【关键词】 颅脑损伤;护理
【中图分类号】R252【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0106-01
我院外科自2008年4月以来共收治颅脑损伤病人456例，现将该类病人的监护及护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组病人共456例，男295例，女161例；其中14岁以下155例，14岁以上306例，平均年龄为28.5岁；致伤原因：车祸伤230例，高处坠落伤106例，打击伤120例。456例病人中因合并颅内血肿而行开颅手术者有101例，其他采用保守治疗。经治疗护理，恢复良好者358例，中残35例，重残20例，植物生存状态2例，死亡46例。
2 护理措施及体会
2.1 急性期护理 由于颅脑损伤的病人在急性期死亡率较高，本组病人中有172例一入院即安置于重症监护病房，使用监护仪器测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，同时严密观察意识、瞳孔和四肢活动情况，做好书面记录。并要保持环境安静。
2.1.1 严密观察病情变化 意识情况：应用Glasgow昏迷评分法,并正确区别术后全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。瞳孔：瞳孔正常直径为2~5mm，双侧等大等园，光反射灵敏。否则可能提示有脑疝发生。生命体征：血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变，在颅脑损伤的情况厦，血压升高常常提示颅内高压，多见于脑水肿，颅内出血。血压下降则提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重，必须密切注意，以及时调整用药，保持血压平稳。如果早期发生“二慢一高”（呼吸慢、脉搏慢、血压升高），颅内压升高，则提示脑疝形成的可能，应及时报告医生病情，配合救治。
2.1.2 保持呼吸道通畅 要密切注意观察，防止呼吸道梗阻及误吸的发生，保持正常通气，确保有效供氧。定时做血气分析，动态观察血氧分压及二氧化碳分压，有的放矢的指导呼吸管理。对缺氧状态严重，出现中枢性呼吸功能障碍的病人，应行呼吸机辅助呼吸。本组对持续昏迷，咳嗽能力减弱，继发呼吸道感染或呼吸道梗阻的病人，应行气管切开术，给予面罩吸氧，把好无菌操作、气管内滴药、及时正确吸痰三关，避免和减少了并发症的发生。本组有70例行气管切开术，全部病人得以生还。
2.1.3 降低颅内压 颅脑损伤病人因出血、水肿等原因必然导致病人颅内压增高，危及生命。因此，必须采取各种手段降低颅内压。对于颅脑损伤术后病人，结合患者意识、生命体征可以预测是术后出血还是脑水肿，一般颅术后出血易发生在24小时内，脑水肿一般在术后48~72小时达高峰，因此，在术后3天之内监测颅内压很有意义，如颅内压升高，经一般治疗产能降低时，可进一步采取头颅CT扫描、脑血管造影辅助检查寻找原因,以决定是脱水治疗或进行手术减压。适当抬高头部，避免前屈、过伸、侧转，各种护理操作应尽量轻稳、仔细，以免刺激病人而引起颅内压剧烈波动。适当控制水和钠盐的摄入，准确收集记录每日尿量，保持水、电解质平衡，各种脱水剂的治疗应力争做到快速、足量、准时的原则。
2.1.4 控制中枢性高热 颅脑损伤病人往往累及丘脑体温调节中枢，中枢性高热的发生率很高，势必进一步加重脑损害。应将病人置于易于散热的环境下，室温保持在22℃左右为宜，于高热病人的头部、颈部、腋部、腹股沟等部位放置冰块，或用温水擦洗上述部位以行物理降温，或应用医用控温毯。同时行动态体温监测，必要时可采用冬眠疗法，以降低机体代谢率，减少耗氧，保护细胞膜，减轻脑水肿的发生。
2.2 康复护理 当病人病情稳定，护理工作重点进入康复护理阶段。
2.2.1 补充能量，促进机体康复中心伤后一周内，由于病人病情不稳定，消化功能紊乱，不宜进食，或不宜正常进食，主要是通过静脉给予胃肠外营养，一周后，病人病情多开始稳定，能够进食，这时应遵循定时、定量、由少到多、由稀到干的原则。昏迷的病人可行鼻饲，每次鼻饲前要抽取胃液，观察其色、量及性状，鼻饲观察有无腹胀、恶心呕吐及大便情况。如出现腹胀、呕吐，抽出胃液为血性或解出大便呈柏油样，抽出胃内容物超过150ML，应立即禁食，并及时报告医生作相应处理。
2.2.2 加强基础护理，预防并发症 颅脑损伤病人常有肢体活动受限伴有意识阻碍，生活自理能力丧失或下降，机体免疫力减弱，极易并发褥疮和各类感染。因而决不能忽视基础护理。室内空气应保持洁净，减少探视，各种治疗护理操作要严格无菌操作。胃管、导尿管不宜留置过久，口腔护理每日晨、晚各一次。要建立翻身卡制度，定时翻身、拍背，本组46例死亡病例均于急性期死于脑疝、多脏器衰竭等，无一例死于康复期并发症。
