【关键词】 中医；急诊；治疗
急症治疗需要医生对病人的突发状况做出正确判断并及时的对症治疗以挽救病人的生命。而内科急症正是急症治疗的难点与关键。随着近几百年间西医的日益壮大，人们更多的选择用西医治疗的方法去代替中医治疗，尤其是在面对内科急症发生时，人们更是普遍认为西医会对治疗内科急症更有帮助。这使得我们几千年发展流传下来的经验几乎无用武之地而且逐渐走向衰败。这种情况不容乐观，因此我们应回顾其发展历程，正视现状，分析原因，重树中医内科急症治疗之风，将其发扬光大。
1 中医内科急症治疗的发展历史
1.1 古代中医内科急症治疗的发展历史 最早论述中医内科急诊的书籍是春秋战国时期的《黄帝内经》，它奠定了内科急症治疗中热病的基础。将中医内科急诊的辨证论治大大推进一步的是东汉末年的张仲景，他所著的《伤寒论》记录了对急性出血、急黄、高热、昏迷、暴吐、暴喘等急症的治疗方法，可以说是治疗急性热病的专著。到唐代中医急诊发展迅速，孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》中记载了很多治疗急病的经验。明朝吴又可著《温疫论》，清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家在此基础上继续发展，创立了卫气营血和三焦辨证。这些法则方药对于我们今天治疗内科急症都有十分显著与重要的意义。
1.2 现代中医内科急症治疗的发展历史 1983年，在重庆召开的全国急诊工作座谈会上，经讨论决定把中医急症工作提高到战略高度、学科水平标志的高度。1987年，举办的中医急症学习班为现代中医急诊医学的形成奠定了基础。1992年，第二次全国中医急诊学术会议明确提出急症治疗三原则：先中后西、能中不西、中西医结合的原则。1999年，中华中医药学会急诊分会成立后的第一次学术会议正式提出中医急症工作是中医学术发展的需要，是中医学科水平的标志，是中医医疗体系中的重要组成部分这一具有历史性的理论。时至今日，我们也取得了一些成就，并仍在为其发展不断努力。
2 中医内科急症治疗基本原则
中医内科急症治疗遵循以下几个原则：“急则治标、缓则治本”，例如肺痨病人咳痰带血为标，阴虚火旺是本，在病人突发咳血时，会先治咳血即治标为先，待其病情稳定后再调理治本。中医认为怪病久病重症多淤，因此应用活血化瘀中药能明显改善内毒素导致的微循环障碍，有些重症甚至可以用针刺放血的方式来排毒。清热解毒、菌毒并治对感染性急症有很好的治疗效果，一方面可以消炎抗菌，另一方面还可以发挥抗内毒素作用，保护机体免受损失。
3 中医内科急症治疗的独特之处
与发展迅速的西医相比，中医内科急症治疗有以下三点特色：一是辩证论治。众所周知中医是标本兼治，但是在面对内科急症时，我们采取的治疗方式往往取决于病人的实际情况，一般都会以治标为先，使得病人尽快脱离险境。当其生命特征平稳之后，我们会及时改进治疗方案，对其进行深度调理，从而达到标本兼治的目的；二是宏观整体监控。中医治疗最基本的四点就是望闻问切，而宏观整体监控则充分将这四点融合。在对病人进行内科急症治疗时，可以对其精气神变化，脉象，舌象及身体内部气血的细微的变化进行整体监控，这对病人整体情况的掌握十分有益；三是复方整体治疗。由于中医治疗采用的是标本兼治并结合整体调节，因此，治愈的可能性大且日后病情多不会反复发作，能达到良好的根治效果
4 中医内科急症治疗所面临的问题与挑战
虽然我们正在积极地加大中医内科急症治疗的投入力度，但是现在的发展还是比较缓慢，情况还是很严峻。一方面是墨守成规，缺少创新与发展。在治疗方法上多选择以前有记载的方法，并没有随着科技的进步而对已有的方法进行更新和完善。另一方面，并没有抓住当前发展的趋势，应借鉴西医发展的一些方式，比如大量的深入性的临床试验，用来研发新型的治疗性药物。我们应该将传统的理论知识与充分的创新研究相结合，发展出更多速效高效的多种治疗途径。在药品方面也要研制出更多的给药途径，不能一味的只是耗时费力的熬制并口服，可以像西药一样，口服药物、冲剂药物、皮下注射药物等形式。只有不断跟紧时展的脚步，我们才能更好的迎接未来的挑战，才能更好的服务于人民。
5 如何发展中医内科急症治疗
针对上述的中医内科急症治疗发展道路上的几点问题，我们应该及时做出调整，建立专业的医疗队伍。完善的治疗设备及专业的医疗团队是治疗急症的必要条件。专业的手术室及设备是必不可少的，尤其是在应对内科急症时，必须要进行一定的快速的准备工作，否则就不能及时的解决突发性状况，给治疗上带来不必要的麻烦与问题。而具有专业素质的人才也是不可或缺的，在面对危机情况时，具备高素质的团队可以及时作出应变，用其过硬的专业知识针对各种突发状况选择正确的治疗方法。这两者有机的结合才能达到理想的治疗效果，才能真正做到在最短的时间内挽救病人生命。
加强基础研究。政府部门可以加大对于技术骨干的培训力度，让更多具有专业素质的人能进入内科急症治疗领域。在研究课题申报过程中也要严把质量关，起到良好的监督作用，以提高整体研发水准。内科急症种类繁多，在发展内科急症时应该有侧重，将其中心放在中医比较擅长的病症上，例如闭、痉、厥、脱、大出血等常见的且能发挥出中医治疗特色的病症。
丰富中医药品的种类，增加针类制剂。在急症治疗过程中，可以说是分秒必争。传统的中药需熬制几小时甚至更长时间，故研制更加快捷方便易使用的针剂及片类的口服药品更是迫在眉睫。融合现代工艺技术，将传统的草药汲取精华后制成新型的制剂，这在安全性及有效性上有了更稳定的保证。另外，还可以采用多种给药方式相结合的方法，例如，综合针灸、口服用药、外敷用药等多种方式，进而达到缩短治疗时间，提高治疗效果的目的。
6 结 语
目前，我们还是面临着重重的困难，需要不断的努力去进行基础研究并深度钻研提出新的具有革命性的观点来推动中医内科急症治疗的发展。随着现代科技的不断进步与完善以及传统中医的复苏，相信中医内科急症治疗的优势一定会越来越突出，中医内科急症治疗也必将迎来更加光明的未来。
参考文献
[1] 乔之龙.中医内科急症学发展思路探讨[J].中国中医急症，2009（3）.
