1资料与方法
1.1案例资料选择1999年1月至2008年12月所受理的586例尸体检验案例，严格按照医疗纠纷的定义，挑选与死亡有关的医疗纠纷案例。每例的档案资料包括鉴定委托书、临床病历资料、法医病理学尸体检验记录及鉴定书等，部分案例还包括法医毒物分析等。
1.2主要方法首先，查阅相关文献资料，并设计统一表格;其次，查阅档案资料，逐项登记查阅内容。主要内容包括以下6个方面:死亡原因;死者的性别、年龄;死亡及尸体检验时间、死亡至尸体解剖的间隔时间;医疗纠纷案例发生科室;引起死亡的疾病;临床诊断与病理诊断符合率。其中，发生地点分为医院、个体诊所和非法行医。医院包括各级各类医院，个体诊所指个人执业小诊所。发生的科室分内科、外科、妇产科、儿科、门(急)诊和其他科室等6种。
2结果
2. 1死亡原因586例医疗纠纷案例中，21例(3. 59%)死亡原因不能查明，565例死亡原因明确的案例中以病死(包括猝死和因疾病死亡)最多(526例，89. 76% )。在526例病死的案例中猝死357例，占病死的67 . 87 % 。526例病死的案例中，心血管系统疾病196例(37. 26% )，呼吸系统疾病94例(17. 87% )，中枢神经系统、内分泌及免疫系统、泌尿生殖系统、消化系统疾病共236例(44. 87%)。
2. 2死者的性别、年龄分布586例医疗纠纷案例中，男324例(55.29%)，女262例(44. 71 %);男、女比例为1.24 : 1.00。因死亡而产生医疗纠纷者的年龄为出生1d至82岁，10岁以下151例，男103例(68. 21 % )，女48例(31.79% )，其中1岁以下婴儿及其新生儿89例，占10岁以下儿童的58. 94% ,占本组资料总数的15. 19% ; 11~20岁37例(6.31%) ;21~50岁278例(47. 44% ) ; 50岁以上120例(20. 47 %)。
2. 3自死亡至解剖的间隔时间本组资料中，以死后24 h内进行解剖的案例最多(331例，56. 48% );24~48 h进行解剖案例105例(17. 92% ) ;48~72 h进行解剖案例40例(6. 83 % ) ; 72 h以后才进行解剖者110例(18.77% )。
2. 4临床病理诊断符合率本组资料中21例死因不明(3. 59% );其余565例中，临床诊断与法医病理诊断符合者131例(23. 19% )，基本符合者240例(42. 48 % )，不符合者194例(34. 33% )。
2. 5医疗纠纷的类型经法医病理学鉴定发现，具有明显医疗过错(医疗事故)者仅39例(6.66%)不计21例死亡原因不明者，其余526例均为非医疗事故(89. 76% )。
2. 6医疗纠纷发生的地点和科室586例涉及死亡的医疗纠纷案例发生的地点中，个体诊所164例(27. 99% )，非法行医36例(6. 14% )，其他各级各类医院共386例(65. 87% )。发生于医院的386例医疗纠纷案例中，以妇产科占多数(121例，31. 35% )，其余依次为内科90例(23. 32% )，外科77例(19. 95% )，儿科46例(11.92%)，门(急)诊35例(9.07%)，其他科室17例(4. 40% )。
3讨论
医疗纠纷是指在医疗护理过程中，由于某些原因，患者及家属或者其他单位对医院的诊断、护理、治疗等工作中的某一项不满意或者与医护人员发生争执，在事实真相未查明之前，均称为医疗纠纷。随着人们的维权意识和法律意识的不断提高，在医疗纠纷发生后，时常采取一些极端手段，严重影响了医院的正常工作秩序，有悖于和谐社会的构建。
本组资料中男、女比例为1. 24:1. 00，但在10岁以下年龄组中，男性占68. 21 %，可见男性儿童及婴幼儿的死亡较容易引起医疗纠纷。这可能与我国重男轻女的观念及现行的计划生育政策有关。因此，医护人员在对儿童及婴幼儿的诊疗过程中，更应该慎之又慎，以减少乃至避免此类医疗纠纷的发生。
医疗纠纷也可以发生在诊疗过程中的各个科室。本研究中，内、外科和妇产科发生的比例分别为23. 32% ,19. 95%和31. 35%，以妇产科最多见，这与国内有的文献报道不一致。分析其原因可能与收集病例的年代和地区不同有关。但作者发现发生在手术科室(包括外科和妇产科)的纠纷比例共51. 30%，这与张益鹊、苏勇林等报道手术科室纠纷发生率较高基本一致。
本组资料中，门(急)诊科室发生医疗纠纷的案例有35例，占9.07%，但仍应引起临床工作者的重视。作者对所有数据分析后发现，在个体诊所发生的医疗纠纷所占比例较高(27.99%)。分析其高发原因主要是:(1)个体诊所有其自身条件的限制与不足，各种医疗检查设备不全，难以对患者进行正确诊断;(2)个体诊所医生的水平良莠不齐，有些医生甚至以谋取商业利益作为开诊所的主要目的;(3)近阶段，个体、私人行医不断增多，到个体诊所就医的患者逐渐增多，在一定程度上导致诊所纠纷增多。
本研究中，因自身所患疾病引起的死亡占89. 76%猝死是主要原因，说明与死亡有关的医疗纠纷主要是自身疾病所致。引起死亡的疾病主要包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌及免疫系统疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病，其中以心血管系统疾病最多见，其次为呼吸系统疾病，与文献报道一致。喻林升等报道90例医疗纠纷案例中，心血管系统疾病占35. 56%，呼吸系统疾病占32. 22%。本组资料表明，心血管系统疾病和呼吸系统疾病是引起死亡的前2位病因。
【关键词】B超诊断技术；发展状况；非侵人性特征；应用；
【中图分类号】R44 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0497-01
自从我国各大医院广泛的采用B超诊断技术以来，B超诊断技术已经广泛地应用于各大医院的临床医学检验之中。例如，B超诊断技术之中的B型超声检查已经广泛的应用于各大医院的心血管内科、消化系统内科、泌尿系统内科、妇产科等各大科室的疾病诊断当中。针对B超诊断技术在各个医院中的广泛应用和B超诊断技术在治疗患者疾病的过程中发挥的重要作用，在本文中，笔者将结合自己在医院的多年工作经验，具体的谈一谈目前我国的B超诊断技术发展应用情况。一方面希望能够起到抛砖引玉的作用，另一方面希望能够给相关人员起到一定的指导作用。
一B超诊断技术的基本原理
1、超声波在人体中应用的基本原理
