关键词 妇科；腹腔镜；护理
随着医疗技术的发展，妇科腹腔镜手术日益向微创方面发展。为探讨妇科腹腔镜手术术前及术后的护理经验，进一步提高护理质量，2013年12月-2014年2月接受妇科腹腔镜手术治疗的200例患者，进行了精心护理，现回顾总结，现报告如下。
资料与方法
2013年12月-2014年2月收治腹腔镜手术患者200例，年龄18～78岁，子宫肌瘤96例；卵巢囊肿46例；异位妊娠55例；子宫颈癌3例。患者经精心治疗、护理后均痊愈出院。
术前护理方法：①心理护理：主要观察患者的心理变化，及时掌握患者不良心理情绪，并针对存在的不良心理反应进行心理疏导，加强心理沟通，介绍疾病的发生、发展、治疗和护理措施，让患者对疾病的基本情况有所了解，增强患者战胜疾病的信心，消除患者各种思想顾虑，以积极的心态面对治疗。②脐部皮肤准备：手术当日准备皮肤，避免使用刀片刮除毛发，建议使用专用的脱毛器，应特别注意脐部清洁。由于脐孔凹陷于体表，是细菌滋生的良好处所，而且在清洗的时候难度较大，是导致术后感染的重要因素之一。③胃肠道准备：术前1d进半流质饮食，一般于手术前1d下午口服缓泻剂（如20%甘露醐，术前晚及手术日清晨给予清洁灌肠，术前8h禁食水。④全身情况准备：了解全身重要脏器的功能，注意观察体温及有无月经来潮，发现体温高或月经来潮报告医生，非急诊手术重新确定手术日期，术前做好药物过敏实验、备血，联系快速冰冻等。⑤其他：手术前，让患者取下活动义齿、发卡、首饰及贵重物品等，留置尿管并更换手术衣。
术后护理方法：①严密观察生命体征：患者从手术室到病房后，护理人员要注意观察生命体征，注意观察血压、呼吸的变化，发现异常及时上报医生。②腹部切口护理：切口感染是术后常见的并发症，因此，要密切观察患者切口有无红肿、积液现象，观察皮肤有无压红，每2h翻身4次。③护理：全麻患者清醒时平卧6h，硬膜外麻醉后去枕平卧6～8h，保持呼吸道通畅，鼓励患者尽早下床活动，降低血栓的发生率；④尿管及引流管的护理：注意观察引流管是否脱落，观察尿液及引流液的量及颜色，并及时做好记录，若发现异常及时上报医生。保持外阴清洁，会阴擦洗2次/d，观察患者泌尿系统有无感染，腹腔、盆腔引流管是否固定牢固，引流是否通畅，引流出的液体量、颜色、性状。⑤饮食护理：患者术后8h即可进食，对食物没有特殊的要求，术后的几天最好选择易消化的软饭，荤素搭配要合理，注意营养均衡。⑥并发症的护理观察：a.与气腹有关的并发症：肩背酸痛或不适――多因二氧化碳未完全排尽刺激膈肌所致，术后可能出现腹胀、肩背酸痛等不适，应向患者做好解释工作。如肩痛明显时，让患者做扩胸运动，术后嚼无糖口香糖等。皮下气肿――皮下气肿为气腹针穿刺时气体逸入皮下，无需特殊处理，3～5d可自行消失。b.与手术相关的并发症：管腔损伤――在手术过程中，各种操作均有可能损伤到管腔，如术后出现肠管损伤，膀胱及输尿管的损伤。腹腔内出血――术后，护士应该对患者的腹部体征、切口渗血及阴道出血情况进行严密的观察，以做到及时发现问题，并给予患者及时有效的处理，在观察的过程中，特别要着重观察腹腔引流的量、颜色的变化情况，如果引流液是鲜红色或者短期内引流量大大增加，并且患者出现血压下降、心率加速、坠胀感等症状，则需要考虑是否患者发生了内出血，并给予有效的处理。c.与手术有关的并发症：神经损伤――手术中因患者安置不当压迫神经或肢体过度伸展均可使神经受损。取膀胱截石位者下肢受压迫时间过久则易导致腓神经损伤；上肢过度外展，肩托的压迫，可导致臂丛神经损伤，所以患者回病房后，要加强肢体的被动活动，又如按摩下肢等，可防止神经损伤。下肢静脉血栓形成――胭窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。特别是年老、血脂黏稠、下肢静脉血管瓣功能不好的患者更容易发生。应对那些手术难度大、手术时间长的患者在术中进行下肢按摩或被动性活动下肢，术后早期指导患者床上活动或下床活动。被动性活动、理疗可以有效预防下肢血栓形成。⑦出院指导：子宫全切者，禁盆浴及性生活3个月，1个月后到门诊复查，保持外阴清洁，注意个人卫生，勤换内衣，给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，避免重体力劳动。
结果
200例患者经过精心治疗、护理，均痊愈出院，无并发症发生。
讨论
术前物品准备齐全：术前应对仪器进行调试，检查其性能，确保各种设备完好可用。
【关键词】腹腔镜手术心理指导护理
【中图分类号】R395.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-0b-02
腹腔镜手术是一种创伤小、恢复快的手术方法,只需在腹壁做3-4个0.5-1.0cm的小切口为穿刺孔,即可完成手术。随着微创技术的发展,腹腔镜手术已经成为妇科领域疾病诊断和治疗必不可少的手段。针对腹腔镜手术的特点及特有的并发症,做好患者的心理指导及术前、术后的护理非常重要。
