【关键词】 危重病例评分法；简化；临床应用
小儿危重病例评分法（pediatric critical illness score，PCIS）应用于临床已有十多年的历史[1]，如何简便易行地早期发现和准确评估危重病例，及早对病情严重程度做出判断，关系到患儿疾病转归和预后[2]。由于基层医院一些检测设备不足，不能完全满足评估项目指标的检测，导致开展此项工作有一定的难度。因此，探讨简化危重程度评估和监测方法在基层医院的临床应用显得尤为重要。自2009年1月～2011年12月，本研究组成员在右江民族医学院附属医院、田阳县人民医院、百色市右江区医院、德保县人民医院四家医院进行调查及筛选病例，运用标准评分法和简化评分法对危重病例的生理指标进行评分，比较这两种评分法的符合率，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组200例均为2009年1月～2011年12月上述四家医院收治的危重患儿，其中右江民族医学院儿内科100例，田阳县人民医院儿科50例，百色市右江区医院儿科30例，德保县人民医院儿科20例。男124例，占62%，女76例，占38%。其中1～6个月46例，>6个月～1岁54例，>1岁～3岁68例，>3岁32例，平均年龄24.6个月。住院时间6～22天，平均12.6天。原发疾病包括循环系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病、血液系统疾病等。
2.评分方法 本组病例按标准评分法和简化评分法分别评分，参照中华医学会儿科学会急诊学组及中华急诊医学会儿科学组制定的评分细则进行[3]。标准评分系统包括脉搏、呼吸、血压、血pH值、动脉血氧分压（PaO2）、血钠、血钾、血尿素氮或肌酐（以高值记分）、血红蛋白、胃肠系统功能10项指标，总分100分，分值>80分为非危重，7l～80分为危重，≤70分为极危重。简化评分系统是标准评分的10项指标去掉PaO2和血pH值后的8项指标，总分80分，分值>64分为非危重，57～64分为危重，≤56分为极危重[4]。
3.统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，等级分组资料比较用秩和检验，P
结 果
结果显示，非危重、危重及极危重病例所占比例比较，差异无统计学意义（u=0.1724，P=08631）。两种评分方法结果比较。
讨 论
本组资料数据包含了儿内科各系统疾病常见的急危重症患儿，在相同资料的情况下分别采用简化评分法和标准评分法进行评分，用标准评分体系，首
次评分减去PaO2、pH两项指标，形成简化评分体系，由于简化后评分体系为8项指标，故本组病例危重患儿简化评分得分平均数均低于标准评分的得分，但评分结果显示，两种方法评分的非危重、危重和极危重的例数所占比例基本一致，经检验差异无统计学意义（P>0.05）。研究结果表明，标准评分的10项指标，如因医院条件受限或其他的原因不能按标准评分缺少PaO2和pH两项指标时，仍可用来进行首次病情评估，并且初次评分与预后有明显的相关性，具有高度的一致性。总的来说，在条件相对较好的各级医院，建议运用10项指标的标准评分，而在相应设备条件比较简单的二级医院和其他基层医院，可用只有8项指标的简化评分体系进行首次评分。
从基层医院的实际情况考虑，较多的二级医院及基层医院没有血气分析等检验设备条件，标准评分系统的应用受到较大的限制，简化评分法的验证，使各级基层医院对小儿危重症判断、观察及转运有了较一致的客观标准，使各级基层医院与上级医院之间在小儿危重症病情判断方面交流更流畅、更简便，值得广大儿科工作者关注，便于推广应用。
参考文献
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【关键词】死亡病例护理讨论 CCU护士 专科能力
中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）4-004-03
【Abstract】Objectiveexplore for deaths CCU nursing care to discuss the ability to improve the effectiveness.methods Organization of general nurses from the perspective of nursing CCU deaths are discussed and analyzed to identify care deficiencies, lessons learned, make relevant improvements. Results CCU nurses, first aid theory of test scores, early warning and response capabilities, rescue techniques and the CCU ward management, improved patient satisfaction. Conclusion Care to discuss deaths, is a good form of theory with practice, help CCU nurse specialist capacity and improve quality of care.
【Key words】deaths in care discussion, CCU nurses, specialist capacity
冠心病监护病室（CCU）的护士与医院其他临床科室的护士相比，具有很大的特殊性，包括责任、技术、服务等，要尽到CCU护士的职责，必须经过特殊的训练和学习，掌握各种心律失常的仪器诊断和血液动力学监测系统及识别处理，如心电图、多功能监测监护、心脏除颤仪、呼吸机等操作使用，CCU护士的语言、仪表、动作和技能都应有严格要求，否则都会影响到病人的生与死。为了保证医疗质量、提高诊疗水平，死亡病例都应进行讨论，以往科室组织的死亡病例讨论主要是医生参与，侧重点是发病机理、死亡原因、检测手段及治疗方案等方面分析，从护理角度分析、总结的内容和机会不多，然而在临床工作中，CCU护士常常是第一反应人和抢救过程中的主要参与者，发挥了与医疗同样至关重要的作用，因此，从护理的角度进行死亡病例讨论、探讨患者救治过程中存在的护理问题及改进措施，有助于提高CCU护士的综合能力。我院心内科自2008年起开展了死亡病例讨论，取得了较满意的效果，现介绍如下：
1 临床资料
2008年1月~2009年11月，CCU死亡24例。心脏性猝死患者：男19例，女5例，年龄26~82岁，其中，急性心肌梗死10例（41.7 %）、冠心病4例（16.7%不计急性心肌梗塞病例）、心肌病5例（20.8%）、主动脉夹层2例（8.3%）、急性肺梗塞2例（8.3%）、风心病1例（4.2%）。
2 讨论方法
2.1 建立死亡病例护理讨论制度
2.1.1 建立死亡病例护理讨论记录本