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
1.1公立医院实施总额预付制的有利因素
1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力
医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。
1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率
受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。
1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性
从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。在实施医疗保险预付制后，总额定量，超额费用将会由医疗机构自行承担，公立医院的整体费用管理意识也进一步提升，为规避所要承担的风险，合理控制医院经营成本以及服务成本，从被动节约走向主动控制经费的态度上，提高医院整体资源的利用率，也为医院在公共事业管理中做出突出贡献。受到总额预付制的影响，医疗保险机构将医疗费用使用的控制权力全权交付给医疗服务方，即医院，而医疗保险机构的工作重点则落到医疗经费的预算、医疗经费的审核、医疗经费的执行等方面，极大地降低医疗保险机构的管理成本，也使得其监管作用更加凸显。
1.1.4有利于合理利用医疗卫生资源，促进医疗卫生事业的发展
目前全国许多卫生资源分配不均是由多方面原因造成的：①医疗资源分配不合理。②人们对医疗消费观念上也存在着许多的偏见。③医疗保险政策在安排上和医疗机构报销比例上差别不明显，也未能正确引导患者的医疗消费行为。在实施医疗保险总额预付制后，其中的额度会充分考虑各级别医疗单位的等级、服务患者的人口特征、患者特点、就诊时间、就诊次数与平均就诊治疗费用等方面；并且，政策上提供的转诊制度、家属床位管理措施在付费的标准上应向上调整比例，正确的引导患者和家属小病去小医院，大病去大医院的医疗消费观念。如此，各大中小医疗机构能够获得更充足的医疗保险总额，并通过医院环境、医疗技术更新、服务质量的提高，吸引更多的民众参加医疗保险事业，从而从现实的要求上促进医疗卫生系统公共管理事业的健康发展。
1.2公立医院实施总额预付制的不利因素
1.2.1影响医务人员工作的积极性
在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。
1.2.2影响医疗服务质量与服务效率
在总额预付制的实施下，预算方法必然引起市场作用的减少，在没有市场主动作用的刺激下，医疗机构不自觉会放慢医院的整体工作效率，在医生的服务行为方面，为减少定额超支行为，将极大影响医疗提供方的主动服务性，在发展业务的主动性方面也会极大降低。因医疗保险总额的限制性，许多公立医院的服务质量开始慢慢降低，服务态度也开始变差，当然这也与医疗机构自身行为及患者的无理投诉有关。但作为医疗机构，要努力提高患者的医疗服务满意度，减少排队就医、入院的情况，避免拒收患者等现象发生。
1.2.3影响公立医院的资金运营
受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。
1.2.4增加医、保、患三方矛盾
1.2.4.1医院与医疗保险基金管理机构之间的矛盾。医院与医疗保险基金管理机构的第一个矛盾点是医疗保险基金提供的是限额，而医疗服务提供的却不能因限额而被控制，是无限的服务范畴，医疗保险基金支持是根据上年度收缴情况来确定总额基数的，收支之间存在着一定比例。所以在医疗保险基金管理机构进行多种保障方式来确保资金的安全运转。作为医疗服务本身，具备主动与被动性的消费模式，受到医疗科技的不断提高，诊断技术也多种多样，新药物、新技术也被不断推广，医疗费用的增长成为必然。而在市场作用下的医院为生存和获利，为争取更多的医疗保险基金的支持，部分医院为患者提供过多的医疗服务项目，这样造成医疗费用的浪费，为此医疗保险机构作出政策和经费调整等措施，也极大激化双方矛盾。另一方面，参保患者就诊人数与医疗保险指标固定性不协调造成的矛盾，一般医疗保险机构对医院的诊疗费用实施控制，分别在总额费用和人均医疗费用上，而控制标准的制度也是由医疗保险收缴情况以及参照以前的拨款情况来根据比例所调整的，对超标部分根据考核情况进行分配。随着参保人员比例逐年增长，患者也开始自主选择医院，而其流动性与数量变化不定，也极大影响医疗保险报销政策对不同级别医院的制定。因此，许多医院也承受着门诊量与总额费用不能控制的压力。
1.2.4.2医院同患者之间存在的矛盾。大部分参保患者对医疗保险制度与政策缺乏正确的认识，同时，医院宣传和推广医疗保险解释不足致使医患矛盾产生。部分患者在对医疗保险制度与政策不详的情况下对医务工作者提出不适当的要求，如医生不能准确解释往往会造成服务满意度的下降。其中，对许多患者自行承担的费用以及报销比例方面医务工作者若没能及时告知，也出现过大量拒绝付款的情况，导致矛盾升级。许多患者因参与基本的医疗保险，便会对医疗保险产生过高的报销期望值，这也是与患者同报销政策之间存在的矛盾，但会转嫁到医院方面，患者就医后，希望得到最好的医生、最先进的仪器进行检查，个人不希望付高额的医疗费用，而我国目前医疗保险体系所能提供的是基本医疗保障。因此，医院根据所能提供的总额进行服务会严格按照医疗保险程序进行操作，也会根据限定的支付标准进行操作和治疗[1]。
1.2.4.3医疗保险基金管理机构同患者之间的矛盾。医疗服务是一种具有特殊性的服务，不同患者病种不同，治疗方法也不同，许多病种伴有多种并发症，要根据患者的具体情况展开具体的治疗，目前我国针对治疗的评价手段还没有形成一个自己独有的体系，医疗机构在处方、治疗手段、检查等方面是否合理都很难判断，因此，对医疗保险费用审核及扣款的合理性也很难把握，正因为医疗保险基金管理机构审核的局限性同患者病情复杂性引发了两者之间的矛盾。
1.2.5制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展
在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素[2]。
二、总额预付制下公立医院的应对策略
2.1转变观念，增强“保基本”的意识
基本医疗保障是医疗保险实施的重要原则之一，作为医疗保险基金管理机构、投保者以及指定的医疗服务机构，都要严格按照基本医疗保障的制度去执行，这也是全国范围内医疗保险发展的必然趋势。而医疗保险制度和医疗服务的实施过程，同样也需要各级医疗服务机构的医务工作者共同实现，为转变医务工作者对基本医疗保障的观念，医务工作人员必须要增加“保基本”的意识，充分理解和掌握医疗保险制度与政策，在医疗保险的服务宗旨下，给出合理用药、检查与治疗方案，不转嫁高额费用到患者身上，才能确保医疗保险政策与医疗服务的良好结合，促进医疗保险政策和医疗服务机构的良性发展。通过实践证实，医院与医疗保险的健康互动，会极大促进医院的发展，达到医疗保险基金管理机构同医疗服务机构的双赢。
2.2明确服务定位，调整服务格局
针对全体医疗机构的相关工作者，从根本上树立服务意识，这也是管理者制定医疗服务方案、救治服务方案、提供诊疗内容的一切前提和出发点，而对服务意识能否落实到每一位医务工作者的内心，也直接对开展的医疗救治服务行为的顺利实施至关重要。医疗服务意识的提升需要全体医务工作者的意识大转变、心理状态和外在行为的一致也需要管理者认真考虑医务工作者的根本利益，从服务医务工作者做起[3]。同时，医务工作者对待患者的态度与行为也是反应医疗体系队伍的重要指标之一，提升患者医疗服务满意度要落实到实处，树立正确的服务救治意识、克服为难情况，以最好的服务质量去温暖患者的内心。当然，服务意识和态度的提升并不能一蹴而就，需要长期的教育积累，也需要在良好的管理氛围和实践条件下形成。
2.3加强内涵建设，提高竞争力
2.3.1积极调整管理策略，提高医疗服务质量水平和工作效率
积极进行各层级管理部门的管理策略调整，以提高医疗服务质量水平及工作效率为策略调整的前提，将效率及质量并抓，将服务质量作为医院的工作任务主线，带动以患者为服务中心的优质诊疗服务，立足现有医疗设备、管理者要借总额预付制度为契机，挖掘服务潜力，向管理策略要效率、挣效益[4]。
2.3.2推行全成本核算，严控医疗费用，降低医疗成本
自医疗保险制实施以来，投保者可以自由选择医院进行医疗救治，这样无形增加医疗服务市场的竞争性，作为医疗服务的主体，想在新的环境当中处于竞争优势，只有在不断提升医疗服务质量、提升患者满意度的同时，在医院进行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低医疗成本，提升市场运作的竞争力。医疗机构可以采取不同的核算策略，开展不同科室的成本核算制度、根据医疗服务项目开展成本核算、按照病种展开核算等，借助现代化的网络和数据库，可以有效节省核算中的人力成本。根据核算成果大力发展医院优势专科或诊疗服务项目。目前全国范围实施的医疗保险基金支付方式多是以混合支付的方式进行，其中，总额预付制也通常是同其他支付方式结合进行实施的。如同病种支付混合，根据病种支付的主要原因是可以实施高新技术的治疗手段，并进行病种核算，可以提高医疗服务机构测算病种医疗费用的成本；在门诊根据人头付费，也可以进行就诊次数的成本核算，以便确保医疗服务质量提升的同时，也能够使得医院、患者、保险管理机构三方获益，这样成为医院持续、协调发展的手段之一。
