关键词：社区居民健康档案 社区卫生服务 管理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.565
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0364-02
社区卫生服务是城市卫生服务工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健的其本环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民档案的建立和管理是社区卫生服务的基础性工作，是开展社区服务的先决条件。本文从社区居民档案的意义和社区居民档案的基本要求为出发点，阐述笔者在居民健康档案管理中的一些体会。
1 建立社区居民档案的意义
1.1 有利于开展社区卫生服务。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民健康档案的建立是社区卫生服务的一项基础性工作，开展社区服务首先要建立健康档案，系统而完整的健康档案可以为全科医生提供病人全面的基础资料，使全科医生能够全面了解病人个体及家庭，从而作出正确的临床决策。
1.2 有利于慢性病的筛查和防治。2005年世界卫生组织提出：慢性病起始于生命早期；可以预防；一旦患病，需要长期系统治疗。同时世界卫生组织统计得知，2005年死亡人数大约为5800万，其中3500万死于慢性病，可见慢性病已成为全球性问题，也是我国城乡居民死亡的主要原因。社区居民健康档案的建立便于了解社区居民的健康状况，发现社区居民的主要健康问题，筛查慢性病患者，并使之接受系统的长期治疗，从而减少慢性病的致死率和致残率。
1.3 有利于居民的自我保健。随着我国老龄化速度的加快和“四二一”的家庭结构导致老年人的长期照顾只能以社区照顾和自我保健为主。居民健康档案记录了每个人疾病发生、发展、治疗和转归的过程，通过一段时间的记录和总结，可发现社区居民健康状况的变化、疾病趋向和治疗效果，有利于全科医生或患者本身采取有效的保健措施。
2 社区居民健康档案的基本要求和特点
2.1 真实性。真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性，居民健康档案不仅具有医学效应，更具有法律效应。因此居民社区档案必须由居民的原始资料组成，能够真实的反映社区居民的健康状况。这就要求在建立健康档案时，必须亲历亲为的实地采集居民的健康信息，在采集的过程中加强与患者的沟通，争取采集的信息越全面越好，对于患者叙述能力偏差而导致的信息失误，要加以分析并向患者的家属求证，争取取得全面、详细、真实的第一手原始资料，为居民健康档案的进一步管理奠定良好的基础。
2.2 科学性。社区居民档案作为具有医学效应的直观病例资料，具有可交流性，因此在档案书写时要规范准确的使用医学术语，语言要规范，用词要准确，意思要清晰，能够系统、客观、准确的反映社区群体和个体的健康问题。因为健康档案是用来交流的工具，所以不仅要自己看的懂，更要让别人看起来一目了然，系统、客观、准确的健康档案为患者的转诊、会诊提供了有效的参与资料，同时也为社区卫生保健规划及合理的利用卫生资源提供了重要依据。
2.3 完整性。社区居民健康档案以问题为导向，以家庭为单位，以社区为基础。这与以疾病为中心生物医学模式的病例有显著区别，一般的门诊或住院病例着眼于描述疾病自然史、患者主诉、体征及实验室检查等，以解决疾病的诊断和治疗为目的。而社区居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，以生物、心理、社会因素对健康的影响为重点，着重记录健康问题的形成、发展、治疗和转归过程，也就是包括预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。这就要求在居民健康档案的建立和管理中不仅要关注居民个体，还要关注与个体健康息息相关的家庭因素和社区群体，从而能够从个体患者的生物、心理、社会多方面的因素综合考虑疾病的发生、发展因素，及时筛查疾病的危险因素和高危人群。
2.4 连续性。居民健康档案有别于其他档案的最大不同，在于它是不断变化的活资料，具有连续性和变化性。居民健康档案以居民健康问题为导向，而居民的健康问题是一个不断变化着的连续性问题。居民健康档案伴随社区居民的始终，而社区居民的健康问题是一个变化着的连续性问题，只有连续的健康关注才能产生有效的医学效应。所以在平时的健康档案管理中应善于观察，勤于记录，使之成为连续的具有生命力的医学信息，这样才能通过比较一段时间内的资料和数据，发现居民健康状况的变化和疾病发展的趋势等情况。
3 对健康档案进行有效管理的意义
社区卫生服务是顺应当前卫生形式的基本医疗服务活动，居民健康档案的管理是社区卫生服务中的一项基础性工作。
首先，对健康档案进行有效管理能够提高相应的服务质量，避免资源的浪费。
居民健康档案是一项系统性的工作，必须有专门专业的人对其进行管理，这是因为健康档案的管理涉及的范围广，保密性高，建档以及档案后续检索等都需要专门的人员进行操作，另外有限的资金资源和人员配备也是健康档案管理中必须考虑的问题，因此建立专业的管理退伍对于提高服务质量以及建立节约型的健康档案系统至关重要。
其次，对于健康档案进行系统管理是当今社会发展的需求。
最后，对健康档案管理进行有效管理是对人民负责任的体现。
对社区居民档案进行有效管理，是广大健康档案管理工作人员对于档案管理工作的努力和支持，也是本着科学发展观和为人民服务的思想切身实地地对提高居民生活健康质量的作出的实际措施之一，也是对人民负责人的体现。
由于其刚刚起步，具有很大的挑战空间，也存在很多的问题，我们社区卫生服务人员任重而道远，在工作中还需要不断摸索和研究，以虚怀若谷的姿态虚心学习同行业成功者的先进经验。
参考文献
[1] 崔树起.社区卫生服务管理.卫生部全科医师培训规划教材.第二版.北京：人民卫生出版社，2006
[2] 李孟智.家庭医学与全民保健医学管理.中国台湾：合记图书出版社.2003
建立居民健康档案是开展社区卫生服务管理的基础工作和社区卫生服务建设优先和重要的标志之一。居民健康档案存储了居民生命过程中健康、疾病和医疗保健信息，为社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构提供第一手资料，使他们能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，提供有效的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。对居民而言，有助于确立医患间的契约关系，提供实时的个性化的健康服务，有助于规范医患行为、确保正常亲和的医患关系，为居民提供综合性、连续性、协调性的保健服务。
居民纸质健康档案的优、缺点
优点：①具有时间痕迹的确定性，预防涂改更换，可鉴别档案的真伪，可作为法律的有效证据；②书写、显示方便，不受太多客观条件限制，具有普遍的适用性；③具有更强的视觉认知感。
缺点：①纸质的书写往往字易出现错漏，造成档案记录信息偏失和错误，导致依据档案的工作麻烦不断；②纸质档案容易吸潮湿，易发生霉变，还容易被鼠咬和虫蛀，因此不能耐久保存；③纸质档案占用空间较大，增加了管理成本；④纸质档案查找、记录麻烦，容易变成名存实亡的死档案；⑤手写的档案不能备份，还容易丢失；⑥纸质不便于归类、统计、报表；⑦手书档案记录缺乏必要的规范和完整性，有很大的随意性。
居民电子健康档案的优、缺点
优点：①微机键字，使字迹整齐划一，不易造成文档字句错漏。②电子档案可多次备份，不易丢失；③档案查找、记录非常方便，节省时间和人力；④信息存储在微机内，不占用更多的空间；⑤档案持久完好，不损坏；⑥便于归类、统计、报表；⑦建档有统一格式和提示，记录规范和完整。
