〔关键词〕住院医师培训;实施现状;对策;医学教学
住院医师规范化培训制度是医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训［1］。2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，并首次提出建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育［2］。然而，目前我国医疗卫生服务队伍的整体素质和服务能力，特别是基层卫生服务队伍的素质和能力，还不能很好地适应医药卫生体制改革发展的需要［3］。人才是卫生事业发展的战略资源，是深化医药卫生体制改革的重要支撑。卫生人才培养和队伍建设是提高卫生服务质量和水平、保护人民健康、实现医药卫生体制改革目标的根本保障［4-5］。本文采用定性研究的方法对北京市住院医师规范化培训制度实施现状进行调查，现总结如下。
资料与方法
北京地区普通专科医师培训基地共33家医院，其中三级医院30家，二级医院3家。其中三级医院中，中央部属医疗单位6家，北京大学医学部5家，部队医院4家，北京市属医疗单位15家。本文采用分层随机抽样方法，抽取三级医院中，中央部属1家、北京大学医学部所属单位1家，部队医院所属单位1家，市属医疗单位2家。在二级医院中，随机抽取1家医院。在非专科医师培训基地的医院中，按照医院级别，随机抽取1家三级医院，1家二级医院，1家一级医院。总共抽取9家医院。被抽取的9家医院各调查主管院长1名，基地负责人1名，主管教育部门管理人员1名，带教老师1名，住院医师1～2名。
入选标准:从事专业为执业医师(西医)或西药师的住院医师;从事专业年限≥零年;学历要求为本科或研究生毕业学历;学历专业为临床医学、口腔医学或药学。
排除标准:从事专业为中医。
依照访谈提纲分别与以上人员进行面谈，了解他们对现在住院医师培训制度的看法、所在医院住院医师培训的具体开展情况、存在的问题及对住院医师培训制度的意见和建议等。
结果
1.对住院医师规范化培训必要性的认识被访谈人员认为，由一名医学院校毕业生转变成为一名合格的医生，必须要经过系统的、规范的住院医师规范化培训。以心外科专业为例，被访谈人员认为该专业医学知识应涵盖面广，是一门多学科相互交织的综合学科。住院医师除了必须具备精湛的胸外科、泌尿外科、普通外科及骨科等外科技术外，还需要具备过硬的儿科、心内科及监护等专业技术。在实际工作中经常会出现要与多个科室、多个部门紧密协作的情况。由于心外科专业的综合性、复杂性等特点，决定了本专业医师必须具备相应的知识结构储备和临床实践。临床专业人才只有通过住院医师规范化培训这个关键阶段的实践，才能确保整个执业生涯的基本能力和基本水平。
2.住院医师规范化培训存在的不足(1)学员积极性不高住院医师在培训期间虽然能够得到奖金发放，但对于负荷量很大的临床任务而言，待遇相对较低。这种不平衡使学员对参加培训产生抵触情绪，从而影响了学员的积极性，并直接影响培训效果。同时，由于培训基地无法给住院医师解决住宿，住得远的学员在有需要的时候无法到达临床一线，导致24 h住院医师负责制无法落实，参与临床实践的机会相对减少。(2)来自科室的阻力较大住院医师在临床科室轮转的目的，是接受基地的培训，从而成为一名合格的临床医生。而在住院医师接受培训的过程中，由于临床科室的工作量大，科室主任首先把学员看成科室劳动力，本科室在人员不足的时候，把培训学员从轮转科室召回本科室工作。这样影响了住院医师去其他科室的轮转机会，导致住院医师知识结构和能力结构的构建受到限制。(3)培训经费不足按照国家卫生部的培训方案要求，培训经费由国家、社会和培训医院共同承担。但目前的实际情况是主要依靠培训医院自筹资金，国家没有下达专项经费来解决培训费用问题。同时，各培训医院的住院医师保有量普遍超过了实际承受能力，虽然医院方面努力为学员提供基本的生活保障和学习环境，但由于医院的资金流向日趋增多，住院医师规范化培训的支出受到多方面因素的制约。
(4)带教老师水平和责任心参差不齐目前住院医师培训实施过程中，带教老师的选拔制度不够完善，各临床业务科室自行上报带教老师，而上报的人员集中在副主任医师和主任医师。但在实际工作中，住院医师能够接触到的医师最多是主治医师，而副主任医师和主任医师居于二线，不直接管理患者。
此外，由于对带教老师缺乏对应的激励制度，导致带教老师对住院医师培训工作缺乏积极性和责任心。
讨论
在对住院医师规范化培训制度实施现状的研究、探讨过程中，发现北京地区专科医师培训制度实施过程中的一些问题，需要我们去重视，在此提出讨论。
从正在接受培训的专科医师反映的情况发现，以下几点是制约北京地区专科医师培训制度推广的关键问题:1.专科医师在培训期间的待遇较低，在一定程度上影响了专科医师接受培训的积极性。
2.专科医师在培训期间的住宿问题难以解决。解决不了住宿问题，24 h住院医师负责制无法实现，客观上减少了专科医师培训期间的实践机会。
3.仍存在一部分责任心有待提高和在带教过程中“不放手”的带教老师，影响了专科医师的培训质量。4.以上3点制约了专科医师培训制度实施。
进一步完善专科医师培训的对策:(1)建立健全经费保障体系各级政府应当设立专项经费，对住院医师规范化培训优先支持，保障住院医师培训期间的基本收入和带教老师的带教收入。作为培训基地的医院，应确保对医师培训的必要经费投入，用于基地建设，大型临床培训中心的建设，教学设备的更新，住院医师住房或住房补贴［6］。
应鼓励培训基地向各种社会力量、企业单位等渠道筹措资金，支持住院医师培训工作，为住院医师提供良好的学习条件［7］。(2)实现“单位人”向“社会人”的过渡目前在培训基地里接受培训的人员是来自单位的“单位人”，而住院医师培训的理想状态是“社会人”来参加培训。在这方面，我国可以效仿美国的做法，医学生毕业后先不参加分配，而是先去参加基地考试，培训基地择优录取，培训合格后再参加分配［8］。这有助于医师培训质量的提高，帮助住院医师把精力放在提高临床能力上，而不像“单位人”那样因为本科室的工作而影响培训。(3)提高带教老师教学水平和积极性带教老师在住院医师进入基地参加培训期间起着至关重要的作用。作为基地的医院应完善带教老师遴选标准，加强监督和管理，提出相应解决办法并及时实施，确保带教老师的临床教学标准化［9］。对于带教老师承担的教学任务，人事部门可将住院医师考核成绩纳入带教老师的绩效考核中，在职称晋升和奖金分配时考虑相应的权重，以促进带教老师水平和工作积极性的提高［10］。(4)重视医师职业道德和沟通技能的培养在当今社会，随着计算机网络技术的发展，人们获取医学知识的渠道越来越多，医患之间的信息不对等正在逐渐减少，而患者对于医生的质疑也随之增加，医患之间的矛盾日趋尖锐，因此应加强住院医师职业道德和医患沟通能力的培养［11］。提高住院医师对患者进行心理减压的能力，使住院医师能够急患者所急，想患者所想，换位思考，减少医疗纠纷的发生。
【关键词】住院医师；规范化培训
临床医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，是培养医药卫生人才的重要措施，也是完善毕业后继续医学教育制度的重要组成部分[1]。我院从可持续性发展的战略高度出发，十分重视这项工作，经过多年的实践、探索和改进，使这项工作不断完善，并逐渐形成了一套较成熟的模式。
1健全机构,完善制度
1.1健全机构是做好培训工作的保障 我院成立了住院医师规范化培训办公室，负责制定住院医师培训细则和组织阶段考试，以及住院医师培训工作的管理、协调。为了适应医学教育改革和发展，结合我院的实际情况，围绕住院医师规范化培训出台了多项规章制度，这些规章制度的制定，为培训工作规范、有序开展提供了保障。
1.2制定可行性培训细则：住院医师培训一定要遵循医学教育规律，适应医学教育的特点。我院在实践中借鉴了国内、外经验，制定出医师培训方式，形成了以临床能力为主的全面素质培训的模式。不仅对住院医师临床思维能力、专业理论和研究能力诸方面提出明确要求，还在病例、病种、手术例数和轮转时间上更加突出我院的特色和水平，同时具有可操作性和量化标准，使之更趋于科学合理，便于实施。
1.3建立健全带教导师责任制：为确保轮转住院医师在科室轮转期间完成规定的病种、技能操作或手术例数等培训任务，掌握该学科要求的临床知识，我院进一步强化科室带教老师的责任意识，尝试实施住院医师带教导师制度，明确导师的责任与义务，督促导师协调科内教学资源，确保培训质量。同时建立健全配套导师激励机制，考虑在职称晋升等方面给予一定的政策支持，提高其参与并专心于教学管理的热情。
2细化内容，全面培训
2.1高尚医德及责任意识的培养：医德观念模糊影响医生的进步及行业发展，即损害了卫生行业的形象，还造成了恶劣的社会影响问题。而医生的技术水平与其责任心呈正比，没有责任心的医生不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高，甚至引发医疗纠纷。我院在住院医生规范化培训中强化职业道德和责任意识的培养，督促带教老师以身作则树榜样，潜移默化感染规范化培训医师，同时带教老师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性的进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养规范化培训医师抵制非道德行为的坚决性和长期性。
2.2强化医患沟通能力的培养：融洽的医患关系能有效地预防和减少医疗纠纷的发生，而沟通障碍是导致患者及其家属对医院和医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的潜在危险因素。因此，我们在规范化培训过程中提倡“多作换位思考，真诚关心患者”。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。规范化培训医师要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。
