Abstract： Based on the introduction of the concept of TCM diagnosis and treatment equipment and the present situation of its application， this paper discusses the development history of TCM diagnosis and treatment， and points out the problems in the development and application of TCM diagnosis and treatment equipment based on the current situation of its application in Shiyan T.C.M. Hospital， and puts forward the coping methods.
关键词： 中医诊疗设备；调查；使用；发展
Key words： TCM diagnosis and treatment equipment；investigation；use；development
中图分类号：R197.4；R197.39 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）19-0315-02
0 引言
我国是中医药大国，但在中医诊疗设备的研究开发和实践应用上技术水平还比较落后，因此，需要不断加大研发投入，提高中医诊疗设备的应用水平。相对于MRI（磁共振）、CT、彩超等现代化西医诊疗设备而言，中医诊疗设备无论科研技术水平还是临床应用水平都显得十分落后，因此各级科研、生产、应用、管理部门都需要正视并努力解决这一问题。
1 目前我国中医诊疗设备发展的基本情况
目前我国中医诊疗设备的发展情况很不理想，具体说来设备研发速度十分缓慢，技术升级换代时间太长，实用的科学技术应用水平不高、产品重复开发模仿率很高、专业技术人才缺乏，设备研发与中医理论和临床实践的结合不够紧密，研发的基础薄弱，中医诊疗设备标准化建设滞后。
2 本院中医诊疗设备使用现状及分析
本院是一所三级甲等中医医院，医院在医疗设备配置中，除了磁共振、CT、彩超、全自动生化、等现代化医疗设备外，医院配备了一定数量的中医诊疗设备，这些中医诊疗设备配置原则是根据本院临床科室诊疗需求而定，购置过程中主要是参考国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备目录，同时借鉴其他医院中医诊疗设备使用情况，把在使用过程中效果好、科技含量高的中医诊疗设备作为重点配置对象。
2.1 中医诊断设备配置及使用情况 中医诊断设备主要为舌诊仪、脉诊仪等，在我院实际工作中，中医诊断设备到目前为止只配置望诊设备一台，所有的中医诊断全靠医生的“三根指头”和“一个脉枕”进行诊断。事实上，通过2007年调查发现，在全国范围内中医诊断设备配置极少，仅占0.38%。从中不难看出，中医诊断设备这种严重匮乏的现状已限制了中医临床活动现代化的发展，对中医临床疗效的评价也有一定的影响。在本院现实诊疗活动中，一些老中医因为传统观念及习惯的原因，对中医诊断设备进行临床诊断表示出不信任或不能接受状况，宁愿相信自己的“三根指头”所诊断的结果。由此看来，中医诊断设备只有在医理设计上有重大突破，设备标准化建设得到统一落实，所研发出的诊断设备能紧贴中医临床实际需求，这样的中医诊断设备才能被大家所接受并广泛使用。
2.2 中医治疗设备配置及使用情况 在本院医疗设备的配置使用中，中医治疗类别设备配置相对较为齐全，分布的科室较为广泛。国家中医药管理局为推广应用中医诊疗设备，在加大研发、宣传的同时，在具体使用政策上也作了要求，如本院在2012年三级甲等医院复审过程中，参考的检查标准是《三级中医院评审标准实施细则》（2012年版），其中第三章临床科室建设部分3.8条要求：“按有关要求，合理配置应用中医诊疗设备（8分）”。具体要求中医诊疗设备配置应达到12类，35个品种，且在临床上开展应用，否则将会扣分。这表明国家中医药管理局对引导中医诊疗设备有了明确具体的措施。按照《2011版中医诊疗设备推荐目录》，本院目前配置中医诊疗设备共计12大类，38个品种。在临床应用中，中医诊疗设备主要集中在治疗肌肉软组织损伤、骨关节疾病、神经损害所引起的肢体功能障碍等方面，在用途方面以“治疗”和“辅助治疗”为主。依据国药监械[2002]302号文件确定的《医疗器械分类目录》归类，中医诊疗设备分为诊断（含四诊、经络、其它）、针疗、灸疗、中药外治（含中药熏洗、肠道灌洗）、推拿、牵引、中医光疗、中医电疗（含高频、中频、低频）、中医超声治疗、中医磁疗、中医热疗、其他12大类。本院配置的中医诊疗设备主要集中在物理治疗及康复设备、医用高频仪器设备、中医器械三大类方面；上述三大类设备占全院中医诊疗设备的90%，集中分布在针灸科、康复科、风湿科、偏瘫截瘫中心、骨伤科；主要用于腰腿痛、腰椎病、颈椎病、面瘫、肩周炎、关节炎、软组织损伤、中风及中风后遗症等病种的治疗。临床医生对上述各类设备治疗效果较为满意。
本院中医诊疗设备的配备时间主要集中在2000年左右，经统计，2000年以后购置的中医诊疗设备占65.5%。新添置的中医诊疗设备以针疗、牵引、推拿、中医电疗、中药外治为主。医院个别科室的中医诊疗设备使用寿命较长，从投入使用至今已有十余年历史，存在严重老化的现象，医院将按照相关要求逐步报损更新。
3 影响制约中医诊疗设备使用的因素
3.1 医院对部分中医诊疗设备收费、医保报销等问题无法落实 中医诊疗设备收费存在的问题是影响本院添置中医诊疗设备的一个重要因素之一。在实际使用收费过程中，按照《全国医疗服务价格项目规范》要求，很多中医诊疗设备没有相关的服务收费项目，即使有相应的收费项目，所收的费用较低，或者没有列入医保报销的范围。这对于设备收回成本难度较大，严重影响医院使用者对中医诊疗设备加大投入的信心。针对中医诊疗设备的特殊性，修改相关使用收费标准，将符合条件的中医诊疗设备服务项目纳入医保范围迫在眉睫。
3.2 中医诊疗设备标准不健全 标准不健全主要是指生产标准和使用标准。由于中医诊疗设备医理设计没有重大突破，生产过程中的硬件标准和流程标准不能统一。其次，所投入使用中医诊疗设备操作规程标准不一，操作手册说明简单，对很多细节的基本操作说明不充分，缺乏明确简单的介绍说明。上述两点因素同样影响了中医诊疗设备的生产和使用。相关管理部门须加大对中医诊疗设备的标准建设力度，制定的标准规范统一，紧贴中医临床实际。
3.3 部分中医诊疗设备产品质量不过关 许多生产企业为了一味追求利润，盲目生产，不注重产品质量，只是将简陋的中医诊疗设备进行简单重复的生产，低水平的产品不断流入医疗市场。这些行为不仅影响了企业自身的声誉，同时也影响了用户的添置和使用中医诊疗设备的决心。这种现象不利于中医诊疗设备的正常发展，研发及生产部门只有不断创新，将现代化高科技与中医理论相结合，不断开发出质量优、中医特色明显、临床疗效好中医诊疗设备，这样才能真正提高中医诊疗设备的质量，避免低水平的重复生产。
4 结束语
影响中医诊疗设备推广使用的因素很多，随着人们对中医诊疗设备认识的提高，相关管理部门对中医诊疗设备的发展良好政策的开放，各项标准不断的完善，科研部门对中医诊疗设备研发力度不断的提高，中医诊疗设备将一定会迎来新一轮的发展。
参考文献：
[1]杨德昌，任小巧.加强中医临床诊疗设备及中药制药设备规范化研究的建议[J].中医药管理杂志，2008，02：88-91.
