【关键词】脑室外引流
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我科2007～2010年钻孔引流患者135例，其中脑出血一侧脑室引流112例，双侧脑室引流23例，引流的时间为3～7天，未发现颅内感染。
1.2 方法
使用威海村医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器型号为f12用于外伤、高血压、脑出血、血管瘤、脑积水等导致颅内压增高疾病需进行颅脑引流，通过虹吸原理将颅内积气、积血。通过引流瓶下部导管排向集液袋由引流瓶上部带空气过滤的排气口排出；同时设有三通口便于临床加药，不会出现引流液回流和造成病人交叉感染。
以上135例患者均用我科采用的新型的颅脑外引流器引流，术后3～7天ct复查,其中积血、积液完全消失患者118例，大部分消失患者17例，通过无菌操作经引流管注入尿激酶1～3万u后,3～5天后复查ct ，大部分患者积血、积液完全消失，均未有患者出现行去骨瓣颅内血肿清除术。
2 讨论
脑室外引流术是神经外科的常见技术，是抢救颅内高压、脑室出血、梗阻性脑积水等严重疾患的重要方法，可在床边进行，操作简单，作用迅速，效果明显，因此临床应用广泛［1］，而脑室外引流器的应用能排除颅内积血、积气，有效降低颅内压，缓解脑水肿。传统的引流袋引流脑脊液，由于不易观察引流滴数，引流速度难以控制，引流袋过高则致引流不通畅，过低可引起低颅内压综合征［2］；硅胶管接引流袋不易观察，管道堵塞不易发现，使引流液过少，颅内压增高形成脑疝，加重病情。如脑室引流，引流管高于侧脑室前角10～15cm，过高达不到目的，过低会引起脑脊液引流过多过快，导致头疼、呕吐，严重者可诱发颅内出血或血肿形成［3］。现我科引进威海村松医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器型号为f12，此种引流器适用于对人体脑积液、脑出血等导致颅内压增高疾病需进行颅外引流，本品包括引流管、导管、集液袋、引流瓶，引流瓶内设有一开口向下的弯管，弯管另一端从引流瓶下部伸出，通过导管连接引流管，通过虹吸原理将颅内的积血、积气通过引流瓶下部导管排向集液袋，引流瓶上部设有挂环和带空气过滤器的排气口。本实用新型采用三通式引流瓶，便于临床加药，通过设置、调整引流瓶的悬挂高度来设定引流压力，其结构简单，操作使用方便，不会出现引流液回流和造成病人交叉感染，可随时准确地反映引流的液体量，使用安全方便，减少并发症，具有科学性、先进性，可广泛应用。取代了临床上以往硅胶管接引流袋不易观察，不便于调节引流高度、注药、引流液反流易引起颅内感染，管道堵塞不易发现，使引流液过少，等颅内压增高形成脑疝，加重病情的缺点。
护理同时应严密观察脑脊液，正常的脑脊液为无色透明，无沉淀，术后1～2天脑脊液可带血性，以后为淡红色、黄色、淡黄色、透明。若术后脑脊中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血，放置时间长，有可能发生感激，脑脊液混浊。 脑室外引流一般是3～7天，如观察脑脊液变清亮，复查ct,无明显症状可考虑拔管，拔管前应先试行夹闭管道1d，并观察病人的神志、瞳孔及生命体征，如无头痛。呕吐等颅内高压症状可拔管，拔管后应抬高床头15～300注意观察伤口敷料，避免发生脑脊液漏，以利颅内静脉回流。
3 小结
脑室外引流术的目的是能有效地引流出脑室内的血液和血性脑脊液，迅速降低颅内压，从而防止或减少脑血管痉挛的发生，减少脑功能的损害，使患者临床症状得到改善，但如果引流的速度掌握不当就会导致病情恶化［4］。我科使用颅脑外引流器，取代了以往接引流袋的方法，同时科学的护理能及时有效的观察病情，辅助了临床医师的治疗，有利于术后的顺利恢复，减少了颅内感染，促使病人早日康复。
参 考 文 献
[1]成秋生，潘小平.脑室外引流术29例并发症原因分析[j].广东医学,2003，24（6）:617-618.
[2]张文武，李燕主编.危重病医学［m].天津：天津科学技术翻译出版公司，1996:204.
【关键词】 高压氧； 神经外科； 重型颅脑损伤
重型颅脑损伤指的是损伤面积达到20%以上的颅脑损伤类型，该疾病的致残率和死亡率都较高。随着我国社会发展速度的不断加快，重型颅脑损伤的发生率也呈现出了明显的上升趋势。随着临床医学技术的不断发展，高压氧治疗技术逐渐被引入了重型颅脑损伤患者的临床治疗过程中，这一治疗方法能够显著降低各类意识障碍所导致的致残率和死亡率，对于恢复颅脑损伤患者的智能和意识具有十分重要的积极作用。本次临床研究对高压氧联合神经外科治疗与单纯神经外科治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效进行了分析，现将本次临床研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取2011年1月-2011年12月之间在笔者所在医院就诊的60例重型颅脑损伤患者为观察对象，男35例，女25例，年龄30～60岁，平均年龄为（44.5±13.5）岁。依据格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），患者的颅脑损伤类型为：16例特重型，44例中重型。通过随机分组法将其分为对照组和实验组，每组30例，两组年龄构成、性别比和颅脑损伤类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均接受常规的临床治疗，包括开颅手术、抗感染、降颅压、脱水和护脑等基础的对症治疗。实验组患者在上述常规临床治疗的基础上，在手术1周后或是住院1周后开始接受高压氧治疗。选择宁波高压氧总厂研制生产的NG110/320型双人高压氧舱作为本次临床研究的治疗设备，治疗压力设置为0.2 MPa，0.2 MPa表示的是2.0个绝对大气压，每个治疗过程共分为3个阶段，包括：连续20～25 min的升氧过程，使用99%的纯氧，并将高压氧舱内氧浓度控制在80%以内，治疗过程中持续40 min换气，再行连续20 min减压，总计80～85 min。对于特重型的颅脑损伤患者，由于其通常存在窒息症状，因而需要切开气管，此时患者需保持平卧位，在舱内接受静脉滴注治疗，医护人员需将开口器、注射器、急救药品和担架等同时带入高压氧舱内，治疗过程中及时吸痰，并控制好点滴速度和药物浓度。为了提高患者的舒适度，高压氧舱的温度应控制为：冬季18～22 ℃，夏季24～28 ℃。每天行1次高压氧治疗，每10 d为一个疗程。
1.3 疗效评定标准 对比分析两组患者临床治疗前后GCS评分结果，以及治疗后的清醒时间[1]。本次临床研究的疗效评定标准为：治愈，指患者劳动和生活能力完全恢复，生活完全自理，恢复正常的肢体运动能力，自觉症状完全缓解；显效，指患者可以独立行走，精神症状、失语和偏瘫等显著改善，自觉症状显著缓解；好转，指患者生活无法完全自理，但临床症状有所改善；无效，指患者临床治疗前后体征和症状未见任何改善[2-3]。
1.4 统计学处理 通过SPSS 17.0软件对本次临床观察的所有实验数据进行统计学处理，计数资料进行 字2检验，计量资料以（x±s）表示，使用t检验，P
2 结果
2.1 临床疗效 实验组患者治疗的总有效率为90%，对照组患者治疗的总有效率为80%，两组患者临床治疗效果比较差异有统计学意义（P
