摘要目的：了解老年糖尿病患者跌倒知识盲点所在，探究老年糖尿病患者跌倒护理方向，为制定个性化健康教育提供依据。方法：采用自制调查表对2012年1月~2013年3月我科收治的96例老年糖尿病患者进行问卷调查，找出相关知识盲点并排序。结果：知识盲点不同程度存在37项跌倒危险因素中，排前8位的是服用安眠药、利尿药、抗抑郁/焦虑药、合并慢性阻塞性肺疾病、合并高血脂、合并视网膜疾病、合并冠心病、合并脑血管疾病。结论:老年糖尿病对自身相关并发症及用药知识盲点比较突出，制定个性化健康教育是减少老年糖尿病患者跌倒的关键和重点。
关键词 老年人；糖尿病;知识盲点;调查
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.002
An analysis of senile diabetic patients′ knowledge scotoma for tumbles
YUAN Wen-hua,CHEN Li,DENG Ying,et al
(First Hospital Affiliated of Guangzhou Medical University,Guangzhou501250)
AbstractObjective:To understand the senile diabetic patients′ knowledge scotoma for tumbles and to probe into the nursing direction for such tumbles so as to provide the basis for the nurses to carry on the health education.
Methods:Used self-designed questionnaires to carry on the investigation of the knowledge scotoma for tumbles with 96 senile diabetic patients,found out the related knowledge scotoma and sorted them.
Results:The knowledge scotoma exist in various degrees in 37 dangerous factors for tumbles,ranking the first 8 factors of taking sleeping pills,the diuretics,the anti-despondent/anxious medicine,the merge chronicity blocking lung disease,with complications of COPD,high blood fats,retina disease,coronary disease,and disease of blood vessel of brain.
Conclusion:The senile diabetic patients′ knowledge scotoma for self-related complications and the medication knowledge are obvious,so it is a key to the formulation of individualized health education to reduce their tumbles.
Key wordsElderly;Diabetic;Knowledge scotoma;Nursing
跌倒是指人体失去正常的姿势，不自主地跌落在地面或较低的平面上。跌倒是老年人伤害最常见的原因，也是导致老年人意外死亡最主要的原因［1］。对患者来说，对跌倒危险因素不了解、部分了解的知识点，我们称之为跌倒知识“盲点”。随着老年糖尿病患者并发症的复杂化，多样化［2］，相关的知识盲点成为其跌倒重要原因之一。糖尿病患者由于其自身的生理及心理方面的特殊性，存在许多护理安全隐患，具有高风险性。临床上老年糖尿病患者的跌倒问题日益突出，糖尿病患者跌倒发生率高，且发生跌倒损伤的危险较非糖尿病患者高2.5倍。中国老年糖尿病患者跌倒发生率为21.58％，明显高于非糖尿病老年患者的11．41％［3］。为预防和减少老年糖尿病意外跌倒的发生，对我院老年科及糖尿病俱乐部的老年糖尿病患者进行跌倒危险因素认知现状的调查，分析相关知识盲点，为临床护理方向提供依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月~2013年3月抽取我院老年科糖尿病住院患者及糖尿病俱乐部符合WHO(1997)诊断标准、年龄≥60岁的96例作为调查对象。男42例，女54例。平均年龄（71.50±5.70）岁，其中60~69岁44例，70~79岁43例，80岁以上9例。文化程度：文盲5例，小学16例，初中29例，高中或中专26例，大专及以上20例。居住情况：独居17例，与配偶共同居住62例，与子女共同居住17例。并发高血压59例，并发冠心病37例，并发脑血管疾病16例，并发骨关节病或颈椎病41例。调查对象均神志清楚、思维正常,能独立行走,愿意合作，知情同意。调查者向患者讲明调查的目的，并逐条讲解调查问卷内容，由调查者亲自填写，当场完成问卷并回收，共发出调查问卷100份，收回99份，有效问卷96份，有效回收率为96%。
1.2方法自行设计老年糖尿病患者对跌倒相关因素认知状况的调查问卷。该问卷参考国内外现有相关文献，综合了易引起老年糖尿病患者跌倒的各方面因素，并请多位临床护理专家指导反复修改，通过预实验后形成正式问卷。问卷内容为两部分：（1）年龄、性别、文化程度等一般人口社会学资料。（2）患者对跌倒相关因素的认知情况。本调查共列出与跌倒发生相关的危险因素37个，具体归纳为5类危险因素，即环境因素（7项）、用药因素（6项）、躯体因素（7项）、疾病
因素（7项）、个人因素（10项）。对调查内容程度采取3级评分法，不了解=1，部分了解=2，了解=3，分数越高，表示对这一因素的了解程度越高。修改、评定后的问卷内部一致性好，Cronbach′s α 系数为0.804，内容效度系数为0.78。
1.3统计学处理采用Excel将回收资料建立数据库，资料采用描述性分析。
2结果
2.1老年糖尿病患者对环境因素认知的了解程度（表1）
2.2老年糖尿病患者对用药因素认知的了解程度（表2）
2.3老年糖尿病患者对躯体因素认知的了解程度（表3）
2.4老年糖尿病患者对疾病因素认知的了解程度（表4）
表4老年糖尿病患者对疾病因素认知的了解程度（n=96）
2.5老年糖尿病患者对个人因素认知的了解程度（表5）
2.6老年糖尿病跌倒认知影响因素分析药物及疾病因素中8项为跌倒知识盲点的前8位，均值比较差异显著（P＜0.05），见表6。
3讨论
3.1老年糖尿病患者对跌倒危险因素的认知现状本调查显示，老年糖尿病患者对跌倒危险因素有不同程度的盲点。在所有37个项目中，了解率为50%以上的条目占19项，其中环境因素占5项，用药因素占1项，躯体因素占4项，疾病因素占1项，个人因素占8项；部分了解率占50%以上的条目只有环境因素中的1项；不了解率为50%以上条目占7项，分别为用药因素中的4项和疾病因素中的3项。排序前8位的是服用安眠药、利尿药、服用抗抑郁/焦虑药、合并慢性阻塞性肺疾病、合并高血脂、合并视网膜疾病、合并冠心病、合并脑血管疾病。环境方面认知普遍较高，对不同时间/早中晚因素认知稍差；药物方面，认知最高的是使用频率较高的降糖药，其他较差；躯体因素方面认知较欠缺的是辅助器的使用；疾病因素方面认知较好的是骨质疏松，其他普遍不足；个人因素方面认知不足的是不规律进食，其他认知较好。
3.2老年糖尿病患者跌倒知识盲点分析与护理对策
3.2.1老年糖尿病患者对环境因素、躯体因素、个人因素等引起跌倒的危险性缺乏认识表1显示，老年糖尿病患者对环境因素中的地面潮湿/光滑、光线昏暗等认知度较高，而对于环境因素中的不同时间/早中晚相关因素认知度较低。环
境是引起老年人跌倒的重要因素。有研究表明，65岁以上的老年人发生跌倒的51％与环境因素有关［1］。符娟娟［4］研究
表明，跌倒多发生在夜间或清晨占75％，而在5∶30~7∶30的2 h中就占50％，由此可见5∶30~7∶30是跌倒的最危险时间。针对此种情况，护士需告知患者及家属容易发生跌倒的时间段及原因。本研究与以上研究结果密切相关。跌倒最常发生于患者上下床时。护士需向患者讲述久坐的危害，并嘱其改变体位、站立时应动作缓慢［5］。表3显示，躯体因素中使用行走辅助用器因素、平衡功能减退是老年患者跌倒的重要危险因素之一，护士应及时告知患者入住病区新的病房环境、辅助用器正确的使用方法，给予预见性的指导。针对表5显示的个人因素中的不规律进食，护士需告知其导致跌倒的原理：老年病人的消化功能下降，加上服用降糖药的胃肠道副反应及味觉功能的减退，摄入量及营养减少，导致低血钾和肌无力，从而增加了跌倒的危险。