在通常的情况之下，人们所能听到的声音的声波频率一般是在20赫兹到20千赫兹之间，如果超出这个范围，人体就不能正常的听到声音。其中，如果声音的声波频率低于20赫兹，那么就将这样的声波称之为次声波；如果声音的声波频率高于20千赫兹，那么就将这样的声波称之为超声波。目前，超声波已经在社会的各个领域得到了广泛的应用，尤其是在医学领域里面，超声波具有非常多的符合医学需要的特点。其中，由于超声波具有声波频率高的特点，这就意味着超声波的波长很短，因此，超声波可以像光线一样沿着直线进行传播，这就使得在医学工作中可以把超声波沿着一个确定的方位进行超声波发射，这样，超声波就可以沿着一条直线在人体的各个组织里面传播，在超声波传播的过程之中，超声波与人体的各个器官进行接触的时候就会产生各种各样的反射波段，这就是超声波在人体医学当中的应用。
2、B超诊断技术的基本原理
B超诊断技术的核心就是B超成像，B超成像，顾名思义指的就是利用相关的医学B超仪器向人体之中发射超声波，然后根据超声波的直线传播原理对人体的器官进行扫描。并对扫描过后超声波回声的延迟时间和超声波的回声强弱等状况来判断人体器官的具体情况，然后，再把收集得来的信息通过计算机进行相应的处理，最后，就能够得到B超诊断的诊断图像。
二B超诊断技术已经应用于各种疾病的诊断之中
在治疗疾病时，采用B超诊断技术可以为医生提供图像清晰、准确的患者内脏的病变图像，针对B超诊断技术的这种优良特性，目前，B超诊断技术已经广泛的应用于各种内科疾病的检查之中，尤其是在对腹部疾病的诊断当中。截至目前为止，在各大医院中采用最多的B超诊断技术是应用于对患者肝胆疾病的诊断过程之中。
1、B超诊断技术应用于肝脏疾病的诊断过程
肝脏是人体的重要器官之一，在人体之中主要发挥着消化、排解毒素的重要作用，这就导致人体的肝脏器官很容易出现各种各样的慢性疾病或者是病理性伤害，在B超诊断技术应用于医学之前，人们很难确切的知道肝脏器官到底是哪里出现了问题，这就导致肝脏疾病很难在发病的初期得到及时、有效的控制，以至于延误了患者的治疗。目前，随着B超诊断技术应用于肝脏疾病的诊断，医生可以通过B超诊断技术提供的清晰病理图像准确的识别出肝脏中的各种病理性特征。与此同时，医生还可以根据B超诊断中得到的图像，展示出肝脏部位肿胀物的大小以及其位置和范围做出准确的判断，并且能够迅速的得出正确、有效的治疗方案。这里要特别指出的是，随着B超诊断技术的不断发展，目前，医院已经可以通过B超诊断技术发现了小于2毫米的肝部小肿瘤，这就有力地克服了以前肝脏部位病变难以发现的问题。
2、B超诊断技术应用于胆道疾病的诊断过程
B超诊断技术还可以应用于胆道疾病的诊断过程当中，在对胆道疾病进行诊断的过程中， B超诊断技术可以清晰的反映出人体的胆管部位有没有产生扩张的现象，此外， B超诊断技术还可以清晰的反映出胆道的胆囊部位的大小状况。最终，医院里的医生可以通过B超诊断技术，向患者提供胆道疾病的清晰病理影像，并通过获得的病理影像来正确的判断出胆道疾病的梗阻性黄疽的病发部位以及梗阻性黄疽的发病程度，我们可以知道，通过 B超诊断技术可以做到比传统的诊断技术的准确程度提升一倍以上。此外，对于胆道疾病的胆囊结石现象，医院医生也可以通过B超诊断技术提供的胆囊部位的清晰图像，来确定胆囊部位炎症的严重程度、胆道部位胆管的扩张情况，以及胆道部位胆囊结石的大小和数量，这就使得 B超诊断技术成为了胆道疾病的诊断过程当中一道必不可少的关键性程序。
三总结
综上所述，自从B超诊断技术诞生以来，B超诊断技术的优势已经在广大人民群众面前呈现出来了。由于B超诊断技术可以向医疗工作人员提供清晰、有效的人体内脏器官的图像，因此，就使得B超诊断技术可以在各大医院当中得到了广泛的应用。在本文当中，笔者结合自己在医院的多年工作经验，大致的讲述了B超诊断技术的基本原理，并根据其原理的特征讲述其目前在各类疾病诊断和治疗当中的应用，为的是让冠达人民群众对这一技术能有个大致的了解。但是，由于本人的知识水平有限，因此，本文如有不到之处，还望不吝赐教。
参考文献
关键词：中医内科炎症诊断原理标准改进
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0436-01
中医是我国国粹，但是随着世界文化不断融合的大趋势发展，中医文化越来越缺失，西医因其快捷方便的优势受到越来越多人的追捧，在治疗上，现代医学首选抗生家进行抗菌消炎、退热消肿等对症疗法，祖国医学则注重统一整体观念，调整阴阳，调整脏腑功能，调整气血关系。根据阴阳气血虚实寒热的不同而采取急则治其标缓则治其本的治则.在治疗中应取长补短互相结合，在疾病的急性期，进行适当的西医治疗，及时控制疾病的发展，使病悄趋于稳定。
1中医内科诊断学的原理及其原则
对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、问、切四诊，是认证识病的主要方法。
1.1中医内科诊断学的原理。人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于“从外知内”亦即“司外揣内”。“视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方法。我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形，即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。
1.2中医诊断学的原则。
1.2.1审察内外，整体察病。整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部。同时，疾病的发展也与气候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的诊断。
1.2.2辨证求因，审因论治。辩证求因，就是在审察内外以及整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。
1.2.3四诊合参，从病辨证。从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两个方面。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的概念与关系。病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。而证，即证候，则是对病变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病位等各方面情况的综合概括。
2中医内科炎症诊断的标准
标准规定了中医内科57个病证的病证名、诊断依据、证候分类、疗效评定。根据不同的病症，诊断不同。
2.1诊断依据。根据主要外在临床症状表现确定证候分类。例如感冒病系外感风邪，客于肺卫以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。
