相关因素：年龄与性别；血栓性静脉炎、静脉曲张；心肺脑血管疾病；创伤；肿瘤；制动；妊娠和避孕药；遗传因素；肥胖；化学性损伤；机械性损伤。
临床表现：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。
1.预防
1.1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，定时更换，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。
1.2需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
1.3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。
1.4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能。
1.5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻食物，多食纤维素丰富食物，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。
1.6各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人足背伸屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。
1.7勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。
1.8高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。
1.9戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。
2.护理
2.1心理护理 让患者了解本病的发生、治疗及预后情况；要关心和体贴患者，反复进行开导安慰，并向患者分析情绪不良的危害，让患者懂得过度紧张、忧郁及躁怒会导致血管痉挛，加重病情等，积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心配合治疗。
2.2一般护理 卧床休息。DVT发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。卧床期间，注意更换，保持皮肤清洁，防止压疮发生。
2.3饮食护理 血黏度增高是诱发DVT的重要原因，应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣油腻的食物，降低血黏度，以有利疾病的恢复。
2.4静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢水肿，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练、静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用静脉留置穿刺针。
2.5溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。
2.6患肢护理 抬高患肢30°，使患肢高于心脏水平20～30cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化：患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重；患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。
2.7恢复期护理 在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。
3.健康宣教
3.1保暖：注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。
3.2饮食：宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食。
3.3活动：坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发。
【关键词】 剖宫产;下肢深静脉血栓;预防;护理
为探讨剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理对策，对12例剖宫产术后患深静脉血栓的病例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
本组患者12例，年龄26～35岁，为剖宫产术后3～14天，单侧肢体静脉血栓形成11例，双下肢血栓形成1例，其中1例并发肺栓塞(PE)，所有患者均无血栓家族史。12例患者首发症状多为不同程度的下肢肿胀、疼痛及行走活动受限。12例均采用溶栓药物治疗，同时给予抗凝治疗，5例患者采用病变静脉直接给药，使药物直接作用于血栓，经治疗后，12例患者症状、体征消失，辅助检查无异常，随访至今无复发。
2 深静脉血栓发生的易患因素
2.1 静脉血流瘀滞
下肢深静脉血栓形成是指下肢筋膜内静脉内血栓形成，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)、腘静脉、股浅静脉、股总静脉及髂静脉[1]，所以，当下肢血流缓慢或瘀滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，导致局部血栓形成，剖宫产术后减少肢体活动，卧床时间长，以上因素使下肢血流处于相对缓滞状态，患者在接受手术时还会因制动、麻醉和医疗性因素进一步加重血流瘀滞，从而导致深静脉血栓形成。
2.2 静脉内膜损伤
