关键词：基层医疗卫生机构；会计制度；会计信息
中图分类号：F230文献标志码：A文章编号：1673-291X（2014）16-0172-02
《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[2010]26号），由中华人民共和国财政部颁布，并于2011年7月1日起在全国基层医疗卫生机构正式实施。该制度顺应了中国社会主义市场经济的发展及医疗卫生体制改革和深化的需要，对于提高基层医疗卫生机构的会计核算质量和经营管理水平，增强基层医疗卫生机构会计信息的真实性、准确性、及时性和可靠性，促进中国基层医疗卫生机构的有序、健康、和谐发展等方面具有重要的现实意义。
一、颁布独立的《基层医疗卫生机构会计制度》的必要性
《基层医疗卫生机构会计制度》颁布前，中国基层医疗卫生机构会计核算执行的是与公立医院相同的《医院会计制度》（财会字[1998]58号，以下简称“原制度”）。原制度在基层医疗卫生机构施行以来，在规范会计行为，保证会计信息的真实、完整，提高会计信息质量等方面发挥了积极作用。根据国家最新的医改方案，今后基本医疗和公共卫生服务将作为公共产品来提供，《基层医疗卫生机构会计制度》是以基层医疗卫生体制改革政策和方案为依据，并结合基层医疗卫生机构的现实状况，本着“突出基层医疗公益性、体现多渠道补偿机制、适应转变运行机制、强化财政资金预算管理、简化会计核算体系”的基本思路予以制定。因此，在实施基层医疗卫生体制改革后，基层医疗卫生机构与公立医院将产生显著差异：一是成本补偿机制差异。基层医疗卫生机构以财政安排的基本公共卫生服务经费作为成本补偿的主要来源，而公立医院一般是自收自支，没有类似的成本补偿机制或者财政资金所占比例较低。二是预算管理模式差异。由于基层医疗卫生机构以财政资金作为成本补偿的主要来源，加强预算管理、执行全面反映财政预算资金执行效率和效果的预算会计是其会计核算的主要目标，而公立医院的财政资金比例较低，相对于基层医疗卫生机构来说，更应该加强财务会计核算管理。三是业务活动内容差异。相对于医院的综合性医疗服务活动来说，基层医疗卫生机构的业务活动较为简单，主要包括基本医疗和公共卫生服务两块业务，在成本核算、财务分析等方面，对基层医疗卫生机构的要求明显低于公立医院。四是内部会计机构差异。由于基层医疗卫生机构普遍规模较小，业务单一，会计机构设置简单，会计人员数量少，知识及能力结构有别于公立医院，核算能力较为薄弱，需要简化可行的会计制度。
鉴于上述差异，原制度已经无法满足基层医疗卫生机构改革后有关收支核算、加强预算管理和简化会计核算等方面的客观要求；为此，财政部印发了《基层医疗卫生机构会计制度》。
二、《基层医疗卫生机构会计制度》的适用范围
《基层医疗卫生机构会计制度》具有通俗易懂、核算简便、易于掌握等显著特点，它不仅考虑了简化核算的需要和基层医疗卫生机构的实际情况，而且也考虑到各地基层医疗卫生机构财务管理和会计核算水平的差异，同时也遵循了一般会计核算的原则，它适用于中华人民共和国境内由政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。企业事业单位、社会团体及其他社会组织举办的非营利性基层医疗卫生机构参照执行。
三、《基层医疗卫生机构会计制度》所体现出来的基本特征
1.公益性。公益性是指基本医疗和公共卫生服务的普遍可及性和普遍可负担性。所谓普遍可及性，指的是城乡居民能够很方便地看病就诊，即解决“看病难”的问题；所谓普遍可负担性，指的是城乡居民能够以可承受的价格看病，也就是解决“看病贵”的问题。
2.非营利性。非营利性是指基层医疗卫生服务机构是为社会公众利益服务而设立运营的，不以营利为目的，其收支、结余不能用于投资者回报，也不能为其职工变相分配，所有利润和盈余只能投入到机构的再发展中，用于购买设备、引进技术、开展新的服务项目或向公众提供低成本的医疗卫生服务。
3.财政性。财政性是指基层医疗卫生服务机构以财政资金作为成本补偿的主要来源，与国家财政在资金领拨、政策法规及预算管理等方面存在着非常紧密的联系。
4.专用性。专用性是指基层医疗卫生服务机构的资金具有特定的来源，必须按照指定的用途和列支范围使用，不得挪作他用，这一特征有利于保证基层医疗卫生服务机构经营活动的持续健康发展。
四、《基层医疗卫生机构会计制度》建设必须要遵循的原则
1.《基层医疗卫生机构会计制度》仍要遵循会计核算的一般原则。会计核算的一般原则是进行会计核算的指导思想和衡量会计工作成败的标准。会计核算的一般原则有十三条：即客观性原则、实质重于形式原则、相关性原则、一贯性原则、可比性原则、及时性原则、明晰性原则、权责发生制原则、配比原则、历史成本原则、划分收益性支出与资本性支出的原则、谨慎性原则、重要性原则，这十三条原则可以简单归纳为三类：一类是衡量会计质量的一般原则，一类是确认和计量的一般原则，一类是起修正作用的一般原则。这些会计核算的一般原则是中国会计核算工作应遵循的最基本的原则性规范，是对中国会计核算工作的基本要求，因此，《基层医疗卫生机构会计制度》的建设仍要遵循以上会计核算的一般原则。
2.《基层医疗卫生机构会计制度》应在兼顾核算全面完整和简便易用的基础上尽可能简化会计核算体系。由于基层医疗卫生机构经营规模小，财务人员数量少，财务机构设置和经济业务都较为简单，再加上国家取消了药品加成的相关政策规定进而全面实施国家基本药物“零差率”销售制度，所以《基层医疗卫生机构会计制度》应本着成本效益的原则，在会计科目的设置、会计核算的流程、财务报告的设计和编制等方面尽可能简化。
五、《基层医疗卫生机构会计制度》实施效果分析
1.《基层医疗卫生机构会计制度》的实施，有效地促进了中国基层医疗卫生机构的健康和可持续发展，提高了会计和审计工作的可操作性。基层医疗卫生机构是中国经济社会发展的重要主体。贯彻落实科学发展观，提高医疗安全质量，实现健康、可持续发展，是中国一贯坚持的指导方针。《基层医疗卫生机构会计制度》的制定、颁布与实施，始终贯彻了这一重要原则。新颁布的《基层医疗卫生机构会计制度》相对来说比较全面和完善，明确地规范了收入、支出等的种类和范围。
2.《基层医疗卫生机构会计制度》的实施，统一了财务报告的格式、编制内容和编制要求，提升了基层医疗卫生机构会计信息的质量。财务报告是反映基层医疗卫生机构某一特定日期的财务状况和某一会计期间的收支等情况的书面文件。它所反映出来的会计信息是决策者进行决策的重要依据之一，因此，会计信息最基本的质量特征就是决策的有用性，会计信息的质量直接关系到决策者的决策及后果，会计信息的真实性和可靠性是保证信息使用者作出正确决策的基本前提和条件。基层医疗卫生机构财务报告中的数据均以《基层医疗卫生机构会计制度》的规范执行为前提，对外提供的财务报告应由单位负责人和主管会计工作的负责人、会计机构负责人（会计主管人员）签名并盖章，并对财务报告的真实性和完整性负责；此外，《基层医疗卫生机构会计制度》中所规定的财务报告体系：一方面要求反映基层医疗卫生机构全面真实的经营状况，强调了对财务指标与财务信息的运用，增强了会计信息的可比性，有利于基层医疗卫生机构管理者做到心中有数，做好内部管理和内部控制；另一方面也有利于加强外部监督，如审计监督、行政监督、舆论监督和社会监督等。
3.《基层医疗卫生机构会计制度》的实施，对中国基层医疗卫生机构会计人员的综合技能提出了新的要求，促使了会计人员职业道德和专业技术素质的全面提升。中国基层医疗卫生机构传统的会计人员在会计核算当中所扮演的角色，充其量只不过是一个简单地进行经济业务活动的确认、计量和报告的执行者，对参与单位的经营管理方面是极其被动的，其只要按照会计法规、准则、制度和管理者的要求，把单位的一套账、一套报表做出来即可，而对于医疗卫生支出的控制、财务预算的编制、投资决策的分析等都与会计人员无关，而创造新的有利于单位经营管理的会计方法和技术更是与财务人员无关，然而《基层医疗卫生机构会计制度》中的会计已经超越了传统会计核算的范畴，将会计的职能扩展延伸到会计的预测、评价、分析、决策、会计的管理与控制上。
4.《基层医疗卫生机构会计制度》的实施，提高了基层医疗卫生机构负责人的守法意识和会计水平。《基层医疗卫生机构会计制度》实施之前，基层医疗卫生机构负责人往往想当然的认为会计上面的事情自己说了算，因此授意、指使、强令会计机构、会计人员及其他人员按照他的意愿办理业务的现象比比皆是，审计一旦出了问题则以自己不懂会计为理由一推了之，减轻和逃避自己的责任。如今《基层医疗卫生机构会计制度》的颁布实施促使了基层医疗卫生机构负责人的遵纪守法意识，使其更加注重合法、合规经营和管理，也更加懂得了对自己负责、对单位负责和对法律负责。
《基层医疗卫生机构会计制度》的颁布实施对中国的基层医疗卫生机构有着极为重大而深远的意义，它丰富和完善了中国的会计制度体系，有效地规范了基层医疗卫生机构的会计行为，促进了基层医疗卫生机构的快速健康发展。但是它本身还不完善，在具体实施的过程中还存在诸多问题，这就需要中国加快对其进行研究和修订完善的步伐。基层广大会计工作者也要发挥自身的积极作用，对《基层医疗卫生机构会计制度》的建设做出自己力所能及的贡献。
参考文献：
[1]中华人民共和国财政部.基层医疗卫生机构会计制度[Z].财会[2010]26号，2010-12-29.
