【关键词】带铜宫内节育器；过敏反应；护理体会
带铜宫内节育器（IUD）是当今世界上应用最广泛的宫内节育器。选择带铜宫内节育器避孕比惰性IUD避孕效果更显著，现在大多数都是带铜IUD，其避孕机制除具有惰性IUD避孕作用外，主要是通过缓慢释放的铜离子改变局部状况而发挥抗生育作用。带铜宫内节育器在我国使用率占所有避孕方法的40%，根据不同类型可放置5～10年以上，避孕有效率为94%～97%。带铜IUD也有一定的副反应和并发症，如子宫出血、感染、子宫穿孔及宫内节育器（IUD）异位等等。但金属铜过敏的现象很少见，现将本中心3例放置带铜宫内节育器导致过敏反应患者的治疗及护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我中心在2007年7月至2011年12月期间共发生3例放置带铜宫内节育器（IUD）导致过敏反应的病例。其中1例为剖宫产术后6个月，月经干净6d后；1例为药物流产后3个月，月经干净4天后，以往一直使用避孕；1例为过去曾放置惰性金属宫型环脱环，末次月经干净5d后。3例均自愿要求放环。
1.2 方法 术前常规体检，询问病史、药敏史、家族史及遗传病史，无手术禁忌证，否认有过敏史。按照无菌操作规范手术，置Tcu 220宫内节育器2例，置TCu380A IUD1例。手术过程顺利，术时无腹痛、阴道出血等不适症状。
1.3 不良反应及转归 术后10分钟至30分钟左右，患者自感恶心、头晕、心慌、胸闷，全身酸软，腰骶部尤甚，皮肤有轻微瘙痒，并持续加重。查体患者面色苍白，四肢厥冷，腹平软，无腹膜刺激征，神志清，B超检查IUD大小位置正常，患者否认既往有类似病史，近期也未接触其他过敏物质。由于术前已排除心、肺等疾病，医生诊断为放置节育器后所致的铜离子过敏反应。遵医嘱立即给予地塞米松10mg，5%葡萄糖溶液250ml+维生素C 0.2g静滴。30min后症状缓解，再次查体：体温、脉搏、血压、呼吸均正常，病情基本稳定后，在常规消毒下，行节育器取出术，手术过程顺利。2h后患者无胸闷，心慌及其他不适症状，观察6h后出站 ，次日随访无特殊，以后随访再未出现异常症状。
2 护理方法
2.1术前预见性 为防止过敏反应的发生，要掌握好手术适应证，术前一定要问清病史、药敏史、金属过敏史、花粉过敏史以及不明原因的过敏史，问清家族史及遗传病史。做好各项术前检查。并告知放置带铜宫内节育器的不良反应，使患者有充分的心理准备。
2.2 术中细心观察 手术过程中注意受术者的反应，要加强巡视，对病人的自诉不适，要给与重视和细心观察，做到早发现早处置，以赢得抢救的时间。并能严格区分患者是过敏反应还是应激反应。
2.3 加强术后巡视和病情观察 术后进行仔细观察，至少要观察半小时以上才可以让受术者离开，以免意外事故发生。并告知患者如有与原发病无关的其他不适，应主动告知医护人员。
2.4 加强心理护理 出现过敏反应后，护理人员要及时稳定患者紧张、烦躁和恐惧的情绪。治疗过程中医护人员应保持头脑冷静，配合密切，有条不紊地进行。护士应加强对患者及家属心理上的安抚，稳定他们的情绪，增强战胜疾病的信心，使患者及家属能积极协助、配合医护工作。
2.5 做好健康指导 指导患者不可再选择含铜宫内节育器进行避孕。向患者介绍避孕的种类及方法，教会患者如何选择适合自己的避孕方式，并告之随访的重要性。
3 结果
通过对放置带铜宫内节育器致过敏反应3例妇女的有效治疗，及时精心的护理，患者过敏症状消失，3例妇女均治愈，治愈率100%，均未发生并发症及后遗症。
4 讨论
IUD是我国目前临床首选的宫内节育器，但由于节育器中的铜是二价的金属元素，可以形成CuC12、CuSo4等化合物，对极少数病例可引起过敏反应。放置节育器导致过敏反应的并发症虽然很少见，但是越是少见的并发症后果往往越严重。所以放置宫内节育器手术一定要规范操作，掌握好手术适应症。术前问清患者及家族病史以及各种过敏史，做好各项术前检查。如果有过敏史者，均应慎用或改用其他避孕方法。术中一定注意受术者的反应，术后要进行仔细观察，一旦发现过敏者应积极配合抢救治疗，及时给予精心、有效的综合护理措施，以降低放置带铜宫内节育器导致过敏的风险，避免意外事故发生，减少甚至杜绝因过敏而引起的并发症及后遗症。让计划生育技术服务更好地服务于群众。
参考文献
[1]岳呸玲，陆丽芳. 置含铜宫内节育器引起过敏反应3例报告[J].地方病通报，2007，22（4）：118
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartumhemorrhage）。此为产科常见的严重并发症，为产科危症之一，应特别重视。主要原因为宫缩无力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作。产后大出血是妇产科较常见的危重症，多发生在产后24小时内。如在短时间内发生大量出血，可迅速出现失血性休克，而危及患者生命。因此临床护士必须在短时间内做出正确判断和处理，配合医生，采取及时有效地护理抢救措施是保证产后出血病人安全的重要关键。现就我们在临床护理中的体会提出如下意见。
