1 循证医学核心思想
循证医学实践是指在进行系统的研究后,将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时,要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主,疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实,临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如,一些有降血压以及降血糖功效的药物,但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果;放疗有缩小肿瘤的作用,但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征,而是科学的最佳证据,也就是临床合理的文献评估以及研究,同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的,主要包含客观证据与个人经验,循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依,传统医疗实践也要有证据的支撑,要做到有证可循,与传统医学相比较,循证医学的不同在于在证据含义的区别,同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验,最佳的证据也不是不可逆转的,随着医学研究的不断深入,证据也在不断的进行修订以及完善。
2 公共卫生的循证实践
循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策,同时也是一个系统的管理过程,循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面,都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如,在诊断职业病以及分析治疗决策时,应该以循证医学为基础,重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现,全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期,医务人员并没有意识到其传播性,以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加,才受到了高度的重视。在发生非典时,我国按照SARS疫情的准确报告,分析流行病学的发展趋势,并且深入研究流行病学的调查结果,制定并且颁发了有关的法规以及决策,这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究,进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量,为患者提供优质的医疗服务,要想实现这一原则,循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索,将现有的无效措施不断的进行淘汰,预防在医学实践中出现无效的措施,这样能使资源得到节省,有助于卫生服务效率以及质量的提高。
3 循证医学方法以及步骤
1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析,主要是采取统计与合并的方式,综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究,根据规定好的排除标准以及入选标准,对研究的对象进行相应的选择,随机的将研究对象分成对照组以及实验组,对两组分别采取不同的处理方法,两组在环境与条件一致的情况下,再对实验效应做进一步的观察,采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤:将临床中需要解决的问题提出来;对有关的证据进行检索以及收集;对文献有关的方法、效果以及结论进行评估;与有关的证据以及因素相结合,对患者的处理方法进行详细的制定;对前四项步骤的效率以及效果进行评估,不断的完善。
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家David Sackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1 加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ，RCT ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。
1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning， PBL）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination， OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学， 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。
2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识， 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
参考文献
［1］马春虎，温海青，纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［J］.承德医学院学报， 2005，22(4)：362.
［2］王家良.循证医学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001.
［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract 2002，8:163.
［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach 2003，25:202.
【关键词】 循证护理；临床实习；作用；意义
近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。循证护理以护理研究为依据，以临床实践为指南，改变了传统临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。循证护理（Evigence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念。对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业。因此，循证护理对护生临床实习有着重要的作用和意义。