[2]中华人民共和国财政部、卫生部.医院会计制度[Z].财会字[1998]58号，1998-11-17.
[3]中华人民共和国财政部.企业会计准则――基本准则[Z].财政部令第33号，2006-02-15.
答记者问认为， 条例关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担民事责任”的规定(第49条2款)应当被解释为“不构成医疗事故的，医疗机构不能按照条例的规定承担赔偿责任”，不应当被解释为排除了医疗机构对不构成医疗事故的医疗侵权的赔偿责任。不应当认为条例该条款的规定与民法通则关于人身侵权民事责任的原则规定( 民法通则第106条2款 )相抵触， 因为作为行政法规的条例“不可能与民事基本法的基本原则相抵触”。
上述见解涉及两个问题。一是条例第49条第2款规定的含意， 二是条例的该项规定没有违反民法通则的理由。笔者认为， 答记者问对这两个问题的解答也都是不妥当的。
1． 答记者问对条例第49条第2款所作的解释， 并不符合条例的原意
基于下述情况， ① 不仅条例的该项规定含意明确， 既没有附加限制性条件， 也没有设置例外情况， 而且无论条例自身还是条例的制定史， 都没有迹像表明， 条例关于医疗事故的定义是在意识到两类医疗过失侵权案件论的情况下作出的或者是以两类医疗过失侵权案件的区分为理论前提的; ② 条例制定史显示， 在条例起草者看来， 条例关于医疗事故的定义在外延上已经扩大， 包括了应当赔偿的医疗过失侵权引起的损害， 在医疗事故损害以外不存在应当赔偿的医疗过失侵权损害; 条例关于赔偿的规定是根据民法通则规定的侵权损害赔偿责任的基本原则作出的; ③ 条例的制定目的之一是保护医疗机构的合法权益， 笔者认为， 条例第49条第2款规定的原意， 是排除医疗机构在其医疗行为被认定为不属于医疗事故的情况下对患者方承担赔偿责任的可能性，以此来保护医疗机构的“合法权益”。如果答记者问仅仅将该条款规定的含意解释为“不构成医疗事故的，医疗机构不能按照条例的规定承担赔偿责任”， 那么也许算不上违反条例的原意。但是， 答记者问却从该条款的规定进一步推出了医疗机构“仍有可能按照民法通则的规定承担赔偿责任”的结论。这一结论显然违反了条例的原意， 有强加于人之嫌， 是没有说服力的。事实上，答记者问为了证明条例第49条第2款没有违反民法通则的基本精神， 对该条款作了不符合其原意的解释[42]。
2。 答记者问关于“作为行政法规的条例， 不可能与民事基本法的基本原则相抵触”的论断本身就是根本错误的，甚至是违反宪法的。以其为据， 当然不能证明条例第49条第2款符合民法通则第106条第2款规定的侵权民事责任的基本原则。
在这里， 答记者问不是直接回答(更不用说阐明理由)条例49条2款到底是否与民法通则106条2款相抵触的问题， 而是特别突出条例作为行政法规的地位， 从行政法规不可能违反作为其上位法的法律这一根本脱离实际的因而是完全站不住脚的前提出发，极其武断地作出了条例不可能违反民法通则基本原则的判断。笔者实在难以相信， 这一论断竟会出自于最高法院的一位法庭负责人之口， 并且是通过答记者问这种带有浓厚官方色彩的形式出现在最高法院的机关报上( 因而使人们不得不将其视为最高法院的见解)。
众所周知， 我国现行宪法规定了保障宪法的最高性和国家法制统一的基本原则和制度， 立法法明确赋予了最高法院请求最高国家权力机关审查法规(包括行政法规和地方性法规)的法律适合性的权力。宪法之所以要建立以宪法保障为中心的制定法审查制度， 是基于下位法存在着违反上位法甚至宪法的现实可能性。立法法之所以要充实宪法所确立的制定法审查制度， 将法规审查请求权赋予最高法院(和最高检察院)，是因为我国已经存在着相当严重的下位法违反上位法的现象， 宪法的权威和国家法制的统一已经受到了诸法乱立的严重挑战，而宪法设立的审查制度由于缺乏具体程序和起动装置又难以有效地应付法制混乱的严峻现实。答记者问根本无视我国法律体系中存在的下位法违反上位法的现实可能性， 根本无视立法法赋予最高法院法规审查请求权的重要的现实意义， 十分轻率地以条例是行政法规为由， 作出了条例不可能与民法通则的基本原则相抵触的论断[43]。无庸质疑， 这一论断是完全错误的，根本不能成为证明条例第49条第2款符合民法通则106条第2款的正当理由。
(第一部分注释)
[1]“区别不同类型分别适用法律”之语引自《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》（以下简称答记者问）， 是答记者问对最高法院《关于参照〔医疗事故处理条例〕审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称通知)的精神所作的概括， 而非通知中的用语。尽管答记者问的这一表述至少在字面上与通知中的有关表述存在不同之处 ( 比如，对条例， 通知仅用了“参照”一词， 而答记者问则用了“适用”一词， 并且强调“应当优先适用”， 还把优先适用条例解释为就是通知所说的“参照条例”， 在二者之间画上了等号 )， 笔者不得不怀疑答记者问是否确切地解释了通知的精神。但鉴于答记者问所具有的权威性 (后注2)， 笔者在本文中姑且将其对通知的精神所作的解释视为符合通知的原意， 反映了最高法院在医疗案件审理的法律适用问题上的立场。
[2] 人民法院报记者王连印《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》， 2004年4月10日人民法院报第1及第3版。由于答问人是以最高法院民一庭(该庭负责审理最高法院管辖的医疗纠纷民事案件和起草涉及该类案件审理的法律适用问题的司法解释)负责人的身分回答最高法院机关报记者的提问， 所以答记者问被认为具有官方性质。它不仅是我们据以理解通知精神的权威文献， 也是我们据以评价区别不同类型分别适用法律这一原则是否具有妥当性的重要素材。
[3] 附加几点说明。
（1）卫生部根据条例的授权制定的《医疗事故标准》也是与此问题的处理有关的实体法规范。
（2）关于医疗损害民事责任的法律构成， 我国民法理论上存在两种见解 (显然是受到一些大陆法系国家民法理论的影响 )，一种是侵权行为构成论， 一种是合同不履行（或曰债务不履行）构成论。两种构成论似乎都能成立，不仅民法通则第106条第2款和第119条(关于侵权责任的规定)， 而且第106条第1款和第111条112条 (关于债务不履行责任的规定)， 都有可能被视为医疗损害赔偿请求权的实体法上的依据。不过， 我国民事审判实践和最高法院的有关司法解释， 似乎倾向于将医疗损害赔偿责任统一地理解为侵权责任。本文所讨论的答记者问也是如此。笔者鉴于，① 在存在这类议论的大陆法系国家(比如德日)， 合同不履行或债务不履行构成论的提出的主要目的原本是为了减轻原告的举证负担(即在采用侵权行为构成论的场合， 原告应当承担证明医疗侵权成立的责任， 在采取债务不履行构成论的场合， 被告应当承担医疗债务履行的证明责任); ② 我国最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》已经就医疗侵权案件的举证责任作出了有利于减轻原告举证负担的规定 (即规定被告对其医疗行为没有过错、与损害后果没有事实上的因果关系承担举证责任 )， 从而使债务不履行构成论失去了其主要的实际意义; ③ 一般而言，关于两种法律构成的议论对医疗损害赔偿案件的实体处理并没有什么特别的实际意义，所以在本文中不再言及两种法律构成论的问题，只从侵权责任构成论的角度展开议论。
（3）现实中的医疗损害赔偿案件所涉及的医疗致害行为多种多样， 对其中某些行为， 如适用民法通则， 未必能从法律上恰当地解决损害赔偿问题。在这种情况下， 法院应当根据该致害行为的法律性质， 选择适用相应的法律。比如， 医院配售或使用伪劣假冒药品或器具材料(比如某医院对十几位心脏病患者植入劣质无牌号心脏起搏器)导致患者人身损害的， 法院可考虑适用《消费者权益保护法》。
[4] 民法通则第106条第2款规定， 公民、法人由于过错侵害他人人身的应当承担民事责任; 第119条规定， 侵害公民身体造成伤害的， 应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用; 造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。以下是笔者就这些规定的意义和射程范围、与条例的比较、与最高法院司法解释的关系等问题所作的若干说明。
（1）上述规定是作为法律、作为民事基本法的民法通则对侵害他人身体导致伤害或死亡的民事责任所作的基本规定， 除非存在特别法（限于法律）， 当然适用于包括医疗侵权在内的所有侵权的民事赔偿责任的认定。
(2) 第106条第2款采取了概括主义， 是一个包括性的规定。根据这一规定， 过错侵害他人人身的， 无论该侵害行为发生在什么生活领域或具有什么特殊性， 行为人都应当承担民事责任。因此， 医疗机构及其医务人员在医疗过程中过错侵害患者身体导致伤害或死亡的， 当然应当承担民事责任。换言之， 医疗侵权赔偿责任的发生， 不应当以系争医疗过错行为构成条例所定义的医疗事故为条件。
(3) 第106条第2款中所说的“过错”， 包括过失和故意这两种情况。作为侵权一类型的医疗侵权， 其民事责任的构成也实行过错责任原则， 在主观要件方面， 既可能是过失也可能是故意。条例所规定的构成医疗事故的侵权限于过失(条例第2条)， 不包括医疗上的故意侵权。
