摘要: 通过列举中医古籍中行为疗法的案例，采用现代心理学术语分析了与现代行为治疗相似的中医行为疗法及有中国特色的中医行为疗法。认为中医行为疗法中的厌恶疗法、习见习闻法（系统脱敏法）、心理转移法（反应预防法）、模仿法和冲击疗法在具体治疗方法上与现代行为疗法有一些相似之处，但同时也带有鲜明的文化特点;而气功疗法和课业疗法则是有中国特色的中医行为疗法。并指出中医行为疗法重视患者自我调节、注重个体差异性，治疗方法设计精巧，疗效明显，但也存在重实践而轻理论、缺乏量化研究等局限性。研究中医行为疗法将有利于建立适合中国人的心理疗法以及完善现代心理治疗。
关键词: 行为疗法; 心理疗法; 中医治疗学
中医对心理治疗有独到的研究，中医典籍《黄帝内经》精辟论述了心身疾病的致病机制和诊治，深刻揭示了心理疾病的诸多成因及治法。采用中医治疗手段帮助患者消除或建立某些适应性行为，从而达到治疗目的的一门医学技术称为中医行为疗法。中医行为疗法有与现代（西方）行为疗法不谋而合之处，同时中医行为疗法也带有鲜明的文化特点。中医行为疗法不象现代行为疗法有一整套行为治疗理论作指导，但传统医案中仍然可找到不少行为治疗案例及对行为治疗的精彩论述。因研究传统心理治疗的目的在于古为今用，故本文采用现代心理学术语来说明中医行为疗法案例。
1 与现代行为治疗相似的中医行为疗法
中医行为疗法虽然与现代行为疗法有着完全不同的文化背景，但两者在具体治疗方法上仍有一些相似之处，这不是指依赖于现代医学技术发展的治疗手段等物质性的东西，而是指一些可供指导的治疗思想和用于操作的基本步骤。
1.1 厌恶疗法
中医心理治疗的厌恶疗法是指把可以令患者产生厌恶情绪的感觉刺激与其病态行为紧密结合起来，使患者产生强烈的躲避倾向及明显的身体不适的感觉，从而矫正其病态行为的方法。现代行为治疗中的厌恶疗法是一种通过惩罚来消除不良行为的治疗方法。
《世医得效方》记载:一个嗜酒如命的酒鬼的家人把他手脚捆绑起来，放一坛酒在酒鬼口边，“其酒气冲入口中，病者急欲就饮，坚不与之”。一会儿病人吐出一块瘀血。家人将瘀血放入酒中烧煮。瘀血形状难看，又散发出恶臭味。这个嗜酒如命的人“自后虽滴酒不能饮也” ［1］ 。
《吴鞠通医案》载:有章姓病人“不时脱尽衣裤上大街”，吴鞠通一边用小竹板打他，一边命令其穿衣服，患者“知痛后而自着衣，着后稍明” ［2］ 。中医行为疗法的厌恶疗法在治疗原理上与现代行为疗法的厌恶疗法相同，都是把可以令患者产生厌恶情绪的感觉刺激与其病态行为紧密结合起来以矫正其病态行为的方法。现代行为疗法在选用厌恶刺激时更为慎重，充分考虑患者的生理健康和心理承受能力，并制定了现代临床心理学从业人员伦理守则以规范治疗行为。
1.2 习见习闻法
中医行为疗法中的习见习闻法是指通过反复练习，使受惊敏感的患者对刺激习惯而恢复常态的心理疗法。习见习闻法类似于现代行为治疗中的系统脱敏法。系统脱敏法是指把一个可引起微弱焦虑的刺激暴露在处于全身松弛状态下的患者面前，使该刺激逐渐失去了引起焦虑的作用 ［3］ 。《素问・至真要大论》中提到“惊者平之”，从“惊”变为“平”即是脱敏。张子和治疗受惊患者的案例就是使用系统脱敏法的典型例子。
《儒门事亲・内伤形》记载:“卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗窃人烧舍，惊堕床下，自后，每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。张见而断之曰:惊者为阳，从外入也;恐者为阴，从内出。惊者为自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也。惊怕则伤矣。乃命二侍女执其两手按高椅之上，当面前下置一小几。张曰:娘子当视此。一木猛击之，其妇大惊。张曰:我以木击几，何以惊乎?伺少定，击之，惊少缓。又斯须连击三、五次，又以杖击门，又暗遣人画背后之窗。徐徐惊定而笑曰:是何治法?张曰:《内经》云，惊者平之。平者常也。平常见之，必无惊。是夜使人击其门窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也。从下击几，使之下视，所 以收神也。一、二日，虽闻雷亦不惊” ［4］207 。
这个案例中的患者是恐惧障碍，因精神骤遭刺激所致。张子和让两个侍女对患者作了按刺激等级从弱到强、循序渐进的一系列的击茶几、击门窗动作，使患者达到脱敏效果。患者从开始时“大惊”到习惯了不再对木棒猛击茶几的声音感到恐惧，就是让这个刺激不再引起患者焦虑，使患者逐步适应了原来可引起极大焦虑的刺激。
中医行为疗法的习见习闻法在治疗原理上与现代行为疗法的系统脱敏法相同，只是操作程序不够具体，刺激等级的划分和步骤的施行没有形成固定的模式和方法。中医行为治疗实践者运用习见习闻法成功治愈患者，这是在个人实践经验基础上的创新和开拓。
1.3 心理转移法
中医行为治疗的心理转移法是指通过改变病人心理活动的指向性，使其注意焦点从病所转移到它处的心理疗法，类似于现代心理治疗的反应预防法。反应预防法主要用于治疗强迫症。例如治疗强迫性仪式动作为主诉的患者，让患者在想要行仪式动作前向治疗者报告，并在治疗者的鼓励和监督下克制自己而不作仪式动作。
《名医类案・目》记载:“杨贲亨治一贵人，患内障（眼疾）性暴躁，时时持镜自照，计日责效，数医不愈。召杨诊，曰:公目疾可自愈。第服药过多，毒已流入左股，旦夕间当发毒，窃为公忧之。既去，贵人日夕视左股抚摩，惟恐其发也。久之目渐愈而毒不作。贵人以杨言不验，召诘之。对曰:医者意也。公性躁欲速，每持镜自照，心之所属，无时不在于目，则火上炎，目何由愈。故诡言令公凝神于足，则火自降，目自愈矣” ［5］569 。这样的患者急躁焦虑，治疗者用巧妙的暗示，将其对目疾的病理性过分关注，转移到其他部位，促进了目疾的痊愈。对患者过度性生理性的焦虑反应采用反应预防法（心理转移法）是比较有效的心理治疗方法。《儒门事亲・九气感疾更相为治衍二十六》载:“昔闻山东杨先生，治府主洞泄不已，杨初未对病人。与众人谈日月星辰躔度及风云雷电之变，自辰至未，而病者听之而忘其圊。杨尝曰:治洞泄不已之人，先问其所好之事，好棋者与之棋，好乐者与之笙笛，勿辍。又闻庄先生者，治以喜乐之极而病者，庄切其脉，为之失声，佯曰:吾取药去。数日更不来，病者悲泣，辞其亲友曰:吾不久矣。庄知其将愈，慰之。诘其故，庄引《素问》曰:惧胜喜” ［4］111 。
《南郡县志・人物志・李建昂医事》载有一书生，畏惧光亮，“不近灯火”。李建昂诊毕，索其所著文章，“乱其句读，郎声而诵”，结果，患者“愤然夺其文曰:客非此道中人，不解句读，何其妄也，因就灯而坐，顿忘畏明之习” ［2］ 。
《针灸大成》记载:“同寅谢公治妇人丧妹，甚悲思不能进食，针药用之无功，即以亲家之女日夜与之陪欢，转移其思念故人之意，佐以解郁之品，逐渐恢复如常” ［6］ 。
中医行为疗法的心理转移法在治疗原理上与现代行为疗法的反应预防法相同，都是通过改变病人心理活动的指向性，使其注意焦点从病所转移到它处的心理疗法。可以看出中医在治疗心理疾病时能够根据病情和情境灵活运用心理转移法。
1.4 模仿法
中医心理治疗中的模仿法是指通过旁人有意示范来培养患者的正常行为，与现代行为疗法中的模仿法基本相同。
《儒门事亲・内伤形》记载:“项关令之妻，病怒，不欲食。常好叫呼怒骂，欲杀左右，恶言不辍。众医皆处药，几半载尚尔。其夫命戴人视之，戴人曰:此难以药治。……其旁常以两个能食之妇，夸其食美，其妇亦索其食，而为一尝之。不数日，怒减食增，不药而瘥” ［4］207 。这是个厌食的案例，张子和采用模仿法治疗因过分生气发怒而导致不欲饮食的患者，让两个食量大、胃口好的妇女在一旁边吃边夸食物的可口，对患者施加影响，使这位“病怒不食”的患者胃口好转而开始进食。
中医行为疗法的模仿法是指通过他人的特定行为有意对患者施加影响，使患者也趋向于采取同样的行为方式而放弃先前不良行为方式，与现代行为疗法的模仿法治疗原理相同。
1.5 冲击疗法
冲击疗法，是指让患者一下子面对大量的惧怕的情况，个体的恐怖反应逐渐减轻，甚至最终消失。它的基本原则与系统脱敏法相反，不是使患者按轻重程序逐渐面对所惧怕的情况。
《续名医类案・惊悸》记载:“卢不远治沈君鱼，终日畏死，龟卜筮数无不叩，名医之门无不造。一 日就诊，卢为之立方用药，导谕千万言，略觉释然。次日侵晨又就诊，以卜当十日死。卢留宿斋中，大壮其胆，指菁山叩问谷禅师授参究法。参百日，念头始定而全安矣” ［5］645 。案例中的这个患者多疑畏死，用开导劝慰法只能“略觉释然”，于是医生诈称“卜当十日死”，使患者一下子面对最难以接受的刺激，患者反而放得开不再“终日畏死”了。患者接着参禅百日，提高对生命本源的认识而得以痊愈。这个案例采用了多种心理治疗方法，冲击疗法是其中一种，对治疗起了关键性作用。
中医行为疗法中没有冲击疗法这个名词。中医采用冲击疗法可能更多地源于对“物极必反”这一哲学观点的认同，并认为该观点同样适用于人的心理治疗。从中我们可以看出，中西医虽然在治疗理论的建构程度和理论取向（是否偏向哲学）上不同，但都使用冲击疗法来治疗恐惧症，中西医在心理治疗上有殊途同归之处。
2 具有中国特色的中医行为疗法
2.1 课业疗法
课业疗法是指通过让患者参加有医疗意义的工作或劳动来治疗心理疾病的一种方法。中医行为治疗中的课业疗法是通过行为改变来调整可具体描述的心理状态。《四川医林人物》记载:“肖文鉴，南充人。一室女患郁症，形消骨立，鉴嘱女结伴锄菜园蔓草，日刈草二背。女初不耐，久习为常。如是一百日，体渐强壮，面生华泽” ［2］ 。患忧郁症的人活动量减少，治疗抑郁症可以根据患者实际情况安排患者做适度的劳动，循序渐进来改善心情。上例中患者是个室外活动极少的“室女”，需要加强户外运动，所以医生采用结伴割草来治疗抑郁症。类似的做法还有:每天按时练习书法可以调节情绪;长期从事脑力劳动的人适当增加体力劳动，以舒缓大脑长期所处的紧张状态。
2.2 气功疗法