当血管内膜受损后，血小板便黏附其上，发生聚集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集，促进血栓形成。另外，在围术期，尽量避免下肢静脉血管穿刺，因为下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍[2]。本组1例，剖宫产术中和术后均与大隐静脉做过反复的静脉穿刺输液，术后第四天突感小腿肌肉疼痛，活动受限，经彩色多普勒超声示下肢静脉血栓形成。
2.3 血液高凝状态
血液组成成分改变，血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。引起血液成分改变使血液凝固性增高的因素很多，对于孕产妇来说，手术应激可使血小板增高，粘附性增强，手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞相对增多，增加血液的黏稠度，为血栓形成提供了条件。
3 对下肢深静脉血栓的护理评估
剖宫产术后深静脉血栓发生的高峰在术后4天内，其中50%出现在术后24h内，因此，术后要严密监护患者的生命体征，评估患肢的温度、颜色、血运、感觉、活动情况，观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤张力增大，浅静脉曲张，足背动脉搏动减弱或消失等异常情况，并与健侧肢体进行对比，定时测量双下肢同平面的周径，严密监测其变化，若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时通知主管医生。另外，每天做一次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成[3]。
4 预防性护理策略
4.1 生活指导
指导患者平衡膳食，选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血黏稠度，忌食辛辣、油腻、煎炸食物，以利于消化吸收。为防止术后排便不畅，使腹压增高，引起下肢静脉回流受阻，指导患者训练床上大小便。
4.2 早期活动
术后鼓励患者早期下床活动，指导患者有计划循序渐进地进行康复锻炼，术后病人双下肢抬高20°～30°，这样既有利于双下肢静脉血回流，不易形成血栓，还可以保证术后重要脏器的血液供应，麻醉作用消失后即进行深呼吸运动，每小时10～15次，增加膈肌运动，有效改善通气功能，促进血液回流，术后24h开始指导病人进行股四头肌等长收缩运动，具有方法：尽量伸膝关节，背伸踝关节，用力绷紧腿部肌肉，持续5～10s后放松，如此反复进行。有效的指标是髋骨有向上运动的动作[4]。鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢做跖屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动，同时由护士或家属帮助病人进行由跟腱起自下而上地做比目鱼肌、腓肠肌挤捏运动，使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度，每天不少于3次，可加速下肢静脉回流，如患肢有血栓形成，则禁止按摩、揉搓，以防血栓脱落，导致肺栓塞。
4.4 预防性抗凝治疗
预防下肢深静脉血栓的发生比治疗更重要，对有高危因素的患者及早采取药物干预，以防深静脉血栓形成。低分子肝素(LMWH)近几年在临床应用逐渐增多，它是通过化学方法或酶从普通肝素解聚而来，与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加，使出血的不良反应减少[5]，而且半衰期较长，每天注射1～2次即可。LMWH可使术后DVT发生率减少70%，使用时间一般不少于7～10天，决定使用LMWH时，应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况。血小板减少症和严重的凝血障碍患者禁用。另外，还有口服抗凝药物华法林及阿司匹林，低分子右旋糖酐和抗血小板因子等。用药期间密切观察出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻出血，注射部位出血，泌尿道出血，消化道出血。皮肤是否有瘀斑、青紫，定期检查凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等，以便及时调整抗凝药物的剂量。
4.5 对肺栓塞的观察
下肢深静脉血栓最重要的并发症是肺栓塞，多发生在血栓形成后1～2周，发病机制为其他部位的血栓脱落后上行肺部引起，发病突然，轻者出现呼吸急促，心率增快，烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难，胸痛、严重发绀、昏迷、甚至因呼吸循环衰竭而突然死亡。所以早诊断，早治疗至关重要。肺静脉栓塞栓子20%来源于下肢深静脉血栓形成。因此，预防下肢深静脉血栓是避免和减少肺栓塞发生的有效措施。
护理人员在预防剖宫产术后深静脉血栓的工作中担负着重要任务，需要掌握深静脉血栓的发生机理及高危因素。能够对患者实施健康教育，积极发挥患者及家属的主观能动性，正确进行主动和被动的关节及肌肉运动，使其认识到预防深静脉血栓的重要性并掌握预防方法，有效地减少了深静脉血栓的发生，促进患者的康复。
参考文献
1 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19:155-157.
2 候天霞，王建富，应香云.产后下肢深静脉血栓形成的预防及护理.临床护理杂志，2006， 5(2):37.
3 谈晓芳，徐群.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理.中华护理杂志，2003，38(8):618-620.
【关键词】骨科手术;下肢深静脉血栓;预防;护理