(4) 第119条列举的赔偿项目虽然很有限， 但由于是不完全列举， 所以现实的医疗侵权所引起的该条规定未列举的损失也有可能(虽然未必)被法院认定为应当予以赔偿的损失。从这个意义上讲， 尽管条例列举的赔偿项目较民法通则第119条所列举的广泛， 但由于条例所作的列举是完全列举， 没有扩张的余地， 所以在确定赔偿范围时， 适用民法通则较之适用条例，在存在条例规定的赔偿范围以外的损失的情况下， 对医疗事故受害者的救济而言可能有利。比如， 民法通则第119条虽然同条例第50条一样未列举残疾赔偿金和死亡赔偿金， 但在适用民法通则的场合， 因医疗事故导致残疾的患者， 其本人有权就其因残疾而丧失的收入获得残疾赔偿金; 因医疗事故导致死亡的患者， 其亲属(作为继承人) 有权就患者因死亡而丧失的收入获得死亡赔偿金。在适用条例的情况下， 则得不到这两种赔偿。
问题在于， 民法通则第119条没有列举精神损害抚慰金， 而条例列举了精神损害抚慰金。如果适用民法通则而不适用条例， 是否意味着被害人不能获得精神损害赔偿， 因而对被害人的救济反而不利呢？这个问题的答案取决于对民法通则第119条如何解释。理论界较为流行的意见似乎是， 民法通则第119条在事实上排除或否定了精神损害赔偿（比如，杨立新《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉释评》chinacivillaw.com.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛）。这类意见的理由大致如下。① 民法通则制定史表明， 起草当时，被理论界和法律实务界意识到的精神损害的民事责任问题主要存在于名誉权等精神性权利的救济方面， 当时主流的见解似乎认为， 根据我国的国情， 用赔礼道歉的方式来解决精神损害的救济问题比较合适(尽管最终成立的民法通则，在其第102条将赔偿损失规定为名誉权侵犯的民事责任的形式之一)。至于侵犯身体造成伤害或死亡导致精神损害的金钱赔偿问题似乎尚未引起人们的足够的注意或关心。② 民法通则第119条没有列举该项损失的赔偿。③ 民法通则第119条尽管采取了不完全列举的方式， 但由于其列举的赔偿项目在性质上是侵权所引起的财产损失， 因此在解释上难以将精神损害这种非财产性质的损失作为无名损失归入该条所规定的赔偿范围之内。不过据笔者观察，在这个问题上， 法院判决的立场似乎并不一致。另外， 值得注意的是， 起草条例的卫生部认为， 民法通则没有规定精神损害赔偿金， 所以 (在条例实施以前的医疗侵权赔偿案件的的裁判中 ) 法院判令医疗机构支付精神损害赔偿金是没有法律依据的， 因而是不合法的。后注5，卫生部汇报。
笔者认为， ① 即使民法通则制定当时的国情确实如当时的主流见解所认识的那样 (笔者并不认为所谓的主流见解对当时国情的认识是正确的， 并不认为主流见解对精神损害的金钱赔偿采取消极态度是符合当时的民心的 ) ， 国情也是会改变的， 事实上有关国情确实在较短的时间内发生了明显的变化( 即权利救济对精神损害抚慰金的需求明显增长; 社会对精神损害抚慰金的认同程度明显增长 )。因此， 我们对所谓的主流见解应当作出这样的理解， 即她尽管认为在当时的国情下未必有必要规定精神损害抚慰金， 但她并不否认随着国情的变化， 法院可以根据侵权案件的实际情况， 依据民法通则所体现的侵权民事责任的基本原则， 采用金钱赔偿的方式对精神损害进行救济。② 在论及精神损害的金钱赔偿在法律上的许容性的问题时， 应当考虑民法通则所体现的民事赔偿的基本原则和社会正义的要求， 而不应当拘泥于第119条的规定。③ 以第119条未列举该项损失的赔偿为由，断言第119条否定该项损失的赔偿，或以列举的赔偿项目是经济性损害为由， 把该条未列举的项目说成只能是经济性损害， 似乎是没有充分说服力的。④ 民法通则的立法史并不存在任何迹像，表明民法通则第119条未明文列举精神损害抚慰金意味着否定或排除该项目。⑤ 最高法院制定的精神损害赔偿解释明确表示该解释以民法通则为根据， 表明最高法院认为精神损害的金钱赔偿符合民法同通则的基本原则。⑥ 从比较法的角度看， 即使是在大陆法国家， 法院也往往通过判例承认民法典没有明文规定的，但根据民事赔偿的基本原则和社会正义的要求被认为应当赔偿的某些损害。我们不应当以民法通则第119条没有明文规定精神损害的金钱赔偿为理由， 束缚法院的手脚。综上所述， 尽管民法通则确实存在不明确之处， 它的有关具体规定确实在一定程度上受到了制定当时历史条件的限制， 但根据她的基本精神， 在审判实践中， 作为对民法通则第119条的合理解释，承认精神损害的金钱赔偿是可能的也是妥当的。
如果人们同意笔者的上述意见， 那么就应当认为，即使最高法院没有制定精神损害赔偿解释， 在医疗侵权的精神损害的金钱赔偿方面， 对被害者的权利救济而言， 适用民法通则也比适用列举了精神损害抚慰金的条例有利， 因为条例对该项赔偿的数额作了低标准的限制， 而民法通则体现了实际赔偿原则 ( 如下所述 )。
(5) 由于民法通则第119条没有对侵权损害赔偿的范围和金额计算标准作出限制性规定， 所以人们大都认为该条规定采用了实际赔偿的原则。判决的立场似乎也大都如此。条例对赔偿项目和部分项目的金额作出限制， 所以人们一致认为条例采取了限制赔偿的政策。这被人们视为条例与民法通则在赔偿问题上的基本区别。
不过，我国民法通则所体现的实际赔偿原则在法律上到底意味着什么，似乎是个未必完全清楚的问题。不少文章把实际赔偿原则说成是“损失多少赔多少”。笔者认为，这种说法虽然似乎通俗易懂，但却容易使人产生误解，因为它过于简单化了。事实上，法律上的赔偿对象或赔偿范围是立法者（或司法者）根据一定的政策考虑所确定的，它未必与事实上的损失即实际损失相一致。从比较法上看，不受限制的赔偿制度大概是不存在的（在英美侵权法上，损害赔偿的范围受到预见可能性的法理的限制；法国民法则实行限制赔偿原则；即使在实行完全赔偿原则的德国法上，赔偿范围也受到相当因果关系的法理的限制；在历史上受到法德民法影响的日本民法，在解释论上，赔偿范围也被认为是受到某种法理，比如相当因果关系的法理或保护范围的法理的限制的）。简单地把我国民法通则所体现的实际赔偿原则说成是损失多少陪多少，并不符合民法通则的精神和民法通则的制定史，也不符合我国民事审判的实践（此外，损失多少赔多少的说法，对于精神损害的金钱赔偿似乎也是不适宜的。因为精神损害本身在事实上是不可能用金钱来计算的。精神损害的金钱赔偿的数额完全是法官根据有关案情和社会的通常观念作出的裁量性的判断）。
笔者在本文中将条例第50条所体现的赔偿政策说成是“限制赔偿政策”，仅仅是相对于民法通则第119条而言的。仅仅是指条例规定的赔偿范围实际上小于民法通则；条例对部分赔偿项目作出了低标准的数额限制，民法通则未作出这样的限制。并不是说根据民法通则的实际赔偿原则，任何能够证明存在的事实上的损失都能得到赔偿。
(6) 最高法院的精神损害赔偿解释明言以民法通则等有关法律的规定为根据。但有种意见认为， 精神损害赔偿解释与其说是在解释民法通则的适用问题， 还不如说是在事实上修改了民法通则所确立的侵权民事责任制度， 创造了新的赔偿法规范， 因而它的制定超越了最高法院的权限。如前所述， 笔者并不这样认为。
(7) 最高法院的人身损害赔偿解释同样明言以民法通则等有关法律的规定为根据。该解释规定了残疾赔偿金和死亡赔偿金等民法通则第119条没有列举的赔偿项目。大概由于这些项目在性质上是经济性的， 所以一般认为它们属于民法通则第119条所可以容纳的损失项目，该解释将它们明确纳入赔偿范围符合民法通则第119条所体现的实际赔偿原则。但是， 人身损害赔偿解释毕竟也限制了赔偿范围和部分赔偿项目的数额。虽然其所作限制在程度上明显宽于条例， 但与条例一样， 也存在是否符合民法通则第119条所体现的实际赔偿原则的问题。不过人们对此似乎并不在意。
[5] 条例与其前身医疗事故处理办法(实际上是与地方政府制定的办法实施细则)相比，不仅增设了赔偿项目而且提高了赔偿标准。见《卫生部就医疗事故处理办法修订向全国人大教科文委员会所作的汇报》(以下简称卫生部汇报。该汇报是笔者所见到的唯一的条例制定史文献 )。
[6] 有的文章将人身损害赔偿解释所规定的死亡赔偿金理解为对死亡引起的精神损害的抚慰金，并将其与条例规定的精神损害抚慰金加以比较（认为前者远高于后者）。但是，只要看一下人身损害赔偿解释关于精神损害赔偿的规定和死亡赔偿金的规定就会发现，该解释所规定的死亡赔偿金并不是对被害人死亡所引起的近亲属精神损害的抚慰金，而是对被害人死亡所引起的被害人自身在继续生存的情况下能够获得的财产利益 (收入)的损失的赔偿金 (当然， 赔偿请求权的主体不是死者本人， 而是死者的继承人)。请见最高法院副院长黄松有就该解释所作的答记者问中的说明， 人民法院报2003.12.30.第3版。
[7] chinacivillaw.com.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛、医疗法律专门网上有不少这方面的文章。另外，中国私法网、卫生法学网和健康网上也有一些这方面的文章。
[8] 这方面的文章似乎不多，议论大多也很简单。比如，张新宝《人身损害赔偿规则的统一》chinacivillaw.com.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛。在此附带指出一点，在批评条例有关赔偿规定的部分文章中，某些议论是不确切的。比如，署名许先明黄金波的《略论医疗事故处理条例的缺陷》（出处同上）认为，条例关于精神损害抚慰金计算标准的规定，与最高法院精神损害赔偿解释（第10条第1款）关于确定有关赔偿金的根据因素的规定存在冲突；而且，其中的死亡抚慰金标准远远低于《国家赔偿法》规定的死亡赔偿金标准（前者的上限仅为6年的事故发生地居民年平均生活费，而后者与丧葬费合计的总额却高达上年度国家职工平均工资的20倍）。但是，如果该文作者注意一下《解释》第10条第2款的规定，也许就不会把这种所谓的“冲突”当回事了；如果能再确认一下《国家赔偿法》所规定的死亡赔偿金的性质，也许就不会作这种比较了。
