通讯作者：王世明
【摘要】 目的 CT扫描对腰椎小关节退变的诊断及临床意义。方法 268例临床疑诊腰椎小关节退变患者于临床症状出现后就诊，均接受了CT扫描。结果 CT扫描证实，268例中有406个腰椎小关节发生改变。腰椎小关节退变的CT表现主要是关节突增生肥大合并骨赘形成，椎小关节间隙变窄或消失，关节腔内“真空征”，关节面毛糙硬化，小关节半脱位，以及伴发椎间盘突出、膨出，黄韧带肥厚和钙化等。结论 CT扫描可准确显示腰椎小关节的形态、结构及其异常改变，对椎小关节退变的早期诊断提供可靠依据，对临床诊断及治疗评估具有一定意义。
【关键词】 腰椎小关节； 退行性改变； CT表现； 临床意义
腰腿痛是人类的常见病、多发病。引起腰腿痛的主要原因是退变性腰椎疾病。腰椎退行性改变多表现为椎间隙狭窄，椎体面增生硬化，椎体边缘唇样骨刺及骨桥形成等。而椎间隙狭窄则提示有椎间盘病变，包括椎间盘突出症，椎间盘膨出，椎间盘脱出及椎间盘变性等病变。临床上常用CT扫描检查来诊断此类病变，并可做出明确诊断。在临床工作中笔者发现，腰椎间盘病变患者多伴有椎小关节的退行性改变，CT扫描可充分地显示椎小关节的解剖结构及病理改变，为椎小关节病的诊断提供可靠的影像学依据。因此在临床工作中不能只重视椎间盘的病变，而忽视椎小关节的退行性改变所引起的临床症状。本文就本院4年来268例腰椎退变性疾病CT表现进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 268例患者中，男156例，女112例，年龄33～78岁。全部病例除外结核、炎症、肿瘤、外伤等非退变性因素，以慢性腰腿痛近期加重就诊。病史一般较长，多迁延数年或数十年，以下腰部痛为主要症状，部分患者伴下肢麻木、疼痛。
1.2 方法 采用西门子SOMATOM Spirit双排螺旋CT扫描仪，层厚5 mm，层距5 mm，管电压120 KV，管电流130 mA，常规扫描腰3、4椎间隙，腰4、5椎间隙，腰5、骶1椎间隙。
2 结果
CT扫描证实，268例中共有406个椎小关节发生改变。椎间盘突出207个，椎间盘膨出192个，椎间盘积气95个。后纵韧带骨化103个，黄韧带钙化16个。
3 讨论
1911年Goldthai首次提出椎小关节退变可引起腰腿痛。1933年Ghormleg把椎小关节退行性变伴腰腿痛命名为椎小关节综合征【sup】［1］【/sup】，此后人们虽已认识到腰腿痛与椎小关节退行性变的关系，但常规X线平片不易显示椎小关节解剖结构，使椎小关节病变常被忽视，自CT问世以来，腰椎小关节病引起腰腿痛开始受到重视【sup】［2］【/sup】。
3.1 腰椎椎小关节的解剖 腰椎小关节也叫关节突关节或椎间小关节，由相邻椎骨的上下关节突的关节面构成，只能作轻微滑动，但各椎骨之间的运动总和却很大，是可动关节，参与构成椎间孔的后壁，并且是维持脊柱的稳定与活动的重要组成部分。
3.2 腰椎椎小关节退变的病理改变与CT表现 早期病理改变为椎小关节滑膜炎，关节软骨损伤，CT表现为关节间隙变窄（单侧或双侧间隙小于2 mm），关节面骨质增生、硬化、变形、不光滑；关节突增生肥大并骨赘形成（关节突体积不规则增大，上下关节突相互包绕或嵌入。关节突边缘可见高密度赘生物）；关节囊松弛、椎小关节脱位时【sup】［3］【/sup】，CT可表现关节面不相符，关节间隙增宽。这种病理改变导致的脊柱不稳，可使周围组织内气体被挤压进入关节内的空虚处【sup】［4］【/sup】，形成关节腔内积气，CT表现为“真空征”（单侧或双侧椎小关节腔内可见弧形或弯曲状低密度影，CT值在-600～-150 HU之间）。后期，关节囊滑膜纤维化、钙化，又限制了椎小关节的活动幅度。
3.3 腰椎椎小关节退变与临床表现间的关系 在椎间盘、韧带、关节囊和肌肉等软组织结构限制功能减退的情况下，椎小关节在节段运动中出现过度负载、关节对位异常和过度运动。椎小关节的剪切应力集中区位于关节面的前内侧部，因持续、长期、过度的异常接触、撞击而使关节软骨变性、坏死、缺失，关节面下骨质出现磨损、坏死、缺失、微小骨折，使椎小关节面的形态发生改变，从而引起临床症状。（1）腰椎椎小关节退变的早期，因关节囊滑膜炎而产生刺激性腰痛；（2）椎小关节突增生肥大，可引起侧隐窝和椎间孔狭窄，侧隐窝狭窄又可导致支配小关节的神经纤维、腰骶丛神经根受压，出现持久的下腰痛、坐骨神经痛症状，表现出下肢放射性疼痛，下肢麻木，间歇跛行；（3）若关节突变尖、关节囊钙化、黄韧带肥厚时，尽管骨性椎管前后径无明显缩小，但其有效空间缩小，斜径小致使硬膜囊被挤压变形，产生腰部酸痛及下肢无力的感觉；（4）关节突、关节面毛糙不光滑，关节间隙变窄，关节囊钙化均可导致关节活动度减少，脊柱运动时就会激惹小关节产生机械性疼痛；（5）椎小关节积气，可致关节不稳，在腰部运动时，关节突的滑动就会刺激神经根产生临床症状。受累节段脊柱两旁肌肉可出现反射性压痛点、肌紧张，改变姿势常可缓解，后伸疼痛加剧【sup】［5］【/sup】。椎小关节退变常与腰椎的其他病变并发，如并发椎间盘突出或膨出，容易将诊断重点转移到椎间盘，而忽视椎小关节的因素，即使针对突出的椎间盘进行治疗，往往下肢症状改善不明显。
CT横断扫描图像对骨、软组织结构等具有高精确的密度分辨率，可充分地显示椎小关节的解剖结构及异常改变，是腰椎小关节最佳的检查方法，对早期和轻度的退变也有较高的发现率，为椎小关节综合征的诊断提供可靠的影像学依据，同时也对提高腰腿痛的诊断和治疗具有重要意义。对椎间盘膨出、髓核突出、侧隐窝狭窄和退变后导致椎管狭窄，黄韧带肥厚、钙化，关节囊内“真空征”均可一次性检查，并作出正确评价。
因此，当慢性腰腿痛的患者运动后疼痛加重时，需全面综合分析，在诊治椎间盘病变时，要密切观察椎小关节的异常表现，要结合CT骨窗及软组织窗仔细分析，提高对椎小关节退变的诊断率，对临床诊断及治疗评估具有一定意义。
参 考 文 献
［1］ 张俊英.腰椎小关节退变CT诊断.实用医学影像杂志，2008,9（6）：307-371.
［2］ 曹丹庆.全身CT诊断学.北京：人民军医出版社，2005：615.
［3］ 吴恩惠.头部CT诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996:209-2102.
［4］ 殷好治，梁福民，王希林，等.腰椎小关节退变的CT诊断价值.实用放射学杂志，2004，20（12）：1107-1109.