2.1.2 时间安排，患者死亡后两周内，科主任主持的死亡病例讨论后,护士长、责任护士必须参加科主任主持的死亡病例讨论，以便对病人的诊断、治疗、抢救措施、死亡原因有更全面的了解，同时听取医生对护理过程的评价和建议。
2.1.3 形式和参加人员。由护士长确定时间，提前通知分别准备，会议由护士长主持，教学干事记录，科内全体护士参与。可邀请科主任、护理部领导参加。
2.1.4 讨论内容。围绕患者发生心脏性猝死前后的各种护理问题进行讨论，包括护士对患者病情变化的预见能力和应急能力、医生与护士之间的配合、与患者家属及其他患者的沟通协调问题，护士自身的急救技能，护患配合，与其他科室的协作，患者的心理反应，护士的心理素质，CCU的工作环境及抢救仪器的备用状态，抢救药物和物品的备用情况，抢救记录的书写，尸体料理等。
2.2 讨论过程
先由责任护士简述病史、诊断、治疗及住院期间的护理问题、措施、结果等，参与抢救的护士报告患者病情变化、抢救经过、死亡原因，再由责任护士叙述死亡病例讨论的主要内容，大家在了解患者基本情况的基础上进行讨论、分析，最后由护士长进行归纳与总结。
3 改进措施
3.1 培养CCU护士对心血管突发事件的风险预测能力
3.1.1 重视高危因素，积极消除诱因。对于心肌梗死、再梗、扩张型心肌病、夹层动脉瘤、左室射血分数低于30%、危及生命的心律失常等高危患者，护士应加强心电监护，及时发现和处理致命性心律失常、积极治疗原发疾病，避免饱餐、便秘、精神紧张等不良诱因刺激。
3.1.2 及时发现猝死先兆征象，讨论中我们总结出患者出现顽固性胸痛、血压动态降低、出汗不止、惊厥发作、心电图有动态改变、尿量急剧减少，电解质紊乱，护士应警惕猝死先兆征象，同时发生的先兆征象越多病死率越高[1]。
3.2 提前做好抢救物品、药品的准备工作
尽快建立静脉通路，备齐常用抢救药物和仪器，对于高危患者，将除颤仪、抢救车备于床旁。
3.3 提高专科护理抢救能力
除心电图知识外，CCU各种危重症护理专科内容很多,心脏电复律、机械通气、中心静脉压测定、心脏临时起搏器、主动脉球囊反搏以及各种输液泵、微量泵的使用，CCU护士必须掌握并熟练运用。CCU护土专科能力的提高大幅度提高抢救水平。
3.4熟练掌握“2005国际心肺复苏及心血管急救指南”，规范抢救流程，对心电监护示致命性心律失常或突然意识丧失、大动脉搏动消失的患者，护士在短时间内作出判断，应强调“首先求救”的呼救原则，护士立即徒手心脏按压，给予按压频率100次/分，心脏性猝死患者一般先心跳停止，复苏早期，单纯的心脏按压足以维持机体基本通气要求，人工呼吸可稍后进行.同时心脏按压虽不能直接恢复正常心律却能为早期除颤奠定基础，研究表明70%~80%左右的心脏猝死患者为室颤，自行转律者较少，早期电击除颤是唯一有效的手段。每延迟一分钟成功率下降7%~10%[2]。
3.5 抢救人员合理组织分工
抢救时护理方面由护士长负责安排，护士长不在场时指定专人负责协调和分工。①专人记录口头医嘱，并记录病情变化。②专人抽药、专人推药、专人填写抢救记录[3]。③呼吸道应由专人管理，及时吸出呼吸道分泌物，同步进行，互相配合，严格执行抢救中口头医嘱的查对制度。
3.6 加强与患者、家属及同病室其他患者沟通
凡进入CCU的病人，由于病情需要建立多条治疗通道，加之陌生的环境和各种监护仪器的报警声音，均加剧患者的紧张与濒危感，几乎不可避免地出现精神紧张，情感低落这种情绪状态常常伴有生理性血压升高和心率增快，加重心肌缺血，所以我们CCU护士要重视患者的心理护理消除其焦虑情绪，对患者的细微的心理进步及时给予赞扬和鼓励，使其树立战胜疾病的信心[4]。为了让家属放心和安心，病房应设立家属休息室，保证病人和家属及时取得联系，每天上午由管床医生与家属汇报病人的病情。17：00~18：00点进行家属探视。护士以亲切和蔼、沉着冷静的态度、熟练的操作、有序的安排，给病人以安全感，同时做好基础护理与生活护理，增加舒适感并减少痛苦，使患者得到呵护和尊重。患者家属由于对患者突发疾病预后的担心，对抢救时一系列侵入性医疗操作缺乏理解，以及治疗费用等因素出现焦虑情绪，往往是医疗纠纷的根源[5]。医生和护士应耐心听其倾诉，理解其心情，耐心解释，取得家属的理解和支持。而抢救过程对同室的患者更是强烈的不良精神刺激，易造成其紧张不安的情绪，甚至加重其病情，尽量拉上床帘，让其他患者有一个相对安静、安全的空间，抢救过程中医护人员保持沉着冷静，有条不紊，避免大声议论引起其他患者的不安。所以在抢救过程中我们避免家属在场。
3.7 及时整理环境，保证抢救后续工作的进行
当班护士要养成良好的工作习惯，及时补充抢救物品、药品，归类固定放置便于取用，保持环境整洁有序，为下一班次抢救做好准备工作。
3.8 改善CCU工作环境，提高抢救效率
讨论中我们发现抢救过程中有些抢救物品、药品取用不方便。实施“五常法”让护士参与病房管理，通过日常工作中“常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律”实现人、物、场所在事件和空间上的优化组合[6]。例如：抢救车内的药品、物品的种类和数量由于全院统一摆放，不适合CCU专科疾病的抢救需求，因此根据专科特点进行适当调整，为抢救患者创造便利条件，赢得宝贵时间。
3.9 指导CCU病人的饮食
急性心肌梗塞病人进食过多时可诱发心绞痛并增加心肌耗氧量，不宜进食过热过凉的食物，以免诱发心律失常。因此CCU病人（4~24h）通常仅摄入流质，病情稳定时才准许进软食，这对于需采取紧急治疗措施如血管内成型术的病人是非常重要的。现代资料显示：“把每日餐量分成六小份是最理想的”。
3.10 用药监护
CCU病人病情重，用药复杂。护士应熟知心血管常用药的作用、用途、毒副作用、配伍禁忌，严格执行医嘱，静滴时不可外漏，严格按要求调整滴速，观察疗效，详细记录到护士记录单上。如使用硝酸甘油、利尿剂、利多卡因等，了解疼痛是否缓解，室性心律失常是否改善，尿量是否增多等；心梗患者如使用吗啡止痛，观察疼痛是否改善，有无呼吸困难；使用洋地黄类药物时，观察心率是否减慢，有无复视、心律失常、胃肠道症状等中毒症状。
4 结果
开展死亡病例护理讨论后CCU护士的抢救技能明显提高。通过护理部和科室质量管理员不定期检查，定期组织理论考试，操作技能考核，护士长日查房等进行综合评分。理论考试着重于心内科急救护理知识；风险预警能力主要考核护士对病情的观察、心电图知识和各种监护仪的使用与观察；抢救技术除心肺复苏、静脉穿刺技术（包括留置针、中心静脉穿刺）、输氧、导尿、吸痰外还着重考核心电监护仪、心脏电复律、机械通气、中心静脉压测定、心脏临时起搏器、主动脉球囊反搏以及各种输液泵、微量泵的使用等；病房管理包括危重病人护理与管理、急救药品的配备与使用、护理文献书写、收费核查及医嘱执行、消毒隔离、护理安全与健康教育等。考试考核计分以参考人平均分数为准；病人满意度以问卷形式对出院病人进行调查。
通过死亡病历讨论，科室护士的理论考试、风险预警能力、抢救技术、病房管理、病人满意度等各项考核指标均有显著提高（见表1），差异有统计学意义，P＜0.05。
表1开展死亡病例护理讨论前后一年的护理考核和护理质量比较（分）
5 体会
5.1 死亡病例护理讨论是一种理论联系实际的好形式
