【关键词】 上消化道出血;脑出血;并发症;护理
脑出血患者并发上消化道出血多是由于急性应激性溃疡所致,其发病机制是由于颅内压增高直接刺激迷走神经核引起胃酸分泌过多从而导致胃黏膜的自身消化而形成急性应激性溃疡。当脑出血患者发病1周后,死亡多是由肺部感染,主要是上消化道出血所致,多数情况下脑出血控制后上消化道出血会有较好的控制效果,临床上通过护理人员积极配合医生治疗原发病的同时密切观察病情,及时发现出血先兆和正确估计出血量等措施,给予口腔护理、饮食指导、心理疏导、预防呼吸道、泌尿系感染等对上消化道出血控制能起到至关重要的作用,明显减少了并发上消化道出血引起的死亡。现就5例并发上消化道出血的脑出血患者的观察及护理体会总结如下。
1 病情观察
1.1 严格观察患者生命体征的变化,可直接了解颅内压和上消化道出血情况。对于中、重度脑出血患者,当意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降、眼球浮动或震颤、烦躁不安时,说明病情加重,提示有上消化道出血的可能。
1.2 及时观察患者的呕吐物、胃液的颜色、大便性质,及时做粪便隐血试验,确定有无上消化道出血。如患者昏迷加重,血压及脉率改变,出现胃液呈暗红色或咖啡色或粪便潜血试验阳性,甚至呕血、柏油样便,则说明出现上消化道出血。
1.3 观察末梢循环及指端体温变化,准确记录每小时尿量,可以估计组织血流灌注及血容量。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 发现上消化道出血即禁食,减少或停止激素类药物,绝对卧床,头偏向一侧,避免呕血造成窒息。
2.1.2 快速建立静脉通道,补充血容量,止血、输血。密切观察病情变化,记录24 h进出量,随时做好大出血抢救。
2.1.3 空气要保持清洁、新鲜,污染的衣被要及时更换,注意保暖,避免受凉。
2.1.4 昏迷患者要取头侧卧位,抬高床头15°～30°,及时吸出呕吐物和清洁呼吸道分泌物,必要时及早进行气管切开以保持呼吸道通畅。
2.2 止血药的应用及护理
2.2.1 雷尼替丁 该药对基础胃酸分泌及由组胺、饮食、胃泌素等所促进的胃酸分泌有抑制作用,但久用能使胃液中氢离子、pH降低,造成大量的细菌繁殖,误吸反流的胃液可致严重的肺部感染,因此,应引起护理人员的高度重视。
2.2.2 氢氧化铝凝胶 用于消化道出血早期或大量激素同时应用。因该药可附在胃黏膜表面对溃疡起覆盖作用。可减少糖皮质激素对胃黏膜的直接刺激和损伤,起到止血作用。使用时应先抽出胃液再将摇匀的药液注入胃内,50 ml/次,3次/d,天冷需加温后再用,必要时加用三矽酸镁以防便秘。
2.2.3 云南白药 为外用止血药。可直接作用于出血表面,使用方便。留置胃管的护理:脑出血并发消化道出血患者留置胃管,可以观察出血是否停止;抽取胃内容物,减轻胃内压力;抽出胃液降低胃液酸度,有利于止血;通过胃管给药。因此,应保证胃管通畅,妥善固定,防止滑脱。在放置或更换胃管时胃管型号选择要恰当,鼻饲时避免牵动太大,也要防止患者牵扯而引起胃、食管出血。
2.3.3 饮食营养护理
2.3.1 饮食护理是各项综合治疗的重要一环。合理的饮食有利于止血、促进康复。
2.3.2 出血伴剧烈呕吐者应禁食至出血停止后24～48 h,其间以静脉营养为主,以后逐渐给予温凉、清淡、无刺激性、偏碱性流食如牛奶等,再过渡到低盐、优质蛋白、易消化、半流食如稀饭、面条等,饮食宜富营养,少量多餐,忌烟酒。
2.3.3 饮食以营养丰富、易消化、少食多餐为原则,禁止食用生拌菜、粗纤维多的蔬菜及刺激性的食物。向患者及其家属宣传控制饮食的重要性,指导患者正确的饮食。
2.4 口腔护理
2.4.1 大量出血的患者口腔内积血,每日用1:5000呋喃西林进行口腔护理2次,保持口腔清洁、无味。
2.4.2 注意口腔黏膜变化。
2.5 皮肤护理
2.5.1 每日温水擦浴,每2 h翻身1次,骶尾部、足跟、内踝等骨隆突处按摩,保持床整干燥,防止发生褥疮。
2.5.2 出现柏油样便的患者,做好臀部护理,如大便次数频繁,应做好便血护理,每次便后应擦净,保持会阴及臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。
2.6 预防呼吸道、泌尿系感染
2.6.1 注意尿路通畅,以防尿路感染及诱发颅内压增高。
2.6.2 保持呼吸道通畅、防止呼吸道感染及呼吸性酸中毒,及时拍背帮助患者咳嗽。
2.7 心理护理对脑出血伴有消化道出血意识清醒的患者,易产生紧张恐惧心理导致交感神经兴奋性增高,加重出血或再出血而造成恶性循环,此时心理护理就显得尤为重要,应向患者及其家属详细介绍病情及相关知识,避免过度紧张。
【中图分类号】R114.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0053-02
消化道出血是脑血常见的并发症，是由颅脑疾患引起急性应激性溃疡所致，具有残废率、死亡率高的特点。我院2010年1月―2011年5月住院206例CT证实的脑出血患者中，并发消化道出血者32例，占15.5%，现将其观察及护理体会报告如下。
1 临床资料
本组男24例，女8例。年龄40―85岁，平均62.5岁50―69岁26例，占81%.有高血压病史22例，冠心病9例，糖尿病1例。既往无胃、十二指肠溃疡史
1.1 消化道出血症状: 呕吐咖啡样物者20例，便血者3例，胃管内抽出咖啡物者7例，余2例为合并出现。
1.2 出血时间: 病后1天以内者6例，占18.8%；1周以内者25例，占78.2%；3周以内者1例，占3%.
