【摘要】当前，心脏外科临床的实习能够促进学生顺利度过临床医疗实践。在教学实践中，教师应采取适合学生的方式对学生临床见习进行指导，提高学生医学知识的融会贯通和临床经验的灵活运用能力。
【关键词】脏外科；临床见习；教学实践
1 引言
心脏外科临床见习是专业教育的重要内容之一,加强了学生的专业理论知识与临床实践的紧密结合,培养了学生应具备的专业技能。临床见习的效果能够检验学生的实践能力。
2 心脏外科临床见习具体内容
心脏外科临床见习具有很强的专业性,教师应给予学生详细的临床带教工作。其具体内容应包括：
2.1 制定临床见习计划和目标
教师应制定心脏外科的临床见习计划和目标，准备充实的见习资料。按照心脏外科临床见纲的具体要求,根据心脏外科临床教学目标制定见习计划和目标，并逐步实施实习方案。构建临床见习指南,罗列学生见习需要完成的项目内容，并由教师对此进行评价。教师应对每位学生进行指导，采取分阶段的目标见习模式。每个心脏外科的实习病区设立主管见习老师,管理协调学生见习，完成实习阶段的目标带教任务。心脏临床见习辅助阶段完成指导学生的基础操作和相应的理论指导,并进行心脏临床见习的操作考核。在见习的辅助阶段，主管教师应首先讲解心脏外科常见疾病,帮助学生掌握心脏专科病种,顺利融入临床见习环境。为学生设立见习专用柜,放置实习操作的各类用品,并严格执行用品交接登记制度，降低物品费用支出。学生应认真学习心脏外科临床见习内容，例如：心脏外科常用药物的说明、病情观察和指引、操作流程等内容,使得学生熟悉心脏外科的临床见习内容[1]。
2.2 指导教师应加强言传身教
医院的心脏外科临床见习对学生的素质要求比较高，指导教师在学生见习过程中，不断加强言传身教，提高学生的综合素质，达到心脏外科临床见习要求的效果。见习指导教师应培养学生具备责任心、事业心、上进心，提高学生的表达能力，丰富学生的临床经验。学生应在实习期间耐心、细致地操作完成各项任务,教师指导学生灵活运用专业理论知识，并且结合操作技能，促使学生能够最大限度地从实习中获得有益经验[2]。培养学生临床工作能力，指导教师应对学生严格管理，让学生树立临床责任意识，独立工作能力。指导教师应应在良好的实习氛围，让学生能够得到支持和配合。指导教师应与学生及时沟通，提高学生的人际交往能力，让学生每周总结见习经验，对存在的问题，给予指导解决，促进学生顺利完成见习工作。
3 心脏外科临床见习阶段的指导
当前，心脏外科临床的实习能够促进学生顺利度过临床医疗实践。在教学实践中，教师应采取适合学生的方式对学生临床见习进行指导，心脏外科临床见习应从四个期间给予指导。
3.1 跟人管床阶段
心脏外科临床见习的指导教师应是具有一定权威的医师, 有丰富的临床经验，可以带领学生进行超过一个月的见习期。指导教师应安排学生掌握心脏外科住院医生处理患者的工作程序，并认真学习规章制度。这段期间,指导教师应给予学生积极的指导，给学生以信心。指导教师应正确评估学生心脏外科见习临床表现、工作能力、病志书写、手术台配合能力,以此为学生规划见习阶段的规范操作，实行有针对性的临床培养计划[3]。学生见习应先跟好管床医生, 熟悉心脏外科临床医生的工作程序和规章制度,配合医生的工作。这样就可以减少和避免医疗纠纷，使外科临床医疗操作走向规范。
3.2 独立管床阶段
心脏外科临床实习应由指导教师安排学生的具体工作,与学生进行商讨，指导学生正确地书写病志、医嘱，这些医疗诊治行为应经过指导教师的确认才能执行。见习期间的学生应在每日观察、询问病人病情的变化,并能够结合病情修改医嘱,学生可以管理2~3个床位。学生下一步就面临病人的小手术。指导教师应指导学生弄清楚心脏外科一些病症的临床表现，手术后有哪些并发症。这些问题能够考察学生对手术认识的深度。学生在此阶段遇到的问题比较多，应积极与指导教师进行沟通探讨，在经过独立管床阶段后，学生在心脏外科临床工作能力就会有明显提高, 增强了其诊治信心，培养了临床的独立思维能力和操作能力。
3.3 独立值班阶段
学生在经过独立管床阶段后，就进入了独立值班阶段。在心脏外科临床见习过程中，学会处理一些疾病鉴别诊断，手术之前应做的处置，在遇到紧急情况，如术前诊断与术中诊断不符, 应进行合理的处置，学生应在手术后总结临床经验，确认患者那些临床表现而使得医生做出正确的诊断，掌握心血管活性药物使用注意事项，学会心跳骤停的紧急抢救程序[4]。这个阶段的实习都是依靠平时医学知识的融会贯通和临床经验的灵活运用。
3.4 总住院医生阶段
心脏外科临床见习应包括一个月以上的总住院医生。在此阶段，学生将面临难度较大的医疗风险，有利于提高学生的医疗水平和组织协调能力。学生应住在病房,主动巡视病房危、重、急病人,及时向治疗组请教。
4 多媒体在心脏外科临床见习的教学的应用
4.1 制作心脏外科的临床见习的教学课件
心脏外科的临床见习主要以心脏疾病为主,心脏疾病的病例较多，这些病例起病急,需要及时救治，否则就会出现生命危险。因此，学生临床见习很少遇到这类病例,在面对这样病例的时候，需要协调诊治环境、患者及其家属的情绪态度，才能达到良好的学习效果。可是心脏外科学习必须掌握的教学内容,可以通过多媒体教学发挥常规教学不能达到的效果。通过将以往积累的心脏病典型病例或重要症状和疾病的图片、动画、手术录像等制作成多媒体课件,这样为心脏外科临床见习的教学创造了有利因素。与此同时,多媒体教学能够提高师生的课堂互动,激发学生的主观能动性和想象力。
心脏外科的临床实习的教学目的是为了帮助学生掌握一定的心脏外科基础理论知识和外科技能,加强学生对心胸外科的常见疾病的了解。心脏外科的临床实习让学生将理论和实践相结合，引导学生掌握心脏外科的医疗常规和技能，培养临床思维能力和临床技能。多媒体课件针对心脏的具体疾病展示具体操作,包括：手术部位、注意事项、操作技巧等, 使学生观看这些多媒体心脏外科课件提高实习效果。