关键词 分级诊疗 双向转诊 相关利益者
一、研究背景
分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。
近年来，“看病难”“看病贵”成为社会热点问题，我国整体医疗资源分布不均。三级医院人满为患，而社区医院冷冷清清。合理优化配置现有的卫生资源，明确各级医疗机构的分工，协调上级医疗机构和社区医院之间的利益关系，不仅可以降低医疗成本，解决“看病难”“看病贵”的问题，还能提高医疗卫生服务质量，真正为百姓提供福利。目前，我国的分级诊疗制度还仅仅在探索阶段，其中涉及众多利益相关者，他们之间的利益关系会对分级诊疗产生一定程度的影响。
二、利益相关者理论和分析框架
“利益相关者”一词是在1963年由美国斯坦福研究员的学者首次提出。1984年美国著名的管理学家Freeman将其定义为：“任何能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体。”经其他学者的共同研究后已经形成了比较完善的理论框架，日益成为重要的研究工具和方法。
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，利益相关者理论在卫生领域中的应用日益广泛。因此，更应在政策制定前，明确界定体系内外的利益相关集团，探讨各利益相关方的态度和可能采取的行动，然后采取积极的行动去平衡各集团的利益，以减少实施阻力，为分级诊疗提供依据。
三、分级诊疗利益相关集团分析
在分级诊疗中涉及的利益相关集团包括政府、医疗保险机构、上级医疗机构、社区医院和患者。分别从利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度四个方面进行分析。
（一）政府
政府掌握了大量资源，有必要对卫生资源进行合理配置，对医疗机构加强监管。提高医疗服务质量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分级诊疗制度，合理分流患者，不仅能缓解目前医疗费用上涨过快的局面，还能加强医疗服务的连续性，提高患者满意度。因此，政府对分级诊疗的影响力是巨大的，但在没有有效约束的情况下，政府的立场很容易被其他强势集团所左右，从而阻碍分级诊疗的有效推行。
（二）医疗保险机构
作为分级诊疗中重要的部门，虽不能参与医疗收费项目和价格的制定，但可以通过改变付费方式来影响医疗机构的行为。其目标是维护医疗保险基金的收入和支出平衡，以最少的费用来获得最大的收益。通过分级诊疗制度，引导患者正确就医，规范医疗机构的医疗行为，减少政府对卫生资源需求方的资金投入。
（三）上级医疗机构
上级医疗机构，主要指大中型综合性医院，其医疗资源处于领先地位，虽属强势的利益集团，但不同级别的医院面临的情况却大不相同。三级医院拥有大量技术和品牌优势，就诊患者众多，对政府政策的制定有较大影响，分级诊疗制度便于三级医院将即将康复的患者转到社区，加快患者流动性，提高效率，有效控制医保总额。但若实行社区首诊制后，三级医院门急诊人次势必会下降，将对其造成重大影响。二级医院在竞争中处于相对劣势，就诊患者不多，床位使用率和周转率低。与三级医院相比，没有技术和品牌的优势；与社区医院比，又没有价格优势，处在一个较尴尬的位置。在实施社区首诊和分级诊疗后，应该是受到影响最大的一方。
（四）社区医院
主要为患者提供最基本的医疗服务。在分级诊疗中，社区医院无疑是受益者。在政府和医疗保险部门引导下，部分患者将分流至社区医院，使其服务能力得到提升，就诊率将有所提高，从而提高医疗收入。
（五）患者
患者是分级诊疗的主要受益者，通过分级诊疗，患者就医费用将有所下降，并能获得连续，节约经济成本和时间成本。但由于信息不对称，患者对社区医院信任度不够，上转容易，下转难，在上级医疗机构进入康复期后往往不愿转回社区医院，造成医疗资源浪费。患者作为一个人数众多的利益相关集团，因较为分散，很难相互协作形成一个组织，处于较劣势的地位。
通过分析，可以明确各利益集团的态度和立场，为分级诊疗提供政策依据，可见分级诊疗具有较高的可行性，但政府在制定分级诊疗制度的过程中要充分考虑如何平衡各方的利益。
四、结论
（一）分级诊疗中存在的问题
（1）政府没有充分发挥监督和协调作用。政府对医疗机构功能界定不清晰，没有指定分级诊疗有关的法律法规，分级诊疗目前仍处于无法可依的阶段。大部分地区缺少上级医院与社区医院分工协作的质量控制和监督考核机制，缺乏相应配套措施和奖励机制的支持，从而影响了积极性。
（2）缺乏统一的转诊标准，存在上转容易下转难的现象。由于医生收入与医疗业务量直接相关，因此上级医疗机构医生不愿将患者下转到社区医院；社区医院由于自身条件限制，不得不将一些病情复杂和危重病人上转，转诊后缺少随访，没有做到连续性医疗服务。上转比例过低会耽误患者病情，造成医疗质量下降；而下转比例过低则会造成医疗资源浪费。
（3）医保政策对分级诊疗的支持作用不够。目前的医保政策对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，对患者的合理分流影响不大，造成无论大病小病都往大医院跑，不利于激励和约束上级医疗机构和社区医院之间的双向转诊。
（4）患者对社区医院缺乏信任。社区医院在设备、人才和技术方面缺少优势，患者对其信任度低，而对上级医疗机构更加信赖。目前，大医院承担了大量常见病和多发病的诊疗，造成医疗资源的浪费。
（二）对策和建议
（1）充分发挥政府作用，建立长效的激励和监督机制。如果能充分发挥政府作用，将极大促进分级诊疗的推行。政府应完善各项配套措施，及时出台具可操作性的指导性文件，明确各级医院的分工，平衡各方利益。三级医院主要承担疑难杂症和危重病的救治工作，并承担科研和教学任务；社区医院主要承担常见病、多发病及慢性病的健康管理工作。只有坚持“大病进医院，小病到社区”的政策导向，才能合理配置医疗资源，充分发挥各自优势，引导患者合理分流，形成医疗资源共享和优势互补的局面。
（2）建立上级医疗机构与社区医院间的利益协调机制。完善分配激励和约束机制，对按要求进行转诊的医疗机构给予适当奖励，对不按要求执行的进行处罚。只有将社区医院与上级医疗机构的关系建立在协作而非竞争的基础上，才能真正落实好双向转诊制度。
（3）完善和统一双向转诊的标准和流程。上级医疗机构和社区医院之间互转应为患者提供绿色通道，及连续性医疗服务，缩短患者转诊后的候诊时间，对社区医院提供的可靠检查结果予以认可，为下转患者提供诊疗信息和后续治疗方案。社区医院对上转的患者做好随访。
（4）发挥医保政策的杠杆作用。充分发挥社区医院“守门人”作用，利用配套医保政策引导患者进行合理有序流动。医保政策向社区倾斜，适当拉开三级医院和社区医院就诊的费用标准和自付比例，利用价格杠杆引导患者合理分流。在此基础上逐步探索开展按病种付费方式，对医疗机构的双向转诊行为进行约束和监管。对于节约的费用可给予适当返还。
（5）加大对社区医生的培养力度。政府应加大对社区医院的投入，提高社区医务人员待遇，吸引优秀医学生到社区工作。制定全科医师的培养计划，建立长效人才培养机制，增强连续性医疗服务的观念，充分发挥社区优势。上级医疗机构要加大对社区的扶持力度，帮助社区医院提高医疗质量。
（6）加快信息化平台建设。分级诊疗有效推行的前提是医疗信息资源的共享。加快推进社区医院电子病历和居民健康档案信息系统建设，使社区医院患者的健康资料通过信息平台与上级医疗机构共享。
（7）加大对社区医院的宣传力度。大力宣传社区卫生服务的特点和优势，转变患者的就医观念，通过义诊、讲座、健康教育咨询等方式，为居民提供优质的健康管理服务，逐步增强患者对社区医院的信任度，从而形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的科学就医观念。
（作者单位为上海交通大学国际与公共事务学院）
[作者简介：杨歆宁（1987―），女，现就读于上海交通大学国际与公共事务学院2014级MPA双证研究生1班。]
参考文献
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关键词：动物 医疗 事故
一、动物医疗事故
动物医疗事故：是兽医在诊断、治疗动物疾病过程中，因没按技术操作或诊断治疗有误、使用未进行实验、检验的医疗设备和药品而造成不良后果。
二、动物养殖与动物诊疗现状
1、随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，生活形式丰富多彩，无论是农村还是城市，人们养殖动物的用途，有国家保护动物 、观赏动物、执行公务动物、实验动物、家庭宠物，食用动物等等，其经济价值高低不等和功能多样，为了适应不断发展畜牧业养殖的需要，各种动物诊所、宠物医院及乡镇个体兽医在各城乡运运而生。从业人员中有专业人员、短期培训班的兽医、也有民间兽医、各兽防站的诊疗条件、技术水平参差不齐，由此引发的诊疗事故就不可避免。