1 心理指导
1.1 介绍医院及病房环境
制订详细的护理措施,患者入院后,医护人员要以热情诚恳的态度、亲切和蔼的语言接待患者,主动与患者沟通,详细了解患者各方面情况,介绍其主管的医护人员,让患者尽快熟悉医院的环境及妇科的护理程序,以消除患者对医院的陌生感,并增强其对医护人员的信任感。
1.2 让患者了解手术程序
消除思想疑虑,由于腹腔镜手术为较新的手术方式,多数患者不了解,心存疑虑。因此,医护人员要耐心细致地向患者解释、介绍腹腔镜手术的优点,讲述周围成功的病例,与手术后的同类患者谈心,并熟悉手术的过程,同时做好患者家属的心理疏导工作。使患者能放心、自愿地接受腹腔镜手术的方式。
1.3 术前指导和放松训练
手术前一天护士给患者进行耐心细致的宣教,向患者介绍术前准备及注意事项,减少患者对手术室的恐惧感和神秘感,正确指导患者练习放松技巧。手术的当天要耐心安慰患者,尽量和患者交流,通过温柔而亲切的语言分散其注意力并且给予精神上的支持。
1.4 加强术后的健康教育
由于患者生理特殊性加上腹腔镜手术是一种新的方式,患者会担心此手术的可靠性与今后的生活质量。我们在手术前、手术后都要耐心地向患者讲解健康常识,以及情绪与生殖系统的关系,指导患者调整好情绪,以健康、乐观的心态配合医护人员的工作。
1.5 出院指导和随访
腹腔镜手术创伤小、恢复快,住院时间短,一般住院时间为4~5天,患者出院时,护士要详细的做出院指导及讲解出院后的注意事项,并定期随访,及时地了解其恢复情况,同时要加强营养,避免重体力劳动,如发现不适及时就诊。
2 术前准备
2.1 皮肤护理
清洁术区皮肤,备皮,防止术后感染。因腹腔镜置入孔常规在脐部周围,此处利于观察腹腔内脏器。尤其要注意清洁脐部皮肤。
2.2 肠道准备
术前一日口服20%甘露醇250ml,同时加服1000-2000ml水,或用番泻叶10-20g冲水饮,术晨清洁灌肠,以排空肠内粪便和积气,全面清理整个肠道,以减少术中鼓胀脏器的干扰,利于靶器官周围的显露,术后肠功能的早日恢复及减少术中腹内脏器的损伤。
2.3 其他护理
腹腔镜手术需要二氧化碳气腹,由于对机体作用非常复杂,术前应常规进行凝血功能、心、肺、肝、肾功能等项检查,尤其对老年人、高血压、冠心病、肺部感染的病人等尤为重要。术前少食牛奶、豆制品及含糖的饮食,减少肠胀气。术前12h禁食,6h禁饮。晚上如失眠可用少量镇静药,以保持良好的睡眠。术前给予留置尿管。充分做好各种术前准备工作。
3 术后护理
1 临床资料
1.1 一般资料。2005年1月-2011年12月，我院泌尿外科共施行后腹腔镜手术120例，其中男72例，女48例，年龄14-82岁，平均年龄48.8岁。肾囊肿去顶术109例，肾上腺切除和单纯肾上腺肿瘤切除术4例，多囊肾去顶减压术7例。
1.2 方法。采用德国蛇牌和美国STORZ牌全套腹腔镜设备器械。所有病例采用全身麻醉。麻醉成功后患者采取健侧卧位，全部经后腹膜腔途径进行手术。
1.3 结果。本组120例均获成功，术中无大出血。术后住院时间4~7天，平均住院时间9天。肠功能恢复平均时间25小时。
2 护理
2.1 术前护理。（1）心理护理。后腹腔镜是近几年新开展的一种新技术，有很大一部分病人不了解，对手术存在恐惧心理。我们应耐心给予解释，让其知道后腹腔镜手术的特点，细致的解答患者及家属提出的问题，并请同类手术病人现身说教，消除其思想顾虑，使其能积极配合手术治疗。（2）术前准备。术前应全面检查，包括采血化验，了解心肺肝肾功能情况；肾上腺手术病人，原发性醛固酮增多症者，术前应特别注意调整血钾和控制血压【2】。做CT扫描和静脉肾盂造影，明确病发部位；术前一天备皮、备血；术前禁食12小时，禁水4小时；术前晚术晨灌肠，以排空肠道的积便积气。术晨留置导尿管，减少术中膀胱膨胀而影响手术进行。
2.2 术后护理。（1）常规护理。采取正确卧位。全麻未清醒病人，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧位头偏向一侧，全麻醒后可取平卧位。术后6小时血压平稳后可取半卧位。密切观察生命体征。饮食指导。术后第一天，病人无腹胀、肠鸣音好即可进食。指导病人先进流质饮食，无特殊不适后，方可进普食。根据具体情况给予高蛋白、高维生素饮食。鼓励病人早日下床。后腹腔镜手术未完全破坏肾周支持组织，术后1天即可下床活动。个别病人怕伤口疼痛，不敢翻身及活动，可导致胃肠蠕动减弱，应给予鼓励及指导。老年及体质较弱的病人，也应尽早协助床上肢体活动，防止静脉血栓的形成。（2）术后并发症的观察。①腹膜后腔出血。原因可为钛夹脱落或病变组织脆弱，残留组织过早脱落【3】。与开放手术相比，在后腹腔镜手术中，微小的出血不容易发现，术后渗血会相对多一些。因此，术后要严密观察生命体征的变化，尤其是血压的变化。密切观察切口及引流管情况。密切观察切口是否有渗出及活动出血，保证切口敷料清洁干燥，防止脱落；保证引流管和导尿管通畅，防止折叠、脱出。