关键词：等级医院；评审；促进；护理质量
等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段[1]。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面都有了变化，更加体现了"以患者为中心"的内涵，突出了医疗质量、医疗安全、医疗服务等主题，目的是支持、促进、指导和提高医院的管理，保障医疗护理质量。
质量是医院的生命，护理质量是医疗质量的重要部分，也是护理管理工作的核心，护理质量评审是医院评审的重要组成部分。护理质量与患者的生命和健康息息相关。通过等级医院的创建和评审，对照评审标准，查找问题，抓住重点，加强护理质量安全管理，认真落实护理工作中的基础质量、环节质量和终末质量控制，通过PDCA循环管理，达到护理质量的持续改进。
我院是一所二级乙等综合医院，现申报二级甲等医院，通过一年多的创建工作，刚刚接受了专家的检查评审。在这一年多的创建工作中，深刻体会到了等级医院的创建和评审对护理工作的促进作用。
1医院总体工作
1.1医院领导高度重视，成立了相关管理组织，明确了职责。
1.2对全院职工进行了充分宣传和动员，调动了大家的积极性，使职工主动参与、人人参与。
1.3参加上级培训学习，组织远程教育学习、院内学习、外出参观学习等。
1.4对照评审标准多次进行自检自查，进行了自评工作，邀请上级专家给予带教评审，对存在问题及时整改。
2护理工作
2.1全员培训，加深理解
2.1.1护理部对全院护理人员进行了全员动员及专题培训。组织全院护士学习《二级医院评审标准实施细则》，更好地帮助全体护理人员学习、理解其精神和内涵，明确护理理念。
2.1.2护理部结合实际情况多次对护士长进行强化培训，加深对评审标准的理解，正确认识新标准的特点，如关注患者安全、关注服务质量及持续改进等，帮助掌握评审要点和方法，做好相关的准备工作。
2.1.3护士长组织科室护理人员反复学习有关条款，对相关标准和精神加深理解，深化"以患者为中心"的服务理念，使大家认真履行各自的工作职责，把各项护理工作落到实处。
2.2完善制度，规范管理。
2.2.1护理部在原有制度基础上进一步健全了相关管理制度，更加明确了岗位责任、工作职责；整理编写了本院《护理工作指南》、《专科护理常规》；制定了护理人员行为文明规范、护理工作流程、技术操作规范、质量评价标准等；完善了护理风险防范措施和应急预案；补充修订了危重患者护理常规……使护理人员行为有规范、工作有标准，使护理工作评价有了依据。
2.2.2各科室根据自身情况细化了各项管理制度、执行标准；制定了保障制度落实的的措施；结合专科特点补充了专科护理常规，丰富了健康教育内容；明确了分级护理、基础护理、危重患者管理等工作的内涵及标准；制定了对各项工作的评价标准并定期进行考核评价，发现问题及时反馈整改，持续追踪检查，直至符合要求。
2.3落实工作计划，实行目标管理。
2.3.1护理部依据医院总体工作目标制定了年度护理工作计划、管理目标和中长期规划并下发各科室，随后进行定期、分阶段督查，落实工作计划和管理目标的完成。
2.3.2各科室根据护理部的计划和目标，结合科室实际情况制定年度科室工作计划和目标并组织学习及实施，既保证了科室计划和目标与护理部一致，又保证了计划和目标的有效落实。
2.4加强培训学习，提高综合素质
2.4.1护理部制定了全员的年度业务培训计划，按计划如期完成了"三基三严"培训及考核、护士分层培训及考核、法律法规培训及考核、行为规范培训及考核；基础理论、"优质护理"等相关知识的考核……
2.4.2每年均选派人员参加"云南省护理技术操作规范化培训班"，回院后负责对全院护理人员进行培训和考核，规范护理人员的技术操作。
2.4.3积极组织参加院内外各类业务学习，选送护士长和护理骨干参加省州级护理管理知识培训学习，更新充实管理知识，提高整体管理水平。
2.4.4每月安排专科知识讲座，由临床经验丰富、专科知识扎实的护理人员在全院范围内进行各专科知识的讲授，增加护理人员对各专科知识的了解。
2.4.5由各科室根据专科特点制定培训计划，完成本科室的专科护士培训工作，突出专科特点，提高专科水平。
2.5加大质控力度，提高护理质量
2.5.1由医院护理质量管理委员会每月进行各项护理质量的检查和考核，有记录，对发现的问题采取现场指导、综合反馈、整体分析等方法，不断促进护理质量的提高。
2.5.2等级医院创建期间，更加大了检查力度和频次，及时下发督查记录，限期整改。
2.5.3科室加强宣传和培训，强化全员质量管理意识，调动护士质量管理的参与意识，充分挖掘护理人员凝集力，人人参与质量控制。
2.5.4成立科室质控小组，明确职责，质控员对其分管项目进行自查、自评、自我完善，每月完成对全科各项护理质量指标的检查、评价、反馈、整改，对本科护理质量进行全面监控。每月月末护士长组织各质控组长对本月检查结果进行总结、分析，并召开护士会进行质量讲评，肯定成绩，对不足之处分析原因，征求护士的建议和意见，提出整改措施，并作为下月工作重点。
2.5.5质控方法 护士长制定年度质控计划，明确每月质控重点。按照分工合作的原则，每位质控小组成员掌握所分管护理工作质量管理标准及具体的检查评分细则，结合日常随机检查与定期重点检查，完成自己分管部分的质量控制。发现问题及时给以纠正或限期整改，并追踪评价，持续改进，使问题得到真正解决。
2.5.6质控小组成员每月总结自查结果并登记，月末护士长组织质控组长对本月检查结果进行汇总分析，召开护士会议进行反馈。
2.6强化安全意识，完善风险管理
2.6.1加强法律法规培训，强化依法执业意识。
2.6.2认真落实护理不良事件上报制度，及时进行不良事件成因分析，提出整改要求和防范措施，避免再次发生同类事件。
2.6.3督促护理人员加强责任心，重视患者安全，有效执行患者身份识别制度，严格执行护理操作规程，树立风险防范意识，杜绝差错事故。
2.7完善各项资料，规范管理
2.7.1重视痕迹管理，充实完善各类资料。
2.7.2对共性资料，护理部制定统一标准，统一格式，各科规范记录，规范管理。
2.7.3专科资料，实行各科个性化设计，突出专科特色。
2.7.4资料对照条款归类装盒，按统一要求制作封面、目录，使管理清晰，便于查找。
3体会
3.1护理部在原有制度基础上进一步健全了相关管理制度，科室有保障制度落实的措施并结合实际情况具体实施，既保证了各项护理工作能依法依规开展，使管理更加规范化，同时又突出了各科特点。
3.2评审标准突出了依法治院，审核护理人员的资格准入和管理，以及护理岗位职责管理等，强化了管理者的法律意识；要求护理人员行为规范，严格遵守操作规程；重视护理缺陷管理，强调了护理不良事件的上报、原因分析和整改，增强了护理人员的安全防范意识，使患者安全得到了更好的保障。
3.3一切护理工作紧紧围绕"以患者为中心"开展，以临床护理工作量为基础，合理配置人员，优化组合，实行弹性排班，有效运行紧急情况下人力资源调配机制，既满足患者实际需求又提高护理人力资源使用效率。
3.4切实推进"优质护理服务"工作，把"优质护理服务"落实到位，开展责任制整体护理，夯实基础护理，为患者提供适宜的护理服务，保证患者舒适；根据患者情况制定合适的护理计划，提供有效的护理措施，及时评价效果，适时修订计划；将健康教育工作贯穿于患者入院时--住院期间--出院后……不断提高护理质量，患者满意度明显提高，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、医护人员满意的最高目标。
3.5要求护理人员熟练掌握危重患者的病情观察、安全管理；规范护理文件书写，准确反映患者的病情动态变化；护理措施得当，效果评价及时，无护理并发症；熟练掌握仪器设备的使用；真正提高了危重患者的护理质量。
3.6有计划的开展业务培训，完成护士分层培训，结合临床工作进行护理技术操作培训与考核，强化基础操作，突出专科需求，全面提高了护理人员的技术水平。
3.7评审标准特别强调了护理管理和护理质量与安全，以护理质量管理和持续改进衡量护理工作质量。建立护理管理组织体系并有效运行，护理人员资质符合要求，与岗位技术能力要求相匹配，认真落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，提高护理人员专业技术水平，能与患者进行有效沟通等等，均促进了护理质量的持续提高。