[9] 条例的起草机关卫生部持这一见解。前注5卫生部汇报。该汇报指出， 此次修订， 要“将现行的医疗事故的一次性经济补偿制度改为民事损害赔偿制度”，“根据我国民法通则的基本原则， 建立医疗事故的赔偿制度”。不过，笔者认为，卫生部的这一说明是不能成立的。正如本文三所分析的那样，条例关于赔偿问题的规定存在严重违反民法通则体现的实际赔偿原则之处。
[10] 比如，杨立新《医疗事故处理条例的新进展和审判对策》，chinacivillaw.com.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛.。
[11] 同前注。
[12] 前注5，卫生部汇报。
[13] 答记者问共包括如下六项答复意见。(1)医疗纠纷案件应当区别不同类型分别适用法律;( 2)不构成医疗事故的其他医疗侵权应当适用民法通则; (3)医疗事故损害赔偿应当适用医疗事故处理条例的规定; (4)完善医疗风险分散机制，促进医学科学技术进步; (5)正确认识医疗侵权举证责任倒置;(6) 司法正义的目标是人权保障和医学科学发展双赢。其中第5项意见超出了答记者问的主题范围， 与本文的主题亦无关系， 所以本文对其不加以讨论。
[14] 关于经济补偿问题， 办法仅在其第18条作了如下规定:“确定为医疗事故的，可根据事故等级情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿标准由省直辖市自治区人民政府规定。医疗事故补偿费， 由医疗单位支付给病员或其家属，病员及其家属所在单位不得因给予了医疗事故补偿费而削减病员或其家属依法应该享受的福利待遇和生活补贴”。
[15] 卫生部副部长顾英奇就国务院颁布医疗事故处理办法答记者问(1987.7.13)。答记者问指出， 发生医疗事故的医疗单位，对病员或其家属“给予以一次性经济补偿，而不是赔偿， 同时病员因医疗事故而增加的医疗费用由责任单位负责支付。由于医院是福利性质的事业单位，卫生事业经费有限，医疗尚未按成本收费，事故保险金也未解决，又无专项补偿经费拨款，因此医疗单位不能全面承担病员医疗事故的损失”。
[16] 有的学者解释说，因为办法对损害赔偿标准规定过低，不能保障受害人的权利，违背了民法通则的精神，所以最高法院在复函中提出了适用民法通则和办法的原则。如果适用办法的补偿标准能够保护受害人的权益，就适用办法，如果适用办法不能全部赔偿受害人的损失，就适用民法通则第119条。见前注10杨立新。笔者认为，这种解释显然是与最高法院在复函中所表达的见解相矛盾的。
值得注意的是， 最高法院在复函中对办法的评价与办法的起草者和解释者卫生部先前已经表明的观点有明显的矛盾之处。见前注15卫生部副部长答记者问。十五年后， 卫生部又在事实上否定了最高法院在复函中对办法的这一评价。卫生部汇报承认，“办法规定的一次性经济补偿与民法规定的损害赔偿不完全一致”，表示要“将现行的一次性经济补偿制度改为民事赔偿制度”，要“根据民法通则的基本原则建立医疗事故的赔偿制度”。见前注5卫生部汇报。
[17] 在笔者看来， 似乎第三种推测是能够成立的。因为笔者不太相信最高法院真的认为办法与民法通则的基本精神是一致的。
[18] 前注5卫生部汇报。
[19] 历史已经证明， 最高法院提出的并用原则在审判实践中有时是根本行不通的。地方法院有时不是抛开民法通则而适用办法和实施细则， 就是抛开办法和实施细则而适用民法通则 (一些认为办法与民法通则不一致的地方法官， 搬出法律的效力高于行政法规这一宪法规定的原则，“片面地”执行并用方针， 将民法通则和办法的“并用”变成了民法通则的优先适用， 在事实上排除了办法及其实施细则， 作出了不少令办法的起草者卫生部和办法的坚决执行者最高法院不能容忍的赔偿金额高得离谱的判决)。如果说前者也许符合最高法院的真正意愿， 那么就应当说后者是最高法院所始料未及的， 是违反最高法院采取并用原则的初衷的。笔者推测， 并用方针的失败是导致最高法院在条例时代排除民法通则，采取单独适用条例审理医疗事故赔偿案件的政策的重要原因之一。
[20] 笔者曾想起了行政诉讼法关于法院审理行政案件以法律法规为“依据”（52条），“参照”规章（53条）的规定及学者们对“参照”的含义所作的近乎一致的解释，试图从那里找寻有助于理解通知中的“参照”含义的线索。结果失败了。笔者从答记者问中得到的启示，见前注1。
[21] 两点说明。
(1)关于上述原则所解决的裁判问题的范围
任何案件的审理都包括两个实体意义上的法律适用问题。第一个是关于定性标准的选择问题，第二个是关于处理标准的选择问题。医疗纠纷民事案件的审理也不例外。首先， 法院必须确定选择什么“法”作为定性标准， 来判断系争医疗行为的法律性质( 如果选择民法通则第106条作为定性标准， 那么法院只能得出系争医疗行为是否构成侵权行为的结论。只有选择条例第2条作为定性标准， 那么才能得出系争医疗行为是否构成医疗事故的结论)。只有在得出了定性结论的情况下， 法院才面临着选择什么“法”作为处理标准的问题。本文讨论的最高法院所提出的法律适用原则，从通知对该原则的表述来看，其射程范围只涉及第二个问题，即处理标准的选择问题，未涉及第一个问题，即定性标准的选择问题。从此意义上讲，把该原则称为医疗侵权纠纷民事赔偿案件的法律适用原则未必确切，称为医疗侵权引起的民事赔偿责任的法律适用原则才恰如其分。
(2) 关于条例在医疗侵权纠纷案件审理的法律适用中所处的实际地位
那么，最高法院事实上就医疗侵权案件的定性标准采用了什么法律适用原则呢? 人们可以作出这样的推断， 既然最高法院就处理标准问题提出的法律适用原则是以系争行为是否构成医疗事故的定性结论为前提的，而系争行为是否构成医疗事故的判断又只能以条例第2条为标准才能作出， 所以在定性标准的选择问题上， 最高法院必然要求选择条例。据此， 法院在判断系争医疗行为的法律性质时，必须以条例为标准， 作出是否构成医疗事故的结论， 如果认为构成医疗事故(包括几级医疗事故的认定)，则定性阶段到此结束; 如果认为不构成医疗事故，则法院以民法通则为标准，进一步作出是否是否构成侵权的结论(当然，也可以先以民法通则为标准，作出系争医疗行为是否构成侵权的结论，如果认为构成侵权，再以条例为标准，作出该侵权行为是否构成医疗事故的结论)。要言之， 在最高法院看来，条例不仅仅是通知所说的法院确定医疗事故引起的赔偿责任的法律依据， 而且是法院对系争医疗行为定性的必要法律依据，即答记者问所谓的“区分不同案件”的必要法律依据。
笔者的上述议论是想说明， 由于最高法院在其通知中所作出的选择， 条例在我国医疗侵权民事案件的法律适用方面取得了完全的支配地位。
[22] 值得注意的是， 无论是最高法院的通知还是人身损害赔偿解释， 都没有表明最高法院在理论上接受了这一定义。通知并未对医疗赔偿案件一词下定义， 通知关于第二类案件的表述也未言及该类侵权的主观要件。那么，答记者问所作的分类到底是否与通知所作的分类相同呢? 如前注1所述， 鉴于答记者问的权威性，笔者在此还是作出肯定的理解。
[23] 最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条(8)。从比较法上看， 这似乎可以说是我国民事证据法的一个特点和优点。不过， 不少文章对这一规定的意义的阐述和法院对这一规定的运用似乎都存在一些值得注意的问题， 笔者对此将在另稿《关于医疗侵权民事诉讼证据的若干问题》(近期发表预定)中加以讨论。
[24] 笔者认为， 就医疗侵权要件事实的认定和民事责任的判断而言， 原本就没有必要在民法通则以外作出专门规定， 更不应当以行政机关的自主立法的方式作出专门的规定。条例对医疗事故下定义不仅是不必要的而且是有害的。法院适用条例对医疗侵权民事案件的裁判而言是不利的。关于这个问题的分析， 请见本文四。
[25] 这一推测是针对我国医疗侵权的法理和诉讼的现状而言的。
一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则
（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔〕20号）。年9月，省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。
对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴、、等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期日报将全文刊发。
（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：
1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。
2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。
3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。
4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。
5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。
二、关于《实施方案》的主要内容
《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。
（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。
1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。
2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。
（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：
