随着社会的不断发展，人们不仅仅关注疾病的治疗工作，而是加大了对疾病的预防和防治等方面的关心。医学的宗旨是预防疾病，保障人们的健康，可大多数人却认为医学的最终目的就是治疗疾病，最终达到治愈的目的。总体来讲，这种说法是不科学的，对于某些慢性疾病，我们的目的不仅是治愈，更重要的是如何预防，可见，加强健康教育十分重要，临床医学不仅要关注治疗还要实行为病人讲解预防知识等相关服务措施。在公共卫生方面，由于其重视程度不够存在很多问题，例如教育不够导致公共卫生的人才较少，缺少了对公共卫生工作普及，同时医务人员的知识面过于狭窄，对临床医学的知识了解甚少，不能有效的将临床医学和公共卫生相结合。
2社区公共卫生与临床医学整合的必要性
在我国公共卫生方面主要是通过预防为主，同时加强预防和治疗的方法落实工作，所有的工作人员也都在实行。对于整个卫生事业来讲，临床医学和公共卫生是一体的，单纯认为预防是公共卫生的范畴，治疗是临床医学的范畴，这样的思想是不正确的。为了加强人民的保健措施，我们要将公共卫生的知识融入临床医学，使资源可以得到充分的利用。近几年来，公共卫生事业不断发展，其主要内容主要是预防、保健、基本医疗等，以上服务和人们的日常生活息息相关，真正的为患者解决了许多难题，可见在公共卫生中加入基本的医疗方面知识，能有效的改善人们的生活质量。在临床医学中加入少量的预防知识也能减少某些疾病的发生率，由此可见，将社区公共卫生和临床医学进行整合具有重要的作用和意义。
3讨论
3.1增强社区公共卫生与临床医学整合的作用
公共卫生与临床医学整合的相关机构就是社区卫生服务机构，因此，社区卫生服务成立我们关注的焦点之一。为了使社区公共卫生和临床医学整合的作用发挥到最大功能，我们要加强对社区卫生服务的措施，可以在医院、社区等各个地方加强人们对公共卫生学和临床医学知识的学习。对于慢性疾病的管理等，我们要在社区内加强各种慢性疾病知识的学习和教育宣传，使更多的人们了解并知道如何做好预防。让人们意识到医疗也是公共卫生体系的一部分。
3.2加强全方面人才的培养
一直以来，公共卫生与临床医学的教育存在分离现象，所以很多人的知识具有局限性，不能满足现状，为了将公共卫生与临床医学更好的结合，可以加强全方面人才的培养，充分开拓医务人员的眼界，增加对公共卫生相关知识的教育和培训，让医务人员在疾病的预防、保健、基本医疗等多方面提高自己，培养出具有综合性的医疗服务现代人才。
3.3加强卫生应急能力，构建综合性卫生体系
对于突发的公共卫生事件要求各部门同时发挥作用，医疗机构作为核心机构，是控制突发事件防控的关键。为了实现综合性卫生体系的构建，我们进行信息收集、应急指挥中心、综合处理站以及现场处理等公共卫生应急平台，所有部门均可从此平台获知最新消息，实现信息共享，避免了信息的浪费。
3.4加强社区的管理，预防慢性疾病的发生
很多慢性疾病我们不能一下根治，只能暂时的缓解症状，为了减少慢性疾病的发生，我们加强了公共卫生和临床医学的整合，实施社区综合性管理。针对不同的人群进行针对性的干预管理，定期为社区老年人进行血压和血糖的测定，开展老年人俱乐部，加强老年人的锻炼，增强其免疫力。定期开展讲座，为老年人讲解某些慢性病的相关知识和预防方法。
4小结
关键词：临床医学专业 预防医学教学现状 实践对策
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）01（c）-0213-02
预防医学是一门实践性很强的应用学科，预防医学课程实习需要在医院、疾控中心等各个地方开展，同时在实习教学过程中需要充分立足于基层社区，培养学生的预防医学知识和社区之间的关系，将医学教学和社区实践相结合，从而为提升我国临床医学专业预防医学教学质量提供保证。
1 预防医学教学现状分析
第一，学生兴趣缺乏。临床医学专业学生毕业后大部分都选择从事临床工作，因此在学习过程中认为只要对临床课程以及相关的实践操作准确掌握就可以很好地开展岗位工作，普遍认为预防医学课程对于临床工作没有太大的作用，因此学生缺乏正确的学习认识和兴趣，在学习时仅仅是为了应付考试而完成的学习过程。
第二，理论和实践脱节。预防教学当前主要采用课堂教学方式，实践课程开展比较少，但是临床学生需要着眼于微观个体患者，因此单纯的学习理论知识，无法让学生树立全局观念，也无法正确认识到基层医生综合岗位职能。
第三，预防医学教学落后。当前我国关于基层医疗工作者提出了更高的要求，需要搭建六位一体的基层综合医疗需求。当前临床医学专业虽然对临床医疗能力培训模式引起重视，但是仍然无法满足现实需求，而新开设的教学内容也无法很好地和新的时代要求相结合。而很多的基层单位对于学生能力、学生基本素质的要求没有正确认识，临床医学生的预防医学教学内容一成不变，使得学生完成学业后无法很快适应基层社区工作岗位。
2 教学模式探索
第一，教学内容和临床实践工作相结合。要想更好地开展临床预防医学工作，就必须要重视将预防医学教学内容和临床实践工作相结合，当前我国社区卫生服务工作开展过程中，缺乏大量的具备临床丰富经验同时又对预防医学知识掌握良好的医学人才，同时还存在的一个主要问题就是社区医学专业学生理论知识扎实，但是实践能力较差，在教学工作中，教师会花费大量的时间开展理论教学活动，学生也学习了很多的理论知识，但是一旦在实践活动开展过程中，就会遇到很多方面的问题，所学习的理论知识缺乏充分运用到实践岗位中，理论严重脱离实际情况。本科教育是基础教育阶段，主要是让学生掌握预防医学相关的专业基础知识和基本技能，因此在具体教学活动开展过程中，一方面需要重视理论知识教学；另一方面更需要加强临床实践教学活动开展，能够将所学理论知识充分指导实践教学活动，使得学生能够掌握更多的和临床医学实践有关的知识，从而更好地开展预防医学教学工作。
第二，教学方式。社区实践教学工作开展过程中，需要根据社区机构进行有效安排，辅助建立社区居民家庭健康档案，根据实际情况采取入户调查方式，将学生进行分组，选定组长统一安排教学工作。对辖区内社区居民进行访谈调查，主要针对社区居民的基本资料、生活方式、健康问题、病史、用药情况、药物过敏反应、身体脏器功能病变情况、常规检测指标等进行详细的调查和记录，同时在调查工作开展过程中，需要对居民感兴趣的保健问题进行及时的解答，要求学生在调查过程中能够对遇到的问题及时和教师进行沟通交流，将调查问题进行统一整理，调查工作结束后，教师组织研讨会，各组学生将本组调查情况进行统一汇报，之后各组之间开展讨论活动，将调研工作开展时遇到的问题统一进行思考和探索，发现问题诱因，提出针对性的解决对策，一方面可以调动学生的学习积极性；另一方面也可以帮助学生更好地参与到社区实践活动中，增加了学生的实践能力。
第三，教学效果评价。通过开展社区实践教学活动，取得了较好的教学成果，学生的综合素质不断提升，同时也培养了学生的创新思维能力，激发了学生的学习兴趣和热情，学生的基本服务技能得到明显提升，有助于学生在实际学习过程中，及时发现问题，对问题深入分析，提出针对性解决对策，有效提升了临床医学专业学生对于预防医学的学习效果。
3 预防医学社区实践分析
第一，实践活动重视推动学生的服务观念。社区实践教学就是让学生更多地参与到社区实践活动中，参与到社区日常的卫生服务工作中，能够准确地掌握初级卫生保健、预防医学工作的基本技能，对我国公共卫生问题给予正确认识，提出有效的预防对策，帮助学生建立社会大卫生观念。针对当前预防医学教学工作开展过程中，遇到的各类问题，能够引起重视，加强认识和探索，针对教学方式、教学内容等各个方面的缺陷开展综合社区卫生服务实践活动，让学生对社区卫生服务工作、预防保健等各个方面有着切身认识和体会，帮助学生树立服务意识，加强理论教学内容和社区实践活动相结合，不断提升实践效率。
第二，社区实践活动有利于提升临床医学专业学生的综合素质水平。临床专业学生前往社区开展健康教育、慢性病等实践活动，并且做好相应的疾病调研工作，一方面可以强化预防为主的服务观念；另一方面也可以培养临床专业学生的创新认识，提高学生的综合实践能力和综合素质水平，尤其是对于提高学生的创造性思维能力、口语表达能力、心理承受能力、实践活动能力、人际交往能力等各个方面都发挥着重要作用，在实践活动中，学生也可以更好地发现自己的优势和长处，在社区实践活动中得到充分展现。
4 结语
当前该校在预防医学社区教学工作开展过程中已经取得了一定的教学成效，但是在教学实践活动中仍然存在一些方面的问题，因此一定要加强对社区教学基地的规范化建设，加强师资队伍建设，鼓励并且激发学生的创新思维能力，从而构建了适合我校的预防医学社区教学模式，有效提升了我校临床医学专业学生对于预防医学的学习效果。
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关键词：社区；中医心理学；心理干预