1 病因：发生产后出血有四种原因。
1.1 子宫收缩乏力，是由于产程延长或难产后产妇体力衰竭，精神过度紧张或临产后使用过多镇静剂、多胎、巨大儿及患有全身慢性疾病等，使子宫纤维过度伸展，子宫肌纤维有退行性变，子宫肌壁水肿等异常改变使子宫肌肉收缩不良，血窦不易关闭而产生产后大出血。
1.2 胎盘剥离不全或滞留，影响子宫收缩而引起出血。
1.3 软产道撕伤或子宫破裂伤，多见胎儿过大，胎儿娩出过快或手术产，产时用力过猛或用力不当都可使会阴、阴道子宫撕裂伤，甚至发生子宫壁撕裂或破裂伤，而引起不同程度的出血。
1.4 凝血机制障碍：产妇患有全身性出血倾向疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血及重症肝炎、肝硬化等引起产后出血。胎盘早剥及妊娠中度症、宫内死胎滞留过久及羊水栓塞等，因损坏的胎盘及蜕摸组织进入血循环的羊水产生大量凝血活酶激活凝血系统。引起弥漫性血管内凝血，继而发生产后大出血。
2 抢救与护理
2.1 严密观察病情，产后24小时内严密观察产妇病情变化，如发现病人阴道出血量多、面色苍白、表情淡漠、打哈欠、出冷汗等休克现象，应立即去枕平卧、保暖、吸氧、测血压、脉搏并及时报告医生，做出相应的检查诊断和处理。
2.2 迅速建立静脉通道，多在两条以上。对急性出血征象凶猛的应立即采取大血管穿刺，应配合医生尽快做静脉切开。建立静脉通道，不宜反复无效穿刺，而贻误抢救时机。视病情给两路液体：一路给升压药物，一路输血输液，在静脉穿刺同时抽血查血 型，做交叉配血试验，以尽快配备输血。
2.3 在积极抗休克的同时，针对病因及时处理，做好各种术前准备，必要时手术止血，如对子宫收缩乏力引起出血者，应立即按摩子宫，按出宫腔内积血和凝血块，肌注缩宫素20单位。如产道撕伤，应及时缝合止血。胎盘剥离不全的进行手取胎盘。如胎盘植入者不能强行剥离，应采取手术处理。对子宫破裂、撕裂伤严重或出血迅猛，采取填塞止血等措施，不能奏效者，应及时做好子宫切除手术准备，以达到及时阻止出血原因的目的。对凝血功对凝血功能障碍引起出血，应消除病因，纠正休克、酸中毒等。
2.4 密切观察子宫复旧情况及出血多少，可用弯盘浸泡纱布数量测定积血、出血计数，做好特护记录，并留置导尿，记出入量、尿量，每小时尿量30ml以下说明血容量不足，尿量少于20ml/小时说明血容量严重不足，需加快补液速度，并随时报告医做出相应处理。
2.5对重症病人抢救要保持镇静、有条不紊地进行，密切观察子宫收缩及出血情况，每5分钟测量血压一次，血压平稳后减少测量次数。注意子宫的高低位置、硬度、督促产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩。严格执行各项规章制度，特别是三查八对制度，以堵绝差错事故发生及时做好病情记录、抢救记录，产后要注意保持会阴清洁，定时冲洗消毒，预防感染，增加产妇营养，促进早日健康 。
3 体会。
产后大出血，是产科常见的危重疾病，其发病急而凶险，观察不及时或处理不当，则严重危害产妇生命安全。在抢救产妇大出血过程中，我们的体会：及时发现和采取有效地措施，不能等待观察而贻误抢救时机。特别强调对每一个产妇在产后24小时内均应执行特别护理及密切观察，不可忽视每一个观察环节，如交接班查对，及接生是出血量多少，弯盘容器测量、浸湿纱布数量及胎盘是否完整等，及时测量血压，观察生命体征，以早做治疗准备。消除大出血的潜在因素及隐患。随时掌握产妇情况，并及时向医生报告，以便对每一个产后大出血病人能得到及时、有效合理的抢救治疗，是保证产妇安全的关键。
参考文献
1 病历摘要
患者，女，22岁，已婚。孕2产0，一年前人工流产术一次。患者于2009年3月9日零时无诱因出现下腹坠胀痛于凌晨1∶40急诊来诊，询问病史，平素月经规律，末次月经2008年12月15日，停经后未到医院就诊，无腹痛及阴道流血情况。来诊时腹痛以右下腹为明显，呕吐胃内容物一次，无咖啡渣样物，无晕厥。查体下腹压痛明显，轻反跳痛，妇检宫颈举痛，子宫大如孕3个月，压痛，附件因患者不配合触诊不满意。予急诊超声检查报告“宫内孕12+周，胎心117次/min，胎盘0级，胎盘边缘越过宫颈内口0.7 cm，羊水3.4 cm”，血常规WBC 16.9×109/L RBC 3.15×1012/L，HGB 93 g/L，HCT 26.4％，PLT 156×109/L，诊断“腹痛原因待查：先兆流产可能”，于输液留观处理。