缺点：①时间痕迹的确定性较差，如果没有独立的第三方对档案存储锁定，很难避免档案涂改或更换，因此一般不具有鉴别档案真伪的效用，不作为法律的有效证据。②书写、显示不方便，受到微机和网络条件的限制，还缺乏普遍的适用性。
一、社区居民健康档案管理的界定
如何界定社区居民档案的范围是本研究的基础，居民健康档案是对社区家庭成员的身体状况和身体状况的变化，和影响身体健康的相关因素和接受医疗保健等服务过程进行系统化全面记录的文件或者电脑存档，是社区医疗机构掌握居民身体情况的基本方式，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。社区居民健康档案主要包括社区健康档案、家庭健康档案和个人健康档案。
二、目前居民健康档案管理的现状和问题
当下社区居民健康档案管理受到各方面的影响，社区档案管理不十分完善，并没有形成有效的完善体制，这个现状是仍然需要我们去不断的完善体制，改进方法，以求实现社区居民档案管理的健康有效的发展。社区居民健康档案管理面临的以下问题网络设备的普及不够完善；很多地方的网络应用比较少，而且社区居民档案也并没有完全存入电脑中，至于要实现网络共享就更加不要说了，并且也没有能够实现社区居民医疗和家庭联网，不能随时了解社区居民健康状况及医疗需求，对社区的医疗发展产生不小的影响，也致使出现一些突发状况不能在第一时间向上级报告情况。
个人隐私的保护；随着我国经济的快速发展，人们保护自己隐私的意识越来越强。然而居民的个人健康档案之中是有很多关于自己个人隐私的问题，很多居民担心信息的泄露对其本身会产生很多不必要的影响，会对其生活和工作产生很大负面的作用。
居民认同度有差异：社区居民健康档案的建立对个人健康起监控和保护的作用，而且能更好帮助医生诊断病情，对居民病情的治疗起很大的作用，但现在很多居民不能理解建立社区居民建档的意义，对服务感受不深，持怀疑态度；所以出现拒绝建立社区居民档案的情况。人才资源的缺乏；社区工资待遇和福利水平并不是很高，工作繁琐，对社区医疗服务机构引进优秀的专业人才产生极为不利的影响。而目前现有的在社区医疗服务机构的人员的专业知识、电脑操作水平还不是很高，工作人员也不足，对社区居民健康档案管理的发展产生制约。
居民健康档案本身存在的问题；现在的社区居民健康档案有着填写不准确、内容不齐全以及不利于查阅等问题。填写不准确主要表现在有的把一些无关紧要的东西写上，有的档案填写又是过于简单；内容不齐全主要表现在医生和患者之间并没有良好的沟通，使档案在内容上缺少很多重要的东西；不利于查阅主要表现在有良好的档案内容，但是想查阅相关资料却非常繁琐，没有形成良好的查询系统。
三、搞好我省社区居民健康档案管理的对策
1.加强领导，落实责任
社区卫生档案的建议是一个复杂且重要的过程，而其中领导的关心和支持是搞好档案管理工作的有力保证。只有加强领导，把建立统一的健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程，明确职责，层层落实，才能确保建立健康档案工作取得实效。
2.加强宣传力度，提高居民的健康和建档意识
我们应当积极发挥一些媒体的作用，并且结合一些世界疾病防治节日进行预防接种宣传周、健康知识大讲堂等形式多样的宣传活动，提高居民健康和建档意识。不但让群众成为健康教育和健康促进的参与者和受益者，使他们懂得健康是人生的第一财富，而且要提高他们对健康体检以及健康档案的依从性，及时把体检资料和健康信息反馈给社区医护人员，尤其是领导干部要积极配合社区卫生服务中心搞好建档工作。
3.增加政府投入，提高建档率
社区卫生服务工作是在政府的支持下开张的公益性质社会事务，为确保居民健康档案工作的顺利进行，将健康档案的保管保存、日常运行维护、人员培训以及信息系统建设等费用应当纳入财政预算，保证相关经费投入。经费的拨付应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩，提高医务人员为居民建立健康档案的积极性，保质保量地完成居民健康档案建立和管理工作。
4.加强人才培养，提高人员综合素质
卫生服务中心是社区档案管理的基础，承担着承担着基本医疗和公共卫生服务双重任务。医务人员的素质水平是搞好社区卫生服务的关键，加大社区卫生服务人才队伍的建设力度，是当前一项十分紧迫的任务。通过继续医学教育、全科医生岗位培训和规范化培训、社区卫生管理干部培训、地方语言技能培训，使他们不仅掌握医学专业知识，还要懂得地方语言、心理学、社会学等相关学科知识，提高他们服务能力、岗位技能以及对常见病、多发病的诊疗服务水平，成为百姓身边的健康卫士和知心朋友。尤其是专业的档案管理人员，要想管理好健康档案，必须具有高度的社会责任感、吃苦耐劳的精神和良好的业务素质，熟悉和掌握健康档案归档内容、档案学、相关法律法规和计算机知识等，才能胜任此项工作。
关键词：社区居民；健康档案管理；居民隐私
【中图分类号】R197.31【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0299-02
近年来国家高度重视社区卫生工作，将发展社区卫生服务作为深化卫生改革问题的重要举措，把居民健康档案列为九类公共卫生服务项目之首。社区居民健康档案能准确反映疾病谱的真实性，容易确定疾病预防控制工作的重点。随着社区居民健康档案建设工作全面铺开，档案的管理和档案内容的更新深化，为档案专业部门和档案行政机关带来了新的研究课题。在建立社区居民健康档案过程中，有可能会触及建档对象的隐私[1]。随着《侵权责任法》的公布施行，法律第一次承认了隐私权并加以保护，社区卫生服务中心在建档工作中有可能出现侵犯隐私权的情形，在这一工作中要防患于未然，以保护居民的隐私权免受侵犯。
1社区居民隐私的内涵
有关的社区居民隐私主要包括以下几方面：（1）身体秘密：指身体隐秘部位，即身高、体重、健康状况、生殖器官、身体缺陷等；（2）私人空间：即个人住宅及居住环境等；（3）个人信息：指个人生活经历、性格爱好、社会关系、学历、婚恋状况、家庭住址、电话、收入情况等；（4）私人生活：指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。以上几方面在社区居民健康档案建立过程或健康档案内容本身都有涉及，社区居民健康档案的管理主体是接诊医生或责任医生、护士，在服务管理活动中享有一定的调查权和知情权。但同时，管理活动的主体对由此知悉的隐私，除了法律规定的涉及公共利益以及可能涉及刑事犯罪的，非经本人同意，不得以任何理由向第三方透露相关信息。否则，依《侵权责任法》第六十二条的规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任[2]。
2健康档案管理中侵犯隐私权的危险因素
2.1建立健康档案的过程中：建档工作中侵犯隐私权危险因素有：责任医生或护士为建档到社区调查时，未经同意就进入个人住宅或居室，或将居民的居住环境扩大宣扬；建档调查询问时，为顺利建档，超出建档内容范围聊家常，获得一些个人信息资料，之后又有意无意间传扬出去。
2.2健康档案保管和存放过程中：档案保管时，混装、错装档案袋，在第三人合法使用、利用本档案时错误取得他人档案，造成错误泄露，或使用完毕，未及时放回原处，导致信息泄露。
2.3健康档案使用过程中：档案建成后，要向服务对象发放档案信息卡，方便服务对象复诊或随访时使用此卡，以期达到建档目的。档案信息卡上的个人身份信息，特别是疾病栏，都属个人隐私。对可能造成服务对象精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉疾病、病人不愿他人知道的隐情等，如病毒性肝炎、性病等，为了复诊或随访，不得不在公众场合出示。
