关键词：胜任力；人才培养模式；市场营销；改革
当前，我国高等教育站在一个新的起点上，人才培养模式是教育综合改革的核心，它决定了人才培养的质量和特色.市场营销是一个应用性很强的专业，但由于高校人才培养模式与社会需求脱节，导致市场营销人才岗位胜任力不足，基于胜任力探索市场营销人才培养模式改革具有重要的现实意义.本文以四川医科大学为例，探讨市场营销专业人才培养模式改革.
1胜任力的内涵
1973年，哈佛大学教授戴维•麦克利兰（David•McClelland）在《测量胜任力而非智力》一文提出了“胜任力”（Competency）的概念.他认为“胜任力是指能将某一工作中表现优异者与一般者区分开来的个人潜在的、深层次特征，包括动机、特质、自我形象、态度或价值观、专业知识、认知或行为技能”.[1]麦克利兰提出“胜任力”的概念后，许多学者提出了不同的定义.McLagan（1980）认为胜任力是足以完成主要工作结果的一连串知识、技能与能力.[2]Boy-atzis（1982）认为胜任力是动机、特质、技能、自我形象、社会角色或是此人所能够运用的某项具体知识.[3]王重鸣（2001）认为，胜任力是导致高管理绩效的知识、技能、能力以及价值观、个性、动机等特征.[4]总的来说，胜任力是知识、能力及职业素养的整合，主要内容包括：1.知识是指员工在岗位上高质量高效率完成工作任务必须掌握的各种相关知识，包括专业知识、技术知识及商业知识等.
2.能力是指员工为实现工作目标、有效地利用
自己掌握的知识而需要的能力，如手工操作能力、逻辑思维能力、社交能力.3.职业素养是指组织员工个人素质方面的要求，如责任心、自信心、毅力等2市场营销人员的胜任力特征麦克利兰提出“胜任力”后，市场营销人员的胜任力特征也成了国内外学者关注的重要领域.1989年，斯宾塞（Spencer）最早开展了营销人员胜任力特征模型的研究，他认为营销人员的胜任力特征包括影响力、成就欲、主动性、人际洞察力、客户服务意识、自信、建立人际资源、分析思维、概念思维、信息搜索、权限意识等11项.David、Mayer、HetherandGreenberg(1998)在对一般营销人员的特质进行详细分析后，概括出包括感知力、自我驱动力、自信力、挑战力等作为销售人员胜任力特征.[5]我国在20世纪90年代引进胜任力特征评价法，学术界对市场营销人员的胜任力特征也有比较丰富的研究成果.李峰，李燕（1995）通过自编量表分析了成功营销人员应具备的七项心理品质：自我控制力、社会适应能力、自信心、成就动机、推销技巧、创造性和职业兴趣.[6]安红章，吴孟捷（2003）把职业营销经理的胜任力特征分为个人特质、管理效率、组织与协调、领导力四类.张翠英（2011）认为工作态度、认真负责、专业知识、社会交往能力、外在形象是影响营销工作绩效的五个因素，即归纳为职业能力和专业能力.[7]总的来说，市场营销人员的胜任力是指市场营销人员在市场营销活动过程中所具备的优于他人的某种或某些显著的或潜在的特质，包括专业知识、职业能力和职业素养三个方面（见表1）.
3四川医科大学市场营销专业人才培养模式改革建议
人才培养模式是学校为学生构建的知识、能力、素质结构，以及实现这种结构的方式.[8]人才培养模式改革的重点是强化学生胜任能力.四川医科大学（原泸州医学院）于2003年招收市场营销专业本科学生.12年来，学校利用医学院校的特色与优势，培养医药营销和医药管理方面的人才，学生就业集中在大中型医药企业、各级医疗机构、卫生行政部门等，就业率达到90%以上.通过问卷调查法、访谈法了解到四川医科大学市场营销专业具有定位准确、培养目标清晰、课程内容设置丰富、实践实训特色鲜明等优点，但在课程体系设置、课程教学、职业能力和职业素养培养方面仍需改革和加强.应以市场营销人才胜任力为导向，围绕职业能力、职业素养的提升开展人才培养模式改革.
3.1优化课程体系设置
3.1.1强化营销知识和商务礼仪知识.一是增强营销课程设置和比重，特别是市场营销策划、销售管理、产品推销、ERP等方面的课程设置，提升专业课程的有效性和针对性.二是加强商务礼仪知识的培养，与时俱进更新课程体系，开设商务礼仪、客户关系管理、形象设计方面的课程.三是不断更新医药市场营销前沿知识，增强学生对医药销售与管理的掌握.3.1.2优化医药类课程的设置和教学.一是市场营销专业学生学习医药类课程更多是了解其中的原理，并将其运用到产品营销中，授课教师可以根据实际调整课程内容，与医学类专业的要求区分开来，加强与医药营销的结合.二是个别医药课程的实验教学内容可改进，以教师示范为主，让学生了解其中的知识、原理.3.1.3拓宽选修课课程体系.目前，学校选修课数量过少，应改革选修课申报制度，增加选修课数量，拓宽选修课范围，提升学生的学习兴趣，如开设公关礼仪、小语种、白酒文化、葡萄酒文化等课程，适应社会需要.
3.2深化课程教学改革
课程教学改革是人才培养模式改革中十分重要的一项内容，主要从师资水平、教学方法、教学手段等方面进行改革.3.2.1强化师资水平.一是师资招聘中，给予近医非医专业政策倾斜，尤其要利用优惠条件加大高职称、高学历师资力量的引进.学校可借更名医科大的契机，引进市场营销专业学科带头人或科研能手，带动专业教学、发展，增强专业凝聚力和向心力；二是打通行政人员参与教学工作的壁垒，对校内外兼职教师予以实质性支持和规范.鼓励支持校内从事管理、财务工作的行政管理人员完成本职工作的情况下兼职教学，给予相应的课酬，并提供时间上的保证.同时，吸引校外政府、企业人员担任兼职教师，解决教师实战经验不足的问题；三是在保证近医非医专业教学正常运行的前提下，对近医非医专业教师培养予以政策倾斜，支持教师外出学习培训；四是要求教师进一步深造学习，对考博给予一定的奖励和支持.3.2.2改进教学方法.一是利用多种教学方法，包括情景模拟、案例分析、专题讨论等方式，进一步强化理论知识，形成经典案例，供学生参考学习；二是课堂教学增加实践课时，着重锻炼学生的营销技能，通过形成性评价方式考核学习效果.3.2.3教学手段多样化.利用多种教学手段，丰富教学内容.一是加快建设网络课程.选择1-2门专业核心课程建设网络课程，供学生自主学习，培养自学能力；二是开发慕课，建设翻转课堂.通过市场营销慕课开发，利用多种资源，为学生学习创造条件；三是加强网络题库建设，通过网上学习、考试的方式检验学生学习效果.
3.3强化能力素养培养
以胜任力为导向改革人才培养模式，要把专业活动、实践实训融入课程教学、人才培养，强化学生市场营销职业能力和职业素养.3.3.1积极开展专业品牌活动.职业能力素养的培养体现在日常教学、活动中，市场营销专业要围绕市场调研能力、营销策划能力、产品推销能力、销售管理能力以及主动性、执行力、外在形象等职业素养形成2-3个精品活动，吸引全校学生参与其中.一是每年定期开展市场营销策划大赛，要求市场营销专业学生必须组队参与，指派教师给予培训指导，提升学生写作能力、策划能力、市场调研能力等.二是开展创新创业大赛.总理提出要把大众创业、万众创新打造成推动中国经济继续前行的双引擎之一.各级政府、高校也积极支持大学生创业，提供各种优惠条件.可以借此契机联系企业设立创新创业基金，支持市场营销专业学生开展创业项目，为学生职业能力和素养的培养奠定基础.3.3.2大力完善实践教学体系.一是完善实践教学培养方案.可根据市场营销人才的要求制定实践培养方案，针对市场营销职业能力培养制定相应的措施和对策，提升能力培养的针对性；二是加强校内外实训基地建设.重点加强与市内医药企业、卫生事业单位、医院合作建立实践基地，利用寒暑假派出优秀学生前往实践锻炼，了解企业实际运作情况；三是强化课程实践环节.市场营销学、营销策划、商务沟通与谈判、市场调查与预测、医院管理等应用性较强的课程安排适量的实践课时，设计实践环节，提升学生的产品销售能力、营销策划能力、沟通与谈判能力、市场调研能力以及组织管理能力，并多开展模拟实训，强化学生的职业能力.