中图分类号：R229 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)11-2357-03
1 心理卫生进社区的意义
随着社会的进步和发展，社会竞争的日趋激烈，使人们心理上承受的压力越来越大，已严重影响到人们的身心健康。在今后很长的时间里，心理社会因素必将是影响人们健康的一个重要的、不容忽视的问题，人们对心理卫生服务的需求也会越来越大。我国目前的心理卫生服务还基本上止于单一的心理咨询项目，而且主要为医院心理咨询方式。远远不能满足社会的需要。针对这种现状，发展社区卫生服务已经成为卫生行政管理部门的重要工作，国家着重强调了要发展社区心理服务。作为社区卫生服务机构的社区医院，在以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以满足社区居民疾病卫生服务需求为目的的卫生服务中，也应该把心理卫生服务放在重要的位置，使之成为解决社区居民心理问题，为其提供方便、快捷、有效的服务的重要场所。社会对心理健康服务的需求也越来越大。而我国心理健康服务资源又相对短缺。因此，在现有社区卫生服务体系框架内充实心理健康服务，为社区住户提供心理咨询，让他们认识引起心理障碍的各种原因，掌握恢复心理平衡的有效方法，并在社区医生的指导下进行有效的治疗，已经成为越来越紧迫的客观要求。
2 国内外研究概况
2.1 国外心理卫生进社区的研究概况在社区背景中探讨心理学的应用，是本世纪60年代以来国外心理学特别是西方心理学的重要领域之一。社区心理学的发展与西方临床心理学者的实践有关。社区心理学出现的直接原因在于60年代中期，传统的由职业心理医生只对个人或小团体给予咨询、评价和治疗的临床心理服务模式，日益暴露出缺陷和问题，主要是：职业心理医生数量有限，不能够满足社会的需要，仅靠职业心理咨询或精神科医师并不能很好地解决人们的心理问题，在治疗和补救一些顽固性的行为问题方面存在困难，社会、经济、文化和其它众多因素总是干扰或影响着临床心理服务，以至于效果不理想。许多临床心理学家参与到青少年酗酒和吸毒问题的研究中，但是这类问题不仅仅是一个学术问题，因为它们与政治和社会政策联系在一起。因此，一些临床心理学家在认识个体生理和心理面貌的同时，逐渐把兴趣和视野转移或扩大到人们的同伴群体、邻居、社区风气和社会规范等方面，并认识到社区在预防心理问题的主要作用。
综上所述，在社区进行大规模的全面地、深入地临床心理医学干预研究，即使国外亦没有较好的范例。
2.2 国内心理卫生进社区的研究概况国内对社区居民进行临床心理学干预的研究较少，仅有的部分研究也较为局限，仅停留在对各种统计数据的关注上，而对社区居民一般心理健康状况、心理危机进行干预都没有较深触及。以心理疾病中的抑郁症为例，虽然抑郁症的患病率比较高，但是大致只有1／3的程度较重的抑郁症患者到专业医疗机构寻求诊断治疗，大部分的抑郁症患者在社区没有得到恰当的诊断和治疗。
社区心理现状调查：黄劲梅等对某社区人群筛查发现的336例心理疾病患者采取针对性的药物、心理、医疗、护理等综合性社区干预与康复措施，经过3年社区干预。结果：社区干预康复措施的落实率由干预前的63.2％上升到干预后的99.7％；患者的病情改善率由18.1％上升为43.2％；使患者的劳动能力有较好的改善，全劳力和半劳力由13.0％上升为33.0％；干预后患者的生存质量显著高于干预前的水平。
社区内老年性抑郁症的研究：胡志等的研究通过建立合肥市城市社区老年抑郁症的流行病学本底资料，采用整群随机抽样方法，对1736份有效样本进行了描述性分析、卡方检验和Logistic回归分析。结果显示社区干预可以降低老年抑郁症的发病率，其认为早期识别和诊断老年抑郁症并及时给予社区干预或治疗措施，具有巨大的社会效益和经济效益。
3 中医心理学及其进入社区的意义
中医药治疗心理疾病有很好的疗效和独特的优势，中医历代典籍中记载了大量的心理疾病及其治疗方药，如《灵枢・本神》日：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧而不止。喜乐者，神惮散而不藏；愁忧者，气闭塞而不行”，“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，“怒伤肝”，“喜伤心”，“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。《伤寒论》所载小柴胡汤证有着繁多的躯体症状，实为现代的焦虑症。《金匮要略》记载了郁病的脏躁及梅核气，以及百合地黄汤证，提出的治疗药物有效地被运用于临床；元代《丹溪心法》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代以后，始把情志之郁作为郁病的主要内容。《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，所论述的证治方药内容丰富，用药清新灵活。中医认为：“心主神明”，心为五脏六腑之大主，而主统魂魄意志。李时珍提出脑为元神之府，王清任认为：“灵机记性在脑”。《内经》认为：“五脏六腑之精气，皆上注于回”。通过目系“裹撷筋、骨、血、气之精与脉并为系，上属于脑”，脑通过与五脏精气的联系而影响情感、思维、意志等精神活动，由此可见，心与脑共主神志、情感。张锡纯云：“神明之体藏于胆，神明之用出于心”，神志情感虽由心脑共主，而分属于五脏，故忧动于心脑而肺应；思动于心脑则脾应，怒动于心脑则肝应，恐动于心脑则肾应，凡喜、怒、忧、思、悲、惊、恐七情，虽分属五脏，然无不从心脑而发。
概括地说，中医心理学治疗心理疾病既注重人的病变的消除，也注重人的社会性和文化性对机体心理状态韵影响，该学科创造性地将人体的心理活动与自然环境、社会环境、机体状态等因素结合起来进行综合考察、探讨人的生命运动规律的理论，仍具有现代时效性，并反映出现代医学目前所倡导的生物一社会一心理医学模式结构。不难看出中医心理学的理论体系与我们目前正在开展的社区卫生服务的医学模式和思维理念在很大程度上颇为吻合，极易形成有机的结合。所以，中医心理学的理论体系有助于社区卫生服务学术框架的建设。
4 讨论
笔者认为中医心理学在心理疾病的治疗方面具有相当大的优势，在传统中医理论的指导下，结合临床让中医心理学进入社区具有现实意义。中医心理学强调未病先防，既病防变，大量的临床实践证明中医心理学对心理疾病的防治具有很好的效果，这样就极大的减轻了患者的疾病负担不论是身体上的、精神上的抑或是经济上的。中医心理学
强调辨证论治，因人制宜，其灵活多变的治则体现了现代医学中的个体化诊疗及当代社会以人为本的思想，也更受广大患者的欢迎。
在目前的心理疾病的诊疗中，是以西医为主的，尤其是有关各种心理疾病的新药开发源源不断，这些药物对心理疾病目前看来确实具有较好的疗效，但尚缺乏足够长期的随访，且多数西药副作用较大。新一代抗抑郁制剂虽相对副作用较小，但价格较为昂贵，而且也由于人们的文化差异难以被不少心理疾病患者接受。为寻求更安全，有效，不良反应更小，价格低廉的抗抑郁药，越来越多的研究者将眼光投向中医药领域。中医药治疗抑郁症以传统中医理论为指导，取得了较好的疗效，其副作用较小，价格低廉。多靶点作用的中医药疗法对此类疾病有较大优势。在对社区内患病人群的综合治疗过程中，发挥中医药治疗副作用小、价格便宜的特点，达到中西医结合，取长补短的最佳结合，满足了人民群众迫切需要得到的有效、经济、方便、实惠的医学服务，势必受到人民群众的欢迎。中药治疗心理疾病具有安全，有效，不良反应小，价格低廉的特点，这是在几千年的临床实践中被证实的，而且中药属于资源丰富的天然植物，受污染较少，具有极大的市场潜力。由于中医药经济适用，疗效明显，满足了人民群众迫切需要得到的有效、经济、方便、实惠的医学服务，势必受到人民群众的欢迎，也非常符合当前我国卫生事业改革的内容和方向。因此，中医药在社区心理卫生服务中的应用，是社区卫生服务稳步开展的有力措施，也是保证社区卫生服务的可持续发展的重要力量。
由于中医心理学植根于博大精深的中国传统文化，中医心理学的理论基础、临床实践中都深深地打上了中国传统文化的烙印，而且这门具有深厚本土文化气息的学科，在临床实践中所拥有的通俗易懂的中医心理学语言、简便易行的诊疗手段及良好的疗效，易为同样受我国传统文化熏陶的广大人民群众所接受，故而中医心理学在人民群众当中具有深远的影响。且自古以来中医心理学有着强烈的亲和性，其医学思想及诊疗特点非常适合个体化、小范围、简便性的操作。其治疗手段丰富多样，非常适合于社区门诊及家庭医疗服务的方式，至于其预防学思想及对亚健康的调治特色，更为社区人群的健康提供了十分有效和可靠的保证。
