[关键词] 持续质量改进；身份识别；急诊科
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）04-0137-02
The application of continuous quality improvement on critically ill patients identification in emergency department
CAO Min CHEN Lan HU Runxian
Department of Emergency, Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province, Jinhua 321000, China
[Abstract] Objective To investigate the application of continuous quality improvement (CQI) on critically ill patients identification in emergency department. Methods Adopt organizational learning, strengthen education; use identifiable bracelets; formulate the standardized system and procedure of critically ill patients identification; enhance the nursing checking strength; carry out education method to solve the problem of single identity recognition method of critically ill patients in emergency department. Results Nursing staff pay attention to the identification of critically ill patients; familiar with standardized system and procedure of critically ill patients identification; nursing safety should be guaranteed. Conclusion CQI is introduced to the critically ill patients identification in emergency department, improve patient safety security system; improve the patient's sense of security and satisfaction of nursing safety; heighten the awareness of risk prevention.
[Key words] Continuous quality improvement；Identification ；Emergency department
为响应世界卫生组织世界患者安全联盟发起的“全球患者安全挑战”行动, 国际患者安全目标和中国医院协会颁布的《2009年患者安全目标》中第一目标是严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性[1]。急诊科是医院抢救危重症病人的前沿阵地，由于急诊患者流动性大，危重、昏迷、无自主能力的患者多，患者不在意随口误答或因某些原因不能回答及因方言引起误解，这些都增加了查对工作的难度[2]。持续质量改进是在全面质量管理的基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。护理工作的持续质量改进是对过程与结果进行螺旋上升式的不断的循环评价。护理干预的设计与实施的目的是改进护理过程，并重新评价以判断对护理质量的影响[3]。我科自2010年7月起将持续质量改进方法运用于急诊科危重症患者身份识别，旨在解决危重症患者身份识别方式单一、存在安全隐患的问题，取得了较为满意的效果。现报道如下。
1 CQI实施步骤
1．l 组织计划
成立由护士长负责、科质控小组成员为组员的持续质量改进小组，书写CQI计划表，包括问题名称、负责人、小组人员名单、原因分析、预期目标、实施方案和评价,进行过程性、持续性、预防性的全面管理。
1．2 收集资料，确定存在的问题
危重症患者病人身份识别方式单一（姓名识别），存在抽错血、发错药、拍错片、理错发等不安全隐患。
1．3 原因分析
1．3．1 护理人员因素 未充分认识单一姓名识别的不安全隐患；护理人员工作繁忙，无瑕顾及。
1．3．2 管理制度因素 科室内缺乏危重症患者身份识别规范化制度及流程。
1．3．3 患者因素 危重症患者流动性大；昏迷、危重症及无自主能力患者多。
1．3．4 其他因素 患者身份识别产品成本高。
1．4 通过持续质量改进制定预期目标
危重症患者识别腕戴佩戴率100%，护理人员对危重症患者身份识别规范化制度及流程知晓率100%，因病人身份识别错误引发的护理过失或护理纠纷为0。
1．5 整改措施
1．5．1 重视临床护士法律法规学习，加强护理安全教育 加强护士素质与能力培养是护理安全管理的首要工作[4]。科内组织对在职护士进行护理安全教育和相关法律知识讲解，定期举行护理风险案例分析及风险事件讨论会，以实例来强化风险意识。解读患者十大目标，培养护士懂法、守法、尊重患者的权力和隐私，提高风险防范意识。
1．5．2 选择适合危重症患者身份识别的产品-识别腕带 使用识别腕带对病人身份进行24h随身标识，识别腕带上标明病人姓名、性别、年龄、过敏史，并用蓝色圆珠笔填写，要求书写整齐、字迹清晰，以保证对病人身份进行准确快速识别。
1．5．3 制定危重病患者病人身份识别规范化制度及流程 护理工作流程的复杂性、不规范、不统一增加了护士差错的发生率[5]。建立一套规范的、保障患者安全的核对流程，让护理人员都有一个参考标准，就显得尤为重要[6] 。根据急诊科病人特点及工作流程，制定危重症患者身份识别规范化制度，制度明确规定了佩戴识别腕带的对象、时机、佩戴部位、松紧度要求，查对、检查的频次，并将相关操作制成流程图，与岗位职责相结合，将职责定人，同时将识别腕带佩戴情况列入危重症患者交接班内容。
1．5．4 加强护士对危重病患者病人身份识别规范化制度及流程的培训学习 将制定好的危重症患者病人身份识别规范化制度及流程在护士会进行解读学习，并将制度及流程放于科室邮箱及QQ群文件共享中供大家强化学习。
1．5．5提高护理查对的执行力度 在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、血标本采集、手术、转送病人、床边检查及外出辅助检查前，除采用常规姓名反向查对方式外，还必须核对识别腕带以确定病人身份。对标识信息无法辨别或标识丢失的病人，必须首先确定病人身份并更换识别腕带，再进行治疗护理，防止差错，保障患者安全。
1．5．6 加强患者及家属的健康宣教 佩戴识别腕带前向患者和（或）家属解释识别腕带使用意义及注意事项，以提高患者佩戴识别腕带的依从性，同时也鼓励患者参与医疗安全。
1．6 质量控制及反馈检查
1．6．1 设有专人质量控制 抢救小组长每班进行质量控制，如发现危重病人未佩戴识别腕带或用药、治疗时未查对识别腕带等情况，及时纠正。
1．6．2 护士长定期检查 护士长对佩戴识别腕带及查对识别腕带进行每周质控检查，指出存在问题，及时改进，并将检查情况记录于护士长手册，列入护士行为考核内容。
1．6．3 每月护士例会 进行工作小结、讨论，肯定改进后优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证CQI顺利实施。在计划实施过程中发现定位抢救时输液多位于患者的左侧，而识别腕带佩戴于患者的右手腕，查对不方便，经质控小组讨论将识别腕带常规佩戴于患者的左手腕，护士查对明显提高。
2 结果
