[论文摘要】本文提出了诊断学教学应加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，文中分享了作者在教学中摸索出的一套基本技能训练、综合能力培养的实践教学体系，可为诊断学专业人才培养提供借鉴。
诊断学是门涉及多学科医学知识的综合学科，传统的重理论轻实践的医学教学模式正面临严峻挑战。本人经过多年的探索，认为诊断学教学应结合临床医学现状，不断深化学科建设，构筑新的诊断学教学实验平台，把培养学生实践能力作为诊断学实验教学的中心任务，加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，以培养出适应社会发展需要的人才。
1加强实践教学环节，注重实践教学效果
1.1重视实践观念的培养。诊断学是一门实践性很强的学科。多年来，在诊断学的教学工作中，本人不断总结、归纳，建立一套基本技能训练、综合能力培养的实验教学体系
1.1.1在诊断学实践中，运用各种模型作为直观教具。如各种护理模型、心、肺模拟听诊模型等做为诊断学教学的直观教学用具，使学生用自身的感官体验诊断学所学的体表标志、体表划线及心、肺的视、触、叩、听的正常表现、异常体征以及变化特点。特别是心脏和肺部异常体征的变化，在学校实验室同学之间的相互体检中是体会不到的，而实验室的模拟听诊，可以弥补这方面的不足，可提高学生对诊断学学习的兴趣和积极性，有利于提高动手能力。
1.1.2在诊断学实践教学中，运用多媒体教学手段，使学生通过感知获得生动的表象。如在心电图心律失常、心肌梗塞的教学过程中，巧妙地运用心电图课件，能使学生对所学心电图知识具体化、形象化，而课件中心电图的动态变化也能使心电图的课堂教学达到与临床实际应用心电监测更接近的效果，真正做到理论教学与临床实践紧密联系。
1.2注重实践体验的思想。在诊断学的教学过程中，突出实践教学，为学生营造实践体验的条件。如利用实验室的模拟病房，将诊断学的部分理论教学带进实验室，进行床边教学，让学生做到“实践体验”。例如“胸部正常叩诊音”这部分内容，通过学生之间互相练习体检，使学生不仅掌握叩诊的手法，同时也让学生学会了“用心”去辩别几种叩诊音的特点，让学生做到亲自体验、感受并掌握这些叩诊音的特点。事实证明，学生对这些叩诊音的体验和感受不是教师可以用任何生动语言和肢体动作所能表达明白和描述清楚的。学生通过亲自动手体验，不仅掌握了身体各部分的正常/异常变化的表现特点，同时进一步熟悉和巩固了诊断学体格检查的基本操作手法和检查的内容，让学生对未来职业有了初步的实践体验。
2学以致用，为提高职业能力创造条件
2.1强化模拟实习。建立多功能实验室，根据教学大纲的要求和临床实际的需要及学生的特点，制定模拟实习计划，保证实习质量。诊断学除了加强体格检查的基本技能训练，还把病史的采集、病历等医学文件的书写做为重点训练内容。
例如，选择典型的病例，找几名学生按照典型病例假扮病人，其它学生分组进行采集病史、收集临床资料，并根据所收集的临床资料按规定的格式和内容编写完整的病历。让学生从“学以致用”中感到诊断学知识对未来临床工作的重要用途和应用价值。
2.2重视技能考核。应制定一套完善的诊断学技能考核体系，将诊断学的技能考核成绩纳入总成绩管理，提高技能考核占总成绩比例，并将诊断学技能考核成绩作为学生毕业前临床实习的资格标准和临床实习基地选择的基本条件之一。对于诊断学技能考核不合格的学生，必须强化其诊断学的基本技能训练，并经重新考核合格才准予进行临床实习。在制定技能考核方案时，为突出诊断学的实践教学与职业能力紧密联系的特点，考核的内容必须全面，能够充分突出本学科、本专业的特点和临床实习、临床工作的实用性。通过技能考核，使学生的整体素质有大幅度提高，为以后的临床实习和临床工作提高职业能力奠定坚实的基础。
2.3举办学科技能比赛。诊断学教学内容涉及面广，除了体格检查、病历书写，还包括实验室检查、影像学及心电图部分。通过集中训练，按项目选拔优秀学生参加比赛，对优胜者给予奖励，这也是激励学生的有效措施之一。
3强化综合实践能力
3.1开展课间实习。医学现象比较复杂，即使在模拟病房进行诊断学基本技能的训练，内容也是比较局限的。将诊断学的教学由学校课堂、模拟病房转移到实习医院的病房，开展诊断学的临床课间实习就显得极为重要。在医院病房按系统选择典型的病例让学生真实体验各系统疾病的异常体征，并要求与人体正常表现相比较，根据询问病史及相关辅助检查临床资料，学生学会在真实工作中如何采集病史、收集临床资料、整理、分析资料:学会根据临床资料为病人做出临床诊断的方法;在收集临床资料过程中，学会如何与人交流、真正与病人沟通的方式及方法。
3.2开展病例讨论。一病例讨论一种是课堂上，收集典型病例开展病案讨论，以讨论的形式讲解临床资料的收集和分析、整理方法:说明临床诊断的方法及诊断的步骤、原则。另一种是课间实习后，教师根据课间实习的内容，组织学生对所见到的真实病例进行病案讨论。无论哪种形式的病例讨论，都应该以学生为主，让学生充分表现自我，发挥学生的想象空间，挖掘学生的潜能，鼓励学生积极大胆参与病例讨论活动。讨论内容为病人的病史、异常体征、辅助检查结果，讨论过程中教师不断激励学生开动脑筋，自主探索。病例讨论锻炼学生了思维、体验和探索的乐趣，调动了学生学习的主观能动性，通过讨论也让学生感受到医学知识的系统性和临床工作的严谨性。
关键词：认知规律 诊断学 课程设置 感性认识与理性认识
本课题研究的目的：随着医学科学的发展，临床诊断领域高新技术的不断引入对疾病的诊断具有寻找科学依据的重要作用，然而，很多医务工作者却忽略了临床诊断最基本技能在临床诊断中的重要作用，致使临床误诊率居高不降。据有关报道80％的误诊病例与问病史及体格检查相关，严重影响了医患关系。究其根源是诊断学课程设置与认知规律存在矛盾，使临床医生在医学教育阶段就出现临床基本技能培养问题。为了从源头上解决此问题，强化临床诊断基本技能的培养，构筑好医患关系，提高临床诊疗水平，合理选用大型现代医学诊断检查，我们于2005年向湖南省教育厅申报了“诊断学实验教学改革探讨”，此课题实行一个阶段，取得了很好的效果。
1、临床诊断基本技能与现代诊断技术的关系对临床诊断的影响。诊断学课程教学是合格医生培养的初级阶段或启蒙阶段，此阶段的教学对一个医生毕业后的医学生涯有着重要影响，对国家实行人人享有医疗卫生保健的政策、降低医疗成本具有不可替代的作用，这一点将是国内乃至国际最后都要达到的共识。在当今，临床诊断技术之先进，诊断的手段之多，本应使临床医疗差错、事故大幅度减少，可为什么反而居高不下呢?究其原因，其一就是临床医生不知道临床诊断基本技能与现代诊断技术二者是相辅相成，前者是建立临床经验，后者是验证经验的科学性，有相当一部分临床医务工作者认为只要有现代检测技术便可诊断疾病，殊不知临床诊断基本技能是临床诊断的重要基础、是前题。如果连基本技能都没有，如何来选择现代诊断技术?何况现代诊断技术也有不完善的地方，现在心身、身心疾病患病率的上升更是如此。其二，诊断学课程教学未按诊断学课程的认知规律、学生认知水平设置，使临床医生培养输在临床诊断学习的起跑线上，致使临床医生在医学启蒙阶段概念不清、技术上无能，学业完成后没有达到应有的技能标准。受目前普遍存在的急功近利思想影响，人们只知道经济利益，而忽视了一个医生应具备的基本职能的作用――诊断疾病的基本技能，没有认识到诊治疾病各种技术的性价比的社会效益，故而使原本应信任医生的病人对医务工作者产生信用危机，使本来自古和谐的医患关系受到严重冲击。待有些疾病需要做一些必要的现代诊断技术来明确诊断时，结果病人不愿接受，这主要是因为信用危机所致，还不是经济问题，这种结果和现象怎不影响临床诊断呢?如果一个临床医生基本临床诊断技能好，面对病人能运用简便快捷的临床诊断基本技术，当基本技能无法明确诊断时再启用现代诊断技术手段时，病人怎会拒绝呢?医患关系又怎会不和谐呢?医生随着从医的时间推移，临床诊断技术能不提高吗?随着现代诊断技术的合科应用诊断水平不提高才怪呢。所以说，临床诊断基本技能与现代诊断技术是提高诊断水平、减少临床误诊不可缺少的一个技术两个不同方面，缺一不可。由此，诊断学课程教学应如何来围绕提高医学生临床诊断基本技能这一中心教学点至关重要，要想达到启蒙临床医生培养初级阶段临床诊断基本技能的目标，就必须按认知规律和学生的认知水平来设置诊断学课程的教学。