一、循证护理的产生背景与概念
1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine，EBM）这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。
循证护理的产生源于循证医学（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大学Alba piceuso教授提出，其观点迅速得到普遍关注与研究，循证护理意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订护理措施。[1]
二、循证护理的实施步骤
1、寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化； 例如：长期卧床病人压疮的预防和护理措施。
2、根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据；例如：通过各种渠道寻找关于长期卧床病人产生压疮的原因，以及发生发展机制等各种权威文献及资料。
3、对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审； 例如：对找到的各种资料进行一个科学的评价，判断其真实性与可利用价值。
4、将所获得的科研证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划；例如：利用所搜集到的有价值的资料结合病人的实际情况，制定相应的护理计划，并对该计划进行一个科学的评价。
5、实施该护理计划，并通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。例如：根据已制定的护理计划，对患者实施正确的护理操作。最后对整个护理过程进行一个完整的总结。
三、循证护理在临床实习中的作用
1、帮助学生逐步适应临床实习生活
在护理学习的过程中，学生们在学习了大量的书本知识后，直接接触临床实践，有时候并不能马上适应，反而感到手足无措。而循证护理是理论与实践的结合，它可以帮助学生进行一个理论与实践的过渡。例如：在初次进行穿刺操作时，学生们可以提前记忆关于穿刺操作的理论过程及穿刺过程中的注意事项，在进行操作前做到心中有数，在穿刺过程中，可以在脑中回忆相关知识，减少出错。这样循环往复，逐步实现由理论向实践的过渡，使学生们临床实习的效果更好。
2、帮助学生在临床实习中主动发现问题，解决问题
在临床实习的过程中学生们面对的是真实的患者，每一个患者都有可能会得有某种疾病并伴有多种并发症，例如：糖尿病患者就有可能并发糖尿病性眼病，糖尿病性心脏病，糖尿病性肾病，糖尿病足等多种并发症。循证护理可以帮助学生针对已知并发症执行相应的护理操作，也可帮助学生在护理操作中及时发现潜在的并发症，并制定相对应的护理计划，帮助患者减轻痛苦，促进健康。因此循证护理在临床实习中的应用，可以帮助学生提高将理论运用到实践中的能力，培养学生的综合护理素质。
3、提高临床实习的质量
循证护理以护理理论为依据，以护理实践为指导，改变了传统护理工作中仅仅以经验为主的护理方法，将护理工作中的各个环节提升到更加科学的层次，极大地提升了护理质量。在临床实习的过程中，将循证护理的科学方法运用在护士规划化培训、护理查房乃至护理实践的各个环节中，让护生们在实习过程中充分理解循证护理的深刻涵义，提升临床实习的质量。
四、循证护理在临床实习中的意义
1、对临床实习护生的意义
循证护理受循证医学影响而产生，给护理学科带来了极大的发展，对护理学科而言在临床实习中运用循证护理的科学方法，有助于护生将护理理论与护理实践灵活地结合运用，使护理理论在护理实践中发挥更大的作用，同时在护理实践中对护理理论有更广泛的涉猎和更深的理解，这样学生们才会在临床实习中有所提高。
2、对带教老师的意义
循证护理是一种将权威的护理研究与护理实践相互结合的科学，将循证护理的科学方法教授于学生，不仅能培养学生们评判性思维的养成，也能鼓励学生在遇到不懂的问题时能主动思考，主动求知。这样既能减轻带教老师的负担，又使教学效果得到了提高。
3、对患者的意义
对患者来说，科学的护理方法既能减轻患者的痛苦，又能使患者的治疗效果加倍，增加了患者对治疗的依从性的同时又能从一定程度上减轻患者的经济负担，因此循证护理在临床上的运用，对患者来说也有十分重要的意义。
五、总结
循证护理强调将临床实践中的实际问题与科研结果和临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接理论知识在实践中的综合应用，确保护理人员能有效地提高护理质量，减轻病人痛苦，节约卫生资源。
循证护理自产生以来对护理学科的发展带来了极大的影响，其科学的方法和严谨的逻辑都使护理学科一步步地向更加科学更加规范的方向迈进。将循证护理充分应用到护理的各个领域，改变传统的“经验式护理”模式，能使临床护理工作发挥其最大效能。将循证护理运用到临床实习中，使学生在学习的过程中便能深刻领悟到科学的方法和标准的医疗术语，在护理实践中不断培养自己的评判性思维能力。不仅使学生的综合护理素质得到提高，也能使护理教育的效果得到改善。
循证护理改变了传统的医护关系模式，使护理拥有丰富而独立的护理体系，让护理工作在临床治疗工作中全方面体现其应有的价值，在整体护理日以推进的情况下，循证护理凭借其科学的研究方法和严谨的思维方式必将在现代护理领域中发挥更大的作用。
【参考文献】
[1]郑慧贞.循证护理在护理实践中的运用.中华现代护理学杂志.2007.4.
[2]章新琼，谢伦芳.循证护理实践的障碍因素分析.护士进修杂志2012.10.
[3]李天民，杨瑞贞，索海英，慈海彤，陈培培，崔玲娟.循证护理实践过程中存在的障碍及对策[J].护理研究，2010.23.
1．1儿科实习共4周实验组在PBL教学法的基础上开展循证医学教育。第1周:由固定的教师进行循证医学基础知识讲座和示教，对一实际病例操作演示、分析、讨论，按如下步骤进行:①提出临床问题;②检索回答相关问题的最佳证据和资料;③根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，简单讲述Meta分析方法，严格评价研究证据的真实性和临床重要性;④应用研究证据结合临床专业知识、病人的选择解决问题，指导医疗决策，在临床上实施结果;⑤评价实践后的效果，进一步提高。再联机医学文献分析与检索系统(外文PubMed、中文维普和CNKI检索系统)，让学生熟悉、掌握网络医学技术。授课时间为周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位学生结合其分管病床的病情提出一个主要的临床问题，按查阅的中、英文关键词进行文献查阅，然后对被查阅的文献作批评性评价，寻找相关证据并进行小结，经多次接触临床病例，结合查阅的相关信息和有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断，观察效果，写出心得。第3周:重新提出新的临床问题，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教师进行效果评价和考核。包括学生出科理论与操作考试成绩，解决临床实际问题的能力(包括病历书写能力，病案分析能力，与病人沟通能力)，自学能力(其文献检索能力包括Pub-Med运用，查阅中文资料能力，查阅英文资料能力，批判性评价，对Meta分析了解);学生问卷调查，专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度(赞成、不赞成、无所谓)，对自学能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)，对临床实践能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)。对照组按LBL教学法带教，不另外进行上述活动安排。第4周考核评价同实验组。