运用CQI计划对危重症患者身份识别后，护理人员认识到危重症患者身份识别的重要性，危重症患者识别腕带佩戴率100%，护理人员进行护理操作时能常规进行识别腕戴的查对，病人身份识别错误引发的护理过失或护理纠纷为0。科室内形成危重症患者身份识别规范化制度及流程，护理人员对制度及流程的知晓率100%。
3 讨论
持续质量改进是现代质量管理的精髓和核心，要求在全面质量管理的基础上，以内部顾客和外部顾客的需求作为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量[7,10]。危重症患者身份识别是医院护理安全管理的重要部分。正确的患者身份识别是医疗安全的保障。通过CQI在急诊科危重症患者病人身份识别的运用，完善患者安全保障系统，识别腕带为规范医疗管理提供了可靠的查对辅助工具，有效地减少了因身份确认错误引起的护理不安全隐患；提高了患者的安全感及护理安全的满意度。随着2005年月11月世界患者安全联盟成立了患者参与安全工作室，使患者参与安全管理已逐渐被广泛认可并受重视[8]，运用识别腕带对急诊危重症患者进行身份确认，在进行相应治疗护理的过程中需患者配合姓名反向查对及查看识别腕带，让患者参与护理安全活动，同时患者有被重视感，对护理安全的满意度也随之增加；提高了护理人员的风险防范意识。正确的信息标识有利于护理人员在护理活动中及时、准确地识别患者，完善查对流程，提高了护理人员的风险防范意识，确保了护理安全。
目前部分医院已将患者身份进行条码化腕带管理及使用带扫描功能的手持移动终端来进行患者身份确认，是按国际医院认证标准制定的患者身份确认系统。该理念已在国际患者安全管理上成为共识，同时也将会是国内医院住院患者身份管理的发展方向[9]。在医院信息系统发展成熟的情况下，可将患者身份进行条码化腕带管理[10]。
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感染科是医院的一个比较特殊的科室，一方面，感染科收治了大部分的传染性疾病患者，易传播疾病，治疗难度大；另一方，护理人员经常需要对病患进行注射、穿刺、插管、采血等操作，时常暴露在传染源中，不仅威胁到护理人员身体，也给护理人员造成巨大的心理压力。因此，采取必要的硬件和软件方面的防护措施，以减少感染科护林人员职业伤害，对感染科护理工作是不可或缺的。
1.危险构成
1.1 外在危险因素
病患传染危害。感染科收治的病患具有传染性，护理人员稍有不慎就有可能被感染，如经血液传播的乙肝、丙肝和艾滋病等病原体，可由刺伤传播和感染护理人员；另外通过呼吸道传播的空洞型肺结核、人感染高致病性禽流感、非典型肺炎等病原体，可由病患的唾液传染给护理人员；其他的如霍乱、戊肝等由肠道传播，狂犬病和破伤风可由接触性传播。这些情况让护理人员被感染的机率大大增加。
药械药剂伤害。感染科日常工作中，锐器割伤和输液针头刺伤在医院比较常见，但对于感染科护理人员来说则是十分危险的。因为这些已经被污染的锐器很容易让乙肝、丙肝等这些通过血液传播的传染病传染给护理人员；另外，感染科日常消毒过程中用到的甲醛、酒精、过氧乙酸等，会使护理人员发生皮肤红肿、疼痛等反应；含氯制剂可刺激人的呼吸道、眼睛，由可能引起哮喘、皮炎等反应，对护理人员神经系统和消化道有一定的不良的影响。
其他危害。感染科护理人员日常工作中还会受到辐射危害、粉尘伤害等。辐射伤害中紫外线可伤害皮肤和眼睛，甚至引起皮肤炎和角膜炎；经常放疗病患的护理人员，稍有不慎轻则白细胞下降，免疫降低，重则分泌紊乱和造血功能损害。
1.2 内在危险因素
心理压力。感染科护理人员日常工作中一般处于封闭式或半封闭式结构，工作环境压抑，经常面临职业性危害，亲人和患者的误解，致使感染科护理人员的心理压力明显大于其他科室。在感染性疾病高发季节或突发中东呼吸综合征、非典型肺炎等特殊传染病时，护理人员在繁重的工作之外，还需要接受相关知识培训，以应对相应的传染性疾病，又无形中增加了护理人员的心理压力。
护患纠纷。随着医学模式转变，以“病人为中心”的整体护理已在临床实践中推广c应用，但在实施过程中，一些护理人员不能正确运用护理程序服务于病人，尤其在沟通方面缺乏技巧，主动性差，遇到工作繁忙时限于时间和精力，与病人交流沟通少之又少，不能满足病人的心理需求，造成病人及家属不理解或误解，使自己处于被动中。
2.防护措施
2.1 严格执行操作流程。护理人员要严格遵守医疗技术操作程序，规范使用隔离防护用品，如一次性手套、隔离服等；护理人员对病患抽血化验或者接触到病患污染物时，必须戴口罩手套等防护措施，有条件的话可以戴护目镜和防渗性口罩；护理人员要定期检查身体，认真落实预防接种工作，如乙型肝炎疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白等。
2.2 提升自身防护意识。护理人员被传染性疾病感染，除了一些客观因素造成外，自身防护意识不强也是一个重要的原因。因此，加强护理人员的岗前培训、真实案例讲解，对护理人员进行安全教育，参加职业性损伤等相关业务学习，使护理人员认识到提升自身防护意识的重要性。良好的自我防护意识的提升需要长时间的养成，不可一蹴而就，尤其是刚参加工作护理人员更需要从一开始养成良好的自我防护意识。
2.3 加强药械药剂管理。感染科日常使用的消毒剂一般具有高刺激性、易挥发性等特点，护理人员在使用的时候要严格按照消毒剂的配制和使用流程。护理人员在使用消毒剂过程中要做好防护，若不慎溅入眼睛里，应使用大量清水冲洗，并做进一步处理。医院要建立完备的药剂使用制度，为护理人员提供制度上的保障；药械的使用过程中要避免注射器针头、玻璃碎片刺伤，规范操作流程，并加强业务安全培训。
3.讨论
综上所述，由于感染科护理人员工作中存在较多的安全隐患，主观因素和客观因素并存，需要多种措施多管齐下，才能保护好护理人员的安全。通过严格执行操作流程、提升自身防护意识、加强药械药剂管理来把职业危害降低到最低水平；改善护理人员的心理状况，提升生活质量，并采取相应的措施。唯有如此，才能减少感染科护理人员职业伤害，确保职业安全，并确保护理工作质量。
参考文献
[1]李凌峰 浅谈感染科护理工作的风险及对策[J].生物技术世界.2015.12
关键词：急诊科；危重患者；院内；安全转运；危险因素；护理对策
急诊科是危重患者抢救的前沿，其工作重点是抢救生命，稳定病情，安全转运，任何一个环节都对患者的抢救成功与否都起着决定性作用，为此三者缺一不可，而对急诊护理安全转运是关键，也是最容易引起隐患和纠纷的环节[1]。因此本研究拟分析急诊危重患者院内转运的危险因素，并总结有效的护理对策。
1 临床资料
选择本科2011年12月～2014年12月院内转运的115例危重患者作为研究对象，其中男70例，女45例；年龄7～78岁；循环系统疾病35例、呼吸系统疾病28例、中枢神经系统疾病25例，其他27例；气管插管52例，气管切开8例，机械通气支持40例，头部引流13例，胸腔闭式引流4例，留置导尿91例，两路静脉输液80例，面罩给氧72例，鼻导管给氧47例。
2 结果
115例危重患者转运过程中有轻至中度意外者41例。其中引流管脱出4例；穿刺针头滑出血管外7例；定时药物或治疗未按时给予6例；血氧饱和度改变者12例，其中血氧饱和度低至92%以下4例，经高浓度加压给氧血氧饱和度改善者3例；心率改变者12例。出现重度意外者7例，在检查中发生意外者3例，转运至手术室时发生意外者4例。大部分患者达到了转运的目的，全部患者转运时重度意外发生率为6.1%。
3 急诊危重患者转运的危险因素
3.1病情因素 在急诊科，急危重症患者相对集中，在转运途中可能因病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足以及责任心不强等因素，导致患者发生危险事件。调查结果显示[2]，危重患者转运时发生的不良事件中，31%是与患者病情相关，包括循环系统、呼吸系统、中枢神经系统等。
3.2转运因素 选择的搬运工具不当，容易导致患者出现缺氧、肺动脉栓塞、颈部和肢体的损伤、骨折加重以及伤口裂开、坠床，还可造成人工气道、输液导管、胃管、导尿管等滑脱或异位。搬运中的改变也会导致监护探头、血压袖带移位，仪器的抗干扰能力下降，影响测量结果的准确性和护士对病情的判断。此外，如果转运过程缺乏人性化设计，都会延长转运时间，增加转运风险。
