1 基层医疗机构慢性病健康管理现状
1.1 健康管理制度与人员配备
慢性病的健康管理需要组建一支专业性较强、技术过关的队伍完成管理制度的制定和完善。在此过程中需要严格遵守《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》。制定的健康管理工作流程在笔者所在城市所有基层医疗单位全部实施，但是由于各单位专业人员配备上存在一些差异，大多是无法满足工作需求，导致执行力度上存在一些偏差。笔者所在城市针对慢性病的健康管理主要有三种模式：（1）乡镇卫生场所由村医执行工作，一名村医主管1～2个村庄。（2）社区由1～2名医师随访，配备多名护士进行检查。（3）有专业的医师团队带领，各个社区配有1～2名医师和多名护士开展管理工作。从上述几种管理模式可以看出，多数机构缺少全科医师，心理咨询师、营养师几乎没有，科室以护士为主，就会出现专业知识不足的情况，难以保证对病患和居民指导的正确性。
1.2 慢性病患的发现和登记
健康管理有效实施的开端就是及时发现慢性病病患，笔者所在城市大多数是由医师、护士以及村医调查发现登记慢性病病患，在就诊时发现的较少。在建档过程中存在质量问题，病患测定血压、血糖的次数不能保障，仅测过一次就建档的不在少数，不能满足诊断要求。笔者所在城市大多数可以开展诊疗项目的单位制定了35岁以上病患首诊测血压规定，乡镇卫生中心仅有几家能够开展无偿血糖监测项目，监测覆盖率不能达到100%[4]。
1.3 慢性病健康宣教
健康宣教的目的在于向病患和居民发放慢性病防治手册、开展健康教育知识讲座等。在特殊节日如糖尿病日、无烟日等举办宣传教育活动[5]。基层医疗机构非常重视慢性病的宣教活动，健康知识手册的种类、内容丰富多样，不定时进行更新，有些单位甚至在就诊等待时就可随意免费获得。但是，健康知识讲座形式单一、内容比较枯燥，居民接受度比较低。
1.4 慢性病高危人群干预
慢性病中过度肥胖、嗜酒、血压和血糖较高者属于高危人群，及时发现居民中的高危群体是非常重要的。目前，基层机构就此方面工作还未开展，只能在慢性病病患中筛选出具有危险因素的病患进行登记备注，仍没有实施此方面的干预措施。
1.5 慢性病服务规范化管理
慢性病服务规范化管理要为病患提供一年至少4次的当面随访、健康评估及用药指导等。根据景玉芝等[1]的研究结果表明，乡镇由村医随访调查，但由于部分外出工作的人仅能通过电话询问，覆盖率为82%左右，体检率为78%左右。高血压和糖尿病的社区建档病患分别为61%和70%。
2 基层医疗机构慢性病健康管理对策探讨中的分类干预
2.1 干预对象
主要有一般居民、慢性病病患及慢性病高危群体。
2.2 分类干预现状分析
慢性病健康管理的社会调研资料不足，主要管理群体主要是门诊的就诊病患。目前，基层医疗机构比较关注对慢性病病患的健康管理，往往忽略对居民、高危群体的健康宣教和干预，这是慢性病不能得到有效控制的一个重要原因。笔者所在城市大多数医疗机构不能对居民进行持续、有效的随访健康管理，缺乏专业的健康管理人员，全科医师人数较少，宣教活动单一，居民健康意识得不到提高，普遍文化素质偏低，对疾病的认识不足。
2.3 分类干预目标
在居民中宣传防治慢性病的方法，做好体检工作，降低慢性病的发生率。高危人群中主要以降低血压/血糖水平为目的。针对慢性病病患，以提升管理水平、疾病的控制率以及降低并发症的发生为目的。
2.4 分类干预手段
针对一般居民，主要以宣传健康方式、进行健康教育等为主，提高居民对此类疾病的认知能力，提高身体素质。针对高危群体，给予饮食和运动等具有针对性的行为指导。针对以确诊的慢性病病患，主要由医生根据诊疗规范，参考病患的具体病情进行随访干预[6]。
2.4.1 一般居民 （1）健康宣教：在小区专栏区办置健康板报，设置醒目的宣传标语。定期开展有关慢性病知识、防治方法等的专题讲座，举办慢性病宣教活动，开设公众健康咨询平台，解决居民的问题。不定期发放与慢性病防治有关的宣传资料等。（2）不良习性和环境的改变：改变不良生活方式对慢性病的预防和治疗非常重要，居民长期吸烟、嗜酒、暴饮暴食、不爱运动或者长期处理压力过大的环境中均会增加慢性病的患病概率。（3）专业人员培训：对专业人员进行与慢性病防治相关的培训，掌握基础知识的同时掌握防治技能，并不断更新。定期进行考核，检查对知识和技能的掌握情况。针对非专业人员，主要了解对慢性病防治的意义和目的，掌握血压、血糖的基本测量方法。
【中图分类号】R126.6 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-145-03
一、当前的健康问题
随着科学技术日新月异和经济社会的快速发展,人民生活水平不断提高,人民的平均寿命大幅度延长,中老年人口随之大增,一些与人们生活环境、社会环境、心理因素、生活习惯密切相关的心脑血管病、糖尿病、高血脂、肥胖、肿瘤等慢性非传染性疾病(以下简称:慢性病)已成为当今社会危害人类健康的主要疾病。慢性病的增加正成为一种全球趋势,世界卫生组织(WHO)预测到2020年,慢性病将占到全球疾病总数的70%(1)。卫生部2009年2月27日《第四次国家卫生服务调查主要结果》,结果显示,我国居民慢性病患病率持续上升,已经成为影响居民健康的主要问题。在我们张堰地区,慢性病的发病率也逐年升高,就高血压而言,其发病率为23.2%,而年龄增长是高血压上升趋势,35岁以上上升速度明显加快(2)。全国每年有1000余万农村人口遭遇慢性病与贫困的恶性循环。因此我国的慢性病防治面临着严峻的挑战。慢性病疾病负担的日益加重是社区健康管理的必然(3)。
二、健康问题应有的对策