观察引流液的颜色、性质及量，并记录24小时出入量。如术后引流液量增多，颜色鲜红，应及时通知医生处理。本组50例患者，术后均未出现伤口渗血。②高碳酸血征的观察。由于CO2气腹后，对循环、呼吸系统有一定的影响。可出现一过性高CO2血征，严重时可发生肺栓塞【4】。所以，要保证正常的肺换气功能，术后给予低流量吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。避免持续高浓度吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢变浅，不利于CO2排出。病人清醒后，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽。本组无1例发生。③预防术后感染。留置导尿及腹膜后引流期间，按无菌操作做好各种管道的护理，预防感染。老年病人要注意预防肺部感染，鼓励病人深呼吸，协助病人咳痰。术后可遵医嘱常规应用抗生素。本组病人术后均体温正常，无感染发生。④气腹和皮下气肿。术后让患者仰卧位，小腿抬高15°，因腹腔镜手术视野小，术中易损伤临近的脏器而不易发现，故应观察患者是否有发热、腹胀、腹痛、面色苍白，血压下降等症状，一旦发现立即报告医生。⑤肾上腺皮质功能不足的观察。在肾上腺手术中，由于切除了分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺后，体内糖皮质激素水平骤降，可出现软弱无力、头痛、呕吐、腹泻、脉快弱、血压下降等急性肾上腺皮质功能不足的表现。本组无一例发生。（3）出院指导。病人出院后可进行轻体力劳动。如果出现伤口发红、疼痛、发热、腰酸胀痛、腹泻、四肢麻木、乏力等不适时应及时就诊。肾切除患者3个月后复查B超，以确定治疗效果。
参考文献
［1］邱少鹏，谭敏，吴志棉，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病.中华泌尿外科杂志，1998，19（11）：643~645.
［2］刘定益，吴瑜璇，等.1006例肾上腺肿瘤诊治体会.中华泌尿外科杂志，2003，24（2）：77-79.
1 术前护理
1.1 心理护理
腹腔镜手术有中转开腹和术后发生腹腔内出血、输尿管损伤、膀胱损伤、肠瘘等并发症的可能性，病人往往不十分清楚，因此，护士有责任帮助病人及家属全面地认识腹腔镜手术，同时向病人及家属说明医生同样希望手术成功，不发生任何并发症。通过心理交流，取得病人的信任。一旦发生意外，即可得到病人及家属的理解、配合。
1.2 术前准备
1.2.1 皮肤准备 需从腹腔镜的特殊要求和便于中转开腹两方面考虑。备皮范围和开腹手术完全相同。由于腹腔镜手术需在脐部或脐周穿刺，因此，对脐部皮肤准备要求是既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤粘膜完好无损。因此，我们对于拟行腹腔镜手术的体胖患者，提前检查其脐窝深浅和积存污垢的情况，凡脐窝深，污垢结痂成块，及脐窝外口较小者，酌情于备皮前10 min，在脐内置入石蜡油浸泡，待污垢软化后，再用碘伏棉球清除，清除过程中，手法要轻柔。对清除困难者，可再延长浸泡时间。污垢清除后，脐窝外口置一大小松紧适宜的干棉球，以保持脐窝内处以较好的通气状态。
1.2.2 胃肠道准备 减少术中对胃肠道的损伤和减轻术后肠腔积气，嘱病人术前1日要忌食易产气的豆类、奶类食品，术前12 h内禁食，术前1日一次口服庆大霉注射液，以清洁肠道。次日晚及术日晨给灌肠剂150 ml 清洁灌肠，严格执行术前饮食和肠道准备的护理常规
关键词： 腹腔镜手术；病房护理
1 腹腔镜手术前的护理方法
1.1 常规的护理 清洁手术区域的皮肤，以防术后感染，包括腋毛和阴毛。脐周为腔镜手术第一戳孔口，必须清洗到位，同时用碘伏棉球擦拭数次，以防脐部感染。对不同的患者还可以通过镇静药物给患者减压，以保证患者拥有充足的睡眠。术前为患者灌肠一次,以减轻粪便的淤积。
1.2 心理护理 不仅药物能治疗疾病,良好的心理因素和积极的心理状态,对于身体和精神疾病也常常起到治疗或有助于康复的作用。多数患者对开腹手术都有一定的抵触及害怕情绪，在不了解腔镜手术的情况下，很容易把腔镜手术等同于开腹手术来理解，在这样的情况下，我们护理人员可以先向患者耐心讲解开腹手术和腔镜手术这两种手术的不同之处，包括手术方式、麻醉方法、手术的危险性、并发症及术后恢复情况等，还可以自制手术室内多方位的图谱、相册，供患者及家属提前阅读，提前了解，减少患者的陌生、恐惧、焦虑等不良情绪。
1.3 饮食护理 护理人员要将规定的术前注意事项告知患者及家人，对于家属的提问，护理人员也要耐心讲解，让患者在手术前保持一个比较好的状态。此外，对于术前晚餐进流质饮食，术前12 h 禁食，4 h 禁饮，患者戒烟戒酒，练习深吸气方法，学习自主排痰方法，练习床上排便排尿等事项，护理人员可以制作成简单的宣传页发放给病人家属。