2.4健康档案利用过程中：居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究，特别是连续性资料更是课题研究的良好素材。为了研究或教学，通过新闻媒体或其他途径带有确定性的宣扬，或在公开场合将档案内容传阅、上网粘贴供人阅读，直接侵扰居民的隐私。
2.5健康档案管理过程中：随着现代信息业的发展，档案建立、存放、管理都相继采用了查询方便、共享性好、方便快捷的电子档案[3]。但电子档案需要通过诸多“接口”与不同的系统实现连接，由于缺乏规范而安全的电子档案传输标准，加上本身技术水平的限制，通过“接口”共享方式会给系统运行造成安全隐患，导致系统错误，信息丢失、泄露。档案管理人员因工作疏忽，造成档案损坏、丢失、被盗，或者对档案查阅人的核查不严，允许不符合申请条件的申请人查询信息而发生隐私泄露。
3社区居民隐私保护的相关对策
3.1提高健康档案管理人员的法律意识：加强培训，除提高建档人员的自身素质外，还要定期进行法律学习与培训，在服务过程中注意说话的场所和语调，把慎言守密作为行为原则，保证不做、不说、不听，在任何时期、任何场合，不问与健康档案无关的问题，不披露自己在健康档案管理中所知悉的隐私。
3.2健全健康档案的使用环节：居民日常复诊或随访时按要求出示居民个人健康档案信息卡，由导诊人员到健康档案室调取复诊者或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生，在阅读熟悉了解既往病史后，记录接诊情况，更新相关档案内容或需要转诊会诊的病人，由接诊医生填写转诊会诊记录、住院记录，或住院病人出院三天后进行随访并补充完整各项记录，导诊人员或责任医生都应严格按照管理制度，负责在使用健康档案后的归档。
3.3档案内容注意用词：在信息卡或档案中，特别是有关疾病，建档对象不愿他人了解疾病情况，可以运用疾病的英文缩写或替代诊断，如障碍用“ED”，慢性前列腺炎用“CP”，以此来减轻病人的心理压力。
3.4健全档案管理制度并严格执行：无论是档案资料，还是病历，都有个人的资讯和信息，从个人隐私角度出发，有相类似的地方。档案的妥善管理承载了保护服务对象隐私权的重任[4]。故对健康档案也应严格按照《医疗机构病历管理规定》进行管理，防止没有知情权的人或查阅权的人查看档案，使档案内容外泄。
3.5签订豁免协议书：在档案管理活动中不轻易地向服务对象做出保密的保证。要让服务对象明白保密会有一定范围，要获得服务对象的理解和支持。有可能产生纠纷时，利用信息公开前必须有患者的同意，引用到社区居民的隐私保护中来，事后尽量取得服务对象的谅解，让服务对象与责任医生或护士签订豁免协议书。
4结语
如今，社区居民健康档案覆盖面迅速扩大，作用越来越明显。随着现代医学模式的推广应用，保护服务对象的隐私是现代医学发展的必然要求。保护隐私贯穿于整个健康档案管理工作全过程，只要社区责任医生、护士本着以人为本的原则，严格执行健康档案各项工作制度，以保护病人的隐私为出发点，病人就会充分信任社区卫生服务中心，也必将树立起社区卫生服务中心良好的品牌形象。
参考文献
[1]张莉.论隐私权的法律保护[M]. 北京：中国法制出版社，2007：15
[2]奚晓明.《中华人民共和国侵权责任法》条文理解与适用[M].北京：人民法院出版社，2010，432
【关键词】社区居民；电子健康档案；现状;对策
Present situation and countermeasures of residents electronic health records in shanghai xuhui district
GU Wen-qin, ZHENG Dong-peng, LIN Qi-yi, et al. Xuhui District, Shanghai Maple Street Community Health Center; Xuhui District, Shanghai Hua Jing Town Community Health Center; Xuhui District, Shanghai Tian Lin Street Community Health Center; Xuhui District Health Authority,Shanghai 200030,China
【Abstract】 Objective Understanding of the region through research present situation of residents in electronic health records in order to propose a solution. Methods We do the research Using the questionnaire in 13 of the region of 22 community health centers in the establishment of community health information and management of generalresearch and public health doctors. Using descriptive statistics to do the data analysis. Results The region of 13 community health centers were established the electronic health records,. But it was uneven in the filing rate, filing range, archiving responsible, quality control, updatingand and use of the records and the government support was not in place; funds, facilities, personnelmanagement software and professional were all in difficulties. These affected the archivements of createtion, management, updating and use of the electronic health records of community residents. Conclusion Establish community residentselectronic health records is the main content of medical reform and the functions of government department in charge of functions. On how to improve this work, we put forward our countermeasures and suggestions.
【Key words】Community residents; Electronic health records;Present situation;Countermeasures
(Electronic Health Record, 简称EHR),又称电子病历，是依托计算机化受理的健康档案，可分为个体健康档案，家庭健康档案和社区健康档案三类。由于居民电子档案准确、动态地反映了社区居民的基本情况与健康现状，因此是社区诊断的重要依据，是社区卫生服务项目提供、质量和技术水平评估的依据，也是全科医生教学和科研的重要信息来源［1］。所以电子健康档案的设计、开发与利用是当前社区卫生服务体系完善的重要内容之一，也是深化医药卫生体制改革和实施卫生“十二五”规划的重点工作任务。为了解我区社区居民健康档案建档、管理与利用情况，我们对全区13个社区卫生服务中心的全科医师进行调查，现报告如下。