3.2.2老年糖尿病患者的并发症及用药知识盲点较为突出老年糖尿病患者对某些药物及疾病的影响所引起跌倒的危险性缺乏认识。本研究结果显示，老年糖尿病患者对服用降糖药引起跌倒的认知度较高，其次是降压药、扩血管药物，对于服用安眠药、服用利尿药、服用抗抑郁/焦虑药认知率较低，这与老年糖尿病患者使用药物的频率与获得的相关说明指导有关。有研究表明，麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑忧郁药、降压与利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等可影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒［6］。安眠、镇静、抗心律失常药可引起患者头昏眼花而跌倒，长期应用利尿药易引起电解质紊乱，如高血钾、低血钾均是引起跌倒的因素之一。因此，护士应加强药物知识的宣教，嘱患者遵医嘱服药，告知使用药物的正确方法、不良反应、注意事项等，并取得家属与陪护的配合，加强病房的巡视，熟悉药物的半衰期，密切观察患者用药后的不良反应，及时处理。本调查显示，老年糖尿病患者对疾病因素中因“骨质疏松”而导致跌倒认识率较高，这与此类疾病高发性及疾病所引发的躯体活动障碍等有关。
3.2.3强化老年糖尿病患者安全意识，采取有效的综合干预措施，减少跌倒的发生老年患者个性好强、固执、自尊心较强，自我评级能力过高而不愿麻烦别人的心理成为跌倒的高危因素［7］。临床护理工作中，护士因注重老年糖尿病患者的心理护理，特别是有过跌倒史的患者，鼓励患者随时向医护人员提出所需帮助，消除他们的恐惧感，主动给予帮助等。加强糖尿病相关知识的健康教育，反复向患者讲解跌倒的相关知识，观察了解患者饮食及运动习惯及患者的血糖波动情况，提倡采用循环式健康教育和个体教育相结合的方式进行教育指导，对糖尿病高危患者评估并实施预见性护理，能较好地防止苯妥英钠脑病的发生［8］。做好出院患者的延续性护理指导，鼓励患者坚持参与糖尿病健康教育知识讲座，定时测量体重、腰围、臀围、血糖及神经系统的相关检查。有研究表明［9］，合并神经病变的老年糖尿病患者行走时受外伤的危险是没有神经病变者的15倍。告知患者有肢体感觉异常应及时治疗。
4结论
老年糖尿病对跌倒的认知比较薄弱，对自身相关并发症及用药知识盲点比较突出，制定个性化健康教育是减少老年糖尿病患者跌倒的关键和重点。临床上在重视对糖尿病患者的综合病情评估、运动、协调能力的检查及并发症筛查的同时，应将使用药物及合并疾病的糖尿病患者作为预防跌倒的重点人群，要高度重视对老年糖尿病患者的并发症及用药情况的评估，注意药物不良反应观察，反复强化药物相关知识的宣教，同时取得社会、家庭的共同参与，提高和强化预防跌倒的全民意识。针对知识盲点制定个性化护理临床路径仍是我们有待进一步研究的方向，护理人员应不断探讨跌倒有效预防措施，不断创新，对减少医疗纠纷、老年糖尿病患者的跌倒发生率，提高老年人的生活质量具有重大意义。
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【关键词】妇产科护士；职业危害；防范对策
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0665-02
医务人员职业暴露的相关研究表明，医务人员属职业暴露的高危人群。我国目前人口中乙型病毒性肝炎总感染率高达60%左右，艾滋病的流行在我国也已进入快速增长期，性病的发生率也呈上升趋势。而妇产科护士由于工作的特殊性，经常暴露于传染性血液或体液环境里，经常接触血液、体液以及锐器，职业暴露的风险也更大。同时，繁重而紧张的护理工作使得她们在心理上需要承受着较大的压力，这些使护士成为职业危害中最为危险的群体之一［1］。因此，对护理人员的职业危害应引起高度重视，护士充分了解和掌握自己所面临的各种职业危害，采取针对性的防护措施，可以有效避免妇产科护理人员的职业暴露。现将妇产科护理人员面临的职业危害及防范对策介绍如下。
1.妇产科护士职业危害种类分析
最常见的妇产科护士职业危害种类具体有如下几种：①生物因素方面的危害，例如病人的血液、体液、分泌物及排泄物等等；护理人员在实际护理中容易被溅落的分泌物、体液等溅到，被病毒、支原体、细菌、真菌以及霉菌等之类的微生物感染的几率会有所增加。②理化因素方面的危害，例如噪音污染、废气、辐射光线、化学消毒剂、紫外线以及临床用药等。③心理因素方面的危害，例如来自病人及家属的危害、工作压力的影响，妇产科护理人员日常的护理工作繁重，而且大多数是危机情况，护理人员每天要承受十分大的心理压力，容易出现焦虑不安的情绪，这对护理人员的身心健康是有很大影响的。
1.1 职业危害发生的情况。在本次对我院妇产科护理人员的职业危害问卷调查时发现，职业危害发生的途径情况具体如下：①45%以上的护理人员有皮肤暴露。②75%以上的护理人员有皮肤刺伤。③40%以上的护理人员有黏膜暴露。相关的暴露源为血液、阴道分泌物、羊水暴露、体液暴露。具体的暴露发生地点如下:病房占30%以上，产房占50%以上。
1.2 发生暴露的操作环节。对我院妇产科护理人员的职业危害问卷调查结果显示，护理人员发生暴露的操作环节具体有如下几点：①在助产的过程中，有85%以上的护士在检查病患的宫口扩张的相关情况、人工破膜或者是胎膜自然破、为胎儿吸出羊水以及缝合会阴等之类操作环节时，有1次或者是1次以上直接或间接接触产妇分泌物或者体液的。②护理人员在进行各种简单治疗时，例如局部麻醉、宫颈刮片、缝合孕产妇分娩时切（伤）口等等，在使用缝针、注射器以及刀片等医疗尖锐器物展开切割、注射以及缝合等方面的操作环节时，有88%以上的护理人员1次或者1次以上被医疗尖锐器物扎伤、刺伤、割伤或者受到电击伤以及光辐射等。特别是在将已用的针头套针帽环节时，极易发生刺伤，发生率高达50%以上［2］。③日常发生暴露的环节：妇产科护士每日在日常护理过程中，所接触到的病患中患有各种传染性疾病，例如结核、肝炎，更甚的还会有淋病、梅毒、支原体、衣原体或者艾滋病、尖锐湿疣等严重的传染性疾病。在护理工作中，患者的分泌物或者污血飞溅进护士的眼睛或者刺伤的皮肤时，极易发生感染。④与病患及病患家属沟通的环节：由于病患受到病种、家庭经济的情况以及文化层次等方面影响，病患在陌生环节以及陌生的护理中，对各种常规程序在认知上存在一定偏差。妇产科病患均为妇女，患病之处多是生殖器官，就诊过程中会存在尴尬、焦虑等心理，对医生及护理人员的思想道德有十分特殊的要求。所以在护理过程中，往往出现病患将怨气发泄于护理人员身上，甚至有不明事理的家属对护理人员施暴。这些来自病患及病患家属的危害所带给护理人员的身心损害是十分严重的。
2.妇产科护士对职业危害的防范对策
2.1 增强自我防范意识。作为一位妇产科的护理人员，首先必须要增强自我防范意识，全面了解妇产科护理工作所具有的特殊性，掌握接触传播类疾病以及血液传播类疾病相关的流行特点，充分认识到职业感染暴露途径以及职业感染所具有的危险性；应普及职业危害的相关概念以及预防职业危害的措施，要认识到勤洗手以及预防接种的重要性；能够学会各类防护用物的规范使用技能、污染锐器物、血液标本的规范处理技能以及各种医疗垃圾的规范处理技能等。妇产科护理人员要高度重视梅毒、乙肝病毒以及艾滋病毒等之类的病原感染。在西方发达国家，医护人员均是进行普及性防护，也就是将所有病患全都看做可能性传染源，所以在和病人体液、分泌物以及血液接触时均会采取相应的防护措施［3］。除此之外，护理人员还要以季节为根据，及时做好预防接种的工作，以提高自身机体抵抗病毒的能力，减少或者避免流行性传染病的侵袭。在为病患抽血或者传递、清洗各种器械时，要注意按照常规进行，以避免被尖锐器物损伤，在必要时要戴上双层手套再进行操作。若皮肤破损时，要尽可能避免和病患的分泌物、血液或者体液等直接接触，一经感染，则要立刻展开相应措施，例如注射免疫球蛋白，并且做好定期检查工作。