老王的怀疑是有道理的。腰腿痛是一组临床常见的症状，病因复杂，以损伤和退行性病变最多见，其中以腰椎间盘突出症最具代表性。腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则是其发病的重要原因。腰椎间盘是身体负荷最重的部分，一般成人平卧时腰3椎间盘的压力为20千克，坐位时达到270千克。正常的椎问盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，可承受450千克的压力而无损伤。一个人在20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。由于髓核含水量减少及纤维环过度经受外力变弱，髓核突出就较易发生。
腰椎间盘突出以腰4～5和腰5－骶1发病率最高，占全部腰椎间盘突出的95％以上。引起腰腿痛的原因有三个方面：破裂的椎间盘组织产生刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症：突出的髓核压迫或牵引已有炎症的神经根，进一步增加其水肿，从而对疼痛的敏感性增高：受累神经根受损对致炎物质的刺激异常敏感，从而使神经及周围组织的充血、水肿、炎性渗出进一步加重，局部缺血缺氧，电解质紊乱，酸性代谢产物堆积。上述三种情况引起的根性神经痛，向下传导，这就是医学上所说的“放射痛”，引起下肢(多为单侧)神经根支配区域的感觉、运动、反射异常，严重时还有肌力的改变，而且这种“放射痛”多通过臀部、大腿后侧、小腿前或外侧到达踝、足背或足底，如果“放射痛”只到达膝或膝以上平面，那就不考虑这种痛是由腰椎间盘突出引起的了。
有很多能够引起腰腿痛的疾病，尤其是不常见的病种很容易误诊为腰椎间盘突出症。特别是伴有椎间盘退变、膨出者，更容易把这些疾病误认为是椎间盘突出压迫所致。这些疾病包括：骶髂关节劳损和骶髂关节结核、强直性脊柱炎、椎间盘源性腰痛、关节突关节的病变、骨盆出口综合征、肿瘤及瘤样病变、臀肌劳损、臀上皮神经卡压综合征、棘间韧带劳损、腰3横突综合征、脊神经后支综合征、脊髓型颈椎病、脊髓血管畸形、腰椎管狭窄症、股骨头无菌坏死等。
因此，腰椎间盘突出症的确诊需专科医生经认真询问病史，仔细的体检，影像检查之后，才能最终确定。临床上许多腰腿痛患者有先入为主的观念，认为自己以前检查的影像上有腰椎间盘的膨出或突出，就认为自己是“腰椎间盘突出症”。其实，退变性或外伤性的腰腿部疼痛的原因很多，诸如以上列举的数种，需骨科医生仔细区分鉴别。只是单纯腰椎CT或腰椎磁共振检查显示有腰椎或多节段的膨出或突出并不能构成I临床上“腰椎间盘突出症”的诊断，它只是影像学的改变，可称为“腰椎间盘突出”。流行病学调查已经证实，正常人群中1／4以上可有腰椎间盘膨出或突出的影像学表现而没有腰腿痛的症状。影像学上的椎间盘突出和腰腿痛并没有必然的因果关系。“腰椎间盘突出症”的诊断只有依据病人的病史、病人的主诉症状、详细的检查、对应的影像学改变，四者相一致，才能确诊。
“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”只是一字之差，但它们的诊断不同，相对应的治疗方法亦不同。所以，我们不要把“腰腿痛”与“腰椎间盘突出”等同起来，不要把“腰椎间盘突出”与“腰椎间盘突出症”等同起来。
1 临床资料
本组72例，均为我科门诊病例，年龄28～54岁，男43例，女29例，均有椎间盘突出或（和）膨出，其中L4/L5和L5/S1突出（左或右）或膨出者32例；L5/S1突出或膨出者20例；L4/L5突出或膨出者14例；L3/L4突出者6例。中医辨证分型属寒湿腰痛型39例，属肾虚腰痛型33例。
2 辨证施治
辨证施治缓解疼痛、恢复患者的运动功能是治疗的当务之急，笔者在参阅大量文献的基础上，将单种治疗方法如针刺、艾灸、水针、拔罐、牵引、推拿、理疗等进行有机的组合，针对不同的个体、病症的寒热虚实属性有选择地综合2～3种治疗方法，旨在解除患者病痛。
患者腰痛重着，痛连臀腘，遇冷痛加，得温则痛减，阴雨天加重，舌苔白腻，脉沉而缓，此属寒湿腰痛。因寒湿之邪留着腰府，使经络气血不畅故疼痛。寒、湿为阴邪，性重着粘滞，故腰部重着不爽。阴雨天气、腰部受凉，则寒湿之邪愈盛，故腰痛再发，舌苔白腻，脉沉而缓，系寒湿内盛之象。治以祛寒利湿，舒通经络。取穴以足太阳、督脉经为主，针法为捻转泻法。
患者腰痛酸软，双膝无力，遇劳则甚，反复发作，手足欠温、少腹拘急，或五心烦热、健忘耳鸣，舌淡或嫩红，脉沉细无力。此属肾虚劳损型。因腰为肾之府，肾主骨生髓，为作强之官，肾充则轻劲多力，虚则腰膝酸软而无力，遇劳则重伤肾气，故腰痛有加，阳气不足，则经气不行，故手足不温、少腹拘急、腰背亦有冷感，阳虚则舌淡，脉沉而无力；久病阴亏则津液不足，虚火上炎，故五心烦热，口干舌燥，髓海不足，则健忘耳鸣，阴虚不足，故舌嫩红而脉沉细。治以调理肾气，舒通经络。穴取足少阴、太阳、督脉经为主，针用捻转 补法，疼痛部位用平补平泻手法。
针灸取穴原则为局部取穴和循经取穴相结合。局部选取病变椎间盘和其上下一椎的华佗夹脊穴，椎间盘突出或膨出由CT提示。
患者疼痛剧烈、俯卧、仰卧均有困难，可暂缓牵引，先行针灸、推拿或理疗等；如压痛点明显，可“阿是穴”穴位注射当归注射液1～2ml，隔日1次注射，同时结合其他疗法，一般治疗2～3次，药物的持久作用及良性调节作用，可明显见效。如有急性闪挫伤史，有腘窝青紫色静脉可见，即行三棱针委中放血疗法，每收奇效。
辨证与辨病相结合，所有病例都经X线和CT检查而确诊。在部分病例有腰椎骨质增生、腰椎退行性改变、生理弧度的改变。全部病例均有腰椎间盘突出或膨出。再结合中医望闻问切辨证分析而确定治法。治疗7次为1个疗 程，疗程间隔休息2天，4个疗程后统计疗效，没全程治疗者不作统计。
3 治疗结果
临床治愈（腰腿痛消失，无阳性体征，半年以上未复发）62例，占86.11%;好转（疼痛基本消失，但劳累等偶感不适）8例，占11.11%；无效（症状稍减或无改变）2例，占2.78%；总有效率为97.22%。
转贴于 4 讨论
许多学者用现代科学方法进行实验研究其病因病机，较为认可的学说有三种：（1）机械压迫学说，即椎间盘的纤维环或（和）髓核突出或膨出，对神经根产生机械性的压迫作用，继而发生神经根炎症和水肿，组胺、缓激肽、5-HT等致痛物质渗出，刺激神经根及其周围组织出现腰腿痛等神经功能障碍。（2）化学性神经根炎学说，突出椎间盘髓核的蛋白多糖和β蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时，大量的“H”物质的释放，神经根又无束膜化学屏障，故致化学性神经根炎。（3）椎间盘自身免疫学说，椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭组织，当椎间盘病变时，髓核突出，在修复过程中新生的血管长入髓核组织，髓核与机体免疫机制发生接触，髓核中的多糖蛋白和β蛋白质成为抗原，产生自身免疫反应，所以，神经根的炎症水肿是引起疼痛的主要原因［1］。