患者于7∶00 am左右诉腹痛较前加重，上腹胀痛。检查全腹压痛，转外科会诊。外科查血常规WBC 13.2×109/L，RBC 2.15×1012/L，HGB 73 g/L，HCT 21.1％，腹部超声报告“肝、胰、脾、双肾未见异常，胆囊壁粗糙，腹腔内大量积液”，外科行腹部穿刺抽出4 ml暗红色不凝血，患者再次转入妇产科。诊断：（1）腹内出血；（2）宫内外同时妊娠可能；（3）中度贫血。立即行剖腹探查术，术中见腹内出血2 000 ml左右，子宫增大如孕3个月，右侧输卵管峡部包块4 cm×3 cm×3 cm破裂，破口有活动性出血，右卵巢大小、外观正常，左输卵管长8 cm，左卵巢大小、外观正常。予切除右输卵管。术后输血纠正贫血及抗感染治疗。因术前患者及家属签字不要求保胎治疗，要求顺其自然，故术后未予保胎相关治疗。患者住院6天，无阴道流血等相关流产症状，于2009年3月15日病愈出院。出院时检查胎心130次/min，病检结果报告“（右）输卵管妊娠”。
2 讨论
宫内外同时妊娠（HP），是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊的多胎妊娠，是罕见的一种异位妊娠，其发生率为1∶30 000～1∶15 000，可分为异期复孕和同期复孕两种［1］。根据临床表现及超声征象，HP的诊断时间70%的病例在孕5～8周，20%在孕9～10周，10%在孕11周以后。HP病例中，EP与IUP（宫腔内妊娠）同时诊断者占1／2，EP落后于IUP诊断1～2周、3～4周及5周以上者分别占1／4、1／8和1／8［2］。此例病例中，患者有宫外孕的临床表现和体征，但因第一次超声检查提示宫内孕，未提示腹水及附件包块，故未行后穹隆穿刺，拟诊断“先兆流产”。经过6 h观察后血常规提示有进行性失血表现，再次复查超声提示腹腔内大量积液才行腹穿，并及时手术避免了更严重的后果。HP在临床上极为少见，因缺乏经验极易误诊。故在平时临床诊疗中，对于早孕伴腹痛或者流血症状的患者应当仔细进行妇科检查并提高专科超声的检查准确性，避免HP的漏诊。
参考文献
【关键词】 益宫颗粒；产后恶露不绝；气虚血瘀；临床观察
产后恶露不尽是产后常见症状之一，我们应用益宫颗粒治疗取得较满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
所有病人64例均来源于我院门诊患者，随机分为治疗组和对照组各32例。治疗组年龄22―35岁，对照组年龄21―35岁。两组临床资料无显著性差异，具有可比性。诊断标准参照国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》，选取产后恶露不绝属气血亏虚挟瘀证者，症见产后血性恶露持续数日仍淋漓不绝，色淡红或紫黯、质地稀薄或挟有血块、小腹坠痛、自汗、乏力、少气懒言，舌淡紫或有瘀斑、脉缓弱或弦涩。
2 治疗方法
治疗组在常规西药治疗基础上给予益宫颗粒1袋（10g），日3次冲服，主要成分为黄芪、当归、续断、党参、益母草、丹参、败酱草、香附。对照组仅给予常规西药治疗。
3 疗效标准
痊愈：服药后恶露于3天内干净，主要症状消失。有效：服药后恶露减少，于7天内血止，主要症状明显改善。无效：和治疗前相比较，各方面均无改善。
4 治疗结果
治疗组治愈16例，有效9例，无效7例，痊愈率50%，总有效率78.13%；对照组治愈10例， 有效8例， 无效14例，痊愈率31.25%，总有效率56.25%，两组结果比较P
5 小结
产后恶露不尽主要是由于随着妊娠增大的子宫在产后收缩复旧不良，子宫内膜炎、宫内胎盘胎膜残留，血瘀滞留所致。主要表现为产后恶露不尽，过期不止，色淡红，无臭味。祖国医学认为此病主要与虚和瘀有关，临床中也以气血亏虚挟瘀证最为多见。对于该病的治疗，注重攻补的平衡尤为重要，如活血化瘀过重，则可伤气血，令虚损更甚；而滋补过甚又易留滞瘀血，以致出血不止，亡血伤津。
益宫颗粒由黄芪、当归、续断、党参、益母草、丹参、败酱草、香附等药物组成，全方具有益气摄血、养血化瘀之功效。方中黄芪、党参养血扶正；续断既能补肝肾，又能行血脉，补而不滞，故可安胎止漏。当归补血活血，化瘀生新，现代药理研究表明，当归有效成分中水溶性非挥发性成分对子宫平滑肌有兴奋作用，使张力提高；【1】而且既能镇痛、抑制毛细血管通透性增高，又能增强巨噬细胞的吞噬能力，提高机体免疫机能，促使炎症消退、局部水肿吸收【2】；益母草补血活血，血虚能养，血瘀能破，补而不腻，行而不聚，可增强子宫收缩。故达到了平和血气、 复原子宫的目的。香附行血中之滞，使胞脉、冲任畅通；丹参、益母草活血祛瘀，两药合用有兴奋子宫平滑肌作用，可增强子宫收缩力，使瘀血尽快排出。有研究表明，活血化瘀药有助于子宫内膜的周期性更新与炎症的消退，能促进子宫平滑肌的收缩，使宫内残余的胎盘胎膜自动排出，从而起到止血、消炎作用。【3】综观全方，益气养血与理气活血并用，使补而不滞，祛瘀而不伤正，符合祖国医学 “塞流、澄源、复旧”的原则，故能取得较好疗效。