3.4改进专业实习安排
3.4.1引导学生自主实习.长期以来专业实习都是以学校安排的方式，也形成了学生等靠要的心理，不利于学生主动性的发挥.可从大一起，鼓励学生利用暑假寒假自主联系实习单位，到政府、企业等不同组织开展短期实习，了解组织运作规律，明确职业发展方向.定期组织实习学生总结汇报，了解能力培养的缺失，利用导师指导、模拟演练的方式强化商务谈判、产品推销、客户关系管理、市场调研等职业能力.3.4.2分段安排学生实习.在条件允许的情况下，可将6个月实习时间分开安排.如在大二学年结束后，学生已学习了专业基础知识，可灵活安排到医院或医药企业实习三个月，对两年理论学习进行总结，增强学习的目的性和动力.大四上学期再安排三个月实习，此时学校目的性更明确，也与学生就业、考研时间不相冲突.
4结论
当前我国开设市场营销专业的高校较多，如何在人才培养中突出专业特色并满足市场需求，是值得高校重点关注的问题.影响市场营销人员成功的因素除了胜任力，还有其他很多因素，但是胜任力与营销人员工作绩效之间呈正相关的关系却是不争的事实.在市场竞争日趋激烈的现代社会，学校应与时俱进，提升市场营销专业人才的职业胜任力，不断满足市场需求.
作者:王启凤 谷满意 单位:四川医科大学
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[关键词] 胜任力； 口腔医学生； 培养模式
[中图分类号] R 78 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.026 随着国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010―2020年）的颁布实施，将医学人才的培养提到了一个新的高度，从而更好地适应了中国卫生医疗事业对于医学人才的需求。基于胜任力的管理理论和方法作为人力资源管理中的有效手段已在诸多领域得到了良好的应用。笔者将基于胜任力的管理理论引入口腔医学生的本科培养模式之中，并结合口腔医学专业特点和学生培养的规律，进行了理论分析和探究，提出了以胜任力为导向的口腔医学本科精英培养新模式。
1 胜任力概述
胜任力一词，来源于英语中的“competency”，其原意是能力、技能。被誉为“胜任力研究之父”的美国哈佛大学教授戴维・麦克利兰在1973年最早将胜任力的理念引入学术界[1]。胜任力是指能将某一工
作中有卓越成就者与普通者区分开来的个人的潜在的、深层次特征。随着人力资源管理理论的发展，胜任力的这一内涵被不断拓展，也被广泛地应用于除人力资源管理外的其他领域。
从大学口腔医学生培养的角度来看，胜任力可以概括为口腔医学生在毕业之后的某个特定工作岗位、组织环境和文化氛围中的绩优者所具备的可客观衡量的个体特征及由此产生的可预测的、指向绩效的行为特征，是判断一名学生是否能够胜任未来某项工作的特质，是决定并区别未来业绩好坏差异的个人特征。胜任力的特征中有些是与生俱来的，有些则是需要后天培养形成的。在本科教育阶段，高等学校或教育机构应该着重培养后天特征，结合人才市场用人需求，站在学生个体可持续发展的立场上，有意识地规划和设计培养其胜任力，从而确保受教育的口腔医学生在毕业之后能够获得进入该行业的胜任能力[2]。
2 口腔医学生胜任力培养的特点
口腔医学生的胜任力培养具有自己独特的特点，主要是培养具有深厚人文底蕴、扎实专业知识、强烈创新意识、宽广国际视野的国家栋梁和社会精英。这与企业员工的胜任力培养截然不同，具有多学科交叉的特性。同时今后还要面对口腔医疗临床实践，因此除注重对学生的口腔专业知识和技能的培养之外，还需同时注意对学生抗压能力、实践动手能力、社会交往能力、创造力和发散性思维等多方面能力的培养，兼顾学生的个性培养，以便培养出术业有专攻且素质全面的口腔医学生。
笔者认为学生的胜任力大致可分为三个层面：一是表现在外的表面层，体现在口腔专业知识技能、思维集中力、收集信息的能力等，这些知识、能力与行为易被培养和评价；二是潜在层，如发散型思维、挑战风险的意愿与能力、承受挫折的能力等，这些能力相对不易被挖掘与感知，被认为是人的“潜能”；在潜在层与表面层之间还应存在着一个中间层，中间层的胜任力介于表象和潜在的能力之间，这种能力就是本科胜任力培养的着重点，如口腔医学生的创新和创造能力、实践能力、人际沟通交往能力等[3]。
3 以胜任力为导向的口腔医学生培养模式
口腔医学生的胜任力培养应当侧重学生中间层能力的培养。而在当前中国经济飞速发展，经济结构亟待转型的大背景下，笔者认为口腔医学生胜任力最重要的三个要素是：创新能力、实践能力和人文素养的培养。
3.1 对口腔医学生创新能力的培养
创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力。《中华人民共和国高等教育法》第5条也规定：“高等教育的任务是培养具有创新精神和实践能力的高级专门人才，发展科学技术人才，促进社会主义现代化建设”。要应对经济全球化下严酷的国际竞争压力，提升综合国力，就必须要拥有领先于世界的科学技术，依靠创新性人才。
口腔医学生虽然仍处在专业知识技能的学习阶段，主要的任务是学习和积累，但也不能忽视创新精神的培养和创新能力的锻炼。即便是口腔医学生阶段的创造活动很难产生真正意义上的新颖产物，他们的创新可能很多在人类历史上并非首创，但就学生个体而言却是具有首创的意义。
3.2 对口腔医学生实践能力的培养
随着中国口腔医学生招生人数的不断增加，原本的大学本科毕业生的就业渠道已有相当部分从原有的理论研究或创新型人员转向产业一线的应用型人员。产业应用型人员需要能够很好地用最简单、最有效的方式分析和解决实际问题。要胜任这类应用性工作，口腔医学生需要具备过硬的实践动手能力。从培养模式的角度出发，应以社会需求为导向，加强口腔医学生实训、实习环节的教学实施，使口腔医学生既有一定深度和广度的理论知识，又有较强的自我发展能力和实践应用能力，善于将书本知识或其他先进科技成果转化为生产力，为企业创造效益[4]。这样培养的口腔医学生才能真正与社会需求
相符合，口腔医学生的实践素质提高了，才能使高校成为促进口腔医疗事业发展的有利推手。因此应当在本科阶段多举行有创新意义的竞赛、活动等，鼓励口腔医学生进行大胆的探索。
3.3 对口腔医学生人文素养的培养
医学作为一个古老的学科，为人类的生存与安康做出了卓越的贡献。在人们的心目中，医生一直是一个恪守誓言、富于同情心、勇于承担责任、积极服务于民众的受人尊重的社会职业。人们也一直认为，医学的职业精神会通过医学教育传承给医学生，医生在服务于大众的社会实践中会秉承与践行这种价值观和责任感[5]。然而，近几十年来，社会民
众常谴责医学界偏离了职业精神、违背了伦理规则。因此，对于口腔医学生人文素养中的职业精神及医风医德的培养已经迫在眉睫，不仅要培养出医技精湛的医生，更要培养出品格高尚的仁者。
4 基于口腔医学本科生胜任力培养的实践
笔者通过近几年的教育教学实践，主要采取了以下措施，具体如下。
4.1 通过改革完善人才培养方案，注重创新胜任力
的培养，全覆盖胜任力内涵
首先，打破以前的基础学科与临床学科分离的模式，创建“一贯制”教学模式，通过课程改革，在培养全程中引入专业知识学习，开展早期接触、反复接触临床教学改革等，加强学生医学专业知识方面的胜任力培养。
通过引入早期接触、反复接触科研环节，培养创新理念和能力，并实行了创新班主任辅导低年级本科生科研训练的“多段式”导师制和大学生科研计划等项目，同时开设科研设计训练课程，对学生发现问题、解决问题为核心的科研能力和临床实践应用等职业发展能力进行重点培养。
根据国情、校情，循序推进教育国际化，开拓学生国际视野，丰富创新能力培养方式。通过建设
国际化口腔专业全英文课程、邀请国际医学大师进本科生课堂、开展国际交流营、举办各类国际学术会议等举措，营造教育国际化的学术氛围，为拓展学生国际视野、树立成就导向、学习国际先进学术知识、提高人际沟通能力、增强自信心等各方面胜任力的培养搭建了国际化平台。
4.2 优化实践教学环节，深化胜任力培养
组织出台口腔医学各科实践教学标准。依托四川大学新增的“实践及国际课程周”课程，设立了临床技能训练、科研能力提升、国际视野拓展、社会实践锻炼四大教学模块，保证参与学时的个性化选择，从而吸引学生主动参与，培养学生的思索能力、辨析能力和探索求知精神，激发学生的创造力。
结合多段式导师制及创新班机制，由各科学术带头人牵头、优秀的导师指导，自主开展研究创新性实验项目，实施国家及学校“三大实验计划”，使学生早期接触科研，培养他们对科研的兴趣。
