关键词：中医外治；风湿类疾病；疗效
中医和现代医学中[1]，将风湿病的研究与概述，讲解的极为广泛。在《黄帝内经・素问》中，便有了“风寒湿三气杂至、合而为痹”的理论，随后提出了五体痹（肌痹、骨痹、筋痹、脉痹、皮痹），五脏俾（脾痹、肾痹、肝痹、心痹、肺痹），五风痹（寒痹、风痹、燥痹、热痹、湿痹），历节风、痛风、鹤膝风等病名。在现代医学中，将风湿病命名为关节与骨、周围软组织（肌腱、肌肉、筋膜、滑膜）等病变，结缔组织病有风湿关节炎等，代谢性疾病有痛风和脊柱关节病。针对风湿病而开展的治疗极为丰富，本次研究主要对中医外治应用于风湿病中的临床疗效。
一、定义与分类
中医外治法较为受认可说法为手法、药物、器械作用于皮肤表面，或经体外进行治疗的方式。中医外治方法较多，经相关研究记载显示[2]，可将其分为两类，非药物外治法与药物外治法。因治疗途径、方法上的不同，又可以分为皮肤官窍黏膜治疗、整体治疗、经络腧穴治疗。整体治疗：在人整体上作有效治疗，治疗方法有体育疗法和导引疗法；皮肤与官窍黏膜疗法：经官窍黏膜和皮肤吸收机体循环系统而起到显著的治疗效果，如熏洗和敷贴疗法。在现代医学中，所存在制剂学中药经皮给药，也属于此范畴；腧穴和经络治疗为经器械和手法、药物，对腧穴和经络起到显著的疗效，此治疗方法主要有脐疗与推拿、足心疗与艾灸。分类方法并非将治疗手段区分开来，在实际治疗中，往往相互交叉形成。
在目前的中医外治中，与现代物理学、生物学、磁学、光学等相结合，获得全新的延伸，使用光、声、磁等新技术与材料、方法，将中医治疗拓展出外治领域，这些医学内容可归纳为外治范畴，中医外治，在中医治疗中，是一个极为重要的分支。
二、中医外治
经研究显示，中医外治机理与以下内容相关：
以传统中医理论来看，人体以五脏为中心，经络遍布于全身，形成一个有机整体。经络能抵御外邪、气血运行，起到保卫机体的效果，以“络”、“经”起到全身内外沟通的效果。经体表施药，也能够起到对内部病灶进行治疗的效果；经现代医学研究显示[3]，采取中医外治法对内在疾病进行治疗，能有助于让药物成分发挥，其中挥发性成分，能够经过黏膜与皮肤，在经过呼吸道等器官，作用于病灶，调整机体，从而提高机体的免疫能力，起到疾病治疗效果。
三、中医外治作用特点
采取中医外治法对疾病进行治疗，其作用特点有：局部作用、整体作用与综合作用。能直达病灶，且药效显著，可经多途径给药，且方法多样；药物效果作用时间较快，且操作极为便捷，毒副作用较小，安全性高。
中医外治法经过多年的实践，已经获得了大量的理论知识，且已经获得了丰富的实践，经广泛研究后[4]，其治疗方式多种多样，在中医治疗中，已经成为至关重要的组成部分。
四、中医外治法对常见风湿病的治疗
风湿病临床表现特征有肿胀、疼痛和活动僵硬，采取中医外治法进行治疗，在临床上较为常见，著名医学家给出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”著名理论[5]，在治疗过程中，病症与患者体制的不同，在治疗过程中，对于方法的选择存在差异。因此，对于风湿病中医外治的方法进行疗效至关重要。
辨证论治和辨病论治两者的结合，是风湿病治疗中，极为重要。如风湿关节炎，风热与风寒型，两者具有显著差异，其治疗方法不一。在类风湿关节炎缓解期和发作期中，其所综之法大有不同。其中，膝关节炎和类风湿关节炎而引发的膝关节疼痛，其用药和治疗上也需要与患者的实际情况相结合；给药途径的合理选择，其选择治疗方法的基本为患者能接受，并能起到对疾病的最佳治疗效果。外治法的选择与剂型，在行中医外治中，其方法有薄贴法、掺法、贴敷法、药捻法、敷脐法、坐浴法、点眼法、灌肠法、中药离子导入法、热疗磁疗等。在行具体治疗时，应该针对患者体质选择，如患者皮肤易过敏者，在使用离子导入、中药外敷等方法治疗时，就必须要特别谨慎，对患者身体症状密切观察，避免出现过敏反应；治疗需因时制宜，对于类风湿关节炎，女性较为多见，但是在经期治疗时，则不宜使用中药熏洗治疗法。对于体制较弱，且合并心肺疾病患者，则不宜采取药浴，避免发生医源性损伤。
（一）中药蒸汽疗法
将温经通络、活血止痛、祛风散寒的中药放在熏蒸器中，并蒸汽熏蒸于病灶处，熏蒸时间不宜超过30min。对于所用熏蒸中药，也需要根据患者的疾病与证型进行分辨，辨证施治。类风湿关节炎，在现代医学中表示为致残性疾病，可能会导致患者出现功能丧失与关节畸形，病理特点为血管炎与关节滑膜炎发生病变性改变。中医认为，其发病与正气亏损，风寒乘虚而入相关。中医将其分为风热型、风寒型、风热与风寒交替型、肝肾亏损型、痰瘀痹阻型。可适应黄麻、羌活、透骨草、桂枝与红花进行祛风散寒治疗，也可在其中加入活血养血之药；寒热交叉、风热型可加用薏仁、忍冬藤作消肿清热。
（二）中药离子导入治疗
中药和电疗结合，形成一种全新的疗法，采取特有非对中频电流形成电场，药物离子起到推动效果，让药物中的有效成分，可以快速渗透皮肤，作用于病灶。能起到镇痛、消肿，改善血液循环效果。
结语：
中医外治疗法治疗基础为遵循中医基本理论，与肺腑经络学相结合，中医外治应用与风湿病中，其治疗极为广泛，且患者易于接受，其社会效益和市场效益广泛，值得进一步研究发展。
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【关键词】 关节炎，类风湿；免疫球蛋白；体液免疫；中医药干预
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.017
2 中药复方
4 小 结