2.3参与临床研究，开拓科研思维：我院作为一所集医、教、研为一体的三级甲等综合医院，在住院医师全面素质训练细则中还增加了临床科研能力培训和专业外语阅读项目，要求规范化培训人员在接受培训期间参加科里科研工作，从中培养研究思路和严谨的科学态度。对阅读专业外语论著和外文文献，自住院医师规范化培训早期就有明确要求，目的是让其了解本学科的发展以及新知识、新技能，跟上时代的脚步。为此对每个规范化培训医师都有撰写论文和综述的要求。
3住院医师砚范化培训方式
(1)住院医师必须参加为期一周的岗前教育。(2)基础理论培训以集中授课为主，每月定期召开住院医师例会，并请医院外出进修回来的医、技师授课一次。(3)临床实践培训，住院医师深入科室后实行科室主任负责制，也可由科主任指定副高以上职称的指导教师负责，实行指导教师与上级医师集体指导相结合的培训方式。
4考试和考核
4.1加强培训监控、评估和考核体系的研究：加强培训的全程监控，建立、实施质量评估及考核制度，包括培训质量及组织管理水平等方面的评估、检查，认真组织出科考核、中期考核及年终考核。评估、考核的目的是对临床医师参加培训的情况进行检验，同时也能发现培训中存在的不足，使之在今后的工作中不断完善。根据培训大纲对医师知识、技能、态度方面的要求，建立科学、完整的临床医师规范化培训临床技能评估、考核体系。
4.2建立住院医师规范化培训考核考试登记册(简称培训登记册)，住院医师人手一册，必须认真填写，以其作为全面培训、年度考核与阶段考核的重要依据。考核分为三阶段：住院医师在培训的第一阶段，应该报名参加执业医师资格考试，第一阶段考核成绩将参考执业医师资格考试成绩。第二阶段综合考核由医务科组织，内容以“三基训练”为主，另外考核操作技能和外语，“三基训练”、操作技能和外语分别占考核总成绩的60％、25％和15％。
4.3严格考核流程，强化绩效激励：在培训对象轮转结束之前，人事科进一步明确内科、外科、医技科室等各科室的具体缺岗用人指标(如有必要还可拟定岗位条件)；科教科组织对培训对象进行评分、汇总，按成绩高低排序，由培训对象自主选择学科。用人学科的科主任要事先提出对定科培训对象的基本要求，一旦培训对象选定科室之后，非特殊情况不再作额外调整。
关键词 全科医师培训 回顾 展望
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0017-04
加强全科医师队伍建设，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，是缓解群众“看病难、看病贵”的重大举措。从1997年开始，上海市连续13年将社区卫生服务中心的标准化建设列入政府10项实事工程，使社区卫生服务的硬件设施条件有了明显的提高和改善。在加强硬件建设的同时，上海市卫生局积极采取多种形式不断推进全科医师培训工作，培训合格后充实到社区卫生服务中心担任全科医师，着重提高社区卫生服务的软实力[1-2]。在国家大医改背景下，上海市将住院医师规范化培训作为本市医改的重要基础性工作予以推进，全科医师培训工作作为培训的重要部分，正不断推出有力举措，提高培训质量和数量。
1 工作回顾
1.1 开展全科医师岗位培训
1994年起，针对当时基层医师全科服务意识淡薄、业务理论培训机会少的特点，上海市卫生局依托上海职工医学院、原上海医科大学、原上海第二医科大学，根据上海卫生服务的需要开展了全科医师概念培训班，主要内容是40学时的全科医学基本概念，至1996年共培训500余人。
1997年起，对全市基层医疗卫生服务机构的临床医师进行了600学时的以理论为主的全科医师岗位培训，使他们能初步适应上海开展全科化综合医疗服务的需求。培训主要包括全科医学概论、临床诊断学基础、社会医学、医学心理学、老年医学和康复医学等科目。
2001年依托原上海第二医科大学成立了上海市全科医学教育培训中心，承担本市全科医师培训的组织管理任务。通过10多年的培训，本市的社区医师已基本接受并完成了培训。全科医师岗位培训为本市社区实施全科化医疗服务奠定了基础，2005年起，本市街道地段医院全部转制为社区卫生服务中心，其中33所社区卫生服务中心开展了综合性全科医疗服务试点。
为进一步提高社区医生的实际工作能力，在完成以理论为主的全科岗位培训的基础上，市卫生局于2004年制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004-2007）》，在全国率先启动了全科医师实践技能培训，培训时间为半年。2007年在完成技能培训任务的基础上，按照原定计划进度启动了新三年培训计划。市卫生局根据参加培训医生的职称和岗位的不同，组织专家分别制定了7个组别的培训大纲和培训计划，实现了个性化和分层次培训。全科医师实践技能培训工作由区县卫生行政部门具体组织实施，37所区域综合性医院和43所示范性社区卫生服务中心承担了培训任务。
1.2 试点全科医师规范化培养
2000年起，上海在全国率先开展了为期4年的全科医师规范化培养试点工作。由各社区卫生服务中心选派新分配来的大学本科毕业生到中山医院参加全科医师规范化培养。2000年、2004年、2006年三年分别招收了23名、58名、15名学员，经过四年培训毕业后已全部在本市各社区卫生服务中心工作，培训学员中绝大多数已成为所在社区卫生服务中心的业务骨干。
1.3 开展全科医生转岗培训
2010年，根据《关于印发＜以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划>的通知》（发改社会〔2010〕561号）精神，上海市又开始通过转岗培训途径培养一批全科医生。上海市卫生局结合本市已基本完成全科岗位培训、并在全国率先启动住院医师规范化培训工作的实际，与区县卫生局签订责任状，由区、县卫生局全面负责全科医生转岗培训的领导和管理工作。同时落实转岗培训临床实训基地，并由实施单位承担转岗培训的临床带教任务，以“导师制”或“一对一”的带教形式，严格按照培训计划对学员进行培训。从社区卫生服务中心选择临床医学本科执业医师，到区县中心医院接受为期2年的全科医学规范化培训。2010年共有95名医师参加了转岗培训，按计划在区域医疗中心接受规范培训。
1.4 实行全科医师规范化培养新模式
针对全科医师规范化培养试点工作中突出存在的“工学矛盾”等问题，2006年起上海市卫生局积极探索全科医师培养的新模式，采用“社会化管理”的模式进行全科医师规范化培养，即面向全国招收应届和近二年毕业的往届高等医学院校临床医学专业本科及以上学历毕业生进行规范化培养。培养期间的人事、劳动委托市卫生人才交流服务中心进行管理，培养经费按照市、区县政府与用人单位及个人共同负担的原则筹集。
上海市卫生局、市财政局、市人事局、市劳动和社会保障局共同制定了《上海市全科医师规范化培养试行办法（2006-2010年）》，使全科医师培养工作有了制度和政策保障。办法实行后，市卫生局根据各区县卫生局每年上报的培养对象需求数，按照招录程序组织招生录取。规范化培养分理论学习和技能强化、临床基地轮转、社区基地实践3个阶段，前2个阶段在临床基地进行，最后1个阶段在社区基地进行，临床培训基地由当初的3家扩大到15家，社区基地扩大到45家。随着全科医师规范化培养工作影响力的扩大，招生规模逐年增加，2006年招收32名，2007年招收60名，2008年招收148名，2009年招收127名。规范化培养结束、培训学员经考核合格后，各区县卫生局负责将分配到本区县的培养对象安排到所辖的社区卫生服务中心工作。
2 医改新政下的全科医师规范化培训
2009年出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”，这是深化医药卫生体制改革的需要，是全面提升临床医师队伍业务能力的重要举措，也是公立医院改革和医疗服务体系建设的重要基础性工作。为此，上海市自2009年12月起正式启动了上海市住院医师规范化培训工作，全科医师规范化培训工作作为重要组成部分被纳入。
2.1 上海市住院医师规范化培训工作实施
2.1.1 建立组织管理体系
建立由分管市领导牵头，市发展改革委、市卫生局、市人力资源和社会保障局、市教育委员会、市财政局、市政府法制办、市机构编制委员会办公室、上海申康医院发展中心等部门和单位的领导及专家组成的上海市住院医师规范化培训工作联席会议，负责全市住院医师规范化培训的领导和协调工作。联席会议下设办公室，负责住院医师规范化培训日常管理工作。5所高校和39家培训医院均成立了毕业后医学教育委员会，负责本校（院）住院医师规范化培训工作。
2.1.2 建立政策文件体系
上海住院医师规范化培训制度建立了两个层次的文件。一是《上海市住院医师规范化培训实施办法》主文件，二是若干具体操作性文件，包括《上海市住院医师规范化培训劳动人事管理暂行办法》、《上海市住院医师培训医院和师资管理办法》、《上海市住院医师规范化培训和考核管理办法》、《上海市住院医师规范化培训专项经费管理办法》等。同时在市人事局、市府法制办的指导下，制定了统一规范的《上海市住院医师规范化培训暨劳动合同》。
2.1.3 建立培训和质量控制体系
上海市住院医师规范化培训制度能否可持续发展，其关键环节是培训质量。过程管理和考核管理是提高培训质量的两个重要抓手。为进一步加强过程管理，成立了由6位专职工作人员和5位专家组成的上海市住院医师规范化培训事务中心，具体负责住院医师规范化培训过程督导、质量控制和考试考核等工作，定期组织相关专家对培训医院进行现场督查指导，了解各医院培训计划落实情况、当前存在困难、意见建议等，并及时沟通反馈。