组织影响大、参与面广的“林则杯”口腔技能比赛，激发学生的兴趣和潜能，培养大学生团队协作意识、独立创新思想和持之以恒精神；通过“三馆一廊一杂志”即：“中国口腔医学博物馆”、“标本陈列馆”、“图书馆”、“华西口腔校友长廊”、“《中国口腔医学信息》杂志学生采编部”的持续建设工作，同本科生创新人才培养计划有机的结合起来，锻炼学生实践能力和创新能力。
以四川大学华西口腔医院、华西医院为平台建设示范实习、实训基地，训练了学生的医疗技术，更是强化了对学生医德医风的教育，全方位提升了学生对口腔医疗岗位的实践能力，拓展了实习范围。兼顾口腔医学生的职业特点，除在常规的业务科室轮转外，还在消毒供应室、制作中心等科室实习，实现口腔人才的全面发展。
4.3 弘扬医学职业精神，塑造高尚人格胜任力
弘扬作为灵魂的医学职业精神，倡导的是人文医学的回归，向医学科学、医学教育注入人文精神，使之体现出应有的人文理念[6]。在教授临床技能的
同时抓好实习医生的医德教育，使学生在向医生的角色转变过程中全面完善自己，这样才能为国家培养出德才兼备的医务工作者[7]。
四川大学华西口腔医学院开设了临床前技能培训课程，完全模拟临床实景，同学们通过医生与患者的角色扮演，体验换位思考，全面了解接诊患者的全过程，大大提升了同学们的医患沟通能力，同时也培养了同学们以医生的身份对患者进行人文关怀的能力。华西口腔医学院同时要求带教老师在平时的临床实习接诊过程中，时刻重视对实习生进行思想道德教育，这是口腔医学生医德教育工作最广泛、最基本的途径。
5 结束语
对于中国医疗事业单位来说，每一名口腔医学生都是各个高校培养的“产品”，而评价这个“产品”的核心标准之一就是其能否胜任工作岗位。本文从胜任力的角度提出了新的口腔医学生的培养模式及口腔医学生胜任力培养的三个要素，并总结了近几年的教育教学实践，对口腔医学精英人才的培养有重要的指导意义。
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关键词：医教协同；系统约束；多维协同
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2017）02-149 -03
协同教育系统是复杂系统，涉及不同类型教育资源的合理、优化配置问题，对于医学院校来说，医、教、研等子系统的良性运作与相互间的功能协同能够实现教育资源利用效率的提升、教育效果与社会效益的最大化。通^研究医教协同教育系统的独特性，深入认识协同教育的运行规律，把握医学院校医教协同教育的基本特征，为探索解决协同教育重大疑难问题的根本路径奠定基础。
一、推进医教协同教育的必要性
是进一步深化临床医学人才培养机制改革制度创新的重要途径。我国医疗人才培养的发展迫切需要医教协同教育模式的深入推进。2014年6月，教育部等六部门印发《关于医教协同深化临床人才培养改革的意见》，明确深化院校教育改革、提高人才培养质量的核心举措，这是新时期推动我国医学院校教学与人才培养模式变革的重要纲领性文件。单一的学校教育模式难以满足医疗人才发展的需要，更难以满足社会的多元化需求。开展医教协同教育，有效发挥学校、医院等相关组织在医疗人才培养上的功能，实现优势互补。
是满足社会多样性医疗人才需求的现实需要。我国当前发展阶段背景下，尤其是随着人口老龄化问题的日益突出，一方面迫切需要大量的、合格的医疗服务人员；另一方面，由于病种差异、患者个体状况差异及医疗服务人员自身可能存在的技能异质性等一系列因素，医患关系成为社会热点话题，对医疗服务人员的素质提出了更高要求，除了专业技能，还需过硬的心理素质及面对复杂医患关系时的处理能力，尤其是在面对大量医疗服务需求的状况下，有效的时间管理、情绪控制等能更充分促进医疗人员的专业技能发挥，在某种程度上也可以降低医患冲突发生的可能性。
是进一步推动医学学科发展的有效载体。通过推进医教协同教育，不仅提高人才培养质量，同时也通过医学理论与临床实践的有机结合、临床能力与人文沟通相结合、专业素质与医德素养相结合的培养内容与方式，从素质、知识和技能三个方面为主构建考核体系，注重过程考察和能力评价，明确中国特色的标准化、规范化的医学人才培养体系，促进医学学科的进一步发展，实现教学相长目标。
二、医教协同教育模式形成的系统约束
（一）专业领域的独特性
医教协同教育系统由于涉及专业领域的独特性，使其教育运作过程具有其自身的特殊性。医学是一门高度重视实践性的科学，同类知识传递过程因人而异，而且尤为强调隐性知识的传递。而现有学校教育、研究、医院等各类主体，虽各有自身比较优势，但也都存在着不同的结构性缺陷。院校教育偏重于理论传承与创新，从专业设置到教学管理、从理论学习到技能训练等形成一套完整的教育体系，对于实现人才培养的规模化、标准化、规范化具有独特优势，但是在与临床结合、职业素养培育等方面存在不足；医院系统以行业需求为导向，在临床实践中培养从业人员的职业素养、专业偏好等方面具有明显优势，更加“接地气”、明确现实需求，但在学科前沿性研究等方面存在不足。因此，医教协同教育可以实现医学教育与住院医师规范化培训的无缝对接，不仅符合临床医学人才的成长规律，也有助于突破临床医学人才培养困局。充分认识多样性的主体特征，加强分散于系统内不同学科、不同部门教育资源的整合力度，充分发挥其比较优势，实现内部教育现有医教研等子系统良性运行，对于医疗资源相对稀缺的发展中国家来说意义重大。
（二）过程的复杂性
医教协同教育过程的特点受到主体多样性的影响而呈现出典型的复杂系统特征。从组织差异层面来说，学校教学系统、医院实践系统等不同子系统内部及子系统之间协同模式因多种因素的影响而形成显著差异；对于不同类型医学院校来说，各主要因素发挥作用的方式、渠道、影响效应、反馈机制等均存在差异性，对协同教育过程不同阶段的准确把握有助于分析协同教育模式形成、演化的规律性。医教协同教育过程的复杂性，还源于系统外部环境。医学教育的“成品”是关系国计民生、人民健康的医疗服务人员，由于直接关系到每一位公民的切身利益，所以一直处于社会高度关注之下，对其学生培养质量产生不同于其他专业的期盼。我国医学教育模式经过多年的探索、改革与发展，已取得诸多重大进展，呈现出多种各具特色模式并存格局，为提高人才培养质量奠定了一定的基础。但由于社会需求与期望随着经济的发展、社会的进步不断提高，在需求的量与质等不同方面都提出了更高的要求，这对于医学相关专业学生的培养既是动力，也产生较大压力。
（三）学科的融合性
医教协同教育，是医学、教育学、心理学、管理学等不同学科的有机结合，而并非简单的学科叠加，这也是当今社会各种学科加速融合的一种具体体现。在医学领域，各主体的共同目标是培养合格的医学专业人才，最大限度的完善学生理论知识、实践技能、心理素质，培养满足日益提高的社会需求。当前社会迫切需要大量的、合格的医疗服务人员，尤其是随着人口老龄化问题的日益突出，这一问题的紧迫性也日益彰显。但是，医疗服务市场与其他商品市场存在显著的差异性，医疗服务的供给方与需求方之间不是一次性市场交易，医患之间往往形成多次、甚至较长时期的关系维持，在此过程中由于病种差异、患者个体状况差异及医疗服务人员自身可能存在的技能异质等一系列因素，使得当下医患关系成为社会密切关注的话题，乃至出现一系列令人难以接受的公众事件，这些事例都传递出医疗服务人员在提升自身专业技能的同时，还需掌握一些心理学、教育学乃至管理学等相关基础知识，从而可以极大地降低“悲剧”发生的概率，这也是医学院校往往在医、药等主体学科发展的同时，重视心理、管理等人文学科发展的重要现实需求。而随着收入水平的提高、社会的进步，个性化、甚至是定制式医疗服务的社会需求爆发式增长，为医学院校的发展创造了前所未有的历史机遇，但同时也应看到，人们对于医疗服务的需求特征也在发生转变，对医疗服务质量提出了更高要求，进而对于医学院校的人才培养模式不断提出新挑战。
三、医教协同教育模式的多维协同
在多部委联合提出“医教协同”的背景下，各相关院校进行了积极的医学人才培养模式探索。医教协同教育系统绩效不仅反映在学生培养、学科发展成果上，还体现为一定的经济效益与社会效益等，因此，协同教育模式从多层次、多维度的特征出发，开展了诸多实践探索。不同类型院校教育资源禀赋条件不同，尤其是在各子系统间资源量、结构、分布等的差异性， 形成发展程度不同、运作平台迥异、教育效果差别明显的协同模式。不同影响因素在差异化的个体中产生的影响程度也存在明显分异。