针对当前的健康问题,国务院审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,明确了今后工作目标,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,基本公共卫生服务得到普及,社区卫生服务也打破了传统的医疗服务框架,使医疗服务从医院走向社会,从单纯的生物医学模式转变为生物―心理―社会医学模式,将被动服务变成主动服务,并连续、全程地为社区居民提供快捷、廉价、优质的社区卫生服务,获得了较好的社会效益(4)。但要从根本意义上减少老百姓由于慢性病造成的疾病负担,只有实施健康管理,从疾病发生的上游入手,即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理,树立“以人为中心”的健康管理理念,,服务于所有健康、亚健康人群,将疾病控制在萌芽之中。
张堰社区卫生服务中心作为健康“守门人”,充分认识到健康管理的重要性和迫切性。在中华医学会的技术支持下,于2009年6月成立了健康管理基地―健康家园,在近一年的实践中,结合张堰实际情况,逐步建立一个符合郊区的健康关爱家园纵向联动模式。
三、上海郊区健康关爱家园纵向联动模式探讨
(一)现况:张堰镇位于上海市的远郊,总面积为 35.15 平方公里,总人口约37418人(其中常住人口约28745人,60岁以上老人6950 人,占24.18 %;流动人口约8673人)。辖区内有9个行政村、三个居委。在镇中心设有一所社区卫生服务中心,每个村设有卫生服务站,为社区居民提供了快捷、廉价、优质的社区卫生服务。针对郊区的特点,实施了以“健康家园”为平台,向村卫生服务站辐射,建立健康关爱小屋,对辖区内健康、亚健康及慢性病患者实施健康管理。
1.组织框架:
2、健康管理机制和制度
2.1 利用中华医学会健康管理平台,构建张堰镇社区卫生服务中心健康管理实验基地,创立了“健康家园”、“金山区慢性病管理驿站”,对社区内慢性病患者及高危人群进行连续性、互动性的健康管理。
2.2 向村卫生服务站辐射建立健康小屋。
2.3 建立由三级医院―金山医院18位现职主任主动报名参与和中心全科医生、护士及预防保健人员共同组成的健康管理志愿者队伍。成立了9个社区服务团队,覆盖9个行政村3个居委,每个团队由全科医生、社区护士、预防人员及乡村医生组成。
2.4 在政府的支持下,建立每两年一次对18周岁以上农民免费健康体检制度。
3、健康服务功能
健康管理是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、维护和发展个人技能的全过程。实施健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。[5]我们社区在建立健康关爱家园的基础上,对不同层面、不同层次的居民开展健康管理,尤其对重点人群提供有针对性、连续性健康管理。
3.1 住院病人连续性健康服务
由于在我们社区,住院病人以农村病人为主,病种以慢性病、常见病多见,而农民接受健康教育知识相对较少,自我防病意识淡薄,生活习俗比较落后。特别是在身体受到疾病的痛苦折磨时,对健康知识的需求十分迫切。所以,我们社区就利用病人住院期间向广大群众传播健康知识、指导病人及家属建立积极健康生活方式,这样也增进病人及其家属与医护人员之间沟通合作的渠道,从而缩短医疗过程,减少医疗费用。在病人出院后,由中心全科团队医生定期到村健康小屋或上门随访,指导病人合理用药和健康自我管理,建立良好的健康生活方式,使病人及家属增强防病意识,改变不良行为习惯。从而降低医疗保健成本,减少慢性病的再住率。
3.2 小屋与家园联动式健康服务
我们把社区作为防治慢性病的主战场,每月下村开展大型健康教育宣传活动和健康讲座,对社区居民开展慢性病健康教育,不断改变人们健康观念,克服不良生活习惯和生活方式,增强自我保健意识,控制慢性病发生和发展的危险因素,从而有效地促进社区居民的健康。而健康小屋则为村民提供了免费测量血压、医疗咨询、中医治未病、康复锻炼等服务。平时由乡村医生对村内的慢性病人提供卫生保健服务,每周安排半天,由中心全科团队下村对村民、慢性病患者开展健康咨询、医疗服务、免费测量血压血糖服务,对病情控制不良的慢性病患者提供用药指导。并建议到健康家园接受三级医院及卫生局组织的社区团队专家诊治。引导居民进健康关爱家园,使慢性病患者在“家园”中得到具有全新的服务,为患者创造了与医学专家、专业人员的直接交流机会。健康管理把从单纯门诊医疗到终身保健,涵盖着健康管理以健康为中心,以需求为导向的约定式专家免费咨询门诊,并将病人的各类信息同时建立在家园中个人动态电子健康档案上。在服务中体现全科团队健康管理的价值,也形成以团队为核心的小屋―家园联动式健康服务。
3.3 对重点人群实施了家-园式健康管理
两年一次的农民健康体检,对我镇控制慢性病的发生、发展提供有力帮助。中心对体检中发现的高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病病人及高危人群,通过“健康关爱家园”,得到医务人员及专家进一步诊治和针对性健康干预,指导患者在日常的生活中,合理膳食、适量运动,养成良好的健康生活方式。对慢性病患者实行了一人一卡方式的动态管理,建立个人动态电子健康档案。利用社区团队进行连续性随访,达到了早发现、早诊断、早治疗、早干预、控制并发症的目的。
对全镇80岁以上老年人实行健康签约服务,以关爱老年人的身心健康,满足老年人的健康需求为目的,通过社区医生、护士上门为老人的健康保健服务提供了一个基本保障。发放了健康服务联系卡,把需要关爱的老人按照自己的需求进行健康管理,对孤寡、独居、行动不便患者进行结对上门服务(包括:测血压、测血糖、医疗诊治、代配药、用药指导等全程服务)。
4、评价
通过健康关爱家园纵向联动社区健康管理模式,使得社区居民的健康知识知晓率和健康行为形成率大有提高;通过“防治结合”、关爱在“家园”卫生服务,改变人们健康观念,克服不良生活习惯和生活方式,增强自我保健意识;通过个体化、人性化的健康管理,使慢性病危险因素得到控制,慢性病患者服药依从性有明显提高,从而减少并发症发生,达到促进人群健康的目的。
4、存在问题
4.1 我镇处于上海市的远郊,农民文化水平相对较低,自我防病意识淡薄,生活习俗比较落后,要完全接受健康教育知识,养成健康生活方式存在一定困难。