气功是通过自我有意识地松弛机体、平静思想、调节呼吸，以达到自我调整生理、心理活动，从而防治心身疾病的一种方法。气功门类繁多，如太极拳、八段锦和鹤翔桩等，均由一定的行为方式组成。气功强调天天练习，持之以恒才能够生效、巩固，故练功过程可看作是学习一种新的行为方式以代替疾病行为的行为训练。气功与一般的行为疗法有所不同，气功着重是意念的内部运行和内在调理。气功与生物反馈法比较接近，是一种不用仪器的生物反馈。从某种意义上来说，生物反馈好比是在仪器指导下的一种气功，其着眼点是反馈信息的调理 ［7］ 。气功吐纳、导引是患者自己练气功，将不利于健康的情绪通过呼吸导引调整过来。在气功中包含了自我暗示效应。实践证明，气功能够有效地调节身心，古往今来用气功治愈心病的例子数不胜数。
气功疗法是最有中国特色的行为疗法，其更能体现中国人对心身辨证关系的认识。中国传统医学很早就认识到了心身疾病的辨证关系，在锻炼身体的同时兼顾心理调节，从而创造出气功这一有效而且富有特色的疗法。气功疗法倾向于养生，这有利于将心理治疗融于日常生活而不必一律求诊心理医生，但中医心理治疗也因此未能从生理疾病的治疗中分离出来，从而影响了心理治疗理论和实践技术的发展。客观地说，气功疗法有些不适应现代人日益加快的生活节奏，使得一部分有兴趣尝试气功导引法的人们失去了练习机会。今后气功疗法如果能够被更好地改编成一系列调节身心的简便易行的健身运动，或许能同瑜伽一样受到不少中国人的欢迎。
因为不同于一般的体育运动，气功有特殊的练习规则和禁忌证，练习不当可能会出现偏差。目前对气功的研究刚起步。气功因缺乏现代科学的理论阐释，因而易被蒙上一层迷信、神秘色彩，但这并不能抹煞气功的科学性及它在健身、疾病防治和康复中的作用。
3 对中医行为疗法的评价
中医行为疗法在治疗恐怖症、抑郁症、不良情绪导致的躯体化症状和矫正不良行为等方面有显著效果，有其独特的优点和长处。
3.1 重视患者的自我调节
中医行为治疗同西方现代行为治疗相比更重视患者的自我调节。在患者的康复阶段，自我调节起着重要作用。气功疗法、课业疗法都是以一种积极主动的特定行为方式去改变消极心态从而治愈心理疾病。自我调节贯穿于气功疗法、课业疗法的始终，充分体现了中医心理治疗重视人的主体作用。
3.2 治疗方法设计精巧，疗效明显
在中医行为治疗过程中，医生根据患者特定的生活条件和范围进行简单而精巧构思的治疗设计。 习见习闻法、厌恶疗法、心理转移法、模仿法等都被古代医家根据患者的情况灵活运用，体现了古代医家的高超医术和智慧。这比西方某些脱离现实生活的治疗方法更具有实践上的优势。中医行为疗法实践者重实践，不囿于现有治疗理论而勇于开创新的心理治疗方法，这是值得肯定的。
3.3 注重个体差异性
中医行为治疗的心理转移法、模仿法都是在充分考虑患者个体差异性的基础上使用，灵活多变，秉承了中医的“同病异治，异病同治”原则。注重个体的差异性是贯穿整个传统心理治疗的指导思想，《内经》就明确提出了个体的差异性对病情的影响。
然而，中医行为治疗也存在局限性:重实践而轻理论，缺乏量化研究。心理治疗案例的记载仅用一些描述性的语句，难以精确全面地反映出治疗过程和方法，不利于心理治疗技术的推广和发展。例如习见习闻法与现在广泛运用的系统脱敏法治疗原理十分相似，如果古时医生能够将这一治疗技术再精确化并进一步总结治疗方法，系统脱敏法就有可能不必从西方引进。当然，这种遗憾的产生是与文化背景、中国人思维方式和科技发展水平等多种因素有关。
中医行为疗法与西方行为疗法的对比让我们看到了博大精深的祖国医学在心理治疗方面的杰出成果，也使我们坚信，注重吸收中医行为疗法的优点才能寻找到适合中国文化传统和民族心理的心理治疗方法，这也是发挥中医心理治疗的优势和推动心理治疗中国化的必经之路。
参考文献:
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［5］江 ，魏之.名医类案（正续编）［M］.北京:中国中医药出版社，1996.
关键词：中医；心理学治疗；老年肺癌
肺癌是临床上常见恶性肿瘤之一，近年来，肺癌发病率正在我国呈快速的上升趋势，是死亡率较高的恶性肿瘤。肺癌治疗包括放疗、化疗、手术、基因治疗、靶向治疗、以及中医中药治疗等。其中，绝大部分的肺癌患者经诊断时疾病不仅已发生了远处的转移，失去手术和根治性放射治疗机会，其较差的负性情绪，更严重的影响了患者的身心状况。本文作者通过研究、分析并评价中医心理学干预治疗老年肺癌的疗效，尝试着从辅助治疗的角度来探讨中医心理学干预疗法在老年肺癌患者治疗中的特点、价值以及可能的作用机制，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
收集干休所2007年5月—2010年7月，确诊的42例老年肺癌患者资料，其中，所有患者均经过病理活检确诊，既往均无精神病病史。将42例老年肺癌患者随机分为治疗组和对照组，每组21例。对照组21例患者采用老年肺癌的常规疗法；治疗组21例患者在对照组治疗的基础上施行中医心理学干预治疗，两组均连续的治疗4周，8周后观察疗效。每四周休息为3—5天。2组患者的性别、年龄以及病程均具可比性（其P＞0.05）。
1.2 统计学处理：
应用统计产品与服务解决方案（SPSS）软件进行统计学处理，数据用±s表示,计量资料应用t检验，计数资料应用X2检验，两组间的相互比较则应用q检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。
1.3 治疗方法：
对照组21例患者采用老年肺癌的常规疗法；治疗组21例患者在对照组治疗的基础上施行中医心理学干预治疗，两组均连续的治疗4周，8周后观察疗效。每四周休息为3—5天。
2 结果
治疗组在负性情绪、体重变化、生活质量、咳嗽、咳痰、乏力、气短等方面，疗效均优于对照组（P＜0.05）。两组患者的性别、年龄以及病程均具可比性（其P＞0.05）。
3 讨论
反映患者健康的程度与疗效的制定不仅仅需要有生物学的指标，也应该包括心理的健康测评与社会活动的功能评估。有关文献报道，癌症的患者中患有抑郁、焦虑障碍的分别高达48%、45%。最近报道，老年肿瘤患者的主观睡眠意识较差，并存在着抑郁、焦虑等负性情绪, 睡眠的质量与焦虑的抑郁情绪也密切相关 。因为，大多数的患者对肿瘤以及其治疗均怀有恐惧的心理。另外，化学疗法中，某些化疗药物引起的呕吐、脱发等不良的反应也给大多数患者带来恐惧和不安。患者通常在知道自己患有无法进行根治的肿瘤疾病后，其心理上的反应一般都会经过——休克期——希望期——愤怒沮丧期——接受期。抑郁、焦虑等负性情绪也是患者较为常见的一种心理反应，并且伴随着整个的疾病过程。
本项研究是根据患者不同时期的具体的心理特点以及相应时期治疗的反应，非常有针对性的对老年肺癌患者进行心理上的指导，使患者能够及时并且有效应对。同时，也确定了较为良好的医患之间关系，使患者能尽快的转换角色朝着积极方向进行发展，配合规律的治疗方案顺利的进行，从而达到最佳的治疗效果。渐进性的肌肉放松训练以及加上引导性的想象不仅可以减轻患者治疗后最初72小时内产生不良的反应，如呕吐、恶心等，而且还可不同程度的减轻老年患者呼吸困难、焦虑、抑郁以及化疗前的紧张感觉，同时降低了患者生理唤醒的水平、血压以及脉搏。医师对患者应该规范指导其行为训练上具体的操作方法，同时，结合患者想象等方法。因为这样不仅能够减轻老年患者心理上的困惑，增加老年患者对本身疾病可控制的感觉，而且更能减轻经过化疗而引起的患者心理、生理等反应，更增加机体的免疫功能, 同时抑制肿瘤的增长，从而提高了治疗效果。
综上所述，临床上，通过中医心理学干预治疗，不仅可以改善老年肺癌患者的人际关系，使老年肺癌患者的负性情绪适当的得到宣泄，从而也使抑郁、焦虑等情绪有较为明显改善。同时，也增加了老年肺癌患者治愈疾病的信心与希望，提高机体的免疫力，增强患者抗肿瘤的能力，使治疗效果明显的优于对照组。因此，老年肺癌患者应用中医心理学干预治疗是一项综合干预的疗法, 除经典的躯体治疗(化学疗法、放射疗法和手术治疗)外, 还包括中医心理学干预治疗，值得临床上尽快推广应用。
参考文献
【关键词】 心理治疗效果；效果量；文献计量学分析
Meta-analysis of Psychotherapy Outcome Studies in China. Shi Jiaping, Shao Yibing, Zhang Yingping, et al. Lishui Teachers' College, Lishui 323000, P.R.China
【Abstract】 Objective To explore the effect of psychotherapy and its influence factors. Methods 103 outcome studies about psychotherapy conducted in China between 1990 and June of 2003 were examined and recorded in the study. Then the meta-analysis method was used in analyzing the effect size of each study. Results The overall mean effect of psychotherapy is positive; effect size comparisons based on outcome variable is significant on published year, psychotherapy methods, psychotherapy environment, subject sex, non-adaptive behavior and statistic method, but not in psychotherapy tropism or experiment design. Conclusion Effectiveness of psychotherapy in China is moderate. Many study features can influence it.