参考文献
［1］肖桐，林书珩. 自拟活血化瘀汤治疗产后恶露不尽55例临床观察. 天津中医学院学报，2005，24（1）：19
【关键词】 米非司酮；依沙吖啶；中期妊娠；引产
羊膜腔穿刺注射依沙吖啶是一种经典有效的引产方法，近年研究发现米非司酮可以加强依沙吖啶的引产效果，故雷引术同时口服米非司酮的方法在中晚孕引产中广泛应用。与原有方法相比，本院采用先口服米非司酮，24 h后再雷引术的方法，缩短患者分娩启动时间及住院时间，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年6月在本院引产的患者60例，年龄19～30岁，孕周16～28周，孕次1~3次，产次均为0次。60例患者随机分成观察组与对照组，每组30例，两组年龄、孕周及孕产次比较差异无统计学意义。
1.2 方法 所有患者入院前B超检查排除胎盘位置异常，入院时详细询问病史，排除肝肾疾病等引产禁忌。30例患者入院时即口服米非司酮50 mg(浙江仙居制药厂生产)，Q12 h 3次，口服米非司酮前后2 h禁食，次日待血肝肾功结果回报时予依沙吖啶100 mg(广西河丰药业公司生产)羊膜腔内注射行雷引术(观察组)。另外30例待入院第二天血肝肾功结果回报时行雷引术，手术同时开始口服米非司酮50 mg，Q12 h 3次(对照组)。
观察指标包括①宫缩发动时间：依沙吖啶羊膜腔内注射至宫缩出现的时间。②总产程：开始规律宫缩至胎盘娩出的时间，③疼痛程度：采用10分制的数字分级法。④产后出血量：胎儿娩出后2 h阴道流血量。⑤胎盘胎膜残留率。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5对数据进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
60例患者均于72 h内引产成功。观察组宫缩发动时间为16～29 h，平均24.5 h，对照组宫缩发动时间为23～40 h，平均32.0 h，两组的宫缩发动时间、总产程、疼痛程度、产后出血量及胎盘胎膜残留率见下表。
3 讨论
依沙吖啶是近50年来主要的引产药物，它通过使胎盘及蜕膜组织变性坏死，产生内源性前列腺素，诱发宫缩达引产目的。中期妊娠宫颈不成熟，用依沙吖啶引产时易产生不协调性宫缩和强直宫缩，宫缩与宫颈扩张不同步，潜伏期延长，故其用于中孕引产的缺点是宫颈不成熟，宫缩痛剧烈，产程时间长，易发生胎盘胎膜残留。
米非司酮是1981年由法国Roussel-Uclaf公司首家生产的一种受体水平的甾体类激素拮抗剂，通过与孕激素受体结合，造成体内低孕酮状态，使绒毛及蜕膜凋亡；同时使宫颈组织胶原纤维合成减少，分解增强，宫颈软化、扩张，发生类似足月临产的宫颈扩张时前列腺素作用所见到的宫颈组织学变化，有利于胎儿及附属物排出。由于米非司酮的上述特点，近年来雷引术同时口服米非司酮成为中孕引产的主要方法，在瘢痕子宫中孕引产中亦取得好的效果［1］，但该方法仍存在宫缩发动时间较长及胎盘胎膜残留率较高的缺点。随着现代性意识的开放，未婚引产者呈上升趋势；由于产前诊断技术水平的提高，初产妇胎儿畸形及死胎引产等有所增加。这些患者均初产，且妊娠未足月，宫颈不成熟，而米非司酮和依沙吖啶同时使用的方法存在上述缺点，因此需要临床医生寻找更好的中孕引产方法。
研究表明中孕引产分娩启动中，宫颈成熟起重要作用，引产是否能成功与宫颈成熟度密切相关，因此在中孕引产产程发动前对宫颈做一定的预处理尤为重要［2］。本研究中观察组宫缩发动时间明显短于对照组，胎盘胎膜残留率低于对照组，可能是由于初产妇先用米非司酮使宫颈处于软化状态，宫颈扩张阻力降低；同时胎盘及蜕膜组织凋亡变性，胎盘及蜕膜与宫壁附着力下降，在此基础上行羊膜腔内注射依沙吖啶诱发宫缩，由于宫缩与宫颈扩张协调，解决了宫颈不成熟，产程时间长，宫颈易裂伤等问题［3］，使宫缩发动时间提前，缩短患者住院时间，加快医院病床周转率；且序贯使用法使胎盘胎膜排出更完全，清宫率降低，对未婚初产妇女生育功能的影响更小。综上所述，米非司酮及依沙吖啶序贯用于初产妇引产，二者相互补充，协同作用，是初产妇中孕引产理想有效的方法，值得临床推广使用。
参 考 文 献
［1］ Kapp N, Borgatta L, Stubblefield P, et al. mifepristone in second-trimester medical abortion:A randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007,110(6):1304-1310.