4.2 健康管理在我镇还在起步阶段,要完善社区健康管理,需要一定时间。
4.3 乡村医生年龄老龄化,健康管理业务素质有待提高。
5、建议
5.1 抓住我镇建设国家健康镇的契机,以健康家园为平台,将社区卫生服务与健康管理有机地融入在一起,使人们对健康本身的认识不断提高、深入,健康理念逐步深入居民心中。
5.2 加强健康管理人才培养,创造条件引进人才和应届的大学生来充实社区卫生服务,培养一支有激情、有朝气、有吃苦耐劳精神的健康管理专业队伍,依靠科技,注重人才,依法管理,科学决策,统筹兼顾,科学实施。
参考文献
1、陈彦汝.2008年中国健康教育与健康促进大会论文集:慢性病健康促进干预模式的探讨和研究。
2、周杰.现代预防医学2009年7月第36卷14期:上海市金山区15―70岁居民高血压患病率及危险因素分析。
3、鲍勇.中国健康产业论坛:中国社区慢性病风险与健康管理发展战略。
4、鲍勇.中国健康产业论坛:基于社区卫生服务机构“健康守门人”医改目标医保制度顶层设计。
关键词：社区慢性病管理；群组管理；应用价值
现阶段，慢性非传染性疾病严重的危害了人类的健康，发达国家广泛开展社区群组管理实现对慢性非传染性疾病的管理，已经取得了极佳的控制效果[1]。本次研究中，选择2014年6月底纳入本社区慢性病管理的居民作为研究对象，对慢性疾病管理中群组管理的应用价值进行简单的分析，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2014年6月底纳入本社区慢性病管理的居民作为研究对象，以自愿报名的方式完成此次研究，报名区民为120例，居民年龄在42～82岁，平均年龄（62.8±2.2）岁；其中72例为女性，48例为男性。所选120例居民均排除了心脏病、心脑血管等重大疾病及并发症。把120例居民随机均分为两组，两组居民性别、年龄等一般资料对比，无明显差异，具有统计学意义有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组 对照组应用常规管理模式。对照组居民在社区医院进行体重、血糖、血压等指标的测量，对居民患病史进行了解，按照居民患病程度分为一、二、三级分组，对居民进行活动的统一安排，为居民建立医疗档案，定期进行基本指标的检查，为居民进行心理、活动及饮食、行为等方面的宣传教育[2]。
1.2.2观察组 观察组采用群组管理的模式。社区可以成立全科团队，把全科医师、专科医师及护理人员等组合成一个小组，备好慢性疾病的知识手册和血压计、磅秤等。做好居民资料的搜集，为居民安排学习时间与学习场地。由组长带领对居民进行群组教育，教育内容包括：对居民诊疗的问题解答、讨论和娱乐等，完成健康教育的知识培训[3]。
群组管理小组对居民完成健康教育培训同时，还要为居民介绍慢性疾病知识，讲解慢性疾病的发病机制与传播途径及一般临床表现，使居民对慢性疾病认知能力得到提高，减少居民对慢性疾病误解，能够保持正确心态接受治疗。培训同时，群组管理还要加强居民信心，通过遵医嘱和正确的运动与饮食习惯，控制好体质量和血压、血糖等。管理小组要现场为居民示范血压测量的操作，为居民播放视频，通过上课与互动的方式，使居民与管理小组培养出信任感，乐于配合群组管理和健康教育[4]。
群组管理对居民生活行为的管理是长期的过程，慢性疾病患者血压和心糖会影响心脑等器官功能，管理小组要为居民宣传正确用药、适当运动与充足睡眠的重要性，只有纠正不良行为习惯，才能使病情得到控制。慢性疾病患者要保持规律饮食，食用蔬菜和水果，及时补充维生素，忌食辛辣刺激类食物和烟酒，定期进行自我病情的监测[5]。
1.3统计学方法 使用SPSS17.0进行统计学分析，以x±s来表示计量资料的均数，以？字2来检验计数资料，以P
2结果
2.1观察组生活方式行为的变化明显高于对照组，见表1。
2.2观察组血压、体重等指数变化程度明显大于对照组，见表2。
3讨论
发达国家早已把群组管理作为社区管理重要内容，对社区居民的医疗会产生极大的影响。通过社区群组管理，能有效提高患者与医生满意度，使护理质量与患者生活质量得到明显改善，还能降低卫生资源的占用，减少患者就诊数次和住院率。
大量研究表明，群组管理能降低门诊费用，与传统管理对比，群组管理具有极大的优势，适用于教育程度低和收入低的居民群体。可以为社区居民提供交流时间与场地，降低对慢性疾病长期不愈的焦虑情绪，提高患者自我管理的能力，使患者痛苦得到减轻，极大的减少了门诊的应诊率，缓解了患者就诊过度造成的医疗机构压力。现阶段，我国对社区慢性疾病的管理还存在很多不足之处，没有形成规范管理模式，地区与研究的不同，根据的规范也各不相同，居民自我管理参与率程度不足。大多由社区非医疗专业人员进行管理，这种管理方式不能取得理想的管理效果，还是需要专业的卫生服务人员来完成。例如：高血压患者管理，通过群组管理，可以在社区对居民进行持续的、有效的群组管理，通过专业卫生服务人员和居民的协调与沟通，鼓励患者加强与医务人员，与患者间进行更多的交流与沟通，才能使慢性病管理模式稳定的开展与发展[6]。
本次研究中，选择2014年6月底纳入本社区慢性病管理的居民作为研究对象，观察组经过群组管理，居民生活方式变化明显大于对照组，观察组血压、体重等指标降低的程度明显大于对照组。两组对比差异明显，有统计学意义（P
参考文献：
[1]凌枫，朱兰，傅东波，等.街道社区糖尿病群组管理实施效果的初探[J].广东医学，2012，30（11）：1724-1726.
[2]胡运红，李奎生，谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健，2011，6（8）：102-103.
[3]高俊岭.社区高血压群组干预模式的评价研究[D].上海：复旦大学，2011：18-19.
[4]俞蕾蕾，陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[J].中华护理杂志，2012，4（11）：370-373.