1.3临床表现:有意识障碍者23例，占71.8%；双侧椎体束征者17例，占53.1%；瞳孔散大或缩小者5例，占15.6%.去脑强直者4例，占12.5%；呼吸不规则者9例，占28.1%.合并症多见，包括肺炎，心功能不全，泌尿系感染，血糖升高等占82.6%
2 观察要点
2.1 注意消化道出血先兆：呃逆是消化道出血的一种信号，频繁呃逆预示消化道出血将要发生。出现意识障碍加重，体温持续升高，心率快，血压降低，周围血象升高及眼球浮动或震颤，肠（）动增加时，说明病变波及到下丘脑或脑干，提示有消化道出血的可能
2.2呕吐物的观察：脑出血患者由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，如出现咖啡样呕吐物，应警惕由于应激性溃疡而引起的上消化道出血。若发生此现象时，除对症应用止血剂外，重要的是应用甘露醇降低颅内压，同时应用正肾冰盐水50―100ml（8mg正肾溶于100ml盐水），经胃管注入胃内（首先抽净胃内容物），每4小时1次，其止血效果比较满意。
2.3 对排便的观察:观察并记录排便次数、颜色性质、气味和量。若患者有消化道出血，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合未硫化亚铁，挡出血量在50ml以上时，大便呈柏油样，要及早处理。
2.4 意识的改变：患者的意识状态是判断病情变化的重要指征，观察患者是否神志清醒、（）睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计患者的病情及愈后，以便及早抢救，防止意外。
3护理要点
3.1 降低颅内压：抬高床头10―15°C，头部置冰袋，双足置温水袋。脑出血患者常有颅内压增高，此时由于静脉回流受阻，脑血管阴力增加，脑血流减少，常引起脑组织的代谢障碍及脑水肿，且有形成脑疝的可能。采取头高脚底的，有助于降低颅内压，使头部静脉回流得到改善。
3.2 早期放置胃管以减少出血：与消化道出血的早期放置胃管，通过胃管观察胃液颜色及出血量并监测胃液PH值。将胃液PH值增高到3.5以上，有预防消化道应激性溃疡出血的作用。同时可通过胃管注入冰盐水及血管收缩药物，如去甲肾上腺素8mg放入5―10%葡萄糖液100ml中，可使胃粘膜血管收缩，血流量减少，以减少出血。
3.3 保持呼吸道畅通：脑出血并消化道出血患者多伴又昏迷，头部位置不当，常引起窒息。患者应取侧位，头偏向一侧，经常拍背，使呼吸道分泌物引流通畅。如发现呕吐物或痰液阻塞呼吸道，要及时用吸引器清除或用大注射器抽吸。对浅昏迷患者吸痰时，注意不要引起呕吐，并注意防止舌后坠，影响呼吸。深昏迷患者咳嗽反射消失或呼吸暂停者均应立即行气管插管，必要时行气管切开和人工呼吸机，速率16―20次/分，并调整容量，使动脉PaO2>10.00kPa, PaCO2在4―4.66 kPa。
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；止血；护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-121-02
上消化道出血在肝硬化并发症中最为常见[1]，及时、正确的诊疗和加强科学的护理对提高疗效、降低死亡率有着重要的意义。现将我院收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者的临床护理体会总结如下。
1材料与方法
1.1一般资料
收集2006年5月~2008年4月肝硬化合并上消化道出血患者60例（男40例，女20例）；年龄25~70岁，平均50岁。60例中经胃镜检查确诊有食道胃底静脉重度曲张29例，食道胃底静脉中度曲张31例。出血情况：呕血、便血患者34例，单纯便血患者12例，单纯呕血患者14例。
1.2治疗方法
均在出血后24h内采用内镜下止血，对于出血量大，特别是伴有失血性休克的患者先给予三腔二囊管压迫，食道曲张静脉套扎，胃底曲张静脉注射组织粘合剂，降低门脉压，输血，补液及其他对症治疗。
2 结果
本组60例经过积极治疗和精心护理，病情稳定出院。22例在1周内治愈，38例在2周内治愈。
3护理
3.1基础护理
3.1.1与保持呼吸道通畅患者出血时需绝对卧床休息，防止晕倒。采取平卧位或下肢抬高30°。改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力。保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。呕吐时头偏向一侧，避免呕血时将血液吸入气管内[2]。
3.1.2口腔和皮肤护理由于呕血、禁食，口腔内的血腥味可引起患者恶心、呕吐，因此必须做好口腔护理。用清水或淡盐水漱口，霉菌感染时用2%~3%的苏打水清洁口腔。由于患者绝对卧床，每天应定时翻身，检查受压部位，保持床单位平整、清洁、干燥，以免发生压疮。
3.1.3预防感染肝硬化患者长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且白蛋白丢失严重，机体抵抗力下降，易导致呼吸道感染。护理人员应定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，病室定期消毒、保持室内空气流通、限制陪护人数。