2.2 GCS评分 两组患者临床治疗前GCS评分结果比较差异无统计学意义（P>0.05）；经过临床治疗，实验组患者的GCS评分显著高于对照组患者，且治疗后平均清醒时间显著早于对照组患者，两组患者实验数据比较差异有统计学意义（P
3 讨论
患者发生重型颅脑损伤后血脑屏障会遭到破坏，进而出现颅内压迅速升高，脑细胞肿胀、水肿，脑组织缺氧、缺血，局部微循环障碍等临床症状，严重者还会出现继发脑疝进而给患者的生命造成威胁。常规的神经外科治疗，包括吸氧、应用脱水剂、清除血肿、清创、手术治疗等，虽然能够改善患者的临床症状，但无法根本纠正脑组织缺氧、脑水肿现象，因而临床应用价值有限[4]。高压氧治疗能够纠正患者的脑组织缺氧状态，进而避免发生脑水肿，并加快脑组织功能的恢复[5]。
对于选择高压氧的治疗时机，现阶段，大部分医疗工作者认为应以早期治疗为宜[6]。医学研究结果表明，重型颅脑损伤患者应尽可能在病情允许的情况下，及早接受高压氧治疗，治疗的最佳时机为受伤后7～14 d时，此时实施高压氧治疗能够最大限度地改善患者的预后情况[7]。只要重型颅脑损伤患者生命体征平稳，且无明显的禁忌证，应及时进行高压氧治疗，开始治疗的时间越早，治疗的有效率越高，患者预后情况越好，且高压氧治疗应尽量保证足够的治疗时间，以巩固临床治疗效果[8]。早期高压氧治疗重型颅脑损伤，有助于加快患者的清醒速度，减少住院时间，降低致残率和死亡率，以及并发症发生率，改善患者的神经功能，降低颅内压力，减轻脑水肿[9]。与单纯的神经外科治疗相比，高压氧联合神经外科治疗重型颅脑损伤，具有患者依从性高、痛苦小、并发症发生率低、治疗有效率高、治愈率高、治疗时间短以及起效快速等显著的优势，有助于改善患者的预后情况，提高其生存质量，因而是重型颅脑损伤患者首选的临床治疗方法，具有较高的临床推广和使用价值[10-14]。
参考文献
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【关键词】 神经外科;环钻术
环钻术(trepanation)就是在颅骨上打孔、暴露颅内结构的外科手术[1],现有考古学证据表明这是人类历史上第一个神经外科手术,这一手术最早可以追溯到公元前10000年[1,2]。随着人类历史的进步,环钻术也得到了发展和完善,以至于今天现代神经外科开颅术中仍然能够看到它的影子。
1 环钻术的概念[1~3]
环钻术这一术语起源于希腊文“τρυπαυου”,意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是:为了医学和神学的目的,在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容:(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割,去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔,然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中,如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据,表明当时环钻术的应用十分广泛,几乎遍布世界各地。
2 环钻术的发展
2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1~6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术,手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和头痛。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵,通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外,考古学家发现环图1 环钻术的方法
钻术的部位多见于左颞及前额,因而推测手术的目的是用来治疗头外伤,因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤,攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线,这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外,也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2),这表明受术者术后存活了相当长的时间。Julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现,250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据,也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的,所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨,显示钻孔周边有新生骨形成
2.2 新石器时代末期的环钻术[1,2,7,8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377,图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期,对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人,他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点,认为疾病的形成是有客观原因的,医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊,然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致,因而后人将Hippocrates称作医学之父。Hippocrates不仅善于治疗疾病,还注重经验总结和理论研究,一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨着--《Hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了Hippocrates70篇各种题材的文章,包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容,也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点,其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天医学生的必修课。Hippocrates所处的年代战争频发,当时包括Hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会,这促进了人们对头外伤治疗的进步。Hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(On Injuries of the Head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。Hippocrates将头外伤分为6类:(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折,即兵器打击颅骨造成外板凹陷,但内板完整;(5)远处骨折,既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。