2、目前我国畜牧兽医从业人员缺乏、诊疗机构中配制不健全、诊疗项目比较单一，具有一定规模、诊疗项目完善的几孚没有，大专院校毕业的学生在乡镇分布少，乡镇几孚是本乡镇人员经短期培训而从业的，这样导致发生医疗事故的可能性增大。
3、《中华人民共和国动物防疫法》第四十五条规定：从事动物诊疗的技术人员必须具有兽医专业大专以上学历或者兽医师以上职称，并有两年以上兽医临床工作经验、持畜牧兽医主管部门颁发的动物诊疗许可证和兽药经营许可证，才能从事兽医诊疗工作。由于我国的畜牧兽医方面的法规不够建全，还在不断的完善中，无证行医的诊所存在一定比例。
三、医疗事故的鉴定处理
1、实施兽医医疗事故鉴定的主体是县级以上地方人民政府兽医主管部门。根据《动物防疫法》第五十一条规定：动物诊疗许可证由县级以上地方人民政府兽医主管部门审核、发放；第五十四条规定：从事动物诊疗的，还应当向当地县级人民政府兽医主管部门申请注册；第五十五条规定：经注册的执业兽医方可从事动物诊疗、开具兽药处方等活动。从法律角度明确动物诊疗活动的许可机关和管理机关均为县级以上人民政府兽医主管部门。所以诊疗事故鉴定处理也应纳入兽医主管部门监督管理范围。
2、具体实施时由兽医主管部门组织所属动物卫生监督机构的执法人员、动物疫病预防控制机构的专业技术人员组成兽医医疗鉴定小组，对诊疗人员的诊疗资格、开具的兽药处方、病历进行核实和取证；对事故现场、畜主、相关人员进行询问和调查；对病畜或死亡畜进行检查勘验或病理解剖；采集相关图片影像资
料；采集相关病料进行实验室检验确诊病因之后，由兽医主管部门组织兽医专业技术人员或专家召开讨论鉴定会，根据相关资料、检验结果、专家讨论，认真梳理形成兽医医疗事故技术鉴定结论。鉴定过程应当如实记载，鉴定结论以参加的专业技术人员或专家半数通过为准。并将鉴定结论及时反馈给双方当事人。
3、兽医医疗事故鉴定虽然不能作为动物防疫监督执法案件，但是笔者认为在处理兽医医疗纠纷案例中所有的文字材料在不同程度上表述着一定的法律效力和法律意义，因此，所有文字材料和文书做到详实准确、言简意赅、字迹工整、填写规范，并及时装订成卷、归档。
4、兽医主管部门根据兽医医疗鉴定结论，对双方当事人在兽医医疗事故中承担的责任比例和赔偿争议进行调解和仲裁。不愿意调解或调解不成的，当事人可直接向人民法院提起民事诉讼；经调解同意裁定的，应当制作调解书，载明基本情况、医疗事故原因、双方当事人认定的赔偿数额等，双方当事人签名后留原件一份归档备案。
四、建议：
1. 兽医临床上的诊断、治疗事故普遍存在，没有兽医临床诊断就没有诊疗事故的发生。目前，动物医疗事故是一个新的话题，在《动物防疫法》中也没有相关的规定，随着畜牧业的快速发展，以及宠物饲养量的增加，动物诊疗失误和医疗事故逐年增加，目前处理兽医医疗事故的依据尚缺，因此急待出台兽医医疗事故处理相关规范，如约束诊疗行为，解决医疗纠纷，减少因医疗失误而造成的经济损失。
2. 从事兽医诊疗的的人员，必需是持证上岗（执业兽医），并对每种动物的解剖结构、生理特性、生活习性、对疾病的易感性、对药物的敏感性、都要全面了解才能减少医疗事故的发生。因此要求临床兽医要有丰富的临床经验和扎实的理论基础。
2007年10月底，张某不慎右腿股骨骨折，为了节省费用，由其所在镇医院聘请专家于某为其做手术。于某为患者张某手术植入钢板固定，嘱患者张某1年后拆除。7个月的时候张某腿内钢板断裂，右腿出现肌肉萎缩。张某找到于某，于某告诉他不用二次手术，但张某每天疼痛难忍，于是找到镇医院，才得知于某未履行会诊手续，为“走穴”医生。张某申请做医疗事故鉴定。
鉴定结论：镇医院的医疗行为构成医疗事故，医院负次要责任。当地卫生部门对于某进行了降级等行政处分。张某不服，决定申请二次鉴定，并以非法行医罪追究于某的刑事责任。
导师点评
按照《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》的规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。案例中于某没有履行会诊手续，属私自会诊，根据上述规定，卫生行政部门给予于某行政处分是恰当的。
在医疗纠纷工作中，因会诊引起的纠纷或者与会诊有关的纠纷很常见。会诊分为院内会诊和院外会诊，大家比较关注且容易出现纠纷的是院外会诊。院外会诊无外乎两种形式：①合法手续下的会诊：通过两家医疗机构的往来公函约定，把会诊费用交到会诊单位，一般在正常工作时间进行；②私自会诊：邀请会诊单位或患方直接找到会诊专家，会诊费用一般直接给会诊专家。我们所称的医师“走穴”一般指私自会诊。由此引发的医疗纠纷，无论是采取行政处理途径解决还是通过诉讼解决，邀请会诊医疗机构与会诊专家或会诊医疗机构之间容易出现扯皮现象，患者非常不满意。
一直以来，我国是禁止医师“走穴”的，医师执业必须在注册的执业地点，符合其注册的类别并且不能突破其注册的执业范围。但合法的院外会诊不在执业地点限制范围内。
院外会诊是合理利用医疗资源，提高基层医疗机构医疗水平，促进医学交流和发展，降低医疗风险，降低患者医疗费用支出的有效措施，只要履行了医师所执业的医疗机构(即会诊医疗机构)与邀请医疗机构之间的会诊手续，医师是可以到其他医疗机构进行针对特定病人的特定诊疗行为的。
于某在没有办理会诊手续的情况下进行了会诊活动，而邀请会诊的医疗机构对此事是明知或应知的。所以，这种情况下出现医疗纠纷甚至医疗事故，应当由邀请医疗机构(某镇医院)和于某一起对患者承担民事责任。
至于是否应当追究“走穴”医师于某的刑事责任，要根据具体情况确定。就本案来讲，不属于非法行医犯罪的打击范畴，所以，于某不需要承担刑事责任。非法行医的打击对象是无医师执业资格的人为谋取利益而行医的行为，尤其是江湖游医。于某的行为违反了行政管理法律法规规章的规定，属于一般违法行为，故卫生行政管理部门可对其进行行政处罚。
笔者认为，在国家末出台医师多点执业的规范性法律文件之前，医师的外出会诊应当严格遵循《医师外出会诊管理暂行规定》以及相关医事法律的规定。对于细化的责任承担问题，会诊双方可以进行明确约定，保障在渗疗过程中尽职尽责，以避免不当医疗损害的发生。而无论如何约定，医疗机构不能免除自己因会渗给患者造成损害的民事赔偿责任。
Abstract
OBJECTIVE To explore positive and negative influence on diagnosis and treatment behavior of clinical practice doctors from “Medical Malpractice Management Regulation”，for on time adopting the valid countermeasures to reduce or dissolve badly behavior and protecting legal benefits of both patients and doctors.METHODS We used advancedly designed Questionnaires of Diagnosis and Treatment Behaviors to investigate 778 clinical doctors of different class hospitals.RESULTS Of all the 778 doctors，95% has changed obviously service attitude to patients；83.5% because of fear changed medical behaviors resulting in protective medical services，10.4% promoted the sufferer’s medical expenses intentionally，30.6% doctors had the viewpoint to turn line.CONCLUSION Since the Medical Malpractice Management Regulation puts into practice，clinical practice doctor should adjust his diagnosis and treatment behavior，enhance law and profession technical study，strengthen care to the sufferer’s humanities，adjust the mental state to promote medical science and health development，protecting legal benefits of both patients and doctors.