4.2 心脏外科多媒体教学中以教学大纲为依据
心脏外科多媒体教学按照教学大纲的要求,制作多媒体课件，重点学习心脏外科的知识难点,促使心脏外科中抽象的知识概念转化为直观的具体形象,通俗易懂、便于学生的理解和记忆。同时，指导教师还应灵活运用教学大纲, 查阅大量文献资料进行充分备课,并且融入临床经验，引进国内外心脏外科研究的前沿领域和热点问题。
心脏外科多媒体的制作直接关系到课件质量，将教学内容与多媒体课件的生动性及全面性有效结合,在重视教学的主要内容前提下，运用多媒体的图像、声音、动画等，改善心脏外科多媒体教学效果。教师设计的教学内容应实现图文并茂、思路清晰、能激发学生学习兴趣的多媒体课件内容, 优化和整合教学资源。同时，教师还应注意教学节奏，不应给学生造成知识量过大的压力，这样才能不断改善教学效果。
5 结论
在医院的心脏外科临床见习期间，学生遇到的问题需要向指导教师请教，这样的培养方式可以培养学生的诊断经验和手术技巧,学会对医学原理的深刻理解和言简意赅的医学表达能力。以此，学生通过见习教学实践丰富了医疗实践经验, 提高了自身的医疗水平。
参考文献
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[2] 丁广岩,裴振环,张华. 如何提高临床研究生的培养质量[J]. 现代医药卫生, 2007, (04)
[关键词] 心脏利器伤；基层医院；手术干预
基层医院因条件所限，往往没有经验丰富、设备完善的心脏外科专业。因此对有关心脏外科须处理的病变涉及较少，但心脏创伤，特别是心脏利器伤是须紧急处理的病变，我院近几年做为基层县级医院，在处理心脏利器伤上积累了一些教训经验，报道如下：
1病人资料
[例1]男性，40岁，因胸腹部刀刺伤5小时后入院，急诊手术探查，腹部探查小肠破裂修补术毕，对胸部刀口探查时局部涌出大量血液，血压迅速下降，抢救无效死亡。尸检左心室2cm裂口，心包填塞，左胸腔少量积血。
[例2]男性，20岁，2007年3月因刀刺伤后急诊送至手术室，未及手术死亡
尸检左心室1cm裂口，心包填塞，左胸腔少量积血
[例3]男，25岁，因胸腹部刀刺伤入院
入院时血压80mmHg/40mmHg
左上腹肋缘下2mm处，腹直肌旁见2cm×1cm伤口，少量渗血，EKG心率121次/分，下侧壁心肌缺血。
术前因用手指探查左上腹肋缘下伤口未发现进入胸腔而沿伤口进行开腹探查，始发现利器伤进入胸腔，遂开胸探查，见心包左缘2cm裂口，心包积血约20ml左右，心脏前面左缘下1.5cm裂口，但无明显出血，为非心脏全层裂伤，局部可吸收缝线缝合2针，心包未缝合、左胸腔置闭式引流，术后第一天EKG心率108次/分，非特异性ST段抬高，病人痊愈出院。
[例4]男，40岁
坠落伤后左胸部着地，被地上利器刺伤4小时后入院
入院时血压100mmHg/70mmHg
入院后查胸部CT报：左肺挫伤，左胸腔积液，左心包积液
心脏彩超报：心尖部0.7cm，左心室侧壁外0.8cm，右室侧壁外1.1cm，左室后侧壁后方1.0cm心包积液，EKG正常。
入院后患者始不同意手术，后要求转院，告知转院风险后方同意手术。于是在入院5小时（损伤9小时）后手术。左胸腔内有积血1000ml，心包约4cm裂口，稍分离，积血50ml外溢，左心室部位见约3cm裂口，血液涌出，用手压住伤口，可吸收线缝合4针，心包裂口敞开，左胸腔闭式引流。术中输血200ml，自体血回输1500ml左右。
术后2小时心电图：偶发室早，可疑下壁心肌缺血
术后第一天心电图：广泛心肌损伤，ST抬高
术后第二天晨心电图：低电压趋势
术后第二天晚心电图：窦性心动过速，广泛心肌损伤
术后一周心电图：窦性心律，前侧壁心肌损伤，低电压
症状体症消失出院
[例5]女，50岁
锐器刺伤左胸部，胸闷，呼吸困难2小时入院
入院后查心电图：窦性心律，92次/分，广泛心肌损伤，低电压
血常规HGB110g/L，纤维蛋白原0.702g/L，伤口仍有出血，并有血泡，左肺呼吸音消失，心音低钝，于入院15分钟后急诊手术
打开左胸腔后胸腔积血约1000ml，心包约5cm裂口，为血块堵住，清理后见心脏左前壁有长近8cm裂口，血自裂口涌出，立即用手指填住伤口压住汹涌出血，自体血液回输，自下向上进行缝合，止血用手指逐步撤出，可吸收线全层修补10针后，心脏裂口不再出血。检查还见左肺下叶3cm裂口，缝合。术中输血600ml，自体血回输1250ml。
术后2次心电图均报有心肌损伤，心率快。术后第8天心电图报：前壁心肌损伤，低电压。住院10天，病情平稳出院
[例6]男，15岁
左胸锐器伤后伤口流血，胸闷，呼吸困难2小时入院
检查见左胸部3―4肋间锁中线2cm裂口，仍有少量出血，左胸呼吸音消失，叩浊，血常规HGB87g/L
心脏彩超：心包积液少量、左胸腔积液
入院后急诊手术探查，见左胸腔积血约1000ml，心包前侧2cm裂伤，心包积血，心脏前壁长约1cm裂伤，血流出，可吸收线缝合2针。
探查发现左肺下叶1cm裂伤，缝合
术中自体血回输750ml
术后第一天心电图：心率121次/分，心肌损伤，侧壁心肌供血不足，肺性P波
术后第3天心电图：心室率93次/分，非特异性T波异常
住院9天，病情平稳出院。
[例7]男，16岁
剑突下被铁签刺入。除疼痛外无明显不适，心脏彩超，心包少量积液，胸部CT正常，观察2日后无明显不适，B超等均无变化而出院，约3个月后因出现上呼吸道感染症状、胸闷、心悸而复入院，心脏彩超，心包积液，在彩超导引下穿刺，心包内抽出暗红色液，置管引流，后逐渐痊愈。
2分析