对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折Hippocrates提倡用环钻术进行治疗,但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。Hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重,预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝,不能在颅缝上钻孔,这与现代神经外科学的观点一致,但Hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时Hippocrates也提倡使用切开技术,既将伤口延长扩大,目的是便于检查骨折情况,选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流,减少感染的发生。在那个时代Hippocrates就观察到颞部血供丰富,因而不提倡在颞部使用切开技术,同样道理Hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。Hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤,也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术,对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大,然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口,24h后重新检查伤口,对有指征的骨折实施环钻术,手术一般应在伤后3天内完成。Hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外,还治疗颅高压造成的视力障碍。Hippocrates在他的着作中写道“没有明显眼部疾患出现视力障碍时,应在顶部切开头皮实施环钻术,释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法,治疗后病人能够好转。”新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步,由原来的石器演变成了青铜器,由原来单一的钻演变为多种器械并用。Hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔,带锯齿的钻可锯除颅骨,探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度,防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。Hippocrates强调:钻孔需要耐心和时间,钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度,防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻,钻孔速度加快,钻孔过程中会产热,因而Hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。Hippocrates所处的年代不允许解剖人体,人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识,有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多,在Hippocrates遗留下来的着作中仅有对颅缝的 描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝,分别呈希腊字母的“χ”、“τ”和“ι”形。图3 Hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《Hippocrates文集》封面照片 2.3 Hippocrates之后的环钻术[1,2,9,10] Hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展,但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--Galen,环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。Galen(公元129-200,图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师,但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下,Galen进入医学院校学习,先后学医8年,28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师,从而积累了大量治疗外伤,特别是头外伤的经验。6年后Galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国,由于他出类拔萃的医术,很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下Galen进行了大量的医学研究和教学,并写下了大量医学着作。Galen的着作包括讲稿、论文和书籍,总计超过400万字。Galen十分推崇医学实验,包括解剖学、生理学和治疗学的实验,由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 Galen(公元129-200)画像
Galen十分强调解剖的重要性,在他的着作中有这样的描述,“一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置,他很可能造成病人的残疾甚至死亡。”他解剖了大量类似于人的动物,如猿、猴等,并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体,从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面Galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验Galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。
关键词：重型颅脑外伤； ICU护理； 分析研究
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0379-01