4结论
4.1等级医院评审是对医院管理水平、医疗护理技术水平、服务水平的检验，通过创建等级医院，能规范医院管理，提升医疗护理服务水平，提高护理质量。
4.2评审标准突出了以患者需求为导向，关注患者感受，重视患者安全，深化了医务人员"以患者为中心"的服务理念，并把这一理念真正落实到医院服务的各个细节中，同时也体现了以质量为核心的服务宗旨。
4.3通过创建等级医院，能打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，通过PDCA循环管理，达到提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高的目的。
4.4通过创建等级医院，使大家认识到痕迹管理的重要性，平时需重视资料的积累和保存，做到规范管理，使资料的内容体现真实性、连贯性和完整性，并体现出持续整改。
总之，通过等级医院的创建和评审，无论从医院领导到广大职工，均经历了一个思想上的蜕变过程，真正理解了什么是"一切以患者为中心"，怎样做才能落实这一服务理念，树立了主动服务意识，加强了责任心。
评审结束，结合评审专家提出的不足之处，医院全体员工将会进一步统一思想，更加严格要求自己，发挥勤奋务实精神，做好改进工作，使医院管理和服务工作更上一个新台阶。
2012年，在四川省卫生厅信息化工作领导小组领导下，四川省卫生厅信息化工作领导小组办公室组织四川省卫生信息中心、四川省卫生信息学会制定了《四川省数字化医院评审标准（2012版）》（简称评审标准），评审标准将结合我省实际情况每年进行讨论修改，并每年组织专家依据评审标准对全省申报数字化医院的单位进行现场考核评审1。
评审标准共有6大部分、总分100分。分别是组织管理20分、基础设施15分、应用系统50分、应用集成5分、信息安全5分、信息利用5分。我院在标准出台后的第二年也就是2013年申报了数字化医院评审。
2、医院信息化基本概况
我院于2011年升级信息化，达到HIS系统、LIS系统、PACS系统、CIS系统、体检系统、等全面无缝结合，信息双向交流，在医生站无缝嵌入临床路径、合理用药、输血管理、手术麻醉管理系统、电子病案首页、条码系统等，门诊药房、医生诊室、检查科室等启用了智能排队叫号系统。建立了门户网站，可以网络预约挂号，电话预约挂号，现场预约挂号等，均从HIS系统里一个号源池取号。
3、医院申报数字化医院评审后，对照标准逐条梳理，结合实际情况，逐条规范信息化管理
3.1组织管理
2013年医院强化了信息领导小组职能，充实了信息科维护人员，加强维护人员培训学习。认真落实中长期信息化建设规划，按照评审标准完善了信息化职责与制度，并将职责、制度汇总行文下发科室。建立信息使用与沟通协调机制，完善应急演练流程，分层次进行应急演练。服务器系统与数据库购买了正版软件，各个工作站尽量使用品牌机带系统，办公软件信息科积极推行用国产金山WPSoffice。
3.2基础设施
就机房新安装了监控摄像头。医院信息系统与办公系统进行了二级安全等级保护认证。
3.3应用系统
医院信息系统模块比较齐全，按照标准，基本达到了要求，所以这方面没有做投入，按照科室日常需求维护。
3.4应用集成
医院系统与成都市医保、国家卫计委网络直报、区级医疗平台都做好接口，按照上级要求日常做。
3.5信息安全
信息系统安全上首先就登陆密码长度做了强制要求，必须数字与字母的混合，不能低于6个字符。门诊住院医生站、护士站无操作时达到5分钟就自动重新回到需再次输入密码登陆程序。完善了用户账号申请开通、变更、撤销流程，并严格执行。
3.6信息利用
医院自行建立了门户网站，网站设置了医院动态新闻、设备介绍、医生坐诊、专家介绍等信息，更重要的是设立了网络预约挂号功能，网络预约挂号与医院HIS系统无缝对接，并且从数据库里一个号源池取号。同时医院建立了现场预约、电话预约（接电话人直接将病人信息输入医院预约挂号系统）、诊间预约等功能，极大化方便病人就医。医院在门诊药房、门诊医生诊室、B超检查处建立了智能排队叫号系统，提供病人一个有序就诊环境。
4、总结
医院对照评审标准，结合医院信息化实际情况逐一规范，完善制度，规范流程，自查分为82.2分。专家组来院评审通过听汇报、查看软件、对照电脑看软件功能与流程等。当场评审情况进行了密封。川卫办发（2014）228号文《四川省卫生和计划生育委员会关于公布2013年四川省数宇化医院评审结果的通知》我院通过二级（二星）数字化医院评审。
【关键词】医院评审 PDCA循环 质量管理体系 精细化管理
PDCA循环法可以被视为一套循环系统，在提升质量管理工作效率方面体现出巨大的优越性，使医院质量管理工作进程体现出规范化与标准化等诸多特色。PDCA分别代表管理的4个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Cheek）和改进（Action）。以医院评审为契机构建基于PDCA循环的医院质量管理体系，可以被视为一个连贯性反馈进程，在反馈的环节中辨识出存在疏漏的方位，对其及时的实施补救对策，从而使医院运行质量呈现出螺旋式上升的态势。
一、医院评审依照PDCA原理
在20世纪50年代初期，美国质量管理专家戴明首次提出PDCA循环理念，由此归纳出来的科学工作流程，可以应用于各类管理工作中，以提升管理质量与效益为宗旨，开展的规划、实行、检查与归纳等工作内容的循环进程。
《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的编制与条例规划都依照PDCA循环原理分别用A、B、C、D四层来体现，逐级递减，借助编制质量管理规划，对其采取整体化实施对策，在此过程中不断对管理方式进行测评，对合理性缺乏之处做出改善，确保医院管理高质性与安全性处于连贯式优化状态中。A层为优秀，面对医院某一评审项目，医院不仅仅推行与其相匹配的体制，并将其落到实处，同时设置相关职能部门对其运行模式进行督查，确保其处于不断被优化的状态中，调整成效是极为可观的，这便是PDCA循环理念实施的整体性（Plan-Do-Check-Action）；B层为良好，面对医院某一评审项目，医院不仅仅推行与其相匹配的体制，并将其落到实处，同时设置相关职能部门对其运行模式进行督查，与PDCA循环体系中的P、D、C（Check）相对应；C层为合格，面对医院某一评审项目，医院不仅仅推行与其相匹配的体制，并将其落到实处，PDCA循环做到了P（（Plan）与D（Do）；D层为不合格，面对医院某一评审项目，医院只是编制了有关体制或规则程序，却没有将其落实，与PDCA循环体系中的P（Plan）相对应。
二、以PDCA为基准建设的医院质量管理体系
（一）遵照两个“符合”，使质量管理标准化（P）
医院质量管理体系标准建设的整个进程中，务必要遵照两个“符合”，这是质量管理标准规范化（P）目标实现的依据。两个“符合”的内容可以概述如下：一是符合《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《实施细则》的规定；二是符合医院运行实况。医院质量管理体系只有与《实施细则》规范相匹配，才能将“以人为本，以病人为中心”的工作特色彰显出来，为医院质量管理水平整体性、连贯性提高目标的实现奠定基础。医院质量管理标准只有在满足医院运行实况的基础上，才能体现出实效性与可靠性，此时形成的管理成绩是极为可观的。所以，为了实现建立健全质量管理体系这一目标，医院管理者应该对《实施细则》规范实施整合对策，并对其内涵进行深度的探析，分解为了解获知、建设健全、培训考评、应用执行、录入调整改进等5大类别，对其涵盖的5762项考核要素实施分解举措，将其有规划的纳入进不同级别、不同类型的职位上，并实施责任制，以《实施细则》为基准，使结构较规范质量管理体系标准得以建设。
（二）掌握三项准则，促使质量管理工作常态化（D）