【关键词】 米非司酮 子宫肌瘤
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【摘要】 目的：探讨米非司酮治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法：2007年1月～2009年1月收治确诊为子宫肌瘤的患者45例，口服米非司酮1次/日，12.5mg/次，连服3个月。结果：用药过程中均闭经，血红蛋白上升，贫血得以纠正，部分更年期妇女用药后进入绝经期。停药后月经复潮;可使经量减少、经期缩短。子宫体积和肌瘤体积缩小，部分患者可作为子宫切除术和肌瘤剔除术术前用药，减少术中出血。结论：米非司酮是治疗子宫肌瘤有效药物，不良反应小，是一种可行的保守治疗方法。
【关键词】 米非司酮 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体常见的肿瘤。本病确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。现代西医学采取性激素或手术治疗，尚无其他理想疗法。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量结缔组织。中医认为，子宫肌瘤因七情内伤、脏腑功能失调、气滞血瘀而成。现代医学研究发现，肌瘤组织中的雌激素受体量较正常子宫肌组织多。提示子宫肌瘤的发生与长期的雌激素含量过高导致内分泌失调有关。同时激素代谢受高级神经中枢调控,故神经中枢活动对促进本病也可能起很重要的作用.另外,细胞遗传学研究显示,部分肌瘤存在细胞遗传学的异常。多见30～50岁女性，以40～50岁多见，20岁少见。35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，过去认为其发病与雌激素有关，近年来的研究表明，子宫肌瘤的发生、发展与孕激素有关。米非司酮是炔诺酮的衍生物，与孕酮受体有高亲和力，能阻止孕酮占有受体结合的部位，拮抗孕激素的作用。传统的方法对超过12周孕大小的子宫行子宫切除术。而子宫能产生多种活性物质，并有内分泌功能，参与体内生殖、生理与病理过程。绝经前切除子宫者即使保留卵巢，也常引起更年期综合征，冠心病及骨质疏松症的提早出现。故药物治疗子宫肌瘤越来越引起人们的重视，为了解孕激素拮抗治疗子宫肌瘤疗效，作者小剂量治疗子宫肌瘤患者。现报告如下。
资料与方法
2007年1月～2009年1月收治确诊为子宫肌瘤，自愿采用米非司酮保守治疗患者45例，年龄38～55岁，平均44.5岁，因经期长，经量多致盆血者36例(血红蛋白<100g/l，最低44g/l，平均71g/l)，均无心、肺、肾疾患等米非司酮禁证，半年内未接受过孕激素类药物治疗，均除外子宫内膜及颈管内恶性病变。
研究方法：月经来潮前1～3天内口服米非司酮12.5mg/日，3个月为1个疗程。用药前后均查肝肾功能，行妇科检查，b超测量最大子宫肌瘤的3条经线(长、宽、高)。同一患者用药前后及以后观察均由同一医生检查，同一机器检查，以b超测量径线计算肌瘤体积，第1疗程后随访1次，以后随访3个月1次，本组45例，全部随访1年。
观察指标：①月经的变化，包括痛经的改善，经量的变化，闭经及月经恢复等情况。②子宫及子宫肌瘤体积的变化。对多发性子宫肌瘤患者，子宫肌瘤总体积为各子宫肌瘤之和。③其他生化指标：治疗前和治疗3～6个月后，检测患者血红蛋白、白细胞、血小板、肝肾功能。
结 果
症状改善情况：用药后38例(84.4%)当月出现闭经，7例阴道有少许不规则出血，行诊断性刮宫后血止，病理报告为单纯性增生性子宫内膜。血红蛋白治疗前为(71±10.59)g/l，治疗后为(110.02±10.39)g/l，贫血全部得到纠正，腰酸腹痛症状逐渐消失。无阴道干涩及潮热症状，停药2～8周月经开始恢复，停药2周月经恢复者2例(4.4%)，停药3～4周恢复者18例(40.00%)，停药5～6周恢复者19例(42.22%)，停药7～8周恢复者3例(6.67%)，闭经3例(6.67%)。用药前后子宫、肌瘤体积的变化：用药前子宫及肌瘤平均体积分别为(10.1×6.8×5.4)cm3及(4.5×3.7×2.3)cm3，治疗后较前缩小，分别为(8.5×5.7×4.5)cm3及(3.3×2.6×1.7)cm3，子宫缩小38.4%，肌瘤缩小56.53%，用药前后子宫肌瘤体积的变化相比有显著性差异。
不良反应：用药期间，服药早期仅出现轻度恶心9例，2周后症状消失，余无明显副作用，均未出现肝肾功能改变。
随访：所有病例在停药后按期随访1年以上，停药3个月内肌瘤无明显长大，8例3～6个月再次月经过多，肌瘤明显长大，停药半年肌瘤又复原至用药前大小，后行手术治疗，其中2例行肌瘤剔除术，6例行子宫全切术，4例(年龄>45岁)停药后一直无月经复潮。
讨 论
米非司酮为孕酮受体竞争性拮抗剂，与孕酮高亲和力，子宫肌瘤为甾体激素依赖性肿瘤，其发生、发展与雌激素受体(er)和孕激素受体(pr)有关，孕激素在子宫肌瘤发生、发展中可能起协同作用。肌瘤组织中雌孕激素受体水平明显高于子宫肌肉组织。米非司酮能够与孕激素受体结合，阻断孕激素作用，导致肌瘤萎缩。钟慧芳等报道口服米非司酮3个月后lh升高2.3倍，孕激素降低62%，说明在缺乏内源性孕激素时，该药可诱发一种无周期性激素模式，导致排卵停止。此外，又通过非竞争性抗雌激素作用，破坏了下丘脑-垂体-性腺轴，促使子宫肌瘤萎缩并诱发闭经。米非司酮治疗子宫肌瘤适应证临床实践中，米非司酮可明显缩小肌瘤体积，并可纠正贫血，减轻盆腔充血，但普遍存在停药后复发，不能完全替代手术治疗。故适用于术前用药，尤其是严重贫血而不能立即进行手术患者，及近绝经年龄，诊刮病理明确无恶性病变患者，可使肌瘤体积缩小，临床症状消失，达到子宫肌瘤的保守治疗的目的，其适应证、疗程、剂量、用药途径、远期疗效有待进一步观察。
【参考文献】
1 钟慧芳,胡家莲.米非司酮治疗子宫肌瘤效果观察[j].实用妇产科杂志,1997,13(3):148.