2.1.4 建立支撑保障体系
1）工作会议制度：在住院医师制度初步建立后，在推进工作中遇到的重大问题，尤其是需要市政府层面决定的重大问题，提交市联席会议讨论决定。住院医师规范化培训联席会议每月定期召开，相关委办局的处室领导共同研究工作推进方案。专家委员会会议每两周定期召开，就培训、质控、考核等业务问题进行决策部署。
2）资金保障：在卫生局设立了住院医师规范化培训资金专户，市财政局每月定期将住院医师工资和社保费用划入专户，由市卫生人才交流服务中心将工资部分核拨到培训医院，将社保部分缴纳到指定的社保经办机构。市财政局按照平均每家培训医院600万元的标准对培训医院培训启动工作予以支持。对培训过程督导、专家咨询、考试考核等工作所需要的费用，均列入市卫生局部门预算，由市财政予以保障。
3）带教师资和管理人员培训：2010年6月、7月组织了多次全市性的住院医师规范化培训带教师资和管理人员培训，各医学院校和培训医院毕业后教育委员会成员、培训医院相关管理人员、承担培训任务的科室教学主任和教学秘书共千余人参加了培训。各学科专家组组织本学科的带教师资开展了一系列的专项培训，重点统一对培训细则的把握，统一培训方式方法，提高了带教师资的带教水平和各级管理人员的工作能力。
2.2 全科培训纳入住院医师规范化培训制度
上海住院医师规范化培训工作参照2006年推行的全科医师培训模式，在全市统一平台上实行“行业人”管理，同时也有力地促进了全科医师规范化培训工作。由于全科住院医师的身份和待遇得到保证，许多“985”、“211”高校毕业的医学生也优先选择全科作为自己的培训方向。2010年起，全科医师规范化培训纳入住院医师规范化培训进行统筹考虑，未经培训的人员不得从事全科岗位工作；参加培训的本科学历人员和临床医学硕士专业学位并轨。2010年我市15个培训基地共招纳了253名全科医师，其中含中医全科74人。2011年计划招录2 500名住院医师，其中全科医师招录数增加至500名，占招录总数的20%。
2.3 重点支持发展全科医师培养工作
在全面做好住院医师规范化培训工作的基础上，市卫生局重点加强了对全科住院医师的管理和政策倾斜。每年详细调研全科岗位的需求，单列招录计划。对承担全科培训任务较重的医院，在启动经费上予以倾斜。在上海市慈善基金会与市卫生局共设的“优秀住院医师奖”中单列全科住院医师奖励指标，占总奖励名额的20%。在住院医师招录中，重点宣传现代社区卫生服务理念和全科医师培训工作，深化医学生对全科医学的理解和认同。
在全科住院医师的管理中，逐步探索了一些新的做法并形成常规，如每年组织全科住院医师的开学、毕业典礼；评选表彰全科优秀学员、优秀全科带教师资、优秀全科班主任；组织全科技能大赛、医学科普宣讲大赛，除专家外，还邀请社区居民担任评委；在全科住院医师中成立了志愿者服务队，使他们在接受培训之余，利用业务专长为弱势人群提供健康咨询服务；组织中秋晚会、迎春联欢会，全部节目由学生自编自演。这些工作有力地增强了全科住院医师的归属感，增强了全科医学对医学生的吸引力，增强了社区百姓对全科医师的认可度。
3 工作特色与亮点
3.1 在住院医师培训和临床医学硕士专业学位衔接方面取得了重大突破
上海住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合的工作得到了教育部、卫生部和国务院学位办的充分肯定和大力支持，并列入教育部批准上海实施的23项教育体制综合改革项目和部市共建上海教育综合改革试验区项目。改革试验方案的核心内容是将临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训紧密结合：研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合、专业学位授予标准与临床医师准入标准相结合。根据上海市2010年住院医师实际招录人数，教育部2011年下达了900个临床医学硕士专业学位名额的单列计划。因此，2010年起参加住院医师规范化培训全科基地培训的住院医师有望在三年培训结束后获得临床医学硕士专业学位。
3.2 开展农村订单定向医学生免费培养工作
市卫生局于2006年8月会同上海市教育委员会、上海市财政局和上海市农业委员会共同制定印发了《关于加强本市乡村医生培养的通知》（沪卫科教[2006]24号），委托上海医药高等专科学校，采用定点招生、定向培养的方式，面向本市郊区招收参加高校统一入学考试的应届高中毕业生，培养3年制临床医学专科学历的乡村医生，加快本市乡村医生的培养。积极鼓励各区县出台相关优惠政策，吸引应届高中生报考。目前本市嘉定区、原南汇区、松江区、金山区、青浦区等区相继出台了具体的优惠政策，为乡村医生队伍的建设起到了良好的推动作用。2007年至2011年上海医药高等专科学校招生人数为：2007年85名，2008年58名，2009年、2010年、2011年各招150名。
3.3 完善了全科医师培训体系
为提高各培养基地师资带教水平，保证全科医师培养质量，市卫生局依托复旦大学上海医学院成立了上海市全科医学师资培训中心，定期对临床基地和社区基地的带教师资、管理干部和行政领导进行培训，深化了他们的全科医学理念，提高了各基地管理和带教水平。2011年5月，以同济大学附属第十人民医院为依托的“上海市中美全科医学培训与交流中心”成立，通过引进美国成熟、先进的全科医学培训与评估体系，推出“5+3”全科医师培养新模式，即以“5”年医学本科学历教育为基础，再加上“3”年的全科医师培训，借鉴美国家庭医生标准化培养体系的理念和经验，进一步建立标准化的全科医学培训体系。
3.4 规范了社区卫生服务中心全科医师编制
2008年，本市制定下发了《关于印发＜上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见>的通知》，明确了社区卫生服务中心按每万名居民配备4～5名全科医师，1.5～2.5名公共卫生医师，在全科医师和公共卫生医师的总编制内配备一定比例的中医类别执业医师，护士按与全科医师1:1的标准配备。郊区县所属的社区卫生服务中心根据地域面积、人口导入等情况，可适当增加人员编制。这一文件的出台，对各社区卫生服务机构合理配备、有效利用基层卫生人员队伍提供了充分依据和明确标准。
3.5 出台了倾斜政策吸引适宜医学人才进社区
鼓励上级医院医务人员支援社区，对支援社区的二、三级医院医务人员给予政策倾斜，吸引到社区尤其是远郊农村基层开展工作；明确高年资医师下基层的职位待遇和工作职责，帮助提高社区医务人员的业务素质和技术水平；将社区卫生人才列入户籍政策倾斜范围，对经过几年全科医生岗位锻炼、工作优异、并能安心在社区工作的全科医生予以优先引进。通过这些措施，能使社区的卫生人才队伍得到壮大，更好地为全市居民提供适宜、经济、安全和便捷的基本医疗服务和公共卫生服务。
4 工作展望
目前全科医师的短缺已成为制约社区卫生服务功能有效实现、医疗改革顺利进行的一个关键因素，根据本市医药卫生体制改革“保基本，强基层”的要求，结合基层卫生人才现状，强化社区卫生服务中心和专业公共卫生人才队伍建设，在整体推进住院医师规范化培训工作的基础上，上海应继续把全科医师规范化培训放在一个优先发展的地位，为基层源源不断地输送合格的全科医师。因此，在未来工作中要紧紧抓住人才培养、引进、使用、待遇4大环节，营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境，建立一支服务能力显著提高、社区居民信得过的社区全科服务人才队伍，为发展社区卫生事业、满足居民社区卫生需求提供稳定的人才支持。
4.1 构建培训体系，加强队伍培养
积极推进家庭医师制度，全市社区卫生服务中心新进临床医生必须是经过本市全科医师规范化培训的合格人员；加大住院医师规范化培训的全科医师比例，为社区卫生服务的队伍输入新生力量；继续加强社区卫生服务中心现有在岗临床执业医师的全科培训，不断提升专业素质和服务能力；继续农村基层卫生队伍订单定向培养。
4.2 建立考评制度，保障培训质量
建立以能力为导向、重在社会和业内认可的全科人才培训评价体系。制定全科医学住院医师考核细则，明确不同模块的考核内容、考核要求和考核方法。主要考核方法包括日常考核、出科考核、年度考核和结业考核[3]。规范评价程序，健全评价组织，将考核评价与奖惩相结合，保障全科医师培训的质量和水平。
4.3 拓宽引进渠道，加大人才引进
广纳贤才，吸引适宜的医疗卫生人才进社区，充实社区卫生服务队伍。重点通过以下渠道引入优秀的人才服务基层，一是积极探索鼓励有资质的医务人员向基层一线流动的机制；二是建立灵活的人员评聘和流动机制。同时实行全科医师落户优惠政策、规范化培训与硕士学位衔接等政策吸引优质生源进入全科领域。
4.4 规范用人机制，营造发展环境
营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境，为发展社区卫生服务、满足居民健康需求提供稳定的人才支持。一是进一步增加社区卫生人员编制；二是完善全科医师执业注册制度；三是健全社区卫生专业技术人员职称系列。
4.5 明确投入保障，提高全科待遇
建立以政府投入为主、用人单位和社会力量参与的全科人才队伍建设投入保障机制。多渠道多元化筹措资金，加大财政对卫生人才培养的投入。针对本市社区医务人员收入水平低、差距大的现状，确立“提高水平、兼顾效率和公平”的原则。明确可分配总量逐年递增机制，逐步提高社区医务人员的整体收入水平。
参考文献
[1] 张勘．上海市全科医学学科建设与人才培养的回顾和发展愿景［J］．中华全科医学杂志，2008，7(8)：547-548.