我科毕业5年内的护士占50%多，缺乏临床经验应急抢救能力不足，在每次讨论中，年轻的护士常常意识到课本上所学的知识远远不能满足临床工作的需要，从而激发学习的主动性，自觉查阅文献资料，丰富临床经验。
5.2 培养CCU护士病情观察和预警应变能力。心脏性猝死（SCD）是最难以预料的心血管事件，通过组织死亡病例护理讨论，我们归纳了可能发生SCD的患者和先兆征象培养了CCU护士对心血管突发事件的预见能力。所以，CCU 护士应特别注意每一新情况的出现，善于判断，做到早期发现，早期治疗。
5.3 有利于抢救技能的不断提高,通过每次的讨论分析找出抢救过程中护士急救技术操作方面的不足，有针对性的加强培训，我们结合病例学习“2005国际心肺复苏及心血管急救指南”，对恶性心律失常的识别、判断，心肺脑复苏术、电除颤、气管插管、人工呼吸机的应用进行培训考核利于抢救中发挥作用提高抢救成功率。例如：CCU一例心肌梗死的患者突然意识丧失，心电监护示室颤，值班护士立即呼救并同时除颤，及时抢救了患者的生命。
5.4 有利于发现护理缺陷，除技术方面的问题外包括管理、服务方面的不完善，通过讨论我们提高了认识，完善了CCU相关的管理制度，护士的管理协调能力也不断得到锻炼和提高。
5.5提高了护士的自我保护意识，避免护理纠纷。抢救过程紧张急迫，护理人员往往注重急救，而对抢救记录不够重视，为护理纠纷埋下了隐患。护理记录是具有法律效应的医疗文件，在实行举证倒置的今天，完善抢救记录，对护理人员有保护作用，避免护理纠纷或在护理纠纷时不处于被动地位，而客观的抢救记录也是保护患者合法权益的依据[7]。通过护理讨论，护理人员能从法律的高度认识到护理职责，提高自我保护的意识，完善抢救记录书写。
5.6 提高了管理者对下属护士业务水平的了解程度。 护士畅所欲言的讨论中透示了其护理工作中的实际问题及其自身的综合素质和解决实际问题的能力，护士长可更确切地了解护理工作中的缺陷和薄弱环节，了解下属的不足与长处，有针对性进行培训或进修，有利于流畅管理工作 。
总结：通过开展死亡病例护理讨论，训练和培养了护士用护理程序为患者解决问题的能力，推动了整体护理模式及临终关怀模式的开展。日本石川馨教授指出:在质量管理活动中调动人的积极性,充分发挥人的无限能力，创造尊重、充满生气和活力的工作环境,有助于提高企业素质[8]。通过各种培训改善了CCU的环境，物品井然有序,全员素质普遍提高，给患者创造了一个可信赖的环境，使患者对入住CCU增加了安全感。
参考文献
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摘要：目的：探讨ICU联合护理查房的方法在护理管理中的作用。方法：运用以提高临床护理质量为中心的综合病例查房、以护理问题为中心的查房、以预防并发症为中心的查房以及以提高护士预见性为中心的管理性查房方式。结果：通过ICU联合护理查房，保证了危重患者的基础护理质量，更加完善了危重病例的护理记录，提高了护士的业务及管理水平以及护士长的管理能力，同时节省资源、取得资源共享的效果。结论：ICU联合查房作为护理管理的一种方式，充分发挥护士的主观能动性，同时也加强了护理部的管理能力和对危重症疾病的宏观调控，使护理部能及时发现和解决临床存在的问题，对全院的ICU病房起到督导和规范的效果，对临床护理的持续改进起着中流砥柱的作用。
关键词：护理查房；护理质量；护理管理
中图分类号：R47
随着医疗技术的飞速发展、临床医学的专科化，各学科的专业性也越来越强，护理学作为与医学联系紧密的学科也不断随之发展。近年来，由于人们生活质量的提高，病人对护士的要求也越来越高，护理的专科化发展是势在必行。在ICU病房里，危重病人病情复杂。往往同时伴有两种以上的疾病，要想保证优质的护理质量，这就要求ICU的每位护士都应是“全科护士”，必须掌握各专科疾病的理论知识和各种抢救技术，同时还要求有较强的综合管理能力。我院自2000年开始实施每月一次全院ICU联合护理查房，明显提高了各专科ICU护士的业务水平和综合管理能力，现将联合护理查房的组织与实施方法介绍如下：
1．方法
我院分设有内科、外科、神经科、急诊等多个专科的ICU病房。ICU联合护理查房是由护理部组织从全院各ICU病房里选择危重、疑难、复杂和具备护理难点的典型病例，先由负责查房的科室准备好相关资料，上报护理部审阅，再将资料发给相关科室，根据准备的内容和具体情况选择ICU联合护理查房的方式，然后针对该病历的疑点、难点的问题进行综合分析和讨论，从讨论中得出有价值的结论和经验。其中包括有以提高临床护理质量为中心的综合病例查房、以护理问题为中心的查房、以预防共同并发症为中心的查房以及以提高ICU护士的预见、拓宽管理领域为目的的查房等多种联合查房方式。值得注意的是，在ICU联合护理查房中，在护理人员发表意见的过程中不要直截了当地作负面评价，而是寻找亮点，在给予鼓励的前提下其他护理人员及时补充遗漏或修正认识上的偏差。ICU联合护理查房鼓励全院ICU护士以及所涉及专科疾病的病房护士参与讨论和发表自己的见解，逐步提高自己的业务水平，开拓管理视野，加强了对危重患者的管理，促进了危重病人护理质量的提高。
2．护理查房分类
2．1以提高临床护理质量为中心的综合病例查房
护理查房主要目的是提高ICU护士对合并专科以外疾病的危重和疑难病例的护理水平和综合管理能力。将最恰当、最优质的护理措施应用在临床危重病人身上，提高了危重病例的护理质量。
2．2以护理问题为中心的护理查房
各专科ICU护士和护士长根据自己的经验和所查阅的文献积极发言。针对病例，找出最佳的护理方案。如休克的护理：休克是因出血、感染、过敏、心脏疾患等原因引起的急性循环功能不全，组织和器官氧合和血液灌注不足，微循环淤滞，普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。护理人员首先明确休克的机制，评估病人由此出现或潜在的护理问题，建立有效的静脉通道，保证有效的循环；采取清除呼吸道分泌物、吸氧等措施，必要时气管切开并加强气道湿化的护理，保持呼吸道通畅；严密观察病情及时判断病情变化，如四肢湿冷反映周围血管阻力改变，中心静脉压反映血容量的变化，脉压反映心排血量的情况，尿量反映组织内脏的灌注情况。同时给予心电监护，严密监测血压等生命体征的动态变化。以上是围绕病人的护理问题进行的护理查房，这种护理查房可以作为现场教学的一种方法。
2．3以预防并发症为中心的护理查房
危重病人合并并发症，其后果往往更加严重，如何预防和护理并发症的发生是护理工作中非常重要的内容。例如心肌梗死病人的常见并发症：①心原性休克，主要是由于心肌梗死面积超过40％，心排血量急剧下降所致，多在起病后数小时至l周内发生。表现为收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细数、尿量减少到每小时＜20ml、反应迟钝甚至昏厥；②心律失常，当心肌收缩功能不全致心排出量骤减，多发生于起病后1～2周，尤其在24h内，以室性心律失常为最多见；③心力衰竭，主要是急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力显著减弱所致等。首先对心肌梗死常见并发症的发病机制要有充分的认识，在制订护理措施上就能做到有的放矢，针对性较强。由此制订的护理措施主要包括：严密观察病情及生命体征，发病第1周应绝对卧床休息，以防止梗死范围扩大，注意排便的护理和避免饱餐。排便困难或过度用力都可诱发严重的心律失常、心脏破裂等并发症，不可掉以轻心。