2.2.3 加强瘫痪肢体的功能锻炼肢体功能锻炼的原则为:既要动静结合,筋骨并重,心身兼治,医患患合作；又要方法有效，量力而行，循序渐进，坚持不懈。要注意床上被动功能锻炼，耐心地指导教会家属对病人完成患肢解屈曲与伸展、内收与外展等动作。待拔除气管套管及胃管后，要抓紧下床活动，主动锻炼为主，被动活动为辅。
2.2.4 综合康复训练 自理训练：给予高蛋白、高热量、高维生素等营养丰富的食物，同时鼓励病人在可能的情况下自己进食，自己刷牙，培养自信心。训练膀胱括约肌功能：给予持续夹管，定时，以锻炼其收缩功能，为拨管做准备。在出院前将有关具体的护理理念，护理方法，作为出院康复指导的重要内容传授给病人及家属，充分调动病人及家属的积极性，增强康复欲望及自信，而不会延误康复治疗的时机，并及时从替代护理转变为自我护理。
参考文献
[1] 孙艳杰.神经外科939例重症患者的监护及护理体会.实用护理杂志
自2006年1月至2010年12月我科共收治颅脑损伤患者160例，发生并发症84例。现将有关并发症的护理措施总结如下：
1 临床资料
2006年1月至2010年12月我科收治颅脑损伤患者160例，男100例，女60例，年龄7-80岁。其中车祸伤120例，高处坠落伤24例，脑血管意外16例。经ct检查结合临床症状确诊，gcs评分5-11分。本组并发症包括肺部感染16例，上消化道出血8例，中枢性高热20例，外伤性低颅压40例。
2 并发症的观察及护理
2.1肺部感染 本组肺部感染16例，表现发热，呼吸频率快，25-36次/min,有痰鸣音，血氧饱和度在92%左右。
护理措施：严格按医嘱正确使用抗生素，维持血液内有效浓度，并观察其作用和效果；加强体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的检测，发现异常及时报告医师，严格无菌观念和操作，做各项治疗时应预先做好准备，尽量将检查治疗安排在一起，减少污染机会；做好呼吸道管理，按时吸痰、翻身叩背，保持呼吸道通畅；保持室内相对湿度50%-60%，温度18-22度，每日室内空气消毒1次。
2.2上消化道出血 本组发生上消化道出血8例，表现血压
下降，脉搏细速，胃管内抽出咖啡色液体。
护理措施：严密观察意识，生命体征，血常规，排泄物的变化，积极治疗原发病，减轻疾病的恶化，在伤后3天内留置胃管，尽早做胃肠道内营养或药物治疗，鼻饲前回抽胃液观察有无咖啡色液体，及时发现及时处置，早期应用h2受体拮抗剂。
2.3中枢性高热 本组中枢性高热20例，表现为体温骤然升高至38.5-40度，热型多为稽留热，单纯药物降温效果不佳，物理降温效果较好。
护理措施：头部降温可用冰帽、冰袋等，降温可将冰袋置于体表大血管处，体内降温可用冰水灌肠或冷水洗胃。降温要做到5点，即，早、低、长、稳、缓，早：争取在脑水肿高峰到达之前实施。低：适度低温，即头部温度28度，肛温30-32度。长：低温维持时间长，须至病情稳定，神经功能开始恢复，出现听觉反应为止。一般3-5天。稳：降温过程平稳，不能忽高忽低。缓：复温要缓慢，逐渐恢复，不宜过快，保持24小时体温上升1-2度为宜。
医院护理人员要保持患者病房的干净整洁和保持病房内的温度及湿度的适宜，定时对病房进行开窗通风。抬高床头15-30度，利于脑静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。合理保持患者床铺整洁卫生，对卧床病人按时协助翻身变换和使用气垫床等，避免局部受压过久，以确保患者局部血液循环。对留置导尿患者按时进行会阴护理，及时更换尿管，指导患者进行膀胱练习训练，尽量缩短导尿管留置的实际时间。对气管切开的病人，要保持切口敷料干净完整，每天按时对内导管进行消毒处理，并加强翻身拍背和及时吸痰，防止肺部感染的发生
2做好心理护理
患者受伤后，患者及家属都容易出现焦虑、恐慌及急躁等不良心理表现，医护人员应及时向患者及家属进行耐心的心理护理，向患者及家属详细讲解疾病相关知识使患者做到心中有数，缓解其紧张情绪，最大限度消除患者心理压力。轻型颅脑损伤病人应嘱其尽早自理生活，对有头痛、耳鸣、记忆减退的病人应适当解释和宽慰，对恢复期的患者要进行运动锻炼等方面的健康教育，向患者讲解增加活动量对病情恢复的重要意义，协助病人制定康复计划尽量争取患者及患者家属的配合，确保患者可以顺利康复。
3饮食护理干预
营养支持是颅脑损伤病人护理的一个重要内容，对脑组织的恢复具有重要意义，医院护理人员必须重视患者的饮食护理干预，向患者及家属详细讲解饮食均衡的重要性，并告知其每天摄入的营养成分种类及数量，若患者不能自己进食，护理人员要及早给于肠内外营养支持，保证患者获得足够的能量，定期评定病人的营养状况以便调整营养的供给量和配方。改变排班模式颅脑外伤病人病情变化快，在排班中要根据病人的数量和工作量，及护士的工作能力合理排班，将病情危重一些的病人集中到一个病房，安排高年资护士担任责任护士，便于病情观察等管理，其他病床的管床护士也固定，责任护士所管床位固定,对病人的所有情况也就了如指掌，便于病情变化的观察和同医生的交流。使服务和沟通更加流畅，便于给病人提供无缝隙的、连续性的、安全的、优质的及满意的护理服务。
