【关键词】颅脑肿瘤；显微手术；护理配合
文章编号：1009-5519（2007）11-1698-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
显微颅脑肿瘤手术是一种精细而繁琐的工作，手术室护士在其中担任重要角色[1]。2002年1月~2006年7月我院共进行显微颅脑手术208例，效果满意，现将手术护理配合体会总结如下。
1 临床资料
收集显微颅脑手术病例资料208例，其中男121例，女87例，年龄8~55岁，包括脑膜瘤56例、胶质瘤34例、垂体瘤25例、听神经瘤18例、颅咽管瘤16例、其他肿瘤59例。最大肿瘤8 cm×7 cm×6 cm，最小肿瘤2 cm×1.5 cm×1 cm。手术时间3~9小时，术中未发生病人死亡。
2 术前护理措施
2.1 病人评估：常规对手术病人进行术前访视，并建立术前访视和术后回访记录[1]。颅脑手术病人由于肿瘤占位性病变及颅高压，故术前都有一定程度的意识、认知能力、肢体和语言障碍，伴有生命体征改变及精神症状，对此护士的术前访视尤为重要。通过术前访视，护士可了解病人的身心要求，包括意识状态、皮肤情况、静脉穿刺条件等，并同时对病人及家属进行颅脑手术围术期相关的健康教育和心理护理，减轻病人的恐惧心理及病人家属的忧虑。
2.2 物品准备：常规准备开颅手术器械、显微颅脑手术器械、2台双极电凝器、两套吸引器、高频电刀等。颅脑手术中情况复杂多变，所用器械、物品较多，因此手术前日护士应了解手术名称、方法，尽可能将器械、敷料、液体、药品准备齐全，手术显微镜、电凝器、吸引器等进行调试，并检查其性能，以保证手术中能良好使用。
2.3 人员配备：颅脑是人体的生命中枢，显微颅脑肿瘤手术科学性、技术性较强，要求巡回器械护士热爱这项工作。有高度的责任心和良好的身体素质，熟悉颅脑神经的解剖结构及术式，预先估计到手术者需要，遇到术中意外和抢救能及时作出反应，果断独立地开展工作。针对以上这些特点，我们在固定颅脑肿瘤手术间的同时，相对固定一些责任心强、经验丰富的护士担任巡回护士和器械护士的工作，使之在一段时间内对各种颅脑肿瘤手术的步骤、方法、摆放和贵重仪器的使用能熟练掌握，并对不同手术者的操作习惯做到心中有数，形成护理程序，提高手术配合的质量。
3 术中护理配合
3.1 巡回护士配合要点
3.1.1 建立可靠的静脉通道：脑组织血管丰富，开颅手术出血较多，为解决术中大量输血、输液、快速滴注甘露醇和麻醉静脉给药，采取16号或18号静脉留置针穿刺双下大隐或肘正中静脉，对于静脉难穿刺的病人，选择锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。根据病情调节输液速度。
3.1.2 有创动脉测压的建立：在颅脑肿瘤手术中，由于脑组织压迫、出血、吸入性及控制降压等原因会引起血压的波动，血压的波动对脑血流、颅内压产生直接影响，脑循环必须保持较高的灌注和连续的相对稳定，才能保障足够的血流以满足脑代谢的需要，维持大脑功能。我们选择穿刺桡动脉。为了保持测压通畅，细心做好各环节的护理配合，禁止在穿刺处静脉推注药物。
3.1.3 合理摆放：因显微颅脑肿瘤手术时间较长，的安置应顺应呼吸及循环功能充分显露手术视野的前提下，还应注意病人的舒适、安全，避免因时间过长而导致周围神经血管的损伤、皮肤的挤压伤。为此我们制作了各种规格的海绵垫，手、脚、肩固定带根据手术及手术者操作习惯摆放。平卧位时头部应抬高20度~30度，不能过伸以减少出血；侧卧位时应选用厚度合适的海绵垫置于胸廓，以有利于呼吸、避免手臂受压；同时要将病人肩部固定，使颈部平直，有利于手术视野显露。俯卧位时用厚度合适的三角海绵垫置于病人两侧肩部及髂棘，使胸、腹部悬空，有利于呼吸，膝部、足部、肘部等骨突出处用海绵垫垫好[2]。对于时间较长的手术，需要进行皮肤按摩，但一定要告诉手术者，因为细小的震动都会造成显微镜下操作者判断的误差。
3.1.4 眼睛的保护：全麻后，巡回护士要用金霉素眼膏轻轻挤于病人眼内，然后用无菌敷贴平整地贴于眼部，以避免消毒液及术中冲洗液体流入病人眼内而损伤其眼睛。
3.1.5 密切观察病人：巡回护士在手术中的重要职责是观察病情，应对病人的尿量、肤色、有无抽搐、输液、输血反应等进行观察，并估计失血量，为术中输血，输液提供依据，发现问题及时报告、处理。
3.1.6 注意用电安全：颅脑显微手术的所有仪器都是用电设备，巡回护士要有安全用电的观念，合理安排各种电源插头的位置，如心电监护仪不可与高频电刀使用同一插座，以免互相干扰，影响病情监测，高频电刀的负极板应妥当放置，避免灼伤病人。
3.2 器械护士配合要点
3.2.1 熟悉手术步骤，了解手术者习惯：切开头皮时，要备好头皮夹止血，翻转头皮及帽状筋膜瓣时用头皮拉勾牵引，开颅时，备好开颅机、骨蜡，及时更换钻头、铣刀、磨钻头，取下游离骨压板用湿盐水纱布保存备用；切开硬脑膜时，备好自动牵开器及脑压板，以便暴露手术视野，备好显微器械。
3.2.2 术中应根据显微手术的特点，向术者传递重量轻、细长、尖头、占用空间小、操作省力的显微器械，且传递时不能敲打术者的掌心，要将器械传至镜下视野，并且不能碰撞术者身体任何部位以免影响手术操作的稳定性而出现危险。熟悉每步手术所用的器械，以防延长手术的进程，手术台中所有人员应特别注意不要碰撞主刀者，以免出现危险。
3.2.3 确保术中物品准备齐全，术中双极电凝镊子要及时认真擦拭，确保有效电凝。显微手术的术野小而深，因此应将海绵及棉片修剪成各种大小不等的规格，确保吸引器通畅，并随时调整吸引器压力，以防吸力过大而损伤正常的脑组织，对精细的显微器械术中要爱护，不能投掷或互相碰撞，锐利的刀、剪应特别保护利刃部位。
4 护理配合体会
4.1 护士术前或术中的每项护理操作、言谈举止都应表达对病人健康的关怀，尽可能地使他们在身心两方面感到舒适，并根据病人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要及显微颅脑肿瘤手术的配合特点提供个性化的护理，只有这样才能使以病人为中心的整体护理在手术中得以更好地实施，使围手术期的护理贯穿手术病人的整个治疗过程[3，4]。
4.2 各种仪器的正常使用和手术室护士的密切配合直接关系到显微颅脑肿瘤手术能否顺利进行：颅脑肿瘤手术使用仪器较多，除术前常规检查外，术中巡回护士应注意各种仪器是否正常运转，使用双极电凝应密切注意手术进展随时调节。根据术野的深浅调节显微镜的亮度和扩大倍数，并随时告知术者。 密切观察病人的生命体征。洗手护士要熟悉手术程序和手术者的习惯，及时准确传递器械。以使手术者不受干扰地进行手术，这样缩短了手术时间。
4.3 注意对手术者的心理调节：心理护理是指护士对病人的护理，很少强调护士对手术者的心理调节，由于显微颅脑肿瘤手术全部在显微镜下完成，肿瘤涉及脑干、大血管和重要神经，长时间在手术显微镜下操作极易造成身心疲劳，故心理调节和护理显得十分重要，护士要用语言和行动来缓解手术者的紧张情绪，使手术在协调的环境气氛中进行，是以人为本的护理理念的延伸。医护之间的协调工作，为病人获得最大程度的恢复奠定了基础。
参考文献：
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[3] 包家明，霍 杰. 整体护理临床问答[M].北京：中国医药科技出版社，1998.13.
