【关键词】 妇产科；质量管理；护理安全；
文章编号：1004-7484（2014）-02-0877-01
作为临床医学的主要学科之一，妇产科研究的主要对象是女性患者生殖器官病因，诊断，高危妊娠，女性生殖内分分泌等[1]。护理安全即指患者处于护理过程中，无法律及法定规章制度允许的范围外的机体结构，心理上出现的障碍，损坏。为了了解基层医院妇产科护理存在的安全隐患及安全质量管理，对我院接受诊治的孕产妇实施护理，现今具体情况如下所示。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院自2010年7月至2013年7月接受诊治的孕产妇1000例，其中患者的年龄在25至40岁，平均年龄为29.3±9.0岁。所有患者中出现700例初产妇患者，300例经产妇患者。
1.2 方法 探讨我院接受诊治的妇产科孕产妇护理中存在的安全隐患及安全质量管理策略。
1.2.1 安全隐患
1.2.1.1 患者方面 ①患者自身：由于现实社会中常常报导的医患关系冲突事件，导致患者对于医生的误解很深，对医务人员的护理行为缺乏信任感，很少在意护理人员的提醒，这导致医患之间缺乏配合，加大了护理工作难度。②患者家属：现今仍然存在部分人群心中认为孕妇分娩属于生理过程，缺乏风险意识，如果在分娩过程中出现与期望相差的现象，就会对医生失去信任，失去医疗行为依从性，最终产生患者护理不安全因素[2]。
1.2.1.2 医院方面 ①环境设施：基层医院中存在部分布局不合理，病房安全设施跟不上，未安装电子监控设施等问题极易给病房带来安全隐患[3]。由于孕妇的行动迟缓，反应能力变差，容易发生意外情况，类似地面湿滑容易摔倒，卫生间缺少扶手等都容易给孕妇带来潜在威胁。②环境卫生学方面：基层医院的三通道设置不合理，消毒隔离措施不严格，院感防范措施力度不够，加大了患者在院内交叉感染几率，直接影响护理安全。
1.2.1.3 护理人员方面
1.2.1.3.1 护理管理 基层医院的医务人员编制不足，没有按照法定标准配合护理人员。妇产科的特点主要为工作量大，护理人员缺乏编制，患者周转快，工作繁琐，这往往会导致护理不到位，诱发事故。
1.2.1.3.2 护理人员 ①基层医院中存在少部分护理人员缺乏责任心，没有慎独精神，不能够及时的巡视病房，不能够严格的执行法定规章制度，在孕妇产程中不能细心观察，这容易导致急产[4]。在孕妇产后不能够认真地观察患者子宫收缩情况，容易导致产后大出血。②少数护理人员服务意识不强，服务态度不端正，在与患者的交流中语气生硬，没有耐心，没有同情心，对于患者的意见不重视，缺乏沟通技巧，对患者的问题回复简单，大声呵斥患者因痛苦而大声呼叫的行为，导致患者的情绪更加不安，影响产程。③基层医院护理人员法律意识淡薄，容易忽视患者的权益，自我保护意识较差。④低年资护士缺乏实际工作经验，护理技术不扎实，自身综合处理能力较弱，不能够抓住事件存在的主要矛盾。⑤处于住院期间的妇产科患者情绪波动较大，自身不良情绪对病情发展影响较大，这往往是患者家属及护理人员导致的。故而护理人员需要主动与患者及其家属沟通交流，消除误解，缓和矛盾。
1.2.2 妇产科护理质量安全策略
1.2.2.1 健全护理制度 为更好的处理医院护理安全质量方面出现的问题，我们需要结合医院实际情况，有效制定相应预防措施，规范工作流程，进一步确保护理安全。要建立医院护理安全有效体系，首先需要预防控制差错，制定护理制度，定期的对护理中不安全隐患作重点讲评分析。为了确保患者在住院期间的安全，护理人员应该在患者住院之后及时的对患者病情作初步评判。医务人员需要重视风险意识，加强法律意识教育，定期开展护理核心制度学习，加强护理管理职能，用心营造安全的文化氛围[5]。
1.2.2.2 以人为本 医护人员要在心理上牢记自己服务者的身份，重视以人为本，以患者为中心的服务理念，充分了解患者及其家属的需求，加强沟通交流，鼓励患者主动配合治疗，改善医患关系。
1.2.2.3 专业教育 院方需要大力加强妇产科护士专业培训与教育，定期的对医护人员作技术操作考核。按照医院具体情况有针对性的对护理人员作专业知识培训，提高护理人员应急处理的能力。
2 结 果
妇产科护理存在的安全隐患主要在患者，患者家属及护理人员上，通过建立健全安全护理制度，实施安全策略，妇产科护理各方面得到完善，效果显著。我院接受诊治的1000例孕产妇均得到有效护理，患者满意度为100%。
3 结 论
护理安全是医院护理质量高低的重要反映，也是院方做到护理周到，提供优质服务的重要基础。如今随着患者健康意识，法律意识的增强，对于每位护理工作人员的要求也日益增长。护理安全管理存在的隐患较为严重，尤其在妇产科，而组织管理，患者自身及护理人员因素则是妇产科护理安全三大潜在隐患。这就要求院方做到面面完善，有针对性的实施安全质量策略。
综上所述，基层医院妇产科护理质量对患者的身体健康至关重要，也是医院公众形象的表现，保证护理质量能够提高护理人员的综合素质，构建良好医患关系，确保护理安全。
参考文献
[1] 黄淑婷，黄佩贤，张昌婷，等.妇产科医院感染调查分析与护理对策[J].中外医学研究，2012，10（25）：81-82.
[2] 王晓艳.浅析当前妇产科的护理安全隐患及防范措施[J].求医问药（下半月刊），2012，10（8）：488.
[3] 李明慧.产科护理工作易出现的纠纷原因分析及应对措施[J].中国中医药咨讯，2012，4（4）：55.