3.3人员因素 由专业人员进行转送，严重不良事件的发生率相对较低。而在危重患者的转运中，只有75%配备了足够的医护人员。因此，转运时如果没有安排合适的、足够的医务人员护送，或医护人员的专业技能不熟练、工作责任心不强，就会导致不良事件的发生。
3.4药物及设备因素 调查发现[3]，在急诊患者转运发生的意外事件中，45.9%与设备有关。如果危重患者转运途中缺少可携带的监护设备和相对完善的急救设备以及药品，使医务人员不能及时、持续监测病情，并做出有效的应急处理，则会贻误抢救时机。较常发生的与药品、设备相关的危险事件包括：使用氧气枕使氧流量很难调节或在放射检查等过程中无人看护，使氧气不能准确或连续供给；没有配备简易呼吸气囊或呼吸气囊漏气；药物配备不足、静脉通路不畅或堵塞；监护仪功能异常、电池电量不足、干扰、屏幕显示不清； 吸引设备无负压吸引或吸引力不够等。
3.5沟通因素 患者转运前，转运人员未能与接收科室或患者家属沟通病情、转运的目的和风险；转运时医护人员的协调欠妥当；接收科室的床单元、监护设备和吸氧装置等准备不完善，不能及时、顺利地接收治疗和监护，就会影响安全转运，甚至出现送错科室的情况；而运送人员将患者转到后，如果与接收科室的医护人员交接不严密细致，使接收科室的医护人员不能详细了解患者的病情、治疗措施、心理状态等，也会影响患者下一步的治疗和护理。
4 急诊危重患者转运的护理对策
4.1转运前患者的预处理及准备 ①意识清醒的患者，要做好解释工作，尽量取得患者的配合；②昏迷患者应采取平卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，防止分泌物、呕吐物等堵塞呼吸道引起窒息；③对颅脑损伤的患者，转运前应尽量去除引发颅内压增高的因素，包括降颅压药物的应用，控制烦躁，并妥善给予约束等；④对气管插管或气管切开的患者应检查人工气道的固定是否妥当，必要时可加固原有固定，以保持管道位置正确、畅通，防止运送过程中不慎将插管滑脱，转运前应为患者吸净痰液；⑤外伤失血患者应建立2～3条有效的静脉通路，以保证有效循环。
4.2器械准备及人员组成 主要设备包括便携式多功能呼吸机、大容量氧气瓶（袋）、多功能除颤起搏监护仪及便携式吸痰机、微量注射泵、多功能转运床等。院内危重患者转运工作由院前急救小组的医护人员负责完成。
4.3转运途中的护理
4.3.1转运途中监测 转运的全过程中应严密监测生命体征，尤其是对呼吸、循环功能支持效果的观察。包括心电、血压、呼吸、气道压力、潮气量、无创血氧饱和度以及呼吸音的监测。同时注意与简单易行的体格检查综合分析。
4.3.2各管道的监测 保持各种管道通畅，维持有效循环。多数情况下，转运患者可能同时带有气管插管、中心静脉导管、导尿管、胃管、胸腔引流管、经心内膜心脏临时起搏器及漂浮导管等，管道处理以固定防脱落、观察是否通畅为主。
4.3.3重要的原发病及并发症的监测如颅脑外伤、高血压脑出血、脑梗死患者的神志及瞳孔等变化。正确搬运，防止再损伤。
4.3.4建立危重患者安全转运登记本 危重患者到达收治病房时，护送护士应与病房护士交接患者病情、各导管是否畅通及注意事项等，待病房护士确认无误后予以接收并要在登记本上签全名。
4.3.5法律问题 应该强调转运工作服务对象是病情复杂的危重患者，抢救、治疗可能面临较大的生命风险和法律纠纷。在未征得患者家属的充分理解和支持的情况下，不能强行执行转运任务。在征得患者家属理解和支持并履行风险法律文件签字同意书后才启动转运程序。
5 总结
危重患者送检、转科治疗的目的是为了更明确的诊疗和护理，但转运可能导致患者生命体征的改变，甚至加重病情，引发不同程度的并发症。转运成功的关键在于预防为主、防护结合，应于平日加强护理人员急救理论知识、实践操作、设备应用、法律知识的培训，培养护士高度的责任心。同时转运工作是一项各个科室部门间协作的工作，应与各科室部门协调配合，增加默契，保证患者转运的通畅。同时注意提高护理人员法制观念，规范护理记录，严格执行转运制度，详细填写住院交接本，可提高医院的举证能力，对减少投诉和医疗纠纷具有积极的意义。
参考文献：
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方法：选取598例CCU的患者，对其临床资料及护理中存在的问题进行回顾性分析。
结果：CCU的问题表现在病房环境及仪器等环境的影响、护理人员对患者重视不足、患者对疾病认识不足等方面。在实际工作中要改善病室环境，提高护理人员的责任感，加强对患者的护理。
结论：医护人员加强自身责任感，可提高护理的整体水平，促进患者康复。
关键词：CCU危重患者原因
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0246-01
随着社会的发展，人民的生活水平不断提高，人们的平均寿命逐渐延长，心血管疾病的发生率也呈逐年上升趋势。急、危、重心血管疾病如未能得到及时有效的救治，往往会导致患者死亡。因此，心血管内科建立CCU有其重要的临床意义。近年来，心血管内科CCU得到了一定的发展，多参数监测监护仪在临床广泛应用，在一定程度上提高了监护效率，减轻了医护人员的工作强度。但其中也存在一定的问题，有待于进一步完善。对2011年10月～2012年1月在心血管内科CCU住院的598例患者的临床观察进行回顾性分析，探讨危重患者拒绝进入CCU的原因并提出相应的改善方法。
1临床资料
对2011年10月～2012年1月心血管内科CCU住院的598例患者进行临床观察。其中男353例，女245例，年龄9～98岁，主要有急性冠脉综合征患者222例，严重心律失常患者53例，严重心力衰竭患者76例，重症高血压患者29例，主动脉夹层患者2例，以及介入术后需严密监测的患者216例。
2存在的问题
2.1病房及仪器。CCU配备各种先进抢救设备，包括中心供氧、中心吸引、除颤仪、呼吸机抢救车及中心监护系统，能同时进行心电、血压、血氧饱和度监测。心电监护系统为中央监护系统，包括中心台和14个床边台[1]。这些仪器使病房空间显得拥挤，且患者对这些仪器陌生，这些因素均可在思想上给患者造成一定的压力。另一方面，仪器在使用过程中发出的声音及部分仪器的报警功能，均会干扰患者的正常休息，给疾病的恢复造成不利影响。
2.2护理人员。在CCU应用多参数监护仪及集中监护技术，这些仪器设备在对患者的诊断和治疗过程中发挥了重要作用。但由于仪器的使用使护理人员放松了对患者实际临床症状的观察，过分依赖这些高科技医疗设备仪器所提供的信息。但有些信息与患者的临床情况不相符合，或者仪器的使用不当，也会得出错误的结果，会误导医生，导致得出错误的诊断及治疗措施，使患者不能得到有效救治甚至导致病情恶化，危及生命。另一方面，CCU的患者病情较危重，病房医护人员多关注患者的病情变化，而将注意力集中在关注监护仪的结果，而对患者的心理状态无暇顾及，对患者关心不足，患者感到医护人员更关注的是仪器，给患者的带来不利影响。
2.3患者自身因素。CCU患者病情都为危重症，在发病之初，会产生不同程度的对疾病的恐惧和对预后的焦虑，感到生命受到威胁，有不安全感；对缺乏疾病相关的知识，担心疾病的发展和预后，会加重患者的抑郁情绪；同一病室的危重患者病情发生急剧恶化时，会对患者的心理、生理产生巨大的影响。另一方面，由于CCU工作繁忙，医护人员对患者的关心不足，使患者感觉受不到重视，产生自卑感，及对医护人员的不满情绪。[2]
3改善方法
3.1病室的环境的改善。改善CCU的布局，使病室内光线充足，并保证一定的空气流通。根据病室大小设置适当的床位数，并尽量减少病室内放置的仪器、设备，可根据患者的病情将暂时不用的仪器移出病室，在一定程度上扩大患者的生活空间，改善生活环境。使用可调整患者姿势和且带有保护栅栏的多功能床，使患者有安全感和舒适感[3]为患者创造良好的休息环境。调整病室光线，减少外界环境对患者视听触等感觉器官产生的刺激。护理人员要走路轻、讲话轻、关门轻，仪器设备的报警声要尽量调低。对病情平稳的患者及早停止监护，抢救病情危重的患者时要注意保护周围患者。对患者家属提前做好宣教工作，探视要选择适当的时间，并且要保持室内安静，以免对其他患者产生影响。加强病室的夜间护理，夜间护理活动要集中进行，尽量避免破坏患者正常的休息习惯。