【关键词】 慢病 现状 管理 措施
随着社会老龄化和经济的发展、生活节奏的加快、压力加大等多种因素的影响，慢性病在居民当中的发生呈现发病率高、年轻化等特点，大大影响了居民的生存和生活质量，也增加了社会的经济、医疗负担。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。为了解我社区慢病的发病和诊治情况，制定社区慢病防治规划，充分发挥社区卫生服务中心在慢病管理中的核心力量，我社区2011年初对60岁以上居民进行了一次免费健康体检，将具体情况浅析如下：
1 当前社区慢病现状
1.1 对象及方法
我们采取对辖区60岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有2559人参与了此次体检，其中男性1231人，女性1328人。对调查对象进行了测量身高、体重、血压、心肺听诊、血脂血糖检测、心电图、以及调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病调查主要以高血压、糖尿病为主，同时对高血脂、冠心病、脑卒中等并发症的相关性进行分析。
1.2 相关诊断标准
1.2.1 根据中国高血压防治诊断标准，以三次不同日平均收缩压≥140mmhg或（和）舒张压≥90mmhg为高血压。对初诊血压高者进行三次非同日随访后确定。
1.2.2 根据2010年ada糖尿病诊断标准，空腹血糖fpg≥7.0 mmol/l，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。
1.2.3 使用酶联法进行血脂测定，凡甘油三酯高于1.7mmol/l或胆固醇高于5.87mmol/l或高密度脂蛋白低于0.9mmol/l视为高血脂。
1.2.4 心电图异常：左室肥厚、劳损、心肌缺血、传导阻滞、频发期前收缩等，排除其他原因心血管疾患
1.2.5 冠心病及脑卒中因社区缺乏条件，以既往在其他医院明确诊断过为依据。
1.2.6 目前仍在服用慢病药物治疗，或经明确诊断过慢病的，虽检查结果在正常范围内，仍归入慢病范畴
1.3 结果
在本次调查的慢病中，患病率排名依次是高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中。慢病患病人数共计1341人。其中高血压患病人数1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人数292人，男性131人，女性161人。通过询问病史对老年人所患疾病的知晓率及服药情况进行调查,发现有247人对自己患有慢病不知晓,占患病人数的18.42%,有229人不规律或间断服用慢病药物,占患病人数的17.08%。血压、血糖控制良好者851人,占患病人数的63.46%。1018例高血压患者中血压升高而无明确并发症者428例，占患者总数的42.04%，合并高脂血症者378例，占患者总数37.13%;合并心电图异常242例，占患者总数的23.77%；合并脑卒中者45例，占患者总数的4.42%;同时存在有糖尿病者185例，占患者总数的18.17%。患者中同时患有两种慢病者408人，占患者总数的30.43%，112例患3种及以上慢病，占患者总数的8.35%。
慢病中有明确家族史者230例，占患者总数的17.15%，有不良生活习惯者213例，占患者总数的15.88%。对其进一步整理发现，社区慢性病呈现一些特点：a、慢病患病率随年龄递增而上升b、高血压患病率明显高于其他慢病c、慢病呈现三低现象：低知晓率、低控制率、低服药率
2 总结 社区慢病的管理措施的探讨
综合慢病的发病及现状，具体分析其发病因素有不良的饮食（高盐高脂）及生活习惯（抽烟，酗酒），缺乏持续性体力活动和体育锻炼、心理压力、遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势。现在我就社区慢病管理谈几点个人体会：
2.1深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念
近年来，随着居民对健康和疾病观念的变化，人们逐渐认识到健康体魄的重要性。为了有效预防和控制日益增长的慢性病，满足城市居民的健康需求，促进居民树立良好的健康理念，社区卫生服务机构应对慢病患者、高危人群、健康人群有计划的开展专项健康教育活动，通过出宣传栏、举办健康教育讲座、义诊、主题日宣传、专家讲堂、居民健康知识答题等多种形式对慢病进行宣教，使居民转变现有的不良观念和习惯，积极支持和配合慢病防治工作，从生活方式和行为方式上进行有效干预，从而达到可以降低慢病的发病率及疾病的致残、致死率。
2.2统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力
转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。慢病是一个多器官、多系统的疾病。原有的专业限制对社区医生管理及治疗慢病存在很大的缺陷。另外积极和大中型医疗机构结对，按照隶属、就近、方便、有效的原则进行双向转诊。定期选派高、中级卫生技术人员和管理人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。社区卫生服务机构选派专业人员到上级医院免费进修、学习，这样可以有效的提升社区医务人员的专业水平和技能，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。
2.3改变服务方式，变被动型服务为主动型服务
慢病重点是防，防治结合才能有效的控制慢病对居民带来的健康危害。将预防、治疗、康复科学有机的结合，形成慢病早预防、早发现、早诊断的健康导向型疾病预防模式。积极转变服务模式，加强主动服务，贴近居民健康需求。坚持以‘病人为中心、以需求为导向’的人性化服务理念，以亲情化服务为切入点， “让医生进家庭、让家庭有医生”。在每个社区居民的健康卡片上印制社区医生的电话，方便居民及时、方便获得社区卫生服务。同时，社区医生对患者常年定期巡诊、随诊、回访、跟踪服务，深入家庭为居民开展社区巡诊、家庭出诊、急诊转诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。
2.4转变服务重心，强化居民慢病管理
为增强服务实效，社区卫生服务机构应积极主动开展健康入户调查，为居民群众进行健康普查，建立健康档案，并运用计算机建立数据库，进行统计分析，疾病分类，梳理慢病种类和多发病序列，了解各户家庭及个人健康状况、体检情况、慢病治疗情况，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。
参 考 文 献