2 腹腔镜手术后的护理方法
2.1 术后检测 术后患者全麻未清醒时，给予氧气吸入，去枕平卧，头偏向一侧，严防误吸及窒息的发生。
严密观察患者的生命体征，术后嘱其去枕平卧6 h，禁食水12 h，持续低流量吸氧2～3 L/min，监测血压、脉搏、密切观察引流液的性状，观察有无异常情况，如有异常报告医生及时处理，直至各项生命体征平稳。
2.2 术后活动 手术当日卧床休息6～8 h后做翻身活动，以防止肠粘连并促进腹腔内气体的吸收。鼓励患者深呼吸，通过翻身、叩背促使痰液排出，保持呼吸道的通畅。鼓励患者早下床活动，预防深静脉血栓的形成，减少肺部合并感染的机会，促使胃肠蠕动早期恢复，减少腹胀的发生，尤其是高龄体弱的患者。若有个别患者术后仍感两侧肋部及肩部疼痛，护理人员应向患者说明，是由气体未完全排净，刺激膈肌所致，待气体完全吸收后，症状自然会消失。
2.3 腹部切口护理 术后可用创口贴贴在伤口，l周后去掉创口贴，逐步恢复正常活动，但应避免剧烈运动。同时要定时观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液及皮下积气等情况。保持创口清洁、敷料干燥。术后大网膜易从脐部切口膨出，这与术者的缝合技术和术后气体未排尽有关，同时，术后呕吐引起腹压增高也是诱因之一。
2.4 引流管护理 保持引流管通畅，避免使其扭曲、受压、堵塞。引流管要妥善固定在床边，且留有一定的长度，以防患者翻身或活动时牵拉移位。严密观察引流液的性质、量、颜色，并做好记录。
2.5 术后常见并发症的护理 术后患者常出现恶心、呕吐、静脉血栓、腹胀等并发症。①呕吐。胃肠道反应一般无需特殊处理，但要严密监护，呕吐为术后常见并发症，一般分为中枢性和反射性呕吐两种。在麻醉作用消失前嘱患者头偏向一侧，保持患者呼吸道通畅，以防
[1] [2]
呕吐物堵塞呼吸道发生窒息。由于术中大量CO 灌注干扰胃肠功能及镇痛装置的使用，术后也可引起恶心呕吐，此时可引导患者深呼吸，听轻音乐，分散注意力，严重者需报告医师处理。②静脉血栓。外科手术期间，多数患者机体处于高凝的生理状态，加上活动减少，很容易形成静脉血栓。因此全身麻醉清醒后，要指导患者进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动，～ h 后进行双下肢屈、伸、抬等运动，～ h 做 次，每次～ min。术后～ h 鼓励患者早期下床活动，逐渐增加活动量。③腹胀。当患者提出腹部有胀气感时,体格检查可见其腹部膨隆,叩诊呈鼓音,肠鸣音弱。当患者出现以上情况时,即可确定为出现腹胀，常用的护理方法主要有氧气吸入、按摩、热敷等。
【关键词】 宫腔镜手术；并发症；护理
宫腔镜手术是我院近年来开展的一项新业务，具有保留子宫、创伤小、不损伤正常组织、不开腹、不干扰盆腔任何脏器的功能以及手术时间短、术后恢复快等优点。我院2007年6月至2009年3月对372例患者进行宫腔镜手术，取得较好效果，现将手术配合与护理体会总结如下。
1 临床资料
本组收集病例372例，年龄23～61岁，平均(36.6±12.3)岁，其中宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除230例，宫腔镜下诊断性刮宫68例，宫腔息肉摘除48例，宫腔镜下取环16例，子宫纵隔切除手术10例。手术时间30～90 min，平均时间为45 min。本组出现不同的并发症者5例，并发症发生率为1.3%，包括出血2例，子宫穿孔2例，感染1例；所有患者预后均良好，术后2～4 d出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于宫腔镜手术是近年来发展起来的妇科微创手术，患者缺乏了解，所以术前1 d评估患者的心理恐惧程度以及根据患者的文化素质、年龄、职业及病情主动与患者交流，介绍宫腔镜手术的优点，同时请术后恢复好者介绍宫腔镜手术的感受和体会，使患者对手术有较好的了解，解除其心理顾虑。另外向患者介绍术前注意事项及本中可能出现的不适，使其能较好的配合手术。总而言之，术前护理人员积极与患者进行有效的沟通和耐心细致的心理疏导，能使患者消除恐惧心理，增加患者对医护人员以及战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备 (1) 患者准备：严格掌握手术适应证，配合医生做好患者的各项检查，术前晚上及手术当天早上行阴道冲洗，术前排空膀胱，以预防感染。(2) 器械准备：根据手术需要准备好宫腔镜手术的器械和术中用物，提前检查整个操作系统是否连接良好，工作系统运行是否正常，所有器械均应严格消毒或灭菌。
2.2 术中配合及并发症的预防和护理