4观察项目
护理满意度：采用医院自制的满意度调查问卷，满意（90分以上）、基本满意（80-90分）、不满意（80分以下）。两组患者的护理满意度对比观察组患者的护理满意度96.7%，对照组患者的护理满意度80.0%，观察组的护理满意度明显高于对照组（P<0.05），有统计学意义。
5讨论
高压氧科经治医生，主管护士对患者家属进行健康教育，与家属积极进行沟通，取得患者家属理解。高压氧治疗：由高压氧科主治或以上医师、主管技师制订单独加压方案，高压氧科医师或主管护士陪同进行首次。如无异常转入常规高压氧治疗。患者入院后均根据病情给予脱水、适量皮质激素、抗感染、止血、营养神经、改善微循环等治疗。所有排除高压氧治疗禁忌证，均经7～10d的治疗后病情稳定、生命体征平稳且能搬动后拟行高压氧治疗。使用三舱七门高压氧舱群，空气加压，治疗压力0.2MPa，加压15min，中间吸氧30×2min，后20min均匀减压至0再出舱。每日1次，10d为1个疗程，每个疗程间隔3d，共行3个疗程，遇有患者感染加重伴有高热时暂停高压氧治疗。观察比较两组患者并发症的发生情况，如：持续高热、肺部感染、消化道出血的发生率及因上述并发症中断高压氧治疗的天数；比较两组经过高压氧等综合治疗前后GCS评分情况，反映高压氧专科综合护理的近期疗效；比较两组发生氧中毒、减压病、气栓症、气压伤等高压氧治疗不良反应的发生率。采用远期生活质量评估量表（karnolakyperformancescale，KPS）评估远期生活质量[4-6]。采用统计软件SPSS11.5对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.两组患者并发症发生情况的比较
两组患者就持续高热、肺部感染、消化道出血的发生率进行比较。3个疗程后，研究组持续高热及肺部感染发生率较对照组无明显差异，但消化道出血的发生率较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。3个疗程后，A组中断治疗次数与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组中断治疗时间较B组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。高压氧治疗最常见不良反应有氧中毒、减压病、气栓症、气压伤。研究组42例中高压氧不良反应的发生为0例，对照组41例中不良反应发生为4例，分别为减压病2例，气栓症1例，气压伤1例，差异有统计学意义（P=0.038＜0.05）。GCS评分的差别研究组与对照组在综合治疗及专科护理前两组GCS评分无差异，提示两组有较好的可比性。给予相同的治疗但不同的护理后，研究组GCS评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
关键词：脑疝 颅脑损伤 护理体会
28 example skull damage sends brain hernia patients nursing experience
Liu Mei
Abstract:Objective:Discussion brain hernia patients nursing experience.The method carries on the review analysis to 28 example brain hernia patients clinical material.Results:In 28 examples treats 20 examples after the surgery,treats 8 examples conservatively.When out of hospital the GCS evaluation result,the good 9 examples,the remnant 3 examples,the heavy remnant 2 examples,the plant condition 1 example,died 13 examples.Conclusion:Should seize every second and minute to the brain hernia patient to take the urgent rescue measure,the surgery treats early,eliminates the haematoma,alleviates in effectively the skull the high pressure,relieves the brain hernia oppression,can enhance patients survival rate and the survival quality.