Key words
Medical Malpractice Management Regulation；clinical practice doctors；diagnosis and treatment behavior
摘要： 目的 探讨《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）实施后医疗纠纷对临床执业医师诊断和治疗行为正负两方面的影响，及时采取有效的措施消除不良的诊疗行为，保护医患双方合法的利益。方法 采用预先设计好的《诊疗行为调查表》对不同级别医疗的778名临床医生进行调查。结果 48.9%的医生自《条例》实施后，开始了有关法律的学习，89%的医生加强了临床理论和技术的学习，95%的医生明显改变了对病人的服务态度；83.5%的医生因恐惧、焦虑、担忧出现医疗纠纷，采取过防御性诊疗行为；10.4%的医生因对医疗纠纷处理条例中的部分规定不满，曾采取过故意提升患者医疗费用等敌对行为；30.6%的医生有转行的想法，工作积极性差。结论 针对《条例》实施后出现的以上情况，临床执业医师应及时调整自己的诊疗行为，加强法律和专业技术的学习，增强对患者的人文关怀，融洽医患关系；调整心理状态。
关键词： 医疗事故处理条例；执业医师；心理行为
2002年9月1日起实施由国务院第351号令公布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），《条例》对医务人员提出了新的要求，加大了对执业医师医疗事故的行政处罚力度；而医疗是属于高技术、高风险的职业领域，医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性和人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性［1］。严格的要求和医疗本身的高风险性，必然会增加医务人员的工作压力，使医务人员的心理状态也会发生较大变化，为了适应医疗环境的改变，医务人员必然会改变其诊疗行为。为了规范医疗行为、减少医疗纠纷及完善今后医疗事故处理，既保护患者的合法利益，又使医师的心理不受伤害，促进医学的健康可持续发展。本文通过对《医疗事故处理条例》实施后临床职业医师诊疗行为影响的调查，及时发现医生的不良诊疗行为，并探讨有效的对策，减少或消除其不良诊疗行为，保护医患双方合法的利益。
1 对象与方法
1.1 对象 本调查于2005年7～8月《条例》实施并产生效果以后的3年里，我们随机选取华中科技大学同济医学院协和医院、济宁医学院附属医院、梅州市人民医院的部分从事临床科室工作5年以上的医务人员，共计778人。
1.2 方法 采用预先设计好的《诊疗行为调查表》对以上不同级别医院的医师进行了调查。调查项目主要包括：学习医疗法规、条例有无必要；曾认真学习过哪些法律法规；加强临床理论和技术的学习是否比以往更加紧迫，《条例》出台后是否外出进修学习过；自己对病人的服务态度是否明显改善，是否出于自愿，还是被迫；是否在诊疗过程中，整天恐惧、担忧医疗纠纷的出现；是否为了自我保护，采取过一些消极的防御性诊疗行为（过度诊疗，回避疑难、高危患者等）；《条例》的实施减少了医师的某些特权，降低了医师的地位，为此，你是否采取过一些应对措施（如多用昂贵药物、增加患者的诊疗费用等）；是否对医师职业有些不适应，有无转行的想法等。调查形式采用填写问卷的形式，先由设计者详细讲解答卷要求和细节，后由被调查者以无记名形式单独填写，15min内交卷。
1.3 统计学方法 将所有调查资料输入计算机，采用EPIinfo 6.04软件进行资料的整理和分析。
2 结果
2.1 临床执业医师的一般情况
2.1.1 从事工作种类 内科217人，占27.89%；外科238人，占30.59%；妇产科74人，占9.51%；儿科67人，占8.61%；急诊科80人，占10.28%；五官科102人，占13.11%。
2.1.2 职称 正高职称76人，占9.77%；副高职称200人，占25.71%；中级职称292人，占37.53%；初级职称210人，占26.99%。
2.1.3 性别及年龄 男500人，女278人；23～29岁194人，占24.94%；30～39岁286人，占36.76%；40～49岁198人，占25.45%；50～60岁100人，占12.85%。
2.2 《条例》实施后临床执业医师诊疗行为改变情况
《条例》实施后，临床执业医师因担心出现医疗事故受到行政处理而表现为诊疗行为的一些改变，具体表现为：48.9%的医生认为医疗事故行政处理对医务人员具有广泛的教育警示作用，为了应对这一变化，应该加强与医疗有关法律的学习；为了减少因诊疗技术所致的医疗事故，消除医疗事故对医生造成的恐惧、担心，89%的医生加强了临床理论和技术的学习；为了减少因服务质量差导致的医疗纠纷，95%的医生明显改变了对病人的服务态度；83.5%的医生为了自我保护，采取了防御性诊疗行为，故意回避和躲避一些疑难危重患者；10.4%的医生因对医疗纠纷处理条例中的部分规定不满，曾采取过故意提升患者医疗费用等敌对行为；30.6%的医生有辞职、转行的想法，工作消沉。
3 讨论
本调查显示，《条例》实施后临床执业医师的诊疗行为发生了许多变化，其中有些变化可能对医学的健康发展具有重要的推动作用，有些可能严重阻碍了医学的发展。为此，我们应对其不利于医学发展的成因进行分析，并研究其对策。
3.1 增强临床执业医师的法律意识 面对当今医疗纠纷频发，患者维权过度的形势，同样是弱者的医务人员却对法律意识、维权意识相对薄弱。认真学习《条例》，增强法律意识，用法律规范医疗行为，知道该做什么，不该做什么及怎么做，是顺应时代变化、把握自己命运、不被时代淘汰的明智之举。由调查可知，医务人员注意到法律环境的变化，48.9%的医生表示了强烈学习法律的意愿。这是一种提高和进步，既保护了自己，同时也保护了患者的合法权益。为了进一步提高医生的法律意识，我们应该定期在医院举办医学法律、法规培训班，使医生了解、掌握《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《传染病防治法》、《消毒管理法》等多部相关法律；养成自我管理和规范行医的习惯，从医务人员自身做起，根据自身的工作岗位特点制定相应的自身管理和控制医疗事故的计划；在具体工作中分清法与不法的界限，保护自身和患者的合法权益。在日常工作中，遵守三级查房制度、会诊、转院、疑难病例讨论、术前讨论、告知书的签字制度。让制度规范诊疗行为，防范医疗纠纷。规范医疗行为、依法行医已不仅是医学科学本身的要求，同时已成为医疗机构和医务人员的法律义务［2］。
3.2 提高临床执行医师的专业技术水平 医务人员从事的医疗工作关系到患者的身体健康和生命安全，关系到患者的家庭幸福、人类社会的进步和发展。这要求医务人员必须要有扎实的理论知识和熟练的操作技能，把医疗差错降到最低；此外，高超的技术水平也是杜绝医疗事故，避免医疗纠纷的基础。本研究发现，为了减少因诊疗技术所致的医疗事故，消除医疗事故对医生造成的恐惧、担心等心理障碍，89%的医生加强了临床理论和技术的学习。为此，卫生行政当局应增加卫生资金的投入、优化卫生资源配置、严格实行医务人员的准入、技术准入制度、加快医疗行业技术规范、操作规程和行业标准的制定以规范医疗行为，遏止医疗事故的发生。
3.3 临床执行医师要消除一些不合理的防御性医疗行为 以前的医生看病，一切从疾病的诊治需要出发，决定诊治方案，很少考虑到要保护自己。现在的医生，由于《条例》的实施，如果医生在诊疗活动中稍有打破诊疗常规，一旦因此而出现了医疗纠纷，医生就难免其责。因此部分医生在诊疗工作中为了保护自己，就不得不采取一些防御性医疗行为：如医生在为病人进行治疗、检查时，为了防止误诊误治，有意识的增加各种化验、检查、会诊、转诊；回避收治高危病人、进行高危手术，尽量选用安全度高、传统的手术方法，回避进行有创伤、有风险的诊治方法；对各种应告知的内容，不加主观引导，把可能性都提向病人，让病人选择等。总之要达到避免任何责任，使病人无任何把柄可抓的目的。这样一来，势必增加了患者的费用，延缓了患者的治疗时机，有时甚至造成患者失去宝贵的生命。因此，医生在诊疗过程中应加强业务学习，利用自己精湛的技术，快速、准确地诊疗患者，既减少了患者的费用、有效地治疗了患者，又减少了医疗事故，保护了自己。
3.4 从“给病看病”到“给人看病”提高服务意识 本调查显示，《条例》实施后，为了减少因服务质量差导致的医疗纠纷，95%的医生明显改变了对病人的服务态度；一改传统的医务人员高高在上的病人求医、医生施医的行医观念，强调了病人是有情感、隐私、权利、要求的，和医生具有平等的地位。为了适应这一《条例》的出台，医务人员必须改变医疗行为，增强服务意识。“一切以病人为中心”，全心全意为人民健康服务，不仅仅为病人的躯体、心理健康服务，以达到身心的统一；而且也提高了患者对医生的信任和满意度，提升了医院的社会知名度，最终也增加了医生的收入，消除了医患之间的心理障碍，减少了医疗纠纷［3］。因此，医生应加强社会知识、人文知识的学习，做一个社会的人、专业的人。