首先，组织医院全体职员，借用PDCA循环理念充实职员头脑。上述目标的实现是在《实施细则》的引导下，做好宣教工作是基础，激发职员学习PDCA循环理念的欲望，为其扎实的掌握PDCA循环体系应用机理奠定基础，合理将其渗透进工作实践，这是基于PDCA循环的医院质量管理体系标准被执行的基础条件之一[1]。为了实现上述目标，医院可以定期的组织全体职员开展培训活动，例如主管院领导对中层干部思想的培训动员；邀约著名的质量管理专家对PDCA循环理念与原理进行深刻的讲解；医院质管k将评审规范详细解析同时把PDCA循环实际操作要点等知识逐级的传授给全院临床医技科室；
其次，组织医院全体职员参与评审，使质量管理体系标准演变成约束其日常工作行为的准则。实质上就是将以《实施细则》为指导思想构建的质量管理体系，导入进院领导、科主任、治疗师、保洁员等全体职员工作进程中，因为任何一个细微的节点或者是不同职位的人员均会对医院质量管理工作效率造成不同程度的影响。所以把PDCA循环贯穿进日常工作体系的所有程序上，借用质量管理体系标准的约束性去调整与规范每一职员的行为方式，打造出“人人重视PDCA、人人参与PDCA”的院内环境。在医院所有职员的协力配合下与参与中，医院质量管理水平的整体提高将指日可待；
最后，使全过程监督管控的环节，目的在于使患者就医过程受到科学的管控。新时期下的医院评审工作推行追踪核查法，有效监控方法在各个质量环节中的应用，规划出多样化的质量跟踪渠道与跟踪图样，侧重点在于对优先关注程序与高风险程序的监管，此时医疗卫生服务与管理行为的运行得到实时的监管。
（三）整合三级考评，推动质量管理与评审的一体化（C）进程
若要将基于PDCA循环构建的医院质量管理体系标准落到实处，以及使PDCA循环理念的实效性充分的发挥出来，建立健全“医院―科室―岗位”三级考评体制是极为有效的对策。将三级考评体制为着手点，对质量管理与医院评审实施整合对策，构建一体化运行模式[2]。强化质量管理和医院评审之间的联系性，压缩管理成本的同时，确保质量管理与医院评审工作处于同步运行的模式中。
首先，应该对医院各级做好监管与督查工作。上述目标的实现可以采取两种行径，一种是院内不同职能部门构建联动督查小组，依据追踪方法学理论，采取定期与不定期相整合的模式对每一质量环节进行核查；另一种是院内各个职能部门构建联合互审组，使各项质量监管工作运行效率在互检与互评不断提升。若在互查环节中发现漏洞，以《医院评审/质量管理工作联系单》为基准，发行至责任部或责任人，对其修整时间做出规定，及时上交修整报告；
其次，院内各个科室检查与审评工作应该落实。不同科室要构建科室质量与安全管理队伍，队伍成员有科主任、护士长、质量管理员等，其务必要遵照PDCA循环原理与医院质量管理体系标准规范，对科室整体质量管理实况进行整体性分析与审评，尤其是对诊断与护理行为方式进行严格的督查、解析与反馈；
最后，做好岗位自查、自评与分析工作。上述目标的实现需要院内各个级别各个职位上的职员依据医院质量管理体系标准对有关岗位提出的标准，对自体诊断、治疗、护理行为方式不定期的自我检查、自我评价以及自我优化。基于PDCA循环的医院质量管理体系的构建与应用，在协助医院实现精细化管理目标方面有所帮助，并协助其取得最佳效益。
（四）构建良性循环体系
新时期下，多数三甲医院积极构建以联席例会、管理评审、统计分析、预防及纠正为基准的4类连贯性改进体度，体制之间相互辅佐、相互补充，构建联合体系，确保医院质量管理体系顺延PDCA循环轨道良性运转。
首先，联席例会体制的落实。质量联席例会开展频率为1次/月，参与人员院领导、各职能部门负责人以及有关临床专家，具体工作内容为对监察过程中所发现问题的成因进行深度的剖析，在此基础上编制修整规划，使其体现出标准性，整合进医院质量管理体系中，全面推行。并且在例会中，对上一阶段整改的成效进行总结，没有处理的问题规整到下一个PDCA循环中；
其次，落实管理评审体制。实质上就是联席例会成员定期的组织管理评审工作，针对医院质量管理体系标准运转实况、医疗卫生材料供需情况进行综合性评价，明确调整规划，目的在于提升质量管理体系在医院环境中的适应性、实效性以及可行性；
再次，落实统计分析体度[3]。这一体制实效性的发挥，对医院信息系统表现出强烈的依赖性，在这一系统的协助下，质量监管人员对医院运转模式、患者安全性、医疗卫生质量、用药配药科学性、医患对医疗服务内容满意度、出院病案首页信息完整性等资源有了整体性了解，对信息资源整合分析的基础上，及时的发现可能引发某类问题出现的提示性信息，将信息资料与可能出现的问题上交于联席例会，对其发展趋向与影响程度进行分析，编制最有效的处理规划，此时医院医疗事业运行质量处于不断被调整与优化的模式中。
最后，落实纠正与预防体制。在联席例会、管理评审、统计分析等系列性环节的协助下，医院质检部门发现了现存问题与隐性问题，协助各有关处、科室认识到问题的严重性，督查它们积极的施用带有实用价值的纠正与预防手段，从而使质量管理处于连贯性修整状态中，将一些潜在型问题扼杀在萌芽状态中。
三、医院门诊PDCA质量管理体系的构建
（一）编制标准，明确目标（P）是基础
具体是参照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医院管理评价指南（2008）》等相关法律法规，整和医院发展实况，编制专属本院的《门诊医疗服务质量管理实施办法》，使其演变成门诊质控的导向性文书，与此同时编制并推行《门诊病历检查评分标准》、《门诊服务质量检查评分标准》等标准。
（二）构建团队，执行目标（D）是关键
门诊质量管理组是由院领导统领，门诊部和质检办协同构建的，组员有质检办、医务部、门诊部、药剂科等科室负责人与临床专家。门诊质量管理组职责为对全院门诊医疗服务质量进行检查评价、对其施以表彰或惩罚，监察其在质量修整方面所取得的成效[4]。委派专员对各临床科室的门诊质量进行管理，确保门诊质控工作落实到相关科室人员，此时质量有效管理目标的实现就有了切实的保障。
（三）参照指标，检查落实（C）是重点
依据《门诊病历检查评分标准》、《门诊服务质量检查评分标准》、《处方质量检查评分标准》等考评规范，门诊质量管理的门诊医疗服务质量检查工作开展的频率务必要保证1次/月，对各类信息进行系统的整理与分类，确保等级的详实性以及统计的精确性，评分的科学性，对检查实况和规划目标实施对照策略，解析门诊医疗服务质量运行状况，针对检查结果，对门诊工作者的工作形式提出建设性意见。
（四）反馈处理，评价总结（A）是保障
把门诊质量检查结果规整进科室总目标考核体系中，同时参照总目标考核有关规范对其实施奖惩体制。门诊部负责人参照门诊质量管理组提出的建议，利用院内局域网、HIS系统、反馈单等多样化渠道，精确的将质量检查过程中发现的问题反馈至各临床科室，与临床科室专家、当事医生共同探究门诊医疗服务质量问题的成因，归纳经验，使质量检查结果体现出标准性与规范性。经验总结的外在体现形式是相关体制的建设与实施，旨在最大限度的规避门诊医疗事业在未来的发展中出现相似的质量问题。
（五）成效总结
以医院评审为契机构建基于PDCA循环的医院质量管理体系的应用，推进了医院门诊质控体制的完善进程。新时期下在门诊医疗工作量与工作强度均处于较高的层次上，在基于PDCA循环的医院质量管理体系的协助下，门诊医疗服务质量处于不断被修整与优化的模式中[5]。大幅度的降低了重大医疗安全、医疗差错事故出现的概率，同时各类医疗文书达标率、处方合格率均有所提升。
由此可见，PDCA循环管理模式是提升医院门诊服务质量的有效方式之一，PDCA循环不存在终止点，K止点承担着起始点的角色，为大循环囊括小循环、环环紧扣，不断提升的进程。另外，PDCA循环规划环节中需要相关科室人员的辅助配合，从而确保质量管理规划的实效性，并得到广大职员的肯定。
检查反馈环节是不可缺少的，这是强化质检人员与有关科室、人员互动性的关键，从而使质量问题成因得到深度分析，有效的处理。当然，为了维护医院质量管理体系的应用价值，应该积极将PDCA循环检查结果和绩效考核、员工培训、晋升等多样化体制关联在一起，参照质量问题，对职员知识、技能水平进行有目的性培训，为行为规范、素质优良的职员提供进修、出国深造等机会，旨在调动院内各级各岗位人员参与PDCA循环质量管理模式的主观能动性。通过反思与总结，使院领导以及质检办深刻认识到若要使基于PDCA循环的医院质量管理体系实效性充分发挥出来，全员参与是保障，调动各科室个岗位人员的积极性，使其踊跃参与进质量考评规划的制定环节中，从而使考评规划得到全员的肯定，使其演变成工作行为规范；同时对质量考评标准采取量化举措也是极为必要的，用数字说话，实现规范医疗服务人员工作行为方式，激发其为患者服务热情的目标；此外，在构建与推行基于PDCA循环的医院质量管理体系的过程中，应该积极应用信息技术，确保质量考评的精确性与实效性，同时也达到大幅度压缩质量管理成本这一目标。