颅脑外伤主要是由于暴力直接或者间接作用在头部所造成的颅内损伤。重型颅脑外伤的发病率在这几年里逐渐的增高，现在已经成为急诊科比较常见的急危重症。患者的症状一般为头皮外伤、颅骨骨折、穹窿部骨折、颅底骨折、小儿生长型颅骨骨折、脑损伤、脑震荡等等。出现开放性颅脑损伤后，应注意仔细检查伤口，但不能用器械探查伤口，以免加重脑损伤并引起致命的大出血[1]。除检查头部外，尚须注意身体其他部位有无损伤。作神经系统检查了解脑受伤的程度及有无颅内合并症。应拍摄颅骨X射线平片了解有无骨折及金属异物、骨片。在本次研究中选择我院的80例重型颅脑外伤合并多发伤患者，对其ICU监护治疗及护理进行回顾性分析。现将结果总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择我院从2010年10月到2011年10月收治的重型颅脑损伤患者80例。其中男42例，女38例，患者年龄在12～68岁之间，平均年龄为（35.2±12.6）岁。患者在受伤到去医院进行急救的时间为0.5～8h，平均时间为（3.42±0.23）h。患者的致伤原因如下：交通意外致伤有41例，高空坠落伤23例，暴力击打伤16例。患者的颅脑损伤情况如下：原发性脑干损伤的有16例，脑挫裂伤合并颅内血肿的有48例，颅底骨折合并颅神经损伤的有16例。患者的GCS评分情况如下：3分的患者有16例，4～5分的患者有42例，6～8分的患者有22例。
1.2方法
1.2.1治疗方法：医护人员在到达患者受伤现场后应当立即进行处理危及生命的创伤，同时要保持患者呼吸道的通畅，尽可能的维系患者生病体征平稳并且及早的送往医院进行抢救。在遇到合并脊柱骨折的患者需要使用硬质的担架搬运，同时在转运的途中时刻保持患者的头部抬高。在患者到达急诊科时，根据具体患者的情况，进行必要的CT检查、血常规、血型等等。同时请各科的专科医生前来共同会诊，需要手术的患者应当及时通过绿色通道进入手术室进行抢救措施。
1.2.2护理方法：患者应当采取抬高床头15～30度的半卧坐坐姿，房间的室内温度保持在20～24℃之间，湿度在55%～65%之间。在对需要采用呼吸机的患者要妥当的固定气管插管。医护人员在插管时动作操作都要做到轻柔，避免使呼吸道粘膜受到入侵性损伤。护理人员在工作时需要严格的遵守无菌处理的相关要求，并且要加强患者口咽部的冲洗工作，口腔护理每天四次。护理人员需要让患者保持在一个较为舒适的，从而避免胃食管反流而导致呼吸机相关性肺炎的发生。医护人员需要每天对病房全方位的消毒，定时的开窗通风。医护人员在对患者进行吸痰时要严格遵守无菌操作，吸痰管每人次一管，医护人员在吸痰时动作一定要注意轻柔，每次吸痰的时间要有所控制，不能超过15s并且吸痰前后都给予纯氧或者提高吸氧流量。在吸痰时如果遇到颅底骨折的患者，应当避免从患者的鼻中吸痰，从而减少感染颅脑的可能。而对于颅内压较高的患者，在吸痰时要注意不能下管太深，以免刺激颅内高压。在做好病情观察和用药治疗的同时，此外我们每天还给予温水擦浴两次尽量满足病人的舒适护理。
2结果
经过术后精心的ICU护理，痊愈8例，病情好转18例，死亡12例。
3讨论
重型颅脑外伤合并多发伤的患者病情危重而且复杂多变，患者的病情往往进展的非常迅速，医护人员在抢救的过程中需要争分多秒，尽一切及早的可能来抢救患者。所以如果能够在患者受伤的现场进行抢救能够更有机会挽救患者的宝贵生命。在本次研究中，发现在死亡组的患者中从受伤到医院救治的时间比存活组要长，所以这就更加证实了上述的观点，所以对于重型颅脑外伤合并多发伤的患者越早治疗就越能抢救成功。重型颅脑外伤合并多发伤患者一般会处于一段时间的昏迷状态，这样就极大的增加了急诊的难度，有可能导致误诊的发生[2]。颅脑损伤患者会出现意识障碍，或者是脊柱骨折截瘫，这样就会掩盖腹部体征，还有颅内高压时血压会使得患者的腹内出血休克呈假象，在急诊的过程中都应该注意到这些重型颅脑外伤合并多发伤的伤情本身就涉及了学科，所以需要其他科室的医生共同前来会诊。对于严重的颅脑外伤应当要进行紧急的手术，如果遇到合并胸腔内器官损伤的亦可采取分组同时进行手术的方法。在对于此类患者，我们实行了专门的绿色通道，这样就省去了很多中间的环节，让患者直接进入手术室进行抢救。
患者在机械插管通气时如果发生肺部感染就会严重的影响患者的治疗以及推迟患者的出院时间，并且这种呼吸机相关性肺炎目前为止治疗的方法只能是以医生的经验来采取药物上的治疗，所以治愈率较低，病死率比较高。这种病的病原主要是铜绿假单胞菌、大肠杆菌等等为主，这些细菌又主要来源于患者口咽部上皮细胞，并且其随着气管插管进行患者的气管，所以医护人员需要对患者进行口腔的清洁护理，避免口腔感染，从而从根源上阻断细菌进入患者呼吸道的可能[3]。在ICU中的患者病情都比较严重，而他们本身的抵抗力又比较低，所以在病房内很容易发生病人与病人之间的交叉感染的情况出现，所以护理人员需要每天清洁病房，在做好自身个人卫生的情况下对病房做全方位的消毒，要定时的开窗通风，同时医护人员也要做好自身的防护工作，以防交叉感染。对于呼吸机的更换问题上，通常是在3-7d内更换一次。医护人员在帮助病人插管的时候要与患者进行沟通交流，从而减少患者紧张的情绪，这样患者会有个比较好的心态来接受插管，这样就减少了插管的时间和次数。
参考文献
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关键词：颅脑损伤；脑积水；血肿
1.临床资料
患者：男，25岁，主因“外伤后头痛、左侧肢体偏瘫6月余”入院。患者于入院前6月头部被碰伤，被送至省级医院住院治疗，诊断为：蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿（右颞顶部）、硬膜外血肿（右额颞顶部）、脑挫裂伤并脑内血肿、脑干损伤、右侧额颞骨骨折、第4-6胸椎骨折；行颅内血肿清除去骨瓣减压术，术后给予止血、抗感染、激素、脱水等治疗，住院治疗2月后患者病情明显恢复，仍感头痛，左侧肢体偏瘫，头颅右额颞顶部颅骨缺损处逐渐出现一包块膨隆，CT见脑积水、骨窗处脑组织膨出，给予腰穿、营养神经等治疗2月余，头部包块无缩小，此后多次在省内外几家三甲医院治疗，均建议行脑室-腹腔分流术、颅骨修补术，但患者家人不愿意接受分流术。后到我院住院治疗，右额颞顶见一隆起包块，约6厘米X9厘米X4厘米大小，颅骨缺损范围约6厘米X9厘米，CT：右额颞顶叶脑软化，脑积水，右颞骨陈旧性骨折，右额颞顶部颅骨缺损；腰穿测颅压170mmH2O；
患者入院后给予腰穿放脑脊液、弹力绷带包扎头部，每次腰穿放脑脊液约30ml，经45天后，患者头部不用弹力绷带包扎时包块亦不明显，腰穿测颅压160mmH2O；行颅骨修补术，术后给予止血、抗感染等治疗，切口甲级愈合，腰穿测颅压172mmH2O；患者出院。
2、讨论
该患者有如下特点：
（1）青年男性，病程长，颅内血肿清除去骨瓣减压术术后颅骨缺损范围大。
（2）术后颅骨缺损区逐渐出现脑组织膨出。
（3）存在脑积水。
该患者术后出现脑膨出、脑积水主要有以下原因：
（1）去大骨瓣减压术后颅骨缺损范围大，失去正常骨性颅腔对脑组织的支撑，脑组织逐渐膨出。
（2）重型颅脑损伤后蛛网膜下腔粘连等因素导致交通性脑积水，加剧脑组织从颅骨缺损区膨出。
（3）一段时间后，脑脊液分泌吸收达到一新的平衡点，颅骨缺损区头皮张力、颅内压亦达到一平衡，脑组织膨出到一定程度后便不再进一步膨出。
基于颅脑术后脑膨出的以上原因，我们在治疗该患者时并没有常规去考虑先行分流术再行颅骨修补术，而是采取腰穿放脑脊液、弹力绷带加压包扎颅骨缺损区，不断让缺损区头皮张力与颅内压达到一新的平衡，脑脊液的分泌与吸收达到新的平衡，从而不断缩小膨出包块，最终使膨出脑组织完全回纳颅腔，直接行颅骨修补术，避免了必须先行分流术使膨出脑组织回纳然后再行颅骨修补术。