2.2 加强管理。加强管理在妇产科护理工作中十分关键。首先，在选用化学消毒剂时应选择适当的，要严厉禁止使用不适当的化学消毒剂。在计算化学消毒剂的浓度时必须要准确，浓度高低和杀菌率有时并不是呈正比例的关系，过高的浓度有时会增加空气中的污染物。要集中存放管理化学消毒剂，且要保持室内清洁干净以及通风良好，对于经甲醛蒸熏过的相关物品要放置30min之后再加以使用［4］。在使用化学消毒剂过程中，要加强对自身的保护，戴好帽子和口罩，操作要熟练规范，尽可能避免直接接触。其次，对于相关的一次性医疗物品，应该要集中放置，并保持良好的通风环境。如果还存在环氧乙烷的气味，则还要延长放置的时间，以避免污染工作环境。第三，要注意室内的通风换气。在日常的工作中，为保证操作室内不会受到外部环境的污染，会忽视室内的通风换气，如仅仅是使操作室保持密闭的状态，会造成室内空气中的化学污染物自行消除速度减慢或者是不断积聚增多，应定期的给予通风换气。
2.3 加强培训。加强妇产科护理人员的培训，是减少及避免职业危害发生的关键。首先是加强护理人员的急救技术、专业理论知识以及各项法律法规的培训。由于当前护理水平和我国医疗技术之间的不平衡情况，护理人员必须要不断加强专业理论知识的学习，以提高护理人员的技术水平。例如可以通过组织护理人员学习相关的专科知识，在开展各种新技术项目和各种特殊病种研究时，可以通过邀请优秀医生授课或者是检索文献资料、开展护理会诊大会等形式来不断更新护理人员的知识及技能，进而不断提高护理人员整体的专业水平，更好地开展各项护理工作。其次是要加强对新进护士的培训，以强化护理人员的学习意识，要着重加强她们的基础护理知识，进而再对重要专业知识技能加以培训，以促使她们达标。第三，要加强对全体护理人员专业技术操作技能的培训，通过制定专业的法律法规以及技能培训考核计划，进行每月定期的技能考试和考核。理论考试应由护士长安排进行笔试，要强调实用性和时效性，通过专业培训，以促使每一位护理人员均能够达标。
2.4 加强制度建立。没有规矩，不成方圆。对于妇产科的护理人员，发生职业危害的几率相对较高，要做好职业危害的预防工作，首先还是要建立健全各种规章制度，这样才能确保减少或者避免差错事故、纠纷事故以及安全事故的发生。首先是急救室的相关制度。所有抢救药品及器械必须要做到随用随补，完好率要高。抢救记录必须要做好［5］。各种抢救仪器必须要确保其正常运转。其次是三查七对制度，要认真执行相关的查对制度，要确保在核对无误后才可执行。第三是职业防护制度。妇产科病房内，护理人员难以避免和病患血液、体液或者分泌物接触，因此必须戴好手套、帽子和隔离眼镜，必须要严格遵守各种消毒隔离制度，以避免护理人员在护理过程中发生职业暴露。
3.结束语
总而言之，随着人们的生活水平提高，人们的健康意识不断地增强，病患在各项诊断治疗、护理工作中，均期望享受到优良的服务。妇产科的护理人员也一样，也需要有一个健康和安全的上班环境。但是从预防职业危害而言，不管是医院医生还是护理人员，都必须认识到在各项工作中存在的职业危害。医院管理人员必须要加强职业安全管理工作，护理人员必须提高自身的防范意识，要严格按照各项规章制度，规范操作各项护理技能，只有这样才能确保自身的职业安全。
参考文献
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1资料与方法
1.1一般资料
我院为二级甲等医院，内科现有2个病区，均为综合性病区，每科护理人员18名，日平均住院病人43人左右。由于内科是跌到病人多发病区，故我们从内科入手。2011年1—7月，2个病区住院病人发生意外跌倒13起，其中男性6例，女性7例，年龄53～95岁；发生于夜间（17：00—8：00）8例。病人独自下床无力跌倒7起；入厕时突发头晕跌倒3起；洗澡后体力不支跌倒1起；因床刹及护栏失灵导致跌倒2起。1例造成头部血肿形成，其余均有不同程度的软组织挫伤，造成疼痛不适及心理恐惧。
1.2存在问题
①住院病人存在高危跌倒危险因素无警示标识；②医务人员意识淡薄宣教不到位；③无家属陪护病人护理人员未及时提供帮助；④病床安全使用管理制度执行不到位，床刹松、床栏损坏未及时维修，床头铃损坏未及时维修；⑤保洁员清洁拖地或地面潮湿、易滑倒无警示标记；⑥夜间照明欠佳。
1.3 护理持续质量改进方法
1.3.1成立质量控制小组 ?2011年8月成立持续质量控制小组，护理部主任负责，内科护士长担任质控员，科室全体护士共同参与，实施持续质量改进。质控小组成员对发生的跌倒事件进行分析，查找跌倒的原因，共同商讨制定改进的方法及实施程序。
1.3.2 制订完善规章制度 ?完善跌倒/坠床防范、认定与报告制度；制订跌倒危险因素的评估标准、高危跌倒病人的预防措施、防止跌倒的宣教制度及高危病人的交接班制度等。
1.3.3增强安全护理意识 ?组织科室护理人员学习跌倒/坠床防认定与报告制度，并组织学习《侵权责任法》相关知识，对院内发生的跌倒事件进行分析并通报，以提高护理人员的责任意识及安全意识。
1.4实施程序
1.4.1护理人员培训 对科室护士进行跌倒预防相关知识培训。培训内容包括跌倒风险因素的评估、跌倒预防措施的应用、跌倒预防的工作指流程、向病人或陪护做好针对性健康教育等，并通过书面考试强化护士掌握相关知识。
1.4.2完善各类警示标识 ?全院统一制定高危跌倒标识、防滑标识 ，并制定管理细则：① 临床护士须对每位住院病人进行坠床、跌倒危险因素评估，筛选出高危人群，填写住院病人意外事件危险因素评估表，并在病人住院一览卡右上角做好三角标识，床头卡上插警示牌，提醒全科护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。② 保洁员在进行清洁拖地时必须安放防滑警示牌，当地面潮湿时也需落实。
1.4.3 保障病房设施的完好 ?后勤人员定期下病房检测；终末消毒时护理人员必须检测呼叫铃、床头灯、床栏、床刹及陪客椅性能，发现故障在专册登记本上记录并申请维修，要求在24 h内完成修理工作。病人到达前再次检查，保证各类设施完好可用。对每位住院病人或其家属做好正确使用床栏床刹及呼叫铃的指导；床头交接班时，对床栏及床刹的性能进行检查，保证床刹处于锁住状态。
1.4.4 制定跌倒预防工作流程 ?设计了跌倒管理质控表，检查记录防跌倒措施落实情况。跌倒预防工作流程的实施，规范了护理人员的行为，使护理工作更科学、更有章可循，对跌倒预防起指导作用。
1.4.5 提高病人及陪护对跌倒的重视程度 在本组临床资料中，因病人自我感觉良好，对存在危险性认识不足，独自行动，陪护人员陪护不及时造成跌倒有10起，针对这一现象，制定了陪护制度及陪护人员自理能力评估表 ，规定陪护年龄大，生活自理能力低者应与家属沟通，调换陪护或请专业陪护照看。同时采取口头、书面等方式，对病人、家属及陪护进行跌倒危险因素、跌倒的危害性等的健康宣教。指导高危病人简单易行的预防措施，如起身、起床时动作宜缓慢，保持稳妥的坐姿、卧姿，勿单独外出活动等。
1.4.6医护人员共同参与 ?晨会交接班规定汇报高危人群，医生查房时有针对性的重点宣教，新入科人员必须进行制度培训、考核。加强医护沟通，合理用药，对降压药、镇静药能合理安排服用时间，并做好宣教工作，防药物不良反应引起病人跌倒。
1.4.7护理人员加强巡视 ??把防坠床、防跌倒措施纳入护理观察范畴，随时检查病人防范措施的落实情况。资料表明，跌倒多发生于夜间，因此，在保证照明的基础上，针对部分病人无陪护的特殊情况，将这类病人作为巡视重点，严格床头交接告知，同时要求落实适时提醒并协助病人上卫生间的服务，减少了跌倒事件的发生。
1.5 完善监督考核机制
将安全保障工作列为保洁员及总务维修人员的日常工作考核内容，从而保障了环境安全措施的落实。建立护理部、护士长、责任护士三级监控制度，责任护士落实病人床边指导和教育；检查护理措施的落实情况，护士长随时深入病房检查宣教的落实情况、病人自我防范技巧的掌握情况等，对理论知识定时考核，做好收集资料，统计分析临床中存在的问题并提出解决方案，定期在质量管理会议上汇报；护理部针对跌倒、坠床不良事件对科室进行整改指导，并分析系统管理中可能存在的安全问题，促进持续改进。
2 结果
实施持续质量控制6个月，通过对跌倒相关知识的学习，宣教内容的完善，预防措施的落实，跌倒次数明显减少。2011年8月—2012年1月发生跌倒2起，发生率由改进前的0.69‰下降至0.12‰，高危跌倒风险健康宣教覆盖率由改进前的57%上升至98%；病人防跌倒知晓率由37%上升至88%。 通过持续质量改进，取得了满意效果。
3讨论
通过持续质量管理办法，不断丰富护士的理论知识，使其掌握跌倒预防的相关知识，提高护理人员主动预防住院病人跌倒的意识和对跌倒风险的识别能力；正确及时对住院病人进行跌倒风险评估，实施针对性健康教育，取得病人及家属、陪护的配合，使病人及陪护人员及时防范[4 ]；病人安全的住院环境，良好的沟通方式，使护患关系的得到良性发展，从而提高了病人对护士的依从性；通过不断的交流，也有利于及时了解病人的并且变化及心理需求，及时采取合理的应对措施，保障了病人安全。
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六、用人单位如何体现职业病危害告知义务?