3.2医护人员加强责任感。
3.2.1注重业务水平的提高。要学习心血管危重症医疗护理知识技术和管理经验，加强专业知识的学习。由科室领导拟定培训计划，利用休息时间对医护人员进行集中培训，培训内容可包括：CCU成立对患者的重要意义；监护系统和其他仪器设备的正确使用和保养，能及时、正确地识别仪器发出的各种信息、警示，及时向医生报告；心血管危急重症的主要临床症状和表现；心血管危急重症的抢救和处理流程；心肺复苏、电复律、电除颤的应用指征；正常心电图、异常心电图的识别及紧急处理；心血管内科重症监护的护理管理等[4]。
3.2.2加强职业道德素质的培养。从思想上、行动上加强对患者的护理和关心，加强与患者的沟通和交流，满足患者的合理需要。①对心血管疾病相关知识的宣教：CCU的患者多缺乏对疾病相关知识的认识，对疾病的发生、发展及预后均有担心，从而产生如恐惧、焦虑、抑郁等一系列不利的心理反应。医护人员要针对患者对疾病的疑虑，耐心给予解释，在一定程度上消除患者对疾病的顾虑；②向患者介绍CCU的仪器设备：由于CCU的仪器设备较多，部分仪器体积较大，对患者产生不利的影响；且患者文化程度不同，对所患疾病的认识和态度不同，对仪器的配合使用及认识有差异。因此，要有针对性地指导患者正确地认识所用的仪器设备，讲解其功能及应如何配合使用。如监护仪通过线路和管道与患者身体相连，因此要向患者讲清如何活动不影响监护效果，的变换要在一定的范围内，减少因监护仪使用不当带来的影响；③要加强与患者的沟通，减少由于不良心理对患者的影响。医护人员要加强与患者的交流，了解患者的需要，有针对性地进行护理。不能只关注监护仪中图形、数字的改变，忽视患者的实际情况和可能存在的心理问题。要与患者交流，增进医护患者之间的感情，使患者在心理上得到安慰，更积极地配合治疗[5]。
综上所述，CCU的成功建立，给心血管危重、急症患者带来极大的方便，大大提高了心血管急危重症患者的抢救成功率。但同时也应注意到其中存在的问题。医护人员要加强自身责任感，在可能的范围内满足患者的需要，提高护理的整体水平，促进患者早日康复。
参考文献
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【关键词】 危急重症；转运；管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.620 文章编号：1004-7484（2012）-08-2914-02
重症医学科是收治各类危急重症患者场所，此类病人病情复杂、变化快、生命体征极不稳定，随时有呼吸心跳骤停可能，这些病人也常因要进一步明确诊断或者治疗需要进行院内外转运。而院内转运可增加并发症和病死率，直接影响疾病的发展和转归。[1]
1 转运前准备
1.1 充分评估病情 危急重症患者的转运收益和风险是并存的，无论转运前及转移中都要进行风险评估[2]。风险评估来自于医务人员的工作经验和病人的生理学参数。重症患者本身病情凶险复杂、变化快，加上途中转运可能增加不同程度并发症，途中可能出现各种意外。为此护士在转运病人前正确充分综合地评估病情是达到安全转运的关键。[3]评估内容有：生命体征、意识状态、特殊用药、呼吸道及潜在的安全隐患等，同时要把转运的必要性和风险性充分告知患者家属，取得家属的理解与支持，建立新型的护患关系，使家属有充分的思想准备，医患双方共同承担转运风险，并在危重病人转运同意书上签字为证，尽可能避免医疗护理纠纷。禁止转运：心跳呼吸停止、有紧急插管指征但是未插管、血流动力学极其不稳定。
1.2 相关科室准备 确定转运后，在转运前10分钟电话告知相关科室，并详细告知病情、生命体征、特别告知所需要得特殊用物如：呼吸机、微量泵、监护仪、气垫床、吸引器、氧气装置等。相关科室做好接收准备后才能转运，接收条件没有准备充分时不能转运。护送病人检查的话医技科室优先给予检查，同时事先通知电梯房等候转运患者，以缩短等候时间，最大限度降低转运风险。
1.3 转运人员准备 危急重症患者转运过程中要由经验丰富的救治医生和护士及护工等人员组成。转运中个别医护人员不熟悉患者病情而未能及时发现和处理途中出现相关问题，为此对参与转运的人员提出高度挑战具有严格的要求，一定要定期培训反复考核，提高转运中存在的和潜在的风险识别能力，更新危急重症患者转运观念，加强法制教育，提高法律意识，防范由于法律观念不强而造成风险事件发生。告知家属途中可能出现问题，让其主动承担转运风险，避免转运途中患者出现意外时患方不理解而引起纠纷。危重病人转运中监护与生命支持是不可缺少的，转运人员要足以应付突发的抢救需要。如CPR技术、熟练的气道管理技术、熟练操作转运每一项急救设备，转运过程中护士娴熟的观察病情，动作有条不紊、精悍利索，并加以实施良好的心理护理，使患者和家属有着安全感。严密观察病情变化及对病情变化具有一定深远的前瞻性。
1.4 转运前病人预处理 转运前通过风险评估，准备好相应的各项工作，有助于降低突发事件发生，杜绝护理安全隐患。[4]意识清醒的患者做好充分的解释工作，从而取得最大限度配合。对高风险患者进行一些预处理是保障安全转移关键。如躁动患者病因明确的条件下，可以采用止痛、镇静，必要时上约束带防止坠床及其他并发症发生。痰液多患者先进行清除呼吸道分泌物，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，舌后坠放置口咽通气管，咯血患者头偏向患侧，保持静脉路通畅，妥善固定好各种管道，要清空引流袋，转运前测量生命征。
1.5 急救设备物品准备 转运时各种仪器性能完好是保障转运成功重要因素[5]。各种仪器要有充足电源，保障途中正常使用。缺氧患者要携带氧气枕或者简易呼吸器，必要时携带便携式呼吸机、简易吸引器和心电监护仪，备好气管插管包和注射器等。相应急救药品如：肾上腺素、阿托品、多巴胺等。转运设备要求性能完好、轻巧可移动、易于固定在床边不能放在病人身上、保证充足的后备电源，达到流动式专科ICU标准。
2 加强转运中护理
2.1 熟练的抢救搬运技术是安全转运的关键 危急重症患者转运工具的选择视情况而定，有条件的直接推床铺到目的地，条件所限时可以选择推车。推床推车要动作平稳协调一致。搬运过程中要注意患者安全，颈椎骨折要注意患者用颈托固定，脊柱骨折要保持躯干成一直线。有创伤患者，除非确定没有脊柱损伤，均要固定脊柱。骨折病人固定患肢防止医源性损伤，妥善固定引流管道如：气管插管、CVC、PICC、周围静脉置管留置针等，转运中要建立静脉通路，转运过程中建议用软袋包转的大输液，而非用玻璃瓶，能保持转运途中有效治疗。夹闭胸腔引流管防止气胸，夹闭头颅引流管防止气颅发生。转运时拉起床栏防止坠床，医生护士在头侧，严密观察患者病情如神志、瞳孔、呼吸、脉搏、脉氧等，机械通气患者观察气道及呼吸机工作和氧气供应情况，输液装置是否完好有效进行。患者头在前面，上下坡时患者头在高位，尽可能地避免震荡颠簸。做好遮风挡雨防止太阳暴晒的工作，尽可能多体现人文关怀。
3 完善交接班制度
危急重患者转运到相关目的地后，与所在科室人员共同参与安置好患者，与护士认真做好床边交班，交班主要内容有：诊断、病情、引流管、用药情况及专科护理情况、病人心理状态，皮肤、治疗护理措施、所用药品及所剩余药品等，待接班人员全面了解病情及知晓交接内容，核对无误后在交接班本上签名后交班者才可离开。电脑信息与电子病历及时转到相关科室，CT、X片等检查报告单及化验单据一起送到相关科室，但是不能因为病人资料不前面而延误转运。
4 讨论
转运危急重症病人的目的是为了进一步诊治及护理，此类病人本身病情复杂、变化快、有着生命危险，再加上途中转运，其风险无形增加，为此给转运人员提出高难度挑战，能否安全转运到目的地，能否得到进一步诊治与护理与转运人员息息相关。因此有计划、有组织、业务精悍的团队、先进的急救设备是危急重症患者成功转运的关键。
参考文献
[1] 邓惠萍.急诊病人的院内安全转运[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（7）：804.
[2] 王传莉.急诊危重患者院内转运时安全隐患分析和护理对策[J].现代护理，2010，21（6）：176.