3.1.4建立静脉通路，维持有效循环迅速有效止血，纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上化道出血的关键，而补液是首要措施。护理人员应沉着冷静、忙而不乱，及时抽血、查血型和交叉配血，并快速保障静脉通路的通畅。
3.2 抢救护理
3.2.1输新鲜血以补充血容量肝硬化并发上消化道出血可导致肝细胞缺血、缺氧，易诱发肝昏迷，因此，当血红蛋白
3.2.2合理应用止血药①去甲肾上腺素：小量出血用2mg加生理盐水20mL，3次/d；大量出血或反复出血者，4~8mg加入生理盐水100mL冷藏（4℃~6℃）后口服或胃内注入，每4~6小时重复使用（胃内注入前先抽尽胃液，注后夹管30min，然后吸出）。②垂体后叶素：根据出血量选择药物量：以0.1mg加入10%葡萄糖20mL静脉推注，然后0.3mg加入10%葡萄糖500mL维持静脉滴注。在用药过程中需严格掌握用药时间、剂量和输注速度。
3.2.3应用三腔二囊管压迫止血[3]对止血药治疗而出血仍不止者可采用三腔二囊管压迫止血。放置过程中应密切观察位置是否放准确，以防达不到止血效果或防气囊上移压迫气管引起呼吸困难或窒息。在出血停止24h后可放出气囊空气，继续置管观察。如24h内未再出血.即可拔管。拔管前先给患者口服20mL石蜡油，以粘膜与管壁，防粘连再度大出血。
3.2.4清洁胃肠道、预防肝性脑病清除胃肠道内积食、积血或其他含氨物可起到良好的辅助治疗作用。我们采用了灌肠和导泻法，即用生理盐水800~1000mL行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁30~60mL导泻，忌用肥皂液灌肠。
3.3呕血、黑便的护理
呕血、黑便是上消化道出血患者最典型的常见表现。食管胃底静脉曲张破裂出血前无明显不适症状，尤其是在出血高发时间[4]患者处于熟睡阶段，反应力差，不易觉察而延误抢救时机。因此，在病情观察中不但要注意观察已知的出血表现，如：呕血、黑便，还要注意分析个体出血的不同表现。应加强巡视和生命体征的观察，及早发现出血的早期症状，如出现咽部发痒、胃部不适、恶心、欲呕等应想到呕血的可能。当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等应想到便血的可能。当患者出现面色苍白、全身皮肤湿冷、脉搏细速、烦躁不安、甚至血压下降等应高度怀疑有活动出血的可能。
3.4饮食护理
出血期间应禁食。禁食为了减少胃酸分泌，减慢胃蠕动，避免食物刺激而加重出血，出血停止24h后可进少量凉流质，如：米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物，少量多餐。患者无饱胀感再逐渐增加量，病情稳定后逐渐过渡到流质、软食，避免坚硬粗糙刺激食物，如：浓茶、咖啡等。同时限制钠盐和蛋白质的摄入，以防加重腹水或诱发肝性脑病，禁烟酒。
3.5预见性护理
加强预见性护理在抢救肝硬化上消化道出血患者可起到降低死亡率、缩短出血时间的重要作用。部分消化道出血患者前3d的脉搏增快，此现象出现早于其他症状，如胃部不适、头晕、心悸等。在寒冷环境中交感神经紧张度增强，皮肤血管收缩，皮肤血流量剧减，散热量也大大减少，破裂出血的危险性大大增加[5]。护士加强病情观察并准确作出判断，将有利于赢得抢救时间，加强出血抢救技术的训练，保证抢救药品和器材的完整，以提高抢救成功率，降低死亡率[6]。
3.6心理护理
肝硬化合并上消化道出血的患者往往易产生担忧、恐惧等心理，因此，有出血倾向或有出血史的患者应告知他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施。这种预期可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗，早日康复。
4讨论
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化患者晚期最危险的并发症。因此，护士应了解此类患者大出血的诱因及对各大器官的影响，增强护理工作的预见性，有效地减少或避免发生并发症；症状出现后应与医生密切配合，掌握患者各个时段的病情变化，及时准确地制定护理措施，赢得抢救时间，并做好患者的心理护理工作，及时给患者提供情感支持和信息支持，使患者主动配合治疗和护理，确保治疗方案的顺利进行，以提高抢救成功率。
[参考文献]
[1] 王燕平，徐姬娟. 上消化道出血的临床护理体会[J]. 现代医药卫生，2006，22（3）：408-409.
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[4] 李婧. 肝硬化并发上消化道出血与气温的关系及护理对策[J]. 护士进修杂志，2002，17（9）：688-689.
[5] 陈月桃. 肝硬化合并上消化道出血70例护理[J]. 中国误诊杂志，2005， 5（1）：160-161.