3.5 加强医疗执业保险，消除医生的恐惧、逃避、甚至放弃的心理 当今医务人员执业环境的严峻使医生这个职业不再显得令人羡慕。高科技、高风险、高奉献、低回报的职业现状［4，5］使许多热爱医学事业的医务人员心寒并放弃了，就是为了免遭可能的医疗纠纷、医疗事故的命运。本次调查研究显示30.6%的医生有辞职、转行的想法，工作消沉。北京医师协会的调查也显示，北京市71家医院3年来出走的医生达2295人，其中1/3出国，1/3下海经商（大多从事药品经营），1/3从事其他专业［6］。部分医务人员甚至不愿意自己的子女从事医务工作，这是医学界的悲哀，也是整个社会的不幸［4］！面对这一严峻的现实问题，我们应该采取完善的医疗职业保险制度，它不仅要包括医疗责任险，还应包括医务人员的人身保险。这样才能更好地维护医务人员的人身权益，推动医务人员的执业积极性，推动医学的可持续发展及社会的稳定［7］。
致 谢
参考文献
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中图分类号：D923.8；R749-019 文献标识码：文章编号：1000—6729（2013）005—0323—03
2012年10月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议表决通过了《中华人民共和国精神卫生法》
（以下简称《精神卫生法》）。这部孕育了27年的法律终于诞生。
全法七章八十五条，其中最核心的内容为以下四点：
（1）坚持预防为主，预防与治疗、康复相结合的方针，减少精神障碍的发生，提高治疗、康复水平；
（2）切实保障精神障碍者的合法权益，保障其人格尊严和人身安全不受侵犯，严格设置非自愿住院治疗的条件和程序；
（3）服务与管理相结合，通过有效的救治救助服务和建立有序管理的制度，实现保护个人权益与维护公共安全之间的平衡；
（4）明确责任、综合施治，建立政府、家庭和社会共同承担、分工合作的精神卫生工作机制。
1 生命健康权是精神障碍患者的最基本权益
通览各类媒体有关《精神卫生法》的报道和评论，普遍把注意力集中在第三十条“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”上炒作。包括个别主流媒体在内，其中不少的评论看似是在维护公民的合法权益，但实属片面的误读，背离了立法主旨，对民众产生误导。结果将是精神障碍者的生命权和健康权受到侵害，大量的严重精神障碍者得不到有效的治疗。
公民的生命权和健康权是公民最基本的权益，没有生命健康权，其他权力均无从谈起。公民维护个人生命健康权一个最基本的途径便是通过疾病医疗来实现。但是，像精神分裂症、双相障碍（躁狂抑郁性精神病）等重性精神障碍，患者的精神症状中的一个突出表现就是对自己罹患精神障碍没有自知力。这些重性精神障碍的患者，有许多在疾病急性期不可能自己主动到医院就诊，维护自己的生命健康权，而是需要由他人协助就诊，才可能维护自己的生命健康权。针对这一特点，《精神卫生法》第二十一条明确规定，“家庭成员之间应当相互关爱，创造良好、和睦的家庭环境，提高精神障碍预防意识；发现家庭成员可能患有精神障碍的，应当帮助其及时就诊，照顾其生活，做好看护管理。”第二十八条还规定，“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”此规定充分体现了以人为本的理念。在不同的国家和不同文化背景中，精神障碍者的家人对其照料的方式和作用会有所不同，但在确保或提醒精神障碍者接受治疗方面是一致的。特别是当精神障碍者不能独立完成治疗计划时，家人在制定和实施治疗计划方面起着重要的作用。世界卫生组织（World Health Organization）将这一内容作为精神卫生立法的要点列入《WHO精神卫生，人权与立法资源手册》（《WHO RESOURCE BOOK ON MENTAL HEALTH，HUMAN RIGHTS AND LEGISLA—TION》），为各国精神卫生立法提供参考。精神障碍者的亲属送患者就医是在尽家庭成员的义务，是亲情的具体体现。按照《精神卫生法》第四十九条规定“精神障碍者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。”第七十九条还规定，“医疗机构出具的诊断结论表明精神障碍者应当住院治疗而其监护人拒绝，致使患者造成他人人身、财产损害的，或者患者有其他造成他人人身、财产损害情形的，其监护人依法承担民事责任。”
2 依法制订和完善精神障碍的诊疗程序
《精神卫生法》第三章以“切实保障精神障碍者的合法权益，保障其人格尊严和人身安全不受侵犯，严格设置非自愿住院治疗的条件和程序”的法制视角，用29项条款的篇幅，针对精神障碍者诊断和治疗的原则、条件、依据、救济措施等各个方面做了全面细致的规定，明确了所有涉及精神障碍者诊断治疗的机构及其人员的职责。真可谓是面面俱到。对传统精神障碍的诊疗程序、技术规范以及行业习惯提出了一些挑战。这可以认为是我国精神障碍诊疗法制化进步的一个标志。对于本章部分内容虽然在法学界、精神医学界等专业学界存在着一些争议，但是《精神卫生法》已经我国最高权力机关表决通过，2013年5月1日实施。其严肃性、强制性毋庸置疑。所有从事精神障碍诊疗的医疗机构及医务人员，均须牢固树立以人为本、依法行医的理念，转变以病为本的观念。抓住《精神卫生法》颁布实施的契机，深入学习、深刻领会法律规定，积极适应新的变化，建立健全行之有效的诊疗制度，使精神障碍诊疗法制化落实到实处。
目前正处在《精神卫生法》实施的初期阶段，依照该法及《侵权责任法》等其他相关法律法规的规定，结合我国精神医学临床工作的实际情况，笔者认为在此期间国家卫生行政管理部门、行业组织、医疗机构工作的重点，应放在制定完善的诊疗规范和建立健全诊断异议复诊救济制度两个方面。
2.1诊疗规范
诊疗规范包括诊疗程序规范、诊疗技术规范和伦理道德规范三个方面。其中重中之重是制定诊疗程序规范。法律上非常注重程序规范，只有程序公正，才能保证实体的公正。这与临床医生的传统习惯正相反。临床医生往往只注重具体技术措施，忽视程序规范。《侵权责任法》第五十八条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在技术上虽没有过错，但有违法违规情形的，推定医疗机构承担过错责任。这里的违法违规情形所指的就是程序不合法。回顾近年来发生的所谓“被精神病”事件，医院败诉的一个主要原因就是收治程序不规范。
由于《精神卫生法》将精神障碍的诊断与治疗、自愿诊断与非自愿诊断、院外居家与院内住院治疗、自愿住院与非自愿住院治疗分别予以规定。故在制定诊疗程序规范时也应随之分门别类做具体的规定。即：在门急诊诊疗阶段需根据患者是否初诊、急诊，非自行就诊、家属代诊以及是否本地患者等情形制定相应的接诊、告知、会诊、转诊、留观等诊疗程序规范。
《精神卫生法》对非自愿住院治疗的限制条件作了严格规定。而在现实社会生活中，大多数重性精神障碍者住院治疗都是非自愿的。于是，医疗机构便处在一个法律规定与现实生活矛盾的尴尬境地。要摆脱这种处境，唯一的出路就是在法律的框架内制定、执行程序规范。要分别针对急诊与门诊转入住院、常规住院治疗与强制医疗、亲属送医与非亲属送医，医疗机构的客观条件等不同情形制定相应的接诊程序、告知程序、探视程序、出院程序等诊疗程序规范。
在此特别需要强调的是除上述诊疗程序规范外，还应当建立健全患者在住院期间的安防措施和突发事件应急处理预案。其中每一项具体措施都应当做到责任到人，行为到物。
为了适应《精神卫生法》的规定，诊疗技术规范不仅要包括传统的诊断标准、治疗指南、临床路径等内容，还应当包括病历资料的规范、证据保全等内容。适用空间也不应只局限在住院治疗患者的范围内，应当扩大至居家治疗和社区康复。
由于受我国传统生物一医学教育模式的影响，有些医务人员缺少以人为本的理念，看病不看人。在精神医学临床工作中，只关注患者的病理性精神障碍，忽视其人格权、隐私权、通信权等合法权益的保护。甚至违背医学伦理实施某些实验研究、不必要治疗。由此引起的纠纷也时有发生。因此，应当针对精神医学的特点，依法制定精神卫生从业人员伦理道德行为规范。充分发挥医疗机构医学伦理委员会的作用，严格限制有创性诊疗技术的临床准人条件。
2.2建立健全诊断异议复诊救济制度