2.2.1术中配合 将手术患者接进手术室后，严格执行查对制度，首先在上肢建立一条静脉通路，硬膜外麻醉后协助患者取膀胱截石位，贴好电刀负极板后，打开开关，将电刀切割功率调至80W，电凝功调至60W左右。常规外阴消毒铺巾后，暴露会阴部手术视野，与手术者配合将光源线，电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接，防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术器械根据手术所需的前后顺序，摆好在器械台上，以方便手术操作。手术过程中，密切监视仪器的正常运转情况，根据需要调节膨宫压力，一般维持在100 mmHg以下［1］，以宫腔膨胀视野清晰为准，尤应注意容器内应有足够的灌流液，随时补充，不能使灌流液流空，以免发生空气栓塞。准确记录宫腔灌注量和排出量，及时报告其差值。收集需活检的组织并存放于固定液中，贴好患者姓名及住院号后送检。
2.2.2 术中并发症的预防和护理 (1) 出血：出血是宫腔镜手术最常见的并发症之一，出血量少时，只作一般护理不需特殊治疗。出血量多时，一般是由于宫腔镜手术切割过深，宫缩不良或术中止血不彻底导致。此时应立即停止手术，采用电凝器止血，并用缩宫对症输液处理，并为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暧，严密观察生命体征及准确记录出入量。本组有2例出血多，经及时处理后病情稳定，痊愈出院。(2) 子宫穿孔：子宫穿孔多发生于子宫底部，常由于疤痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔［2］。患者主要表现为烦躁不安、多汗、腹痛、血压下降，此时应降低膨宫压力，遵医嘱迅速静脉滴注缩宫素20 u和地塞米松10 mg，并应用抗生素预防感染。本组病例中发生穿孔2例，预后良好。(3) 心脑综合征：主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加，表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白，甚至休克［3］。术前用米索前列醇使宫颈易软化容易扩张，术中必要时给麻醉药，都可预防并发症的发生。若症状发生时应立即采取平卧位，叮嘱患者放松并深呼吸多能缓解，必要时给予氧气吸入，静脉输液及皮下注射阿托品0.5 mg对症等处理。(4) 空气栓塞：空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，致死率高达70%以上［4］，开放的静脉暴露、外界空气的压力高于静脉的压力即可发生空气栓塞。此并发症本院尚未发生。故术中应加强巡视，及时更换液体，容器保持足够的灌流液，避免患者头低臀高位，这些措施都可以避免空气栓塞的发生。一旦发生空气栓塞应立即停止手术，左侧卧位并抬高右肩，加压给氧，静推地塞米松5～10 mg，给予解痉扩血管药、强心利尿剂，并注入大量生理盐水促进血液循环，长针穿刺右心室抽出气体，急救后转入高压氧仓复苏治疗。(5) 水中毒：水中毒是膨宫液过大、水超量吸收所致。通过将引流袋置入引流瓶，可准确收集回流膨宫液，从而计算膨宫液的吸收量，预防水中毒的发生。本组病例未发生水中毒现象。水中毒早期以胸闷、烦躁不安为主，故术中应严密观察病情，及早诊断。疑有水中毒时，应遵医嘱静脉滴注利尿剂或小量高渗盐水，并限制液体量，监测血清Na+浓度及生命体征。(6) 预防感染：掌握宫腔镜诊治术的适应证和禁忌证，选择好的手术时机，一般在月经干净后3～7d内进行，术前彻底的阴道准备及器械的严格消毒，术中严格执行无菌操作规程，术后有针对性地给予抗生素治疗，保持会阴清洁，及时更换会阴垫，可避免引起感染。在本组病例中有1例术后第2天出现下腹疼痛，予积极的抗感染治疗后腹痛消失，体温正常。
2.3 术后护理
患者回病房后，护士应告知患者术后注意事项，包括：(1) 去枕平卧6h，麻醉过后可下床活动。(2) 禁食6 h后根据肠蠕动情况给予半流质或普食。(3) 注意观察腹痛及阴道流血情况，术后可有轻微腹痛和少量阴道流血，如患者出现腹痛剧烈或阴道出血量多如月经量，要及时报告医生处理。(4) 保持外阴清洁，每日用碘伏抹洗会阴2次，禁止性生活及盆浴1个月，1个月后复查。
3 讨论
通过本组372例宫腔镜术患者术前配合及其术后并发症的护理，作者总结出一套手术护理配合对策：首先加强宫腔镜手术护理队伍的建设，建立经验丰富，责任心强的专科护士队伍，负责对相关设备、仪器的检查保养，保证仪器设备的性能良好。宫腔镜手术，可引起一系列并发症，要求临床护士术中密切配合及术后严密观察及护理，有效地减轻患者的焦虑心理，利于手术的顺利进行和减少并发症，提高手术成功率［5］。我们通过制定手术护理配合流程和配合要点，加强术中、术后病情观察，有效地防止了并发症的发生。 参考文献
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［2］ 刘锦瑶，柯巧云.宫腔镜电切术的手术配合［J］. 护士进修杂志，2003，18（9）：858.