【关键词】妇科器械；清洗质量；医疗安全；质量管理
清洗彻底是保证消毒和灭菌成功的关键，妇科器械的清洗质量一直是我们消毒供应中心所关注的工作难点，我们不断探索，从器械使用后的预处理，到分类、浸泡，除锈、清洗、保养、消毒、干燥各个环节查找原因，进行分析，不断改进完善清洗流程，使妇科清洗的清洗质量有了明显提高。
1 材料与方法
1.1 材料
宁波新芝双频超声清洗机一台，山东新华520全自动喷淋清洗消毒器一台，宁波新芝浸油煮沸槽一台，优玛器械烘干机一台，美国鲁沃夫公司生产的多酶清洗剂，瑞士波尔生产的除锈剂，德国韦格博士生产的医用器械油，妇科门诊器械，清洁布，各类不同型号毛刷，高压气枪，高压水枪，清洗篮筐数个。
1.2 方法
1）2012年1月份至6月份常规法 将使用后由妇科门诊进行预处理的器械送到消毒供应中心，分类后流动水冲去可见污物，除管腔类器械外，其他器械采用全自动喷淋清洗机（全程纯化水）手术器械程序清洗，即清洗（碱性清洗剂）+漂洗1+漂洗2+消毒+干燥。管腔类器械浸泡在1∶ 270多酶清洗剂（40℃纯化水配制）中10～20 min，超声波清洗机（纯化水+碱性清洗剂）40 Hz温度40℃超声振动5 min，选择合适型号的毛刷彻底刷洗管腔内壁，流动常水冲洗+纯化水终末漂洗+浸油煮沸消毒+干燥。
2）2012年7月份～12月份改进法 ①对妇科门诊器械使用人员进行器械使用后预处理的指导，灌输“器械清洗从使用者开始”的理念，共同作好器械的保养工作。②妇科门诊进行预处理的器械送到消毒供应中心，分类后流动水冲洗+浸泡（多酶清洗剂中10～20 min）+超声（碱性清洗剂）+除锈。除管腔类器械外，其他器械采用全自动喷淋清洗机手术器械程序清洗，即清洗（碱性清洗剂）+漂洗1+漂洗2+消毒+干燥。管腔类器械清洗同常规法。
3）器械清洗质量判断标准 器械无血迹，无锈迹，无污物，光亮洁净为合格，否则为不合格，由质检员用目测法检查。
2 结果
目测法比较改进法清洗效果明显优于常规清洗法。检测合格率，常规法：清洗窥阴器600，合格83，合格率为1383%；刮匙360，合格130（3611%）；上环器240，合格167（6958%）；扩宫棒3600，合格2153（5980%）；宫颈钳600；合格387（645%）；改进法：清洗窥阴器600，合格548，合格率为9133%；刮匙360，合格351（975%）；上环器240，合格230（9583%）；扩宫棒3600，合格3470（9638%）；宫颈钳600；合格582（97%）经统计学分析，差异有统计学意义。
3 讨论
1）使用后器械的初步处理情况直接影响着器械的清洗质量。临床医务人员使用器械后不及时冲洗，血液有机物中的氯离子和血红素对器械造成腐蚀，并且有机物干涸在器械表面增加清洗难度。另一部分原因是临床科室使用完的器械一般都用含氯制剂作预处理，浸泡时间30 min时，这样一方面使器械上的有机物变性固化，增加了清洗难度；而另一方面其中高浓度氯离子对器械有很强腐蚀作用。因此，我们对妇科门诊人员讲解器械使用后预处理的重要性及方法，使其配合消毒供应中心共同作好器械的清洗保养工作[1]。
2）器械在机械清洗前多酶清洗液的浸泡、超声清洗机的超声振荡、锈蚀器械的除锈等的手工处理是提高器械清洗质量的重要环节。多酶清洗液是生物活性物质，能有效快速分解人体的各种有机分泌物，用于再生器械的清洗可明显提高清洗质量，使用时注意水温、浓度及有效时间的影响。多酶清洗液浸泡过的妇科器械利用超声振荡产生空化作用，通过高频率、高能量的的声波撞击使器械表面及缝隙中的污垢松动、脱落，利于清洗。妇科器械中窥阴器螺丝螺母部分的含铁成分比较高，且难清洗易生锈，生锈的手术器械虽然经过了灭菌，但由于其接触伤口后，锈蚀部分会使伤口愈合率降低，导致病程延长，所以生锈的器械一旦用于患者即增加了患者的痛苦和经济开支，同时也容易造成医院感染，因此，应用除锈剂积极除锈，以确保医疗安全，同时可延长器械的使用寿命，降低医疗成本。
器械的清洗质量应从器械的使用开始重视，通过对影响清洗质量的各个环节进行改进，完善清洗流程，以提高清洗质量，保证灭菌效果，预防和控制医院感染，确保医疗安全。
4 实施PDCA管理措施
在实际执行过程中，发现妇科使用后的器械污染严重，临床预处理不到位。并由于管腔器械细长，残留的隐血、污染物、体液隐藏在管腔壁，使清洗更加困难。为保证管腔器械的清洗质量，为临床提供安全的灭菌物品，建议利用PDCA循环管理法重点对管腔器械进行质量控制，即通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）的工作程序进行管理：
4.1 计划阶段（P）
1）科室成立质控（QC）小组 人是保持组织有效运转的第一要素，人的各方面素质都会直接影响到工作质量，护士长应根据科室护士平时的工作表现，从清洗组和包装组各选一名工作认真踏实、有责任心、业务能力强、好学上进的护士作为质控小组成员，每日负责对所有器械的清洗质量进行检查，并重点对妇科管腔器械进行质量把关，不断发现问题，提出问题，解决问题。
2）完善制度、明确职责、制订严格的质量标准 建立健全各项规章制度。首先要求人人掌握供应室消毒隔离制度和自身防护制度，各班职责明确，责任落实到人。同时建立和完善可追溯制度，制订严格的妇科管腔器械清洗质量标准，要求清洗后的管腔器械无锈、无污垢，无血迹，光亮如初，性能完好，管腔用长棉签检查管内清洗干净。
3）全员培训，注重培训效果 护士长先对质控小组成员进行管腔器械清洗流程、质量标准以及感染管理相关知识的培训。
4.2 实施阶段（D）
4.2.1 加强与临床沟通
供应室所有工作人员一定要树立一切为临床服务的理念，主动与临床沟通。对不符合要求的所有妇科器械更新，由供应室从设备科申领，科主任确认。同时应根据临床科室要求准备一定数量的妇科基数包，随时满足临床所需。然后再联系感染管理科组织对人流室护士进行简单的预清洗及相关知识培训，要求术后及时用流水冲洗器械上及管腔内的血迹、绒毛组织，再由供应室集中回收、清洗、消毒、包装、灭菌。
4.2.2 对正确清洗流程的确认
唯有彻底清洁，才能成功灭菌。实施正确的清洗流程极为重要。在对妇科管腔器械的清洗过程中，不断发现问题不断改进，不断完善。我们发现用超声加手工清洗的方法取得较为理想效果。具体流程：先将回收的管腔器械用自来水冲洗掉表面及腔内污垢，再用多酶清洗液浸泡至少2分钟以上，浓度参照说明书。然后放入加酶的超声清洗机内清洗15分钟，注意水一定要浸没器械。取出人流吸管，根据吸管的不同型号选用专用的管腔清洗刷洗掉软化的污物，用压力水枪反复冲洗，再用去离子水漂洗。气枪干燥或干燥柜烘干。吸管盲端用95%酒精棉签擦拭。
4.2.3 检查阶段（C）
清洗质量管理一定要科室人员人人参与，每个人都要有“慎独”精神，执行者一定要严格按照管腔器械的操作规程和质量标准去执行。清洗组组长对每批次的器械清洗质量进行检查，打包组组长包装前应检查清洗质量、核对器械数量并负责对所有器械进行质量把关。对清洗不符合质量要求的器械必需返回清洗间按流程重新处理。护士长组织科室质控小组每周进行一次全面检查，每月不定期对待灭菌和灭菌后的人流包进行清洗质量抽查，重点检查人流吸管，对发现的问题记录在质控本上，并督促及时整改，再进行跟踪检查，以保证清洗质量的持续改进。