1 流调对象
徐汇区13家社区卫生服务中心负责健康档案建档、管理和利用的全科医师与公卫医师24人。
2 流调方法
本次调研运用了文献研究法及问卷调查法。首先运用文献研究法，查阅相关文献，了解目前电子健康档案建立、管理、利用的一般情况，以及存在的问题，为此次调研提供指导。在此基础上，自拟《居民电子健康档案现状调查表》，通过发放调查表的方式，了解目前社区电子健康档案建档、管理及使用现状，听取一线医务人员对档案数据的采集、建立、管理和利用等方面的意见，分析档案库存在的问题和可能存在的原因，提出对策和建议。数据分析采用描述统计学方法。
3 调查结果
此次调研共发放调查表24份，收回22份，回收率92%。全部为有效问卷，有效率100%，其中社区医生11名，公卫医生11名。
3.1 建档情况
户健康档案建档率72％~90％，多数集中在80％~85％；人口建档率为63.80％~91.38％，多数集中在65％~80％。健康档案的建档范围，91.67％的社区卫生服务中心涵盖了常住户籍人口和常住非户籍人口，其中对人户分离、长期外出等特殊情况，83.33％的社区卫生服务中心不予建档。建档过程中，健康档案主要由社区医生、社区护士及公卫医生完成。个别社区卫生服务中心，发动了助理员参与建档。建档的途径主要有上门入户、公共卫生条线管理建档；健康体检、来院就诊、咨询等医疗行为时建档，和利用电话及发动居委干部建档，以前二者为主。
3.2 管理情况
3.2.1 质量控制
所有的社区卫生服务中心对健康档案进行了定期的质量控制，质量控制周期大多为1个月，占75％，少数为3个月或6个月。所有的社区卫生服务中心健康档案由专人质控，以条线质控人员居多，其次是团队自行质控人员及质控科专职人员。健康档案数据专人管理人数大多数社区卫生服务中心为1人，个别为3人以上。
3.2.2 更新情况
58.33％的社区卫生服务中心的健康档案能够自动更新、动态管理，定期更新的周期大多数为1年或3年，少部分社区卫生服务中心为6个月以内，个别达3年以上。其中对于重点人群，能够做到90%~100％的定期更新，就整个人群来说，更新率在20%~50％。
健康档案更新的途径，主要采取了上门入户、公共卫生条线管理、来院就诊、咨询等医疗行为及健康体检时更新等措施。健康档案更新主要由社区医生、公卫医生及社区护士完成。
3.2.3 电子信息化情况
所有的社区卫生服务中心都实现了健康档案的电子信息化管理。100％的社区卫生服务中心将健康档案管理与社区(全科)医生工作平台进行了整合，83.33％的社区卫生服务中心与家庭病床工作平台进行整合，75％的社区卫生服务中心与病房医生工作站进行整合。
3.3 使用情况
在健康档案管理过程中，75％的社区卫生服务中心能够制定和执行保密制度，确保信息安全。83.33％的中心将健康档案应用在社区诊断中，利用健康档案信息完善社区诊断。健康档案的使用率多数在20%~50％之间，个别达到60％以上。有25％的中心健康档案曾为二三级医疗机构和高校科研采用；有83.33％的中心能将健康档案信息用于本单位的科研中;个别中心的健康档案曾被政府部门采用。健康档案在公共卫生条线管理中的应用大都在慢性病管理，使用频率前3位的分别为高血压病、糖尿病及肿瘤管理。对健康档案中各类项目的利用率的前五位是个人信息、患病情况、既往史、行为危险因素及体检情况。另外，83.33％的社区卫生服务中心将健康档案管理应用于绩效考核。
大多数社区卫生服务中心认为，健康档案的使用主体应该是社区医生、门诊医生、医院管理层、卫生局及疾控中心相关部门。
4 存在的问题
4.1 社区居民对健康档案的建立等方面缺乏配合、支持：居民电子健康档案的建立、管理、使用被认为仅仅是社区卫生服务中心的工作任务，政府相关部门没有很好地有力地将健康档案在健康管理中的巨大作用及其在初级卫生保健中的重要意义加以宣传和引导，在实际工作过程中也不能给予有力配合和协调支持，所以社区居民这方面主动配合的意识不高。政府没有搭建一个区域内统一的信息化平台。各社区卫生服务中心之间、社区卫生服务中心与二三级医院、站所之间无法实现信息共享，致使社区居民健康档案的健康管理作用无法得到有效的体现。健康档案的建档和更新工作相当被动，进而影响到档案的管理和应用。
4.2 经费不足、软件滞后影响建档质量：健康档案建档、更新工作量大，但经费人员配备不足，相关软件开发滞后，所以目前做到社区居民健康档案无差错的全覆盖难度很大。在一定程度上影响了健康档案的建立和质量，同时也影响了工作人员完成任务的主动性和积极性。目前居民电子健康档案信息收集、建档、更新、管理、利用的主体是社区全科医生及公卫医生。但各全科医生和公卫医生之间掌握信息化的技术良莠不齐、水平不一，致使健康档案的完整度、准确性、利用度、管理率水平参差不齐。
4.3 健康档案利用率低、准确率低、没发挥应有作用：目前健康档案前期输入的基础数据错漏较多，使用范围较小，部分为死档，完全是为了应付公共卫生条线工作的检查要求比如建档率等。这部分档案准确度低、利用率低，基本流于形式，无法发挥应有作用。虽然所有社区卫生服务中心均对电子健康档案进行了定期质控，但各单位质控周期长短不一，健康档案的自动更新、动态管理的程度不高。健康档案的的使用范围窄，使用率较低，多数应用仅集中于慢性病管理和社区诊断，在科研中的利用率不高。
5 对策及建议
社区居民电子档案好处明显的。纸质档案利用率仅9.05%，而且人力成本耗费巨大。而电子档案建立容易，动态更新方便，利用率更可高达60%~100%［2］。最近陈竺部长去上海闵行视察时，看到了全科户籍居民建档率达90%以上，流动人口达30%以上，而且形成活档，全区已形成卫生数据交换信息平台［3］。但各地情况参差不齐，有些问题具有共性，兹建议如下。
5.1 建立与完善社区居民电子健康档案是政府医改的重要内容 在当前老龄化加剧，医疗资源分布不均，慢性代谢性疾病和肿瘤、精神疾病发病率不断升高的情况下，如何建立、规范和利用电子健康档案做好一、二、三级预防，节约资源，不断提高医疗服务水平，是政府部门目前医疗改革的重要内容。所以电子健康档案的建立应当由政府主导，卫生牵头，多部门协助。首先要加大资金投入，在政府主导下制定统一的信息化发展规划。规划要高起点，要制定各项技术标准和技术规范, 编制一套切实可行的社区卫生服务信息化建设管理软件, 以实现对居民健康档案信息的动态管理和本地区范围内的信息交换和共享。 同时主管部门应制定各项包括工作信息采集、质量控制和效果评价等内容的技术规范和工作方案。在健康档案的建立、更新、利用的环节，要求体现卫生牵头、多部门协助的工作模式。电子健康档案是社区信息化建设的重要组成部分，只有各部门积极协助才能实现资源共享，减少“死档”的发生，提高软件的利用率，并降低系统的运行、维护成本［4］。
5.2 加快医学、技术标准化与相关软件的开发与应用 目前电子健康档案并无统一技术标准，所以很难进行交流、评估，只能供区域信息平台共享。所以应进一步规范医学诊断、治疗、操作等方面描述的标准化，便于实现模块间信息整合。针对电子健康档案结构体系、功能模型、建设模式等内容的研究以及相关软件的开发应用应受到进一步重视。建立技术标准和规范，可以消除“信息孤岛”，减少资源浪费和管理混乱，为信息在整个系统中的通畅流动和充分利用提供保障，并且为社区卫生服务信息系统与医疗、疾病控制等不同信息系统之间的连接，全面整合卫生资源奠定基础。保证电子健康档案的内容完整、格式规范、功能全面、传输流畅、反馈及时，以满足居民、部门需求和实现健康档案有效开发利用［5-7］。