诊断依据：①鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。②恶寒发热，无汗、少汗，头痛，肢体酸楚。③四时皆有，以春冬为多见。④血白细胞总数正常或者偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。
2.2证候分类。根据外在症状确定了证候分类再对症下药。证候分类也是根据不同的病症有不同的分类，例如感冒分为，①风寒束表：恶寒、无汗、发热、头痛身疼，鼻寒流清涕。②风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红，咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。③暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。临床尚有体虚感冒，以及挟湿、挟滞等兼证。
2.3疗效评定。疗效评定根据治愈情况分为痊愈、好转、未愈。
3中医内科炎症诊断的不足及改进
3.1中医内科炎症诊断的不足。中医是自古发展以来博大精深的文化，不是一朝一夕能练就的，所以目前为止不可能用仪器代替人工，现代医学先进的技术使更多人倾向于西医而非中医，所以造就了中医人才的短缺，而且中医诊断虽然准确安全，能达到治本的疗效，但是所需时间长，治疗时间也较长，不如现代医学的快捷方便，以至于造成了客源的流失。
3.2中医内科炎症诊断的改进。内科学是对医学科学发展产生重要影响的临床医学学科。它是一门涉及面广和整体性强的学科。它是临床医学各科的基础学科，所以内科显得尤为重要。中医发展也成为必然趋势，我们应该保持中医特色，改进中医教学。中医是一门实践性很强的学科，所谓实践出真知，学再多的课本知识也不如亲身体验一次来的印象深刻，让学生随师抄药方是一个很好地接触实诊的方法，学生在长期抄药方的过程通过耳濡目染，对四诊方法的运用也会有自己的心得体会，理论知识也实践相结合这样在感性认识的基础上学习深奥理论不致有艰涩难懂之感，而且有事半功倍之效。
4总结
中医诊断是医学中不可或缺的一个重要分支，也是其他很多医学的基础，是不可代替的，所以中医诊断也应顺应时展而发展，使其保留特色充分发挥优势，使中医队伍不断壮大，使诊断更加准确快速。
参考文献
关键词产科;主要诊断;ICD-10编码
在产科病历的疾病编码的工作中,我们常常发现产科病人的诊断往往比较复杂,产科疾病主要诊断的选择比较困难,其原因就在产科并发症涉及范围广,包括产前、产时、和产后的并发症,有母亲的情况,还有胎儿的情况。在对产科病历进行编码时,首先应正确选择主要诊断。[1]
1产科主要诊断编码的选择原则
1.1总原则
选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称作为产科病人的主要诊断。也就是选择影响分娩和产褥期处理的最主要的并发症作为主要诊断。
1.2在多个并发症中,首选产中发生的情况,因产中情况危及母亲和胎儿的生命。
例:分娩伴胎儿宫内窘迫,分娩伴会阴裂伤应选择危及胎儿生命的胎儿宫内窘迫作为主要诊断 O68.8
1.3因某种情况导致梗阻性分娩的病人应选择梗阻性分娩作为主要诊断。
ICD-10中梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩。或说,当第一产程开始时,还存在有O32、O33、O34中的情况,而且需要手术助产,此时应选择梗阻性分娩作为主要诊断,分类于O64、O65、O66、类目梗阻性分娩的适当亚目中。
例:由于臀位致梗阻性分娩O64.1,高龄初产O75.8,O64.1(主要),O75.8(次要)[2,3]
医生把高龄初产写在主要诊断,仔细读完病历,发现产妇已经进入产程,因为臀位致梗阻性分娩而行手术助产,并且危及母亲和胎儿的生命,是产中发生的情况,而高龄初产是产前情况,故选O64.1为主要编码。医生填写主要诊断与编码原则相冲突时,这就要编码人员有良好的临床医学基础,熟练掌握编码原则,正确选择主要编码,这样才能提高编码的准确率,更好的为医教研服务。
1.4当产前和产后的并发症同时出现时,选择对产妇生命危害最大的并发症。
例:轻度妊娠高血压综合症O13,产后大出血O72.1。
产妇因为宫缩无力导致大出血,危及生命,产后情况较产前情况严重,故选产后情况产后大出血O72.1为主要编码,O13为次要编码。
1.5在选择主要诊断时要优先选择统计报表中突出报表序号的疾病。
因为前置胎盘出血是统计报表要求首选报的主要疾病,所以选O44.1为主要编码。胎膜早破O42.-为次要编码。
如果上述原则不能解决时,应按医师书写诊断的先后顺序选择,尽量尊重医师的选择,只有在医生选择的主要诊断与产科主要诊断的选择原则发生冲突时,编码员应及时与医生进行沟通,并重新选择主要诊断。
2关于O98-O99的编码
2.1由于妊娠加重了分类于其它章节的疾病,并成为向产科就医的原因,本章要优先编码,并为主要编码,其它章疾病为附加编码。
例1:妊娠伴有巨细胞病毒感染(产科就医),O98.5(主要编码) B25.9(次要编码)
2.2对于那些微小的伴随疾病,又不是向产科就医则可以归其它章节。
例1:妊娠伴有下肢皮炎。(住皮肤科),L30.9(主要编码) O99.7(次要编码)
总之判断是否应归于本章编码的标准:一是凡孕产妇到产科医疗的疾病,二是主要医疗操作有产科医师参与。
3小结
主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键,正确与否直接影响着国家对疾病统计数据收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理,病案首页疾病诊断的分类编码和科研数据收集。[4]这样就要求编码人员要有良好的临床医学知识,熟练掌握编码原则,以及有严谨的工作态度。在ICD-10编码中遇到问题,编码员要不断地学习相关的专业知识,认真阅读病案相关内容,把病情和检查结果及手术操作搞清楚,或主动与主管医师联系。[5]我们工作中摸索的经验和体会是:科学步骤是重要,逐一分析是基础,细看病历是关键,临床沟通不可少。[6]严格按照编码操作常规的方法和步骤进行ICD-10编码,才能提高编码的准确率。
参考文献
[1] 林.ICD-10常见编码错误原因分析[J].中国病案,2004(12):34-35.
[2] 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD-10)第1卷.北京:人民卫生出版社.1996.
[3] 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD-10)第3卷.北京:人民卫生出版社.1998.
[4] 王文达、达汉玲、秦安京.主要诊断选择与编码的分析[J].中国病案,2008,9(12):21-22.