2.1心脏锐器伤必须高度重视，收治后应首先与手术室联系，准备急诊探查事宜。由于多数情况下经过胸腔，因此仅凭症状无法区别心脏损伤还是仅是肺部损伤。仅在患者伤情明显或症状明显时急送手术开胸探查，否则行心脏B超明确有无心包积血也有必要。由于造成的心包伤口通常不会太大，持续跳动的心脏上的伤口动态中与心包伤口错开，加上人体自身的止血机制以及纵隔内软组织的作用，心包伤口往往在伤后自行封堵。因此心脏锐器伤相比大血管的损伤可能还有救治的时间，死因一是心包填塞，二是较大的裂口出血或搬动中血块脱落出血死亡。因此救治的关键是争分夺秒，减少搬动。
2.2手术应果断找到出血部位，用手指压住裂口，然后逐一缝合，同时应有自体血液回输设备，及充足的血源。
2.3例7病例心脏小的损伤时隔数月后出现心包积液，为血水样，从伤口愈合角度上讲很难用再次出血解释，继发感染发生在损伤后数月也不好解释，而且心包积液抽出为血水样也不支持，是否心脏全层裂伤伤口因持续的心跳跳动不易愈合，在某种情况下，比如剧烈的活动时又会有再次出血尚未见类似报道，但提示心脏损伤保守治疗后仍应密切留意出现心包积液可能。
2.4条件好的医院可根据B超、CT等了解心脏损伤是否累及心内结构。探查时了解是否有心脏颤动，也可进行初步判断。但即使有，基层医院也无条件进行处理，以救命为主，可后期检查、诊断、处理。
参考文献：
[1]杨苏民，郝传吉，于仁斌.心脏贯穿伤致室间隔和二尖瓣前叶穿孔1例[J].中华胸心血管外科杂志，2005.21：291.
关键词 肺动脉高压 先天性心脏病 外科治疗
肺动脉高压（PAH）是先天性心脏病（CHD）最常见的并发症，以肺血管床的进行性闭塞为主要特征，是围术期死亡最常见的原因之一。一旦发展到重度肺动脉高压，临床处理就有一定的难度，严重影响患者的治疗效果和预后［1，2］。尽早手术是彻底纠正肺动脉高压的重要手段。本文回顾我院对于先天性心脏病合并肺动脉高压患者的外科治疗情况，现总结报告如下。
资料与方法
选择2007年1月～2010年6月在我院接受手术治疗的先天性心脏病合并肺动脉高压患者19例，男8例，女11例，年龄2～52岁，病种包括室间隔缺损15例，其中合并房间隔缺损3例，合并动脉导管未闭4例；房间隔缺损3例，部分心内膜垫缺损l例。全组病例中按MPAP标准，中度肺高压8例，重度肺高压4例。术前心功能：Ⅱ级12例，Ⅲ级7例。超声心动图估测肺动脉收缩压为41～96mmHg，心前区可触及震颤4例，有典型杂音者7例，杂音不典型12例。术前血氧饱和度（Sa02）75%～95%。
术前准备：19例均行常规心脏手术前检查，术前经1～3周的准备，包括氧疗，控制肺部感染，强心，利尿，扩张肺血管等治疗，对营养不良及贫血患者增加营养，反复呼吸道感染及心衰者积极抗感染及抗心衰治疗。对于4例重度肺动脉高压者，经外周静脉应用前列腺素E1 20μg/日，2周。
手术指征［3］：无静息紫绀，心前区可闻及杂音；心电图检查左室大；胸部X线片显示肺血多，心影不小；心脏超声示：肺动脉收缩压/体循环收缩压值不大于1.0，左向右分流的流速、心动周期中所占时相、估测的分流量等均不低于右向左分流；股动脉血气分析：PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%。对于经吸氧、扩血管药物等治疗后能达到上述水平者仍可考虑手术，本组19例全部符合手术指征。
手术方法：全组麻醉时予以适当过度通气， 重度肺动脉高压患者麻醉诱导前常规放置肺动脉漂浮导管，体外循环采用中度血液稀释，HCT在20%～25%。13例使用膜肺，6例使用鼓泡氧合器，冷血心肌停搏液进行心肌保护。室间隔缺损根据缺损部位采用右房、肺动脉或右房肺动脉联合切口予以直接缝合或补片修补，房间隔缺损予以缝闭，部分心内膜垫缺损予以修补缺损并二、三尖瓣成形，合并动脉导管未闭的体外循环前游离结扎或转流后切开肺动脉缝闭。
术后处理：对于术前已有房室传导阻滞、术中心率缓慢或心律不稳定者，在关胸前留置临时起搏电极。适当延长呼吸机的使用时间，保持呼吸畅通。拔管时考虑临床表现、血气分析及X线胸片检查结果。撤机后如出现呼吸困难、心率增快、血氧饱和度下降等及时再次呼吸机辅助呼吸。
结 果
无1例死亡，3例术后出现肺动脉高压危象，经肺动脉漂浮导管泵入前列腺素E1和米力农，肺动脉高压得到控制，经积极处理痊愈。其余患者未出现并发症，恢复顺利，均痊愈出院。术后随访3个月～1年，心功能明显改善。
讨 论
肺动脉高压是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。主要表现为活动后气促、心悸和乏力，口唇青紫。肺动脉高压确诊依靠右心导管及心血管造影检查。心导管检查可直接测得管腔内压力及血液动力学情况，其所测定的肺动脉压力被视为诊断肺动脉高压的金标准：手术前如何评价肺血管的可复性程度，准确地选择手术适应证，是心脏外科治疗中的难点。术前准备、术中处理、术后处理非常重要。心脏病合并肺动脉高压患者多数有反复的呼吸道感染及心功能不全，术前应选用敏感抗生素控制感染，应用强心利尿等药物控制心衰。术后早期应在监护室内行带气管插管呼吸机辅助呼吸，应用药物充分镇静，尽量减少不良刺激。呼吸机应用高频率、低潮气量，使患者过度通气，保持PCO2在30mmHg以下，加强呼吸道管理定期拍背轻柔快速吸痰。对于肺动脉高压手术指征明确者可积极手术，若考虑为梗阻型肺高压，应禁忌手术。本组资料中，患者经过积极的救治，均取得了较好的治疗效果，无1例死亡。
总之，合并严重肺动脉高压的复杂先天性心脏病很常见，只有对这些患者术前进行仔细评估，对手术的适应证、手术方法和术后处理制定合理的方案，才能提高手术的疗效。
参考文献
1 范文斌,乔建华.先天性心脏病合并肺动脉高压外科治疗的研究进展［J］.罕少疾病杂志,2009,16（1）:42-45.
