学界对医患关系性质的讨论，集中在患者是否为消费者？医患关系是否为消费关系？医患关系是否适用消费者保护法？一种观点认为患者也是消费者，医患关系属于消费关系，医疗机构的责任适用消费者权益保护法的规定；另一种观点则认为患者不是消费者，医患关系不能认定为消费关系，不适用消费者保护法；也有人主张对患者是否消费者，应区别对待。[1]
在消费者权益保护的实践中，存在着把医患关系纳入消费者保护法领域的倾向。1999年8月5日，广东省人大常委会通过的《广东省实施<中华人民共和国消费者权益保护法>办法》第16条规定：“从事医疗美容的经营者应当确保消费者的身体健康和生命安全。”2000年10月29日，浙江省人大常委会修订的《浙江省实施<中华人民共和国消费者权益保护法>办法》第25条、第26条规定了患者的知情权、隐私权及医疗机构诊疗过错造成患者人身伤害的民事责任，明确把医患关系纳入消费者保护法的调整范围。拟修订中的《福建省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》更是明确把医患纠纷纳入消费者保护法的领域，该办法规定，经营者从事医疗服务的，应保证消费者的人身安全，造成损失的应给以赔偿；医疗机构应当尊重患者的知情权，患者有权查阅、复印医疗文书；医疗机构提供诊疗服务，因使用不合格药品、违反诊疗护理规范等造成患者人身伤害的，应承担民事责任。
在司法实践中，引人瞩目的是，四川省泸州市中级人民法院为了规范辖区内的司法裁判，出台了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行）》，规定“医疗损害赔偿案件适用法律的顺序是：（1）法律，即《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》等；（2）法规，即《医疗事故处理办法》；（3）规章及规范性文件，如卫生行政部门关于处理医疗纠纷及医疗管理的规范性文件。”把医疗纠纷纳入消费者保护法调整的领域。
对于实践中出现的把医患关系纳入消费者保护法调整范围的倾向，国家卫生部有关负责人则指出，《消费者权益保护法》不适用于医疗纠纷的处理。理由主要是医患关系是一种特殊的民事关系，公立医疗机构不具有营利性，医疗活动因受科学技术发展的限制和患者个体差异的影响而具有较高的风险，医疗机构承担医疗风险的能力有限。[2]
主张医患关系为消费关系、适用消费者保护法的主要理由是，在医患关系中，患者属于弱者，适用消费者保护法有利于保护作为弱者的患者的权益；[3]某些医院开始向赢利性单位转化，他们不仅赢利而且利润可观，针对这些医院可以适用消费者保护法。[4]我们认为，以患者是弱者为由主张医患关系适用消费者保护法，无论是在理论上还是法律上，都是不能成立的。
第一，从法律关系的主体看，患者不是消费者，医疗机构也不是经营者。在消费者保护法理论上，消费者与经营者是一对具有特定含义的概念，消费者是指为生活消费需要而购买或利用商品和服务的个人或单位，经营者则是指为消费者提供商品和服务的生产者、销售者和服务者。消费者是生活消费的主体，自然人只有当他从事生活消费时才成为消费者，当他不是从事生活消费时就不是消费者。所谓“人人都是消费者”，只是在每个人都必须生活消费这个意义上说才是正确的，离开了生活消费，“人人都是消费者”是不能成立的。例如，张三从事个体经营时，虽然他为了经营也购进和消费商品，但这种消费不是生活消费，而是生产消费，因而其法律地位是个体工商户，而非消费者。患者因病而接受医疗机构的诊疗服务，不是日常生活消费，因而不能等于消费者保护法上的消费者。经营者是从事提供商品或服务的经营活动的主体，经营者从事经营活动的目的是营利，它属于商法学上的商主体或商人的范畴。经营者的营利性特征，是指其设定宗旨的营利性，而非指其提供服务的有偿性和实际赢利，即使经营者在经营活动中无偿提供商品和服务（如赠送样品）或发生亏损，也不影响其组织的营利性质。医疗机构，不论公立还是私立，其设立宗旨都是“救死扶伤、防病冶病，为公民的健康服务”（《医疗机构管理条例》第3条），而非营利。医疗机构的“非营利性”与经营者的“营利性”有着本质的区别。那种无视医疗机构设立宗旨而把提供有偿医疗服务和实际赢利等同于经营者的营利活动的观念是违背法律的。在民法学上，医疗机构不是营利性组织早有定论。医疗机构与学校、研究所等，属于民法上的非企业法人，它们或者属于事业单位法人，或者属于社会团体法人（私立医院应采取社会团体法人的组织形式）。
有一种说法认为公立医疗机构是国家实行福利政策的非营利性机构，因此医疗纠纷不适用消费者保护法。这种观点似乎认为私立医疗机构就是营利性的，所发生的医疗纠纷可以适用消费者保护法。[5]我们认为，将私立医疗机构定为营利性组织，法律上是不正确的。私立医院只不过在体制上不同于我国现行体制下的公立医院，如人事制度、收费制度，但并不能改变私立医院的宗旨。
第二，从法律关系的内容看，医疗机构所承担的提供医疗服务义务不同于经营者提供商品和服务的义务。法律上，经营者对消费者所负的义务的核心内容是按照合同约定提供商品和服务，医疗机构所负义务的核心内容是向患者提供医疗服务，两者均属给付义务，且为作为义务。但是，判断经营者是否履行了给付义务，侧重点在履行义务的结果是否符合消费合同的约定，如经营者交付的货物是否符合合同约定的品质、数量要求，提供的消费服务是否达到合同约定的标准。经营者如何提供商品和服务的过程，法律并不过问。因此，经营者提供商品和服务的义务属于结果义务。这种结果义务在消费合同成立时即可确定。但是，在医患关系中，医疗机构所负的义务并非结果义务，而是过程义务。在医疗机构与患者建立的医患关系中，医疗机构或医生并不承诺包治疾病，医生只要按照法律的规定或当事人的约定提供了医疗服务，即使未能治好患者的疾病，甚至出现病情进一步恶化直至死亡，也视为履行了义务。这主要是由于患者的个体差异大，即使对相同的疾病采取相同的诊治手段，也会因为患者的个体差异而出现不同的结果。虽然今天的医学已经有了很大的进步，许多疾病不再是不治之症，但是疾病似乎是在不断地向人类提出新的问题，大有“道高一尺，魔高一丈”的趋势。情况往往是，医学上对许多疑难病症尚未完全解决，人群中又出现新的疑难病症。因此，医生也不可能包治百病，要求医生包治百病，使医疗机构负包治疾病的结果义务是违背医学规律的。
第三，从法律救济手段上看，保护消费者权益的特殊救济手段，也不适用于对患者的救济。消费者保护法的意义在于为消费者提供特殊的救济，这些特殊救济手段主要有：（1）赋予消费者的法定的消费者权利，如安全的权利、知悉的权利、选择权、公平交易权等；（2）经营者对消费者负严格的结果责任，即无过错责任，只要是由于产品的缺陷造成消费者的损害，经营者不论有无过错，都应承担责任；（3）实行后悔期（又称为冷却期）制度，消费者购买商品在一定期间内（如7天）可以不说明任何理由而退货；（4）惩罚性赔偿制度，如我国《消费者权益保护法》第49条规定：“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿起所受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。”（5）规范格式合同，如《消费者权益保护法》第24条规定：“经营者不得以格式合同、通知、声明、店堂告示等方式作出对消费者不公平、不合理的规定，或者减轻、免除其损害消费者合法权益应当承担的民事责任。”“格式合同、通知、声明、店堂告示等含有前款所列内容的，其内容无效。”所有这些保护消费者权益的特殊手段，并不完全适用于医患关系，甚至主要不适用于医患关系。（1）安全权不适用于医患关系。在医患关系中，医疗机构提供的医疗服务常对患者人体有侵害性，如药品或诊治方法对人体有毒副作用，手术治疗本身就是对患者人体的侵害。医疗服务对人体的适度侵害是治疗疾病所必需的，是法律所容许的。作为消费者权利的安全权则不能容许经营者的商品或服务对消费者的人体有侵害性。（2）严格责任不适用于医疗机构的责任承担。如果使医生或医疗机构负严格的结果责任，不问治疗过程如何，只要造成患者的损害，医生或医疗机构就要负责，即使主观上无过错也是如此；那么，医生或医疗机构就会小心翼翼到由于害怕产生损害后果，不仅对高难度、高风险的疾病采取极为保守的治疗措施而不愿进行积极的探索性治疗，甚至对一般疾病也不敢采取积极的治疗措施。其最终结果，只会妨碍医学的发展，违背大众健康的利益。（3）医患关系中，患者不论是对于医疗机构提供的药品还是医疗服务，都不可能实行后悔期制度。（4）医疗机构属非营利性组织，即使医疗机构对患者负有责任，也不适用惩罚性赔偿，适用惩罚性赔偿只会导致医院关门，最终损害的还是大众的健康利益。（5）医疗服务合同中采取格式条款，不应适用于《消费者权益保护法》关于格式条款的规定。例如，患者需手术治疗时，医疗机构要求患者或患者亲属在手术意见书上签字，其中就有关并发症等的负责条款，如依据《消费者权益保护法》的规定，可能认定无效。如此一来，就没有医生敢为病人动手术，最终损害的还是患者的健康利益。
第四，消费者保护法是保护弱者的法律之一，而非全部。妇女儿童权益保护法、青少年权益保护法、老年人权益保护法、劳动者权益保护法、反不正当竞争法，都具有保护弱者的功能，但这些弱者权益的保护并不能适用消费保护法。因此，以患者是弱者为由，主张医疗纠纷应适用消费者保护法，在理论上就缺乏说服力。在医患关系中，由于医学的专业性强，技术含量高，确定存在着医学信息不对称的情况，患者时常处于弱者地位。但这可以根据医患关系的特殊性，根据医疗机构的非营利性等实际情况，单独制定患者权益保障法，以保护患者权益，而不应简单地套用消费者权益保护法。否则，其结果往往事与愿违。
综上所述，医患关系本质上民事法律关系。这种民事法律关系不能简单地等同于经营者和消费者的关系，患者不是消费者，医疗机构也不是生产经营者，医疗服务更不是生活消费服务，医患关系不应当适用消费者保护法。
必须指出的是，广义的医患关系具有综合性，医疗行为只是其中必不可少的一项内容，医疗服务还可包括为患者及其家属提供饮食、药品售卖、娱乐等内容。我们主张医患关系不适用消费者保护法，主要是指基于以治疗疾病为目的的医疗行为而形成的医患关系不能等于消费关系。但是，并不排除在医疗服务的某些相关领域里，存在着消费者保护法适用的可能。例如，医疗机构提供的医疗器械和药品，是经过医疗器械和药品生产厂家加工、制作并销售给医疗机构的产品，患者在医疗机构购买医疗器械和药品时，与医疗机构之间形成买卖合同关系，生产厂家、医疗机构与患者之间是医疗器械、药品的生产者、销售者及消费者的关系。医疗器械的生产、销售活动应当适用《产品质量法》，如果存在质量问题，造成患者人身及财产损害的，依照《产品质量法》第31条规定，患者可以向医疗器械生产厂家要求赔偿，也可以向销售者即医疗机构要求赔偿。药品质量问题还可以适用《药品管理法》。在这些情况下，都有适用消费者保护法的可能。另外，患者家属在陪护患者期间因饮食及娱乐消费需求而使用了医疗机构提供的服务，应属于为生活需要而接受医疗机构的服务，则完全可以适用消费者保护法。