四、基于PDCA循环的医院质量管理体系应用的意义
首选，其有助于医院机制的完善，以及院内培训工作的开展。具体体现在参照《评审标准》的规范，在全院有关科室的协助下院职能部门对各类医疗体制、质量控制指标、服务程序、岗位职责实施增补、修整、整理分类举措，完善医疗业务体系。其次，其推动医疗质量精细化管理进程。具体体现在在基于PDCA循环的医院质量管理体系的协助下，院、科、岗三级质量管理体系体现出完善性与规整性特征，质检办有规划、有目的性的对全院医疗卫生服务质量进行监管与控制，使综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查工作落到实处，并将发现的问题以修整通知书的形式下发至科室与个人，做出时间限制。再者，基于PDCA循环的医院质量管理体系的构建与推行，最大限度的激发了院内职员工作的积极性，提升了其工作效率与质量，这主要是因为在这一体系中，绩效考核与工作量、工作质量之间存在密切的关联性，所以各个科室职员密切合作，共同优化工作质量，强化科室人力资源聚合力，为医院事业的发展与最大效益的取得贡献力量。最后，PDCA循环理念的推行，对医院文化体系建设起到了辅助作用。医院文化作可以被视为管理理论与管理方法的整合体，其性质为文化管理，是推动医疗卫生事业健康长久发展的动源。PDCA循环下质量管理工作重视的是“全员、全方位、全过程”的“三全”管理理念，在这一理念的支配下，展现了医院质量管理与服务观念的现代化l展趋向，这是其文化素养的外在体现形式。
五、结束语
总之，PDCA循环理念在医院管理进程中的应用，能够大幅度的优化质量管理工作绩效，PDCA循环的4个时期处于对立的模式中，每一时期优涵盖了数个PDCA子循环，环环相扣，使PDCA循环质量管理水平初步不断上升的状态中，从而使质量管理体系实现完善医院审评工作模式这一目标，质量管理工作不是阶段性的，体现出常态化特色。
参考文献
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关键词：档案管理；等级医院评审；基础
医院等级评审，全方位、多角度、分层次的系统评价各级医院，科学化、标准化衡量医院综合管理水平，促使医院管理更加科学规范、医院内涵质量稳步提高、医院走向全面协调可持续发展。档案管理工作是客观评价医院管理水平的重要指标之一，体现医院管理的规范化、制度化、科学化，做好档案管理工作对医院顺利通过等级医院评审有至关重要的作用。
1 提高全院对二级甲等中医医院评审中档案作用重要性的认识
二级甲等中医医院等级评审是对医院管理水平、医疗技术水平、医疗服务水平等整体业务的一次大检验，也是对医院档案工作的科学性、规范性的全面检查。在迎接医院评审的过程中，要使医院每一位职工都认识到档案工作在医院管理中的重要地位和作用，它是与我们的日常工作息息相关，不可或缺的。医院各项工作和员工各种活动的直接档案记录，通过病历、各种操作记录、维护记录等进行有效的反馈和追溯；二甲中医医院评审的档案工作现在已不仅限于档案自身的管理，而是立足于档案工作对医院加强内部管理和控制，通过加强档案管理来提升医院的整体管理水平。
2 成立创建领导小组对照评审标准，按照分解的创建任务指标进行组织创建档案材料
开展二级甲等中医医院等级评审工作，医院首先应按照评审标准要求成立医院等级评审创建领导小组，统筹、督导全院的创建工作；各小组要按照分工积极组织相关科室进行指标研读，查找整理历史记录，开展原始资料的收集，为等级医院的评审最终建档提供重要支撑；同时，各工作小组要定期召开协调会议，把收集的档案资源按照评审细则整理、分类，按要求归档利用，并记录下缺少的且必须补充的文档材料。
3 按照《二级中医医院评审标准（2012版）》制定评审档案收集和归档的基本要求
医院评审创建领导小组要按照《二级中医医院评审标准（2012版）》要求，仔细梳理医院管理、临床科室、重点专科、药事管理、护理管理、检验输血、影像技术、医院感染八个方面的内容，收集评审指标所需要的全部资料，按照档案管理的要求确保档案质量、门类和内容齐全、完整。评审档案立卷归档制订统一要求：档案盒、档案盒正面标签、侧面标签、盒内文件夹、盒内文件、文件字体格式都有严格一致的要求；每个资料盒内首页必须有资料目录，所有的计划、方案都要有辅支撑材料，确保档案材料的系统性、完整性和可信度。
4 根据《二级中医医院评审标准（2012版）》和档案规范进行档案分类，为评审提供便捷服务
按照档案的通常分类，二级中医医院评审档案大体大致可分为以下几类：1、病历档案。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据；为做好病历档案工作，必须加强对医务人员病历书写的规范化培训，实行专人负责和专人考核，对病历书写质量、三级查房记录、重危病人讨论记录、术前谈话、病情讨论记录、麻醉记录、手术记录等作严格规范。2、文书档案。文书档案通常包括医院中长期规划、医院的管理办法、年度计划，医院科室的设立和调整，人员、床位编制、职称、干部的调整，物价和公立医院改革等内容。3、人事档案。人事档案主要包括人员的身份基本信息、学历学位的变化、职称晋升、继续教育完成情况等内容；同时，人事档案要体现《二级中医医院评审标准（2012版）》中各类人员比例的要求，使医院人才招录、引进、培养等工作中具有重要的指导作用4、医疗人员技术档案。医疗人员技术档案分为医生、护士、药剂、放射、功检、检验等技术档案，主要包括人员的身份基本信息、执业资格、执业范围、工作权限、业务培训、继续教育等内容。5、设备档案。设备档案从购置大型医疗设备时严格的可行性论证，到设备使用、保养、维修、维修情况都要有完整记录，对设备运行情况进行定期分析，内容包括使用率、合理使用情况等的分析、意见和改进措施。6、财务档案：按照财务管理要求建立健全财务档案，并体现对《二级中医医院评审标准（2012版）》中医药投入的要求。
5 二级甲等中医医院评审档案建立总结、保护及开发利用
二级中医医院评审档案是从医院过去的总结到将来的规划，内容涉及管理、业务、人事等全方位的内容，完成评审仅仅是阶段性的工作，真正为医院将来的发展提供帮助才更为重要；档案保护的主要目的是利用，我们应该采用信息化的档案管理方式，健全档案的检索工具，使管理方法科学化、高效化、标准化，主动开发和提炼出有价值的信息资源。
总之，二甲中医医院档案建设应紧紧围绕医院中心工作，紧密结合等级医院评审开展档案资料收集、整理，提供利用，为今后的医院管理规范化建设打下坚实的基础，协助医院顺利通过等级医院评审，体现医院管理的规范化、制度化、科学化管理的整体实力。
参考文献
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[4] 楼倩菡. 论在等级医院评审中档案工作的重要性[J]. 现代医学杂志，2011（4）
[5] 陈瑞安. 等级医院评审与医院档案管理[J]. 医学信息，2011（6）
[6] 游嵘. 档案建设在医院等级评审中的作用[J]. 机电兵船档案，2010（5）
关键词：浅谈考绩档案管理
医院职工考绩档案是医院各级各类人员在工作中形成的考试、考核、进修、培训的成绩，撰写的各种学术论文、学术报告、履历表、获奖证书、荣誉证书、技术人员职称晋升以及能反映个人业务水平和政绩方面的、并且按照一定归档案制度集中保管的文字材料。在医院档案的规范化管理中，我院把职工考绩档案列入医院档案综合管理，并对其档案收集、归档、利用实行了“三同时”的管理。现在这“三同时”已在档案工作和业务、人事管理工作中形成了制度，业务管理部门和人事部门与综合档案室已成了不可分割的整体。
1、职工考绩档案的形成，收集与各类人员的业务管理同时