【关键词】手术护理配合；急诊处理；颅脑损伤
颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。颅脑损伤是神经外科中最常见的一种病，死亡很高，常因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡，因此救治颅脑损伤患者采取的主要手段是开颅清除血肿、解除脑组织压力。选取2007年11月至2011年12月在我院就诊的137例颅脑损伤患者，就患者的手术治疗进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
选取2007年11月至2011年12月在我院就诊的137例颅脑损伤患者，其中123例，女14例，年龄最小的6岁，最大的80岁，平均年龄39.3岁。本组137例患者均进行影像学检查（CT扫描）：脑挫裂伤和脑内血肿14例，硬膜外和硬膜下出血114例，颅脑损伤、颅脑骨折9例。137例颅脑损伤患者经手术抢救成功120例，成功率为87.59%，死亡17例，其中7例在手术过程中死亡，余10例主要因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡。
2 术前护士配合
2.1 仪器准备 接到手术通知后，护士应及时了解患者的病情和手术采取的方案；准备好手术室，调节室温给患者和救治人员良好的手术环境；迅速准备好开颅工具，以及手术过程中会用到的器械设备：心电监护仪、电动颅钻、手术头架、麻醉机等。
2.2 药物准备 林格液、甘露醇、氟美松、脱水剂、代血浆、抢救药品等。
2.3 病人准备
2.3.1 保持静脉通道顺畅 病人在进入手术室后，护士应迅速采用静脉穿刺技术给患者开放静脉通道，如有特殊情况可选用深静脉插管或者颈外静脉穿刺，维持静脉顺畅；当患者口腔分泌物过多时应迅速清理呼吸道，保证患者呼吸顺畅；对于躁动不安的病人，为防止其坠床或损伤，需及时约束患者的四肢，以防由于躁动而引发脑组织外溢。手术治疗过程中，应密切观察患者的血氧饱和度、呼吸状况、生命体征等的变化。
2.3.2 病人的选择 选择合适的，患者的选择原则是以保持呼吸道顺畅，并且充分暴露手术视野，便于手术和抢救。通常情况下选用仰卧位，也可使用头架固定头部，将背部稍微垫高，防止压迫颈动脉、气管和头颈扭曲。
2.3.3 备好消毒用品 准备双氧水和生理盐水，手术中协助医生清理伤口，清除创伤部位的异物和污染物，谨防手术切口感染，常规全头皮肤进行消毒。
3 术中护士配合
3.1 巡回护士的配
护士在患者进入手术室后迅速建立2～3条静脉通道，选择易穿刺、血管粗并且容易固定的位置。同时护士要根据患者病情及时迅速地补充血容量以及脱水剂，在必要的情况下，可以采取深静脉穿刺，既能够调节输液总量，又可以监测静脉压。治疗过程中，要注意患者的安全，对于躁动不安的病人，为防止其坠床或损伤，需及时约束患者的四肢，以防由于躁动而引发脑组织外溢。
在手术抢救过程中，护士要做好“三查七对”工作。严格手术抢救的流程，不能出现丝毫差错。在治疗中，要注意室内温度，当患者体温过低时，要升高室温并且棉被保暖。由于颅脑损伤急诊手术的时间一般较长，出血较多，所以术中要注意保持吸引通畅。
巡回护士要具备良好的心理素质，对突况要及时观察分析、快速反应，不能够慌乱，做到镇定自如、急中求稳，稳中求胜。护士在手术开台时，调节灯光确保良好的视野，及时补充消耗的药物，同时根据病情变化，及时调整输液速度。
3.2 器械护士配合
准备好所需物品：常规消毒铺巾、生理盐水、肾上腺素等。在手术医生结束后，应迅速清点棉布、缝针等无误后逐层关颅，做到又快、又准、又稳，忙而不乱，紧而有序。积极配合医生，使手术顺利进行并降低手术时间。
137例颅脑损伤患者经手术抢救成功120例，成功率为87.59%，死亡17例，其中7例在手术过程中死亡，余10例主要因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡。
4 讨论
颅脑损伤是神经外科中最常见的一种病，死亡很高，常因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡。手术治疗选择恰当的开颅时机和手术方式，及时清除血肿减压、止血，防止颅内高压进一步恶化是治疗颅内出血的关键。因此，巡回护士要具备良好的心理素质，对突况要及时观察分析、快速反应，不能够慌乱，做到镇定自如、急中求稳，稳中求胜。器械护士再配合医生时要做到“快、准、稳”，使手术顺利进行，为抢救成功创造机会，对提高治愈率、降低死亡率起到重要作用。
参考文献：
[1] 江基尧，林兆奋.282例颅脑损伤病人死亡原因分析[J].临床神经外科杂志，1997（2）：12.
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[4] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：283―285.