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【关键词】 腹腔镜；并发症；护理
腹腔镜治疗妇科疾病是近年来妇科微创手术的新发展,并逐步得到普及,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院日明显缩短等优点,充分体现了微创手术的优势,日益受到重视。但近
年来腹腔镜已从简单的手术操作,逐步发展为较复杂的操作,如子宫次全切、全切、早期子宫内膜癌及宫颈癌的手术治疗。随着操作难度的增加,并发症的发生率增大。现将我院近几年多来腹腔镜手术并发症20例的临床观察及护理情况进行回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料2005年3月~20010年3月我科行腹腔镜手术共480例,年龄17~68岁,包括附件手术250例,子宫肌瘤挖除术45例,子宫次全切术90例,子宫全切(包括腹腔镜辅助的阴式子宫切除术和筋膜内子宫全切术及改良腹腔镜筋膜内子宫切除术95例。麻醉均为气管插管全身复合麻醉。手术时间0•5~6•5h,平均1•7h,住院天数2~10d,平均住院日4•6d。
1.2术后并发症共20例,其中腹壁血管损伤伤口出血4例,在术后1~10h经护理观察发现,平均2•5h;皮下气肿7例,术后回病房及时发现;术后患者出现腹胀1例,术后24~73h出现,平均25h,均及时发现;术后发热6例,术后34~72h出现,平均44h;术后轻度神经麻痹2例,术后1~4h出现,平均1•5h,及时发现。
2观察与护理
2.1常规护理全麻未完全清醒者去枕平卧,头偏向一侧,禁食、水。术后6h取半卧位,无恶心、呕吐,行附件手术或肌瘤挖除术者进普食,行全子宫切除术者进半流质,1d后进普食。密切观察生命体征变化,术后6h内每小时测血压、脉搏、呼吸1次,至病情稳定,以早期发现有无内出血、休克。每6h测量体温1次,监测有无感染或术后病率的发生。
2.2保证各种管道通畅除诊断性腹腔镜外,腹腔镜手术后常规留置腹腔引流管,引流不畅者认真检查引流管有无扭曲、堵塞;引流不畅,导致手术创面渗血及部分残留的腹腔冲洗液
储留腹腔,可致术后发热甚至盆腔积血。引流管要妥善固定在床边,且留有一定的长度,以防翻身或活动时牵拉移位。观察引流液的量及颜色,正常腹腔引流液量少,色淡红;若量多,色鲜红,则应警惕腹腔内出血。
2.3穿刺孔出血的观察和护理腹腔镜手术患者回病房时,护士需查看穿刺孔,观察有无渗血及皮下血肿,不能因没有腹部大切口而忽略对腹部伤口的观察。本资料中4例腹部穿刺孔出血均及时发现,在穿刺孔缝合1针即止血。我院尚无因观察的疏忽而导致切口大量渗血或形成皮下血肿而影响切口愈合者。
2.4皮下气肿及腹部胀气的护理皮下气肿与气腹针穿刺未进入腹腔、腔内压力过高、手术时间过长、反复trocar等有关。术后无特殊处理,适当延长住院时间,气肿自行吸收。腹胀排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及肠功能术后未完全恢复有关。护理主要向患者解释其原因,消除患者的心理压力和顾虑,鼓励多翻身,采取舒适的并尽早下床活动,以利康复。数天后若出现急腹症,应警惕有无肠梗阻或肠瘘等发生。
2.5神经麻痹右上肢神经暂时感觉及运动有障碍,本组有5例因术中建立静脉通道,处于外展位,这与手术时间过长、使用肩托不当、患者上肢过度外展等有关,轻者无须处理,重者可行针灸及理疗治疗。
3讨论
3.1护理人员专业知识的准备腹腔镜手术是新近发展的手术方式,有其特殊性,妇科专业护士应与医师一道参加腹腔镜技术的培训学习,具备完整的腹腔镜手术理论知识,了解妇科腹腔镜手术(诊断性手术、附件手术、子宫次切及各种术式子宫全切)的麻醉方法及手术过程,掌握术后常见并发症的种类、原因、临床表现、好发时间及常规处理措施,合理制定护理计划,及时观察病情变化,避免延误诊疗,使并发症进行性加重,以缩短术后恢复时间。
3.2心理护理的重要性当患者出现并发症时,普遍存在一种紧张、恐慌、焦虑的心理状态,甚至对手术的结果产生怀疑。在进行心理护理时,由责任护士结合不同患者的个体情况,仔细向患者介绍此种手术的优点和医师选择该术式的可靠性,术后并发症出现的原因及观察治疗措施。安定患者的情绪,消除患者心中的顾虑,取得患者合作及主动配合治疗,便于术后康复;融洽医患关系,减少医患矛盾极为重要。
参考文献
[1]梁志清,陈勇,李玉艳,等.改良腹腔镜筋膜内子宫切除术[J].第三军医大学学报,2001,23(12):1474.