职工考绩档案是一个新门类的档案，因为它是有档案的基本属性。首先，它是我院职工特别是业务技术人员在科研活动及医疗、教学中的产物，是他们辛勤劳动和聪明才智的结晶。其次，也反映了我院工作人员的素质，是我院在医疗、业务工作上整体水平的重要标志和真实记录，它是有重要的保存和利用价值。它的形成、收集、归档管理都与各类人员业务活动相联系。如医务科、护理部在开展业务考试、技能竞赛、选派人员外出进修、培训、年度考核、学术交流等工作的同时，档案部门就开始关注各类材料的形成，并在工作结束后及时开展了资料的收集、归档工作。这类档案工作的开展，改变了档案工作与各类人员业务活动相关联的被动局面，并形成了一套机制。与各类人员的业务活动同时进行，从而使档案工作更有效地服务于医疗、科研、管理各项工作。
2、职工考绩档案的利用与各项工作的考核、职工晋升职称工作同时
职工考绩档案由于其属性和利用价值，因此必须与医院的考核、评定等工作同时。
医院各种考核、如职称评定、目标管理、医院上等达标的评审等，都与职工考核档案有着密切的关系。
一个人的业务水平、医疗技术水平、科研能力及其它主要工作究竟有哪些，是优是劣，这类档案就给予了充分的回答。也就是说这类档案对医疗的各项工作能提供科学的依据，从某种意义上讲，起到了领导的参谋及助手作用。在医院等级评审中，其中就有要看该医院学术论文的发表情况。在职工职称晋升评审中工作中，都是需要档案室提供近三年的职工考绩档案材料。如人事部门要将需晋升职称的职工的近三年的年度考核表复印上报，要利用职工考绩档案中的信息写出职工晋升的综合材料。又如：需要晋升职称的职工要利用本人的考绩档案中过去近几年的学术论文作参考，汇总撰写出更好的论文来发表；要利用自己过去几年的年度总结写出几年任职期间的工作总结。在每年的职称评审工作中，人事部门和有关职工都要在我院综合档案室查借阅材料。因为我们提供的是真实、可靠的依据，既方便了职工、部门，也提高了我们档案室的知名度。同时使职称评审工作得以顺利开展。几年来为职称评审提供档案近300卷。从某一方面来说，这类档案工作的开展弥补了人事档案的不足，从而构成了选拔人才资源的信息库。超级秘书网
3、职工考绩档案的形成与竞争态势同时
这里所讲的竞争有两个含义，一是档案工作本身的竞争，二是各级各类业务人员的竞争。由于这类档案参与了院内的许多大事，如医院等级评审，年终考核、职工职称晋升，从而使档案工和走向了更好的运行状态。这种良性循环及有利的大气候，使得我们综合档案室在院里有了一定的知名度，并且多次受到各级部门的表扬。
这种态势的形成，引发了各级各类人员的竞争。他们深知这类档案收集的是他们的工作业绩。各种考核也好，晋升职称也好，都与档案工和有着密切联系。由于我们的显效工作，使医生、护士的档案意识自然得到了加强，都能自觉地把他们个人的材料及时归档。当他们不在，又赶上考核评审时，档案室都能及时提供材料。由于这类档案提供的是可靠的，有力的证据，并与每个人的切身利益挂钩，从而提高了全院人员的档案意识，激发了他们奋发向上、不断进取的竞争意识，都力争多出成果，用实际行动来填写自己的档案。
关键词：医院感染管理；小单元培训
《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2012版）中有关现场访谈达到23处，问及人员包括委员会主任、专职人员、科主任、护士长、医、护、技、工，几乎涉及各个层面。2014年5月，我院顺利通过了三级医院复核评审，我们感控工作在应对"现场访谈"这个考核环节，迎评人员神态自若地回答提问，语句流畅、表述全面，结果令专家满意。之所以取得这么好的成绩，与院感科进行的多元化培训是分不开的，这其中以病区（科室）为单位的小单元培训尤其突出，收到良好效果。
1培训对象
全院所有临床医务人员、医技人员、保洁人员、新聘用人员等。
2培训内容
有关医院感染的法律法规；常用物品的消毒灭菌方法；职业暴露；标准预防；手卫生；医院感染突发事件应急处理预案；重点科室医院感染管理；多重耐药菌相关知识、医疗废物的分类管理条例；《三级医院复核评审细则》中所有访谈内容等等。
3培训方法
3.1制订培训方案
3.1.1总结经验，找出合适的培训方式 以往的培训，采取的是全院人员集中培训，签到时人数众多，培训时溜号的、讲话的人不在少数，结束时所人员寥寥无几，访谈结果往往不理想，很多人一问仍处于三不知状态。这次评审坚持的"六重三不"原则，不是看你是否组织了这场培训，而是通过访谈看你是否真正了解或掌握了多少感控知识。如何将众多的《规范》、《标准》和要求贯彻下去并引领广大医务工作者积极投入防控医院感染的行列才是根本目的[2]。经过专职人员讨论，确定了小单元化培训路径，包括以病区（科室）为单位的培训，同一层级人员的培训，针对不足的纠偏培训，利用会议培训、科室培训等等。
3.1.2制订合理的培训日程 以病区（科室）为单元的培训大体安排如下：早上人员集中，所以将培训的时间安排在早会时间，培训从7：40开始，到8：10结束。时长安排30 min，这样既不影响科室工作，又能保证短时间内人员思想集中。门急诊分4次，均安排在下午进行。全院培训结束需要22场次。同一层级人员的培训包括保洁员培训和新上岗人员，他们的培训地点放在会议室，培训时间放宽到1 h。以病区（科室）为单元的培训一季度安排一期，一期为22场次。其他培训根据需要及时调整。
3.1.3精心准备课件 对培训内容进行整理，择其重点，制作成幻灯教材，尽量直观易懂[3]。授课时根据高风险部门自身特点，侧重点和普通科室有所不同。保洁员和新上岗人员培训内容要求更加浅显易懂。
3.1.4组织考核，对培训效果进行评价和分析，进一步对原培训方案进行修订，为下一期培训方案的实施奠定基础。
3.2实施培训方案
3.2.1单元化培训
3.2.1.1以病区（科室）为单元的培训 培训前1 d提醒科室负责人，专职人员按照培训计划每天早上7：30分准时到病区，除了个别科室，均在7：40分左右培训开始，8：10分左右结束，18个病区依次培训结束。门急诊人员也用4个下午结束培训。培训时，医务人员几乎都能按时到位，认真听讲。
3.2.1.2同一层级人员培训 保洁员和新聘用人员培训集中在会议室进行，因保洁员文化程度低，所以培训内容突出实用性，文字描述要浅显易懂，并且结合提问使现场互动，尤其是六步洗手法在讲解的同时要带领大家一个动作一个动作的练习。岗前培训一般根据人事处安排的时间统一进行。
3.2.1.3纠偏培训 这种培训没有计划性，主要在日常检查或监测过程中随时发现问题，随时组织培训，如在对多重耐药菌感染患者的评估过程中，发现医务人员对管理知识掌握不牢，就在不影响工作的前提下，尽量将在岗人员集合，现场进行培训。例如监测过程中发现妇产科脓胞疮患儿增多，就调查分析原因，并将相关知识进行结合，做成幻灯，到科室进行培训。
3.2.1.4利用会议培训 利用医院感染管理委员会、多重耐药菌感染联席会议等对《评审细则》内感控部分进行解读，对参会人员进行业务知识培训。
3.2.1.5科室培训 科室对科员进行有针对性的强化培训，科主任或护士长主讲，对科室感染管理中存在的问题和薄弱环节进行讲评，每月有针对性的组织全科人员学习感染控制知识等等，强化医院感染防控意识，增强医务人员对医院感染的预防和控制能力。
3.2.2对培训效果进行测试
3.2.2.1理论测试 理论考试安排在每个培训的第二天下午进行，考试地点与培训地点一致。考试内容为培训内容，成绩与参考人数均纳入绩效考核。
3.2.2.2口头测试 全院医务人员应知应会手册人手一份，利用到科室查房机会对科室人员应知应会内容及培训内容进行访谈，成绩纳入本科室当月考核，与绩效挂钩。利用行政总值班对值夜班医护人员进行访谈，一般一次访谈2～3个知识点，对回答不全面的当场发放正确答案，值班人员在巡视完后回头看，尽量要求夜班人员当班就能掌握考核点。
3.3效果 第一期的培训共举办31场次，包括以病区（科室）为单位的培训22场次，同一层级人员培训2场次，利用会议培训1场次，纠偏培训6场次。除了保洁员和新聘用人员的培训是集中在会议室进行的，其他都是走到临床，与科室人员直面接触，这种培训路径的改变，赢得了科室人员的欢迎及好评，使全院职工充分认识到感控工作的重要性，使培训涵盖率能达到90%以上，不同层级人员对感控知识的了解或掌握程度达到史所未有的良好状态，全院人员考核合格率达到90%以上。
参考文献：
[1]段国方.科主任医院感染管理培训的做法[J].医院管理杂志，2013，20（3）：250-252.