2 崔满华.子宫肌瘤的非手术治疗[j].中国实用妇产科杂志,2001,17(3):131.
【关键词】 产后出血；临床治疗效果；子宫动脉结扎术；改良式B-lynch缝扎术
产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml， 剖宫产时超过1000 ml， 是分娩期的严重并发症， 居我国产妇死亡的首位原因。难治性产科大出血是产妇在分娩后接受多种保守治疗后出血量超过1500 ml的情况， 该病出血量大， 继而会导致患者出现凝血功能障碍， 有较高的病死率[1]。传统疗法多采用子宫动脉结扎术以止血， 但是创伤较大， 且难以彻底止血， 故而可能会对子宫予以切除。基于此， 改良式B-lynch缝扎术得到关注。本文为探讨对剖宫产术中产后出血的临床治疗效果， 现选取患者40例作为研究对象， 回顾性分析其临床资料， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年7月～2014年7月收治的产后出血患者40例作为研究对象， 对其临床资料进行回顾性分析。按照随机原则将40例患者分为两组， 对照组20例行子宫动脉结扎术， 观察组20例行改良式B-lynch缝扎术。对照组患者年龄21～40岁， 平均年龄（32.5±3.1）岁。观察组患者年龄22～41岁， 平均年龄（33.6±3.6）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组行子宫动脉结扎术。对于胎盘娩出后子宫收缩乏力， 出血多患者， 术中对子宫予以按摩与热敷， 需有节律， 而后在子宫肌层注射20 U催宫素， 同时还需静脉滴注20 U， 同时给予卡前列素氨丁三醇针250 ?g宫体注射， 如宫缩未见好转， 15 min后再次宫体注射卡前列素氨丁三醇针250 ?g， 如宫缩未见好转， 子宫出血超过1000 ml者， 立即行子宫动脉结扎术。按压患者子宫及其下段的动脉搏动点， 而后使用肠线对圆针穿引后沿着子宫前壁抵达子宫肌层内部， 穿过阔韧后打结， 找出分支点再予以结扎。
观察组行改良式B-lynch缝扎术。术中对子宫予以按摩与热敷， 需有节律， 而后在子宫肌层注射20 U缩宫素， 同时还需静脉滴注20 U， 同时给予卡前列素氨丁三醇针250 ?g宫体注射， 如宫缩未见好转， 15 min后再次宫体注射卡前列素氨丁三醇针250 ?g， 若患者子宫仍存在弥漫状出血且为疲软布袋状， 子宫出血超过1000 ml者， 则行改良式B-lynch缝扎术。手术者在患者左方位置站立， 若患者有较高的子宫膀胱折返腹膜， 应对膀胱予以下推防止损伤。而后使用强生1号可吸收缝线， 选取子宫切口右侧下缘约3 cm左右的位置作为进针处， 出针位置则为宫腔自切口上缘。在子宫浆膜层处行褥式缝合， 一直到宫底， 而后再将宫底作为起点， 采用同种方法至子宫前后壁出针位置， 再进针至宫腔， 而后再从宫后壁穿出， 再选取子宫前壁下段子宫切口上缘3 cm处作为进针位置， 经宫腔于切口下段相同部位出针， 将线拉紧后发现子宫体表面有纵行缝线， 而子宫腔内后壁下段有横行缝线， 而后行打结处理。
1. 3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、产褥病率以及治疗效果。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0软件处理实验数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
两组临床效果对比 观察组手术时间， 产后出血量、产褥病率以及治疗效果均要优于对照组， 对比差异有统计学意义（P
3 讨论
当前越来越多孕妇选择剖宫产分娩方式， 故而也导致大出血几率在不断上升， 严重影响患者生命安全与身体健康[2， 3]。若产科自身合并有血液系统、妊娠高血压、糖尿病等疾病或者存在宫缩乏力、胎儿巨大、多胎等现象， 则会引发大出血。而在分娩时若没有及时将胎盘剥离， 会阻碍子宫收缩， 导致大量出血[4]。当前临床主要采用子宫动脉结扎术， 创伤较大， 难以彻底止血。而改良式B-lynch缝扎术则可有效压迫止血， 并且避免过度损伤肠管， 不会对宫旁组织过多涉及， 安全可靠[5]。
在本研究中， 对照组主要使用子宫动脉结扎术， 观察组使用改良式B-lynch缝扎术， 结果观察组患者术中出血量、手术时间相较于对照组明显减少与缩短， 对比差异有统计学意义（P
综上所述， 应用改良式B-lynch缝扎术治疗剖宫产术中产后出血临床效果显著， 安全性高， 止血快速， 值得推广应用， 尤其对于无条件行动脉栓塞的医院， 更是首选方法。
参考文献
[1] 曾燕. 治疗难治性妇产科大出血46例临床对比研究. 重庆医学， 2010， 39（16）：2159-2160.