2、学生的认知水平与诊断学的认知规律。认知能力的概念就是指接受、加工、储存和应用信息的能力。知觉、记忆、注意、思维和想象的能力均被认为是认知能力。美国心理学家加涅(R.Mgagne)提出3种认知能力：言语信息(回答世界是什么的能力)；智慧技能(回答为什么和怎么办的能力)；认知策略(有意识地调节与监控自己的认知加工过程的能力)。医学生在学习诊断学时就开始临床医学教育的启蒙阶段，这时建立临床诊断的正确认知水平对学生终身临床医疗工作有着非常重要的影响。这个阶段的教学主要是回答是什么、为什么、怎么办的问题，也就是解决概念、原理及作有关技能的问题，而有关诊断疾病的概念问题对临床诊断非常重要，很多临床疾病的诊断就是概念不清而造成误诊。例如，有的临床医生看到心电图上出现ST段改变就认为是冠心病，认为出现胸痛就是心绞痛或者就是冠心病，这些均是对冠心病、心绞痛的内涵与外延未弄清所致。究其原因是由于诊断学教学、某些临床课程教学未弄清，教师只是停在教或者机械性的教，学生机械性的学。因此，诊断学教学过程中应将临床上许多共性的症状、体征及临床表现讲清楚，引导学生理清概念中的内涵与外延，帮助学生正确认识临床现象的基本概念。另外，诊断学不但要解决这类临床现象的认识问题，还要让学生明白为什么会出现此类现象及应如何证实这类现象，并提出初步的判断问题。解决为什么的问题是为了引导学生在日后的临床面对一个活体病人时，便于学生学会举一反三地思考问题的方法。而诊断学解决怎么办的问题主要解决医学生学会和会用各种诊断技术证实临床上所面对的问题――诊断的问题。但是，这个阶段的学生对诊断学认知水平是处于何种状况呢?根据我们多年的教学研究摸索，当临床医学生学完基础后，对临床医学有着较高的认识，学生均知道这是专业学习的开始，对诊断学充满好奇和兴趣。然而，因诊断学是对临床各科规律的总结，具有着实践性、理论性很强的特点，是临床医务工作者经过几代甚至几十代努力而总结的一门临床诊断的一般性知识、理论、技能学科，具有抽象性、理论性、归纳性，不但学生不好学，就是一般的教师也不好教。然而，学习这门课程如果有较好的实践作为基础，学生就不会感到枯燥。学生这时处于一种有兴趣但又没有实践基础的学习阶段，需要逐步学习诊断学的知识、技能、原理、思维方法，我们的教学过程就必须引导学生建立正确的概念，解决是什么、为什么、怎么办的问题，帮助他们提高认知策略和临床诊断的认知能力，这就要弄清诊断学认知规律――诊断学的客观性、反复强化性、稳定性、自循环系统可生成性。一句话就是感性与理性、理性与实践性的辩证关系，就应按照人的认知规律去设置课程。
3、按认知规律与学生认知水平设置诊断学的课程。
3.1 按认知规律设置诊断学的课时。诊断学是一门实践性、理论性极强的课程。美国的医学教育中就没有这样一门临床重要的基础课，而我国临床医学教育中一直设置了诊断学，这种设置是符合临床医师培养规律的。因为诊断学实质上是临床医学各科的一个规律总结，在临床医学教育中进行临床诊断最基本规律教学有助于临床医生后续临床思维水平的提高，其主要教学目的是培养临床医生最基本的诊断技能，包括收集资料、分析资料、提出对就诊者的基本判断并认知如何验证判断的准确性。因此，这门课程课时的设置是否科学、是否按学生的认知能力与
水平来设置直接关系到诊断学课程教学能否从实质上达到教学目的。我们根据多年的教学研究与临床实践认为缩减理论课程的教学、增加实践性教学更符合学生的认知水平及认知规律。因此，我们将理论授课与实践授课设置为O.9-0 8：1.1、1.2。经过6-7年的实践，我们认为在总课时(总128学时)不增加情况下，这种设置较为科学合理。
3.2 按认知规律设置诊断学教学内容。根据认知规律中只有客观物质世界中具有存在，才能转换为光波与声波信号，刺激人的大脑形成相对应的微粒物质的理论，将诊断学课程教学内容进行分层划分，一般我们分为技能性(主要是动手操作性技能)、理论性(概念、原理、知识、思维基本原则)两个部分，也就是临床的资料收集部分与临床思维判断部分。技能性部分教学内容与理论性教学内容处于同等重要教学地位，甚至更为突出其重要性，因为其在临床诊断中是前题，没有前题，后续的判断推理无从谈起。我们又将技能性的教学内容又分为：体格检查、临床诊治性穿刺、临床诊断辅助检查的科学选择、问诊及病历资料的书写及最后综合运用。这部分内容是独立进行教学，主要在实验室、培训中心、临床病房来完成。而理论部分的教学就不重复这方面的内容，只是引导学生将实践教学与理论教学有机结合。根据认知规律的反复强化性的原理，我们打破原有诊断学技能性教学以验证教学为主的理念，将其做为一种能力突出来培养，应使学生会学、学会、会用。因此，我们诊断学学完的下一个学期安排学生开放性的自主学习，教师指导为主，以达到反复强化及形成学生的稳定性的结果。诊断学理论教学则只解决概念的内涵外延、为什么(原理)、怎么办的问题，思维部分按学生认知规律以质疑、查询、讨论、小结发现的教学方法完成。
3.3 按认知规律设置诊断学课程的教学方法。
3.3.1 以探究、指导、验证的方法进行检体诊断的实验课程教学。打破诊断学的先理论后实验的教学模式，我们将体格检查安排在理论课前进行实验教学，学生上课前预习《临床诊断基本操作技能》一书中实验课的内容、方法步骤，教师质疑、重点指导，学生带着问题进行分组练习。在学生将本堂课学习内容基本完成后，教师又以问题方式组织学生将正常人的检查结果进行汇总并作简要的讨论。通过讨论使学生认识到健康的正常标准值的来源及其正常范围的差异，同时帮助学生发现有些正常标准是无法用语言及数字描述，必须从实践中体验感觉在大脑中形成模糊的参数。通过这种教学方法使学生在实践中体验正常标准，建立感性认识。在此基础上再进行标准化病人的病理体征体验，将正常与异常进行对比分析，并通过理论课的点化，使学生模糊的感性认识上升到理性认识。
3.3.2 以动手、导学、发现、验证的方法进行心电图的教学。心电图的学习是学生实验课程学习中的一个难点，我们主要运用的是开放性的教学方法，让学生两两相互在自己的身上进行心电图测量实操，并记录图纸，将心电图的报告纸发给学生，要求学生按照心电图报告的要求将自己操作好的图纸进行测量，并将测量的数据填写在心电图的报告上，而后教师组织学生进行简要的总结，根据学生的所测得的结果进行正常心电图及测量的指导，通过讨论让学生自己得出正常人心电图图形的特点及范围。常见异常心电图及心肌梗死的图纸分析均以此方式为主，让学生自己在标准化智能病人身上测量体验、汇总、总结，最后教师指导，学生体验并得出异常心电图上的特点及结论。
通过上述教学方法的改进，使学生真正认识健康的正常标准，再经过反复强化，使学生大脑中形成稳定健康人正常标准的物质微粒，这样有利于学生毕业后在临床上较为准确地发现就诊者不健康的临床表现，以减少临床误诊。当学生深刻认识到这一点时，主动学习、积极探究的激情就被点燃，学生自觉与不自觉就将被动学习变为主动学习。