临床表现以单侧或双侧腰痛或腰腿疼痛为主要症状。患者腰椎间隙棘突旁有深在压痛，按压痛点可引起或加剧下肢放射性疼痛，故压痛点的位置有定位意义。随着CT、MRI技术的发展可以应证临床诊断。
造成腰臀部劳损的原因是腰臀部是支持整个躯干并使之运动的结构，承担人体重2/3的重量，脊柱倾斜、侧弯、前凸、后倾的运动，为使之稳定，则腰肌发挥代偿性改变，一旦原有的生理结构（尤其指椎间盘）被破坏，继而引起机械性、化学性或自身免疫反应，腰肌劳损、棘间韧带损伤、腰椎间盘突出可互为因果，形成恶性循环。
早期为创伤性炎症反应，后期则出现不同程度的组织粘连、纤维化或瘢痕。炎症反应期因致痛物质对伤害感受器的致痛性刺激引起疼痛。瘢痕期则刺激、压迫神经末梢和小血管，造成组织缺血致各种疼痛症状发生。疼痛可产生持续的肌紧张，肌肉痉挛可以牵拉筋膜而发生病变；感觉神经由浅入深，必须通过筋膜，肌肉痉挛时，筋膜肌肉间发生相对位移，而软组织劳损后期又并发瘢痕与粘连，故这种位移可刺激压迫感觉神经而引起疼痛和放射痛，并形成压痛点。压痛点多位于肌肉牵拉的压力集中区，与肌肉牵拉密切相关。腰背筋膜遮于诸肌肉表面，在腰部分为后、中、前叶三层。后叶内侧附于腰骶各棘间韧带；中叶内侧面起于腰椎横突尖，上附于腰筋膜后韧带，下附于骶腰韧带；前叶在腰方肌前面，上附于并加强外侧腰肋韧带，并与横膈点的纤维融合。
由于直立行走和脊柱“S”型弯曲，使得颈腰椎受力较大，受力较大部位是形成骨质增生的主要原因；胸腔和盆腔形成“圆腔”型较稳定的结构，所以在临床上以颈腰椎病变为主。随着年龄的增加（一般指25～30岁以后），骨质和椎间盘的有机质成分和水分会逐渐减少、无机质成分逐渐增多，椎间盘“水垫样”作用功能减弱，更加增加了脊椎骨的负担。
形态上的改变在影像学检查时就能反应，而内部结构上的改变是不能完全反应的。这正是影像学检查只能作为临床医生的参考原因，临床症状的诊断意义是尤其重要的。人体骨量的多少、骨能承受负荷的多少以及骨的有机质成分与无机质成分的比例是决定颈腰椎承受力量的关键因素之一；肌肉力量的强弱、肌腱及韧带的韧性强度亦是影响颈腰椎骨承重的重要因素之一。骨性的改变是没有办法阻止的，适当的负重有助于防止骨性的退变，而增加肌肉的力量和韧带的强度通过锻炼就能达到，这从很大程度上能抵消骨性的变化。
寒湿腰痛的特点是腰部重痛，酸麻，舌苔白腻，脉沉紧；而肾虚腰痛起病较缓，隐隐作痛，绵绵不已，常伴有肾阳虚证或肾阴虚证。现代检查提示腰椎退行性改变，腰椎生理弧度改变，骨质增生，椎间隙变窄、或左右前后不等宽，腰部肌肉、筋膜、韧带、骨膜的劳损与“腰突症”往往密切相关，互为因果。腰椎间盘正常的“水垫样”生理功能被打破，髓核随纤维环的突出而突出，如纤维环受到较强外力而破损，则髓核中胶质样物质将流出，从而引起“神经根炎症”而致疼痛。治疗并非能改变骨质增生及骨关节，而是使局部达到了新的平衡。综合几种疗法在功效上互为补充，能更有效地疏通经络，活血止痛，增加病损组织的血氧供应，改善循环，解除局部肌肉痉挛，消除神经根炎症、水肿，起到“标本兼治”的作用。
配合适量运动也是必需的，从少负重的床上活动到双手撑于桌面锻炼下肢和腰部，逐渐增加运动量。必要时可使用腰围和支具。平时注意锻炼，锻炼要持之以恒，锻炼能增加肌肉的累受性，同时又可控制和减轻体重，对本病的发生可起一定的预防作用。
中图分类号：R681.5+3
文献标识码：B
文章编号；1007―2349(2007)06―0014―02
1临床资料
1.1一般资料32例均为2005年12月～2006年。6月在昭通市中医医院康复治疗研究中心住院，经本院CT或昭通市第一人民医院MRI确诊的患者，其中男17例，女15例；年龄20～45岁之间30例，46～52岁2例。
1.2诊断标准 (1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛；(2)按神经分布区域表现出肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中2种征象；(3)神经根张力实验，无论直腿抬高实验或股神经牵拉实验均为阳性；(4)影像学检查：包括x线片、CT、MRI异象与临床表现一致。
1.3非手术疗法的适应症(1)初次发作，病程短(10d以内)；(2)病程虽长，但症状和体征较轻；(3)经影像学检查椎间盘突出较小(若椎间盘纤维环完全破裂，髓核脱出者，不属本疗法范畴)；(4)由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。
2治疗方法
2.1针刺及电针治疗管氏九宫针刺法：以突出的椎间盘所在椎间隙正中为中官，上一椎间隙为乾宫，下一椎间隙为坤宫、挟乾、中、坤宫左右旁开1.5～1.8寸，依次取巽、兑：坎、离、艮、震六宫。电针；(1)腰椎间盘向正后方突出，压迫硬膜囊，未压迫神经根者，只表现腰痛而无下肢放射痛者，巽、兑宫配对，坎、离宫配对，艮、震宫配对，即3组电针均横穿脊柱，在同一椎间隙水平配对；(2)腰椎间盘为后方突出，偏右而压迫左侧神经根者，坎、离宫配对，震、兑宫配对；偏左而压迫右侧神经根者，坎、离宫配对，艮、巽宫配对。电针机采用苏州医疗用品有限公司生产的SDZ―Ⅱ型电子针疗仪，用疏密渡(D.―D.WAVE)治疗20～25min。
2.2牵引治疗采用张家港市德丰医疗设备有限公司生产的DFK―ⅢA型腰椎牵引床为治疗床，作小三维牵拉脊柱，头枕板向下10～25°，左侧突出，腰椎板向右旋转10～25°；右侧突出，腰椎板向左旋转10～25°；向正后方突出，左右均旋转10～25°。作间歇牵引，牵引时间4min，间歇lmin，每次共23min。牵引结束，静卧3～5min后侧身下牵引床。