[1]左惠娟，姚崇华．北京市社区慢性病健隶教育现状调查：j．中国全科医学，2003，6(12)：1017—10178．
[2]程疑链．社区慢性病防治的全科医疗服务及成效 j．中国全科医学，2004，7(21)：1587—1589．
全科医师家庭责任制是以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，以契约服务的形式为家庭及其每个成员提供连续性、协调性、可及性的综合医疗保健服务模式，是改变传统的坐诊模式，采取主动服务、提高社区居民健康素养和健康水平，实现人人享有卫生保健目标的重要途径，是医改新形势下社区卫生服务模式的创新和内涵的提高。服务对象将以老年人、孕产妇、儿童、残障人士及慢性病患者等重点人群及其家庭成员为主，逐步延伸至辖区人群的全覆盖，最终实现“每个家庭都有自己的全科医师”，全科医师将为签约家庭提供包括热线应答、健康教育、门诊预约、区内定点医院双向转诊、健康体检、家庭健康档案管理、慢性病干预、中医适宜技术及养生保健等服务，最终实现“全科医生在身边，健康服务在全天”的目标。
1社区概况
北蔡镇地处浦东新区西南部，东邻张江高科技园区，南连南汇康桥工业开发区，西接南码头街道，北依花木行政文化中心，全镇总面积23.71平方公里。下辖56个居委，11个村民委员会。
北蔡社区服务中心承担着社区居民的公共卫生服务和基本医疗服务项目，包括健康教育、计划免疫、妇幼及老人保健、残疾人康复、计划生育技术指导、慢性病的防治等工作，并对本社区居民健康进行信息化管理，为居民建立健康档案，进行健康管理。
1.1人口概况户籍人口总户数47659户，共120612人，户均人口2.53人，男女性别比为1.01：1。14岁以下儿童数11115人，少年儿童人口比例为9.22%。
户籍人口65岁以上老年人口18154人，老年人口比例为15.05%。老少比例为1.63：1。
2存在问题及探讨
2.1本社区人口老龄化，重点人群干预力度尚待加强本社区65岁以上户籍人口老人18154人（60岁以上常住人口4.8万人），占总人口数的15.05%，本社区已进入人口老龄化阶段。2010年对北蔡社区常住户口的已婚妇女进行妇科疾病检查，共检查7233人次，受检者年龄为21-70岁，平均年龄为45.5岁。查出异常人数5716例，疾病构成前4位分别是乳腺增生、子宫肌瘤、慢性宫颈炎和阴道炎。2011年检查北蔡地区2-6岁在园儿童4090名。体检内容为：测身高、体重、头围、胸围，内科（心肺听诊等），外科（平足、外生殖器等），五官科等项目；化验血常规、尿常规。检查结果显示：营养不良率，随年龄增长而减少；肥胖率随年龄增长而增加；龋齿率随年龄增长而增加。
全科医师家庭责任制服务对象将以老年人、孕产妇、儿童、残障人士及慢性病患者等重点人群及其家庭成员为主，对老年人进行体检、建立老年人健康档案、妇女普查，在原有儿童体检的基础上扩大0-6岁儿童保健的覆盖面；坚持精神病人、残疾人管理。因此全科医师家庭责任制服务模式势在必行。
2.2高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为影响本社区居民健康的主要卫生问题根据死因顺位显示高血压、糖尿病等循环系统疾病（40.46%）死亡率已排名第一，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的患病率增高，其中高血压病成为最主要的慢性病。高血压既是一种独立的疾病影响人们健康，同时又是脑血管病、糖尿病等其他疾病的危险因素，预防和控制高血压可以有效地减少心脑血管疾病的发生。因此全科医师家庭责任制对高血压、糖尿病等重点人群进行科学管理，提高规范化管理率，为他们提供便捷、优质的服务已成为当务之急。
【关键词】社区；老年人；健康体检；慢性病
【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0564-01
随着经济的发展，以及生活方式的改变，高血压病、冠心病、血脂异常症及糖尿病等慢性病患病率呈上升趋势。为了老年人的健康状况及慢性病的患病情况，做好老年人及慢性病的健康管理工作，我社区于2012年03-07月对部分老年居民进行健康体检，现将结果报告如下：
1.对象与方法
1.1 对象 2012年04-07月到西董社区服务中心进行健康体检的老年居民共471例，其中男162例，女309例。60～69岁274例，70～79岁168例，≥80岁39例，年龄60-92岁，平均年龄（72.43±9.62）岁。
1.2 方法 对查体居民询问一般情况、生活方式及病史，进行一般体格检查和辅助检查（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图）。建立健康档案，并将查体结果录入数据库，对资料进行统计分析。
1.3 诊断标准
1.3.1 高血压病、糖尿病和血脂异常症诊断标准 按普通高等教育“十五”部级规划教材《内科学》【1】。
1.3.2 心电图异常 按《临床诊断学》【2】。
1.4 统统计学处理 采用spss17.0软件对资料进行统计学处理，计数资料采用X2检验，P
2 结果
3.讨论
目前，我国慢性病现患病率已超过25%【3】，慢性病的防治形势也日趋严峻。本文对471例老年社区居民的健康体检结果显示，患病率前四位的依次是高血压病（32.3%）、血脂异常症（28.7%）、心电图异常（28.7%）及糖尿病（16.1%）。从以上结果可以看出，高血压病患病率32.3%，明显高于2002年全国居民营养与健康状况调查的18.8%，心电图异常及血脂异常症患病率同为28.7%，均高于陈少萍等报道的21.0%、14.2%【3】，1996年全国11省市4.2万人抽样调查结果显示，糖尿病患病率3.21%【1】，而本社区老年人糖尿病患病率（16.1%）明显高于该结果。从表2、表3可以看出，不同性别及年龄组老年居民慢性病患病率差异无统计学差异（P>0.05）。体检结果表明，老年人是各种慢性病的高威人群，应重视老年人的身体健康。
2011年国家基本公共卫生服务规范将老年人的健康管理及高血压、糖尿病等慢性病的健康管理纳入基本公共卫生服务项目，社区卫生服务中心应严格按照规范要求对老年人及慢性病患者进行健康管理。大力宣传高血压、冠心病、血脂异常症及糖尿病等慢性病的防治知识，提高居民对慢性病相关知识及危害的认识。定期对社区老年居民查体，了解老年人的身体状况及慢性病的患病情况，早发现、早诊断、早治疗，减少慢性病对老年人身体健康的危害程度，采取有针对性的综合干预措施，促进老年人的身心健康。
参考文献：
[1] 王吉耀.内科学，北京：人民卫生出版社，2005，7：246-1022.
[2] 欧阳钦.临床诊断学，北京：人民卫生出版社，2005，8：358-4-7.
[3] 陈少萍，黄萍芳.1746例社区人群健康体检结果分析[J].社区医学杂志，2010，12（8）：62-63.