[2] 张勘．上海全科医生培养的探索与展望暨国内外概况［J］．实用全科医学杂志，2007，5(10)：847-848．
辽宁省盘锦市中心医院科研教育部，辽宁盘锦 124010
[摘要] 面对紧张的医疗环境，不断激化的医患矛盾，医疗卫生事业的改革势在必行，作为改革重要任务之一的住院医师规范化培训起着至关重要的作用。本文通过不断深入地思考，深化对规范化培训的全面认识，并充分地结合工作实践，总结而得几点心得体会。
[
关键词 ] 住院医师；规范化培训；认识；心得体会
[中图分类号] R197.3
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0061-02
[作者简介] 李丽（1972-），女，辽宁盘锦，科研教育部部长，本科，医学卫生管理。
1实践中深入认识住院医师规范化培训
我们想要对住院医师规范化培训有更加准确、深入的认识，首先需要清楚的了解住院医师规范化培训的历史进程。随着社会历史的不断向前发展，住院医师规范化培训的意义和地位也在发生着不同的程度的改变，对于医疗卫生事业，国家医疗卫生改革的作用也发生着历史性的转变。不同的社会环境、不同的社会需求都深刻地影响着医疗卫生事业的发展，也必然影响着住院医师规范化培训的进程。回顾历史的发展，正视现今的发展现状，使我们能更加明确住院医师规范化培训的重要意义。
1.1实践中的发展、探索
①自1921年北京协和医学院实行 24 h候住院医师负责制和总住院医师负责制度开始，到1998年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法( 试行) 》，我国的住院医师规范化培训开始进入系统、正规的发展时期。
②2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确提出:“建立住院医师规范化培训制度,强化继续医学教育”,至此,“住院医师培训”成为“新医改”的重要内容,也成为国家制度的一项明确、关键的制度。
③2014年1月17日，国家卫生计生委等 7 部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，其中明确提出，到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均要接受住院医师规范化培训。
1.2实践中存在的问题
住院医师规范化培训经历了长久的发展和探索，培养了大批医术精湛的医学人才，推动了医疗事业的不断进步，但随着社会的快速发展，也在实践进程中暴露以下几点问题。
（1）管理、考核体系不完备
在长期从事的医学管理工作中，发现住院医师规范化培训的管理、考核体系存在着亟待完善的问题。
①管理方面：医院对于参加规范化培训的住院医师的管理上存在着人为干预的现象，结果直接导致住院医师不能够按照要求完成培训任务。例如：“有些科室领导因缺少人手，擅自改换医生的轮转时间，使得在其他各个科室的轮转时间大幅度的缩减。”这种科室自行决定的培训现象，使得规范化培训流于虚设的形式，也成为培训管理完善的重要障碍。
②考核方面：目前我国并没有形成一套统一、完善的考核标准，各个省市、地区的医疗水平也存在着较大的差距，这就必然导致规范化培训没有统一、普遍适用的标准。各个医疗单位按照自身的水平和要求所制定的标准在实践中是否适用、可行，值得商榷。同时在考核标准的落实过程中，也同样存在着落实不彻底、徇私包庇的现象，这都导致了住院医师规范化培训的结果良莠不齐。
（2）师资力量、教学设备缺乏
全国医疗水平参差不齐，各培训医院在师资力量、教学设备上也存在着较大的差距。师资力量的不足，医疗设备的落后，教学设备的缺乏，必然直接导致各地医院培训效果的差别，进而无法到达规范化培训的真正目标，也无法从根本上解决各地医疗水平的相差悬殊的难题。
（3）待遇保障、奖惩制度不完善
①参加住院医师规范化培训的医师待遇问题一直没有得到妥善地解决，医院、科室的微薄补贴对于解决培训的医生经济负担来说，只是杯水车薪。如何完善工资待遇、社会保障等关键问题是关系培训效果的大事，也更是关系医院、医疗卫生事业的长远发展的大事。
②卫生部门、医院没有建立明确的奖励机制，带教老师缺乏认真带教的积极性和目标性，受培训医生也缺乏认真学习、力争上游的直接动力。对于违反制度规定的医院、教师和受训医生缺乏应有的惩戒，也必将导致规范化培训管理上的懈怠和疏忽。
1.3规范化培训的必要性
现今，我国医疗卫生服务处在大医院人满为患，基层医院医疗水平落后的尴尬局面。医疗水平的不平衡直接引起老百姓看病难、看病贵的社会问题，也直接影响到人民生活的幸福感和国家社会的和谐发展。因此，均衡各个地区间、各个医院间的医疗水平，提高全国医生的整体素质，是解决当前社会矛盾，从根本上提高整体医疗卫生服务水平的关键。
全国医疗水平的整体发展和全体医生水平的提高恰恰有赖于国家统一标准的住院医师的规范化培训。只有住院医师规范化培训在全国范围内的贯彻落实，才能确保培养出更多高水准、高素质的优秀医师，也才能真正意义上均衡各地区的医疗卫生服务水平。因此住院医师规范化培训是关系医疗事业、国家百姓的头等大事。
2实践、思考心得体会
2.1创建中国特色考核体系
我们应充分地认识现阶段规范化培训存在的问题，根据医疗水平不均衡、医疗环境紧张的现状，借鉴其他国家的先进经验，总结、分析问题，提出一套符合我国特色的实行方案，创建各地区普遍适用的考核体系。
①由地方“各自为政”向全国“统一执行”转变
我国长期处于地方各自制定考核标准并自主执行的状况中，这使得各个地方的标准不同，重视程度不够，考核严谨真实度不能保证。如何解决这样的局面？这需要由国家制定、执行、监管到地方执行、监管的一整套考核体系。可以借鉴美国等国的先进模式，再结合我国特色，安排由国家、地方医院定期进行不同层次的考核，考核内容、标准由国家统一制定，各个考核的真实有效性由国家卫生部分严格监管，全方位的确保考核的平等性、公正性。
②由重视“单一专科”考核向“全面培养”转变
在长期的医疗工作中，我们更加注重的是本专业临床知识和技能的培训，而往往忽视了其他相关专业的学习，也更加忽视了对伦理道德、人际沟通等能力的培养。在现今医疗纠纷频发的状况下，不得不让我们反思培训过程中的疏忽以及重点培养上的偏颇。这就要求我们必须将所有规定科室的轮转放在同等地位，并且更加注重道德素质的考核，以此来培养出更多医德高尚，技术精湛的高素质医生。
2.2全面贯彻落实国家统一的管理制度
在各个医院培训管理的过程中，一定要切实的按照国家要求来贯彻执行，也同时要注重管理的质量和效果。
①在领导层面上，要落实好管理制度，不断地的完善和改进管理制度，使得国家的制度更好的执行运用，也使其更加的贴合本医院的实际情况。
②对于各个科室的教师，也应该将管理制度落到实处，公私分明，不因为碍于面子，讲究人情就放宽政策。
③对于接受培训的住院医师也应该在意识上、行动上积极的遵守管理制，按照规定的流程进行全方位的规范化培训，不能随意地更改或缩短培训流程。
2.3全方位做好物质、政策保障
①强化师资力量
提倡医生参加规范化的培训的同时，也应更加重视带教老师的统一规范化培训。鉴于各个培训定点医院资历、水平不同，师资力量也有较大差别，只是简单地执行管理制度、考核体系，远远不能到达规范化培训的真正目的。只有各个省市定期地举行带教老师的统一培训，才能不断地均衡教学水平，提高各地的培训效果。
②配备教学设备
医师的培养不单单需要理论知识的教授，更加需要临床技能的训练，这就需要医院提供更多的医用模型、实验标本等，以使得学生更好的操作实践，掌握过硬的临床技能。
③保障基本生活
国家、地方政府及各个医院应该协商给予接受培训的医师基本的生活保障，使得他们在生活上免除后顾之忧，也使他们能更加专心、投入的学习、训练。
④建立奖惩机制
要设立明确的奖惩机制，让各位带教老师提高认识、明确责任，根据定期评比打分、问卷调查等方式来评估老师的带教情况，并给予相应的奖励或者处罚。对接受培训的医生，也应奖惩分明，可根据定期的考核成绩、老师同学的评价、患者的回馈综合评比，由国家、政府、医院发放不同层次、不同金额的奖学金，以此鼓励学生不断学习、进步。
3结语
综上，住院医师规范化培训对于我国的医疗事业改革、医院的长远发展、医疗水平的整体提高及老百姓的医疗保障都起着关键性的作用，面对实践中出现的种种问题，我们应该自上而下地积极改革调整，在实践中不断地思考、改进，努力打造完善、良好的住院医师规范化培训体系，为我国拥有更加健全、完善的医疗体系而奋斗。
[
参考文献]
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[3]高阳,孙馨,曾益新.建立中国医生的国家标准[J].中国卫生人才,2014（4）：22-26.