1 通过岗前职业卫生知识培训告知，告知劳动者本单位主要存在哪些职业病危害因素，应如何预防：
2 在签订劳动合同时告知，告知劳动者工作过程中可能产生的职业病危害及其后果，职业病防护措施和待遇等；
3 设置公告栏告知，将本单位职业病卫生管理制度和工作场所职业病有害因素检测结果等向劳动者公布；
4 使用可能产生职业病危害的设备，应在设备醒目的位置上设置警示标识，对可能发生急性职业损伤的有毒有害工作场所应设置报警装置。
七、工作场所中存在的职业病危害因素主要有哪些?
工作场所中的职业病危害因素按其来源可分为下列三类：
1 生产工艺过程中产生的有害因素：
(1)化学因素：生产性毒物，如铅、苯系物、氯、汞等；生产性粉尘，如矽尘、石棉尘、煤尘、有机粉尘等
(2)物理因素：主要为异常气象条件如高温、高湿、低温等；异常气压如高气压、低气压等；噪声及振动；非电离辐射如可见光、紫外线、红外线、激光、射频辐射等；电离辐射如X射线等
(3)生物因素：如动物皮毛上的炭疽杆菌、布氏杆菌；其他如森林脑炎病毒等传染性病原体。
2 劳动过程中的有害因素：
(1)劳动组织和制度不合理，劳动作息制度不合理等；
(2)精神(心理)性职业紧张；
(3)劳动强度过大或生产定额不当，不能合理地安排与劳动者身体状况相适应的作业；
(4)个别器官或系统过度紧张，如视力紧张等；
(5)长时间处于不良或姿势，或使用不合理的工具劳动。
3 生产环境中的有害因素：
(1)自然环境因素的作用，如炎热季节高温辐射，寒冷季度因窗门紧闭而通风不良等；
(2)厂房建筑或布局不合理，如有毒工段与无毒工段安排在一个车间；
(3)由不合理生产过程所致环境污染。
八、控制、消除职业病危害用人单位需要把好几关?
控制、消除职业病危害，需要整个企业相互配合。只有把握住工作的重点，才能最大限度地控制、消除职业病危害，在日常职业卫生管理的工作中主要应把好以下5个关键点：
1 把住“三同时”关。确实执行建设项目“三同时”规定，将职业卫生防护设施经费纳入建设项目工程预算，产生职业病危害的项目，建设单位应当按照有关规定，在可行性论证阶段委托具有相应资质的职业健康技术服务机构进行预评价。在初步设计阶段编制职业危害。职业危害防治专篇和预评价报告应当报送建设项目所在地安全生产监督管理部门备案。
建设项目在竣工验收前，建设单位应当按照有关规定委托具有相应资质的职业健康技术服务机构进行职业危害控制效果评价。建设项目竣工验收时，其职业危害防护设施依法经验收合格，取得职业危害防护设施验收批复文件后，方可投入生产和使用。
职业危害控制效果评价报告、职业危害防护设施验收批复文件应当报送建设项目所在地安全生产监督管理部门备案。
2 把住可能产生职业病危害设备和化学材料的使用关。优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新工艺、新技术和新材料，对确实需要使用存在有职业病危害设备和化学材料的，应该注明其成份、性能、安全操作规程、维护和使用方法，并应提供相应的防护和应急措施。
3 把住培训关。对用人单位管理人员和劳动者要进行经常性的职业卫生知识培训，让全体管理人员和劳动者都能了解该企业存在的职业病危害和采取的相应措施，使企业领导和管理人员重视职业病防治工作，使劳动者重视个人防护，提高自我保护意识。
4 把住职业卫生管理制度落实关。要使用人单位制定的职业卫生管理制度能得到全面的落实，使每一个管理者都能自觉地执行，将各项控制、消除职业病危害的措施落实到每一个车间，每一个岗位。
5 把住监督检查关。用人单位工会应加强对职业病防治工作的督促检查。
九、职业病危害项目是否需要申报?如何进行申报?
职业病防治工作重点在于预防。凡产生职业病危害的项目都必须接受监督，不能失控，不能任其伤害劳动者。因此，确立职业病危害项目的申报制度是十分必要的。企业应按依法公布的职业病目录所列的职业病危害项目向有关部门申报，申报时要遵循两项原则：一是及时，即用人单位必须按具体申报规定和要求及时主动申报；二是如实，即用人单位应将项目的全部情况实事求是地向有关行政部门申报，接受行政部门的监督。
十、用人单位一旦发生职业病危害事故该怎么办?