人工心脏起搏器如何组成的？
主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线，见图1所示。常将前者单独称为起搏器,它由外壳（多由钛铸制）、复杂的集成电路和提供能量的电池（通常为锂-碘电池）组成。主要功能是定时发放刺激脉冲。电极导线主要材料为铂铱合金，由它将脉冲发生器发出的脉冲传输到心脏，引起心脏激动，产生收缩（跳动），帮助心跳减慢的心脏，从而避免了由于心跳缓慢、停搏造成的后果。
人工心脏起搏器的发展简史
1930年第一台人工心脏起搏器问世，当时重量为7.2千克，由手摇卷紧发条驱动，安放在体外，给患者带来极大的不便，手术的创伤也很大。随着科学技术的发展，目前普通的心脏起搏器重量只有20～30克左右，可以放置在体内，给患者带来福音。 我国自60年代陆续开展了这项手术，挽救了无数心脏停跳病人的生命。1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列在上半世纪最杰出的十大发明中。
植入心脏起搏器的手术如何进行？
在人们眼里，心脏手术是很复杂、危险的一件事情，但目前植入心脏起搏器是心脏内科医师就能完成的工作，说明手术并不复杂、危险。手术的大概步骤：用局部麻醉的方法，自肩部周围皮下组织寻找到外周静脉血管，将起搏导线电极从静脉内送入心脏并接触心脏内膜面，然后在同侧胸部皮下制作一个囊袋，将导线与起搏器连接后放入囊袋中即可。见图2所示。电极导线固定在心脏内的方式有两种：被动和主动。
前者利用船锚原理将电极（翼状电极）嵌入心脏内表面凹凸不平的内膜，后者导线内有螺旋，可旋拧入心脏内膜面（螺旋电极），见图3、图4。20年前由于起搏器重量体积大，故需埋藏在腹部，导线需通过胸部，手术创伤大；另外，起搏器电池容量小、起搏电路技术不成熟等，植入起搏器后经常出现故障，并发症及再次手术概率高。经过几十年的科学发展，起搏电路、电池容量、起搏器体积等诸方面均有了极大的发展，起搏器植入手术已是心脏科非常普通的一个手术，发生手术并发症的可能性已很小。
安置人工心脏起搏器的适应证
如前所述，心脏起搏器是治疗由于各种原因引起心跳过慢、停跳的一种人工机械装置。当感觉到头晕、乏力、胸闷、黑朦、晕厥时，应到医院就珍，医生会给您进行心脏检查，比如做常规心电图及24小时动态心电图等，尤其是出现黑朦、晕厥时更应及时到医院诊治。当然，引起上述症状的原因很多，不都是心跳慢所致，其他常见的原因尚包括大脑、血管及其他内科等疾病，但心跳慢是引起上述症状的最危险原因之一，所以应引起注意，不能漏诊以免今后发生意外。当医生能证明上述症状与心跳慢或停跳有关联时，会建议您植入人工心脏起搏器。
值得提醒大家的是，自己或家属一定要在出现症状的同时注意脉搏的变化，如果能发现症状出现时脉搏很慢或摸不到脉搏，则有重要的诊断意义，应及时告知医生，这对医生准确判断病因有重要的价值。这是因为心脏不像其他的脏器，它是一个随时都在跳动的器官，变化多端，很多心脏疾病，尤其是心律失常（即心脏跳动节律不正常）方面的问题在不发作时通过一般检查很难发现异常。相当多的人黑朦、晕厥发作都不频繁，数天、数周甚至数月才发作一次，每次几秒或几分钟，等赶到医院时已完全恢复正常，医生此时已很难通过常规检查，包括心电图等发现问题，所以，病人或家属的及时发现就显得尤其重要。只要能证实是心跳慢或停跳引起的黑朦或晕厥，即或偶然发作，也是很危险的，都应采取积极的治疗措施。生命只有一次，不能因为偶然发作而掉以轻心，接下来的再一次发作可能就醒不过来了。生命需要确保万无一失。
哪些人需要安装心脏起搏器？
【摘要】肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上最常见恶性肿瘤之一，位列我国癌症死亡原因的第三位。肝切除作为治疗肝癌的最主要手段，通过2个世纪100多年的发展，已由盲目的切除时代进入了21世纪的精细肝脏外科时代，本文对肝切除术的历史演进予以简述。
【关键词】肝癌；肝切除；外科
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上最常见恶性肿瘤之一，位列我国癌症死亡原因的第三位[1]。2009年，全球新发病例数为60万人，其中约60%左右的新发病例发生在我国，因此中国已经成为名副其实的肝癌大国。
目前，治疗HCC的手段已经从单纯的外科手术治疗转向射频消融、微波固化、肝动脉关注化疗、介入治疗等多手段、多学科的联合治疗。近10年来，随着影像诊断技术、肝脏储备功能评估技术、手术麻醉、肝脏外科手术技术以及围手术期治疗和护理技术的发展，肝切除术的围手术期死亡率已从上世纪的10%下降至目前的1%左右。同时对于米兰标准的范围内患者的治疗效果依然是不可替代的，其5年存活率已接近50%，远高于其它治疗手段，因此肝切除术依然是肝癌最主要的治疗手段。肝切除术的历史演进基本经过了四个时代，下文将予以简述。