【关键词】 机关 门诊部 知识服务
近年来，基因组学、蛋白质组学等分子生物学技术的不断创新和生物信息学的广泛应用，为生命科学研究向深度和广度发展，人类对于疾病认识在细胞和分子水平的不断深入，诊断已经不只停留在症状的望闻问切和器官组织病理的检查，基于细胞和分子水平(蛋白、核酸、多肽、其他标志物)的诊断技术持续升级，从抗原抗体反应到DNA、RNA的复制、转录与翻译，从肉眼显色到荧光显微观察，从单样本检测到生物芯片的批量处理，使得人类对于疾病的认识越来越深刻。个性化医疗服务正在加速发展，新兴市场在不断开发。机关门诊部人员需认清医疗改革大局，更新和拓宽新知识，提升服务质量。本文就生物诊断及其未来的发展趋势进行探讨。
1 生物诊断
1.1 生物诊断的定义与内涵 是指为了明确诊断疾病或检测相关信息，在体外使用生物试剂、诊断对照物、试剂盒、相关装置以及系统生物诊断产品的技术。其内涵包括分子诊断技术、细胞诊断技术。
1.2 生物诊断的发展 是从20世纪50年代的化学实验阶段，发展到20世纪的基因芯片诊断阶段，从检测病原体、疾病蛋白发展到检测相关疾病基因，检验的准确性、灵敏度越来越高，并且开发了适用于医院、防疫站、血库、体检、海关检验、法医学等各种场合，方便易用快捷的生物诊断产品。
1.3 生物诊断产品 生物诊断(体外诊断)产品可分为临床化学、血液学、微生物学、免疫学及其他等领域。由于血糖、血脂以及其他指标的监测及普查的需求，临床化学诊断试剂在生物诊断市场占首要地位，占37%。其次是免疫学检验试剂，由于其可检测范围广，包括免疫疾病、血液疾病、肿瘤及心脏病标志物、激素、传染疾病、血清蛋白、血药浓度(治疗性药物监测)、禁用药物、甲状腺素等，费用低，因而也占据了市场的重要位置，达26%，并且其增长率居所有检验类别首位，达8.8%，高于传统的医学生化检验。
1.4 生物诊断用途 主要应用于医院、血库及检验中心、非处方药(OTC)等。目前，医院及检验中心是最主要的消费场所，约占市场的70%～80%。由于小型诊断仪器以及OTC的普及，在生物诊断产品产业发展较成熟地区，例如美国和欧洲，医用检验试剂份额在逐渐下降。随着技术的发展和健康知识的普及，虽然目前OTC用检验试剂的市场份额不足10%，但将有较高的市场增长率。
1.5 分子诊断技术 分子诊断包括9类技术：扩增技术(基因和信号)、印迹技术、电泳技术、基因芯片技术、探针技术、限制性内切酶技术、限制性内切酶多态性(RELP)分析、RNA干扰(RNAi)分析、单核苷酸多态性(SNP)分析和软件。此外，还有核酸序列分析等，都为疾病诊断提供了更多的辅助信息。以核酸为基础的探针产品，基本都用于检测传染性疾病，如沙眼衣原体、淋球菌和结核分支杆菌;其余为电泳和印迹技术产品，主要是用于亲子和法医学检查鉴定。
1.6 细胞诊断技术 细胞诊断是基于细胞的诊断技术，主要应用于肿瘤、血液学、组织病理学与细胞学、微生物学与病毒学、血液产品的安全、组织移植等多领域的临床检测诊断。细胞诊断在医学检验、活检研究领域的应用已经长达60年，经典的如血液细胞计数和细胞成分和分析。20世纪90年代，该领域技术发生了根本性的变化。
现阶段的细胞诊断高度多样化，基于多个学科(血液学、组织学、细胞学、微生物学和组织移植医学与技术)，包括血细胞计数、流式细胞仪、显微镜及分子诊断等。通过细胞诊断与分子诊断的融合，实现基因检测、细胞分析与疾病诊断、疾病治疗管理的交融。
2 生物诊断领域的发展趋势
全球生物诊断技术处于快速发展时期，其趋势是：定性向定量转化;单项检测向多项组合同步检测演变;手工操作转向半自动及全自动化操作;要求检测试剂特异、快速、准确;诊断试剂向配套、备用试剂和配套服务方向发展。配套的效益，源于改进服务方便用户。现在国外市场上，几乎都已有成套试纸条、配套溶液、预填充色谱柱、预涂薄板、各种参比标准以及专用工具和使用方便的小仪器。诊断试剂的研究集中在分子生物学方法及基因芯片的研发上。全球诊断试剂市场2008年度可以达到391亿美元。主要市场集中于美、欧、日等发达国家和地区，市场占有率高达85%。
经过多年的演变，一系列技术发展促进了分子诊断的完善。随着人类对自身基因结构更深入的了解，将研究出更多的诊断方法和试剂。基因芯片技术的发展，给早期癌症、基因型缺陷病的诊断带来了便利。
3 启示
全球经济的蓬勃发展使得人类对于疾病预防和快速诊断的要求越来越高，医学生物技术发展为新的诊断试剂提供了动力，生命科学研究的许多成果都未被及时应用到临床。高通量技术的发展和新型仪器设备的使用，使检测可以更加方便、快速、准确。在这种背景下，应借助一系列生命科学研究的新知识，以提高机关门诊疾病诊断、治疗和预防的能力。
在新型医学生物工程技术和方法不断产生、新的医学观念与研究模式不断涌现的今天，王辰认为呼吸学界在敏锐、积极地运用新办法、接受新观念、实践新模式等方面仍显迟钝，学科发展仍显薄弱，研究欠活跃，以致在新形式下与其他先进学科的差距似有进一步扩大之势。
据悉，呼吸系统疾病是我国的常见、重大疾病，其发病率、死亡率长期居我国城乡居民各系统疾病发病率、死亡率之首，疾病负担巨大，已成为国家极为突出的公共卫生与医疗保健问题。另外，由于吸烟、空气污染、人口老龄化、新病原与耐药病原等因素的影响，未来我国呼吸疾病发病形式将更加严峻。然而，现阶段我国呼吸疾病防治与研究体系建设严重滞后，难于应对日趋严重的发病趋势，整体防治能力亟须加强。这一严峻形势赋予了我国呼吸学界重大的历史使命，也为呼吸学科发展提供了极其宝贵的机遇。
建多学科交融体系
在呼吸学科的建设和发展中，王辰认为，呼吸学科的发展方略应构建多学科交融的立体架构的学科体系，合纵连横。“多学科交融领域的‘游戏规则’是哪个学科能够以更积极的姿态与作为投入其中，更多地承担起发展该领域的责任与使命，哪个学科就会更多地‘主宰’该领域的业务与发展。”王辰说道。因此呼吸学科需努力体现自身优点与优势，倍加重视与其他学科有广泛交叉的领域，承担建设与发展交叉领域的主导责任和使命，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。