4.2.4 处理阶段（A）
1）反馈：把科室和护理部每次质量检查的结果通过晨会形式反馈给每位工作人员。提出改进措施，并要求及时整改。
2）总结经验教训、巩固成绩：对检查过程中出现的问题加以分析，纠正错误的，肯定正确的。进入下一个PDCA循环，提出更高的要求和目标。
【参考文献】
关键词：妇产科；安全管理；护理质量；控制措施
如今，人们的生活水平逐渐进步，在问医求诊时对于护理质量也有了更高的要求，它代表了护理人员的技术水平和工作态度，是患者衡量医疗质量的一个重要因素[1]。妇产科护士需要长期接触孕产妇，在护理工作中必须根据女性的心理和生理特点，了解产妇的内心思想和诉求，制定有针对性地护理方案，及时发现护理过程中潜在的安全问题，加强安全管理，提高护理质量。
1妇产科护理中的潜在问题
1.1护理人员的问题 护理人员的问题共包括两方面。①是其缺乏风险意识和责任心。妇产科的护理人员需要程度非常繁重的护理工作，工作压力很大，在这种情况下长期工作，很容易产生厌烦情绪，在工作中责任心不强，没有仔细、认真、严谨地进行护理操作。比如，因为疲劳过度，夜间值班的护士没有密切观察产妇的生命体征，或者没有注意到细微的症状，导致产妇最终在病床上直接分娩，家属不满意，造成护患纠纷。同时，部分护理人员并不了解相关的法律法规，风险意识不强，所以对于护理工作中可能出现的潜在危险没有提前预估到，没有正确运用法律武器保护自身权益，使不必要的医疗纠纷不断扩大。②是护理人员的专业水平不高。导致妇产科护理中存在质量及安全问题的主要原因就是护理人员的操作能力与技术水平没有达到专业水平。部分护理人员没有熟练掌握妇产科中常用的医学知识和操作技能，在护理工作中经常引起安全问题或者医疗纠纷。例如，护理人员在监测产妇的血压时操作是无效的，或者对产妇的病症判断不准确，这样很可能导致产妇出现子痫，引起护患纠纷事件[2]。
1.2产妇本身的问题 与其他临床科室相比，妇产科具有一定的特殊性，所以每个管理细节都可能导致严重的意外，比如，部分产妇与其家属不了解妊娠和分娩的有关知识，在日常护理中没有和护理人员积极交流，当出现的实际情况没有达到其期望值时，自然会滋生不满心理与负面情绪，不仅容易引起护患纠纷，还可能由于心理状况不佳而引发安全事故。此外，部分产妇不重视医嘱，自行外出，很可能导致胎膜早破、胎盘早剥等事故。
1.3医院方面的问题 医院在检查和考核护理质量时大多只是流于形式，无法真正了解护理人员的操作能力和技术水平，难以做出有效改进。此外，保障顺利工作顺利进行的重要物质条件就是医院设备，这项条件是必不可少的。设备老化与性能差等问题都会使护理人员的工作受到影响。另外，如果护理人员不了解新引入设备的使用方法和注意事项，掌握不熟练，很可能发生错误操作的现象，使护理质量受到影响。
2妇产科护理中的安全管理和质量控制措施
2.1加强培训护理人员 为了有效的控制妇产科护理的质量，加强安全管理措施，还需要对护理人员进行专业知识的培训。提高护理质量的最根本的措施就是强化对护理人员的专业培训，只有具备很好的专业护理技术，才能够在实际的护理工作中做得更好。如今，人们越来越关注妇产科护理的质量，并且对其提出了更高的要求，这些方面的因素就注定了妇产科护理人员必须要不断的提高自己的专业护理技术，不断的进行专业知识的学习。因此，妇产科应该定期的组织相关的护理人员进行专业的护理培训，通过培训来提高护理人员的护理技术水平和风险意识。可以为开展培训班与学习班，并且应该加大培训力度，使培训范围更大，让每一位护理人员都能够得到培训，提升护理水平。
2.2给予患者心理疏导 患者自从走进医院并且等候生产时，就已经将自己托付给了医院，并且对医院充满了信任。但是，在等候生产的过程中，患者也可能会出现情绪不稳定的情况，一旦在患者情绪不稳定时护理人员的护理工作存在问题，就会严重的影响患者的情绪，对生产产生一定的担忧，同时还会降低患者对医院工作的信心。在这个时候，护理人员就应该耐心的对患者进行产前的心理辅导，帮助患者适当的降低压力，减少患者的担忧，让患者对医院恢复信心。同时护理人员还要不断的鼓励产妇，让产妇能够认可护理人员的护理技术，并且给产妇讲清楚分娩过程中可能会出现的意外，让患者了解解决的措施，对医院和护理人员充满信心。
2.3构建安全制度，维护更新医疗设备 为了提高妇产科护理服务的质量，就必须构建一个安全护理制度，这也是非常有效的一种方法。在妇产科中，要想保证孕产妇及其新生儿的生命安全，就需要对可能出现的安全事故进行严格的控制，不断的对相关的安全管理制度进行完善。为了更好的对安全管理制度进行完善，可以从改进交接班制度、建立风险防范机制和完善护理应急程序等几方面进行。为了确保医护工作者在护理过程中能够严格的按照规章制度进行操作，对护理的安全进行保障，就必须构建一个比较健全的安全管理规章制度，详细的规定医护人员的职责。同时还需要定期检查医疗设备，及时维护和更新老化设备，为患者提供更好的服务[3]。
3讨论
如今，我国的社会经济迅猛发展，产妇及其家属对于医院妇产科的护理服务也有了更高的质量要求，该科室护理工作的操作性、实践性和专业性均较强，而且具有一定的风险，产妇完成分娩后，生理与心理方面都会承受不同程度的损失，还可能发生产后大出血等并发症，威胁产妇的生命安全。所以护理人员需要增强自身的专业素质和护理水平，使护理质量提高，缩短产妇的恢复进程，使护理工作中的安全隐患得以消除，降低发生医疗纠纷的几率。由于工作性质与护理操作的独特性，与其他临床科室相比，妇产科中发生的医疗纠纷明显较多，而且逐渐呈现出多样化、复杂化的趋势，严重损害了医院树立的社会形象。医院必须采用有效途径提升妇产科护理人员的专业技能，使其风险意识与责任心增强，并且加强考核护理质量，促使护理人员认真、熟练地完成护理工作，重视护理安全，提升医院的安全管理水平以及妇产科的护理质量。
参考文献：
一、基本概况：
*区下辖4个镇和2个街道办事处，118个行政村和12个居委会，现有总人口48.32万人，外来暂住人口11046人。XX年全区共出生4635人，目前全区常住育龄妇女131869人，暂住流动育龄妇女5260人。6个镇（街）分布情况是：西天尾镇、新度镇、黄石镇位于平原地带，北高镇位于沿海地带，镇海、拱辰2个街道办事处位于市、郊区。市区内有2家三级乙等医院，1家驻军综合医院和1家市妇幼保健院。全区卫生院共有27名产科人员，其中中级技术职称9人，初级技术职称18人，产科器械设备基本齐全。辖区内大部分育龄妇女居住在农村，受教育程度不高，孕产妇自我保健意识不强，基层产科孕妇筛查管理质量和产科急救能力较为薄弱，XX年孕产妇死亡率为21.25/10万人。
二、主要做法：
（一）加强组织领导，明确职责分工
区委、区政府对项目工作十分重视，切实将项目作为提高我区妇女保健质量和居民健康水平的一项重要工作来抓，成立了*区降低孕产妇死亡率项目工作领导小组，由区政府分管领导任组长，公安、妇联、工会、民政、计生、经贸、劳动、卫生、广电等有关部门分管领导为成员，负责降低孕产妇死亡率项目的督促协调和具体落实工作。5月15日召开了*区降低孕产妇死亡率项目工作领导小组会议，专题研究部署降低孕产妇死亡率项目的各项具体工作，要求各职能部门不仅要各负其责，认真按照《XX年*区降低孕产妇死亡率实施方案》的具体内容，抓紧信息沟通协作配合，建立良性互动的协作机制，真正把降低孕产妇死亡率项目工作做实做好。