随着研究的深入，越来越多的研究者发现，体液免疫紊乱是RA发病的重要环节之一，大多数患者的血清免疫球蛋白、补体及CRP存在异常，这些指标在临床上常用来观察病情的变化。然而，这些指标在RA患者中的变化规律以及中医方法对其影响仍未有明确的定论[27]。笔者希冀通未来的实验研究可以发现体液免疫（B淋巴细胞及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM）在RA患者中所起的作用及变化规律，以及中药及中药复方对免疫球蛋白的调控作用。
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【关键词】类风湿关节炎；针灸；中药；综述
【中图分类号】R179【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0298-01
类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为特征,以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫功能障碍性疾病。好发于青壮年及少儿,患病高峰年龄为30~50岁,女性发病率高于男性,是临床常见多发病。
目前关于RA的病因尚不明确,多数认为是由于内外因子共同作用所致的免疫调节功能紊乱及其不正常的反应对机体所产生的损害引起。西医治疗主要以改善病情的抗风湿药(DMARDs)为主，目前尚无特异性疗法。而针灸结合中药疗法不仅具有明显的镇痛作用和双向调节免疫-内分泌功能[1],而且国内许多临床研究亦表明针灸中药结合治疗RA,对机体免疫功能有良好的调整作用[2],同时由于其具有风险小、费用低等特点,目前已在许多医院开展,并且被患者广泛接受。现就近5年来的治疗与研究进展予以综述。
1 针灸中药结合疗法
针灸结合中药治疗RA具有明显的镇痛作用和机体免疫调整作用。张氏[3]采用针灸配合中药辨治类风湿性关节炎，整体与局部,辨证与分期相结合的方法,配合温灸。取穴:风池、三阴交、大椎、膈俞、足三里。局部取穴:根据患者病变关节取穴。辨证分期配穴:早期可配脾俞、胃俞、膀胱俞;中晚期可配肝俞、肾俞、大杼、膏育俞、关元等穴;缓解期可配气海、关元、足三里、神阙等穴。上述穴位每次选用6~7穴,穴位皮肤常规消毒,主穴以平补平泻手法为主,足三里和三阴交针后留针期间加灸,留针20min,温炙10min,每日1次,每次留针30min,每5min行针1次,连续8周。中药治疗寒湿痹阻型用乌头汤加减。湿热痹阻型用白虎桂枝汤加减。水煎取汁400mL,200mL/次,2次/天,口服。连续服8周后统计疗效。总有效率为86.1%。巩氏[4]采用寒痹康汤(狗脊、淫羊藿、秦艽、独活、防风、细辛、熟附子、麻黄、青风藤、乌梢蛇、白花蛇、千年健、千斤拔、黑蚂蚁)水煎服,每日1剂,水煎服。结合温针灸(曲池、三阴交、腕骨、合谷、内关透外关、犊鼻、足三里、阳陵泉透阴陵泉),用毫针快速进针得气后,平补平泻,2天1次,每15次为1个疗程。治疗组总有效率89%，疗效优于对照组 (P
2 灸法治疗
灸法能使机体内的阳气从内生，把风、寒、湿从内到外，从里到表顶出体外，使痹阻的经络得以畅通，此病得愈。龚氏[5]将65例门诊RA患者随机分为两组,治疗组33例,取穴大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞,在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮,隔两天灸1次,30天为1疗程,6个疗程进行观察;:治疗组总有效率87.9%,同对照组相比有显著性差异(P
3 中药内服治疗
金氏认为[7]湿邪贯穿于本病的始终,在类风湿关节炎初起或急性活动期,主以清热宣痹和络法。药用石膏、知母、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、黄柏、黄芩、山栀、木通等,以抑制病势,缓解病情。刘氏[8]认为类风湿关节炎活动期的治疗宜清热解毒、祛风化湿、活血通络。拟方四花四藤四虫汤,临床能显著改善此期的关节症状,总有效率80%。马氏[9]以滋补肝肾健脾胃,方选三妙散加味。临床疗效显著,且具有较高的安全性,无副作用。郑氏[10]发现在临床上对于急性期关节肿胀疼痛的患者用白花蛇舌草、土茯苓、黄柏、蚤休等药物往往能取得满意的疗效,并且可清除免疫复合物在关节腔的沉积,降低CRP,抑制体液免疫,阻遏活动期RA免疫病理的作用。栾氏[11]等在RA活动期治疗时,主要根据患者的不同表现采取祛风、散寒、除湿不同的治法。例如:关节疼痛游走不定,脉浮者选用防风汤加减治疗;关节酸痛肿大变形,舌苔厚腻,脉象滑或濡者选用草仁汤加减治疗;关节疼痛剧烈、畏寒、舌质淡、舌苔白,脉象紧者用乌头汤加减治疗。临床也取得满意的疗效。
4 中药外敷治疗
纪氏等[12]通过临床辨证,采用中药外敷治疗活动期类风湿性关节炎患者,疗效肯定,毒副作用小,方法简便。方中重用威灵仙、羌活、葛根、雷公藤等药物,能明显改善关节晨僵、缓解疼痛和恢复关节功能。有报道[13]金黄散药敷于关节患处,通过皮肤黏膜的吸收和渗透可直接发挥活血化瘀,消肿止痛,效果明显。徐氏[14]等用巴斯特关节止痛膏(辣椒流浸膏、颠茄流浸膏、薄荷油、水杨酸等)治疗RA患33例,结果33例RA患者治愈4例,显效21例,有效7例,无效1例,总有效率96%。
5 小结和展望