[1]关于医患关系的不同见解，可参见夏民、刘同君：《医患关系的法理学思考》，《医学与社会》第13卷第5期；刘劲松：《医疗事故的民事责任》，北京医科大学出版社2000年版，第5页；《中国消费者报》2000年3月19日“卫生部认为《消法》不适用于医疗纠纷处理”。梁毅等：《医疗纠纷处理过程中有关法律问题的探讨》，《中国卫生事业管理》2000年第10期，该文认为患者是消费者。在台湾，对于患者是否属于消费者，也存在相反的意见。见吴坤光：《医疗服务与消保法之适用》，《律师通讯》第175期。李圣隆：《医疗卫生事务与消费者保护法的关系》，《律师通讯》第175期。黄丁全著：《医事法》，台湾月旦出版社1995年版，第85-87页。
[2] 参见《中国消费者报》2000年3月19日“卫生部认为《消法》不适用于医疗纠纷处理”。
[3]梁毅等：《医疗纠纷处理过程中有关法律问题的探讨》，《中国卫生事业管理》2000年第10期。
【关键词】居民医疗保健消费；影响因素；地区差异
一、我国居民医疗保健消费的现状
随着我国经济社会的发展、医疗卫生事业水平的不断提高，人民的健康意识开始转变，城乡居民的健康行为有了很大改善，人们开始从传统的寻医问药转向更加注重养生保健，医疗保健消费需求随之扩大，并且向多元化、多层次发展。有调查显示，医疗保健消费已成为我国居民家庭生活消费的热点，成为推动我国经济发展的增长点之一。
本文通过描述我国医疗保健消费的现状，分析影响我国居民医疗保健消费的主要因素和地区之间的差异，为合理引导我国居民的医疗保健消费提供相关信息和理论依据，这将有助于居民形成良好的医疗保健消费习惯，避免盲目消费而造成医疗卫生资源的浪费。
二、我国居民医疗保健消费影响因素的定性分析
（一）收入
收入对居民医疗保健消费起着决定性的作用，收入水平的高低不仅能影响医疗保健消费水平，也会对消费结构的改善有显著的作用。同样，医疗保健消费作为一种特殊的消费也受到收入水平的影响，收入水平越高的居民，其医疗保健消费的边际倾向越大，对医疗保健消费的需求也会相应提高，消费水平也会不断提升，消费结构也会更加合理。但我国地域辽阔，各个地区之间的经济发展水平不同，城乡居民人均可支配收入差距不断扩大，这加剧了区域之间和区域内部居民医疗保健水平的差异。有研究结果表明，居民收入分配差距过大会对整体消费能力造成一定的影响。
（二）价格
医疗保健作为一种福利性事业由国家提供，在一定程度上存在着垄断现象。由于药品和医疗服务作为必需品的特性，存在一定的刚性需求，其需求缺乏弹性，价格的变化不会对需求产生较大的影响。滋补药品、保健器具和医疗器具需求弹性较大，自身价格的波动会引起需求的显著变化。随着居民健康素养的提高和保健意识的增强，更加注重疾病预防和日常保健，对于滋补保健品和保健器具的需求逐渐增多，对于药品和医疗服务的消费渐趋合理。
（三）受教育水平
教育水平的高低对医疗保健消费具有间接的影响，教育水平的高低对于城乡居民医疗保健消费的影响具有显著的差异。城镇居民受教育水平较高的人，接受的医疗保健知识更为全面，健康意识也随之提高，注重健康的生活方式和行为，身心更为健康，这有助于减少城镇居民的医疗保健消费支出。农村居民由于受经济条件和健康意识的限制，小病扛、大病拖的问题仍然存在，通过教育，可以提高农村居民的健康意识，促进农村医疗保健事业的健康发展。
（四）人口年龄结构
医疗保健消费作为普通消费的一部分，更能体现生命周期假说，然而医疗保健消费又区别于其他消费，老年人口对医疗保健消费的影响较大，主要由于老年人身体素质下降，慢性病患病率较高，其医疗保健需求更加突出。人口年龄结构的改变，也会使医疗保健消费支出发生显著的变化。
（五）地方财政医疗卫生支出
完善的医疗保险制度，会减少居民医疗保健消费的个人支出，减轻疾病经济负担，从而刺激人们的医疗保健消费。不同地区由于各自在政策实施上的差异而出现发展不平衡的状况，地区之间的医疗保险制度的完善程度存在着较大差异，这也是东中西部地区居民医疗保健消费存在差异的原因之一。
三、结论
（一）我国居民医疗保健消费支出增长速度虽然较快，但是整体水平偏低
2000-2014年，我国城镇和农村居民的医疗保健消费支出都呈现快速上升的趋势，但是人均医疗保健消费支出占家庭总消费支出的比重偏低，并且不同收入等级之间居民医疗保健消费占家庭总消费的比重有显著差异，城市和农村之间也明显不同。
（二）东、中、西部地区居民医疗保健消费支出存在着差异
对于城市居民医疗保健消费支出而言，地区之间的差异大于地区内部，并且东部地区内部差异大于中、西部地区；对于农村居民医疗保健消费支出而言，地区之间的差异同样大于地区内部，中部地区内部差异要小于东、西部地区。
（三）东、中、西部地区居民医疗保健消费的地区差异影响因素不同
社会经济因素是影响我国居民医疗保健消费的主导因素，影响东部地区居民医疗保健消费的主要因素是人均可支配收入和受教育年限；人均可支配收入、受教育年限和老年嵫比对中部地区的影响较大；人均可支配收入、地方财政医疗保健消费支出和城乡收入比是影响西部地区的主要因素。
四、建议
（一）提高收入的公平性
收入是影响医疗保健消费水平和结构的重要因素，从本研究可以看出，居民医疗保健消费支出随着收入水平的提高而增加，但是人均医疗保健消费支出占人均总支出的比重随着收入等级的升高而降低，即收入等级越低，用于医疗保健消费支出的比重越高。因此要促进医疗保健消费的稳定健康发展，必须要保证城乡居民收入的稳定增长。
（二）加快培养医疗保健服务专业人才
由于健康服务涉及诸多学科，对专业人才的要求较高，在社会上出现供不应求的现象，医疗保健服务专业人才的缺失，使服务水平和能力受到很大的限制，这也制约着健康服务业的发展，这也是居民看病难的一个重要原因。因此要积极开展健康服务人员的培训，鼓励教育培训机构和职业院校进行此类人才的培养，形成品牌。吸收城市下岗职工和引导农村富余劳动力进行专业培训，经考核合格后进入养老机构就业，在解决这些人员就业的同时，为社会提供服务。
（三）鼓励社会资本举办民营医疗保健机构
鼓励和引导社会资本举办民营医疗保健机构，近年来，国家出台一系列政策措施来降低社会资本进入民营医疗机构的门槛，鼓励和支持社会办医，并进行分类管理。在新增医疗卫生资源和制定区域卫生规划时要优先考虑社会资本，适度向非公立医疗机构倾斜；同时，还要创造良好的外部社会环境，吸引外资，简化审批程序，加强制度管理。
参考文献：
关键词：城镇居民 社会医疗保险 消费 经济增长
中图分类号：F840 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）05-013-04
一、引言
拉动中国经济增长的“三驾马车”是投资、消费、出口。2008年全球金融危机，导致各国经济急速下滑，全球萧条的经济状况严重阻碍了我国加工产业的出口，国外市场萎缩，国内出口市场也同时受影响。为了维持国内经济增长速度，政府在投资方面带头联合企业、民间投资，同时也推行多项政策促进国内消费。由于投资和消费推动国内内需，是促进经济可持续发展的主要动力，是激活消费拉动经济增长的关键。因此增加居民消费力和消费点尤为重要。然而通过市场表现，国内居民的消费兴趣不高，其中的原因是多方面的，包括居民未来收入不稳定，国民收入分配结构失衡等等，社会保障体系的不完善也是阻碍居民消费的重要因素，因为居民应对未来不确定性的变动反应比较强，预测未来用于教育、养老、医疗、住房、疾病等风险费用花费较高，所以居民会将现阶段收入的一部分存储起来，作为应对未来不确定性风险的储蓄。随着居民的年龄越来越大，用于医疗方面的支出也将日益增多，居民更加注重预防性储蓄的积累，所以社会医疗保险的完善对居民现阶段消费和储蓄的支配影响深远。根据樊彩耀（2000）的研究，完善的社会医疗保险对中国经济的发展和消费的提高也不是无足轻重的。{1}
中央分别于1998年、2003年和2007年推行了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险，我国的社会医疗保险制度初步建成。政府针对不同的受益群体推行的多种类型的社会医疗保险方案，力求对我国居民实现最全面的最基本的医疗保障。建立城镇居民社会医疗保险体系关系到广大人民群众的切身利益，也是社会保障体系的重要组成部分，有利于解决居民大病医疗费用贵的问题，有利于改善居民的医疗消费预期，拉动国内消费需求，从而促进国民经济又好又快地发展。
二、文献综述
国内学者关于城镇居民这一社会基本医疗保险对居民消费的影响进行了相关的调查研究。针对中国城镇人口，范馨（2011）通过分析得出江苏省城镇居民的消费水平和社会医疗保险支出之间存在协整关系，说明它们两者有持久稳定的均衡关系。{2}臧文斌、刘国恩、徐菲、熊先军（2012）则系统地分析城镇居民医疗保险（简称“城居保”）对城镇居民总消费以及医疗、教育、日常生活等各项消费的影响，未参保家庭的年非医疗消费支出比参保家庭低，其中医疗消费没有发生显著变化，日常生活消费的变化比教育消费大。{3}另外，通过对不同收入家庭样本的分析，参保对低收入家庭的非医疗消费影响最大，其次是中等收入家庭，而对高收入家庭基本没有影响。、王成富（2013）则使用省级截面数据，基于双向固定效应和双向随机效应的Hausman检验，分析了我国东中西部地区城镇社会基本医疗保险支出对居民消费支出的差异性影响。结果得出，在经济发展相对缓慢的中西部地区，社会医疗保险支出对居民消费支出增加的贡献比东部地区大，所以要优化医疗保险的支出结构。{4}
海外学者也对社会医疗保险和消费的影响进行了如下分析：Gertler和Gruber（2002）将疾病、消费和保障三者联系起来研究，发现在印度尼西亚等发展中国家，疾病对消费产生大的冲击，保险制度不完善的地方，这种冲击就越明显。{5}Liu，Chou和 Hammitt（2003）通过对台湾家庭储蓄和消费行为的研究，发现随着年龄的增大，医疗费用在家庭消费支出中占有很大的比例，家庭的储蓄受影响。自从我国台湾1995年实行全民健康保险制度之后，台湾家庭的储蓄明显减少，而消费显著增加。{6}Dercon和Krishan（2000）发现在贫穷的埃塞俄比亚，当家庭遭遇健康冲击时，没有完善的信贷和保险市场来保持平滑的消费，尤其是妇女的消费会急剧下降。{7}Wagstaff和Lindelow（2005）的研究表明，中国遭受健康冲击的家庭劳动参与率会降低，直接导致家庭总收入下降，影响消费支出。{8}
上述文献统计了国内外社会医疗保险对居民消费的影响研究，学者们有从宏观和微观、时间序列数据和面板数据、东西地区差异、发展中国家和发达国家的医疗保险等不同角度对城镇社会医疗保险和居民消费进行了不同的诠释和考察。综合海内外学者的研究表明：城镇居民社会医疗保险能降低居民的预防性储蓄，对居民消费具有促进作用。上述文献多采用微观个体调查数据，很少使用宏观区域性的数据，且在实证部分单纯地应用时间序列数据或截面数据存在着一定的局限性。因此，本文运用省级面板数据，综合截面数据和时间序列数据的全部信息，并且从宏观层面系统分析了城镇居民基本医疗保险对居民消费的影响，使回归的结果更具说服力。