【关键词】颅内血肿清除；手术护理；效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.349文章编号：1004-7484（2013）-07-3800-01
颅内血肿可以出现于颅内各个部位，多为重型颅脑损伤激发病变，主要分为脑内血肿、硬脑膜外血肿以及硬脑膜下血肿几类[1]，发病急骤、变化迅速、病情重、残疾率高、死亡率高等特点[2]，严重威胁病患生命。临床医师以急诊手术为患者清除血肿，是当前该病症治疗的关键手段，但是，该手术实施部位具有复杂的组织结构，与患者各项身体机能紧密相连，必须要有科学完善的护理作为配合，才能保证治疗效果，减少手术为患者造成的各种意外伤害。我院为54例行颅内血肿清除的患者开展了手术护理，下面将护理效果与护理经验报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料我院收治颅内血肿的54例患者，全部在2011年3月――2012年4月入院治疗，患者入院后，接受头颅CT扫描检查，由临床医师根据患者病史与表现，确诊为发生颅内血肿，年龄为14岁-76岁，车祸致伤41例、坠落致伤8例、暴力打击致伤5例。其中，发生于硬脑膜外与硬脑膜下的血肿患者分别为24例、17例，9例为硬膜下与硬膜外复合血肿，4例为硬脑膜下与脑内合并血肿。在54例患者中，11例合并脑挫裂伤，9例合并脑疝，8例合并其他脏器的损伤。为患者行GCS评分，处于3-5分间4例、6-8分间19例、9-12分间26例、13-15分间5例。
1.2方法临床医师在患者全麻状态下，为其实施了清除颅内血肿的手术治疗，43例为开颅术清除，11例为大骨瓣减压术清除。护理人员在手术前期、手术中及手术完成后，为医师治疗进行配合，同时严密地观察、干预患者的症状与行为，为患者进行手术护理。护理措施如下：
1.2.1术前护理①在患者入手术室后，立即对头部受伤状况以及全身身体状况进行检查，并重点观察检测出血情况、瞳孔的大小及对光的反应、四肢活动状况、受伤部位、四肢活动状况以及有无出现复合伤、是否有颅内压增高征兆以及神智障碍，并每间隔15min以GCS评分为患者判定意识障碍级别。②认真检查患者呼吸道畅通状况，并尽快彻底清除呼吸道、口腔、咽部的污物或血块，同时为严重者置入导气管，以保持患者呼吸畅通。同时，要尽快为患者建立静脉通道，以进行脱水剂、血液等的静脉输入工作，妥善安置并固定静脉留置针，遵照医嘱为患者进行降颅内压、止血、抗感染治疗。③迅速准备好手术器械、手术用药，配合开展抽血、导尿、剃头等工作，尽快为患者配血，并进行药敏试验[3]，若发现患者多出受伤，且严重出血，及时向医师报告，要求会诊治疗。
1.2.2术中护理①手术过程中，护理人员对患者瞳孔、血压、脉搏、呼吸以及神智状况进行严密监护，根据患者呈现出的意识障碍加剧、双侧瞳孔变化频繁且不均等症状，判定患者是否发生再出血，将患者血压控制于150/90mmHg左右[4]，避免血压过度升高或降低。②配合医师摆正患者，并对其加以固定，严格保证手术中患者的输液管道、给氧管道、引流管道等的畅通性，在麻醉之前，插入胃管，以避免出现误吸问题，麻醉完成后，将患者头部按照出血的位置加以固定，如水平方向应当为头高脚低。
1.2.3术后护理①继续监测患者生命体征，通过生命体征变化判断患者症状的恢复情况与复发状况，若出现瞳孔对光的反射消失、瞳孔呈进行性的散大、对侧的肢体瘫痪、患者陷入深度意识障碍，往往代表着脑疝形成须立即处理。②及时地为患者疏通导气管，并定期进行吸痰与气道湿化，保证呼吸畅通；尽量减少家属对病人的探视次数，降低病患感染几率，同时定期为患者拍背翻身，并保持患者口腔清洁。③根据医嘱，及时为患者进行抗菌素、降压药、脱水剂、营养药物治疗，并密切观察用药反应，避免损害患者健康，比如，在使用甘露醇与脂肪乳时，应当严格地保护患者的血管，避免药物外渗造成血管损伤。④为患者补充蛋白、热量、维生素，为避免便秘问题发生，可适当使用缓泻药物。同时，根据患者恢复情况，及时引导患者进行康复锻炼。
2结果
本次护理工作贯穿在手术前、中、后各阶段，医、护人员积极配合，严密观察患者的身心状况，为患者进行心理指引、饮食控制等护理干预，54例患者治疗后，未有一例出现护理并发症。且GCS评分标准显示，治疗之后，35例患者恢复良好，恢复率为64.81%，中残、重残、以植物状态生存、死亡分别为9例、6例、1例、4例，植物生存与死亡率较低。
3讨论
颅脑为人体重要组织器官，颅脑损伤直接威胁患者生命，而颅内血肿的出现更会加剧患者病情，提高患者死亡率与残疾率，临床医师及时通过手术清除血肿，是赢得患者康复时机的必要保证。因此，护理人员必须在整个手术过程中，及时地做好护理工作，以配合临床医师开展工作，使临床医师及时精准地把握患者的状况。护理本组54例手术清除颅内血肿的患者，我院护理人员为提高手术疗效提供了有效帮助，证明了护理工作在该手术中的重大价值。综上所述，临床医护人员在为颅脑血肿患者进行血肿清除手术时，必须推动治疗与护理二者地紧密配合，以使患者在系统科学的护理干预下恢复健康。
参考文献
[1]范明东.颅内血肿清除术后的护理体会[J].泰山卫生，2011，35（4）：31-33.
[2]梁燕霞，杨燕飞.颅脑外伤急诊颅内血肿清除术的围术期护理[J].中国当代医药，2012，19（12）：120-121.
? 【关键词】 开颅手术 再出血 护理?
随着ct扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对重症
颅脑损，高血压性脑出血等开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科2008年4月至2010年9月收治160例患者行开颅手术，其中22例术后
并发再出血。经密切观察病情、积极治疗，取得了较好效果。现将开颅术的患者临床资料及护理方法进行回顾性分析，为总结经验、交流得失。现报告如下： 1、一般资料：本组160例患者，男108例，女52例，男女比例2:1。重症颅脑损92例，术后并发再出血8例；高血压性脑出血68例，术后并发再出血14例。其中 22例再出血病例中男15例，女7例，年龄最小34岁，最大81岁，平均59岁。术后24 h内确诊再出血9例，>2天1例。主要症状及体征：神志恍惚4例，神志清醒转昏迷12例，持续昏迷6例；呕吐9例，抽搐2例，瞳孔改变8例，肢体运动障碍12例。出血部位均位于原手术区，出血量20～100 ml。行血肿清除术14例，保守治疗6例，放弃治疗2例。治愈14例；8例死亡，其中脑出血量较大导致死亡5例，并发肺部感染、肾功能衰竭死亡1例。放弃治疗2例。?
2 再出血诱发因素分析结果； ?
2.1 血压持续升高或不稳定：由于颅内血运丰富而止血方法远不如其他部位可靠，术后持续高血压，加上病人凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文22例中，因血压控制不佳致再出血9例，血压不稳定3例。?
2.2 变动：出血量超50ml的病人，血肿清除术后留有较大残腔，在大幅度翻动或躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)时，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂出血[1]。本组3例拔除气管插管时出现猛烈摇头，咳嗽。 ?
2.3 情绪激动：病人常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组5例术后再出血与此有关。 ?
2.4 排便用力：本组2例大便干燥，排便时用力过大致血压突然升高。 ?