《精神卫生法》第三十二条规定“患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”本规定的目的是为了保护患者和其监护人的救济权，但客观上会给医疗机构的工作造成很大的影响。对此，所有从事精神卫生诊疗工作的医疗机构都应当成立由多名高年资精神科执业医师组成的复诊专家委员会或专家组，依法承担复诊工作。由于我国地区间医疗资源的配置、技术水平存在着很大的差异，本法实施后，有可能出现精神障碍患者或者其监护人为了复诊而千里迢迢集中流向大城市高级别医疗机构的现象。为此，国家卫生行政部门应当尽快出台有关复诊的具体实施办法和程序规范。同时会同国家物价、社保等部门，针对复诊、鉴定进行成本核算，制定相应的收费标准和付费机制。
医案是记述历代医家重要医学经验和医学思想精华的文献资料，反应了医者诊疗疾病时辨病、辨证、辨治思维的整个过程。文章通过对古今文献病案的对比，分析古今误治频率及其分布、误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况，从而揭示目前中医存在误治现象的主要原因，初步探讨减少误治，提高中医疗效的方法。
【关键词】 中医 医案 误治 原因
中医学是数千年来在医疗实践中始终延续并发展着的医学科学，临床疗效是中医生存与发展的关键。一直以来，中医对于解除广大民众的病痛有着十分切实的疗效。但近一段时期以来，中医的临床疗效不理想，甚至有每况愈下的趋势。究竟如何提高中医的临床疗效，是一个涉及诸多因素的问题，如果中医生临证时，能够减少辨治错误，应该是提高中医临床疗效的一个重要因素。
医案是记述历代医家重要医学经验和医学思想精华的文献资料，在有些医案中也记载着误治病例，本文通过对这些误治医案的研究，能认识历代医家在诊疗疾病时辨病、辨证、辨治思维的整个过程，分析误治发生的规律，并通过对比古今误治病案的区别点与共同点，从而揭示出他们发生误治的原因及纠正误治的方法。
1 研究方法
随机收集古代文献120例，现代文献80例中医内科复诊病案。随机方法:单纯随机抽样(将古、现代文献所有能查到的有复诊病案的病例，按其出现于文献的先后顺序排号，用随机数字表各随机抽取120例和80例病案)。对误治频率及其分布，误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况进行统计分析。
2 文献选用标准
根据本课题需要，在古代文献，现代文献医案中选用具有代表性的，记录较为详尽，有多次复诊经历的医案文献。
2.1 古代文献选用《中医历代医案精华》《明清十八家名医医案》《名医类案》《续名医类案》《清代名医医案精华》《临证指南医案》等著作中的具有代表性有复诊病案医案。
2.2 现代文献应用《中草药文献数据库》《中国生物医学光盘》《中文科技资料目录，医学分册》3种文献检索工具，选中其中的复诊病案的医案，资料收集时间为1979～2008。
3 误治病案判断标准
3.1 对现代文献病案，判断医案误治的标准主要依据国家中医药管理局1995年实施的《中医病证诊断疗效标准》，把最终疗效评定分为治愈、好转、未愈3个等级。
3.2 对现代文献病案中，判断误治医案标准①凡是通过第1次就诊，疗效评定为未愈的复诊医案；②虽经转变治疗方案后，再诊好转但第1次就诊疗效评定为未愈的复诊医案。
3.3 对古代文献判断误治医案标准古代文献描写的症状，体征，检查方式等与现代文献和临床观察医案有很大区别，所以不能用《中医病证诊断疗效标准》进行评定，本文以患者或医生主观认为的诊疗效果为依据，判断误治医案标准为：①复诊病例第一次就诊疗效不显著或恶化；②虽经转变治疗方案后再诊好转，但第一次就诊未愈的复诊医案。
3.4 统计方法运用四格表的χ2检验等，对误治频率及其分布，误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况进行统计学分析。
4 结果
4.1 古今医案出现误治频率情况对古代文献、现代文献病例出现误治的情况进行统计并加以分析。结果见表1。表1 古今医案出现误治频率情况（略）
从表1可以看出，古代文献，现代文献病例均有误治情况出现，古代文献出现误治的例数21例，构成比17.5%；现代文献出现误治的例数19例，构成比23.75%，现代文献病例与古代文献病例出现误治的例数经行四格表的χ2检验，P＜0.05 ，有显著差异性，说明现代观察病例中出现误治的频率有增多的趋势。
4.2 古今误治病种及其频率分布情况对古代文献，现代文献病案误治病例病种及其频率分布进行分析。结果见表2。表2 古今误治病种及其频率分布情况例（略）
从表2可以看出，古代文献病案病种出现频率依次为，感冒3例，腹痛2例，痢疾2例，胃痛2例，胸痹心痛2例，咳嗽2例，喘咳1例。其它7例；现代文献病种出现频率依次为，眩晕4例，胸痹心痛4例，痹证3例、喘咳2例、消渴病1例、肺胀1例、胃痛1例。其他3例。
4.3 古今误治原因及其频率分布情况临床上引起误治的原因很多，包括医生的技术和医德，病人自身体质与心理，社会与环境等等因素都能引起误治，而其中医生的医疗技术有待提高却是最主要的原因，根据本文的需要，这里所统计的误治原因，只局限于揭示医生的主观原因，发生误治是否与医生的中医基础理论的水平不足有关。
中医诊治疾病的形式是辨证论治，而八纲是中医辨证论治的基本纲领。无论是《伤寒论》创立的六经辨证论治体系，或是《金匮要略》的脏腑经络辨证，八纲辨证均是其辨证方法的基本要素。所以本文对误治进行的探讨研究，是以八纲辨证为主要对象，即主要研究阴阳的误治、表里的误治、寒热的误治和虚实的误治，本文统计的方式只是揭示医生对发生误治医案的八纲辨证是否有误。古代文献与现代文献病案古今误治原因八纲辨证失误情况见表3。表3 古今误治原因八纲辨证失误情况例（略）
从表3可以看出，古代文献病案误治原因依次为，虚实6例，表里5例，寒热5例，阴阳2例。其他3例；现代文献误治原因出现频率依次为，表里5例，虚实5例，寒热4例，阴阳1例。其他4例。
对所选误治病案，本文从八刚辨证分析，古代文献病案有18例是因八刚辨证有误相关，占85.71%；现代文献病案有15例是因八刚辨证有误相关，占78.94%。对古代文献与现代文献病案误治病例误治原因行秩和检验，P＞0.05， 古代文献，现代文献误治病案误治原因之间无显著差异。
4.4 古今误治后果统计对古代文献、现代文献病案误治后果进行统计分析。结果见表4。表4 古今误治后果统计例（略）
从表4可以看出，古代文献21 例误治病案中有14 例没有产生不良影响，有7 例产生了不良影响；现代文献19 例误治病案中有15 例没有产生不良影响，有4 例产生了不良影响。现代文献误治病例与古代文献误治病案误治是否出现严重后果行四格表的X2检验，P＞0.05 ，在统计学上无显著差异。
4.5 古今误治变证治疗统计对古代文献与现代文献病案误治变证治疗进行统计学分析。结果见表5。表5 古今误治变证治疗统计例（略）
从表5可以看出，他们基本上都对误治变证进行了治疗，古代文献变证治疗19 例，构成比是90.45 %；现代文献变证治疗18例，构成比是94.73% 。对古代文献与现代文献病案误治变证治疗例数经行四格表的X2检验，P＞0.05 ，无显著差异性。
4.6 古今误治后治疗结果情况 对古代文献与现代文献病案误治变证治疗结果进行分析。结果见表6。表6 古今误治后治疗结果情况（略）
从表6可以看出，基本上大多在误治后经过变证治疗有所好转，古代文献治愈15 例(构成比71.42%)，好转4 例(构成比19.05%)，未愈2例(构成比9.5%)；现代文献治愈 11例（构成比57.89%），好转5例（构成比26.32%），未愈3例（构成比15.79%）。对古代文献，现代文献病案误治变证治疗例数经行四格表的χ2检验，P＜0.05 ，有显著差异性。
5 结果与讨论
5.1 中医古今都有误治现象从古今医案出现误治频率情况可以看到，古今医案中都存在着误治现象，可见从古至今在中医医疗史中误治都是一个不可忽视的问题。本文所选的古代文献和现代文献医案大都为名医家，他们在诊疗过程中都会出现误治现象，更何况一般的临床医生呢。值得我们学习的是，他们能有面对错误的勇气，把自己出现误治的原因及过程公布出来，供大家参考学习。从现代文献医案与古代文献医案比较看，所查临床观察医案的中医误治现象有增多的趋势，这从一定程度上能说明现在的误治现象并不比古代少，我们应该重视中医误治问题，可以说现在中医对误治的研究是不充分的，我们应该更系统和深入研究中医误治问题。
5.2 当今疾病谱发生了变化从古今误治病种及其频率分布情况，疾病谱发生了一定的变化，现代心血管病、呼吸系统疾病明显增加，这与现代社会的生活环境和社会环境发生了很大改变有关，疾病的病因与人们的体质都发生了一定的变化，因此，中医师的诊疗水平也要与时俱进，在继承好中医理论的前提下寻求发展。但继承是第一位的，只有解决了继承与发展的问题，我们的中医才能前进。另外从发生误治的医案的病种看，多是一些病因多样，证侯复杂，病程较长的难治病，中医师只有具备扎实的中医基础理论知识，具有中医经典的修养，才能把握住疾病的本质，才不会出现误治现象。