经临床实践，我们认为以下措施可以降低去骨瓣减压术后脑膨出的发生率：
（1）在不影响手术治疗效果前提下，骨窗尽可能小。
（2）术后早期行腰穿放血性脑脊液，减少蛛网膜下腔粘连。
（3）行腰椎穿刺放脑脊液后，向蛛网膜下腔注入过滤氧气，防治蛛网膜下腔粘连。
（4）术后积极脱水防治高颅压，防止骨窗边缘脑组织发生嵌顿、缺血、水肿，形成脑组织膨出-嵌顿的恶性循环。
（5）术后颅内压控制良好时，早期给予颅骨缺损处弹力绷带加压包扎，减少大范围颅骨缺损后正常颅腔生理功能受影响而导致的不良效应。
虽已采取上述措施，但颅脑损伤术后脑膨出仍不可避免，我们体会不合并高颅压性脑积水时可采取上述腰穿放脑脊液、弹力绷带加压包扎颅骨缺损区、逐步回纳膨出脑组织后行颅骨修补术的办法。
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［关键词］颅内出血，高血压性；内窥镜检查
中图分类号：R743．34 文献标识码：A DOI：10．3969／J．issn．16726790．2016．02．031
高血压脑出血是一种常见病、多发病，占脑血管疾病的20％～30％［1］，而其致残率及病死率也非常高，居脑出血类疾病的首位。目前高血压脑出血的治疗主要分为内科保守治疗和外科手术治疗。有研究表明，内科保守治疗病死率为40％～70％，而外科手术治疗为15％～25％［2］。因此，积极合理的外科治疗能够降低患者风险［3］。本研究应用鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血，取得了较满意的疗效。
1资料与方法
1．1一般资料选取2012年1月至2014年9月我院神经外科收治的需手术治疗的高血压脑出血患者96例，按入院时间的周次分组，奇数为开颅组共47例，其中男27例，女20例；年龄42～66岁，平均（57．2±6．7）岁；中国临床神经功能缺损评分（CSS评分）平均（15．5±1．4）分。偶数为鼻内镜组共49例，其中男30例，女19例；年龄44～70岁，平均（59．5±6．8）岁，CSS评分平均（15．7±1．5）分。所有病例均行头颅CT检查确诊，开颅组血肿位于基底节区22例，外囊区20例，脑叶区5例；血肿量30～70mL，平均（48．87±11．01）mL。鼻内镜组血肿位于基底节区24例，外囊区21例，脑叶区4例；血肿量30～75mL，平均（49．12±11．21）mL。两组患者间性别、年龄、CSS评分、血肿量差异无统计学意义（P＞0．05）。1．2治疗方法鼻内镜组49例患者均采用鼻内镜下微创手术治疗，选用我院耳鼻喉科鼻内镜及监视系统，具体方法：全身麻醉后，选取CT断面上宽径最大层面和距血肿中心最近处为切口中心位置（注意避开侧裂血管区），以该位置为中心取纵行直切口，长度为3～4cm，骨钻钻单孔，扩大至直径约3cm小骨窗，电凝硬膜后十字形切开，电凝皮层，脑穿针穿刺确定血肿位置，避开功能区及血管切开皮层约1．5cm，鼻内镜直视下进入血肿腔并清除血肿，注意清除血肿只在血肿腔内操作，尽量轻柔牵拉脑组织，对于血肿不求完全清除，特别是附壁血肿，如有活动出血给予电凝止血，置入硅胶引流管，分层关颅。术后接闭式引流袋，置平卧位，控制血压及颅内压，应用抗生素预防感染、保持水电平衡并加强营养等处理。开颅组采用传统大骨瓣开颅术，取额颞部马蹄形切口，骨瓣开颅（约8cm×8cm），清除血肿后视情况决定是否弃去骨瓣，术后处理同内镜组。1．3疗效判断记录手术时间，根据术后第1天复查的颅脑CT计算血肿清除率。随访6个月，使用日常生活能力（ADL）Barthel指数评分观察两组患者预后。评分分5级，Ⅰ级为有完全日常生活能力；Ⅱ级为有部分日常生活能力或可独立生活；Ⅲ级为需要别人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为意识存在，但需卧床；Ⅴ级为植物生存状态［4］。其中Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡为预后不良。1．4统计学处理采用SPSS13．0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
术后随访6个月，开颅组死亡3例，鼻内镜组死亡2例，死亡原因为肺部感染、循环功能衰竭等术后并发症，差异无统计学意义（χ2＝0．2142，P＞0．05）；开颅组平均手术时间为（2．7±0．4）h，鼻内镜组为（1．6±0．3）h，差异有统计学意义（P＜0．05）；开颅组平均血肿清除率为（70．8±9．5）％，鼻内镜组为（84．2±10．9）％，差异有统计学意义（P＜0．05）；ADL评分开颅组良好率53．2％，鼻内镜组为81．6％，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。
3讨论
高血压脑出血是神经外科的的常见急症，起病急，病情凶险。高血压脑出血后在脑实质内出现血肿，而血肿作为异物产生占位效应，其通过直接压迫及分解产物产生毒性作用而引起周围脑组织缺血、水肿、坏死。如果血肿巨大或持续增加，则可形成颅内高压、脑疝，严重危及患者生命［4］。而外科手术可清除血肿，阻断其对脑组织的破坏［56］。高血压脑出血手术方式的选择目前尚有争论，未形成统一意见［78］。目前较常见的方式有开颅血肿清除术、穿刺吸除术、神经内镜清除术及脑室穿刺外引流术。脑室穿刺外引流局限于脑室内出血的情况。开颅血肿清除术范围大，去除骨瓣后可显著降低颅内压并减轻脑水肿［9］，但由于其手术时间长、创伤大，现已很少应用。穿刺吸除术手术时间短、创伤较小，但由于术中无法止血，需出血停止后进行手术，从而限制了其早期应用。近年来，手术方式的微创化成为神经外科的发展方向。在此背景下，神经内镜逐渐被引入此手术。神经内镜下术野清晰、细节显示好，特别是对于深部术野的显示明显优于显微镜，而且基本不需要牵拉脑组织，可减轻术中脑组织损伤［10］。但由于神经内镜价格相对昂贵，基层医院常常无法配置，而鼻内镜价格低廉，已在基层医院耳鼻喉科普遍应用。因此，在基层医院应用鼻内镜替代神经内镜进行高血压脑出血血肿清除术成为一种可能。通过本研究发现，与传统开颅血肿清除术相比，鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血取得了较好的治疗效果，平均手术时间为（1．6±0．3）h，明显短于传统开颅手术的（2．7±0．4）h（P＜0．05）；平均血肿清除率（84．2±10．9）％高于传统开颅手术的（70．8±9．5）％（P＜0．05）；而预后良好率81．6％也明显高于传统开颅手术的53．2％（P＜0．05）。本研究表明，鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血清除血肿及止血彻底，手术时间短，创伤小，能取得和神经内镜相当的治疗效果，可在基层医院开展。
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【关键词】 颅脑CTA； 动脉瘤； 蛛网膜下腔出血
中图分类号 R814.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）12-0073-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.12.036