2．4以提高护士预见性为中心的管理性查房
ICU病房是一个汇集许多管理难点的医疗单位。例如抢救、监护仪器的保养使用、各项抢救技术的正确实施、消毒隔离技术的有效监管、防压疮等基础护理的及时质控以及书写护理病历的规范合法等。组织者可以把查找某一管理问题作为查房主题，引导大家预见性地检讨分析管理现状，找出管理盲区，制订有效措施，防患于未然，将管理失误杜绝在萌芽之中。
3．讨论
3．1保证危重患者的基础护理质量
基础护理是护理工作中最基本也是最重要的操作技术。近年来，由于各种原因使基础护理工作日趋淡化和异化，其中最明显是实习护生和低年资的护士缺乏做基础护理的主动性和积极性，“基本功”不强，从而导致护理质量的下降。进行ICU联合护理查房可以检查危重病人基础护理是否做到位及是否有效，保证了危重患者的基础护理质量。
3．2更加完善危重病例的护理记录
护理查房不仅要检查危重病例的护理质量，还要检查危重病例的护理记录。如生命体征、瞳孔、意识、抢救记录、实施的各种治疗和护理措施、实验室检查的结果、24h出入量记录等。护理记录要体现病情动态变化和护理的连续性、护理措施落实的及时有效性以及治疗效果评价的标准性。特别是病情突然变化时有无应急处理记录、记录中用词或术语是否规范、有无出现漏记、涂改、重抄、代签名等现象。规范护理病例书写，从而提高护理记录的法律效应。
3．3提高了护士的业务及管理水平
护理查房作为护理管理的一种手段，通过组织和主持联合护理查房，充分发挥每位护士的积极性与创造性，主动提高自身的业务水平和管理能力，从而加深了全体护士对护理工作意义的认识，“自我成就感”得到满足，无形中也增加了病房的凝聚力。
3．4提高了护士长的管理能力
护理部组织ICU联合查房，对护士长来说也是一个自身学习和提高的过程，及时了解本科室危重病例的护理情况，发现临床中存在的护理问题，保证了危重病人的护理质量。同时，通过护理查房可以了解每位护士的工作情况、业务水平，对护士的工作起到指导和督促的作用。
3．5节省资源、资源共享
采用ICU联合护理查房的方式，促进了各ICU病房间的交流，共同讨论制定的护理措施可以直接在病房实施，达到资源共享的目的。同时，减少了各专科ICU病房分开组织查房的片面性和局限性，即达到了“以最少的时间、人力、物力取得最好的效果”的目的。
【关键词】妊娠期糖尿病；糖尿病；好发因素
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.212文章编号：1004-7484（2014）-04-1983-01妊娠期糖尿病为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病。其发病率世界各国报道为1%-14%，我国为1%-5%。本研究结合本地区实际情况，探讨可能影响GDM发病的危险因素，以期能够为GDM的病因学研究提供线索，为GDM筛查降低漏诊率，并为临床开展有针对性的防治提供依据。1资料与方法
1.1病例对照的来源和选择选取2005年1月――2013年10月，收集新民市妇婴医院的全部GDM孕产妇为病例组，共103例。按年代频数配比随机选取同期同医院分娩的孕产妇共143例作为对照组，对照纳入标准为非GDM、GIGT的孕产妇并且孕前未患GDM。
1.2诊断标准目前国内外妊娠期糖尿病的诊断标准尚未统一，主要采用世界卫生组织（WHO）、美国糖尿病协会（ADA）和美国糖尿病资料组（NDDG）制定的标准[2]。NDDG的诊断标准高于ADA的诊断标准，一般在进行GCT阳性后再行OGTT试验。
1.3调查方法于医院病案科查阅病历，并使用统一设计的调查表从病历上提取相关有效信息。
1.4统计分析应用SPSS13.0统计软件进行分析，P
2.1GDM危险因素的单因素分析结果经单因素分析得本次妊娠年龄、月经周期紊乱病史、既往产次、自然流产次数、异位妊娠史、初育年龄、初孕年龄、糖尿病家族史、母亲患糖尿病、父亲患糖尿病、月经初潮年龄等因素可能为GDM发生的危险因素。
2.2GDM危险因素的多因素分析结果考虑到各因素之间可能存在关联或者混杂方面的作用，本研究对单因素分析有意义的变量进行多因素非条件Logistic回归分析。筛选方法为逐步回归法，纳入和剔除标准均为0.10，选择了妊娠年龄、月经周期紊乱病史、孕次、产次、自然流产次数、初育年龄、糖尿病家族史等因素进行非条件多因素Logisic回归分析。3讨论
妊娠期糖尿病的发病机制是孕期胎盘泌乳素、催乳素、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高而造成的胰岛素抵抗状态，从而导致糖耐量异常的出现[3]。本次研究结合本地区实际情况，探讨导致GDM的好发危险因素，研究结果讨论如下。
3.1月经史与GDM国外研究认为，月经周期紊乱是GDM的危险因素之一。Hayer等研究发现月经周期紊乱与GDM孕妇的BMI呈正相关（0R3.75，95%CI1.28-11.51），认为妊娠前月经周期紊乱可以作为GDM预测指标[4]。该研究将月经周期紊乱的孕妇纳入筛查GDM的重点高危人群，可以增加糖筛的敏感性，而对其特异性无影响。
3.2既往生育史与GDM的关系国外研究表明既往有原因不明的死胎、畸胎、巨大儿（体重≥4000g）及羊水过多是GDM的危险因素[5]。对103名GDM孕妇研究发现，其中有17.8%的妇女有自然流产史，9.6%有巨大胎儿病史，巨大胎儿史是GDM的危险因素。
3.3既往病史与GDM的关系香港学者研究发现，中国妇女HbsAg携带是GDM的独立危险因素（RR=3.51，95%CI1.83-6.73）。而在非孕期，亦有报道慢性丙型肝炎与Ⅱ型糖尿病有更明显的相关性。乙肝病毒在感染侵袭肝细胞后也能够使胰岛细胞基因突变。
3.4糖尿病家族史与GDM的关系Ⅱ型糖尿病（DM）家族史可引起子代肥胖、糖耐量异常及糖尿病危险性增高。在本次研究中，在校正了其他可能危险因素的影响后，有DM家族史者患GDM的危险性是无DM家族史者的5.22倍。
3.5妊娠年龄与GDM的关系众多学者提出孕妇年龄是一个独立相关危险因素。而且随着妊娠年龄的增大，GDM发病率逐渐增高。本次调查中，妊娠年龄小于25岁的孕妇发生GDM为12例，发生率为11.65%；年龄在25-35岁之间的孕妇发生为33例，发生率为32.04%；而年龄大于35岁的孕妇发生GDM为58例，发生率为56.31%。
综上所述，GDM的病因是多源性的，是遗传因素和社会环境因素共同作用的结果。糖尿病家族史、本次妊娠高龄均是众多研究结果反复证明了的GDM的经典危险因素，其他因素有待于进一步研究。参考文献
[1]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：150.