我国城镇居民社会医疗保险在2007年开始试点。因此，2011―2013年这3年数据可对政策的实施效果进行有力的说明。为了更好地说明政策的效果，本文采用全国31个省市城镇居民社会医疗保险基金支出和城镇居民消费水平等数据的关系来说明城镇居民社会医疗保险与居民消费的关系，利用个体随机效应模型，hausman检验分析城镇居民社会医疗保险对居民消费是否存在促进作用，促进作用的效果是否显著，政策的实施效果在长期是否稳定，并对政策需完善的地方给予可供参考的建议。
三、城镇居民基本医疗保险支出和消费需求之间的关系
2007年确定的城镇居民社会医疗保险在全国79个城市首批试点，2008年扩大试点范围到全国229个城市和地区，用3年多的时间基本实现了全国的全面开展。{9}城镇居民医疗保险主要保障的范围包括尚未参加城镇职工医疗保险和公费医疗的居民，主要包括三类人群：一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或尚未参加公费医疗的达到退休年龄的老年人和残疾人。二是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗的学生。目前，许多城市将原来针对大学生实施的公费医疗保险改变为城镇居民医疗保险。三是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗无业人员，这意味着我国社会医疗保险体系的最后一块空白被填补。城镇居民医疗保险主要保障居民花费的住院医疗费用，不断完善的城居保将部分门诊医疗费用也纳入医疗保障体系。城镇居民医疗保险的资金主要来源于城镇居民缴纳的医疗保险费，其报销额度也有起付标准和封顶标准的规定，各省市规定的标准各不相同。参合方式主要以居民家庭（户）为单位缴费，政府再另外补助，开始试点时居民自愿参保为原则，之后政府调查、统计发现城居保具有社会再分配的功能，在政策引导和医保的推广下，发现强制性有助于政府有关部门开展工作和居民医疗费用的管理及补贴，便于帮助城镇居民报销部分住院及特殊疾病门诊费用，减轻参保居民的医疗负担。
中国国家统计局全国年度统计公报显示，从2007年至2014年我国社会基本医疗保险参保人数在逐年上升，其中城镇居民基本医疗保险参保人数也在逐年增加（如表1）。2009年参保人数是政策实施的2007年的4倍。刚开始试点时，2007年参保人数只有4291万人，可见城镇居民对于城市居民医保政策持观望态度，参保人数还不多，但从2008年、2009年的数据可知，试点2年参保人数就翻了两番。2014年参保人数接近2007年的7倍，由此可知城镇居民充分享受到了社会医疗保险政策带来的权利和福利。
根据经济学理论，经济人都追求总效用最大化。Modigliani（1954）的生命周期理论假定把未来收入作为影响现期消费的因素，作为经济人的每一个人都会追求自己从少年到老年的整个一生的效用最大化，经济人将全部的财产最有效用的分配在生命周期各个阶段。{10}当这个社会的任何一个社会经济因素影响家庭的财产状况时，家庭的消费支出就会发生变化，甚至改变家庭的消费结构，所以居民在生活中保证当期的必要消费后都会留有一部分储蓄来增加资本的拥有量。黄学军、吴冲锋（2006）研究发现社会医疗保险的实施可以减少家庭的医疗开支，进而使得家庭有更多的留存收入来支付其他开支，对个体的预防性储蓄行为产生挤出效应，增加消费。{11}
四、模型构建及计量分析
（一）变量选取
因为本文讨论的是城镇居民社会医疗保险和居民消费之间的关系，所以本文选择各地区城镇居民的消费水平作为因变量。影响城镇居民消费的因素主要包含财富因素、人口结构因素和社会保障因素等，因此在自变量的选取中，本文综合以往的研究，用城镇居民人均可支配收入来反映财富因素，用城镇居民医疗保险基金支出反映社会保障水平，用各地区抚养比来反映人口结构因素。{12}
综合以上分析，我们在研究城镇居民基本医疗保险对消费的影响时，因变量与自变量的选择如下：
因变量：Yit――各地区城镇居民消费水平（万元），表示第t年第i个省的城镇居民人均消费支出。
自变量：X1it――各地区城镇居民社会保障水平（万元），表示第t年第i个省城镇居民基本医疗保险人均基金支出。
X2it――各地区城镇居民人均财富量（万元），表示第t年第i个省城镇居民人均可支配收入。
X3it――抚养比（%），表示第t年第i个省的人口中非劳动年龄人口数与劳动年龄人口数之比。
（二）模型与回归
根据上述分析，设定我国城镇居民基本医疗保险对居民消费影响的模型如下：
Yit=α+αit+β1x1it+β2x2it+β3x3it+εit
模型中，α为截距中的常数项部分，反映31个省市的城镇居民平均消费水平，εit为误差项，αit是随机变量，表示对应于不同的个体有不同的截距项，用来反映省市间的消费结构差异。
因为城镇居民基本医疗保险从2007年才开始试点，所以进入全国全面推广的时间并不长，因此31个省份的全年数据可得性将受到影响。本文从中国统计年鉴选取了2011―2013年，我国31个省、直辖市和自治区共3年的城镇居民消费水平、城镇居民的人均可支配收入和抚养比的数据。其中，城镇居民基本医疗保险人均基金支出的数据是根据中国卫生统计年鉴中的城镇居民基本医疗保险基金支出和参保人数两组数据相除得到。表2给出了回归变量的描述性统计值。因为仅3年数据，不符合单位根检验的前提要求，无法进行单位根的检验。但考虑到面板数据格式可能存在异方差，本文对模型中的变量进行了取对数的处理，即得出的变量前的估计系数表示弹性系数。
本文通过多个检验方法选择出拟合最优的模型形式。对变截距模型（固定效应）的三个子模型（个体固定，时点固定和时点个体固定效应模型）进行回归，经过比较拟合优度，DW值和回归系数显著性分析，并结合我们的目的，认为其中个体固定效应模型最合理。在变截距模型（固定效应）和混合模型中，通过 Redundant Fixed Effects Tests 证明，所有截距项都是相同的原假设，不适合建立混合模型。变截距模型（固定效应）和混合模型比较而言，变截距模型（固定效应，个体固定效应）比混合模型适合。
由于观测值的数目不符合时点随机和时点个体随机效应模型的前提要求，所以变截距模型（随机效应）的三个子模型中（个体随机，时点随机和时点个体随机效应模型）只能回归得到个体随机效应模型。而在变截距模型（随机效应）和变截距模型（固定效应）中，通过 Correlated Random Effects - Hausman Test 证明，发现建立随机效应模型比固定效应模型更合适。
由于本文观测值太少的缘故，变系数模型无法得出回归结果，不能予以比较。综合以上检验结论，本文认为变截距模型（随机效应，个体随机效应模型）在所有适合的模型中拟合最优。回归结果如下：
根据表5模型回归结果显示，可得以下经济学解释。log（X1it）的估计系数为0.064，表示在其它条件不变的情况下，城镇居民医疗保险人均基金筹资每增1%，各地区城镇居民的人均消费大约增加0.064%。说明城镇居民社会基本医疗保险基金支出与城镇居民消费支出存在正相关关系，也即是说，在其它条件不变的情况下，我国城镇居民基本医疗保险的人均基金支出越高，我国城镇居民的人均消费也会越高。{13}大约增长0.064%，说明我国城镇居民基本医疗保险对居民消费的促进效应表现的不明显，促进作用不是很大，可能居民消费水平还取决于其他因素。从总体来看，社会医疗保险支出一直以较快速度增长，城镇居民社会医疗保险参保人数在不断增加。笔者还发现“城居保”对消费的刺激作用随着城镇居民对保险的信任和了解程度的加深效果更加明显，它比直接的现金转移支付效果更佳。当保险覆盖面更广，补偿更高时，城镇居民消费可呈现更高更快速的增长，所以社会医疗保险体系应该更加完善，才有利于促进居民的消费。而人均财富指标则显示出明显的正效应，抚养比指标显示出负效应。由表6可知，31个省份相对于自发消费水平的变动情况，其中上海、广东、辽宁等省份对于自发消费水平存在着正向的提高作用，而、海南、山西等省份则是反向的降低作用，由此发现经济发达地区和经济欠发达地区在自发消费水平上存在明显质的区别。值得关注的是北京、天津、江苏等省份也具有微弱的正向提高趋势。
五、结论与政策性建议
诺斯和戴维斯（1971）认为，制度有利于克服外部性，可以帮助人们克服经济生活中可能存在的困难，给人们提供某种服务，从而获得规模效益促进经济发展。建设和完善城镇居民社会医疗保险制度不仅可以在短期内提高居民消费水平，在长期中，更有利于我国形成一个健康的依靠消费者的经济。为了使我国城镇居民社会医疗保险进一步完善，并积极发挥社会医疗保险对居民消费的促进作用。笔者提出可供参考的政策性建议：
加强宣传社会医疗保险的力度，提升居民健康意识。当前，虽然社会医疗保险在全国全面覆盖，但其保障力度仍然较低，政府应适度完善我国社会基本医疗保险补助在财政支出中的比重，提高社会医疗保险实施的透明度，切实落实保障资金的投入。政府应加大对城镇低收入者和沉重医疗费用家庭的补助，对于贫困偏远地区的居民，我们有必要通过多种渠道向他们普及一些基本的医疗健康知识，让还没有参与到“城居保”的居民加入到社会医疗保险中来，从而减少疾病的产生，减缓“城居保”的压力，让他们可以获得最基本的医疗保障，避免出现“因病致贫，因病返贫”的情况。同时借鉴发达国家的经验，建立全民保险和全民年金制度，建立“福利国家”。
完善的法律法规一方面可以提高医疗保险基金支出的透明度和医疗资源的利用效率，另一方面可以降低发生道德风险的概率。为了医疗资源使用得更加充分，我国应规范医疗费用的报销制度，扩大报销范围和比例。此外，由于“以药补医”现象普遍存在，这不仅额外增加了居民医疗保险基金支出的压力，而且对医疗资源也是一种浪费。因此，政府应尽快出台相应的法律法规，严格控制药品价格和监督医院利润率，对违反者进行严厉处罚。同时政府需要增加卫生投入，促进卫生事业的发展，完善医疗服务设施，缩短居民医疗费用的报销时间，增加人们的消费“安全感”和“踏实感”，才能从根本上解决居民的消费疑虑，促进居民即期消费。
通过本文的分析可知，完善的社会医疗保险制度对于居民消费水平的提高，经济结构的改善以及内需的扩大均有显著的促进作用，特别是从长期来看，城镇居民社会医疗保险对居民消费的增长有更稳定的促进作用。因此，为了社会的稳定以及国家经济健康的快速发展，政府应高度重视城镇居民社会基本医疗保险体系的建设和完善，细化社会医疗保险的法律法规，建立居民的安全消费心理，才能在短期消费增加的基础上维持长期的居民消费增加。所以，中国的社会医疗保障体系建设仍然任重而道远，中国城镇居民社会医疗保险对居民消费的促进空间仍然很大。
注释：
{1}樊彩耀.完善社会保障体系，促进居民消费增长[J].宏观经济研究，2000（7）：53-57.
{2}范馨.社会医疗保险水平对居民消费水平的影响[J].财政研究，2011（5）：43-46.
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{13}朱铭来，奎潮.医疗保障对居民消费水平的影响――基于省级面板数据的实证研究[J].保险研究，2012（4）：103-111.