中图分类号：R749 ，R192 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）004-0247-02
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003
（中国心理卫生杂志，2011，25（4）：247-248.）
1 背景
20年前，国内一些医学院校的附属医院的精神科相继开展住院医师规范化培训［1］，但由于医院的专业水平存在差异，培训方案和执行情况也自然反映出明显差别，而且缺乏全国统一的评估和考试制度，所以，只能说是“门派内”的规范化。
2004年，卫生部启动了“建立我国专科医师培训与准入制度研究”［2］，精神科的专科医师制度建设由此步入统一轨道。2007年，出版了《精神科医师培训细则》［3］，13家培训基地获得卫生部的认证（不含上海市单独认证的3家基地）。首批进入基地接受培训的住院医师有126名。2010年，卫生部提出“住院医师培训，专科医师准入”的制度建设指导原则，中国精神科医师协会（CPA）在总结2007年培训细则执行经验的基础上，经过广泛征求意见，本着“立足现实，着眼发展；借鉴经验，接轨国际”的原则和“培养真正会看病的精神科医师”的指导思想，制定了“精神科住院医师规范化培训细则”和“精神科培训基地专科条件”，将于2011年初由卫生部批准后正式公布。
2 培训的目标和内容
精神科住院医师培训的核心目标是培养合格的临床医生，基本目标是通过为期3年的标准统一的规范化培训，使受训者具备良好的职业态度，掌握足够的理论知识和临床技能，达到独立从事精神科普通临床工作的基本要求。
培训分为2个阶段。第1阶段是为期1年的临床基础科室轮转，包括神经内科4个月，急诊科3个月，心血管内科和消化内科各2个月，选修科1个月。培训结束时需参加国家执业医师资格考试，通过考试后方可进入第2阶段。第2阶段是为期2年的普通精神科轮转，包括重症病房12个月，轻症和开放病房6个月，门诊3个月，选修科3个月。结束时参加国家普通精神科医师执业资格考试（正在筹备）。
3 主要问题和建议
3.1观念革新
一个临床精神科医生究竟需要哪些基本的能力？如何看待学历、职称和临床能力的关系？对这些问题的看法毫无疑问会对我国精神科住院医师的培养产生明显的影响。即将出版的精神科住院医师培训教材，试图在更新基本能力的理念和实际操作指导上有所突破；而“培养真正会看病的精神科住院医师”的培训宗旨在执行过程中，如何与学历教育和职称评审制度协调，还有赖于国家政策的支持。
3.2 教师培训
“师傅带徒弟”式的培训方式也可以“名师出高徒”。与传统的方式相比，规范化的培训体系并不要求有更多的名师，但是要求有更多的合格教师，否则就容易成为制约培训质量的瓶颈。截至2010年，全国注册精神科医师不到2万人，具有大学以上文凭的不到1/3，后者中大多数都没有经过规范化培训，对于培训内容和方式的理解不一，执行能力差别很大。因此建议教师培训要走在培训的前面。
3.3评估和考核
要正视国情背景下考核对于培训的高度引导作用，尽快找到最有利于达到培训目标的评估与考核方法。
3.4政策和经费保障问题
全国通行的住院医师培训制度和相关的人事制度是必须的。目前上海和深圳的地方政府按照住院医师培训人数给培训基地划拨足够的经费，对于基地建设、教师队伍培养、住院医师培训三方面都起到了保障作用，相关的经验有待于总结后以政策形式向全国推广。
参考文献
［1］王德炳. 住院医师规范化培训［M］.北京：北京大学医学出版社，2002.
［2］孟群.建立我国专科医师培训和准入制度研究［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2008.
【关键词】临床路径教学法 导师责任制 口腔颌面外科 住院医师 规范化培训
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2016）11B-0025-02
住院医师规范化培训是指医学生毕业后在经认定的医院接受以提高临床诊疗能力为主的培训，是毕业后教育的重要组成部分，目的在于培训合格的住院医师，让他们按照规范、统一的标准进行诊疗工作。口腔颌面外科是一个专业性很强的口腔二级学科，常见的口腔颌面外科疾病分类复杂、治疗方案多样、临床操作要求精细等。住院医师刚进入临床中，容易出现治疗方案选择不恰当、临床操作不达标、培训目的不明确等问题。当他们轮转到口腔颌面外科开始临床工作时，因工作量大、操作要求高、诊疗经验不足、理论与实际掌握不充分等原因，造成诊疗错误的概率增大。
R床路径（Clinical pathway，CP）是指以临床诊疗指南和循证医学证据为指导，针对某一疾病或病种制定的一套标准化治疗程序和模式，是一个有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式。“临床路径教学法”就是以临床路径为教学平台对医学生实施教学的方法。该教学方法对住院医师获取系统的现代医学知识，掌握循证医学的基本方法，接受全新的单病种质量效益型管理模式有着重要的作用。导师责任制（Tutorial system）又称为个别辅导制，导师分配到相应数量的学生，针对性的培训，因材施教，在培训期间由导师对所带教的学生进行个别辅导，其基础是导师和学生双方互动合作，其核心为关注和激励学生的个性发展，其目的为培养学生独立思考并积极探索的能力。梧州市红十字会医院口腔科从 2013 年起将临床路径教学法结合导师责任制引入住院医师规范化培训教学中，使住院医师的出科考核、教学满意度、临床思维能力、自学能力、表达能力等得以提高，取得了较好的教学效果。现将实施方法及应用体会介绍如下。
一、资料与方法
（一）对象。2013 年 7 月―2016 年 8 月在梧州市红十字会医院口腔颌面外科轮转的规范化培训住院医师，共计 20 人，随机分为 2 组，每组 10 人。实验组采用的教学方法是临床路径教学法结合导师责任制；对照组采用的教学方法是传统模式教学。分组的带教老师均为高年资主治及以上职称医师，拥有较好的临床教学经验，规培生轮转时间均为 12 周 。
（二）方法。实验组：根据规定的《口腔颌面外科学（第四版）》和《临床诊疗指南-口腔医学分册》制定相应临床路径表单。由一名导师与一名住院医师组成“一对一”的师生关系，进行导师责任制管理。导师由科室主任和教学小组讨论后选出，要求有丰富的带教经验、扎实的医学基础、严谨的工作作风和高尚的医德。导师要按照口腔住院医师规范化培训细则的要求及相应病种临床路径治疗方案，协助住院医师制订相应学习计划，监督其完成在口腔颌面外科轮转学习，使其能熟练掌握常见病种的诊治，并指导科研资料查阅、论文翻译、实验数据分析等，激发学生对科学研究的兴趣，同时指导学生与患者的沟通技巧和建立良好的医患关系。以颌骨囊肿为例，实验组首先由导师预先向轮转医师提供1份颌骨囊肿患者的临床路径治疗表单，根据临床路径所设定颌骨囊肿患者检查诊断固定流程开展渐进性提问，如：颌骨囊肿早期常见的临床表现是什么？查体需要注意什么？诊断相关的主要辅助检查有哪些？诊断是否明确？如何与其他疾病鉴别？治疗方案如何选择？出现并发症如何处理？后续医嘱如何？等等。第二，住院医师熟悉颌骨囊肿的临床路径表单后，询问病史查体，了解病患个体实际疾病过程，查找资料，根据预留问题寻找答案。第三，治疗方案讨论，住院医师按照预留问题向导师汇报，导师按照路径方向指导、补充和纠正。第四，由导师指导住院医师按临床路径完成病例临床治疗，以及相应科研课题资料收集、分析，导师最后进行总结。
对照组：按照《广西住院医师规范化培训文件汇编》要求，根据《口腔颌面外科学（第四版）》教材为基础，住院医师学习，带教老师讲解形式进行。
（三）考核方式。轮转期满后进行出科考试及两种培训方式效果满意度问卷调查。出科考试以《口腔颌面外科学（第四版）》为基础，分为理论笔试（40 分）、基本操作（30 分）及病例分析（30 分）三部分，总分为 100 分。以上两组学员考试及调查均由未参加本期教学的同一个老师进行。