（二）广泛宣传发动，营造工作氛围
为了提高全社会对降低孕产妇死亡率项目工作重要性的认识，区妇儿工委充分利用广播、电视、墙报、座谈会等多种形式在全区范围内开展妇幼卫生知识宣教活动，尤其是着重宣传进行孕产妇规范管理对降低孕产妇死亡率和提高出生人口素质的重要性，以取得社会、家庭的关心和支持。同时，各医疗保健单位门诊部设立产前宣教室，通过发放小册子、张挂宣传画、面授讲课、电化教育、模拟操作、知识测试、上街义诊和下乡巡回诊疗等方式，加强对孕产妇进行健康教育和卫生保健、母乳喂养、优生优育知识的宣传，要求每位孕妇在整个孕期接受三次以上的孕期卫生宣教。区妇儿工委印发了8000多张给外来人口的一封信，以不断提高外来人员孕妇的自我保健意识，还制作了8期孕产期健康教育广播稿，由广电局定期在全区范围内进行广播宣传，为全区降低孕产妇死亡率项目工作的顺利开展营造了良好的氛围。
（三）注重队伍培养，提高产科质量
加强对乡镇卫生院产科人员技术知识的培训，全面提高产科质量，是切实做好降低孕产妇死亡率项目工作的保证。7月29日至30日，区卫生部门组织30名基层妇幼人员参加市助产技术的知识培训，8月19日至23日又组织8个人参加级在我市举办的母婴安全十项适宜技术培训班。同时，市妇幼保健院有关人员对妇幼业务人员进行以“提高产科质量，降低孕产妇死亡率”为主要内容的业务培训，分析近5年来本地区孕产妇死亡原因、危险因素警戒和防范要点，组织学习《福建孕产妇系统保健管理办法》，提高产前检查质量，高危的筛查处理和产程观察处理能力，推广母婴安全十项适宜技术的应用。各乡镇卫生院也先后举办村妇保人员培训班4期，参训人数168人次，学习《降低孕产妇死亡率实施方案》和《福建孕产妇系统管理办法》的有关知识。进一步明确村级妇保人员的任务和职责，要求相关人员掌握本村、本街道、工厂早孕情况，宣传孕产期保健知识，督促孕妇定期到辖区医院、卫生院接受产前检查、住院分娩，根据高危情况帮助选择分娩地点，负责产妇出院后的产后访视，并督促产妇产后42天到分娩单位进行健康检查。通过不断的强化培训，在一定程度上提高了乡级产科人员的技术水平，加强了了产科工作的规范化管理，为降低全区的孕产妇死亡率，杜绝孕产妇可避免死亡提供了技术保证。
（四）部门密切配合，形成合力机制
各职能部门密切配合，形成有效的合力机制。区公安分局每月5日提供15-49岁外来育龄妇女花名册及居住地或工作地点；区计生局每月向卫生部门提供孕情情况，以便及时了解服务对象的流向。流动人口较多的4个镇，镇卫生院同镇妇联一起深入到工厂了解孕情，发现孕情卫生院就为其建立保健卡，进行系统的孕产妇保健管理；2个城区办事处由于地理位置的特殊性，流动人口流动性强，经过有关部门的协调，由居委会计生协管员负责了解孕情，将掌握的孕妇名单及具体情况填写在流动人口孕产妇保健统计表上，定期上报*区卫生防疫站妇幼保健科，以进一步加强对孕产妇保健管理。共2页,当前第1页1
（五）加强督促检查，科学规范管理
市妇幼保健院加强了对项目工作的指导，数次深入我区各卫生院，对产科质量进行检查，了解落实产科人员、房屋、设备及产科门诊“三卡”使用情况、院感管理、爱婴医院、母乳喂养及出生证管理等情况，发现问题一一给予提出，及时反馈给各医疗保健单位的领导，限期整改。要求各卫生院产科门诊应做好“五卡”使用登记，提高产检、高危筛查管理和转诊质量，产前静止使用宫缩剂，高危妊娠评分10分以上者应转送县级医疗保健机构管理和分娩，并做好资料的登记、统计、上报。并要求各卫生院要建立健全妇幼保健网，举办村级妇保人员培训班，定期召开村级例会，下村检查，督促指导村级开展工作。区卫生局等部门先后两次召开“降低孕产妇死亡率项目工作”汇报会，交流经验，进行业务指导和培训。XX年底，区卫生局对辖区内的医疗机构进行年终工作综合考评，通过考评检查，促进基层产科工作更规范，项目工作更落实。今年4月，区妇儿工委、区卫生局又组织有关部门对辖区内6家医疗单位产科质量及项目工作实施情况再次进
行检查指导，对存在的问题，要求各医疗部位尽快制定措施，逐项抓好落实。
总之，经过一年来的努力，在各级各部门领导的高度重视和大力支持下，我区降低孕产妇死亡率项目工作取得了较好的成绩，促进了孕产妇系统保健的规范管理，提高了产科质量。但是流动人口孕产妇的保健工作还存在不少困难和问题，个别妇保人员工作责任心还不够强，基层卫生院产科适宜技术的应用还不到位，今后我们还要积极探索，不断提高我区的降低孕产妇死亡率工作水平。
[关键词] 孕产妇死亡； 死因； 干预措施
[中图分类号] R714[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-307-01
孕产妇死亡是全世界共同关注的有关妇女健康的主要问题之一。孕产妇死亡率是衡量妇幼保健健康状况和社会经济发展水平的重要指标之一，也是评价该地区妇幼保健服务与管理水平以及人群生育健康水平的重要指标。为进一步提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率，制定有效的干预措施，现对2001―20010年马关县孕产妇死亡的相关因素进行分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2001年―2010年马关县10年间孕产妇死亡报告卡，调查报告附卷，年度孕产妇死亡评审材料，妇幼卫生统计报表。
1.2 方法 按全国孕产妇死亡监测方案要求，统一监测范围和对象，监测内容和指标、资料收集方法、质量控制标准。乡（镇）卫生院每月上报孕产妇死亡数及活产数，县妇幼保健院调查核实，保证资料的完整性和及时性、准确性；每年组织县级人员定期进行孕产妇死亡评审，对死亡原因、性质进行统一审定，每半年进行一次漏报调查，以确保资料的准确性。
2 结果
2.1 死亡孕产妇一般情况 24例死亡孕产妇中，汉族10例（41.67%），少数民族14例（58.33%）；年龄最小18岁，最大42岁，其中＜20岁2例（8.33%），20―34岁18例（75%），≥35岁4例（16.67%）；初中以上文化3例（12.5%），小学文化16例（66.67%），文盲5例（20.83%）；24例死亡的孕产妇均居住在山区（100%）。
2.2 孕产妇死亡率 2001―2010年马关县活产41988例，孕产妇死亡24例，孕产妇死亡率呈明显下降均势，2009年有所波动，10年孕产妇死亡率平均为57.16/10万。见表1。
2.3 孕产妇系统管理及孕产妇死亡率情况见表1。
2.4 死亡原因及顺位 10年来马关县孕产妇死因前三位：产科出血18例（75%）、内科合并症4例（16.67%）、妊娠期高血压疾病1例（4.17%），直接产科原因20例（83.33%），间接产科原因4例（16.67%）。
2.5 产前检查情况 死亡孕产妇产前检查次数：0次9例（37.5%）；1-4次12例（50%），≥5次以上3例（12.5%）。
2.6 孕产妇分娩及死亡地点 家中分娩13例（54.17%），县级医疗机构4例（16.67%），乡级医疗机构2例（8.33%），未娩5例（20.83%）。在家中死亡12例（50%），州、县级医疗机构死亡7例（29.17%），在乡镇卫生院死亡2例（8.33%），3例死于转运途中（12.5%）。