（作者单位：湖南师范大学商学院 湖南长沙 410000）
在社会保险机制中，由于存在不同的起付线和共付比例设计，并受到经济水平、健康状况等群体差异的影响，不同的参保人对医疗卫生服务需求存在差异，很可能导致经济水平较低的人群得不到基本的医疗卫生服务，而经济状况较好的人群则过度享有医疗卫生服务。保险机制设计存在的弊端导致国民不能公平享有医疗卫生服务。近几年来，国家的医疗卫生事业逐步发展，社会医疗保障体系不断建立健全。中国的医疗卫生事业是在政府的作用下，通过实施一系列的福利政策，从而保障国民健康水平的社会公益事业。医疗卫生事业的公益性使得国民的医疗卫生需求成为政府制定卫生政策和计划的出发点。当前，中国以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险为主的三大社会医疗保险体系基本建立，国家的医疗卫生政策旨在进一步建立一套多层次的全民医疗健康服务保障体系，以满足国民获得基本医疗卫生服务的权利，提高全民的健康水平。然而，在社会医疗保障体系逐步完善，社会医疗保险的覆盖面不断扩大的同时，医疗费用也在急速攀升。不难想象，医疗费用的急剧攀升导致居民“看病贵”，严重制约了国民健康水平的提高。与此同时，随着城市化和工业化进程的加快，大量的农村人口向城市流动，在城市中，不同户籍的居民之间经济状况存在差异，使得家庭医疗需求和医疗消费具有差别，面对急剧增长的医疗卫生费用，贫困家庭承担着更高的疾病风险和经济负担。基于以上背景，以医疗保险和贫困因素为研究视角，分析社会医疗保险和贫困因素对家庭医疗消费的影响，特别是探索医疗保险在影响家庭医疗消费绝对和相对医疗支出方面的作用机制，以及这种影响在不同人群中的稳健性，为完善国家的社会医疗保险体系建设，推动医疗卫生领域的公平，保障国民健康水平提供了解释。
二、文献综述
医疗费用的增长不仅是当前中国所面临的问题，更是一个在世界范围内普遍存在的问题。早在1990年，PaulJ．Feldstein研究了美国医疗费用的发展趋势，发现当年的医疗支出比上年增长了11%，而同期的GNP仅增加了7%，并指出医疗费用持续以高于GNP的增长速度在增长［1］(P1－3)。自改革开放以来，随着社会经济的市场化转型和发展，中国的医疗卫生体制改革逐步推行，针对医疗卫生领域出现的问题，改革取得了明显的成效。但是仍存在一定的问题和矛盾，医疗费用的急剧攀升是我国医疗卫生体制改革所面临的主要矛盾之一。“自改革开放以来，中国的GDP年平均增长率为9.7%，而医疗费用的增长率为18%，较GDP的增长，医疗费用的增长幅度是GDP的近两倍”［2］。不断增长的医疗费用会产生一系列的负面效应，例如，高额的医疗费用是“因病致贫”的主要原因，尤其对于农村居民，由于经济困难看不起病，应就诊而未就诊的人数较多，致使他们的基本医疗需求得不到满足［3］;从医疗费用对医疗选择的影响来看，医疗费用升高，降低了医疗选择的可能性［4］。因此，对家庭医疗消费状况及其影响因素进行深入分析和探究具有一定的紧迫性和现实意义。当前国内外学者对健康问题的研究范围日趋广泛。首先，健康对人与社会具有效用。健康是人力资本的重要组成部分，是人类发展的基本需求［5］［6］［7］。对于个人和家庭来说，良好的健康状态能够帮助人们有效地投入生产生活，对提高收入和增进福利具有重要的作用［8］［9］(P24)。对于社会而言，国民健康与社会生产力以及社会经济的发展密切相关。其次，健康具有风险。人类的生存与发展是一段长期的过程，在这一过程中，将会面临各种诸如环境、行为等不确定因素的影响，由于这些影响因素是复杂多变的，使得人类健康具有动态性，从而衍生健康风险［10］(P4)。伴随着健康风险产生，遭受疾病的社会人群产生心理和生理的双重病痛，劳动能力下降，为了缓解和恢复健康，不得不承担由健康风险带来的疾病经济负担。疾病经济负担将会带来患病人群的经济消耗和社会经济损失［11］(P259－260)。基于上述原因，有必要通过政府和个人的共同作用进行健康投资，从而改善国民健康状况，增进个人的人力资本，推动社会生产力发展。世界银行较早地对健康投资进行了研究，从政府责任的角度提出各国政府应制定相关措施改善卫生状况［12］。高梦滔、姚洋从家庭内部资源分配的角度出发，研究了家庭内部成员健康投资的导向和责任［13］。可见，政府和个人都具有健康投资的责任。社会保险机制的建立是政府健康投资的方式之一，家庭的健康投资需要家庭医疗消费产出，但贫困因素在一定程度上可能束缚家庭医疗消费。医疗保险、贫困因素以及家庭医疗消费之间存在相关关系，以下就三者的研究现状择要述之。从医疗保险效用的视角出发，学者们的研究存在正反两种观点。一部分学者持正面的观点，认为医疗保险一方面能够有效降低医疗服务价格，提高居民的医疗消费水平，增进居民的医疗保健需求和医疗卫生服务的可及性，同时对提高居民尤其是低收入群体的医疗服务利用率具有显著作用;另一方面，作为医疗支出风险平滑的财务机制，医疗保险的费用分担制度有效降低了医疗支出，减轻了低收入群体的医疗负担，对群体差异的人群发挥了分散风险的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。持负面观点的代表学者解垩通过研究发现医疗保险的补偿并没有减轻城乡患病家庭的贫困状况，反之增加了贫困家庭的医疗消费负担，贫困群体的医疗费用支出超过收入比例的增加，医疗保险对中国城乡家庭具有反贫困效应［19］。此外，医疗保险成为扩大医疗卫生服务利用不平等的约束条件，与对医疗卫生服务存在更多需求的穷人相比，富人消耗了绝大多数医疗卫生服务资源，使得穷人陷入“疾病－贫困－疾病”的恶性循环之中［20］［21］(P12－24)［22］。医疗保险设立的作用在于分担风险，互助共济，从而保障正常的生产生活，维护社会安定。然而，对于经济贫困的人群来说，医疗保险是否真正起到了分散风险的作用呢?在农村地区，农村居民的消费行为总体呈下降趋势，而医疗消费则呈反向趋势不断上升，尤其是低收入家庭的医疗消费支出比例较高，同时“广覆盖、低保障”的医疗保险难以承担高额的医疗费用增长，透视出医疗费用持续增长给居民带来了较大的疾病经济负担，医疗保险远远不能满足居民的医疗需求［16］［23］［24］。解垩通过实证分析发现，在医疗保险补偿以后，医疗保险对城乡家庭的贫困状况起到了一定的缓解作用，并且对城乡家庭的减贫作用存在差异，对城市家庭的减贫程度高于农村。但这种缓解并不显著，医疗保险对降低家庭的医疗支出，缓解贫困具有微弱的作用［19］。综合以上研究，针对家庭医疗消费影响因素及其结构变化的争论，文章将探索分析三个问题:第一，医疗保险制度对家庭医疗消费有何影响，是否显著改变家庭消费结构;第二，经济状况，尤其是贫困因素对家庭医疗消费是否具有显著的约束性;第三，医疗保险和贫困的联合作用是否显著影响家庭医疗消费结构，将会产生哪些影响。
三、假设、数据、变量与模型
(一)研究假设
基于理论分析和文章需要，做出如下假设:假设1:医疗保险能够刺激家庭的医疗需求，有效提升家庭医疗消费水平。假设2:经济状况对家庭医疗消费有重要影响，贫困会约束家庭医疗需求，抑制家庭医疗消费。家庭越贫困，医疗消费水平越低。
(二)研究数据
本研究使用的是国家基本医疗保险调查跟踪数据，该数据由人力资源与社会保障部、中国医疗保险研究会、北京大学光华管理学院联合调研获得。根据医疗保险试点先后，结合区域分布和人口、经济发展等因素，选取了乌鲁木齐、潍坊、吉林市、常德、绍兴、厦门、成都、包头、西宁九个城市，在采取随机抽样的基础上，进行跟踪调查，目前已经完成2008年—2011年跟踪调查数据，其中，2011年完成有效访问户11105户，有效访问人口30496人，随访率为87.04%，其他年份调研规模大体相同。调查主要针对城市居民(市民、流动农民)的医疗卫生服务需求、利用、费用、保险等内容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板数据，样本四年一共16407个家庭，127300人次①。
(三)变量选择
从总体来看，家庭医疗消费的影响因素不仅与家庭的基本情况有联系，同时也受到医疗制度、家庭医疗观念等家庭和社会层面各方面因素的影响。基于研究需要，将家庭医疗支出额度和家庭医疗支出比例作为因变量，主要反映家庭一年内医疗支出的绝对水平和相对水平。在自变量的选取方面，家庭医疗消费状况首先受到家庭基本特征的影响，因此选取家庭规模、家庭赡养比、户主民族、户籍、家庭人均收入来控制家庭基本情况。此外，将家庭成员疾病程度作为家庭年内医疗需要的变量，选取最近医疗点时间代表居民的医疗卫生可及性，选取是否是低保户作为家庭贫困状况的变量，选择户主健康意识控制家庭医疗观念，选择家庭(主要成员)是否有医疗保险作为反映家庭医疗保险状况的变量。
四、经验分析
(一)描述分析
针对下表中的数据分布进行表述分析。自2008年至2011年，家庭医疗支出额度不断上升，从3024.11元增加到了3322.63元，说明家庭绝对医疗消费逐年上升;家庭医疗支出比例则变化不大，大致稳定在12%，家庭相对医疗消费趋势较为稳定。家庭规模保持在3.3左右，大多数家庭常住人口为3人，反映出现代家庭模式以核心家庭为主。家庭赡养比从22%提高到26%，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中国老龄化趋势的发展;样本中的大部分户主为汉族，同时大多数为城市户籍;家庭人均收入不断增加，从1869.48元提高到2456.52元;家庭成员的疾病程度处于比较严重的状态，但疾病严重程度不断减轻;家庭位置距离最近医疗点的时间平均约为12分钟;家庭的健康意识由薄弱逐渐增强;家庭成员拥有保险的比例不断提高。
(二)回归分析