1．2文献检索示范病例小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。
1．3循证医学实践教育的部分内容①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献，避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题，系统全面查找证据，严格评价证据、综合分析证据，用于决策，后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。
1．4教学效果评价教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试，成绩各占50分，满分为100分，理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题，技能操作按儿科实纲要求抽考，每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项，每项满分为100分。病历书写按实纲要求评分，分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分，满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行，该教师未参与授课和带教，且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分)，以排除主观因素干扰。其中，优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率，即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度，对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助，比较两组的赞成率和有帮助率。
1．5统计分析率的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2研究结果
按照课题设计和安排，该研究过程相对较顺利。实践运行中，每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假，使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节，第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题，课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节，并初步学习了通过多次接触临床病例，应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断。
2．1两组实习学生出科考核情况比较儿科实习结束后考核结果显示，理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，两组比较，病历书写优良率(100%∶80．0%)、病例分析优良率(100%∶72．9%)、医患通优良率(86．7%∶66．1%)和文献检索优良率(100%∶0)，差异显著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2两组实习学生问卷调查结果比较结果显示，实验组对该教学方法全部持赞成态度，而对照组对该教学方法的态度24人(40．7%)赞成，18人(30．5%)不赞成，17人(28．8%)无所谓，赞成率两组比较差异显著(P＜0．05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助，而对照组14人(23．7%)认为对临床实践能力的提高有帮助，41人(69．5%)认为无帮助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)认为对自学能力的提高无帮助，4人(6．8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P＜0．05)。
3讨论
PBL教学法作为促进医学教育的措施，已被教育界和广大医务工作者认同［4］。而开展循证医学教学活动，是PBL教学模式的深入。它不仅教给学生技术，更教给学生科学治病的概念，促进学生全面提高素质［5］。开展循证医学教学实践，能使学生通过大量的病案诊疗实践，将医学知识、科学思维、各种技术操作、创新能力与发现形成一种特定的行为方式，使学生养成不断学习的习惯［6］。临床实习中，病历书写和病案分析能较好地反映学生的临床逻辑思维和语言组织能力，与病人及家属的良好沟通有利于疾病诊治的顺利开展。因此，学生的病历书写能力、病案分析能力和与病人沟通能力能综合反映其解决临床实际问题的能力。网络技术的发展和普及，网络资源的丰富为实现循证医学教育提供了条件，而学生的文献检索能力能反映其一定的自学能力。该研究结果表明，在儿科实习中应用基于PBL教学法的循证医学教育，与LBL教学法相比，对学生解决临床实际问题的能力和自学能力的提高具有明显的促进作用，也得到了学生的肯定。例如:激素治疗小儿喘息性疾病，两组学生首先查阅了第七版《儿科学》教材，采用的是2003年修订的GINA方案，而目前国内采用的最新方案为2008年修订版，第八版《儿科学》教材已进行了修改。实验组学生通过进一步查阅文献，针对吸入糖皮质激素治疗小儿哮喘，结果发现，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究结果均显示增加吸入激素的剂量并不能增加中重度持续哮喘的疗效。因此，学生不仅掌握了课本知识，而且通过查阅文献，自学了新知识，拓宽了知识面，加深了知识的难度。在书写病历和分析病案时内容自然就更全面，质量和水平也就更高。同时在与病人家属沟通时显得自信，也容易得到家属的信任，沟通效果自然会非常好。同时，循证医学的医疗模式也是人性化的医学实践过程。它有效地融合了患者的价值观和意愿选择，使医师不仅要关心疾病能否治愈，生存期有多长，还须关心患者的生活质量，更加重视治疗的全面合理性［7］。例如:科室曾收治两名leigh综合征患儿，实验组学生查阅文献后，全面了解了该病的治疗方法。该病为线粒体疾病，无根治办法，以对症保守治疗为主。