2.7 孕产妇死亡评审结果 可避免17例（70.83%）；创造条件可避免4例（16.67%）；不可避免3例（12.5%）。
3 讨论
3.1 孕产妇死亡率 他是反映一个国家或地区政治、经济、文化及卫生工作水平的主要指标，也是反映妇女保健及产科质量的敏感指标。自2000年9月，马关县启动“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目（简称“降消”项目），对贫困孕产妇住院分娩给予补助，随着该项目的实施，以及近几年来新型农村合作医疗制度落实，尤其是从2009年起“马关县农村孕产妇补助方案”的出台，边远乡镇卫生待产制度的落实，县域内农业人口孕妇实行免费住院分娩，对宣传动员、积极支持住院分娩的村干部、村医生给予劳务补助（每动员1名孕妇住院分娩30-50元），由于奖励措施、优惠政策的落实，大大提高了边远山区孕产妇的住院分娩率，从表1可以看出，10年间产前检查率、产后访视率、住院分娩率等服务指标逐年提高，孕产妇死亡率呈下降趋势。10年孕产妇平均死亡率为57.16/10万，但明显高于（2009年）全国的31.9/10万及云南省37.27/10万。 针对孕产妇的死因进行分析，发现乡级医疗机构产科服务现状、服务质量和急救能力（乡镇产科人员严重不足，妇幼人员调换频繁）已成为影响农村孕产妇健康质量的主要原因。进一步加强乡级产科建设，提高产科质量；加强孕产妇系统管理工作，提高管理率和孕期保健质量，将是我县今后妇幼保健工作的重点。
3.2 孕产妇死因分析 直接产科原因致死的孕产妇仍然占很大的比例，其中产科出血仍是造成孕产妇死亡的首要死因（占75%），内科合并症为第二位（16.67%），妊娠期高血压疾病为第三位。在死亡评审中，可避免和创造条件可避免的死亡占87.5%。因此提高各级产科医生的理论和适宜技术技能，加强孕产妇系统管理的质和量，减少产科出血，提高产科急救能力是降低孕产妇死亡率的重要措施。
3.3 加强乡级医疗机构产科建设，提高住院分娩率 家中分娩13例（54.17%），在家中死亡12例（50%）。因此，积极争取政府支持与重视，加强乡级卫生院的产科建设，添加必要的设备，尽快解决乡级助产人员不足、技术力量薄弱的问题，提高服务质量和服务技术，提高住院分娩率，减少在家分娩的死亡风险。
3.4 加强培训，提高产科诊疗水平 因乡、村级医疗保健人员知识技能偏低，人员的不足，导致孕产妇死亡占有一定比例。因此稳定乡、村级产科及妇幼人员，定期进行培训，加强适宜技术如：胎盘残留清宫术、人工剥离胎盘术（因胎盘滞留导致产后大出血死亡10例，占41.67%）、阴道裂伤修复等技术的培训，提高识别及处理孕期和产时各种危急情况的能力，熟练掌握产科适宜技术，提高产科质量是降低孕产妇死亡的有效措施。
3.5 孕期保健意识淡薄 24例死亡的孕产妇中孕期未进行产前检查的9例（37.5%），＜5次者占87.5%，说明个人家庭卫生知识缺乏，自我保健意识淡薄。适时、合理的产前检查不仅可以降低孕产妇死亡率，而且可以提高产妇的生活质量，提高出生人口素质。产前检查的次数、时间和质量均应达到一定的要求，而我县孕妇的产前保健远远没有达到国家规定的要求。所以工作重点仍然应放在农村，加强边远山区孕产妇系统管理，进一步加强基层妇幼保健工作，加强对乡、村级的管理，提高孕产妇系统管理的质和量，也是降低孕产妇死亡的措施之一。
一、夯实基础，提高工作质量
1、孕产妇系统管理：各基层单位要充分发挥村级公共卫生网络效能，及时全面掌握辖区内孕情，提高早孕建册率。正确规范填写孕产妇保健册和各类报告卡、报表，建立规范档案。重视全程保健管理，做好孕中期上送县级筛查和孕早、中、晚期随访和产后访视工作，早孕建册（检查）率达92％以上，孕中晚期追踪随访率和产后访视率达95%以上，孕产妇系统管理率在90%以上。
2、儿童系统管理：准确掌握辖区内各年龄组儿童数，加强3岁以下儿童系统管理工作，增加儿保门诊开放日和辅助检查项目。以高危新生儿为重点，加强体弱儿保健工作，对低体重儿、早产儿、佝偻病活动期、中度以上营养不良、出生缺陷儿、中度以上贫血患儿等进行筛选、登记和上送复查，做到“减少漏筛、切实随访、重点管理、详细记录”。儿童系统管理率应在90%以上，保健管理率92%以上，体弱儿管理率100%。加强托幼机构保健管理，每季度对辖区内幼儿园开展保健指导工作，全面开展入园儿童血红蛋白、乙肝表面抗原和肝功能项目的检查，与教育部门协作，开展托幼机构卫生保健年审工作。
3、业务培训和健康教育：加强妇女儿童保健适宜技术和知识的培训，提高妇幼保健人员的业务素质，年内开展4期（次）以上妇幼保健业务培训，内容以高危妊娠的识别和管理、体弱儿管理、产科急症的处理为重点，提高妇幼保健人员的技能水平和管理水平。开展妇幼系列死亡病例的讨论评审，总结经验，提出干预措施，控制孕产妇和儿童死亡率。加强针对妇幼群体的健康教育工作，印制《孕产期保健手册》和《婴幼儿保健手册》，并及时发送到每一位孕产妇和儿童家长手中。在全县暂设7个点，每季度集中开设“孕妇学校”、“育儿学校”各1期，孕产妇和儿童家长的健康教育率力争达到70%。对高危妊娠、体弱儿、妇科患者等重点对象，采取以“面对面”为主的宣教指导方式，逐步提高妇幼群体的自我保健意识和能力。
4、基层指导和量化考核：县妇保院要加大对基层的指导力度，制订月、季度基层指导工作计划，安排妇儿保专业人员，针对各基层单位妇儿保工作中存在的问题开展检查指导工作，促进全县基层妇儿保工作水平的整体提高。要建立妇儿保工作量化考核机制，以便更加客观地反映各社区卫生服务中心妇儿保的实际工作量，同时，与妇儿保工作的质量考核相结合，更为合理地分配社区卫生服务经费，要增大考核结果透明度，以便被考核单位针对性地去解决存在的问题。孕产妇和儿童数较多、工作量较大的社区卫生服务中心，要增加妇儿保人员力量，安排专职人员和兼职协助人员负责妇幼保健管理和技术服务，进一步提高工作质量和管理水平。
5、“两个规范化门诊”建设：加强孕产妇、儿童保健规范门诊建设。根据《*省乡镇卫生院孕产妇、儿童保健工作规范》的要求，继续加强“孕产妇系统保健门诊”和“儿童系统保健门诊”的建设。前阶段已创建的单位要巩固创建成果，进一步改善环境设施，规范工作程序，提高服务质量，开展自我评估并确保通过年度的市级抽查复评。目前尚未创建的5个单位（熟溪、茭道、白姆、坦洪、西联，三港妇儿保已托管于县第二人民医院）要因地制宜，创造条件，力争创建规范化儿保门诊，为推进公共卫生示范镇乡的创建工作提供必备条件。日前，金华市卫生局制定了《金华市乡镇孕产妇、儿童保健示范门诊评估细则》，根据市卫生局“每个县（市、区）创建1至2家示范保健门诊”的要求，2009年我县拟上报的创建单位为东干、白洋两个社区卫生服务中心。
6、县妇幼保健院建设：加快县妇幼保健院迁建步伐，从根本上解决医疗保健用房紧张的问题，改善软硬件设施和服务条件，充分发挥全县妇幼保健管理中心的各项功能，为全县广大妇女儿童提供更好的医疗保健服务。
二、加强“项目”管理，提高实施成效