1 盲目的切除时代
1888年德国外科医生Langenbuch成功切除一例女性患者肝脏边缘部分的瘤体，标志着世界上首例择期肝切除术的完成。从此，外科手术领域开始向肝脏外科领域进展。然而，受当时外科技术、手术器械所限，同时由于肝脏脉管系统解剖结构认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的局部剜除，且死亡率极高（70%-90%）[2]。这个时期肝切除围手术期的死亡原因主要是术中出血无法有效控制。直到1908年，外科医生Pringle采用通过暂时阻断肝蒂的方法阻断第一肝门的入感血流，从而较为有效的控制了手术中的肝断面出血。
2 不规则肝切除时代
1954年实质脏器铸型解剖技术的出现，是的解剖学家可以将尸肝解剖铸型，从而深入了解肝内管道系统，静脉、门脉、胆管的3级解剖结构已经不成为肝脏外科技术的困扰，同时随着麻醉技术技术的成熟、Pringle极限阻断时间的认识。肝脏外科手术从此告别盲目肝切除时代，开始进入了快速发展时期。
由于肝细胞癌的病理发展基础大都合并有不同程度的肝硬化（欧美国家主要以酒精性肝硬化为主，亚洲主要为病毒性肝硬化），肝脏储备功能较差，同时缺乏有效肝脏储备功能评估方法。为了保留更多的正常肝脏，该时期的肝切除术主要是以肿瘤为中心的不规则切除，且术后肝衰竭成为这一时期围手术期的主要死亡原因[3]。
3 规则肝切除时代
20世纪80年代，一方面随着对肝脏储备功能认知的深入，以及吲哚青绿、氨基比林等肝脏储备功能实验的出现，临床医师已经可以较好的在手术前准确的判断患者肝脏功能的情况，从而对手术患者进行筛选及手术范围的判断。另一方面，大样本多中心的回顾性研究发现：规则性切除的相对于不规则切除可以有效的降低肝癌患者5年的生存率。因此这一时期，肝脏外科手术又开始转向为以Couniaud分段法为解剖基础的解剖性肝切除。
4 精细肝脏外科时代
20世纪末21世纪初，随着肝脏储备功能技术、术中导航技术、肝脏3D立体重建技术以及肝脏术中精细分离技术的发展，肝切除术进入了一个崭新的时代即----精细肝脏外科时代。在我国，这一概念由董家洪、范上达等人首先提出[4,5]：精准肝切除的具体概念是指在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。因此，精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，而是依靠一系列现代医疗技术和手段，对不同患者个体化精密治疗。其具体手段主要包括：术前精细的肝脏储备功能评估，术中精密的手术导航及手术操作、术后的康复治疗。肝切除技术跨越了两个世纪，经过100多年的发展，由最初的盲目的肝切除时代进入了现代精细肝脏外科时代，已经成为肝癌患者的主要治疗手段。
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【关键词】 抗凝药物； 心脏瓣膜置换术； 妇科手术
中图分类号 R654 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）4-0143-02
随着社会科技和经济的飞速发展，医学科技也得到了极大的发展，生活水平得到了显著的提高。近年来，因心脏瓣膜病换瓣的患者越来越多，该类患者的再次手术问题受到了临床越来越广泛的关注和重视[1]。本研究对笔者所在医院近5年来收治的心脏瓣膜置换术后因妇产科疾病再次手术的20例患者的临床资料进行了回顾性分析，研究了抗凝药物在心脏瓣膜置换术后妇科再手术中的应用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2008年7月-2013年7月收治的心脏瓣膜置换术后因妇产科疾病再次手术的20例患者，所有患者手术之前的心功能均在Ⅰ～Ⅲ级，均具有正常的肝肾功能，换瓣术后待患者的心功能好转后均行择期手术。患者年龄22～60岁，平均（47.5±10.6）岁；从患者接受心脏瓣膜置换术到再次手术时间2～15年，平均（7.2±3.5）年。其中有3例患者为生物瓣膜，17例患者为机械瓣膜；12例患者接受了二尖瓣置换，8例患者接受了二尖瓣及主动脉瓣置换。20例患者的妇科疾病种类和心脏情况，详见表1。
表1 20例患者的妇科疾病种类和心脏情况 例
疾病种类 心脏瓣膜病变后心功能
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
卵巢良性肿瘤（n=9） 3 4 2
子宫脱垂（n=7） 3 3 1
子宫内膜癌（n=1） 1 0 0
卵巢癌（n=2） 0 1 1
宫颈癌（n=1） 1 0 0
合计（n=20） 8 8 4
1.2 方法
1.2.1 手术方法 20例患者中，9例卵巢良性肿瘤，7例子宫脱垂，1例子宫内膜癌，2例卵巢癌，1例宫颈癌，分别给予针对性的手术治疗。