关键词：感染科；职业危害；针刺伤；职业压力；防护措施；体会
1 危害因素
1.1生物因素 经血液传播的疾病：是指可通过血液，体液途径传播的疾病。而通过职业暴露感染的最主要有3种病原体：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病者（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。①针刺伤是感染科护理人员最常见的职业损伤，可引起血源性疾病的传播和感染，不慎注入含0.00004mlHBV的血液即可使人感染；②经呼吸道传播疾病：主要通过呼吸道和接触传播，其传染性强，如传染性非典型肝炎（SARS）等；③其它感染性疾病：经其它传播感染性疾病。如霍乱、甲肝戊肝经接触传播的狂犬病、破伤风等。
1.2化学性危害因素 感染科护士每日在工作中接触各种消毒剂，这些化学物质危害人体的皮肤粘膜，呼吸道、神经系统，轻者刺激皮肤，引起皮炎、鼻炎、哮喘、重者可中毒或致癌。
1.3人为因素 护士院感意识淡薄，缺乏慎独精神，消毒隔离制度执行不严，消毒隔离措施不到位，这些因素易造成感染科各区域污染隐患，增加护士自身感染风险和交叉感染机会。
1.4生理因素 感染科工作紧张压力大，护士由于穿隔离衣给洗手、喝水，如厕等带来不便，极易引发泌尿系各种疾病。
1.5社会因素 社会对传染病的岐视，导致对感染科护士工作的岐视。
1.6身心危害 感染科通常设在偏僻地带隔离，出入受限，感染科收治的患者几乎都具有传染性，人们对传染病普遍存在恐惧心理。对感染科甚至对感染科护士避之不及。工作环境严肃紧张，势必加重护士心理压力。高度的压力使其产生心身耗竭综合症[2]。护理工作平凡，繁重的琐碎，长期处于高度紧张状态，思想压力大，作息不规律，易产生焦虑，神经衰弱并易患胃病等。
2 防护措施
2.1生物因素的防护 ①采取普及性预防措施，要求进科护士必须接种HBV疫苗产生抗体后上岗，以减少HBV血液传播疾病的机会；②护士操作中不填被针头刺伤，尽可能挤出损伤处的血液，然后用肥皂流动水进行冲洗，再用0.5%碘伏进消毒。
2.2化学性危害的防护 配置、接触出各种化学消毒剂时，戴好口罩、手套，必要时戴眼罩，掌握正确的消毒方法，配置浓度，不良反应。盛装各种消毒液的溶器更加盖，以免挥发到空气中，如果用甲醛熏箱，应保持密闭性能良好，注意开窗通风。
2.3加强教育，提高自我防护意识。职业安全是近几年来医务人员日益关注的重要问题，而护理人员普遍缺乏防护意识，对职业暴露的危害性认识不足，因此有必要对护理人员进行职业安全知识学习与培训。要求护理人员积极参医院组织的医务人员预防职业性损伤，职业暴露及相关知识学习，使大家充分认识到职业危害可能给医务人员带来的严重不良后果，从而增加自我防护意识。
2.4生理因素的防护措施 ①鼓励护士学习心理学相关知识，不断培养护士的心理适应能力和承受挫折的能力，用职业角色约束自己情绪；②关心帮助受伤者，提供心理支持。
2.5社会支持 护士职业危害的因素中，有许多方面来自于社会偏见，呼吁全社会理解、尊重、支持感染护理工作者。
2.6改善环境条件 感染科病房设计要有利于空气循环，布局合理，划分清洁区、半污染区、污染区三区，并醒目标识。对呼吸道传播病房，如有条件设计使用负压房，无条件时应加强病房空气消毒，加强病房通风管理。
3 总结
感染科护士工作存在职业危害是客观现实，职业危害是多方面的，职业安全不容忽视。只有制定相关制度，做好职业防护教育，采取积极有效防护，预防各种危害因素对护士造成影响，才能将职业危害降到最低水平。
4 体会
提高感染科护士的职业防护重要性出发，根据感染科客观存在的职业危害的各种因素，提高感染科护士职业防护的措施，必须制定各种有利的制度，采取更多积极有效的防护措施，才能将职业危害降低到最低限度。
参考文献：
[1]王怡.就感染科护士职业危害防护措施体会 [J]. 心理医生，2015（4）.
【摘要】目的 分析目前ICU护士重症护理工作中存在的不足之处及改善对策?方法 根据重症护理中暴露的不足之处采取针对性的措施对重症护理的护士进行培训?结果 ICU大部分护士已熟练掌握各科危重症的基本理论?知识?急救技能及各种监护仪器的操作?结论 综合ICU护士必须经过相关知识和技能的培训经考核合格后，才能胜任ICU危重症护理的工作?
【关键字】重症护理；问题；对策
重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床基地，它对因这种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的?高质量医学监护和救治技术，是医院集中救治重症患者的专业科室?ICU应用先进的诊断?监护和治疗设备与技术，对病情进行连续?动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的?高质量的生命支持，改善生存质量?同样实践证明，ICU重症专业护理也有效提高了危重病人的抢救存活率和生命质量?我们医院ICU属于综合性ICU，也就是院内唯一跨学科集中人力?物力对各种危重患者集中监测?治疗和护理的一个场所?接收各种急性?可逆?已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，例如休克?脑血管意外?心跳骤停综合征?重型颅脑外伤?急性中毒?ARDS?MODS等危重患者?这些患者大部分是多器官?多系统的损害，它涉及多科（妇?儿?内?外?肿瘤等）危重症?要求重症病房护士不仅要具备扎实的专业技能，也要具有良好的心理素质?笔者根据多年综合重症病房护理经验，分析了目前重症护理中存在问题，并给出改善的举措?
1 重症护理中存在的问题
1.1 相关知识面及护理技能不足
重症护理对护士素质要求较高，不仅要有扎实的重症护理专业知识，还要有多学科及边缘学科护理知识?同时随着重症医学的发展?新技术引进?指南的更新以及多学科交叉，渗透发展的，对护士的知识全面要求也不断提高?ICU护理的患者年龄跨度大，基础疾病涉及多个脏器组织，病情复杂变化迅速?但目前许多ICU护理人员接受专业教育的程度各有不同，自身对知识的接受能力也因人而异，后天的努力和护士低年资等因素的影响，都让我们护士的专业理论知识?技能出现参差不齐的情况?对ICU危重症的监护?观察?护理带来一定影响?
1.2 应急能力差异
应急能力包括专业技能和急救能力?由于ICU的患者病情往往都比较复杂，而且病况多变，这就要求护士必须熟练掌握多种急救措施，各种紧急救治手段和监控仪器的操作?目前ICU护士工作年限以及能力存在个体的差异，所以，她们的护理水平也各有不同?
1.3 护士缺乏必要的心理素质
ICU的护士除了要具备过硬的护理知识和技能外，还必须有强大的心理素质，往往接诊护理的病人病情都危重，随时都可能出现生命危险，急救的场面一般人难以接受?因此，作为ICU的护士心理素质必须强大，面对突发的各种状况，能沉着应对，发现患者病情变化及时采取措施，有条不紊的采取各种急救手段?
1.4 重症护理记录单不规范
护理文书是临床护理内容的客观反映，也是有效的法律依据?危重抢救护理过程中常出现护理记录不明确以及遗漏现象严重，这给ICU护理质量及医院带来的不少的麻烦?重症护理记录单不规范主要表现在：（1）抢救过程中用药与医嘱?医生的病情记录与护理记录有出入?（2）患者出现病情变化或特殊用药，用药后无效果评价?（3）应用微量泵泵入药物剂量描述不规范，更改泵入速度后未及时记录?（4）用词不准确，未应用医学术语，不规范应用简称?（5）护理记录中忽略各种护理措施，如胸部物理治疗?皮肤护理等不记录?
1.5 法律意识和沟通能力欠缺
ICU患者病情重，变化快，人工气道等语言沟通障碍，又无家属陪伴，尤其家属的心理都有焦虑?这就要求护士具有强烈的责任心和慎独精神以及良好的沟通能力?法律意识淡漠和语言等沟通不擅，容易引起医疗纠纷?
2 对策
2.1 加强重症医学护理知识及多学科理论的学习，开展重症护理专科准入
在综合ICU护士选拨中，一定要选取工作年限在3年左右且轮转科室比较多，临床经验丰富，综合素质突出的护士?进行岗前培训，阶段考核，不合格者给予退出重症护理病房?鼓励护士学历提升，每周个案查房及业务学习，参加专科培训?学术交流会?市?省级专科护士培养?
2.2 加强应急能力的培养
定期对不同等级护士按资质要求分别进行急救技能的培训及考核?急救技术包括CPR?除颤仪?简易呼吸器的应用?专科操作如呼吸机?血气机?气道管理等?安排护士到麻醉科及心电图室轮转，学习气管插管，识别心律失常，观察以及发现病情变化的先兆?
2.3 提高心理素质及团队协作能力
重症病房护士应培养自己沉着?冷静?遇事不乱?敏捷的处事能力，在工作中凭借良好的心理素质，正确娴熟的操作技术，有效的团队协作挽救病人的生命?
2.4 规范书写的对策
针对重症护理不规范的情况应从以下几方面加强规范：（1）加强法律法规学习，使其认识到护理记录是重要的法律文书?（2）按照医院文件书写制度要求进行记录 ，做到有章可循，有据可依?（3）加强与医生的配合，沟通?参加医生的查房，了解患者的病情?治疗和护理?（4）责任组长的及时质控，质量控制小组有效分工?
2.5 法律意识和沟通能力的培养
结合实际案例加强护士的法制教育，进行人际沟通知识的培训?有经验的护士介绍与各类患者及家属的沟通技巧?
3 结果
经过实践证明，我院制定的一套系统?全面的重症护理阶段培训及考核的方法，在对重症病房护士进行培训考核后，基本了解各危重症的基本理论和知识能，熟练操作各种急救仪器?结果表明，通过培训可以将患者的伤残率及病死率降到最低?尤其是在抢救心博呼吸骤停患者的心肺复苏中的急救操作，护士能与医生同时进行独立操作，为患者的急救赢得了宝贵时间?历年来ICU危重患者不断增加，而抢救成功率不断提高?