肝硬化是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病［1］。主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现严重并发症［2］。上消化道出血是一种临床常见的严重疾病，其常见病因为肝硬化、消化性溃疡 、急性胃粘膜损害等。而肝硬化食道静脉曲张引起的上消化道出血更为凶险。同时肝硬化晚期常伴有腹水、肝性脑病等严重并发症，在内科治疗中对肝硬化尚无有效的治疗方法，因此护理工作显得相当重要。本文就我院2006～2008年73例肝硬化引起的上消化道出血的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组观察病例73例，均为肝硬化上消化道出血患者，其中男性56例，女性17例，年龄45～71岁，其中18例出现腹水，9例合并肝性脑病。
2 护 理
2.1 一般护理（休息、体位、皮肤）
肝硬化上消化道出血患者，体质较差，应嘱其多卧床休息，增加肝脏血液循环，以利于肝病恢复，大出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。对于长期卧床者鼓励和协助患者经常更换体位，每天擦洗皮肤，预防褥疮发生。患者病情重，全身抵抗力低下，极易发生各种感染，应做好通风等环境清洁，减少感染的机会。患者由于体力下降，卧床时间长，故应加强皮肤护理，故每日应保持患者身体的洁净，对于长期卧床者，可经常拍背，每3h翻身防褥疮。大小便失禁者，应随时更换或留置导尿，保持干爽，每天更换尿袋，每周更换导尿管。保持床铺的干燥清洁。定时翻身更换体位，避免受压部位出现红肿或褥疮。
2.2 上消化道出血急性期的护理
上消化道出血是肝硬化常见的并发症之一，由于发病突然，失血量大，病情凶险，常可引起出血性休克和肝性脑病［3］。（1）要禁食。出血缓解或停止出血24h后可以按医嘱进食流质，并逐渐加量进食。出血时让病人绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入窒息。（2）密严观察病情变化。记录出入量，观察血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤变化、观察呕吐物及排便情况，尤其是血压和心率的监测。并应根据血压情况调整输液速度，防止输液过快而发生肺水肿，重点监测排尿量。（3）协助医生插三腔二囊管。 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医生进行插管，留置三腔二囊管时要定时抽取胃内液体和血液，要观察呼吸是否通畅以及出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。同时遵医嘱定期观察三腔二囊管的位置。（4）输血、输液的观察。 急性出血期，根据患者脉搏、血压、尿量和血红蛋白来掌握输血、输液速度。如果脉搏在120次／分以上，收缩压＜88mmHg，心功能好可补液300ml／h以上。在不用升压药的情况下，血压稳定在6h以上，脉搏＜100次分，就应控制输液、输血速度，若为两条静脉通道，则累计输入速度70滴／分。
2.3 上消化道出血稳定期的护理
（1）饮食护理：饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。其基本原则是：高热量、高蛋白质、富含维生素易消化的无刺激性、纤维素少饮食。适当限制动物脂肪。一般要求每日总热量在2000～3000 cal。并根据不同病情给予不同的饮食护理。在出血后由于肝脏的进一步损伤，易于出现肝性脑病，应限制蛋白质或禁食蛋白质，还应注意盐（钠）的进食。一般钠限制在2．0 g／d，但在血钠偏低的情况下，可适当补钠治疗能增强利尿效果，预防腹水的产生防止低血钠诱发肾功能损害。（2）心理护理：出血不仅导致患者的生理变化，还会对患者的心理产生巨大的影响，做好患者的心理护理是促进疾病好转、延长出血周减少出血次数的重要措施之一。通过与患者的主动交流，使患者获得与健康相关的知识以配合治疗。呕血、便血时患者易产生焦虑、恐惧情绪，应尽快清除血迹，避免恶性刺激。护理人员应沉着、冷静，切忌因忙乱而加重紧张气氛。用语、行表情关心、安慰患者，使其安静。对异常情况不要告知患者，减少不良刺激，消除心理危机。
2.4 出现腹水并发症时护理
患者在上消化道出血后很容易出现腹水，对腹水的护理应该注意，每天做好测量腹围、体重，以便医生用药，如病人腹胀、大量腹水出现呼吸困难、心悸、脐疝时，宜采取舒适的半卧位，以使横膈下降，增加肺活量，减少肺淤血，有利于呼吸运动。排放腹水时应先做好心理护理，向患者讲述腹腔穿刺放腹水的目的、经过及注意事项，消除患者紧张、恐惧心理，取得病人配合，并记录血压、心率等生命体征。术中协助患者取半坐卧位、平卧位或侧卧位，配合医生进行局部麻醉，嘱病人放松。取少量腹水做生化及常规检查。术后嘱病人平卧4h，询问有无不适，观察穿刺部位有无渗液、渗血情况及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象必要时纱布加压或用蝶形胶布固定。对于穿刺部位瘙痒、周围皮肤发红的病人，要告诉患者不要抓挠，给予碘局部消毒，预防出现感染。
2.5 出现肝性脑病并发症的护理
由于出血引起肝功能下降或行门静脉高压外科门体分流术后，均极易导致肝性脑病，其比例可达70％。早期往往出现昼睡夜醒，记忆力、计算力下降，表情淡漠，烦躁不安，喜怒无常，随地便溺及向周围的人发脾气等性格行为改变，护理人员应密切观察此类行为的出现，以便及时向医生报告，并取得家属的支持配合，使病情得到及时处理。出现昏迷时，应及时清除口腔、气道分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧等，做好口腔、皮肤、呼吸道及泌尿道的护理工作。定期翻身防止褥疮的出现。注意防止病人舌咬伤，并对病人的病床加上床栏、保护带或固定病人，以防坠床。对于恢复期的肝性脑病的患者，指导其饮食结构，避免高蛋白饮食。