首先，呼吸病学与危重症医学（PCCM）有机结合、捆绑式发展才符合呼吸学科的良性发展，才能培养更专业的人才。而人员队伍建设是内科ICU建设的关键之所在，应切实推动PCCM专科医师规范化培训制度的建立。2013年，上海市已开展PCCM专科医师培训，作为全国第一批PCCM培训单位之一的上海交通大学医学院附属瑞金医院，院长翟介明认为，PCCM专科医师规范化培训通过推动呼吸病学与危重症学科的发展，形成专科医师培训的骨干教师队伍，从而培养具有呼吸病学与危重症专业素养的青年医生，形成全国呼吸危重症专科培养体系，最终实现呼吸与危重症学科发展和专业人才的培育。
其次，提高肺癌早诊率也是呼吸学科努力的方向之一。四川大学华西医院院长李为民认为，找到更理想的肺癌早筛方法，让更多患者在疾病早期诊断，是提高肺癌治疗的希望所在，相关研究值得更多医务工作者投身其中。此外，为避免呼吸系统疾病防治成为影响“桶中”生命之水积聚的“短板”，“我国呼吸学科被动、消极的文化必须要改善。我国呼吸学界应当清醒认识自身承担的重大任务使命，以呼吸学科发展带动呼吸系统疾病防治。”王辰如是说。
学科防治需携手基层
面对如此庞大的患病人群，仅依靠三甲医院之力无法有效防治全国慢性呼吸疾病。需携手基层医生来共同完成。“我国很多社区医生连慢阻肺这样基础的呼吸系统疾病都搞不清楚。”王辰说道。北京大学第一医院全科医学教研室主任迟春花同样也这样认为，她反馈我国基层呼吸疾病防治体系与能力建设现状堪忧。
而在欧美发达国家，英国国家卫生服务体系（NHS）已建立近70年，目前用于医疗支出的费用占GDP的9.4%，其突出的特点是具有一个面向全面、看病免费的初级卫生体系，即全科诊所。全科诊所只用20%的总医疗资源，却提供了超过80%的总诊疗人次的服务，日均住院成本足够全科诊所为一个患者服务一年。全科医生的职责包括解决轻症、自限性疾病、慢性病管理等，还为患者提供基本医疗相关的预防手段，以及与综合医院进行合理转诊。从英国对基层医疗考核的项目来看，哮喘、慢阻肺等均占比重很大。
相对而言，我国呼吸疾病防控方面，未得到足够重视。首先在卫生层面上，国家基本公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病；国家慢病综合防控示范区里没有将呼吸疾病纳入管理；国家慢病综合防治示范区考核标准里没有呼吸疾病的内容。其次在基本用药和医保层面上，缺乏呼吸疾病常用药物。常用药物中没有支气管扩张剂、吸入或雾化吸入等慢性呼吸系统疾病患者必不可少的药物。呼吸疾病未列入门诊慢病。再次从基层医生诊疗层面上来看，基层医生知识观念陈旧。我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查显示，门诊及住院患者常用检查中没有肺功能检查，疾病早期诊断不足、误诊和漏诊率高。同时，公众对常见呼吸疾病认知不足，疾病知晓率低。
所幸，中国已开始高度重视慢性呼吸疾病，已将慢阻肺首次纳入国家慢病监测体系，同时被写进国家慢病防治工作规划中。提升基层医生呼吸疾病诊治能力，指导基层医生搭建呼吸疾病诊疗体系将是今后非常重要的工作。
呼吸门诊综合治疗室
对于呼吸门诊综合治疗室，国外已有多年丰富经验。以瑞典为例，在20世纪90年代初瑞典发现许多慢阻肺和哮喘患者控制不佳，原因不是医生没有诊断，也不是医生没有恰当的药物治疗，而是没有人对患者进行有效的疾病管理。随后瑞典设立了慢阻肺和哮喘门诊，由专职护士负责，主要任务是对患者进行肺功能筛查和监测、控烟知识宣教、患者自我管理的培训等。卫生经济学评价显示，将有慢阻肺、哮喘门诊和未开设门诊的地区进行比较，前者总的医疗花费为3万多瑞典克朗，后者则需要5万多瑞典克朗。在医疗资源使用方面，包括患者住院次数、住院时间、急诊就诊次数、非计划门诊就诊次数等均有明显差异。
1 病案记录的书写体现着临床医师严谨的医学态度
病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载,是医疗、教学、科研的原始资料,包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查和辅助检查、初步诊断等内容。特别是现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况是入院记录的重要组成部分。书写现病史的重要环节是询问病史。是医师获得患者病情资料和提供疾病诊断的主要依据。每个医师都要坚持“以病人为中心”的医学伦理学原则,仔细地询问病史,并以科学的态度收集、归纳对诊断、鉴别诊断及治疗有价值的资料。其内容须真实、全面、完整、系统。但是,有些医师则以“疾病”和“手术”为中心,不重视病史的收集和书写,使得一些现病史漏洞百出,不仅不能反映疾病的演变过程,还出现前后内容矛盾的问题,甚至于有的医师主观臆断的编造病史,其后果造成漏诊或误诊。由此看出一些医师对病人缺乏严谨的医学伦理态度。现病史的书写过程,也是医学伦理的实践过程。医师在与患者交谈中必须做到尊重患者,对患者要有博爱和同情之心。不要给患者带来心理上的不良阴影。当患者叙述不清楚或语言罗嗦时不得粗暴制止,而是耐心引导,使患者有安全感,以取得患者的信任。通过对现患者病史的病案描述能够反映临床医师认真、严谨的工作态度,也是医学伦理对临床医师的基本要求。
2 病案的全面性体现着医院的医风建设
病案质量是指病案在形成过程中的内容、形成符合标准要求,以及医疗过程和和医疗质量相一致的过程,病案的形成讲究规范性、科学性、真实性和及时性。病案形成是医疗工作的重要环节,是临床工作的基本功之一,一份完整优良的病案,能够准确的反映医疗活动过程,真正体现医学学术思想水平,正确判断医疗效果和评价医疗质量,对医学科学技术发展起着推动作用,如果一份病案不系统、不全面,或缺少一些关键环节,就失去了病案收藏管理的意义。疾病诊断名称的书写规范与否,也直接影响到病案编码的质量,如:出院诊断中,常常会出现主要诊断选择的错误,在多种疾病同时存在时,应选择填写危害生命最大,花费医疗费用、精力最多,住院时间最长的疾病为主要诊断。可见病案的书写是否认真、规范、科学与真实,从医生本身来说是对医学与病人的态度问题,从医院的整体来说是医院的医风问题。病案管理过程中,如果对病案的质量监控的好,医院的医风建设就会不断得到提升。