2.3.3加强医疗保险运行情况监控，及时有效地介入医疗保险环节管理
加强医疗保险运行监控，以确保总额预付制下的医疗服务质量以及医疗安全。受到总额预付制强制计划的影响，许多医疗机构在服务等诸多因素本身不确定的情况下，医疗保险总额要有计划性地完成，要确保医疗安全和服务质量，不可因医疗保险费用约束而限制甚至影响医疗行为及医疗服务质量，一切以患者的安全和健康为出发点。在常规管理下，努力推行临床路径，保障患者利益，避免总额预付制度下临床医生的不良诊疗行为，如强制转嫁医疗服务费用、对患者进行转诊甚至拒诊等现象；加强临床药品的管理，在合理、规范的前提下用药，严禁追逐利益行为下的各种诊疗、开药。针对必要的诊断、检查不可因医疗保险费用限制而降低服务标准，以免不必要的医疗纠纷发生，医疗保险监管部门做到定期维护医疗保险执行力度，在医疗保险环节管理上落到实处。也可以增设独立的医疗保险基金监管组织，将医疗保险基金管理机构、医院、患者的责、权、利进行划分，由监管机构对整个医疗保险基金的运行进行规范、指导及监督，监管机构可以对医疗保险基金管理机构同医院间的协议内容进行调整，对双方行为进行约束。保证医疗保险基金的安全、正确的使用，确保各级医院能够在公平、公正的平台上同医疗保险基金管理机构加强合作，保证患者的利益。
2.3.4建立医疗保险管理的激励机制，提高医护人员主动控费的积极性
实施管理激励的意义是用于规范公立医院的管理流程，提升医院的服务质量以及发展医院的文化，根据美国哈佛大学心理学家WilliamJames的发现，一般受到充分激励的员工，其能力可以发挥到80%~90%，而与普通未受到激励的员工发挥的20%~30%的能力相比，远远超过3~4倍，因此，激励管理也是医院发展专业化平台、精细化平台的内生需求。医疗保险支付方式也应当在不同医疗机构中引入适当的市场竞争机制，通过市场调节作用来改善供需的不平衡性，提升医疗机构的服务效率以及提升医疗机构的服务质量，凭借良好的口碑赢取市场资源和利润。良好的竞争也可以降低医疗保险基金管理机构的运营成本，对矛盾三方都是一个有力的调节方式。在总额预付制实施后，面临新型制度，探索构建有力的激励约束方法，一方面可以控制医疗保险总额的不过度消耗，也能保证医院和员工的自身利益，在保证医疗安全、质量的同时提升医务工作者的工作效率，提升医院整体凝聚力和士气。
2.4加强医护人员培训和再教育工作
在全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，医务工作人员因对医疗保险内容及政策的不熟悉引发的医患关系矛盾冲突屡见不鲜。因此，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。对医护人员的培训和再教育工作是医护工作者自身提高的一个重要机会，也是提升医院整体实力不可缺少的过程。
2.5加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系
在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在社会形成较为良好的医患关系沟通渠道，最大程度的减少医患矛盾的发生，也是保证医疗保险顺利开展的重要前提，也是保障医院正常运行减少医闹的主要方法。在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。
2.6积极推行患者转院、转诊工作，合理利用医疗卫生资源
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
一、总体要求
(一)指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
(二)基本原则。
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
三是因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
(三)主要目标。
2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革的主要内容
(一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
(二)重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
(三)开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
(四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
(五)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
三、配套改革措施
(一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
(二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
(三)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
四、组织实施
(一)加强组织领导。各省(区、市)要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
(二)切实抓好落实。各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。
(三)做好交流评估。加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
国务院办公厅
1.推行单病种付费方式改革能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。由于当前县级医院采用的按服务项目付费方式属于后付制付费方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量，特别是大量使用进口高档药、营养制剂、辅助用药、抗生素等，直接导致医疗费用中的药占比超高。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为。另一方面，县级医院医疗服务定价不合理，比如CT、磁共振等大型仪器检查收费价格偏高，而诊查费、护理费等技术服务收费却偏低。而按单病种付费方式的收费标准相对于按服务项目付费方式更科学。该种付费方式是根据不同患病者的病情以及每位患病者所属的疾病分类和等级定额预付的，因此就要求医生对于患者的治疗、药品的选择和用量以及各种检查都要在该病种的费用限额内考虑。由于按服务项目付费方式遗留下了“以药养医”的局面依然存在，而受药品定价虚高等客观因素的影响，医院药品收入比重至今仍居高不下。根据已经实施了单病种付费方式的陕西省人民医院的数据显示，医保实行按单病种付费近8年来，陕西省人民医院的药占比在陕西省三级甲等医院中一直是逐年降低的，从2000年的56％下降到近2年的32％-41％。由此可见，实行单病种付费能够严格限制药品使用，有效降低药品费用虚高和药占比过高的问题。
2.推行单病种付费方式改革能促进医疗机构提高诊疗水平，帮助医院加强内部管理。医院是知识和技术密集型的专业机构，人才的知识和技术水平在医院综合实力竞争中的作用尤为重要。当前采用的按服务项目付费方式会直接诱导医院只重视尖端设备与医疗器械的购入而忽视人才的引进与管理。高精尖医疗设备的投入能够为医院及医生带来较好的经济利益，却会在很大程度上降低医生提高医疗技术的积极性，甚至推诿病人，容易引发医患矛盾。实行单病种付费后，医院在收费标准内提供服务，患者的病情也能在限额范围内得到规范的治疗。该种支付方式不仅能够合理地利用医疗资源，间接促进医护人员提高医疗技术，增强工作责任心。也能避免医护人员在诊疗过程中出现违规现象，有助于医院提高内部管理水平，规范医务人员的医疗服务行为。
3.推行单病种付费方式改革有利于医院加强成本控制。由于单病种付费方式要求医院只能在该病种的限价内收费，超出部分必须由医院来承担，因此对于该病种的整体治疗方案都要求医院仔细考量。该种付费方式能在保证患者享受到优质诊疗服务的基础上，同时确保医院的基本运营成本。
二、关于单病种付费方式的实施
目前，单病种付费方式的实施模式主要有两种：一是单病种限价付费制度，二是单病种定额付费制度。对比两种制度，对于县级医院来说，想要获得更好的效益就必须有效、合理地控制医疗费用，诸如采取提高诊疗技术、缩短平均住院天数、减少不必要的耗材使用、规范住院检查项目等手段。由于单病种限价付费制度是根据医院历年来的统计数据，测算、制订出每一种常见疾病的平均医疗费用来作为单病种治疗的最高限价。因此该种付费制度的某些作用机理就会显现出一些漏洞。当病患的实际医疗费用低于最高限价时，出于利益动机，一些县级医院会设法通过增加检查项目等方式使费用贴近限额标准，例如磁共振、CT、彩超等大型仪器设备检查。虽然这一系列举措增加了医疗收入，但在同时也提高了医疗成本。因此，从根本上来说，单病种限价付费制度并不能有效地帮助医院实现成本管理。相比而言，单病种定额付费制度要求患者在入院时将自付费用一次结清，遵循“超出不补，结余不退”的原则，能够很好地规避或降低诱导需求，在帮助患者降低医疗费用的同时，间接地控制医疗成本的上涨。需要注意的是，实行单病种付费方式对于定额结算标准的测算应符合当地医院的实际情况。不同地区的医院有不同的财务状况，定额结算的标准也不一样。以2011年鄂州市中心医院单病种付费情况调查为例，数据显示803名按临床路径治疗的病人中，有262人的实际人均住院费用高于结算标准，有541人的实际人均住院费用低于结算标准。而该医院19个可供比较的病种中，有10个病种的结算标准高于2010年的平均费用，有5个病种的结算标准与2010年的平均费用基本持平，4个病种的结算标准低于2010年的平均费用。从以上数据可以看出，科学地测算定额结算标准对于医院实行单病种付费方式来说是十分重要的，如果制定出的定额标准与临床客观实际差别较大，就无法起到通过该种医保支付方式控制医疗费用的目的。因此，制定单病种定额付费结算标准应该要从实际出发，在卫生管理部门制定的规范化临床路径的基础下，结合当地经济发展水平和医院的实际情况(医疗技术水平和诊疗设备等)，既要防止定额标准过低，也要避免定额标准虚高。