3.3.3 按学生的认知水平设置诊断学的问诊。问诊是临床医生最重要的一项基本技能，是临床医生和医学生的难点，难就难在学生们尚未进入临床，对临床的知识体会不深，不好把握。临床医生的问诊与其具备基本临床各病知识的情况有密切关系，医生有了一些疾病的基本知识及经验、掌握基本问诊的技能后才能在临床中较好地询问病史。基于这一临床规律，学生必须先具备症状学、临床各病的相关知识，才能在问诊见习中体验问诊技能的学习。因此，我们对问诊的临床实践教学进行了改革，问诊的理论课排在症状学后，问诊的实验课则安排在诊断学课程教学最后。首先教师带领学生在床旁示范性问诊，主要使学生了解问诊的方法、内容及与病人沟通的方法与策略，然后再每5个学生一组组织他们独立对同病不同体的病人进行问诊。问诊基本完成后，由教师组织所有学生汇总问诊的情况，并引导学生思考为什么同一个病在不同个体中却有不同主诉及不同的现病史，使学生能从实践中体会到某一个病的各个表现，将书本的教条性学习变为灵活变化性学习，认识疾病的变化性、多样性，从而培养学生临床思维的多维性、全面性。在临床各科学习各病时，再进行相关问诊见习，将问诊的实验内容深化，培养学生良好的问诊习惯，提高问诊实验教学的效率。
经过如此设置诊断学实验教学方式将原有的验证性学习变为发现性学习，被动性学习变为主动学习，大大激发了学生的学习兴趣，充分调动了学生学习的主动性。在整个实验中的每个环节，教师注意对学生人文主义的教育，指导他们与被检者和谐沟通及配合的方法。
3.3.4 按认知规律组织诊断学的理论教学。诊断学理论教学因有诊断学实验做先导，学生具备一些正常人健康标准的体验后，按照学生认知水平由简单、一般到复杂、特殊的规律进行诊断学的理论教学，特别强调教师的主导，通过质疑、学生自学思考、组织汇总讨论、教师最后精典的总结，从概念、原理、临床上所见疾病可能性等方面对理论知识进行分析。同时教师注意引用临床上一些实例来说明有关问题，以加强学生认识、记忆与理解的能力，主要以设问、思考、解决问题的学导法去完成有关诊断理论的教学。(学导法：就是突出学生主动学、会学、会用，教师引导的一种教学方法。)
4、按认知规律设置考核评价机制。根据认知规律自我保护第一选择的原理，就必须运用一种机制来激发教师与学生的激情。教师与学生的动力才是提高诊断学教学水平的保证。不管进行什么改革，都是要促使教师愿教、研究性地教、主动地教，学生愿学、研究性地学、主动地学，只有这样才能发挥“教”与“学”杠杆的最大作用。如果教师不愿教或不愿研究性地教、不研究学生、不研究所教内容，而学生不愿学、不会学、不主动地学，又如何来谈整体教学水平呢?基于这种思想，我们在考核考评机制上进行了改革，主要体现在考评机制中注意公平、公开、科学的原则。首先将学生进行科学的分组，相对固定带教教师，学期实验课程学完后，对学生、教师进行多方位的考核(主要对学生实验课学习态度、到课率、实验报告和体格检查等操作技能的动手
动脑能力进行考核)，考核后对结果进行评价，三项考核成绩进入诊断学课程的总成绩(占总成绩的30％)。考核完毕时对结果进行科学分析和总结，对操作技能考核不及格的学生预以免费补考，学生通过补考又一次得到教师手把手的指导。与此同时，根据实验课程考评结果进行科学分析，了解实验教师在实验教学中教学方法是否科学、教学内容是否准确、教学态度是否积极，督促教师改进不足。如果有两次考评不合格则暂停其实验课的授课。这样，既调动了教师的积极性，也调动了学生的积极性，学生的到课率、实验报告的质量、操作技能水平均大幅度提高，强化了学生的纪律性，提高了学生自我培养的能力，突出了培养学生良好的治学工作作风。因此，我们认为这是一个非常有效的考核考评机制。
5、诊断学实验教学改革的效果。经过上述一系列诊断学实验教学改革，收到较好的效果，主要体现在学生的动手能力强，学生毕业后在就业、面试时，体格检查(心肺)较其他院校更占有优势，受到用人单位的好评，增强了就业竞争的能力，学生的自信力得到提高。当学生下到生产实习单位时，因动手能力强，得到带教教师的高度好评，并且也得到带教教师的大力指导。现将诊断学技能操作考核与期末理论考试试验结果报告如下：
试验班与对照班操作技能考核成绩如下
从上述结果说明具有统计学意义，说明改革有效。对诊断学实验教学的改革有利于提高教学效果，符合教学实际，可在实际教学中运用与推广。
从生产实习单位的意见也说明经过上述改革学生的动手能力有较大的提高，生产实习单位反映较好，认为学生较以前动手能力有所增强。经调查，学生也认为经过上述教学方法自我学习能力得到培养，主动性增强了，综合素质得到提高，学习方法得到改进。
讨论：多年来，各医科院校诊断学课程均采取先理论后实验的方式组织教学，我们认为此教学方法不符合学生的认知规律，因为，人类认知规律首先是先有感性认识，然后再有理性认识。教材及教学大纲的内容均是各医学专家经过实践的感性认识后，才总结出的抽象理性认识(教材、著作、教学大纲)，既然认知规律是如此，为何在教学上要先理性认识再感性认识，增加学生学习的困难呢?因此，我们将诊断学实验教学内容进行较为合理的科学设置，打破原有教学顺序及模式。从改革的效果来看，试验班与对照班的考核成绩具有统计学的意义。这项改革在认知上更符合学生的规律，避免了学生有依赖性、不主动学的弊端。无论哪一种教学改革，只要学生的主动性增强就是成功的，因为主动性是学习的动力，有了动力，就不怕克服不了学习困难。当然，减轻学生学习过程中的负担也是教学中必须面对的实际问题。医学的学习内容多，负担重，特别是理论性的东西抽象、看不见、感不到，难以在学生头脑中形成神经元印记，而人类的认知是由感性的认识上升到理性认识，本实验改革目的就是以学生为本，回归大自然的属性，将本不难的事回复到自然的事物，不必将看得见、摸得着的知识变为看不见、摸不着，为难学生，正因为基于此点，实验改革达到预期效果，收到了良好的教学效益，得到教师的认可和学生的喜爱。
诊断学实验教学体系的改革还任重道远，我们只是做了一小部分的改革，虽然有所收获，但还需进一步努力实践完善与扩大。实验改革使我们深刻认识到诊断学是源于临床实践总结出来的一门方法学科，要使学生花最少的时间将其变为学生自己的知识体系和能力体系，不将诊断学复原到人类认知规律去，是无法实现诊断学的教学目标的，因此，诊断学课程教学应按学生的认知水平和认知规律来设置才能达到事半功倍地提高医学院教学效果的目标。
参考文献：
1.来自http：//wwv.省略/wiewthread.php?tid=3124
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【摘要】 目的 客观评价血清肌钙蛋白I（TnI）在急性心肌梗死（AMI）检测中的性能，了解血清肌钙蛋白检测作为AMI诊断的临床价值。方法 以急性心肌梗死（AMI）、血清肌钙蛋白I（TnI）诊断为检索词对1994～2003年的CNKI进行回顾性机检，并根据WHO诊断AMI标准对纳入文献进行分析。结果 共检索到论著性文章纳入34篇，其中与金标准进行对比的94%，同时计算了和能计算出敏感度、特异度等统计学指标的文章数量都为24%，没有文章计算似然比。结论 血清肌钙蛋白检测在AMI诊断应用国内处于探索、验证阶段。
关键词 血清肌钙蛋白I 急性心肌梗死 诊断
急性心肌梗死的诊断主要依赖于缺血性胸痛临床病史，心电图动态改变及血清心肌酶学改变。近年来，心肌钙蛋白cTnI与急性心肌梗死的关系，一直为国内外学者所关注，越来越多应用于AMI的早期诊断，其优点是具有方便、快速、准确、易操作性等优点。为客观评估cTnI技术在AMI早期诊断中的性能，了解cTnI的临床运用价值，笔者检索了CNKI并根据诊断性试验评价标准对所查的文献进行了分析及评价。
1 方法
1.1 检查方法 笔者回顾性机检了1994～2003年的CNKI数据库，以急性心肌梗死、心肌钙蛋白I诊断作检索词，去掉诊断AMI预后、并发症、溶栓治疗等的文章，保留AMI检测方法与比较文章。登记其总数。