5.3 立足实际，有重点地分步分阶段稳步推进 为保证社区居民健康档案建立的质量, 减少人力、物力的投入，可结合当地的实际情况(经济状况、地理环境、人口资料、社区卫生服务机构的技术力量)制定出一套切实可行的健康档案建立方式，使健康档案建立的质量得到充分保证。可采取入户调查与日常健教、咨询、医疗相结合的方法，提高居民对建档的依从性，分步推进健康档案的建立。首先将重点人群、重点疾病、慢性疾病作为第一步建档与随访对象。在日常医疗保健门诊中，对重点人群(儿童、残疾人、孕妇)，重点疾病(精神病、结核病、肿瘤等)，慢性疾病(高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病)实现建档。第二步是通过政府、媒体的大力宣传，鼓励有需求的居民主动建档，同时提高居民对健康档案的关注度，对档案信息的准确性进行监督，保证档案信息的治疗。第三步是在前面两项工作的基础上，可整合居委、民政、计生、公安、物业管理等资料, 完成健康档案的基本资料部分, 然后在其他部门(居委、计生等)的配合下，由社区卫生服务中心进一步完善健康档案其他部分，实现地区人群的健康档案的完全建立。在健康档案的管理过程中，也要做到区别对待，第一二步完成的健康档案由于使用的频率较高，可实现自动更新、动态管理。第三步完成的档案除少部分可能实现自动更新外，大部分需要进行定期更新。
5.4 积极推进区域共享平台，提高健康档案的使用 档案信息利用率的高低是一个档案系统优劣的重要评价指标之一。应该通过提高档案信息系统的利用率，来促进系统建档、更新和维护的主动性，形成真正的良性循环。应积极推进区域共享平台的建立，在医疗机构、家庭个人间实现健康档案核心信息、公共卫生信息、医疗信息共享，促进各级医疗机构的服务联动，提高服务效率和能力，实现双向转诊，减少重复检查、开药和过度诊疗。社区健康管理过程中需要非常重视和发挥电子健康档案的作用［8］。实现诊疗信息在不同医疗机构的调阅和更新，大力推进电子健康档案的自动更新程度，促进区域卫生信息的大力发展。便于政府、研究机构采集各种数据，为学术研究和政府决策提供有效资料和信息。实现“人人享有电子健康档案，档案记录一生、管理一生、服务一生”的目标。
5.5 通过系统开发，进一步发挥电子健康档案的潜在功能 健康档案不是简单的过程数据积累和存储，而是基于原始数据的评价数据，是数据的整合平台。应根据不同阶段的管理重点，通过对原始数据清洗、挖掘、汇总，形成健康服务、健康管理的再生信息。应通过应用研究，将相关的政策和业务规范设计成计算机自动识别的应用模型，借助模型对比，提供业务管理支持。更应建立自动提醒功能，在诊疗过程中能将关键信息(包括常见病的诊疗方案)主动推到医生工作界面，成为全科医生临床诊疗的支持系统。
5.6 加强人才培养与安全体制建设 电子健康档案的发展离不开社区卫生服务与卫生信息化的不断深入，这对全科医护人员和卫生信息管理人员有更多需求。开展针对社区全科医护行政管理与卫生信息管理人员的培训必将是影响电子健康档案发展的重要因素。人才是推动电子健康档案建设的关键。针对目前社区卫生工作人员人才紧缺、学历普遍较低的现况，应采取有效措施，留住人才，提高社区卫生工作人员的整体素质，以形成最佳的人才结构队伍。电子健康档案的安全性涉及多方面的内容，在不同的阶段会遇到各种新问题，有技术方面、管理方面、法律方面的问题，这需要医疗机构、软件开发商和政府部门积极参与投入，科学规划、引导和实施，逐步创新模型。建立严格的系统管理制度，增强信息的安全性。同时呼吁政府应尽快明确电子病历信息的法律地位，应从根本上为其发展提供保障。
参考文献
［1］ 胡付来.健康档案的建立和管理.见杨秉辉主编全科医学概论.第1版.北京:人民卫生出版社,2008:133-146.
［2］ 沈伟珍，龚幼龙，王光荣,等.居民电子健康档案的建立与作用.中华医药管理杂志， 2006，22(8)：519-521.
［3］ 沈湫莎.健康档案激活医院潜力.第12版.文汇报，2011,3(23).
［2］ 陈冬冬，廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析.中国全科医学， 2010, 13(7A)：2177-2178.
［5］ 郑西川，秦环龙，张建国.区域电子健康档案信息共享标准及方案选择探讨.医疗卫生装备， 2008，29(5)：39-40.
［6］ 张静，刘晓丹，吴世菊,等.我国社区居民电子健康档案应用的SWOT分析.中国全科医学，2010，13(8A)：2438-2440.
山东省高青县芦湖街道卫生服务中心，山东淄博 256303
[摘要]高血压属于常见性、多发性心血管疾病，尤其是社区人群高发率较高，建立社区高血压健康档案，可全面动态掌握患者病情、发展过程，为有效实施管理提供依据。近些年来，社区卫生服务日益发展，健康档案覆盖率逐渐拓展，然而服务质量很难保证。主要因为社区服务人员减少，且工作较为复杂，建档工作配套较为落后。同时，居民不配合、不理解，对建档工作也造成严重后果。所以，怎样提升居民参与率，是社区健康档案发展的重要研究课题。
[
关键词 ]社区高血压；健康档案；参与性；对策
[中图分类号]R8[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0177-02
Participate in Analysis of Investigation and Countermeasure of Health Records Established in Patients With Hypertension in Community
SUO Xuefen LU Mingfang
Gaoqing County in Shandong Province reed Lake Street Health Center ，Zibo，Shandong Province，256303 China
[Abstract]Hypertension is a common， multiple cardiovascular diseases， especially communitypopulation of high incidence rate is higher， the establishment of community hypertension health archives， can fully grasp the dynamics of the patient’s condition， development process，and provide the basis for the effective implementation of management. In recent years， the increasing development of community health service， health file coverage expanding gradually， however， it is difficult to guarantee the quality of service. Mainly because communityservice personnel is reduced， and the work is complicated， the documentation work supportingbackward. At the same time， residents do not fit， do not understand， for filing work also caused serious. So， how to enhance the residents’ participation rate， is an important research topic inthe development of community health archives.