下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后较常见的四肢血管疾病,近年来发病率逐年增加。我科2008~2009年对38例骨科手术后下肢深静脉血栓患者给予精心护理,效果满意,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例患者,其中男23例,女15例,年龄46~85岁;其中股骨头坏死17例,股骨颈骨折21例。DVT的诊断:局部疼痛不适,腓肠肌、大腿肌肉压痛。严重患者患肢肿胀,皮肤发亮,经彩色多普勒超声检查确诊。
1.2 治疗方法 本组病例诊断明确后即让患者卧床休息,抬高患肢,并绝对制动(防止深静脉血栓脱落引起肺栓塞),同时给予低分子右旋糖酐及尿激酶静脉滴注,口服阿司匹林和双嘧达莫等,3~4周后逐渐加强功能锻炼[1]。
2 结果
本组38例患者经综合治疗后患肢肿胀逐渐消退,患肢功能恢复良好。未出现肺栓塞、下肢软组织坏死、脑栓塞等并发症。
3 护理
3.1 术前护理 做好入院宣教,向患者及家属讲解DVT发生的原因、常见症状,告知患者如有不适,及时告诉医护人员;戒烟,给予高蛋白、低脂富含维生素、避免高胆固醇饮食,多饮水,保持大便通畅;向患者讲解卧床期间活动的重要性,指导患者掌握正确方法;向患者讲解术前注意事项、锻炼的目的、方法,使患者主动配合治疗[1]。
3.2 心理护理 患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后,且长期卧床,接触的人少,讲话的机会少,护士要主动与患者交谈,态度诚恳,运用科学理论讲解疾病有关知识,与患者建立起良好的护患关系。对患者提出的问题要耐心解答,满足患者的需要。进行各项护理操作时,动作要稳、准、轻、快,以增加患者的信赖,带给患者心理安慰。
3.3 术后护理 避免患侧卧位,防止患肢静脉受压,给予被动活动踝关节及肌肉挤压运动,促进下肢静脉回流;麻醉消失后,指导患者进行踝关节背伸跖屈及股四头肌舒缩活动,护士应耐心向患者解释活动的目的,深静脉血栓的危害性,取得患者的配合;保持伤口引流管通畅,防止扭曲、打折,定时挤压引流管,保持引流管通畅,以免血块堵塞[2]。防止髋部出血、肿胀,减少局部压迫。
3.4 溶栓治疗的护理 配合医生做好血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察术区刀口有无出血及渗血,引流液的色、质、量,如果短时间引流液为鲜红色,且速度快,则提示术区有出血可能;观察有无黑便,咖啡样或血性呕吐物,注意消化道出血的发生,防止应激性溃疡;观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐,防止颅内出血;观察呼吸情况,防止肺栓塞的发生。
3.5 DVT的观察 DVT的临床表现为下肢持续肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤颜色紫绀,腓肠肌压痛;继发肺栓塞时可出现突发胸闷、呼吸困难、口唇紫绀等[3]。严密观察患肢的肿胀程度、温度、肤色、动脉搏动及患者的感觉,如发现血栓形成迹象应及时报告医生。护士应多与患者沟通,多听听患者的主诉,当发生DVT后,将患肢制动并平放于床上,嘱患者勿按摩、加热,不能随意搬动患肢,以防栓子脱落,导致肺栓塞等严重并发症。
3.6 DVT的护理 一旦发生DVT,应积极配合医生进行抗凝、溶栓等治疗,严格卧床休息,抬高患肢,暂停患肢功能锻炼,保持大便通畅,防止因活动过度和用力大便引起静脉压增高使栓子脱落并发肺栓塞;鼓励患者深呼吸,多咳嗽;注意观察皮肤黏膜有无自发性出血。如突发胸闷、剧烈胸痛、青紫、心跳过速,两肺有哮喘音,动脉血气分析示低氧血症,则提示肺栓塞,一旦出现肺栓塞应立即给氧,气管插管或切开,大剂量抗凝、溶栓治疗[4]。
3.7 功能锻炼 术后当天即可进行踝关节的背伸和跖屈被动活动,同时指导深呼吸、上肢外展、扩胸,增加心肺功能,增强体力;术后第2天,从疼痛感觉最小的患肢股四头肌开始锻炼,作等长收缩,3次/d,每次20 min;术后3~5 d,患肢行直腿提高练习,患者收腹、收臀、直腿提高,增加静脉回流,防止股四头肌萎缩,逐渐增加关节活动度,持续2周;术后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地练习站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
总之,护理人员应熟悉DVT的发生机制、高危因素及临床表现,通过对高危患者的术前评估,术后密切观察,做到早预防、早发现、早治疗,降低骨科术后DVT的发生。
参考文献
[1] 吕厚山.人工关节外科学.科学技术出版社,1998:184-372.
[2] 罗琼.下肢深静脉栓塞形成原因分析及护理.医学文选,2005,24(5):805-806.
[3] 贺爱兰.实用专科护士丛书,骨科分册.湖南科学技术出版社,2004:47.
【关键词】剖宫产；下肢深静脉血栓；预防及护理
作者单位：473008河南省南阳市张仲景医院（郭林芝）；河南省南阳市第二人民医院（项君艳）下肢深静脉血栓形成（DVT）是妇产科术后近期最为严重的并发症之一，可因血栓脱落引起致命性肺栓塞（PTE）、血栓形成后综合征（PTC），长期影响患者生活质量。据统计，其发生率占妇产科术后总发生率的8%～13%[1]。其中，以剖宫产术后最为常见[1]。DTV常发生在术后2～5 d[2]。因此，加强对DTV的早期预防，治疗和护理，可降低DTV和PTE的发病率和病死率，对提高患者的健康水平和生存质量有着积极的意义。为降低剖宫产术后DTV的发生率，本研究对32例患者在术前及术后早期采取了联合护理措施，对DTV进行积极预防，取得了较好效果。现报到如下。
1临床资料
本组病例32例，年龄25～42岁，平均33.5岁。其中高血压20例，糖尿病7例，均在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术时间0.5～1.5 h，平均时间1 h。
2预防及护理
2.1术前预防及护理