1.2 分析方法 评价诊断试验的临床价值应从三个方面考虑，真实性、实用性和精确性，其中以试验的真实性最为重要。根据文献确定心肌酶学试验为AMI检测试验的金标准。心肌钙蛋白检测技术在AMI诊断中的运用，遵循相应的循证医学及国际公认诊断性试验标准进行分析。是否 同金标准进行盲法比较，即在判断试验结果呈阳性或阴性要采用盲法，判断试验结果医师应当不知道谁是病人，谁是对照组，最后用四格表将结果进行分析对比。（1）是否计算敏感性、特异性、阳性与阴性预测值、准确性，似然比指标。（2）研究对象是否包括所研究病例样本包括临床实践中将使用该诊断所有病例（典型和不典型，轻、中、重;早、中、晚期，有、无并发症，治疗过、未治疗等）及与该病相混淆的其他疾病。（3）正常参考值的确定是否合理、可靠。（4）是否讲清病例和对照组的来源?病例组、对照组均应是同期进入研究的连续样本，或在按比例抽取样本而不是由研究者随意选择。（5）诊断试验的重复性及测量变异如何，是否计算卡帕值（kappa）。（6）对联合试验的分析是否计算了总的和分的敏感度、特异度、约登指数（正确诊断指数）。（7）诊断试验上具体步骤，包括操作步骤、注意事项、结果判断是否明确，指标是否详细，足以让患者重复。（8）诊断试验，效用分析，试验实用性如何，副作用等。
2 结果
2.1 基本统计结果 机检1994～2003年的CNKI共检出34篇，逐篇进行原文查阅，纳入cTnI作为AMI检测方法的文章34篇。2.2 纳入文献的评价 见表1。
表1 在与金标准比较中无计算和根据原文能计算多次统计指标的文章数量略
3 讨论
3.1 cTnI技术作为诊断性试验用于AMI诊断文章数量 本研究发生于1994～2003年，CNkI总收入了34篇，表明目前国内cTnI在AMI诊断尚缺乏大规模的研究，处于研究探索阶段。且cTnI在AMI中的早期诊断，部分在疾病，溶栓方面在AMI预后诊断。
3.2 cTnI技术用于AMI检测的文献质量
3.2.1 与金标准比较 提及纳入文献中有32篇声明与金标准进行了比较，但没有具体指比较方案，主要有文献与金标准进行独立盲法比较。若无盲法比较作保证，诊断性试验的真实性无法保证，其应用价值也降低，但评议讨论的cTnI技术应用机器检测，可视为独立进行至不干扰，在比较过程中仅有8篇实验，同时计算了敏感度、准确性，其余文章都未测阳性预测值和阴性预测值，没有写似然比。敏感度或（和）特异度，使试验的应用受限。
3.2.2 研究对象的类型 多数对象类型实验没有区别疾病轻重，6篇文章均未提及有无易混淆的疾病，研究对象的多样化是试验性的基础，因此必须详细描述研究的对象。
3.2.3 研究对象的来源 未明确提及是二级、三级医院或专科医院。
3.2.4 多发性 有试验声明进行了两人以上的重复试验， 重复性反映了在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度，是试验可靠性的主要指标。重复性很差的试验由于不可靠而没有应用价值。
3.2.5 诊断试验的具体步骤 所有试验都说明具体试验指征，对操作方法的叙述较详细，这对试验的临床推广是十分重要的。
3.2.6 联合试验 联合试验有利于提高诊断性试验的检验效率，它包括平行试验和系列试验，本次检索中有提及联合试验，但无计算出联合灵敏度、特异度。
3.3 纳入文献现有问题的原因及改进方法 从以上分析可以容纳有关cTnI用于AMI诊断所试验的文献中存在的主要问题:（1）与金标准在所有文献的检查均无提及是否为独立盲法比较;（2）研究对象类型偏少，缺少对易混淆病的分辨;（3）对反映真实性统计学指标（如敏感度、特异性、预测值等）特别是预测值和似然比计算全无计算;（4）诊断性试验的设计，首先应列出四格表，计算各种评价指标。
造成的原因主要有:（1）临床流行病和临床科研设计的知识欠缺和设计方案不足。（2）对试验的价值认识不足，评价诊断试验临床价值，即真实性、实用性、精确性，认识不足，限制了真实性和可靠性指标的计算。
关键词：认知诊断，管理信息系统，课程考核
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）22-0133-02
当前，各大高校对各种专业课的理论课课程考核大部分都是采用传统的笔试考核方式[1]。该考核方式在一定程度上能检验学生的课程学习情况，但是往往课程考核结束后学生仅仅能知道自己的该门课程这套试题的分数，老师们也仅仅是得到全班同学的总分分布情况，而总分并不能反映出学生的对课程知识点的掌握情况和学习整体情况等。2001年， 美国通过法案“ No Child Left Behind Act of 2001”（NCLB），规定美国所有实施的测验必须给家长、老师和学生提供诊断信息。在21世纪信息高度发达的今天，本文希望通过研究更现代化的课程考核方式，为学生的学习、教师的讲授和高校的教育质量的提升提供一个教学改革参考。
《管理信息系统》课程是经济管理、信息类各专业主要专业基础课之一，它的研究、开发和应用的水映整个社会的信息化和管理现代化程度。该课程主要从管理科学的角度，研究如何利用计算机、通讯技术、运筹学等技术辅助管理决策，使学生了解信息、管理信息、管理信息系统在现代管理中的重要性，熟悉其相关的概念、原理和方法；掌握分析、设计、实施实际应用系统的方法；培养学生将计算机技术用于处理管理信息的实际工作能力，为日后进一步的学术研究和实际工作奠定基础。学生对该门课程学习情况的好坏，不仅关系到每个学生所学知识的掌握，也关系到学校对学生能力的培养情况，甚至还将影响社会信息化管理的水平。因此，对于管理信息系统课程的教学改革研究得到了教育研究人员的广泛关注[2-4]。本文分析了认知诊断理论，并将其应用到管理信息系统课程教学改革中，设计了在线的基于认知诊断理论的管理信息系统课程考核系统。
1 认知诊断理论概述
只能提供单一总分结果的测验已不能满足当前教育教学的需求。认知诊断理论的出现弥补了传统测试报告单一总分的缺陷，可提供更加丰富的测量信息，即能够测量出学生在学科知识点上的掌握情况，为教师的教学活动提供个性化的指导[5]。
认知诊断是现代测量理论的核心，它是认知心理学与教育测量学相结合的产物，是当前国内外心理与教育测量学研究的热点。认知心理学和心理测量学是认知诊断理论的两大基础。认知心理学主要研究学习过程和记忆过程机制。通过对测量任务所涉及的知识点、测量、加工过程等各认知变量做认知分析，构建认知心理学模型，使得测量理论具有心理学的特征，且其测量结果更科学和客观。心理测量学是所有测量理论的基础，也是认知诊断理论的一个必不可少的基础。认知诊断理论应用到测量理论中，从测验设计、测验项目编制、测量过程和测量结果的数据分析都需要心理测量学的支撑。
当前，认知诊断理论被广泛应用到各种测量系统中，得到了教育研究人员的广泛关注。姜月香[6]利用认知诊断技术，结合现代教育测量方法与认知心理学，提出了能够提高考试内容效度的命题方法并明确了整个命题过程，相较于传统命题方法，新方法在对考试内容的效度与对考生能力评估的全面性两方面都存在明显优势。朱天宇等人[7]针对传统认知诊断模型和传统PMF算法在学生试题推荐方面的缺陷，提出了以综合结合概率矩阵分解和认知诊断的个性化试题推荐方法。艾小芹[8]根据认知诊断评估理论和计算机网络技术设计并构建了个性化英语学习在线诊断模式和系统，对系统的需求和功能进行了分析，设计了其数据库，通过该系统，学习者可充分了解自己的学习特点，并获得有针对性的学习策略指导。认知诊断理论研究中对认知诊断模型的研究，是认知诊断理论应用到各个领域测验系统中很重要的方面。认知诊断模型是指一种对认知结构具有诊断功能的计量模型。通过评估被测试者的认知能力水平，将其认知结构进行模式化后，对其进行认知能力的诊断，可以定量地考察被测试者的认知结构区别和个体差异。
2 管理信息系统课程知识点分类
管理信息系统课程的特点是综合性，它综合应用了专业公共基础课和专业基础课程，尤其是有关信息技术和经济管理方面的课程，如计算机应用基础、高级语言程序设计、数据结构、数据库、操作系统、计算机网络、管理学等。本课程主要包含以下的知识点：
（1）信息的含义：注意与数据的区别（与数据结构课程有关）
（2）管理信息系统概念：主要包含其分类、现代管理方法等。