RA是一种自身免疫性疾病,而中医认为RA属痹证范畴,中医针灸治疗RA是一种非药物消炎镇痛疗法。而中药疗法亦疗效肯定,副作用小,两者结合起来,会起到更好的效果。目前对于针灸对RA的免疫调节作用及机理研究,已在临床及动物实验展开,但对RA的研究过程中,大多数的研究注重针灸对于机体调整,而对于细胞功能免疫活性物质的关注不够。有学者认为针灸中药结合治疗类风湿性关节炎患者是通过调节机体免疫功能增加体内镇痛介质的释放,减少炎症介质的释放和改变血液流变学而实现的。今后的研究中还应进一步关注针灸中药对于RA免疫调节作用研究和从机制上阐明针灸中药治疗RA的优越性有待进一步的深化。
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目的：观察辨证分型治疗类风湿性关节炎的疗效。方法：对372例患者采用中药自拟方辨证分风寒湿型、风湿热型、痰瘀互结型施治。结果：治愈181例，有效177例，无效14例，总有效率为95%。结论：辨证分型治疗类风湿性关节炎疗效可靠。
【关键词】 类风湿性关节炎 中医药疗法 辨证施治 风寒湿型 风湿热型
类风湿性关节炎(RA)，相当于祖国医学痹证中的“顽痹”，是一种病因未明的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。笔者自2003年2月～2007年1月，采用辨证分型治疗类风湿性关节炎372例，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组372例，男99例，女273例；年龄最大64岁，最小15岁；病程最长28年，最短6个月。风寒湿型41例；风湿热型258例；痰瘀互结型73例。其中有外伤史的57例。
1.2 诊断标准 全部病例均符合美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准［1］及1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订标准。
2 治疗方法
基本方：薏苡仁100 g，苍术25 g，土茯苓20 g，木瓜30 g，牡丹皮15 g，牛膝20 g，桂枝20 g，苏木15 g，地龙15 g，防己10 g，杜仲25 g，桑寄生15 g，甘草15 g，威灵仙10 g，太子参20 g，山药20 g，穿山甲10 g。加减：风寒湿型加炮姜20 g，小茴香25 g，川芎20 g，防风20 g，羌活20 g；风湿热型加夏枯草20 g，黄柏15 g，栀子15 g，败酱草20 g；痰热互结型加三七10 g，丹参20 g，陈皮25 g，透骨草15 g。加水1500 mL，浸泡1 h后，先用急火煮沸，再用慢火煎至500 mL，日1剂，分3次服用。21 d为1疗程。
3 疗效标准与结果
3.1 疗效标准 临床治愈：症状全部消失，关节功能活动恢复正常 类风湿因子转为阴性；有效：自觉症状好转，关节功能明显改善，类风湿因子转为阴性；无效：自觉症状无改变。
3.2 治疗结果 见表1。
表1 临床疗效结果（略）
体会
顽痹的发生是内因与外因互相作用的结果，外邪侵袭，六淫杂感是外在的致病因素，而正气虚弱，营卫气血失调和脏腑功能紊乱是顽痹形成的内在基础［24］。湿热阻络为发病的主要机理。《类证治裁》指出“寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”治以清热祛湿、通痹止痛为主。方中黄柏燥骨间之湿，乃治痿痹之要药；薏苡仁、土茯苓甘淡入脾肺肾经，既能健脾胃，又能利湿清热；木瓜、苍术健脾燥湿和胃；牛膝引血下行而利关节；桂枝发汗解肌、温通经脉，是手足发冷麻木肩背酸痛要药；苏木活血祛瘀、消肿止痛；牡丹皮清热凉血、活血散瘀；威灵仙、防己能祛湿热利小便；桑寄生祛风湿益肝肾，强筋骨；地龙长于通经活络对关节屈伸不利、红肿疼痛者有较好疗效［56］；穿山甲为引经药；甘草调和诸药。诸药合用标本兼治，临床应用疗效满意。
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摘要：
目的探讨加味骨洗方外治法用于治疗类风湿关节炎的疗效以及类风湿因子等临床指标的变化。方法选取100例类风湿关节炎患者，随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组给予加味骨洗方及TDP特定电磁疗灯导入的外治，对照组给予TDP特定电磁疗灯磁疗。结果在缓解症状和恢复功能方面治疗组总有效率为84%，对照组总有效率为58%，治疗组各临床指标与对照组相比均有差异(P＜0.05)。结论加味骨洗方治疗类风湿关节炎疗效显著，能有效降低类风湿因子等炎性指标，值得临床推广。
关键词：
类风湿性关节炎(RA);类风湿因子;加味骨洗方
类风湿性关节炎是一种以慢性、对称性多滑膜关节炎为主要临床表现的免疫性疾病。RA发病率高、病程长、致残率高，目前尚无特异治疗，常用西药治疗以控制急性发作，长期服药为主，毒副作用明显，患者难以耐受。中药外治是以中医理论为指导，将中药制剂经体表作用于人体，以取得局部或全身效应的外治法［1］。骨洗方在临床上治疗骨关节损伤已应用多年，但加味骨洗方应用于类风湿性关节炎暂未有文献研究。我院自2014年起成立课题组应用加味骨洗方外用治疗类风湿性关节炎进行研究，取得满意效果。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2014年9月—2015年11月在我院就诊的RA患者100例。随机分为治疗组和对照组两组各50例，其中加味骨洗方治疗组男12例，女38例，年龄49～73a;对照组男18例，女32例，年龄48～75a。此研究已得到医院医学伦理管理委员会的同意，参与研究者均签署知情同意书。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