Keywords:Brain hernia Skull damageNursing experience
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0026-01
脑疝是颅脑损伤较常见的并发症，是在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些间隙向压力较低部位转移的结果，从而使神经血管受压产生一系列严重临床表现。脑疝是颅脑外科的急症，其重残率及病死率极高，是治疗和护理的重点和难点。回顾我院2008年7月至2010年6月间收治的28例脑疝患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例中，男19例，女9例；年龄32～79岁，平均年龄47.5岁。致伤原因：车祸17例，碰砸伤6例，跌摔伤3例，刀伤2例。小脑幕切迹疝左侧15例，右侧10例；枕骨大孔疝3例。
1.2 头颅CT检查。所有病人均行头颅CT检查确诊，脑出血并脑疝12例，脑挫裂伤、脑内血肿并脑疝10例，硬膜下血肿并脑疝3例，硬膜外血肿并脑疝2例，脑积水并脑疝1例。
2 治疗及护理
2.1 快速做好术前准备。观察神志、瞳孔及监测生命体征，建立静脉通道，快速静脉滴注20%甘露醇125～250ml加入地塞米松5～10mg，吸氧。抽血急查生化、血糖及配血，通知手术室准备手术，吸痰，保持呼吸道通畅，留置导尿管。
2.2 急诊手术治疗。9例行开颅去骨瓣减压加血肿清除术，7例行开颅血肿清除术，3例行开窗血肿穿刺引流术，1例行微创穿刺抽吸术，8例内科保守治疗。
3 结果
28例中经手术治疗20例，保守治疗8例。出院时GCS评定结果，良好9例，中残3例，重残2例，植物状态1例，死亡13例。其中8例家属要求放弃治疗，3例入院数小时内即死亡。
4 护理体会
4.1 术前护理。
4.1.1 术前观察 准备好抢救物品，密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，协助医生立即进行头颅CT检查，协助诊断。
4.1.2 保持呼吸道通畅 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重脑缺氧。做好血压、脉搏、呼吸的监测。
4.1.3 保持良好的抢救环境，采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。
4.2 术后护理 。
4.2.1 护理：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧，去骨瓣处向上，头部抬高15°～30°，以利颅内静脉回流。每2h更换1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
4.2.2 呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换，按时翻身叩背，促进痰液排出，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物或血液，防止呼吸道感染。术后常规持续氧气吸入3～5天，氧流量2～4L/min，以供给脑细胞充足的氧。进行动脉血气监测，指导呼吸管理。加强人工气道管理，做好气管插管，气管切开及呼吸机的护理。加强气道湿化与促进排痰。给予雾化吸入，气管内滴药等。定期痰培养，并做药敏试验，选用有效抗生素［1］。
4.2.3 引流管的护理：要注意保持引流通畅，详细记录引流液的性质、颜色、量，避免引流管扭曲受压。留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管高于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，并做好记录。
4.2.4 控制体温：术后2～3日吸收热过后，如患者体温超过38.5℃，应警惕颅内感染和肺部感染。根据药敏应用有效的抗生素，及时采取降温措施，部分患者因丘脑下部受损，体温调节中枢失控，出现中枢性高热，我们对这类患者尽早应用人工冬眠疗法，以减轻脑组织的耗氧量，防止脑水肿。
4.2.5 并发症护理：①预防压疮发生。保持皮肤清洁干燥，加强翻身拍背，按摩受压皮肤，预防压疮发生，受压部位垫一海绵垫或气圈，减少局部皮肤受压。②防治肺部感染。保持呼吸道通畅，及时吸痰，同时观察痰液性状、量、颜色，必要时做细菌培养。气管切开时要严格遵守无菌操作原则，避免感染。③预防消化道出血。颅脑损伤后的应急性溃疡可引起胃黏膜糜烂、溃疡，导致出血，早期应用制酸药物，并留置胃管，密切观察胃液颜色及排便情况，以及时发现消化道溃疡出血而及时处理［2］。④防止泌尿系感染。保持会清洁干燥，留置导尿者，每日用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口2次，应用抗返流尿袋，保持尿管引流通畅，防止打折扭曲，以减少泌尿系感染机会。