[关键词] 白内障；超声乳化手术；培训
[中图分类号] R77 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0164-02
白内障是世界上第1位的致盲原因，在我国约占盲人总数的一半，而目前我国的白内障手术率仍比较低，因此，提高白内障手术数量，同时确保手术质量，是当前防盲治盲工作亟待解决的问题[1-2]。超声乳化技术是集光、机、电等高科技于一体的快捷、有效的新技术，可以实现群体化、大规模手术，提高我国白内障手术的数量和质量。在我国很多医院甚至包括边远地区的医疗机构，都配备了价格不菲的超声乳化仪，但由于缺乏专家指导，而且超声乳化手术的学习曲线较长等特殊性[3]，使得这项技术的普及受到明显限制。本中心原名世界人工晶体中国天津培训中心，是我国最早的专门施行人工晶状体植入手术的专科医院及培训中心。自2006年本中心立足正规化培训，强调理论指导与由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，收到了良好的效果，现报道如下：
1 培训对象
本课题选取从事眼科临床工作3年以上，具有一定的眼科临床经验和显微手术基础（行囊外白内障摘除术20例以上）、有行医执照的本院住院医生、进修医生20人为培训对象。培训学员在天津医科大学眼科中心白内障科接受6个月培训，实行带教老师负责制。
2 培训方法
2.1 基础理论和临床技能培训
基础理论和临床技能的培训以国内知名教授撰写的白内障手术相关专著为蓝本自编教材，通过多媒体教学对参加白内障手术培训的医生进行理论培训2周；教授超声乳化仪相关的理论知识，要求了解机器运行的原理，请仪器方面的工程师对手术中各种参数的设置给予详细讲解；了解各种人工晶状体的生物学特性及特殊功能，掌握如何计算人工晶状体度数及合理选择。安排每个医生到眼科辅助检查室轮转，掌握眼科A/B超、角膜曲率、角膜地形图等仪器的操作，并由具有一定经验的带教老师作一对一技术指导，重点指导各种仪器使用的正确手法、临床结果的判断等，使其在今后的独立工作中能进行规范化的操作。
2.2动物眼手术练习
在结束理论基础知识和眼科辅助检查学习2周后，进入动物眼手术练习阶段，持续2周。从市场上买回新鲜猪眼，对培训医生进行超声乳化手术操作训练，如：在眼科显微镜下练习作各种切口、环形撕囊、超声乳化、人工晶状体植入等步骤；教师演示晶状体的乳化操作技术，讲解操作的难点和要点，在教师指导下学员进行动物眼操作。此外，对学员的每个操作步骤进行录像并点评，对不规范的动作进行纠正。
2.3 多媒体教学
录制白内障超声乳化手术培训光盘，包括常规、复杂及出现并发症的超声乳化手术，让每个学员反复观看、揣摩。
2.4 眼科临床手术技能培训
在进入培训的第2个月进入临床手术培训。最初2周安排跟台观摩手术，了解每一个手术步骤的标准操作，然后在带教老师指导下首先从最简单步骤如作角膜切口、注吸皮质、植入人工晶状体开始学习操作，然后练环形撕囊，如能完整完成撕囊步骤10例，可开始行晶状体核超声乳化的练习。在超声乳化练习的过程中，首先学习水分离、刻槽、劈核，超核块，有了一定的眼、手、脚、耳的协调配合后，然后开始进行完整的手术操作。带教老师在助手镜下观察受训者每一步的手术操作，遇到异常情况，带教老师需指导或接手解决，尤其是出现并发症时，要及时补救。术毕由带教老师进行总结、点评，并对术中出现的问题做重点指导。一般在最后2个月能独立手术20例。每位受训的医师将自己做过的手术进行登记，如实记录并发症，手术室实时录像，以备培训课程结束时综合评价之用。
3 培训效果
半年培训结束时，所有受训的20名学员均能准确地完成病史采集；眼部检查操作正确而熟练；能熟练完成白内障术前必要的眼部辅助检查，包括：A/B超、角膜曲率；并能根据患者情况合理选择人工晶状体的度数和类型；能完成简单的超声乳化手术，掌握对白内障术后的常见并发症处理；基本手术操作比较准确和规范，显微手术操作合格。对20个学员的学习过程进行统计，每个学员平均独立完成20个白内障病例（选择不伴有其他眼病，条件较好白内障患者）。术中严重并发症中，玻璃体脱出的发生率为5.12%，后囊膜破裂的发生率为8.47%，无晶状体核坠入玻璃体、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症发生。术后早期并发症最常见为轻、中度角膜水肿，经局部药物治疗均可恢复。
4 培训经验
目前白内障仍是我国第1位的致盲眼病，而白内障超声乳化手术学习曲线较长，手术要求操作精细，术中一旦发生手术并发症，若处理不得当，往往会造成不可挽回的视功能损害，加重患者的痛苦。提高白内障超声乳化手术质量，防治手术并发症发生最重要的环节是加强手术基本功的训练和开展正规化培训，因此，白内障超声乳化手术的规范化培训及考核体系的建立，对于培训出更多的高水平白内障手术医生具有深远的意义，有利于我国白内障手术率的进一步提高。本研究基于此目的，总结多年的培训经验，建立了由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，为广大高年资眼科医生提供了一个良好的训练机会，通过这种理论和实践相结合的训练模式，高年资住院医生从动物眼训练过渡到人眼手术，从简单风险小的步骤如做角膜切口、注吸皮质、人工晶状体植入过渡到复杂风险高的步骤如环形撕囊、超声乳化晶状体核。本研究建立的白内障超声乳化手术的规范化培训及考核体系，将重点放在以下几个方面，而且在实践中证实了这是科学合理、行之有效的。①扎实的理论基础：没有理论指导的实践将是盲目的实践，因此，我院的培训从学习超声乳化技术的基础理论知识、手术步骤、各步操作技巧等入手，安排学员认真、反复观看标准白内障超声乳化手术录像，讲解各步骤的手术要点和注意事项，加深理解，每次练习后结合实际操作中遇到的问题，带着问题再去观看录像，重点突破，通过反复观摩―实践―思考，学习者进步很快；近年来，国内外不断研发和运用手术模拟系统进行培训[4-5]，取得了良好的效果，将来条件成熟也应积极采用。②循序渐进，严格把关，将手术风险降到最低：采用严格的考核制度，只有在动物眼手术考核合格后，才能做临床眼科手术的助手，从做简单风险小的步骤开始，合格后才能逐渐做复杂风险高的操作，直到带教老师认为可独立手术，在出现相关并发症之后，学习者不能轻易进行下一步操作，需由带教医师决定下一步的手术操作，以保证手术的安全。带教医师负责制是防范严重并发症发生的重要保证。③科学合理选择病例：要选择全身条件及眼部条件较好，适合让受训对象进行操作的患者，如年龄不宜太大或太小，不伴有严重的心脑血管疾病、糖尿病、血液系统疾病等；精神不过于紧张，在手术过程中能与医生较好地配合等；不宜选择眼部情况过于复杂的病例，如硬核白内障、外伤性白内障、并发性白内障、患眼同时伴有高度近视或其他眼部疾病等。在带教医生的指导下严格选择合适的病例，既要让受训对象得到一定的锻炼，也要保证手术的安全，在培训过程中受训者能逐步增强信心，也能为患者提供最规范、最安全的手术方式，保证手术质量[6-8]。