[2]周红文.妊娠期糖代谢异常的筛查[J].中国实用妇科与产科杂志，2011：615-617.
[3]杜怡婷.妊娠期糖尿病的发病机制研究[J].中国病理生理杂志，2012：606.
关键词：耳鼻喉手术；术后并发症；危险因素
耳鼻喉疾病涵盖了耳鼻喉三科疾病，在临床上较为常见，譬如我们所常见的咽炎、鼻炎、耳聋、耳鸣、咽喉部及头颈部肿物等都属于此类疾病。耳鼻喉疾病的治疗较为简单，但是术后容易出现感染以及出血等并发症严重影响了其治疗效果，术后发生并发症的危险因素是由多方面的，并发症的出现不仅增加了患者治疗过程中的痛苦而且会给其心理和经济带来沉重的负担。然而，我们可以通过有效的护理干预提前预防并减少术后并发症的发生，针对此种情况，我们需要对耳鼻喉疾病患者术后并发症的危险因素进行统计学分析归纳，找到影响其发生的因素，进而通过采取有效的手段规避这些危险因素，确保耳鼻喉科疾病的临床手术治疗效果。在本论文中，通过对耳鼻喉科手术患者术后并发症的危险因素的探讨分析，进而归纳出导致耳鼻喉科患者术后并发症的危险因素，譬如：手术时间、住院时间、合并高血压、抗生素使用等，进而在患者的前期治疗中能够采取有效的手段避免这些危险因素的发生，保证手术治疗的效果。本研究中对2012年10月～2014年10月治疗的的耳鼻喉科手术患者400例进行临床研究并进行并发症相关的危险因素的单因素及多因素的回归分析，现将结果整理报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年10月～2014年10月收治的耳鼻喉患者400例，年龄在18～65岁，其中男性患者280例，女性患者120例，患者的主要疾病类型为慢性鼻炎、慢性中耳炎、鼻窦炎、耳鸣、慢性咽炎等，其中有250例患者合并高血压（男性86例，女性64例），所有患者均进行检查确定为无严重的肾功能障碍，心肺功能障碍以及内分泌性疾病。病情确诊后，经过耳鼻喉外科手术治疗后发现有56例患者出现感染、出血等并发症，其余患者未发现有严重并发症。出现并发症和未出现并发症患者的基本资料如年龄、性别、手术方式等比较差异无显著性（P>0.05），因此具有可比性。
1.2方法 根据研究需要，对400例耳鼻喉科疾病患者采用流行病学方法进行研究分析，对所有患者的性别、年龄、手术时间、住院时间、合并高血压、抗生素使用等临床资料进行研究调查。通过对患者进行为期1年的走访调查，了解患者手术后的康复情况，观察其是否存在术后并发症。调查因素的重点确定为手术时间、住院时间、合并高血压、抗生素使用等。数据整理后输入计算机，进行危险因素相关性分析。
1.3临床观察指标 对56例出现术后并发症（感染或出血等）的患者进行调查，观察不同因素导致患者出现并发症的几率。
1.4统计学处理 本研究所采集的数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，运用单因素分析和Logistic回归分析。首先对所有数据进行单因素回归分析，对于单因素分析有意义的数据再进行多因素多元Logistic回归分析，最终以P
2 结果
2.1单因素回归分析 单因素回归分析结果显示：患者的年龄及性别对术后并发症的影响不明显，不具有统计学意义（P>0.05）。手术时间、住院时间、合并高血压、抗生素使用均是耳鼻喉科患者出现术后并发症的危险因素，上述危险因素的比较差异具有统计学意义（P
2.2 Logistic回归分析结果 对单因素分析显示的危险因素（手术时间、住院时间、合并高血压、抗生素使用）再进行Logistic回归分析，结果显示手术时间（OR=11.78，P=0.015），住院时间（OR=15.01，P=0.004），抗生素使用（OR=14.12，P=0.038），合并高血压（OR=14.27，P=0.018）是耳鼻喉科患者术后引发并发症的独立危险因素，和单因素分析结果相吻合，差异均具有统计学意义（P
3 讨论
耳鼻喉科疾病包括了耳鼻喉三科疾病，为临床上较为常见的疾病，耳鼻喉科患者大多为呼吸道感染患者，当患者机体的抵抗力低下时，各种细菌通过鼻道或者口腔进入机体往往容易诱发此类疾病，其治疗的效果往往容易受到一些因素的干扰出现出血及感染等并发症导致治疗的失败。在本次研究中通过对患者的临床资料进行整合研究分析发现手术时间、住院时间、合并高血压、抗生素使用均是耳鼻喉科患者出现术后并发症的危险因素。本次研究计量资料中手术时间、住院时间是耳鼻喉科术后并发症的危险因素，计数资料中合并高血压、抗生素使用为危险因素。其中手术时间及住院时间越长，患者出现术后并发症的几率越高。手术时间越长患者伤口暴露在外与空气中的细菌，尘埃颗粒等接触的时间也就相应增加。本实验研究结果显示，手术时间越长，并发症的发生几率就越大。本研究发现手术时间在多因素多元Logistic回归分析中得出手术时间是耳鼻喉科手术患者术后并发症的独立危险因素，具有统计学意义（P>0.05）；住院时间越容易产生交叉感染，从而增加其术后并发症出现的几率。