3 临床观察指标分析?
3.1 意识观察：术后并发再出血病人临床表现为渐进性意识障碍，通过对答问题、肢体运动和疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥(gcs)计分来评定。本组有22例均出现不同程度意识障碍，其中9例术后24 h内再出血病人，术后清醒，能基本回答问题，gcs评分8～12分。 ?
3.2 瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指征之一。当发现术野同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕同侧再出血的可能。本组有16例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，ct检查证实颅内再出血。
3.3 生命体征观察：22例病人监测生命体征，每30～60 min 1次。如术后出现难以控制的血压升高，应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的病人，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高)，应及时发现，及时处理，积极治疗。
本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中6例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。发现再出血时间>24小时。?
3.4 肢体运动机能观察：原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应怀疑颅内再出血的可能。本组4例术后神志清楚，一侧肢体运动障碍而术后未能改善且加重，肢体肌张力0-ⅰ级，ct检查证实颅内再出血。?
3.5 术后引流液的观察：主要观察引流管是否通畅，是否受压、弯曲、脱落、堵塞。可通过观察引流管内水柱是否搏动来判断引流管是否通畅。引流瓶的位置是否正常高度，最高点距离脑室15～20 cm，位置过高或过低，都可能会引起引流不畅或引流过快，引起颅压不稳定。引流液的观察主要观察引流液的量、性质、颜色及呼吸性移动情况，准确记录24 h引流液的量，正常脑脊液为无色、透明、无沉定及漂浮物。如血性引流液的量突然增加，则有再出血的可能。 ?
3.6 呼吸道的护理与观察：颅脑手术后患者，多处于昏迷状态。由于继发性损伤和原发性损伤昏迷不能很快恢复，患者呼吸道防御功能减弱，容易造成呼吸道感染。及时吸出气道分泌物。一般情况下每0.5～1 h吸1次痰，吸痰前先给予翻身拍背，同时以高浓度给氧1～2 min，增加患者体内的氧储备量。吸痰的动作要轻柔，插管动作和吸痰同时进行，左右旋转、上下移动吸痰管。注意吸痰的负压不适应过高，以不超过-50 mm hg为宜。吸痰的时间1次不超过15 s。痰液堵塞或吸痰的时间过长，都可引起呛咳，诱发颅内再出血可能。?
4 护理体会 ?
由于颅内血运丰富而止血方法远不如其他部位可靠，加上开颅术后脑组织水肿和颅骨的限制，颅内积血数10ml即可发生脑疝而导致死亡。所以，颅内出血和血肿在开颅术死亡中占相当比例(10．5％)，术后颅内血肿的预防性护理和及时发现，提示医生及时进行抢救是降低死亡率的关键。术后颅内血肿的预防性护理措施如下。?
4.1 搬运：术后搬运病人回病房床上时，动作必须轻稳，一人双手托住病人头部，防止颈部扭转或受震动。?
4.2 ：病人术后意识清醒、血压平稳后，宜采用头部抬高15°～30°斜坡卧位，避免头部过屈过低，避免颈静脉扭曲，以利静脉回流，降低颅内压。?
4.3 术后保持血压平稳，勿使血压过高或过低[2]，对有高血压动脉硬化的患者适当给予降压药物；同时注意心理护理，防止病人情绪过于激动引起血压升高。对使用脱水药物的患者仔细观察脱水情况，防止血压过低，据文献记载，在剧咳时血压可>26．7kpa，颅内压增大，对于术后全麻未醒的病人，应有专人护理，待有咳嗽反射须拔气管插管时，动作一定要轻柔，避免剧烈咳嗽；同时对气管切开病人吸痰时间不宜过长，一次不能超过15s[3]。?
4.4 适当调整输液速度，防止因输液过快导致颅内压升高。?
4.5 术后当天防止病人呕吐。?
4.6 术后防止便秘，教会病人在排便用力时呼气，以防止血压升高。便秘者给予潘泻叶冲服或口服篦麻油，必要时用开塞露通便。对尿潴留者应给予导尿。 ?
4.7 协助病人翻身时，力量不要过大过猛。?
参考文献?
［1］龚孝淑，俞美定主编.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31(5)：270?
[关键词] 颅脑损伤；手术配合；护理；治疗
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0184-02
随着社会的不断进步，工业、环境、交通事业等发展迅速，由交通事故、工矿事故、爆炸、自然灾害及各种钝、锐器伤所致的颅脑损伤越来越多见，已成为脑外科的常见急重症之一，致死率可达25%～50%[1]。病况复杂危重、并发症多样、手术难度大是其显著特点[2]，故及早行相关手术治疗与护理，清除颅内血肿、缓解脑组织压迫是挽救患者生命，保证其中枢神经系统功能恢复，改善其预后情况，提高其生活质量的关键。本文回顾2009年1月～2011年12月在本院就诊的197例颅脑损伤患者的临床资料，为帮助急救治疗更准确、及时、默契地开展，总结了手术的配合与护理体会，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组197例颅脑损伤患者，其中，男101例，女96例；年龄15～66岁，平均（47.3±5.1）岁；致伤原因：车祸事故123例，高处坠落伤31例，工矿事故14例，钝、锐器伤10例，爆炸伤9例，跌倒伤6例，其他原因4例；病况分型：单纯颅脑闭合伤124例，颅脑开放伤73例，其中，合并骨折和脏器伤41例；受伤致手术时间1～10 h，平均（2.1±1.9） h；受伤部位：顶叶102例，颞叶58例，枕叶37例；出血部位：硬膜下血肿121例，脑内血肿42例，蛛网膜下隙血肿21例，脑挫裂伤13例；入院后哥拉斯格评分（GCS）：3～5分59例，6～8分138例。
1.2 手术配合与护理