2.6 出院指导
指导和帮助病人及家属了解有关疾病的一般知识，学会自我护理的能力。向家属讲解有关疾病的知识，并主动学习有关知识，懂得其中的道理，如腹水病人为何要限水、钠的摄入。注意饮食适当，出现柏油样大便和行为异常表示的问题并应立即到医院就诊，失代偿期患者为什么要卧床休息等。使之主动与医护人员配合，有利于病情的稳定与好转。告知病人注意排尿量等。
参考文献
［1］王肃清，习 羽．肝硬化并发上消化道出血的四季分析布调查与防护［J］．实用护理杂志，2002，18（6）：64～65．
肝硬化合并上消化道出血是一种常见急症，以呕血、便血为主要症状，急性大出血时可引起周围循环衰竭和重度贫血，危及患者生命。因此应及早防治，护理人员细心观察，医护默契配合，对挽救患者生命提高生存质量起着重要作用。佳木斯市中心医院感染科自2006年8月至2008年6月共收治肝硬化合并上消化道出血患者54例，经积极抢救及精心护理，取得较满意的效果，现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组病例中男40例，女14例，年龄35~78岁，平均56．5岁。54例患者均有食管胃底静脉曲张，其中重度曲张45例，中度曲张9例。呕血、便血患者50例，单纯便血4例，平均出血量292．8 ml。36例为首次出血，15例为第2次出血， 3次以上者占33．96%。
1．2 方法 本组54例患者均确诊为食管、胃底静脉曲张破裂出血,在抗休克、止血等综合抢救治疗的同时，征得患者及家属同意者，立即插入三腔二囊管充气压迫止血。使用率41．5%，压迫时间平均3 d,均止血成功。
2 结果
抢救成功47例，成功率为86．8%；死亡7例，其中6例死于严重呼吸道感染，1例死于多脏器功能衰竭。
3 护理
3．1 急救护理
3．1．1 保持呼吸道畅通 出血时应卧床休息，去枕平卧位，头偏向一侧，以利呕吐物、分泌物的排出。根据医嘱适当吸氧，注意鼻导管保持正确位置，以确保有效吸氧。
3．1．2 建立静脉通道 肝硬化并上消化道出血时，应立即建立静脉通道，必要时双管输液，以保证输血、止血、抗休克等药物及扩容液体的有效输入。
3．1．3 保持环境安静 减少刺激，注意保暖。对于出血者，除积极药物治疗外，病室温度应保持在22℃~25℃为宜，并定时通风，必要时可将输液放在温水里加温至接近体温，输液侧肢体宜用热水袋局部保温，这样可使患者周围循环舒张，容纳较多的血液，降低门脉压，使消化道破裂血管易于止血，从而提高疗效[1]。
3．2 静脉止血药的护理 常用药物为善得定、垂体加压素等，二者可每隔2 h交替使用，注意药物静脉滴注速度应缓慢， 10滴/min左右，若过快，可引起血压突然升高，引发再次出血。过慢则起不到治疗效果。同时，严格观察输液部位有无外渗，防止药物外渗引起局部皮肤坏死。
3．3 饮食合理护理 有出血史者应进食营养丰富、易消化、无刺激的饮食，避免粗糙、坚硬刺激性食物的摄入，同时应细嚼慢咽，防止诱发出血。饮食宜富含营养，少食多餐，不宜过饱。
3．4 双气囊三腔管的护理 放管期间严密观察患者神志、呼吸、脉搏、血压的变化，经常检查三腔管有无脱落，定期抽吸胃内容物，注意观察胃液的颜色、量，有无血块，判定胃内出血是否停止。一般情况下，三腔管放置2 h后，食管气囊应放气15 min，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。置管时间不超过72 h，若出血不止，可适当延长。若按医嘱从胃管内注入药物或流食时，在注药前后需向胃管内注入少量生理盐水，以保证药物全部输入及防止管道堵塞。此外，应注意口鼻清洁，2次/d向鼻腔内注入少量石蜡油，以免三腔管黏附于鼻黏膜。
资料与方法
一般资料：2008年1月～2010年2月收治患者28例，男19例，女9例，年龄27～65岁，平均45.3岁。全组病例经治疗护理干预后，治愈26例，复发2例，死亡0例。
患者的心理反应特征：上消化道出血患者出血量大，加上对住院环境的陌生，98%患者会产生紧张、恐惧、焦虑、烦躁、担忧的心理。因此要针对此心理，给予心理干预。
心理护理错施
尊重患者：消除孤独、陌生感。患者突然来到医院会感到陌生无助，护士应热情接待，详细介绍病区环境和主管医师、主管护士，使患者建立信赖感，消除孤独，树立战胜疾病的信心。
针对恐惧和紧张心理：患者受呕吐血液红色刺激，加之对疾病知识缺乏了解，因此会通过对医务人员的一言一行判断疾病的轻重，而产生恐惧紧张心理，不利于配合治疗，从而加重病情。在实施护理操作过程中护士应神态自若，动作稳、准、快、有条不紊争取患者的信任。减轻患者恐惧紧张心理，使患者积极主动配合治疗，争取早日康复。
针对焦虑心理：做好患者的基础护理，如床单的管理、皮肤卫生，及时擦去患者面部血迹，出血患者禁食，做好口腔护理，消除口腔异味，使患者感到整洁舒适。出血期间禁止探视，给患者提供一个整洁、舒适、安静环境。鼓励患者与家属交流，使患者感受到家人的关爱，而不是家人的负担，消除患者焦虑的心理，使患者平静积极地接受治疗。
针对患者烦躁的心理：当患者出现烦躁不安面色苍白时，提示血容量不足，此时护士应立即通知医生补充血容量，纠正休克。同时护士要用平和耐心的语言安抚患者，转移患者的注意力，使患者平静下来，预防再次出血。
针对担忧的心理：慢性病患者引起的出血由于反复住院，担心病治不彻底，经济负担不了，而出现自暴自弃、悲观厌世、情绪低落，不配合治疗，延误治疗，此时，心理护理对患者尤为重要，要有十足的耐心，鼓励患者调节心情，向患者介绍有关疾病防治措施，使之不断振奋精神，坚定信心，配合治疗，顽强的与病魔斗争，战胜疾病，提高生存质量。