（四）统计学处理。数据应用 SPSS 13.0 统计软件进行处理分析，出科考试计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t检验。问卷调查结果组间比较采用秩和检验。以 P
二、结果
（一）两组医师出科考试的比较。与对照组相比，实验组在理论笔试、基本操作、病例分析及综合总分成绩均较高，差异有统计学意义（P
（二）学员对两种培训方式效果满意度调查。实验组在教师授课满意度、自学能力、临床思维、表达能力、学习兴趣、个体化治疗方面均较传统教学组升高，差异有统计学意义（P
三、讨论
（一）应用临床路径教学法规范教学流程，提高住院医师的临床诊疗水平。临床路径的产生，是医疗人员在对某种疾病进行大量的病例诊治及分析后，按照严格次序制订的规范化诊疗计划，该诊疗过程在日常诊治中可达到最佳效果。根据临床路径的诊疗过程进行疾病诊治，可有效缩短治疗时间，避免医疗资源的浪费，使患者获得更好的医疗服务。临床路径教学法增强了教学内容的系统性和科学性，老师住院医师日常出现的问题被针对性教学，规范了老师的教学行为。临床路径表单使带教老师清楚地知道哪些内容需要重点讲解，哪些操作可以“放手不放眼”，哪些操作需要亲自介入，既让住院医师获得充足的临床操作经验，又保证了治疗质量。但临床路径教学法也有缺点，临床上只有部分疾病实施了临床路径，临床路径适合单一的，或者较简单的病例，对于涉及多系统的疾病，由于其临床进展复杂多样、易变异等原因，这些复杂的疾病还未建立起标准的路径。即使执行临床路径的疾病个体之间也存在一定的变异性。因此，单纯应用临床路径教学法有其自身的局限性。
（二）应用导师责任制有利于住院医师建立临床思维模式，培养其独立分析能力。导师责任制是指通过严格考核和观察后，结合该医师的职称及教学水平，选出高质量的导师，并对其分配相应数量的规培生，由导师针对固定的学生进行个别指导的教学方式。该教学方法以师生双方合作互动为基础，以解决问题为中心，培养学生独立分析能力、自主解决问题能力和科研探索精神。在住院医师规范化培训过程中实行导师责任制，导师的责任感被提高了，导师在教育过程中的主导作用被发挥了，学员在学习过程中的积极性被提高了。在导师的指导和督促下，学员能独立思考，灵活应变，积极探索新治疗方案，不仅更加系统的巩固理论知识，又能解决临床中遇到的实际问题。尤其是针对口腔颌面外科的一些疑难病例，通过导师针对性指导，规培生自行查找解决方案，再由老师修改并使用，在住院医师进入临床的初期阶段至关重要。但导师责任制也存在着导师个体技术水平的差异、治疗程序和方法的不同而导致治疗结果差异等问题。
（三）临床路径教学法与导师责任制相结合，取长补短，使规范化培训更有成效。由于临床路径教学法和导师责任制教学各有优缺点，我们为了寻找更好的规范化培训方法，将两者结合起来，应用到对口腔颌面外科住院医师规范化培训的教学，可以扬长补短，互相促进，既解决了临床路径教学法范围小，不灵活的困境，又规范了导师责任制灵活度大，治疗标准不够统一的难题。在本次试验中，表 1 显示，临床路径教学法结合导师责任制组考核成绩高于传统教学组，表 2 也显示，临床路径教学法结合导师责任制组在教学满意度、临床思维能力、自学能力、表达能力、学习兴趣、个体化治疗等方面优于传统教学组，各项差异均有统计学意义。临床路径教学法与导师责任制相结合是一种高效的规范化培训方法。
总之，临床路径教学法与导师责任制相结合是住院医师规范化培训的有效方式，对培养高素质、专业性强的口腔专业人才具有重要作用。由于口腔医学实施临床路径教学法与导师责任制相结合规范化培训模式时间尚短，在制度建设、人员管理及教学流程等方面尚需不断探索和完善，对该方法长远实施效果仍需不断科学评估及经验总结。
【参考文献】
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[3]彭明强.临床路径的国内外研究进展[J].Chin，Evid-based Med，2012（6）
【基金项目】广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z2016707）
关键词：住院医师 规范化培训 人才培养模式
住院医师培养是毕业后医学教育的重要组成部分，也是医生成长的重要阶段。上海市住院医师规范化培训自从2009年实施以来，不断在培训实践中完善培训模式细节，增强培训模式的规范性和适应性。本文以2015届毕业学员为调查对象，从培训后阶段来反馈规范化培训开展情况。
一、调查背景
此次问卷调查对象为上海市住院医师规范化培训2015届出站学员124名，分别来上海五家住院医师规范化培训基地，其中三级综合性医院63人，三级专科医院15人，二级综合性医院36人；博士学位17人，硕士学位34人，学士学位73人，其中“四证合一”培养学员47人。
二、调查方法
主要运用问卷调查法，从评价反馈角度来了解上海市住院医师规范化培训的现实开展情况，包括培养目标、招录体系、培训计划、培训内容、考核情况、能力成长、就业反馈以及政策整体满意度来。采用不记名调查，共发放问卷124份，回收117份，有效回收率94.4%。调查数据用Excel进行处理，对结果采用描述性统计和分析。
三、调查结果
1.培养目标和制度认知。调查结果显示，对培训目标了解情况上，“非常了解”的人数有3.7%，“一般了解”为24.6%。其中七名被调查的全科基地学员只有一位选择“一般了解”，其余都选择“不太了解”或“不了解”。而在培养制度里的轮转要求，学员的满意度较高，达到了91.3%，但对实际培训内容满意度只有57.3%。
2.培养过程感受。轮转计划的安排上研究生学历的满意度普遍低于50%，而本科生满意度相对高一些，达到63.4%。能力成长这一项，84.7%的学员都觉得临床业务能力上有明显的提升，53.3%的学员表示交流沟通能力得到提升，而在教学和科研能力这两块只有12.4%和10.3%的学员感觉有帮助。
3.考核评价。最后的考核评价满意度只有34.7%，普遍反映理论考核偏多，实践考核较少。
四、调查结论
1.培训目的不明确，培训制度落实不到位。住院医师规范化培训培养目的是为本市各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立承担本学科常见病、多发病诊疗工作及急救技能的合格临床医师。而围绕目的制定的培养制度在部分基地没有真正落实，学员能力提升不大，这是目前培训模式实施中最大的差异存在。
2.培训计划灵活性不强，时间问题影响培训质量。在培训计划制定上是统一的模式，没有考虑不同年资不同学历学员的实际感受，造成在培训过程中失位缺位。而高学历学员时间的压缩导致其没有更多精力来实现培训目的，影响最终的培训质量。培训计划应在实践调研后制定，否则极易造成资源的浪费。
3.考核成为应试教育，缺少临床实践结合。考试考核以理论考试为多，且频率较高，实践操作考试机会甚少，这样容易导致日常培训成为应试准备，偏离培训目标，影响培训质量。在制定考核考试方案时应更好将理论与实践结合，灵活方式，达到真正想要的目的。
五、建议与总结
1.以卫生服务需求为导向，建立科学化的培养目标。住院医师的培养最终目标是满足社会对基本医疗服务的需求。因而在培养目标制定上，应该首要考虑卫生服务需求所在。目前国内普遍存在着大型医疗资源过度集中，而基本医疗服务资源不足，医疗资源配置存在明显的不均衡。因而作为卫生人力资源重要的培训平台，住院医师培养模式在培养目标上要考虑到人力资源的合理调配，尤其是对社区卫生服务中心的重点关注。
2.完善临床轮转制度规范性，创新培训机制。培养制度是培养目标的重要延生和外在体现，也是实现目标的基本框架。对于制度的建立，更要考虑其标准化程度。住院医师规范化培训标准化的前提是专科委员会的建立。其次培训模式要敢于尝试创新，从制度上保证模式的活跃性，例如上海模式创立的住院医师培养和学位教育培养衔接的制度。创新同时要依循人才培养目标，了解人才培养的规律。