本研究中住院时间在多因素多元Logistic回归分析中是一种耳鼻喉科手术患者术后并发症的独立危险因素，也统计学意义（P>0.05）；高血压属于心血管疾病，在当今社会是十分常见的一种疾病，当患者的抵抗力低下或者存在某些不良的生活机关再加之气温的波动较大时，容易导致鼻部疾病患者术后出现鼻出血，因此合并高血压诱导的术后并发症的出现往往易出现于鼻部疾病患者中，尤其是机体免疫力较低的老年人[1]。本研究中发现合并高血压在多因素回归分析中表明是一种耳鼻喉科手术患者术后并发症的独立危险因素，有统计学意义（P>0.05）；在耳鼻喉类疾病的手术过程中一本都会使用各种抗生素类药物以使患者手术伤口避免细菌感染，这个过程增加了病菌的耐药性。细菌耐药性的产生将会使得大量的抗生素使用无效，而在短期内又找不到对抗耐药性的细菌，这时就会使患者伤口遭受各种细菌感染，最终产生术后并发症[2]。本研究中抗生素的使用在多因素回归分析中表明是一种耳鼻喉科手术患者术后并发症的独立危险因素，有统计学意义（P>0.05）。
综上所述，在耳鼻喉患者手术的前中后期对患者进行有根据的预防，可以明显降低其术后并发症出现的几率，增加疾病治疗的效果并且为患者减轻痛苦以及经济压力。
参考文献：
【关键词】 重症肺炎；高危因素；婴幼儿
肺炎是小儿时期常见的病例之一，也是婴幼儿时期主要的死亡原因。重症肺炎的及时合理救治以及高危因素的探讨和防范是降低儿童病死率的关键。作者对369例婴幼儿肺炎进行病例对照分析，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年6月至2009年6月住院的婴幼儿肺炎369例。男240例，女129例，男：女=1.86:1；年龄29d~36个月，平均（9.72±9.12）个月。入院时诊断重症肺炎164例，普通肺炎205例。重症肺炎诊断标准参照《实用儿科学》［1］，其中呼吸衰竭161例（I型呼衰123例，占76.40%；Ⅱ型呼衰38例，占23.60%；），心力衰竭66例，死亡7例。行机械通气39例，先天性心脏病急诊手术38例，输注丙种球蛋白30例。
1.2 危险因素 本组病例所分析的13个危险因素包括：性别、年龄、先天性心脏病、营养不良、早产、窒息、生活环境不良，家庭中有兄弟姐妹、反复感染史、既往手术史、多重耐药菌株、既往严重感染和贫血。将各因素有关数据运用SPSS11.0软件进行单因素和多因素Logistic多元回归分析。P
2 结果
2.1 单因素分析 达到显著性水平的危险因素为年龄、先天性心脏病、营养不良、生活环境不良、家庭有兄弟姐妹、反复感染史、多重耐药菌株、既往有严重感染和贫血。年龄、先天性心脏病等因素与重症肺炎的关系，见表1。
2.2 Logistc多元回归分析 将上诉重要的危险因素引入条件Logistc多元回归分析，结果见表2。从表2可见，重要的有统计学意义的重症肺炎危险因素为年龄、先天性心脏病和生活环境不良，均为独立的危险因素。
3 讨论
肺炎是儿童的一种常见病，由于呼吸系统生理解剖上的特点，婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重［2］。3个月以下婴儿咳嗽反射相对较弱，不能及时清除外界侵入呼吸道的异物与分泌物，故肺炎容易扩散、融合并延及两肺。本文161例发生呼吸衰竭，需要机械通气辅助呼吸的有39例，可见呼吸衰竭是重症肺炎最常见的并发症。作者对此年龄阶段的肺炎应力求早发现、早诊断、早治疗，其中尤以保持气道的通畅，及时清理气道分泌物最为重要。
先天性心脏病是造成婴幼儿反复肺炎的最常见原因，特别是有左向右分流的先天性心脏病，平时肺部充血，心力衰竭时肺部瘀血水肿。在肺充血瘀血的基础上，轻微上呼吸道感染很容易引起支气管炎和肺炎［3］。本文164例重症肺炎有66例发生急性心力衰竭，大部分均是在先天性心脏病的基础上加重。此时肺部的体征系心力衰竭和肺炎所共有。如心力衰竭不能控制，抗生素治疗难以奏效。一旦发生肺炎，经内科药物治疗和机械通气，氧合仍不改善，也应尽可能急诊手术，改善危重先天性心脏病患儿的预后。
近年来，外出务工人员增多，他们的孩子的居住的环境差，室内居住拥挤，通风不良，空气污浊，致病性微生物较多，容易发生肺炎。本文通过分析发现，这一社会现象造成的危害在重症肺炎的危险因素中成为一个有统计学意义的独立因素，应引起足够的重视。作者尝试对其中的部分患儿在常规救治的同时，使用丙种球蛋白以提高机体的免疫水平，取得较好的疗效。
总之，对患有肺炎的婴幼儿只要具备以下高危因素之一：年龄≤3个月、有先天性心脏病、生活环境不良，应加强监护和防治，以降低病死率。
参 考 文 献
［1］ 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.人民卫生出版社，1996:1140-1182.