2.3推拿及还纳推拿在牵引、扭转、屈伸等作用下使椎间盘内压力发生变化，对突出物产生回收力，后纵韧带和纤维环的和力与椎间隙后缘向前后挤压力也促使突出物还纳，以减轻其对神经根周围组织、血管的压迫作用。实践证明，突出物还纳越多疗效越好，但其完全还纳的可能性较小。还纳的程度与是否还纳受髓核弹性、纤维环损坏程度、突出的程度、位置以及病程、年龄等有关。推拿手法主要以攘、揉(掌、指)为主，3种手法各5min。还纳手法：医师用双掌跟在突出的椎间隙作分法，分法效果以棘间压痛减轻为准，达到减轻突出物对硬膜囊压迫的作用，修复棘间韧带和棘上韧带。接着医师再用左右肘部尺侧或双手掌跟外侧，在突出椎间隙所在的上下两个椎体横突作同侧和对侧的相对旋转用力整脊，达到扩大椎间孔的目的。2种手法共5rain。稍休息后作斜扳法。斜扳法为：患者侧卧位面向医师，依据先患侧后健侧的原则斜扳，一般均能听到关节突关节的弹响声，即达到目的。最后由辅助医师做腰腿被动运动类手法。
2.4疗程针灸、牵引、推拿均为10次1疗程。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准痊愈：腰痛及下肢痛症状完全消失，直腿抬高试验、挺腹试验及股神经牵拉试验均为(一)，CT、MRI检查治疗前后对比，突出物还纳90％以上；缓解：腰痛及下肢痛症状基本消失，挺腹试验(一)，直腿抬高试验或股神经牵拉试验(±)，CT、MRI检查治疗前后对比，突出物还纳在70％左右；无效：腰痛及下肢痛症状持续存在，直腿抬高试验、挺腹试验及股神经牵拉试验(+)口、MRI检查治疗前后对比，突出物还纳在40％以下。
3.2治疗结果痊愈7例，缓解20例，无效5例，总有效率68.8％。
4典型病例
覃某，男，38岁，腰痛1年余，加重伴左下肢疼痛4天。患者1年前无明显诱因出现腰痛，休息后缓解。4天前负重上楼，从一楼提水(约35kg)致4楼，次日出现腰痛伴左下肢疼痛，自服“万通筋骨片”未缓解，到我院门诊理疗病情未控制。5月27日收入院治疗。人院症见：腰痛伴左下肢疼痛，乏力，行走困难。即行CT(02160)示：L4～L5间盘膨出，硬膜囊被淹没，椎间孔变窄，L5～S1间盘膨出，左侧椎间孔闭塞。专科检查：L4～L5、L5～S1棘间棘旁压痛，左侧放射至左小趾，左下肢直抬(+++)，加强试验(+)，挺腹试验(+)，屈颈试验(+)，予我科腰突症常规治疗：针刺、电针、牵引、推拿、整脊还纳等。嘱患者绝对卧床休息，佩带医用腰带。治疗1疗程(10次)后，病情缓解，治疗25次后，患者能站立行走，经本院CT(02214)复查示：L4～L5间盘轻度膨出，左侧椎间孔变窄。给予出院。嘱患者继续佩带腰带，减肥，坚持游泳，做脊柱体操。随访2月，患者能正常工作和生活。
5讨论
【摘要】 目的 观察健康指导对腰椎间盘突出症康复的作用。方法 120例患者随机分为治疗组（治疗加健康指导），对照组（单纯治疗）两组，治疗组除采用物理治疗外，进行健康指导和功能锻炼。结果 治疗组痊愈21例，显效27例，好转10例，无效2例;对照组痊愈12例，显效18例，好转20例，无效10例。结论 正确的健康指导措施有助于康复治疗的进行。
关键词 健康指导 腰椎间盘突出症 康复
我科对腰椎间盘突出症患者除采用物理治疗外，在康复治疗过程中由始至终地对病人进行健康指导，对解除症状、预防复发起了明显的作用。报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 在120例腰椎间盘突出症患者中，男66例，女54例，年龄25～67岁，平均年龄40岁。根据腰椎间盘突出症的临床病理分型，其中膨隆型中的边缘性膨隆26例，局限性膨隆14例;突出型中后外侧突出65例，中央型突出15例，均经症状、X线、CT或MRI、查体确诊。120例患者随机 分为治疗组（治疗加健康指导）、对照组（单纯治疗）两组，每组60例，见表1。
1.2 方法
1.2.1 治疗 根据个人具体情况予综合的物理治疗，如腰椎牵引、正骨推拿、中频电治疗仪、水针疗法、干扰电等。
1.2.2 健康指导措施 （1）保健指导贯穿于整个康复治疗过程，让病人养成良好的生活习惯;（2）提醒病人注意日常生活、学习、劳动时腰部的姿势和，避免长时间坐立工作、学习，也应避免腰部长时间处于某一固定的姿势，工作、学习45min～1h后要进行腰部活动和腰部扭动，以避免腰部肌肉劳损而诱发或加重腰椎间盘突出所引起的疼痛;（3）腰椎间盘突出病人一般伴随腰椎失稳，要告诫病人避免弯腰负重，以防止加重腰椎间盘突出;（4）指导病人正确应用劳动保护用具，如加强劳动时腰部的保护，像经常弯腰劳动、挑抬重物或长时间开车的患者，可用腰带以加强腰部的稳定性。以防腰部力量减弱和腰肌萎缩，而产生腰背痛。（5）嘱咐患者避免风寒湿的侵袭，注意腰部的保暖和选择睡硬板床 ［1］ 。
1.2.3 指导进行腰部功能锻炼 对经过治疗后症状减轻的病人，给予指导进行腰部功能锻炼。它对巩固治疗效果，预防复发有较好的作用，例如:游泳、倒退步行、挺腰等运动，还可以每天睡觉前在床上做腰部保健功:（1）飞燕式（俯卧）:四肢伸直，以腹部为支点，上下体同时用力抬起，行如飞燕（俯卧时深吸气，飞燕时呼气）;定式片刻，重复3～5次;（2）仰卧抱膝（仰卧）:双腿屈曲，双手抱住双膝，向腹部收压，使臀部翘起，然后放松。重复3～5下，放松时深吸气，抱紧时呼气（适合腰椎有滑脱的患者）;（3）旋髋蹬腿（仰卧）:以右髋为例，右髋外旋同时屈髋屈膝，用力将右下肢蹬直还原，左右侧重复上述动作，左右交替各5次［2］ 。连续做保健功3个月以后，可改为隔日。
2 结果
2.1 疗效评定标准 痊愈:症状完全消失，恢复正常工作和劳动，无复发;显效:症状消失，劳累或天气改变时腰部仍有轻度不适，但无复发;好转:症状部分消失或基本消失后短期内又复发;无效:症状略有改善或根本无改善消失。
2.2 治疗结果 以治疗10天为1个疗程，间歇2天后再进行第2疗程，连续治疗2个疗程。其中，治疗组痊愈21例， 显效27例，好转10例，无效2例。对照组痊愈12例，显效18例，好转20例，无效10例。经统计学处理，治疗组优于对照组，见表2。
表2 组间治疗结果对照频数分布（略）
3 讨论
腰椎间盘突出又名腰椎间盘纤维环破裂症，是指由于椎间盘退变，加上外伤、受凉等诱因，造成椎间盘纤维环破裂，髓核向后突出，压迫坐骨神经而引起腰腿痛 ［2］ 。因此，加强对腰部肌肉锻炼，有效防止腰部长时间劳损，是避免腰椎间盘过早发生退变的关键。
通过采取康复治疗措施，如牵引、理疗、推拿、水针疗法的同时，指导病人进行腰部保健操锻炼，合理处理好腰部工作与休息的关系，以配合治疗而达到促使腰椎间盘突出部位还纳，受压的神经根移位，或突出椎间盘破碎以去除对神经根、脊髓的压迫、损害;加速神经根及椎间盘周围的无菌性炎症的吸收消散，使神经痛得到减轻或消除;恢复腰椎及下肢的活动功能，防止复发 ［3］ 。正确的康复指导措施有助于康复治疗的全面落实。它对避免在治疗过程产生不良反应，解除病人心理顾虑而积极配合治疗，有良好效果。
参考文献
1 鲁玉来，蔡钦林.腰椎间盘突出症.北京:人民军医出版社，2001，290-293.