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，按照构建惩治和预防腐败体系的要求，紧密结合保持共产党员先进性教育活动以及卫生部在全国开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，抓住“五个点”，以卫生形象建设为切入点，以规范内部管理为着力点，以解决损害群众利益的不正之风为重点，以提供优质医疗卫生服务作为闪光点，以构建和谐医患关系、和谐社会为落脚点：强化“四治理”，继续治理医药购销和医疗服务中收受回扣、“红包”、开单提成、乱收费；搞好“三争创”，深入开展争创“医德医风示范医院”、“白求恩式医务工作者”、“人民满意的健康卫士”教育活动；设好“两个岗”，“共产党员示范岗”、“廉洁行医、诚信服务监督岗”，大力推进廉政文化建设和医德医风建设，打造一支廉洁自律、无私奉献的医疗队伍。
二、内容
1、贯彻“一把手负总责，分管领导各负其责”、“谁主管谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，落实好纠风工作责任制；把政风行风评议与医院管理年活动结合起来，与推进廉政文化建设和医院文化建设结合起来，与专项治理工作结合起来，与临床工作结合起来。
2、治理医药购销和医疗服务中收受回扣、“红包”、开单提成、乱收费等医疗不正之风。
3、争创“医德医风示范医院”、“白求恩式医务工作者”、“做人民满意的健康卫士”，医院向社会公开承诺服务，医患沟通、病人选医生，始终贯彻“以病人为中心”的服务理念；严格要求我院医务技术人员高级职称晋升前到乡镇卫生院服务制度。
4、贯彻执行《全国医疗服务价格项目规范》和《重庆市医疗服务收费价格（试行）》；严格执行医疗服务项目和主要药品价格住处公示和收费透明，做到公正、公开、公平、通明；落实一切收支由财务科统一管理。
5、建立建全内部监督机制，制定和修订内部财务管理办法以及“多支笔审查一支笔审签”等财务规章制度。
三、方法和步骤
总体分四个阶段：宣传动员、自查自纠和征集意见、集中整改、综合评估。
（一）宣传动员阶段（4月下旬?5月下旬）
1、医院成立民主评议政风行风工作小组。
2、由支部书记汪力同志作动员报告，传达市卫生局关于民主评议政风行风工作实施方案和工作安排。
3、普法学习：每周星期二、四下午进行普法学习，除当天值班人员外，所有医务人员不得缺席，所有学习实行签到制，必须作好学习记录，以备医疗督查小组抽查。
《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》主讲人：汪力地点：三楼会议室
《执业医师法》主讲人：赖朝凤地点：三楼会议室
《药品管理法》主讲人：余小容地点：三楼会议室
《医疗机构管理条例》主讲人：周胜地点：三楼会议室
《医院管理评价指南（试行）》主讲人：张志杰地点：三楼会议室
（二）自查自纠和征集意见阶段（6月上旬?6月下旬）
1、以开座谈会的形式将全院中层干部和各科室的医生、护士代表召集在一起，围绕政风行风评议内容，查找我院在医药购销和医疗服务中是否存在收受回扣、“红包”、开单提成、乱收费等损害群众利益的不正之风，认真查找我院和个人在医德医风方面存在的突出问题。
2、在药物购销方面，医院始终坚持药事管理制，成立了药事领导小组，先由药房提出购药计划，经药事管理领导小组审批同意后，报分管院长进行药品品种、药品价格的审核，再由专人负责购进，药房负责人验收药品后入药房，杜绝了伪劣药品进入我院，严格保护了广大病员的身心健康和消费者的利益。
3、在医疗仪器设备、医院环境改造方面，医院成立了院务会，由科室根据临床需要提出购销医疗仪器设备（或环境改造）计划，经中层干部讨论通过，再由院务会研究决定后，由院办公室向市卫生局提出购置医疗设备（或环境改造）的请示，经市卫生局批复同意后，再由院办公室向市行政审批中心提出需购医疗仪器（或环境改造）的各种参数，由市行政审批中心统一采购。
4、医院成立了医疗质量督导小组，实行流动负责制，每月不定期的对医院各科室的工作进行检查，包括医务人员的劳动纪律、处方书写、门诊登记、传染病报告、业务学习记录及各科室各种登记记录。
5、医院对各分院、诊所在财务上实行“统收统支”即：各分院、诊所的一切收入统一存入医院专用账号，所有支出由财务科统一划分支配，杜绝了各分院、诊所私设小金库的行为；在人事召聘上，医院（包括各分院、诊所）招聘的临床医务人员经医务科、护理部统一考核合格后，报市卫生局人事科，经市卫生局医政科注册后，方可录用。
6、医院专门制定了本院职工及退休职工在外私设诊所的惩罚制度，坚决禁止本院在职或退休职工在外私设诊所，并开通了举报电话：*，一经发现立即向卫生监督所举报。
7、医院不定期的召开院务会传达上级精神，共同决策医院重大事件处理的方式方法；每月29号定期召开中干会议，各科室对本月工作进行梳理、总结，查找问题；针对查找的问题，大家共同商讨提出解决的方法，再由各科室主任对下一月的工作作出计划安排；科室间相互沟通、交流。
8、在医院醒目位置??中药房处设立意见箱，对全院的医护人员进行医德医风的监督。
9、向社会发放政风行风征求意见表，广泛征求社会多方意见和建议。
（三）集中整改阶段（7月上旬?9月上旬）
1、根据征集到的意见，认真梳理，针对存在的突出问题，加强政风行风问题整改工作，实行领导干部分工包项责任制，加强监督检查，确保政风行风整改工作落到实处
2、设立“廉洁行医、诚信服务监督岗”，开通24小时监督电话：*
3、组织全院职工学习“拒收‘红包’，自觉抵制不正之风”倡仪书，提高卫生队伍思想道德素质和职业道德素质，扎实稳步地搞好集中整改。
关键词：新常态；医疗设备绩效审计；步骤；要点；建议
随着我国经济进入新常态，医药卫生体制也不断改革，经济发展“新常态”也必⒋动社会管理的“新常态”，也要求内部审计从传统的招标审计、合同审计、财务收支审计转型为绩效审计、经济责任审计、管理审计等多领域审计。在“新常态”转型过程中，医院积极开展对大型医疗设备的绩效审计工作，如A医院连续对2011年―2014年每年新增单价50万元以上大型医疗设备绩效审计，从医疗设备的“事前、事中、事后”各个环节进行监督审计，并将审计成果运用于大型医疗设备购置及管理中，加强了医疗设备的优化配置，提高了医疗设备的使用效能。本文以A三甲医院为实例探讨新常态下医院对大型医疗设备的绩效审计。
一、开展大型医疗设备绩效审计的步骤
（一）准备阶段
1. 确定审计范围
通过查阅财务固定资产一级明细账、实物管理部门医疗设备实物明细账了解医院医疗设备的总体情况，以每年新购单台一定金额为起点或者大型医疗设备购置较多的使用部门来确定大型医疗设备的审计范围。如A医院以年新增单价50万元以上医疗设备为标准来筛选审计范围。
2. 初步了解医疗设备管理、使用情况
采用调查、座谈等方式向设备科、财务科、物价室、信息网络中心、设备使用科室等部门了解相关医疗设备管理、使用和信息系统数据记录等情况。
3. 设定评价指标
评价指标分为经济效益、社会效益、科研效益三个方面，主要采用的经济指标包括购置价值、收费标准、工作量、年均净收入、年均折旧成本、年均投资收益率、静态投资回收期、工作量预算完成率、收入预算完成率等；社会效益主要为检查结果阳性率、病人满意度调查情况等，科研效益主要为设备对科研项目研究数据辅助情况等。
4. 确定按单台分析还是同类型分析
因涉及医疗设备基础数据取数的因素，讨论确定该台医疗设备可否单台分析，不能单台分析的可否按在用同类设备分析。
5. 编制收集数据表格
按照收集数据的来源分科室编制表格，采用设备使用科室填写与相关职能部室填写核对相结合的方法。从设备科收集的相关数据包括科室在用同类设备总台数、设备维修成本等，从设备使用科室、物价室、信息网络中心收集的数据包含收费编码、收费项目和标准、年均工作例数、年均总收入等，从财务科收集设备折旧成本、设备人力成本等。
6. 确定数据来源可靠渠道
数据来源的信息渠道包含固定资产管理系统、医院信息系统（下称HIS系统）、医学影像存档与通信系统（下称PACS系统）、手术麻醉系统、设备使用登记本等。
（二）实施阶段
1. 查阅资料
查阅医疗设备管理、使用、盘点、报废等制度、固定资产“三账一卡”、医疗设备购置前论证资料、招投标文件、合同、验收报告、盘点表等。
2. 实地调研
下到各个设备使用科室实地调研医疗设备使用情况，设备使用耗材出库、领用情况，制度的执行情况，设备所关联信息系统的操作及登记情况等。
3. 核实数据
考证所收集数据的来源是否可靠。特别是要核实使用该医疗设备的收费项目及与收费项目相匹配的工作量。对于存疑的数据，要进行全面、详细的审查，以避免结论的偏差。
（三）分析阶段
通过查阅的制度、查证的数据对设备的管理情况、制度执行情况、设备的绩效进行全面分析，按照之前设定评价指标对每台或每类设备进行测算，横向纵向对比，分析影响绩效的因素，找出存在的问题。
（四）评价阶段
取得真实、准确的数据和掌握客观公正的事实后进行审计评价，反映出设备的管理、使用、绩效情况及发现存在的问题，提出审计意见建议，为医院医疗设备管理和决策提供可靠的依据和参考。