2.1.1做好产前检查，加强孕期保健和管理。从首次产检开始应详细询问孕妇有无个人及家族静脉血栓形成史，逐步完善必需的血液（凝血功能、血脂、血糖）系统检查，建立健康档案，对高危人群（心脏病、糖尿病、狼疮、吸烟、多胎妊娠、高龄、肥胖、避孕药及促排卵药应用史）进行血栓形成倾向的评估并劝其改变不良生活习惯，戒烟酒。对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇及高龄、肥胖、长期卧床孕妇，应在孕早期、中期给予肝素治疗，使体内凝血活酶时间延长1.5倍，以防止血栓形成。
2.1.2积极防治妊娠并发症，严格掌握剖宫产手术指征。既往研究表明，66%PTE发生于产褥感染，而82%的产褥感染源于剖宫产。剖宫产术后致命性PTE的发生率大约是阴道分娩的10倍。因此，对于“社会因素”要求行剖宫产的孕妇，应做好解释及规劝。术前积极治疗原发病， 本组20例伴高血压患者，术前血压控制在140～120//100～85 mm Hg，7例糖尿病患者术前血糖调至6.1 mmol/L以下。
2.2术后预防及护理术后抬高下肢、早期行被动活动，促进静脉血液回流：①患者回病房后即使麻醉尚未消失也应用小枕垫高患者的脚后跟，实施双下肢被动肢体按摩，方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5 min。②帮助患者进行双侧膝关节及足踝运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、抬腿等活动，每15～20 min一次，每一动作重复20～30次。③麻醉作用消失后协助患者翻身，每2小时一次，鼓励患者进行主动运动包括深呼吸及下肢肌肉的收缩活动、定时更换、早日下床活动等，避免腹胀，保持大便通畅。
2.3详细观察病情，重视患者主诉。DTV形成早期主要表现为疼痛和肢体肿胀。本组病例中1例术后24 h诉肢体胀疼，后经彩色多普勒超声诊断为DTV形成早期，经及时溶栓治疗后缓解。因静脉血栓性疾病的预防意义远超治疗，所以，术后护理和病情观察应同步进行，发现异常及时通知医师，为医师早诊断提供依据。
2.4严格无菌操作，防止内膜损伤及产褥感染①加强导管护理，置管和封管时严格无菌操作，减低刺激性药物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深静脉血栓形成。②静脉穿刺时避免在同一处反复穿刺且尽量避免在下肢输液尤其左下肢，持续滴注时间不超过48 h，如局部出现炎症反应应立即停止滴注。③术前术后常规应用抗生素静脉滴注，严格无菌技术操作；1∶40络合碘2次/d行会阴冲洗；切口敷料每日更换；定期行血常规检验，及时纠正贫血等，均可预防感染发生。密切监测体温变化，观察伤口愈合情况，可及早发现感染迹象。
2.5机械性预防术后常规使用下肢弹力袜或等级弹力袜可有效预防DVT发生。
2.6药物预防术前补充晶体液、防止血液浓缩。对易发生DVT的高危产妇术前术后应预防性应用抗凝药物，如小剂量肝素、阿司匹林等，用药期间应密切观察有无消化道出血及刀口渗血等不良反应，定期行大便潜血、尿常规及凝血常规检查，为准确用药提供依据
3结果
本组32例病例，只有1例术后24 h出现下肢肿痛、经彩色多普勒诊断为DVT形成早期，经溶栓治疗及护理后缓解，其余均痊愈出院。
4小结
高凝状态、静脉血流淤滞和血管壁损伤是经典三联LEDVT好发因素，每次妊娠都有不同程度的存在，而吸烟、高龄、肥胖、狼疮、多胎妊娠、避孕药及促排卵药的不规范应用、合并严重内科疾病等，均为LEDVT形成的危险因素，剖宫产进一步增加了LEDVT发生的风险，原因包括：妊娠期某些凝血因子激活，术前禁食水、术中失血失液使血液浓缩、术中血管损伤、术后卧床、下肢血流缓慢、血液淤滞等。因此妊娠期和剖宫产后针对具有上述高危因素的人群采取严密监测和预防血栓形成措施，可有效预防血栓形成。
参考文献
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0159-03
[Abstract] Objective To observe and explore the nursing prevention of deep vein thrombosis（DVT） formation in orthopedic perioperative period. Methods A total of 240 patients with pelvic and lower extremity fractures in the Department of Orthopedics of our hospital from July 2014 to June 2016 were selected .The patients were divided into observation group（n=120） and control group（n=120）， according to the principle of complete randomized control. The patients in the control group were treated with routine nursing. The observation group was investigated for the risk factors of deep venous thrombosis in the perioperative period and was given targeted care intervention for prevention，based on the routine nursing taken by the control group. The DVT formation rate and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results The incidence of DVT in the observation group was 4.2%， which was significantly lower than 18.3% in the control group（P