1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。
2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。
3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。
4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。
（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。
1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。
2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。
3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。
（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。
三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展
城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。
【关键词】 医院 全成本核算
一、我国医院全成本核算存在的缺陷
通过对医院全成本核算的研究，我们发现在医院全成本核算现有体系框架还存在很多不能满足医院全成本核算需求的地方，主要表现在以下几个方面。
1、成本核算目标不明确
经过调查发现，现阶段我国90%以上的医院仅是把成本核算的目标定位在发放医院绩效及提供奖金发放基数上，医院成本核算的操作仅是简单的财务收支数据直接累加，忽略了医院全成本核算的主要价值。医院全成本核算目标的正确确定是实施全成本核算的基础，只有目标确定了，以后的实施流程才能正确进行。
2、成本归集不科学
成本的科学构成是医院全成本核算是否能够正确实施的基础，但是由于医院核算单元的特殊构成及我国医院存在的局限性，在实际操作中对成本的把握总是不能完全贴合实际情况。现有情况下对核算期间内成本核算成本数额的要求是与会计总账的支出数保持一致，但实际上会计总账所记录的支出如某科室领取半年可使用的橡胶手套等并不是核算期间内的实际支出，这样就大大降低了医院全成本核算的准确性。
3、对公用、管理等成本分摊方法不严谨
公用、管理、医疗辅助、医技等科室的成本分摊问题是实现医院全成本核算的关键问题，而现阶段我国大部分医院在进行全成本核算实际操作时对公用成本分摊方法按照表1执行。
虽然按照上表分摊能解决公用成本等的分摊问题，满足现有医院全成本核算的需求，但这样仅是把这部分成本的数额按照通用比例进行简单拆分，不能准确的反映主要支出科室的责任，例如耗电大户对电费的扩大分摊比例等、受益科室对宣传费的主要分摊以及购入半年使用燃料费的每月分摊数额及分摊比例等问题。简单而通用的比例分摊，不能提高医院全成本核算的精度。
4、五级分摊不能完全代表医院全成本核算的分摊发展方向
现阶段我国医院在实施全成本核算实际操作中，比较先进的理念是对医院各类成本实施五级分摊，以期达到实现全成本核算的目的，主要分摊规则见表2。
目前国内实行的成本五级分摊理念在于医院的总收入最终体现在第五级直接科室的开单收入，同时最终由第五级直接医疗科室承担医院所有的支出，五级分摊是从公用成本―管理成本―医疗辅助成本―医技科室成本―直接医疗成本的方向逐步进行分摊的，最终在直接医疗科室实现医院的总成本。但是在医技科室成本、管理科室成本与医疗辅助科室成本方面却忽略了其与直接医疗科室之间的关系，例如从主流成本五级分摊表我们可以看出，在单独核算医技科室时，医技科室的全成本构成仅包含了医技科室直接成本、分摊公用成本、分摊管理成本、分摊医疗辅助成本，在单独核算医技科室时不能体现出医技科室成本与直接医疗科室成本之间的夫系。医技科室与直接医疗科室是相辅相成共同发展的，不可分割，特别是对与医技科室有密切关系的直接医疗科室来说。所以现行的五级分摊法仅能在第五级直接医疗科室层面实现医院的全成本，而不能在五级中的每个层面准确表达其成本的价值。
二、构建我国医院全成本核算基本框架的思路
1、医院全成本核算的对象及对其要求
由于我国医院构成及操作流程的复杂性，决定了医院实施全成本核算是一个非常困难的工程，要让医院全成本核算实现其存在的目的，真正为医院发展提供决策基础，就需要我们建立完善的“科室字典”系统即成本核算对象与成本核算原则的建立。只有建立好基本核算单元及制定好相关核算规则，则才有相应的条件使医院全成本核算在基础数据上有不可替代的准确性与可控性。
（1）医院进行全成本核算时首先必须确定成本核算的对象，笔者认为选取医院最小行政单位作为核算对象是比较科学的，核算单元划分的越小，得出的数据越精确，越能准确的发现存在的问题，把握医院发展动态。
（2）医院全成本核算的基本原则主要包括对最小核算单元的划分原则、费对医院全成本核算的研究用的归集原则、费用的分配原则、核算态度原则等方面，基本原则的确立，是医院施行全成本核算的总体依据，代表了医院全成本核算的深度及发展方向，一经确立即不得随意变更，以期达到数据的连贯性、可对比性。
2、医院全成本核算方法的确定及成本费用的归集与分摊
现阶段我国大部分医院进行全成本核算时，往往只能做到直接成本层面，至于医院的管理成本、医疗辅助成本及医技成本的分摊往往是核算中的难点，很难把握，要做到完全合理更是困难。笔者认为：（1）在医院成本费用数据构成中主要分为直接成本与间接成本两大部分。（2）核算单元的直接成本我们应遵循“收支配比”原则即一定收入对应一定支出，间接需分摊的成本我们主要遵循“谁收益谁承担”的基本原则，并且寻找一种方法力求使间接成本分摊相对合理。（3）寻求一种方法，使医院公用、管理及医疗辅助成本得以合理联系，加强收入科室间的相互作用夫系，而不再是成本数据的单纯罗列，这样在单独研究某一医技或直接医疗科室时，其数字模型更能准确表达其独立地位，实现其真正的经济价值。
3、医院全成本核算的基本步骤
现阶段我国大部分医院在实施全成本核算时往往过于简单而不能看重其实质。医院全成本核算真正意义上的实施是一个非常复杂的过程，而且每一步都关系到核算的发展方向及最终的成败。笔者认为医院全成本核算的准确实施主要包括以下几个方面。
（1）医院进行全成本核算时首先需要确定实施核算的目标。目标的确定往往能决定进行核算的深度与精度，同时决定全成本核算在医院的经济构成中的重要作用。（2）医院进行全成本核算时的前期准备，主要包括可行性分析、制定计划、基础数据准备、成本核算对象建立、成本核算方法的确认等。（3）制定相应的核算指导方针，确定医院实施全成本核算的范围，医院全成本核算中所指定的全成本是指医院在日常经营活动中的直接成本与间接成本消耗总和，由于医院构成的特殊性及后勤供应和医疗事故大额赔偿的不确定性需要我们准确确定成本范围，以免突然事件的发生影响核算期间核算单元数据的准确性。（4）制定相关医院全成本核算规则，在进行医院全成本核算时有必要建立一个尽量完善的规则，只有这样，才能使医院全成本核算在长时期内具有统一性及可遵守性，才能形成规律，及时发现问题。（5）根据医院信息建设与财务发展的实际情况，建立适合自身的相对科学的数据归集系统，当医院经过上述全成本核算的运行，并具有一个核算时期内科学的数据基础，则我们即可把收集到的科室相关费用进行统一整理，按预先设定对医院全成本核算的研究好的成本费用项目进行归集。
三、医院全成本核算框架的实现分析
1、医院全成本核算框架的可行性分析
医院全成本核算框架的建立，能够在根本上指导我国医院进行全成本核算的实施，并且实施流程符合医院全成本核算的要求，能够达到建立医院数据模型、降低医院成本消耗、分析医院经营状态的目的。另外创新的成本分摊方式及对现实操作中不足的修改，有助于医院全成本核算的进一步发展，从另外一个视角来重新审视医院成本分摊这个核算中难点，能为我国医院全成本核算的发展提出创新建议，做出相应的贡献。
2、医院全成本核算框架的科学性分析
医院全成本核算框架的建立，为我国医院全成本的实施制订了一个理论基础及操作规范，可行性分析―制定核算项目―成立核算对象―确定核算原则―确定核算方法―全成本核算实施过程―全成本核算报告出具框架结构符合实施医院全成本核算的理论要求，并且完善了医院全成本核算中的成本构成，另外对实施过程中的核心内客（成本分摊）进行了重新定义，新定义的成本分摊模式能够更加合理的反应核算单元的成本结构，确认其存在的价值，表达其在医院发展过程中扮演的角色，为分析医院、发展医院奠定了坚实的经济基础。
3、医院全成本核算框架的创新性分析
对医院全成本核算的研究笔者发现，在现代我国医院全成本核算体系中，缺少一个指导性的操作基础，而且往往都达不到全成本的要求，有的医院即使实现全成本了，但是公摊及管理等成本分摊的也不合理，每个分摊层面的科室也不能反映出其真实成本价值。各医院成本核算发展良美不齐，本框架的实施从核算范围（成本范围、实施原则）确定―实施内客及流程的具体操作―核算评价有一个完善的衔接，在实际操作中能指导大部分医院全成本核算的实施。
医院全成本核算体系的建立，为我国医院实现全成本核算建立了准则基础。另外还建立了一个合理的公用及管理成本分摊模式，不仅能使医院公用成本分摊更加合理，并且更加完善了医技与直接医疗科室间的成本夫系，实现了真正意义上的全成本核算，还能很好的降低医院核算成本，在流程基础上根据自己医院的实际情况进行调整，使核算真正体现医院的现实情况。通过医院全成本核算得出的数据，可以建立数字模拟医院模型，即对医院的日常经营情况用数字模型进行描绘，这样所得出的数据更加符合医院全成本核算的要求，为医院发现不足及宏观调控奠定了基础。
【参考文献】
[1] 胡守惠：医院成本核算现状与对策研究[J].卫生经济研究，2003（11）.