1、妇女健康促进工程：要切实贯彻《*县妇女儿童工作委员会关于实施妇女健康促进工程的实施意见》（武妇儿工委〔20*〕1号），在体检前运用多种形式深入开展“妇女健康促进工程”重要意义的宣传，提高社会民众的参与意识和健康知识知晓率，动员已婚育龄妇女参加宫颈癌、乳腺癌等扩展项目的检查。充分利用农民健康体检、查环查孕、送医下乡等时机，开展妇女健康检查工作，建立完整的妇女健康检查档案，对患病妇女提供书面的医疗意见，并做好查后随访工作。针对性地安排妇科及检验人员在县级以上医疗保健单位进修学习，县级医疗保健单位要以“县级医疗卫生单位支援社区卫生服务中心”的活动为契机，派出专业技术人员给予受援单位技术扶持，逐步提高妇女健康检查技术水平，保证检查质量。各检查单位要及时上报项目工作报表，做到检查数、登记簿数、档案记录数、统计上报数相符，杜绝虚报谎报的现象发生。
2、母婴健康工程：在省市的安排下，继续实施“母婴健康工程”，根据项目要求，制定工作计划，落实项目配套经费，加强项目资金管理，适时开展项目的督导检查，保证项目工作顺利实施。要加强抢救中心、分中心产科建设，改善县妇保院和基层妇儿保门诊的基础设施条件，积极参加省市级的产科和妇儿保业务培训并加强县级培训，开展孕产妇救治应急预案的演练和新生儿复苏技术培训。对贫困高危孕产妇，实行以孕产期保健、宫外孕诊治和住院分娩为主要内容的医疗救助和保健管理，以保障弱势人群尤其是流动人口的母婴安全，有效控制孕产妇死亡率和婴儿死亡率。
3、妇幼卫生监测和信息工作：继续开展围产儿、5岁以下儿童、孕产妇死亡、出生缺陷的监测工作，各有关单位要及时准确掌握相关数据，与疾控、计生等部门核对并规范上报。开展县乡两级漏报调查和监测质量调查，杜绝孕产妇死亡漏报，县乡两级做好资料的采集、整理和归档等项工作，保持历年资料延续完整。开展“非住院分娩”情况调查和“非早孕建册”情况调查，分析原因，采取行之有效的干预措施。加强《出生医学证明》的规范化管理，提高工作效率，充分发挥妇幼保健信息网络平台的作用，进一步加强妇幼保健信息上下沟通，做好信息质量控制，迎接妇幼卫生监测质量的省级抽查。
三、加强出生缺陷干预和预防
1、艾滋病和梅毒检测：把预防艾滋病、梅毒母婴传播工作与妇幼保健常规工作相结合，建立常规免费检测工作机制，做好孕期咨询指导服务，把好孕期检测关和产科术前检测关，同时加强医务人员的职业防护，疾控中心、妇保院和各医疗单位做好协同配合。根据市卫生局要求，2009年孕产妇艾滋病、梅毒检测率应达85%以上，指导咨询率100%。为顺利完成指标任务，未开展艾滋病、梅毒检测的产检单位，应及时将孕妇转上级单位进行检测，各社区责任医生要配合做好指导咨询工作。
2、产前筛查：产前筛查是减少出生缺陷的重要手段，也是农民健康工程工作考核的重要内容。根据《*省产前筛查管理办法》，依法开展孕期胎儿21—三体和神经管畸形的筛查，我县的产前筛查（唐氏筛查）定点单位为县妇幼保健院。各社区卫生服务中心和县乡两级产检单位，要对所有孕妇执行产前筛查书面告知制度，并动员孕20周以内的孕妇适时到县妇保院进行产前筛查，逐步提高产前筛查率。县妇保院要强化产前筛查的规范管理，加强与检测单位的技术协作，提高产前筛查工作的质量，要对每一位筛查结果“高风险”的对象提前诊断的指导咨询和必要的帮助，并进行追踪随访，同时结合影像、临床筛查技术措施，提高胎儿缺陷检出率。同时，配合计生部门做好无证分娩报告工作，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定。
3、婚检和优生检测：根据上级将出台的相关文件，适时在全县实施免费婚前医学检查和免费孕前、孕早期的优生检测（两免）工作。通过积极倡导、广泛宣传、优质服务，使公众了解和认识“两免”工作的重要性和必要性，逐步提高“两免”检查率。
4、新生儿疾病筛查：继续做好新生儿甲状腺功能低下和苯丙酮尿症筛查工作。根据市卫生局的要求，2009年筛查率力争达到100%，血片合格率、可疑病人召回率均达到100%，并对患儿进行追踪随访。全面推进新生儿听力筛查，各接产单位年度筛查率达90%以上，并加强质量控制和管理，做好复查、转诊和随访工作。
四、加强重点人群、重点环节管理，控制孕产妇死亡率
1、高危妊娠管理：提高基础筛查工作质量，有效落实高危妊娠报告、转诊、会诊、随访等管理制度和工作措施。各社区卫生服务中心和县乡两级产检单位，实行高危妊娠首诊负责制，做到“谁发现，谁报告”，做到高危孕产妇掌握三及时：“及时发现、及时上报、及时治疗和追踪”，提高管理到位率。要通过监护与采取相应的干预措施，促进高危妊娠因素的转化，必要时可选择在母儿最有利的时机进行适时计划分娩或终止妊娠。进一步发挥高危孕产妇管理中心作用，重症高危继续实行“县乡联管，以县管为主”的制度，加强县乡两级信息沟通，重症高危对象随访管理率100％。
1 提高认识，加强行政管理力度，落实责任
11 各级卫生行政主管部门认真贯彻实施《母婴保健法》及有关法律法规，将维护妇女儿童身体健康做为妇幼保健工作重中之重，尤其是在降低孕产妇死亡方面，提高认识，深知其重要性及危害性，实行责任追究制，层层签订责任状，杜绝出现可避免的孕产妇死亡。为有效降低孕产妇死亡，省卫生厅年初为各市州制定控制孕产妇死亡目标数，如果到年底孕产妇死亡超过省里制定的目标数，追究当地卫生行政部门主管领导责任。并把孕产妇死亡情况纳入妇幼保健工作目标考核内容当中。
12 实行助产技术严格准入制度 按照《吉林省母婴保健专项技术许可及人员资格管理办法》，严格机构及人员的准入，必须在取得《母婴保健技术执业许可证》和《母婴保健技术合格证书后》方可开展助产技术服务。对开展助产技术服务的医疗保健机构进行专项整顿，对于不具备助产资质的医疗助产机构，随时取缔，严厉打击非法接生。全省3年组织一次对从事助产技术的专业人员进行执业资格考试，考核合格者，取得资格证书后，方能持证上岗从事助产技术服务。对于因延误诊治、出现责任事故，造成孕产妇死亡的，要由原发证部门撤销母婴保健技术职业资格或者医师执业证书。
2 做好妇幼保健工作，提高孕产妇系统管理质量
21 加强孕产妇系统管理,保证母婴安全 各级妇幼保健机构严格按照职责做好孕产妇系统保健工作，做到早孕建册，做好产前检查、高危管理、产时监护、产后访视等工作。
孕妇进行早孕建卡登记时，对高危妊娠进行初筛，所筛出的高危孕妇按其严重程度转到相应的上级机构进行进一步诊查。各级妇幼保健机构或妇产科设有高危门诊和高危病房，对高危妊娠孕妇进行监护和必要的处理。筛查出的每一例高危孕妇专册登记，在孕产妇保健手册上作好记录并在门诊检查卡上作出标记，以加强管理。凡未按约来诊者采取各种方式进行追踪随访。转院者填写转诊单，接收单位继续监护直至分娩，将结果反馈给转诊单位。
22 加强网底建设 随着市场经济的转变，许多乡镇医院重视医疗轻视保健，基层保健医生的待遇差，很难保证保健工作的质量，各地区利用妇幼保健项目和三网监测专项资金的一部分，来提高乡、村两级保健医生待遇，稳定保健人员队伍，使他们安心从事保健工作，从而提高孕产妇保健工作的质量。