（五）落实阶段
审计结果和改进的建议不落实，审计成果就得不到有效的运用。审计部门应跟踪存在问题的改进措施和审计意见落实成效。
二、主要审计要点
（一）医疗设备购置前的论证、立项、审批的审计
审计申请论证表内填写内容的完整性及论证数据的准确性，设备的申报是否经过申报科室核心小组讨论，设备的立项及审批是否手续完备。
（二）采购大型医疗设备招投标的审计
审计设备的采购是否按《政府采购法》、《招标投标法》《政府采购实施条例》、《招标投标实施条例》进行，招标文件的编写、报价是否合理，应该采用公开招标的项目有没有没化整为零规避公开招标。
（三）购置大型医疗设备合同的签订、履行、付款的审计
审计合同的条款与招投标文件的一致性及完整性；付款是否按照合同执行；大型设备是否预留质保金等。
（四）设备购入后验收的审计
设备验收是否有书面验收报告；设备的规格、型号等是否符合招投标文件及合同要求等。
（五）医疗设备管理制度的建立和执行情况审计
制度的建立是否符合内部控制要求；实际操作中是否按照制度执行等。
（六）医疗设备使用中的绩效情况审计
基础数据信息是否准确；是否达到采购前的预算论证；设备的工作量、投资收益率等各项指标如何。
（七）医疗设备维修、报废、处理的审计
设备的维修、维保是否按法规进行采购；维修、维保费用是否合理；是否按制度审批后报废并处理实物资产。
三、大型医疗设备绩效审计实例结果
A三甲医院审计部门选取2011年、2012年、2013年每年新增单价大于50万元32台医疗设备、2014年新增单价大于100万元21台医疗设备进行绩效审计。
经济效益方面通过单台设备或同类设涞氖杖搿⒊杀镜仁据进行分析，并将实际执行数与购置前预算论证数对比。53台设备22台设备年均投资收益率大于零，占比42%；46台设备能够收回初始投资，占比87%，其中：能在经济折旧年限内收回初始投资的有27台设备，占比51%；7台设备难以收回初始投资，占比13%。27台设备购置前有填报预计工作量，占比51%，仅有10台设备可以完成预算工作量，占比19%；28台设备购置前有填报预计收入，占比53%，仅有6成了预算收入，占比11%；31台设备购置前填报预计投资回收期，占比58%，仅15台设备实际投资回收期短于预算投资回收期，占比28%。
社会效益方面，53台设备有50台设备对提高诊断的准确性，提高手术的精准度和治疗效果有帮助；CT等检查设备的阳性检查率达到85%以上。
从审计的结果看，A医院大型医疗设备绝大多数能收回初始投资成本，但仅有42%的设备投资收益率大于零，51%的设备能够在经济折旧年限内收回投资。医技科室购置的设备如CT、全自动化学发光仪、彩色多普勒超声诊断仪；临床科室购置的设备如点阵激光治疗系统、肺功能机年均投资收益率较好，均达到50%以上。
58%设备造成年投资收益小于0的原因主要有三个方面因素：一是原有设备检查/治疗人数均未达到分析期间盈亏平衡点数量；二是新手术设备，病人对新设备、技术了解不够导致病源不足，医生对新设备的操作不够熟练，因此检查/治疗人数未能达到预期预计量。三是医疗设备的收费项目购置前论证不准确。
四、审计建议
（一）加强设备立项前的论证及审批
医院在设备立项时，应严格要求设备申请科室客观编制设备效益预测分析报告及填写《论证表》。组建独立于设备使用科室之外包含财务人员特别是物价收费人员等参与购置前的论证及审核。除设备技术配置参数论证外应加强对设备采购的效益预测、市场前景等方面的分析及论证。
（二）针对大型医疗设备建立单机核算数据信息，实现信息统计的完整与准确
在采集数据时发现数据的准确性不够高、分类不够细，导致根据收入成本计算效益不够准确。建议医院探讨针对百万元以上的医疗设备建立单机核算体系，将PACS等信息系统与收费系统数据匹配关联，逐步实现大型医疗设备单机核算信息化统计的完整性与准确性。
（三）对大型医疗设备建立科学的绩效评价体系，通过开展绩效评价工作推动医疗设备的优化配置及使用效率
对大型医疗设备应建立科学的绩效评价平台及评价体系、评价方法等，以奖罚的手段来落实科室申请时的效益承诺。促使科室在大型设备购置前进行真实、有效的经济效益及社会效益分析，避免论证表如一纸空文，流于形式。以便医院做出正确的投资决策，优化资源配置。
（四）加强设备使用中的“实时跟踪，动态管理”
加强对设备全寿命周期的跟踪分析，动态管理，对部分不能收回投资的设备跟踪其以后年度的收支情况，并持续分析评价结果作为今后购买同类型设备的依据；产生良好效益设备也应持续关注其动态变化，如关注其以后期间可能产生的大修理费用和维护保养费用，使其保持良好收益。
（五）进一步加强医疗服务收费管理，避免收费项目与手术记录不相符的现象
对于多科室合作完成的项目及先执行后收费的项目，建议术后临床科室将手术记录与执行科室录入病人住院明细收费项目复核，避免收费项目与手术记录不相符的现象。
“新常态”下经济由高速增长转为中高速增长，发展方式由依靠资源要素、投资驱动向创新驱动转变。医院发展也由粗放式“大收大支”向集约化、精细化管理转变。开展大型医疗设备绩效审计正是精细化管理的体现，有效促进了医疗设备购置决策的科学化，管理的规范化。
参考文献：
[1]张瑾，高玉萍，黄国英，王艺.大型医疗设备绩效审计分析探讨[J].经济师，2013（11）.
[2]陈淑兰.浅谈医疗设备效益审计[J].行政事业资产与财务，2011（12）.
为了加强临床科室与检验医学科的沟通，复旦大学附属华山医院检验医学科将美国病理学会实验室认可体系（collegeofAmericanpathologists－laboratoryaccreditationprogram，CAP－LAP）员工培训程序、培训内容、评估时间、评估内容、评估方法、培训档案管理及培训过程监控指标等方面的质量标准及其在科室通过CAP认可过程中建立的员工培训与评估模式的成功实践经验运用到临床住院医师检验医学科轮转培训中，通过对教学管理人员及带教老师岗位职责的界定、《轮转培训手册》的编写、入科培训、入组培训、出科考试、反馈及改进机制和培训档案管理等具体环节，逐步建立起一套系统化、规范化和标准化的临床住院医师检验医学科轮转培训模式。基于CAP－LAP员工培训质量标准建立的临床住院医师检验医学科轮转培训模式具有很强的针对性和实效性，得到所有完成轮转培训临床住院医师的高度认可，荣获2008－200年复旦大学附属华山医院临床住院医师轮转培训质量综合评价第一名。
【关键词】
CAP－LAP；培训；质量标准；临床医师；检验医学科
实验室员工培训是一个相当抽象的概念，模糊的质量标准容易造成培训程序缺乏系统性、培训内容缺乏针对性、评估时机缺乏严密性、评估内容缺乏依据、评估方法缺乏科学性、培训档案管理缺乏条理性及培训过程缺乏监控指标等一系列问题。美国病理学会实验室认可体系（collegeofAmeri-canpathologists－laboratoryaccreditationprogram，CAP－LAP）的质量标准则对实验室的员工培训程序、培训内容、评估时机、评估内容、评估方法、培训档案管理及培训质量监控指标等方面的要求进行了具体而详细的描述［1］。2003年起，复旦大学附属华山医院检验医学科遵循CAP－LAP的要求，逐步建立起一种“谁负责谁编写，谁编写谁培训，谁培训谁评估，培训评估有记录，所有记录要归档，培训质量要监控”的员工培训与评估模式［2］。这套模式历经CAP三个检查团的严格检查均获得较高评价。临床医师到检验医学科轮转培训可达到两个目的，一个是掌握与检验医学科相关的专业知识，提高临床医师完成岗位职责的能力；另一个是了解检验医学科全程质量管理体系，增加临床与检验的信任度。在欧、美等发达国家，检验医学科是临床住院医师轮转培训的科室之一，而我国尚未制订临床住院医师检验医学轮转培训的相关制度。基于上述原因，复旦大学华山医院检验医学科吕元主任多次向医院呼吁进行临床住院医师检验医学科轮转培训的探索。2008年起，在医院教育处的大力支持下，检验医学科开创性地将CAP－LAP员工培训的质量标准和科室通过CAP认可过程中建立员工培训与评估模式的成功实践经验运用到临床住院医师检验医学科轮转培训模式的实践中。
1CAP－LAP员工培训质量标准
1．1培训程序必须先培训后评估；评估不合格必须进行再培训和再评估。
1．2培训内容实验室必须针对每位员工完成其岗位职责的能力进行培训。《员工岗位能力培训手册》必须详细而准确地描述每个岗位不同的培训要求，必须包括检测结果的判断和解释等技能。《员工岗位能力培训记录表》必须包括培训人及被培训人签名、培训项目和有效期。
1．3评估时间①新定岗人员（半年一次）；②定岗一年以上在职人员（每年至少一次）；③启用新的操作项目、新方法及新仪器时；④工作轮调前一个月内。
1．4评估内容必须针对已培训内容进行评估。
1．5评估方法①直接观察常规操作，包括标本准备、标本处理和测试等环节；②监测化验结果的报告和记录；③审核检测中间结果或工作表、室内质控记录、室间质控结果与分析和定期检修记录；④直接观察仪器保养和功能检查的操作；⑤通过已知结果的标本和CAP室间质量评估及室内盲样标本检测来评估操作能力；⑥评估解决疑难问题的能力。《员工岗位能力评估记录表》必须使审核人员能够明确什么技能已被评估和如何评估。