所有患者均按照美国风湿病学会(ARA)1987年修订的类风湿关节炎诊断标［2］。
1.2.2中医诊断标准
依据《中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准ZY/T001.1-94》中有关标准。
1.3纳入标准
①符合RA标准诊治;②符合中医证型诊断;③病情处于活动期;④近期未接受糖皮质激素或抗RA药物治疗。
1.4排除标准
①妊娠妇女、拟妊娠妇女或哺乳期妇女;②严重心、肝、肾功能不全、血液、内分泌系统疾病或全身衰竭者;③合并其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重膝骨关节炎症;④晚期患者，关节严重畸形［3］。
1.5方法
两组患者入组后均停用非甾体抗炎药，并采用国际ACR小组委员会修订的2002年版《类风湿性关节炎的治疗指南》［4］公布的ACR观察指标进行临床观测。包括关节压痛数，关节肿胀数(采用简化计算28个关节:双侧近端指间、掌指、腕、肘、肩、膝关节);晨僵时间(以小时h计算);患者对疼痛的自我评价;实验室检查急性期反应指标(血沉ESR、C-反应蛋白CRP、类风湿因子RF)等，以上指标分别与治疗前及治疗3个月后各记录一次，3个月为一疗程，治疗6个月。
1.5.1治疗组:用以下中药取得的药液湿敷患处(掌指关节采用先浸泡再湿敷)加用TDP特定电磁疗灯照射每部位30min(调节好高度以取得适宜的温度，纱布干燥再用药液湿润)，每天2次，3个月为一疗程。处方:加味骨洗方(独活、防风、川加皮、宽筋藤、海桐皮、姜黄、豆豉姜各30g)+威灵仙、防己、透骨草、川草乌、花椒各30g。制法:以上各药共捣成粗粉，用质量浓度为95g/L的酒精1000mL浸泡3d，再用陈醋3000mL浸泡7d，去渣，取得药液。
1.5.2对照组:仅用TDP特定电磁疗灯照射每部位30min(调节好高度以取得适宜的温度)，每天2次，3个月为一疗程。
1.6疗效标准的判定
疾病改善标准依据国际ACR小组委员会修订的2002年版《类风湿性关节炎的治疗指南》中公布的ACR20、ACR50疗效标准。疾病全面改善20%为有效，疾病全面改善50%为显效。即患者关节压痛数、关节肿胀数减少至少20%(50%)患者对疼痛的自我评价、关节晨僵时间、血液中急性期反应物的水平中的3个指标改善至少20%(50%)。
1.7统计分析
收集所有数据，采用SPSS24.0软件包进行统计学分析，计量值采用平均值±标准差(x珋±s)表示，组间比较用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组RA患者治疗前后各观察指标的变化情况(见表1)
从表1结果显示，治疗组与对照组治疗前后比较，两组病例在治疗6个月后，关节压痛数、关节肿胀数和晨僵时间、疼痛评价较治疗前均有显著减少，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组前后比较(P＜0.01);主要实验室指标血沉、C-反应蛋白、类风湿因子较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2两组RA患者综合疗效比较(见表2)
两组病例治疗后均有效，治疗组ACR50、ACR20改善率分别为28%和56%，总有效率84%;对照组ACR50、ACR20改善率分别为14%和44%，总有效率58%，两组之间疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
现代对类风湿关节炎(RA)病因尚未明确，发病机制未完全阐明。古中医称之为“痹证”，清代医家林佩琴编著的《类证治裁•痹症》曰:“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，正气为邪气所阻，不能宣行因而留滞，气血凝滞，久而成痹”，阐明了痹证的病因病机。认为痹症多由风寒湿邪乘虚浸入人体，留滞经络闭塞不通，日久不愈，肝肾亏虚筋脉失养，以至关节畸形僵硬。现代循证医学表明，类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，其发病早并可出现关节破坏，如果得不到有效治疗，大多患者都会出现关节畸形和功能障碍，现阶段使用自身抗体的检测具有早期诊断意义［5-6］，在治疗方面，当前对于RA的西医药物治疗主要是非甾体类抗炎药、糖皮质激素和细胞毒药物的运用，西药治疗毒副作用多，易影响患者肝肾功能，需定期检测肝肾功能来调整药物，从而影响患者治疗的依从性。相比西医的治疗，中医药外治法在临床实践中已被证实，手段灵活丰富，无论是古方，还是自拟方，都有效缓解RA患者的症状，易被患者接受。在保证疗效的基础上，其副作用相对较小，在经济、安全方面更具有不可替代的优势。骨洗方在我院临床上应用多年，对骨关节损伤疗效确切，本人也曾做相关的研究［7］。本研究项目所用的加味骨洗方是在骨洗方原方基础上增加了祛风湿中药组成，功能祛风除湿，散寒止痛，蠲痹通络。方中独活辛苦微温，能祛风湿，止痹痛，解表;威灵仙辛咸温，能祛风湿，通经络;川草乌辛苦温，能祛风除湿，散寒止痛;同属祛风湿散寒药。防己辛苦寒，能祛风湿，止痛，利水消肿;海桐皮苦辛平，能祛风湿，通络止痛;同属祛风湿清热药。