根据回归模型，分别使用面板数据混合效应OLS模型、固定效应OLS模型和随机效应OLS模型进行估计，同时，进行F检验和Hausman检验，结果发现，面板数据固定效应模型估计结果具有一致性。而且，不论家庭医疗消费绝对量还是相对比例，F检验和Hausman检验结果都支持选择面板固定效应模型，所以，本研究后续的回归均是使用面板固定效应OLS模型估计。分别比较原始估计模型和在放入医疗保险和低保户的交互项后的模型，估计结果见下表。通过回归结果，在控制其他变量后，医疗保险对家庭的医疗消费水平具有显著的正向影响，并且具有稳健性。与没有医疗保险的家庭相比，拥有医疗保险的家庭的医疗消费水平显著高于没有医疗保险的家庭。医疗保险具有补偿和分散风险的效用，一方面，医疗保险有效降低了医疗服务价格，提高了家庭对医疗服务的可及性，形成了推动作用，促使家庭购买更多的医疗服务，提高了家庭的医疗消费水平。另一方面，医疗保险对家庭医疗消费形成拉力，通过较低的医疗服务价格吸引家庭的医疗消费，释放了家庭成员的医疗卫生需求，从而增加了家庭的医疗卫生支出。无论是家庭的绝对医疗消费，还是相对医疗消费，都受到医疗保险的正向影响。以家庭收入和是否是低保户来代表家庭的经济水平，经济水平对家庭医疗消费有显著的影响。家庭人均收入对家庭绝对医疗消费有显著的正向作用，人均收入越高，家庭医疗消费额度越大;以是否是低保户家庭来衡量家庭的贫困状况，检验家庭医疗消费的影响因素，发现非低保户家庭的相对医疗消费显著高于低保户家庭的相对医疗消费，即贫困家庭的医疗消费水平低于非贫困家庭的医疗消费水平。以上说明经济状况会显著影响家庭的医疗消费水平，贫困家庭的医疗消费需求受到了贫困状况的约束，符合上文的研究假设。通过医疗保险和是否是低保家庭的交互项进行回归分析，发现医疗保险和是否是低保户家庭对家庭绝对医疗消费的作用不具显著性，同时对家庭的相对医疗消费存在微弱的正向影响，低保户家庭在拥有医疗保险后，家庭的医疗消费水平会略微提高，说明拥有医疗保险的低保户家庭，其医疗消费绝对水平并不会比其他类别家庭更高。但由于医疗需求得到释放，其家庭医疗消费所占比例水平有所提高，这证明了医疗保险对贫困家庭医疗消费结构有显著影响。在其他变量中，家庭成员的疾病程度对家庭医疗消费具有显著的负向作用，并且具有稳健性。家庭成员的疾病程度越重，医疗需要越大，家庭医疗消费水平越高，说明家庭医疗消费水平显著受到医疗需要的影响。家庭规模对家庭绝对医疗消费具有显著的正向影响，对家庭的相对医疗消费具有负向影响，但不具有显著性，说明家庭规模越大，家庭的绝对医疗消费水平越高。家庭赡养比对家庭医疗消费具有显著的正向作用，且具有稳健性。家庭赡养比越高，家庭医疗消费水平越高，说明老年人的医疗需求可能是影响家庭医疗消费的重要因素。户籍是影响家庭医疗消费的重要因素，在城市中，户主是城市户籍的家庭医疗消费水平高于户主是农村户籍的家庭医疗消费水平。
(三)分低保户回归分析
在回归分析中，医疗保险对家庭绝对医疗消费和相对医疗消费都具有显著的影响，在医疗保险作用下，家庭的绝对和相对医疗消费水平均有所提升，反之，贫困因素对家庭的绝对和相对医疗消费具有抑制作用。为了进一步检验医疗保险影响的稳健性，本研究将人群分为贫困户和非贫困户两类，进行稳健性检验。结果见下表。医疗保险对低保户和非低保户家庭的医疗消费影响存在差别。医疗保险对非低保户的家庭医疗消费具有显著的正向影响，对于非低保户家庭而言，有医疗保险的家庭的医疗消费水平高于没有医疗保险的家庭，医疗保险均能抬升非低保家庭的绝对医疗消费和相对医疗消费水平。对于低保户家庭而言，医疗保险对家庭的绝对医疗消费具有正向影响，而对相对医疗消费具有负向影响，但没有通过显著性检验，说明低保户家庭有无医疗保险，并不会显著抬升其家庭医疗消费。其他变量回归结果基本与上文一致，此处不再赘述。
(四)分户籍回归分析
为了进一步分析医疗保险对家庭医疗消费影响的城乡差别，进行分户籍的稳健性检验，检验结果见下表。从下表回归结果可以看出，医疗保险对城市户籍的家庭医疗消费具有显著的影响，并且具有稳健性。在市民中，拥有医疗保险能够显著抬升其家庭的绝对和相对医疗支出，医疗保险释放了市民的医疗需求，并影响了其消费结构;而在城市流动的农村户籍人口中，拥有医疗保险将会显著释放其医疗需求，也会显著抬高其家庭医疗支出比例;但是，交互项回归发现，在城市流动的农村户籍人口中，拥有医疗保险的贫困家庭的绝对医疗支出并不会显著高于其他农村户籍家庭，而其相对医疗支出比例则显著高于其他农村户籍家庭，这也证明了医疗保险释放了在城市流动的农村户籍家庭的医疗需求，改变了其家庭消费结构，这种影响会显著明显于其他农村户籍家庭。其他控制变量回归结果与上文基本一致，此处不再赘述。
五、研究结论与若干思考
(一)研究结论
综合上述的实证分析，可以得出如下研究结论。第一，医疗保险对家庭医疗消费具有显著的正向影响，医疗消费能够显著提高家庭的医疗消费水平。通过控制其他变量，考察医疗保险对家庭医疗消费的影响，医疗保险能够有效降低医疗服务价格，进而释放家庭医疗卫生服务需求，增进家庭的医疗卫生可及性，进而提升家庭医疗消费的绝对量和相对水平，这一结论验证了假设1。第二，经济状况对家庭医疗消费具有重要的影响。一方面，家庭收入越低，家庭医疗消费水平越低;另一方面，低保户家庭的医疗消费水平显著低于非低保户家庭的医疗消费水平。说明贫困会显著抑制家庭医疗消费，验证了假设2。第三，在考察医疗保险和贫困的交互作用对家庭医疗消费影响的情况下，其交互项显著正向作用于家庭相对医疗支出水平，即获得医疗保险的低保户会显著提高家庭医疗相对支出水平，而在医疗消费绝对水平上变得与其他群体基本无显著差异了，这进一步证明了医疗保险的积极作用。虽然贫困家庭会因此而承担更高的家庭财务风险，但是，它让贫困家庭能够拥有与其他家庭基本无差异的绝对医疗消费，这是非常巨大的贡献，因为由于贫困约束，贫困家庭长期医疗消费受到抑制，医疗消费显著低于非贫困家庭。而稳健性检验进一步证明和深化了这一结论，即医疗保险与贫困交互项之所以对家庭相对医疗消费水平影响显著，这一影响主要发生在拥有农村户籍的城市流动家庭中，这也进一步证明，让在城市的流动人口获得必要的医疗保险对其医疗卫生服务可及性的提升极为必要。
(二)若干思考
1．强化医疗保险对贫困人口的保障作用理论和经验现实都表明，贫困人口往往更可能被暴露于疾病风险之下，相对于其他人群而言，贫困人口往往更有脆弱性。作为基本的社会医疗保险制度，国民基本医疗保险体系应当更加注重对以贫困人口为核心的弱势群体予以扶助，正如本研究所揭示的，医疗保险在改善贫困人口卫生服务利用的同时，可能存在加剧其家庭财务风险的可能。第一，应当通过完善基本医疗保险制度，加强对贫困人口小病预防和及时治疗的帮助，使贫困人口疾病风险得到及时控制和解决;第二，应当针对贫困家庭有针对性的完善大额医疗报销政策，在保险报销封顶线之外，优先对贫困家庭予以大额医疗扶助;第三，应当完善基本医疗保险与医疗救助的衔接，使贫困人口能够得到不同层面的保障和福利;第四，应当通过不断改善报销结构、提高保障水平，并有针对性地对贫困人口和方便报销程序方面给予便利，降低其保险利用成本。此外，还应当弱化经济作用对社会医疗保险的影响，削弱收入等因素对个人利用社会医疗保险的影响和限制，强化社会医疗保险作为国民基本健康权利的属性。当然，也应当在国民基本健康权利保障和控制道德风险之中寻求平衡。
关键词:商业健康保险;医疗保障水平;实证分析
中图分类号:F842.6 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2010)09-0039-04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.09.08
一、 引言
随着我国社会经济的发展,人民生活水平的提高,各地居民对医疗保障的要求也随之提高。根据国家统计局的数据显示,2008年我国城镇居民家庭人均可支配收入为15780.8元,农村居民家庭人均纯收入为4760.8元,其中城镇居民家庭的恩格尔系数为37.9%,农村居民家庭的恩格尔系数为43.7%。从经济条件看,我国居民有提升自身的医疗保障水平的潜能。西方经济学理论中的绝对收入消费理论、相对收入消费理论、生命周期消费理论以及永久收入消费理论都认为,消费支出来源于收入,收入水平决定消费水平。卫生支出是消费支出的一种,因此收入水平决定卫生支出水平[1]。但有数据显示,2007年我国卫生总费用为11289.5亿,仅占国内生产总值(GDP)的3.75%①。这说明我国的医疗保障水平还处于较低层次,如何将居民对医疗保障的潜在需求变成现实的需求是当前值得深思的问题。
我国商业健康保险保费收入从2000年的65.48亿元上升至2007年的382.47亿元,年环比增长率为28.68%②,超过同期寿险的增长率。但商业健康保险的发展对我国医疗保障水平的提升究竟是否有贡献,各地区之间是否有所不同,这些问题乃是本文所要探讨的重点。
二、商业健康保险对医疗保障水平贡献的理论分析
医疗保障水平是指一个国家对其国民能够提供的医疗保障程度,通常可以用医疗需求、医疗费用、保障范围等表示一个国家的医疗保障水平[2]。从经济学的角度可以将人们消费医疗服务的行为视为一种经济行为,那么就可以运用经济学的供求理论来分析商业健康保险对医疗保障水平的贡献。
根据供求理论,医疗市场就如同其他普通的商品市场一样,由医疗价格这一“看不见的手”来调节其供给和需求,使得该市场达到均衡。如图1所示,其中纵轴代表医疗价格,横轴代表医疗需求量。在不考虑商业健康保险时,医疗市场由供给曲线S和需求曲线D1表示,此时市场的均衡是E1(P1,Q1)。当考虑商业健康保险之后,人们实质上支付的医疗费降低,将导致人们消费行为的转变,进而导致对医疗服务需求的转变。
需求的变化有两种情况:一是需求的增加,需求曲线向右平移,如图1所示平移至D2,此时市场均衡为E2(P2,Q2);另一种情况是需求弹性减小,即人们对价格的敏感性降低,如图1所示转移至D3,此时市场均衡为E3(P3,Q3)。显然,当均衡为E2、E3时,P2、P3大于P1和Q2、Q3大于Q1,故此时医疗费用都超过均衡为E1时的医疗费用。以E1至E2的变化为例,原来的医疗费用为P1E1Q1O,需求曲线平移后的医疗费用为P2E2Q2O,但是保险公司提供P2-P*价格补助,即保险公司支付相当于P2E2FP*的医疗费用,则人们实质支付的医疗费用为P*FQ2O①(与P2E2Q2O相当)。也就是说,在有商业健康保险参加的医疗市场中,人们实质上支付的医疗费用没有变化,但总的医疗费用增加了,即商业健康保险提升了社会的医疗保障水平。
三、商业健康保险对医疗保障水平贡献的实证分析
当前,我国医疗费用的支付主体有社会保险、商业健康保险以及个人三方面。虽然商业健康保险发展迅速,但其支付的医疗费用占比很低,仅占全国医疗费用支出的3%,个人支付比例高达78.37%②。由此可见,商业健康保险仍有很大的发展空间,尤其是在当前全国各地区经济发展不均衡、城乡差距悬殊的情况下,为减轻各地居民的医疗负担,提高居民的医疗保障水平,应拓展商业健康保险的覆盖面。
(一)数据选取与模型建立
本文选取各地商业健康保险人均保费作为衡量其发展水平的指标,选取各地人均医疗保健支出作为衡量医疗保障水平的指标。由于我国商业健康保险历史较短,故选取的面板数据为1999―2007年全国30个省市③的商业健康保险人均保费和人均医疗保健支出。其中商业健康保险人均保费由根据《中国保险年鉴》(2000―2008)和《中国人口年鉴》(2000―2008)数据整理所得,人均医疗保健支出根据《中国统计年鉴》(2000―2008)整理所得。