【Key words】 The effect of psychotherapy; Effect size; Meta-analysis
1 引 言
在国内，心理治疗的整体效果及其影响因素的评估历来是心理治疗研究的难点问题。回顾以往的研究，对心理治疗效果的评定往往是一种主观推测(Eysenck，1965；Luborsky，Singer，Lubirsky，1975)，而且由于不同研究结果之间难以比较，不同评论者的结果也常有很大的出入(Cooper & Rosenthal，1980)。因此，传统的文献回顾无法提供心理治疗效果的大小评估，也就无法探究心理治疗的有效性。
为了弥补传统评定方法的不足，让不同研究结果能以同一量尺单位被量化，Smith和Class(1977)率先采用文献计量学分析(mate-analysis)的方法来系统评量心理治疗的效果。文献计量学分析是有别于传统的叙述性文献评论方式的一种计量化文献整理和评论方式。其基本原理[1]在于：随机分配到治疗和控制组的个案症状分数是呈正态分布的，如果治疗有效，治疗组个案的改善将比控制组个案的改善来得好，测量这个有效性的指标就是效果量(effect size；ES)。效果量主要是评定治疗组和控制组症状分数之间分布的距离，并以标准差作为测量单位。对效果量大小的解释，Cohen(1988)[2]依据效果量的大小将其分为3个标准(见附图)。如附图所示，当效果量的数值为正时，说明治疗是有益的；数值为0时，治疗是没有效果的；若效果量数值为负，则表示治疗是有害的。每一个效果量都有其相应的百分位数，说明在治疗后，治疗组的疗效平均数相对于未接受治疗的控制组的百分位数。例如0.90的效果量意味着治疗组平均数比82%未接受治疗的控制组来得好。Cohen按照效果量大小的分类，将0.20左右的效果量定义为“小”的效果，0.50的效果量定义为“中”的效果，0.80的效果量定义为“大”的效果。从1970年开始，文献计量学分析被广泛应用于心理学、教育学、行为学以及医学等领域的干预性研究效果的评估，甚至被认为是一种总体评估某一研究领域成效的有效工具(Suan，et al，1998)[3]。因此，本研究采用文献计量学分析的技术、使用效果量作为分析的单元来评估国内心理治疗的效果，并以此探讨影响国内心理治疗效果的特征变项。
在本研究中，为了行文的方便，特将心理治疗、心理咨询和心理辅导统称为心理治疗。
2 对象和方法
2.1 对象 本研究对国内自1990至2003年6月有关心理治疗效果的研究做一量化回顾。本研究的文献，通过中国期刊全文数据库、天宇全文数据库以及各种其他线上检索资料库收集。收集的文献，符合以下几个标准的纳入研究样本：①文献是有实证证据探讨治疗的效果，而非回顾、讨论或个案研究；②研究设计中至少包含两个组别，即接受治疗组和控制组；③研究报告所提供的资料必须足够计算效果量。研究若存在以下几种情况则不纳入分析：①研究的目的着重在药物效果的比较，虽然混合了心理治疗的成分，但非其主要的研究目标；②排除单一受试或单组实验设计的研究。按照上述的接受标准和排除标准进行筛选，共有103篇研究作为分析心理治疗效果的样本，时间跨度从1990至2003年共14年。
2.2 方法 首先是对文献重要变项的登录。本研究采用Smith与Glass(1977)[4]和Glass et al.(1981)[5]发展出来的变项登录种类和格式为蓝本，经过一定的修订，确定本研究登录的特征变项有：①发表日期：研究报告或论文的发表日期；②治疗的方式：个别治疗、团体治疗和混合治疗(包含个别和团体治疗)；③治疗场所：医院(住院)、学校、家庭；④个案的男性比率：男性比率大于50%或小于50%；⑤治疗取向：非行为治疗取向和行为治疗取向；⑥选择的被试是否有不适应行为：本研究将具有适应性问题、情感性问题、焦虑性问题、行为与冲动控制问题、人格问题、精神分裂及兼有生理与心理问题的个案归为具有不适应行为组，若个案是属于单纯的身体疾患或残障，或是学校的正常学生及家庭中正常的人员，则归为不具有不适应组；⑦效果量主要统计来源：平均数和标准差、F值、次数或百分比、卡方值；⑧实验设计类型：实验组控制组前后测设计、实验组控制组后测设计。其次，计算效果量。若研究结果是采用F值、卡方值或者次数和百分比进行计算，则采用相应的公式转换进行计算(Miller & Berman，1983[6]；Johnson，1989[7]；Rosenthal，1991b[8])。最后，运用SPSS 10.0对这些效果量进行统计分析。
3 结 果
3.1 对心理治疗效果的整体分析 对心理治疗效果的整体分析显示，共有132个效果量被纳入分析，加权的合并平均效果量是0.45，标准差为0.26，t=19.61**，(P＜0.01，下同)。总体来说，国内的心理治疗有正面的效果，且疗效达到中等程度。
3.2 对研究变项的分析
3.2.1 发表日期 根据效果量分布，找到所有效果量的中数，将所有的效果量以2001年2月为界分为两组，2001年2月前(不包括2001年2月)为A组(n=66，ES=0.42±0.27)，2001年2月以后(包括2001年2月)为B组(n=65，ES=0.52±0.25)，对这两组进行独立样本t检验，t=2.28*(P＜0.05，下同)，差异显著。由此说明，国内心理治疗效果在不同发表年代有显著差异，2001年2月之后发表的研究报告及论文的效果优于2001年2月之前发表的研究报告及论文的效果。
3.2.2 治疗方式 根据不同治疗方式，将研究样本分为3组，A组为个别治疗组，(n=37，ES=0.52±0.25)， B组为团体治疗组，(n=51，ES=0.35±0.28)，C组为混合治疗组，(n=37，ES=0.51±0.23)，方差分析结果显示，F=5.73**，不同治疗方式的治疗效果达到极其显著性差异。进行多重比较，结果显示，个别治疗的效果比团体治疗的效果好；混合治疗的效果比团体治疗的效果好。
3.2.3 治疗场所 根据不同治疗场所，样本分为3组：A组的治疗场所为医院(n=54，ES=0.57±0.21)，B组的治疗场所为学校(n=43，ES=0.31±0.31)，C组的治疗场所为家庭(n=29，ES=0.42±0.42)，对其进行方差分析。结果显示，不同治疗场所的疗效差异显著，F=6.80**。进行多重比较，结果显示国内心理治疗效果在医院的效果比在学校和家庭的效果好；在学校的效果与在家庭的效果没有显著差别。
3.2.4 男性比率 根据研究样本男性比率的不同分组，A组的男性比率大于50%(n=37，ES=0.43±0.28)，B组的男性比率小于50%(n=42，ES=0.51±0.26)，进行独立样本t检验，t=-1.37*，结果显示：A、B组的平均效果量差异显著，且男性比率小的B组效果比男性比率大的A组效果好。
3.2.5 治疗取向 根据治疗取向的不同，可以将研究样本分为A组行为治疗取向(n=27，ES=0.50±0.28)和B组非行为治疗取向(n=28，ES=0.53±0.25)，对其进行独立样本t检验，结果显示A组与B组平均效果量无显著差异(t=-0.48)。
3.2.6 个案具有的不适应 根据个案是否具有不适应行为，将样本分为A组有不适应(n=55，ES=0.53±0.24)和B组无不适应(n=73，ES=0.38±0.26)，对两组进行独立样本t检验。结果显示，A、B组的平均效果量差异显著(t=3.36**)，当个案有不适应时的治疗效果比个案没有不适应时的治疗效果好。
3.2.7 效果量统计来源 根据效果量主要统计来源，分A组效果量来自平均数与标准差(n=87，ES=0.49±0.25)，B组效果量来源于F值(n=12，ES=0.22±0.17)，C组效果量来源于次数与百分比(n=23，ES=0.47±0.25)，D组效果量来源于卡方值(n=10，ES=0.26±0.27)。对其进行方差分析，结果显示，不同效果量统计源其治疗效果存在显著性差异(F=24.03**)。通过事后比较，表明研究样本的效果量来源于平均数和标准差、次数或百分比的平均效果量高于来源于F值和卡方值的平均效果值。
3.2.8 实验设计类型 根据不同实验设计类型，分A组实验组控制组前后测设计(n=73，ES=0.47±0.26)和B组实验组和控制组后测设计(n=58，ES=0.42±0.26)，对其进行独立样本t检验。t=0.86，说明国内心理治疗与咨询辅导效果在实验控制组前后测设计与实验组控制组后测设计并无显著性差异。
4 讨 论
对心理治疗效果的整体分析表明，国内心理治疗效果量的平均值为0.45，具有大约中等程度的疗效，证实了近十几年来我国心理治疗效果的实质意义。同时，在对心理治疗效果影响因素的分析中，国内心理治疗效果在不同的发表年代上也存在显著性差异，即2001年2月以后发表的研究报告或论文所报告的治疗效果的效果量高于2001年2月以前。这在一定程度上说明，随着社会的发展和人们对心理问题的日益重视，心理治疗越来越被人们所接受，治疗效果也越来越明显。这对广大从事心理治疗的研究者和实践者而言不啻是一个很大的激励。