[2] 张贤. 急诊动脉栓塞用于妇产科急性出血16例分析. 中国现代医学杂志， 2012， 22（28）：73-75.
[3] 滕淑华， 尚瑞丽. 46例孕产妇产科出血死亡原因分析. 中国妇幼保健， 2011， 26（11）：1630-1631.
[4] 俞跃萍， 刘锦桃. 云南省2006～2009年孕产妇产科出血死亡原因及相关因素分析. 中国妇幼保健， 2011， 26（3）：344-347.
宫腔镜技术具有操作简单,安全可靠的特点,对不少宫腔病变能达到准确诊断和有效治疗的效果。我院于2006年1月-2008年6月,利用宫腔镜下行子宫粘膜下肌瘤电切术36例获得手术成功,现将护理报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:我院共实施宫腔镜检查150例,发现粘膜下子宫粘膜肌瘤50例,其中36例接受宫腔镜手术,年龄36-46岁,平均年龄41岁,均经宫腔镜检查,排除手术禁忌证。
1.2 方法:采用日本OLYMPUS公司生产的27F被动式连续灌流宫腔电切镜,以5%葡萄糖溶液作为膨宫液,膨宫压力100-135mmHg,膨宫流量200-250ml/min,设置切割电极功率为80-100w,采用持续性硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。手术方式为剖根法、旋切法。
1.3 结果:34例手术效果明显,2例术后一年复发,再次行子宫全切术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:宫腔镜手术作为一项新技术,尚未被广大病人所接受常常存在不同程度的心理紧张,恐惧,焦虑等不良心理反应。因此术前向病人及家属讲述此手术优点,医生采取此种术式的可靠性及临床开展情况,详细说明手术过程、时间、麻醉方式等,取得病人充分信任并主动配合治疗。
2.1.2 术前准备:[1]①术前检查:完善血、尿常规、心电图、X线检查、宫颈刮片、诊断性宫腔镜检查;②皮肤准备:手术区按外阴手术常规备皮;③详细了解病史,严格掌握适应症和禁忌证;④手术前用安尔碘行阴道擦洗二天,每日两次;⑤术前晚上行阴道擦洗后,由医生放宫颈扩张棒。手术当日晨禁食、禁水、术前肥皂水灌肠一次,测生命体征,进手术室前排空膀胱,送手术室。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察患者腹痛症状和阴道流血量:对手术创面大、出血多的患者,多在术后放置宫腔气囊导尿管,向气囊内注入生理盐水8-10ml,起压迫止血作用。如有大量鲜血流出,应及时报告医生。如无异常一般术后24小时撤掉宫腔气囊导尿管。
2.2.2 观察电解质及酸碱平衡:因术中膨宫液为低渗液可经静脉或输卵管、腹膜进入血液循环,引起体液超负荷,低钠血症、肺水肿、水中毒等。
2.2.3 术后活动时间及饮食指导:鼓励患者在术后6h可进高热量、高维生素、助消化食物、忌辛辣刺激性及油腻难消化的食物、以增强机体抗病能力、促进早日康复。
2.2.4 保持外清洁:每天用安尔碘擦洗二次。并于外置消毒卫生纸以防感染。
2.2.5 术后并发症[2]的观察及护理:①子宫穿孔:操作不当可导致子宫穿孔,故术后除观察生命体征外,还应观察患者有无烦燥不安、腹胀、腹痛、多汗、血压下降等症状。一旦发生应及时向医生汇报,做相应处理。②低钠血症及水中毒:由于术中大量灌注液被吸收进入血液循环导致低钠血症和水中毒,多见于高龄及心血管合并症患者。术前应充分做好患者心肺功能评估。术中控制宫腔内压和灌注液量(1000～1500ml)。术中术后观察患者意识,监测血钠浓度。必要时给予利尿剂,并观察尿量。③出血:出血主要发生在三个阶段分别为术中、术后1周、术后1个月。因此应观察术后阴道出血量。必要时给予宫缩剂、止血药等。④感染:一般因术中灌注液导致上行感染因此术中应严格执行无菌操作。术后保持会清洁并静脉给抗生素3～5d同时观察体温变化。
2.2.6 健康指导:出院后注意休息,适量活动。6周内禁止性生活,注意保持会清洁干燥,6周后来院复查。
3 讨论
通过对本组病例的护理,得出如下体会:宫腔镜电切术是一项新型、微创妇科诊疗技术,大大提高对宫腔内疾病的诊疗水平。具有免受开腹的痛苦、创伤小、手术时间短、出血少、患者痛苦轻、术后恢复快、住院时间短的优点[3]。使许多治疗失败而不得已切除子宫的患者保留子宫,甚至保留生育能力。从而改变过去宫腔镜只能诊断、不能治病的单一功能。但新技术对护理工作提出更高要求,它要求护理人员术前应做好心理护理,消除心理疑虑,使患者积极配合治疗。术后严密监测病情变化,及时发现潜在的并发症。出院时做好健康指导。因此,护理人员应加强自身素质修养,进一步提高护理质量。
参考文献
[1] 孙艳琴.宫腔镜子宫内膜电切术的手术缝合[J].中华护理杂志2003;59(7):46-48
[2] 夏恩兰.子宫内膜电切术[J].中华女子产科杂志.1993;28(11):698
【关键词】 胆汁郁积，肝内；妊娠期；护理
［abstract］ objective: to probe how to decrease the incidence of intrahepatic cholestasis complication that happened to the pregnant woman and fetus. methods: 53 pregnant women with intrahepatic cholestasis were closely watched in the process of pregnancy, parturition and postpartum. fetal monitoring was conducted to discover fetal distress or terminate pregnancy timely. results: except one fetal death, all 54 newborns survived (including two pairs of twins) with an average weight of 2 900 g. conclusion: besides early diagnosis and treatment, close watching and careful nursing can help to decrease the incidence of intrahepatic cholestasis complication that happened to both pregnant women and the fetus.