最后，希望通过总结笔者的经验，不断探索和完善，建立适合在我国开展的、行之有效的“白内障超声乳化手术医生培训”模式，为广大白内障患者重新获得光明而努力，并为建立一整套完善的眼科手术医生手术培训方法和模式提供经验。
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【关键词】 循证护理 老年人 健康指导
中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-057-01
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是指护理人员在护理实践中应用现有最好的科学证据对老年人实施护理。而老年人的健康问题日益引起人们的重视，使老年人延年益寿是现代护理的扩展，而循证护理应用于老年人的健康保健中可以增强老年人的自我护理、保健的意识和能力，达到最佳护理效果。
1 循证护理的要领和内涵
EBN的产生源于循证医学[1]，1991年由加拿大Alba Dicenso教授提出，意为“遵循证据的护理学”，其观点迅速被关注与研究。它是指护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对试验实施护理，核心思想是护理人员认真地、明智地、深思熟虑地运用当前所获得最后的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床试验并考虑试验的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合试验个体需要的完整的护理方案[2]。EBN有5个步骤，包括[3]：（1）将实际工作中心信息需求转换为确实的结构化的提问。（2）将精确问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据（此步骤包括3个要素，即情景、干扰和结果）。（3）批判性评价研究证据的有效和可操作性。（4）根据临床专家和试验的意见决定是否将最后的证据用于护理计划。（5）通过自我反应、患者和同行的评价来评其效果。
2 EBN应用于老年人的健康指导中
社会制度优越，人口平均寿命明显延长，健康长寿日益引起人们的重视，预防控制老年性疾病，减缓生理、心理的衰老进程，使老年人延年益寿，为社会多做贡献，是现代护理学的扩展，而EBN这一新的护理模式更适合应用于老年人的健康指导中。据其5步骤进行如下。
2.1 问题提出 如何进行老年人的健康指导
2.2 分解问题 将“老年人的健康指导”作为文献检索。
2.2.1 情景 是要表述“老年人的健康指导如何进行”这个问题。
2.2.2 干扰 指医疗保健措施的实施。
2.2.2.1 保持心理健康 老年人要有开阔的胸怀，乐观的态度，豁达大度，遇事乐观，对生活充满生机，八方交往，结识朋友，接纳新观念、新思想、新信息、融入社会，提高适应时代能力。老年人对精神和体力上的突变（如丧偶、中风引起的瘫痪等）应保持稳定的情绪，能适时调节心理状态，应变环境变化。
2.2.2.2 生活要规律 按时作息，每天保持7～8h的睡眠，中午可有短暂的午睡。应保持二便通畅，谨慎用药。
2.2.2.3 适当体力和脑力劳动 老年人要四季不懒，勤于锻炼身体。根据季节的变换，选择不同的时间和项目进行适当的体育锻炼，应在科学的运动处方指导下开展体育锻炼。所谓的运动处方其概念可以概括为[4]：根据医学检查资料按其健康、体力以及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个人特点用处方的形式规定适当的运动种类、时间和频率，并应指出运动中的注意事项，以便有计划地进行经常性锻炼，达到健身或治病的目的。也要多看报、读书或画画、写字等以锻炼自己思维、辨别能力，延缓记忆力衰退。
2.2.2.4 适宜的饮食与营养 老年人要薄酒戒烟、营养均衡、三餐有节、食不过饱，遵循早吃好、午吃饱、晚吃少的规律；另外限脂控甜，食用少盐清淡易消化的食物，多吃水果蔬菜，科学进补，增加钙、核酸的摄入，可以预防骨质疏松及多种老年性疾病的发生。老年人的饮食与营养是增进健康，预防疾病，延缓衰老的一个重要因素。
2.2.2.5 定期进行查体 老年人检查身体尽量用无创伤性而且较敏感的方法，重点检查心、脑、肺、肾等脏器疾病和肿瘤，注意发现隐匿性疾病，做到早期预防，早期发现，早期治疗。
2.2.3 结果 用一种疗法或措施是否比其他的疗法或措施更有效。例如着重心理的护理，对于性格内向孤僻、什么事都憋在心里、不多与人交谈的老年人，能否打开其心扉，是对这种性格的老年人健康指导成败的关键。
2.2.3.1 以批判性评价老年人的健康指导措施存在的问题 如“老年人要学会控制感情”这点，某些老年人过度控制自己感情（因丧偶、丧子之痛，中风而偏瘫等情况）表现很冷静，而没有情绪的波动，会使其更难受，更难面对现实，护理人员应重新评估采取针对性措施。
2.4 总之 ，根据专家和试验意见将最好的证据用于护理计划 如“适当体力和脑力劳动”，在我国常有一句俗话“饭后百步走，活到九十九”，被当作老年人健身格言。但从近代医学观点看，饭后百步走并不科学，因为吃饭特别吃饱饭后运动对于有心血管疾病患者是一种负担。科学研究证明在餐后60min血压由139mmHg下降到129mmHg，而心率上升15次/min，中度运动后有些人会出现明显的性低血压，说明餐后运动会引起心血管系统明显的不良反应。因此老年人应避免在餐后特别是饱餐后2h内进行运动锻炼。这样一来根据专家的意见就要将某些老年人习以为常的这种行为改变。
2.5 通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果 将这些措施应用于本病区的老年人，而且又根据个别老年人不同生理、心理的需要采取针对性措施，但是老年人接受措施的领悟力以及其遵医行为也会影响效果；大家运用此保健措施后是否取得相同的效果，可以验证措施的可行性、实用性、科学性。
3 评价
随着社会发展，人们的健康水平大为提高，预期寿命已达70岁，然而老年人虽长寿但不健康，很多老年人患有多种疾病或残疾，日常生活能力差，生活质量不高。循证护理应用于老年人健康保健中，使老年人从被动接受治疗护理，转变为根据自己的意愿和支付能力进行选择，增强老年人自我意识和能力，达到最佳护理效果，为其自身素质、健康水平和生活质量都发挥重要作用。EBN为护理工作提供了新的模式，使以经验为基础的传统护理向以科学为依据，即有据可循的现代护理工作的发展，促进护理人员知识更新及科研水平的提高。
参考文献
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[2] 李小寒.讲座―循证护理资源的获取方法论.中华护理杂志，2003，1：65-67.