[Key words]Community hypertension； Health records； Participation； Countermeasures
[作者简介]索学芬（1978.4-），女，淄博高青人，本科，主治医师，研究方向：内科。
在社区传统医疗档案管理中，资料收集方法较为落后，管理方式不科学，服务方式单一化，仅为满足工作需求，不能结合区域社会发展、经济发展相结合。通过电子文件，有效集合文图、声音与影像等信息形式，这类文件属于多媒体文件。按照多媒体文件的特点，图文并茂，可真实反映当时活动状况，进而提高文件再现、记忆功能。对于社区健康档案管理工作而言，提高档案管理工作水平，具有非常重要的现实意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2014年1月—2014年8月的3个社区，调查分析已建健康档案高血压患者125例，所有患者均符合《高血压预防指南》标准。在调查之前，所有患者经门诊确定，属于原发性高血压，在社区已建健康档案，认知能力、行为能力良好，经过知情同意参与调查。排除精神异常、生活无法自理、不能有效沟通等患者。
1.2 方法
自行设计调查问卷，主要包含4个部分，分别为年龄、性别、文化程度、病程年限、病情等级、婚姻状况等。分析患者建档参与性状况，主要包含建档时机与建档方式，对居民主动参与建档的主要因素分析，主要包含高血压治疗态度，健康档案认知度，社区服务满意度，合理分析不愿参与建档因素，参与建档需求。按照建档负责人想法，进一步提升社区建档水平。
设计调查问卷后，先抽取15名患者，实施预实验。采取入户调查方式，正式发放问卷调查表，向社区居民解释问卷填写方法、调查目的、调查内容，尽量让社区患者能够独立完成，若患者自己不能填写，可有家属按照实际状况与患者意愿代填，但需当面核对，若发现问题，需给予及时纠正，调查完成后立即收回问卷。本实验共发佛光呢125份问卷，回收125份，回收率100.0%。
2 结果
基本资料：在125例患者中，男性74例，女性51例，年龄41~93岁，平均年龄（63.7±8.32）岁，病程3~41 a，平均病程为（16.3±5.75）a。病情分级：57例III级高血压、58例II级高血压、10例I级高血压，其中50例患者伴随明显并发症。在抽取样本中，有16%患者本科及以上，由20%患者为大专文化，12%患者为高中文化，15%患者为初中文化，37%患者为小学文化。患者获取高血压知识的途径为：广播电台18%、健康书刊9%、家人朋友5%、网络2%、医务人员63%、社区宣传栏3%。
根据实验结果表明，能控制就好达40%，认为健康档案重要占32%，认为建档不清楚占51%。同时，有42%的患者，认为看病应去大医院，不相信社区治疗。
3 讨论
社区高血压建档参与度：建立健康档案，逐渐完善健康档案，需加强动态随访，按照高血压分级、并发症情况，确定随访时间，通常为1次/月。如有必要，需增加随访次数。在该调查中，我国居民建档参与度较低，建档方式主要以家访为主，社区人员需以纸质档案随访，在随访工作中，社区人员占主导性地位。针对每位社区居民，无法确定就诊体检时间，且建档工作任务较为繁重。因此，科学建立健康档案，需提升社区居民参与度。现阶段，根据国内相关研究显示，社区居民建档参与度较低。
建档参与性的影响因素分析：其一，对于自身疾病治疗，治疗态度不主动、不积极。在本组实验中，只有少数患者有治疗态度，可能因居民受教育程度较低，政府投入力度较小相关。因居民相关疾病知识较为缺乏，心理卫生知识、健康相关行为不足，减弱了患者意识，未充分注重疾病。另外，某些患者有相关需求，然而却找不到合理途径了解相关疾病知识，知识接受途径较为单一，无法实施有效、合理的自我管理。其二，健康档案认识度、认可度较低。在该实验中，有51%患者不清楚建档重要性，不愿参与建立健康档案，有42%的患者，认为看病应去大医院，不相信社区治疗。这说明，社区人员专业技能有待进一步提升，不了解健康档案重要性，对于社区卫生服务，持一种不信任态度，健康档案认识度、认可度较低。其三，实际建档客观因素。在社区中，卫生服务站和居住地距离越来越远，自觉身体健康，建档参与无任何意义。居民通常不去社区医院，有病直接去大医院治疗。
社区高血压健康档案建立参与性的提高对策：
其一，建立科学管理体制，促进建档工作发展。想要提升建档参与度，需统一组织，优化管理制度，落实建档采集标准，严格执行随访工作。针对高血压随访工作，主要包含血压监测、血压评估，制定合理治疗措施，加强健康教育。按照患者血压水平，合理确定随访次数，提高社区卫生服务的免费力度。同时，优化慢性疾病管理机制，建立随访机制、社区管理机制与联系机制，构建健康监测网络体系，制定科学监测实施计划。完善系统管理机制，提高信息完全度。同时，需加大政府支持力度，增加资金投入额，使社区人员福利待遇得提升，有效改善社区环境，促进社区居民参与建立健康档案。同时，要转变社区服务方式。随着现代社会不断发展，档案资料需求量不断增加，各类使用人数增多。建立健康档案必须转变服务方式，从资料提供者向信息服务者转变，依靠现代网络技术，降低档案人员压力，避免资料归置出现错误。
其二，强化宣传力度，指导患者提升疾病认识度，了解健康档案重要意义。按照患者实际状况，例如文化程度、年龄、性别等因素，指导患者合理选择教育方式，按照患者血压水平，确定随访次数。在社区居民中，初中以下居民比重较大，在宣传过程中，可依靠新闻媒体宣传，提高普及率、理解率。同时，可组织开展健康讲座，设置社区宣传栏。让患者自动关注自身健康水平，养成良好健康生活状况，清楚健康档案重要性，提升自我管理水平，使社区工作主动性、积极性得以提升，提高健康档案采集的参与度。
其三，提高居民参与建档便捷性。要想激发居民积极性、主动性，考虑他们便利性，由84%社区居民，在体检、就诊时，愿意主动参与档案采集，发送随访卡到居民手中，待每次随访完成之后，确定下次随访时间，记录在随访卡中，标注负责人姓名、联系方式。若社区条件较好，在预约之前，可提前一天提醒。对于生活不能自理患者，必须实施家访，在平时查体与就诊中，社区人员也可随访，按照经济、便捷原则进行随访。
其四，坚持需求导向，不断优化建档服务。在社区服务中，需坚持高血压患者需求导向，逐渐优化服务方法。通过灵活、合理建档方式，若社区条件较好，可开展一对一服务，全面了解患者、家庭状况，平时加强联系，关心患者生活状况，为建档工作提供相关信息。完善医务人员配套，合理控制社区医务人员纳入标准，重视社区人员业务交流、业务培训，提升社区人员工作素质、专业技能，提高社区居民信任感。建立监控档案工作，要求档案人员具备专业性档案知识，提高档案管理能力，掌握现代化专业技术，了解各种学科知识，为用户提供更为准确、真实的档案信息。所以，在档案管理过程中，需强化档案人员培训，提高档案人员工作能力，使档案工作得以明显提升。
其五，促进建档信息化建设。现阶段，针对社区档案管理，信息化建设步伐比较缓慢，档案设计智能化程度不高，信息不能实现共享。在具体工作中，无法真正利用健康档案。而建立健康档案的目的在于掌握居民健康状况，为居民卫生保健服务，提供综合性、连续性服务。
其六，建立健康档案，需加强依法管理。对于建立健康档案工作而言，法制化是其前提、基础。随着社会、经济不断发展，对社区人员的档案管理能力、操作技能、业务知识，具有更高要求。为促进健康档案发展，需始终坚持依法管理原则。健康档案管理只有制度化，方可发挥健康档案管理作用。为提升档案收集与整理水平，必须加强档案保护、利用，推动社会主义发展。近些年来，我国档案管理朝着良性方向发展。但是在新时代背景下，健康档案管理工作要求更高。因此，各区域均需依靠依法管理健康档案，结合社区特色特点，完善档案管理的法律、法规，确保档案管理有章可循、有法可依。另外，各部门需完善档案管理机制，以制度管档案，以制度提升效益。因此，提高档案管理水平，必须提升档案灵活性、有效性，做到因地制宜。
[
参考文献]
[1]庞庆，孔令磷.社区高血压患者健康档案建立的参与性调查及对策分析[J].湖北科技学院学报：医学版，2013，27（2）：151-154.
[2]王俊英，张亚军.健康档案在高血压社区管理中的效果评价[J].中国全科医学，2006，9（11）：957-958.
[3]周一帆，画宝勇，田庆丰，等.健康档案在高血压社区管理中的效果[J].郑州大学学报：医学版，2010，45（1）：121-124.
[4]凌利峰，董建成，耿兴云，等.基于电子健康档案的高血压管理模式探索[J].中国数字医学，2011，6（4）：18-20.