［key words］ cholestasis, intrahepatic; pregnancy; nursing
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, icp）又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率为0.8%～12.0%［1］。是近几年来导致围生儿死亡的主要原因之一，特别是无可预测的胎儿突然死亡，且发病率呈上升趋势，文献报道icp早产的发生率高达30%～60%［2］。故加强icp患者的临床护理，降低围生儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一［3］。现将2006年1月～2007年10月收治的icp患者53例的临床分析和护理报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2006年1月～2007年10月收治的icp患者53例，平均年龄25岁；分娩孕周平均37+3 w，初产妇47例，占88.68%左右；经产妇6例，占11.32%。主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者46例，占86.79%；无自觉症状，实验室检查符合icp诊断者7例，占13.21%；53例患者孕期二对半均为（-）。其中阴道分娩3例（包括产钳助娩1例），占5.66%；剖宫产分娩50例，占94.34%。自然早产6例，占11.32%；干预早产（因胎儿宫内窘迫）9例，占16.98%；产后出血1例（该患者合并血小板减少，中度贫血），占1.89%。
1.2 实验室检查
主要实验室检查参考胆汁酸>8 μmol/l。产后检查，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围 。
1.3 icp患者的妊娠结局
55例新生儿（2例为双胎）中，死胎1例（由外院转入），活产新生儿54例，平均体重2 900 g。
2 护理
icp患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。
2．1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
（1）焦虑。焦虑是icp患者首先出现的心理问题，因大多数icp患者最早出现的症状是皮肤搔痒（本文皮肤搔痒者达86.79%），皮肤瘙痒率明显高于戴钟英报道的50%［4］。皮肤搔痒一般出现在孕中、晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑［5］。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后1周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。（2）自责、自悲。由于icp患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎［6］。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。（3）紧张、担忧。由于文献报道icp早产的发生率可高达30%～60%［1］，产时出现羊水混浊发生率为25%～43.9%［7］。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性地向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
2．2 妊娠期的护理
（1）及时、准确地落实激素治疗。对于icp的药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松以降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除瘙痒症状，改善肝功能。孕周较小时及时给予地塞米松肌内注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。 （2） 积极主动的母胎监护。由于icp会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以，目前认为加强产前监护、适时终止妊娠仍是改善icp围生儿预后的重要手段。作为护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护、b超和生物物理5项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
2．3 分娩期的护理
（1）icp患者行剖宫产术时，新生儿接生者可根据患者的孕周和胎儿具体情况，提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。由于抢救及时，本组病例无一例发生新生儿死亡。 （2）对于准备阴道分娩的icp患者应加强动态观察和持续的母儿监测。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
2．4 产褥期的护理
（1）防止产后出血。由于文献报道产后出血率高达20%［4］，所以，及时有效地使用催产素，术前预防性地使用维生素k 110～20 mg/d，可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于采取了正确的措施，故产后出血率仅1.69%，且该2例患者均为胎盘粘连。 （2） 回乳护理。根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素b6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷1次/d，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。 （3） 新生儿的护理特点。icp孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应的护理措施。如：新生儿窒息者的护理；羊水混浊者1～3度的不同护理；早产儿的护理，及时有效地抢救复苏(abcde复苏等)；持续密切地生观察命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时做心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%～40%)；缓慢有效地补液输入(维持3～5 ml/h)；循序渐进地喂养护理；恰当舒适地保暖工作等，所有这些及时到位的护理，明显降低了围生儿的死亡率。本组病例仅1例死胎。
3 讨论
通过护理人员对icp患者有效的临床护理，医护间的积极配合，真诚地护患交流和支持，使icp患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深了专科理论新知识的掌握，而且可以拓宽护理人员的思路,同时更懂得整体的、动态的、个体化地为患者提供更全面、更完善的护理，保证母婴安康。
【参考文献】
1 乐杰,丰有吉.妇产科学［m］.第6版.北京:人民卫生出版社，2006.107?109.
2 黄荷凤. 高危妊娠［m］.北京：人民军医出版社，2003.312?321.
3 陆伦根.胆汁淤积性肝病的合理用药［j］.实用临床医药杂志,2007，11(3):1?3.
4 顾美皎.临床妇产科学［m］. 北京：人民卫生出版社，2001.218?227.
5 侯丽蓉,李德明.娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察［j］.中华妇产科杂志,1988,23（2）:147.
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