【关键词】 股骨颈骨折；循证护理；压疮；临床应用
循证护理是伴随着循证医学的发展而产生的护理概念。在已近过去的几十年里，护理科学取得了较大的变化和较快的发展[1]。例如：展开了以患者为核心的综合护理，更加注重了以人为本的原则；用批判性的思维方式寻求最佳的护理方式；对护理工作实施全面的改善和提高，在降低成本的同时提升服务质量等。循证护理就是以有价值并且可信赖的背景资料为依据，通过提出问题、寻找答案的方式为患者提供最佳的护理方案。又包含了以下几个方面：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况，价值观和愿望。这几个方面的要素需要相互结合，通过理论来指导实践，在实践中验证理论，促进护理学的完善和进步[2]。同时，作为一名合格的护理人员，还应该注重临床护理经验的积累。本文对我科收治的老年股骨颈骨折患者提供良好的护理及预防压疮的措施均取得了满意效果，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 资料：依据我科近两年收治的老年股骨颈骨折患者60例，进行回顾性分析。男女性别比例接近2:1；患者的平均年龄为72.6岁；其中，由于外伤导致的骨折患者45例，占到75%，由于病例情况导致骨折的患者为15例，占到25%；
1.2 方法：按照循证护理的方法和步骤对入住我科的老年骨折患者实施良好的护理。通过询问、查找和参阅有关文献和资料为临床老年骨折患者提供最佳的护理方案[3]。主要通过以下几个主要步骤进行：确立临床实践中的主要问题，将实际工作中遇到的需要寻求答案的问题明确化；根据所确立的问题进行系统的查阅资料和文献，寻找相关信息和研究证据；对所获得的研究证据和资料进行评价，判断其是否具有有效性和可操作性；将获得的理论知识和实际护理工作相结合，制定切实可行的护理计划；逐步对护理计划进行实施，并通过动态的监测手段监测获得的结果，将研究结果和临床相关知识相结合，并与患者的诉求相结合，将直接经验和间接经验相结合并在实际工作的应用中充分体现。
2 结果
通过对老年骨折患者实施循证护理，大大提高了临床护理的水平和质量，患者在我科接受治疗期间均未出现压疮情况，皮肤状态良好。经过以上科学的护理过程，参与研究的60例老年股骨颈骨折患者皮肤健康状况在住院期间保护良好，没有出现压疮症状。从分体现了循证护理在实际工作中的重要作用以及我院整体护理质量的提升。
3 讨论
经过研究和分析，良好的护理方式应该包括以下几点：合理的放置用于支撑患者的衬垫物，充分考虑衬垫物的位置、方向，着力点等因素，保证最大限度的满足手术需求和患者的要求[4]。使患者的呼吸系统和神经系统等功能不受损害；密切留意患者受压部位的皮肤状况，如皮肤的颜色，状态等，有条件的情况下应该时常帮助患者改善局部组织的循环状况，如按摩等；根据不同患者的情况，给与一定的防压疮技能培训，在不伤害患者患处的情况下，尽量引导患者自身锻炼，坚持运动，采用正确规范的方法进行自我保健[5]。老年股骨颈骨折压疮的发生主要是因为患病组织长时间受压，导致皮肤受潮湿刺激，病原菌侵入皮肤组织引起。老年人由于身体虚弱，抵抗力差，身体吸收能力减弱以及运动、感觉神经退化，更容易导致压疮症状的产生。经常变换，防治身体局部长时间受压，注意对骨隆突的保护；使用石膏时注意维护适当的松紧度，保护皮肤健康；经常用温水擦洗全身；注意身体局部的按摩，保持局部血液循环通畅。在皮肤受压的地方降低病床的温度也能够有效地预防压疮的形成。此外，避免由于患者滑动产生的摩擦力和剪切力对局部组织的伤害也是有效预防压疮的关键。老年股骨颈骨折问题是医护工作中的难题，如果护理的不恰当，会加重患者的身体和心理负担，不利于患者的康复，给其带来很多的不便和痛苦。有研究对两千名患者所做的调查研究显示：大约每10例住院患者就有1例发生压疮症状，发病率跟年龄呈现正相关关系。而40岁以上的患者发生几率为其他年龄段的六倍。
循证护理是一种比较理想化的护理方式，它是指医疗护理人员在临床实践中运用最新最好的证据资料对患者实施的护理，这种护理方式能最大限度的满足患者及其家属的需求。循证护理是在循证医学的影像下产生的一个新型的概念，随着医护科学的快速发展和变化，如何开展以患者为中心的护理体系成为了医护工作者所要面临的首要问题。近些年来伴随着循证护理概念在医学领域中的兴起和发展，加之对临床实践中以问题作为出发点的需求，有关临床实践和健康服务的护理日益增加。这就要求医护工作者要将临床工作经验和患者的实际诉求有一个更加契合的结合。这些都大大的促进了循证护理的发展和完善。不断解决实际临床工作中患者的需求，逐步提高了医院护理工作的质量。循证护理是临床护理的基础，其概念也包含在临床护理之中。它强调以临床实践中的问题为中心点，将临床实践经验与患者的诉求相结合，解决患者的实际问题，是的医疗护理工作更人性化和个性化，从而提高护理的水平和质量。当今社会，随着医疗科技的不断进步，传统的基础护理方式已经远不能满足患者和家属的需要，对医疗的需求也在不断地提升[6]。循证护理正是在这样的环境背景下产生并发展，由于它能够提供更新更充分的用于指导实践工作的理论知识，因此能更好的顺应护理科学的发展和当代医护大环境的需求，并在此过程中得到迅速的发展。循证护理就是以有价值并且可信赖的背景资料为依据，通过提出问题、寻找答案的方式为患者提供最佳的护理方案。其强调了以临床实践中遇到的问题为中心点，将理论知识和实践经验很好的结合在了一起，使得医疗护理人员的直接和间接经验在实践中得到了良好的结合和运用。有理由相信，伴随着社会和医学的发展，循证护理必将成为医护工作发展的方向。