（一）医学理论与临床实践的耦合
医学的学科属性使得实践性特征突出，医学教育具有周期长、分阶段细、连续性强等特点。对国外医学教育实践的观察表明，培养合格的医疗人员，必须充分发挥严谨的学校教育、多样的校外教育的差异化优势，使得医疗人才不仅具备扎实的医学理论，同时也通过充分的临床实践的技能训练优势，培养“合格医生”，实现“医学生”的华丽蜕变。我国现行的医学生培养制度更加强调院校教育，在强化医学理论基础的同时，相对欠缺临床技能的培训，毕业后即到各类医疗机构服务，即使各医疗机构对于新进人员都有相应的岗前培训，但由于缺乏统一的标准考核体系，使得各类培训规范化不足，进而给医疗人员成长、医院发展、患者利益保障等设置了管理体制障碍。有效发挥院校教育与医院的规范化培训的耦合作用，有效提高医学人才的实践技能，从而能尽快胜任临床工作。这就要求建立符合我国国情的标准化、规范化临床医学人才培养标准，通过严格的体制保障培养质量。具体来说，在实践中，学校的课程教育体系、临床实践基地的培训体系及质量监控体系等不同环节实现无缝对接、功能协同、动态化评估，切实保证培养质量。
（二）专业技能与人文素养的耦合
医学教育的独特性使得人才培养目标更加呈现出多样化特征，“合格”的医学人才不仅要求较强的专业技能，同时日益对其自身的人文素养提出要求。我国经济发展的多层次性特征突出，地区间、城乡间、行业间、人群间等收入存在较为明显的差异性，再加上教育发展的不均衡性，使得医疗人员日常接触的患者“千差万别”，同时医疗服务存在高度的信息不对称问题，患者对相关医学知识知之甚少，再加上对自身及家人健康的高度关注，如果相关信息不能实现在医疗人员与患者间的有效流动，极易导致“不信任”的产生，从而不仅不利于医疗过程的顺利展开，也为医疗纠纷的产生埋下了隐患。高效的医患沟通能力，对医疗服务人员的人文素养提出了高要求，如何将专业化、艰深的医学知识，传递给患者及其家属，不仅要求医疗人员具有极强的责任心，还要掌握不同的沟通技巧及应变能力。因此，医教协同教育模式下，需要多学科的有机耦合，医学、药学、心理学、社会学、管理学、法律等在培养合格医学人才的过程中应实现耦合式发展，培养良好的职业素养。
（三）短期目标与长期目标的协同
目前开展的“校院合作”主要局限于实习阶段，没有融入到教学中去，特别是融入到专业设置、课程开发中去，甚至部分学校在医学院合并到综合大学的过程中，医学院与教学医院关系出现倒退的趋势。由于学校与医院目标追求、考核体系等都存在差异，直接影响医教协同教育的开展效果，最关键的是当前我国的医学院校、各类医疗机构等都具有各自的利益诉求，但医学院校追逐就业率、科研成果等与医院追求的效益目标都具有较为明显的短期性，在此导向下衍伸出各类短期化行为，同时不可避免的以牺牲长期目标为代价。医学院校培养的医疗人才与医院等各类医疗机构提供的医疗服务具有高度的社会性，是保障“健康中国”目标实现的核心主体，但与此同时，他们又具有难以抑制的追逐部门利益最大化的行为冲动，因此，如何实现部门利益与社会整体利益的协调，即经济效益与社会效益、效率与公平、经济性与公益性等目标的坚固，是当前阶段及以后较长时期我国卫生事业管理体制改革的重点所在，关键在于如何有效平衡相关利益主体、不同地区、差异化的发展阶段短期目标与长期目标间存在的矛盾。
综上所述，医教协同教育是一项复杂的系统工程，系统的良性运作需要多部门的高效协同，加强各部门工作协调度，形成定期沟通协商机制。教育部、卫计委等部门需形成定期沟通协商机制，及时研究解决医学人才培养工作中的重大问题。另外，需要在师资队伍建设、人员绩效考核等工作中，形成完善的激励机制，是切实保障协同教育深入展开的重要条件。
参考文献：
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[4] 袁贵仁. 全面推进医教协同，加快构建中国特色标准化、规范化医学人才培养体系[J]. 学位与研究生教育，2015，（01）：7-8.
作者简介：
高丽娜，女，江苏徐州人，南京中医药大学卫生经济管理学院副教授、博士，研究方向：区域经济。
关键词：急诊；感染；病原学；临床
急诊科作为医院十分重要的组织医疗活动的阵地，其在收治患者方面应当坚持以社区性感染作为主要方向。社区感染以及院内产生的感染，从病原学、感染位置以及抗生素药敏等表现上看具有明显的差异性。当前针对急诊科感染方面形成的研究相对较少，病原学分布以及临床特征并不明显。同时，又因为针对急诊科患者进行治疗十分重要，加强对这方面的研究具有重要临床实践意义。
1 资料与方法
1.1一般资料 2014年我院急诊科以及呼吸科病房中患者，选择患者需通过取痰、血液以及相关方式进行细菌培养。采样完成后转送至微生物科。细菌培养采用的是M-H琼脂培养基等。
1.2方法 针对急诊科及呼吸科患者细菌培养及临床表现完成回顾性分析。培养结果中具体涵盖了患者姓名、年龄等相关临床信息资料内容，也包括标本中类及培养细菌等。除此之外，还包括住院时间、诊断以及使用抗生素情况。对两科室中患者进行比较，包括住院时间、治疗效果以及感染细菌等情况。
1.3统计学方法 本次研究中采用的是CHISS统计学软件完成统计分析，计数资源则通过χ2检验。P
2 结果
2.1一般情况 我院急诊科患者人数为332例，其中男性患者人数为190例，女性患者人数为142例，平均年龄为（57.44±6.45）岁；另呼吸科患者共有304例，其中男性患者人数为208例，女性患者人数为96例，平均年龄范围在（58.92±8.79）岁。通过住院治疗方式，急诊科患者治愈、好转患者共为158例，达到总比重中的47.60%。转科室患者人数为70例，死亡人数为104例。呼吸科中患者治愈以及好转患者人数为238例，达到总比重中的78%，转科、死亡人数分别为8例、58例。由此可见，急诊科患者死亡率相对呼吸科更高。
2.2主要疾病构成分析 2014年，我院中两科室疾病以及构成之间存在较大差异性，急诊科中车祸伤以及外科患者中所达到的比重相对更大，也包括慢性阻塞性肺疾病等也占据加大比重。呼吸科当中患者肺部出现肿瘤所占据比重相对更大。本文对急诊科以及呼吸科的疾病比重情况进行分析：急诊科主要接受疾病类型包括肺部感染（114例）、车祸（70例）、晚期肿瘤（46例）、急性炎症（26例）、脑出血（20例）、消化道出血（16例）、其他方面（40例），患者各部分比重情况如下：34.34%、21.08%、12.86%、7.83%、6.02%、4.82%、12.05%。
呼吸科主要接受疾病类型包括：肺部肿瘤98例、肺炎84例、COPD60例、支气管扩张12例、肺结核8例、肺栓塞8例、其他34例。患者各部分比重情况如下：32.24%、27.63%、19.74%、3.95%、2.64%、2.64%、11.18%。
3 讨论
当前，人们在研究医院区域感染方面成果显著，但是对急诊科类型的门急诊感染方面的研究相对较少。急诊科收治患者应当将社区感染作为主要群体，针对不同地区以及医院级别，急诊科所收治的患者具体情况也存在明显不同。部分规模较大的综合性医院在收治患者时，并未表现出十分典型的社区感染特征，相反可能表现出医院感染类型特征。
急诊科病房感染特征表现出病原菌复杂的情况，社区感染当中一般为单一病原菌感染特征，本次研究中则出现了多种病原菌情况。我院主要出现了急诊科患者多种细菌混合感染情况，感染细菌数量超过（2.09±1.18）种，其特征表现与呼吸科中患者情况相近。此外，急诊科患者感染细菌情况与社区感染情况相近。
刘又宁《中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查》当中阐述了我国CAP流行病学方面的调查情况，结果表明CAP患者当中最为常见的集中病原体类型，包括肺炎支原体、肺炎链球菌以及肺炎衣原体等多种类型。医院感染以及社区感染等之间存在明显差异。例如呼吸机相关性肺炎，其细菌谱主要是铜绿假单胞菌，除此之外，可以表现为多种细菌类型，包括大肠埃希菌以及鲍曼不动杆菌等。由此可知，鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌等作为主要细菌类型在我院中占据前两位。相对于此，作为社区获得性肺炎中比较常见的类型，肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌等基本并未培养出来[1-7]。