三、关于实施单病种付费方式的建议
1.医院应该坚持以质量为核心的原则，合理选定病种。医保机构在确定病种时选定病种应满足以下6个条件：（1）常见病，多发病；（2）没有其他并发症、合并症的单纯性疾病；（3）有比较明确的诊疗规范和治愈标准；（4）治疗处置差异小；（5）病情容易控制、疗效确切；（6）成本易于核算。因此，医院一方面要不断深入研究，精确测算确定病种，并且逐步扩大病种范围，将更多病种纳入按病种付费的管理中。另一方面在实施单病种付费方式之后，要在原有病种的基础上不断评估已纳入按病种付费目录的病种的合理性，并逐步加以修订完善。
2.医院应该要采取合理的激励措施，提高医务人员的积极性。对于全国其他已实行单病种付费方式的医院，开始之初医务人员对于该种收费方式在一定程度上都存有抵触的心理，因此，如何激发医院及医务人员的积极性是一个大难题。一个有效的激励机制能够提高医务人员的积极性，研究出新的治疗方法，提高工作效率，有利于单病种付费方式的实施。例如一方面可以组织关于单病种付费方式的专题讲座，促进医务人员对于该种付费方式的了解，另一方面医院可以制定合理的工资薪酬制度提高医务人员对医院的信任度。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度，让广大农民群众获得基本、优质、廉价、便捷、安全的医疗卫生服务，不断提高农民的医疗保障健康水平。
二、基本原则
（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，扩大参合农民受益面。
（二）坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的补偿原则。防止出现补偿比例过高而使基金透支或补偿比例过低造成基金沉淀过多的现象。
（三）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。
（四）严格新型农村合作医疗住院补偿基金使用范围，住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等，不得用于计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务。
（五）新型农村合作医疗基金实行专户储存，专账管理。基金实行城区统筹，统一调配使用，每年根据国家制定的基金筹集标准，对补偿技术方案进行相应调整。
三、参合对象
（一）参加新型农村合作医疗的对象：凡在区行政区域内的常住农业人口，以户为单位参加新农合（外出务工农民也要随户参加合作医疗）。
（二）属于农业户口的在校学生（包括职业高中、中专、技校等学生），随户参加新农合。
（三）户籍为农业户口但未能及时办理户口迁移的嫁入女，在户口所在地未办理新农合参合手续的，可凭结婚证在当地办理参合手续。
（四）实行“母婴捆绑政策”，即将年度缴费时限以后出生的新生儿随参合母亲纳入新农合保障范围，享受参合母亲同等报销待遇。新生儿（婴儿）与母亲按一个人标准进行补偿，不需另行缴费。
四、参合登记和缴费
（一）参合对象要提供以下材料：户口簿、身份证、参合证、1寸证件相片等，有关部门办理参合手续时，要认真核实。
（二）五保户、特困户和残疾人的个人合作医疗统筹金，经城区民政局、残联审批，从农村医疗救助基金等有关费用中给予补助。对农村领取了《独生子女光荣证》并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭，免除夫妻双方及其子女的个人缴费，免除的费用由城区人口计划生育局按每人每年30元标准代其缴纳。被资助的农村五保户、特困户、残疾人、独生子女和双女结扎户享受参合农民同等待遇。
（三）参合农民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益，即从年月1日起至月31日止，在年月1日以后参合的，合作医疗证有效期从缴费参合之日算起。缴费期内，参合对象以家庭为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请。
（四）参合缴费时间是年月20日至年月25日，缴费开始后不退还已缴纳资金。
（五）年度缴费参合而年未缴费参合的农户，从年月31日起合作医疗证自动失效，停止享受新农合相关待遇，门诊家庭账户余额不能返还也不能在年度继续使用。
五、基金筹集
（一）参加年度新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳合作医疗费标准为30元，以户为单位，在规定的缴费期内一次纳一年的合作医疗统筹金；
（二）中央财政对参合农民每人每年补助60元；
（三）区财政对参合农民每人每年补助37元；
（四）市财政对参合农民每人每年补助10元；
（五）县（区）财政对农民每人每年补助13元；
（六）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。
六、基金分配
新农合基金分配为住院统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金三部分。
（一）门诊家庭账户基金：统筹基金的%（即按参合农民每人每年缴费的%为基数），以户为单位设立门诊家庭账户基金，门诊家庭账户基金主要用于参合农民门诊医药费用、体检费用、住院自费部公的报销补偿。
（二）住院统筹基金：统筹基金的%作为住院基金，主要用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等的报销补偿。
（三）风险基金：统筹基金的%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。风险基金交由市财政局统筹管理。风险基金按当年统筹基金总额的%提取。
风险基金已达到当年统筹基金总额的%的，不再提限风险基金。
七、补偿方式
（一）住院补偿
1、住院补偿公式
补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
2、起付线
（1）乡镇卫生院住院起付线为元；
（2）城区级定点医疗机构住院起付线为元；
（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院起付线为元；
3、封顶线
参合农民一年内住院补偿基金封顶线为元。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇及婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。
4、补偿比例
（1）城区乡镇级定点医疗机构住院补偿比例为%。
（2）城区级定点医疗机构住院和跨城区级乡镇非营利性医疗机构补偿比例为55%。
（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院补偿比例为40%（异地：市“六县六城区”以外的区域）。
（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中药、民族医药诊疗的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上提高10%。
5、住院分娩补偿：参合农民持有准生证住院正常分娩的，定额补助200元。住院病理分娩的，减去降消项目补助部分后，余下部分按新农合住院报销有关补偿规定补偿，两项补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获降消项目补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
6、参合农民施行有专项补助的白内障复明术的，先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费再按新农合的有关补偿规定补偿，获得补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获国家专项补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
7、已落实计划生育避孕节育措施的计划外怀孕所发生的医疗费用，减去计生部门相关补助后，余下部分按新农合有关补偿规定补偿，获得补偿补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获计生部门有关补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
8、住院床位费的最高支付标准为15元/床日，低于15元的，按实际发生额给予结算。