3 病案的真实性是病案之于教学、科研和疾病预防的基本要求
病案内容来自于临床医疗实践,具体真实、及时可靠的病案,是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件,也是难以从书本上找到的宝贵教学材料,对培养医师起着至管重要的重要。
病案也是是科研工作的基础资料和依据,通过一定数量的病案分析和研究,能总结出经验和科研成果,对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用;病案是取之不尽,用之不竭的知识宝库,体现着重要的科研价值。这种科研价值主要取决于病案的真实性。
根据疾病的分布和死因分析,病案资料还能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱,为卫生防疫,医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据,起到加强预防保健工作的作用。
4 病案中的医疗过程与医疗质量的一致程度有利于促进医疗诊治的最优化原则、无伤害原则和对患者有力原则的选择
医疗服务中,医学伦理学所强调的医疗诊治的最优化原则和无伤害的原则,必须贯彻到整个医疗实践活动中,即医师在制订诊疗计划时,一定要从患者的实际出发,实事求是的选择疗效最好,伤害最小、最安全、最有利、最经济的诊疗方案。医院病案管理部门可以定期组织有关科室的临床医师,对相关的病案进行梳理和分类,通过对医疗过程的辨析和医疗效果的对比,以及病人病程记录的分析,查找诊疗方案的缺失、不足或偏颇,对于提高医疗质量,促进医学伦理原则的选择具有十分重要的意义。
5 病案之于法律体现的是对患者的是否公正性
1 病证症诊疗体系的提出
1.1 症、证、病的概念与关系
中医学对疾病本质的认识是通过辨症、辨证、辨病三个方面来进行的，要建立中医诊疗体系，必须首先澄清三者的概念及相互关系。“症”包括症状与体征，是机体患病时所表现的各个现象。“证”是对疾病发展过程中某阶段的病位与病性等本质所作的概括。“病”是对疾病全过程的特征与规律等本质所作的概括。“症”、“证”、“病”三者， 含义各不相同， 但都统一于“疾病”总概念之中， 都是由疾病的病理本质所决定。症是辨证、 辨病的主要依据， 病的本质一般规定着病的表现和证的变动。病代表疾病全过程的根本矛盾， 证代表病变当前阶段的主要矛盾。病的全过程可以形成不同的证， 而同一证又可见于不同的病之中， 因而病与证之间是纵横交错的关系。
1.2 病证症相结合的中医诊疗体系
辨证论治是中医学的特点与精华，尤其是近40年来更是大力倡导，占据中医临床的主导地位，成为一种公认的诊疗模式。但辨证论治并非诊疗的唯一途径，过分强调辨证论治的重要性，势必忽略对病认识的深化，辨证论治的局限性也日益显露。因而很多医家提出了应当辨病论治与辨证论治相结合［1，2］，并从诊断、病机、治疗等方面阐述了辨病论治的重要性。同时，症状不仅是辨证与诊病的主要依据，有时还成为病变中诊疗的关键，且疾病过程中还会出现并发症等情况需要加以处理，因而实际上还存在着辨症论治。早在80年代，蒋红玉等曾有“三辨论治”的命题［3］，最近欧阳先生著有《中医症病证三联诊疗》一书［4］，黄培生亦有“新的中医诊疗体系设想”的论文［5］。为此，我们特提出建立“病证症相结合的中医诊疗体系”，国家标准《中医临床诊疗术语》的颁布，已基本建立了病证体系的框架［6］。中医学这一完整诊疗体系的建立，将加深中医学对疾病的全面认识与正确处理，促进中医学对病、证、症之诊断、治疗、方药等的系统研究，从而有利于临床诊疗水平的提高。
此外，中医学现在还有辨体质而治（察体论治）、病因辨治、因人因地因时诊治、方证论治等提法。虽从不同的角度反映了中医诊疗的基本思路，但并非中医诊疗的主导思想和主要特征，究其实质，仍属于辨证论治的范畴，如“辨体论治”主要是强调阴虚质、阳虚质、痰湿质、气郁质等素体特征，临床时应据之而进行论治，但“证”是邪正关系综合反应的结果，患者之所以会形成阳虚证、痰湿证等，本身就包括了体质的因素在内，故可融于本体系之中。
2 三种辨治的渊源与存在问题
2.1 辨证论治的沿革与存在的问题
辨证论治的形成、发展和演变，经历了漫长的历史时期。《内经》为辨证论治奠定了理论基础，自张仲景以来的历代医家，分别从六经、脏腑、经络、八纲、病因、气血津液、卫气营血、三焦等不同角度进行深入研究，总结出各自的经验，形成了诸多辨证论治的理论和方法。近现代又开展了辨证论治规范化和微观化的研究，加深了对辨证论治规律与本质的认识。虽然辨证论治是中医临床诊疗疾病时应遵循的基本方法，是中医理论的精髓，但至今仍存在着许多不足之处，如：①归类辨证论治的方法有七八种之多，相互错杂而不统一；②证只是病变某阶段的本质，而对疾病全过程的本质认识不足，缺乏诊疗的预见性；③有的病情缺少主观症状，而客观检查却有病变，从而形成无症可辨；④有的病情虽有一定的症状与体征，但病变的位置与性质仍难以明确，形成无证可辨；⑤虽然辨证正确而似无误，但按证论治却无效；⑥过分强调辨证论治，则束缚了其它认识的发展，如所谓同病异治、异病同治，实际上形成重证轻病的误导，而视病为可有可无。
2.2 辨病论治的沿革与存在的问题
早在甲骨文中就有了病的概念，《内经》已提出了300余种病名，《金匮要略》、《诸病源候论》等都是论病为主的著作。因此可以说，中医对“病”的认识早于对 证的认识，诊疗的主要目标就是针对“病”，“证”只是对内脏疾病难以认识其本质的情况下，而据全身表现进行诊疗的补充措施。
尽管中医辨病论治有着悠久的历史，但由于各种原因却对病本质的认识存在不足和针对病进行的治疗缺乏有效手段。究其原因，主要有两个方面：
一方面是由于中医学的诊察手段原始，通过“望闻问切”所获得的病情资料有限，只能起到“司外揣内”的作用，难以认识疾病内在本质，因而许多病名，尤其是内科疾病，不少是据症状而命名，而症状只是现象，难以明确规定疾病的内涵与外延，因而成为中医诊断的极大薄弱环节。