蛛网膜下腔出血非创伤性的原因主要是颅内动脉瘤破裂；蛛网膜下腔出血的后果是非常严重的；快速检查发现颅内动脉瘤，并对颅内动脉瘤患者进行及时治疗非常重要。多排螺旋CT出现以前，采用DSA对颅内动脉瘤患者进行诊断、治疗；近年来，随着多排螺旋CT技术的不断发展及临床应用，因其扫描速度较快，成像质量比较高，后处理软件先进，颅脑CTA检查对颅内动脉瘤筛查日渐普及，可以采用多种后处理方法清楚显示动脉瘤。并且CTA检查费用相对是比较低。本文选取2012年1月-2014年10月笔者所在医院收治的蛛网膜下腔出血患者80例作为研究对象进行分析，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2012年1月-2014年10月笔者所在医院收治的蛛网膜下腔出血患者80例，随机分成观察组和对照组，观察组40例，男21例，女19例，年龄29～70岁，平均（50.5±7.0）岁；对照组40例，男22例，女18例，年龄30～71岁，平均（50.0±7.9）岁；两组患者性别、年龄、蛛网膜下腔出血程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 临床诊断标准
（1）瘤颈、瘤体显示明确，瘤颈正常标准是3.1 mm；（2）当患者瘤颈小于3.1 mm时，或者患者瘤体显示不清时，认定为疑似动脉瘤者，要结合患者临床表现并参考CT或MR影像确定诊断。
1.3 方法
对照组采用DSA对患者动脉瘤进行检查；观察组使用Siemens SOMATOM Definision AS 64排128层螺旋CT；德国Ulrich双桶高压注射系统。造影剂：320 mg/100 ml非离子对比剂碘佛醇；造影使用量=50 ml；注射速率=
5 ml/s；采用设定扫描程序行颅脑CTA检查，在原厂专业图像工作站进行后期处理，应用MIP/VR图像重建方法进行血管图像重建；专业神经内科医生和放射性医生一起完成对患者的诊断。
1.4 观察指标
检出率：大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤、交通动脉瘤、基底动脉瘤、颅内段动脉瘤。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组检出率比较
观察组检出率为95.0%，对照组为97.5%；观察组的检出率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 影像学表现
通过颅脑CTA筛查诊断，可以筛查出患者左侧及右侧的大脑中动脉及大脑前动脉瘤，通过与正常头颈部CTA表现对比，就可得出诊断结果，筛查出动脉瘤的病变位置，见图1。
3 讨论
颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血所占的几率可以达到78%以上[1]。多排螺旋CT出现以前，采用DSA的方法对颅内动脉瘤患者进行检查诊断，确定动脉瘤的位置、大小，从而进行手术治疗。近年来，随着医疗技术的发展和医疗设备质量的提高，多排螺旋CTA凭借着快速、高效及多种重建技术在动脉瘤的筛查得到了广泛的应用。经过对颅脑动脉的DSA和CTA进行对比分析得出以下结论：颅脑CTA对动脉瘤的筛查观察组检出有效率与对照组无显著差异。本文以80例蛛网膜下腔出血患者为研究对象，在相同的条件和时间下进行了DSA和CTA对比检查，CTA正确诊断动脉瘤38个，占确诊动脉瘤的95.0%（38/40），DSA正确诊断患者动脉瘤39个，占确诊患者动脉瘤的97.5%（39/40）。笔者认为，颅脑CTA检查是在DSA检查之前进行的，颅脑CTA检查可能是在血管痉挛高峰时期进行的；同时，患者假阴性的原因是CTA空间分辨率变化造成的[2]。
通过总结分析发现，颅脑CTA的动脉瘤检出率是比较高的，颅脑CTA可以很好的显示出患者动脉瘤的三维空间形态，可以准确显示出各动脉瘤结构之间的关系，提供动脉瘤相关信息，为DSA提供科学合理的投影角度和方位，更加有利于动脉瘤的显示[3]。同时可以准确测量出动脉瘤的表面积和体积量。比较颅脑CTA和DSA可以发现，颅脑CTA的扫描效果和成像效果也是比较好的，对医生选择合理的治疗方案是十分有利的。相对于临床医生来说，CTA成像和扫描技术可以帮助其进行准确的解剖定位，可以帮助其选择出科学合理的手术方法，确定出手术流程[4-6]。在治疗患者的栓塞症状时，利用颅脑CTA可以较好地进行瘤体和载瘤动脉显示，避免手术当中投照角度不确定问题的出现。另外，利用颅脑CTA进行动脉瘤检查，可以大大加快扫描速度和成像速度，特别适合用于急症患者的动脉瘤检查当中；利用颅脑CTA进行动脉瘤检查可以降低检查费用；颅脑CTA对进行动脉瘤检查出的患者血管图像是清晰的，并且带有骨性标志，易于观察[7-9]。当然，CTA检查也有一些局限性，如无法进行动态血流观察；总的来说，采用颅脑CTA进行动脉瘤筛查，颅脑CTA可以很好的反映出患者动脉瘤的结构空间和三维形态关系，提高动脉瘤信息的准确性，快速诊断，为医生的后期手术和治疗方案的确定提高依据，对动脉瘤治疗起到较好的指导作用，有利于动脉瘤患者的及时治疗，值得临床推广。
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[关键词] 颅脑损伤；颈椎损伤；诊治
[中图分类号] R651.15 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2010）11（b）-153-02
Diagnosis and treatment of craniocerebral injury combined cervical spine injury
SHENG Yingwu, HAN Deqing, CHEN Yuguang, LUO Wei
(Zhuzhou No.1 Hospital, Hu′nan Province, Zhuzhou 412000, China)
[Abstract] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of craniocerebral injury combined cervical spine injury. Methods: The clinical data of 32 patients with craniocerebral injury combined cervical spine injury were retrospectively analyzed. Results: Among 32 patients, 30 cases lived, 2 cases died. Conclusion: Craniocerebral injury conbined cervical vertebrae injury should be given complete inspection and relative treatment.
[Key words] Craniocerebral injury; Cervical vertebrae injury; Diagnose and treatment