4.2.6 饮食护理：一般伤后24h内禁食，24h后可给易消化流质饮食，脑疝患者因昏迷不能进食，气管切开后体液消耗大，导致患者营养障碍。
4.2.7 加强肢体活动及功能锻炼：病情稳定后开始做简单的上下肢功能锻炼，如掌指伸展，病情允许后再做大幅度运动，如肢体伸展，内外展逐渐到坐立、行走。
5 小结
虽然脑疝患者病情危重。但如能尽快解除脑受压，脑疝复位，患者也能恢复良好。因此对颅脑损伤患者必须密切观察病情变化，争取在脑疝未形成或脑疝早期做出判断和处理。同时加强健康教育，使患者和家属了解时间对患者的重要性，以争取抢救患者的最佳时机，从而减少病残率和死亡率，提高患者的生活质量。总之，在护理工作中，护士应熟练掌握本病临床特点及可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，及时发现问题及时汇报，及时处理，才能做好脑疝的护理工作。
参考文献
【关键词】 颅脑损伤；院前急救护理；研究进展
【中图分类号】R473.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0140-02
近年来，颅脑损伤患者日渐增多，达到总创伤数的20%[1]，略低于四肢创伤，但其死亡率据首位。其分布有三个峰值区，在临床上创伤1h以内称为“黄金1h”[2]，此峰值区死亡率高达50%[3]；在临床上创伤1～2h内，此峰值区死亡率为30%；最后死亡率为20%的峰值区为住院30 d内。故在“黄金1h”内，评析伤情，使用正确的救护措施，对于减少患者死亡率、改善临床治疗效果、减少并发症等具有重要意义[4]。本文就对颅脑损伤患者院前的前两个峰值区的急救护理进行综述，以期为院前急救护理颅脑损伤患者提供参考。
1 颅脑损伤定义和分型
颅脑损伤是间接或直接的外力作用于头颅，造成头颅某个部位的损伤，引起的颅脑功能性损伤，甚至全脑的损伤[5-6]。目前国外主要按照颅脑损伤严重程度进行分型区别，如头颅简要损伤分级评分，格拉斯哥昏迷积分和损伤严重程度评分[6-7]。而国内现公认的分型是1965年北京颅脑损伤专题会议上制定而在1978年修订的分型标准[7]。此标准根据格拉斯哥积分、CT结果、临床症状、脑脊液症状等病症并结合患者损伤后的昏迷时间，把颅脑损伤分为4型：轻、中、重、特重[7-8]。
2 提高救援速度及迅速评析伤情
提高救援效率就是在患者呼救后，及时赶到现场进行救治，在途中与患者进行有效沟通，准确了解到出事地点、伤情及受伤人数，做到救援快、准[4，6-7]。到达目的地后，快速对伤员伤情及现场做出评析，包括[8-9]：气道状况；呼吸状况；循环状况；神经系统损伤状况评析；全身各部位检查，尽快在2min内完成初步核查。
3 颅脑损伤院前急救护理的气道管理
由于大脑细胞缺氧大于6min便会引起不可逆脑伤害，所以保证呼吸通畅，气道无阻塞是抢救过程中的中心环节[10]。有临床研究表明，28%的重度颅脑损伤患者在救援人员赶到时，已经出现误吸和呕吐[12]。何忠杰等[9]提出了呼吸系统支持的阶梯化管理的概念。其评定体系包括二类、四阶梯与十方法。因此，在救援现场应保证伤者头位正确，气道开放，并快速清除患者气道异物，必要时插入通气管或切开气管，减少死腔，阻止CO2潴留，确保呼吸畅通[11]。气管插管是保持呼吸道通畅最有效、最安全的方法，但目前气管插管术还未能普及，在转运途中以及现场仅有20%采用气管插管，为避免由于吐痰而引起的颅压升高，气管内呼引应控制在5s/次，口腔内呼引控制在10～15s/次，因此必须加强这方面的培训。
4 院前急救中气道手法开放护理
根据2010年美国心脏病学会心肺复苏指南，多采用仰头抬颌法、抬颈法和托下颌法的3种气道手法开放法[13]。采用气道手法开放法，可以迅速开放气道，解除缺氧状况，减轻组织细胞因缺氧引起的脑水肿等病症。但是，气道开放手法很难长时间维持。仰头举颌类仪器根据气道手法开放法的原理构建，有研究表明[14]，该器械可以有效开放气道，高效缩短患者缺氧时间，还能补充氧源。
5 院前急救低温脑保护
有研究表明[15]，在院前急救护理中实施低温脑保护疗法的较少。低温脑保护法包括首先降低脑部的代谢率及氧的消耗等。据Meta表明[15-16]，体温降低1℃，脑流量降低7%左右，颅内压下降5%左右，氧代谢降低8%左右。其次调节K+、Na+、ATP酶，提高ATP储量。最后保障血-脑脊液体系的完整性，减弱脑细胞酸中毒和脑水肿状态[20]。而近几年，国外对此疗法通过临床研究证实低温疗法的可靠性和有效性。而一些相关文献如下：刘洁等[15]研究表明，保证实施温度不超过亚低温程度，有效提高重度颅脑损伤患者的远期预后。通过国内外文献发现，多此疗法的具体作用机制存在较大争议[15-19]。