[Key words] Orthopedics； Perioperative period； Deep vein thrombosis； Nursing
深?o脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，属于静脉回流障碍性疾病，全身主干静脉均可发病，但好发于下肢静脉[1-2]。如若治疗不及时，DVT脱落可引发肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞等并发症，还可导致肢体发生坏死，对患者的生活和工作造成极大的影响[3]。有关DVT的发病率，吕厚山[4]报道人工关节置换术后的总发病率为47.1%，人工全髋关节置换术后为40.0%，人工全膝关节置换术后为53.8%，所有患者近端DVT的总发病率为17.6%。由于DVT形成后，血栓脱落可能引起严重威胁患者生命的肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），所以DVT的发病受到骨科界的高度重视[5-6]。DVT发病的因素可归结为以下几种：如术前的创伤、凝血机制的启动、术中麻醉药的应用、术后长期的卧床休息等，以上均可造成静脉血流滞缓、血液处于高凝状态[7]。针对这些因素，我们选取自2014年7月～2016年6月我院骨科收治的240例骨折患者为研究对象，在患者的围术期采取了针对性护理干预措施，有效预防了DVT的形成，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将自2014年7月～2016年6月我院骨科收治的符合纳入标准的240例骨盆及下肢各型骨折患者作为研究对象，按照完全随机对照原则将以上患者均分为观察组和对照组，每?M各120例。其中，观察组男62例，女58例；患者年龄18～78岁，平均（28.5±2.4）岁；股骨粗隆间骨折38例，胫腓骨骨折19例，骨盆骨折4例，股骨干骨折38例，股骨颈骨折全髋关节置换9例，人工股骨头置换12例。对照者，男59例，女61例；患者年龄18～76岁，平均（29.2±2.5）岁；股骨粗隆间骨折37例，胫腓骨骨折20例，骨盆骨折3例，股骨干骨折39例，股骨颈骨折全髋关节置换8例，人工股骨头置换13例。两组患者的性别构成、平均年龄、手术类型及骨折类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准[8]
纳入标准：①患者年龄>18岁；②仅存在骨盆或下肢骨折情况；③患者本人及家属对此次研究知情同意。排除标准：①术前DVT已形成者；②严重肝肾功能不全者；③凝血功能障碍者；④现患或曾患有精神疾病的患者。
1.3 护理干预措施
1.3.1 对照组 入院后，对本组患者均给予临床常规护理：①遵医嘱为患者给予和指导使用各种治疗药物，注意观察患者的病情变化情况；②适度抬高患者的患肢促进静脉回流；③与患者及家属进行充分的沟通；④对糖尿病患者严格控制饮食；⑤围手术期严禁烟酒。
1.3.2 观察组 入院后，本组患者在对照组患者所采取的常规护理的基础上，另外积极调查可能导致骨折患者围术期DVT形成的危险因素，并制定、实施相应的护理干预措施，具体对策如下：（1）根据患者病情及情绪的不同针对性的进行心理疏导，同时对患者及家属进行必要的健康宣教，例如将相关疾病常识、治疗方法及康复等向患者及其家属介绍，以便患者及家属能够更好的配合医护人员工作的顺利进行。（2）对不同的患者制定并采取针对性的预防干预措施：①术前进行常规固定，同时抬高患肢促进静脉回流减轻患肢肿胀；②指导、鼓励并协助患者进行适度功能锻炼等；③维持水电解质平衡，对于存在休克情况的患者应及时纠正休克，避免血液高凝的发生，从而引起DVT的形成[9]。（3）护理人员在穿刺时要注意：①尽量避免损伤血管内膜；②尽可能浅静脉置管针；③尽可能不要在同一位置进行反复穿刺。为患者的患肢做好保暖，同时注意观察患肢血运情况，定时帮助患者更换体位。（4）严密观察患者术后病情变化情况：①注意观察血氧饱和度的变化情况；②注意观察患者患肢肿胀程度、皮肤颜色改变情况。
1.4 观察指标
观察两组患者的DVT发生率及护理满意度。
1.5 DVT形成评判标准[10]
每天根据Lensing提出的诊断标准对患者的临床症状和体征进行观察，判断是否发生DVT和肺栓塞。若出现相应症状，马上对双下肢深静脉进行造影检查。若无对应症状，则在一周之内接受双下肢深静脉进行造影检查，将所有在?N静脉以上形成的血栓都判定为DVT。
1.6 护理满意度的评价方法
根据护士为患者提供的护理服务项目制定调查表，满意度计算方法：调查表1～16项每项满意度分值为：满意3、较满意2、不满意0，将调查表所得分数之和/48×100%。总满意度计算方法：总满意度=满意度+较满意度之和。给予对照组、观察组每位患者发放调查表，得出结果如表1。
1.7 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析，其中计数资料采取率（%）表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者DVT发生率比较
经双下肢深静脉造影检查发现，观察组患者有5例形成DVT，发生率为4.17%，对照组有22例DVT形成，发生率为18.3%，观察组DVT的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=12.06，P=0.000）。
2.2 两组患者护理满意度比较
观察组（满意96例、较满意19例、不满意5例）总满意度为95.8%，明显高于对照组（满意70例、较满意15例、不满意35例）的总满意度70.8%，差异具有统计学意义（P
3 讨论