1．6培训档案管理《员工岗位能力培训记录表》存入组室培训档案。《员工岗位能力培训汇总表》和《员工岗位能力评估记录表》存入《员工档案》。
1．7培训质量监控指标实验室质量改进计划必须包括合适的质量监控指标以保证质量的持续性改进。可选择培训与评估等记录为培训过程的监控指标。可选择CAP员工室间质量评估标本检测结果反馈表为培训结果的监控指标。
2复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科轮转培训模式
目前，我国尚未制订临床住院医师检验医学轮转培训的相关制度。复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科借鉴CAP－LAP质量标准和科室通过CAP认可的成功实践经验建立临床住院医师检验医学科轮转培训模式，并根据培训过程的反馈意见持续完善。
2．1入科前准备
2．1．1建立培训团队1）教学管理人员由检验医学科主任及教学主管和教育处继续教育办公室管理人员组成。具体负责：①确定检验医学科轮转培训的住院医师数量、批次和时间（与放射医学科相同）；②制订检验医学科轮转培训的住院医师的轮转进度；③督促带教老师编写《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》，经科主任审核后由教学主管汇编成册；④监控并记录各培训与评估的环节；⑤实施反馈及改进机制；⑥管理培训档案；⑦严格执行检验医学科和教育处双重管理的考勤制度。2）带教老师由检验医学科主任、主管、组长和检验医师组成，具体负责：①针对临床住院医师岗位需求制订培训内容；②培训并评估相关的培训环节；③根据临床住院医师的反馈意见及时改进培训质量。
2．1．2编写《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》制订培训内容的依据是临床住院医师岗位职责中与检验医学科相关的部分，主要包括：①网上查阅《标本采集和运输手册》；②指导患者、护士和其他工作人员进行正确的标本采集和运输工作；③网上选择和组合检验项目；④正确解读检验数据；⑤合理使用检验报告；⑥掌握与检验医学科交流的方式。手册由轮转进度表、入科培训、入组培训、自评表与评估表等四部分组成。每批更新一次。
2．2入科培训由科主任和各职组室的主管主讲。科室领导介绍科室的概况、通过CAP的过程和规章制度并参观科室。医疗副主任讲解检验科的全程（尤其是分析前）质量控制与临床的关系。医疗主管（检验医师）讲解临床医生在检验科的学习要点。实验室信息系统（laboratoryinformationsystem，LIS）主管讲解检验流程与LIS管理。文本主管讲解文本管理制度。安全主管讲解对实验室安全的认识。教学主管讲解临床住院医师检验医学科培训模式及注意事项。《入科培训记录表》由教学主管负责记录，每位授课老师和轮转住院医师签名后交科主任审核。
2．3入组培训由各临床组室的组长和检验医师主讲。
2．3．1标本接收室及抽血组1）理论讲解，包括CAP－LAP对检验科分析前质量控制与临床关系的要求，探讨临床医师、护士、患者及家属、标本运输工作人员和检验科在分析前质量控制中的作用。2）现场介绍，包括门诊抽血组工作流程，标本接收和拒收工作流程，标本接收过程中容易忽略的问题。3）示范，包括整个抽血操作、标本接收和拒收流程。4）专题讨论：如何做好分析前质量保证的工作。
2．3．2生化组1）现场介绍，包括生化组工作流程，生化组检验项目、临床意义及正常范围，项目标本采集要求（包括注意标本送检时间、标本拒收范围），急诊项目要求和危重患者项目急诊检验及危急值报告项目，生化项目检测过程质量控制，生化检验项目的合理使用。2）轮转各组，包括LIS系统标本前处理小组、出凝血小组、自动生化分析小组、电泳和杂项小组。3）专题讨论：如何做好生化检测的临床沟通工作。
2．3．3免疫组1）现场介绍，包括免疫组工作流程，免疫室检测项目及相关临床意义，免疫检测项目及分析和应用免疫检测结果，免疫室检测项目的分类及开单要求（包括开单路径），免疫检测项目的特殊要求（包括患者准备、标本的采集、送检时间等），主要是激素、甲状腺、药物浓度等，免疫检测可能存在的干扰（包括患者自身问题和检测过程中的问题），免疫检测过程中的全程质量控制。2）专题讨论：如何做好免疫检测的临床沟通工作。
2．3．4PCR室1）现场介绍，包括PCR室工作流程（以HBV为例），HBV病毒载量与肝炎的预后、转归以及肝癌患病率之间的关系，介绍HBV检测的方法和各自的优点、局限性，乙肝病毒YMDD基因突变以及检测的意义，我国标准化临床基因扩增实验室建立的意义和基本设置。2）专题讨论：PCR检测项目的临床意义和科研价值。
2．3．5门诊、急诊组入组培训1）现场介绍，包括门诊、急诊组工作流程，常规检测项目所使用的仪器、方法、操作、质量控制、检验目的和报告方法，门诊、急诊生化检验项目的正常值、临床意义、危急值、标本采集与运送的特殊要求和干扰因素等。2）专题讨论：门诊、急诊组等窗口单位与临床各科室的沟通方法。
2．3．6微生物组1）现场介绍，包括微生物实验室工作流程，怎样开出正确且有意义的培养单，各种微生物标本的采集、运送、储存的具体要求，各种临床上常见细菌的革兰染色形状，痰标本培养合格痰的判断标准，血培养流程，抗酸涂片及分枝杆菌培养标本采集、送检的要求，读懂微生物报告表达内容、药敏结果。2）依次轮转标本接种、痰标本鉴定、其他标本鉴定和药敏试验等岗位。3）专题讨论：微生物检测项目的临床沟通和科研价值。每组轮转培训结束时每位住院医师填写轮转体会，组长填写组室评语，由教学主管汇总后交科主任审核。
2．4出科考试带教老师依据实用性的原则针对培训内容出题并依据得分标准阅卷，阅卷后签名。评估采用开卷考试的形式，教学主管负责监考和试卷分析。教学主任审核评估结果。
2．5反馈及改进机制将培训内容和培训进度列为培训质量持续改进的监控指标，每批学员在出科考试时针对检验医学科轮转培训的内容和进度也进行适时的不署名反馈调查。科主任定期主持召开检验医学科教学会议。教学主管汇总并汇报反馈意见。教学管理人员和带教老师根据反馈意见提出相应的整改措施，完善临床住院医师检验医学科培训模式。
2．6培训档案管理《入科培训记录表》、组室评语和出科考试试卷由检验医学科教学主管汇总后交教育处继续教育办公室备案。出科考试结果由检验医学科主任录入每位受训医师的《临床住院医师华山医院轮转手册》（华山医院教育处编）。反馈表和改进措施在所有授课老师和科主任签名认可后，由检验医学科教学主管一式两份交检验医学科和教育处继续教育办公室备案。
3复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科轮转培训模式的成效和体会
3．1培训成效检验医学科按照复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科轮转培训模式培训了10批共100名临床住院医师。受训完毕的临床住院医师针对轮转培训的内容和进度提出了97条具有建设性的反馈意见和建议。检验医学科召开相应的教学会议，认真对待每一条意见和建议，集体讨论合理的改进措施并付之实际行动，取得2008－200年复旦大学附属华山医院临床住院医师轮转培训质量综合评价第一名的优秀成绩（图1）。
3．2实践体会
3．2．1《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》的重要性《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》针对提高临床住院医师完成岗位职责的能力编写，受训医师普遍反映实用性很强，可作为工具书长期使用。手册是临床住院医师检验医学科轮转培训与评估的依据，丰富多彩的培训方式有利于临床住院医师消化培训内容，开卷考试的形式有利于临床住院医师归纳总结培训内容。
3．2．2反馈及改进机制的重要性实践证明不署名的反馈调查反映出临床住院医师的真实想法并能实时监控培训质量。检验医学科定期召开相应的教学会议，集体讨论每一条意见和建议合理的改进措施，有利于及时发现培训过程的问题、解决问题并保证培训质量持续改进。
3．2．3检验医学科与医院教育处共同管理的重要性临床住院医师检验医学科系统的轮转培训在国内缺乏先例，作为医院住院医师轮转培训的管理部门，医院教育处响应检验医学科主任的呼吁并给予具体行动的支持：①将检验医学科列入临床住院医师轮转培训的科室之一；②将临床住院医师检验医学科轮转培训模式的建立作为医院的教学改革研究项目；③医院教育处定期进行专项培训质量调查并及时与检验医学科交流和沟通。检验医学科吕元主任对临床住院医师检验医学科轮转培训方面的前瞻性和医院教育处的务实作风有力地推动了临床住院医师检验医学科系统的轮转培训模式健康发展。
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