本研究对研究变项的分析中发现，心理治疗的效果在不同的治疗方式上存在显著差异，即在个别治疗、团体治疗和混合治疗中存在显著性差异，个别治疗和混合治疗的效果比团体治疗好。然而，Julie Reeker等人（1997）对遭受待儿童的团体治疗的文献计量学分析结果表明，团体治疗的效果量达0.79，即团体治疗能达到中上的效果[9]。团体治疗与个别治疗的一个最大的区别是团体治疗更加要考虑到团体动力的因素。考察国内外关于团体治疗效果的差异，一方面不同的治疗团体的疗效可能有所不同，因而会限制团体治疗的整体疗效；另一方面，这可能是由于团体治疗的人际互动性和团体动力的特征造成的，即团体治疗在规划和实际操作中可能比个别治疗考虑的因素更多，操作更加复杂，因此限制了其总体的疗效。
此外，治疗中所采取的矫正性的还是发展性的取向是影响心理治疗效果在不同场所和个案是否具有不适应行为两个研究变项上有所不同的一个重要原因。本研究的结果表明，个案在医院中的治疗效果比在学校和家庭中好，而且具有不适应行为的个案的治疗效果也比没有不适应行为的个案的效果好。对文献内容进行深入分析，其根本的原因可能在于基于矫正性的治疗效果比发展性的治疗效果更能被测量。在医院中，个案往往带有一定的不适应，而且心理治疗医生在个案的认知中可能更加权威；而在学校或家庭中，个案的问题比较轻微，而且不一定带有不适应行为，更多的是一些发展性的治疗。这些都可能导致了医院和学校及家庭中治疗效果以及个案本身特征带来的治疗效果的不同。因此，我们不能凭此就抹煞了学校和家庭中心理治疗的作用。
心理治疗的效果是否存在个案性别上的差异？本研究在对研究个案性别的差异上显示，男性比率大于50%的研究结果中心理治疗的效果低于男性比率小于50%的心理治疗的效果。我们可以推论出女性在接受心理治疗时的效果可能高于男性，而这可能是与女性的求助意识较男性更为强烈有关。
同时，研究表明不同的治疗取向和实验设计对心理治疗的效果没有显著影响。我们在许多文献研究中可以发现，治疗取向是心理治疗中一个重要的变项。然而我们采用行为主义取向和非行为主义取向的划分来评定治疗取向对心理治疗效果的影响时却没有显示出显著性差异。因此，我们推论以行为主义取向来考察不同取向对心理治疗的效果可能不是很合适。Bruce 等人（2002）针对认知疗法和非认知疗法的研究结果显示，认知疗法与行为疗法具有相似的效果，但是认知疗法的效果优于其他疗法[10]。因此，有关心理治疗取向对心理治疗效果的影响还有待我们进一步的研究证明。
从上面的讨论中，研究者认为国内心理治疗的效果还是值得肯定的。虽然矫治性的心理治疗效果较发展性的心理治疗效果更为明显，但是在学校环境中，发展性的心理治疗的趋向还是不可阻挡的。同时本研究也存在一些局限，如对于影响心理治疗效果因素中治疗者特征的因素由于受限于原始研究样本的叙述说明不够，而未能列入研究变项范围。这也是本研究最大的限制，以期以后的研究能完善之。
5 参考文献
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中图分类号：R749.055、R4文献标识码：A文章编号：1000-6729(2007)05-00353-03
1 循证实践概述
循证实践（Evidence-based practice ，EBP)，又译证据支持的实践，是指把最好的研究证据、治疗师的临床技术及经验以及病人的选择和评估这三个方面结合起来，作为对某个病人制定治疗方案的依据[1]。与循证实践相联系的术语还有：循证治疗（Evidence-based treatment）、实证支持的治疗（empirically supported treatment，empirically validated treatment）等。目前，循证实践这个术语得到相对更为广泛的使用，其含义也较其他术语更为全面。
循证实践不是依靠直觉、非系统的观察以及病理生理学的理论，它强调的是使用客观科学的研究和证据来指导临床决策。如果没有证据支持，治疗可能面临的风险包括所采用的方法是过时的，或者这些方案甚至对病人可能是有害的[2]。在循证实践的概念中，治疗师的临床技术指的是采用循证实践进行诊断、评估和治疗心理障碍的临床技能；病人的选择和评估指的是在循证实践中，和病人一起来分析循证实践的获益可能性，以及失败的风险，如果有可能的话，给病人出示相关的数据[3]。循证实践强调治疗师的专业经验和技术，因为没有临床专业技术，即便是最好的循证疗法也可能会被滥用，或者并不能适合于当前的具体的病人[3]。
虽然循证实践的概念在西方临床心理学界已经有了相当的发展，在国内医学界也已是深入人心，但这个概念目前还很少被临床心理专业人士提及，因此有必要对此概念做初步的阐述。
2 循证实践的重要性
人们相信用科学方法治疗疾病，并希望临床医学及心理学家为公众提供科学证据支持的最新最有效的治疗，因此循证实践变得十分重要。而为患者尽可能提供最有益的治疗服务，不仅是临床医学界，也是临床心理学界的共同期望。正是基于这个原因，美国心理学会临床心理学分会专门支持了权威的研究小组，依据严格的标准，收集整理针对各种心理障碍有实证研究支持的心理学疗法的指导[4]，其目的就是给患者提供选择的依据。另外，西方的法庭强调保护患者的权利，患者有权要求得到最有效的治疗，那些提供无效治疗的医生有可能由于治疗不当而被要求索赔[5]。为患者提供循证心理治疗，也是在西方国家中获得医疗保险支持的一个重要条件。这些客观环境都支持了循证实践这个概念，并使之得到临床心理学家们的青睐。
循证实践有助于帮助治疗师针对来访者的情况选择有效的治疗方案。众所周知，全世界的心理治疗的理论与方法纷繁众多，对同一临床问题提出的解决方法可能迥然不同，有时甚至截然相反。治疗师依据什么标准来判断和选择合适有效的治疗方案呢？如果某种理论以及方法得到了实证研究支持，而且得到不只一方面的实证研究支持，很显然，这些经过实证研究证明有效的循证临床实践方案将是临床心理治疗师选择治疗理论和方法的重要参考依据。当然，如果有一系列不同的针对某一障碍治疗方案得到实证研究支持，临床治疗师在对这种障碍的治疗时就可以有更多的选择。
另外，使用科学的方法来评估和研究心理治疗师所提供的治疗，能够帮助专业人员更好地理解心理障碍。相应的，也能够帮助专业人员将来为来访者提供更为有效的服务。从临床心理学的研究可以看到，研究者采用实验研究，比较不同疗法针对某种心理障碍的疗效，探索新疗法的疗效，正是在这些不断的探索研究中，治疗方法得到了改进，疗效也在不断地提高。比如在对强迫症的治疗中，来自不同研究者的研究表明，暴露与仪式行为阻止法对强迫症的疗效非常显著，优于安慰剂组治疗[6]、放松疗法[7]和焦虑管理训练[8]。毫无疑问，随着研究的不断深入，新的更为有效的治疗方法的不断产生，必然有助于提高治疗师的专业技能和治疗效果。
虽然许多临床心理专业人士认为，在心理治疗的实践中需要个人主观判断以及“艺术”的成分。但是，科学证据指导的临床实践本质上与实践者的经验和个人判断并不矛盾[9]。很多治疗的方法与技术正是在实践中产生。之所以强调循证，是要检验专业人员在实践中所总结出来的方法是否具有普遍性，是否能更好地增强治疗效果。
3 证据的含义
在论述了循证实践的重要性之后，值得关注的是：什么是相对最优的治疗方法？判定其有效与否的证据是什么呢？
Miller认为，证据是分为不同层次的，不同类型证据其支持的强度是不一样的。在大多数循证实践系统里，最可信的是随机临床实验。美国食品和药物管理协会在认可一种新的药物之前，均要求提供该药物的随机控制治疗研究的结果。中国新药上市之前的临床实验，也属于此类。在这样的研究设计中，病人被随机分配到实验组或控制组，除了实验处理，两组在其他方面的待遇均相同，如果实验组的疗效好于控制组，可认为该药物或治疗方案是有效的。当然仅有一个临床实验的证据其效应是有限的，如果有不同的研究小组各自进行的随机临床实验研究均支持该疗法优于安慰剂组或者其他疗法，证据的力度会更强。还有对一系列的随机控制实验的系统分析（比如元分析）其证据得到支持的强度相对最大[10]。
当然，在心理学研究中，很多情形下难以采取随机化原则分配被试，而且也不容易控制自变量和其他的无关变量，这时候所进行的研究被称为准实验研究。第二层证据即来自这类研究。准实验研究是介于非实验研究和随机控制实验研究之间的实验设计，这种实验设计不如随机控制实验那样能够对无关变量进行充分和广泛的控制。比如，同时对多个个案或多个群体采用同样的治疗，收到了类似的治疗效果的研究。例如一项研究对86名被诊断为焦虑障碍的青少年进行了为期16周的认知-行为治疗，结果有89.3%被试治疗之后其诊断不再满足焦虑障碍的标准[11]。这样的研究属于准实验研究，能提供一定的疗效证据，但是这样的研究难以对特定疗法与其他的疗法，以及不进行治疗的方法之间进行比较。
第三层证据是从相关研究中得来的。一些相关研究给治疗提供了很多有益的启示。比如一个相关研究揭示，治疗结束之后专业人员与来访者保持一定程度的联系，相对于治疗以后没有保持联系的情况，前者会更有利于治疗效果的维持[12]。