当前中医药文化传承与传播的研究仍然处于较为初级的水平，不仅研究的成果较少，而且研究范围相对较窄、内容不够细致深入。蔡慧贤［9］从社会制度、利益关系和文化观念三个角度分析了中医药文化出现传承危机的原因，并提出了若干中医药文化传承发展的建议。张建中等［10］基于文化的力量和作用，提出了加快中医药文化传承与发展研究基地建设的措施与构想，并设计了实现建设目标的保障措施。孙光荣［11］从战略视角，论述了中医药文化核心价值传承，提出了其传承和发展的战略措施。靳琦［12］、王键［13］、杨丙红［14］等对中医药院校中医药文化核心价值传承的作用、思路、方法、内容等进行了分析。徐桢等［15］分析了我国中医药文化传播的现状，并针对性地提出了对策建议。魏一苇等［16］从传播环境的严峻性和传播者自身的窘迫性两个方面论述了中医药文化传播的困境。目前研究仍多是从中医药文化的人才培养、支持、加大资金投入等老生常谈的角度进行分析，对中医药文化传承与传播的主体和客体分析、普遍功能、方式、模式、路径、策略、机制、理论依据等方面的创新挖掘少之又少。中医药文化价值的实现，需要依赖新的传承与传播的理论机理和路径创新，设计合理的制度安排及利益共享机制，充分发挥社会各主体的积极性。
2中医药文化价值传承与传播的新理论依据
2．1中医药文化传承与传播的时代机遇
不可否认，西方科学主义在诸多方面对现代医学发展提供了强大的客观的基础理论和方法论帮助，但其片面、静止、孤立的思维方式越来越暴露出局限性和不足。在科学主义思维下成长起来的西方医学，亦不可避免地存在自身的局限。一是还原论的局限性，忽视了局部与整体的关系，机械地把人体当做一部机器来看待，力求在最微细的水平上研究机体的结构与功能，却从根本上忽视了人是一个统一的整体，最终没有办法解释整个机体的各种情况。还原论对于很多复杂性疾病的研究，比如高血压病发生原因的研究及各种自发性免疫系统疾病的研究等，凸显出它的局限性。二是单纯的医疗“治病”模式，忽视了人体健康的整体性及健康与自然、社会的联系。在西医机械的生命观下，通过各种仪器观察和检测生理、生化指标，按统一标准判断病症，对症下药，重视病的普遍性，不注意人的特殊性，不注重人的精神、心理因素对疾病所产生的影响，不符合现代医学模式的发展。三是治疗上多采用对抗、攻击性疗法，少有调动机制、自身平衡、修复作用、养生保健疗法。西医在对疾病治疗中少有充分运用人体自身的免疫功能来对抗疾病，这在现代疾病谱的变化下凸显出越来越多的不足。随着世界科学知识的发展，在多元文化、多种知识的深度交流中，中医药文化中的合理成分、特色技术被世界重新认识，慢慢为世界所接受，中医药文化价值也渐渐走向世界。如在中医学中处于“圣度”地位的“和”的理念，不仅仅是人体内部及人与自然的和谐，更重要的是人的精、神、气的和谐，要求人的心身与自然社会环境的统一。再如“仁”的价值内涵，是中医文化价值中内涵极其丰富的关于个人道德情操修养的部分，“医乃仁术”和“医者仁心”有利于突破纯技术主义的框架。同时“仁”不只是蕴含医道和医德方面，普通人同样需要在道和德方面具备“仁”的思想高度，在处理情志及人际方面要有宽容的心怀。对中医药文化中这类价值观念、认知方式、审美情趣的传播，从实际意义上讲，有利于促进当代民众的身心健康，让人们在嘈杂的现代社会中在心理上寻找到归属，促进个人的和谐和社会的和谐。这些优秀的价值观念逐渐传播，让世人更深刻地领悟中医药文化所蕴含的价值内涵，对促进社会的发展都会起到重要的推动作用。随着公众对中医药文化认识的不断加深，中医药核心文化价值得到了公众的重新认识，不断积累着更加深厚的传承与传播的土壤。由于西方科学主义及西医科学面临的困境，西医服务与社会需求之间的裂痕越来越大。基础研究与临床问题解决之间脱节、疾病谱的转变使医疗成本大大增加、基础研究和药物开发及医学实践三者需要整合，诸如此类问题的出现，促使人类寻求新的医学转向。在此背景下，转化医学应运而生，其核心是打破基础医学、药物研究、临床医学之间的屏障，加强研究与应用之间的结合，在它们之间建立起一个双向转化的桥梁。转化医学遵循的是循证医学的原理，实质是理论与实际相结合，是基础研究与临床研究的整合，聚焦于具体疾病，以疾病诊疗为研究出发点，以促进科学发现转化为医疗实践并最终服务于患者为目标。转化医学倡导“以患者为中心”，要求从临床工作中发现问题、提出问题，由基础研究人员进行深入研究、分析问题，然后再将基础科研成果快速转向临床应用、解决问题。显然这体现和吻合了中医药学的特征：实践性、经验性及中医药以患者为中心、针对疾病个体实施辨证论治，是中医药发挥自身优势的契机。与此同时，人类健康观念的转变也充分体现中医药“治未病”理念的时代价值。世界卫生组织将健康定义为：不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会上完好状态。并且规定了有充沛的精力；处事乐观、态度积极、勇敢承担责任等十项健康标志。人类健康观念从只关注生理健康到生理与心理健康并重，且关注人与社会、自然环境的和谐，与中医药文化中诸多生命观、生活观、治疗观、养生观，尤其是“治未病”理念相吻合。这些都为中医药核心文化价值的传承与传播创造了新的机遇。
2．2新公共管理理论与新公共服务理论提供了和市场分工协作的理论依据
新公共管理理论起源于20世纪70年达国家的社会再造浪潮，是“管理主义”或“新管理主义”运用于公共管理部门的结晶。其本质是重新发现公共品的价值，试图通过企业方法实现社会公益目标和公共品异化。大卫•奥斯本和泰德•盖布勒的《重塑》一书提炼了新公共管理理论精髓的十个方面：起催化作用的，掌舵而不是划桨；社区拥有的，授权而不是服务；竞争性的，把竞争机制注入提供服务中去；有使命感的，改变照章办事的组织；讲究效果的，按效果而不是按投入拨款；受顾客驱使的，满足顾客的需要而不是官僚政治的需要；有事业心的，有收益而不浪费；有预见的，预防而不是治疗；分权的，从等级制到参与和协作；以市场为导向的，通过市场力量进行变革［17］。较之传统的公共管理理论，新公共管理理论体现了不同的特征。首先是重新定位了与社会的关系，不再是高高在上，而是要增强对“顾客”需要的响应力。其次，更重视活动的结果和产出及公共服务的效率和质量；充分放权，以适应不断变化的外部环境和公共需求。三是强调竞争机制，取消公共服务的垄断性，即并非所有公共服务都要由提供，而是应根据公共品的内容及性质，灵活采取供给方式以满足需求。新公共服务理论是对新公共管理理论的反思，是在理论基础、价值取向、制度价值等方面进行丰富和创新的基础上，美国著名行政学家登哈特夫妇提出的一个新的公共行政模式。该理论的主要内容有：的职能是服务，而不是“掌舵”，公务员要帮助公民表达并满足他们共同的利益需求，不是试图通过控制使社会朝新方向发展；公共利益是目标而非副产品；在思想上具有战略性，在行动上具有民主性；满足公共需要的政策和方案可以通过集体努力和协作过程得以最有效并且最负责地实现；为公民服务而不是为顾客服务。公务员不仅仅要对“顾客”的要求作出回应，而且要集中精力与公民以及在公民之间建立信任与合作的关系；责任并不简单。除市场外，公务员还应该关注法律、社区价值观、政治规范、职业标准以及公民利益；重视人，不只是重视生产率；公民权和公共服务比企业家精神更重要［18］。新公共服务理论把效率和生产力置于民主、社区、公共利益等更广泛的框架体系中，更加关注民主价值和公共利益。
2．3多中心治理理论提供了公共服务有效实现的路径
关于完全提供公共产品的“失灵”，一直都是一个难以有效解决的问题，特别是20世纪70年代西方一些福利国家“福利危机”的出现，提供公共产品的无效、低效受到很大诟病。面对公共产品领域存在的“市场失灵”与“失灵”，传统的资源配置模式要么“市场”、要么“”的二分法模式已不能满足公共事务治理的需求［19］。基于此，制度学派的代表人物埃莉诺•奥斯特罗姆和文森特•奥斯特罗姆夫妇提出了“多中心治理”理论。该理论的核心思想是，在市场和这两个极端之间，公共事务存在着其他多种可能的治理方式，由于各类主体在功能、结构、外部运行环境等方面的互补性，可以有效解决采用某种单一的公共产品供给方式而无法解决的问题，从而实现供给的优化配置［20］。显然该理论强调公共物品供给结构的多元化，主张公共部门、私人部门、社区组织均可提供公共物品，把多元竞争机制引入到公共物品供给过程中来［21］。治理主体的多元化和治理结构的网络化，即超越了企业治理的局限，单纯的范围。以公民为主体，私人部门、公共部门与公民之间的良性互动与精诚合作，可以提高治理效率、增加效益，缓解治理的压力。
3中医药文化核心价值传承与传播的新探索
3．1中医药文化核心价值的公共品凝集界定