1.2.2 抗凝药物应用方法 让所有患者手术之前服用华法令抗凝，华法令用量在2.5～5.0 mg/d，PT（维持凝血酶原时间）、INR（维持国际标准化比率）分别为正常对照值的1.5～2.0倍和2.0～3.0倍。患者入院之后，就立即停止服用华法令，1 d后改为给予患者12 h皮下注射速碧宁3000～5000 U，并依据PT和INR对药物剂量进行及时有效地调整，待凝血酶原的时间和正常接近同时INR为正常对照值的1.5倍时，让患者在手术之前12 h停用速碧宁。对所有患者进行全身静吸麻醉，手术之后如果患者没有出血征象，则在手术前1 d晚上停用速碧宁，手术之后0.5 d给予患者12 h皮下注射速碧宁5000 U，让患者同时加服2.5 mg/d的华法令，依据PT和INR对药物剂量进行有效地调整，直到PT和INR分别达到正常值的1.3～1.5倍和1.5～2.0倍。3～5 d之后停用速碧宁，只服用华法令，对INR进行有效地维持，使其达到治疗的目标范围[2]。
2 结果
20例患者均顺利度过围手术期，手术之后胃肠功能均具有良好的恢复，均具有良好的心功能，无急性心衰、肺水肿、感染性心内膜炎、动脉血栓栓塞等。其中3例患者在手术之后2～3 d发烧，体温在38 ℃以下，让其服用抗生素之后发热症状明显好转；4例患者具有较多的出血量，其中3例患者的出血量约为500 ml，1例为800 ml，给予其静脉注射20 mg的维生素K1之后，出血量减少；其余13例患者的出血量均在200 ml以下，手术之后没有应用任何止血药物。20例患者术后出血及INR情况，详见表2。
3 讨论
3.1 正确使用抗凝药物在心脏瓣膜置换术后妇科再手术中的重要性
随着社会科技和经济的快速发展和不断进步，医疗技术也得到了飞速发展，人们的生活水明显著提高，越来越多的人开始接受心脏瓣膜置换术。心脏瓣膜置换术后妇科再手术的几率随着人们生活水平的提升，生存时间的延长而增高。出血和栓塞是心脏瓣膜置换术后妇科再手术中抗凝治疗中最常见的并发症，对患者的生命安全造成了严重威胁。现阶段国内外仍没有统一的方案规范抗凝药物和抗凝强度，但是已经普遍认识到出血产生的原因是因为应用了过高的抗凝强度，因此临床应该对抗凝强度进行良好的把握。为了使患者的手术安全得到切实的保证，临床就必须熟练把握再次手术时抗凝药物的使用原则，并对患者可能出现的各种并发症进行积极的预防等[3]。
表2 20例患者术后出血及INR情况
类别 例数（例） 百分比（%）
术中出血量 ≤200 ml 13 65
>200 ml 7 35
术后INR 1.5～2.0 12 60
2.0～3.0 8 40
3.2 速碧宁和华法令两种抗凝药物在心脏瓣膜置换术后妇科再手术中的应用价值
肝素或低分子肝素类、双香豆素类抗凝药是临床常用的两类抗凝药物。肝素类抗凝药物的主要作用是抗凝血酶，能够灭火激活的凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅹ，给予患者静脉滴注肝素类抗凝药物还能够对血小板进行有效地激活，使其在血管壁上沉积，从而减少血小板，并促进纤维蛋白酶系统活性的显著增强，使纤维蛋白的形成得到有效地延缓并对其进行有效地阻止[4]。现阶段，速碧宁是临床较为常用的肝素类抗凝药物，它属于一种低分子肝素。而华法令、抗新凝属于双香豆素类抗凝药物，最为常用的是华法令。华法令属于口服维生素K1拮抗剂，对维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成进行有效地抑制，同时能够促进凝血酶诱导的血小板聚集反应的显著降低，因此说华法令具有的主要功能为抗凝、抗血小板凝聚等[5-6]。本研究结果表明，20例患者均顺利度过围手术期，手术之后胃肠功能均具有良好的恢复，均具有良好的心功能，无急性心衰、肺水肿、感染性心内膜炎、动脉血栓栓塞等，充分说明了这两种抗凝药物的有效性。
总之，在心脏瓣膜置换术后妇科在手术中，对抗凝药物的种类、剂量及用法进行有效地调整，并对恰当的抗凝强度进行熟练地掌握能够使手术的安全性得到切实的保证。
参考文献
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[2]董力，王曦.心脏机械瓣膜置换术后妊娠妇女的抗凝治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2011，17（6）：369.
[3]李跃华，吴树明.机械心脏瓣膜置换术后妊娠的低强度抗凝策略[J].现代妇产科进展，2009，15（9）：684-686.
[4]王泽华.换瓣术后妇女孕期及产褥期处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，16（7）：397-398.
[5]董力，石应康.心脏机械瓣膜替换术后低强度抗凝治疗[J].中华外科杂志，2008，41（4）：250-252.