讨 论
心理护理做得成功与否与消化道疾病康复有着极其重要的作用，近年来心理护理越来越受到人们重视。针对不同心理给与不同的心理护理，通过调节患者的心态，稳定情绪，鼓励与他人沟通，释放自己，消除心理障碍，使患者以积极、乐观的心态面对疾病，积极配合治疗与护理，完成治疗计划，提高患者的生存质量。因此心理护理是患者康复过程中不可缺少的治疗手段之一，也是护理内容中不可缺少的重要组成部分。
参考文献
1 临床资料
在我院消化科住院的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例，男31例，女20例，年龄42～75岁，平均55岁。均经胃镜或钡餐证实，其中重度食道胃底静脉曲张11例，中度曲张31例，轻度曲张9例，3例合并门静脉主干癌栓。肝硬化病史5年以上者33例，5年以下者18例；首次肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血住院者37例，2次以上出血住院者4例，6次以上出血住院者1例；估计出血量在50～70ml者29例， 250～300ml者16例， 500～1000ml以上者6例。住院治疗3 d以内出血停止者28例，1w以内出血停止者16例，10 d以上出血停止者6例，死亡1例。
2 急救护理
2.1迅速建立静脉通道 及时输液、输血，可有效地扩充血容量，保证重要脏器的血流灌注，维持各脏器的正常功能，防止休克及脏器功能衰竭。少量出血者可建立一组静脉通道，重者需2组至多组静脉通道。由于大量快速出血，患者血压迅速下降，血管塌陷，造成静脉穿刺困难，或因患者休克后烦躁不安、四肢乱动，导致肢体血管静脉穿刺针脱落。因此，应立即行锁骨下静脉穿刺，以建立和保持通畅的静脉通道，快速补充血容量，维持血压稳定。实践证明，良好的静脉通道就是抢救患者的生命线。对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。
2.2吸氧 立即给予氧气吸入，食道静脉曲张破裂出血者，由于缺氧易诱发肝性脑病。
2.3及时遵医嘱给予止血药 常用药物有雷尼替丁、奥美拉唑、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、善得定等，用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，正确使用输液泵，调节输液速度，维持药物疗效。
3 病情观察
3.1密切观察病情变化。监护仪监测呼吸、脉搏、血压，观察神志的变化，并做好详细记录，注意呕吐物、大便的色、性质；正确评估出血量，大便隐血试验呈阳性提示出血量5ml/d以上黑便提示出血量在50～70ml；呕血提示当胃内储血量达250～300ml时才可引起；柏油样便伴头晕、心悸、血压不稳定提示出血量约500～1000ml；如伴有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安，出血量在1200ml以上[2]。反复呕血和黑便次数多而稀薄，或从柏油样转为暗红色浆糊状伴肠鸣音亢进，提示有继续出血，可出现失血性休克，若发现精神异常情况，如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为，为肝昏迷。
3.2密切观察血压和尿量 尿量能反映组织灌注情况，尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时，患者表现为脉快，收缩压低于80mm Hg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快，意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位，注重保暖、吸氧，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针，以便在大出血时能迅速补充血容量。输液开始宜快，应根据中心静脉压的测定调整输液量和速度，避免因输液输血过多、过快引起急性肺水肿及血压过高加重出血。
4 一般护理
按肝硬化并发上消化道出血护理常规进行护理。
4.1合适的和保持呼吸道通畅 出血患者急性期应绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息，必要时用吸引器清除气道内的分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。严格要求患者绝对卧床休息，因为患者活动导致腹内压增加或过早进食，均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。尤其对行食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的患者，应严格禁食1w，卧床休息2w。如患者实在口干可用小纱布洇湿口唇，同时避免咳嗽、用力排便等使腹压增高的诱因，以防止结扎环早期脱落，导致再次出血。一般来讲，结扎环在7～8d时脱落，此间应尤其注意避免以上不利因素。
4.2饮食护理 饮食护理是肝硬化上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有助于止血，不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食；少量出血且无呕吐时，可给予温凉流质饮食；出血停止后，应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的少渣半流质食物。根据病情转为易消化营养丰富的软食，应少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食。饮食应限制蛋白质摄入，以防血氨升高诱发肝昏迷，伴腹腔积液者应限制钠盐摄入。