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以问题为基础的学习（problembasedlearning，PBL），有着独一无二的特性，有着其他教学模式所不可比拟的优点。增强了自主学习，有利于学生更深入的理解，更好的能力发展，提供了更多的、有意义的、适用性更强的、相关的课堂材料。培养了学生的人际交往能力和团队合作能力，以及自发的学习态度。使得教师和学生间的关系更加融洽，提高了学生的学习水平[1]。更重要的是，通过PBL启发式教学促进了学生以解决临床问题为出发点，掌握发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，从而在学习的过程中建立循证医学临床思维模式。目前PBL教学已经成为医学教育改革的重点方向之一，国外多所医学院校已广为开展，国内大部分医学院校经过近十年的探索和实践，也取得了许多可喜的成绩，显示出良好的教学效果[2]。为适应当前医学教学模式地转变，全面推进素质教育，我们对肿瘤科教学也进行了改革，探索其实践方法，力求建立适合肿瘤科教学特点的PBL教学体系，更好地培养学生循证医学临床思维模式。
1资料和方法
1.1对象华中科技大学同济医学院临床医学系七年制2003级学生，进入肿瘤科临床实习期后，随机分为8组，每组5人，共40人。所有学生年龄、性别分布和临床前期成绩经统计学分析无显著性差异。随机抽取4组学生为PBL教学组，4组为传统教学组。
1.2教师和教材
所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师授课。教材均选用于世英主编，科学出版社出版的中国科学院教材建设专家委员会规划教材《临床肿瘤学》。
1.3教学方法
1.3.1传统教学组采用传统教学方法，即教师结合多媒体课件、挂图等进行课堂授课。
1.3.2PBL教学组采用PBL教学法的问题-讨论-总结方式式教学，主要程序及实施步骤包括：①准备期：增加师生对PBL已有共识和了解。第1次采用以“什么是PBL”为主题，激发学生思考提出问题，就该论题为中心进行PBL，设置主席、记录员、学员，并明确各自职责；②第1次小组讨论：脑力激荡与提出学习目标。学生按每5～6人划分为一学习小组，仔细思考并讨论从PBL教案中发现的问题；③寻找资料：在业余时间进行精读和整理。通过网络、图书馆、代教教师，查阅参考文献，咨询相关知识，并且积极讨论，做好笔记，如有可能也可提出新的问题；④第2次小组讨论：全部PBL学员参与讨论，展示小组学习和讨论的成果（可以多媒体、演讲等多种形式进行），畅所欲言，甚至展开辩论。并根据新的教案信息，提出问题和进行相应讨论。在此过程中，教师作为引导者主要起启发和引导的作用，可以控制讨论的节奏，协调各组之间的关系。⑤第3次小组讨论：回馈与总结：由教师对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳本课程的重点难点，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，提出今后改进的要求。并进入下一教案的讨论。
1.4教学效果评估
对所有学生进行问卷调查，并通过书面理论测试和临床考核进行学习效果的评估，理论测试主要包括传统的考试类型如名词解释，简答题，论述题。临床考核分析题为书面的病例分析题以及实习接诊患者考核，考核在实习过程中由代教老师带领进行，在患者知情同意后，同学首先接诊，进行病情分析，作出相关处理的考核。其中≥90分为“优秀”，≥80分为“良好”，≥60分为“及格”，<60分为“不及格”。
2结果
2.1总体评价
通过学生问卷调查，发现PBL教学组85%以上学生“青睐”于PBL的教学方式，认为这种学习更加灵活，激发了他们的求知欲望，锻炼了资源和知识的搜索、提炼加工等学习能力，提高了自己的表达能力，很好地建立了循证医学临床思维模式，培养了良好的团队精神。而传统教学组缺乏教师与学生之间的互动交流，学生被动接受，课堂气氛显得较为沉闷，学生反映学习效率不高，希望对此种教学方式进行改革。
2.2定量比较
两组学生理论测试和临床考核考核结果。比较两组的优秀和良好率。从以上结果可以看出，PBL教学组学组理论成绩与传统教学组比较无明显差异，但临床考核成绩的优秀+良好率为90.00%，明显高于传统教学组的55.00%。进一步分析试卷还发现，两组学生的基础知识、基本技能掌握情况基本相仿，但是PBL教学组同学的病例分析逻辑性强，诊断准确性较高，鉴别诊断全面；针对患者的接诊，问诊，初步诊断，进行相关检查和初步处理等循证思维能力明显强于传统教学组。
3讨论
【关键词】循证医学 见习 教学
中图分类号：R-4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-305-02