川加皮辛苦温，能祛风湿强筋骨;透骨草苦辛温，祛风湿，通络止痛;姜黄辛苦温，能活血行气，通经止痛;防风辛甘微温，能发表散风，胜湿止痛;花椒辛热，能温中止痛;宽筋藤微苦寒，能舒筋活络，祛风止痛，用于风湿痹痛。以上药物性味多辛温，辛则发散祛风，温则除寒湿，配伍用于顽痹日久效力专宏。以上诸药以乙醇提取再辅以陈醋经过用TDP特定电磁疗灯照射热力的导入作用，具有良好的透皮吸收作用。利用热效应使药力由表入里直达病灶，作用于骨关节，使气血经络得以温通，局部血运畅通，功能得以恢复。本研究结果显示，加味骨洗方能有效改善RA关节症状及关节功能，缓解及减轻病人疼痛和晨僵时间，提高生活质量，且能够降低血沉、C-反应蛋白、类风湿因子等炎症指标，RA患者6个月的ACR50和ACR20改善率为28%和56%，总有效率达84%，与对照组有明显差异，说明加味骨洗方在抗炎镇痛，免疫调节作用效果显著，能有效保护关节的功能。本研究项目是多方法的结合，对缓解RA患者活动期的关节疼痛、肿胀、晨僵效果明显而且副作用少。加味骨洗方治疗类风湿性关节炎虽取得了较好的临床疗效，但仍存在不足之处，未能做到因人而异，因时而异，期待在以后的实践中不断改进。
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目的：通过针药合用观察类风湿性关节炎的疗效观察。方法：用针灸与中药相结合治疗类风湿性关节炎156例。结果：治愈49例，显效75例，有效21例，无效11例；总有效率90.91%。结论：针药合用治疗类风湿性关节炎有显著的疗效，可优于单纯针、药治疗。
【关键词】 类风湿性关节炎 补益气血 祛风除湿 中药 针灸 肾俞穴
类风湿性关节炎是临床常见的疑难病之一，属中医痹症范畴。笔者采用针灸与中药相结合治疗156例，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组156例中，门诊病人106例，住院病人50例，男45例，女111例；年龄最大65岁，最小18岁，平均49岁；病程最短45 d；最长30年。均接受过中西药治疗，其中激素治疗者占67%，各类中成药治疗者占34%。
1.2 诊断标准 采用全国中西医结合研究会根据美国风湿学会标准结合1988年昆明第一届全国中西医结合风湿类疾病会议制定的诊断标准。
2 治疗方法
2.1 中药 基本方：黄芪、党参、苍术、茯苓、当归、川芎、鸡血藤、续断、牛膝、杜仲、桑寄生、独活、桂枝、细辛、木香、陈皮等。每日1剂，水煎，分3次口服。
2.2 针灸 处方［1］：脊椎取穴：肾俞、腰阳关、膀胱俞、阿是穴。上肢取穴:肩关节：肩贞、肩、肩腧、天宗；肘关节：曲池、天井、少海、曲泽、手三里；腕关节：外关、阳溪、合谷、内关、养老；指关节：八邪。下肢取穴：髋关节：环跳、秩边、承扶、殷门；膝关节：梁丘、血海、内外膝眼、阳陵泉、委中、足三里；踝关节：解溪、昆仑、三阴交、太溪、绝骨；趾关节：八风、太冲。
分两组交替使用，针刺加艾灸隔日1次，30 d为1疗程［2］。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 痊愈：临床症状完全消失、步行活动正常、气候变化无疼痛发作，脉、舌、血沉及抗“O”恢复正常，血清类风湿因子试验阴性，关节活动功能恢复，重返工作岗位，追踪3个月病情无复发；显效：临床症状明显减轻或好转，活动正常，主要症状消失，脉、舌、血沉及抗“O”正常，血清类风湿因子试验滴度降低或无变化，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动；有效：临床症状有改善或基本消失，脉、舌尚可，血沉下降，抗“O”下降一个梯级以上，工作能力有所恢复或生活转为能自理；无效：症状改善不明显，脉、舌、血沉、抗“O”、类风湿因子无进步。
3.2 治疗结果 治疗时间最长4个月，最短15 d，平均治疗45 d。156例中，治愈49例(30.68%)，显效75例(45.45%)，有效21例(14.77%)，无效11例(9.09%)；总有效率90.91%。
4 体会
笔者认为，类风湿性关节炎属顽痹，乃正气不足、肝肾虚损、气血凝滞、经脉不通所致，治宜益气血、补肝肾、调气血、通经脉，不能固受一法一方，尤其不能一味地祛风、散寒、除湿，务必采用针灸与中药相结合的方法进行综合治疗方能取得满意疗效。
本病基本病理变化是经脉不通，气血凝滞。针灸疗法能激发经络功能，达到通经活络，通利气血之效。在治疗本病过程中多选取环跳、委中、足三里、三阴交、太溪等腧穴以通经活络、调和气血，疗效显著［36］。
参考文献
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关键词：辨证论治；甲氨蝶呤；类风湿性关节炎；临床观察
类风湿性关节炎(RA)是一种原因不明的慢性多系统疾病。RA的患病率为人群的0.8％。近年来，随着医学科技的进步，类风湿性关节炎的诊治水平在不断地提高和发展。笔者采用辨证论治联合西药治疗类风湿性关节炎33例，并与单纯西药治疗的18例对照，收效良好，报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料：入选51例患者分为两组。对照组18例；治疗组33例。平均年龄为48±12岁。