4.3口腔及皮肤护理
4.3.1口腔护理 患者出血期抵抗力低下，呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，易引起口腔感染。
4.3.2皮肤护理。出血期患者，由于卧床时间较长，加之反复便血，易污染衣裤、床褥。因此，应经常更换，按摩受压部位局部组织，及时更换污染床褥、衣裤，保持皮肤清洁；每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉垫、气圈等垫起；保持床褥平整干净，避免拖拉患者；使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。
文章编号：1004-7484（2013）-01-0237-02
上消化道出血属内科急症，患者多会出现黑便、血便等临床表现，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量丢失20%.其发展迅速，病势闪险。上消化道出血常起病急骤、病情凶险，尤其是大出血，病死率可达1l%[1]。如不及时处理将会导致较高的病死率，有效的护理就显得十分重要[2]。
1病因及发病机制
上消化道出血是临床消化内科多发性疾病。常见出血原因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损伤、十二指肠、肝、胆病变引起的出血。临床症状主要表现为呕血和黑便，患者常伴有血容量减少、头晕乏力、四肢周围血液循环障碍、贫血等症状[1-4]。
上消化道出血的发病机制主要有炎症，溃疡性疾患，如消化性溃疡、急慢性胃炎等；机械性疾患，如食管贲门黏膜撕裂综合征等；血管性疾患，如食管胃底静脉曲张、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症等；新生物，如消化道肿瘤、息肉、间质瘤等；全身性疾患，如血液病、尿毒症、结缔组织病等[5-7]。
2护理措施
2.1常规护理措施患者进行卧床治疗时应注意给予其的护理措施，患者应以平卧的姿势进行休养，其头部可偏向一侧部位，避免患者因为呕血而导致其发生窒息的严重情况。还需对患者实施口腔方面的护理措施，患者因呕吐会导致其口腔中会有血液存在，其会导致疾病发生，致使细菌滋生，导致感染。故应对换下进行口腔方面的护理措施。对患者的各项情况密切观察，尤其是患者的血压情况，因此疾病会导致患者出现休克的严重情况，故应早期观察患者的体温、血压等情况，出现问题及时急救[8-10]。
2.2对症护理对患者每日出血量进行测量，估算患者的每日出血情况。①对于收治的大量出血患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管，引起窒息。少量出血者应卧床休息。大出血发生休克时，血容量骤然减少，有效循环血鼍减少，周围血管旱收缩状态，四肢厥冷，因此要注意周身保暖。②其次要密切观察患者呕血、便血的发生时间、次数、颜色、量及性状，以便估计出血量及速度。出血24h后，可有不同程度的发热，低热时无需处置，体温高于38℃，可予物理降温，效果不佳可应用药物，注意有无感染引起的发热。③由于呕血、禁食，口腔内的血腥味可引起恶心、呕吐，因此必须做好口腔护理，用清水或淡盐水漱口。④由于患者长期卧床，保持皮肤的卫生成为了避免局部组织长期受压，发牛褥疮的重要手段。⑤重症患者应多巡视，用床档保护。轻症患者指导其坐下、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床，并告知医护人员，必要时改床上排泄[11]。
3体会
此疾病为急诊内科疾病，比较高发，患者因出血多会感到病情比较危重，有严重的濒死感觉。患者的心理呈现的紧张状况会对疾病有加重作用，故护理人员应在给予患者进行治疗的同时给予患者进行心理干预，消除患者的不良心理[12-14]。此疾病多为急性发病，故对患者进行治疗和护理时应首先进行对症治疗和对症护理，以改善患者的情况，稳定患者疾病，并细致观察患者的各项情况，并记录在案，出现问题立即给予处理。以达到尽早治愈和降低复发率，提高患者的生活质量。护理人员要有强烈的责任心，加强预见性护理意识，做到与医生密切配合，以赢得抢救时间，提高护理质量及抢救成功率。总之，上消化道出血患者发病急速，病情严重，但只要医护人员有丰富的知识、娴熟的操作技能，患者就医及时，及时诊治，护理员能够精心护理，临床上成功是较高的。
参考文献
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[4]王志红，周兰妹.重症护理学.人民军医出版社，2003：171-175.
[5]吴汉群，陈婷，陈素英.上消化道出血患者的急救与护理措施.中国保健营养（下旬刊），2012，22（6）：25.
[6]顾婷.肝硬化上消化道出血患者的急救和护理.齐齐哈尔医学院学报，2009，30（23）：78.
[7]张爱荣，别会鑫，王荣，等.上消化道出血的急救与护理.吉林医学，2011，32（26）：47.
[8]段幼萍.肝硬化合并上消化道出血39例急救与护理.齐鲁护理杂志，2009，15（8）：19.
[9]贾丹.62例上消化道出血患者的临床急救护理分析.健康必读（下旬刊），2012，7（8）：63.
[10]李海珍，杨美霞，谢超嫦，等.小儿上消化道出血的急救护理.当代护士（学术版），2009，8（1）：16.
[11]胡水红.上消化道出血的急救护理.中国医药导报，2010，7（22）：45-46.
[12]张小翠.中西医结合治疗急性上消化道出血的疗效观察及护理.内蒙古中医药，2012，31（12）：82-84.