（二）门诊补偿
1、参合农民门诊就医等费用，从门诊家庭账户中予以补偿。门诊补偿不设起付线和补偿比例，付完为止。门诊家庭账户基金由家庭成员共同使用。
2、门诊特殊检查、治疗：X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl）、胃镜、肠镜检查、体外震波碎石费用纳入门诊特殊检查、治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，每年累计补偿金额封顶线为800元，所获补偿金额包含于住院补偿封顶线元内。
（三）慢性病补偿
1、参合农民患原发性高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、风湿性关节炎、帕金森氏症、重症精神病等慢性病，需先持县级及以上医疗机构出具的疾病证明（3个月内的）和门诊病历到新农合管理中心办理申请审批，在指定的定点医疗机构门诊治疗，治疗的费用纳入慢性病大额门诊治疗补偿范围。
补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例。每人每年最高补偿800元，慢性病患者急性发作住院获得住院补偿超过800元的，不再进行门诊治疗补偿。
每年1至9月份为慢性病申请审批手续时间，12月份为报销时间。
2、尿毒症患者门诊透析治疗、地中海贫血门诊输血、白血病、再生障碍性贫血门诊治疗、恶性肿瘤门诊化疗等治疗费用纳入特殊病种大额门诊治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为4000元。
住院、门诊特殊检查和治疗、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种大额门诊治疗所获补偿金额包含于住院封顶线40000元内。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：违反交通法规导致的他伤和自伤、爆炸伤、刀枪伤、搏斗伤、在单位施工作业时负伤等），新农合基金不给予补偿。交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门出具的责任鉴定书。
2、对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，可按不超过30%的比例给予补偿，封顶线不高于10000元。外伤住院补偿公式：补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%。
对部分责任的交通事故、工伤事故等所发生的医疗费用，凡已获责任方赔付的部分，新农合不再给予补偿；未获得责任方赔付的医疗费用纳入新农合补偿范围，报销时应用票据原件作凭证，不能提供原件的，可使用住院相关材料复印件和赔付清单原件办理，但必须由赔付机构在相关材料复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获赔付费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%，封顶线不高于10000元，但新农合补偿与已获赔付金额两项合计不能超过该次住院医药总费用。
4、申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤病人调查表》供新农合经办机构调查备用，排除责任外伤。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在合管办、村民所在村委进行张贴公示，接受举报。公示期间如有举报，经办机构需根据举报情况到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地等进行情况调查，并提出处理意见报新农合管理中心审批。公示结束后，如无举报，参合农民持经村委确认“已公示”并加盖公章的《公示》（做为报销材料入账）到合管办办理报销手续。
6、工伤经法院强制执行单位或雇佣方无经济能力赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围。
以上特殊情况处理报销单据必须以票据的原件作为凭证报销。
八、报销规定和支付办法
（一）报销时间。原则上年度筹集资金年度使用，当年医疗费用当年核销，因特殊原因当年未能核销的，可延迟至第二年的2月28日，逾期视为主动放弃。对于跨年度产生的住院费用，以发票日期为准，年1月10日以前出院的，按年补偿方案执行；年1月11日以后出院的，按年补偿方案执行。
（二）报销所需材料。参合证（页码完整、内容填写齐全、字迹无涂改、参合名单与缴纳参合费一致方有效）、户口本、身份证（代办的也要出示身份证）、本年度参合发票、医疗费用收据、医院疾病证明、费用清单、门诊病历（每次就诊需有记录）、慢性病种须出示检查结果、孕产妇要准生证、新生儿需提供出生证和准生证、宫外孕需提供结婚证、指定银行存折复印件（必须是住院病人或同一参合证中家庭成员存折、孤、寡参合人员、五保户除外）、交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门责任鉴定书。
（三）实行住院垫付报销制度。参合农民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持报销所需材料到新农合经办机构办理报销手续。
（四）参合农民慢病门诊报销和住院总费用在4000元以上的，需经城区合管中心审核批准后，再到户口所在地的新农合经办机构办理报销手续。住院费用超过20000元（含20000元）的，需经合管中心会审，七个工作日内办结。住院费用4000元以下的，由当地的新农合经办机构审批。
（五）建立初诊和转诊制度。建立乡镇卫生院初诊制度，实行镇、二级、三级逐级转诊，不按规定转诊的，原则上不能报销。
参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本辖区在异地住院治疗的，入院前要先用电话告知镇合管办或城区合管中心，经同意后，并在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经城区合管中心审核后，到户口所在地的新农合经办机构办理报销。
（六）乡镇经办点每月5日前将上月所报销的名册及报表送到城区合管中心核实，办理结算手续。城区合管中心核实乡镇报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到乡镇经办点专用账户。
（七）城区财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基金预付金额按上月月均医药费用预付1个月补偿资金到合管中心和各镇经办点专用账户，保证基金周转，保证参合农民及时得到医药费报销。
（八）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品和开展非《基本检查项目》的检查，定点医疗机构要实行告知制度，并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经卫生部门查实，其发生的医药费和检查费用，由所在医疗机构自己支付。
（九）严格规范药品报销范围。按照《区新型农村合作医疗基本用药目录》（年版）执行，目录内药品100%纳入报销，目录外药品为自费药品。
（十）各定点医疗机构要认真执行《广西新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》，自治区级和市三级定点医疗机构使用《基本用药目录》要达到90%以上；市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；镇级和村级定点医疗机构要达到98%以上。
（十一）参加商业保险的参合农民，如需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、住院费用清单、疾病证明书复印件和赔付清单原件办理新农合住院报销，但必须由赔付机构在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。各经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作，确保复印件的真实性。
（十二）同时参加新型农村合作医疗和社会基本医疗保险的农民工，可凭社会医疗保险住院结算单（必须有该医院的收费公章）原件、住院费用清单等相关材料到新农合管理机构办理住院报销手续，报销计算公式：报销金额=【总医药费用-已获医疗统畴费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，但新农合补偿与社会基本医疗保险赔付两项相加不能超过该次住院医药总费用。
（十三）因急、危、重病在门诊抢救无效死亡的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级医疗住院补偿范围。
九、基本用药目录
按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录》执行。
十、诊疗项目管理
诊疗项目分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目20%由个人自付，80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。