第四层证据来自个案报告、专业观点和由临床治疗师认可的最好的实践标准或原则。这通常是在缺乏相关的实证研究的情况下做出的选择。比如，国内的精神障碍诊断标准CCMD，主要也是由临床心理学家认可的标准，相信未来会逐步有相应实验和统计的研究，讨论这些标准，并使其更为精练准确。
Miller认为，从证据的效力上来说，对随机控制实验设计的系统评论或元分析优于单个随机控制的实验设计，单个随机控制的实验设计优于准实验研究，而准实验研究又优于相关研究、个案报告和专家观点[10]。
4 循证实践的应用
在美国心理学会临床心理学分会所推荐的实证支持的疗法（empirically supported treatment）中，关于主要的心理障碍诊断的分类，例如抑郁障碍、焦虑障碍、进食障碍、儿童青少年阶段障碍等，均有一系列的循证疗法[4，13]。这些方案中，以认知、行为学派的方法为主，而精神分析性治疗/心理动力性治疗的治疗方法得到实证研究的较少[4，13]。认知行为的治疗方法便于程序化，并有可资借鉴的疗效指标，因此，易于进行实证研究。当然，近年来，精神分析性治疗/心理动力性治疗的疗效研究也得到一定的发展，虽然这些证据支持的强度与其他治疗方法相比弱一些，研究的数量目前还较少[14]。但循证实践这一理念促进了精神分析性治疗的研究，使得精神分析性治疗的一些概念变得更为具体化[15]。同时，精神分析性治疗的研究也提出了关于循证实践研究的新思路，比如以实践为基础的证据、实践性实验等概念[14，16]也对循证实践的发展有所贡献。
另外，循证实践的一大特点是对于具体的干预方法有明确的描述并且能够编制出详细的、操作性很强的治疗手册。在心理治疗研究中，治疗手册往往作为培训参与研究中治疗工作的治疗师的工具，事实上，治疗手册对于研究以外的心理治疗培训也有很重要的意义[17]。目前一些心理培训机构在使用循证实践治疗手册进行培训，有研究者甚至建议把循证实践治疗手册加入到研究生培训的课程安排中，从而更为有效地贯彻临床心理学的“科学家－实践者”的培训模式[18]。
虽然在专业人员中对治疗手册的使用尚存有争议，比如，认为使用治疗手册会由于其限制而降低心理治疗质量，但是大多数人都认可证据支持临床实践的理念[18-20]。治疗手册的作用是澄清治疗过程和治疗技术相关的问题[20]，在使用治疗手册时不需要放弃对问题的功能分析等其他理解病人问题的方法，掌握治疗方法中的原理更为重要[18]。换言之，在使用治疗手册时，要特别注意的是不能照搬其治疗程序，最重要的是掌握其治疗原理和原则，灵活运用。在学习循证实践程序和内容时，需要有较全面的临床心理学理论和培训的基础。
对于循证实践方案，一些临床心理专业人员担心这些临床实验证据可能不一定适用于他们所治疗的病人，因为研究中的病人的选择与实际的病人总是存在相当差异。对此的策略是，给大多数人提供循证临床实践方案，同时也要考虑满足他们的其他要求，比如，根据他们的情况安排参加小组治疗或自助小组。另外，如果一个来访者对于某一循证实践方案没有反应，那就要修改方案，或者尝试其他可能的循证实践方法。证据支持实践的基本目标是确保疗效的研究可以用于临床实践，更重要的是将这些研究结果转变为临床可用又可行的治疗程序[21]。
5 未来的展望与倡议
由于我国的临床心理学研究尚处于起步之中，临床专业队伍相对不够强大，目前建立与国外类似的循证实践体系可能还为时尚早。但是，笔者认为，对上述循证实践的基本情况的介绍将有助于国内专业人士对循证实践的认识。另外，支持和发展循证实践，也有利于将心理治疗纳入到我国的医疗保险系统。值得欣喜的是，国内开始有临床心理学专业人士进行一些临床治疗的实证研究了[22，23]。
目前，一部分美国心理学会认可的实证研究支持的疗法已被翻译成中文[21]。未来需要继续大力引进国外循证临床实践方法，并将这些疗法本土化，以吸取西方临床心理学的精华为我所用。此外，国内的临床心理学工作者还需要在实践中，将这些方法做一些必要的调整，使之适合中国文化背景的患者，并且通过研究检验和证实这些方案的有效性。相信所有这些工作不仅有利于提高临床专业人员的治疗能力，也能够在相对较短的时间内，培养更多的专业人员。
可以说，循证实践是一件值得所有临床心理学工作者共同关注的一个问题，相信其发展势必促进我国临床心理治疗的发展。
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【关键词】 心理治疗 药物治疗 考试焦虑
考试焦虑，是指因考试压力引起的一种过度焦虑。而对于考试焦虑的治疗通常有心理治疗和药物治疗两种方法。本研究尝试运用心理治疗和药物治疗相结合的治疗手段，与单一治疗方法进行疗效比较，以期找到更切实有效的治疗方法。
1 对象与方法
1.1对象 以大连市第七人民医院心理咨询门诊的来访者为对象。入组标准：以考试焦虑为主诉，符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)关于适应障碍的诊断标准，初中以上文化，主动求治并愿意参加本研究。排除患有严重精神或躯体疾病者。共75例来访者符合上述标准，接受并完成本次研究。
1.2方法
1.2.1随机分组 将研究对象按来访的先后顺序，随机分为单纯药物治疗组(A组)，单纯心理治疗组(B组)，心理治疗合并药物治疗组(C组)。
1.2.2治疗经过 A组来访者给予单纯药物治疗(帕罗西汀10～20mg/d，每日晨服，疗程为入组时开始至下学期末考试结束，视情况决定终止时点)。B组来访者予以心理治疗(1-2次/周)。C组来访者给予心理治疗(1-2次/月)合并药物治疗(帕罗西汀10～20mg/d，疗程同上)。
心理治疗运用认知治疗的方法，其过程包括以下几个步骤：(1)认知矫正：和来访者一起检查他的恐惧程度，要求他把自己有关考试的担心、恐惧按其轻重程度排列等级；对其内容进行合理性分析，引导来访者发现不合理的自我认知模式及其与过度焦虑的关系。对过度的担心、恐惧进行“危害分析”，并进行自我质辩，获得合理性认知。(2)自信心训练：通过自我质辩，引导来访者客观评价自我，完成自我再认识，设定合理目标，增强自信，逐步克服考试焦虑情绪。(3)考试焦虑的正向自我语言训练：来访者可以在平时、考试前、考试中以及考试后运用正向语言进行自我积极暗示和自我放松。
1.3疗效评定 三组来访者分别在入组时、当学期末考试前1天及下学期末考试前1天，使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及Sarason考试焦虑量表(TAS)进行评定。
1.4统计分析 所有数据均使用SPSS12.0统计软件，在α=0.05水平上进行统计学处理。 2 结果
2.1一般资料 经统计学分析，A、B、C三组研究对象的年龄、性别构成无显著差异(P>0.05)。
2.2疗效评估 经药物治疗，心理治疗后分别在当学期末及下学期末考试前1天对实验对象进行HAMA及TAS量表评定。
2.2.1治疗前HAMA、TAS评分比较，三组无显著差异(P>0.05)。
2.2.2当学期末考前1天及下学期末考前1天三组HAMA、TAS与同组治疗前HAMA、TAS评分比较均有显著性差异(P
2.2.3当学期末考前1天A、B两组间HAMA、TAS得分无显著差异(P>0.05)。C组与A、B两组比较，HAMA、TAS得分有显著性差异(P
2.2.4下学期末考前1天A、B两组间HAMA、TAS得分无显著差异(P>0.05)。C组与A、B两组比较，HAMA、TAS得分均有显著性差异(P
3 讨论
考试焦虑是一种特殊群体在特定条件下的适应障碍，它不同于一般的广泛性焦虑，药物治疗要选择镇静作用小，副反应轻的药物。帕罗西汀为高度选择性5-HT再摄取抑制剂，其抗焦虑作用明显，副反应轻，服药依从性好。其抗焦虑作用多在第2周起效。
本研究表明，单纯药物治疗组同单纯心理治疗组均有明显的抗焦虑效果，两组间无显著差异。三组病例均进行了下学期末考试前同治疗前的统计学比较，结果表明单纯心理治疗和药物治疗患者的焦虑水平均明显低于治疗前，两组间无显著差异。国内的袁晓兰等研究只进行了为期2周的治疗，结果提示我们考试焦虑的学生也需要系统的治疗。心理治疗合并药物治疗组无论是本学期末还是下学期末，考前焦虑水平均明显好于单纯一种方法治疗组。说明心理治疗合并药物治疗对考试焦虑的远期效果值得期待。这与郭克锋等研究结果一致。研究结果显示，治疗学生考试焦虑，应首选心理治疗合并药物治疗。
参 考 文 献
Application of Drugs in Psychotherapy
The authors reviewed the positive and negative effects of drugs on psychotherapy. The application of drugs based mainly not only on diagnostic types and subtypes， but also on the goals and stages in the treatment process. Psychodynamic meanings about medication in psychotherapy were also discussed.