3.合理制定培养过程，注重综合能力锻炼。住院医师培养过程的制定需要充分地了解培训人员情况，合理安排时间和计划。同时住院医师的能力培养是一个综合能力培养，不仅仅体现在临床技能的熟悉程度和理论知识的扎实程度，还应该具备优秀的职业素养和出色的交流沟通能力。医院维护人们健康的重要组织机构，应该时刻具备“以人为本”的理念，在医师培养中也应更注重其综合能力的锻炼。
4.创新智能化评价系统，丰富人才评价模式。评价与反馈是人才模式成熟成长的重要环节，如何提升评价反馈体系的真实可靠程度，需要我们加强评价体系的标准化，同时应当创新评价模式，提高反馈的积极性和投入程度，以获得最真实可靠的评价内容，对于整个培养模式的进步至关重要。
关键词：西欧国家；医学教育；医生培养
一、西欧国家的医学教育制度和医生培养体系
（一）英国
英国的医学学位包括内外科学士、外科学硕士和医学博士等类型。
1.内外科学士学位
医学本科教育学制5-6年，其中包括2-3年临床前学习阶段和3年临床学习阶段。在第6年，医学生将集中学习作为住院医师所应具有的主要知识和技能，并分担住院医师的部分工作。对于成绩合格的医学毕业生可获得内外科学士学位。大约90%的医学生在获得内外科学士学位后选择进入医院从事内科医师或外科医师的临床工作，其余10%的医学生选择继续攻读理学硕士、哲学博士等研究型学位。英国共有27所医学院校，每年约有4900名医学生毕业，医学院对报考学生的学业成绩要求较高，平均报考录取比为6：1。
2.外科学硕士学位
通过毕业后教育的外科医师可以在职申请外科学硕士学位，学位授予标准为：从事1-1.5年与外科有关的临床研究工作并取得成果。外科医生只有在取得外科学硕士学位之后，才有可能被提升为顾问医师。
3.医学博士学位
通过毕业后教育的内科医师可以在职申请医学博士学位，学位授予标准为：从事3-5年与内科有关的临床研究工作，在注册后的5年内，提交博士论文，对于资历较高的医生，可以提交已发表的论文，并通过论文答辩。内科医生只有在取得医学博士学位后，才有可能被提升为顾问医师。
英国1983年颁布的《医学法规》明确规定：取得医师资格的首要条件就是拥有英国任何一所大学授予的内外科学士学位。英国没有国家统一的医师执照考试，凡是获得内外科学士学位并达到英国医学总会实习医师标准的医学生，将自动成为临时注册医师，在教学医院内科和外科各进行6个月的轮转实习。
英国医学总会和毕业后医学教育培训委员会负责对全科医师和专科医师开展培训，包括制定培训标准和进行培训质量控制。全科医师培训3年左右；专科医师（58个专科）培训5-9年。培训通过者成为注册全科医师或注册专科医师。
（二）法国
法国医学教育分为3个阶段：第一阶段（2年）和第二阶段（4年）为医学院教育，第三阶段为毕业后医学教育（全科医生3年，专科医生5年）。法国有49所大学医学院，平均每个医学院每年招生140人。法国每年的高中毕业考试由政府统一命题，通过率约70%。凡是通过高中毕业会考的学生都可以进入医学院学习，没有名额限制，但在医学院学习过程中要经历两次“医学会考”的严格淘汰。在第一次医学会考时，法国卫生部按照人口与医生比值以及各大学医院接受医学生能力，确定进入第二学年的医学生人数，通过率一般在15%左右。第二次医学会考指的是每年6月份全国专科医师选拔统一考试，完成第二阶段学业的医学生必须通过这次会考，才能获得第三阶段毕业后医学教育的国家医学博士（专科医师）资格。
法国医学教育第一阶段（PCEM）主要课程包括人文科学和公共基础课程，以及生物化学、细胞生物学、生物学、医学心理学、遗传学、生理学等生物学课程。PCEMl阶段相当于大学预科，全国第一次医学会考通过率较低，体现出医学教育的“精英”特征。第二阶段（DCEM）各学年的课程有所侧重，在DCEM1学年，医学生主要学习基础医学课程；在DCEM2学年，医学生需要学习解剖学、病理解剖学、药理学、诊断学等课程；在DCEM3和DCEM4学年，医学生需要学习临床医学必修和选修理论课程，同时在医院的临床科室轮转见习。第三阶段（TCEM）包括毕业后教育的全科医师和专科医师培训。完成第二阶段学业的医学生，必须参加每年6月份举行的全国专科医师选拔统一考试。根据成绩排名和个人志愿，通过者被分配到某医院临床专科，进行5年专科医师培训，学业结束时须提交博士论文，成功通过论文答辩者获得“国家医学博士（专科医师）”证书。而那些没有通过全国专科医师选拔统一考试的医学生，则进入3年的全科医师培训，医学生通过临床理论课程考试，完成临床实践和论文答辩，获得“国家医学博士（全科医师）”证书。法国法律规定，只有通过医学教育第三阶段TCEM，获得国家医学博士学位，并向医师协会注册取得医师资格者，才能开业行医。
法国医学教育制度和医师培养体系有两个显著特征。一是住院医师培训是在高等医学教育的第三阶段进行，承担住院医师培训的医院都是综合性或专科性国立大中型医院，医院临床科室主任均是大学医学院的临床授课教授。二是住院医师培训纳入国家整体计划，接受培训的住院医师，按照培训计划学习临床理论课程，在教授指导下参加科室临床轮转培训，并具有独特的“双重”身份，既在大学注册为医学生，又在卫生局注册为医院雇员，由国家付给相应工资。
（三）德国
德国有39所大学医学院，全国每年招收医学生约12000人。高中毕业生可以凭借“完全中学毕业证书”直接进入医学院学习，但医学生在校学习期间要经过两个阶段的国家医师考试，淘汰率均为30%-40%。第一阶段考试在第二学年末，通过第一阶段考试者才有资格参加第二阶段考试；第二阶段考试在第六年末，通过者才可获得国家医师考试合格证书。
德国的医学教育学制6年。医学教育计划包括课程学习、急救工作训练、3个月护理实践、4个月医院见习和1年临床实习等教学内容。德国没有设置临床医学专业学位。德国医学博士学位属于研究型学位，医学博士学位和医生职业准入没有关系。对于那些完成教学计划规定学业，通过两个阶段国家医师考试的6年制医学生，颁发“国家医师考试合格证书”和“大学毕业文凭证书”（相当于我国的硕士学位）。德同对医师职业实行严格的行业准入制度，只有获得“国家医师考试合格证书”和“大学毕业文凭证书”者，才能成为注册前住院医师。注册前住院医师在医院没有处方权，必须在上级医师指导下，经历18个月培训后，到各州医学会申请注册医师资格，经官方认可后，在各州的医学执照管理机构注册并获取行医执照，方可成为独立行医的注册住院医师。在德国，参加全科医师培训的比例为35%-50%，培训时间3年，合格者获得全科医师资格证书；参加专科医师培训的比例为50%-65%，培训时间4-6年，合格者获得专科医师资格证书。
二、西欧国家医学教育和医生培养的特征分析
西欧主要国家医学教育制度和医生培养体系在医学学位和医师准入的关系、院校教育和毕业后教育的衔接等方面，都和美国医学教育模式存在一定差异。
（一）医学学位和医师准入
在美国。医学博士学位（MD）是第一级专业学位，是医师准入的基本要求；医院的毕业后教育不再授予高级专业学位。
在西欧国家，毕业后医学教育还可继续授予医学专业学位。英国内外科学士学位是第一级专业学位，是医师准入的基本要求；通过毕业后教育，医学生可获得外科学硕士和医学博士学位。法国医学专业学位只设博士层次，包括国家医学博士（全科医师）和国家医学博士（专科医师）两类，医学生在毕业时就已是具有行医资格的全科医师或专科医师。德国医学院的毕业文凭证书类似第一级专业学位，是医师准人的基本要求；医学博士学位是科学学位，和医师准入制度无关。
（二）院校教育和毕业后教育