【关键词】 危重病人；脑电双频指数（BIS）；病情程度；预后
随着近年来社会工业事业以及交通行业的不断发展，因事故而出现的危重病人也逐年增加。此类病人由于其病情急切且变化迅速，其死亡率及致残率也非常之高。为危重病人进行有效的预后评估也成为医疗界备受关注的课题之一[1-2]。本院为探讨脑电双频指数（BIS）监测对于危重病人预后评估的临床意义，特进行了专项研究工作，取得满意成绩，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2010年3月至2011年12月间收治各类危重病人51例。其中男性38例，女性13例。年龄21至68岁，平均年龄（48±5.3）岁。所有病人均由于工业及交通事故导致伤重病危，其中工业事故伤26例，交通事故伤18例，高处坠落及摔伤5例，锐器致伤2例。所有病人入院时均已处于昏迷状态，且格拉斯哥评分均小于7分。根据其病人病情程度以及格拉斯哥评分将其分为两组，将病情程度较重、深度昏迷、具有脑死可能且格拉斯哥评分低于5分的24例病人设为对照组；而病情程度相对较重、有苏醒迹象且格拉斯哥评分高于5分的27例病人设为观察组。两组病人性别、年龄、致伤原因等一般资料差异无显著性，且（p>0.05）具有可比性。
1.2 治疗及观察方法 两组病人入院后均进行常规影像学检查，并根据其损伤情况进行其相应的骨瓣减压及开颅血肿清除等手术，且手术后均进行复苏治疗。应用ASPECT公司BIS-XP2000监测仪，数值范围0至100，对其进行严密的脑电双频指数监测。
针对其两组病人入院后昏迷时期脑电双频指数监测结果以及患者预后评估情况进行对比分析。
1.3 统计学方法 本次研究全部数据均采用SPSS12.0统计学软件进行处理，所得结果以（χ±s）表示，并采用x2检验以及t检验，且以P
2 结 果
观察组病人入院昏迷时期脑电双频指数监测结果较对照组差异有显著性，且结果（p
3 讨 论
随着现今因事故而出现的危重病人数量的日益增多，为其进行有效的预后评估对病人的生命质量有着重要的意义[3]。脑电双频指数（BIS）录属现今临床上运用最广泛的脑电监测指标之一。其主要原理是应用非线性相位锁定的方法对原始EEG波形进行合理的处理。此监测不但能详细的评估患者昏迷后的意识敏感状态，还能准确监测大脑皮质的功能及变化情况。而对此项指标的监测结果，能给病情严重的危重病人评估预后带来有利的依据[4]。据本次研究显示，观察组病人入院昏迷时期脑电双频指数监测结果较对照组差异有显著性，且结果（p
综上所述，危重病人脑电双频指数值随着病情的严重程度而变化，病情越重，数值越低。故脑电双频指数对危重病人预后评估有着重要的意义，此种监测方法可作为评估危重病人预后的重要指标。
参考文献
[1] 郭爱群，方军，罗吕宏.麻醉深度监测技术[J].临床与护理工程，2006，21（5）：88-90.
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关键词：病案首页；病例分型；CD型率；部级区域医疗中心
1 背景与现状
随着医疗改革的深入，以及按病种付费模式的普及[1]，住院病案首页作为临床诊疗信息的浓缩和数据来源，越来越引起关注，首页重点指标的内涵质量，也越来越得到重视[2]。病例分型是2012版住院病案首页新增的重点指标之一，主要根据患者病情复杂程度、是否需紧急处理、诊治难度、预后等分为一般、急、疑难和危重。
其中，一般（A）是指病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者；急（B）是指病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例；疑难（C）是指病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例；危重（D）是指病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
其中，CD型率（疑难危重症占有比例）反映了医院收治病患的疾病种类，是衡量医院诊疗水平的重要参考。然而，由于病例分型具有主观性，没有统一的、硬性的判断标准，临床填写时错误也较多[3]。本文对某大型三甲医院2014年前3季度的首页该指标的填报情况进行分析，发现平均每季度CD型率只有5.4%，远远低于《部级区域医疗中心设置标准》要求的50%，也不符合医院的实际情况。
2 填写缺陷的原因分析
对病例分型填写情况进行分析，发现造成填写缺陷的原因主要有以下几点。
2.1首页填写培训效果欠佳 虽然医院开展了病案首页填写培训，但培训内容没有针对缺陷较多的指标进行深入讲解，也没有建立有效的考勤登记来确保所有临床医师都参加培训，使医师对首页指标的概念不清晰，不了解填写的方法和依据。
2.2临床不重视 医师没有充分了解病案首页的作用，没有意识到首页数据与部级区域医疗中心的申报、病种付费、绩效评估等方面的密切关系，因此不重视首页的填写。
2.3信息系统未发挥作用 电子病历的优势是具有自动判断、信息共享、数据审核等功能[4]。然而，这些功能并没有很好地运用到首页的填写质控中。如患者进行了抢救（抢救次数≥1），病例分型仍填报"A一般"，电子病历系统对这类低级错误未做审核判断，也导致了缺陷。
2.4缺乏监管体制 除了填写首页的主管医师，病区的质控医师、医院的质控部门，未对这类重点指标做好监督管理工作。
3 持续性整改措施
为了提高病案首页重点指标的填写质量，使医院在区域医疗中心的申报中保持竞争力，从2014年第4季度开始，该医院开展了一系列的改进工作。
3.1修订重点指标填写指引根据临床调研反馈，结合管理部门的要求，重新修订了《病案首页重点指标填写指引》，添加了病例分型的判断参考依据，协助临床更好地判断。如：病程记录中有疑难讨论、术前讨论记录时，只能选择C疑难或D危重。
3.2加强学习宣讲和考核 针对临床常见问题，在每季度的全院业务培训时重点讲解，并设立培训考核登记制度，病区内的培训学习情况通过回执表反馈，确保临床人人接受培训；通过答疑热线，及时解答临床填写首页时的问题。
3.3改进电子病历系统功能 按照《病案首页重点指标填写指引》的要求，根据首页其他指标或电子病历其他资料进行计算机自动判断，实现电子首页的核查功能。当首页中"入院途径"是急诊时，只允许填写B急或D危重；存在颅脑损伤昏迷、有抢救次数、曾在ICU（各种重症监护室）住院、手术级别是3或4级、有疑难讨论、术前讨论记录、医嘱有告病重病危重、新生儿（年龄≤28天）或老年患者（≥70岁）情况之一时，系统只允许选择C疑难或D危重。
3.4完善监管制度 过去病案质控是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页[5]。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保首页重点指标填写的准确性；成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进。
3.5定期通报，注重反馈 每月由医务病案质控部门进行首页重点指标的质量管理监测；每季度院例会通报各病区重点指标的填写情况；关注培训后指标的填写质量改善情况，对问题较多的病区进行针对性强化培训。
4 成效
现对2014年第4季度、2015年第1季度的全院填报的病例分型数据进行分析，CD型率分别是24.5%、50.5%，2015年第1季度已经逐步接近区域医疗中心的申报要求，也更加符合医院实际情况。