由于骨折患者围术期间需要卧床休息，暂时不能下床活动，患者处于高凝状态，加上损伤后的组织反应局部严重肿胀，均会影响远端肢体血液循环；石膏或其他固定方式使患肢制动，活动受限，小腿的肌肉不能正常发挥作用，血流缓慢和淤滞，因而下肢深静脉血栓形成有较高的发病率；较大的手术与血液缓慢有密切的关系，手术中由于长时间的仰卧和麻醉，周围肌肉松驰、静脉舒张；术后长时间卧床、半坐位或侧卧位，都可使下肢深静脉血流减慢，而为血栓形成创造条件。除以上诱发因素外，由于人体在解剖和生理上的特殊性，也可使血流减缓。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远端的静脉血回流相对的较右侧缓慢。深静脉血栓经常发生于手术后、骨折、产后等，其中血流缓慢是一个重要的因素，临床所见的患者亦大部分发生在左下肢。除此，静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦，也是造成血流缓慢的因素。如果护理不到位，易导致深静脉血栓形成（DVT）。
DVT是一种血栓栓塞性疾病，主要为人体的血液在深静脉中运行时发生非正常凝结而发生，临床中在骨盆骨折及四肢各类型骨折的术中及术后较为常见[11-13]。DVT的发生主要与深静脉瓣膜结构异常、血管壁损伤、血液黏滞性大及血流缓慢等因素有关[14-15]。DVT若不能得到及时的治疗，在患者的术后住院时间延长的同时，还会使得患者的临床疗效在一定程度上降低，严重者可能会有肢体功能障碍发生[16]，将导致慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。在急性阶段由于血栓脱落易引发肺梗死，导致临床猝死。由于患者在手术过程中所受的创伤、术后下肢血流速度减慢、患者长期卧床等是导致DVT的危险因素，因此，术前、术后采取有效的干预措施是防治DVT的关键，本研究对患者实施针对性的护理干预则可有效降低该病症的发生概率，提高患者的康复效果及康复速度，减少并发症的发生，提高患者生活质量，减少了患者住院时间，增加患者对护理服务满意度。
【关键词】 股骨颈骨折；深静脉血栓形成；预防
深静脉血栓形成（DVT）是指在各种因素作用下导致纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在深静脉内形成凝块的过程， 好发于下肢[1]。而DVT一旦形成， 因静脉回流障碍而导致患肢肿胀， 轻者可造成慢性深静脉功能不全， 重者可因栓子脱落并发肺栓塞而危及生命。文献报道， 在未采取预防措施的条件下， 髋部骨折术后下肢深静脉血栓的发生率达35%～68%[2]， 老年患者又多伴有动脉硬化、高血脂症、糖尿病、心脑血管疾病等，是易引起深静脉血栓形成的高危人群， 故对老年股骨颈骨折患者， 预防深静脉血栓形成尤为重要。2010年3月～2013年10月， 作者对69例老年股骨颈骨折患者进行了护理干预， 有效的预防了深静脉血栓的形成。
1 临床资料
本组男31例， 女38例， 年龄59～82岁， 平均70岁。股骨颈新鲜骨折62例， 股骨颈陈旧骨折7例。行股骨头置换术42例， 行全髋关节置换术27例。本组术后发生1例心肌梗死死亡。3例明确诊断为下肢深静脉血栓形成， 其中两例进行了介入治疗。
2 护理
2. 1 术前护理 评估患者既往有无糖尿病、创伤、高脂血症、恶性肿瘤及有无吸烟史。围绕评估存在的危险因素进行健康教育及其护理。①控制血糖。②戒烟酒。③指导患者正确的深呼吸及咳嗽动作。④尽量避免下肢穿刺及输液。⑤药物预防：术前常规遵医嘱应用低分子肝素。⑥适度的床上活动如翻身、踝泵等， 以减少血栓形成的风险。
2. 2 术后护理
2. 2. 1 术后护理观察 ①患肢缠绕弹力绷带， 外展≤15°处于中立位。②做好术后有效负压吸引， 防止髋部、腹股沟部出血肿胀， 减少局部压迫可预防DVT[3]。护理则应保证切口引流管通畅， 经常捏挤引流管， 密切观察引流液的颜色、数量。③观察小腿有无疼痛、压痛、肢体远端水肿、皮肤发绀等。其中， 下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的三大症状。④听取患者及家属对胸闷、胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难等症状的倾诉。⑤患者有无发热。⑥观察应用低分子肝素时出血并发症。⑦监测患者的血氧饱和度， 有无心电图出现T波倒置。⑧多吃富含纤维素的蔬菜、新鲜水果， 适量饮用蜂蜜水， 保持大便通畅， 要尽量避免因排便困难引起的腹内压增高而影响下肢静脉回流。⑨鼓励患者多饮水。24 h饮水量2500～3000 ml。
2. 2. 2 功能锻炼， 促进静脉回流 术后回病房即指导家属不间断捏揉腓肠肌。麻醉作用消失后， 按医嘱使用止痛药， 鼓励并督促患者进行患肢足趾、踝关节主被动屈伸活动。应用间歇性加压充气装置。抬高患肢20～30 cm， 不在腘窝或小腿下单独垫枕。鼓励患者深呼吸、咳嗽， 增加肺活量， 改善血液循环。指导患者进行股四头肌等长收缩， 家属同时可以进行小腿三头肌、腓肠肌的向心性按摩。注意健侧肢体和上肢的屈伸、肌肉收缩等活动。
2. 2. 3 DVT的护理 ①一旦发生深静脉血栓， 嘱患者绝对卧床。②严禁按摩患肢， 避免栓子脱落。床上活动时避免动作幅度过大。③保持病房安静， 避免不良刺激。④每天监测凝血酶原时间。严密观察有无皮肤黏膜出血征象， 有无血尿、便血、穿刺点出血等现象。各项护理操作动作轻柔， 防止机械性损伤[4]。⑤警惕肺栓塞的发生。
3 讨论
DVT的发生是局部和全身诸多因素所致的疾病过程， 护士要熟悉DVT发生的机制、高危因素及临床表现以及预防和护理措施。本护理小组对患者的术前评估、健康教育、术后进行基础和专科的护理干预， 对降低老年股骨颈骨折术后DVT并发症的发生率、提高护理质量、降低医疗费用起到了积极作用。
参考文献
[1] 阳柳仁.下肢骨折深静脉血栓形成的预防和护理.当代护士（学术版），2007（6）：9-10 .
[2] 陈丽霞.老年下肢深静脉血栓溶栓治疗的护理13例.实用护理杂志，2005，8（21）：21.