【关键词】 健康档案；公共卫生服务；更新应用
作者单位：735300 甘肃省金塔县城关社区卫生服务中心 居民健康档案是以居民个人的健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[1]。健康档案更新与应用，它是开展连续性的、综合的基础和前提。开展基本公共卫生服务的过程就是居民健康档案更新、维护的过程，也是居民健康档案应用的过程。
1 健康档案的更新及工作手段
11 健康档案内容 包括个人基本信息、健康体检、重点人群的健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
12 健康档案更新 主要是通过一般人群的复诊和重点管理人群的定期体检与随访来实现。
13 工作手段 以基层医疗机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人为重点，以解决社区主要的卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、康复、健康教育、计生服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[2]。
2 居民健康档案在社区卫生服务工作中的特殊作用
健康档案记录着居民自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等
21 能够及时记录和呈现居民健康状况 居民健康档案记录了社区居民的所有健康及相关信息，社区医生在医疗活动中对居民的健康状况通过健康状况系统将信息进行实时储存，并通过分析相关信息，掌握社区居民中健康问题的发生、发展规律和变化情况，有利于社区医生及时、动态的了解所在社区居民的主要健康问题，有效地开展社区诊断和治疗。
22 能够有效地提供诊疗和干预的依据 在完善的居民健康档案中详细、连续的记录了个人的健康问题、所患疾病及相关的危险因素，这些信息有助于社区医生及时、恰当的针对疾病，开展个体化的药物与非药物治疗。
23 有效地加强社区疾病控制工作 通过居民健康档案，社区卫生服务中心能够有针对性地对家庭和个人进行预防保健和营养指导。社区医生还可根据居民不同的性别、年龄及健康状况等特点，举办关于妇幼保健、中老年保健、营养学知识以及健身方法等方面的讲座，促进居民建立健康生活方式，纠正居民不良的生活习惯。针对本地区的居民健康和环境状况，并进行动态管理，实时、有针对性的开展社区卫生服务，对社区慢性病和传染性疾病的防控起到重要作用。
3 构建健康档案互通平台，为基本公共卫生服务发挥更大的作用
31 对于居民个人而言，健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。通过比较一段时间来所检查的资料盒数据，居民可发现自己健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于居民采取针对性的保健措施。
32 对于社区卫生服务机构而言，可以通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，发现社区居民主要健康问题和卫生问题，为筛选高危人群，开展疾病管理和采取针对性预防措施奠定基础；也便于社区责任医生定期对老年人、妇女、儿童及高血压、糖尿病慢性病患者等重点人群进行随访和健康指导。
4 实现健康档案信息共享
信息只有被利用才能体现其价值。居民个人健康档案的价值在于用而非建，居民健康档案是社区工作信息的来源和丰富的资源，是以健康检查为基础记载着居民一生中全部健康有关信息，并利用功能强大的数据库，动态连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，为居民提供的各种健康管理服务。因此，它是提供一切与健康相关服务的依据。
总之，居民健康档案管理是社区卫生服务的基础工作，居民健康档案的更新和应用是改善居民健康状况的有效方法，是对居民健康状况的动态了解，跟踪病情的发展，及时采取干预措施，提高居民生活质量，在规范社区卫生服务工作中起到了不可替代的作用。
参 考 文 献
[关键词] 建立；居民健康档案；经验；总结
健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史以及历次诊疗经过，是一个动态、连续且全面的记录［1］。建立社区居民健康档案是开展社区卫生服务工作的基础，有助于促进社区卫生服务的规范化，有助于提高社区卫生服务的管理效率，有助于社区卫生资源的合理利用，为医学研究提供基础资料［2］。科学、完整和系统的居民健康档案，是全科医生和社区护士掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性、协调性社区卫生服务的重要依据［3］。《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》卫妇社发〔2009〕113号文件中明确了工作目标：到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5％，城市地区居民健康档案建档率达到30％；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
在苏州市各个政府部门的支持下建立了苏州市统一的信息化平台，实现了多部门间的合作和资源的共享，达到充分开发和利用健康档案信息资源的目的，这是健康档案能有效管理和利用的必要条件。中心不断加强自身的环境建设，完善软硬件的配置，加强社区卫生服务人才的培养，提高人员综合素质。社区卫生服务人员的素质水平是做好社区卫生服务工作的关键，通过全科医师、社区护士岗位培训和全科医师的规范化培训、继续教育培训和中心的定期组织的业务学习，提高了医护人员的服务能力、沟通能力、岗位技能、业务服务水平，建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，同时实行社区首诊、双向转诊制度，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务与疾病的治疗，逐步引导社区居民树立“小病进社区，大病去医院”的意识。取得了社区居民的信任和依赖，最终成为居民身边的健康卫士和知心朋友。
同时充分做好建档的宣传工作，重点宣传建立居民健康档案和开展社区卫生服务工作的意义和作用，逐渐引导居民了解、信任社区卫生服务工作，提高居民对居民健康档案的认识程度，更好的开展各项社区卫生服务工作。建立健康档案过程也是健康促进的过程，要向社区居民灌输健康的新概念，使居民明白“不是有病才上医院，日常预防保健才是关键”的健康理念，建立健康档案后自动生成一份居民健康指导书，让居民及早发现有患病倾向的信号和行为，作出科学指导，纠正不良行为习惯，达到防病治病的目的，同时通过建立居民健康档案，社区居民与社区医务人员之间多了一份信任和了解，从而主动配合建档，提供真实、完整的信息。
根据国家基本公共卫生服务项目要求，现阶段社区卫生服务机构服务对象为高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者和妇女、0-3岁儿童、60岁以上的老年人等重点人群，这类人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高，依赖性大，是建档的优先人群，逐步扩大到全体社区居民，最大限度减少“死档”、“漏档”。建立居民健康档案的方式是多样的，我们在开展10大类41项的社区卫生服务过程中均可建立居民健康档案，通过入户服务、预防和医疗门诊、疾病筛查、健康体检、老年保健指导、残疾康复指导、健康教育活动、巡诊活动等多种形式为辖区居民建立健康档案，做到边门诊、边筛查、边巡诊、边建档、边健教、边指导的模式融为一体的社区卫生服务。
加强建档环节的人性化管理，以“一切以居民为中心”，建立灵活工作机制，注意仪表及言谈举止，用语文明，谈话时应用通俗易懂的语言，不可过多使用专业术语。实行“一对一”建档制，避免当着其他人员的面询问档案中涉及居民隐私的问题，尊重居民隐私及意愿，如涉及居民不愿提及的家庭情况、经济情况，应说明调查意义及资料必须保证真实性的情况，并向其保证资料保密，在尊重其意愿情况下进行填写。
中心根据对每位医务人员完成工作的数量和质量来进行绩效考核，实行了多劳多得，从而提高了中心医务人员的工作积极性，加大了建档的进度，截止10月31日，居民的建档率达到了94%，60岁以上的老年人建档率达到100%，健康档案的更新率为86.96%，健康档案计算机管理率100%，提前实现了卫生部的建档工作任务。
发展社区卫生服务工作是医疗卫生体制改革的大方向，建立居民健康档案是现阶段社区卫生服务工作的重要内容，在建档程中会遇到各种问题和困难，也没有固定的工作模式，工作量大，环境复杂。因此，应加强协调，及时完善各项措施，做好宣传，争取政府和社会各界的大力支持，完善各项补偿机制，加大对社区卫生服务的经费投入，为建立和管理居民健康档案提供经济保障。让每个社区居民都拥有一份真实、完善的健康档案，并有效地进行管理和利用，提高社区卫生服务工作的质量和水平。
参考文献：
[1]顾.全科医学概论［M］.北京：人民卫生出版社，2004.