作者简介：
袁春霞（1974-），本科学历，主治医师，主要从事内科临床工作。
区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。
预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。
一、指导原则：
（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。
（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。
（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。
二、总目标：
在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。
三、工作目标和指标：
（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划
1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。
2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。
3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。
（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式
1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。
3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。
（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准
1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。
2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。
3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。
4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。
5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。
6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。
7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。
（四）建立健全慢病防治工作网络
1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。
2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。
3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。
4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。
（五）建设健康促进基地
1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。
2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。
3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。
4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。
（六）主要慢病和不良习惯控制指标
1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。
2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。
3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。
4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。
四、主要措施
（一）明确各部门慢病防治的目标责任
在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。
教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。
各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。
（二）建立有利于慢病防治的政策体系
政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。
完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。
制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。
逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。
推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。
提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。
（三）加强慢病防治机构及网络建设
区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。
社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。
在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。
各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。
完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。
（四）广泛开展健康教育活动
宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。
（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施
慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。
开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。
制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。
对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。
对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。
对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。
五、考核和评估
根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。
年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。
中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。
根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。
终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。
区卫生局
二00三年十一月
区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责
为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：
一、区农委
按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。
二、区财政局
在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
三、区教育局
将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
四、区卫生局
提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
五、区文广局
将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
六、区体育局
根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。
七、区城管局
增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。
八、区环保局
加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。
九、区规划局
规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。
十、区水务局
保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。
十一、区工商分局
严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。
十二、各镇、街道，莘庄工业区
将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。
关键词：慢性病；疾病管理；健康知识；健康素养；生活方式
中图分类号： 文献标志码：A
1项目背景
我国慢性病防控形势严峻，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%。而慢性病患者的自我管理能力普遍不足，我国糖尿病患者中，约2/3未进行足够的血糖控制；而高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%。
慢性病的危险因素也普遍存在。以上海为例，慢性病的主要危险因素包括以下几点：超重和肥胖增长趋势明显；市民吸烟率高；男性过度饮酒和单次大量饮酒的比例大；乳类及乳制品摄入不足、蔬菜摄入不足、水果摄入不足等问题突出，超过50%的人群食用油和食盐摄入过量。此外，缺乏体育运动也是引发慢性病的因素之一，从不锻炼者比例高达75%。
基于上述背景，上海市爱卫办自2007年开始，在全市所有社区开展健康自我管理小组的大范围推广。项目开展近10年来，取得了显著成效，深受市民欢迎。
2项目内容及主要措施