但是，急诊科以及社区感染病程之间存在差距，究其原因可能包括几个方面：①患者来源并不具有典型性。医院中患者来源往往不单纯为本地人口，部分患者可能来自于其他地区。外地患者有具有相当数量是当地医院确诊的疑难危重病类型；②患者病谱具有特殊性。本研究中具体分析了疾病构成谱，其中肺部感染症状为最主要表现形式。但是车祸伤、晚期肿瘤以及相关类型的感染病症发病率也相对较高；③采集标本送培养局限性。急诊患者在进行细菌培养利用了急诊病房住院患者。
总之，本研究中所呈现的结果其中一方面体现出了急诊科住院患者所具有的独特特征。此特征充分表明，在对大型综合类型的医院中患者进行治疗中，不应当采取简单社区感染方法进行处理，需要根据病原学培养方式完成治疗。
参考文献：
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征集确定了院徽、院旗、标准院名、标准色系等医院形象识别系统，并将医院形象识别系统广泛应用于医院信笺、信封、档案袋、贺卡、纸杯等办公用品以及标识标牌各个方面。建成名医堂、养生堂、中医药文化广场、院史馆等中医药文化形象工程。自创设计制作了《中华医药五千年》百平米长卷木刻壁画系列，“诗画中医”木刻文化长廊系列，“大医精诚”、“橘井泉香”、“悬壶济世”艺术铜浮雕、木浮雕文化墙系列，“水墨中医”科普宣传系列，廉政文化东阳木雕装饰挂件系列四大系列文化工程。
2中医药文化科普宣传
中医药文化科普宣传是中医药文化建设的重要内容，是提高广大人民群众对中医药认知度的有效途径。在中医药文化科普宣传工作中，医院以中医中药进农村、进社区、进家庭为切入点，采取群众看得懂、听得懂、易接受、参与度高的形式，积极推广中医药文化。组织医务人员深入农村、社区、企业、学校开展中医药义诊咨询、举办中医药科普讲座、展示中医药科普宣传展板、发放中医药科普宣传资料，面对面解答群众的健康问题，给出健康指导。每年夏季傍晚利用人们聚集广场纳凉休闲时机，组织医务人员在广场开展健康咨询、义诊、播放中医药科普宣传片、组织市民开展健康知识、中医药养生保健知识有奖问答等科普宣传活动，市民参与激情很高，普及效果显着。充分利用广播、电视、报刊、网络等各种手段，向社会广泛传播中医药文化。结合专科专病预防以及养生保健指导，与新闻媒体联合开办《健康有约》、《位、大作用》以及《漫谈中医药》等文化科普栏目，其中系列养生科普宣传作品《漫谈中医药》获得“中医中药中国行大型科普宣传活动组委会”最佳科普作品奖。与当地主流媒体联合策划的主体选题《中医席位》在本市引起市民良好反响。积极组织编印科普着作，先后编印并出版《春夏秋冬养生食谱》、《赵和平临床经验集》、《中药百花赏析》、《诗画中医》等科普系列丛书。
3讨论
【关键词】胜任力理论 创新 外语人才 培养模式
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2013）08-0014-02
一 引言
近年来，医学科学技术全球化已成为一种趋势。由于科学技术的不断发展和新时期建设发展的需要，我国参与国际学术交流活动的机会越来越多，参加的人数在不断地增长，与会者的综合素质也越来越高。高素质的创新型国际化医学人才，除了具备过硬的医学专业知识外，还需较高水平的英语听、说、读、写、译的学术语言交流能力。于是，培养高素质的创新型国际化医学人才，便成为我国地方高等医学院校人才培养的重要目标。综合英语素质培养是国际化医学人才培养的重要组成部分，也是我国高等医学人才参与国际学术交流、竞争、合作的基础。大学英语作为医学院校一门公共必修的基础课程，在新形势下，其培养目标与教育部高教司2007年颁布的《大学英语课程教学要求》中提及的“培养学生的综合英语应用能力，特别是听说能力，使他们在今后学习、工作和社会交往中能用英语有效地进行交际”是一致的。大学英语在创新型国际化人才培养的过程中一直发挥着不可或缺的重要作用。但是，由于历史原因、地理位置的影响及我国教育资源分布的不均衡，目前我国各高校之间尤其是在广西少数民族地区，大学英语教学水平还存在较大的差异性，与新形势下国际发展的要求还有相当大的差距。如何提高地方医学院校的大学英语教学水平，培养创新型外语人才应成为当前大学英语教学探讨的一个重要问题。培养医学专业知识/技能与综合英语素质兼备的国际化医学人才是当务之急、时代所需。因此，大学英语教学的改革创新势在必行。
二 胜任力理论
胜任力是一种新兴的素质观或能力论，西方学者一般用competence或competency表示胜任力概念。胜任力理论的鼻祖是“管理科学之父”Taylor，他的研究最早可以追溯到20世纪初的“时间-动作研究”。他提出通过分析工人的工作行为（动作）来增加工作产量，从而达到科学管理的目的。这是胜任力理论的雏形，但他没有区分胜任力与其他能力。直到20世纪70年代，McClelland在大量实践中看到学业测验以及智力和其他能力测验很难预测职业成功或生活中的其他重要成就，于1973年首次提出了胜任力的概念，指出应该用胜任力测试取代智力测试等传统的能力测试方式。之后，胜任力作为一种关注工作岗位、指向卓越绩效的能力观，从其他能力研究中独立出来。20世纪90年代关于胜任力理论的研究在西方社会受到了学术界、政府、企业、非政府组织等各方面的广泛关注。胜任力概念是在20世纪90年代后期进入我国学者的视野的，我国那时起才开始引入胜任力概念，到目前为止也就十来年的时间，与西方国家相比，这方面的研究还相对滞后，可查的最早涉及胜任力的文章发表在1998年。我国对胜任力这个概念有许多不同的称谓，如胜任力、胜任特征、胜任素质、胜任能力，也有直接译成能力、素质、才能等等。胜任力的构成可以用冰山模型来描述――知识和技能是冰山的水上部分，是相对较为表层和外显的个体特征，被称为基准性胜任力；而自我概念、特质、动机/需要则是个性中较为隐蔽、深层和中心的部分，是冰山隐藏在水下的部分，隐性特征是决定人们行为表现的关键因素，被称为鉴别性胜任力。
三 基于胜任力理论的创新型外语人才的培养模式
大学英语教学在本科和研究生阶段，基本上是相对独立、缺乏连续性的。我国对大学的医学英语教学，既没有完善的统一的课程体系设置，也没有针对性很强的专门系列教材，更谈不上系统完整的综合英语素质培养体系。目前国内的医学英语教学比较散乱，对医学生综合英语素质的培养还普遍缺乏通盘考虑和系统研究。此外，医学本科生、硕士研究生、博士研究生在综合英语素质的培养上还没有构成一个各有侧重而又相互联系、循序渐进的完整体系。基于上述原因，大学英语教师的胜任力和胜任模式都受到一定的限制，教学效果达不到预期目的。根据胜任力理论的原理，笔者认为，地方医学院校创新型外语人才的培养应从教师胜任力模式着手，而教师胜任力是指教师的人格特征、知识和在不同教学背景下所需要的教学技巧及教学态度的综合。教师胜任力模式是指教师这一特定角色为有效地实现教学目标而具备的胜任特征的独特组合，它是针对教师的职业表现和任务要求而形成的一组特征。社会在发展，时代在进步，教师的胜任力和胜任力模式也应随着时代的进步不断提高和改善。作为医学院校的英语教师，应根据本校医学生的特点，因材施教，打破旧的教学模式，逐步建立和完善自己的创新型胜任力教学模式。教师胜任力模式的完善，有利于教师胜任力的提高。教师创新型胜任力教学模式主要包括：
1.教学理念
我国传统的大学英语教学理念对老师的教学和学生的学习造成了很大的负面影响，这就需要我们加大改革步伐，以适应新形势下全球对大学英语教学的新要求，打破传统的教学理念，制定出新的教学理念，以便建立新的教学模式，彻底扭转传统大学英语教学的不良局面。事实上，大学英语课程尽管投入不少，但教学效果不甚理想，尤其是学生的交际能力更是令人担忧。造成这一困境的主要原因就是教师的教学理念严重滞后，有些学生虽然通过了大学英语六级，可一旦到了真正用英语交际时就成了哑巴。因此，新时代医学院校的大学英语教学理念应秉承以学生为主、教师为辅、听说领先、读写并进的原则，以培养实用型的外语人才为目标。
2.课程设置
课程设置是培养目标的具体体现，是实现创新型外语人才培养目标的重要环节，它的合理与否对教学效果和教育资源的运用有着重要的影响。大多数老师和学生都认为目前大学英语的课程设置过于单一。建构主义认为，学生是知识的主动建构者和学习主体，为满足全球人才专业型+复合型需要，根据医学专业学生比较缺乏文科知识的特点，大学英语课程设置应以《大学英语课程教学要求》为指南，既要给学生提供丰富的信息资源，又要有利于学生的个性化学习，在完成教学大纲要求的基础上，适当给学生增加文学、社会科学、跨文化交际、礼仪学等课程，扩大医学生的知识面，从而减少或避免学生在英语交流时因文化差异等而导致的语用错误。总之，大学英语课程设置可以“以学生为本、以就业为先”的原则；采用“精简输入课、压缩必修课、增加选修课、更新课程内容”的办法进行设置，以提高创新型外语人才的培养质量。