关键词：社区卫生服务中心；卫生档案管理；优化
社区卫生服务中心具备一般医院的基本功能，重视预防，能够满足周边居民对保健的基本需求。在中国，社区卫生服务中心更应该大力推广，从而保障居民的健康。鉴于社区卫生服务中心的重要性，其公共卫生档案管理工作也成为社区卫生服务服务中心需要高度重视的问题。这些档案随着公共卫生服务工作的不断细化，其管理也出现了一定的问题，因此，需要不断规范档案管理，优化管理过程，为社区卫生服务中心工作的顺利开展做好充分的后勤保障。
1 社区卫生服务中心公共卫生档案管理现状
1.1 档案管理意识不强
社区卫生服务中心是一个保健系统，其所涵盖的服务内容主要是预防、保健、治疗、康复、健康教育等一系列工作[1]。社区卫生服务中心的工作公益性质很浓，时刻以居民的需求为导向，所以其工作的主要内容比较集中，同时日益复杂。社区卫生服务中心的工作人员通常一职多能，所以承担的任务十分繁重，而且无编制人员较多，待遇不够完善，导致社区卫生服务中心的工作人员时常会出现离职的情况。在人手不足的情况下，档案管理工作就很难完善。当人员出现频繁流动时，就会给档案管理带来更大的难题。每个社区卫生服中心虽然有国家的补助，但由于并不带有营利性质，所以其补助也十分有限，在档案管理方面的投入更是少之又少。
在日常档案管理工作中，工作人员的档案管理意识较为薄弱，对档案管理的认识层面仅限于将材料妥善保管即可，却不知道该工作真正的意义。一般情况下，社区卫生服务中心的档案管理工作并不是有专人接管，护士等其他工作人员兼职进行管理者比比皆是，这样的档案管理工作很难做到专业与规范。
1.2 员工素质有待提升
目前，社区卫生服务中心的员工整体素质有待提高。一些工作人员的专业素质不够，甚至专业不对口，这样就会降低社区卫生服务的质量，不能将服务做到进一步细化，为居民提供满意的服务[2]。还有一些工作人员缺乏编制，对工作没有安全感，因此在工作中时常得过且过。一些档案管理人员在工作中缺乏积极性和主动性，面对较为单一的档案管理工作，很容易漫不经心，而且许多管理人员缺乏专业的培训。
1.3 档案缺乏真实性和完整性
随着社会的不断进步和居民对自身健康的重视，社区卫生服务中心工作日益繁琐，需要不断细化，这就对公共卫生管理工作提出了严格的挑战。有些工作人员对档案管理工作不重视，在日常繁重的工作之中就很容易造成档案不真实和不完整。比如，社区卫生服务中心针对居民的健康档案的收集工作通常会十分困难。这是因为社区卫生服务中心的服务质量不被一些居民看好，致使健康档案的收集工作因居民的不配合建立而出现档案不完整、不真实的问题。居民健康档案的建档率高低将关系到社区卫生服务中心公共卫生的考核成绩，这样就更难以保证是否会存在档案作假的行为。基于档案管理所存在的不真实、不确定的可能性，使得许多居民还是倾向于医院的服务，却并不信任社区卫生服务中心，由此形成了恶性循环，健康档案管理依然有待完善。
1.4 管理制度建设不完善
目前，社区卫生服务中心公共卫生档案管理之所以存在一定的问题，主要是制度不够完善。缺乏完善的制度，就会造成档案收集不完善，关键时刻找不到重要的档案资料。档案得不到妥善的保管，杂乱无章，就会导致档案和信息不对称。目前，档案信息化正在逐步在各大社区卫生服务中心应用，但是却没有落到实处，无法与实际工作相结合，很难真正提升档案管理的效率，甚至只是走形式。还有的社区卫生服务中心并不重视非病例档案，而是随意放置，这也体现了社区档案管理制度的不完善[3]。
2 优化社区卫生服务中心公共卫生档案管理策略
2.1 提高档案管理意识
为了提高社区卫生服务中心的档案管理工作质量，首先要提高档案管理意识。档案管理工作是社区公共卫生工作中的重要部分，通过准确记录居民健康管理的情况，其可以为附近居民的健康提供完善的保障。此外，规范、完善的档案管理能够协助监测辖区卫生疾病疫情及防控。因此，需要管理人员了解档案管理的重要性，并以此为参考，及时调整工作方向，找到处理问题的正确方式。社区卫生服务中心要定期开展档案管理培训，使档案管理人员真正认识到工作的重要性，从而认真对待档案管理，力求建立完善、真实的档案。
2.2 提高员工综合素质
为了改善档案管理的现状，不仅要提升员工的档案管理意识，还要提高员工的综合素质，建立一支强大、稳定、专业的高素质社区卫公共卫生人才队伍。政府需要加大人才培养的力度，解决社区员工的编制问题，提高员工的福利待遇，这样才能提升员工工作的积极性，逐渐适应日益繁琐的社区服务工作。公共卫生服务工作自身不带有营利色彩，因此需要一批心静、踏实的工作人员，全心全意为居民提供良好的服务，做好档案管理工作，使居民能够充分信任社区公共卫生服务。
2.3 规范信息材料收集和整理工作
目前的社区档案管理之所以不完善，主要就是因为管理不规范，材料的收集和整理工作不到位，居民的健康档案建档率不高。这样就需要对该项工作进行相应的规范，将居民的建档工作作为重点，统一各种报表的填写，确保各项数据完善，为居民建立完整的健康档案。为了促进辖区居民充分配合社区建档的工作，社区卫生服务中心要对居民开展健康教育，结合互联网等媒体宣传建立健康档案的重要性，使居民能够自动配合社区开展建档。社区公共卫生服务需要各辖区各部门、机构的支持，因此要积极与居委会等重要的部门取得联系，使其能够了解到为居民建立健康档案的意义，这样就可以促进档案收集与整理工作的有效开展[4]。
2.4 健全档案管理制度
社区卫生服务中心的档案管理若得到进一步完善，就必须要懂得无规矩不成方圆的道理，因此，建立有效的档案管理制度是关键，通过制度规范行为，就可以进一步规范档案管理工作。档案管理制度的完善需要结合工作的实际情况，按照本辖区的档案管理现状制定相应的管理制度，这样才能落到实处，真正规范档案管理工作。档案管理制度的制定要遵循相关法律法规，将档案管理的每一个环节都要详细进行规定，做到有法可依，有章可循。通过健全档案管理制度，就能够完善相应的收集、登记、储存等一系列重要的工作，减少档案丢失、遗漏的可能性。
3 结束语
综上所述，为了完善社区卫生服务中心的档案管理，需要找到问题所在，制定相应的解决对策，方可提升档案管理质量。完善档案管理才能够更好地为辖区居民提供完善的公共卫生服务，使居民的健康得到充分的保障。
⒖嘉南
[1]艾丽，龚太晓. 社区卫生服务中心公共卫生档案管理优化策略[J]. 办公室业务，2016，05：75.
[2]章朝霞，袁家麟，许振慧，庄华东，戚洁萍. 社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J]. 中国全科医学，2013，03：341-343.
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