6 院前急救护理中脑流量循环的保障
颅脑损伤者常伴有一些器官损伤，导致血量快速流失，导致循环血量严重不足，引发失血性休克，扩张血容量是抗失血性休克的主要途径。有文献报道[20]，伴有休克的颅脑损伤重度患者的死亡率为73%，而无休克的患者仅为41%。这表明扩张血容量对伴有休克的颅脑损伤的治疗至关重要[21]。救援人员应采取最佳的大静脉输入，快速进入体循环系统，达到有效稳定循环的目的[22]。有文献报道[23]，对于伴有休克的颅脑损伤重度者，在保障液体的供给时，需要输入20%甘露醇和七叶皂苷钠等，甘露醇是最好的脱水剂，不仅可以形成压力梯度脱水减压，增加脑血流量，减低血液黏稠度，疏通微循环，推迟血脑屏障的损害，保护脑组织避免脑水肿加重和其它器官功能的损害。
7 控制出血及转运途中的护理
有文献报道[13，15，18]，急救中，起关键性作用的是前10min，为“白金10 min”。在此时间段，对患者进行合理处理，控制出血，预防窒息，可最大限度降低死亡率。因此，对活动性出血采用无菌纱布加压包扎的方法及时进行止血；对有肢体骨折的患者进行固定；有脑组织膨出的患者应防止脑组织的膨出物的污染与破裂；对有脑脊液鼻漏、耳漏患者，保持鼻孔与耳道周围的清洁，用棉签或无菌棉球进行擦拭，严禁冲洗鼻腔、耳道，避免漏液逆流导致的颅内感染。颅脑损伤者病情具有复杂及难以估测的特点[21，23]，故转运安全和在途中实时监护同样不可忽视。
8 小结
总之，采取及时有效的院前急救护理，维持患者的气道通畅，进行气道管理及低温脑保护疗法以及止血抗失血性休克等，减少脑水肿的发生[23-24]，减少颅脑损伤的死亡率。因此，急救单位应秉着患者第一、科学急救、持续改进的原则，提高急救效率与质量。
参考文献
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【关键词】 颅脑损伤;重度;昏迷;护理
颅脑损伤是指由交通事故、高处坠落、工伤、火器等暴力因素作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，分为轻型、中型、重型和特重型。重型颅脑损伤有以下临床特征：伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。重型颅脑损伤病因主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。2008年12月—2009年9月我科收治13例重度颅脑损伤昏迷病人，经积极治疗和精心护理后，均取得较好的治疗效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年12月—2009年9月我科收治重度颅脑损伤昏迷病人13例，男11例，女2例;年龄30岁～65岁;均意识昏迷;脑挫裂伤伴颅底骨折5例，原发性脑干损伤3例，单纯颅内血肿2例，重型脑挫裂伤3例;均行气管切开，安置胃管、尿管。
1.2 结果及预后 本组病人康复出院7例，转回社区医院进行康复治疗1例，呈植物状态，病情稳定，无并发症3例，死亡2例。
2 护理
2.1 观察损伤部位 重度颅脑损伤病人病因复杂，包括颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿及脑干损伤等，病情典型的“危、急、重、变化快”，容易继发并发症。因此在病人入院时护士应高度重视，做好评估工作。护理措施：尽量将病人安置在宽敞、安静、适宜抢救的病室，调节室温18 ℃～22 ℃;开放性损伤病人，通知医生，给予无菌敷料压迫止血;减少病人搬动，护理措施集中进行。
2.2 判断出血
2.2.1 出血部位 ①头部供血丰富，一旦发生出血，常存在血压下降，意识障碍加重等情况。重度颅脑损伤病人常存在颅内出血，若意识状态从嗜睡模糊昏迷，常提示颅内压急剧增高或伴随脑疝发生;若昏迷清醒昏迷，常提示颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿的重要诊断之一[1]。②合并胃肠道应激性溃疡，应注意观察有无黑便、呕血，观察出血量、部位及性质。③判断有无脑脊液漏，漏出的脑脊液常合并血液，有时完全呈血性，判断漏出液的性质可有以下方法：予以消毒纱布蘸取漏出的液体，可见血性液和脑脊液以不同的速度向外浸润扩散，纱布上呈现由深至浅的同心圆样染色(双环征或“耙样染色”)[2]。