新公共管理理论、新公共服务理论及多中心治理理论都对公共产品和服务提供提出了各自的观点，但无不重视提供主体和提供方式的多元化、市场配置的重要弥补作用。中医药文化价值的具体存在和表现形式，如中医院、中医药社区卫生服务机构提供的中医药文化传播及中医适宜技术等，都具有准公共物品的性质，尤其是中医药文化核心价值的普及，是一种共同资源。依据准公共品的“拥挤性”的特点，难以实现其效用的最大化。针对广大群众中医药文化传播的巨大需求，充分发挥市场优化配置中医药公共资源的功能，提高中医药文化价值提供的质量和效率，避免逆向选择和道德风险的发生。
3．2中医药文化在现代公共服务中的特色与优势
依据多中心治理理论，公共服务的多元主体性为中医药文化价值的传承及传播的路径提供多元性思维。中医药文化价值的传承和传播不仅仅是学术研究，为满足群众最基本、最迫切的需求，、医疗机构、高校、社会团体、企业、民众共同参与治理，既需要推动，又需要市场的补充；既需要学术建设的发展，又需要经济建设激励，以建立健全合理的、长效的运行机制。及其主管部门负责主导中医药文化传承与传播的方向、政策，制定与组织传承、传播发展的计划，负责监督、考核，引导资金的投入。非社会团体可进行资源调研，推出公益服务。高校或中医药科研院所充分发挥知识技术优势，可进行学校和合作、校企合作，让知识真正服务公众，加快知识向实践转化。营利性组织在允许范围内，充分发挥自身活力，以市场机制配置资源。多方协作，调动社会各方力量，承担各自的责任，分享应得的利益，满足群众需要［11］。
3．3中医药文化核心价值实现的路径
随着医学模式的转变、循证医学的发展以及人们对健康需求的增加，健康管理已经成为发达国家卫生事业的重要组成，同时以社区卫生服务机构为基础，开展健康管理已成为趋势。虽然我国也逐渐重视社区卫生服务的作用，但由于资源的不足，仍普遍“重医轻防”，忽视各种健康风险因素的危害。要充分调动各个社会主体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。中医药文化价值在社区健康管理中能够发挥重大作用，尤其是内容丰富的中医“治未病”思想及具体措施，在饮食、起居、劳作、心理、中医锻炼方法、中医药知识、医疗药膳、顺应自然和避邪护身等养生保健和预防疾病方面的诸多内容，在健康管理的实践中，应通过多元主体及多种路径，推广到各类人群中去。再者，从中医药文化价值自身角度，操作简单、安全，设备、场地的要求较低，诸多具体适宜技术简、便、廉、验，极适合在社区开展［22］。因此，应提高居民自我管理能力，努力探索具有中医药特色的社区健康管理。
4中医药文化核心价值传承与传播的创新方法
4．1领航掌舵建中医药特色健康社区
中医药文化价值对社区健康管理具有极大的促进作用，社区是中医药文化价值实现的前沿阵地，是传承和传播的基础，是中医药特色技术充分发挥作用的场所，是最能为民众提供可及的地方。建设中国特色的健康社区，中医药必然能发挥关键作用。在这个过程中，依据新公共管理理论、新公共服务理论及多中心治理理论，应发挥领航掌舵的作用，协同各方主体，以群众需求为导向，做好基础工作。一是发挥战略导向作用，进行长期及短期发展的政策规则制定，为各主体的参与提供良好的制度环境，调动各方的积极性，有利于社会管理的实现。二是充分发挥资源投入的主导作用，弥补民间资本投入的不足。对体现中医药文化的健康社区建设，应主导优先配置资源，保障资金投入、人力资源培养与投入等等，有利于健康社区的可持续发展。三是发挥最重要的管理与监督作用，完善管理与监督体系，监督各方主体提供服务的质量，以群众满意度为指挥棒，及时调整政策，激励与规范各方行为，有利于社会稳定、健康发展。
4．2中医药文化健康社区模式：权力分散、管理交叠，、市场、社会多元共治
依据多中心治理理论及上述论述，中医药文化价值在社区的传承与传播中，不再是唯一的决策中心，以公民健康为中心，、企业、非组织、公民应形成既竞争又合作的社区健康自主治理新体制，实现管理主体和权力中心的多元化，实现“权力分散、管理交叠和、市场、社会多元共治”。这为其他非机构参与社区健康管理提供了广阔空间，实现了公共服务社会化，最大的优势是各方都能发挥自身最优势力量，相互整合、相互弥补、资源互补、协同增效，提高了供给效率，最大限度地满足消费者需求。
4．3中医药健康社区的协调效应：中医药文化价值增值，实现各方效益最大化
中国特色健康社区治理模式，公共品的利用可通过价格歧视增值。对具有一定竞争优势的中医药文化服务及产品，企业可依据消费者的偏好、品味、收入、阶层等因素对不同消费者设置不同的价格，根据消费者的不同情况收取不同费用，使消费者都能以合适的价格获得产品或服务。产品和服务的提供者区别定价，尽可能利润最大化，增进收益；公众又可最大程度上使个人福利最大化；中医药文化价值以这种市场制度获得社会认可，加快传承与传播，同时取得较大经济效益和社会效益。
4．4非部门主动参与功能的扩大
以中国特色健康社区为平台传承、传播中医药文化价值，除部门发挥领航掌舵作用，高校、医院、各社会团体等非组织应当充分发挥各自优势，相互协作，同时实现自身的价值。高校尤其是中医药类高等院校，是中医药文化继承和发展的重要力量，是中医药知识和智慧的源泉之地。其不仅仅是教书育人之地，不能局限于自身范围内搞实验和学术研究，师生应当走出校园，深入社区群众，采取各种方式，给社区提供知识和技术，将中医药文化价值普及并应用，用中医药知识惠及群众。这不仅造福民众，同时能够更好地让中医药文化价值获得民众认同，促进中医药文化价值的传承和传播，促进高校的自身建设发展。医院同样是知识密集的地方，公立性医院应该采取短期或长期的多种措施，如开设社区中医服务门诊、举行各类义诊活动等，将中医药文化及技术传播到基层。各类社会团体亦应在健康社区建设中充分发挥公益性作用，以各种形式补充资源。
4．5市场发挥基础性的资源配置竞争机制、效率机制主导、非组织积极发挥自身优势建设
具有中医药特色的健康社区，充分发挥中医药在预防保健中的作用，可为群众提供基本的健康需求。为充分满足不同层次、不同偏好人群的需求，市场应当发挥资源配置的优势，将一些资源配置到有偏好的人群手中，提高资源配置的效率。企业俱乐部的“选择性进入”是使中医药文化价值资源更体现价值和效率的有效方式。企业组织依据市场对中医药技术与价值的不同需求，以企业力量提供设施、人力等资源，组建俱乐部，充分满足和尊重特定主体的选择性，以人为本设定具体内容。设定合适的准入制度，既提升企业的发展，又促进中医药文化价值的传承与传播、满足特定人群的需求，同时增进社会福利价值。
4．6组建自主治理的健康俱乐部，民主程序化
关键词：社区护理；医院护理；护理差异
0引言
当前社会正处于医学模式深刻变革的重要时期，医疗工作由以前的疾病为中心向生物-心理-社会这一模式转变。社区医疗作为最贴近居民生活的医疗服务机构更应该做好平时的健康管理。相对于医院护理，社区护理需要对居民的健康、生活状态等进行相应的服务和管理，从工作内容上来说就决定两者根本性的差异。我国的社区医疗是适合于我国国情的，但同时也具有一部分私人医生的作用。在这种情况下，全部的照搬照抄医院的护理模式是完全不可行的。所以，应以医院护理为参照，创造更适合发挥社区护理作用的护理模式。
1工作内容的不同
护理学已明确界定，护理程序是护理人员最基本的工作方法。护理程序指的是护士对护理对象提供相应服务和照顾是所要遵循的基本工作程序。其中涵盖应用基础理论中的系统理论、基本需求理论、信息交流理论、解决问题理论等，通过评估、诊断、计划、实施、评价等步骤进行工作任务的落实。根本上说，社区护理服务和医院护理服务均是根据上述相应理论和工作步骤来开展工作的，但医院的护理工作更加注重恢复患者的健康，对疾病进行治疗，在健康教育、生活干预等方面很少起到作用；社区护理则全然不同，作为社区中的医疗服务机构，对整个社区的健康都起到一定的管理监护作用，所以在工作中更加注重的是促进和维护整个社区人群的健康，在工作中更加的注重健康教育及疾病的防护。社区护理服务的根本任务是提高整个社区人员的身体、心理、社会健康，所以两者首先从工作内容上是不一样的[1]。社区护理服务工作中，在整体护理的同时，需要对患者进行护理参与和自我管理，同时通过工作随时对社区中的疾病和致病因素进行管理。采取积极的干预措施保证居民的健康。社区护理工作是一个连续性的工作，不仅一年四季需要相互联系，甚至贯穿于居民的整个生命周期。而医院的护理工作更多的是阶段性的，患者在治疗结束后，就离开医院，不受医院的管辖。
2护理对象的区别