颅脑损伤合并颈椎损伤在临床上较为常见[1]。该病的特点是在创伤早期容易发生漏诊和延误治疗。本文对我院2008~2010年收治的32例颅脑损伤合并颈椎损伤患者的诊治体会进行回顾性分析，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组颅脑损伤合并颈椎损伤32例，其中，男25例，女7例；年龄13～80岁，平均38.6岁。颅脑损伤类型：闭合性颅脑损伤20例，开放性颅脑损伤12例；颅内血肿13例，脑挫裂伤16例，其他类型3例。损伤原因与合并损伤情况见表1。
1.2 临床表现
临床表现为恶心呕吐23例，头痛25例，烦躁不安5例，颈枕部疼痛17例，眩晕11例，一侧肢体运动障碍6例，失语2例，呼吸功能障碍1例，上肢麻木1例；入院时患者格拉斯哥评分（GCS）13～15分12例，9～12分18例，6～8分2例；所有患者入院后行多次颅脑CT扫描和颈椎CT扫描、颈椎X线平片，均显示不同程度的颅脑损伤合并颈椎损伤。
l.3 治疗方法
首先使颈部有效制动，优先处理颅脑损伤等危机生命的损伤，颅内高压明显者应先控制颅内高压。颅脑损伤治疗以止血、脱水、保护脑功能、预防感染等其他对症支持治疗为主。有开颅手术指征的患者行血肿清除或去骨瓣减压术；颈椎损伤采用格氏带牵引、颅骨牵引、颈托保护、石膏颈围固定或手术治疗。
2 结果
治疗后生存30例（其中5例致残），死亡2例。死亡原因为严重颅脑损伤。
3 讨论
近年因交通事故、爆炸、坠落等导致的颅脑损伤患者不断增多，死亡率较高[2]。临床上不同程度的颅脑损伤患者均以急诊的方式到医院就诊，尤其是中、重型颅脑损伤的患者常常存在意识障碍、检查合作困难、不能主诉等情况。接诊医师此时应根据患者的临床表现对患者的病情作出进一步的判断。意识变化通常出现在脑组织受损、正常机制受破坏的时候。轻度的脑损伤可出现短暂的意识丧失，如脑震荡；颅脑损伤的患者出现长时间的深度意识障碍，则提示脑损伤程度较重；伴昏迷的患者在急性期出现双侧瞳孔大小不等、时大时小、散大、对光反射消失，双眼轴呈分离态或不在同一水平位，四肢僵直，高热等情况，则提示颅脑损伤程度严重；中间清醒期是诊断脑疝形成和硬膜外血肿的重要依据，所以在临床上应高度重视。对颅脑损伤患者生命体征的监测也十分重要，如出现呼吸渐变迟缓，脉搏减慢，血压持续升高则提示病情加重，颅内因血肿引起脑受压，随后可能发生脑疝。硬脑膜外血肿常常伴颅骨骨折，脑膜中动脉损伤是其血肿的来源；而硬脑膜下血肿一般无颅骨骨折，常常伴有脑挫裂伤，血肿往往来源于脑膜外静脉损伤。颅脑损伤的非手术治疗，主要以止血、脱水、预防消化道出血、预防感染、保护脑功能等对症支持治疗为主。对于中，重型颅脑损伤在确诊后，若符合手术指征，应及时行硬膜下、硬膜外的脑内血肿清除、骨折复位清除术、去骨瓣减压等治疗，但在手术搬运时应尤其注意颈椎制动的保护措施，防止颈椎因不恰当的活动引起进一步损伤。对颅脑损伤患者做神经系统检查时，怀疑伴有颈椎损伤的患者，为避免加重颈髓损伤，应免除颈抵抗检查。
颅脑和颈椎的解剖关系密切，颅脑损伤后的患者常常同时伴随程度不同的颈椎损伤，接诊时应考虑到颈椎与颅脑有无同时损伤。作用力作用于头部造成不同类型的颅脑损伤后，暴力可通过枕骨髁下传，同时由于颈部结构的稳定性较低，颈部上、下端分别承受活动频繁，质量大及相对固定的头颅和躯干，中部的颈椎体积细小，活动范围宽，上端受力较大，故暴力对颈椎产生压缩、屈曲、旋转、伸展或复合叠加的作用力后，容易使颈椎造成不同类型和不同程度的损伤[3-4]。虽然颅脑损伤和颈椎损伤分别归属于不同的学科，但首次接诊的通常是神经外科医生，对颈部病变缺乏深入的了解，而颅脑损伤后的临床症状常常会掩饰颈椎损伤的临床表现，同时颅脑损伤的患者常常存在不同程度的意识障碍，特别是中、重度的颅脑损伤患者。因此在临床要全面诊断难度较大，容易引起漏诊和误诊。临床中要与放射科医师密切配合，争取尽早得到有意义的影像学诊断结果，若颈椎X线平片结果不理想，应及时做颈椎CT检查[5]。因此，及时对颅脑损伤患者常规进行颈部影像学的检查是合理的、有必要的。
从本组病例分析，颈椎骨折和颈椎脱位是颅颈联合损伤中颈椎损伤的常见情况。颈椎损伤的治疗主要以骨牵引、颈部制动、椎管减压术、椎板切除术、椎间盘切除术等措施为主。治疗目的是恢复受损颈椎的稳定性和正常功能，避免脊髓的压迫，消除迟发性损害。值得注意的是本组1例伴颈髓损伤的患者X线影像学未发现异常，属于外伤性颈椎损伤中的特殊类型[6]，临床上应根据临床症状结合MRI检查尽快明确诊断。另外，神经外科医师应与骨科医师充分沟通、积极合作，亦是提高成功救治率的关键之一。
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【关键词】临床药师；颅脑外科；药学服务；合理用药
今年初，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合制定了《医疗机构药事管理规定》中规定，医疗机构药学部门要开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。近一年来，我院临床药师深入临床参与查房、病例讨论，对重点病例建立药历，并直接面对患者指导用药，对我院的临床药学工作的开展起到推动作用。现就我院临床药师参与颅脑外科临床实践与体会总结如下。
1临床药师深入颅脑外临床前准备
我国药学专业教育的重点过去一直是围绕药学自身的实际问题而设置，如药物的稳定性、药物配伍、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药物体外和体内质量评价等，而对药物与机体问的相互作用，人体的生理及病理状态对药物在体内的影响等研究则相对匮乏，因此，临床药师下临床之前首先要经过培训，掌握颅脑外科主要疾病的发病机制、诊疗常规等临床医学知识，学习常见颅脑外疾病的诊疗原则，掌握颅脑外常用药品药动学与药效学特点、配伍禁忌、常见不良反应等相关药品信息，并熟识本院常用药品的通用名称、规格、剂型、剂量、药理作用、适应证、常见的不良反应、用药注意事项等知识，培养自己能参与颅脑外科临床常见疾病的诊断治疗知识和技能，培养发现并解决实际用药中可能存在问题的能力。由于颅脑外科手术患常需要预防应用抗菌药物，临床药师必须熟悉颅脑外科常见手术预防用抗菌药物的药动学、药效学特性及相互作用、不良反应等知识，以指导临床合理应用抗菌药物。临床药师除了掌握相关专业知识外，还要学会药历书写方法，学会医-药、药-护沟通以及药师与患者沟通的技巧，培养临床思维能力，发现问题能及时正确地将有关药物信息传递给医师、护士和患者，以提高临床药师药学服务的水平，赢得医师、护士和患者的信任。
2参与颅脑外科临床临床工作
2.1临床药师参与查房工作首先临床药师要每天上午参加颅脑外科的交接班，记录交班中的重点患者及新入院患者床号，作为查房时重点关注的对象，并对新入院的患者进行安全用药教育，然后临床药师与医师一起查房，共同参与病例诊断治疗方案讨论，查阅病历，了解患者的情况，针对患者疾病的变化，与医师共同讨论和制定或更改药物治疗方案，并做好查房记录，将病情复杂、用药情况复杂、治疗效果不理想的患者作为临床药师药学监护重点对象。对于药学监护重点对象，临床药师可再次进行自己查房[1]，通过与患者的再次沟通，了解患者的用药情况，协助医师处理临床用药中的问题并提供药学服务。
2.2协助医生制订最佳用药方案颅脑外科医师注重手术成功与否及专科的经验用药，而颅脑外科患者手术后易引发脑水肿、术后感染等并发症，对需要用到非颅脑外科常用药品时，有时也难以做出安全、合理、有效的用药决策，临床药师此时应积极发挥作用，充分利用丰富的药学知识的，协助临床解决实际问题[2]。