1.2.1 术前配合 患者入院后，即刻了解患者的具体病况[3]，实施术前护理：密切监测患者的各项生命体征，观察意识、瞳孔及肢动等情况，判断有无休克、脑疝等情况发生；快速建立静脉通道，若为脑疝患者，应及时予以脱水药物；做好术前各项准备工作，置导尿管，剃尽头发，以保证头皮干净，若行额部手术，需剃尽眉毛，若行颅后窝手术，需剃尽颈、肩部毛发；选用75%的乙醇消毒备皮，若为贯通伤，切忌污水流入伤口[4]；配合医生行各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝功能、CT扫描、心电图及脑血管造影等。
1.2.2 术后护理 患者术后转入病房后，具体护理措施有：（1）生命体征观察。密切监测患者的各项生命体征，观察意识、瞳孔情况，即行脉搏、血压、呼吸等测量；若患者麻醉仍未清醒，每隔15～30 min测量各生命体征，如有血压异常升高、瞳孔不等大、呼吸、脉搏明显减慢等情况，可能并发脑水肿或术后血肿，应及时告医处理；若患者行颅后窝开颅，需密切监测呼吸变化，测量时间不可少于1 min。（2）呼吸道护理。若患者麻醉后未清醒，取平卧位，头偏向健侧（无伤口侧），待其清醒后，将床头抬高15°～30°；密切观察患者的呼吸频率、幅度，及时清除其口腔、上呼吸道的分泌物，注意严格无菌，若发现有呼吸困难、痰鸣、发绀、误吸呕吐物、呼吸道阻塞、喉痉挛或舌后坠致呼吸暂停等症状，应及时行气管切开、插管、呼吸机辅助呼吸。（3）基础护理。保证病室通风良好，温湿度适宜，限制探视，保持绝对安静，护理人员行各项操作时注意轻，以免影响患者；若患者有躁动情况，可用约束带将其四肢固定于手术床上，以防坠床情况发生，同时判断其躁动原因，若发现与神经异常兴奋有关，可能提示有脑水肿或术后血肿并发，应及时告医处理；患者因术中输液、输血量大，术后多体温不升，甚至出现寒战，应定时为其测量体温，注意保暖，若患者有体温过高的情况，应按医嘱行物理或药物降温，以减少脑内耗氧量；每隔2 h为患者翻身一次，按摩受压部位，定期为患者擦浴，更换衣物、被褥，以保持皮肤干燥清洁，防止并发压疮。（4）引流管护理。各引流管均需做好标识，并牢靠固定，以防患者翻身时出现牵拉、扭曲，甚至脱出；脑室引流的引流管需高于头部15 cm左右，硬膜外或皮下引流的引流管与头部同一平面，密切观察引流液性状变化，若发现有不畅情况，及时告医处理。（5）饮食营养护理。患者肠鸣音恢复后，经鼻饲予以高热量、高蛋白、高维生素及易消化的流质食物，混合奶、要素饮食较常用，同时用输液泵维持，根据患者恢复情况逐渐改善至正常饮食；每日输液量为1 500～2 000 mL，注意控制速度，以防加重水肿情况。（6）切口、颅内感染：定期检查患者创口敷料情况，勤更换，观察有无量较多的渗液、渗血情况，若有应及时告医处理；若切口有明显的局部红肿、压痛，甚至脓性分泌物，切口发生感染；若在外热消退后，再现体温持续升高、高热等情况，并伴有呕吐、头痛、意识障碍、抽搐等症状，颅内发生感染，及时告医处理。
1.3 疗效评价
颅脑损伤疗效的评价标准[5]：优良，机体恢复良好，无明显的器官功能障碍，生活可完全自理；中残，存在一定程度器官功能障碍，生活基本可自理；重残，存在器官功能障碍，生活完全不能自理；植物状态；死亡。
2 结果
本组197例颅脑损伤患者疗效情况：优良129例（65.5%），中残22例（11.2%），重残18例（9.1%），植物状态13例（6.6%），死亡15例（7.6%）。其中，仅行开颅血肿清除术65例（33.0%），仅行去骨瓣减压术8例（4.1%），同时行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术102例（51.8%），同时行失活脑组织切除术、去骨瓣减压术22例（11.2%）。
3 讨论
颅脑损伤起病急、病程进展快速，短时内颅内压即可急剧升高，致脑疝形成，手术难度大，治愈率低，预后差，致残率、致死率相当大，故对于此症患者，时间就是生命。及早行颅内血肿清除术、去骨瓣减压术是颅脑损伤治疗的关键，手术成败不仅与施术者的个人技术和经验有关，更与护士、麻醉师及施术者间的默契配合有关，其中，病区护士实施的配合与护理是术前准备和术后疗效的保证，这就要求手术护士应具备扎实的急救知识和技能，良好的心理素质，思维灵活，应变能力强，面对突况镇定自如，有条不紊地处理，做到忙而不乱，密切配合医生需求，做好术前、术后各项检查和护理[6-7]。具体包括：生命体征的观察、基础护理、呼吸道护理、引流管护理、营养饮食护理及感染预防的护理，以提高治疗成功率，降低致残、致死率，改善患者预后。为帮助病区护士提升业务水平，医院应多提供急救知识、技能的相关培训，定期考核成果，重视业务水平较低者的教育，保证参与急救工作的手术护士均为合格人员。
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[关键词] 重型脑损伤；临床表现；治疗；预后
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0077-02
颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病，是指暴力直接或者间接作用于头颅所引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，小儿颅脑有其独特的解刨、生理特点，在重型损伤后也有特殊性[1-3]。颅脑损伤的发生率占全身创伤发生率第2位，仅次于四肢骨折，且病残率和致死率很高。随着社会经济的发展和人们生活水平的不断提高，颅脑损伤的发病率呈现逐年增加的趋势，严重威胁了人们的身心健康和生活质量。小儿颅脑损伤病情变化快，所以要尽早诊断和治疗。为探讨小儿重型颅脑损伤的临床特点和治疗方法，该研究选取2005年1月―2011年12月该院神经外科收治的小儿重型颅脑损伤患者36例，根据病情采取不同的治疗方案，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院神经外科共收治小儿重型颅脑损伤36例，男20例，女16例，年龄4个月～11岁，平均5.6岁，其中摔伤15例，车祸伤13例，高处坠落伤6例，直接暴力伤2例。30例闭合性颅脑损伤，6例开放性颅脑损伤。36例中硬膜外血肿5例、硬膜下血肿16例、脑内血肿7例，其中多发脑内血肿2例，脑室内出血2例，原发性脑干损伤3例，脑挫裂伤20例，颅骨骨折20例。入院时昏迷评分（GSC）评分，3～5分9例，6～8分27例。
1.2 脑损伤的临床表现
1.2.1 颅内压增高的表现 所有患儿均有不同程度的意识障碍，部分患者有中间清醒期，部分伴有喷射性的呕吐，少数患儿出现一侧或者双侧瞳孔的变化，眼底出血或者视神经水肿。7例合并失血性休克。