医院护理工作具有很大的局限性，只对患有不同程度疾病的患者进行护理，为在生理、心理、社会等方面相对脆弱的人提供护理服务。社区护理的对象则完全不同，通常是以某一地区或社区的全体人群作为护理对象，蕴含个人、家庭、社会三个层次，包括患病群体、具有高致病危险因素的群体以及健康人群。相较于医院护理工作，社区护理更加注重人的社会学属性，这也决定了两者开展工作方式的不同。医院护理中，护理人员和患者存在相互依存的关系，患者需要遵循护理人员的指导才能对疾病的治疗起到更好的作用，所以医患之间存在着更好的合作基础。社区护理服务中，护理人员需要对整个社区的健康进行监管预防，更注重公共安全。这就需要每个人都参与到对疾病的预防和对生活习惯的调整中来，无疑具有更高的责任要求。因为患者不仅需要对自己负责，同时需要对整个社区的人负责。作为没有实权的服务部门，如何在工作中促进每个人的参与是工作中的难点。所以在工作的开展中，护理人员会积极的与社区管理部门及患者、健康人群建立更加深刻的合作与联系，通过各种策略来完成工作任务。在护理工作中，社区护理无疑会更加关注对人的社会属性进行护理，以从整体上协调社区成员的健康习惯。
3工作环境的不同
从工作环境方面来说，社区护理和医院护理的差异极大。医院的工作环境相对固定，同时医院具有更加完善的规章制度，对医务人员的工作进行协调，具有完备的设施、流程以及培训体系。而社区护理需要在有限的设施、人员等方面的配置下独立开展工作，服务对象具有更多的主动权。社区护理需要对患者的生活区域、方便性、安全性等方面进行考量。工作中，社区护理对相应设备、医护支持的需求相对较小，更突出的是以一定的服务及策略促进社区群体参与到对健康的关注中来[2]。同时在管理环境方面，医院护理工作按照区域及专业进行管理，而在社区工作中很难实现专业管理，只能按区域管理。这也对人员的素质提出了不同的需求。
4人员素质的不同
上述分析了社区护理在工作内容、护理对象、工作环境方面的不同，这就对人员的素质造成了关键性的影响。医院护理更加注重护理的专业性及制度性，以配合医师的治疗、维护患者的健康状态为主，所以对于人员的要求主要是服从性、配合性和专业性。世界卫生组织对社区护理人员做出了以下要求：首先需要具有以社区健康为己任的责任感。其次要优先照顾弱势群体；最后要能与个案，包括个人、家庭、团体及社会开展合作。所以社区护理工作要求人员具有一定的沟通、规划技巧，同时与注重纪律性的医院护理不同，社区工作更加的注重工作开展的灵活性，护理人员的职业态度及个人要求对工作的开展影响更大。可能在相关管理规定下，社区护理能达到一定的基本要求，但更好的开展工作需要护理人员具有更高的责任心及个人能力[3]。
5结论
本文分析了社区护理和医院护理在工作环境、工作要求、工作对象等方面的区别。而在实际的工作中这都是出于对人的关心开展工作的，在工作本质上都是要维护人类的健康安全。所以无论工作有什么样的不同，对于人类整体的关心爱护都是工作的重点。
参考文献
[1]董莉.浅谈社区护理在医院中运用的体会[A].中华护理学会.全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科专科护理学术会议论文汇编[C].中华护理学会:,2006:3.
[2]魏丽萍,曹雪梅.浅谈社区医院抢救护理工作的隐患及对策[J].黔南民族医专学报,2015,（01）:41-42.
关键词：社区卫生服务，有效沟通绩效
中国医生学会的调查显示，在医患纠纷中90％以上的医患纠纷为不当的医患沟通所致。，有效沟通绩效。然而社区卫生服务工作开展的如何，与社区医生的沟通技巧有着直接的关系[1]。，有效沟通绩效。2年多来，我们社区卫生服务团队尝试并利用沟通技巧，按要求形成制度化，收到了较好的效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1沟通对象：社区卫生服务机构中团队人员和上级医院的专科医生、社区居民包括病人、病人家属、亚健康人群和健康人群及社区居民委员会管理人员。
1.2 沟通内容：社区卫生服务机构中内部人员的团队作用与上级医院的专科医生桥梁作用、社区管理干部对社区卫生人员的互动作用、社区居民与社区医生信任关系、居民参与程度、社区居民对社区卫生服务状况的知晓程度、慢性病的防治知识了解情况。社区居民慢性病患者的建档率，慢性病控制率的情况变化。
1.3有效沟通中的技巧：（1）见面问候语并介绍自己，如：您好！我是某医生、护士，很愿意为您服务等话语。（2）事先有所准备，如社区医生主动回访居民、患者的话，把要回访的内容拟清楚，以免遗漏。（3）确认需求，病人需要什么健康问题力求帮助解决。（4）处理异议，要求同存异，允许患者有不同的看法，先不要拨斥病人的不同意见。（5）达成协议 交流后把共识形成协议，以便下一步工作的进行。（6）共同实现，有相同的目标，才能达到目的。，有效沟通绩效。
1.4沟通方法：（1）首先在团队人员之间、以及与上级医院的专科医生经常交流，达成共识，形成凝聚力。2008年初开始与社区管理干部和专科医生互动交流思想，旨在联络感情加深了解，以求在工作上得到进一步的支持。（2）每月有10个工作日深入社区与居民交流、开展健康教育。深入居民小区：①有利于互相认识、面对面交流、增进互信，以求居民积极参与社区卫生服务工作。②又有利于我们宣传社区卫生工作，如慢性病防治的重大意义，增强保健意识，从而使居民建立健康档案发生兴趣，对慢性病防控有了新的认识。
2. 结果
我们对35岁以上人群的120人次进行面对面交流所产生的效果做了调查与问卷比较，其中有慢性病的66人，其他为一般人群。
2.1沟通前调查结果（1）与社区管理干部交流互动较少，每季度约1-2次。（2）居民的社区卫生服务概念、内容、方式的了解程度分别是(27/120)22.5％，（36/120）30％,(31/120) 25.83％。（3）居民对社区卫生服务工作评价满意度（72/120）60％。(4)对慢性病防治知识知晓率（38/120）31.67％。(5)共同参与慢性病俱乐部活动（30/120）25％，治疗依从性差（33/66）50％，慢性病控制率（23/66）34.84％。，有效沟通绩效。
2.2沟通后调查结果（1）与社区管理干部交流互动增加，每月1-2次。（2）居民对社区卫生服务概念、内容、方式的了解程度分别为（84/120）70％，（105/120）87％,(99/120) 82.5％。（3）居民对社区卫生服务工作评价满意度（102/120）85％。（4）对慢性病知晓率（88/120）73％。（5）共同参与慢性病俱乐部活动（50/120）41.67％。治疗依从性改善（55/66）84％，慢性病控制率（47/66）71.21％。
3 讨论
沟通是社区医生开展工作的一项基本功，一个好的开端，从沟通开始。我们社区卫生工作者与社区管理干部的联动及街巷居民交流，下社区进入居民小区，入户随访，建立健康档案，疾病预防、保健、社区医疗等等，无不以沟通为开路先锋，真可谓还未入户，问候在先。，有效沟通绩效。
沟通是开展社区卫生服务的重要工具，也是医护工作者必须掌握的基本功，它是融洽医患关系的润滑剂，沟通是一门科学，它像似哲学使人变得聪明，它能帮助我们解决许多难题，要想做好社区卫生服务工作，只有引导居民积极参与，才能积极体现社区卫生服务的群众性，把这一惠及广大居民的好政策落到实处，实现小病在社区，大病进医院的就医模式，我们近两年来发挥思想交流、沟通的优势，从内部来说提升了团队的作用，发挥了患者与专科医生间的桥梁作用，形成了合力。，有效沟通绩效。从外部来看，加强与社区的管理干部的互动，增进了解，工作上得到了广泛支持。从社会上来讲，调动和发挥了群众自觉参与的积极性，使人们的健康行为从物质关心再到了解最后实现行为改变的过程。这些变化的提升所产生的效果已在近两年市卫生局年终绩效考核中体现出来，并获得相应的经济补贴。
研究表明，通过健康管理和健康教育，可以将医疗花费降至原来的1 0 ％ 。沟通能有效保护自己，也能惠及广大社区居民。
参考文献
[1]张向东等，影响医患和谐的主要思想因素，《中国病案》.20089（6）40-42
【关键词】护理；学生；中医；实践
随着现代医学内涵的延伸，护理工作的职能不断拓展，其服务已跨出了医院，社区和家庭成为了护理工作的重要场所［1］。在我国的社区卫生服务建设之中，中医药的优势和作用不容忽视。赣州卫生学校自2005年开设《社区护理》课程，积极开展学生社区实践项目，以配合教学，努力提高中西医结合护理专业学生理论与操作的社区实践能力，并取得了良好效果。现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料赣州卫生学校2003级100名护理专业专科生。
1.2方法
1.2.1内容选择赣州市南外社区作为学生社区实践基地。2005年5月12日进行社区中医实践活动。实践活动包括免费发放常见慢性病健康教育处方及由教师和学生自行设计的“社区居民中医健康服务方式的需求调查”问卷，提供中医常见病保健咨询、中医按摩及八段锦体操表演等服务。
1.2.2评价方法活动结束后由2003级100名学生自行填写对社区中医实践活动的反馈评价表，内容包括是否有利于专业业务学习及项目可行性。评价等级分为非常有必要、有必要、无所谓、没必要；并随机抽取其中50名2004级学生，由带教教师测评并填写学生“社区实践业务及心理素质调查表”进行评价，内容包括业务素质（理论应用、健康教育、工作能力）、心理素质（人际沟通、社会适应能力、学习态度），评价等级为优（9～10分）、良（7～8分）、中（5～6分）、差（