[关键词] 瓣膜置换术；围手术期；危险因素；临床分析
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0051-02
虽然抗生素的广泛应用已经减少了许多心脏瓣膜疾病的发生，但是心脏瓣膜病仍然是心内科的常见疾病，特别是风湿性心脏瓣膜病仍处于高发状态[1]，由于内科的保守治疗效果不甚理想，使心脏瓣膜置换手术成为主要的治疗方法。即使是常规手术，该手术的成功率依赖于患者的自身情况，围手术期因素等有很大的关系，因此术前评估患者围手术期危险因素，有利于降低手术死亡率，为探讨心脏瓣膜置换手术围术期的危险因素，增加手术成功率，选取2009年1月―2011年1月在该院心脏瓣膜置换手术病人230例患者的临床资料进行高危因素分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取心脏瓣膜置换手术病人230例患者的临床资料进行分析。男112 例，女118 例，年龄最小2岁，最大81岁，平均年龄（58.6±15.7）岁。体重指数均值（30.6±5.4），从中选取了病人性别，年龄，体重，体重指数，病因，入院时心功能状态（NYHA分级）；既往合并症，手术史；LVEF，FS，LVEDD，LVESD，以及术中的体外麻醉中的体外循环时间，阻断时间等指标作为术后死亡率的可能危险因素作为记录。所有手术均在低温体外循环下进行，口服华法令终身抗凝。
1.2 统计方法
应用非条件Logistic回归模型（SAS 6.12统计软件）进行单因素和多因素分析非条件Logistic回归分析。
2 结果
2.1 瓣膜置换手术围术期危险因素及其赋值
性别，年龄，体重指数，心功能分级以及既往病史，既往手术史，左室舒张末径，左室收缩末径，麻醉中的体外循环时间，阻断时间均作为影响手术成功与否的因素进行考虑。见表1。
2.2 瓣膜置换手术围术期单因素分析
单因素分析中年龄，体重指数，心功能分级，既往手术史，既往病史等危险因素对手术成功的影响较为显著。见表2。
2.3 可接受因素多因素非条件Logistic回归分析
多因素分析中年龄，术前心功能NYHA分级，心内膜炎，既往二尖瓣替换，阻断时间，体外循环时间因素位于95%CI的有效区间内，是影响瓣膜置换手术围手术期的危险因素。见表3。
3 讨论
该研究的病例进行多因素回归分析显示年龄，术前心功能NYHA分级，心内膜炎，既往二尖瓣替换，阻断时间，体外循环时间是瓣膜置换手术死亡的危险因素，临床上心脏瓣膜置换术失败的患者存在一个或者多个危险因素，因此有效的避免危险因素的发生，是保证手术成功以及患者有效恢复的关键，这与王颖骅[2]，陈兵等[3-4]的研究一致。
心脏瓣膜置换术引起损伤的主要机制是再灌注损伤引起的神经变化和微栓塞，该研究认为患者心功能的好坏直接影响瓣膜置换术的效果，特别是四级功能的患者，病史长，心脏基础差，耐受继发性损伤的能力弱，心功能Ⅳ级与Ⅱ、Ⅲ级患者病死率比较其相对危险度高，因此，术前一定要耐心治疗心功能Ⅳ级患者使其心功能转变为Ⅱ、Ⅲ级，以降低病死率。70岁以上与69岁以下患者病死率相比其相对危险度高，合并呼吸功能减弱，肺部多发性慢性疾病，这与高龄患者的病程长、伴发疾病多、重要器官功能储备下降有关也增加了手术危险发生的几率，与以往的经验比较[5]，低温和体外阻断时间的缩短，同时采用顺灌和逆灌结合的方式手术，是有效的防止这一病理变化的措施，加之严密的监控和围手术期的恰当处理可以减少手术中危险的发生。
[参考文献]
[1] 邓海青，杜正隆，钟齐庆. 心脏瓣膜置换术116例临床分析[J].广西医学，2010，32（5）：568-570.
[2] 王颖骅，薛松. 心脏瓣膜手术患者围手术期死亡的相关因素分析[J].山东医药，2010（18）：32-33.
[3] 陈兵，朱震. 顺灌和逆灌在不停跳心脏瓣膜置换术中心肌保护的临床研究[J].浙江临床医学，2012，14（5）：524-526.
[4] 王斌，韩林，徐志云，等. 二尖瓣置换术后新发房颤的围手术期危险因素[J].中华胸心血管外科杂志，2011（12）：731-734.
围手术期心律失常的发生率
有机构对择期非心脏手术患者围手术期心律失常发生率的统计显示：室上性心律失常的发生率7.6%，其中术中心律失常的发生率2%，术后6.1%［1］。较大的泌尿外科手术，患者年龄大，心功能不全，既往有心瓣膜病或冠心病等器质性心脏病或心律失常病史，以及存在慢性肺部疾病，电解质紊乱等其他因素者围手术期心律失常发生率高。
围手术期心律失常的发生原因
其发生原因有两种：①合并存在的基础心脏病及心律失常；②继发于泌尿外科疾病与外科手术、麻醉相关的心律失常。
术前心律失常：常与合并存在的基础心肺疾病、电解质紊乱及肾功能衰竭有关。
术中和术后心律失常：与手术和麻醉创伤产生的应激反应，原有的心脏病变加重，创伤引起的儿茶酚胺分泌增加，全身炎性反应增强有关。一过性低血压、低氧血症、心肌缺血、电解质紊乱是术中术后心律失常的常见原因。
围手术期心律失常的处理
术前心律失常的危险分级与处理：根据其严重程度不同将患者分为高危、中危、低危3组。高危组：①新近期心肌梗死，临床症状或ECG显示有心肌缺血，不稳定型心绞痛。②失代偿性充血性心力衰竭。③重度房室传导阻滞，器质性心脏病患者出现有症状的室性、室上性心律失常，心室率未得到控制。④严重的瓣膜病。中危组为轻度的心绞痛；以往有过心肌梗死或心电图有病理性Q波，以往有过可代偿的充血性心衰；未得到控制的糖尿病。低危组为：高龄(年龄＞70岁)，左心室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变，心房颤动，心功能减退，脑卒中史，未得到控制的高血压［2］。高危组患者行高中危手术时均有很大的风险，中危组患者如行高危手术则需进一步的辅助检查。低危组或无临床危险指标者行泌尿科手术是安全的。对术前存在心律失常的患者应分析其引起心律失常的原因，并尽力去除。对有症状或血流动力学改变的室上性或室性心律失常进行积极的治疗，包括对因和对症治疗。术前频发性室性早博或短阵性室性心动过速者，应用胺碘酮加以控制；阵发性室速可用维拉帕米、普罗帕酮或电复律终止其发作；对快速性房颤者应用洋地黄、β受体阻滞剂减慢心率；对慢速性房颤且心功能正常者可不治疗；对重度、莫氏二度房室传导阻滞，病窦综合征者术前应放置临时人工心脏起博器；一般性的房性早博可不必处理。