[3] 黄丽华，蔡秋琴，丁营.肾移植病人心身症状与相关因素调查[J].浙江预防医学，2004，16（6）：3133.
目的探讨危机管理方法在颅脑术后患者即刻行CT检查护送途中和检查过程中提高安全性的效果。方法回顾性地分析颅脑术后患者即刻行头颅CT检查途中和检查过程中的危机因素，制定并落实一整套危机管理方法，即增强护理人员危机意识，开展危机课程培训；建立手术室危机管理制度；定期进行人员专业知识和急救技能的培训；完善护送前准备工作；护送途中的处理和危机爆发时的应对。结果不良事件的发生率由危机管理前38.0%下降到5.6%。结论应用危机管理能有效提高颅脑术后患者即刻行头颅CT检查途中和检查过程的安全性，使患者获得更好的救治；也提高了手术室的优质护理质量。
【关键词】
危机管理；颅脑术后；CT检查；安全护送管理
脑外科急危重手术病人术后的即刻CT检查，来回护送路途偏远，存在极大的安全隐患；如何做好检查途中及检查中的安全管理，避免出现安全问题，是手术室护理人员值得重视的环节。本院于2015年5月起将危机管理运用于颅脑术后患者即刻行CT检查的护送安全管理中，减少了不良事件的发生率，保证了脑科疑难危重患者在护送及检查中的安全，减少并发症及意外发生，收到了良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料：
2014年4月至2015年4月颅脑术后需在术后即刻行头颅CT检查患者50例。其中男29例、女21例；年龄18～76岁，平均（51.3±2.5）岁。所有患者均完成CT检查；根据CT检查结果28例送回手术室再次手术，22例无再次手术指征送回NICU病房。2015年5月至2016年5月颅脑术后即刻行头颅CT检查的患者54例。其中男30例、女24例；年龄22～75岁，平均（48.3±3.1）岁。所有患者均完成CT检查；根据CT检查结果36例送回手术室再次手术，18例无再次手术指征送回NICU病房。两组患者的性别、年龄、术前病情、格拉斯哥昏迷分级（GOS）评分差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：
回顾性地分析2014年4月至2015年4月颅脑术后即刻行头颅CT检查患者50例，护送途中及检查过程中发生不良事件19例，发生率为38.0%；其中出现SPO2下降>10%时间在15分钟左右6例，SBP下降>20%mmHg4例，管道移位（气管导管、动静脉留置管、各种引流管脱开）5例，仪器设备故障4例（其中3例微泵电量不足，1例监护仪故障）。
1.2.1患者因素：
此类患者手术复杂，术中出血多，病情危重极不稳定；当环境突然改变、设备不完善、在护送过程中不能维持监测和治疗水平时，往往存在较大的风险和难以预知的病情变化。患者身上携带气管插管、动静脉管道、引流管路多，搬运换床次数多；搬运时管理不当或护送过程中患者躁动造成管道的脱落。
1.2.2护送人员因素：
由于手术室工作人员对手术中的安全治疗护理比较重视，而对术后患者护送过程中的安全监管不重视，护理人员的危机意识不强，缺乏相应的法律和法规知识，规章制度执行不严，与家属的沟通不到位或缺乏相应的沟通技巧；由于急性颅脑外伤急症手术夜间较多，值班年轻护士较多，经验不足，预见性差，缺乏相应的应变能力，急救技术不熟练，没有意识到风险无处不在，护送前与检查科室、电梯人员沟通不到位，造成等候时间延长；护工培训不到位，上下坡时推车不稳、速度过快等；极易诱发危机发生。
1.2.3系统因素：
科室没有形成统一的护送规范，由于检查路途偏长，需要多次上下电梯；检查途中需携带便携式监护仪、呼吸机、微泵注射仪等，这些仪器多依靠仪器中的电池供电，这些电池供电量不足，会导致低压报警，护送途中一般用氧气袋供氧，氧气袋准备不足，导致途中氧气供给不足，导致低氧血症；护送中药品用量维持不足，所带抢救药品不够，病情观察不到位，交接班护理记录不全，检查完毕后急救药品箱及监护设备未及时归位等。
1.3危机管理方法
1.3.1增强护理人员危机意识，开展危机课程培训：
护理危机的管理，不在于危机的形成和爆发后的干预，而在于排除可能导致危机的种种可能性，也就是危机的预防[1]。手术室管理者当务之急是增强护理人员的危机意识，定期进行护理纠纷、差错、事故和涉及的法律、法规等进行教育；组织开展专门的手术室危机课程培训，院内转运不良事件、护理警训事件教育，并通过具体的案例分析，从理论、思想上促进护理人员对危机的认识和预防；并强调危机虽然很难预料，但大多数的危机并非突然发生，而是有先兆和过程的；不断提高护理人员的安全意识。
1.3.2建立手术室危机管理制度：
成立以护士长为组长的安全质量管理小组，制定手术室术后即刻外出检查管理制度和应急预案、流程，如突发心跳呼吸骤停、突然电梯停电、意外拔管等处理预案；并制定标准化的转运模式，规范转运流程；人员明确分工，各司其职，定期进行安全检查，对科室潜在的危险及时进行分析、评估和预测。
1.3.3定期进行人员专业知识和急救技能的培训：
护理人员具有良好的业务素质是应对护理危机的必备条件。医护人员不仅要有扎实的医疗理论基础，还要有过硬的医疗操作技术，而这些都是与严格的技能培训分不开的[2]。定期护理人员进行急救仪器、药物使用的培训，模拟场景演练，尤其对低年资护士进行基础生命支持、高级生命支持、人工气道管理、动静脉管道管理、简易呼吸机等相关知识的培训，提高应急处理能力和面对突发事件和出现危机时的应变能力；并请脑外科护理专家针对重型颅脑手术病人术后的观察、监护要点进行系统地培训，针对培训的专科内容进行考核，使手术室护士能够熟悉脑外科手术病人术后突发病情变化的处理能力和发生不良事件、危机时的应变能力。
1.3.4完善护送前准备工作
1.3.4.1患者的病情评估：
脑外手术患者多为高风险病例，护送前先评估患者的生命体征及SPO2情况，并检查引流管、动静脉穿刺是否通畅，固定是否牢固，听诊呼吸音，如喉部痰鸣音明显给予气管内吸痰，用简易呼吸机维持呼吸；对烦躁的患者给予适当使用镇静剂，对瞳孔有所变大的患者，立即静脉滴注甘露醇，静脉推注速尿等，待瞳孔回缩后再行护送检查。患者出手术室前吸净口内、呼吸道分泌物，吸痰前后给予100%纯氧吸入3分钟；当患者氧饱和度>95%以上，生命体征平稳方可搬移至转运床；患者搬运转运床离开手术室前再观察5分钟，病情稳定方可外出检查。
1.3.4.2护送人员的配备：
为保证脑外手术患者即刻外出检查的安全，我科规定必须由手术医生、麻醉师、护士和熟练护工一起陪同检查，陪同检查的护理人员必须具有丰富抢救经验的护士担任，夜间值班护士应新老搭配，由年资高护士负责陪同护送，以便于对途中病情的判断，对出现状况时能及时做出应对和急救措施。
1.3.4.3设备、药品的配备：
外出护送所需的仪器设备放在准备室固定的位置，用物有便携式呼吸机、便携式监护仪、简易吸痰器和呼吸囊、气管插管箱、急救药品箱（甘露醇、止血药、肾上腺素、多巴胺、降压药等），并备足量静脉穿刺用物；氧气袋、微量注射泵等。准备室护士专人负责，班班清点检查处于备用状态；每周彻底检查保养1次。护送前护士再次检查各种仪器蓄电池情况，保证电量充足，性能良好。
1.3.4.4与相关科室的沟通协调：
护送前与电梯工作人员练习，告知到达的时间，让其停留在手术层，以免耽搁路途的时间，并与CT室检查人员进行有效的沟通，告知到达的时间，患者的基本情况，包括初步诊断，手术情况、生命体征，目前的镇静情况，需要检查的部位等；并应配备氧气筒及必要的抢救设备，足够的电源插座以备仪器使用；检查完毕如送回ICU病房的，提前告知ICU护士患者的情况，检查的结果，将患者运送到目的地后，护理人员应与负责接收的医护人员共同安置患者，交代手术情况、介绍卧位、固定管道等，然后进行详细的床边交接班，并在交接班记录本上签名；如检查后回手术室继续手术者，检查完毕立即与手术间护士联系，再次准备好手术用物及抢救设备。
1.3.4.5心理干预：