2结果
对社区中医实践活动的反馈评价内容中，76.78%同学认为社区中医实践对于理解中医理论知识与提高中医操作能力非常有必要，93.11%同学认为对于《社区护理》课程学习的扩展非常有必要，80%同学认为有利于训练培养科研意识的能力，89.89%同学认为此活动有利于社区居民对中医护理专业的认识，80%同学认为该活动对增加专业自信心非常有必要。在开放式问题如：“本次社区实践你感受最深的是什么”的回答中，按照感受深度排序为居民信任中医、中医护理在社区的发展前景可观、社区护理是一个很好的教学方向、在准备搜集资料的过程中温故知新及集体配合协作精神的重要；在“你对本次社区中医实践有何建议”中，学生认为今后应扩大社区中医实践宣传力度与范围，希望有更多的社区亲身体验及动手机会，同时，因为学生临床治疗、护理知识有限，所以希望多开展针对某个特定专题的社区中医实践活动，并建议在各年级中增加不同方式的有关中医护理内容方面的社区实践等内容。
“学生社区实践业务及心理素质调查”采用《社区学生素质调查表》［2］部分内容进行测评，结果见表1。
3讨论
社区护理是21世纪的护理发展方向，也是适应我国卫生事业改革的需要［3］。在社区人群保健服务中，以中医学理论为指导，发挥“简、便、效、廉”与灵活多样的护理方法优势，运用通俗易懂、简便易行的中医护理技术，可指导社区居民健身祛病、保健抗衰，提高他们的健康素质和生活质量。
3.1中西医护理知识、技术的运用以往学生临床操作技术动手能力的实践主要依靠毕业实习得以实现，而在医院的毕业实习中经常运用的是现代护理技术，真正实践中医操作的机会很少。社区护理实践中的健康教育、保健咨询、中医保健技术操作（如按摩、拔罐、刮痧等）等内容，需要学生有扎实的中西医基础知识、熟练的操作能力及综合解决问题的能力。进行社区实践，给学生提供了独立思考、分析问题、解决问题的锻炼机会，提高了学生中医护理技术操作水平，也培养了一定的科研意识。同时，绝大多数学生都感到自身知识不足或欠缺，面对社区居民提出的实际问题产生压力与危机感，急需加强临床实践，扩大知识领域，不断完善自我，以适应新时期护理学发展的需要，从而激发了学习的积极性和主动性。
3.2学生素质与能力的锻炼“学习社会”是学生素质教育的一个重要组成部分［4］。社区在一定程度上是社会的缩影，通过社区实践活动，学生可了解自己的专业学习与社会需求之间的关系，有助于预测日后的就业方向和社会发展趋势，锻炼了学生的社会适应能力与交流的技巧，增强了学生对护士职业的热爱。从对社区实践业务及心理素质调查结果来看，学生的理论应用、人际沟通、社会适应能力指标得分相对较低，这就对教师提出了更高的要求，需要在今后的教学实践中加强学生以上能力的实际锻炼。
参考文献
关键词：中医护理社区护理
社区护理起源与西方国家，1978年，世界卫生组织将其定义为社区居民“可接近的、可接受的、可负担得起的”卫生服务组织[1]。社区护理既强调疾病的预防，又强调疾病的护理，最终达到促进健康、维护健康的目的。构建顺应我国国情、满足社区健康需求和具有中国特色的社区护理模式是推动社区护理发展的关键环节。相对于起源地西方医学而言，博大精深的中医理论和疗法在社区护理中有很多值得借鉴和发扬。
1中医护理的发展前景：
中医护理以中国传统文化为背景，是在中医基本理论指导下的辩证施护、预防保健、养生康复的护理方法，是祖国传统中医药体系中的重要组成部分，有着十分悠久的历史和丰富的内容，中医护理体系由以下几个方面组成：中医基础理论、中医饮食调护、中医护理技术、中医养生保健、中医情志护理五方面构成，中医护理在社区开展具有得天独厚的优势，它可以针对不同的社区服务对象，调动整个中医护理体系，完成相应的预防保健、康复护理、疾病护理等社区服务功能。尤其是中医护理技术因简、便、验、廉等特点深受广大社区群众的青睐，符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求，在社区卫生服务体系应用前景广泛。在卫生部、国家中医药管理局等部委的有关文件中明确指出：“社区卫生服务机构要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术，充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势”[2]。
2中医护理的发展目标：
中医护理在社区居家护理中的应用在我国具有独特的运用价值。作为发展中国家，我国医疗资源的分配仍存在着不均衡性，经济发展实际和老龄化社会的逐步形成，中医护理以其优质、显效、简便的特点，不断丰富着居家护理的内涵。除此之外，中医理论当中“治标和治本”的概念，实质可以通过中西医疗法相结合，相得益彰，从而达到意想不到的效果。
社区护理的主要为社区人群提供以健康促进为目标的健康服务，以增进健康和预防疾病、稳定病情为要务，这与中医护理的理论不谋而合，中医护理的预防观印刻着中国传统文化的烙印，强调以增强体质为核心的健身防病思想，制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、机体协调能力的养生原则。中医护理与社区护理有机结合，在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上，在社区健康教育内容中不断渗透着中医护理知识与技术。中医环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等在社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面不断拓宽着社区护理健康教育的内涵。如运用得当，精巧结合，中医护理将与社区健康教育内容不断的完美融合。
可见，中医护理的整体观与预防观在社区现代护理观中得到了充分体现，这为建立具有中国特色的社区护理体系奠定了理论基础。
3中医护理在社区护理工作中的优势和功能：
中医基础理论、中医饮食调护、中医护理技术、中医养生保健、中医情志护理共同构成中医护理体系。中医护理在理论、只是及技能等方面自成一体，在养生保健、疾病护理、康复护理等方面具有独特优势，这些都与社区的健康需求相一致，且中医护理以我国传统文化为背景发展至今，一些中医理念已被人民所耳熟能详，一些保健运动也正在任命大众中普遍发展，这些都说明中医护理在我国具有良好的民众基础，贴近大众生活，便于社区居民的认可和接受，这为中医护理在社区的开展奠定了良好的基础。此外中医护理技术还具有廉、简、便、验、效等特点，在我国经济基础薄弱的区域，中医护理在社区开展具有得天独厚的优势[3]。
对于不同的人群，中医护理发挥作用的侧重点不同，对于健康人群，中医护理的服务功能以预防保健为主；对于伤残、疾病后遗症、术后人群、中医护理的服务功能以康复护理为主；对于急慢性病人，中医护理的服务功能以残病护理为主。无论中医护理针对何种人群，发挥何种护理功能，都同时应用到多种中医护理理论、知识与技能、即调动整个中医护理体系。例如常见的对脑血栓导致的瘫痪病人，需要在中医辩证的基础上进行饮食调节，推拿按摩、中药贴敷等中医护理技术以及保健运动指导、情志护理等。
4关于现阶段的中医护理开展情况大力开展的意义：
我国的社区服务起步较晚，与发达国家相比，尚处于萌芽阶段，全国只有在大城市有较完善的社区护理服务组织，主要还是以给药及治疗为主，基本是医院护理治疗的延续，而社区的健康教育、健康咨询、行为干预等方面开展较少。针对居民特点及需求提供个性化服务还很欠缺，中医护理开展的还不够广泛。
社区护理是护理事业发展的一个重要方向，虽然，中医护理在社区护理中得到了一定的运用，但由于我国尚未制定中医护士的执业制度、社区中医护理人力严重不足、护士中医护理知识与技术水平低下以及中医护理健康教育体系尚不健全等诸多原因，中医护理融入社区护理的步伐缓慢。因此，我国的社区护理应在积极引进国外先进的管理模式和服务模式的基础上，建立和完善中医药社区卫生服务体系与法规;多途径培养社区中医护理专业人才;提高宣传力度，积极开展形式多样的社区中医护理服务;充分发挥中医护理特色，利用中医在预防、养生保健、康复等方面的优势，实现中医护理现代化，开创适合我国国情的社区护理模式，促进我国护理事业与国际同步发展。
此外，在社区中开展中医护理，不但有利于促进人民的健康，还有利于在人群中普及中医药文化，促进民众对传统文化产生兴趣，增强民族自豪感与自信心，在倡导回归传统、构建和谐社会的今天同样也具有深远的社会影响。
参考文献：
［1］王红云，赵燕利.中医护理研究的现状与展望[j].家庭护士，2008，6(3)：665.