构建面板数据基本模型,以人均医疗保健支出为被解释变量,以商业健康保险人均保费为解释变量。对数据进行对数化处理,可以使得数据更加平滑,并且使得回归系数更富有经济意义,令LnPM和LnPP分别代表人均医疗保健支出的对数和商业健康保险人均保费的对数。本文的基本模型如下:
LnPMit=?琢it+?茁itLnPPit+?着it (1)
其中i=1,2,……30,代表全国30个省市区,t=1,2,…… 9,代表1999―2007年之间的不同年份。
(二)单位根检验
为了避免出现伪回归,在对面板数据进行回归之前,首先对数据进行单位根检验。本文采用LLC、IPS、ADFFisher和PP-Fisher四种方法对面板数据进行检验,所用软件为EViwes5.0,结果如表1所示。
由表1可知,在5%的显著性水平下,面板数据的水平值是序列平稳的,即可以拒绝存在单位根的假设,不存在伪回归现象,可以直接用该面板数据进行回归。
(三)面板数据回归分析
1.混合估计模型
首先,采用混合模型对面板数据进行估计,不考虑不同省市区的个体差异以及不同时间截面上的差异,模型转变为:
LnPMit=?琢+?茁LnPPit+?着it (2)
其中i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
根据1999―2007年30个省市区的混合数据,为了减少截面数据造成的异方差影响,选择截面加权的广义最小二乘法(GLS)估计的结果如表2所示。
根据表2显示的回归结果,LnPPit的t统计量为正数,且数值较大,通过了1%显著性检验,说明商业健康保险人均保费与人均医疗保健支出之间存在显著正相关关系。另外,模型的R2和调整的R2接近1,模型拟合效果较好,但D-W值为0.82,自相关问题较为严重。为消除自相关问题,在解释变量中加入AR(1),得到回归结果如表3所示。
根据表3的回归结果DW值为2.28,可见自相关问题得到解决。此时,LnPPit系数的t值为7.03,通过了1%显著性水平检验,弹性系数为0.11。但只是全国总体的弹性,具体到各个地区仍需作进一步分析。
2.固定效应模型
由于本文选取全国30个省市区的面板数据,意在研究数据本身的关系,而并非利用随机抽样来对总体进行推论,故采用固定效应模型优于随机效应模型。
(1)变截距模型
采用变截距模型,可以考察不同省市区截距的差异性。
LnPMit=?琢'+?琢i+?茁LnPPit+?着it(3)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9;?琢'代表总体平均截距;?琢i反应了不同省市区截距对全国总体平均水平的一种偏离,且αi=0;系数?茁代表各地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的平均弹性。该模型估计的各项统计指标见表4,对不同省市区固定效应值的估计结果见表5。
通过对各地区固定效应值的分析,可以大致了解商业健康保险对医疗保障水平贡献的地域差异。事实上,各地区的医疗保障水平除了受商业健康保险因素影响外,还与当地的经济水平、卫生资源、社会保障等因素息息相关,这一点也由表5的数据得到证实。北京、天津、上海、浙江、广东、山东等经济较发达地区的固定效应值为正,而安徽、江西、河南、广西、贵州等经济相对落后地区的固定效应值为负。
(2)变系数模型
为了更深入考察各省市区商业健康保险对医疗保障水平贡献的差异性,建立变系数模型:
LnPMit=?琢+?茁iLnPPit+?着it (4)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
表6回归结果显示,变系数模型的R2和调整的R2接近1,模型拟合效果良好,D-W值为1.54,不存在序列自相关,且各省市区的弹性系数?茁t的t值较大通过1%显著性水平检验。各地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数不统一,验证了商业健康保险对医疗保障水平的贡献存在地区差异。
以各省市区的弹性系数、商业健康保险人均保费和人均医疗保健支出三种因素作为变量,用软件SPSS17.0进行系统聚类分析分类结果见表7。
第一类地区的医疗保障水平和商业健康保险发展水平在全国都处于中等,总体看来弹性系数不高,说明商业健康保险没有较好的发挥其补充作用,医疗费用的支付过多的依赖个人支出和社保支持。各个保险公司应当积极探索在以社保为主体地位的医疗保障制度下,商业健康保险的发展模式,以促进当地医疗保障水平的提升。
第二类只包括北京市和上海市,两地的医疗保障水平和商业健康保险发展水平远远高于其他地区,其中北京的弹性系数大于上海的弹性系数,说明商业健康保险在北京市更能促进医疗保障水平的提升。
第三类由天津和浙江两地组成,两地的医疗保障水平和商业健康保险发展水平紧随北京市和上海市,但是弹性系数都较小。究其原因,可能是两地的医疗保障水平已达到一定的高度,商业健康保险的发展处于“瓶颈”。此时应当深入市场调查,优化健康险产品结构,针对不同消费群体的需要设计险种,走专业化发展道路。
第四类地区的情况则刚好相反,在较高的医疗保障水和商业健康保险发展水平下保持了良好的弹性系数,说明商业健康保险的市场仍有潜力可挖。
第五类地区的医疗保障水平和商业健康保险发展水平相对较低,各地的弹性系数也较小。笔者认为弹性系数低下与当地的经济水平有很大关系,即在整个经济状况不佳的大背景下,当地医疗保障水平的提升受到制约。此时不能仅从商业健康保险方面来提升医疗保障水平,更要统筹社会、经济、思想意识等各方面因素,需各个方面的配合和相互促进。
第六类地区的弹性系数普遍较高,虽然医疗保障水平和商业健康保险发展水平较低,说明商业健康保险在当地有良好的推广基础,适宜在各省市区进一步扩大覆盖率。
四、结论及启示
在实证分析中,本文采用混合模型、变截距模型以及变系数模型对面板数据进行回归分析,证实商业健康保险对提升医疗保障水平有促进作用,即实证数据支持理论结论。综合各个不同模型的回归结果,商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数不超过1,其中最大为0.94,最小为0.11,基本都位于0.2与0.5之间,贡献作用并不显著。同时,根据聚类分析的结果得出商业健康保险对医疗保障水平的贡献作用在地区之间存在差异,因而商业健康保险在不同省市区理应采用不同发展规划,全面推进各地医疗保障水平的提升。通过以上结论笔者得出以下几点启示。
(一)专业化发展道路
根据实证回归分析的结果,在部分经济较发达地区商业健康保险的发展逐渐面临“瓶颈”问题――在较高的生活水平和良好的医疗保障水平下,消费者对健康保险产品提出更加专业的要求,导致健康保险市场供给与需求之间的巨大缺口。显然,在这些地区商业健康保险不能仅仅停留在提供基本医疗保障水平的险种,而是要提供更为高端、更大保障范围、更具个性化的健康险产品。因而,商业健康保险需进一步细分市场,走专业化发展道路。
事实上,2005年中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)的正式营业已为我国商业健康保险走专业化道路揭开了序幕。目前,我国共有人保健康、中国平安健康保险股份有限公司(以下简称“平安健康”)、瑞福健康保险股份有限公司(以下简称“瑞福德健康”)和昆仑健康保险股份有限公司(以下简称“昆仑健康”)四家专业健康保险公司,除人保健康之外,其余发展状况均不理想。2009年1月至11月,平安健康、昆仑健康、瑞福德保费收入为7828万、4291万、2305万,位居全国54家寿险公司的末端,而人保健康以55亿保费收入跻身前11位①,并首次实现盈利,2009年净盈利为0.14亿②。可见,在此方面,德国的经验尤其值得借鉴。德国社保模式下构建严密的商业健康保险法律框架,严格分业经营,坚持产品创新,在政策变动中开创属于商业健康保险的“蓝海”[3]。
(二)加强农村市场开发
根据实证回归分析的结果,部分经济欠发达地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数较大,适宜推广商业健康保险,而扩大其覆盖率的关键就在于推动商业健康保险在农村的发展。
我国是农业大国,有9亿多农村人口,尤其是在部分经济欠发达地区,农村人口占据大多数。从需求角度出发,随着农村经济的发展,农村低下的医疗保障水平和农民客观需求之间的矛盾日益激化,因病致贫、因病返贫的现象仍时有发生,商业健康保险在农村有较大的潜在需求[4]。从社会保障体系来看,我国城乡医疗保障水平存在“鸿沟”,要拉近两者的距离仍需一定的时间,在这一过渡阶段,商业健康保险需充分发挥对社会保险的补充作用,提升农村医疗保障水平,从而推动各省市区总体医疗保障水平向前迈进。
(三)构建新型商业健康保险模式
根据实证回归分析的结果,部分经济欠发达地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数较小,适宜统筹各方面因素共同提升医疗保障水平,而对于商业健康保险可尝试构建一个集预防保健、健康教育和医疗服务于一体的新型模式[5]。目前,商业健康保险提供的服务都是“事后”的,即被保险人只有生病才能得到经济补偿,健康保险并不能保障购买者的健康。因此,保险公司应更多地考虑对疾病的预防,提供健康教育、健康咨询等服务,降低被保险人得病的机率,真正从实质上让购买健康保险的消费者得到健康。
参考文献:
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[3]张玲玉,薛罡.德国商业健康保险发展现状及经验借鉴[J].金融经济,2008(20):93-94.
[4]董汀.我国农村商业健康保险市场运营模式探析[J].商业经济,2009(1):85-87.
[5]尚汉冀,李荣敏,黄云敏.健康保险与医学统计[M].上海:复旦大学出版社,2007:32-33.
①数据来源:笔者根据2009年中国统计年鉴相关数据整理得出。
②数据来源:笔者根据2008年中国保险年鉴相关数据整理得出。
①这里医疗费用仅考虑个人支付和商业健康保险的情况,忽略社会保险的作用。
②资料来源:朱俊生,武瑞.商业健康保险市场回顾与展望[J].中国保险,2007(3):13-16.