（一）甲类诊疗项目
1、指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目。
（二）乙类诊疗项目（80%纳入）
电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、彩色多普勒、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl），体外震波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、输血、放射介入治疗、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、医疗直线加速器、高压氧仓治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、氛离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、呼吸功能监测、麻醉监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测、指脉氧监测、动态心电图、心电监护、冠脉造影等诊疗费用。
（三）丙类诊疗项目（50%纳入）
体内置入材料如人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料及冠脉造影材料、臭氧消融术、低温等离子消融术等。在诊疗项目中单项费用达到百元以上的材料按丙类报销比例给予纳入住院报销。
（四）自费诊疗项目
1、服务项目类
（1）院外会诊费、挂号费、病历工本费、门诊就诊的床位费、观察费、材料费等；
（2）非政府举办的、营利性的医疗机构诊疗产生的医疗费用；
（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、人工制定治疗计划费、营养治疗费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
（4）就（转）诊交通费、急救车费；
（5）空调费、电话费、电视费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（6）陪护费、护工费、洗理费、煎药费；
（7）膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（8）无痛人流、胃镜、肠镜全身麻醉费用，腹腔镜手术加收费用。
2、非疾病治疗项目类
（1）报销手续不全，诊断与治疗不相符，出示假资料的；
（2）使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；
（3）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；
（4）假肢、眼镜具费用；
（5）功能康复性训练、各种减肥、增胖、增高、增效项目费用；
（6）各种自用保健、按摩、推拿、检查和治疗器械，包括镇痛泵、静脉输液使用微量泵、输液用气体净化仪；
（7）各种预防、保健性的诊疗项目；
（8）属于门诊治疗而住院治疗所发生的一切费用；
（9）门诊就医而门诊病历无医生记录的。
3、诊疗设备及医用材料类
（1）义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（2）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（3）检查、治疗过程中的各种器械开机费、使用费。
4、治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；心脏起博器、器官移植术（肾脏、进口心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植）；
（2）近视眼、斜视矫正术；
（3）酗酒（急性酒精中毒）、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残、性病治疗、被动物咬伤等责任事故所发生的医疗费用；
（4）气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗、理疗等辅治疗项目费用；神经心理和心理咨询治疗等项目；
（5）违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流等所发生的医疗费用。
（6）与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；
（7）报销手续不全或不符合财务制度规定的；
（8）未经自治区物价部门核准的诊疗项目；
关键词：肿瘤学；教学方法；医学教育；
恶性肿瘤发病率和死亡率呈明显上升趋势，其防治是新世纪医学工作者的中心任务之一，在20世纪90年代，欧洲医学院校就已经开设肿瘤学课程[1]。我国由于种种原因，在医学本科教学中未开设肿瘤学课程，或以选修课的形式开设，缺乏统一的教学大纲及教材，严重制约着我国肿瘤学专业人才队伍的建设和肿瘤学科的发展。因此，在医学院校临床医学本科教学中开设肿瘤学课程，加强肿瘤学教学十分必要和迫切。
1肿瘤流行病学现状
恶性肿瘤的发病率及死亡率呈上升趋势，目前恶性肿瘤死亡率已位居各类疾病死因的第1位。世界卫生组织2003年公布的数据显示，2000年全球共有恶性肿瘤患者1000万，因恶性肿瘤死亡者高达620万，占总死亡人数的12%[2]。2010年，国际抗癌联盟的数据表明，2008年全球有1270万例新发恶性肿瘤，死亡人数则高达760万。如果不采取有效措施，预计到2030年，每年将出现2600万新增病例，死亡人数将达到1700万，中低收入国家将成为高发区。
我国恶性肿瘤发病率总体呈上升趋势，以年均3%-5%的速度递增，2004年癌症发病率为250.03/10万，中标率为138.98/10万；2007年发病率升高到276.16/10万，中标率145.39/10万，并在今后一段时间内仍将维持此趋势。因此，我们需要大量的肿瘤学专业人才，以加强肿瘤防治的技术力量，从而提高恶性肿瘤的预防和治疗的总体水平。
2肿瘤治疗存在的问题
目前恶性肿瘤的治疗手段主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗、中医中药治疗等。虽然临床肿瘤治疗发展迅速，并取得了巨大成绩，但仍然存在着许多问题。
我国恶性肿瘤的治疗效果与发达国家仍有明显差距。世界卫生组织(WHO)的统计资料显示发达国家的恶性肿瘤5年生存率已达65%，而我国大中城市约为40%-45%，平均到全国水平，5年生存率平均15%左右。
从中医和西医整体诊疗方式上来看，中医诊疗缺乏规范性，没有统一的标准；而在西医诊疗方面出现各个系统各自为政，许多肿瘤根据其所属系统不同分散在各个科室治疗，缺乏统一及专业的整体治疗，而且各个地区之间差异明显。
治疗过程中也容易出现以下失误：一是过度治疗、二是缺乏整体评估和综合治疗规划、三是只注重治疗，而忽视肿瘤固有的生物学特性、四是肿瘤的预防未受到应有的重视。分析原因主要以下几点：一是我国高等医药院校在校生的肿瘤学教育薄弱，相当一部分肿瘤科医师由其他学科转行而来，没有接受正规的肿瘤学相关基础学科的培训，基础较差；二是全民防癌科普教育和科普宣传不足；三是医疗秩序混乱，许多医院和科室都没能实行专病专治，只顾各行其是；四是经济原因，我国经济发展不平衡，许多患者不能受到应有的治疗。
3肿瘤学教学现状及存在的问题
随着社会的进步及医学模式的转变，如何更好地开展肿瘤学教学工作成为高等医学教育工作者面临的一项新的挑战[3]。尽管目前我国肿瘤学教学已取得一定进步，肿瘤学教育仍未得到足够的重视，肿瘤学教育现状及临床实践中仍然存在许多问题[4]。与发达国家非常重视医学生肿瘤学理论知识的系统学习与培养相比，我国肿瘤学教育仍需大力加强[5]。何义富等认为肿瘤学教学的问题主要集中在缺乏统一教材，肿瘤学相关基础知识更新快及教学模式陈旧等方面[6]，不能适应目前培养肿瘤学专业人才的需要，教学体系有待改革，多存在以下几方面问题。
3.1学科设置及教学机构设置
我国大多数医学院校尚未单独设立肿瘤学课程，缺乏肿瘤学教学的专职机构，不管是学校基础部，还是各附属医院，大都未单独设置肿瘤学教研室。有些医学院校开设了肿瘤学选修课，但课时少，内容少，不能进行系统学习。肿瘤学的内容分散于基础医学及临床医学的各个专科教学中，如病理学、病理生理学、分子生物学、免疫学、流行病学、影像学、诊断学、内科学、外科学、妇产科学、耳鼻咽喉科学等。各个专业讲授内容仅涉及本专业相应的肿瘤学知识，缺乏横向和纵向联系，基础与临床联系松散，学生获得的肿瘤学知识零散、陈旧，缺乏系统性和整体性。
3.2教材及教学大纲
目前尚无统一的肿瘤学教学大纲及教材，教科书将肿瘤学知识分散在各系统疾病中介绍，而没有把肿瘤单独而系统地列出，且肿瘤部分所占比例小，课程设置时间少。肿瘤学发展迅速，涉及内容日益丰富，而我们的教学大纲的修改则明显滞后，没有及时修改、及时调整。在这样教学现状下的医学生，无法系统学习肿瘤学的基础理论和临床课程，全面掌握肿瘤学的专业基础理论及肿瘤的综合治疗知识。虽然已经有八年制肿瘤学教材，但大部分高等医药院校尚未开设肿瘤学，也就没有应用该教材，且该教材也并不适用于五年制医学生，导致医学本科生对肿瘤学专业知识没有系统的认识。有些院校的本科高年级开设了肿瘤学，但是通常只是简单重复之前的课程，并没有进一步的纵向、横向联系和融会贯通，因此需要制订规范合理的教学大纲与统一规范的系统教材。