1.2.2 肢体活动改变 有9例患儿出现肢体偏瘫，有8例出现肌张力增高，15例出现局部或全身的抽搐，4例出现癫痫持续状态。
1.2.3 合并伤 22例患者合并肢体其他部位的损伤，如全身多发骨折，血气胸，腹部脏器损伤等。
1.3 辅助检查
所有患儿入院后急行头颅CT检查。CT结果如下：颅内血肿共28例，其中硬膜外血肿5例，硬膜下血肿16例，脑内血肿7例，其中多发脑内血肿2例，脑室内出血2例，脑挫裂伤20例，原发脑干损伤3例；颅骨骨折20例。同时行其他部位的相关检查，以排除合并其他损伤。
1.4 治疗及护理
1.4.1 常规治疗 患者受伤后首要的处理是保持呼吸道通畅。使用高流量吸氧，对于病情危重患儿有呼吸或者循环衰竭，必要时行气管插管术，呼吸机辅助呼吸。失血过多时注意给予扩容输液，避免出现低血压、低血氧和高碳酸血症加重脑损伤。如果患儿出现颅内高压、脑疝形成，血压正常下应给予脱水利尿处理，积极行相关手术前准备，血压低时不可使用利尿脱水剂，避免血压进一步降低。给予充分的静脉及肠道营养支持治疗，提供充足的热卡、氮、水电解质、各种维生素等。
1.4.2 非手术的治疗 共15例患者进行了非手术治疗，指征如下：幕上血肿
1.4.3 手术治疗 重症颅脑损伤的患儿，一旦确诊有明显的颅内占位效应，应立即进行手术治疗解除颅内高压，尽量缩短手术准备时间。我科对颅内血肿量超过20 mL或脑疝形成患者常规使用YL-1型微创粉碎针穿刺引流，引出部分颅内积血，减小颅内占位效应，为开颅手术争取了手术时机，取得良好效果。根据病情决定手术方式，术中尽量保留挫伤失活脑组织。共21例患者进行了手术治疗。颅脑手术方式一般有：颅内血肿清除术、破碎脑组织及碎骨片清除术、开颅清创术、凹陷性粉碎性骨折整复术、去骨瓣减压术等 [4]。开放性颅脑损伤应争取在8 h内彻底清创。如手术中出现脑肿胀，可行额叶颞叶切除以达到内减压并顺利关颅。术后可给予脱水药物如甘露醇或利尿药等降低颅内压，减轻脑水肿及脑缺血，减轻继发性脑组织损伤。
1.4.4 合并伤的治疗 重视积极治疗各种复合伤。合并四肢骨折11例，骨盆骨折3例，胸腰椎骨折3例，多发性肋骨骨折并血气胸3例，腹部损伤肝、脾破裂各1例。均给予了相应的急诊处理，如骨折外固定、制动、待脑科情况稳定之后再行骨科手术；胸腹部损伤合并出血时需行胸腔闭式引流或剖腹探查手术。
1.4.5 并发症及其防治 小儿重型颅脑损伤并发症比较多见，以肺部感染和水、电解质紊乱、应激性消化道溃疡出血、应激性高血糖最为常见。其中肺部感染发生28例，应激性消化道溃疡11例。并发呼吸功能障碍者，应及早进行气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时气管切开，加强抗生素的使用。当颅内发生感染时应使用万古霉素鞘内注射或者万古霉素和进口罗氏芬静脉点滴，二者联合应用有明显的疗效。合并真菌感染，应加用抗真菌药物。血糖>10 mmol/L时使用胰岛素控制血糖至合适水平。常规应用奥美拉唑、入院12 h可以开始进行胃肠道营养，对预防应激性消化道溃疡出血有重要的作用。
1.4.6 护理 严密观察患儿的生命体征，观察瞳孔意识和肢体活动及颅内压的变化情况。常规给予患者床头抬高15°左右，有利于改善脑水肿。昏迷患儿痰多且无法排出，易出现呼吸困难，应定时翻身拍背雾化湿润气道，及时吸痰，手法应轻柔避免损伤患儿呼吸道粘膜，必要时气管切开。常规口腔清洁护理，减少呼吸道感染机会。注意观察患者呕吐情况，防止呕吐物误吸呼吸道内引起窒息及吸入性肺炎。注意观察各种引流液的性状，及时发现病情变化[5-6]。
2 结果
36例患儿治疗后存活35例，恢复良好29例，轻残4例，中残1例，重残0例，死亡1例，死亡率为2.8%。
3 预后
按GOS预后评分标准，对患者随访3个月～1年。死亡9例，评分2分6例，评分3分5例，评分4分6例，评分5分10例。
4 讨论
小儿重型颅脑损伤临床表现为生命体征紊乱明显、变化快，可能因为小儿生命调节中枢对损伤的反应比较敏感，容易出现相关异常变化。患儿由于失血、发热等因素的刺激，心率明显增快。小儿的呼吸中枢功能比较尚未健全，容易发生呼吸功能紊乱或衰竭。小儿全身血循环量小，当遇到出血过多或颅脑手术时，更易发生血压降低以及休克，因此应积极重视补充血容量。
小儿颅脑损伤手术目的主要是处理颅内血肿、兼顾手术减压、整复颅骨损伤等。手术操作注意止血，注意保护脑皮质，即使有损伤也不过多吸除，以利脑的日后修复。硬膜外血肿可行小骨瓣开颅清除血肿，一般不必去骨瓣减压。对硬膜下血肿微创引流或小骨瓣开颅清除血肿常能收到好的效果，对确定需要行去骨瓣减压者在手术中可用浮动骨瓣代替去骨瓣减压，以避免日后再行颅骨成形之虞。如需人工修复颅骨缺损，一般在术后1年左右可考虑进行。
小儿重型颅脑损伤并发症比较多见，以肺部感染和水、电解质紊乱、应激性消化道溃疡出血、应激性高血糖最为常见。以上并发症都可以使病情进一步加重危及患儿生命，大大增加治疗难度，因此在入院后就需立即针对这些情况给予积极的相关预防措施，减少上述情况发生。
患儿继发癫痫常见，是因小儿大脑皮层功能不成熟，皮层抑制能力较弱，兴奋易于扩散所致。故小儿颅脑损伤时应预防性应用抗癫痫药物。对于癫痫持续状态可给予安定或鲁米那等药物，用药期间应严密观察生命体征及瞳孔意识变化。
有研究表明，小儿颅脑尚未发育成熟，脑干网状结构功能尚未健全，脑皮质抑制功能差，易致重型颅脑损伤后临床表现多样且复杂，变化快，昏迷程度重、易发生中枢性呼吸循环衰竭[7-8]，但因小儿神经系统代偿和修复能力较强，对颅脑损伤的承受力亦较大，若伤后得到及时的治疗，预后效果相对成人较好。
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急性颅脑损伤患者病情变化快， 因颅脑损伤致颅内高压或其他部位损伤影响呼吸、血液循环功能变化， 若不及时救治， 则会威胁患者的生命。现将本院神经外科收治的40例急性颅脑损伤患者在护理干预下进行病情观察及护理对策报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年6月～2014年12月收治的40例急性颅脑损伤患者， 男23例， 女17例， 其中因车祸入院的患者有32例， 8例为高处坠落引起颅脑外伤， 年龄2～78岁；闭合性颅脑损伤12例， 其中合并颅底骨折5例， 脑外伤合并颅内血肿17例， 颅骨凹陷性骨折6例， 弥漫性轴索损伤5例；所有患者入院时都行CT检查， 有14例患者行开颅血肿清除术， 6例患者行颅骨凹陷性骨折整合术。
1. 2 方法
1. 2. 1 病情观察