23 开展形式多样的孕产妇死亡病例评审工作 为及时发现孕产妇死亡过程中存在的问题，有效地降低孕产妇死亡。各级妇幼保健机构严格按照评审规范要求，组织妇产科、内科、外科等相关学科专家对每例死亡病案进行评审，从入院检查、分娩、转诊、抢救等各个环节进行分析，寻找不足、总结经验教训、制定干预措施，将评审结果反馈到各市州卫生行政主管部门，为领导决策提供依据。对于那些死亡集中的县(市)，上级妇幼保健机构组织相关学科专家进行现场评审。2008年公主岭市连续两例孕产妇产后出血死亡，省保健院和卫生厅妇社处组织有关专家，到公主岭市进行评审并进行专题讲座。同年吉林市妇女儿童保健中心组织专家，对蛟河县和永吉县进行了现场评审。
24 召开妇幼保健工作会议，开展产科适宜技术培训 省卫生厅和省妇幼保健院，每年组织全省妇幼卫生医疗保健机构的主管领导、科主任及保健人员，在年初召开一次大规模的妇幼卫生年会，总结上一年度工作经验及不足，部署下一年工作重心，并将上一年的孕产妇死亡情况进行通报。
针对省内孕产妇死亡因素，全省每年召开一次各市州级产科主任师资培训班，以妊娠合并症、并发症的识别、产科急症的处理为重点内容，会上进行班前班后问卷，合格后，各市州再通过地市对县、县对乡、乡对村逐级培训，通过开展多种形式的培训活动，不断提高妇幼卫生技术人员对高危孕妇的识别处理及对危重孕产妇的转诊能力，做到人人过关，使培训落到实处。
25 保证孕产妇“绿色通道”的畅通 随着高危孕产妇管理工作的深入落实，各级医疗保健机构，对高危、重症孕产妇的转诊、救护都视为自己义不容辞的责任。2003年我省各市(州)、县成立了“孕产妇急救中心”，配备专用救护车，并成立领导小组和专家组。专家组成员开通24 h电话，保证随叫随到。各产科急救中心的急救电话向社会公开宣传，乡医、村医必须祥知电话号码。不管哪里发现高危孕妇都会及时上报急救中心，对高危孕妇争分夺秒联系交通工具或拨打急救电话呼救。几年来，应用绿色通道转运的重症高危孕产妇，均得到及时救治。
26 加强产科质量管理，提高住院分娩安全性 各级医疗助产机构，健全妇产科急、危、重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度。急救中心设有适合危重孕产妇的危重抢救室，综合性抢救箱等相应设备。从产科房屋建设，微机管理资料和人员资格等进行监督检查，使产科质量得到提高。为产妇住院分娩提供了安全稳定的有利条件。
3 项目救助和社会力量支持，保证高危、贫困孕产妇得到救治
2005年，通过“降消项目”贫困孕产妇救助资金、医疗保健机构对家庭贫困孕产妇的住院费用给予适当减免或优惠，发动社会力量进行募捐等方式，保障家庭贫困孕产妇能够得到及时救助。
东辽县建安镇安山村一孕妇，妊娠合并再障，重度子痫前期。
1．1对象
选取2013年10月至2014年5月在我院产前检查的初产妇为研究对象，并获医院伦理委员会批准。纳入标准:①孕20～24周，单胎，初产妇;②孕20周前在我院建立档案，发放围产期保健手册，接受孕期保健服务;③能坚持定时产检，自愿接受孕期体质量管理，直至分娩;④有顺产意愿;⑤能正常沟通与交流，知情同意。排除标准:①围生期胎儿死亡或流产;②试管婴儿;③到外院分娩。共纳入孕妇400例，采用完全随机分组法，根据计算机产生的400个随机数字，按随机数字的大小顺序，前200个小的随机数列为对照组，后200个较大的随机数列为干预组。孕30～34周时因孕妇流产、死胎或选择外院分娩，干预组脱落22例，包括5例死胎，7例流产，10例选择外院分娩;对照组脱落28例，包括6例死胎，8例流产，14例选择外院分娩。最终获得有效样本量干预组178例，对照组172例。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法
两组孕妇均定期在产科门诊接受常规产前检查。对照组孕妇在产前检查期间，由门诊产科医生对其进行孕期健康指导，包括孕期保健、饮食及运动相关知识，门诊产科医生视孕妇及胎儿发育情况，判断是否将体质量过轻或肥胖的孕妇转诊至营养专科门诊进行进一步的咨询和治疗。对照组中接受转诊建议的孕妇不退出本次研究。干预组在此基础上，于孕20～24周时由医务人员发放助产士专科门诊宣传单，告知助产士门诊接诊时间、介绍接诊专家，宣传参加助产士专科门诊的重要性，让孕妇及其家属在孕期积极参加助产士门诊健康教育，全面了解妊娠过程及围产期保健知识;并分别在孕24周、30周及34周接受助产士专科门诊体质量管理，助产士根据孕妇建档时BMI，制订BMI管理目标，给予孕期膳食营养、运动方式及BMI自我监测的指导。咨询方式为个体咨询、观看录像和PPT、发放《体质量管理健康教育手册》及监测表。两组孕妇入产房(宫口≥2cm)之后，助产士给予非药物性镇痛指导，本院暂未开设家属陪产。具体干预方法如下。
1．2．1确定参照标准BMI管理参照WHO的BMI分类标准;孕期营养摄入参照“中国居民平衡膳食宝塔”规定，指导孕妇均衡摄入粮谷类、蔬菜类、水果类、肉类等9类食物。每日能量和营养素摄入量参考《孕中期、孕晚期妇女平衡膳食宝塔》，评价每日食物摄入状况。
1．2．2制订教育工具参照上述3项标准制订《体质量管理健康教育手册》(以下简称《手册》)，包括孕期体质量增长范围、孕期体质量增长的误区、BMI与孕期增重的关系、孕期体质量增长过多的风险、孕中期营养膳食、孕晚期营养膳食、孕期适合的运动、运动注意事项、孕妇体操9方面的内容，共15页，图文并茂，有利于孕妇理解和实施。向孕妇发放我院自制的BMI自我监测表，指导其每周自行绘制BMI变化曲线图，在家中进行BMI自我监测和记录。
1．2．3开设助产士专科门诊为鼓励自然分娩、降低无指征剖宫产率及提高顺产率，我院于2013年1月在分娩室旁边开设了助产士专科门诊，为孕期妇女提供孕期保健及分娩相关知识的咨询及指导，月接诊量约80人。每周星期一至星期五08︰00～11︰30、14︰00～16︰30接诊，由1名产科主任护师总负责，与2名高年资助产士轮流接诊。这2名高年资助产士均具备≥10年助产士工作经验，年顺产接生婴儿数≥200人，有良好的沟通交流能力。
1．2．4指导孕妇控制BMI由2名经过培训的高年资助产士告知孕妇体质量指数的计算方法，并根据现有BMI制订每周体质量增长范围。具体方法:孕24周初次参加助产士门诊咨询时，助产士指导其如何在家中自行测量体质量并记录，包括嘱其晨起排空大小便、空腹、穿同样厚薄的衣裤、在同一体重称上进行体质量测量，计算BMI并绘制在监测表上。孕30周和34周再次参加助产士门诊咨询时，助产士查看监测表上的BMI值，根据数值的变化给予孕妇个体化指导，具体指导包括:BMI在正常范围内(BMI=18．5～24．9)的孕妇，在孕中晚期指导其每周测量体质量1次，保持每周体质量增长不超过0．5kg，整个孕期体质量增加11．5～16．0kg，按照助产士给予的饮食运动指导将BMI尽量控制在正常范围;超重(BMI=25．0～29．9)的孕妇，指导其每周测量体质量2次，每周体质量增长控制在0．23～0．33g，整个孕期体质量增加7．0～11．5kg，助产士给予饮食及运动指导，帮助其将BMI尽量控制在正常范围;体质量过轻(BMI＜18．5)、肥胖(BMI＞30)、孕期伴有妊娠期糖尿病和高血压的孕妇，助产士不能独立对其进行指导，建议孕妇转至产科门诊和营养专科门诊接受指导和治疗。同时，孕妇在干预期间接受助产士2～3次电话随访和连续性跟踪指导，强化其体质量控制行为。条件允许的情况下，助产士带领干预组孕妇参观病房及产房。指导无孕期运动禁忌症的孕妇，根据自己的体能状况每天进行≥30min的低强度身体活动，最好是1～2h的户外活动，如散步等。