【关键词】 脑外科手术;静脉血栓形成;预防;护理
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍［1］;。DVT是脑外科手术后患者可能发生的严重并发症之一，发生DVT后若未得到及时诊治可导致患肢致残，严重者血栓脱落可并发致命的肺栓塞，成为术后危重患者致残和死亡的原因之一。我科2008年7月至2010年9月共施行手术242例，发生DVT 19例，现将其预防措施及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例(男13例、女6例)，年龄46~83 (平均年龄63)岁，高血压脑出血9例，脑血管畸形出血、重型颅脑损伤各2例。血栓发生于左侧瘫痪肢体4例，右侧瘫痪肢体1例，左侧健侧肢体1例。其中2例为术后卧床2a，1例心率缓慢43~61次/min；偏瘫下肢股静脉穿刺置管3例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。
1.2 治疗 本组19例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无一例发生肺栓塞。
2 预防措施
2.1 增加活动 术后清醒患者可指导和鼓励其适当在床上活动，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。对意识障碍者，必须定时给予翻身，改变，作适当的下肢被动活动，并每2 h按摩患肢1次，以促使患肢血液循环、肌肉松弛。减少血液凝滞避免膝下垫硬枕、过度屈髋。适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。
2.2 保护静脉 长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物时注意保护静脉，避免药液渗出血管外。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。
2.3 注意饮食 进食低脂肪、高蛋白、高热量、含丰富纤维素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液黏稠度；保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影响静脉回流。
2.4 禁烟 避免尼古丁刺激引起静脉收缩。
3 血栓形成后的护理及对策
护理方法 ①早期发现：临床工作中若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，给予及时处理；②心理护理：主动与患者及其家属沟通，讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果，解除患者的心理负担，使患者保持稳定的情绪，以良好的心态积极配合治疗；③血栓形成后10~14 d绝对卧床休息，患肢高出心脏平面20~30 cm，这对于下肢DVT患者来说，既是一种护理措施，也是一种治疗方法，有利于促进静脉回流。注意患肢保暖；床上活动时避免动作过大，起床活动时，需穿弹力袜，适当压迫浅静脉，促使深静脉血液回流。弹力袜应根据患肢的大小选择合适的型号，耐心指导患者，积极配合训练，以减轻症状，取得最佳疗效；④禁止按摩，避免发生血栓脱落，造成肺动脉栓塞，如患者出现烦躁、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、血压下降等异常情况，即让患者平卧，避免作深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，急性呼吸窘迫者给予气管插管或机械通气 ［2］；⑤每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与以前的测量值比较，判断疗效。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，应及时处理；⑥每4 h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理；⑦采集血液标本时，应严禁在患侧股静脉穿刺,注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉,禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物如抗生素等刺激性较强的药物［3］；⑧加强皮肤护理：由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2 h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。
参 考 文 献
［1］ 吴学君，金星，郭培明,等.下肢深静脉血栓后综合征预防措施的临床研究.中国普通外科杂志,2006,(5).
关键词 深静脉血栓 预防 护理 人工股骨头置换
深静脉血栓形成（DTV）是骨科患者手术后的严重并发症，严重影响患者的身心健康甚至致残，而由血栓引发的肺栓塞病死率高。股骨头置换多数为老年患者，又往往合并心脑血管疾病、糖尿病等，增加了发病的危险性。为降低股骨头置换患者DTV的发生率，本研究对30例患者在术前及术后早期采取了联合措施，对DVT进行积极预防，取得了较好的效果，现报告如下。
临床资料及结果
一般资料：本组病例共30例，男14例，女16例，年龄68～86岁，平均72岁。伴高血压21例，心血管疾病26例，糖尿病6例，均在连续硬膜外麻醉下行股骨头置换手术，手术时间1.5～3.0小时，平均时间2小时。
结果：本组30例患者，1例患者手术后24小时患肢胀痛持续加剧，经彩色多普勒诊断证实为DVT早期，经积极处理缓解，其余29例患者均痊愈出院。
护 理
术前详细了解患者的全身状况及凝血情况，及早处理全身性疾病。本组21例伴高血压患者，血压降至150～130/100～85mmHg，6例糖尿病患者将血糖调至＜6.1mmol/L，护理人员积极帮助患者祛除不良习贯，戒烟酒，指导患者进食，保持大便通畅，避免血液浓缩。针对患者的自身状况实施个性化及全面健康指导，教会患者收缩股四头肌、腓肠肌、屈踝伸足背等动作，并了解术后功能锻炼的顺序、时间及正确做法，以便于术后配合。
术后回病房患肢保持外展中位，并垫高20°～25°，功能锻炼及早进行。有报道［1］约50%的DVT发生于术后第1天，30%发生于术后第2天。回病房后麻醉尚未消失即可实施被动肢体按摩及腓肠肌挤压，6小时后可指导患者进行伸足背、屈踝等动作，术后第2天可进行收缩腓肠肌、股四头肌练习，4～5次/日，间歇配以被动挤压，活动范围由小到大，力度逐渐增加，1周后以主动活动为主，同时注意上肢活动及变换、深呼吸等，以促进全身血液循环。
密切观察患肢血运情况，DVT形成早期主要表现为疼痛和肢体肿胀。本组病例中有1例82岁女患者，术后24小时肢体胀痛，经彩色多普勒超声证实为DVT早期，经溶栓治疗缓解。因此，术后护理和病情观察应同步进行，发现异常及时通知医生，早诊断早治疗可取得较好效果。
机械性预防措施：有研究［2］报道，40例下肢手术患者单独使用周期充气加压预防下肢手术后DVT，能明显减少其发生率，可起到较好的预防效果。手术后常规使用下肢弹力袜也可有效预防DVT，且费用低，无不良反应。还可使用等级弹力袜，由踝部开始自下肢浅静脉向深静脉回流，加快血流速度，减轻静脉瘀血，穿着等级弹力袜时应视患者具体情况，选择合适的周径及压力。还可以使用足底静脉泵，目前在国外足底静脉泵已成为外科手术后预防DVT的基本方法，与抗凝药物联合应用已取得良好效果［3］。
药物预防：对易发生下肢深静脉血栓的高危患者应预防性应用抗凝药物，如阿司匹林、小剂量肝素等，用药期间应密切观察刀口渗血情况及消化道出血等不良反应，定期检查大便潜血、尿常规及凝血常规，为准确用药提供依据。
小结：股骨头置换患者DVT的发病机制中，静脉血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是公认的形成DVT的3大因素［4］，而高龄、合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、下肢浅静脉曲张及损伤、既往DVT发病史是形成DVT的高危因素。股骨头置换患者手术前后卧床时间长，姿势固定，肌肉张力降低，血流速减慢，而疼痛及手术刺激又使机体处于应激状态，细致的护理措施可减轻患者痛苦，收到了良好效果。
参考文献
1 陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志,2001（2）:146.