3.3师资队伍及教学方法
目前专业的肿瘤学教师数量少，师资力量薄弱，医学本科生的肿瘤学教育分散于各个学科、各个系统，由各学科授课教师讲授其相应知识，缺乏专门的、全面的肿瘤学教师。而且，肿瘤学专业知识更新速度快，肿瘤分子生物学、肿瘤遗传学、循证医学、肿瘤心理学、肿瘤多学科综合治疗以及个体化治疗等概念的引入要求教师要有全面、系统、专业的知识，必须通过不断学习，及时更新自身知识储备，充实自己以提高教学能力，这些也给临床肿瘤专业教师增加了教学难度。
同时，肿瘤学是一门实践性很强的科学，而当前肿瘤学教学多采用讲授为主的传统模式，师生互动性差，学生动手机会少，临床实践不足。大多医学院校在实习期间，仅重视内、外科等临床科室的实习，忽视了肿瘤科临床实习，对于肿瘤化学治疗、放射治疗、生物靶向治疗、肿瘤的康复与姑息治疗等相关知识没有直接感受。
综上，我国医学院校肿瘤学的学科设置、教材及教学大纲、师资队伍及教学方法等方面都存在一定问题，要想培养出合格的肿瘤科医生，必须抓好校内教育，打好理论基础[7]。在这一方面我们可借鉴国外的一些做法，加强肿瘤学教育，制订规范合理的教学大纲，探讨肿瘤学教学的新模式，以便快速改善我国目前肿瘤学教育中的不合理现状[8]。
4加强肿瘤学教育的方法及措施
4.1开设肿瘤学必修课程，制定统一规范的教学大纲，编写教材
肿瘤学已经逐渐发展成为一门独立的学科，为了让课程设置更合理、更规范，更能适应医学科学的发展，应该在临床专业本科教育中开设肿瘤学必修课程。统一的教学大纲及教材是实施肿瘤学教学的前提，根据教学目的和对象，制定规范合理的教学大纲至关重要。大纲要立足于基本理论、基础知识，也要能反映肿瘤学领域的发展现状，及时更新。肿瘤学教材要适应大纲要求，针对不同对象，制定不同层次的肿瘤学教材，以适应培养多层次肿瘤学人才。
4.2加强教师培养，提高师资力量
医学人才的培养必须要有高素质的教师队伍，提高教师素质是提高教学质量的前提。临床肿瘤学涉及内容广泛，要求教师必须不断学习新知识、新技术、新方法，及时了解肿瘤治疗前沿的新进展，及时更新。同时要增强教师的教学责任感，纠正部分教师重医疗和科研、轻教学的思想倾向，经常性地进行教学观摩和教学评比活动，开展教学讲座和学术讲座，加强学术风气建设，培养出高素质的教师队伍。
4.3丰富肿瘤学教学内容
肿瘤学教学不但要包括病理生理、分子生物学、诊断学、影像学等基础理论及外科、内科、放射等基本治疗方法，还要树立医学生的肿瘤学综合治疗理念、培养循证医学思维。多学科协作的规范化、个体化和综合治疗是提高肿瘤治疗效果的有效措施，也是今后肿瘤治疗发展的趋势[9]。综合治疗要求根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、病期和发展趋势，有计划的、合理地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。在教学过程中，要求学生掌握常见恶性肿瘤的临床表现与诊断方法，熟悉各种常见肿瘤的综合治疗原则、方法和步骤，在以后的临床工作中能系统化、规范化、个体化地诊治肿瘤患者。
循证医学是21世纪医学生教育的重要内容，代表了现代医学教育的发展方向，帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，对未来医学科学的发展及医学教育有着深远的意义[10]。循证医学在肿瘤学学习及肿瘤诊治方面十分重要。培养学生应用循证医学来指导诊治，首先要培养学生提出问题的能力，要善于抓住面临的主要问题；其次是指导学生带着问题查阅文献资料；再次是教会学生评价检索结果，找出最为可信的研究结论；最后是使学生结合临床经验，把疾病的共性与患者的具体情况相结合，制定治疗方案及疗效评价，通过训练使学生养成用循证医学方法来指导临床决策的思维模式。
4.4改革肿瘤学教学方法
当前肿瘤学教学模式多采用讲授法，教学方式缺乏新鲜感，师生互动少，因此应该改善当前教学方法，提高教学质量。教学方法的改进可以借鉴的有临床PBL、RBL教学法、NCCN指南教学法等。
PBL(problem-basedlearning)教学是指以问题为基础，以学生为中心，以教师为指导的小组讨论及自学的教学模式[11]。临床PBL教学是指以临床实际病例为基础，以问题为教学手段，二者相结合形成的一种新的案例学习方法[12]。它采用真实病例，使教学从书本直接延伸到临床，成为临床专业理论和临床实践的桥梁，有利于激发学生的学习兴趣，提高自学能力，并弥补了传统教学中存在的实践性及实用性欠缺的问题，有助于提高临床思维能力，加深知识的理解和记忆，提高自学能力及增强交流与合作能力[13]。而RBL(resource-basedlearning，基于资源的学习)是一种在建构主义学习理论基础上产生的学习模式，它将学习过程变成个人的探索与发现过程，可以通过了解医学问题、确定医学问题、医学问题调查、医学问题总结四个阶段进行实施[14]。
在过去的十年间，医疗费用支付问题的解决成为驱动中国医疗服务行业增长的直接动力，也推动着医疗服务提供方的变革。未来的几年，中国的医疗服务行业将会呈现出诸多新的、结构性的变化。
解决医疗费用支付问题的措施。除了进一步提高社保覆盖及筹资水平的方式外，更多的将会从提高资金使用效率的角度入手；医保控费将成为常态，高度依赖医保的商业模式将会受到较大影响。
虽然商业保险会持续扩容，但社保将仍然是最主要的支付方。过去十五年中，中国的医保覆盖率大幅提升，从2000年的20%提升至2015年的95%，基本实现了全民医保覆盖。特别是在过去的五年中，医保覆盖的速度增长最快，这也推动了整个医疗行业的快速增长。
国家未来将仍然会加大医保的筹资力度，增加覆盖率，特别是在大病医保方面，但整体速度将远远低于前几年，转而会将重心放在提高医保使用效率上。而从目前国家对医保支出管控的水平来看，分级诊疗的强制推行及医保使用的配额安排将是最主要的措施，类似按病种付费（DRGs）等支付模式改革短期内很难大规模实施。
由于来自支付方的压力，将会导致作为医疗服务提供方的各类医疗机构被重新定义，各级医疗机构的职能也将有更加明确的分工。医疗服务提供方的格局变化，将从根本上影响患者的就医习惯，患者流向也会因此有较大的改变。适应这种变化的商业模式将会得到市场的青睐，反之则会被淘汰。
在过去的十年中，中国政府已投入巨资，搭建了庞大的医疗基础设施体系，从总量上看，中国的医疗资源并不存在严重的供需失衡问题，但这些基础设施体系却是以孤立的形式存在，各自为政、职能错位，因此出现了严重的结构性供需失衡问题。
受到来自财政与民生需求方面的双重压力，医疗服务提供方的服务结构将发生较大变化。已被提了十几年的分级诊疗将会得到更加实质性的推广与实施，等级医疗机构与基层医疗机构将再次回归各自应有的职能，中国政府巨资建设的庞大医疗资产将再次被激活，公立医疗体系的服务效能将得到提升，并更多地回归到基础医疗服务上来。
民营医疗机构将面临着新一波的机遇与挑战。一方面，一直困扰民营医疗机构发展的人才问题，将会由于更多公立医院医生的加盟而得到缓解；另一方面，公立医疗机构职能转变，将会释放出一部分医疗服务市场空间，包括对公立医疗机构规模增长的限制、民营医疗机构患者来源渠道的多样化等。
公立医疗服务机构的效能提升，又会给民营医疗机构带来较大的挑战。民营医疗机构靠较好的就医环境与服务体验作为差异化的竞争策略，将很难在新的环境下生存。医疗技术的提升及医疗安全的管控将成为决定民营医疗机构发展的关键要素。
来自供给端的变革也推动着需求端的变革。对于疾病的医疗理念，将从重治疗轻预防与康复，转向三者并重；患者的健康意识与主动参与医疗行为的意愿将逐渐增强，医患之间的交流频率与方式也会出现新的变化；这些都会给传统的医疗服务市场带来新的生机与活力。
2013年国务院的《关于促进信息消费扩大内需的若干意见》中提出，为扩大信息消费规模，到2015年要初步建成适应经济社会发展需要的宽带、融合、安全、泛在的下一代信息基础设施，要扩大第三代移动通信（3G）网络覆盖，优化网络结构，提升网络质量。加快推进我国主导的新一代移动通信技术时分双工模式移动通信长期演进技术（TD-LTE）网络建设和产业化发展，借以提升民生领域信息服务水平。推进优质医疗资源共享，完善医疗管理和服务信息系统，普及应用居民健康卡、电子健康档案和电子病历，推广远程医疗和健康管理、医疗咨询、预约诊疗服务。推进养老机构、社区、家政、医疗护理机构协同信息服务。
卫生部于2011年7月的《卫生部建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》[1]中明确提出优化布局和结构、统筹区域内康复医疗资源，逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，并于同年9月份在全国选取14个省份开展为期2年的试点工作。
本文希望借助移动通信技术，构建区域康复服务体系，实现国务院所提出的医疗信息服务。
2 系统概述
无线通信技术作为有线通信的补充与延伸，可以大大加强基于有线网络的医疗信息系统的移动性和便利性。区域康复服务信息系统将借此摆脱台式终端的物理位置束缚，在区域内实现移动和漫游的康复医疗信息的快速介入，借以提高医疗的时效性。本系统通过移动网络运营技术与有线网络通信技术结合，构建广覆盖、功能齐全、畅通安全的网络系统，服务于区域康复服务体系。其主要包括康复诊疗管理平台、远程医疗服务平台、双向转诊服务平台、云数据管理平台和公共信息服务平台，可实现康复机构的病区查房、医技沟通、决策支持、双向转诊、医疗咨询、预约诊疗等应用。系统结构如图1所示：
3 实施方案