在美国，医学院校教育和毕业后教育（住院医师培训）阶段划分明确。获得医学博士学位（MD）只是住院医师培训的准入条件，一名专科医生的学习和培训时间从大学起，可长达15年之久（文理学院4年+医学院4年+住院医师培训3-7年），并需要通过多次考试。在医学院，医学生前2年学习解剖、生理、生化、病理、药理、微生物等基础医学课程；后2年进行内科、外科、儿科、妇产科、精神病科和家庭医生科等临床专业训练。在二年级结束时参加全美医师资格考试（USMLE）的第一部分测验，通过测试后方可进入高年级学习。医学院毕业前进行USMLE的第二部分测验。通过全美医师资格考试第一、第二部分的医学院学生，才可获得医学博士学位。MD获得后，在1-3年内参加USMLE的第三部分测验，通过者获得行医资格。其后，还需进入为期3-7年的按专业定向的住院医师训练，住院医师培训期末，再参加由各医学专科委员会组织的专科证书考试，通过者获得专科医师资格。在医院工作的专科医师收入高于主要在社区工作的家庭医师。家庭医师培训时间一般为3年。
在法国，医学院校教育和毕业后教育（住院医师培训）阶段有机融合。医学生完成本科医学教育第一、第二阶段（共6年）学习后，在第三阶段的毕业后医学教育期间，凡通过临床专科培训（5年），论文答辩合格者，可获得国家医学博士学位（专科医师）证书；其他进入全科医师培训（3年）者，通过论文答辩，可获得国家医学博士学位（全科医师）证书。
在英国，住院医师培训阶段的内科医师可以申请攻读医学博士（研究型学位），外科医师可申请攻读外科学硕士学位（高级专业学位），只有获得医学博士或外科学硕士学位的医师才有可能成为顾问医师。
三、借鉴与实践
关键词：医学影像学 住院医师 培养体系 影像教学改革
中图分类号：R192 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）03（b）-0171-02
住院医师培训是临床医师必经的重要阶段，同时也是医学生成长为合格医师的有效途径，医学界对住院医师培养给予了高度重视。随着现代医学影像设备的不断更新与完善，医学影像学涉及的内容复杂多样，为住院医师的学习增加了一定的难度[1]。在影像教学过程中必须注重临床思维与影响知识的结合，培养学生的医学影像学基础知识与业务技能，因此，对医学影像住院医师规范化培训体系的构建与影像教学改革研究有着重要的实践意义与应用价值。
1 医学影像住院医师规范化培训体系的构建
近年来，规范化培训在医学影像住院医师技能培训中得到了广泛的应用，其作为一种新型临床技能培训方法，坚持以自学为主、教师引导的原则，能够增强住院医师独立解决问题的能力，与此同时能够帮助住院医师充分利用网络资源进行自学，提高临床综合应用能力，满足影像学工作的需要，研究将从培训内容、培训方法以及培训效果评估三个方面对该培训体系进行阐述。
1.1 培训内容
医学影像住院医师规范化培训体系结合学生的认知特点以及临床工作要求，遵循常见病到罕见症、简单病到复杂病、疑难病的特c，共包括三个阶段。第一个阶段1年，主要是对基础知识的讲解，培养住院医师对简单病、常见病以及多发病的诊断能力，使住院医师对基础疾病形成正确的认识。第二个阶段2年，加强住院医师对常见病、多发病的深入认识，并能够对部分疑难病进行初步诊断[2]。由于住院医师学习能力与学习进度的不同，对于学习能力强，掌握必备业务技能的住院医师，可提前进行第三个阶段的培训。第三阶段2年，在该阶段中，住院医师深入到临床工作中，对日常临务进行处理，实现理论知识向实践能力的转化，其诊断报告需要由上级医师审核，在实践中提升业务技能。
1.2 培训方法
对医学影像住院医师的培训主要包括以下几个方面：（1）日常工作培训。日常工作培训主要针对的是第一、第二阶段。在临床诊断过程中，要求住院医师参与其中，对病例的影像学特征进行观察与描述，并作出具体的分析，能够结合病例的临床表现，对患者进行鉴别诊断、诊断以及进一步检查等，在这一过程中，上级医师要做好跟踪，对住院医师的诊断结果进行修正、补充，使住院医师掌握基本的影像学技能；（2）晨间读片会培训。由专业影像学医师编写住院医师临床业务能力培训手册，要求住院医师轮流对不同疾病进行资料查阅，阅读相关书籍，对疾病的分型、诊断、症状表现等进行全面总结。与此同时，在晨交班之时，集中对2～3种疾病进行讨论，3～4次/周，加强住院医师对影像业务技能的理解。首先选取一名住院医师作为主持，对病例的临床资料、病史等进行汇报，其余住院医师轮流对病例的影像学特征进行阐述与分析，并提出诊断计划与检查计划等，并由上级医师予以修正、补充，最后再由主持根据查阅的资料信息对该疾病进行总结；（3）影像与病理对照读片会。每周定期实施影像―病理对照读片会，住院医师对病例的诊断结果、手术符合程度进行集中讨论，对诊断中存在的问题及处理方式进行深入探讨。与此同时鼓励住院医师参与到专业学术会议或影像学技术培训中，增强影像学业务技能。
1.3 培训效果评估
教学质量评估体系主要包括对教师教学水平的评价以及教学效果的评价。通常，教师教学水平评价由学校督导团专家负责，对每位教师进行打分。与此同时，要建立完善的教学评价体系，构建大型考试题库，引进医学影像学图片，对学生的影像学基础知识进行考察，由计算机进行评分。另外还要对住院医师进行实践技能考察，评估住院医师的诊断能力与对影像图片的处理分析能力。
2 以器官系统为中心的教学模式在影像学教学中的价值
近年来，以器官系统为中心的教学模式在五年制影像学教学中得到了广泛地应用，其对临床影像学知识进行了充分整合，其整体知识框架见图1。该教学模式能够对住院医师进行专业的、系统的培训，使之建立起医学影像学整体知识框架，提高住院医师临床综合应用能力，以保证住院医师培养的质量和推进医学影像学教学改革。通过对影像住院医师进行横向的、系统的知识梳理和添加，把握住他们的最佳塑形期，使他们形成求实、严谨、科学的工作作风[3]。力图为临床培养一批具有扎实基础、丰富实践经验的医学人才。
3 医学影像教学改革策略
3.1 制定以器官系统为中心的教学大纲
针对当前临床影像学工作的需要，必须对当前的医学影像教学进行新的改革，结合影像学的人才培养目标与学科特点，制定相应的教学计划与大纲。教学计划要能够体现影像学教学的培养目标，注重对住院医师创新能力、综合素养的培养。一方面要培养住院医师的知识目标，使其能够掌握熟练的影像学理论知识与操作技能；另一方面，要注重提升住院医师解决实际问题的能力。
3.2 严格遵循影像学教学大纲的原则
在制定教学大纲的过程中，要结合住院医师的认知特点与影像学课程特点，采用循序渐进的方法，构建完整的知识系统，确保知识的连贯性，适当增加临床服务内容，突出实用性原则。
3.3 重组以器官系统为主课程
根据临床工作的实际需要，新一轮影像学教学改革需要把握当前临床影像学工作的基本特点，建立以器官为中心知识系统，对落后的影像学检查、诊断内容予以剔除，与时俱进，引进新的学科知识，使住院医师能够对同种疾病给予多种影像学检查，并对不同检查方法进行横向比较，分析病变的本质特征[4]。在课程重组过程中需要与原有课程内容进行渗透、融合。可采用多媒体教学方式对生理学、病生学知识以动漫视频的形式呈现出来，加深住院医师的理解。
3.4 合理规划教学内容与进度
在器官系统教学的具体实施过程中，要结合课程的特点，对同一器官疾病影像学教学进行统筹安排，于同一时段组织教学，对教学内容进行协调，明确教学目标，最终达到住院医师培养质量改善和推进医学影像学教学改革的目的。
4 结语
基于当前临床影像学工作的需要，必须加快提高影像住院医师专业素质水平，使其形成较全面的知识体系，以适应当前影像学面临的“更新快、内容多、联系广、要求高”的需要，采用以器官系统为中心的影像学教学新模式，加强对住院医师业务技能的培训，满足现代医学影像工作的需要。
参考文献
[1] 王彩红，许学军，高艳薇.中医住院医师规范化培训质量管理体系构建研究[J].亚太传统医药，2014，10（3）：124-125.
[2] 曾伟，李小军，马竟波，等.住院医师规范化培训临床技能考核体系的构建实践[J].中国继续医学教育，2015， 5（27）：16-17.
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