2.2.2 护理措施 ①立即建立2条静脉通道，一侧遵医嘱以止血、抗感染、降低颅内压等药物输入;另一侧予以万汶、葡萄糖酐等液体补充血容量，维持收缩压在80 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)以上。②若病人有黑便伴呕血者予以胃肠减压，禁食;若仅有少量黑便无呕血者，在病人肠鸣音恢复正常的情况下，可酌情予以鼻饲饮食。③脑脊液漏主要表现为鼻漏、耳漏和口鼻耳部出血[3]。禁止在外耳道或鼻腔堵塞、用药，防止逆行感染;昏迷伴脑脊液漏者平卧，头偏向漏液侧;若脑脊液漏出较多，则平卧，防止颅内压过低;遵医嘱应用可以透过血脑屏障的抗生素抗感染。
2.3 生命体征及神经体征的观察
2.3.1 病情观察 生命体征可反映中枢功能及颅内压变化，神经体征的变化时颅脑损伤病人的昏迷与其他昏迷病人的不同之处，判断病人的昏迷程度瞳孔大小，对光反射及四肢活动情况，准确的观察及护理对病人的预后起着至关重要的目的。昏迷病人采取压眶反射、刺痛、掐捏敏感部位来判断，如果对刺激反应灵敏，为浅昏迷，如果没有反应，为深昏迷;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，一般是病情稳定的标志，瞳孔一大一小，常是脑疝的表现，但应检查肢体的情况，排除单纯动眼神经或视神经损伤[4]。
2.3.2 护理措施 严密监测病人的脉搏、呼吸、体温、瞳孔及意识变化。①重度颅脑损伤的病人常出现中枢性高热，当体温>40 ℃时，如果处理不当，可能会造成死亡，应及时通知医生，予以药物降温(如激素、赖氨酸阿司匹林、氯丙嗪等)和物理降温;②脉率增快，可能是高热造成，也可能是全身衰竭所致，因此必须予以心电监护，严密观察心率及心电图，若发生心动过速及室颤等，遵医嘱予以药物治疗(毛花苷c、利多卡因等);③呼吸频率和节律的变化反应病情的轻重，频率慢，是颅内高压和气道梗阻造成，节律不齐常由脑干受压、脑疝、衰竭的表现;④血压的变化与颅内压一般呈正相关，即血压高，颅内压一般偏高;血压低，颅内压一般偏低。护理要根据观察病情及病人的症状，及时采取相应措施。
2.4 生活护理
2.4.1 专项护理 昏迷病人由于排泄、进食、运动功能障碍，且机体代谢处于负氮平衡，因此必须予病员安置尿管、胃管，预防泌尿系统、肺部感染，防止压疮的发生。①保留胃管，除一般的常规护理，昏迷病员在保留胃管期间，重点观察口腔黏膜有无真菌感染，胃管注食选择在病员安静时，注食前后，勿吸痰，以免误吸;②保留尿管，每日更换集尿袋，氯己定清洗会阴，生理盐水250 ml冲洗膀胱，准确记录出入量;③入院时对病人进行braden评分，评分≤4分，予病人气垫床保护皮肤，2 h翻身、叩背1次，预防坠积性肺炎。对于长期卧床的病人，需予以“丁”字鞋防止足下垂，按摩肌肉，活动关节，防止失用综合征。
2.4.2 呼吸道护理 中重度昏迷病人咳嗽反射消失，舌后坠影响呼吸，因此，应行气管切开，气管切开病人痰痂堵塞气管是主要的护理问题。采用“望、闻”二诊，观察病人气道通气情况。若痰液黏稠，采取生理盐水+氨溴索持续湿化气道。一方面氨溴索可促使呼吸道内黏稠分泌物排除及减少黏液的滞留，并可使呼吸道黏膜的表面活性物质发挥其正常的保护功能[1];另一方面可保持气道湿化量充分，减少交叉感染的机会。保护气管切开处，应以无菌纱布保护气管导管，无菌开纱每日更换，保护切口，乙醇消毒切口处。
3 小结
重型颅脑损伤的病人病情重、变化快，且观察要点仔细，我们牢固地掌握了病人的病情及预见性地观察到了病人病情变化的转折点，对于病人的康复有着极其重要的意义，挽救一位病人的生命，也就挽救了一个家庭的幸福。
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[关键词] 老年； 颅脑损伤； 低钠血症； 护理
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-169-01
低钠血症是指血清钠浓度
1 临床资料 本组男32例，女18例，致伤原因：交通事故28例，打击伤2例，摔伤20例。损伤类型：闭合性颅脑损伤27例，开放性颅脑损伤23例；单纯颅骨骨折5例，脑挫裂伤合并颅内出血38例，轴索损伤3例，原发性脑干损伤4例。合并疾病：受伤前合并高血压27例，冠心病5例，糖尿病8例，慢性支气管炎肺气肿5例，慢性肾功能不全1例，合并2种以上慢性病4例。
2 讨论 老年人发生颅脑损伤后伤情重，合并症多，耐受性差，容易出现内环境紊乱，根据老年颅脑损伤并发低钠血症的原因，临床表现，实验室检查等，将病人分为三类：1)营养性低钠血症:因损伤或手术后频繁呕吐、禁食、高热或使用脱水剂、利尿剂造成高渗性脱水或因钠摄入不足，丢失过多所致。2)SIADH:主要是下丘脑损伤后抗利尿激素(ADH)分泌过量所致。其通过刺激肾远曲小管和集合管的ADHV2受体，促进水的重吸收，体内水潴留而导致稀释性低钠血症。3)CSWS:是由于中枢神经系统受损后血液中的心房利钠肽(ANP)脑钠肽(BNP)内源性洋地黄物质(EDLS)等神经介质分泌增多，使肾脏保钠功能下降而形成的一种低钠血症。