由于脑外科手术患者病情危重，家属担心手术后的预后，检查途中患者的安全，容易出现紧张、焦虑、悲观等负面情绪；一旦发生危机状况时，家属缺乏思想准备，难以接受事实；检查前护士应做好家属的安慰和解释工作，讲解CT检查的必要性，取得家属的理解和信任。
1.3.5护送途中危机的处理和爆发时的应对
1.3.5.1密切观察病情变化：
护送患者去CT室检查途中要严密监护，根据病情及手术、麻醉情况取适宜，对躁动患者做好肢体固定约束，防止非计划拔管，运送时规范护送人员的站立位置，麻醉师应站在患者头部偏左侧，密切观察患者的呼吸、意识、面色，瞳孔变化，手术医生和护士站在转运车的左右侧，便于观察监护仪上的血压、心率和SPO2及发生突况时的处理；下坡和上坡时要保持患者头胸在高处[3]，如喉部有痰鸣音时，及时用简易呼吸器吸尽气道内的分泌物，颅内压升高者及时给予脱水剂，血压下降者给予升压药；对于仍处于麻醉状态、无自主呼吸者应使气管插管与患者的口、咽、喉三点保持在一线，防止气管插管打折、移位和脱落；使用简易呼吸机时正确调节呼吸机的参数；使用简易呼吸皮囊辅助呼吸时，应携带充足的氧气袋给氧护送。
1.3.4.2危机发生时的应对：
患者在护送途中和检查过程中发生危机时，护送人员立即从正常状态进入应急状态，识别事态的严重程度，对于突发病情变化和设备因素导致的不良事件，立即启动转运中的应急预案和流程，先有陪同医护人员进行一级处理，由手术医生指挥，麻醉师负责加压通气，护士遵医嘱做好急救药品和物品的准备，对于紧急处理后仍要进一步抢救的患者，立即电话通知相关人员协助抢救，对未达到预期抢救效果的危机事件，应及时按程序上报，判断危机的风险和危害程度。危机结束后，护理管理者应掌握第一手资料，以危机为契机，对危机事件组织科室讨论，进行深入地分析，及时总结和提出整改措施，作为持续性质量改进的项目。
2结果
2015年5月至2016年5月将危机管理方法用于颅脑术后即刻行头颅CT检查的54例患者，护送途中和检查过程中发生不良事件3例，发生率为5.6%；其中SPO2下降>10%时间在15分钟左右1例；SBP下降>20%mmHg2例；无管道移位（气管导管、动静脉留置管、各种引流管脱开）及仪器设备故障发生。危机管理后不良事件发生率明显下降。
3讨论
在Darcy[4]的研究中，ICU重症患者进行院内转运时发生的总的不良医学事件的概率可高达70%，而与设备缺乏及环境改变的因素相关可高达45%。赵伟英等[5]报道，危重患者转运途中不良事件发生率在15.2％～31.3%。本组资料显示，在使用危机管理前，颅脑术后即刻行头颅CT检查患者护送途中和检查过程中发生不良事件率为38.0%；与文献报道的相似。而通过以往外出检查危机源的分析，将危机管理方法应用于颅脑术后即刻外出检查的患者中，有效地提高了手术室护送人员的危机意识，完善了护送前的准备工作，护送途中的危机处理和爆发时的应对，使不良事件的发生率明显下降为5.6%，有效提高了患者外出检查的安全性。危机管理是指有计划、有组织、有系统地在医院护理危机爆发前预防、预控危机，并于危机爆发后以迅速有效的方法解决危机，尽量避免和减少危机产生的危害，最终从危机中获利。危重颅脑手术患者术中出现急性脑膨出后为明确原因即刻通过CT检查明确诊断，确定治疗方案至关重要。但由于本身疾病的复杂性、危险性，生命体征尚不稳定，需要连续的监护和治疗过程。为防止护送途中及检查过程中可能出现各种意外情况，本院于2015年5月起将危机管理方法运用于颅脑术后即刻CT检查患者的护送过程中。首先手术室护士要增强危机意识，建立一整套的手术室危机管理制度和外出转运应急预案和流程，护送前做好各项积极的准备工作，配备有足够经验的护送人员，做好仪器设备和急救药品、物品的准备，与其他科室间密切的协调与合作，做好家属的心理干预；转运过程中严密病情监护和发生危机时的积极应对和处理，是颅脑手术患者术后即刻行CT检查安全的重要保证。随着医学模式的改变，手术室作为外科手术和抢救患者的重要场所，存在诸多不可预见的因素和危机[6]；而术后危重患者护送是手术室护理管理的一个重要组成部分。如何消除危重患者检查护送途中的各种危机，是手术室护理管理者急需解决的问题，使患者获得更好的救治，达到最佳的预后，也提高了手术室的优质护理质量。
作者：陈颖 钱卫玲 王翊飞 单位：浙江省嘉兴学院附属第二医院
参考文献
1黄纯，郭彩云.危机管理在护理管理中的应用[J].医院管理杂志，2008，15（2）：181.
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3崔炎.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001：127.
口腔科护理人员在工作的过程中会面临各种各样的危险，这种危险并非是指意外事件，而是在工作当中所接触的各类病情的人、工作中所涉及的各种化学物质、使用医疗设备时的伤害以及对护理人员的心理危害等。口腔科与一般的可是不同，它们往往具有更多就医人流量，病从口入，97%的疾病都可以通过口腔进入到人体，对人体产生危害，而口腔科的护理人员在帮助患者做护理的时候，患者基本都要张开口腔对着护理人员。因此，护理人员在工作当中不可以避免的就要接触到各类病菌，一旦有所疏忽，很容易就会将病毒传染给护理人员［1］。
2口腔科护理人员的职业危险因素及原因［2］
2.1生物危险因素生物因素危险是指患者体内所携带的各类病原体，如乙肝病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病、结核病毒等。这一类病原体通过口腔传播的几率要远远大于其他病毒，因此口腔科护理人员在工作的过程中所要面临的几率也就远超过了其他人类群体。
2.2化学危险因素化学危险因素是口腔科医护人员在工作中所接触到的各种化学物品，这些化学物品的长时间接触会给护理人员带来很大的危害。如银汞合金调制和充填过程产生的汞蒸气，通过呼吸道和皮肤进入人体，造成的汞中毒［3］;长期接触、使用麻醉剂的护理人员可以导致不良妊娠结局、肝脏病、肾脏病及维生素B12代谢紊乱的发生率提高;甲醛、戊二醛造成的接触性皮炎、哮喘和鼻炎等。
2.3物理危险因素物理危险因素也是护理人员最常见的一种危险因素，在平时的护理工作过程当中，口腔科护理人员可以说是接触针头、口腔科的放射性检查中的各种辅助设备最多的人群，在这个工作过程当中，一不注意就很容易造成针刺损伤，而针头上可以携带的各类病原体就可能传染给护理人员;同时，长时间的使用放射性检查医疗设备，会给护理人员造成电离辐射过高，从而出现恶性肿瘤、白血病、不良妊娠及放射病等;口腔科所使用的激光束也会给护理人员的视网膜造成巨大的伤害。
2.4心理危险因素心理因素主要就是长时间的护理工作所给护理人员带来的精神压力，如疲惫、精神紧张等病症。由于护理工作是一件严谨的工作，需要密切的关注患者的各种不良反应。在工作的过程中，反复的各类护理工作会给护理人员带来长时间的紧张状态，容易造成口腔科护理人员的生理、心理疲劳。
3防护对策
3.1个人防护与物理防护在口腔科护理人员的工作过程当中，不怕脏不怕累这一条并不适用，在正常的工作中一定要注意对工作环境的消毒以及个人卫生的清洁，避免由此所产生的病原体入侵，在这个过程中主要有以下几个方面的注意措施:
3.2严格洗手洗手是防止医院内感染传播的最重要的措施之一，在口腔科护理人员的工作中一定要勤洗手，洗手时使用肥皂，同时肥皂也要注意保持干燥，可将肥皂置于吸力器上。
3.3工作中佩戴手套在进行工作的过程中，佩戴手套可以有效的避免与病毒的直接接触，同时，在整理器械的过程当中要注意尖锐物的摆放，养成合理的摆放习惯，使用镊子注意使用后的针头等，减少护理人员与针头或尖锐物的接触。工作的过程中养成穿防护服与戴口罩的习惯，减少与他人唾液、灰尘等的接触机会。戴防护眼镜可以有效的避免激光束对眼镜造成的危害，同时也可以在很多程度上减轻飞溅物对眼镜的损伤。保持工作环境的卫生，及时的做好室内通风、紫外线消毒灯工作。