4 讨论
4.1 随着经济的发展，人们生活水平和质量的不断提高，对医疗服务要求也越来越高，这就对护士的综合素质提出了更高的标准?不仅要有扎实的专业护理知识，也要有全面的综合素质?目前国内在重症护理各医院培训水平参差不齐，考核体制也不健全，又没有统一的上岗证书及专业资格认证，与国际水平差距很大?
4.2 目前我国关于重症护理教学还没有专业化，因此，对ICU护士进行必要的培训及考核是不可规避的环节，必须经过严格的技能培训和知识考核，才能成为ICU护士?
4.3 重症护理的发展需要兼顾护理直接的效果，关乎重症医学发展?现阶段护士在校未受过重症护理教育或非常有限，无法独自操作一些急救及科技更新仪器，更不会分析监测结果，故仅在实践中学习是不能满足重症护理发展需要的，如何建立规范的重症护理教育，培训体系是首要和必要的任务?
参考文献
[1] 龚媛媛，张玉贤.护理基本技术技能考核方法的改革实践[J].卫生职业教育.2011（08）
[2] 李美琪，刘丽红.ICU常见护理危险因素及应对处理[J].中国临床研究.2012（02）
[关键词] 急诊护理；护患纠纷；护理质量
[中圉分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1007－8517(2011)13－0123－02
急诊科是医院救治各种急危重症病人的重要场所，具有病种多样、伤情复杂、重症病人集中、人员流动性大等特点。随着国内急诊急救水平的不断提高，急诊医学在多专科门诊的基础上，强化了院前急救的院内危重症监护治疗，因而对护士的整体素质及急诊护理管理也提出了更高的要求。笔者分析和总结了国内急诊护理的现状及存在问题，并提出的护理对策，现报道如下。
1、急诊护理存在的问题
急诊医学的特点是涉及多学科参与救助，急诊护理面对的病人常常涉及到内、外、妇、儿等多个学科和专科，这就要求急诊护理人员掌握各种医疗救护知识相对其他专科要更全面。同时，急诊科作为医院面向社会的“窗口”是医疗活动比较集中的场所，是接待急、危、重症病人的前沿阵地。由于人员流动性大，急诊护患关系建立时间短、病人起病急，情绪不稳定，容易引发矛盾和纠纷。目前，我国急诊护理工作中仍存在许多问题：整体护理理念欠缺；护士接诊、分诊理念落后，专业技能不够熟练，抢救物品管理不完善；护士院前急救意识不强，法律意识及自我保护意识淡薄护士长期超负荷工作，护理队伍年轻化，处理问题的能力相对薄弱经验不足，缺乏与患者及家属沟通能力缺乏处理特殊事件的应急能力等。
2、护理对策
2.1 树立并强化以病人为中心的整体护理理念
整体护理是以现代护理为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。其是一种护理行为的指导思想或护理理念，是根据护理对象的生理、心理、社会、文化、精神等各个方面的需要，提供适合个体的最佳护理。护理专业更重视人而不是疾病；重视人对健康问题的身心反应而不仅仅是器官或组织的改变。急诊护理由医院延展至院前，围绕“以救治病人生命为中心”开展快速识别协调多专科综合抢救，使危生病人在最短时间内得到有效救治。同时，护士要学会体恤病人的痛苦，同情病人的困难，尊重病人的想法；想病人之所想，急病人之所急，积极创造条件，尽可能地满足病人多方面的需求；杜绝见病不见人，治病不治心的医疗态度，满足现今病人“生理－心理－社会”及急诊整体护理模式的需求，给病人提供全方位的优质医疗服务。如果护理服务得不到医务人员的普遍认同遵守，再好再先进的服务理念也不能发挥实际作用，服务质量也就难以真正得到提高。因此，一方面要加强对以病人为中心服务理念的宣传教育，另一方面，通过制度建设将这种服务理念具体化日常化，以制度的强制性来保障先进理念的落实，做到有章可循，有据可考。
2.2 提高急诊危重症的护理水平
急诊护理工作具有复杂性、快速性、准确性、流动性大等特点。对护士的专业技能具有较高要求。根据急救的工作流程与急诊环境和病人特点，针对急救护士的素质要求、技术要求、急救医护人员需要思考和重视的实际问题进行相应的学习、实践。由急诊门诊延伸到加强危重症监护治疗，建立完善的临床生理学监测和抢救治疗设施及严格的管理方式，来提高急诊危重症的救治和护理水平；由单纯被动式护理转为积极主动的护理，体现出早期识别、快速反应和决定性救治的急诊特点。因此，合理、科学地量化管理，严格规范各种操作规程，规范护理行为与护理质量显得尤为重要。建立相应的专业基本技能和专科护理能力的培训计划，采取多渠道、多形式的培训方法，培养年轻护士的应急处理、常见急诊病种的抢救配合；激发高年资护士的工作热情，协助完成重大抢救、新技术及设备的培训与应用、紧急突况处理，提高护士的专业技能，从而提高急诊危重症的救治和护理水平。
2.3 提高自我防范意识
提高护士的自我防范意识能够有效提高急诊护理质量，减少医疗纠纷。提高护士自我防范意识可采取如下的措施：加强业务培训，保障护理质量安全；加强急救物品的管理，确保急救过程安全；加强法律法规教育，增强自我保护意识。急诊紧急抢救时，避免手忙脚乱、在家属面前大喊大叫或谈论与抢救无关话题。增强证据意识，危重病护理记录要及时、准确、完整、真实，对病人家属拒绝接受的救治，要求其及时签字。如发生医疗纠纷的隐患。同时，通过宣教提高护士的法律意识，知法懂法，避免医患纠纷的发生。
2.4 注重思维能力的培养
作为一名急诊护士，工作中遇到的危重病人多，应急突发事件多，抢救仪器复杂，急救技术、新技术、新理论多，护士的角色多元化，其不仅要具备自然科学、生物科学等边缘的知识，还要具备评判性思维和求异思维等各种思维能力。
2.4.1 评判性思维评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进得正确的取舍。评判性思维的培养使护士及有效的救护，为治疗和抢喜新厌旧救赢得宝贵时间。合理利用评判性沟通技巧，安抚家属，给予及时的心理疏导及沟通，避免了护患矛盾的发生。
2.4.2 求异思维求异思维是指对某一研究对象通过多起点、多方位、多层次、多结局的思考和分析，寻求解决问题的一种思维方法。求异思维的培养把护士的思维从狭窄、封闭、陈旧以及定势的束缚中解放出来。在急诊护理过程中，对于一些危重症病人，护士运用求异思维及时发现问题，可以为病人争取抢救时机。同时提高了护士实际运用、灵活掌握护理知识的能力，扩充了知识段，提高了急诊预检分诊正确率同时也提高了处理特殊事件的应急能力有效进行了护患沟通。
3、小结