另一方面，是过分地强调和依靠辨证论治，而视辨病为可有可无，因而未重视对疾病规律的认识与总结，未重视针对病的治法与方药的探讨，在现有中医以病为纲的著作中，很难找出真正针对病进行治疗的有效治法与方药。特别是近代中西医的病证结合，实际上取消了中医的病，更不利于中医对病的诊疗的深入研究，形成用西医方法诊病、治病，用中医方法只是辨证、治证。
2.3 辨症论治的沿革与存在的问题
虽然古代无“症”字，仅有证字，而为症证通用。然而在远古时期，应当说最初只是对症治疗，即解除痛苦，还不可能对疾病的本质——病与证作出明确的诊断。事实上所谓“审证求因”，其本义应是指探求出现症状的原因，即据症求因。辨证的本义也是辨症，证据也，辨证论治是根据症状的不同特点而采取不同的治疗。同时，中医临床上总结、积累了丰富的针对症进行诊疗的有效方法和方药。
由于中医学对内脏疾病认识不够，往往是以症代病，并未真正形成对症状的鉴别诊断。特别是有一种错误的观点，把对症治疗看成是“头痛医头，脚痛医脚”，认为是诊疗水平低下的表现，甚至当作是医疗活动的缺点。因而妨碍了对辨症论治的深入研究。同时症本身也欠规范，存在着一症多名或一名多症等现象，给临床带来困难。
3 三种诊疗体系的必要性
3.1 辨证论治的优点、必要性
辨证论治的科学性与必要性，几千年来的医疗实践，已为中医界所公认，主要是能从整体上把握病变过程中邪正斗争的状况，根据每个具体病情进行灵活处理，其优越性无须赘述。然而现在中医临床上的辨病与辨证相结合，往往是以西医的病作为诊断，辨出西医病后，再据其所列证型而对号入座地进行治疗，真正按中医学理论进行分析、体现辨证论治的精髓不够。
3.2 辨病论治的优点、必要性
由于辨病能够把握疾病全过程的特点与变化规律，同种疾病应当具有共同的病因、病理、病状、演变、预后等本质与特征，应有共同的治疗规律和治法方药，因而辨病论治具有疾病的共性突出，治疗的针对性强等特点。所以中医学不仅要提同病异治、异病同治，还应补充同病同治、异病异治或异证同治、同证异治，如此则更有利于对病变的全面、深刻认识。
3.3 辨症论治的优点及必要性
症的出现是疾病本质的外现，它是医生认识疾病的航标和纽带，是辨病和辨证的主要依据。临床上对症的变化性和多样性不可不辨。辨症论治具有应急性的优点，临床上一般是以病为本、以症为标，但标本各有缓急，对于大失血、剧痛、尿闭等严重、危急症，有时已成为整个病情的关键，即急者为先，此时需要采用止血、止痛、导尿等急则治其标的方法，解决紧急情况；辨症论治还要求具有灵活性，治法、主方确定以后的所谓“加减灵活在变通”，其中一个主要方面就是根据主症而加减用药；此外，辨症论治还具有实用性强的优点，临床上有时病、证一时难以明确，而病情又不能不进行诊疗，此时则只能根据主症进行暂时性诊断，并作出恰当治疗。如“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收”等针灸疗法，实际在相当程度上是对症处理。
4 病证症诊疗体系的重点研究内容
4.1 辨证论治的重点研究内容
首先应当对现有的八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等进行分析，同时还要对与辨证论治相关的诊疗方法，如辨体论治等进行挖掘整理，认识其各自的特 点与相互之间的关系，并通过整理归纳而建立起统一的辨证体系；其次是要明确构成证名诊断的基本要素，如辨病位与辨病因病性等，并确定辨证的主要项目，如心、肝、脾、湿、痰、气虚、血瘀等；第三是要根据辨证基本内容，规范已有的和临床上常见的各种证候名称；第四是制定每一规范证候的诊断标准，包括常见症状、体征及必要的检测指标等；第五是确定与每一规范证候相对应的治法、方药、针灸等疗法；第六是按规范证名进行诊断与治疗方药及疗效的统计处理、分析校正，从而建立起完整的辨证论治体系。
4.2 辨病论治的重点研究内容
首先是建立起中医学的疾病体系，如克服以头痛、发热、咳嗽等以症为病的现象，确定和分化病种，建立中医系统内科学，对外科等病种则应规范病名；其次是制定各病的诊断标准，包括发病学资料、病因、主要表现、检测指标、转归预后等；第三是统计研究单病种的病因病机、诊断治疗、转归等特点与规律，包括各病的常见证型及演变等，总结病与证之间的相互关系；第四是总结、寻找和研究创立针对病进行治疗的专法、专方、专药等，从而加深对病的认识，建立起辨病论治的完整体系；第五是探讨尽管证名相同，但由于病种不同，其治疗方药的差异性，深化病证结合的认识。
4.3 辨症论治的重点研究内容
首先是要为辨症论治正名，充分认识辨症论治的意义；第二是症名的规范，现存在着一症多名，或多症一名，其间是非难辨，应予统一；第三是建立常见症状的鉴别诊断学，即每一主症可见于那些病、证，其诊断与鉴别的依据应当加以明确；第四是进而确定每一症状对有关病、有关证的贡献度，即对各症与病、证间的诊断关系进行计量刻画，建立起中医计量诊断学；第五是清理治法、方剂、药物、针灸等中涉及针对症的提法，如止血、消肿、平喘、退热、透疹等，规范治法功效等用语；第六是整理归纳针对症进行治疗的有效常用方、常用药、针灸、外治等疗法。
4.4 病证结合的诊疗方法
“病”与“证”是不同的诊断概念，是从各自不同的角度对疾病本质作出判断。通过病名诊断，可以确定该病全过程的病理特点与规律；通过辨证诊断，可以确定疾病在某一阶段的病理性质。两者相互联系、相互补充，只有辨证与辨病相结合，才有利于对疾病本质的全面认识。 在对病症诊疗时，或在辨病论治，确定专方、专药的基础上，根据疾病阶段性的不同，辨别证候的寒热虚实等性质，进行加减用药；或在辨证论治的基础上，将治疗疾病的有效专法、专药等运用始终。如瘅病类疾病的病理实质为热，故清热祛邪为其治疗大法，而不同的瘅病又各有相应的方药，如肺瘅(热病)之麻杏石甘汤、肝瘅(热病)之茵陈蒿汤、胆瘅之大柴胡汤、肾瘅之八正散等。又如肺痨，一方面是寻找以杀灭痨虫为主的基本方药，另一方面是根据辨证的结果，或以清热为主，或以养阴为主，或以益气为主，各随其证而治之。通过研究，若能完成以上任务，则中医病证症相结合的诊疗体系已基本建立。临床时不仅要进行辨证论治，并且一定要结合辨病论治，同时还要有针对性地进行辨症论治，三者可有主次，但缺一不可，如此才能全面认识疾病的本质，提高临床诊疗水平。