[2] 黄卫红：构建新环境下公立医院成本管理体系[J].中华现代医药杂志，2006（5）.
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出科学鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡社会利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个发展中国家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
（一）医患关系的正常的社会学基础
医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
1、医方高门槛、高风险、高收入
2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
5、理性的法律环境
6、优良的责任保险制度
7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
制度的优化有一个过程，现时条件下的医患纠纷如何使患方在公平的原则下得到较多司法救济已成为当今医事法学界关注的一个重要问题。从世界的潮流来看在特定的情况或事件中加重医方的举证责任也是一个趋势，如日本的医疗诉讼案件，在特定情况下法官适用“过失大概推定原则”，即在患方已证明侵权行为的因果关系、损害事实等构成要件的情况下，就医方是否有过失的问题，原告若能证明依一般情况下损害的发生“非过失不致发生”则法官可以推定被告（医方）存在过失，若医方提不出反证，则医方承担败诉的风险。
德国法上“大概的证明”理论也常在一些案件中用来减轻患方的举证责任。所谓“大概的证明”是指以高度可能性的经验为基础，从某种损害事实可以推出“过失”的存在，此时若被告要上述推定则必须提供相应的反证，否则推定成立。如病人术后体内遗留医疗器械，可径行推出医方过失的存在。
其他医疗纠纷在医患双方之间发生的民事争议。非医疗事故的人身损害赔偿,以往大都是依据《民法通则》、参照《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定进行处理。当事人可否适用《消费者权益保护法》来主张非医疗事故的人身损害赔偿《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规,其侧重医疗行政管理关系,对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的,在行政上如何进行赔偿作出了具体规定,因此,法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时,在尚没有其他法律法规的前提下,应当参照执行;但毕竟是“参照执行”,而不是“必须执行”,所以,法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定,而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范,特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。而《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则和归责原则制定出来的司法解释,主要是用于人身损害赔偿类案件,在赔偿项目和赔偿标准上,有了明确的规定,也是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时的参照。在性质上属于“不完全法条”中的“引用性法条”。而引用性法条则是指“在其构成要件或法律效果的规定中,引用其他的法条”的法条。其主要功能,从立法技术角度看,是为了避免重复规定或避免挂一漏万的规定;从法律适用角度看,该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。
对医疗机构及其医务人员因故意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益,而只能根据《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。也就是说,在故意医疗纠纷中,人民法院应完全适用《民法通则》的规定,而排除《条例》的适用。
非医疗事故损害赔偿也可以适用《消费者权益保护法》。 医患关系属于消费关系,应受该法的调整。《民法通则》与《消费者权益保护法》之间的关系,应是基本法与专门法的关系,而且《消费者权益保护法》第四十一条、第四十二条的规定与《民法通则》第一百一十九条的规定基本上是一致的,两者之间在损害赔偿方面基本精神也是一致的,并不存在冲突。因此,非医疗事故损害赔偿也可以适用《消费者权益保护法》。
遭遇非法行医。患者到非医疗机构就医受到损害的,按一般人身损害赔偿纠纷案件处理。
关键词：医疗卫生事业；绩效工资；考核制度；作用
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）08-00-01
为全面向前推进我国医疗卫生事业的更好的发展，为提高医院在医疗行业的竞争力，为调动医疗卫生工作者的工作热情，为更好地服务广大医疗患者，医院绩效工资考核制度的实行无疑是一个优良的举措。笔者现对其绩效工资考核制度的内涵、具体实施办法、作用、遵守原则等方面展开讨论，希望能使自己与广大医疗卫生工作者得到启发。
一、绩效工资的内涵及其构成
1.绩效工资的内涵
绩效工资主要集中表现为医疗工作者对其医院工作所作的贡献与取得的成绩进行考核，是一种动态的工资评价标准，也是同等级别医疗工作人员之间收入存在差距的主要原因所在。
医院实行绩效工资考核制度的真正内涵应该是通过此项考核制度的实施全面调动医疗工作者的工作热情，使其在自己的本职工作内发挥最大的潜力来实现自己能力的最大体现，更深层次的便是通过此制度的实行来全面改善整个医院的工作氛围，更好地为广大医疗患者提供较高质量的服务，保证医院所具有的以人为本，集中体现医院公益性的本质，打消医疗工作者在其本职工作中的消极性，使他们自发地把工作心态调整好，这样也就使得医疗患者在就医的时候得到最大的实惠。
2.绩效工资的构成
绩效工资主要由两部分组成：基本工资和奖励性津贴。其中，基本工资相对来讲比较固定，没什么大的波动，主要由职工所从事的具体职务、具体的工作岗位、目前对应的具体职称级别、工作年限所组成。基本工资实行每月在某一固定时间段按时发放，这也体现了医院在工作人员薪酬方面的相对公平性。
二、绩效工资的具体实施办法
由上述可知，绩效工资主要由基本工资和奖励性津贴两大部分组成。其中，基本工资则是由管理部门对其每月的具体出勤情况按月固定发放。
奖励性津贴则不同于基本工资的核算方法而是通过两级核算来完成的，这两级核算为：医院核算与工作人员所在科室的核算。奖励性津贴的具体实施过程为：医院核算部门首先通过对其各个科室的考核进行其核算确定各个科室具体应该发放的奖金的多少来发放给相对应的科室，这就是所谓的一级发放；二级发放则是各个科室根据自己科室内所有工作人员的绩效考核系数确定每人应该发放的具体数目对其一级发放的奖金进行二次发放。
三、绩效工资所起到的作用
绩效工资的实行是完全具有积极的推动作用的，其具体作用主要表现为：第一，绩效工资的实行对其医疗工作人员的工作热情具有极大的激励与推动作用，使其以往具有懒散工作心态的工作人员变得更加主动积极，工作热情高涨，使得个人对自己本职工作所作的贡献变得突出取得的成绩变得明显，这样既完成了自己本身价值的真正体现，也使得自己所在科室在其他兄弟科室中的地位有稳步提升，共同实现了自身与科室的工作目标；第二，绩效工资在其工作人员工资的发放中很好地体现了公平公正的性质。简言之：多劳多得，少劳少得，不劳不得。绩效工资的公平公正性克服了以往工作人员之间因其感觉工资发放不公平的抱怨与斗争，这也使得工作人员对其工资发放多少的正确理解在这方面的态度有了一个正确积极的认识，使其每位工作人员、科室、整个医院的工作效率得到了很大的提升，这样直接得益的便是广大的医疗患者；第三，绩效工资的实施能非常有效的减少不必要的浪费与医院所投入的成本。这是一个很具有潜力的使其成本得到降低、浪费得到控制的方法；第四，绩效工资的实行能够很好地使科室工作人员之间很好地团结起来，使得工作人员的心理提升到了为整个科室着想的高度；第五，绩效工资的实施也是作用最重要的便是使得广大医疗患者得到了更高质量的服务与实惠，这使得医院在其救死扶伤以人为本公益性等方面得到了很大的体现。
四、绩效工资实施过程中应该遵循的基本原则
医院在其实行绩效工资考核制度的管理过程中，应当本着以下几个基本原则实施。