关键词：社区全科医生；高等院校；“定单式”培养模式；比较；启示
2009年中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，随后国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》，明确提出加强基层医疗卫生机构建设，完善农村三级医疗卫生服务网络；支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。2010年浙江省卫生厅等单位联合下发的《关于开展2010年定向培养农村社区医生工作的通知》，要求宁波大学等五家单位实施定向培养农村社区医生工作，加强基层卫生人才队伍建设，缓解农村卫生人才紧缺状况。
本文尝试分析借鉴部分国外社区全科医生的现状、培养方式和实践教学等经验和做法，并且进行比较研究，探索“招生－培养－服务”的“定单式”农村社区全科医生培养模式。为我国高校开展农村社区基层医疗卫生人才培养提供可借鉴的经验。
一、国外社区全科医生培养方式
社区全科医生（Community General Practitioner，CGP）是专业化程度较高的新型医学人才，是初级医疗卫生服务的主力，是社区基本医疗和公共卫生服务的中间力量。社区卫生服务（Community Health Service，CHS）是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务[1]。在国外，社区医生的培养按照全科医生的培养制度进行培养，由于在欧美国家全科医生的选拔培养起步较早，已形成较为完善的教育和培养体系，教学目标明确，培养计划保持连贯性且正规化，有严格的导师带教制度和定期的考核制度。发达国家的医学教育大都属于精英式教育，而作为培养社区医生的全科医学教育，国外大致都分为医学生的全科医学学科教育、毕业后教育和继续教育3个阶段。
1．社区全科医生的学科教育
澳大利亚是全科医学教育开展比较早的国家之一，在全科医学教育方面积累了比较丰富的经验。澳大利亚共有10所医学院校，每年培养1300人，平均0.72人/年/万人。在学校的几年学习中是不分专业的，主要学习一些临床医学的基础知识和基本技能。全国10所医学院校都按照国家要求开设6～8周的社区医学课程，使医学生在校学习期间就对全科医学和社区卫生工作有初步的了解。本国医学毕业生不参加国家医生考试，毕业后必须进行毕业后再教育方有行医资格[2]。
法国的高等医学教育的基本特征是法制化和规范化。因社区全科医生在基层医疗卫生中的重要作用而被法国政府所重视，并得到法律的认定。法国现行教育法规定，法国高等医学教育分为三阶段进行，第一阶段为2年，第二阶段为4年，第三阶段全科医学教育为3年。教育法还规定，第一、二阶段开设的基础课程、基础医学课程、临床基础医学课程、护理见习、临床见习、临床实习是医学生的公共基础课程，并且第一阶段的会考成绩名次决定进入第二阶段学习的名额。第二阶段学习结束后颁发临床和医疗综合证书，并选择全科医生或专科医生再继续深造[3]。
英国医学生必须在校接受医学基本教育，学制为5年。英国医学委员会（GMC）颁发的《明日医生红皮书》是医学院校制订教学计划的依据，各医学院的教学内容和方式虽有差别，但有以下方面的共同点[4]。在本科教育阶段，医学生通过选修课和必修课两种形式接受全科医学入门教育。在校学习期间，一般前2年是用临床上的病例、现象来说明基础课程中的理论和原理，后期则以基础课程的理论来解释临床上遇到的问题。后期较注重临床实践经验，学生通过每周或隔周跟随导师学习及诊疗，采用床边教学法，以4～6人为一组，了解全科医疗的病人和全科医疗服务的特点。所有医学生毕业前1年都需接受4～10周的全科医生的理论强化学习，提高物理诊断和临床思维能力。毕业后还需经1年的实习，这其中包括6个月的普通外科培训和6个月的在医院实践培训。合格后才能申请注册，方才具有最基本的行医资格，但是不能单独作为“国家医疗卫生服务体制”的雇佣医生，不能单独开业。而在英国约有50%的医学生会接受再教育成为全科医生，并以此为终生职业，在综合医院或社区诊所等任职。
美国的医学教育与其他国家稍有所不同，是属于本科后的教育，即必须大学本科毕业后，才能申请到医学院学习。其理念是因为医生要照顾病人，年纪轻且缺乏社会经验，而且人格、性格还不稳定[5]。美国医学教育是精英式教育，因而医学院的规模都不大，但其办学条件优越，生源素质高，教育理念先进，每年招生人数稳定。在校期间，前2年学习基础课，后2年学习临床课。基础课教学在医学院进行，以小班教学为主，课程包括生化、药理、解剖、病理、生理、诊断等，同时对医生的职业道德等知识的教育也很重视，教学方法包括课堂讲授及病案讨论等。后2年的临床课在教学医院进行，课程有内科、外科、儿科、妇科、耳鼻喉科、精神科等。美国90%以上的医学院校设有家庭医学系或科，为在校生开设家庭医学即全科医学课程。事实表明，医学院一般都是在4年影响教育中促使学生对全科医学感兴趣，并培养出大量全科医学人才。
2．社区全科医生的毕业后教育
医学院学生毕业后还需接受毕业后再教育，此阶段的培训项目多种多样，但非常重要，很多国家都视其为社区全科医生的核心环节。
澳大利亚的医学院毕业生必须经过毕业后全科医学培训。培训内容包括各类病人的综合管理、预防保健和健康促进、病人及其家庭的连续性保健、与其他社区卫生人员协调合作工作及团队工作等方面的基本知识和技能。培训计划为3年的研究生课程，教学以医院和社区为背景。第一年在综合性大医院进行临床培训，第二、三年在社区全科医疗机构中接受培训和工作，包括基本训练和高级训练，加强和巩固治疗病人的知识及解决复杂和疑难病症的信心。对将在农村社区工作的全科医生还必须增加1年的产科和麻醉专业培训。完成培训后，学生须参加由澳大利亚皇家全科医师教育学院组织的统一考试，合格者将获得全科医师执业资格。
在法国，医学院学生完成前两阶段的医学教育并取得临床和医疗综合证书后才能进入第三阶段的学习[6]。第三阶段的学习在医院进行，为期3年，类似于住院医生，有工资，但仍然是以学生的身份全日制的在病房工作。完成三个阶段的学习并且通过博士论文答辩，方可获得国家医学博士全科医生证书，此时才可行使社区医生或家庭医生的职能。
在英国，医学院毕业生还需经过1年的临床实践，才能向英国医学会申请注册成为医生；而成为全科医生还需经过3年的毕业后临床培训，培训经费全部由政府提供[7]。该项目目标是培养能在国家医疗卫生服务体制中独立提供基本医疗服务、具有合格知识和技能的全科医生。培训方式有医院轮转、社区医疗服务、长期穿插性社区学习。在医院轮转时，学生主要接受内科、外科和儿科等各专科住院病人的照顾和急诊处理培训。社区训练时采取导师制，一般在全科医生诊所学习，由导师指导传授全科医学的临床实践和重要技能。而长期穿插性社区学习是一种贯穿毕业后教育始终的学习，无论在哪个医院轮转或哪个阶段，均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。受训者学习结束后，需参加皇家全科医生学院的考试，通过者取得全科医生资格，并可自己选择在社区卫生服务中心或全科诊所等服务。服务期间，每年须提交工作报告，并接受检查评估。