5.3 八纲辨证失误是误治的主要原因从古今误治原因八纲辨证失误情况分析看，医生对病证的表里，寒热，虚实，阴阳的分析错误，与误治的发生有直接关联，在临床实际中，表里、寒热、虚实、阴阳在病证的表现上错综复杂，有时并不只是单纯的虚实夹杂，表里同病或寒热错杂等，往往会相间出现，比如表虚里实，外寒内热等，在判断这样的病案时，要着重抓住疾病的主要矛盾，这就要求医者有更扎实的中医基本功。在对现代文献医案与古代文献医案统计病因比较看，他们之间无显著差别，说明古今误治在因八纲辨证所引起的原因上有一致性。
5.4 中医有着固有的内在规律从古今误治后果统计结果看，中医产生的后果相对而言多不能引起大多中医师的重视，他们认为第1次用药效果不行，与自己并无多大关系，可以第2次就诊时再换治疗方案，甚至第3次、第4次，这使得人们认为中医缺乏科学的严谨性，其实中医有着固有的内在规律性，并不是可以随意而为的，只是在于我们的中医师能否掌握这种内在规律。
5.5 总结经验，避免误治从古今误治变证治疗统计分析看，当初诊或二诊疗效不好，医生多会改变治疗方案进行治疗。从积极的方面分析，说明医生意识到了前次治疗方案的不妥。可问题的关键是，医生是否知道为何不妥，如果我们在面对这类问题的时候，知其然，还能知其所以然，深挖其原因，就能总结经验，从而减少初诊试探治疗，避免以后再次误治，提高临床疗效。《先哲医话集》中就说：“凡医误药几十遭，然后困心、焦虑，得以成良医之名”。也就是说，要想成为好医生就要从前人失误中获得借鉴和启迪，这样才能真正减少失误。相反地，如果不去研究误诊误治，不去吸取应有的教训，也就不会去从失误中奋发求学。
5.6 中医误治与西医医疗事故有本质的区别从古今误治后治疗结果情况分析看，古代文献未愈2例，构成比9.5% ，现代文献未愈1例，构成比5.26% ，均说明了误治后治疗的结果较好，只要在理解先前失误的原因，抓住了疾病的本质，疾病还是能有所好转的，同时从表4～6分析，可以看到中医误治与西医医疗事故是有本质区别的。医疗事故是指医务人员缺乏责任心，或者因为医疗技术过失，直接造成病员死亡、残疾、功能障碍等严重后果而言的，也就是说医务人员既有失职、违规或过失的行为，又产生了严重的后果。而我们所讲的中医误诊误治，上述情况出现较少。中医诊断、治疗发生失误，一方面是因为病情复杂多变，一时认识不清所致，另一方面是因为人类掌握的知识还不够完全。严格地说，中医误诊误治是属于“治疗失宜”的范畴，一般来说，只要经过严格的诊断，即使治疗失宜一般也不会产生严重伤亡事故，它与医疗的错误、差错、事故等概念有着本质的区别，不可同日而语。对古代文献，与现代文献误治变证治疗治愈与好转例数经行四格表的χ2检验，P＜0.05 ，有显著差异性，说明古代文献医案的治愈与好转比现代文献病案高，这与多方面的因素有关，比如疾病谱的变化，社会环境的变化病人体质的变化等，但同时与医者的中医素养的高低也有很大关系。
通过古今文献病案的对比，本文分析了古今误治频率及其分布，误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况，说明了目前由于医者对中医理论的特质把握不到位是导致辨证不准、施治不当的主要原因。通过本文对误治的研究，揭示出临床常见误治现象，其原因之一与医生自身的中医素养息息相关。所以，要提高中医临床疗效，就要注重提高中医理论的素养，尤其是能体现中医理论特质经典的素养。
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基金项目：广州市科技计划项目(编号:7411734765050)
高昭昇李翠华徐静：广州市卫生信息中心广东广州510180
陆均暐：万达信息股份有限公司广东广州510000
通讯作者：李翠华
浅谈基于区域卫生信息平台的远程医疗系统建设及应用
高昭昇陆均暐李翠华徐静
DISCUSSION ON THE CONSTRUCTION AND APPLICATION OF TELEMEDICINE SYSTEM BASED ON REGIONAL HEALTH INFORMATION PLATFORM
GAO Zhaosheng, LU Junwei, LI Cuihua, et al
【摘要】
介绍广州市基于区域卫生信息平台的远程医疗系统建设目标、技术架构及主要功能，并结合广州市第一人民医院以及花山医院试点建设成效，探讨远程医疗服务应用模式。通过建设远程会诊、远程诊断、远程教育、双向转诊和远程预约等多元化的远程医疗应用，促进大型医院优质资源共享共用，缓解医疗卫生资源分布不均衡、促进解决群众“看病难、看病贵”等问题，从而提高基层医院医疗服务水平及提高疑难重症救治水平。
【关键词】远程医疗专家会诊区域卫生远程教育
【Abstract】
This paper mainly introduces the construction objective, technical framework and main functions of Guangzhou telemedicine system and probes into telemedicine service model by making two successful examples of Guangdou First Peoples´ Hospital and Huashan Hospital. Through the application of telemedicine remote consultation, construction of remote diagnosis, remote education, two-way referral and remote reservation, the quality resources of the comprehensive hospital can be shared so as to deal with the problems from unbalanced displaying of medical health resources and speed up the resolution of the difficulties in visiting a doctor and the problem of high medical expenses" so as to improve the level of medical service and improve the primary hospital severe problems the level of treatment.
【Key words】 Telemedicine; Expert Consultation; Regional Health; Distance Education
【Author′s address】Guangzhou Medical Information Center,Guangdong,510180
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.055
1引言
我国卫生事业发展存在着医疗资源总量不足、资源配置不均衡等问题，优质医疗资源相对集中在发达地区和大城市，但即使是在大城市周边也存在医疗服务可及性较差、卫生服务效率不高、医疗服务质量参差不齐等问题，群众“看病难、看病贵”问题仍然突出。近年来，
远程医疗因在整合利用医疗卫生资源、提升基层医疗卫生服务能力、推进城乡医疗卫生服务均等化等方面具有显著优势而受到广泛关注和应用，也成为了我国医疗卫生信息化建设的重要任务之一。远程医疗即是要依托现代信息技术、网络通信技术，构建网络化信息平台，联通不同地区的医疗机构与患者，进行跨机构、跨地域医疗诊治与医学专业交流等的医疗活动［1］。
广州市作为国内超大型城市，由于城乡间医疗水平差距的日益扩大，医疗资源分布不均衡等问题也日益突出。另一方面，广州市大力推进卫生信息化建设，计算机软件、硬件水平已达到国内先进水平。目前，广州市已建成基于居民电子健康档案的区域卫生信息平台，市内医疗卫生资源得到初步整合。基本建成了全市居民电子健康档案库，把市民在医疗卫生机构的门诊、住院、检验检查、健康体检、慢病访视、献血等信息关联起来，形成记录连续、自动更新的“活”档案。
本文旨在以广州市现有的卫生信息化成果为基础，探讨基于区域卫生信息平台的远程医疗系统建设和应用模式，为促进解决广州市医疗资源分布不均、患者“看病难、排队烦”等问题提供信息化解决方案。
2远程医疗系统概述
广州市远程医疗系统是基于广州市区域卫生信息平台构建的，集远程会诊、远程诊断、远程教育、双向转诊和远程预约等多元化应用为一体的远程医疗服务子平台，具有开放、易拓展、区域资源共享等特点。本文重点从该系统的技术架构、主要功能及应用等方面，探讨区域远程医疗系统的建设及应用模式，为促进区域大型医院优质资源共享共用，基层医院医疗服务水平和提高疑难重症救治水平提升提供信息化支撑。