[关键词] 民航； 腰椎病； 原因分析
[中图分类号] R274.34 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-309-01
引言：民航飞行员是一个特殊的职业人群，飞行人员的健康状况不但直接影响到航空公司及飞行员自身的利益，更关乎航空运输及人民的生命财产安全，因此关注民航飞行人员的身体健康状况有着重要的社会价值[1]。由于民航飞行人员工作性质、工作强度、环境因素等影响，其腰椎相关疾病发生几率较高[2]，本文总结分析了我处12例民航飞行人员椎疾病患者的临床资料，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组研究为某航空公司自2009年9月～2010年9月在册飞行员89人中因腰椎疾病而住院治疗的12例患者为研究对象，腰椎疾病发病率在13.5%。12例患者均为男性，年龄在25～54岁，平均年龄（39.4±5.9）岁。其中腰椎间盘突出（膨出）患者4例，腰肌劳损患者6例，腰椎间盘突出并腰椎管狭窄患者2例。所有患者经临床症状及外科体检、X线片、CT检查确诊。
1.2 治疗方法 本组12例患者均采用1种或多种保守治疗方法，其中推拿按摩疗法6例，腰椎牵引治疗5例，超短波疗法2例，医疗健腰操8例。每天治疗1次（多种疗法联合使用可先后进行。每天1组），10天1疗程，重症者可给予2疗程治疗。
1.3 疗效标准 痊愈：临床症状及体征基本消失；好转：临床症状及体征明显好转，有轻微异常感，但不影响正常生活工作；无效：临床症状、体征无明显变化或加重。
2 结果
本组12例患者经过1～2周治疗8例痊愈（66.7%），4例好转（33.3%），治愈率为100%。治疗时间在5天～13天，平均（7.2±1.8）天。
3 讨论
3.1 致病原因 腰椎位于腰部正中，承受人体上半身重量，活动幅度较大，肌肉组织结构复杂，为全身活动的中心，腰椎由于受力较大，活动范围较广，在较大的工作强度和其他外界刺激下发生病变疼痛，将严重影响全身运动，在民航飞行人员中发生不但直接影响到航空公司及飞行员自身的利益，更关乎航空运输及人民的生命财产安全。分析民航飞行人员腰椎疾病的主要致病原因主要为：1.工作性质[3]：民航飞行人员需要较长时间的坐位工作，腰椎关节得不到活动，且长时间受压迫，导致腰椎间盘受挤压，腰肌长时间紧张，腰椎间盘突出（膨出）、腰肌劳损的发生几率较高，另外这种大肌群的长期紧张也会导致局部血液循环障碍，过度疲劳，脊椎的稳定性下降。2.工作强度：民航飞行人员需要较长的时间连续工作，大多数人4天飞行时间平均在40小时左右，每月总计飞行时间在100小时左右，工作时间较长，工作强度大，长时间飞行状态和坐位工作状态易导致腰椎疾病的发生。3.工作环境：民航飞行人员工作环境多在高空，民航客机机舱较为狭窄，湿冷刺激、飞行动力环境容易造成腰椎的损伤，另外高空辐射、缺氧环境容易导致骨骼钙质吸收和流失的现象[4]。4.身体情况：民航飞行人员中超重和肥胖人较多，超重导致腰椎受压增大，椎体稳定性下降，长期久坐易导致腰椎病变的发生[5]。
3.2 防治方法 针对以上民航飞行人员致病原因，笔者认为在日常工作生活中应做到以下几点防治措施：1.提高民航飞行人员的保健意识，注意日常的腰背肌锻炼，增强平时体育活动锻炼，并避免外伤发生。2.大力推广腰椎保健操在飞行人员中的普及，加大对腰椎疾病的健康宣教，提高飞行人员自我保健的能力。3.根据飞行人员的高矮胖瘦、体重等指标适当调整飞行计划及座椅的舒适度，减少高危人群的飞行时间。4.定期组织飞行人员进行体检，对于高危人群及已发现腰椎疾病患者给予充分的疗养，及早治疗，以确保民航飞行人员早日恢复腰椎健康。
综上所述，本文通过总结分析民航飞行人员腰椎疾病状况、原因及主要治疗方法、结果，可以看出，民航飞行人员为腰椎病的易发人群，其主要发病原因包括工作性质，工作强度，体质状况，环境原因等，给予积极的预防和治疗能够有效地改善患者病情。
参考文献
[1] 张咏,肖琴,宁春.康复疗法治疗飞行人员脊柱相关疾病264例[J].保健医学杂志,2005,7(3):167.
[2] Woodward M，Lam TH，Barzi F，et a1．Smoking，quitting，and the risk of cardiovascular disease among wornerl ang meIl in the Asia-Pacific regionm[J]．Int J Epidemiol，2005，34(1)：1036-1045.
[3] 张华.中国民航飞行学院飞行人员冠心病危险因素的预防与控制[J].中国现代医生，2010，48（18）：95-96.
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎髓核脱出症。本病是推拿科常见的腰腿痛疾患，近年来患腰椎间盘突出症的病人越来越多。临床上多见患者起病突然，轻重不一，轻者还可直腰行走，重者则会影响到腰部活动甚至疼痛难忍，寸步难行，给患者带来很大痛苦。自1994年以来，本人在临床中发挥中医的特色，采用推拿、牵引、针刺、中药等方法综合治疗腰椎间盘突出症100例，取得满意疗效。现报道如下。
1 诊断要点、临床资料
1．1 腰痛伴下肢窜痛者；
1．2 棘突旁压痛并向下肢放射者；
1．3 患椎棘突偏歪、脊柱侧弯或腰椎生理前突改变；
1．4 直腿抬高试验阳性90％；
1．5 X线平片有骨刺、椎体后缘及椎间隙改变，并排除腰部其它病变（炎症、结核、肿瘤等）。
1．6 CT检查与临床症状体征相符者。
本组病例是从1994年以来，本人治疗的腰椎间盘突出症患者中抽取的。此100例患者全部经CT扫描证实，并与临床症状、体征完全相符。其中男64例，女36例；年龄最大者62岁，最小的24岁；病程最短36小时，最长1年。其中，病程在1个月以下者58例，l～3个月的26例，3个月以上者16例，椎间盘突出部位L4～L5者61例，L5～S1者27例，L3～L4者2例，两处椎间盘突出者10例；有腰部扭伤史者42例，有腰肌劳损者（轻重不一）88例。
2 治疗方法
2．1 推拿治疗 ①准备法：患者俯卧位，医者以拇指点按、拨揉承山、委中、殷门、承扶、环跳、大肠俞、肾俞等腧穴，每穴各式各1分钟左右；②松腰法：患者同上，医者用推、滚、揉、按等手法，在患者腰骶部两侧；沿足太阳膀胱经循行路线自上而下施术，反复数遍直至腰肌放松，疼痛缓解为止，手法用力要轻柔缓和，逐步达到有力：③分筋法：医者用拇指或肘尖自上而下弹拨骶棘肌数遍，手法应柔和而深沉，以患处有明显得气感，且患者能忍受为度：④斜扳法：嘱患者健侧卧位，在上方之患肢髋、膝关节屈曲，下方之健肢伸直：医者面对患者，一手按住患者肩前部，另一手拇指按推在突出部位，肘部固定髋关节，扭腰到一定程度：手肘及拇指同时向相反方相用力旋转按压，可闻及弹响声及指动感即告复位，此法宜平稳有力，小宜用力过猛：⑤按压复位法：患者取俯卧位，医者用第5掌骨腕端尖顶于患椎棘突上，手掌压腰部；运气收腹，运劲于掌，同时嘱患者深呼吸待其呼气之末，突然冲闪推按，用力方向以向下，向前斜下方为主，使力达腰椎后即收劲。
2．2 牵引治疗 本人采用自制对抗手摇式牵引床、骨盆牵引带对患者进行牵引，根据病情嘱患者仰卧或俯卧，用牵引带分别固定其胸和骨盆，牵引重量取患者体重的40％～60％；牵引时间每次15～20分钟。
2．3、针刺 对腰腿疼痛较剧烈者，手法治疗前可先用毫针刺腰痛点，坐骨神