（3）管理信息系统的技术基础：包括数据库技术、计算机网络技术等。
（4）管理信息系统的战略规划和开发方法：制定管理系统战略规划的常用方法和开发管理信息系统的方法等。
（5）管理信息系统的系统分析：主要包括可行性分析，业务流程，数据流程，数据字典等。
（6）管理信息系统设计：系统设计各个环节的设计原理、要求和方法。
（7）管理信息系统的实施：物理系统的实施、程序设计、软件开发、系统运行维护及评价等。
（8）信息系统的管理：信息系统开发的项目管理、运行管理和评价等。
摘 要：诊断学是大专临床医学专业一门重要的学科，是医学生以及临床医师所必须要掌握的基础课程之一。 当前临床医学专业诊断学实验课程存在教学内容更新速度慢，与临床严重脱节，学生参与度低下现象。为了有效提高临床医学专业的实验技能，需要根据学生的教学反馈，并综合教学实践，对诊断学实验课进行大幅度的调整，通过一种全新的授教方法，改变传统的单一、验证性为主的实验课形式，在课程教学中导入病例，增加设计性实验环节，从而充分调动学生的学习兴趣，提高学生灵活应用检验结果的能力。
关键词：诊断学 实验 教学 临床医学
1引言
诊断学是临床医学专业教学中重要的内容，搭建起基础医学向临床医学过度的桥梁，在教学内容中也将最新的实验理论与检验技术融入其中，为诊断疾病、观察疗效、监测病情及判断预后提供了更为可靠的客观依据，是医学生及临床医师所必须要掌握的一项实验技能。
诊断学的实验课程主要是为了充分了解医学检验指标参考值的范围和临床意义，能够正确选择指标、学会开化验单；根据实验检验的原理及结果对疾病做出合理解释，最终达到对疾病诊断的目的。在开展诊断学实验课程时，首先要对实验技能操作进行熟知，从而进一步实现由项目选择到结果报告、疾病诊断中检验指标的全过程，教学以应用为根本，让学生可以根据获取的各种实验结果进行综合系统分析，从而培养临床思维，促进学生临床诊断思维能力的提升。而本文主要针对大专临床医学专业诊断学实验课程进行教学分析。
2症状学
症状是指疾病过程所引起的机体或某器官发生的机能紊乱现象，主要表现为形态结构发生变化，这一般称为征候。在医学临床上有着主观和客观体征之分，而机体紊乱现象及形态结构的变化统称为症状。根据致病原因、动物机体的反应能力、疾病所经过的时期，从临床的观点分析，可以将症状分为这样全身症状与局部症状、主要症状和次要症状、示病症状或特有症状、早期症状或前驱症状、综合征候群、后遗症。
3问诊
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。问诊采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，医学生要学习正确的方法及良好的问诊技巧，可以使患者感受到医师的亲切和可信，从而有信心与医师合作，对诊治疾病有重要作用。
在大专临床医学专业诊断学实验课程中要掌握重点病史的采集，主要是针对就诊的最主要或是“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的治疗。需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。主要流程为：问诊诊断假设某系统疾病过去史系统回顾相关内容省略无关病史。
4体格检查
体格检查主要是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的工具，如体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、检眼镜等来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最为基本的检查方法。许多基本通过体格检查并结合病史作出临床诊断。医师进行的全面体格检查后对健康状况和疾病提出的临床判断成为检体诊断。学生在诊断学实验课程学习时，要掌握基本原则。即对危重病人应先抢救后检查或是一边抢救一边检查，按照一定顺序检查，随时复查，集中检查、分开记录。检查基本方法有五种，视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。视诊主要是医师用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法；触诊是利用手接触被检查部位的感觉来判断；叩诊是用手指叩击或手掌拍击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点，来判断被检查部位的脏器状态有无异常；听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否；嗅诊是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。学生要牢固掌握这几种体格检查的基本方法，从而对病人的体格做出准确的判断。
5实验室检查分析
5.1参观临床检验科，认识现代化检验设备和技术
在实验室中，首先要参观临床检验科，熟悉检验项目的具体操作流程。学生通过观摩这些现代化实验室、自动化检验分析仪等设备，对临床实验室结构和布局有一个具体的了解和认识，根据各类仪器的功能及所能完成的检测项目，对检验项目中的操作流程有一个整体认识，激发学生学习实验诊断学的兴趣。在参观学习过程中，教师可以有针对性的强调质量控制，让学生深入了解临床经验与诊疗过程存在密切关系，临床检验不是单一的检验科独立完成的工作，是医、护、检验等多方面共同作用完成的工作，对于合格规范的检验结果一般涉及从标本留取到检验结果报告中各个环节。而学习的结果有助于学生未来在临床中实现项目检验、报告分析等的合理应用。
5.2培养临床思维能力
诊断学的实验课程内容较为抽象，对于初次接触临床专业学习的医学生而言，如果教师照本宣科，只是一味向学生灌输课本内容，势必会使学生产生枯燥乏味的情绪，进而影响教学效果。为此，需要创新实践教学过程，如图1为创新实验教学过程模式图，教师在基本理论知识授课时，可以引导学生回顾生理、生化、免疫及病理生理等知识，逐步启发学生发散思维，引导学生分析和推理实验原理、异常结果，从而将基础医学理论知识和实验室检验技术进行有机融合，促进学生对临床意义的深入理解，培养学生的综合应用分析能力。如在R床生化检查这一章中，学习血酮体的测定，教师应该逐步启发学生先进行糖代谢、脂肪代谢这两大代谢过程的复习，从而有助于理解血酮体升高的临床意义。通过教师引导、学生自主学习的方式，有助于调动学生的主观能动性，通过循序渐进的方式让学生掌握实验室检查的方式和临床意义，从而显著提高教学效果。
创建特色化的管理教学体系，以实验教学为基础，能力培养为核心，强化管理为手段，如图2为实验教学管理模式图。在每次实验课结束时教师可以将下一次要讨论的病例给学生提前布置下去，并在每一个病例的最后附上具有启发式、分散式的问题。学生提前预习，并查阅相关资料，认真思考疾病的病因、病理生理学、诊断及治疗。最后为小组讨论。学生们在充分自学后，可以明确讨论中出现的疑难问题，从而在每组总结发言中可以提出，最后在教师及全班同学的共同探讨下获得圆满答案，完成单元总结。学生的认知结构得到进一步完善，实现完整的系统性知识体系的构建。
5.3开放实验室，加强学生实验技能学习
由于现代科技日新月异、发展迅猛，使得当前大部分实验室检查过程都可以实现全自动化的检查仪器操作完成。其实，无论是手工操作还是仪器进行项目的检验，其基本原理是一样的。由此，可以通过动手操作，来不断加深检验对检验项目原理及方法的认定和理解。根据实际操作，对操作方法进行反复的实践、推敲和摸索，从而深入的认识到化验结果中的影响因素，把握临床诊断主要问题，去伪存真，得出正确的诊断结果。
6结束语