随着急诊医学的不断发展，国内现行的急诊医疗服务体系仍需不断完善，急诊护理的理念需要不断更新，高素质护理人才的培养仍有待加强。可通过将人性化管理与人性化服务相结合，实时地调整与转换护理模式，促进“院前式，以提高急诊救治一重症监护病房”三位一体的急救模式，以提高急诊危重症的救治和护理水平，创造良好的社会效应。
参考文献
[1]唐月琴，新时期急诊护理工作的隐患及对策[J].中华中西医杂志，2005，6(1)；30
[2]杨瑞萍，加强法律意识重视急诊抢救护理记录存在的问题[J].吉林医学，2010，31(6)：816－817
关键词 社区健康教育 存在的问题 解决的对策
骨质疏松症随着人年龄的增长而发生和加速进展，却无特效药物可以治愈。据2012年北京地区体检统计社区居民非传染性、慢性疾病患病率逐年增高[1]，我国骨质疏松患者总数已跻身全球第5位，在常见疾病中位于第7位[2]，被称为无声无息的流行病[3]，造成因病致贫致残，危害着广大民众身体健康，降低了中老年人生存质量；患者随着出院时间延长完全遵医行为越差[4]，所以社区医院对骨质疏松症防治干预工作已成为急迫需要解决的问题。社区护士对骨质疏松症患者和高危人实施针对性护理干预使患者遵医率提高，改变既往生活陋习，具有健康行为，预防骨折的发生取得了满意的效果。但在实施过程中也暴露了一些问题，对此，进行了调查分析，现阐述如下。
存在的问题
患者知识欠缺、遵医率不理想；社区护士知识老化，职业素养有待提高；医护患沟通不畅和协调能力是日常工作中遇到最突出的问题。
患者的知识欠缺，遵医率不理想：骨质疏松症多发生在中老年人群，高龄、认知能力下降对疾病认识不够，有些患者甚至认为驼背、身高缩矮、腰腿酸痛等是人到老年后的自然现象，并非疾病，不重视；由于骨质疏松症状的缓慢出现，使患者在短时间内看不到疾病带来的严重后果；机体功能差、营养缺乏、肌力减退一旦发生骨折经受身体和精神痛苦折磨，又极易使患者产生懈怠情绪；另有一部分患者在遵医方面存在各种各样的困难，使得遵医率较不理想。
社区护士知识老化和缺乏：社区护士对骨质疏松症的认识与临床诊疗进展有较大差距，对骨质疏松症诊断标准和骨密度的意思，饮食中营养素供给比例及运动处方的制定原则，药物作用及不良反应，发生并发症严重后果及流行病学意义等没有完全掌握。医护知识缺乏系统的专业教育，继续教育仍以课堂应试教育，没有联系临床实际。护士制定的健康教育计划脱离和不符合社区患者的需求，并且面对患者和家属提出的问题仅能作简单的解答，甚至文不对题；有些疾病相关知识不如老患者掌握的详细。
社区护士的心理素质和职业素养亟待提高：健康教育是医疗卫生服务中最节省，效率最高的手段[5]。社区护士在面对不同年龄层次、民族、文化水平的患者解决问题过程中，表现出认知能力、思维能力、注意力、记忆力、应变力均略显不足，在进行健康教育时存在着不自信，往往很大程度上依赖医生，其职业素养、心理素质亟待提高。社区居民在进行健康生活方式指导、运动处方、戒烟限酒、减肥等健康教育时个别不配合，对护士的工作不重视、欠尊重、缺信任。
社区护士的沟通和协调能力有待改善：社区医护患沟通不畅，护士对各个年龄层次、文化水平、民族的患者不能灵活应用沟通技巧，不能充分体现对患者文化与宗教的尊重，社区居民采集信息与传播知识不顺畅，显得力不从心；同时在争取广大社会支持方面特别是单位领导的支持时，协调能力欠佳，开展健康讲座和社区康体活动困难。
解决对策
强化社区护理干预，提高遵医率：骨质疏松症患者及社区高危人群的治疗和预防措施往往在家自己实施，还需要家庭成员的协助。社区护理干预中要注重指导家庭成员认识到疾病的严重危害，认识到患病与生活行为相关，如缺少运动、肥胖尤其是饮食结构有关。如能遵从医嘱服药，执行合理饮食控制、科学地运动或改变生活方式等医嘱，才可有效控制疾病，有质量的、幸福的度过晚年。社区护士主动上门送医送药，入户传播骨质疏松症知识，使患者及家属掌握相关预防常识。要在社区内开展健康讲座，最大限度地普及防病治病知识，帮助患病个体及高危群体树立健康观念，改变既往生活陋习，具有健康行为，社区护理干预使患者遵医率得到改善；提升了对社区医院信任度。
社区护士加强自主学习和继续教育：社区护理工作的开展需要扎实的业务知识和丰富临床经验。作为健康宣教者，社区护士除掌握疾病医学专业知识外还应具备其他相关学科知识，如预防医学、心理学、营养学、教育学、行为学、传播学等方面，并不断加强业余学习，应积极参加继续教育，用自己所学的知识及积累的经验，指导慢性病患者合理用药、调节饮食营养、指导康复锻炼、进行心理咨询等，满足社区民众对骨质疏松症防治及保健知识的渴求。另一方面要在社区内最大限度地普及骨质疏松症知识，贯彻“三级预防”方针，帮助患病个体及高危群体树立健康观念。
社区护士提升职业素养、心理素质：社区工作要求社区护士以端庄的仪表、和蔼的话语和亲切的微笑面容接待病患，创造愉悦、安全、可信赖的氛围，中老年居民对护士的举止、言行和服务态度极为重视。社区护士常常处于相对独立的、护患面对面的工作状态，经常遇到紧急事件，要培养面对各种突况临危不惧，具备一定应变的能力，对潜在的问题有预见性，保持稳定的情绪，迅速做出判断并制定相应的策略并措施。
掌握沟通技巧：社区护士对社区高危人群、患者及家属进行护理干预时经常动员健康教育对象共同参与，要课前充分准备；针对不同年龄、病种、民族、文化和智力水平，交流时注意提问方式和语气，沟通中学会倾听，配合有效的肢体语言；注重反复性，要与社区居委会、单位离退办、老年大学等紧密合作，创造良好的交流环境，取得社区居民的好感和信任。良好的语言修养可以拉近护士与患者之间的距离，改善医护患之间关系，提高社区护士的社会地位，从而让对方从心理上接纳，使社区护士涉及骨质疏松症的健康教育、护理干预达到事半功倍的效果。
在当前在不断深化医疗体制改革的进程中，社区医疗得到重视和加强，但社区护理体系仍需健全，通过对社区护士涉及骨质疏松症的健康教育实施中所的存在问题进行归纳分析，总结骨质疏松症社区健康教育的经验教训，探索对策并将改进措施应用到日常工作中，取得了一定的成效。只有强化职业岗位培训、医学继续教育、护理心理知识的学习和访谈技巧训练，不断提高社区护士的能力培养、知识培训、提高整体素质，才能满足社区居民日益增长的社区医疗服务需求；开展形式多样的健康教育活动促进患者和高危人群增加卫生知识，改变不利生活行为，保证社区护理干预才能行之有效。
参考文献
1 张鑫，刘波，刘辉，等.骨质疏松症的诊断标准及其相关影响因素[J].中医正骨，2012，24（3）：193-195.
2 薛延.骨质疏松症的现状、流行趋势与研究方向[J].中国全科医学，2005，8（16）：1299.
3 刘忠厚.刘忠厚谈骨质疏松症[L].北京：北京出版社，2005.