“慢性病自我管理”（Chronic Disease Self Management）是指病人学会管理自身所患疾病必需的一些技能之后，在卫生专业人员的支持下，承担一些管理慢性病的医疗和预防性保健活动。要能从事自我管理，病人必须获得新知识、掌握新技能。慢性病自我管理项目（Chronic Disease Self Management Program，CDSMP）就是一个旨在帮助病人学会能有效管理各种慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非专业人员授课的健康教育项目。因该方法的可行性和对参加者的显著益处，已被世界各国广发接受采纳。
本项目采用慢性病自我管理模式，通过面向社区居民开展一系列学习互动，帮助居民掌握健康自我管理所需的知识技能，提供相应的软硬件支持。针对健康人群，帮助其提高健康素养，掌握健康知识和技能，养成健康的生活方式，达到预防疾病的目的；针对患病人群，帮助其了解自身疾病状况，使其掌握对疾病的自我管理、解决疾病带来的各种问题，防止或减缓疾病发展。通过该项目的能够在一定程度上预防疾病发生、控制疾病发展、提高生存质量、降低医疗支出、减轻社会和家庭负担。
2.1建立试点
上海市爱卫办于2007年开展高血压自我管理小组试点工作。建立试点的要求包括：能落实固定的活动场所，有基本的软硬件配置。小组人数控制在15-20人。每个小组设立正副两位组长，正组长由居委会干部担任，副组长由志愿者担任。每个小组有1名指导医生或1个指导医生团队参与小组活动。小组要对组员开展形式多样的课程及活动，活动次数在每年10-12次。核心课程培训中，每次上课前由组员交流上次活动的体会和实践情况，互相监督个人计划的执行情况，使参加活动的高血压患者逐步掌握高血压防治知识，养成健康生活方式，达到良好控制血压的目的。
2.2发展推广
2009年起，高血压自我管理小组更名为市民健康自我管理小组，除高血压患者外，其他慢性病患者、亚健康及健康人群均可参加，项目实施过程中不断细化工作及管理流程、增加活动形式。目前，上海市民健康自我管理小组项目已成为上海市建设健康城市工作的重点推进项目之一。
2.3建立完善的工作机制和体系
项目充分调动各相关部门的积极性，建立以市区两级爱卫办为主导，疾病预防控制中心为技术支撑，街镇政府支持配合，社区卫生服务中心和村居委会负责落实的工作机制，确保项目顺利进行。通过项目近10年的持续性开展，上海第一次真正实现了健康自我管理模式在社区居民中的大范围推广。
2.4开发标准化学习教材
项目开发了《上海市民健康接力跑》折页及课件、《上海市民健康自我管理知识手册》书籍等材料作为标准化教材。根据各组的具体情况，有针对性的选取教材中的内容开展学习。其中由市爱卫办牵头编写的《上海市民健康自我管理知识手册》作为小组指定参考用书，发行量达1000万册，深受百姓欢迎。
2.5建立示范点
每区选拔出3个基础较好或有特色的小组作为示范点小组，起到示范带头作用。示范点的硬件条件应包括“一道、一苑、一栏、一单”，即小组经常活动的小区应有健身步道；有能容纳20人以上同时活动的健身苑以及健身器械；有健康知识宣传栏、配备健康相关书籍或健康书屋。示范点的组员构成要求70周岁以下的组员不少于80%。示范点活动全年不少于12次，每次不少于60分钟，小组在册组员参与活动次数应不少于90%，每次活动的组员参与人数应不少于80%。指导医生每年参与活动达10次以上。
2.6小组特色活动
2.6.1“健康1传10”活动
组员每年要在社区参加4次以“健康和卫生”为主题的“1传10”科普宣教活动，将健康相关信息传播给至少10个以上的身边人，将健康教育的受众覆盖至小组所在社区的众多居民。
2.6.2“客堂汇”活动
鉴于农村地区居民的健康教育开展较困难，为开发适合农村居民的小组活动，嘉定区徐行镇曹王社区创建了“客堂汇”的新型服务形式。“客堂间”是徐行百姓聊天做事的客厅，以农民熟悉的环境为载体，开展灵活多样的小组活动，增加了亲切感和温馨感，从而取得较好的活动效果。
2.6.3 社区文化团队“结伴行”活动
鼓励每个示范点小组与社区的文化团队结对子，促进两者间的经验传播和技能交流。通过结对的形式来促进健康知识、理念与技能的传播，以求不断提高示范建设的整体水平和成效。
3项目特点
3.1加强专业指导
社区卫生服务中心：社区卫生服务中心每月根据小组的活动计划和组员的健康需求，为小组提供专业的技能指导、健康宣教和医疗咨询。同时成立由基层骨干医师、高校公共卫生专家共同组成的技术指导小组，为小组的活动方案和效果评估提供指导意见。
健康教育专业机构：2010年起，依托中国健康教育协会高血压健康教育（上海）中心等专业力量，每年对社区指导医生开展2次健康管理技能专项培训。2014年起，上海市健康教育所负责对示范点活动开展以及调查评估进行专业指导，包括开展健康知识和行为的基线及终末调查，以及分三次进行的组员家庭油盐使用情况调查，并根据调查结果调整小组活动，加强干预手段。
3.2注重培训交流
每年组织2次以上的市级健康自我管理小组培训和交流，对街镇爱卫干部、居村委卫生干部、小组组长、社区卫生服务中心指导医生等开展培训。将全市区县划分为4个片区，每个片区每个季度至少组织一次活动，活动由片区爱卫办轮流组织，活动内容为开展小组现场活动，参加对象包括小组组长和2-3名骨干组员、指导医生、居委卫生干部、区县爱卫办和区县健教所分管人员，通过相互交流学习，启发思路，进一步丰富活动形式和内容。
3.3完善考核评估
每年开展2次全市性考核评估工作并纳入年度工作考核。考评指标主要包括组员生活方式改善情况、体格检查及实验室检查改善情况（血压、血糖有效控制率）、小组活动参与率和个人计划执行率、小组及个人记录本填写情况以及社区医生专业指导到位率等。对考核优秀的小组、个人、指导单位实施嘉奖。此外，对示范点小组还增加了健康知识和行为的基线调查、终末调查以及油盐使用情况调查。
3.4提高市民参与积极性
项目前期和实施过程中通过广泛的宣传和教育，使居民转变原先的观念，明白参加小组可以获得的健康收益，从而产生内在的主动参与意识。项目开展过程中通过多次的现场访谈、问卷调查等形式了解每个小组组员的具体兴趣、利益所在，鼓励组员全程参与到小组活动的计划、实施和评价中。由于项目持续时间长，且均为小范围的、同一小区的居民参与，因此具有较持久的生命力。随着项目实施的进展，自管小组在全市各个层面赢得了广泛良好的社会评价，众多组员参加小组后健康状况有了较大的改善，从而起到了典型示范作用，让更多的居民理解参与小组活动能够带来的实效，对提高市民参与的积极性也起到了良好的推动作用。
除此之外，为进一步提高市民参与的积极性，嘉定、宝山区采取了高血压基本药物自费部分减免的办法。以宝山的罗泾镇为例，制定《罗泾镇居民健康自我管理小组成员高血压基本药物自费部分实施减免暂行办法》，以村卫生室为报销点，对开药的小组组员进行实时报销，并对减免对象定期审查，对不按时参加小组活动的组员采取不予减免的措施。
4项目成效
4.1队伍不断壮大
2007年，在全市139个街道（镇）建立了360个小组，共6427位居民参加；2008年，在全市219个街道（镇）建立了2398个小组，共41539位居民参加；2012年，全市累计建立了16067个小组，共28.6万名社区居民参加；2013年，全市累计建立了2.1万个小组，共35万名社区居民参加；截至2015年底，健康自管小组已覆盖全市100%的街道（镇）和居（村）委，共建小组2.6万余个，近44万名社区居民参与小组活动。
4.2组员健康素养提高
无论是健康人还是慢性病患者，社区居民通过参加健康自管小组的活动后，健康常识和慢性病防控知识的知晓率大幅提升。例如上海市嘉定区在进行12次小组活动干预后，对12个小组的232名组员进行调查，结果显示组员对12项健康知识（内容涉及运动、吸烟、饮酒、合理膳食、合理使用抗生素等）的知晓率均显著提高，总的健康知识知晓率为78.4%，显著高于活动前的55.6%。
4.3组员健康自我管理能力提高
截止至2010年，全市参加自管小组的组员中52%吸烟量减少、61%饮酒量减少、84%食用油摄入量减少、83%食盐摄入量减少、79%蔬菜水果摄入增加、78%身体活动量增加。此外，无论是健康人还是慢性病患者，组员的健康常识和慢性病防控知识的知晓率均显著提高。
以浦东新区张江社区495例高血压患者的研究为例，经过8个月的自我管理干预，组员吸烟率显著减低，血压测量频率、体力活动、水果蔬菜食用频率等健康行为增加。
此外，根据上海市健康教育所2015年在51个上海市健康自我管理小组示范点开展的两次油盐调查结果显示，经过5个月的自我管理干预，调查对象粗粮的摄入频率和摄入量显著增加，烹调食用盐使用量有所下降，而每人每日摄入食用油总值则由原先的31.8克大幅下降至25.1克，接近世界卫生组织标准，控制食用油摄入的指导与干预初见成效。
4.4疾病防治效果凸显
以浦东新区张江社区495例高血压患者的研究为例，经过8个月的自我管理干预，高血压患者血压、体质指数、腰臀比均显著减低。而浦东新区自管小组历年研究也显示，参加自管小组的市民相应慢性病的并发症发病率低于未参加小组的市民。通过自管小组干预1年、3年及5年的居民血脂均显著低于未参加小组者，干预5年后眼底检查正常的比例也高于未干预组。
4.5世界卫生组织高度评价
该项目得到了世界卫生组织（WHO）和国内外专家的高度关注和肯定。2010年起，WHO西太区主任申英秀及有关技术官员、原国家卫生部副部长殷大奎等国内外专家与领导先后对上海市及各区县健康自我管理小组工作进行观摩考察，并予以高度评价。2013年的世界卫生日，WHO官方网站特别将上海市民健康自我管理小组项目作为成功案例进行专题报道，并对这一创新性的科普教育和健康促进项目给予肯定。
5展望
上海市民健康自我管理项目的开展，对于提高上海市民的健康素养水平及健康自我管理能力有重大的意义，是符合上海实际情况的一种健康教育和健康促进的工作形式，相信随着项目的不断推进，能够在一定程度上预防疾病发生、控制疾病发展、提高生存质量、降低医疗支出、减轻社会和家庭负担。今后的工作重点还包括：进一步争取政府部门以及社会各方的支持、保证小组活动中健康传播的科学性、准确性和时效性、开发符合不同类型组员的学习资料、引入新媒体平台的使用，以及创新丰富小组活动形式及内容等等。
参考文献：
[1]徐继英，李新建，姚海宏等，上海市成年人慢性病相关危险因素行为特征研究[J].中华预防医学杂志，2013，47（9）：821-825.
[2]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.
[3]傅华.慢性病的自我管理[J].中华预防医学杂志，2013，47（11）：988-990.
[4]傅东波，杨柯君，王敬丽等.社区高血压自我管理模式及血压控制效果分析[J].中国健康教育，2004，20（10）：869-872.
[5]傅东波，傅华，沈贻谔等.上海“慢性病自我管理项目”的定性评估[J].中国慢性病预防与控制，2001，9（6）：270-272.
[6]顾沈兵.在健康城市中社区参与的动力机制研究[A].中国健康促进与教育协会.健康促进理论与实践――中国健康促进与教育学术论坛论文集[C].上海：上海交通大学出版社，2009.247-254.
[7]杨柯君，王敬丽，孙玮等.高血压自我管理模式与分级管理模式效果比较[J].上海预防医学，2005，17（8）：368-370.
[8]陈玮，彭慧.上海市民健康自我管理行动[J].上海健康城市，2011，8：4-7.