Key words: Pharmacotherapy， Psychotherapy
早在五十年代中期，美国精神病学和其它心理卫生专业人员对药物治疗单用或结合心理治疗就存在分歧［1］。随着心理治疗和药物治疗经验的积累，另有一种逐渐增加的倾向则是主张心理治疗和药物治疗的结合［2］。本文就心理治疗过程中药物使用的有关作一综述，药物治疗对心理治疗可能的，哪些情况需要用药、用药可能出现的心理动力意义等。
1 药物对心理治疗的可能副作用
(1)药物导致症状减轻，病人寻求心理治疗的动机减弱。大多数精神药物能有效地缓解病人的精神烦燥，神经症性焦虑，或其它症状，这样病人对心理治疗的动力将会大大减弱［1］。根据这一假设预测如药物太有效，病人就不再寻求心理治疗，因为他已从症状减轻中感到满意，于是停止进一步的深层次的人格特征的改变［3］。
(2)药物治疗削弱病人的防御能力。一种药物的药理效应会过早削弱一些重要防御功能，接着会发生症状替代或其它症状形成的补偿机制。有人报道心理治疗实践如催眠治疗后可能会有新症状的形成［1］。这是假设症状在冲突与防御之间维持一种平衡，焦虑、抑郁、紧张过早减轻会扰乱这一平衡而且释放更深层次的冲突［1，3］。
(3)对期望接受心理治疗的病人来说，药物治疗可能产生有害的影响［1-4］。如病人期望心理治疗而给病人服药会有一定副作用。病人会对药物没有兴趣，对药物怕成瘾或怀疑者也可能不服从治疗或不规则用药；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把开药方当成外界的一种控制，或认为治疗者认为他已不能处理自己的问题，特别是对有一定文化层次、重视心理治疗和自我实现者。对心理治疗的期望因地位、病人的文化层次不同而不同，在一些相信心理治疗的病人中，用药常被认为是一种失败。
2 药物对心理治疗可能的正性效果
2.1 药物使病人易于接受心理治疗
这一假设最常用于心理和药物结合治疗的原理中。其机制认为是药物的药理作用改善了病人因中枢神经系统功能失调所产生的症状，病人的心理病理和/或情感障碍减轻，继而病人的不适感减少，此时病人能更好地在心理治疗中进行交流和获益［1，3］。一方面，有一定水平的焦虑、恐惧症状对维持心理治疗的动机是很有必要的；另一方面，过度的紧张、焦虑症状也常导致病人有效参与心理治疗的能力下降。
2.2 药物影响自我功能而促进心理治疗
有些药物影响言语技巧、改善认知功能、改善记忆、减少分心，促进注意集中等。这些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因为适当的自我功能是参与心理治疗的必要条件，且能增进病人从心理治疗中获益［3］。
2.3 药物促进疏泄
疏泄(Cathersis)是心理治疗的一种基本技术。在癔病的中，一些药物特别是静注巴比妥类药物已用于促进这种效应［1］。这些药物能帮助发现记忆、降低防御、使病人防御的材料进入意识［1，4］，增强自我意识感觉、情绪情感、躯体经验的感觉等，以促进心理治疗进程。
3 决定心理治疗中使用药物的因素
许多因素影响心理治疗中使用药物的决定，最关键的是治疗者对治疗的取向及诊断［1，3］。
3.1 治疗者对治疗的取向
领悟取向的心理治疗者较少使用药物［4］。因为使用药物①使治疗者脱离了中立的观察者角色；②也表示一种主动的操纵，使治疗重点转移到对症状的解除；③药物可满足某些驱力，也使治疗关系趋向现实关系；④药物的掩盖了症状，增加理解上的困难；⑤应用药物后，潜意识的心理冲突往往不易被激发出来。但在下述情况下可适当用药：①焦虑过强妨碍治疗进程时；②失眠过于困扰时；③创伤性神经症用药催眠进行麻醉时。支持性心理治疗中使用药物非常普遍。
3.2 诊断
决定用药或心理治疗，诊断是另一关键因素。
重性抑郁或精神分裂症病人特别是急性期，药物治疗仍是非常有价值的［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人对认知心理治疗或抗抑郁剂哪种反应好些仍无定论。一般认为结合认知治疗和药物治疗对急性期反应并不比单药治疗优越，但对于复发预防方面，大多数研究认为认知治疗单用或结合用药优于单药治疗。慢性抑郁病人对药物和心理治疗两种方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潜伏期缩短者对药物反应较好［1，6］。
不少研究者将心理社会干预方法应用到精神分裂症的治疗中［5，7，8］。但一般认为，没有适当的药物稳定，单从心理治疗不能取得效果。也有研究提示：在药物的维持下，采用社交技能训练如角色扮演、练习、家庭作业等不失为改善精神分裂症病人的一种行为治疗方法［9］，使病人在缓解精神症状的同时获得一些社交知识和技巧。也有研究者对精神分裂症病人进行不同家庭干预计划的研究［1，10-11］，这样能有效减少精神分裂症病人的复发倾向，病人的社会功能可能得到提高。
强迫障碍中不同亚型治疗选择不同。只有强迫思维无仪式动作者药物治疗为首选；有仪式行为的强迫症患者，既可用药物也可单用行为治疗；有妄想信念或合并重性抑郁等强迫症患者，往往先用药物控制某些病态信念或症状，再合并行为治疗消除一些仪式动作。焦虑症本身具有生理和心理两种成分。生理症状如自主神经过度活动、运动紧张可通过抗焦虑药物的应用得到缓解，但心理症状如不合理的恐惧、害怕、担心及人际关系困难，则要领悟取向心理治疗、认知治疗或行为治疗来改善。对严重源于心理冲突或同时存在人格障碍者需更深层次的心理治疗。
人格障碍患者对心理治疗有特别的阻抗，倾向于破坏性的治疗性移情。鉴于此，临床医生提出了各种治疗方法，如采用抗精神病药物。有调查认为56％的门诊此类病人接受药物治疗［1］，但心理治疗、药物治疗均有非常高的脱治率。药物与心理治疗结合使用，借药物帮助病人获得情绪气氛，病人能更好地利用心理治疗，心理治疗反过来也可增加服药的顺从性，这种结合治疗的方式也许能使脱治率得到一些控制。
神经性厌食被认为是有多种生理、心理、社会功能缺陷的一种障碍，需要药物和心理治疗结合。药物主要处理体重低、抑郁、强迫焦虑等症状，心理治疗主要处理摄食行为、社交技能缺陷、家庭交互影响、害怕成熟、独立及体象的歪曲等。
总之，药物和心理治疗的选择性涉及不同的诊断及同一诊断的不同亚型。
3.3 治疗背景
药物治疗家与心理治疗家分开进行与否也是一个不可忽视的因素。国外问卷调查显示：心理治疗家治疗的病人中79％接受了药物治疗，精神病学家治疗的病人中63％接受心理治疗［1］。国外大多数情况是心理治疗者不能处方药物，而需要医生开药，精神科医生由于时间知识的限制，不能同时提供心理治疗，这种三角关系会使病人得到更丰富的治疗计划，但也让病人对两种不同的观点和知识背景感到迷惑［1，12］。国内大多数心理医生曾经从事过精神科工作，有处方权力。也有纯心理系毕业从事心理治疗不能开处方的，这样，心理医生同时可以开处方的则合并用药的机会较多，心理治疗家不能开处方的则要另外的医生开药，合并用药的可能性相对较少。如心理治疗和药物治疗是不同医生进行的话，就要协调好其中的关系，避免两个医生间出现分裂的倾向［2］。
其它因素还包括治疗形式(个别、团体、家庭或婚姻治疗)、治疗会见频度和长度、治疗目标(最小花费、症状减轻、复发预防、人际改变等)、药物的种类、服药方式等［1，3］。
4 心理治疗中用药可能的心理动力学意义
中图分类号：749.055文献标识码：A文章编号：1000-6729(2007)03-00200-04
美术治疗（art therapy）我国现有相关文献多将“art therapy”译为“艺术治疗”，并把它分为狭义和广义两个层面，狭义指通过绘画、雕塑等视觉艺术；广义指通过绘画、音乐等多种艺术形式。但在欧美，“art therapy” 是主要通过绘画、雕塑、拼贴等美术活动来调节人们身心的疗法，与音乐疗法、舞蹈疗法等一起被统称为艺术疗法（arts therapy/therapies）或创造性/表现性疗法（creative / expressive therapy /therapies）。仅偶尔用“art therapy”来表示“arts therapies”的意义。为避免概念上的混淆，笔者将“art therapy”译为“美术治疗”，希望引起国内研究者的进一步探讨。是利用美术媒介、美术创作来帮助个人或团体达到身心整合目的的一种艺术疗法。美国美术治疗协会（AATA）将其定义为：“利用美术媒介、美术创造过程、当事人（client/patient）对所创作美术作品的反应，实现对个人的发展、能力、个性、兴趣以及内心关注点与冲突点的反思的服务。［1］”作为心理学、艺术学等学科相互交叉的产物，美术治疗弥补了谈话心理疗法的不足，帮助当事人通过象征性的意象这一安全、可接受的方式释放情感，从创作中获得和满足感，进而整合身心、和谐人格，从精神或情绪紊乱中获得康复。
1 美术治疗两大流派的产生
作为一门现代学科，美术治疗诞生于20世纪中期，以精神分析、脑神经科学、艺术学等学科的理论为基础而产生。杜威的学生、精神分析学家南伯格（Margaret Naumburg）被认为是美术治疗的创始人。她于1914年创办沃登（Walden）儿童学校，并将美术创作活动引入儿童心理咨询与治疗。40年代，南伯格进入纽约精神病学会（NYPI）开展相关研究，最终创立了分析/动力取向的美术治疗模式。该模式以弗洛伊德的无意识与压抑理论为出发点，以精神分析疗法中的移情、自由联想等为主要治疗技术。在治疗中，鼓励当事人通过自发的美术表现来释放无意识，并对作品进行自由联想，治疗师则以移情关系的发展为基础，不断尝试获取当事人对其象征性作品的解释。这样，意象成为当事人与治疗师展开交流与互动的象征性语言。通过这种语言，当事人得以直接表现梦、幻想等以图像而非口语形式出现的内在经验。此外，随着当事人的自制力因其解释自己作品的能力的不断提高而增强，当事人会逐渐把原先对治疗师的依赖转向对自己作品的关注和迷恋，由此更容易解决移情关系［2］。可见，依此模式运用美术实际上是精神分析疗法的延伸，它能作为一种基本的、主要的治疗方法，被称为“美术心理治疗”（art psychotherapy）。目前，从属于“美术心理治疗”阵营的除了“心理动力/精神分析”模式，还有人本主义等多种治疗模式［3］。