例如：患者，男，45岁，患者颅脑外伤、颅内血肿，行右额顶硬膜外下血肿清除术，术后连续出现T38.7℃～39.8℃高热，血常规：白细胞18.5×109/L，中性粒细胞90.1%，核细胞数158×106/L，细菌培养为醋酸钙不动杆菌，药敏结果对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、美洛培南、头孢吡肟敏感，医嘱：头孢哌酮/舒巴坦2.0g，q12h，ivgtt，阿米卡星0.2g，q12h，ivgtt，甲硝唑0.5 g，q12h，ivgtt，连用4d后疗效欠佳，体温持续9d高热，临床药师分析治疗方案后，考虑头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星剂量不足，且头孢哌酮-舒巴坦对血脑屏障的渗透性较差，难以达到有效治疗的血药浓度，而同样敏感的氨苄西林/舒巴坦在炎症时能很好透过血脑屏障，而且价格比头孢哌酮-舒巴坦低廉，经综合考虑后，临床药师建议调整抗感治疗方案如下：氨苄西林/舒巴坦3.0g，q6h，ivgtt，阿米卡星0.4g，q12h，ivgtt,甲硝唑0.5 g，q12h，ivgtt，并嘱监测患者肾功能，用药3d后，体温逐渐下降，5d后患者体温恢复正常。临床药师利用药动学和药效学的知识，分析效果不佳的治疗方案，及时对临床用药提出合理化建议，得到了临床医师的认可。又如，临床医师经常会用头孢硫脒1.0g，bid，作为颅脑手术后预防感染用药，药师适时提醒医师，头孢硫脒在胆汁、肝、肾中浓度较高，难以透过血脑屏障[3]，用于颅脑手术后预防感染效果不好。
2.3重点关注药物使用的频次、剂量及药物相互作用，保证患者用药安全、有效医师在用药时通常只注重药物疗效、适应证等，而对药品正确使用频次、不良反应、禁忌证以及溶媒的选择等了解不全面。例如：临床药师在查看病历医嘱时，发现医师使用头孢呋辛钠预防术后颅内感染时使用量为3.0 g，bid，药师适时的提醒医师: 头孢呋辛钠为时间依赖型抗生素，只需持续维持最小抑菌浓度即可，成人常用剂量为0.75 ～ 1.5 g，q8 h，预防清洁-污染或可能污染手术后感染，可在术前30min～1h静脉滴注1.5 g ，必要时在8h和16h再分别滴注0.75 g[3]。合理使用抗菌药物是进行有效抗感染治疗的前提，对加强抗菌药物管理，指导临床合理用药具有十分重要的意义[4]。滥用抗生素会引起医疗费用增加，细菌耐药，治疗失败，住院时间延长，浪费医疗资源[5]。
2.4对重点患者建立药历，实施全程药学监护药历是临床药师在临床药学实践中形成的患者药物治疗过程的记录[6]，是临床药师对药物治疗过程的评估、干预以及对患者的用药指导和教育的记录。药历内容包括患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育等。我们结合颅脑外科的特点，根据中国药学会医院药学专业委员会2007年1月17日公开《中国药历书写原则与推荐格式（2007版）》要求建立药历，在临床药师下临床时书写住院患者的药历[7]，及时地跟踪患者的用药情况，了解患者疾病变化和药物治疗的全过程，对医嘱用药有疑问的及时请教医师用药的理由，并从药师的角度提出合理用药的建议。临床药师还可以利用回到临床药学室的其他时间建立出院患者药历，通过对架上疑难病例进行认真查阅，回顾性分析医嘱用药情况，将分析过程中发现的用药问题反馈给医生，并进行讨论，避免类似问题再次发生，以促进临床合理用药，同时提高临床药师的临床思维，更好地为患者提供优质的药学服务。
2.5药师与护士配合，保证患用药安全有效护士往往对合理用药知识相对缺乏，临床上由于配液、接液、滴速控制、交待患者用药方法不当引起的药物不良反应时有发生，药师与护士配合促进药品合理应用于患者，成为临床药师下临床的又一个切入点，通过药护协作，既可减少因配液、滴速等引起的不良反应，又可减少了患者的痛苦，同时帮助护士正确的进行输液配制，正确处理患者出现的输液反应，从而增进了临床药师与护士之间的协作关系。临床药师会提醒护士：治疗室开启紫外线灯灭菌时，要避免紫外线直接照射治疗室内桌面药品；如胰岛素、人血白蛋白等生物制品从药房领回，未能及时使用的要放冷处保存（2~8℃）；化疗药品外漏易引起皮肤坏死，护理人员应密切观察患者输液时反应，调整某些药品的滴注时间可以减少不良反应的发生等。
2.6及时发现药品不良反应，做好药品不良反应监测和报告临床药师下临床，能够更直观，更快速地发现药物引起的不良反应，准确记录不良反应发生的过程及处理情况，降低了不良反应的漏报率。同时，临床药师通过对收集到的药物不良报告进行分析，对连续出现多起不良反应的药物进行追踪，及时提配临床对该药品使用的高度关注。
2.7开展患用药教育服务患者用药教育是指通过直接与患者及其家属进行面对面交流，解答其用药疑问，介绍药物知识，提供用药咨询服务。患者用药教育是药学信息服务工作中最重要的内容之一，也是临床药师参与临床药物治疗的组成部分，患者用药教育内容包括药物的使用方法、药物的安全信息、提高患者的依从性等[8]。通过临床药师对患者用药教育服务，一方面可以促进患者正确使用药品，提高治疗效果，另一方面可以加强医患沟通，使患者知道自己的病情、疾病治疗预后效果、在使用药品过程中可能出现的药物不良反应，从而树立患者战胜疾病的信心，同时药师的作用也得到患者的信任。
3体会
3.1合理定位，树立临床思维在目前的医疗体制下，临床药师要合理定位自己[9]，树立“以病人为中心，以合理用药为核心”的临床药学工作意识，加强与医生、护士及其他医技人员的沟通，在尊重临床医护人员的同时，对于临床医生的治疗方案，要本着科学、保护患者权益的原则，以理论为依据，敢于提出不同意见。
3.2加强临床知识学习，提高自身专业素质要想成为一名有作为的临床药师，不仅要掌握丰富的药学知识，还要了解临床相关知识，基本的检验、影像等知识，这样才能更好地与临床沟通。临床药师通过下临床，主动向医生、护士请教，积累临床医学知识，日积月累，在实践中提高自身素质，使自己成为临床医护人员欢迎、患者信赖的药师。
我们在颅脑外科开展临床药学服务工作一年多来，通过医药协作，提高了救治的成功率，减少了药物不良反应的发生率。然而，临床药师下临床开展药学服务工作任重道远，临床药师只有真正深入临床参与治疗全过程，才能建立临床思维，积累医学知识和用药经验、提出合理用药物的建议，真正发挥临床药师的作用，达到促进合理用药，提高医疗服务质量的目的。
参考文献
［1］范鲁雁.在职培养临床药师的实践与体会［J］.中国药房，2007，18( 1) : 69 -71
［2］相秀英，胡广卉，董杰，等. 神经外科临床药师参与临床工作的实践与体会 医药导报，2011,30(4): 537-538.
［3］汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京：人民出版社，2005:166-167.
［4］顾群，吴辰，李玉珍.住院患者抗菌药物使用调查与分析［J］.中国医院感染学杂志，2007，17( 3) : 314 － 316．
［5］ 张兴华，孙洪芹，徐凤霞，等.基层医院手术患者抗菌药物应用及成本分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17( 1) : 78 － 80．
［6］中国药学会医院药学专业委员会.中国药历书写原则与推荐格式（2007版）[Z].2007
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