经点，后溪、人中、承山、环跳、阳陵泉等腧穴，待腰腿痛有所减轻后再行推拿治疗。
2．4、中药治疗 在急性发作期，可选用活血化瘀、通络止痛的方药，如［活血止痛汤］、［腰痛l号方］等。在中、后期择以舒筋活络、补肾壮腰为主，可选用［通督活血汤］、［桃仁杜仲汤］、等水煎服，每日1剂，急性期日服3次，中、后期日服2次。
3 疗效标准及治疗结果
3．1 治愈 腰腿痛症状体征完全消失，直腿抬高正常，恢复原工作，随访至今未复发；显效：腰腿痛症状体征消失，直腿抬高80°以上，不影响正常工作只是劳累后仍有不同程度的腰痛，但无腿痛；好转：腰腿痛症状体征都有明显减轻，直腿抬高60°以上，但脊柱畸形未完全恢复，腰腿痛无复发；无效：治疗1个疗程症状体征与治疗前比较无明显改善。
3．2 结果 按照评定标准进行评定。治愈8l例，占81％：显效12例，占12％；好转5例，占5％；无效2例，占2％。
4 典型病例
任某，男，32岁，司机。1997年5月12日就诊。腰腿伴左下肢放射痛7天。患者于一周前下蹲修摩托时，不慎扭伤腰部，当即疼痛剧烈，活动受限，数分钟后，左腿即感疼痛，不能站立。查体：所见腰部活动受限，腰椎生理前突消失，左侧腰部及左侧梨状肌区肿胀、肌张力增高，脊柱向左侧弯。腰5棘突向左偏，棘突旁压痛（＋）并放射致左小腿及足尖。直腿抬高试验，左零度，右30°。CT显L5～S1椎间盘向左后方突出5mm。经上法治疗1次后棘突偏歪消失，腰腿痛症状明显减轻，治疗3次后腰腿症状基本消失，继续巩固治疗7次后痊愈。追访至今未复发。
5 讨论与体会
椎间盘是椎体间的软骨垫，由髓核、纤维环和软骨板组成，随着年龄的增长而逐渐发生退行性变，髓核的变化尤为明显。髓核的弹性与水的结合量有密切关系，出生时髓核的含水量占88％，70岁以上仅占68％，脱水的髓核可变形性减弱。随着年龄的增加，纤维环组织脆性增大，出现了薄弱部分。当椎间盘承受压力时，髓核不能平均扩散，纤维环的薄弱部分可因承受过分的负荷而发生破裂，髓核通过裂口而向外突出。髓核含水量减少，弹性降低，体积变小，椎间隙变窄，而致纤维环膨出。突出的髓核及膨出的纤维环均可造成神经根的压迫。由于机械压迫使神经根局部缺血，代谢障碍，发生炎症反应，受压神经根局部呈乳酸性环境，肥大细胞大量释放组织胺，导致神经根渗出大量的炎性白蛋白，这些炎性物质刺激神经，引起神经支配区的疼痛。
【关键词】腰椎间盘突出症 焦点解决自理 辅助教育
腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。常有腰腿痛、麻等症状，如有马尾神经损害者可出现大小便功能障碍，严重者可致截瘫。有些患者迁延不愈，容易复发，长期遭受病痛折磨。我院理疗室2009年9月至2011年8月，收治162例腰椎间盘突出症患者。在患者来做理疗的期间，介绍焦点解决自理模式，给予患者传授医学知识，健康教育，指导患者坚持有效锻炼、自我归位练习、心理调整等。经正规治疗及焦点解决自理，腰腿疼痛、活动受限、行走、起坐、躺下均困难的症状逐渐缓解，能坚持学习和工作，无一例需要住院治疗。不仅减轻患者的经济负担，还可以取得满意的效果，患者乐意接受。焦点解决自理顺应当今生活节拍加快的时代，值得探讨。现将焦点自理需要的相关知识介绍如下。
1 腰椎间盘突出症的病因病机
1.1 祖国医学认为，本病的内因为肾气亏虚，外因为起居不慎，负重闪挫。伤及筋络骨节，或由于风寒湿邪客于经络，经气阻滞，迁延日久，致使气滞血瘀，筋脉失养。[1]
1.2 现代医学证实，椎间盘仅有少量的血液供应，在运动或劳动中，腰椎负重大，活动多，椎间盘经常受到多方面挤压、牵拉和扭转，容易发生萎缩、弹性减退等退行性改变，这是发生腰椎间盘突出症的基础。人体自20岁左右椎间盘即开始发生退行性改变，随着年龄增长，大约到30岁左右，可有明显的磨损而出现裂隙。[2]
1.3 外伤：一次性急性腰部扭伤或慢性积累性劳损，造成纤维环后外侧薄弱处的破裂，髓核可从破裂处膨出或突出，压迫神经根、马尾或脊髓、引起腰腿疼；甚至在纤维环即将破裂、尚未破裂时，仅由于长时间的震动、颠簸，乃至咳嗽、打喷嚏或大便使用力等腹压剧增时，均可导致本病的发生。[3]
1.4 受寒：椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高，特别对于已经变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
2 腰椎间盘突出症的定位诊断
临床上腰椎间盘突出症的诊断主要依据以下表现：
2.1 单侧腿痛比腰痛明显，疼痛沿坐骨神经或股神经分布放射。
2.2 坐骨神经支配区皮肤麻木。
2.3 直腿抬高试验呈抬高减少。为正常的50％；或健侧肢体抬高时，患肢疼痛。
2.4 有肌萎缩，肌力减退，感觉障碍和腱反射减弱或消失等4个症状中的2个。
2.5 椎管造影显示的碘柱充盈缺损与临床表现相符。
以上5项诊断中有3项以上者，就可确定诊断。[4]
3 腰椎间盘突出症常用的治疗
治疗原则：舒筋活络，活血止痛，松解粘连。
3.1 卧床休息：睡硬板床、仰卧是一种很好的缓解方法。
3.2 腰椎牵引：适宜单节突出者，一般1一2次即可。
3.3 理疗：使用电脑中频加超短波、或电脑中频加微波。
3.4 药物浸入：敷上自泡中药酒加微波。微波治疗仪是精密医疗仪器，在人体上其作用深度为3-5cm，对局部作用一定时间后，深5cm的温度可升到40度，热效力强、效力高，可通过脂肪层到达肌肉层。中药酒具有消除水肿、活血化於、消炎止痛作用，在局部或选择穴位敷上药酒，再进行微波治疗，可以强化药效及微波的疗效。疏通经络、松解粘连而缓解症状。
3.5 推拿治疗：主要适用于初次发病、年龄较轻、病情较短；病情虽较长，但症状和体征均较轻者。一时不愿意手术治疗且无严格手术指征者；一时难以诊断，但已排除肿瘤、结核等疾病者。[5]
4 腰椎间盘突出症应慎重选择的治疗
4.1 腰椎牵引：适宜单节突出者，一般1一2次即可。因为牵引是机械性把腰部的韧带拉紧，从而减少了椎间盘内部的压力，胶质状的髓核就会把突出的部分“吸”入原位。如韧带未到十分松弛的程度，经过一二次的牵引，再休息平卧一段时间，通过人体的自然修复功能，有时会真正把椎间盘束回原位。如果多次的牵引，会把韧带拉的弹性减弱，容易导致韧带更加松弛，而形成习惯性突出。如果患者是多节突出或膨出，说明韧带已经很松，一般不适合牵引。[6]
4.2 手术：手术切除突出的椎间盘可立刻缓解患者的痛苦，但如果病因不彻底改变，其他椎间盘仍有可能发生退化而突出。
4.3 正骨：正骨是以外力旋转椎体，使椎间盘周围的韧带临时绷紧，可使胶液状的椎间盘挤回原位而缓解症状，适应单节突出，如多节突出或膨出及钙化却都不适合。
4.4 封闭疗法：可在一段时间内缓解症状，但并不能从根本上治愈。
4.5 髓核化学溶解疗法：易出现过敏反应，严重者出现支气管痉挛。有时可发生化脓性椎间盘炎，烧灼样神经痛，局部椎管狭窄。治疗后症状缓解，一段时间后再次复发腰腿痛。
5 腰椎间盘突出症的焦点解决自理
5.1 急性期自我护理
5.1.1 应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。如果在发病期间睡弹性的海绵垫，臀部、背部把海绵压下去，而腰部的向前弯曲却被海绵的弹性向上支撑着不能放松。所以，睡海绵垫休息后，症状不但不会减轻，反而会加重。卧床休息不宜过久，绝对卧床休息不能超过七天，因为肌肉和韧带要想保持富有弹性，必须经常运动锻炼。卧床休息只能暂时缓解症状，不可长期卧床休息治疗该病，否则效果适得其反。