随着科技的进步，诊断学实验课程需要更新教学方法及理念，以培养高素质医学人才为目标，优化教学手段，通过强化技能训练，来提高学生的综合应用分析能力。此外，在不断探索创新教学方式的同时，还要注重应用性，将理论与实践相结合，从而在学习、反思中寻求创新，更适应现代医学教育的发展。
参考文献：
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关键词：医学实验 临床检验 教学方法
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）05（a）-0159-01
实验诊断学是一门将临床医学和实验室诊断联系起来的桥梁学科，主要运用物理学、化学和生物学等的实验技术和方法，通过各种项目的检验，对疾病的预防、诊断、治疗和预后判断提供重要的信息，以获得反映机体的功能状态、病理变化或病因等的客观资料[1]。根据教学大纲的要求，将教学内容划分为十章：概论，临床血液学检测，血栓与止血检测，排泄物、分泌物和体液检测，肾功能实验室检测，肝功能实验室检测，临床常用实验化学检测，临床免疫学检测，临床感染性疾病检测，临床分子生物学检测等。但由于其概念抽象、知识体系隐晦、需掌握内容较多、且大都数院校的实验诊断学教学时间安排较短[2]，又难以理解记忆，同学普遍反映很枯燥，甚至有不少学生对该课程产生厌烦心理，这直接影响到他们对此门课程学习的的信心。因此想要获得理想的教学效果，必须合理规划教学内容，完善教学方法，提高学生的能动性、积极性，让学生所学知识能够应用于解决实际问题，提升教学质量，增加学生的学习兴趣，有助于培养学生的创造性思维。
1 结合临床进展调整、更新教学内容
实验诊断学是一门重要的从基础医学到临床医学的桥梁学科[3]。对于临床医学专业的学生，通过学习实验诊断学要学会从全局分析一张报告单并根据数据进行疾病的诊断和病情分析，即培养临床思维和对实验结果的临床应用。而医学研究日新月异，教材却相对陈旧，往往造成所学知识与所用知识的脱节。因此要突破教材限制，不断更新教学内容，联系临床病例进行讲授，与基础课程尽可能联系起来学习，使讲授内容尽量与临床实际紧密结合，并强调实验室数据分析对疾病诊断的意义，极大的调动了学生对实验诊断学学习的积极性。
2 丰富多媒体化教学，调动学习积极性、提升教学氛围和教学效果
传统的实验诊断学实验课的教学模式具有一定的直观性，在实验诊断学实验教学发展中发挥一定的作用，但依旧存在局限性。多媒体技术能为诊断教学提供大量清晰、典型图像，使教学过程“图、文、声”同时展示[4]。通过多媒体课件，可以将镜下观察到的细胞形态或管型等通过图片、视频或者动画来展示；在采血时，采血过程通过多媒体可以更直观的演示，并结合语言讲授能提升学生对课程的兴趣，并使整个实验过程有更加直观的认识。此外，多媒体教学还可以进行回放、任意点暂停，即解决了标本容易损坏、保存困难等问题，又能够生动形象的展现教学内容。所以，实行实验诊断学的多媒体教学势在必行。
3 适量采用问题式教学方法
“以问题为基础的学习”PBL（problem-based learning），1969年由美国神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上较为流行的教学模式[5]。实践表明这一方法在医学教育领域中得到成功应用。在医学教学中，PBL法是指在临床前期或临床课中，以病人问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学。通常是6～7名学生1名老师，在整个教学过程中，老师只起导向作用。这种模式打破了传统的以学科为基础、以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式，具有以疾病为基础、教师为引导、以学生为中心、学生自主学习的特点，按照提出问题、分析问题、解决问题的思路对知识进行讲解。在PBL教学过程中，学生成为学习和教学的主体，教师只是学习的辅导者。这种PBL教学方式在实验诊断学中的应用使学生乐于探索，勤于思考、有助于学生学习兴趣和主观能动性的提高，增强分析问题和解决问题的能力，并使学生对理论知识深入理解和掌握，最终使教学质量和教学效果大幅度提高。
4 提高教职人员自身基本素质
在整体教学过程中，其教师素质是提高教学质量的重要环节。目前，检验科仪器趋于自动化、智能化，因此，教师要适时更新观念，改革教学内容和方法。因为深化教学改革，提高教学质量是每个实验诊断学教师都追求的目标[6]。一个合格的实验诊断学教师应具备临床及检验两方面的知识，并能够将临床实际病例与检验结果紧密地结合，才能不断适应教学发展的要求，进而提高教学质量。实验诊断学教学面对的是初涉临床的学生，教师在教学活动中的言传身教、以及对病人的体贴关怀，会潜移默化影响学生，这就要求教师本身须不断提高自身的综合素质。笔者所在教研室采取的方法有：集体备课、试讲并点评、集体听课并寻找典型病例、交叉带教，学生打分并摄取学生的反馈意见等方式。
综上所述，培养既有临床思维和实践能力，又具有专业特色，既有创新意识、又能适应现代医学发展的新型医学人才是实验诊断学的教育目标。以上是我们不成熟的经验，希望同道们共同努力，与时俱进，不断改革，不断探索，集思广益，逐步总结出适合我国国情的高等医学院校实验诊断学教学新形式，新方法。
参考文献
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【关键词】T8L教学法 物理诊断学见习 英语教学
TBL教学法以团队为基础进行课前预习和预习测试，课堂上以团队为单元进行讨论。并进行个人测试和团队测试。物理诊断学是通过问诊、检体及其它物理学方法(如心电、超声等)，研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是临床应用的基础学科，其具有基础与临床学科交叉。实践型强的特点。我们尝试应用以解决实际问题为目标的TBL教学模式(Tearn―based learning)进行教学，收到很好的教学效果。
一、研究对象
以第四军医大学第二附属医院2008级临床医学本科学生为研究对象，随机分为2组，每组100人。分别为实验组和对照组。对照组采用传统的LBL教学法(1eeture―based leaming，LBL)，实验组采用英语TBL教学法。两组学生年龄、性别、入学成绩、诊断课学习内容、见习课学时数、基础理论与基本技能训练内容、指导教师资历等方面均无显著差异。
二、研究方法
1.仪器设备
使用校内物理诊断学局域网英语交流系统、山东省营口市远东医疗仪器厂生产的多媒体实验教学系统(分为心脏、肺脏和腹部三部分)及挪威挪度(Laerdal)公司生产的SimMan?3G新一代的综合模拟人(生理驱动模拟系统英文版)进行教学。多媒体实验教学系统和SimMan?3G英文系统均由教师机及学生机组成局域网，该网络系统可提供英文临床病例，学生可通过该系统的自学功能进行预习，对于异常体征的识别、诊断的建立与判别、操作的实施与评价，该系统均可提供英文提示和纠错。
2.教学方法
(1)对照组进行英文LBL教学
课前常规自行预习，不作具体要求，范围以教学大纲为主。课前播放中文英文对照物理诊断学教学录像。通过老师英语示教，学生互查，2人1组在多媒体实验教学系统心肺腹电子标准化病人身上进行技能训练，最后完成英语课后作业。
(2)实验组进行英语TBL教学
①组建TBL小组。根据学生学习成绩的好、中、差进行随机分组，每组5人，各组学生的既往英语及专业学习成绩无显著性差异。由各组学习成绩最高者担任组长，组织学生进行课前准备和课堂讨论和测试。