1. 2. 1. 1 颅脑损伤患者病情发生快， 生命体征变化快， 启用心电监护， 每15～30分钟监测血压、脉率、呼吸1次， 在监测过程中脉搏及呼吸变慢， 血压升高， 瞳孔发生变化， 出现瞳孔不等大， 或一侧进行性散大， 应警惕颅内血肿增大或脑疝形成， 如出现呼吸浅促、 脉搏快而微弱、 血压下降、 昏迷加深则说明病情危重， 立即报告医生并配合抢救。有1例患者出现意识障碍加深， 双侧瞳孔不等大， 一侧瞳孔散大， 血压升高， 即送复查CT， 提示血肿增大， 送手术室行血肿清除术， 因抢救及时， 患者术后病情恢复好， 康复出院。
1. 2. 1. 2 颅内压增高， 患者表现剧烈头痛， 频繁呕吐后迅速转入昏迷状态， 应警惕颅内压力增高， 及时报告医生， 及时给予使用药物降颅压等对症处理， 避免脑疝发生。
1. 2. 1. 3 躁动症状， 急性颅脑损伤患者多有躁动症状， 要严密观察病情， 尽快找出躁动原因， 采取相应的措施， 患者发生躁动症状时， 需专人床边守护， 上床栏， 注意保护头部， 翻身时避免动作较大而加重头部的损伤， 尽量减少对患者不良刺激， 必要时对其使用专门定制约束带约束肢体， 约束带松紧以能伸进两个手指为宜， 松紧适合， 并且定时检查肢体末梢血运情况， 不强压肢体， 防止造成不必要的肢体损伤， 加强防护， 确保患者安全。需要时对其使用镇静剂辅助治疗， 所有出现躁动患者通过对症处理及细心护理后无一例出现不良效果。
1. 2. 2 护理对策
1. 2. 2. 1 术前护理 ①术前心理护理。患者因骤然发生意外， 心理无法接受， 存在紧张、焦虑情绪。针对患者出现的心理特点， 应做好心理护理。神志清醒者， 需要手术患者给予介绍术前准备工作及手术方式， 并且列举术后恢复好的患者作为参照， 消除其焦虑情绪， 对手术增强信心， 并动员家属参与其中， 给予关心安慰， 消除患者的顾虑， 促进疾病的康复。对于意识不清患者， 要取得家属支持， 做好解释工作， 让家属信任与配合， 以利手术顺利进行及术后护理工作开展。②做好术前准备。 完善各项术前检查， 包括各项术前验血检查、 备皮、 配同型血、 药物试验、留置导尿管等工作。
1. 2. 2. 2 术后护理 ①患者全身麻醉清醒前取去枕平卧位， 头偏向一侧， 防止口腔分泌物及呕吐物发生误吸， 全身麻醉清醒后血压正常患者依照病情给抬高床头20～30°， 以利头部静脉回流， 减低颅内压， 减轻脑水肿， 增加肺部通气量。②引流管护理。留置引流管患者要保持引流管固定通畅， 防止引流管受压、扭曲、脱落， 观察引流液颜色及性状， 经常挤压引流管， 防止堵塞， 翻身时动作幅度不要太大， 以防脑组织移位， 病情发生变化。③呼吸道保持通畅。由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态， 呼吸反射及呼吸道纤毛运动减弱， 使分泌物积聚， 极易发生窒息， 所以保持呼吸道通畅是抢救过程中一项重要措施。痰液黏稠， 使用雾化吸入稀释痰液， 协助机械排痰， 以利痰液顺利吸出。舌根后坠者， 放置口咽通气管辅助通气。同时予氧气吸入， 提高血氧饱和度， 减轻脑水肿， 保证脑组织供氧充分。患者意识障碍加深， 痰液无法吸出影响呼吸者， 应尽早给予气管切开术， 并按常规护理。本组有3例患者痰液黏稠， 吸痰困难， 予气管切开术， 能够改善呼吸， 促进病情好转。④监测血糖。因麻醉或手术时应激性激素分泌增多， 导致胰岛素绝对或相对缺失， 再加上禁食、饥饿及脱水等情况， 使糖尿病患者出现严重的代谢紊乱。所以对于糖尿病患者要做好血糖监测， 使用胰岛素控制空腹血糖及餐后2 h血糖
2 结果
及时运用护理干预， 密切观察病情变化， 所有患者经手术治疗及保守治疗后康复出院， 其中有3例老年患者合并糖尿病， 伤口愈合欠佳， 给控制血糖后并积极换药， 伤口逐渐愈合。
关键词：颅脑损伤；手术室急救；护理措施
随着交通事业的发展以及各类意外损伤发生率的增加，颅脑损伤的发病率也呈现增长的趋势，如果不及时采取有效的治疗措施可能引发严重的后遗症，甚至对患者生命健康构成威胁[1]。我院对78名颅脑损伤患者采取科学的手术室急救与护理措施，现将方法与成效报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2014年12月～2015年12月收治的78例颅脑损伤患者作为观察对象，其中有男性56例、女性22例；年龄19岁～78岁，平均为（46.46±10.53）岁；患者的致伤原因有：交通事故伤43例、高空坠落伤25例、重物砸伤6例、其他类型伤4例；其中单纯性颅脑损伤患者49例、多发性颅脑损伤患者29例；从受伤到就诊的时间在14min～46h，平均时间为（13.5±2.4）h。回顾性分析患者的急救护理措施和临床成效。
1.2方法
1.2.1病情评估 患者的接诊之后，立刻由责任护士询问患者的受伤经过，对其神志状态、生命体征、语言、肢体运动以及是否出血、存在恶心、呕吐等症状，注意患者是否存在合并伤，特别注意颅脑、骨盆、脊柱、腹腔以及四肢的骨折或损伤，检查患者是否出现呼吸功能不全、全身循环衰竭症状，同时确定患者的心理问题[2]。根据以上评估结果立刻制定针对性的护理计划。
1.2.2急救护理措施 保持患者呼吸道通畅，脑细胞缺氧时间过长可能造成不可逆的损伤，保持呼吸通畅和氧气摄入非常关键。将患者头偏向一侧，迅速将口腔中的假牙、碎牙、血液等异物清理干净，将口鼻分泌物吸出并予以面罩吸氧，流量控制在4～6L/min，必要的患者予以气管切开[3]。
与此同时，加强对瞳孔的监测，颅脑外伤患者受伤之后瞳孔改变的可能性较高，有研究资料提示，颅脑损伤患者的病情发展以及脑疝等严重并发症的发生与发展一定程度反映在瞳孔变化上，因此护理人员在工作中加强对患者双瞳的监测，定期进行观察对于判断病情、减少不良后果具有重要意义。
患者的生命体征稳定后立刻予以头颅CT检查，明确颅脑损伤的程度以及实际出血位置，在抢救过程中向家属交代治疗的风险，过度烦躁、无法配合治疗的患者静脉注射5～10mg的安定；妥善处理患者的伤口，对出血的头皮进行清创、止血处理；开放性颅脑损伤患者立刻将伤口周围的头发剪短，使用酒精消毒期间不要让其流进伤口中，若出现脑组织外露状况应做好保护措施，避免局部压迫。
抢救过程中如果出现心脏骤停现象应立刻注射肾上腺素并予以心脏按压，建立静脉通道并注射止血药物、利尿剂等，预防颅内压升高症状，以免发生脑疝。