整改的目的不是盲目提高CD型率，而是实事求是地反映医院收治病种的情况，为医疗付费、医务管理、绩效评估等提供真实、完整、准确的数据。因此，还需选取部分病区，如CD型率较高的病区，根据《国家区域医疗中心设置标准》列出的疑难危重病种，结合病历中主要诊断、合并症、手术、患者基本情况等因素，判断某个病区的CD型率是否真实地反映病区收治病种的情况。
5 总结
病例分型不仅反映医院收治的病种构成，还能协助科学地评价医疗服务质量、诊疗水平以及医疗付费的合理性。必须让临床充分了解首页指标的重要性，才能从根本上保证首页重点指标的填写质量；另外，利用病例分型与其他首页指标的关联性，在电子病历系统中建立自动分型机制，使病例分型客观化，有利于医院管理评价及医疗机构间的横向对照。
参考文献：
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【关键词】 脑梗死；复发；危险因素
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.037
缺血性脑卒中占脑血管疾病近70%， 是我国最常见的脑血管病临床类型， 年复发率高达17.7%[1]。现从本院神经内科病房2014～2015年所收治的急性脑梗死患者中随机抽取426例， 其中再发脑梗死患者69例， 其临床特点分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月1日～2015年12月31日本院神经内科住院治疗的426例脑梗死患者， 均符合第四届全国脑血管会议制定的相关标准， 经头颅核磁确诊。其中再发脑梗死患者69例， 男55例， 女14例， 年龄44～87岁， 平均年龄66.1岁。再发脑梗死的诊断通过病史、症状、体征， 结合头颅核磁结果确诊。既往有高血压63例， 糖尿病或糖耐量异常35例， 冠心病19例， 合并房颤5例， 卵圆孔未闭1例， 颈动脉彩超或头颈CT血管造影（CTA）提示存在血管狭窄或闭塞46例， 脂代谢紊乱33例， 高同型半胱氨酸血症19例， 有吸烟史42例， 合并肿瘤性疾病3例， 合并肺部感染、心或肾功能不全8例。
1. 2 临床表现 患者均急性起病， 以一侧肢体麻木活动不利和（或）言语障碍患者45例， 以头晕起病患者16例， 以意识不清起病患者5例， 以反应减慢等高级皮层功能异常起病者3例。
1. 3 影像学表现 其中一侧颈内动脉系统梗死25例， 椎-基底动脉系统梗死17例， 前后循环梗死16例， 分水岭梗死3例， 再发脑梗死病变部位在原发病灶对侧8例。
1. 4 治疗方法 所有患者均给予规律的阿司匹林肠溶片或（和）波立维单抗或双抗， 阿托伐他汀钙片20～40 mg稳定斑块， 其中3例合并房颤或下肢静脉血栓患者予以抗凝治疗， 同时给予依达拉奉清除氧自由基、丁苯酞保护线粒体、舒血宁或疏血通等药物改善血循环， 分水岭梗死患者给予扩容补液， 大面积脑梗死患者给予脱水降颅压等支持治疗。
1. 5 判定标准 预后按1986年全国第二次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度和日常生活能力标准评定， 分为基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化及死亡。
2 结果
2. 1 预后 本组69例患者中， 基本治愈15例， 显著进步25例， 进步13例， 无变化10例， 恶化3例， 死亡3例。
2. 2 再况 2年内， 1次复发患者64例（92.8%）， 2次复发患者3例（4.3%）， 3次复发患者2例（2.9%）。2次梗死发作的时间间隔在16 d～21个月， 其中≤1个月再发患者12例（17.4%）；2个月再发患者10例（14.5%）；3个月再发患者8例（11.6%）；6个月再发患者17例（24.6%）。
3 讨论
3. 1 再发的危险因素
3. 1. 1 高血压病 高血压是脑卒中最重要的危险因素， 多项研究表明， 控制高血压能显著降低脑卒中再发风险[2]。本组再发脑梗死患者高血压诊断率为91.3%。对于急性缺血性脑卒中患者发病急性期的强化降压治疗的获益情况还需进一步研究探讨。脑卒中患者高血压的二级预防用药应结合患者自身情况， 采取个体化方案， 达到个体化的血压目标值， 从而减少脑血管事件的发生。
3. 1. 2 血管狭窄或闭塞 颈动脉狭窄是脑梗死的独立危险因素。颈动脉狭窄所致脑梗死多由于狭窄处不稳定斑块栓子脱落阻塞所致动脉至动脉栓塞；重度狭窄或闭塞血管远端血流的低灌注影响组织血液供应；斑块内出血或不稳定斑块破裂形成溃疡面促使血栓进一步形成。血管的狭窄或闭塞与动脉粥样硬化、血管炎性病变、夹层等多种病因有关。本组大血管狭窄或闭塞患者46例（66.7%）。
3. 1. 3 糖尿病 糖尿病是影响缺血性脑卒中患者预后和复发的重要危险因素之一。糖代谢异常可引起脂质代谢紊乱， 并发血脂及微循环障碍， 引起氧亲和力强的糖化血红蛋白含量增高， 从而使组织供氧减少等多途径对脑卒中患者产生影响。本组病例中糖尿病或糖耐量减低患者35例（50.7%）。对糖尿病患者进行生活方式和药物干预， 采取个体化降糖方案， 对减少脑卒中事件发生和再发有重要意义。
3. 1. 4 吸烟 吸烟可使血液粘滞度、血细胞比容增高， 刺激交感神经致血管收缩血压升高， 可增加缺血性卒中风险约2倍， 并与吸烟量成正比。吸烟和被动吸烟是首次脑卒中的危险因素， 有研究表明， 吸烟与老年人脑卒中复发有关[3]， 戒烟是否降低卒中复发风险尚不明确。本组吸烟患者42例（60.9%）， 提示吸烟是重要危险因素， 戒烟对降低再发脑卒中有临床意义。
3. 1. 5 心脏疾病 各种心脏疾病， 如瓣膜病、房颤、冠心病、心肌梗死、心房粘液瘤等均会增加缺血性脑卒中发病率。本组患者存在心脏疾病患者25例（36.2%）， 其中伴有卵圆孔未闭患者1例。对于再发脑梗死患者应积极查找病因， 从而针对病因进行有目的二级预防治疗， 对降低再发风险有重要帮助。
3. 1. 6 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症是脑梗死发生和复发的独立危险因素之一。研究表明[4]， 同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸， 是体内蛋氨酸代谢途径中不可缺少的氨基酸， 当其浓度升高时， 会通过影响血管内皮细胞、血小板功能、凝血因子等途径加速血管动脉粥样硬化， 从而增加脑血管事件发生。目前使用维生素B6、叶酸、维生素B12来降低同型半胱氨酸水平， 延缓动脉粥样硬化， 降低卒中事件发生和复发风险。
3. 2 再发的防治和预防 脑血管病的预防主要是控制危险因素， 包括高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症的防治， 降低同型半胱氨酸、戒烟限酒、控制体重及生活方式调整。有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者， 再发脑卒中风险高， 患者除继续控制危险因素外， 建议规律使用抗血小板药物， 根据血管情况及药物反应情况， 必要时加用波立维双抗治疗或选择敏感性强的抗血小板药物。有抗凝指征者予以抗凝。对于有大血管狭窄患者， 全面评估获益和风险基础上酌情行介入或手术治疗。
总之， 脑血管病为高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率疾病， 降低脑血管事件发生重在预防。加强脑梗死患者管理， 积极的控制患者的危险因素， 加强患者药物依从性和可控指标达标率， 改变不良生活方式， 对预防脑梗死复发意义重大。
参考文献
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