2.1建设目标
建设基于广州市区域卫生信息平台的远程医疗应用，构建高端远程医学网络平台，将大型医院的优质资源向基层医疗机构辐射，形成以区域大型医院为核心，覆盖全市联网基层医疗卫生机构的医学信息交流平台。支撑区域联网机构开展远程会诊、远程诊断、远程教育、双向转诊、远程预约等多元化的服务，突破地域限制，促进区域优质医疗资源共享，从而提高区域医疗服务水平的整体提升，促进解决群众“看病难、看病贵”难题。
2.2技术架构如图2-1所示，远程医疗系统总体架构由基础平台、协同应用两个主要部分组成。其中，基础平台为系统功能实现提供网络传输、视频通信、视频录制点播管理、数据安全可靠存储等设备保障。协同应用则包括基于广州市区域卫生信息平台的远程会诊系统、远程专科诊断系统、远程监护系统、远程教育系统、视频通信系统、双向转诊及远程预约系统等，以Web网站、手机客户端等方式为联网医疗卫生机构开展远程会诊、远程诊断、远程监护、双向转诊及远程预约、互动式远程教育、远程学科合作、医学影像、心电实时传输和交互式操作、虚拟化病理切片等远程医疗业务提供信息化支撑服务。
广州市基于区域卫生信息平台的远程医疗系统是在国家标准规范体系、安全保障体系和运维服务体系基础上建设的，具有安全、实用、先进、易维护、可扩展等特点。同时系统在遵循IHE XDS/XDS-I、DICOM、HL7等国际通用标准基础上与现有信息系统进行了集成，进一步完善了《广州市卫生业务信息基本数据集》，形成了广州市基于区域卫生信息平台的远程医疗业务规范。
具体来说，广州市基于区域卫生信息平台的远程医疗系统建设具有如下特点：
①形成了医疗机构“即插即用”的远程医疗解决方案，以缩短医院远程医疗系统的建设周期、减少建设投资，降低日常的运营管理费用，并且保证相关技术方案能不断完善和升级。
②整个系统采用SOA架构，具有高度的灵活性、扩展性、开放性。
③整个系统基于B/S模式开发，方便软件的升级、部署与维护。
④会诊终端软件包提供各种第三方系统的标准接口或定制接口，可以广泛的接入院内已有的医疗信息系统，实现病人资料的共享。
⑤基于数字证书的安全认证机制可以充分保证病人资料与会诊信息的安全传输。
⑥系统可以运行在各种网络环境。［2］
2.3主要功能广州市基于区域卫生信息平台建立的远程医疗服务子平台主要以远程会诊系统为核心系统。该系统的核心功能模块主要包括远程会诊、远程教育、远程数字资源共享、视频会议、远程诊断、远程监护以及远程预约等，具体如图2-2所示。
2.4应用模式广州市基于区域卫生信息平台的远程医疗系统已在广州市第一人民医院、广州市花都区花山镇卫生院等联网医疗卫生机构上线启用。其中，远程会诊、远程教育、双向转诊及远程预约是目前最常用的远程医疗服务应用模式，取得较好的应用成效。
①远程会诊系统
远程会诊系统是医生通过对远地患者图像和其它信息进行分析做出诊断结论的一种新型医疗模式。通过该系统，广州市第一人民医院医生通过对花都区花山医院或其它基层社区卫生服务中心患者图像、电子病历等其它信息进行分析做出诊断结论，系统采用同步交互方式，影像图像及患者其他相关信息实现统一存储，远程会诊服务中心是整个远程会诊系统的核心，远程会诊终端通过政务网接入会诊中心，使用Web浏览器浏览会诊中心主页，进行远程会诊申请、远程会诊专家资讯查询、远程医疗会诊申请、远程医疗会诊取消、远程医疗会诊申请答复、远程医疗会诊资料传输等功能，同时远程会诊服务中心还设立了会诊数据库，基层医疗机构可通过接口方式或人工导入HIS和PACS系统会诊患者的完整病历数据和影像数据，为了能使多位异地的医生对某个患者病历数据进行会诊讨论，系统还支持多对多的会诊模式，实现多个专家之间的交流讨论的功能；
②远程教育系统
远程教育是通过远程通讯网络提供教育材料，根据医学远程教育的要求，支持文档和图像共享的视频会议系统，系统可根
图2-2远程会诊系统功能模块图
据实际需要进行点对点或点对面的通讯，并具备在线讨论及离线继续教育等功能。
花山镇卫生院各科室的医生可以通过远程医疗系统积极参与到远程医疗活动中来，与广州市第一人民医院的医学专家保持经常性沟通。在远程会诊中学习、在远程培训中学习、在专家指导下的实践中提高自我，通过再学习、再实践、再提高，使经验、知识积少成多，从而使花山医院的重点科室能力增强，使较弱的基层科室能力建设得到明显提高。
由于能够经常与优秀的医学专家进行互动沟通，医技、临床等相互关联、紧密配合的各科室医生能够在知识、经验、技能方面都得到提高，医院内部的综合能力将得到提升。原先不认识的疾病、诊断不清的疾病、不会治的疾病能够得到较好解决，从而可以在一定程度上缓解医患矛盾、缓和医生们因不能得到更多学习机会而形成的对医院的不满情绪、增强医生们救治疑难、危重病人的信心，提升医生们对工作环境的满意度，安心工作，潜心钻研诊疗技术，形成良好的学习风气，从整体上提高医院的诊疗水平。
③双向转诊和远程预约
双向转诊和远程预约是在广州市区域卫生信息平台已有的双向转诊、预约挂号等协同应用基础上，针对远程医疗业务的需求，与远程医疗系统实现整合及升级，方便医疗卫生机构在远程诊断过程中直接为患者进行预约转诊，如在花山镇卫生院的医生可以在医生工作站直接为符合转诊要求的患者预约市内的大型医院。基层医院的医生通过该系统对转诊到大型医院的治疗情况进行跟踪、随访。大型医院则可以通过系统将确诊后的慢性病患者或手术后的康复患者转至基层，促进建立“大病进医院，康复在社区”的双向转诊诊疗模式，从而达到方便市民，服务于市民的预期效果 ［3］ 。
3结束语
广州市远程医疗系统是基于区域卫生信息平台构建的，具有开放、安全、易维护、可扩展等特点的区域远程医疗服务平台。与传统的远程会诊系统相比，该系统基于区域卫生信息平台进行构建，实现了以患者为中心的健康数据的实时采集，并通过居民电子健康档案的形式，实现会诊医生间的实时患者数据的交流，实现对不同患者的同时实时观察、沟通和治疗。
广州市基于区域卫生信息平台的远程医疗系统在广州市第一人民医院、广州市花都区花山镇卫生院等试点实施取得较好成效，优化了原有的会诊、转诊等医疗服务模式，使得联网大型医院的优质资源得以共享共用，提高了基层医疗卫生机构的服务能力。实践表明这种由政府引导、基于区域卫生信息平台构建的远程医疗系统建设模式具有优越性，值得在全市进行推广应用。
参考文献
［1］骆华伟,等.远程医疗服务模式及应用［M］.北京:科学出版社,2012,45-47.
合法的会诊受法律保护，可以根据法律法规来处理相关事宜。对于“走穴”来说，本不受法律的保护，但是鉴于此种情况在基层医疗机构已经成为一种普遍现象，面对“走穴”中产生的医疗纠纷又该如何处理？我们邀请了律师，听听他们的意见。
张宁 “走穴”产生的法律责任依现有法律推定使用
“走穴”的医生或专家往往是利用休息时间到下级医疗机构进行诊疗或手术，“走穴”医生往往是在手术前才对患者的病历和检查资料进行查看，对当地的医疗条件和医疗设备了解不够，对需要会诊或手术患者的情况也没有系统的观察，这都不利于对患者的病情进行全面把握。而在手术或诊疗后，“走穴”医生在基层医疗机构不可能停留很长时间，对患者的术后观察和处理也不能到位，因此，这种情况下患者的医疗安全就很难保证，容易出现医疗意外或医疗事故。
根据《医师外出会诊管理暂行规定》，医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。但是对于擅自外出会诊的，也仅仅规定了行政处分或纪律处分，并未涉及造成患者损害时的责任分担，因此，可以根据该规定对经过批准的外出会诊的规定推定适用，即由邀请的医疗机构先行承担责任。此外，还要看“走穴”医生与医疗机构之间是否有约定，有约定的，责任依据双方约定的内容进行处理，走穴医生在诊疗和手术中对患者造成损害的，原则上是由邀请会诊的医疗机构承担赔偿责任，邀请会诊医疗机构要对“走穴”医生是否具备资质、诊疗中是否存在过错等内容进行具体分析。
目前，医师多点执业工作在部分地区开始试行，但是在国家未出台医师多点执业的规范性法律文件之前，医师的外出会诊应当严格遵循《医师外出会诊管理暂行规定》以及相关医事法律的规定。会诊双方可对细化的责任进行明确约定，保障会诊的质量，避免不当医疗损害的发生。但是无论如何约定，医疗机构都不能免除自己因会诊给患者造成损害的民事赔偿责任。因此，医生的多点执业迫切需要出台规范性的文件，基层医疗机构需要会诊的，也要依据会诊的相关法律法规进行。
肖鹏 合法会诊中的相关规定
严格的会诊应该是由邀请的医疗机构向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时间和费用等状况，并加盖邀请医疗机构公章。
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