【关键词】腹腔镜；卵巢囊肿；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0202-01
子宫内膜异位症是生育年龄妇女的一种常见病，发病率可高达10%～15%，子宫内膜异位症患者不孕率达40%～60%。临床表现主要为疼痛、不孕及盆腔包块，腹腔镜是首选的治疗手段[1、2]。腹腔镜可切断骶前神经，对内膜异位的痛经具有良好的效果，腹腔镜是诊断本病的金标准。我科于2010年3月～2014年3月对58例子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术，具体护理分析如下。
1临床资料
58例患者，年龄22～42岁，平均32.5岁；其中合并不孕症患者20例；术后病理学检查证实为子宫内膜异位症。
2护理
2.1监测生命体征 严密观察生命体征变化，术后应用心电监护仪。去枕平卧6h，头偏向一侧，防止呕吐物误吸造成窒息，全麻患者清醒后给予超声雾化吸入，以减轻插管后的喉头水肿，利于痰液排出，鼓励患者深呼吸、通过翻身拍背促使痰液排出。
2.2疼痛的护理 切口疼痛定位明确，无明显的腹膜刺激征。腹壁血肿多为钝性疼痛，位置以血肿位置为重，血向外渗出时，可有腹壁大面积淤青，向内渗透时，腹壁可有波动感。内出血表现为全腹疼痛、伴腹膜刺激征和血容量不足的症状、体征。肠粘连较重且进行分离的患者术后24h可有阵发性肠蠕动痛[3]。要重视患者的疼痛，适时给予有效的镇痛方法，做好心理护理，世界医疗保健联合会宣布“疼痛是第五生命体征”[4]，可见对疼痛认真观察、有效护理，至关重要。
2.3术后给氧 术后给予持续低流量吸氧4h，可显著减少术后恶心、呕吐发生率，也可加快排出人工气腹后残留二氧化碳，纠正高碳酸血症。
2.4导尿管护理 保持尿管通畅，勿弯曲，注意尿液的性质、量，记录出入量，保持会清洁， 活力碘溶液冲洗外阴每日一次。附件切除手术当晚拔尿管；子宫切除于次日拔除，拔除后6h仍未见排尿者，需及时采用相应护理措施，必要时再次留置尿管，解除尿潴留。鼓励患者多饮水，自行排尿。
2.5切口敷料的观察及护理 注意伤口敷料有无内出血及渗血，敷料脱落以及有无感染等情况。发现切口有渗血、渗液应及时报告医生，更换切口敷料。全子宫切除术后病人应同时应观察阴道引流量及颜色，必要时保留会阴垫，出血量多时报告医生并遵医嘱给止血剂。
2.6术后下肢深静脉血栓与护理 由于腹腔镜在三孔气腹下进行，取截石位、全麻、手术中转开腹，致使手术时间延长，静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流易致髂股静脉血栓形成，尤其好发于左下肢。若术后发现患者下肢肿胀，疼痛和压痛，浅静脉扩张，皮温、体温升高应及时做出处理，嘱患者抬高患肢，50%硫酸镁湿敷，同时进行溶栓祛聚抗凝处理，以免静脉性坏疽的发生和肺栓塞的形成。
2.7术后内脏损伤护理 主要是膀胱、子宫、输尿管、肠道的损伤。术后如出现逐渐加重的肠胀气，腹膜炎表现，应警惕肠道并发症发生的可能。
2.8术后腹胀的护理 由于人工气腹，使腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复，术后部分患者会出现腹部胀气。护士要运用物理手段给予科学处理，如术后进食要少量多餐，多吃高纤维的蔬菜；鼓励患者多翻身活动；术后及时行穴位按摩联合艾炙可有效防治腹胀；必要时行肛管排气或使用开塞露等缓泻剂。
2.9术后腹腔出血 出血是腹腔镜较严重的并发症，原因多为血栓脱落、血管结扎脱落、损伤或电凝血管不严引起。护士应密切观察生命体征的变化，腹部体征、切口渗血、阴道出血、腹腔引流的颜色、量，以便及早发现，及时处理腹腔内出血。
2.10术后皮下气肿 此为腹腔镜手术的特有并发症。由于气腹针穿刺时，腹腔内压力增高，气体从气针处溢人皮下所致，压之有捻发音。可给予被动运动，增加血液循环，无需特殊处理，3-5天症状可自行消失。
3讨论
护士要熟练掌握妇科腹腔镜手术的护理要点，合理制定护理计划及护理流程，使每位妇科护士都能熟练掌握妇科腹腔镜手术患者的护理要点，及时观察病情变化，降低术后并发症发生率，使患者顺利康复出院。
参考文献：
[1]乐杰，妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：325.