3.教学模式
传统的大学英语教学模式采用听、说、读、写分开授课的形式，学生语言输入的形式显得比较单一。显然，这样的教学模式难以适应时展的需要，无法达到教学目标，因此，我们的教学模式应该根据新的教学理念和课程设置而改变。目前地方医学院校培养创新型外语人才的教学模式应突出以学生为中心，把传统的听、说、读、写四种语言技能整合在一起融入课堂教学过程中，不分课型，除了课本，还应尽量采用多媒体、自主学习平台、电台及网络资源，以英语交际能力培养为主，突出专业能力培养，突出学生自主学习能力和创新能力培养，突出学生团队意识和服务意识培养，形成以“宽口径、厚基础、强能力、高素质、重特色”为特征的应用型本科大学英语人才培养模式。
4.工作策略（师资培训）
教师的胜任力对学生的影响程度非常大，它潜移默化地作用于学生。教学与科研是相互的统一体，科研对大学英语教学质量的提高有很大的促进作用。教师在实践创新型教学模式的同时，应该做到教学与科研相结合，使学生真正学到文化知识的同时也掌握科学研究的方法。同时，教师也要注重个人专业发展，遵守职业道德，拓展专业知识，提升专业能力，建构专业人格，形成专业思想，发展专业自我。
5.教学手段和方法
灵活丰富的教学方法和先进多样的教学手段是实现创新型教学模式的必要保障。教师在教学过程中，要充分利用多媒体网络技术等先进的现代化教学手段，来增强课堂的趣味性，活跃课堂气氛，为学生创造信息量大、方便交流的语言学习环境。结合医学生的特点和不同水平，采用适合学生的启发式和互动式教学方法，增强学生的信心，充分利用语言学的认知理论、图式理论等，提高教学技巧，重视学生的反馈，了解学生的学习情况，以便能及时调整教学方法和手段。
6.考核方式
创新型教学模式还应改变以往的终结性评估――对老师的教及学生的学进行最终评价的模式，把单一的终结性评估与形成性评估相结合，采取分项考核与综合测评相结合的方法。形成性评估是分析性的，形成性评估的目的是帮助学生和教师把注意力集中在为进一步提高所必需的特殊技巧的学习上，评价的结果主要供那些正在进行教育活动的教育工作者参考；终结性评估是综合性的，终结性评估考查最终效果。因此，它是对教育活动全过程的检验，一般在教育过程结束后进行，它希望最后获得的资料有较高的概括程度。只有把形成性评估与终结性评估结合起来，才能真实地观察到学生的成长过程，才能客观地反映教和学的效果。
四 结束语
教育的目标是为社会培养人才，随着经济全球化的进一步深入，文化及各种思潮的激荡与冲击，全球化人才的培养成为高等教育的重要目标。基于胜任力理论的地方医学院校创新型外语人才的培养模式，既有利于帮助学生构建世界一流的知识结构和创新能力的提高，也有利于大学英语教学对全球化人才的培养。我院自建立并实施国际化医学人才综合英语素质培养模式以来，还开展了双语教学实践，进行了跨学科理论研究和教学实践的新尝试。在大学基础英语教学与研究的基础上，专门拓展了作为ESP的医学英语词汇与口语教学的实践和研究模式，不仅为培养国际化医学外语人才奠定了基础，还锻炼和培养了一大批跨学科教学科研人才。该模式的建立对国际化医学人才的培养只是一个初步的尝试，相信随着理论研究和教学实践的不断深入和发展，对于我国高等教育其他专业的国际化人才的培养也有一定的启示作用。
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关键词：地方政府规章；适用率；比较分析
一、实证的对象、范围及方法
（一）实证对象
本文的实证对象，选定的是贵州省人民政府颁行的有关卫生行政管理与人口计划生育的地方政府规章。考察有关行政部门对这些地方政府规章适用的情况，并分析其在实际中发挥的作用。
在贵州省人民政府规章卫生行政管理、人口计划生育项目下，选定有关卫生行政管理的《贵州省保健用品管理办法》、《贵州省实施办法》及人口计生行政的《贵州省社会抚养费征收管理办法》的适用作为具体实证对象。
（二）采用的方法
法律实证研究，是指在具体社会情境下按照一定程序规范和经验法则对法律信息进行定性与定量分析。[1]卫生行政部门及人口计生行政部门的行政管理文书（行政处罚、行政许可、行政征收），蕴含了大量的法律信息，可以作为定性与定量分析的素材。结合实地调查的方法，查看贵州省卫生厅行政许可与行政处罚的文书及贵州省计生委的行政征收的文书中，是否载明了地方政府规章，作为行政许可、行政处罚、行政征收的规范依据。据此，采用统计的方法，将载明了地方政府规章的案件视为地方政府规章明确适用的情形，计算实际适用案件数量，再与总案件数量相比，即可得出地方政府规章在某一行政部门的适用率。
二、地方政府规章适用率比较分析
（一）地方政府规章适用率高的情况
在调查过程中，地方政府规章在行政部门适用率高，又分为两种模式：一种是在对外的行政管理文书中载明了地方政府规章，概括为外部适用；另一种则是地方政府规章出现在行政部门内部的公文中，归纳为内部适用。
1、外部适用率高的情形
外部适用率高的情形，出现在对贵州省人口和计划生育委员会适用地方政府规章调查上，贵州省人口和计划生育委员会主要适用《贵州省社会抚养费征收管理办法》对社会抚养费进行征收。《贵州省社会抚养费征收管理办法》于2004年5月14日贵州省人民政府第76号令公布，该法第一条明确：“根据国务院《社会抚养费征收管理办法》、《贵州省人口与计划生育条例》（以下简称《条例》）及有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。”符合《立法法》七十三条关于为执行法律、行政法规、地方性法规的规定需要制定规章的事项类别，是地方政府规章为执行上位法，结合本省实际，细化上位法而制定的地方政府规章。办法的第二条明确了贵州省人口和计划生育委员会主管全省社会抚养费的征收工作，并进一步规定县级以上人民政府人口和计划生育行政部门负责本行政区域内社会抚养费的征收工作。走访贵州省人口和计划生育委员会，了解到贵州省在2004年《贵州省社会抚养费征收管理办法》出台后，统一制作了全省的征收社会抚养费决定书，采取固定格式文书。
依法县级以上人口和计划生育行政部门负责本行政区域的具体征收工作，实践中社会抚养费征收都是由区、县一级人口和计划生育局办理，因此选择贵阳市云岩区人口和计划生育局，调查《贵州省社会抚养费征收管理办法》在云岩区人口和计划生育局行政执法中的适用情况。查阅该局2008与2009年的征收社会抚养费决定书，2008年做出征收社会抚养费的案件为103件，2009年为135件。[2]通过查阅社会抚养费征收决定的卷宗，得出的结论是云岩区人口和计划生育局在征收社会抚养费决定书中适用《贵州省社会抚养费征收管理办法》的适用率为100%。以2009年5月金某某、朱某某被征收社会抚养费为例[3]，被征收人于2009年3月在妇产医院所生的男孩，属于政策外生育一个孩子，应征收社会抚养费。细查该案的卷宗，询问笔录提问时载明：“根据你所陈述的生育子女的情况，你和你爱人的行为已违反《贵州省社会抚养费征收管理办法》第5条规定，将依法征收社会抚养费，你有何意见？”征收社会抚养费审查表在违法事实的认定与征收意见部分明确：“按照《贵州省社会抚养费征收管理办法》第5条1-3款，对该夫妇按上一年（2008年）农民人均纯收入6641的2倍，夫妻双方按4倍征收社会抚养费26564元。”征收社会抚养费决定书阐明：“根据《贵州省人口与计划生育条例》、《贵州省社会抚养费征收管理办法》之规定，决定对你征收社会抚养费26564元。被征收人在收到本决定之日起30日内，将社会抚养费交至黔灵镇人民政府。”由此发现，在询问笔录、征收社会抚养费审查表及征收社会抚养费决定书中均出现了《贵州省社会抚养费征收管理办法》的适用。
综上所述，考察贵州省人口和计划生育委员会对地方政府规章的适用，是选取了贵阳市云岩区人口和计划生育局作为具体考察对象，在其征收社会抚养费的卷宗中，广泛适用了《贵州省社会抚养费征收管理办法》的规定。《贵州省社会抚养费征收管理办法》适用特点表现为在对外文书与内部文书中均有适用，询问笔录、征收社会抚养费告知书及征收社会抚养费决定书这些对外文书，详尽写明了被征收人的违法事实及作出征收决定的地方政府规章条文，并得到被征收人的签字认可。《贵州省社会抚养费征收管理办法》于2004年7月1日施行，至今已六年，一般情况下一部细化了上位法规定的地方政府规章，颁行较长一段时间后，在行政管理工作中就会得到广泛、普遍的适用，其适用率就会很高。