1．2．5效果评价评价指标包括:①分娩方式:统计两组孕妇顺产和剖宫产人数。②产妇产程延长或停滞及产后大出血(顺产出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml)发生情况。③新生儿情况:分娩后测量新生儿体质量，新生儿体质量≥4kg者为巨大儿;观察新生儿窒息(Apgar评分≤7分)发生情况。④妊娠BMI及并发症情况:每周测量孕妇体质量，每次产检时计算BMI;测量分娩前体质量。观察两组妊娠期糖尿病及妊娠期高血压发生情况。
1．2．6统计学方法采用SPSS17．0统计软件包，计数资料用例数、百分比描述，组间比较采用2检验或秩和检验;计量资料用均数、标准差描述，组间比较采用t检验。
2结果
产程延长或停滞、产后大出血、巨大儿及新生儿窒息发生率降低对照组孕妇产程延长或停滞39例，其中21例经产程干预无效转剖宫产，另外18例分别通过静脉滴注催产素(13例)、难产助产(2例)及产科医生徒手纠正胎方位(3例)的方式成功顺产;干预组孕妇产程延长或停滞16例，8例经产程干预无效转剖宫产，另外8例分别通过静脉滴注催产素(6例)及产科医生徒手纠正胎方位(2例)成功顺产。
3讨论
3．1孕期体质量管理对妊娠结局有良好的促进作用
本研究中孕期体质量管理干预方法包括定期由助产士组织孕妇参加“一对一”饮食活动指导、发放孕期体质量管理健康教育手册、指导孕妇控制BMI、定期电话随访等，在控制孕期BMI和妊娠不良结局方面取得了明显的效果。干预组分娩前BMI低于对照组(P＜0．05)。通过助产士门诊与孕妇建立长期良好的沟通，对孕妇有关孕期体质量管理的知识、态度及行为进行持续性干预并动态观察其效果。医护人员对孕妇孕期饮食、行为等进行干预的过程中，按孕期BMI对孕妇进行分层管理，采取个性化的营养及运动干预，干预形式多样化，取得了良好的效果。产科门诊孕妇数量多，产科医生门诊咨询无法满足孕妇的需求，而助产士门诊恰好弥补这一不足。孕期良好的体质量管理能降低剖宫产、巨大儿、新生儿窒息、产程延长或停滞、产后大出血的发生率(P＜0．01或P＜0．05)，对妊娠结局有良好的促进作用。孕期增重过多的孕妇，腹壁脂肪增厚，常导致腹壁肌肉和膈肌收缩乏力，易出现子宫收缩乏力，使产程延长;另外肥胖妇女脂肪堆积过多，增加产道阻力，导致分娩困难，从而使产程阻滞、产后大出血、新生儿宫内窘迫及剖宫产率增加。对孕妇孕期的饮食及活动进行行为干预是降低诸多不良风险及孕期并发症发生的有效措施。对照组无指征剖宫产52例(30．23%)，超出WHO在2004～2008年全球范围的调查数据(11．6%)。孕妇主动要求剖宫产、医患关系紧张、医院和产科医生为规避风险放松剖宫产指征等原因是导致无指征剖宫产率偏高、造成剖宫产率居高不下的重要原因。而干预组无指征剖宫产15例(8．43%)，表明助产士产前门诊教育可以帮助孕妇及家属作出知情选择，以正确的态度选择分娩方式，从而降低无指征剖宫产率。
3．2孕期体质量管理能降低妊娠期糖尿病及高血压的发生率
关键词：妇产科护理；质量；问题；提高方法
护理质量是护理工作的永恒主题，是护理管理的核心，是规范医院管理，提升服务能力，促进医院可持续健康发展的标准之一，同时也直接关系到医院在社会公众的形象[1]。尤其在大力倡导人性化服务的今天，人们对护理服务的价值观念的转变使现代护理服务面临了更严峻的挑战。如何提高护理服务质量、更好地满足广大患者的实际需求已成了护理工作亟需解决的重大课题。妇产科以妇女、新生儿为服务对象，是易发生护患纠纷的常见科室之一，这也就对妇产科护理服务质量提出了更高要求。本文主要以妇产科护理质量为研究对象，分析总结了本院妇产科护理服务中存在的不足，并初步探讨了提高妇产科护理服务质量的方法，现总结如下。
1 妇产科护理服务中存在的问题
1.护理人员观念有待提高护士的工作态度是影响护理质量的第一因素，如今年轻护士多，吃苦耐劳的精神减弱，有些护士安于现状，缺乏进取意识和竞争意识，加之工作压力大、待遇低，护士对工作持消极态度，以致影响护理质量。
2.护患沟通不足护理工作的顺利开展有赖于与患者的良好沟通。随着经济水平不断提高，患者对护理工作的要求也不断升级，尤其是对妇产科护理更是受人们关注和重视，妇产科业务量大，护士相对不足，住院患者住院周期短，床位周转率高，护士整天忙于日常工作，而忽视与患者的交流，再有妇产科患者受传统观念的影响，导致患者与护士沟通障碍。
3.护理知识更新较慢妇产科护理服务对象年青人居多，知识水平相对较高，保健意识强，对护士的需求高，护士原有的知识水平远不能满足患者需求。护士外出进修学习机会少，观念知识更新较慢，护理服务专业水平偏低，服务措施简单，尤其年轻护士普遍专科水平低，临床经验不足，不能给患者提供高水平的护理服务。
4.工作责任心不强在实际工作中受传统观念的影响，妇产科患者家属照顾的比较周全，护理人员放松警惕，致使责任感不强，对患者病情、治疗、护理过程观察不认真、不仔细，致使护理质量不高。
5.风险预警机制差部分护士安全预警机制差，风险防范意识不强，对工作中存在的安全隐患，不能及时发现、及时评估、及时整改，不能把问题消灭在萌芽状态。
2 护理质量提高方法
妇产科的护理工作的主要目的是为特殊人群提供心理、社会、精神上的一种专业性的服务，让患者处于一个满足且愉快的状态。对医院的妇产科来说，要想进步和发展是离不开护理人员的付出与努力的。因此就对护理人员提出了较高的要求，不仅需要护理人员具有较高的专业知识与素养，还要求护理人员要有责任感、有爱心、有团队精神等等，在护理工作中主动找到自己的差距并保持谦虚，这样才可以成为一名合格的护理工作者。妇产科的护理工作需要选好、选准切入点，要积极主动的发现自身的和工作的问题并及时改正，努力塑造出一个崭新的自身形象，为提高医院的社会效益奉献出自己的力量，并为营造出和谐、舒适且亲切的医疗诊治环境而奋斗。以下就是几点妇产科护理工作中需要注意的一些问题。注意有三点：
1.重视护士长在妇产科护理工作中在作用。护士长是护理工作人员的领头人，因此护士长在指导其他护理人员的工作时应该注重实际，不摆花架子，要坚持护理工作的主要合格标准就是干净整洁，要强调技术的提高。在实际的护理工作中不能用表面的假象去掩盖事实真相，更不能用取得的小成绩去掩盖大问题，例如：把取得的成绩过分夸大，或是为了让上级领导满意而把别人的成绩说成是自己的，忽视普通群众的想法。在总结工作的时候，不能只是按照去年的总结就简单的更换数据或是变换部分文字，而是要有实际的内容的总结。在具体的管理中要有一个开阔的心胸去和每位普通护士去交流沟通，要重视她们的感受，并对每个意见或是建议提出自己的看法和观点，或是及时予以澄清，在交流中护士长要努力做到表里如一，心口一致。除了这些以外还要加强对资历较老的护士的管理，要做到一视同仁，不能因为一些护理人员的职称高或是工作时间长就特别对待。护士长还应该做好自己分内的工作，而不能因为自己职位高而以权压人，在工作上要做到淡迫名利，把一些荣誉尽量让给那些普通的护士，这样做可以更好的团结人，鼓励人。
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