第一章总则
第一条为规范用人单位职业病危害告知与警示标识管理工作，预防和控制职业病危害，保障劳动者职业健康，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）以及《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ 158）、《高毒物品作业岗位职业病危害告知规范》（GBZ/T203）等法律、规章和标准，制定本规范。
第二条职业病危害告知是指用人单位通过与劳动者签订劳动合同、公告、培训等方式，使劳动者知晓工作场所产生或存在的职业病危害因素、防护措施、对健康的影响以及健康检查结果等的行为。职业病危害警示标识是指在工作场所中设置的可以提醒劳动者对职业病危害产生警觉并采取相应防护措施的图形标识、警示线、警示语句和文字说明以及组合使用的标识等。
本规范所指的劳动者包括用人单位的合同制、聘用制、劳务派遣等性质的劳动者。
第三条用人单位应当依法开展工作场所职业病危害因素检测评价，识别分析工作过程中可能产生或存在的职业病危害因素。
切实把司全体人员思想和行动统一到中央的决策部署上来、统一到总局党组的工作重心和要求上来，提高坚守“红线”能力、提高法治思维和依法办事能力、提高改革创新的能力、提高敢于担当负责的能力、提高善于抓落实的能力、提高廉洁自律的能力。二是切实转变工作作风，确保“干成事”。巩固群众路线教育实践活动成果，坚决反对“四风”，认真贯彻中央“八项规定”和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，转变文风会风、坚持艰苦奋斗、勤俭节约，密切联系群众，深入开展调查研究，加强和改进工作方式方法，提高业务能力和工作实效。三是深入开展党风廉政建设，确保“不出事”。加强反腐倡廉会议、文件学习和警示教育；修订完善好《司重大事项决策制度》、《司和各处室工作运行规则》、《司党风廉政建设责任制度》等各项民主决策、反腐倡廉、科学运行制度，严控“廉政风险点”；按照“九条纪律”、“双五条规定”、“四个零”要求，加强日常提醒和监督，逐步建立常抓不懈的长效机制，努力将规划科技司建设成为务实创新、风清气正、廉洁高效的团队。
第四条用人单位应将工作场所可能产生的职业病危害如实告知劳动者，在醒目位置设置职业病防治公告栏，并在可能产生严重职业病危害的作业岗位以及产生职业病危害的设备、材料、贮存场所等设置警示标识。
第五条用人单位应当依法开展职业卫生培训，使劳动者了解警示标识的含义，并针对警示的职业病危害因素采取有效的防护措施。
第二章职业病危害告知
第六条产生职业病危害的用人单位应将工作过程中可能接触的职业病危害因素的种类、危害程度、危害后果、提供的职业病防护设施、个人使用的职业病防护用品、职业健康检查和相关待遇等如实告知劳动者，不得隐瞒或者欺骗。
第七条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当在劳动合同中写明工作过程可能产生的职业病危害及其后果、职业病危害防护措施和待遇（岗位津贴、工伤保险等）等内容。同时，以书面形式告知劳务派遣人员。
格式合同文本内容不完善的，应以合同附件形式签署职业病危害告知书（示例见附件1）。
第八条劳动者在履行劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位应当依照本规范第七条的规定，向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。
第九条用人单位应对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，使劳动者知悉工作场所存在的职业病危害，掌握有关职业病防治的规章制度、操作规程、应急救援措施、职业病防护设施和个人防护用品的正确使用维护方法及相关警示标识的含义，并经书面和实际操作考试合格后方可上岗作业。
第十条产生职业病危害的用人单位应当设置公告栏，公布本单位职业病防治的规章制度等内容。
设置在办公区域的公告栏，主要公布本单位的职业卫生管理制度和操作规程等；设置在工作场所的公告栏，主要公布存在的职业病危害因素及岗位、健康危害、接触限值、应急救援措施，以及工作场所职业病危害因素检测结果、检测日期、检测机构名称等。
第十一条用人单位要按照规定组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者本人。用人单位书面告知文件要留档备查。
第三章职业病危害警示标识
第十二条用人单位应在产生或存在职业病危害因素的工作场所、作业岗位、设备、材料（产品）包装、贮存场所设置相应的警示标识。
第十三条产生职业病危害的工作场所，应当在工作场所入口处及产生职业病危害的作业岗位或设备附近的醒目位置设置警示标识：
（一）产生粉尘的工作场所设置“注意防尘”、“戴防尘口罩”、“注意通风”等警示标识，对皮肤有刺激性或经皮肤吸收的粉尘工作场所还应设置“穿防护服”、“戴防护手套”、“戴防护眼镜”，产生含有有毒物质的混合性粉（烟）尘的工作场所应设置“戴防尘毒口罩”；
（二）放射工作场所设置“当心电离辐射”等警示标识，在开放性同位素工作场所设置“当心裂变物质”；
（三）有毒物品工作场所设置“禁止入内”、“当心中毒”、“当心有毒气体”、“必须洗手”、“穿防护服”、“戴防毒面具”、“戴防护手套”、“戴防护眼镜”、“注意通风”等警示标识，并标明“紧急出口”、“救援电话”等警示标识；
（四）能引起职业性灼伤或腐蚀的化学品工作场所，设置“当心腐蚀”、“腐蚀性”、“遇湿具有腐蚀性”、“当心灼伤”、“穿防护服”、“戴防护手套”、“穿防护鞋”、“戴防护眼镜”、“戴防毒口罩”等警示标识；
（五）产生噪声的工作场所设置“噪声有害”、“戴护耳器”等警示标识；
（六）高温工作场所设置“当心中暑”、“注意高温”、“注意通风”等警示标识；
（七）能引起电光性眼炎的工作场所设置“当心弧光”、“戴防护镜”等警示标识；
（八）生物因素所致职业病的工作场所设置“当心感染”等警示标识；
（九）存在低温作业的工作场所设置“注意低温”、“当心冻伤”等警示标识；
（十）密闭空间作业场所出入口设置“密闭空间作业危险”、“进入需许可”等警示标识；
（十一）产生手传振动的工作场所设置“振动有害”、“使用设备时必须戴防振手套”等警示标识；
（十二）能引起其他职业病危害的工作场所设置“注意××危害”等警示标识。
第十四条生产、使用有毒物品工作场所应当设置黄色区域警示线。生产、使用高毒、剧毒物品工作场所应当设置红色区域警示线。警示线设在生产、使用有毒物品的车间周围外缘不少于30cm处，警示线宽度不少于10cm。
第十五条开放性放射工作场所监督区设置黄色区域警示线，控制区设置红色区域警示线；室外、野外放射工作场所及室外、野外放射性同位素及其贮存场所应设置相应警示线。
第十六条对产生严重职业病危害的作业岗位，除按本规范第十三条的要求设置警示标识外，还应当在其醒目位置设置职业病危害告知卡（以下简称告知卡，示例见附件2）。
告知卡应当标明职业病危害因素名称、理化特性、健康危害、接触限值、防护措施、应急处理及急救电话、职业病危害因素检测结果及检测时间等。
符合以下条件之一，即为产生严重职业病危害的作业岗位：
1?存在矽尘或石棉粉尘的作业岗位；
2?存在“致癌”、“致畸”等有害物质或者可能导致急性职业性中毒的作业岗位；
3?放射性危害作业岗位。
第十七条使用可能产生职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料的，必须在使用岗位设置醒目的警示标识和中文警示说明（示例见附件3），警示说明应当载明产品特性、主要成份、存在的有害因素、可能产生的危害后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。
第十八条贮存可能产生职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质材料的场所，应当在入口处和存放处设置“当心中毒”、“当心电离辐射”、“非工作人员禁止入内”等警示标识。
第十九条使用可能产生职业病危害的设备的，除按本规范第十三条的要求设置警示标识外，还应当在设备醒目位置设置中文警示说明。警示说明应当载明设备性能、可能产生的职业病危害、安全操作和维护注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。
第二十条为用人单位提供可能产生职业病危害的设备或可能产生职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料的，应当依法在设备或者材料的包装上设置警示标识和中文警示说明。
第二十一条高毒、剧毒物品工作场所应急撤离通道设置“紧急出口”，泄险区启用时应设置“禁止入内”、“禁止停留”等警示标识。
第二十二条维护和检修装置时产生或可能产生职业病危害的，应在工作区域设置相应的职业病危害警示标识。
第四章公告栏与警示标识的设置
第二十三条公告栏应设置在用人单位办公区域、工作场所入口处等方便劳动者观看的醒目位置。告知卡应设置在产生或存在严重职业病危害的作业岗位附近的醒目位置。
第二十四条公告栏和告知卡应使用坚固材料制成，尺寸大小应满足内容需要，高度应适合劳动者阅读，内容应字迹清楚、颜色醒目。
第二十五条用人单位多处场所都涉及同一职业病危害因素的，应在各工作场所入口处均设置相应的警示标识。
第二十六条工作场所内存在多个产生相同职业病危害因素的作业岗位的，临近的作业岗位可以共用警示标识、中文警示说明和告知卡。
第二十七条警示标识（不包括警示线）采用坚固耐用、不易变形变质、阻燃的材料制作。有触电危险的工作场所使用绝缘材料。可能产生职业病危害的设备及化学品、放射性同位素和含放射性物质的材料（产品）包装上，可直接粘贴、印刷或者喷涂警示标识。
第二十八条警示标识设置的位置应具有良好的照明条件。井下警示标识应用反光材料制作。
第二十九条公告栏、告知卡和警示标识不应设在门窗或可移动的物体上，其前面不得放置妨碍认读的障碍物。
第三十条多个警示标识在一起设置时，应按禁止、警告、指令、提示类型的顺序，先左后右、先上后下排列。
第三十一条警示标识的规格要求等按照《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ 158）执行。
第五章公告栏与警示标识的维护更换
第三十二条公告栏中公告内容发生变动后应及时更新，职业病危害因素检测结果应在收到检测报告之日起7日内更新。
生产工艺发生变更时，应在工艺变更完成后7日内补充完善相应的公告内容与警示标识。
第三十三条告知卡和警示标识应至少每半年检查一次，发现有破损、变形、变色、图形符号脱落、亮度老化等影响使用的问题时应及时修整或更换。
第三十四条用人单位应按照《国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知》（安监总厅安健〔2013〕171号）的要求，完善职业病危害告知与警示标识档案材料，并将其存放于本单位的职业卫生档案。
第六章附则
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