2、内部适用率高的情形
内部适用率高的情形，呈现在对贵州省卫生厅适用地方政府规章调查上，贵州省卫生厅主要适用《贵州省保健用品管理办法》对保健用品的进行管理。对《贵州省保健用品管理办法》适用的重点调查集中在行政许可上，省人民政府卫生行政部门负责全省保健用品卫生监督管理工作，负责保健用品卫生许可证的审批。贵州省保健用品的生产需经过行政许可，并由省卫生厅负责保健用品卫生许可证的审批。贵州省卫生厅依据《贵州省人民政府办公厅关于印发贵州省卫生厅主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(黔府办发〔2009〕123号)内设了贵州省中医药管理局，专门负责保健用品的管理工作。截止2010年3月，贵州省依据《贵州省保健用品管理办法》颁发了33个保健用品卫生许可证[4]。查阅贵州省卫生厅颁发的《保健用品卫生许可证》，采用通用格式，载明了单位名称、负责人、地址、许可项目、发证机关、有效期限等信息，但是并未在许可证上体现出地方政府规章的适用。进一步查阅卷宗资料，在贵州省中医药管理局向贵州省卫生厅做的《关于颁发苗王增生贴等保健用品卫生许可证的请示》中，体现了《贵州省保健用品管理办法》的适用，请示文载：“根据《贵州省保健用品管理办法》、《贵州省保健用品受理审批暂行办法》，经组织申报、资格审核、生产现场评审、省级专家组评审等环节，现拟对9个生产企业苗王增生贴等33个符合条件的产品颁发卫生许可证。”地方政府规章除了在内部请示文件中出现，还在卫生行政部门公函中适用，如贵州省中医药管理局给遵义市卫生局的《委托函》中载明：“根据《贵州省保健用品管理办法》、《贵州省保健用品受理审批暂行办法》，我局现组织对受理的保健用品进行评审，特委托你局对贵州遵义德澳医药保健用品有限责任公司等保健用品生产企业申报的保健用品生产场地进行核查。请按照《贵州省保健用品受理审批暂行办法》第六条的规定，在收到委托函后5个工作日内组织人员对生产场地进行核查，并出具评审报告报送我局。”由此可以看出，贵州省中医药管理局对《贵州省保健用品管理办法》的适用主要是在内部公文中，如果以对外的《保健用品卫生许可证》做统计该地方政府规章的适用率为零，以对内的文件做统计地方政府规章的适用率为100%。
（二）地方政府规章适用率低的情况
《贵州省实施办法》规定了卫生行政处罚权，细化了对医疗机构进行行政处罚的具体情形。《贵州省实施办法》第二条规定在本省范围内从事疾病诊断、治疗活动的各类医疗机构，必须遵守《条例》、《医疗机构管理条例实施细则》（以下简称《细则》）和本办法。该办法已施行10多年，应该在卫生行政部门的行政管理过程中得到广泛的适用，但是实际情况到底如何，需要进一步实际考察。
查阅贵州省卫生厅卫生监督局2006年至2009年行政处罚文书卷宗，2006年7个案件，2007年1个案件，2008年9个案件及2009年3个案件。这些案件的行政处罚书都是根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》做出的，并未在文书中发现适用《贵州省实施办法》进行行政处罚。
对《贵州省保健用品管理办法》和《贵州省实施办法》适用的考察，集中在贵州省卫生厅中医药管理局与卫生监督局两个内设机构。《贵州省保健用品管理办法》的适用特点体现为内部适用，主要以内部公文形式适用，以内部公文统计，适用率为100%。因为这一地方政府规章未列明上位法，在贵州省对保健用品的管理肯定主要以该地方政府规章为准。但是，此地方政府规章适用的表现形式，与假设的情形不尽一致，并未大量体现在对外的行政管理文书中。《贵州省实施办法》的适用特点较为复杂，在贵州省卫生厅的各个内设机构中呈现不同的适用情况，以对医疗机构的行政处罚进行统计，适用率为零。对这一规章适用的调查结果与事前预测的适用情况有较大差异，得出的结论是，不能主观判断一部细化了上位法规定的地方政府规章，颁行较长一段时间后，在行政管理工作中就会得到广泛、普遍的适用，其适用率就会高。
上述调查集中体现出某些地方政府规章的适用处于尴尬境地，现阶段的地方政府规章为了立法而立法，较为忽视在具体执法中的操作问题。一种表现是原则性条款越来越多，程序性的、量化的条款越来越少。地方政府规章仍旧是原则性的、倡导性的，只是简单复述国家法律、行政法规、地方性法规。另一种表现是简单模仿、套用上位法，体现不出任何反映本行政区域社会、经济等方面的特色。
三、结 语
我国的法律、法规、规章数量庞杂，各级人大与行政机关仍在不断地制定，然而我国只承认其中的一部分，即法律、行政法规、地方性法规和自治条例、单行条例，规章在我国立法法中只采取半承认的方式。因为法律规范并不是杂乱无章的，它们存在于一个统一有序的法律体系当中，而这个法律体系由不同的法律规范按照位阶的高低之分有序排列组成。作为法律体系中一环的地方政府规章，并不如预期的那样得到了广泛、深入、规范地适用。因此对于地方政府规章在行政部门中的适用率比较分析，有利于促使我们关注实然状态下地方政府规章的运行，解决地方政府规章适用实践中的问题。
参考文献：
[1] 张文显. 法理学[M]. 北京:高等教育出版社,2007.
[2] 贵州省人民政府法制办公室. 贵州省人民政府规章汇编[M]. 北京:中国法制出版社,2009.
作者简介：
金佰坚（1986-），男，贵州遵义人，贵州师范大学求是学院07法学在读学生。研究方向：法学。
雷小政. 法律生长与实证研究[M]. 北京:北京大学出版社2009年8月第1版，第29页。
数据来源于贵阳市云岩区人口和计划生育局。
[关键词] 临床医学；临床思维；病例讨论
[中图分类号]G643 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）06（b）-099-02
学生在专业基础课程中已经学习了解剖生理学的理论知识后，接触到与疾病最相关的科目就是临床医学概论，这门课要求学生对临床医学中检体诊断、病史询问、常见症状有一个概要的认识，应掌握临床各科常见病、多发病的诊断要点、治疗原则与方法。疾病的成因和基本治疗方案是这些学生踏入对疾病认识的开端，而我们在课堂理论教学中往往强调的是多向学生讲解一些临床知识或技能，而往往忽略了对学生临床思维的培养，忽略了教导学生在临床上如何去思考。其实一个学生在理论学习中不但要学到临床知识、技能，更要培养并建立一种严谨的临床思维，这对其将来在医药卫生行业实际岗位的发展有着重要的影响。因此作为临床医学概论的教师，我们有义务在这些高职学生开始接触临床时给他们一个好的引导，帮他们建立良好的、严谨的临床思维，注重培养他们分析和解决实际临床问题的能力。如何在课堂中培养学生的临床思维呢？
1 注重布置预习
大三下学期的学生虽然已经初步具备解剖生理和药学相关理论知识，但尚未完全巩固，尚不能运用自如，上课之前先向学生交代下个大系统相关的病种，并提出一些问题，让学生预习，其目的是让学生充分熟悉该疾病的理论知识。学生只有在充分熟悉了该疾病的理论知识后，才能在临床上建立起对该疾病的临床诊治思维及处理问题能力。如见习支气管哮喘时，叮嘱学生预习，并思考几个问题，如：你认为临床上在怀疑支气管哮喘患者的问诊上应注意些什么问题？支气管哮喘临床特征表现是什么？支气管哮喘的诊断标准、鉴别诊断、治疗等问题。让学生带着问题去预习，充分熟悉相应的理论知识。
2 授课过程中以启发式教学引导学生建立临床思维
在疾病教学中穿插大量病例分析实例与练习，在学生询问病史时，教师在旁边聆听，待学生问完病史后立即给他们提问，如：这个患者的主要症状是什么？主要症状有些什么特征？就目前你掌握的病史和体征，初步考虑什么病，你认为哪些病最容易跟该病混淆，需要作相应的鉴别。让学生立即思考解答，要重视调动学生学习的主动性，启发他们在临床上思考。学生开始可能并不能把疾病主要症状及其特点描述的很全面、准确（比如学生往往只注意喘息发作的诱因及特点而往往忽略了缓解因素、发作频度等等），这时我们可以做一定的提示，提示完后让他们再去补充病史，并让学生思考为什么要补充这些病史（确定气道可逆性痉挛及哮喘严重程度分级）。在有鉴别意义的阴性症状问诊时，学生往往会“大撒网”式地将呼吸系统几乎所有症状都问一遍，这时我们首先让学生知道这种问诊是没必要的，再让他们结合这个患者的病情思考，哪些病最容易跟该病混淆，这时学生会充分利用其掌握的病史体征去思考需要作什么疾病的鉴别，等他们思考好后再让他们有针对性地去补充询问相应的、有鉴别意义的阴性症状。