根据区域康复服务体系建设的实际需求，笔者引入云计算概念，将应用系统的软硬件整合起来，打破数据库、服务器、网络应用中物理设备之间的划分，实现计算资源分配与管理的动态化。该系统采取数据分布式应用结构，以移动4G TD-LTE网络为纽带，开发多个系统版本及App应用。在个人层面，患者可通过手机传感器采集个人健康信息，系统自动建立个人健康档案；亦可通过公共信息服务平台，实现医疗咨询、健康管理、预约诊疗等服务。在医疗机构层面，系统采用数据接口控制器结合有线与无线网络通信技术，既可满足本地康复诊疗需求，又可通过移动4G TD-LTE网络实时将各级康复医疗机构的本地数据上传至云端。在需要发生双向转诊事件时，转诊前医疗机构只需通过双向转诊平台将患者的个人病历信息权限开放至转诊后的医疗机构即可，患者就诊信息将自动由云端传输至转诊后的医疗机构。
在信息安全方面，本系统自动获取各级医疗机构的本地信息，任何中间环节都没有权限修改数据，可确保原始数据真实可信；并采取网络多层次多区域设计原则，建立安全边界及防火墙，确保病人信息等医疗数据的安全性，促进双向转诊的及时性、可靠性。区域康复服务信息网络拓扑具体见图2。
4 系统功能
4.1 云数据管理平台
建立区级的云数据库，存储区域内海量的结构化和非结构化数据。部署和运行区域康复服务信息系统，建立康复服务信息云数据管理平台，以移动TD-LTE网络为传输通道，建立各级康复医疗机构间数据库的数据交换体系。在云数据管理平台中采用分布式计算技术，为系统中的其他子系统提供可靠、高效及可扩展的云数据库、云搜索引擎、云存储及分布式并行计算服务。
（1）基础数据库
建立区域内就诊人群基本档案数据库，实行“一个患者一个标识码，具备区域内的唯一性”，建立覆盖区域内各级康复医疗机构的康复人群数据库，为每一名患者建立唯一的个人健康档案，形成“综合三级医院-综合二级医院-社区康复中心”纵向一体化的康复诊疗的基础数据库。包括患者个人信息、健康状况（慢性病情况）、失能分类及等级、失能原因、康复需求等。
（2）患者诊疗信息库
保存患者在不同医院的结构化的病历信息、康复诊疗方案、康复治疗信息（包括康复设备治疗部位、治疗强度、治疗时间、治疗周期等参数）、康复前/中/末期评估及分析、后期随访等数据。这些数据实时上传至云端中该患者的个人健康档案中，确保数据准确、有据可查。
（3）数据挖掘系统
云数据管理平台通过云搜索引擎提供了分布式的索引系统，通过和云数据库相结合实现对海量数据的快速检索和访问实现数据挖掘功能。该子系统通过使用Map Reduce技术，可实现对海量数据的分布式并行处理及分析，支持临床科研工作，可实时调整决策支持管理模块模式库，使决策支持更趋精准。它亦可挖掘区域内康复需求、康复疾病类别等数据信息，为政府部门的政策调控提供数据支持。其原理见图3：
图3 云数据管理平台数据挖掘系统
4.2 康复诊疗管理平台
（1）康复临床管理门户
康复信息管理服务平台在应用决策支援技术上，开发了医师工作模块、治疗师工作模块，针对康复科的整体管理而研发，以使临床康复诊疗更加规范、科学和人性化。该平台主要服务于各级康复医学科，通过康复诊疗过程的决策监控，提升基层医院的康复诊疗水平，从根本上解决基层医院的人才匮乏、资源薄弱、患者不愿就医等现实问题。
医师工作模块主要服务于康复医师的临床工作，实现结构化的电子病历书写，智能初步诊断病人疾病，提供快速有效的康复评估和规范、有效的康复治疗套餐，并即时通知治疗室该病人的新治疗医嘱项目。在医师工作模块中，决策支援功能根植于医师临床诊疗的各流程，按照康复诊疗规范设计运行模式，辅助医师分析临床资料，预测、推理诊断及治疗方案。
治疗师工作模块主要服务于康复治疗师的临床工作，康复治疗师根据医师的患者基本情况接诊患者，查阅病人康复治疗医嘱项目，并对患者本治疗室的康复进行详细评定，核对康复治疗医嘱项目；若发现不合适之处，可向医师提出质疑。在治疗师工作模块中，决策支援技术可辅助治疗师制定合适的治疗参数，并提供禁忌症的系统默认取消功能。
（2）康复决策支援系统
决策支援管理模块构架主要由模式管理单元、资料库管理单元这两部分组成，因其后台服务于康复信息管理服务平台，自动辅助其他模块临床诊疗过程。其中模式管理单元[2]是决策支援系统能否正确实施的关键，针对不同的输入、输出级运算，整合各类临床资料，通过模式来提供预测、推理、分析、创造可行方案。而资料管理单元是决策支援的基础[3]，通过将临床病历资料（主诉、病史、查体、检验检查结果）等内容条目化，完成主观性的病历资料数字化、标准化。决策支援管理模块主要包括康复诊断、康复评定、康复治疗方案、康复治疗参数的临床决策，规范康复诊疗流程，提升基层医院的康复诊疗水平。
4.3 双向转诊管理平台
（1）康复转诊信息管理门户
康复诊疗管理平台建立统一的康复诊疗信息管理门户，利用云数据库集成各级医疗康复机构管理信息系统、数据资源和信息资源，面向医疗卫生系统内部服务。各级康复医疗机构可根据患者转诊情况及病情，通过此门户实时调取患者区域内个人信息及就诊信息，保障患者区域内就诊的延续性和规范性。
（2）双向转诊应用门户
主要服务于“康复服务体系”中各级医疗机构间的双向转诊，并建立区域协同医疗数据管理系统，实现区域内三级康复医疗机构间的医疗资源共享，避免重复医疗，实现患者从发病到回归家庭的完善康复诊疗流程，同时建立区域协同医疗共享服务监督及评价系统。在疾病的恢复过程中，系统会对患者的病情、身体状况、康复评定自动进行综合评分，对患者进行临床分型（即急性期、亚急性期、恢复期、平台期），制定明确、规范的双向转诊标准，辅助医师进行病人的双向转诊，建立完整的现代康复供应链体系，实现对服务对象的长期、联系追踪管理。
5 系统功能架构
康复服务信息系统采取“区域建设，三级应用”的方式，即在海珠区内建设运行环境，物理部署于全区内各级康复医疗机构，建立患者康复服务基础数据库。整个系统包括三级应用系统，分为三级综合医院康复医学科、二级医院康复医学科/康复医院、社区康复中心（见图4）。不同级系统之间功能设计上考虑不同的需求重点，越到上级的系统数据管理和数据分析功能越强，对科学管理和宏观决策的支持能力越大；越到社区康复中心的系统业务管理功能越强，对日常管理工作的支撑能力越大。
6 系统设计原则
区域康复服务信息系统的建设目标是建立一个规模庞大、信息量大、安全性高的综合信息系统。在进行系统设计、建设和实施的过程中，应遵循以下原则：
（1）标准化和规范化
系统建设采用的软件平台、数据标准、开发技术应符合公认的工业标准，以确保系统集成的可行性、良好的可扩充性。
（2）科学性和先进性
系统设计与开发采用先进成熟的思想、概念、方法、技术和平台，在理解用户的各项需求后，进行科学的建模、功能结构设计及数据库设计以指导系统开发建设；同时在系统建设上适应未来技术、业务发展的需要，保证系统在技术、应用方面的可持续发展。
（3）易维护性和扩展性
采用开放的系统设计，保证系统具有较强的易维护性和扩展性，能方便地进行功能的调整以适应系统需求的变化，如专题应用、数据更新等方面引起的变化。同时系统的升级要充分考虑与现有各应用系统的版本兼容问题，尽可能保证系统有更长的生命周期。
（4）安全性和保密性
为了保证网络环境下数据的安全，系统应具有防止病毒入侵、非法用户访问、恶意更改破坏数据的功能，并采取完备的数据保护和备份机制，防止非授权用户的非法入侵和授权用户的越权使用。系统应可以进行各种权限级别的控制，并具备审核功能，自动记录用户访问的情况和操作过程，以备日后查询。
（5）高性能和稳定性
在系统设计、开发和应用时，应从系统结构、技术措施、软硬件平台、技术服务和维护响应能力等方面综合考虑，确保系统较高的性能。
（6）方便实用性原则
要“以人为本”，充分考虑康复医疗的实际需要，贴近用户的需求与习惯做法，做到功能强大、操作简单、方便实用。
7 结束语
区域性康复服务体系作为区域卫生信息化的一部分，具备区域卫生信息化的特征，即以康复医疗服务机构为主体，以康复医疗资源合理分配和信息共享为目标，使有限的康复卫生资源利用最大化。区域康复服务信息系统利用移动TD-LTE无线通信技术，使各级医疗机构的康复诊疗流程都在严密的网络管理中进行，并接受质量抽查和阶段性考核，确保信息及时反馈，医疗、康复经验可以互用，能够加快康复专业化建设。
参考文献：
[1] 何成奇. 解读《卫生部建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》的基本思路[J]. 中国康复医学杂志， 2012，27（6）： 494-496.
[2] Maris G Martinsons， Robert M Davison. Strategic decision making and support systems Comparing American， Japanese and Chinese management[J]. Decision Support Systems， 2007（43）： 284-300.
[3] Pekka Korhonen， Haim Mano， Sari Stenfors， et al. Inherent Biases in Decision Support Systems： The Influence of Optimistic and Pessimistic DSS on Choice， Affect， and Attitudes[J]. Journal of Behavioral Decision Making， 2008（21）： 45-58.
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