[9]凌浩青，陈凤华，陈永群等.张江社区高血压自我管理小组效果评价[J].中国医药导刊，2009，11（9）：1616-1617.
[10]黎梦莹，张华，彭慧等.上海市浦东新区高血压自我管理小组效果评估[J].中华临床医师杂志，2012，6（23）：7839-7840.
[11]胡翔，龚岳良，王小琴等.上海市嘉定区居民健康自我管理小组活动效果评价[J].健康教育与健康促进，2013（4）：268-270.
[12]Disler RT，Gallagher RD，Davidson PM. Factors influencing self-management in chronic obstructive pulmonary disease：an intergrative review[J].Int J Nursing Stud，2012；49：230-242.
[13]Jones KR，Lekhak N，Kaewluang N.Using mobile phones and short message service to deliver self-management interventions for chronic conditions：a meta-review[J].Worldviews Evid Based Nurs，2014，11（2）：81-88.
[14]陈小凤，林晓萍.慢病管理在口腔常见疾病中的应用[J].口腔医学，2016，36（3）：262-265.
[15]梁长秀.慢病管理中健康管理的应用[J].中国社区医师（医学专业），2011，13 （285）：211-212.
[16]杨龙频.依托物联网及云计算技术提高老龄慢病管理服务质量[J].中国数字医学，2012，7（7）：23-26.
[17]邢冬婕，刘威，郭淑惠等.慢性病自我管理健康教育项目在妊娠期糖尿病患者中的应用效果分析[J].中国妇幼保健，2016，31（5）：929-931.
关键词：社区居民的健康档案管理；慢病防控；探讨【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0048-01
社区居民健康档案主要包括社区健康档案、家庭健康档案以及个人健康档案，其社区健康档案由社区基本资料和社区医疗卫生服务资料、社区居民健康状况三部分构成。社区居民健康状况包括人口数量、性别、年龄、职业构成、社区疾病谱等人口学内容。社区卫生服务中最常用、最重要的档案就是个人健康档案，其包括个人基本信息、健康问题记录、周期性健康检查记录、特殊性检查记录、会诊和转诊等。膳食不合理、户外身体活动不足以及吸烟是造成多种慢性疾病的三大行为危险因素，因此我国的慢性疾病防治面临着严峻的挑战。现有人提出纸质健康档案向电子健康档案拓展是发展的必然趋势，对于社区为基础的慢性疾病健康管理也有人进行实验。本文将社区居民的健康档案管理和慢性疾病防控的研究结果进行总结概括。
1社区居民健康档案的作用
1.1为诊断和治疗提供依据：档案内详细的记录个人和家庭的健康状况以及相关的危险因素，能够为社区医生以及转诊医院医生的临床诊断和治疗提供参考，在详细了解居民的身体状况下迅速做出准确的诊断并给予及时的抢救治疗，档案的资料有助于医生分析居民的病情，采取最正确的治疗措施，有效的提高医疗服务质量[1]。
1.2节省治疗费用，提高诊疗效率：档案包含居民的详细个人以及家庭健康状况，以及病人所有的治疗过程中的检查结果，病人进行再治疗时部分结果可以作为治疗的依据，以免重复检查增加患者的医疗费用，医务人员可以依据社区居民的健康档案迅速诊治，节省治疗时间，提高诊疗效率[2]。
1.3为疾病的预防干预以及治疗提供依据：由于社区居民档案内记录居民一生的健康状况变化，可以对档案进行整理、统计、分析，预测出社区居民未来健康状况，可以找出社区居民健康危险因素，有针对性的对重点危险因素进行干预。
2以社区为基础的慢性疾病的健康管理
2.1健康管理的核心是预防控制个体和群体的健康危险因素：要真是落实“三级预防”提高居民的健康知识，转变不利于健康的观念和意识，其主要纠正由于生活方式转变引起的慢性病。
2.2健康管理有利于慢性病的双向转诊服务：要抓住机遇，迎接挑战，要改善基层卫生人员素质，并且要在卫生服务以及管理模式上进行大改革。以社区健康管理中心为主的健康管理体系，可以改变由于经济利于的驱使、社区卫生服务水平低、政策配套不完善等造成的双向转诊管理中“转上容易转下难”的尴尬，使双向转诊由社区医院和大医院之间的直线关系，转变成为患者、社区医院、大医院三方利益平衡的稳健就医模式[3]。
3健康管理对社区慢性疾病的防控意义
社区卫生服务是我国卫生服务管理最薄弱的环节，一定要把木桶原理和杜拉克原则有效的利用起来，一定要平衡发展社区卫生服务，树立核心竞争力，树立品牌，创建社区卫生服务要有文化。由于我国以全科医生为主体的基层卫生服务体系建设，必将在服务机构、服务意识、服务理念上有较大的突破，在建立健全提供经济、便捷、安全、有效的基层卫生服务的同时，也可以引入人文社科知识和理念，建立与社区居民生活贴近的运行模式，成为社区居民健康的“守门人”[4]。
4小结
分析社区居民健康档案管理过程中需要解决的几个问题
4.1建立完善的管理流程和机制：完善社区健康档案收集制度，个人要有自我保健意识，尽可能的将自身健康相关的信息记录全面，妥善保管，各个卫生服务机构要把居民的个人健康资料纳入医疗保健机构的档案管理流程中，要确定社区居民健康档案由社区医生管理，其归属权属于个人所有，因此社区卫生服务机构严谨健康档案的散失[5]。
4.2实现个人健康档案的信息化，建立个人健康档案管理系统：信息化的社区居民健康档案具有众多优势，比纸质的材料村储信息量大，较容易保存，档案内容全面利于随时调取使用，医务人员可以快速了解患者情况；其次，方便进行信息检索，其档案以特定的格式存储，有利于快速输入检索查询，从而调取信息，为临床治疗和预防保健等提供大量资料，提高档案的使用价值。
4.3其他问题：要规范化社区居民健康档案管理，并且要实施社区居民健康档案的动态管理以及尽可能保障居民的个人隐私安全和保护。
参考文献
[1]，卢建华，吴建国，吴静娜，等，构建适合中国国情的健康管理体系[J]，中国全科医学，2009，12（2A）：212-215
[2]韩云涛，杨艳，焦峰，等，以社区为基础的健康管理对慢性疾病防控的意义[J]，昆明医学院学报，2009，（8）：165-168
[3]李晓凤，刘付琴，王艳梅，社区居民健康档案管理[J]，首都公共卫生，2010，4（6）：279-282
购物车(0)