留置导尿管，尿量是监测患者休克程度的重要指标，由于患者出现程度不一的意识障碍，应用脱水剂降低颅内压，所以颅脑损伤患者需要留置导尿管，加强对患者尿量、尿液颜色与性质的监测。如果患者发生尿量减少、脉搏细速、血压降低或四肢湿冷症状，立刻进行扩容处理，使用林格氏液等进行治疗，必要的情况下对患者的颅内压与中心静脉压进行监测，预防由于输液过快造成的肺水肿和脑水肿。
颅脑损伤患者由于丘脑下部体温调节中枢受损，还可能出现中枢性高热，发病特点是体温骤然上升，达40℃以上，尤其是头部和躯干部位的温度高，无汗，严重的情况下可能造成脑血管扩张、加重脑水肿[4]。需加强对患者脑温的监测，对4例入院期间即发生高热的患者进入抢救室之后立刻使用冰帽对脑组织予以保护，降低患者脑代谢。同时对全身采取物理降温措施，患者全身大动脉使用冰毯冷敷，期间做好皮肤保护、预防冻伤。
颅脑损伤发生之后出现急性消化道出血的可能性非常高，临床发病率高达91%。本组中有1例患者在伤后1h内即出现上消化道出血症状，及时给予止酸药物静脉注射，留置胃管、保护胃黏膜，取得良好的成效。
2结果
78例颅脑损伤患者，9例通过抢救和备皮之后行颅内血肿清除手术、25例患者行开颅手术清除血肿并进行去骨瓣减压，另外44例患者接受非手术治疗。51例患者基本治愈、显效患者14例、有效患者9例、无效患者4例，总的抢救成功率为94.87%，治疗过程中的并发症发生率为7.69%、患者的满意度为97.44%。
3讨论
重型颅脑损伤是临床中的急重症，据相关资料统计，由于病情严重、进展速度快，颅脑损伤的病死率高达30%～50%，早期入院治疗非常重要。需要立刻行急救护理干预，对于手术室护理人员的要求相对较高。通过长期的临床实践还发现，颅脑外伤患者的手术室急救和护理工作属于综合性较强的一种，不但对医护人员的专业技术提出了很高的要求，同时，这一过程中还要求医护、护士和护士之间的密切配合，坚持以患者为中心开展一系列的工作，在手术前、手术中和手术后都应当密切关注患者的身心状态，才能够对患者的生活质量和预后起到改善作用。
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脑外伤时存在出血与缺血两个基本病理改变，一方面通过中枢交感反射及受体活化等作用使神经脑膜上Ca2+通道开放，使细胞外Ca2+大量进入细胞内；另一方面，脑损伤区及其周围区域脑细胞相应处于缺血缺氧状态，引起ATP消耗增加，而合成减少，导致ATP缺乏，转而使Ca2+-ATP酶活性降低，细胞内Ca2+排出受抑制。对于脑外伤手术后的病人来说，良好的护理对病情的恢复是很重要的，通过我这几年来的临床工作经验，现将护理要点总结如下：
1 安全与生活护理
1.1 注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。
1.2 病人记忆和智能受损时，使其表述症状困难，因此症状具有隐蔽，不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。
1.3 对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活保持信心。
1.4 保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。
1.5 对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。
1.6 按病情需要给予充足营养和水份，必要时鼻饲或静脉高营养。
2 心理护理
2.1 要注意运用支持性心理护理的基本技术，尊重、关怀病人，并加强沟通。帮助病人了解疾病性质，解除顾虑，详细了解病人以及家属和朋友等情况，以便建立良好人际关系与解决实际问题。促使早日恢复健康。
2.2 对脑外伤所致人格改变病人需加强心理教育，帮助其认识存在的人格问题。逐步学会控制和克服不良行为。并注意做好家属，和其他周围人的工作，帮助他们正确对待病人的病态行为，妥善化解病人困难而紧张的人际关系。 转贴于
3 特殊护理
3.1 严密观察病情变化，注意测试体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。高热病人应及时采取降温措施，一般现用物理降温，必要时并用降温剂。降温过程应密切注意病情变化，及时与医生联系。
3.2 高热病人应及时采取降温措施，一般先用物理降温，必要时并用降温剂。降温过程应密切注意病情变化，及时与医生联系。
3.3 按原发病特点严密观察病情变化，注意测试体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。例如兴奋躁动是脑挫裂伤病人脑疝早期征象，必须高度警惕。
3.4 意识障碍兴奋躁动卧床病人，应加床栏。必要时可保护性约束。
3.5 注意保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身一次，意识障碍较轻者要鼓励咳嗽，预防褥疮和坠积性肺炎。
4 康复护理
4.1 脑外伤病人较易发生智能障碍后遗症。应注意尽早开始各种机能训练和康复治疗护理。要加强日常生活，个人卫生，饮食，睡眠等基础护理和培训。尤其对生活不能自理者，要进行生活习惯训练，防止精神状态继续衰退。病人只要不是严重痴呆应定时引导排便，养成规律解便的习惯。
4.2 肢体按摩应从远端关节开始，应按肢体正常功能方向开始，先行被动运动。一开始因疼痛病人不愿活动，此时应安慰鼓励并稍加强制。活动从短时间小运动开始，逐步增量。应鼓励尽早恢复自主活动。
4.3 对失语病人，坚持由易到难，循序渐进，反复练习，持之以恒的原则。先从病人受损最轻的言语功能着手，如运用姿势性言语，眼神，手势等进行交流。然后再用具体物品，单字，单词，短句进行训练。言语训练时，发音练习要尽早开始。智能训练过程，作业训练应尽早进行。
5 讨论
伴有外伤性脑膨出的，应先用过氧化氢溶液和肥皂水冲洗清除膨出脑组织周围的血块、污物，扩大骨窗，寻找脑膨出的原因。如合并血肿、尿潴留等待膨出脑组织回缩复位后再常规处理。经眶穿透伤应会同眼科医师一同手术。开颅清创术术后，颅骨缺损一般需二期手术进行颅骨修补。硬脑膜一般不宜切除，以免增加缝合困难。铁性异物可用磁性导针，经立体定向手术取出。压迫静脉窦的骨折片，如未引起明显症状，尽量避免撬动，以免发生大出血；或在有充分输血及止血的条件下进行。生理盐水应使用35℃的为宜。
参 考 文 献
[1] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999，503-504.
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