5.1.2 下床应注意从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸展，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一侧下肢再移下，手扶床头站起。
5.1.3 坐位要注意腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿高度与病人膝到足的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。
5.1.4 从座位上站起时要注意，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。
5.1.5 进行有效的咳嗽。
有许多患者经牵引后缓解了症状，但稍有不慎即会复发，有的患者会在咳嗽打喷嚏、久坐久立、用力抬重物时再次复发。
5.1.6 症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。注意保暖。
5.2 心理自我护理
腰椎间盘突出症患者急性症状缓解后往往具有慢性病的特点：反复发作、存在残留症状、预防复发重于治疗。患者常常会有多方面的心理困惑，因此要做好心理调整。
5.2.1 学会照顾自己：加强锻炼，改变不良生活习惯。
5.2.2 完成必需的日常生活活动：家务、工作、社会交往。
5.2.3 管理因病所致的情绪变化：情绪低落、愤怒、担忧、阻丧。
5.2.4 加强自信心：相信自我管理是值得的，具有希望感和收获感。
6 腰椎间盘突出症恢复期的锻炼方法
恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。
6.1 慢跑步：坚持每天慢跑步两千米，促进全身血液循环、增强腰椎肌肉力量，是预防腰椎间盘突出症复发的非常有效方法。
6.2 展臂：两手放到腹部前边，两腕交叉重叠，掌心向着身体。两臂伸直慢慢升起由下、前、直到头顶上方。让两腕移到头的后方，尽量吧头和颈弯向后方。3-5秒钟后，放松两臂还原体侧。本法向后伸展运动，直接训练了整个脊柱纵韧带，可以很好地矫正脊柱侧弯，项背强直，改善椎体滑脱、膨出、突出想象。
6.3 俯身松椎：两手从两侧向上高举，两掌心向前，两臂平行夹着耳朵，脊柱有颈椎、胸椎、腰椎逐节下弯放松至手接近地面。两小臂交叉抱头，头面尽量向膝盖贴近3次。松开两小臂，两臂夹耳朵，上身仰起，起来是体会脊椎有腰椎、胸椎、颈椎逐节直起的过程。以双臂带动，前后松动，使整个脊椎都像蛇一样松动。
6.4 反弓式：俯卧，双脚并拢双手掌心扶地用力把上体撑起，肚脐以下尽量靠近地面，头一边离地一边向后仰，眼睛向上向后方看。然后上体慢慢地放下还原。本法可有效地锻炼整个椎体及两侧的韧带，使之恢复弹性和灵活度，特别对习惯性腰椎间盘突出症的患者有良好的疗效。
6.5 蹬车式：仰卧，两脚并拢慢慢抬起，双腿与身体成90度角，想象自己正在蹬自行车，动作不要太快，各蹬20次。让后两脚并拢，腿与身体成90度再慢慢放下。本法运用了逆向用力，对双膝及大腿的血液循环有好的调节作用。习惯性直立的人使本来应力均衡的韧带、纤维环有了明显的应力偏重或偏轻，久而久之，形成了纵向脊柱特有的退化性疾病，逆向用力可很好地矫正这一缺陷。
6.6 摇篮式：仰卧，双腿卷起，双手十指交叉抱住双膝，头往前勾，使整个脊柱呈弧形，如摇篮之状，身体前后摇动，使脊柱从尾闾到大椎相继着力，动作不宜太快。然后松开两手，两腿伸直放下。仰卧放松。本法可充分运动整个脊柱。
6.7 肩立式：仰卧，以脚带动，使双腿上抬，腿与身体成直角，再使双手撑腰，臀部离开地面，并让腰椎和胸椎抬起，最好以后脑勺和双肩支撑着身体，使整个身体全倒立起来。收式时，腰部用力，同时巻腿，把身体慢慢放下。恢复仰卧，闭目放松。本法可训练腰部和颈部后纵韧带的弹性，充分牵拉运动膝关节，改善腰颈部椎间盘的受力面及腰颈部的向前生理弯曲。
6.8 船式：仰卧，双手掌心向下放在大腿的前侧，两臂伸直，把头脚翘起，腿并拢伸直，头和脚保持在离开地面一尺高的高度，只要尾闾着地。然后，使头和脚慢慢放下，仰卧放松。经常练习本法，可增强肾脏功能，对腰骶疼痛等疾病都有很好的保健及治疗效果。
7 小结
我院理疗室2009年9月至2011年8月，收治162例腰椎间盘突出症患者，男103人，年龄20-46岁。女59人，年龄19-71岁。男多女少，1.7：1。他们年龄、学习、工作、生活不同，但共同点是在理疗的期间学会运用焦点解决自理。再也不会错误的认为腰椎间盘突出症是通过腰椎牵引，拉开椎间盘就可以减轻压迫神经缓解疼痛；或者通过手术切除突出的部分就可以根治。根据自己的病情选择适当的治疗方法和归位技术，经过正规治疗，有效归位练习而缓解症状。了解病因病机，懂得采取措施防止腰椎再次损伤。每当有征兆可以对照诊断依据，尽快保护腰椎，注意休息和调整体位，加强锻炼达到预防疾病复发的目的。
8 探讨
焦点解决就是聚焦于问题的解决。焦点解决模式是从焦点解决短期治疗不断发展而成的一种心理助人模式，目前已在全世界各个领域得到广泛关注和运用。作者根据焦点解决模式的理念提出了焦点解决自理概念。
8.1 焦点解决自理概念：患者在医护人员辅助教育下学到自理知识，懂得如何实现自我管理，建立具体可行的行动方案。选择适合自己的治疗方案及有效锻炼行动来维护自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆、预防疾病复发。提高生存质量，增强社会积极态度和主观幸福感。
8.2 焦点解决自理模式的原则：
8.2.1 以人为中心，而不是以问题为中心。
8.2.2 问题和力量在任何时候都是并存的，为此，寻求和发展内在的潜力和自身资源是培养应对能力和适应能力的关键。而始终关注患者积极的一面，有助于增强患者的希望、乐观和自信，并使患者健康能力达到最大化。
8.2.3 患者的复原力和易感性同样重要。[7]
8.2.4 患者是具有生理、心理、社会的并有不同程度的自理能力的整体。
8.2.5 患者具有调动和激发主观能动性，制定自己的健康决策并努力实施。
8.2.6 患者以不断的信息支持增强自我照顾技能，促进机体早日康复。
8.2.7 患者具有适应能力获得康复。
8.3 运用焦点解决自理的过程
运用焦点解决自理，就是提倡患者正向思考，挖掘利用自身资源，小改变带到大改变的有效锻炼，保持身体健康。根据个体病情选择适合自己的治疗方案，根据不同阶段的自理需要，调整心理、饮食。在确认身体状态没有显著恶化以及锻炼没有负面影响后，就可以进行腰背部的锻炼。增加每天的活动量将克服和代替病态的行为。锻炼种类的选择以能耐受，而不加重病情为度。锻炼的强度应循序渐进，每周至少3次，每次30分钟。通过锻炼可使腰背部肌肉的柔韧性增强。腰椎间盘突出症急性期的症状缓解后，预防复发必须放在首位。经过实践证明，坚持慢跑是预防腰椎间盘突出复发的最有效措施。
结果，对腰椎间盘突出症患者施行有针对性的自理指导，让其参与到自己的健康决策和管理中，使患者的自我保健能力得到充分发挥。促进患者尽快承担自我照顾的责任，患者不需住院，就可以习得知识和技能。有利于保持身体健康，预防腰椎间盘突出症疾病复发，提高生存质量的目标达成。
参 考 文 献
[1][2][3][5]邵铭熙.实用推拿手册[M].人民军医出版社，2003，10:311-312.
[4]蔡函真.腰椎间盘突出症自我归位练习法[M].人民军医出版社，2002，6:28.