②教师备课。首先，要进行专业的TBL教师培训及英语培训。TBL教学法培训要求教师熟悉该教学法的理论特点、组织形式、评价体系等内容。每位受训教师均要通过课堂模拟及预讲考核，并提交中英文教案，经过互评及教学主管部门的审核方可进行教学。其次，教师在课前2周告知学生课堂上将进行个人和小组模拟人物理诊断学英文测试，学生根据教学要点进行课前理论及实践准备。教师在每节课前通过教学网络系统向学生预习问题，根据学生对专业英语的反馈程度评价教学的难度及深度。教师还可于上课前一周在网络上并根据知识扩展的需要相关英文电子教材、英文病例、英文文献、教学录像等，并开放多媒体实验教学系统和SimMan3G英文版等教学资源。
③个人测试。开课后的15分钟时间进行个人英文测试，试题为基本概念和操作。试题由8个单选题，5个多选题，2个在模拟人上实施的操作题目组成。学生在回答问题时尽量使用英文，鼓励学生实用专业词汇和简单句型进行反复交流和强化，首先，达到“能开口”；其次，追求“善交流”。在教学中一定要兼顾不同学生的英语能力，把握教学的目的是使用英语工具完成基本知识和技能的教学。
④小组测试。由各组小组长组织进行，展示本组的集体智慧。通常在个人测试之后进行，时间约为25分钟，为全英文题目。由7个多选题，3个操作题组成。题目着眼于辨别思维，要求全英文回答，小组成员共同讨论，确定答案，教师根据英语表达标准和专业标准分别进行评分。最后教师进行要点及难点的总结，课后学生上交完整英文病历。
(3)成绩评定
物理诊断学操作考试(英文)由物理诊断学教研室组织，两组学生分期分批对消化科、心内科及呼吸科等科室的20种阳性体征进行检查，辅以问诊，并上交病历。比较两组学生英语查体正确率。
(4)统计学处理
所得资料采用SSPSl3.0统计软件分析处理，计数资料组间比较用检验，双侧检验P
三、讨论
LBL教学法是以教师为主导的教育模式，教师与学生之间互动较少，在预习阶段教师很难了解学生的英语及专业知识全貌，对于学生英语的使用能力更是缺乏了解。如何有效配比教学资源，提高教学效果成为一大难题。我校立足教学工作，将英语TBL教学法应用于物理诊断学见习教学实践，取得了以下经验：
1.规避了大班英语授课“满堂灌”的缺点。将大班化整为零，每组只有5名学生，而且在团体内产生学习优秀的组长，组织课前学习和课堂讨论。这样不仅大大节省教学资源，而且使组内每名学生都有充分的机会展示自己并进行有效的交流实践。在客观上使组内学习资源和经验达到共享，提高了学生的实践积极性，促进了信息交流。
2.客服了LBL教学法标准答案唯一的弱点，针对在实际临床工作中，语言交流的随意性和多样性，强调使用多种语言表达形式进行交流，体现了语言的实用性。
3.打破以往专业英语书本教学的习惯，采用小组英语讨论为主，教师适时引导为辅的教学法，实践了学生为主体的教学理念。
4.英语TBL教学法是以医学实践为目的展开，因此无论从教学题目的选取、英语预习的实施、课堂讨论的贯彻、课后作业的评价都注重学生的交流与实践，以期培养学生处理实际问题和在现实语境下应用英语的能力。整个教学过程现示了语言学习过程“基于学”“重于用”的学习脉络，很好地促进学生从公共英语向专业英语的过度，为教学国际化进行铺垫。
综上所述，英语TBL教学法与LBL教学法相比较更注重专业英语的应用，这在我们开展的物理诊断学见习教学中得以证实，相信这种新的教学方法可以进一步推广至其它医学桥梁课程，推动教学改革进一步地发展。
参考文献：
【关键词】PBL教学；心肺检体诊断；教学
检体诊断学是理论联系实践的桥梁学科，检体诊断学教学效果对培养学生综合素质和提高学生分析处理临床问题的能力的提高具有意义。心肺检体诊断是历年检体诊断教学中的难点及重点。以问题为基础（Problem-Based learning，PBL）的学习，促进和发展了学生自主学习能力、评判性思维和解决实际问题能力、团队合作能力和创新精神的培养[1]，教师的职能则由教转为导[2]。如何进行心肺检体诊断教学改革，如何提高学生心肺检体准确性，笔者随机选取新乡医学院2008级及2009级临床专业学生，在检体诊断学中采用PBL教学法，探讨PBL教学法在检体诊断教学中的可行性、具体方法及效果评定。
1对象
授课对象为新乡医学院2008级及2009级普通本科，随机抽取检体实验课女生100人，均为女生，年龄19-21岁。
2检体诊断实验课特点及存在问题
检体诊断学是临床医生的医学生必须具备的基本诊断技术，并从检体诊断中获得临床资料，心肺检体诊断是重点也是难点，因此在教学中要反复强调体格检查的重要性[3]。检体诊断学实验由于课时短，教师不可能个个纠正，课后又无具体促进练习的监督和考核措施，学生普遍存心肺检体诊断不够熟练与准确。
3PBL教学实践
结合心肺检体诊断的特点，我们设想采用PBL教学法，由传统教学模式“示范-模仿”演变为“课前预习-教师示范-小组内互相示范-自我练习-考核”，针对心肺检体检体诊断教学做了以下设计：
3.1案例设计案例讨论，我们选择简单问题，减少限制性条件，让学生发挥收集材料解决问题的能力，同时可补充限制性条件，使课程进度便于控制。
3.2设置学习分小组学习，可促进学生间共同讨论和检索资料，以自愿组合为主。
3.3提出问题学生从心肺检体相关问题开始讨论心肺相关生理解剖知识及体格检查方法和注意事项。
3.4课后学习课后，学生们带着各自任务查阅资料练习，利用网络及实验室学习资源。在目前临床教学中，有典型症状与体征的心肺疾病患者，病情多处于危重及疾病急性期状态，用于教学方面严重受限，示教病例难找，这已成为检体诊断教学普遍难题，而学生随着扩招逐年增多，即使有少数病人有典型体征，也很难满足每一位同学的学习需要。我们诊断试验室配备有营口市巨成电子医疗仪器厂生产的JC-9800和JC2000多媒体高级心肺触诊听诊系统（两型功能基本相间），学生可进入多媒体教室进行仿真训练[4]。学习中通过触听仿真上半身人体模型的相应部位，课真实地感受触觉语颤、心包摩擦惑、心前区震颤、各种正常呼吸音、异常呼吸音、音、胸膜摩擦音以及心音、额外心音、心律失常，心脏杂音等特点。为第二次课做准备。如果学生需要帮助，教师给予指导。
3.5第二次课PBL的第二次课是以讨论为主，为保证课程有序进行，教师需要在课前明确课程任务目标，并在学生讨论中以倾听为主，适时进行引导。实践中，各组之间互相讨论，逐渐对心脏的视触叩听有了明确认识，对于各种心音特点也有了鉴别能力。教师也引导学生可以从影像学角度进行鉴别。讨论结束后，要求学生进行自我评估，首先是学生对自身在整个学习中所起到作用的评价，然后学生之间互相评价，问题是否得到正确解答，最后教师对于各个小组进行评估和解答相关问题。
4效果与问题
PBL教学模式增加了师生之间的互动，实现了以“讲”为主向以“导”为主的转变，充分利用了学生的课余时间，提高了自学能力、学习兴趣和学习的压力，克服了课堂教学时间的不足，明显提高了教学效果。PBL教学模式以学生为中心，需要教师的教课理念及教学方法随之转变，不仅需要在课堂上给予教授与指导，还需要在课下观察引导学生学习，纠正错误，克服学生弱点，真正做到了因材施教，教师的职责在PBL模式下悄然转变，使学生和老师联系更紧密，为高校教师提供机遇的同时提出了挑战。PBL模式的实施还需要进一步完善，如教育资源配置、教师队伍定期培训、如何考核评估等，从而制定出符合心肺检体诊断学特点的PBL教学模式。
参考文献
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关键词：电子标准化病人;诊断学;教学
【中图分类号】G 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1216（2016）01C-0089-02
诊断学技能操作是医学生必备的基本功，临床实操能力培养的重要性不言而喻，然而随着医学模式的转变和教学改革的不断深入，传统的教学模式在临床教学中暴露出一些难以克服的缺陷，诸如医学生生源的扩招、患者法律意识的增强、临床典型病例的缺乏、病种的演变等都严重影响学生实操能力的培养，电子标准化病人教学弥补了临床教学资源的匮乏，成为临床教学发展的新领域，该教学体系为理论教学与实践教学相结合提供良好的平台，从而培养学生临床理论、临床技能、临床思维能力。将电子标准化病人引入诊断学实训课进行探讨，现将研究情况报道如下。