南伯格之后，艺术家、美术教师克莱曼（Edith Kramer）创立了美术治疗的另一流派，即“美术作为治疗”（art as therapy）。它以弗洛伊德的升华理论为基础，强调艺术创造这一升华过程给予个体的治疗性因素，即美术是个体积极面对现实、构建自我的创造性力量。在创作过程中，个体得以缓和情绪上的起伏冲突、实现情绪净化，得以促进自我认识和自我成长，增强自我的生命力，因此，美术创作过程本身就是治疗。对治疗师而言，其工作重心是同时发挥教师、治疗师与艺术家的功能，既提供情感支持和适当的建议来鼓励当事人的美术创作，又根据其病理来调整技巧和媒介的运用，以促使当事人将内在的原始冲动与幻想成功地转化为艺术创作，获得无意识与意识的整合［4］。与“美术心理治疗”流派相比，此流派的治疗师虽然也通过美术作品与当事人进行交流，并观察、评估与解释当事人的行为和作品，但不向当事人解释作品的深层无意识内容。基于此，克莱曼指出，“美术作为治疗”只能作为心理治疗的辅助，不能代替心理治疗［5］。
以上述两大流派为基础，美术治疗实践呈现出多元化的特点。1958年，纽约大学艺术教育系开设“美术治疗理论与方法”课程，标志着美术治疗作为一门新兴学科的诞生。1969年，美国美术治疗协会成立，表明美术治疗在美国成为被认可的专业领域。目前，许多国家皆已认可美术治疗的专业地位，部级的美术治疗协会约38个。
2 美术治疗的基本理念与治疗过程
不论各美术治疗流派之间在理论背景、治疗技术上存在何种差异，有关美术治疗的基本理念却是相同的：其一，艺术本身具有强大的治疗力量。作为人类特有的精神产品，艺术不仅能促进人的感知、想象、直觉、顿悟和灵感能力，更能激发人的情感体验、情感调节与情感传达能力；既可作为一种有效的情感传达方式，亦可作为一种培养个体社会交往能力、和谐人际关系的有效手段。其二，所有人都拥有运用艺术媒介进行创造的潜能。适当的环境、连续的艺术刺激和实践，能使潜能成为显能。
在上述理念的指导下，美术治疗一般包括诊断、帮助改变与结束等三大阶段。美术治疗诊断没有一个标准的或普遍适用的方法，依据当事人创作方式的不同，可分为非结构性和结构性两种方法［6］。非结构性方法指治疗师提供多种材料，当事人自由选择主题、自发创作；结构性方法对创作主题和媒介选择进行了明确规定，且会运用大量投射技术，如各种主题绘画测试、按一定顺序排列的作业组等。无论采取何种方法，治疗师皆要仔细观察和评估当事人的行为，如当事人与治疗师的互动、与美术材料的互动、对作业的反应、对作品的解释等等，依此进行相应诊断，制订详细的治疗计划与目标。
正式的美术治疗由多次会见组成，每次约30分钟－1小时，每周1次或多次，活动主要围绕唤起与促进当事人的美术创作、对作品进行反思/反应等展开。初期阶段，治疗师一般采取口头鼓励、热身活动等方式，帮助当事人克服心理防御和阻抗，激发其美术创作，以进入治疗过程。之后，有些当事人因心理防御或阻抗等原因，可能会在作品中表现出虚假情感或避免表现真实情感。此时，治疗师一般通过布置主题绘画作业或建议当事人更换美术媒介来达到上述目的。作品完成后，治疗师与当事人围绕作品展开互动。治疗师鼓励而非强迫当事人对自己的作品进行解释，同时提供适当的反馈和共情支持。
待当事人的行为、情绪等有了明显改善后，治疗师一般用1－2次会见来结束整个治疗。实践中，治疗师主要通过鼓励当事人谈论或以新的媒介进行表现等方式来帮助其修通因治疗即将结束所产生的各种情感，通过引导当事人按创作顺序观看治疗过程中创造的所有作品等，帮助当事人回顾、明晰整个治疗过程。
总的说来，“美术心理治疗”的开展一般须严格遵守上述过程，且对治疗室的私密性要求较高。针对器质性疾病患者或正常人群所进行的“美术作为治疗”，对治疗过程的要求则不那么严格。如针对住院癌症患者等进行的美术治疗（又称医学美术治疗）可根据患者的身体状况，在病房等开放的环境下开展；对正常但认为自己需要情感调试的群体所开展的以工作室为基础（studiobased）的美术治疗，也在相对开放的环境中进行，且没有固定的会见时间，整个过程较少或根本不涉及治疗师指导参与者的创作、讨论作品、反馈等，而是让参与者自由创作。可见，美术治疗的过程既仰赖于治疗师的理论取向，也取决于当事人的身心状况。
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3美术治疗的应用及疗效研究
自产生至今，美术治疗作为评估或治疗方式已广泛用于临床康复与治疗、教育与促进个人成长的诸多领域。依据《American Journal of Art Therapy》等杂志近年来刊载的治疗案例，美术治疗的临床效果大致反应如下：
3.1在儿童和青少年中的应用
自恋型人格障碍：案例显示，美术治疗有助于患者承认人与人之间的差异，增强自我的整体感［7］。
创伤后应激障碍（PTSD）：案例研究表明，美术治疗能减少患者的应激症状［8］；帮助因PTSD导致象征化能力受损的儿童重新获得视觉化的交流方式，通过美术象征性地表达、探究内心冲突，释放创伤性记忆［9］； 揭示并修通遭受后的创伤性体验，减少与待有关的症状［10］。
孤独症：美术治疗能提高孤独症患儿与周围环境联系的能力［11］。
酒精成瘾：案例研究显示，美术治疗有助于患儿审视与酒精有关的问题，整合情感，降低其对酒精的依赖［12］。
危机干预与心理调试：一系列的案例研究表明，美术治疗是对儿童和青少年进行危机干预与心理调试的有效手段。如帮助移民和难民儿童适应新环境［13］；帮助孤儿院儿童消除环境对其生活的消极影响，提高整体的心理和情绪状态［14］；提高服刑少年犯人的自尊［15］；使处在危机中的青少年重建生活的信心［16］。
作为器质性疾病的辅助治疗：案例研究显示，美术治疗能够增强感觉整合困难患儿的积极行为、延缓消极行为［17］；帮助诊断胆囊纤维症患儿的病情，评估其治疗过程，提高患儿的自尊、身体意象、减轻隔离的情感，表达冲突与恐惧、希望与鼓励等情感［18］；有助于后天脑损伤患儿在感觉、语言或认知能力受损的情况下表达情感和想法［19］；帮助艾滋病患儿修通因疾病导致的各种情感［20］。
其他：案例显示，美术治疗能缓解儿童的分离焦虑［21］；帮助因父母离婚导致成绩下降的学生提高学习成绩［22］；有效改善学生对学校、家庭和自己的态度，进而降低辍学率［23］。
3.2在成人和老年人中的应用
精神病：简短的团体美术治疗有助于提高住院精神病患者的注意力、现实定位和人际互动［24］；对住院精神病患者进行的书法绘画治疗，有利于锻炼患者完善思维、减轻思想压力而配合临床治疗，同时改善精神病的衰退症状和阴性症状，减少精神药物用量［25］；对住院精神分裂症患者的团体绘画艺术干预，可缓解患者的精神症状，促进其自我概念和生活质量的提升［26］。
物质滥用：美术治疗能发展有助于患者康复的治疗性意象［27］，起到了解戒毒者心理状况，促进心理治疗的作用［28］。
抑郁症：能提高女性抑郁症患者的自尊和自我意象，促进积极的亲子互动［29］。
创伤后应激障碍：美术治疗有助于遭受过待的成年女性理解待对其生活的影响，改变其被害者的身份［30］；帮助战争等灾难的幸存者探究与战争、镇压、放逐、重新安置等有关的经验［31］。
危机干预与心理调试：帮助肿瘤看护小组的护士们抒绪，建立工作的热诚［32］；预防并治疗中年人生活中未解决的悲痛情感［33］。
作为器质性疾病的辅助治疗：案例研究表明，美术治疗有助于癌症患者处理由癌症和手术引起的控制感丧失、隔离、自尊降低、悲痛等心理危机，使其重获自信，调整自我同一性［34，35］；有助于中风患者认识脑损伤后的变化以及损伤、能力丧失和残疾的含义，在处理悲伤、沮丧和焦虑等情感的同时，促进康复，改善人际关系，获得新的娱乐方式［36］；帮助骨髓移植患者处理情绪冲突以及与生死有关的情感［37］；提高血液透析患者的自信心和自尊［38］；作为代替语言的交流方式，帮助老年痴呆患者表达情感，克服因疾病导致的认知不足［39］。
综上所述，美术治疗是一种科学的心理治疗方式，能有效处理情绪冲突、创伤等问题，促进当事人自我的完善、自我技能的提高、认知和语言的发展等等，尤其适应于语言能力受损或不善通过语言进行交流者。从国内外已有文献来看，美术治疗的疗效大多通过定性的案例研究凸显，对此，一些专业人士提出需采取定量的方法来进一步证明相关疗效［40］。
4对美术治疗的评介
作为艺术疗法的一种，美术治疗鼓励当事人通过意象这一非语言的方式表达难以言表的情感，较谈话法的心理治疗更易为其所接受。此疗法也不受当事人语言、年龄、认知能力的限制，可依据其身心状况，灵活地选择时间、治疗环境以及个体、团体或家庭的治疗形式。
其独特的治疗特性主要体现在：（1）为当事人提供了安全退化的环境。治疗室的舒适安全，所提供材料的丰富性和游戏性，治疗师免于判断与竞争的无条件支持等，皆为当事人的退化构建了安全的心理物理环境，使其得以通过游戏性的美术创作活动来探究并理解自己。（2）将意象与创造过程纳入治疗的核心位置。当事人通过媒介与意象的操弄，如泼洒颜料、敲打黏土、自由处理自己的作品（撕毁、保留）等，象征性地发泄了不满与怨恨，达到情绪的净化；通过意象来表达难以言表的情感，使当事人得以有能力控制、把握自己的情感；切实的、可以触摸的作品能有效地引发当事人的自豪感与成就感，使其逐渐肯定自我，树立自信；作品是当事人整个治疗过程的记录者，通过审视不同时期的作品，当事人能了解自己的心路历程，获得必要的领悟。（3）以“创作需要欣赏”这一艺术创作机制为前提，美术治疗促使当事人、治疗师以及团体中的其他成员在观看和理解作品、对作品产生情感上的共鸣的过程中，逐渐构建起相互信任、支持的关系，并逐渐将这种建立关系的能力泛化至现实的人际交往。
当然，美术治疗也并非万能的治疗手段，其疗效可能会受到以下因素的影响：（1）某些当事人对美术创作一味阻抗；（2）治疗师对整个治疗过程把握不当，向当事人提供了不合适的材料。由于每种美术材料都有其特殊的治疗特性，所应用的材料必须符合当事人的年龄、能力以及所患疾病的特殊性。如黏土较适合低龄儿童，他们易将黏土视为玩具，通过黏土表现被压抑的种种幻想，但却不适合少年期和青春期的儿童，因为他们更适合需要耗费更多体力、技能以及复杂概念思维的材料，如石头、木块或石膏等［41］； 对治疗过程干预不当，如过多干涉当事人的创作，或在当事人还不能面对自己透过作品所反映的情感时，让其以口语的方式解释作品的内容，由此可能导致当事人更大的退缩。
5结语
[中图分类号] R764.45[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-065-01