美国医学生毕业后的全科医生实习培训也为3年，即医学生要完成包括家庭医学、内科学和儿科学方面3年的住院医生培训。培训项目以临床技能训练为主，着重于培养解决社区常见健康问题的能力，包括成年人和妇女儿童老人等的常见疾病，并且教给他们分析与解决问题的能力以及与病人沟通相处的能力。实习场所包括教学医院、社会医院和社区家庭医疗诊所等，而教学医院等会在全科医生的培训期间提供每年约2万美元的生活费用。完成3年住院医生的培训后，学员需参加美国家庭医疗专科委员会的严格考试，通过者获得全科医生证书，但证书的有效期为6年[7]。
3．社区全科医生的继续教育
大多数国家对全科医生的继续教育贯穿整个职业生涯。如美国的全科医生证书的有效期为6年，为保证全科医生的学术水平和先进性，要求每名全科医生每年须进行50小时的继续医学教育。可以通过包括国内各地区的课堂教育、刊授、电话和网络教学服务等多种方式完成，并且每6年参加学会组织的资格再认证考试，方可保留全科医生资格。
与美国不同，英国的全科医学继续教育是非强迫性的，但每年仍有约90%的全科医生参加继续教育活动，政府也会给予一定的鼓励，包括物质上的奖励[8]。英国继续教育形式也多种多样，包括大学或学会组织的强化课程或医学新进展、各类学术会议、皇家全科医生学院每年举办的暑假学院等。虽然继续教育不如毕业后再教育那么严格规范，但是其发展趋势与重要作用不可忽视。
澳大利亚医学会为了提高全科医生的业务水平，同样要求已取得执业资格的全科医师必须接受继续医学教育。每年参加一定时间较高层次的学术讨论和学术会议，每年要有4周左右的脱产培训，通过国家组织的定期继续医学教育的考核和评估，合格者才能再次继续执业注册[9]。
二、对我国高校培养社区全科医生的启示
在20世纪80年代末我国的社区卫生服务逐渐兴起，对社区全科医生的培训逐渐成为发展社区卫生服务的一项重要任务。1989年，首都医科大学成立了全科医师培训中心，我国的全科医学培训从此拉开帷幕，并逐渐在全国范围内开展起来。1997年，国家更是提出了应加强全科医学的发展和全科医师的培训，为我国全科医学和社区卫生服务的发展指明了方向。
浙江省卫生医疗现状是城乡社区卫生服务发展和资源配置不平衡。大量的高素质医疗人员集中在县以上医院，而农村社区等基层医技人员十分匮乏。由于受多种因素制约，补充新的医疗卫生人员途径较少，五年制本科临床医学毕业生很难下到乡村和社区等的基层卫生站。在宁波市一些偏远山区、海岛由于缺少医技人员，没有固定的社区卫生服务站点，只能依靠巡回医疗提供社区卫生服务。农村社区卫生发展相对滞后已成为制约农村经济和社会发展、阻碍城乡统筹发展的重要因素。要想从根本上改变农村社区医疗卫生现状，推动基层医疗卫生事业的发展，关键问题是选拔培养合格的、能够满足并适应基层所需的社区全科医学人才。
我国的农村社区全科医学教育起步较晚、经验不足，因而我国高等医学院校非常有必要借鉴国外社区全科医生培养的优秀经验，并结合我国国情得到有益启示。
1．建立个性化的课程体系和强化师资队伍力量
社区全科医生的培养目标，即为农村社区医疗卫生服务第一线培养实用型全科医学人才。在培养过程中，坚持“以素质教育为先导、能力培养为主线、岗位实用为重点”的指导思想，加强全科理念和群体卫生知识及社区卫生能力，强化护理、康复、理疗、药事等多种常用技能的培养，以适应基层医疗卫生工作的需要。
社区全科医生的医学课程体系是提高人才素质和教育质量的重要基础，建立个性化的医学课程能为培养医学生的优秀素质提供良好的平台。科学先进性的课程体系对医学人才的知识结构、素质结构和能力结构是否适应未来的需要，具有非常重要的作用。课程体系的设计应注重系统性、理论性和实用性，并立足于从教师转向学生为主体，从促进知识的掌握转向临床的实践应用为着眼点，并且根据社区服务的特点和社区病人病况的特征，将临床科学的内容与社会医学、心理学等知识有机地结合在一起，形成一个独特的全科医学知识体系。
课程设置基本为三段式，即前2年为公共基础课程+专业基础课程（其中大二短学期设全科医学的社区卫生实践课程），第三年为临床课程，主要采用理论授课+床边教学（根据“每个学生都应该早期接触病人，参与病人的医护工作”的医学国际教育标准，在床边教学中设置一周的床边陪护病人的实践活动）。
为保证全科医生的培养质量，各院校还应该培养拥有专业全科医学水平的理论师资队伍和社区医生队伍。理论师资队伍承担对学生全科医学概论等基础理论学科的教学；社区全科医学的兼职师资队伍，包括临床专科和社区实习基地的带教老师，承担起用系统整体的方法组织临床教学，使医学生形成系统整体的全科思维。还有专门负责全科医学教学管理工作的人员，全面负责全科医学的常规教学管理工作，保证学校全科医学教学工作的顺利进行。
2．建立和发展适合社区全科医生的实践基地
从培养的角度出发，要想做到所培养的社区全科医学人才能够“下得去、留得住、用得上”，在保障教育教学质量的基础上，必须使人才培养越贴近基层越好。为保证新的人才培养模式的实施，就必须研究建立2～3个基层实践教学基地，并充分利用基层卫生机构的实践教学现场，把专业技术教育与素质教育融为一体，提高学生的综合素质和岗位适应能力。例如在美国只有经过美国医学教育联络委员会认可的医院才能开展有关住院医生的培训项目，因而高等院校可选择一些条件较好，适合全科医学人才培养实习的医院或社区卫生服务中心，并规范和建设基地的教学管理与教学条件，这对完善全科医学教育是一项重要任务[10]。
社区教学基地是实施新的教育模式的重要保证。要建好基地，首先要选好基地。我们制订了具体的筛选标准，并根据筛选标准，选择3～5个社区为我校的教学基地。基地一经筛选确定后，我们就积极着手基地的建设，为保证基地建设的质量和长期使用，学校与基地履行契约手续，明确双方责任，实行共建共管。
3．加强毕业后再教育和继续教育的连贯性
由于基础教育和毕业后再教育是培养全科医生的两个非常重要的阶段，缺一不可，不能使两个阶段割裂开来，因而要加强两个阶段的连贯性。各个国家对此也是非常重视，如澳大利亚医科大学提供5年的基础教育后需要再接受3年的全科医学的教育；而法国的高等医学院校更是将基础教育和全科教育相衔接，毕业时就已成为具备行医资格和行医能力的全科医生[11]。因此，我国社区全科医学人才在毕业后，可以通过参加相关机构组织的再教育和继续教育，不断提升业务水平。
4．尝试实施社区全科医生定向培养模式
国外医学教育是非常专业和严格的，许多毕业后的实习医生在接受长达几年的再教育后都选择留在了已经熟悉的实习地方就业。因而我们可以结合我国的农村社区医疗卫生的特点和医学院的教育模式，实施“招生－培养－服务”的“定单式”农村社区全科医生培养模式。“定单式”社区全科医学教育是一种各市县区医疗卫生机构根据当地农村社区人群与个体卫生保健需求，向相关高等院校医学院申请组织定向招生、共同培养和定向服务的医学人才培养模式。
如浙江省部分高校在各级政府的支持下已开展“定单式”的农村社区全科医生培养，并且在招生选拔制度、定向培养就业制度等方面进行了大胆的改革尝试。县区卫生局根据当地农村社区卫生队伍的现况提出培养需求，与承办的高等院校签订委托定向培养协议。承办的高等院校对县区户籍所在地生源实行定向招生，学员毕业后根据协议由各地卫生局统一调配到农村社区的卫生服务机构工作[12]。
高等院校尝试建立三年制农村社区全科医学人才“定单式”招生与培养模式，使学生的知识结构和能力结构符合未来基层岗位的需求，确保所培养的人才能为基层单位所用。同时，也要研究“三年制”学生毕业后接受继续教育的可能，以优化基层医学人才的培养环境。
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