在做病例讨论和总结时要充分调动学生的积极性，启发其思考，在其充分思考得出自己的观点后，教师最后给予指正和总结。比如在询问完病史和体格检查后，学生需要获得该患者相应的实验室和器械检查结果才能进行相应的临床分析，而这时教师往往喜欢直接把这些结果读给学生听，学生记录下这些结果后，他们并不很清楚哪些检查是很有必要的，及做这些检查的意义。笔者在分析病例前先让学生充分分析患者病史和体征，并总结出该病例的临床特征，让学生根据患者的临床特征思考该病例可能的诊断和鉴别诊断，如果学生觉得仅根据目前的病史和体征作出相应的诊断和鉴别诊断上有困难，就启发其思考――应该补充什么实验室或器械检查的资料才能明确诊断或明确排除容易混淆的病。经过这样思考学生就明确了哪些检查是很有必要的，及做这些检查的意义，也启发了其临床思维。在病例分析时有时教师可以有意识地在患者原有病情基础上设计一些新病情，诱导和启发学生的临床思维。比如在学习支气管哮喘时，可以向学生提问如果该患者哮喘病情长期未给予很好的控制、反复发作，他下一步的临床表现会怎样，会向什么疾病发展？这时我们在询问病史和体征上又应注意一些什么？学生会根据学到的知识去思考、讨论。最后教师从哮喘的发病机制向他们讲解答案（哮喘本来是可逆性气道痉挛，如果长期反复未控制好的哮喘患者气道会出现重构，最终导致不可逆性气流受限，形成阻塞性肺气肿和肺源性心脏病）。其实这就是培养学生动态临床思维的方法。
3 病例讨论后作业的布置
病例总结后为了让学生巩固见习的知识，教师往往要布置一些作业。但布置作业并不能简单要求学生将教师总结的东西复述一次。在授课中，通常要求学生回去后不但要总结病例特征，更要其思考如果以后碰到类似的病，该怎样去思考，怎样去诊断、鉴别和治疗，要求学生写出自己的思路。学生经过这样的训练后就会逐渐形成一套严密的临床思维。
总之，病例讨论是学生接触临床的开端，我们不但要教授学生临床知识或技能，更要培养学生的临床思维，教导学生在临床上如何去思考，让学生在思考及总结中提高自己对疾病认识的水平。作为药学专业的学生，还要掌握常见药物应用机制、不良反应及注意事项。要培养认真负责的态度，学会尊重患者，除了关心疾病本身的诊断和治疗外，还应考虑诊疗过程给患者带来的躯体、心理、经济和权力等方面的影响，树立“以人为本”的服务理念。
[参考文献]
[1]蒲军,傅劲草.提高医学生临床工作能力的教学方法探索[J].医学教育探索,2008,7(7):701-702.
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[3]曾勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索,2005,1(10):17-18.
[4]陈金秀.谈临床实习生对内科疾病的临床思维[J].中国现代医学杂志,2001,11(10):106-107.
关键词： 视疲劳 人格特征 大学生
视疲劳，又称眼疲劳(asthenopia)，首先于1843年由 William Mackengin 予以描述，临床诊断常以患者眼部自觉症状为主，表现为双眼或单眼酸胀、干涩、异物感、烧灼感、疼痛、畏光、流泪、视物模糊，无法持久地阅读，甚至恶心、头痛。随着电脑的普及，视疲劳的发生率逐渐上升，故对其病因的探讨较多。一般认为，视疲劳的病因比较复杂，西医多归于用眼过度，认为是眼或全身器质性因素与精神心理因素相互交织形成的结果，属于身心疾病［1］。中医归属于肝劳。最早见于《千金要方》，是指持续注视近距离目标后，使眼过劳而出现眼胀、眼痛、头晕、眼眶胀痛等症状的眼病。因目为肝窍，故曰肝劳，也认为因过用眼力引起，并与心理因素有关。如《银海精微》曰：“喜怒失节，嗜欲无度，穷尽眼力，泛涕过多……此皆患生于眼也。”从中可知，现代医学及古代医学均把心理因素视为视疲劳的一个重要病因，但目前的研究多从眼部因素及环境因素着手［2，3］，而从心理因素视角研究不多。国外 Mocci 等［4］曾研究了心理因素与视疲劳的关系，认为人格特征、压力、社会支持、人际关系等是影响视疲劳的因素，而国内尚无类似报道。本文旨在这方面作一初步探讨，调查视疲劳患者的人格特征，继而从中医心理治疗及养生学角度提出相应的中医对策。
1 对象和方法
1.1 研究对象2007-05 在苏州大学在校大学生中，采取整群抽样的方式，按统一指导语，发放问卷。然后按一定标准进行筛选。筛选研究对象要求近视屈光度、身体状况、家庭经济状况及用眼卫生习惯、学习时间、使用电脑时间等变量差异均无显著性，无其他眼病，无精神疾病及其他心身疾病，结果选取有效样本 129 份，男 37 人，女 92 人。其中视疲劳组 101 人，男 16 人，女 85 人，正常组 28 人，男 8 人，女 20 人。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
一般情况调查：包括使用电脑时间、学习时间、用眼卫生习惯及近视屈光度、身体状况、经济状况、有无其他眼病、精神疾病及其他心身疾病等。
自编视疲劳评定问卷：参照《临床疾病诊断依据》［1］的有关内容，共观察 9 项指标，即视力模糊、畏光、干涩异物感、烧灼感、眼痛、头晕头痛、流泪、眼睑痉挛和充血，采用5级评分，依症状的严重程度从 0 分到 4 分递增：0 分，无症状。1 分，偶尔（1周内3次以下）出现症状，休息后缓解，与用眼多少有关。2 分，有时（1周内3次以上）出现症状，轻重在 1分和3 分之间。3 分，症状经常出现，影响生活质量及工作，必须用药缓解，与用眼多少无明显关系。4 分，症状持续出现，严重影响生活质量及工作，用药后不缓解，与用眼情况无关。计算总积分。
艾森克个性问卷（Eysenck Personality Questionair,EPQ）：龚耀先 1982 年编制［5］，88 题，包括E，N，P，L四个分量表。E代表内外向，N代表神经质，P代表精神质，L测定掩饰。该表被普遍使用，具有较高的信度和效度。
1.2.2 统计学处理所有数据用 SPSS11.5 处理，两组间t检验。
2 结果
2.1 视疲劳结果视疲劳组 101 人，取视疲劳总分最高的 27％ 作为高分组，27 人，最低的 27％ 作为低分组，28 人，0 分为正常组，28 人，剩余 19 人不列入研究。
2.2 EPQ测试结果结果低分组与正常组相比，无显著性差异（P＞0.05），而高分组与正常组相比，E、N有显著性差异(前者P＜0.05，后者P＜0.01），E值偏低，N值偏高。结果见表1。
表1 视疲劳EPQ各分量表的比较（略）
与正常组比较，* P＜0.05，** P＜0.01
3 讨论
目前国内报道的大多数心身疾病多与人格特征中的 E分和 N分值有关。本研究结果表明视疲劳的发病与轻重也受到人格特征中E分和 N分值的影响，但与其它心身疾病相比，又有其自身的特点。其低分组与正常组相比，人格特征无显著性差异，而高分组与正常组相比，与低分组的结论不同，E分低，N分高，且均有显著性差异，说明视疲劳症状较重时，其人格结构与正常人有明显差异，具有内向不稳定型人格特征，表现为情绪不稳定，容易激怒、焦虑、紧张、急躁易怒，对各种刺激反应过于强烈，担忧或抑郁多疑，所以可以认为，心理因素也是视疲劳重要的致病因素，会加重视疲劳症状，尤其是内向不稳定型人格特征的患者在同样的条件下，更易出现视疲劳症状。
中医心身理论认为，正气不足是心身疾病发病的内因，七情内伤是发病的重要条件，而易感性格是七情致病的中介因素。不同性格的人对同样的负性刺激表现出不同强度的情绪反应，若不良性格对外界刺激反应过激引起情志失调，则使脏腑功能紊乱，导致疾病的发生，并影响病情的轻重、病程、转归及预后。中医早就重视人格在心身疾病中的作用，提出了独特的人格结构，其建构以整体观念为指导，以阴阳、五行为框架。《灵枢 ·通天》根据人体阴阳之气的不同，将人的性格分为太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳平和五种类型。《灵枢 ·阴阳二十五人》又基于五行学说将人的性格分为木、火、土、金、水五型，各型又续分为五类，共二十五小型。同时总结了各种人格分型的发病特点，针对不同的人格特点采取不同的治疗方法。
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