1.2入选标准：入选的患者均参照美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟年会(ACR/EULAR)2009修订的类风湿性关节炎的诊断标准诊断：①受累中大关节1个计0分，受累中大关节2-10个计1分，受累小关节1-3个计2分，受累小关节4-10个计3分，受累关节至少1个为小关节计5分；②血清学：类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(抗CCP)抗体均阴性计0分，RF或抗CCP抗体至少l项低滴度阳性计2分，RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性计3分；③滑膜炎持续时间6周计O分，6周计1分；④急性时相反应物：C-反应蛋白(CRP)或血沉(ESR)均正常计0分，CRP或ESR增高计1分。4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿性关节炎。
1.3治疗方法：对照组给予口服甲氨蝶呤7.5mg，每周1次。治疗组在对照组治疗基础上，按辨证论治分型治疗：风寒痹阻型，以祛风温通为主，方用乌头防己汤加减：川乌、白芍、甘草、麻黄各9g，防己、茯苓各12g，黄芪15g；风湿痹阻型，以祛风除湿通络为主，方用羌活胜湿汤加减：羌活、独活、藁本、防风各15g，甘草6g，川芎、蔓荆子各10g；寒湿痹阻型，以散寒温通为主，方用桂枝附子汤加减：桂枝、芍药、甘草、延胡索、川牛膝各9g，大枣3枚，附子3g；湿热痹阻型，以清热除湿为主，方用宣痹汤和二妙丸加减：防己、薏仁、白术、苍术各15g，杏仁、山栀、羌活、赤小豆各9g，清半夏10g，当归、黄柏各12g；肾阳不足型，以温补肝肾为主，方用独活寄生汤或肾气丸加减：独活、茯苓、甘草各9g，桑寄生、怀牛膝、秦艽、桂心、生地、防风、川芎各6g，杜仲、当归、白芍各10g，细辛3g；肝肾阴虚型，以滋补肝肾为主，方用左归丸加减：鹿角霜、龟版、枸杞子、山茱萸各12g，熟地20g，炒山药30g，川牛膝、菟丝子各9g；脾虚体弱型，以健脾益气为主，方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪、桂枝、白术、厚朴、延胡索各9g，白芍、山药各12g，陈皮6g；痰瘀阻络型，以活血行瘀、化痰通络为主，方用阳和汤加减：熟地30g，肉桂3g，忍冬藤10g，鹿角霜、川牛膝、丹皮各9g，乳香、白芥子各6g，茯苓12g；气血亏虚型，以益气补血为主，方用八珍汤加减：生晒参、白术、白芍、熟地、当归、茯苓、甘草、百合各9g，佛手、陈皮各6g，山药30g。
1.4指标观察：观察治疗前后的关节疼痛数、关节肿胀情况、晨僵感以及ESR、CRP、血常规。
1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件处理：计数资料采用Y。检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2、结果
2.1疗效标准：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准制定。显效：主要症状、体征整体改善75％，ESR、CRP正常，或明显改善，或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善75％，ESR、CRP正常，或明显改善，或接近正常。有效：主要症状、体征整体改善51％-75％，ESR、CRP有改善。无效：主要症状、体征整体改善30％，ESR、CRP无改善。
2.2两组临床疗效对照：治疗24周后，对照组总有效率为77.7％，治疗组总有效率为93.9％，治疗组总有效率高于对照组(P0.05)，具体见表1。
2.3两组治疗前后临床症状改善情况比较：两组在治疗后，临床症状均有明显改善。具体见表2。
2.4 两组治疗前后不良反应情况比较：根据表3的数据统计，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组(P0.05)，有统计学差异。
3、典型病例
王某，女，35岁。2009年11月15日来门诊因肩关节红肿疼痛4个月就诊。自述4个月前因劳累后或受寒后感中指关节疼痛较甚，自服芬必得后疼痛减轻。后疼痛转至肩关节，右中指关节痛，晨起指关节有僵硬感，自用天和骨痛膏和双氯芬酸钠片后好转，但停药后仍疼痛，疼痛反复发作，痛点不定。症见：神疲乏力，右肩关节压痛，右中指关节红肿压痛，晨僵1小时，纳食二便尚调，苔薄黄，脉弦。实验室检查：RF阳性，抗CCP抗体阳性，抗RA33抗体阴性，抗SSA抗体阴性，抗SSB抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，免疫球蛋白M324mg/dl，ESR32mm/h，CRP13.8mg/l。诊断为类风湿性关节炎。辨证：风湿痹阻。处方：羌活、独活、藁本、防风各15g，桂枝、甘草各6g，川芎、蜂房、广地龙各10g，防己、苍术、黄柏各12g，延胡索、泽兰各30g，全蝎3g。7剂。另加甲氨喋呤片10mg，1周1次，叶酸片，5mg，每天1次。11月22日，二诊，手指及肩关节疼痛减轻，晨僵时间缩短，无胃肠道反应，前方加当归、僵蚕，继用7剂。11月29日，三诊，肩关节疼痛消失，手指疼痛尚有，但较轻，晨僵感无，告知需坚持服用，依然采用中药联用甲氨喋呤。6个月后，复查，CRP、ESR正常，手指偶有疼痛。继续告知续治疗。根据症状和舌苔脉象，适当加减药物。现基本稳定。
4、体会