术中、术后心律失常的处理：术中发生的心律失常一般不用处理，但严重心律失常必需及时处理，其关键是纠正导致心律失常的原因。包括手术剌激、麻醉、低氧、电解质及循环动力学异常等。术中术后持续心电监护，给予吸氧，保持呼吸道通畅，纠正水电解质紊乱；给予镇痛、镇静药物，减轻应激反应；控制输液速度，避免心衰。
总之，泌尿外科患者在术前仔细评估全身情况，充分的术前准备，术后密切的病情观察，是患者安全度过围手术期的关键。
参考文献
[关键词] 心脏外科术后；急性肾损伤；床旁连续性肾脏替代治疗；容量管理
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0157-02
急性肾损伤是心脏外科术后的严重并发症，增加术后患者围术期心功能衰竭可能和液体管理的难度，是心脏外科死亡率增加的独立的危险因素。回顾本院2006年7月～2011年12月收治的心脏外科术后出现急性肾功能衰竭的患者36例，术后早期进行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），取得较好的临床疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年7月～2011年12月心脏外科术后出现急性肾损伤患者36例，其中，男20例，女16例，年龄（67±8）岁。其中不停跳冠状动脉旁路移植术20例，停跳的冠状动脉旁路移植术8例，大血管手术6例，风湿性心脏病心脏瓣膜置换术2例。术前所有患者尿常规、肾功能BUN、Cr全部正常。急性肾损伤的诊断根据2002年ADQI第二次会议提出的急性肾损伤/急性肾功能衰竭（AKI/ARF）的RIFLE分级为标准。
1.2 治疗
心脏外科术后的患者转入ICU后常规行生命体征、中心静脉压（CVP）、引流量的监测，动态监测每小时尿量，成分输血纠正凝血功能异常，机械通气呼吸支持，营养心肌，血管活性药物维持组织灌注。如出现休克，常规行血流动力学监测，肺动脉导管或PICCO明确休克原因，心源性休克时加用正性肌力药物强心，效果不佳可行主动脉内气囊反搏（IABP）辅助，低容量性休克根据血流动力学补液，使CVP或肺动脉楔压（PAWP）≥ 6 mm Hg；分布性休克可根据导致分布性因素进行抗炎或抗过敏治疗。患者如在术后出现肌酐升高小于2～3倍，或尿量少于0.3 mL/（kg・h），连续3 h，早期强化利尿剂治疗，给予呋塞米20 mg/h；若尿量仍少于0.3 mL/（kg・h），连续12 h或肌酐升高到基础值的2～3倍，为损伤2期，则早期行床旁CRRT治疗。建立血滤通路，可选择颈内静脉通路或股静脉通路，爱德华牌血滤机，开机自检、安装管路，肝素盐水预冲成功后连接患者行持续行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗。前后稀释比例1∶2～3，抗凝选用低分子肝素或肝素，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）达正常值的1.5～2倍。
2 结果
36例患者中29例患者肾功能恢复，由少尿期进入多尿期的时间在术后第3～7天，最长7 d。无一例转为慢性肾功能不全。死亡患者7例，其中死于围术期心肌梗死、顽固低心排4例，死于多脏器功能不全3例。死亡的7例均与不可逆转的原发病相关。
3 讨论
心脏手术患者术后急性肾损伤（AKI）的发生率是4%～15%，术后AKI患者有一半需要透析治疗，其死亡率是20%～90%[1-2]。随着体外循环技术的提高，急性肾损伤的发生率也在下降。心脏外科术后出现急性肾功能衰竭常见原因：（1）除不停跳冠状动脉旁路移植术外，大多数的心脏外科手术均需要在体外循环下进行。体外循环平流灌注、心脏停跳导致全身脏器低灌注，肾脏灌注压降低、肾血流减少，缺血缺氧引起急性肾损伤。（2）心脏外科可能由于术中心肌保护、术后心肌水肿、术中液体管理等问题均会引起围术期心功能衰竭，低心排综合征，严重时会引起心源性休克，导致肾前性肾灌注不足，心肾综合征，引起急性肾损伤。（3）部分患者本身高龄，尤其冠状动脉旁路移植的患者多有高血压、糖尿病病史，本身存在肾动脉硬化，具有发生肾损伤的病理基础，加上手术打击引起急性肾损伤。
心脏术后患者发生急性损伤会引起水钠潴留、氮质血症，内环境紊乱，体内水超负荷，水过多将进一步降低心肺功能，并且影响用药和营养支持治疗[3]；且心脏手术后随着心功能的改善，肺血管静水压下降，组织间隙的液体会在术后第2~3天向血管内转移，使血管内容量增多，进一步加重心脏的负担，如果不及时采取措施病情将快速恶化。所以心脏外科术后患者的液体管理非常重要。CRRT可以通过超滤，减轻心肌水肿，降低左室舒张末压力，改善左心室压力-容量关系，降低左室室壁应力，增加心肌收缩力，同时清除血液中的心肌抑制因子[4]。早期、积极的CRRT还可使受损的肾脏得到充分休息，并可根据患者的情况制定液体平衡计划，通过超滤使液体管理更容易。床旁CRRT治疗与传统的透析相比，对患者的循环影响小，使肾脏的灌注压保持稳定，不会对已经损伤的肾脏造成二次打击。本研究尽早行持续的CRRT治疗的36例急性肾损伤患者中，29例存活，存活的患者肾功能全部恢复，无一转为慢性肾功能不全，且少尿期的时间相对较短，平均（4.0±2.5） d，较通常其他原因引起的急性肾损伤的少尿期时间1~2周明显减少。
在心脏外科术后患者在进行CRRT治疗期间容量的管理也非常重要。术后每天要给予足够的液体和营养支持，加上术后患者多存在心功能不全、肺水肿，故液体治疗多数情况要维持液体的负平衡，需要血滤进行超滤，超滤量的多少，需要对患者前负荷进行评估，要根据血流动力学的结果进行。故CRRT期间一定要实施血流动力学的监测，通常使CVP、PAWP维持在正常范围的下限6 mm Hg以上，血压尽可能维持在平时基础血压水平，以保证肾脏的灌注压和血流量，通过血流动力学监测结果进行目标指导超滤，避免因医源性因素导致肾脏遭受二次打击。
心脏外科手术术后患者的预后主要仍然取决于心功能的恢复程度，与外科手术的成功与否密切相关。因此术前调整好心、肾功能，术中缩短手术时间，术后及时治疗低心排，防止轻中度肾功能损害的发展，是提高治愈率的关键措施。术后对出现急性肾损伤的患者早期行CRRT治疗，能稳定内环境，改善心功能、缩短少尿期，同时辅以必要的血流动力学监测指导超滤，能防止肾功能损害进一步发展，从而改善预后，并为心脏外科实施高难度手术提供保障。
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