③其中商业健康保险保费数据缺失,故将其略去。
Fisher提出健康问题之后，1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，至此，健康经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代，人力资本理论被应用到健康经济学当中，数量计量工具被应用于健康经济学的实证研究和经验分析，一部分健康经济学家开始致力于医疗机构，健康政策方向的研究……健康经济学展开各个方面的理论和实证探索。七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速的丰富和充实。
Fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。
第一部分：作为行为科学的健康经济学
主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入
一、阿罗的经典论文
1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。
二、人力资本理论和健康需求理论
对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投资会议和GaryBecker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主GaryBecker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品(consumptioncommodities)。NBER会议录中同时收有Mushkin的论文《把健康作为一项投资》，Mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。
美国纽约市立大学教授MichaelGrossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。Grossman将Becker提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，Grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(healthproductionfunction)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:
H=f(M,LS,E;S)
1999年Grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：
1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型
Murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。
2.加入不确定的影响
Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)
3.同时加入不确定性与保险的影响
Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。
另外，Grossman和Joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。
Grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。
三、医疗供给理论
医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(Newhouse，1970)。Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。
第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学
在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。
一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平医疗技术享有权
（一）健康水平的决定：
与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。Fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。
在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。
（二）医疗享有权：
医疗享有权更多体现了价值观。ArthurMOkun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。
（三）医疗技术进步
医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？
二、健康政策：
考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。
（一）医疗需求及需求政策
健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（Berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。
由Grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托RandCorporation执行，总计划主持人为JopseNewhouse教授(以下简称HIE)。
试验结果：A.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。
B.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。
C.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。
这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。
健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。
（二）医疗供给市场分析及其政策含义
以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。
对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如Fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsandoutcomes)。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。
1、市场结构的分析
Phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。
相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：
Starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。
Mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准的市场。
现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。
2、垄断竞争市场结构下的医生行为
能够较高达成共识的是，许多文献认为：医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识（superiorknowledge），让医生具有其它行业所没有的市场力量：医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大，以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80到-5.07的范围(Follandetal.2001,p.178)，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格――描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。
McGuire(2000,HHE,Ch9)提出二个理论模型，分析医生在垄断竞争市场结构下的行为
模型（一）不考虑健康保险的介入，医生利用其服务量不能转售的优势，可同时决定价格与数量。
McGurie(2000)模型（一）分析结果的显示：
1.在没有健康保险介入的情况下，医生可以同时决定数量与价格;
2.因为服务不可转售，医生所决定的数量，超过病人想要消费的数量;
3.医生的订价策略为使自己可以赚取所有的消费者剩余,即医生只要将价格订在与其它医生相比，可让病人得到较多效益的水准，即可保住他的病人。
模型（二）：加入保险，考虑健康保险介入之下，医生无法自由订价的事实
McGurie(2000)模型（二）的分析显示：
即使价格由保险人决定，不表示医生就没有marketpower。即使在支付者设定价格之下，医生仍可享有市场力量的优势，借着服务的不可转售性质，使医生具有决定数量的能力。
3、医生引致需求问题
由Evans(1974)所提出的医生引致需求(Physicianinduceddemand，以下简称PID)是健康经济学领域中最具争议性的课题。关于PID的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在PID，此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为PID是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的PID。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。
A、理论与模型
引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。
Evans(1974)强调医师最大化效用:认为引致会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本(psychiccosts)。Stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用，引致的限制就来自负效用的心理成本。如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。
McGuire(2000)建构一个PID模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：
1.医生人数增加后，医生的反应(responsetochangesinMD/populationratios)
2.医生对支付制度的反应(responsetofeechanges)。
理论模型分析的结论：医生引致需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。
B、实证分析
经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有Fuchs(1978)GruberandOwings(1996)Yip(1998)
a）Fuchs和Gruber医生人口比变动的实证研究Fuchs(1978)：
研究外科医生人数对手术量的影响。以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加3%。CromwellandMichael(1986)探讨相同的问题也得到类似的结果。
b）GruberandOwings(1996)的研究：
美国在1970年到1982年之间，生育率(fertilityrate)下降约13.5%。GruberandOwings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化，藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用人的地位引致患者的需求。
Gruber与Owings的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。回归分析的估计结果显示，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点(percentagepoint)。研究结果支持上述实证命题，同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务诱因确实扮演重要的角色。但是进一步的研究发现，生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16%到32%。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。
C）Yip(1998)分析的问题：利用1987年theOmnibusBudgetReconciliationAct(OBRA87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会，针对进行CABG手术的外科医生，探讨下列这个问题：胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？
实证结果显示：价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具，因为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。
总而言之，Fuchs认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。
健康经济学领域累积近二十年的学术研究经验，对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。综合实证研究的证据显示：医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。
（三）信息不对称与市场竞争
相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，就会形成信息不对称（asymmetricinformation）的问题。
信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，引致患者对医疗服务的需求。Pauly(1980),Dranove(1988),与Rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demandresponse)来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。
信息不对称的影响之二是医生的努力程度（品质）可能不足。医疗伤害(badoutcome)发生时，患者无法清楚判断badoutcome发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解），以致形成医疗纠纷。
信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。McGuire(1983)的模型指出：
1.病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力。
2.在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的医生能力是低于市场平均水准。
综上，信息的不完全与不对称所造成的问题归纳为影响医生服务市场的均衡价格与品质，人与医病关系以及引致需求的产生三个问题加以分述。
（1）均衡价格与品质的影响
（2）委托－问题
（3）信息不对称还是医生具有影响消费者需求的市场力量――产生引致需求的根本原因。
（四）保险市场
医疗保险是重要的医疗风险分散的手段，个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的）、有管理的医疗保健组织，和政府。
一批健康经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60年展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。。
MartinFeldstein通过回顾健康经济学三十年来的发展，清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。健康经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。
ThomasMcGuire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化，当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约的方式合作向消费者出售健康。医患之间的合约目前有了许多新特点，但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。
ThomasMcGuire了保险市场的缺失在患者决定的投入（治疗的数量）和医生决定的投入（努力程度）都无法契约化的条件下，推导出患者最优保险和医生最优支付模型。
根据McGuire的观点，解释这些复杂的契约安排必须首先意识到在道德风险和风险笵式之外还有其它的重要的东西，那就是一个健康市场的模型必须考虑到保险提供者、医生和患者，同时得到最优的消费者保险合同和提供者的支付合同。他十分强调两种额外类型的市场缺失或者可约定的问题的重要性。基于实际治疗质量的保险市场和支付政策的缺失和基于医生努力的保险市场和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的论文中，他分析了两种类型的缺失市场或者说是约定性之间问题的关系。提出可用对那些缺失市场的群体反应对现代社会中保险者、患者和医生之间的复杂的契约安排加以解释，并且可以通过激励机制修复这种无效率。他很强调不同类型市场失灵之间的相互作用，他认为最优保险体系和最优提供者支付体系的问题应当靠一个明确包括医患相互作用的联合模型解答。因此，保险和支付体系的设计变得更为复杂，涉及到不止一个的市场失灵。
健康经济学未来发展的趋势
健康经济学历经几十年的蓬勃发展后能否持续它的牛市呢？Fuchs非常肯定地认为至
少在未来的十到二十年内趋势不会改变，他的信心主要源于下面四个原因：（1）药品的研发费用大幅增长导致医疗支出增加，社会面临新药研发必要性和经济学上可行性之间的缺口不断加大，虽然内生的技术进步有助于缓和这一矛盾；（2）人口老龄化给医疗卫生资源带来更大压力；（3）近期可用于技术评价的数据研究资源急剧丰富；（4）大多数现代社会的反对平等化的倾向：即使在一个完全平等的医疗保健体系里，生产什么如何生产这样的资源配置问题仍然需要借助经济学分析，而在不平等的情形下，产品分配机制的问题则更加需要经济学分析和规范研究。
Fuchs预测健康经济学应该会在下面五个方面有所建树（fuchs1999），它们分别是：
(1)技术和偏好的内生化研究；(2)社会规范与职业规范对健康的影响；(3)委托－问题，(4)行为经济学；(5)生活质量的测度和分析
MartinFeldstein对健康经济学三十年发展的回顾后发现两个被忽略的却十分重要问题：一是健康保健技术的不确定性；二是个体偏好的异质性。这是两个同样值得健康经济学家努力的方向。