1.坚持患者至上的原则
在绩效工资的实行过程中要始终坚持广大患者至上的原则，要处处把广大患者摆在中心位置，这正符合了医院的本质要求。要把具体的绩效工资考核指标扩大为以服务质量及态度、医护工作人员的医德医风、医疗水平等作为绩效工资考核的重点，而不是仅仅以医院的效益为考核点。
2.坚持工作效率、工作业绩优先的原则
奖励性津贴是与医疗工作人员在其工作中的工作质量、工作效率、对其科室乃至医院所作的贡献的多少等方面紧密相连的，真正实行多劳多得、少劳少得、不劳不得的策略，完全破除人们吃大锅饭的心态，使其公平公正。
3.坚持科学发展的原则
绩效工资在实行的过程中要坚持科学发展的原则，也就是要同时为医院，医疗工作人员、患者三方的利益所着想，而不是仅仅以一方的利益为出发点。这样才能使得绩效工资在实施过程中实现更好的可持续发展的前景。
五、绩效工资考核制度实行过程中应该注意的问题
1.绩效工资实行过程中要使得医院的全体员工对其有真正的认识与了解，使其真正认识到此项考核制度的实施对其自身与医院长久发展所起到的作用。
2.在其制度的实施过程中要不断对考核指标进行完善，通过不断听取医院、工作人员、患者的建议来认真思考，最大程度地使得考核制度与标准越来越完善。要建立整个医院的考核体系与各个科室的考核体系，做到粗细结合，使其变为一项真正为社会服务、为人民服务的措施。
六、结语
绩效工资考核制度的实行无疑是一项推动我国医疗卫生事业向更好更高的层次发展的优良措施。让我们广大医疗工作人员共同认真贯彻此项制度，不断进步，不断超越自己，真正为广大患者服务，为我国医疗卫生事业的发展而奋斗。
参考文献：
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这些命题的提出，都离不开当前语境下中医学发展的需要，看似高妙空玄，实则很接地气。提出这些命题的根本性原因在于，如何正确理解中医，在西方文化占据主流地位的现代社会已经变得十分不易。相对于另外 4 个命题，中医原创思维更具有基础性，一旦研究到位，不仅有助于合理说明其他命题的内涵，而且还可以发挥消除存在已久的中医异化与分化的积极作用。从字面而言，中医原创思维的说法较为宽泛模糊、学理性较弱，为方便系统深入探讨，本文采用“中医原创思维模式”的提法，这样可以提高命题的刚性，增强论证的强度。由于命题本身复杂，需要首先明确如下 3 个问题，以作为全面研究的基石。
1 何谓中医原创思维模式
首先需要对“中医”、“原创”、“思维”和“模式”做出符合命题本意的说明，不可望文生义地随意发挥。这里所说的中医，其主体是狭义的，是在汉文化背景下生成、发展、演化而来的医学知识体系，不包括藏医学、蒙医学、维医学、回医学等广义中医学范畴的民族医学，因为不同医学体系的文化背景与实践环境有所不同，若不加区分，势必造成新的混乱。
原创也有 2 种不同的理解，一种是基于医者个体实践的，不同于传统，也有异于同时代其他医者的个性化创造; 另一种则是基于中医传统整体的、不同于其他医学体系的差异化创造，后一种理解符合命题本意。思维在此处的含义不是局限于严格意义的概念、判断、推理范围内的形式逻辑，而是综合性的认识过程，更接近于“认识论”和“认知”。模式不是对一种或一类具体中医学认知方法的说明，而是对中医学知识积累中带有共性的普适规范的概括。
在上述 4 个概念中，最重要且争论最多的是模式，共有 3 种代表性意见: 一种认为中医不存在模式，只有灵活机动、因时随势的各种方法，充其量可以说是方法体系; 另一种主张模式在中医学中存在多种形式，是一系列类似武术套路的程式，属于技术范畴; 第 3 种观点认为中医学尽管个性化色彩较为明显，看起来缺少一个共同的标准化基础，但实则形散神不散，共同的基础其实是存在的。如同风筝在天空中看似随意飞舞，但有一条线始终掌握在操控者手中，只是这条线是柔性的，不是一条刚性的铁丝罢了。
笔者倾向于第 3 种意见，也曾经思索过为何中医学的标准是柔性的，而非西医那样的刚性标准。与中医放风筝模式相比，西医的模式可以看做牵引式航空模型，它有两个特点，其一牵引线是铁丝，其二它靠自身动力，不受环境中风的影响。显然，尽管风筝与航模的运动形式不同，但两者间的共性是存在的，一方面都是飞行器，另一方面都受人操控。两者间的差异也是明显的，风筝的动力由环境风力提供，故受环境影响较大，而航模动力则由自带的发动机提供，受环境风力影响较小。所以结论是，两者本性相同，都是由人操控的飞行器，但类型不同，一种是环境动力型，另一种是自身动力型，故技术标准不同，前者是柔性棉线，后者则是刚性铁丝。
中西医也可如此类比，功能相同，类型不同，差异的根源在于中医建立在自然主义文化基础之上，而西医则建立在技术主义文化基础之上。
可见，模式的基本特征是共性规范，不是个性表现。中医的存在形式有两个，一个是文献知识，一个是职业实践。如果没有共同的标准，这些文献将无法组织成为体系，供人们学习与传承; 如果缺少公认的规范，中医也无法以职业形态存在于现代社会，得到患者的信任与选择。因此，问题不是中医有无模式，而是存在一个什么样的模式。中医自身成长在自然主义传统文化环境中，模式意识不强，经验、多元倾向明显，因此没有强烈的标准与规范需求。
在以西医为主导的技术主义文化氛围中，标准与规范成为不可缺少的东西。如同道教遇到佛教后，为适应社会需求，将自己也规范为相似模式一样，这是一种面对强势文明的自我发现与调整的行为，是自然而然的过程。但要注意在形式上可以借鉴，在内容上不可异化，否则道教也就成了佛教。冯友兰用“新瓶装旧酒”对这种文化更新活动做出了适当的方法论说明，既生动又准确。中医可以按照这样的原则说明自己的模式，并要意识到这种说明是必要的，是对发展中医有利的，不要觉得委屈，也不能自觉或不自觉地异化。
2 为什么要研究中医原创思维模式
百年来，在西学东渐之风的强劲冲击下，中国文化整体衰落了。尤其是其中的自然国学部分更是损失惨重，到目前为止，曾经独领世界学术风骚数千年的天学、地学、农学、工学、算学、兵学等学科成体系地被西方科学替换，惟有中医学一支仅存。但在西方近代还原论科学的大环境中，整体论的中医学处境艰难，不断受到来自各个方面、形形色色的不合理质疑，或者不断边缘化到民间领地，或者在体制内被迫异化以适应狭义的还原论科学规范。久而久之，不仅中医学的学术和实践功力弱化，而且渐渐迷失自我，失去明确的方向和学科的立身之本。通过对中医原创思维模式的揭示，重新找到自己的文化之根，是中医学生存与发展的首要之务。
中医原创思维模式是否存在的问题，关系到对中医学知识的属性定位，而中医原创思维模式的特征说明，则涉及对中医学知识类型的定性。如果认定存在一个中医原创思维模式，那么就可以合乎逻辑地认为中医学是有理论体系框架与方法论支撑的、高质量的知识系统，而非没有内在联系的、难以传承的经验性知识碎片。而进一步对中医原创思维模式的特征说明，则可以凸显中医学知识的独特性，强调其主体性，在弱势情况下有效捍卫自己的合理性、合法性与创造性，从而增强行业内的信心和公众的信任，有力地推动中医学的学术建设与社会健康服务。
一个直接的重要结果，就是对长期以来纠缠不休的中医科学性问题给出清晰的回答，即中医学是探索生命活动机制与疾病防治规律的科学，虽然与西医的还原论模式不同，但依然有章可循、有法可依，是与还原论科学等价的整体论科学类型。两者各有其长，也各有其短，适用范围有差异，应该互补、而非互斥。
中医学有其整体论模式的自身发展规律，不可以用还原论模式改造，那样势必导致毁灭性后果。中医学自身的规律集中体现在它独特的、以“天人合一”、“道法自然”为基础的方法论上，而其中的核心便是原创思维模式。中医学是与时俱进的科学，为了更好地适应环境变化，不断完善自我，现代化是必要的，但不能在方法上将中医学的临床诊疗与病理学命题建立在西医以细胞、分子、线性关系为标志的还原论生理学基础之上，那将导致全面的异化。而应在系统、信息、非线性这些与传统中医学理论通约的复杂性科学的相互作用中，找到中医学在现代大科学环境中的恰当位置。这样不仅可以强有力地促进中医学自身的发展，摆脱被动、孤立的处境，而且能够推动新的广义科学观的建立与深化，可能发挥引领科学新一轮变革的积极作用。
3 如何研究中医原创思维模式
从这里开始涉及中医原创思维模式研究的角度及核心问题，总体而言，宜在医学、哲学、史学 3 个角度展开讨论。医学角度的核心问题有两个: 一个是中西医的思维模式有何不同? 另一个是为什么中医界认识问题的个性化倾向如此明显，以致难以找到普适规范的基础? 哲学角度的核心问题也有两个:中医原创思维模式的认识论基础在中国哲学中如何体现? 以及如何理解中医原创思维模式的一般形式? 史学角度的核心问题还是两个: 中医原创思维模式在历史上是稳定存在的，还是动态变化的? 在西方医学传统中有否类似中医原创思维模式的相应形态，如果有，它与中医学的关系如何?