【关键词】椎间盘 腰痛 诊断 治疗结果
Fan ShouhuaPeng jiangxiu,Department of Orthopaedics, Jiangan People's Hospital, YiBing, SiChuan, 644200)
【Objective】To evaluate the diagnosis and treatment methods ofdiscogenic low back pain. Methods: Twenty-seven patients with chronic low back pain were diagnosed the discogenic low back pain with provocative discography from October 2000 to May 2005,and the radiological data of all cases were retrospectively analyzed. There were 70 males and 65 females with an average age of 46.7 years(ranged 23~78 years) and the level of disc including L3~4 for 20 cases,L4~5 for 70 cases,L5S1 for 25 cases, both L3~4 and L4~5 for 10 cases, both L4~5 and L5S1 for 10 cases.Results: All cases were followed up for 18 months on the average (6~26 months),at the end of follow-up all the patients recovered normal social life and work without any symptoms.VAS decreased from 72 preoperatively to 18 postoperatively,and averaged 6.5 at 6 months after operation. Conclusion with atypical symptom discogenic low back pain which is easily misdiagnosed should always be kept in mind when atypical back and leg pain is encountered. Discography provides good differential diagnosis.Surgical treatment including artifical disc replacement and ALIF provides satisfactory outcome.
【Key words】Intervertebral disk Low back painDiagnosisTreatment outcome
腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病，多见于青壮年，男多于女，大多好发于腰4～5和腰5骶1之间，腰3～4之间比较少见［1］，它是腰椎间盘发生退形性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管、或脊髓等组织所引起腰腿痛为主要症状的病症。目前许多基层医院骨科都选择了手术切除治疗，我院骨伤科自2000年10月至2005年5月，共收治了135例腰腿疼痛患者，采取保守治疗，疗果满意，现总结如下，供骨科临床医生参考、讨论。
1 资料与方法
1.1一般资料：自2000年10月至2005年5月，共收治135例腰椎间盘突出（膨出）症患者，有CT和MRI影像资料，男70例，女65例，年龄23~78岁。平均年龄46.7岁，L3-4 20例L4-5 70例，L5S1 5例，L3-4与L4-5双间隙10例，L4-5与L5S1双间隙10例。
1.2临床表现：135例均有腰部疼痛外伤史，但疼痛程度不等，腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位符合，症状反复发作，病程半年以上，有的长达20年，75例伴一侧下肢由腹股沟至膝关节以上区域疼痛［2］，35例伴一侧臀至窝以下疼痛，15例伴双大腿放射性疼痛，10例伴骶尾部坠胀感，体格检查，直腿抬高试验均为阳性，下肢无明显感觉障碍，部份患者患肢肌痿缩，肌力下降，跛行，腰椎脊柱明显侧弯。
1.3影象学表现：腰CT和MRI表现为病变节段椎间盘退变，纤维环轻度破裂，作造影检查时有少量外溢，能诱发与平时一样的疼痛，椎间盘造影为诱发试验，其结果判断取决于向椎间盘内注入造影剂时患者的反应，有的MRI表现为病变节段椎间盘T4-5加权像低信号，其中少数病例可见高信号区（HIZ［3］.High intensity zone）。大部分CT报告为突出为主，同时伴有膨出，个别有椎体滑脱I°，突出部分与神经根定位性质、程度、部位完全一致，少数病人有一定差异。
1.4治疗方法：135例患者均选用骶管裂孔注射法：患者去枕俯卧，骶尾部皮肤常规消毒，术者带无菌手套，左手拇指沿骶骨嵴自上而下顺次摸之，至骶骨联合处可扪及一三角行或圆形凹陷。确定骶管裂［4］孔位置。先注局部入2毫升利多卡因，再用20号针加入5毫升生理盐水，与皮肤面呈45°角刺入，回抽无血，改换30毫升空针缓慢注入混合液体25毫升，注射完毕，让患者臀部垫高，休息60min，每7天注射一次，3～5次作为一个疗程。
1.5辅助锻炼：患者回家后，嘱咐其每天两次做单杠悬吊，动作为：双手同肩宽，双足离开地面并拢，先作前后摆腿运动5～10次，再作左右旋转下肢5～10次为宜，如果患者力量不够可以适当减少次数。然后双足轻轻着地，不能够用力下跳，平时忌跳（绳）跃动作。其二，平卧床上，双膝关节屈曲并拢，双手固定床边，双腿做左右旋转（摇摆）动作。患者平时休息不能够睡在硬板床上。其体疗方法一是起到牵引作用，方法二可以起到促使突出的髓核有还纳作用。是骨科医生只要懂得体疗［5］，就能够理解其原理，在此不多叙述。
2 结果
全部患者随访6～26个月，平均18个月，经骶管治疗后坚持体疗，腰痛以及下肢疼痛症状已经明显消失，均恢复正常工作（工作忌重力）和生活。VAS评分由治疗前60～80分（平均72分），下降至10～30分（平均18分），随访6个月时0～10分（平均6.5分），差异有统计学意义，（F=1887.41，P＜0.001），ODI评分由术前17～26分（平均21.5分），下降至随访6个月时0～8分（平均3分），差异有统计学意义（T=-34.908，P＜0.001），治疗时间：30～40min,平均25min。治疗中部分病人有不适，临床表现为脸面潮红，呼吸气紧，咳嗽，心慌，胸闷，出汗。处理给与10%葡萄糖水500ml+参麦注射液20ml+地塞米松10mg，静脉滴注即可缓解，少数病人可以不作任何处理，卧床休息，注意观察。
3 讨论
对腰腿疼痛的治疗，目前方法很多，包括保守治疗的理疗、牵引、针灸按摩、小针刀治疗［6］、非甾体类抗炎药物等可以缓解。现在有椎间盘髓核臭氧治疗和椎间盘置换手术治疗，手术要求高，费用大。骶管硬膜外注射方法，安全系数高，找准解剖部位后准确安全，对其他组织无损伤，无痛苦，风险小。治疗用针（直径2mm）穿刺创伤极其轻微，几乎无风险和痛苦，起效迅速，疼痛症状缓解快。椎间盘突出症一般只需要3～5次即可以治愈，无明显过敏反应及其它并发症。消毒严，使感染率为0。治疗年龄范围广，对高龄患者安全，一般在门诊治疗室就可以开展，对手术室要求不高，骶管疗法目前在我院门诊被公认为是治疗椎间盘突出症既免开刀又具有良好疗效的最佳方法。它适应临床症状明显，包括持续性腰腿疼，有跛行，脊神经受压体征阳性。如直腿抬高事业试验阳性，感觉异常等。经CT、MRI确诊为椎间盘突出或者膨出者（对脱出无效），经其他保守治疗无效者，均可以接受该治疗，其所用药物对人体无过敏反应及残留在体内，属绿色疗法。如果有椎间盘钙化，有出血性病症，并发椎管内或脊柱其它疾病，如脊柱肿瘤，椎体转移瘤等，椎管严重狭窄等忌用此疗法。
轻度腰椎间盘突出症的临床表现有些不典型，经常被漏诊或误诊。除了CT、MRI能够帮助诊断外，椎间盘造影是比较好的辅助诊断方法。而且大部分病人可以通过保守治疗好转，只有少数病人需要手术治疗。而手术治疗又以腰椎前路椎间盘切除人工椎间盘置换或椎间cage融合是治疗腰椎间盘疼痛的有效选择。综上所述，目前对腰腿痛的诊断和治疗仍有不少争议，但是中、西结合治疗是比较可行的最佳选择。
参考资料
1王拥军、张俐、汤耿民等主编，人民卫生出版社出版《骨伤科学》2001年11月第一版，1148～1162
2Ohtori S,Inoue G,Ito T,et al.Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back pain and Modic Type 1 or Type 2changes on MRI.Spine,2006,31:1026-1031
3Peng B,Hou S,Wu W,et al.the pathogenesis and clinical significance of high-intensity zone(HIZ) of lumbar intervertebral disc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain.Eur Spine J,2006,15:583-587
4岳寿伟、刘德山、杜广中等主编.山东科技出版社出版《腰椎间盘突出症的非手术疗法》2003年4月第二版，298～301
5宋一同、李业璞、宋永忠等主编.人民卫生出版社出版《中国推拿学》2002年9月第一版，848～907
购物车(0)