3.4化学因素防护化学因素防护主要就是在口腔科护理人员的工作过程当中，保持好室内的空气流通，以及各类化学物的密封保存。定时的对存储化学物的器皿进行检查，防治化学物的挥发等状况，减少对护理人员可能造成的化学因素危险。
3.5心理防护心理防护是指在口腔科护理人员的工作于生活当中，护理人员要规律的安排生活与工作的时间，及时的做好自身的身体放松与精神放松。同时，女性护理人员在安排工作的时候注意避开生理周期，避免因为生理周期的问题给工作带来疏忽，从而造成职业危险。在口腔科工作的护理人员需要制定严格的体检计划，确保每年的身体检查，一旦发现身体出现问题，要及时、尽早治疗，避免由于病情延期带来的危害，同时，注射防护疫苗，如乙肝疫苗等。
广州市番禺区钟村医院门诊，广州番禺 511400
[摘要] 目的 通过运用护理风险管理方法，提升急诊危重症患者院内安全转运的安全性。方法 按照时间段为分界点，将2012年1～12月转运的312例患者设为对照组，将2013年1～12月转运的326例设为观察组，其中观察组采取风险管理模式，比较两组患者院内转运期间漏项发生率、转运不当发生率、接收科室的满意率及因转运导致病情加重发生率等方面的指标。结果 观察组在转运中总漏项发生率明显低于对照组（P<0.01）；观察组护士转运不当次数发生率、接收部门不满意率及因转运发生的病情加重发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论 护理风险管理能够及时发现急诊危重症患者转运中的安全问题，减少转运途中不良事件的发生率，提高转运的安全性，在临床值得进一步推广。
[
关键词 ] 院内转运；急诊；风险管理
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0032-03
[作者简介] 钟镜洪（1975-），女，广州番禺人，主管护师，大专，主研究方向：门急诊临床护理及管理。
急危重症患者病情复杂，为了进一步检查及治疗，常常需要转运至其他科室甚至医院去接受进一步的检查、诊断和治疗。由于病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足等困难，致使危重患者在ICU 外（转运途中或其他科室等）危险事件的发生率极高[1]。有研究报道高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症，转运患者的病死率比平常高9.6%[2]，危重症患者院内转运同时也是影响护理质量的重要因素，也是造成医疗纠纷的关键环节，在临床中需要通过科学的管理方法加强管理和控制；风险管理（Risk Management）是一个管理过程，已经广泛运用于临床护理管理中，其流程包括对风险的定义、测量、评估和发展因应对风险的策略[3]。最终目的是降低风险对临床护理质量的影响。在临床使用工作中，因为护理风险及其发生机率通常不一致，需要综合对各种风险因素进行评估和纠正，以达到护理质量持续提升的目的。本研究将护理风险管理运用于急诊患者院内转运中，取得良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院急诊2012年1月—2013年12月共计638例由急诊转运至院内其他部门患者为研究对象，其中2012年1~12月转运的312例患者设为对照组，其中男192例、女120例，平均年龄（46.8±9.5）岁，主要病因：脑血管意外123例，颅脑外伤69例，心源性疾病51例，消化系统疾病22例，呼吸系统疾病20例，其他疾病26例；选取2013年1~12月转运的326例设为观察组，其中男198例、女128例，平均年龄（47.8±9.5）岁，主要病因：脑血管意外124例，颅脑外伤69例，心源性疾病50例，消化系统疾病29例，呼吸系统疾病23例，其他疾病31例，组性别、年龄、病种比较，差异无显著性意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 风险因素的识别计划的制定首先需要掌握目前存在的问题，对前期院内转运中存在的问题进行原因分析，主要包括以下几个方面：①人员培训不足，缺乏风险意识，应变能力不足；②转运指引不完善，常出现转运物资准备不充分；③转运前预处理不充分；④过床时风险高发，与接收部门的交接不详细。根据目前存在的问题，为达到保证患者安全转运至目的地，减少转运相关风险的发生率的目的；我们建立院内转运流程指引，加强对医务人员的应变能力培训，转运前进行双人预处理评估制度，过床前再评估制度，保证到达目的地后患者的安全，并完善院内转运交接班表，对患者病情、治疗、护理、药物等相关指标情况进行登记与交接。
1.2.2 风险因素的改进根据计划阶段的目标，我们按照如下的步骤进行实施，①建立急诊患者院内转运流程与指引：针对危重症患者的复杂性、特殊性、多变性，制定《外送患者检查流程与指引》、《重症患者转科流程与指引》等规范；并配置转运相关的设备，保证院内各转运绿色通道的通畅，转运设备由专人负责，定期检修。②加强专业技能培训，提高护士应变能力：按《医疗事故处理条例》及有关知识，增加转运中存在的、潜在的护理风险的法律意识；从法律的角度尊重患者的知情权，使其有思想准备。加强急诊常见的急、危、重症疾病抢救的临床护理路径的学习，以提高护理人员的应变能力和水平。③转运前充分准备和预处理：提前30 min通知接收单位对床单位及相关的治疗设备和药物进行准备，急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断检查或治疗时，由主管医生随同，并做好充分准备；在转出前对患者进行预处理，包括清理呼吸道分泌物、建立外周静脉通道、排空尿袋、妥善固定管道、妥善固定约束烦躁患者及使用镇静剂等，在准备完成后再由另外一位护士进行核对，及时发现存在的问题。④转运时拉起床栏，保持安全合适的转运体位，严密监测生命体征及神志变化情况，及时处理发现的问题。⑤转运到达目的地后，在过床前再次评估患者的病情、管道及设备情况，由护送人员与接收部门护士一起进行过床；按照标准化患者病情交接本，对患者的治疗、护理、管道、生命体征等情况的详细交接班，在接收护士明确每项内容后予以签名确认，护送护士需对接收护士存在的疑问进行解释和处理。
1.2.3 风险管理的持续改进建立急诊护理安全转运小组，由护士长担任组长，每月进行院内转运的实施和登记情况进行调查，收集接收单位对每次转运满意登记表，安全转运小组对转运质量指标实施情况进行监督，及时发现偏差，对存在的问题给予及时纠正，减少不良后果对患者的影响。护士长根据每个护士的薄弱环节进行抽查，并对普遍存在的问题组织科室培训；对存在的问题进行分析，找出进步、经验、教训与差距，对不符合规范的项目，找出影响因素，提出具体的指导意见，限期整改，并及时填写护理质量监控反馈到个人，实现护士自我控制，护士长直接控制的监管模式。
1.3 收集指标收集两组患者如下指标：①转运漏项发生率：包括病情、各种检查、用药情况、管道情况、仪器物资、联系床位6类漏记项目；②接收科室的满意率：包括转运实施是否恰当、接收部门的满意情况。
1.4 统计分析
采取spss 18.0进行统计分析，对于发生率的比较采取χ2检验。
2结果
2.1 两组患者转运漏项发生情况
观察组患者在病情、检查、管道、仪器物资床位联系及总漏项发生率方面明显低于对照组（P<0.05），在用药漏项方面无显著性差异（P>0.05），结果如表1所示。
2.2 转运意外发生情况和接收科室的满意率
观察组护士转运处理不当次数发生率及接收部门不满意率明显低于对照组（P<0.01），结果如表2所示。
3讨论