耳鸣是一种常见的临床症状，引起耳鸣的原因及影响因素较多，其产生机制复杂，尚未完全明了。除不同的病因、病理过程可引起耳鸣外，患者精神心理状态对耳鸣的觉察亦有较大的影响。近年来研究发现耳鸣与心理密切相关，耳鸣可以是心理问题的原因，也可以是心理问题的结果，有时两者因果关系不易区分。在耳鸣的诊断和治疗中，往往重视身体疾病方面的因素，忽视了心理和社会因素的影响及作用。严重的主观性耳鸣患者大部分都伴有心理问题．治疗时最好从耳鸣病因与心理两方面进行治疗，才能取得良好效果。本文结合每个患者的具体情况，采取理疗加心理干预措施治疗耳鸣，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 资料 2008年2月-2011年5月我中心门诊收治的患者，所有患者均以耳呜为主诉，共103例（156耳），男65例（95耳），女38例（61耳），年龄10-75岁，平均47岁；病程6天-39年，平均19年。156患耳耳廓及外耳道均未见异常，鼓膜未见穿孔，纯音测听144耳（92.31%）有不同程度的听力下降。103例随机分为心理干预加理疗治疗组和理疗治疗组两组。理疗心理干预组5 5 例（82耳），理疗组 48例（74耳），二组在年龄、性别 、病程、耳鸣程度等方面差异无显著性意义(P> 0.05)，具有可比性。 1.2 治疗方法
1.2.1 理疗 所用治疗仪为CZT-8F型（中国永通电子公司生产）。该治疗仪有多种治疗处方（如治疗噪声性聋、突发性聋、耳鸣等），治疗前将患耳外耳道清洁，用75%酒精棉消毒外耳道、声频发生器和付极板。患者取侧卧位、患耳向上，将负极板放于枕上贴脸颊处压紧，黑色导电面接触皮肤，外耳道注满复方丹参注射液，将声频发生器（圆锥状）轻轻垂直放入外耳道内，选择治疗耳鸣的处方，仪器便会设置出一定的初始参数，据电测听曲线调节声频共振频率，尽量靠近损伤区频率。超声输出强度一般调至0.6w/C。根据患者病情及耐受情况调节中频电磁波透入强度，按动1次变化0.1mA,由小到大缓慢调节，一般调至患者有微弱的麻感或跳动感为宜。每耳每次治疗20min,治疗结束后，将患者患耳孔向下，药液流出，用棉球吸干残液，用红外线灯照射患耳15分钟。30天为一疗程，随访6个月。
1.2.2 心理干预治疗 心理干预的主要目的是使患者快速达到对耳鸣的适应和习惯。耳鸣伴发焦虑、抑郁障碍患者的认知模式包括模式一：负性言语性思维，即对耳呜病因的灾难性认知，对耳鸣后果的夸大等；模式二：选择性注意与监控，关注与耳呜同时存在的环境因素和内脏感觉。由于认知活动的参与，耳呜易于诱发焦虑、抑郁等情绪障碍，而情绪障碍又增强了耳呜的主观感受性，心理治疗主要是针对这两种认知模式进行认知矫正与重构，以达到消除情绪障碍和提高耳呜适应性的目的。心理治疗具体措施：① 建立良好的医患关系，取得患者的信任与合作是治疗成功的关键。②耐心倾听每位患者耳鸣的烦恼，针对患者最关心、最痛苦的事情进行劝导和启发，舒缓患者对耳鸣过度紧张及恐惧情绪，缓解心理压力。③耳鸣习服疗法,由Jastreboff等首先提出的，其治疗是使患者适应和习惯耳鸣，而不是通过治疗使耳鸣减弱或消失。包括转移注意力，患者感到耳呜时，把注意力转移到其他事情上，比如看报、聊天等喜欢做的事情上，反复训练可形成条件反射。松弛训练，例如深呼吸、全身肌肉放松等。自我心理调适，努力消除引起耳鸣的心理因素和耳鸣引起的心理反应，控制消极情绪以免加重耳鸣。④音乐疗法，是通过聆听、欣赏音乐，引起人体心理生理变化，产生兴奋或抑制的情绪反应。从而达到治疗作用。⑤了解耳呜给患者带来哪些心理行为方面的问题，在生活中有无耳鸣以外的其他压力因素，让患者敞开心胸诉说他们的害怕和担忧及对耳鸣的认知有无负面观点及不正确看法或偏激的反应等。诸如：紧张、心悸、焦虑、忧郁、沮丧和睡眠障碍等不良心理感受；注意力不集中、精神萎靡不振、过分忧虑、烦恼及情绪波动、个性改变、对生活失去信心等等；对周围人员或社会有无偏见、偏执等情况。通过交流使患者认识自己心理困扰的问题所在，告诉患者目前的病情不会危及生命，不要过分担心。⑥宣讲耳鸣的相关知识，让病人了解自身耳呜是怎么回事，使病人对自己的疾病有一正确认识并树立战胜疾病的信心。不要给予任何负面意见：如“耳鸣不好治”，“没有办法”，“类似绝症”等。心理治疗2周1次，随访6个月。
1.3 疗效判定标准 按照《耳鸣的诊断和治疗指南(建议案)》的疗效评判标准评定疗效。按临床治愈、显效、有效、无效判定疗效。临床治愈:耳鸣和伴随症状完全消失，或在所有时间里完全适应；显效:耳呜和伴随症状明显减弱≥1／2，或不管耳呜响度怎样变化，在80 的时间里达到适应；有效:耳呜和伴随症状减弱≥1／3，或不管耳鸣响度怎样变化，在50 的时问里达到部分适应；无效:耳呜和伴随症状不变或加重，或不管耳鸣响度怎样变化，在所有时间里仍不适应。
2 结果 治疗疗效比较见表1
表1 耳鸣的治疗疗效对比
从表1可见，理疗心理干预组与理疗组对耳鸣的治疗有效率分别为85,37%，71.62%。经统计学处理，X2=4.41，P
关键词：药学心理学；药学保健；应用
【中图分类号】R964 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0238-01
1 一般资料与方法
随着人们生活水平的提高，医学事业的不断发展，人们对医学保健的期望值也越来越高，药学心理学在医学保健中的应用，便是顺应医疗体制改革的需要，是满足人们对医学服务质量提高期望的一种体现。
1.1 一般资料：统计我院自2011年4月-2012年4月收治的162例通过药学心理学进行药学保健的患者资料，其中男性98例，女性64例，总体年龄16岁-58岁不等，体重在40-70kg之间，从文化水平来看，大学毕业生共有62例，高中及初中毕业生共57例，小学毕业的有26例，文盲17例。经过我院进行的心理学药效治疗，患者已经基本痊愈，心情指数以及生活质量得到明显的提升。
1.2 方法：通过不同的患者情况我们可以看出药学心理学在医学保健中的不同应用情况。
1.2.1 概念：药学心理学的概念出现的较晚，1979年才有专家将相关知识应用到卫生服务体系的配药过程中去。随着医疗事业的不断发展进步，药学心理学逐渐演变为一门独立的学科，成为医学保健中的重要服务项目。
药学心理学是将药学与心理学进行完美结合的一门学科，是借助外在力量的刺激达到与药效相同效果的一种医学保健手段，这种手段被应用于医学保健事业中，抵消了人们对药物的抗拒心态，从患者的心理上调动起抵抗疾病的顽强情绪，从而在不需要强效药物的情况下对患者进行医治，这种治疗不会产生药物的副作用，取得了最好的药物治疗成果。
我院对不同情况的患者分别进行观察治疗，发现药学心理学中心理学对感染性疾病患者的医治有很好的疗效，而药学心理学中的药学有利于医治得冠心病、糖尿病、神经衰弱等患者。药学心理学同时还可以对重症精神疾病患者进行康复治疗，有利于解除其心理负担压力。
1.2.2 应用：药学心理学分为心理药学以及心理药效学两大分支，因此在应用时应该略加注意。
1.2.2.1 心理药学在药学保健中的应用：心理药学一般应用于精神疾病患者的治疗，我院收治的162例病例中有26例属于这种情况，因此不仅需要药物的控制，还需要通过精通心理药学知识的临床药师对其进行精神方面的舒缓与开导，帮助其缓解精神压力，助其恢复。
在进行这方面患者治疗的同时，我院根据患者的家庭背景、文化程度以及患者的临床数据制定了合理的治疗方案。通过药理医师参考精神病学、药学以及医学的相关文献对患者进行心理上的疏导、药物控制，积极运用最有效的治疗方法。
主治医师通过与患者家属的交流沟通，对患者病情进行进一步的了解，并且向患者家属以及患者提供最新的咨询、教育资料，提高心理药学对患者的治疗质量。
1.2.2.2 心理药效学在医学保健中的应用：心理药效学是一种进行临床试验的新概念，是将心理学、药理学以及医学的理念结合在一起的一门新型学科。在治疗过程中，主治医师对患者的心理把握是关键，如果主治医师能够通过心理因素使同一种药物出现不同的药效，那么对于患者的治疗便能够达到事半功倍的效果。
对于心理疾病的治疗，不管国内还是国外都有显著的例子，以前并没有药学心理学这门学科，人们对心理疾病的治疗方法过度压抑，约翰?纳什便是一个很好的例证。如今随着科技的发展，传统的治疗方法已经得到了很大的改进，运用心理学的知识对不同疾病的患者进行治疗，对患者的病情好转有很大的帮助。
从我院临床试验来看，运用心理药效学的患者分为两类，一类是主动求医型的，一类是被动求医型的。主动求医型的患者主要应用心理药效学进行治疗，这些病患相对而言比较好诊治，他们的心理负担虽重但是病情并不是十分的严重。对于被动求医型的患者，由于神经系统受到一定程度的损坏，医疗程度要难一些，因此对于这一部分的患者，心理药效学往往应用于其恢复期。
1.2.3 方法：针对不同的患者，应用运用不同的方法进行治疗，药学心理学的应用范围广泛，在消化内科、神经内科、心内科以及肿瘤科皆有应用。
1.2.3.1 暗示疗法：这种疗法主要应用于精神科的重症患者，由于某些患者癔症性失明、瘫痪或者感觉缺乏，因此便可以在其信任的情况下对其施以安慰剂进行治疗。
1.2.3.2 沟通交流法：这是药效心理学中最常用到的一种方法，医师与患者的交流沟通是了解患者病情最主要的途径，医师能够运用语言的技巧对患者及其家属进行心理抚慰，与其产生感情共鸣，有利于对其病情加深了解，制定更加准确的治疗方案，并取得更好的治疗成效。
1.2.3.3 明确告知治疗方案：这种方法主要适用于病患家属，在医师进行治疗的过程中，辅以家属的配合治疗，有利于心理药效的发挥。
1.3 统计学分析：本次实验数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析，其中干预前后、组间数据资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过对我院进行药学心理学保健的患者进行观察统计，发现在其治疗前后，其身体状况得到了很大的改善。
3 讨论
由于患者的心理因素、身体机能与常人有着极大的不同，因此需要药学相关工作者进行识别与确认。药学保健事业的发展范围广泛，涉及到各个应用领域，根据我院一年以来医治的162例患者的病情研究，药学心理学对患者的病情恢复有很大的帮助，有利于医疗水平的提高以及医疗事业的发展。
参考文献
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