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十七、高梦滔《美国健康经济学的发展》《经济学动态》2002.8
[关键词]基本医疗保险 公平 效率
2009年3月17日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台。该《意见》中最为核心、最为明确、最具有操作性的部分就是“加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。” 实现全民医保目标的具体措施,就是完善现有的三大基本医疗保险,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,加上城乡医疗救助制度,共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。其中,医疗保险的基本运作是参保者平时缴纳保费,看病治病时只需支付医药费用的一小部分,而医药费用的大部分由医保机构向医疗机构支付。由此可见,医疗保险的作用是把生病者的医药费用风险进行分摊,即在健康的人和生病的人之间分摊,也在患者的生病时段和健康时段分摊。
但是,目前全社会基本医疗保险费率的制定是统一的。如城镇职工基本医疗保险费的缴纳中,职工缴费率一般为本人工资收入的2%;除政府给予补助外,城镇参保居民户和农村参保户按参保档次缴纳保险费。显然,各个职工和家庭的收入水平、消费需求、参保效用都是不一样的,制定统一的保险费率是否真的能够解决“看病难”的问题,特别是低收入家庭“看病难”的问题呢?是否真的能够实现全社会效用最大化呢?
一、我国现行基本医疗保险制度存在的问题
目前,我国实行的医疗保险制度是根据1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和卫生部、财政部、农业部于2003年1月下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及2007年7月下发的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)三份标志性文件确立的。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率约为职工工资的6%,职工缴费率为工资水平的2%。所缴费用严格按照相关规定分流进入医疗保险统筹基金和个人账户并分别进行核算。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,每人每年缴费不低于10元。城镇居民基本医疗保险以家庭为单位按照参保档次缴纳保费,政府给予适当补助。
虽然统一的基本医疗保险费缴纳标准从表面上来看体现了社会公平,但是从另一方面来说也制约和削弱了社会医疗保险作为一项重要的社会保障内容增加公民基本保障的作用。举例来说,按照《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》(渝府发〔2007〕113号),城镇居民以家庭为单位,有两个参保档次可以选择,除去政府每人每年40元的补助外,选择一档的居民每人每年缴纳10元,选择二档的居民每人每年缴纳120元。但是,只有二档筹资水平才包括恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,肾脏移植术后的抗排异治疗等3种重大疾病门诊医疗费用。然而,在对风险不能做出准确预期的情况下,选择参保类型时,大多数低收入城镇居民会选择缴费低、筹资水平相对低的参保档次。结果就是,当特病风险降临时,越困难的家庭越不能享受到医疗保险的风险转移,也越不能得到医疗保障。
由此可见,现行的基本医疗保险制度存在诸多问题。
1.由于经济发展的过程性、周期性及各种原因所引起的工资刚性等因素实质存在。
从本质上看,无论是城镇职工、城镇居民还是农村居民,我国公民每年都在以相对固定的额度缴纳基本医疗保险。
2.城镇居民和农村居民的社会医疗保险核算体系的独立性以及每年缴费额度间巨大并有可能继续扩大的差异性,不仅提高了统筹城乡、构建和谐社会的现实难度,也为日后有效促进社会公平与效率埋下了隐忧。
3.我国的基本医疗保险职能主要在于风险转移和补偿转移,即偏向于保险的金融职能。
对大多数居民(主要是城镇居民)而言,社会医疗保险起到了一定的风险转移作用,部分还受益于补偿转移;对于医疗保险基金机构来说,医疗保险更多的只是它们的一种融资手段,在这个意义上,社会医疗保险的主要性质还是一种金融工具。
4.我国基本医疗保险在分散风险方面效率不高。
在现实生活中,人们面临的病患风险主要是一些分散的、不确定性相对低但容易发生且费用不太高的随机事件,如感冒、发烧等小病症,个人医保账户也主要用于应对这些常见的病症的发生以及体检或常备药物的购买。但随着近年来医疗费用的飞速飙升,社会医疗保险中划归个人账户的部分在应付上述开支方面已出现较大缺口,显著增加了人们的生活负担。第五,医疗保险的利用存在不公平性。由于医疗保险覆盖面的城乡差异以及不同企业因经济效益为其职工分摊医疗保险比率的区别,医疗保险不能做到人人平等。由此可见,我国基本医疗保险在其公益物品性质方面存在缺失,这种缺失使得资源的配置缺乏效率,财富的分配有失公平,对我国统筹城乡发展、维护社会公平和构建和谐社会都存在负面效应。
二、基本医疗保险性质界定
要想对症下药,就必须先准确把握基本医疗保险的性质。这方面理论界主要存在以下三种观点:第一种是公共物品(public good)说。持此说者认为,医疗保险具有很强的外部效应,具有公共物品或准公共物品的特征。但医疗保险无论是非竞争性和非排他性都不能完全满足,公共物品说因此受到严峻的挑战。第二种是公益物品(public good)说。公共物品具有非竞争性和非排他性,限制条件非常严格。通过先后放松这两个约束条件,可将其分类为:纯公共物品、俱乐部物品(club good)和准公共物品(quasi-public good)。准公共物品,即具有有限的非竞争性和局部的排他性,又可分为公益物品(如义务教育、公共图书馆、博物馆等)和公共事业物品(也称自然垄断产品,如电信、电力、自来水等)。公益物品与公害物品对应,最大的特点在于国家在投资和生产上的垄断。但可以看出,公益物品说与公共物品说的区别不是本质上的,只是随着对公共物品研究的深化而衍生出来的。新制度经济学的兴起给出了第三种观点:契约说。契约说认为,保险委托人与保险受理人是一种委托关系,其核心问题是信息不对称,即保险受理人有可能利用自身的信息优势诱导保险委托人,使其对医疗保险的消费有利于自己。这是一种道德风险。
以上提到的三种学说分别立足于不同的视角对医疗保险的性质进行了界定。但是,结合最新出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,我们可以作出新的阐释。即,医疗保险可以划分为两类并加以定性:第一类为基本医疗保险,属于公益物品范畴;第二类为其他医疗保险,属于正常商品(更准确地说,其中的部分商品应归类为奢侈商品)范畴。
三、对医疗保险制度公平与效率的理性思考
基于上述原因,本文根据家庭的不同偏好,从效率与公平的角度对基本医疗保险进行差别定价,建立模型得出各家庭最优缴费率,以实现社会效用最大化。
假设社会中存在N个有义务缴纳社会医疗保险的家庭,UH(x1,…,xi,…,xn)为家庭H的效用函数,xi为该家庭每年消费物品i的数量,且有
max UH(x1,…,xn)=VH(p1,…,pi,…,pn,IH)
VH()是间接效用函数,pi 为物品i的价格,IH为家庭收入。不考虑人口增长和收入增长,那么每年国家社会医疗保险基金的收入为R,满足
替代效用之和。由于替代效用为负,因此,。模型目的就是要使这个负值最小化,即最小化基本医疗保险费率调整造成的资源配置的扭曲。
第二,还原⑶式右端第一项的分子,即表示医疗保险增加带来的家庭效用上升对社会福利的贡献,是约束条件:的拉格朗日乘数,表示家庭H医疗保险费率增加导致其他商品消费减少给家庭效用水平带来的负面影响,即增加家庭社会医疗保险所付出的代价。因此,表示社会医疗保险费率上升后,家庭H对总体社会福利水平的净贡献,且。根据含义。其实就是家庭H的福利,在社会总福利中的相对地位,越大,家庭H在社会福利总的边际作用就越大。所以说明家庭H收入的边际效用越高就越应该受政府的重视,即,较低收入家庭在提高社会福利水平过程中需要被赋予较高的权重。大,就能部分抵消⑶式右端的负值,也就体现出了医疗保险制度中公平的地位。
第三,⑶式右端后两项,即,则显示了效率的在其间的作用。表示收入改变对医疗保险消费的边际作用,如果,医疗保险h是正常商品,如果,医疗保险是奢侈品。试图减小⑶式左端的替代效应,即医疗保险消费上升所造成的资源扭曲效应,就需要扩大。具体来说,就是要对基本医疗保险(的部分),尤其是公共医疗保险的消费进行补贴,对选择型医疗服务(的部分),如补充医疗保险类别中的项目,对消费适当放松管制,降低准入门槛,不断促进并完善其市场化,实现资源有效配置。
第四,效率与公平是对立与统一的矛盾。首先,⑶式中的体现了公平的作用,同时也表明的上升会减少社会医疗保险费率增加带来的社会福利扭曲。从这个意义上说,体现了效率与公平的统一。其次,就方法而言,我们对社会医疗保险公平费率的推导基于新古典假设,使用了一阶条件求解最优解。可见,此处的效率与公平是统一的,效率本身就是对公平的认可,公平也通过效率来实现。再次,对于⑶式左端给定的负值,
两部分存在替代关系,通过上述分析可知,这恰是效率与公平的矛盾。可见,效率与公平又是相互对立的。
通过对我国医疗保险制度中效率与公平的分析,可以看出,为了使社会效用最大化,政府必须准确定位自身角色,清晰界定不同医疗物品和服务市场界限,并根据每个家庭的收入、对医疗物品和服务消费的不同效用来缴纳保险费,这样才能从真正意义上推行公平与效率兼具的医疗保险制度,促进医疗保障制度的改革,实现医疗服务事业的健康发展。
四、政策建议
综上所述,基于收入不同的家庭对社会医疗物品及服务的消费所得到的不同效用,确定其保险费率的做法有助于提高社会医疗保险资金的使用效率,促进社会公平。本文据此提出以下政策建议:
1.以家庭为单位,建立家庭医疗消费信息系统,并通过各医疗机构跟踪确定各家庭在每个年度内对医疗物品和服务的消费支出,以此为据,结合家庭在对应年度内的总收入及家庭中劳动者所在企业当年的经济效益,按照相应的社会保险医疗最优费率确定其应缴纳的社会医疗保险额度。
2.提高社会医疗保险划归个人保险账户的份额,切实缓解普通家庭在应对基本医疗物品和服务消费时的经济压力。
3.对收入较低的家庭和当前面临大额医疗费用支出的家庭,社会医疗保险基金应积极发挥其风险转移的职能,加大力度提供有效支持。
4.明确政府部门职能,建立健全医疗物品和服务定价制度。对日常需求量较大、使用较为普遍的基本医疗物品和服务,相关部门应尽力消除信息不对称的影响,给予明确定价,保障广大人民群众的利益。对公益物品性质较强的物品和服务,应限制市场对其价格的调控,采取行政定价的方式,同时辅以政府的财政支持。
5.对选择性医疗物品和服务,应积极引进和培育市场机制,促进资源有效配置。
6.建立健全多层次医疗保险体系,满足不同收入层次人群的消费和投资需求。
7.加快相关领域综合配套改革的步伐,努力推进基本医疗保险制度不断完善,促进社会发展。
8.建立和完善医疗物品和服务监管机制,保障医疗保险制度的正常运行。
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关键词：医疗保险基金，风险及建议
医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的创新和机制转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从招远市医疗保险制度改革四年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。
对医疗保险基金运行风险的分析
医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。
目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。论文大全。
从医疗保险制度改革几年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。
中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。
我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严峻，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。
对抵御医疗保险基金风险的几点建议
医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。
加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。论文大全。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。
进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，
确保基金不流失。
推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。
加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。
改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。论文大全。鉴于目前情况，单凭医疗保险部门是不可能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的安全运行。
刚刚起步的医疗保险制度改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积累。但短时间的运行不能说明政策制度的完美，还必须在实践中不断加以完善。
关键词：医疗需求；健康保险；固定效应模型
一、引言
近年来我国商业健康险迎来快速发展时期，各方面利好政策出台。2014年8月，国务院总理主持召开国务院常务会议，进一步明确加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。同年11月，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，首次为商业健康保险做出顶层设计。12月，中国保监会召开学习贯彻加快发展商业健康保险若干意见动员会，为商业健康保险发展再次注入新的动力。12月18日，上海自贸区首家专业健康险公司太保安联正式开业。这一系列的举措都为我国商业健康险的发展提供了一个推动作用。
二、理论分析
探讨医疗需求对健康险需求的影响，可以从三方面进行研究。
第一，主观医疗保健投入。主要体现我国居民主观上对于医疗保健的重视程度，一般来说，主观重视程度越高，对于医疗保健投入越大，医疗保健消费支出越多。
第二，客观医疗保健投入。主要从诊疗人数等客观指标中得以体现，可以反映出我国居民的实际的医疗需求，某种程度上也可以反映出我国居民的健康水平。
第三，外部环境。外部环境也会影响健康险的需求。比如老龄化水平、经济发展水平等等。外部环境影响医疗需求，进而影响健康险需求。
三、实证分析
（一）模型建立
为了更加科学地考察医疗需求对于我国商业健康保险需求的影响，选取我国大陆31个省、市、自治区（香港、澳门、台湾除外）的面板数据作为分析样本。本文中时间序列长度T较小而截面单位N较大时，仅以样本自身效应为条件进行推论，应采用固定效应模型。故本文采用固定模型，且根据分析选择混合估计。因此，建立模型如下：
（二）变量选取
1、被解释变量
被解释变量，为前面选择的人均健康保险保费收入（元）的自然对数（yit），等于各省市的健康保险保费收入除以各省的常住人口，单位为元/人，再取自然对数。
2、解释变量
本文选取了城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出（元）的自然对数、人均诊疗人次数（次）、人均城镇基本医疗保险基金收入（元）的自然对数、老年人口抚养比（%）、人均GDP（元）的自然对数作为解释变量。
（三）数据来源
本研究根据数据实际的收集情况，最终将样本期确定为2008年～2012年。历年健康保险保费收入数据来源于历年《中国保险年鉴》。诊疗人次数、城镇基本医疗保险基金收入、老年人口抚养比、GDP、人口数的数据皆来自历年《中国统计年鉴》。
（四）研究结果
由于本文中横截面数据要比时间序列数据多，所以直接采用Eviews中的面板数据固定效应模型进行分析。为确保模型的准确性，本文对于混合模型和固定效应模型进行选择分析，先对于数据进行F检验，检验结果显示，p值接近于0，所以采用固定效应模型。接下来，进行固定效应模型的分析。利用Eviews进行分析后发现，时点固定效应模型最适合本文模型。结果如下：
城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出的自然对数的Prob.值为0.0000，人均诊疗人次数的Prob.值0.0006，人均城镇基本医疗保险基金收入的自然对数的Prob.值为0.0097，老年人口抚养比的Prob.值为0.0247，人均GDP的自然对数的Prob.值为0.0.4113，调整后的R2为0.743548，Prob.（F-statistic）数值为0.000000，D-W检验为0.318240。
以上固定效应模型显示，除人均GDP对于人均健康保险保费收入的影响关系不显著外，其他因素都对于人均健康保险保费收入有显著的正相关影响。该模型自变量的变动，可以解释74.35%的因变量的变动。F检验接近于0，表示该模型可以被接受。而D-W检验显示该模型可能存在正序列相关。结合实际情况，具体分析各个自变量对于因变量的影响。
1、城镇居民家庭平均每年医疗保健消费支出的影响。居民每年投放于医疗保健的消费支出一部分可能包括健康保险保费收入，并且反映出其对于医疗保健的重视程度以及需求程度，健康保险可满足他们对于这方面的需求，故二者呈正相关关系。
2、诊疗人次数的影响。诊疗人次数可以在某种程度上反映出居民的身体状况，即居民的客观健康指标，一般来讲，诊疗人次数多的人，其对于健保险的需求量也较大，故两者正相关。
3、城镇基本医疗保险基金的影响。两者正相关。这似乎从某种程度上反映出社会保险和商业保险的关系。属于社会保险的城镇基本医疗保险对于属于商业保险的健康保险有一个促进作用，因此在这方面社会保险和商业保险似乎并不是竞争关系，而是共生关系。
4、老年人口抚养比的影响。老年人对健康保险的需求相对较多，因此老年人口的增加将会增加健康保险保费的收入。老龄化的加剧对于我国商业健康保险提出了更高的要求。
5、GDP的影响。GDP对于健康保险保费收入不具有显著的影响。这似乎与实际情况并不是很相符。可能需要其他经济指标，如人均可支配收入等来做进一步的研究分析。
四、结论
研究结果发现，城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出、人均诊疗人次数、人均城镇基本医疗保险基金收入、老年人口抚养比都对于人均健康保险保费收入存在正向显著关系，但是人均GDP对于人均健康保险保费收入的影响关系不显著。
基于本文的结论，提出以下建议：1、加强教育，强化居民主观医疗保健意识，引导居民进行健康生活方式；2、进一步完善医疗设备和医院设施，做到切实方便居民；3、完善社会医疗保障制度。社会医疗保险对于商业健康保险具有良好促进作用；4、老龄化的加剧对于新时期商业健康保险提出了新的更高层次的要求。（作者单位：对外经济贸易大学）
注解：
① 这里的健康保险保费收入仅统计了寿险公司健康险保费收入，包括个人险和团体险。
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