3 护理体会
3.1 严密观察病情变化 颅脑损伤患者应严密观察神志、生命体征、肢体活动及出24小时出入量等，并详细记录，老年颅脑损伤低钠血症病人在原发病治疗过程中出现意识改变或精神异常，表现为烦躁，精神萎靡，嗜睡，继而抽搐，昏迷，部分病人有腹泻、恶心、呕吐等症状，若病人颅脑损伤病情较重，且有不同程度意识障碍时，则低钠血症易被颅脑损伤所掩盖，因此，要求护士必须密切观察。
3.2 定时监测生化指标 入院后即做常规生化检验，每日常规检查血钠、氯、钾、钙浓度及渗透压，留取尿标本测定尿钠、氯、钾浓度和渗透压，如有低钠血症可疑临床症状，立即检查生化指标及颅脑CT检查，护理上应做到准确采集标本，以保证结果的真实性，生化检验于清晨空腹抽血，避免从输液，输血或测量中心静脉压处直接抽血，以免干扰结果的真实性，收集24小时全程尿标本是尿定量检测的关键，收集时需加入防腐剂，以防止尿液变质及细菌污染
3.3 饮食护理 意识清醒能进食的病人，鼓励其口服含钠高的食品补钠补液，如菜汤、面条、盐开水等，意识不清病人予鼻饲流质饮食，必须遵医嘱补充10%氯化钠注射液，同时给以高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，对于SIADH病人注意控制饮食中的含水量。
3.4 补钠、补液护理 根据医嘱正确的补钠治疗，按照补液的总量合理安排补液速度，既不能过快，也不能过慢，使液体均匀的输入病人体内。补钠过程中，护士必须严密观察治疗结果。如精神状态的改善情况，脱水征像的恢复程度及生命体征的改善，并做好各项辅助检查，严密观察并发症，纠正钙钾平衡。
3.5 心理护理 由于颅脑损伤后病情重，医疗费用高，老年病人容易产生悲观、孤独和无价值感，出现焦虑、易怒、忧郁和猜疑等精神心理症状，护理中应注意尊重病人，充分给病人及家属以信任感、安全感，解除其思想顾虑，多与病人沟通交流，使其树立战胜疾病的信心，保持最佳的心理状态接受治疗。
4 小结 老年颅脑并发低钠血症病人，护士因了颅脑损伤继发低钠血症的原因，严密观察临床表现，实验室检查项目，同时要考虑到老年人易合并一些慢性疾病，及早采取个体化的合理性治疗方法和护理措施。
参考文献
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关键词：亚低温，特重型颅脑损伤，护理
作者：温小玲
颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病。近年来人们发现亚低温治疗在避免了深低温不良反应的同时，具有很好保护脑功能作用，已广泛应用于颅脑损伤的治疗。特别是特重型颅脑损伤的救治。本资料报道我院2007年5月～2008年8月收治的10例GCS评分3～5分特重型颅脑损伤病人亚低温治疗的临床结果及护理方法。
资料与方法
临床资料：男7例，女3例，年龄15～72岁。受伤原因，车祸致伤6例，坠落伤3例，重物打击伤1例。GCS评分3～5分。其中2例术前呼吸停止1小时，脑挫裂伤合并颅内血肿5例，硬膜外血肿院前救治时间超过12小时3例。治疗方法；必要时颅内血肿清除，去骨瓣减压术；心电监护及颅内压监测；降颅内压等对症治疗；气管切开，亚低温治疗；加强基础护理，积极防治并发症。
亚低温治疗及护理：10例病人在实行亚低温治疗前均处于昏迷状态。其中8例气管切开加亚低温治疗，2例气管插管加亚低温治疗。亚低温治疗方法：采用全身半导体降温仪与冬眠合剂(0.9%生理盐水500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg)静滴，维持24小时，根据病人的体温，心率，血压，肌力等调节速度和剂量，使体温在10小时内降至肛温32～34℃，采用机械通气，其中3例采用通气模式辅助通气，7例采用同步呼吸模式，颅内压降至正常24小时后停止亚低温治疗。亚低温治疗的时间一般3～5天。复温的方法多采用自然复温法，约每4小时复温1次，在12小时以上使体温恢复至37℃左右。
亚低温治疗的其他相关护理：保持呼吸道通畅，加强基础护理，预防压疮及冻伤，每日监测血气分析、血糖、电解质2次，密切观察病人的生命体征，注意颅内压的变化。ICU的护士要熟练掌握降温仪、呼吸机、颅内压监护仪、多功能监护仪的使用方法。
结果
本组10例，死亡4例，病死率为40%，恢复良好的3例，重残3例，与2002年1月～2003年4月的病死率73%相比下降了17.8%。
讨论
特重型颅脑损伤(GCS评分3～5分)治疗仍是神经外科的一大难题。亚低温治疗对特重型颅脑损伤具有肯定的治疗效果，可以明显地降低致死率和致残率。但亚低温对脑保护的确切机制尚不十分清楚。
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