一、对象与方法
（一）对象
以内蒙古医科大学2012级临床专业88名本科学生为研究对象，随机挑选两个班分为实验组和对照组。其中实验组44人，男14人，女30人;对照组44人，男18人，女26人，两组学生上学期期末考试成绩无显著差异。
（二）教学方法
两组理论课和见习课均为诊断教研室同一组教师授课，课间实训均为16学时，其中胸部查体（呼吸、循环系统）12学时，腹部查体4学时，两组教学均在诊断学实验室进行，实验组采用电子标准化病人操作平台授课，先集中讲授相关理论，然后应用系统软件演练操作过程学生进行模拟训练;对照组采用传统的教学方式――教师讲解、示范和学生间互换角色进行反复演练。
（三）依托实验室平台
实验组教学平台为辽宁营口巨成电子医疗仪器厂生产的仿真电子标准化病人（JC-5000型），电子标准化病人教学系统由多媒体教学软件和仿真电子标准化病人两部分组成。通过该系统教学软件编程，对电子标准化病人进行智能操控。主控台为主系统（教师机）控制各子系统（学生机），主系统有全体教学、分组教学和自主练习三种教学模式，带教老师可根据教学需要灵活选取。教师机与学生机同步授课。在这种教学模式下，学生无法更换、调试、操作子系统。自主练习模式下子系统可供自我调试，学生可以自主进行训练。学生4人一组，配1 台电脑和2 台电子标准化病人（心肺听诊、触诊电子标准化病人和腹部触诊电子标准化病人）。
（四）考核成绩评定
实训课结束后，两组同学同时参加诊断学教研室组织的实操技能考试，考试分为病例问诊（20分）、正常查体（60分）和心电图的识别（20 分）三部分，其中病例问诊以病房随机抽取患者为对象;正常查体以该系统仿真电子标准化病人为对象;心电图的识别以该设备储备的上百种心电图谱为标准。后两项系统自动打分;操作实训100分制，统一由诊断学教研室教师汇总填入成绩单。
（五）统计学方法
采用SPSS10.0 软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较应用独立样本t 检验。双侧检验P <0.01为差异有显著性。
表1 实验组与对照组体格检查成绩比较
分值 实验组（n=44） 对照组（n=44）
肺部查体 20 16.64±3.21 14.25±2.5
心脏查体 20 17.22±4.12 14.53±2.85
腹部查体 20 17.13±3.18 13.46±4.12
总分 60 49.26±1.52 41.35±3.42
注：与对照组相比 P <0.05。
表2 实验组与对照组体格检查项目得分比较
组别 n 沟通关怀
（5） 检查项目
（40） 检查顺序
（5） 手法规范（5） 结果报告（5）
实验组 44 4.84±0.24 34.20±4.22 4.84±0.32 4.63±0.78 4.25±0.36
对照组 44 2.10±0.52 18.78±6.48 2.54±0.86 1.33±1.42 1.58±1.53
t 值 5.34 22.14 2.10 2.24 2.06
p值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
注：与对照组相比P <0.01为差异有显著性。
（六）教学效果评价
为评价电子标准化病人的模拟教学效果，实训课时发放电子标准化病人的教学效果调查问卷表，学生自愿填写并回收。同时，征求学生对采用电子标准化病人进行诊断学模拟教学有无建议或意见，附于表格中。
表3 学生对应用电子标准化病人的实训效果问卷调查
项目 实验组赞同
比例（%） 对照组赞同
比例（%）
提高了学习效率保证教学质量 100%（44） 63.6%（28）
提高学习兴趣愿意课后进行练习 95.5%（42） 54.5%（24）
提高操作技能有助于适应临床 84.1%（37） 56.8%（25）
扎实理论有利于其他课程学习 90.9%（40） 56.8%（25）
体征模拟真实有助于临床思维培养 86.4%（38） 70.5%（31）
学生意见或建议：
二、结果
1.两组学生体格检查考核成绩比较：实验组心脏、肺部、腹部成绩分别为（ 17.22±4.12、16.64±3.21、17.13±3.18），对照组成绩依次为（14.53±2.85、14.25±2.56、 13.46±4.12），实验组考核成绩与对照组比较具有统计学差异（P
2.调查问卷共发放88份，全部收回。结果显示，实验组100%的学生认为提高了学习效率，95.5%的学生学习兴趣高涨愿意课后继续训练;84.1%的学生认为提高操作技能有助于及早适应临床;90.9%的学生认为巩固理论基础有利于相关课程学习;86.4%的学生认为应用仿真病人真实模拟有助于临床思维的培养。实验组赞同比例均高于对照组。见表3。在学生建议或意见栏中集中反映：（1）应延长实践课时;（2）开放实验室供学生自主练习;（3）理论与实训均改为小班集中实验室学习并压缩理论课时;（4）实训课前应允许学生提前进入实验室接触模拟系统熟悉病例。
三、讨论
（一）电子标准化病人在诊断学实训教学中的优势
传统的体格检查教学单调、抽象，教师很难用语言将正常的、异常的呼吸音、心音以及功能性杂音与器质性杂音的特点表述清楚。采用心肺听诊电子标准化病人后，系统模拟正常呼吸音、心音以及各种杂音（包括临床上不易见到的风心病、瓣膜狭窄或关闭不全的杂音），多媒体制作图文并茂，生动形象、便于理解、有助于记忆，教学过程动态演示有声有色，活跃了课堂气氛，激发了学习兴趣，显著提高课堂的教学效率。因此，利用电子标准化病人与多媒体技术相结合的教学模式进行诊断学教学跟模拟技术相结合的培训体系，逐渐被国内医学教学采纳，取得了良好的教学效果。同时应用电子标准化病人系统教学解决了目前临床患者不愿作为“活体标本”被用于教学的困境，使学生学习效率提高，减少医院教学的伦理风险。
采用心肺听诊触诊和腹部触诊电子标准化病人后，学生可以反复自主练习。心肺听诊触诊内容多而且繁杂，单纯课堂讲授不易理解掌握，学生可以通过回顾书本理论，进行训练体会，克服了由于病人病情病种的限制，不能让学生反复体会异常体征的缺点;应用电子标准化病人教学后学生普遍认为提高了学习效率，愿意课后进一步强化训练，巩固实训效果;另外电子标准化病人系统的考核模式，可对全体学生同时进行相同内容的考核，系统自动打分，评判标准一致，能够客观真实地反映学生的操作水平，避免了传统考试不同监考教师标准不一、主观因素影响公平的问题。
（二）电子标准化病人在诊断学实训教学中的不足
电子标准化病人包含的体征有一定局限性，只能表现部分体征，不能反映全身的症状和体征，而且只能进行听诊或触诊，不能通过视诊和叩诊获取体征，影响到对某疾病整体思维的形成;应用过程中发现，目前使用的电子标准化病人系统部分体征与真实病例有一定差异，如部分心脏杂音的性质可能在合成、录制或播放过程中与临床病例的杂音存在一定差异。另外电子标准化病人毕竟与真实的人体有一定的差异，如心肺听诊音的失真，皮肤触诊感觉质地偏差等，产生了临床差异，影响了实训效果。所以在诊断学实训教学中应采取综合教学手段，以达到最佳教学效果。我们也期待着电子标准化病人能跟随疾病谱的改变而设计，编辑一些有针对性、可操作性的阳性体征提高电子标准化病人用于诊断学教学质量。
总之，电子标准化病人在诊断学实训课中的应用是诊断学教学改革的新途径，有着广阔的发展前景。但它不可能取代临床，只能作为学生掌握临床技能的辅助手段，提高操作技能有助于及早适应临床，为培养临床思维能力打基础。
基金项目：内蒙古医科大学实验室开放基金项目“电子标准化病人在诊断学实训课中的作用探索”，编号为2015KF12。
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