参考文献
1 谢建军.略论中医辨病论治的重要性.北京中医药大学学报，1998，21(3):11～12
2 朱文锋，阳 晓，王行宽.辨病论治体系初探.北京中医药大学学报，1997，20(6):2～5
3 蒋玉红，刘安国.论中医“三辨论治”新模式. 中国医药学报，1996，11(增)：91～94
4 欧阳.中医症病证三联诊疗.北京：人民卫生出版社，1998
关键词：超声心动图；超声诊断；教学方法；教学效果
中图分类号：G71
文献标识码：A
我国有相当部分医生集中在基层医疗机构，如二级以下医院及部分县(区)二级医院、社区服务中心(站)、乡镇卫生院等，他们承担着重要的医疗任务。但是由于地域不同，医疗知识更新途径有限，医疗技术、服务水平参差不齐相对落后，特别是一些偏远山区及西部地区形势更为严峻，有些甚至根本得不到岗前培训及岗后继续教育。这些因素往往使得基层医疗队伍水平停滞不前，难以满足当地老百姓的医疗服务需求，迫使老百姓有病不得不前往医疗水平较发达城市，是造成普通百姓“看病难”、“看病贵”的重要原因之一。因此，在政府医改意见中，关于加强医药卫生队伍建设规划和加强基层医疗卫生队伍建设显得尤为重要。
首都医科大学附属临床教学医院在心脏及大血管疾病的诊断和治疗领域处于国内领先水平。超声心动图学是针对心脏和大血管疾病的诊断技术，是循环系统疾病影像诊断学科教学的重要内容之一。作为超声诊断专科医师，作者承担着大量针对临床医学生和基层进修医师的教学任务，结合多年的临床带教，对如何使超声心动图教学结合临床，融会贯通，达到较好的教学效果，培养和提高基层进修医师在本专业领域诊断水平进行探讨。
一、基础教学
超声诊断学作为一门影像学科，其作用是为疾病的临床诊断及治疗提供重要信息。帮助临床医生及时做出准确的临床诊断，尽早制定治疗方案，减少病人痛苦。超声诊断是为临床医生服务的，那么就需要尽可能全面地了解临床诊断的相关知识。
首先，基层来进修学习的医师应牢固掌握解剖学知识。超声诊断是以系统解剖、局部解剖和断面解剖为基础，观察心脏的位置、大小、形态及功能等方面，熟悉掌握与断面解剖相对应的正常心脏超声切面图。目前临床广泛使用的超声图像是二维图像，需要通过人脑对连续断面的图像组合才能获得脏器的完整立体形态，这需要检查人员有一定的空间想像力，而空间想像力需要以丰富的解剖知识为基础。
其次，学习和掌握各种心脏和大血管疾病的病理改变特点。根据超声图像反映的心脏结构和功能表现的特点，判断心脏是否有病变及病变的特征情况，作出初步诊断和鉴别诊断。
二、手法教学
操作手法在心脏超声诊断中起很重要的作用，手法决定图像的质量，决定能否提供足够的信息量支持诊断。在实践工作中，对于同一个病人，由于操作医师手法不一致，得到的切面就不一致，就会造成诊断意见的差别，甚至会导致误诊及漏诊。
首先，在教学中强调常规标准切面的显示，如四腔心切面必须横平竖直即二尖瓣与三尖瓣处于同一水平，四腔与心尖处于垂直状态，而非标准切面则可导致腔室的测量出现误差，进而影响正常的诊断；短轴切面要达到“圆”，短轴圆形各点的直径等长，而斜切易导致测量室壁厚度过厚。
其次，在手法教学中始终强调对任何一位患者进行超声心动图检查时，应按顺序扫查各个标准扫描切面，特别是易忽略的胸骨上窝切面、剑突下切面和左室短轴的心尖部切面，养成全面、细致的扫查习惯，以对疾病的诊断提供足够的信息。如一部分房间隔缺损在胸骨旁切面由于受回声失落及多普勒效应等多方面因素的影响不能显示，但剑突下切面可以减少这些干扰因素，很好地显示断端及过隔血流。而对于心尖部肥厚型心肌病，若不顺序显示左室短轴心尖部切面则有可能导致漏诊。
三、多媒体教学
心脏超声诊断学是一门形态学科，它强调从观察图像的角度来认识各种病变，理解病变的发生和发展规律，从而提示疾病的本质。心脏是一个不断运动的重要器官，理解心脏的正常做功过程，必须了解和掌握心脏的血流动力学变化。反之，如果诊断心脏结构和功能的异常，需要通过对大量典型病例的动态超声图像的感性认识，包括对心脏血流动力学改变的评估，才可能对该疾病的超声诊断要点有比较全面、正确的理解和掌握。利用计算机PPT形式进行部分内容的讲授，克服了单纯教师讲解的不能演示心脏结构和功能及血流动力学动态变化的困难与盲区，增加了学生学习的兴趣，并大大缩短了授课时间。多媒体技术有助于调动学生的主观能动思维；有助于使理论与实践相结合；有助于弥补示教病例不足的问题；有助于使复杂抽象的知识具体化、形象化，在很大程度上促进了学生对所学内容的正确理解和牢固掌握，对教学质量的提高很有帮助。因此，利用多媒体在心脏超声诊断学教学中起着非常重要的作用。
实现多媒体教学，首先，要求带教老师收集典型心脏疾病的超声资料，包括多种超声技术的动态和静态图像；其次，将相关的图像信息资料进行及时整理、储存、标注和备份。利用存储丰富、翔实的心脏超声诊断资源，将特殊病例通过光盘、磁盘存储后，建立了图像数据库及相应的多媒体教学课件，将视频、音频、图片、录像动画、文字等信息进行有机的整合，把它应用于教学中，结合临床信息现场教学，收到非常好的教学效果。
四、规范书写报告
规范超声心动报告的书写。书写超声心动诊断报告是心脏超声诊断工作中很重要的一部分，它以精准的专业术语，将正常以及异常所见如实地反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求，结合医师的临床经验，归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。在书写超声诊断报告的过程中，可以学习并掌握不同疾病超声诊断的思路，这不仅是诊断的过程，更重要的是鉴别诊断的过程。在书写过程中，带教老师可以发现其中的错误以及不足，及时进行修改，可以使学生在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。同时，还可以激发学生主动看书、主动学习的动力。
五、因材施教
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