[2]冷金花，张羽，腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用现状及局限性[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：6.
【关键词】腔镜;甲状腺术后;并发症;护理
1 临床资料
我院2004年10月至2008年10月开展腔镜甲状腺手术76 例,其中男36例,女40例,年龄18~58岁,平均37岁。其中甲状腺腺瘤25 例(2例部分肿块位于胸骨后),结节性甲状腺肿48 例,原发性甲状腺机能亢进2例(甲亢手术后复发),甲状舌骨囊肿1例,76例均痊愈出院。住院时间5~14 d,平均9 d。
2 并发症发生情况
见表1。
3 并发症的原因分析与护理
3.1 呼吸困难与窒息 呼吸困难与窒息是甲状腺术后最危险的并发症,常发生于术后48 h内。常见原因:术中止血不完善或血管结扎线脱落致切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液堵塞、双侧喉返神经损伤。本组患者术后床头均备有气管切开包,给予全麻术后常规护理。鼓励患者深呼吸,行有效咳嗽咳痰,观察颈部有无肿胀,观察引流液的性质及量等。若发现引流液颜色变深、量突然增多、颈部迅速增大、患者烦躁等应立即给予负压吸除喉部分泌物,叮嘱患者少说话,减少颈部活动。术后麻醉清醒无恶心呕吐头晕症状后可进食温凉流质或半流质、向患者强调过热的食物可使手术部位血管扩张[1],加重创口渗血。
3.2 甲亢危象 是最严重的并发症,因长期甲亢致肾上腺皮质功能减退,手术创伤时甲状腺素过量释放诱发。本组1例患者因术前用药时间短,术后23 h发生,经对症处理后好转。术前应稳定患者的情绪,督促患者按时按量服碘。术后18 h内应密切观察患者的体温与脉搏,将体温控制在38 ℃ 以下,以物理降温为主。对于脉搏快者应密切观察氢化可的松拮抗应激反应,麻醉清醒后及时给患者服碘,一旦发生危象,立即配合医师给予综合措施。
3.3 恶心、呕吐 腔镜甲状腺切除术均在气管插管全麻下进行,主要与吸入性麻醉有关。为预防术后恶心、呕吐,术后在患者鼻翼两旁放置薄的新鲜柠檬片,术后6 h让患者喝温凉开水,无不适后可进食少许流质。患者恶心时,指导作深呼吸,且分散患者的注意力。本组有36例患者出现恶心,给予及时地护理干预后消失,出现呕吐者给予药物止呕。
3.4 喉上神经、喉返神经损伤 多由于术中超声刀[2]的热力损伤,一般可恢复。对麻醉清醒者及时询问,了解发音情况。本组2例为一过性声嘶,指导少说话,术后1~3 d自行恢复。1例经使用神经恢复药物结合理疗,60 d后自行恢复。
3.5 切口感染 本组无1例发生切口感染。术后保持切口敷料清洁干燥,严格无菌操作。妥善固定伤口引流管,引流瓶口应低于引流腔,并保持通畅,观察体温及伤口情况,如有红肿及时处理。术前及术后2 h内给予抗生素。
3.6 甲状旁腺的损伤 多发生于术后1~3 d,术后注意观察患者口、唇、手足感觉。指导饮食高钙低磷食物,如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。
3.7 皮下积液、脂肪液化、皮肤红肿淤斑 腔镜甲状腺手术[2]需在颈胸皮下分离一个潜在的空间,手术时可能损伤皮下脂肪层甚至皮下小血管或真皮层,导致瘀斑,考虑与分离皮下组织过浅,术中小操作有关,术后观察患者颈胸前区皮肤,如发现瘀斑、红肿等,及时向患者解释。本组9例皮下淤斑、皮肤红肿自行消失。3例较重者经先冷敷、后热敷、加活血化淤药物治疗后消失。2例皮下积液,量少自行吸收。
3.8 颈部皮肤发紧不适 手术需在颈胸皮下分离出一个手术空间,术后颈胸部创面瘢痕增生,使部分患者感颈部发紧不适,活动头部时还有些僵硬感,术前向患者说明此并发症的原因及可能性,术后指导患者在拆线2周后进行颈部前后上下左右的运动,本组11例患者在2个月后症状消失。
3.9 其他并发症 由于腔镜手术须使用CO2灌注法来维持手术空间,部分患者因CO2残留于人体疏松组织出现肩痛、背痛及皮下气肿[3]。术后常规吸氧6 h,麻醉清醒后鼓励患者深呼吸,有效咳痰,本组2例出现肩部酸痛,予局部按摩、吸氧、指导更换2 d后消失。
4 讨论
腔镜手术由于腔镜的放大作用[2],术野清晰,操作较传统手术更精细,并发症较少发生。但由于颈部解剖复杂,血管、神经较多,内镜下操作空间小,操作具有相当的难度,仍会有部分并发症发生。因此,术后及时准确地分析患者的情况,仔细地观察,做好各项预防性护理,及时处理并发症,可使患者早日康复。
参 考 文 献
[1]曹伟新.外科护理学.人民卫生出版社,2002:182185.
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