RA是一种原因不明的慢性多系统性疾病。随着医学的进步，类风湿关节炎的诊断和治疗较前有了明显的发展。目前，现代医学已经将甲氨喋呤作为治疗类风湿关节炎国内外公认的首选和基础药物。小剂量甲氨喋呤治疗RA，疗效肯定，耐药性好，效益/毒性比好。但甲氨喋呤有常见的不良反应：胃肠道反应，口炎，皮疹，脱发，疲劳，头痛及转氨酶升高等。RA在中医学上属于痹证范畴，中医古籍中记载的如历节、白虎历节、顽痹、痹、骨痹、鹤膝风等相似。病因病机溯源《素问》：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”因此，临床上辨证论治中，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血等为邪实，肝肾亏虚、气血阴阳为正虚，这说明本病的共性，虚实夹杂。但临床特征存在不同，治疗用药也有所差异。在辨证论治的基础上，加用淫羊藿、露蜂房调节免疫功能，也属于中药西用，同时联用甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎，大大提高了临床效果。
通过本次临床观察，我们发现中医辨证论治与现代医学治疗相互结合，能更好地发挥中医药的优势，治疗组疗效优于对照组，不良反应的发生率也明显低于对照组。但由于本次研究样本较少，没有采用随机双盲的实验方法，可能对结果有一定的影响。
我们知道，中医药中的一个重要的特色是辨证论治。因而，如何将辨证论治与现代医学有机结合，更好体现中医药有效、安全、双向的优势，是今后中医药治疗类风湿性关节炎应该关注的方向之一。
【关键词】 中医针刺；中药综合治疗；类风湿性关节炎
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.23.130
类风湿性关节炎的发病机制和病因都不是很明显[1]。目前缺乏很有效的控制药物， 其治疗依旧是临床难题之一[2]。本研究选择本院接诊的类风湿性关节炎60例患者进行研究。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2013年1月～2015年1月本院接诊的类风湿性关节炎60例患者进行研究。60例患者都在知悉本次研究的目的后， 自愿参加本次研究。将患者随机分为观察组和对照组， 各30例。观察组男12例， 女18例， 年龄20～82岁， 平均年龄（50.21±10.82）岁， 病程1～26年， 平均病程（10.23±6.21）年。对照组男20例， 女10例， 年龄22～80岁， 平均年龄（51.25±9.55）岁， 病程1～20年， 平均病程（11.53±6.13）年。两组患者年龄、性别及病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 观察组采取中医针刺联合中药综合治疗， 具体为：首先根据患者的病因辨证与循经取穴原则， 其次风寒的患者取血海、风池、关元、大椎、风市、肾俞进行针刺；湿热的患者取三阴交、曲池、大椎、商丘、脾俞、阴陵泉、足三里、合谷进行针刺。患者的配穴选择以各部位中的阿是穴为主， 针刺1次/d。中药具体有：风寒者药材有防风12 g、麻黄10 g、白术15 g、细辛3 g、甘草6 g；湿热者用药有连翘15 g、苍术12 g、防己15 g、栀子15 g、滑石12 g、薏苡仁30 g、蚕砂12 g。服法：以水煎药1剂/d、药汁400 ml， 早晚分服1次。对照组采用单纯中药内服， 风寒与湿热患者用药和观察组相同。
1. 3 观察指标及疗效判定标准 治疗后， 参考《中药新药临床研究指导原则》， 评定分析临床疗效情况[3]。疗效的标准评价为：临床治愈：症状全部消失， 各项功能恢复正常；显效：治疗后患者的临床症状消失或者基本消失， 肢体功能基本恢复正常；有效：患者经治疗后临床症状减轻， 活动功能有所改善；无效：患者经治疗后， 患者的病情无明显好转， 甚至病情状况还有加重的趋势。总有效率=（临床治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
两组治疗的临床疗效比较， 观察组临床治愈10例， 治愈率为33.33%， 总有效30例， 总有效率为100.00%；对照组临床治愈1例， 治愈率为3.33%， 总有效13例， 总有效率为43.33%， 两组治愈率和总有效率比较差异均具有统计学意义（P
3 小结
类风湿关节炎是以关节滑膜炎炎症为主要特征的一种慢性全身性自身免疫的疾病[4]。其致残率极高， 对患者的身体健康危害也极大。因此探讨出一项合理、有效治疗类风湿性关节炎治疗方法有着十分重要的意义[5]。
多项研究显示， 中药针刺有消肿止痛、疏通经络和改善关节功能的疗效， 中药汤剂中的药材有益气活血、祛风除湿、强筋健骨和抗炎镇痛的疗效。因此中医针刺联合中药综合治疗类风湿性关节炎的效果明显[6]。本研究显示中医针刺联合中药综合治疗类风湿性关节炎总有效率为100.00%明显高于单纯服用中药的总有效率43.33%。
综上所述， 中医针刺联合中药综合治疗的效果良好， 无毒副作用， 值得在临床中广泛推广和应用。
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关键词：中医内科；类风湿性关节炎；疗效
中图分类号：R255.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）02-0024-02