在对这些问题的探讨中，会自然而然地找到适当的研究方法，因为方法不是僵死的，而是伴随问题而生的。可以不夸张地说，问题是一切研究工作的灵魂与原动力。
比较中西医的思维模式，需要确定相同的时间截面，这里所说的中西医是当下并存于世的两个医学体系，而非过去的两者。概括而言，西医的思维模式是还原论，中医则是整体论。还原论的观念基础是“天人两分”，观察视角为“实体本体”，研究对象为“局部结构”，分析方法是“主客相分”; 而整体论的观念基础则是“天人合一”，观察视角为“关系本体”，研究对象为“整体信息”，分析方法是“主客合一”。与还原论模式相配合的文字组织体系是形式逻辑，包括概念、判断、推理等环节，基本特点是清晰、抽象、线性、刚性与排中; 而与整体论模式相配合的文字组织体系是辩证逻辑，也包括概念、判断、推理等环节，基本特点是模糊、意象、非线性、柔性与守中。正是因为整体论模式的辩证逻辑特点，采用此模式的中医学个性化色彩明显，规范性基础不强。
这里导致非均一性的关键因素有两个，一个是环境，一个是心理。西医知识的起点，近代以来以实验室为主，作为研究对象的细胞系和实验动物可通过近交系培育实现均一化，但中医学知识的起点则是临床人体，无法均一化，因此个性化诊疗无可避免。个体性最突出的便是患者的心理特征以及具体的自然与社会环境，最终中医的特长所在也就是如何最大限度地发挥心理与环境动力的医疗作用了。
认识到这一点，便可以在现代社会的文化与技术环境中建立适合中医的规范，其要点是 “弹性”，即刚性(共性) 要素一半，柔性(个体) 要素一半。既不像西医那样过度排除个性化因素的刚性“铅球”规范，也避免传统中医过度强调个性化因素的柔性“面团”规范，建立一个既能体现现代社会的普适规范要求，也能保留传统中医个体化诊疗优势的弹性“皮球”规范。皮球的优势便是兼备了铅球的常态固形，以及面团的动态变形的双重特性。
有学者主张在中医原创思维模式研究中务必区分中医与中国哲学，其实这是不必要也是不可能的。
因为在传统的学问中，哲学与科学是无法分割的，而在现代科学环境中，像思维模式这样的方法论问题，往往属于科学哲学范畴，更是不能分开。因此，要找中医原创思维模式的认识论基础只能到中国哲学中去。认识论是一个既复杂又简单的问题，如同人的两只手，或者是左撇子，或者是右撇子。那么纷繁的人类认识活动，说到底基本类型也不外乎“天人相分”和“天人合一”这两个。
中国哲学中这两型均有，但后者是主流类型。西方哲学中也有这两型，与中国哲学相反，主流类型是前者。天人合一便是中医原创思维模式的认识论基础在中国哲学中的体现，也是其自身的逻辑起点。从这个起点出发，可以引申出中医原创思维模式的一般形式，包括视角、对象、方法三个要素。目前已经形成分别从中国哲学和中医学角度提出的两个对中医原创思维模式的一般形式表述，即刘长林的“以时为正”、“道法自然”和“立象尽意”，以及王琦的“形神一体”、“气为一元”和“取象运数”。两者之间的对应点在于时空关系中的“重时”与形神关系中的“重神”，本体论中的“自然”与“气”，认识论中的“意”与“数”。
中医原创思维模式的提法虽新，但其存在却已十分久远，至少在《黄帝内经》中已经成型。模式的本质是方法论，它是知识积累过程中的组织者，正是由于它的存在，中医学知识才会不断地自组织，在历史长河中适时强化其理论内核，有效指导临床实践，在演化中逐渐完善。除了中医学知识体系内部的自组织机制，还有两种外部力量时刻影响着它的发展进程，一个是人类学因素，另一个是社会学因素。
人类学因素带有根本性、源头性特征，社会学因素则带有过程性、即时性属性。可见，人类学因素相对稳定，与常说的“道”接近，和文化精神相通; 而社会学因素则时时变动，与通常意义的“术”吻合，和技术形态一致。由此可见，更多反映观念与民族气质的中医原创思维模式在内涵上是相对稳定的，但其外在表现则会因时随势发生对自身有利的嬗变。西医的历史相对于中医较为复杂，它包含了除印度医学和中国医学之外的几乎所有世界上主要的医学体系，如埃及医学、美索不达米亚医学、希腊罗马医学、阿拉伯医学等，这些医学体系的类型呈多样性，既有整体论也有还原论，直到文艺复兴之后才渐渐凸显了以还原论为基本模式的近代西医学风貌。就是在现代，受生物学中实验生物学与进化生物学两个传统的影响，医学领域依然存在还原论的实验传统以及整体论的观察传统之别。其中实验传统为主流，但伴随转化医学理念的兴起，两个传统之间的融合已经开始。可见，整体论科学非中医学所独有，在西方古已有之，今天也依然存在。至于它是否受到中医学的影响，则是一个难于简单回答的问题。
近代以前，通过阿拉伯医学的少量间接影响是有的，直接影响则缺少证据。近代之后可以明确地说几乎没有对西医主流产生什么影响，但对一些非主流医者则有一些点滴影响。较大的影响始于 1972 年尼克松访华带来的针灸热，之后中医学以替代医学与补充医学的身份持续对西医影响至今，且渐渐深入。较为合理的说法是，中西医均有整体论与还原论两种类型，但中医以整体论为主流，西医以还原论为主流，两个医学体系独立发展，相互影响不大，两者的整体论类型表现形式也各有其自身文化与技术特点。
参考文献:
[1] 邢玉瑞. 中医思维方法[M]. 北京: 人民卫生出版社，2010.
[2] 冯友兰. 中国哲学史[M]. 上海: 华东师范大学出版社，2011.
[3] 孙关龙，宋正海. 中国传统文化的瑰宝: 自然国学[M]. 深圳:海天出版社，2012.
[4] 潘永祥. 自然科学发展简史[M]. 北京: 北京大学出版社，1984.
[5] 刘长林. 中国象科学观[M]. 北京: 社会科学文献出版社，2008.
一、充分认识开展城乡居民大病保险的重要意义
全民基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度的基础。医改实施3年多来，在党中央、国务院的坚强领导下，经过各地区、各部门的不懈奋斗、扎实推进，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖13亿多人口，参保率超过95%，织起了世界上最大的基本医疗保障网，人民群众“病有所医”迈出了关键性步伐。同时要看到，全民医保体系建设取得的成效还是初步的、阶段性的，大病保障仍然是个“短板”，因病致贫、因病返贫的现象时有发生，常常引起全社会的关注。“十二五”时期是全面建设小康社会的关键阶段，也是深化医改的关键阶段，加快推进城乡居民大病保险，对于把医改持续推向深入，确保实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标具有极其重要的意义。
一是开展城乡居民大病保险，是坚持以人为本、执政为民的必然要求。深化医改是贯彻落实科学发展观的重大实践行动，科学发展观的核心是以人为本。三年医改我们取得了重大阶段性成效，但要看到人民群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决，我国农村仍有几千万贫困人口，他们之所以贫困，除了自然条件恶劣等因素外，不少是因病致贫、因病返贫；城镇不少困难群众也为疾病所困。实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益是我们党和国家一切工作的出发点和落脚点。坚持以人为本，必须要从解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题出发，切实把维护人民群众健康权益放在第一位，让每个家庭不会因病而致贫返贫。我国经济社会发展到今天，应该有责任也有能力为13亿人口建立大病保障，从根本上解决人民群众因病致贫返贫问题，这是体现党的宗旨、巩固党的执政地位的内在要求，是坚持以人为本、执政为民的必然要求。
二是建立城乡居民大病保险，是把医改持续推向深入的重大举措。“十二五”期间深化改革要从打好基础向提升质量转变，从形成框架向制度建设转变，从试点探索向全面推进转变。为了实现这些转变，要突出抓好医保、医药、医疗三项重点改革。全民医保是深化医改的关键环节，对推动医药、医疗改革发挥着重要作用。建立城乡居民大病保险，既能大幅提高保障水平，为医药、医疗改革创造条件和打好基础，也通过引入商业健康保险专业优势，强化支付方式改革，从而促进医药、医疗改革。另外，建立城乡居民大病保险着力解决了大病患者的特殊困难，给病人及其家庭带来希望，带来温暖，极大地增强全社会深化医改的凝聚力和向心力，有利于形成把医改持续推向深入的强大动力和合力。
三是建立城乡居民大病保险，是加快健全全民医保体系的重要内容。我国医疗保障体系以基本医疗保障为主体，多种补充保险和商业健康保险为辅助，大病救助为兜底，已经实现制度覆盖城乡全体居民。人民群众患了大病能不能看得好是医疗技术水平问题，能不能看得起是医疗保障制度设计问题。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项创新性举措。副总理多次强调，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标志。开展大病保险，就是要拓展和延伸基本医疗保障的功能，进一步健全全民医保体系，从制度上筑牢、织密社会安全网。
二、深刻领会和把握城乡居民大病保险的基本原则
开展城乡居民大病保险是一项全新的制度设计，文件从大病保险的目的、实现形式、工作方法等方面提出了若干基本原则。这些原则是统一思想、把握方向、理清思路、指导工作推进的重要基础，必须深刻领会，准确把握。
坚持以人为本，统筹安排的原则。主要突出了开展城乡居民大病保险的根本目的。就是坚持以人为本，把维护人民健康权益放在首位，以着力解决人民群众反映强烈的大病医疗费用负担等现实问题为出发点和落脚点，体现了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。同时，要做好基本医疗保障、大病保险与大病救助等制度的衔接，形成保障合力，提高保障效益。
坚持政府主导，专业运作的原则。主要强调了开展城乡居民大病保险的实现方式。主要是两个方面：一是政府主导。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫返贫问题，更好地保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府都发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。二是专业运作。通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势，放大保障效应，提高运行效率和保障水平。这也是政府转变职能，创新工作方式的新的实践探索。
坚持责任共担，持续发展的原则。主要强化了大病保险的内在机制。大病保险的保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及财政承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，加强了对大病群体特别是困难群体的保障力度，促进公平正义和社会和谐。
坚持因地制宜，机制创新的原则。主要明确了大病保险的工作方法。开展大病保险是一项开创性的工作，需要在实践中不断完善。文件是指导性的，只确定了必要的基本原则和要求，各地要从实际出发，制定具体的实施方案，把机制创新和制度建设放在突出位置，认真研究解决实践中出现的各种问题，有效有序地开展工作，使这一制度设计惠及广大人民群众。
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