护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对临床护理过程中现存及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因[4]。危重患者转运存在着高风险，除患者自身病情变化外，还包括硬件设备支持、职业责任心、技术等方面[5]，在本研究中首先对影响急诊患者院内转运的因素进行全面、精确、符合临床实际的评估，最终发现转运人员风险评估能力不足、物质准备不充分、缺乏流程指引及过床时准备不足是影响急诊危重症患者安全转运的主要因素，通过培养护士的风险意识[6]，制定明确的院内安全转运指引。通过运用风险管理理念，完善临床工作指引，对危重症患者院内转运的各流程进行严格的把控，研究结果显示观察组患者在转运中病情、检查、用药、管道、仪器物资和床位联系的漏项率均低于对照组（P<0.05），这与武淑敏[7]等研究结果一致；此外，观察组护士转运不当次数发生率、接收部门不满意率及因转运发生的病情加重发生率明显低于对照组（P<0.01），表明通过健全转运护理风险管理机制，从根本上降低危重患者转运过程中护理风险的发生率。
近年来进行的医疗质量持续改进，广泛运用于临床，人人参与提高医疗质量，使医疗质量不断提高。持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论[8]。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。护理风险的识别是一个动态、持续的过程，由于急诊危重症患者转运中的风险也是一直存在的，只是在不同阶段所面对的风险的种类及危险程度不同，因此需要建立和完善急诊患者转运安全的持续改进理念，避免了传统方法中没有计划性、目标性和随意性强的缺点[8]。在本研究中通过建立危重症患者安全转运护理小组，在临床实践中建立持续质量改进的意识，通过每月进行院内转运的实施和登记情况进行调查，对转运质量指标实施情况进行监督，及时发现偏差，进一步加强对护士的培训、不断完善转运流程和指引，对新发现的风险融入到下一次风险管理的计划、实施、检查循环中，加强护理质量的持续改进。
护理风险识别是护理风险管理的基础，本研究采取风险管理的方法运用于提升急诊患者院内转运的安全性，研究结果显示危重症患者院内转运的安全性有了进一步的提升，在实施风险管理后发生的漏项或投诉等事件主要是由于低年资护士的风险评估能力不足造成的，在后续的研究中将加强对低年资护士风险管理控制的培训，并促进低年资护士与团队其他成员的协调与沟通，强调从问题入手、全员参与、持续改进，提升低年资护士专业核心能力[9]，也有利于保障患者的安全。
[
参考文献]
[1]肖烨,吴永清,蒋德玉,等.急诊危重患者院内转运的风险管理[J].第四军医大学学报,2008,29(10):954-954.
[2]冯青,吴锦球.预见性护理在急诊危重患者院内转运中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(z1):105-106.
[3]姜慧芬,郑云仙.护理风险管理在呼吸内科病房中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2011,27(15):67-68.
[4]吴红梅.预见性护理程序在急诊危重患者院内转运中的效果观察[J].实用临床医药杂志,2012,16(16):28-30.
[5]吴国庆,韦梅,夏敏,等.护理安全管理在急诊危重患者院内转运中的应用[J].中国中医急症,2013,22(4):682-684.
[6]吴燕群,杨晓晴,周建玉,等.应用CRAMS评分法规范基层医院急诊创伤患者院内转运[J].护理学杂志,2013,28(14):34-36.
[7]武淑敏.护理风险管理在ICU护理管理中的应用[J].现代临床护理，2012，11(1):70-72.
[8]徐素彬,宋芹,彭菊花,等.护理风险管理在普外科病房中的应用[J].中国医药导报,2012,9(12):154-155.
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2010年3月-2011年3月收治的321例icu患者进行braden评分，男219例，女102例；年龄18～101岁；脑梗死195例，脑出血38例，重症脑炎12例，肌无力危象5例，脊髓病变11例；其他60例；院前压疮者18例；braden评分9分以下19例，10-12分62例，13-14分92例，15-18分99例；＞18分49例。
1.2 方法
1.2.1 braden 评分表内容 从感觉、潮湿、活动方式、活动能力、营养、摩擦剪切力6个方面进行评估，判定标准15～16分属低危人群，13～14分属中危人群，≤12分为高危人群，对低危、中危、高危制定不同的处理方案，便于护士记录与操作。
1.2.2 braden 评估时间 把braden压疮危险因素评估作为入院常规评估内容，由接诊护士对每一位入住脑卒中icu的患者给予braden 评分分组，评分≤12分的人群申请医院压疮小组再次评估并备案。
1.2.3 医院压疮小组制定压疮处理报告流程 发生压疮在最短的时间内填写护理不良事件报告表上报大科及护理部，进行原因分析、提出整改措施、改进护理方法；对一些因病情等原因并存braden 评分≤12分的患者可申报难免压疮，让护理部知晓，大家共同采取干预措施，避免压疮发生。
1.2.4 组织学习 组织科内人员培训压疮的护理知识，使大家掌握压疮的概念、分期、正确的评估方法和标准及发生压疮的处理流程等。
1.3 评估后的预防计划
1.3.1 对低危者，重点是加强预防教育。
1.3.2 对中危者，除以上措施外根据情况予翻身每2小时1次，对被动者，使用气垫床，骨突处使用透明敷贴减压，每日进行瘫痪肢体运动2次，每次15～30分钟，以防止局部长期受压，促进肢体的血液循环。
1.3.3 对高危、极高危者，除以上措施外，根据受压部位皮肤情况增加翻身次数到每小时1次，责任护士及时报告病区护士长，护士长审核后于24小时内上报护理部压疮小组，详细记录受压部位的皮肤情况，每周复评估并填写跟踪记录表；严格执行交接班制度，对压红的骨凸部位用泡沫敷料粘贴保护。
2 结果
321例icu患者，极高危者发生压疮2例，中危者发生2例，均在住院期间治愈，18例院前压疮患者15例治愈，3例死亡,其余出院或转出时无压疮发生。
3 讨论
3.1 braden压疮危险因素评估表具有操作简便、结果客观、标准统一等多项优点。利用braden压疮危险因素评估表，对每一位入住icu的病人存在的危险因素、病情、并发症的发生及预后，进行科学、客观、准确的评估，对病情的判断更具有科学性和可比性，更能准确反映疾病的严重程度，针对危险因素预防皮肤压伤和其他并发症的发生，做到早发现、早预防、早治疗，极大地降低了压疮及其他并发症的发生率，提高了护理质量。
3.2 加强责任心，提高了护理人员的重视和预防意识 该量表检出的高危人群中实际发生压疮的比例小，主要原因在于临床护理中对检出的高危人群早期实施相应的预防措施，因而有效减少了压疮的发生。由于护士的压疮防治知识相当缺乏，且压疮的护理知识存在较多的误区，针对存在的现状，采取科室小讲座、压疮小组知识培训、压疮会诊等不同的学习形式，强化护士对压疮的早期预防的意识，并要求护士全面掌握压疮的评估方法，对高危的病人，进行重点护理，增强了护理人员以基础护理为重点的服务意识，调动了护理人员的主动性，增强了护理人员的责任心。
3.3 合理分配护理资源，节省医疗费用 采用评分法对病人采取相应的护理措施，使高危的病人，在危重期间能得到优势护理力量，采取相对强的护理措施，确保护理工作到位，提高护理质量，在病情好转后，则减少护理人员和不必要的护理措施，使护理人力得到合理利用，减少医疗资源的浪费，通过降低压疮发生率，提高病人家属的满意度。
3.4 压疮的发生是多因素作用的结果,不能自行变换卧位，垂直压力是导致压疮发生的重要原因；排泄异常、出汗，使皮肤受压、潮湿、浸渍部位易发生压疮；部分患者即使进食正常，但因胃肠功能差、消耗大等原因致营养状况差以及皮肤水肿，如果得不到及时的处理和纠正，也易致压疮发生。
参 考 文 献
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