根据2008年国家教育部、卫生部联合印发的《本科医学教育标准―临床医学专业（试行）》（教高2008〔9〕号）的要求，临床医学本科专业教育的根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础，必须能够在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新。对于知识目标和技能目标都做出了具体的要求，强调医学生的终身学习能力、思维能力和创新能力。为了实现这一目标，各高校纷纷加大教学改革力度，不断在教学模式、教学内容和方法、考试方法上进行探讨和革新，临床见习环节作为临床理论与临床实践的重要桥梁，成为了研究者的重心。
1 临床见习教学的主要模式
临床见习教学工作的重要性，世界各国医学院校对此都进行了改革和探索，最有影响的是1969年美国的神经病学教授Barrows创立的PBL（基于问题的教学模式）。其核心是以学生为中心的启发式教学方法，强调学生的主体作用，而教师的职能则由教转化为导。其最大的作用就是有利于学生综合能力的培养，比如学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，理论知识和临床实践紧密结合的能力。目前，我国各大医学院校也将这种教学方法大量应用到见习、实习等教学环节中，并成为了主流模式，也取得了可喜的成绩。传统的LBL（授课为基础的教学方法）仍在使用，学生为被动学习，其主动性未得到发挥和调动。另外，国内各医学院校结合实际对见习教学模式做出了具有自身特点的研究和改革，主要有：浙江大学医学院的分段式临床集中教学[1]，避免了临床见习与临床理论课完全分离，但时间横跨两个学期，易于遗忘；四川大学华西医院的交叉轮转教学[2]，缓解了学生多和教学资源少相矛盾的问题，学生训练的机会增多，但老师的教学任务明显增加，与临床工作容易冲突；重庆医科大学的重叠教学示教方法、广西医科大学的交流式教学法等，均各有利弊，未得到广泛认同和推广。
2 循证医学的主要思想
循证医学（Evidence-based medicine EBM）是临床流行病学与临床医学相结合的产物，意为“遵循证据的医学”，公认的定义为[3]：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出适合患者的最佳治疗措施。其核心思想是：任何医疗决策的确定均以基于客观的临床科学研究为依据，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式，与医学的发展和技术知识更新的需要相适应。
3 将循证医学思想有效的融入临床见习教学
3.1 对老师的要求 首先带教老师要充分理解循证医学思想，转变传统的灌输式带教模式，主动改革教学方法，明确教学目标，引导学生发现问题，然后去解决问题的积极性，培养和强化学生的主体意识和主动学习的精神。同时，带教老师需要拥有高度的激情和责任心，自身需要不断学习，了解和掌握最新的专业技术知识，跟上时代的步伐，将自己作为典范和榜样，才能时刻引导学生。
3.2 循证医学思想在见习教学中的应用 通常典型的循证医学教学模式包含4个步骤[4]：①根据临床实际情况提出明确的问题；②检索含有相关临床资料的文献；③评价证据的合理性和实用性；④将有用的成果应用于临床实践。其核心就是寻找最佳的证据，提出最佳的解决方案。根据见习病例学生会提出多个问题，这时需要老师指导学生作出最佳的选择，选取少数几个最为重要的问题作为目标，然后引导学生如何利用现代信息查阅文献和专业资料，提出检索途径和方法。对于检索出的大量证据，学生往往感到无所适从，老师要结合自己的专业知识水平和经验引导学生如何鉴别和评价证据的真实性、可靠性和重要性，同时在陈述自己的观点时要条理清楚，以理服人，化解他们的疑问，而不是盲目的凭借经验和研究证据来解决医疗问题。通过这种积极主动的参与和讨论，学生将逐渐学会发现问题、解决问题的方法和能力，学生在找到正确的答案后不仅自身有很大的成就感，也会进一步激发他们学习的兴趣，养成良好的学习习惯，同时对见习疾病过程中的临床实践有一种较全面的感性认识，能将理论和实践紧密结合起来，更深刻的认识疾病的本质和内在联系，为医学生过渡到临床实践工作打下良好的基础。
4 循证医学思想教学中应用的缺陷
虽然循证医学思想应用于临床医学见习教学具有深远的指导意义，但是也必须认识到它本身的不足之处。首先，循证医学思想的教育在学生中没有得到广泛的推广，对于循证医学思想的实质和核心不能很好的理解，受传统教学模式的影响，学生们很难快速的跟上这种教学模式的转变；其次，这种教学过程比较费时，而现在学生的学习任务和临床老师的临床工作任务繁重，难以在时间上得到保障，许多学生检索出的证据有时得不到指导和帮助，其连续性也得不到保障；另外，加上老师的水平和责任心参差不齐，也很难大范围推广。
总之，将循证医学的思想、原则和方法应用到医学生的临床见习中来十分有利于学生综合素质的培养，尤其是主动学习的能力、发现问题、解决问题的能力。这种学习方式直接避免了传统的灌输式教学方法，使学生的积极性和主观能动性得到充分发挥，从而使医学院校培养出与时俱进、适应未来医学发展的优秀人才。
参考文献
[1]黄棣华，陈亚岗，临床见习的教改与实践[J].中国高等医学教育，2004（2）：54-55.
[2]闫 萍, 孔晋亮，交流式教学法在医学临床见习中的应用〔J〕.华夏医学，2008,21（4）:741-742.
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