时考虑到了护理工作技术含量和风险系数等因素的影响,以赋分的方式统计护理工作量。此方法科学合理,只要各项护理工作的技术含量和风险系数评定准确是一个值得推广的方法。所有这些研究都为护理工作量的测量打下了良好的基础,在护理工作测量方面最需要解决的关键问题是护理工作范围的确定,这是广大护理人员不断探讨的课题。
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