2 卢伟杰,余楠生,林志雄,等.周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓.中国修复重建外科杂志,2000,14（3）:129-131.
关键词：低分子肝素；骨科大手术；深静脉血栓；护理
下肢深静脉血栓因下肢静脉回流受阻而引发的疾病，其主要表现为血液非正常凝结，大多发生于下肢手术后。相关研究显示[1]，行骨科大手术后，DVT发生率可达60%左右，并发下肢深静脉血栓后，还会导致患者出现冠状动脉栓塞、肺栓塞等一系列并发症。使用低分子肝素可有效降低DVT的发生率，本次研究主要探讨在行骨科大手术后，采取低分子肝素进行预防，术后采取有效的护理措施，能帮助患者取得良好的预防效果，报告如下
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院2010年7月～2013年9月骨科大手术患者100例为研究对象，男性62例，女性38例，年龄41～76岁，平均年龄（57.6±8.7）岁。所有患者皆为外伤所致，人为暴力外伤患者19例，车祸28例，高处坠落伤43例，跌倒伤11例。手术方式：人工髋关节置换术41例，髋动力螺钉内固定术37例，腰椎内固定7例，胫腓骨骨折内固定15例。将100例患者随机分为对照组50例。观察组50例，两组患者年龄、手术方式、致伤原因无差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组采取常规护理措施，术前对患者原发性疾病进行积极控制，并根据患者实际情况做相应措施。对患者进行饮食指导，定时指导患者排便。
对于患者交谈，采取积极有效的心理护理措施，告知患者术后可能出现的并发症，并解释不同锻炼方式的好处，促使患者术后尽早做功能锻炼。
观察组在常规护理基础上，加用低分子肝素进行预防，2000IU/d，连续使用8d。对患者下肢周径增加、皮肤发红、皮温升高、下肢红肿、疼痛情况的发生进行观察。一旦发现有上述症状，应及时采取静脉造影，确定患者是否有DVT发生。
1.3数据处理 将本次研究所得数据录入SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料以x2检验，以P
2 结果
观察组DVT发生患者3例，占6%，对照组12例患者发生DVT，发生率为24%，差异显著（P
3结论
在临床上，行股骨内固定术、髋关节置换术、膝关节置换书等手术后，并发DVT几率极高。经研究显示[2]，若不采取积极有效的预防措施，全膝置换术后并发DVT几率为53.6%，髋关节置换术后并发DVT几率为42%，同时，DVT也是引发术后肺栓塞的主要原因，及恶性肿瘤、心脑血管疾病后，致死率最高的疾病。
术后，除了采取心理与饮食护理外，积极进行功能锻炼，预防并发症，对患者术后DVT有重要作用。术前做有效地肢体锻炼，术后积极观察患者下肢的血液状态。术后并发DVT一般于3d左右，在术后3d左右密切对患者下肢的肿胀程度、颜色、压痛、皮肤温度等进行检查，且与健侧对比[3]。一旦发生异常情况，必须立即采取有效的对策进行处理。对患者凝血功能进行监测，并嘱咐患者保持充足的休息，可使用低分子肝素与尿激酶做溶栓治疗，其治疗效果显著。
从相关研究中显示[4]，使用低分子肝素能有效降低骨科大手术后DVT发生率。国内学者对低分子肝素在下肢骨折术后预防DVT情况进行观察，并观察其不良反应情况。从结果中显示[5]，实验组未出现DVT，而未使用低分子肝素组则占30%患者发生DVT，其差异显著（P
参考文献：
[1]刘锐，贾思明，李姝，等.康复治疗联合低分子肝素预防术后下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（1）：57-58.
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