RA是以侵蚀性、对称性多关节为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，病理表现为滑膜炎、血管翳，CRP及RF在该病发展中起重要作用，因此西医多采用非甾体抗炎药（如塞来昔布等）抗炎镇痛，并选用抗风湿药甲氨蝶呤等进行治疗，但副作用较大[1]。RA属于祖国医学之“痹病”范畴，又称“顽痹”、“历节”，病初外邪痹阻经脉，气血运行不畅，湿热痹阻为其常见证型[2-3]。本文选取本院收治的RA患者76例为研究对象，分析中医内科疗法的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月―2015年5月本院收治的RA患者76例为研究对象，均符合《类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识》[4]中RA西医诊断标准，表现为体重减轻、低热、疲乏感，伴晨僵、关节外发热，后经一般检查、自身抗体检测、影像学检查、特殊检查等确诊，中医诊断标准：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热痹阻型。排除标准：合并其他风湿性免疫类疾病或传染病、精神疾病者。采用随机数表法分为观察组和对照组各38例，观察组中男15例，女23例；年龄40～69岁，平均（54.26±1.31）岁，对照组中男14例，女24例；年龄41～68岁，平均（54.25±1.32）岁，2组一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组给予塞来昔布胶囊（国药准字J20120063，生产单位：辉瑞制药有限公司，规格：0.2 g，口服，1粒/次，2次/d）、注射用甲氨蝶呤（国药准字H20043647，生产单位：正安医药有限公司，规格：5 mg，肌注，10 mg/次，2次/d），观察组在对照组基础上加服自拟中药汤方，方剂组成：生石膏60 g，银花藤20 g，知母、人参、桂枝、连翘、丹皮、生地、赤芍各10 g，甘草6 g，水煎服，3次/d，1剂/2d，此外配合针灸（命门、足三里、肝俞、脾俞等穴）。2组均治疗2个月。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗开始后分别记录患者主诉，晨僵时间、关节肿痛指数及血、尿、大便常规及肝肾功能。
1.3.2 取空腹静脉血2mL，离心分离后采用ELISA法测定血清CRP、RF水平。
1.3.3 观察不良反应。
1.4 疗效评价 显效：症状及体征消失，关节肿大明显好转，且实验室指标恢复正常，RF转阴；有效：症状及体征明显缓解，关节肿大有所改善；无效：症状及体征无改善甚至恶化。
1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以（x[TX-*3/8]±s）表示，行t检验，P
2 结果
2.1 2组患者治疗效果比较 见表1。
2.2 血清相关指标比较 观察组治疗后CRP、RF水平较对照组明显降低（P
2.3 不良反应发生率比较 观察组出现恶心2例，呕吐1例，对照组出现呕吐2例，2组不良反应发生率7.89%、5.26%比较无显著差异（χ2=0.214，P>0.05）。
3 讨论
RA为以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病，在我国发病率为0.32%～0.36%，可侵犯手足，表现为关节滑膜细胞浸润、滑膜翳，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终引起关节畸形甚至功能丧失，因此西医主要采用抗炎药及抗风湿药治疗，其中非甾体抗炎药塞来昔布可缓解患者体征及症状，降低急性疼痛，而甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药，通过抑制二氢叶酸还原酶而阻碍肿瘤细胞生成，但均存在较多不良反应[5]。中医将RA纳入“痹证”范畴，气虚血瘀为发病内因，发病后气血运行不畅，正邪交争，当热邪偏盛时，表现为局部灼热红肿，关节疼痛，而痹证日久进一步耗损气血，气滞血瘀，病情迁延日久，损伤正气而令痰瘀互结，因此治疗上应当从补血、散寒除湿、祛风通络立方[6]。
张建华等[7]采用宣痹汤合三妙散治疗RA湿热痹阻证45例，Y果显示治疗组有效率93.33%明显高于对照组76.67%，治疗组治疗后CRP及RF明显优于对照组，本研究结果显示观察组采用中医内科治疗后，其治疗有效率明显高于对照组，且血清CRP与RF水平较对照组显著下降，这与上述研究结果基本一致。方中生石膏性凉，清热解毒；银花藤清热解毒，疏风通络；知母清热泻火，滋阴润燥；人参大补元气，复脉固脱，补脾益肺；桂枝发汗解肌、温经通脉，助阳化气，散寒止痛；连翘清热解毒，散结消肿；丹皮清热凉血、活血散瘀；生地清热凉血，益阴生津；赤芍清热凉血，活血祛瘀；甘草调和诸药，全方共奏清热解毒、活血化瘀、祛风通络之效，现代药理研究亦表明中医药在抑制RA滑膜炎症、促进滑膜细胞凋亡、靶向调节滑膜细胞信号等方面有良好的价值[8]，因而中医内科治疗RA疗效较好，且不良反应轻，值得在临床推广应用。
综上所述，中医内科治疗RA疗效优于单纯西药，可改善患者CRP及RF水平，同时无明显不良反应，值得在临床推广应用。
参考文献：
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[6]王勇，马玉琛，王志丹，等.类风湿关节炎贫血中医病机与治法浅谈[J].世界中医药，2013，8（9）：1121-1123.
[7]张建华，姜小帆.宣痹汤合三妙散治疗类风湿关节炎湿热痹阻证45例[J].长春中医药大学学报，2014，30（5）：915-917.
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