摘 要 目的：总结上消化道出血的急救与护理经验，更好地为患者服务。方法：收治上消化道出血患者116例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：急诊治愈例82例，平稳后转至消化病房25例，转至重症监护室7例，死亡2例。结论：加强对上消化道出血的急救与护理可以提高治疗效果。
关键词 上消化道出血 急救 护理
关键词 上消化道出血 急救 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.318
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.318
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血是急诊科常见急危重症，急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血危及生命。临床上及时有效的救治及密切的观察护理，是抢救成功的关键。为总结上消化道出血的急救与护理经验，更好地为患者服务，2009～2010年收治上消化道出血患者116例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血是急诊科常见急危重症，急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血危及生命。临床上及时有效的救治及密切的观察护理，是抢救成功的关键。为总结上消化道出血的急救与护理经验，更好地为患者服务，2009～2010年收治上消化道出血患者116例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
资料与方法
资料与方法
一般资料：2009～2010年收治上消化道出血患者116例，其中男79例，女37例；年龄21～57岁，平均44.1岁。
一般资料：2009～2010年收治上消化道出血患者116例，其中男79例，女37例；年龄21～57岁，平均44.1岁。
临床表现：116例患者中，少量出血者(失血在400ml以下)60例(51.7%)；中等量出血者(占全身血容量的15%左右，约800ml)45例(38.8%)；大量出血者(出血量达全身血容量的30%～50%，1500～2500ml)11例(9.5%)。
临床表现：116例患者中，少量出血者(失血在400ml以下)60例(51.7%)；中等量出血者(占全身血容量的15%左右，约800ml)45例(38.8%)；大量出血者(出血量达全身血容量的30%～50%，1500～2500ml)11例(9.5%)。
治疗：①补充血容量：输液，平衡液或葡萄糖盐水。输血，当血红蛋白
治疗：①补充血容量：输液，平衡液或葡萄糖盐水。输血，当血红蛋白
结 果
结 果
急诊治愈例82例，平稳后转至消化病房25例，转至重症监护室7例，死亡2例。
急诊治愈例82例，平稳后转至消化病房25例，转至重症监护室7例，死亡2例。
护 理
护 理
密切监测病情变化：①密切监测生命体征变化：加强对血压、脉搏、呼吸、体温的观察。②观察呕血、便血性质及量：消化道出血＞60ml可出现黑便呈柏油样，有腥臭味；出血量多，血液在肠道滞留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便；出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便；反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示继续出血［1］。③观察神志及四肢情况：出血量在5%以下无明显症状；出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴；出血量在20%以上(1000ml)可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。应严格记录24小时出入量［2］。④观察有无再出血迹象：上消化道出血患者病情经常反复，出现控制后仍应观察是否有再出血，如果反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红，血压、脉搏不稳定皆提示再出血［3］。
密切监测病情变化：①密切监测生命体征变化：加强对血压、脉搏、呼吸、体温的观察。②观察呕血、便血性质及量：消化道出血＞60ml可出现黑便呈柏油样，有腥臭味；出血量多，血液在肠道滞留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便；出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便；反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示继续出血［1］。③观察神志及四肢情况：出血量在5%以下无明显症状；出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴；出血量在20%以上(1000ml)可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。应严格记录24小时出入量［2］。④观察有无再出血迹象：上消化道出血患者病情经常反复，出现控制后仍应观察是否有再出血，如果反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红，血压、脉搏不稳定皆提示再出血［3］。
加强基础护理：①：出血期间应嘱患者绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息；②饮食：严重呕血或明显出血时必须禁食水，24小时后如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，病情稳定后指导患者要定时定量、少食多餐，避免进食辛辣、刺激性的饮食，同时禁烟酒、浓茶及咖啡［4］；③口腔护理：每次呕血后及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引发恶心、呕吐，同时增加患者的舒适感。
加强基础护理：①：出血期间应嘱患者绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息；②饮食：严重呕血或明显出血时必须禁食水，24小时后如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，病情稳定后指导患者要定时定量、少食多餐，避免进食辛辣、刺激性的饮食，同时禁烟酒、浓茶及咖啡［4］；③口腔护理：每次呕血后及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引发恶心、呕吐，同时增加患者的舒适感。
遵医嘱用药：迅速用留置针建立2条静脉通道，及时补充血容量；肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。
遵医嘱用药：迅速用留置针建立2条静脉通道，及时补充血容量；肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。
心理护理：贯穿护理全过程，护士的从容、果断、沉着、冷静，可以增加患者的安全感，解除其紧张、恐惧心理，利于患者治疗。
心理护理：贯穿护理全过程，护士的从容、果断、沉着、冷静，可以增加患者的安全感，解除其紧张、恐惧心理，利于患者治疗。
讨 论
讨 论
急性上消化道出血指屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，是目前最常见的内科急症之一。据报道，每年有300 000例患者因此入院，而且病死率高［5］。
急性上消化道出血指屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，是目前最常见的内科急症之一。据报道，每年有300 000例患者因此入院，而且病死率高［5］。
上消化道出血患者在出血停止后，肠道积血一般需经3天才能排尽［6］，故黑便仍可继续存在3天。经过治疗后的患者，临床工作中，护士应对出血相关指标进行连续、细致、有效地观察，做好记录，为临床治疗提供有效依据。
上消化道出血患者在出血停止后，肠道积血一般需经3天才能排尽［6］，故黑便仍可继续存在3天。经过治疗后的患者，临床工作中，护士应对出血相关指标进行连续、细致、有效地观察，做好记录，为临床治疗提供有效依据。
参考文献
参考文献
1 陈晓玲.64例上消化道出血患者的护理［J］.全科护理,2010,8(11):2958-2959.
1 陈晓玲.64例上消化道出血患者的护理［J］.全科护理,2010,8(11):2958-2959.
2 谭洁,沈淑蓉.急救护理流程在门脉高压线上消化道大出血应用体会［J］.浙江中西医结合杂志,2010,20(9):586-587.
2 谭洁,沈淑蓉.急救护理流程在门脉高压线上消化道大出血应用体会［J］.浙江中西医结合杂志,2010,20(9):586-587.
3 Wassef W . Upper gastrointestinal bleeding［J］.Current Opinion in Gastroenterology,2009,25(1):1-7.
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4 陆再英,钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:485.
4 陆再英,钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:485.
5 李玉芬,张宝华.内科患者健康教育效果量化评价方法探讨［J］.中国实用护理杂志,2004,20(4):15-16.
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6 杨焕芝,李桂清.应用护理程序对98例重症肝硬化并发上消化道出血患者的预见性护理［J］.华北煤炭医学院学报,2002,4(3):362.
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