关键词：心血管手术；麻醉； 双基教学；创新教育
Abstract：The high risk of cardiovascular surgery anesthesia，anesthesia and non cardiac surgery management concern is obviously different，the principle of anesthesia has its own particularity.Doctors often cardiovascular anesthesia less contact，theoretical knowledge and lack of clinical experience，help improve cardiovascular surgery doctors level is the key to the"double base"-the basic theory and basic skills the training in cardiac surgery anesthesia.This paper studies coordination between basic teaching and innovation teaching in the teaching of the doctor is discussed.
Key words：Cardiovascular surgery；Anesthesia；"Double Base"teaching；Innovative education
S着医学的飞速发展和外科领域的不断扩大，麻醉亚专业人才的培养愈发重要。麻醉工作不仅关系到手术的顺利进行，更是患者生命的重要保障，心血管手术的麻醉是麻醉学中的一个特殊领域，具有特殊性，围术期风险高[1]。进修医生具有一定的工作经验，但心血管手术接触较少，基本理论与基本技能不够扎实。因此，在目前广泛提倡创新教学的背景下，进修心血管手术的麻醉的医生也应注意“双基”-基本理论与基本技能的教学。
1 双基教学的概念及局限性
双基教学理论作为一种教育思想或教学理论，可以看作是以“基本知识和基本技能”教学为本的教学理论体系，其核心的思想是重视基础知识和基本技能的教学。但双基教学基本上是一种准备性的教学方式，是具有一定限度的知识技能基础的储备。双基教学不仅消耗大量的时间和精力，而且严重阻碍学生创新性思维的培养而受到质疑[2]。因此，双基教学要适应学习化社会必须有所改变和进步。
进修教育是医学教育的重要组成部分，是基层医生提升医术水平的重要途径。由于教育背景及工作经验的不同，进修医生虽然有较为丰富的临床经验，但对心血管手术接触较少，对相关基本技能、基础知识的掌握往往并不牢固。因此，在本科教育中受挫的双基教学对心血管麻醉医生的进修教育具有更好的适应性。本文即针对北京安贞医院心血管手术麻醉进修医生进行了“双基”教学方法的探讨与实施。
2 “双基”教学与创新教学的关系
目前教学模式较为推崇的是以“学生为主体”的研究性创新教学模式[3]。这种基于大量科研实践积累的理论课教学，以讲授心脏手术麻醉的核心内容、最新研究进展动态以及最新研制的新药及今后的发展趋势等为主要内容。以学生为中心，生动活泼、有深度，易引起学生的兴趣，也培养了学生的主动自学、提出问题与分析解决问题的能力。但目前心脏手术麻醉进修医生来自全国各地，学历和工作经验都不相同。因此在进修医生教学模式上，“双基”教学与创新教学是相辅相成的关系。
3 进修医生的一般情况
北京安贞医院麻醉中心2010～2015年上半年共培养进修医生242名，进修医生的具体见图1～4。
由图表中数据可以看出，进修医生大部分来自三甲医院，年龄在30～40岁者居多，大多为主治医师，一般有5～10年的工作经历，临床经验丰富，但对心脏及大血管手术疾病及其手术的麻醉接触较少，仅1人来自于年心脏手术例数大于500的医院，心血管手术相关基本操作不熟练，对循环系统的生理及病理生理学，特别是手术治疗前后患者的病理生理学变化的理解不深刻，这往往成为制约进修医生进步的关键环节。因此，提高基础知识及基本技能水平是提升进修医生心血管手术麻醉水平的首要任务。
4 “双基”创新教育一些设想和建议
2014～2015年，麻醉中心完成各种心脏及大血管手术麻醉10000余例，在心血管手术麻醉和心脏病患者非心脏手术麻醉领域形成了自己独特的工作规范和理论体系，能顺利完成各种复杂的心血管手术以及妊娠合并心脏病等心脏病患者非心脏手术的麻醉。麻醉中心拥有各层次的医、护和技术人员207名，包括主任医师8名、副主任医师15名（其中教授4名、副教授1名），博士研究生导师2名、硕士研究生导师4名、60%的医师具有博士或硕士学位。
4.1重视岗前培训 进修医生在报到后，集中组织学习培训1w，着重学习医院的规章制度，岗位职责，熟悉心脏外科麻醉的各项规章制度，了解心脏手术麻醉医生工作的特殊性，使进修医生能够尽快的熟悉工作环境，进入工作学习状态。
4.2重视基础理论知识的传授 麻醉是带有预测性的工作，麻醉医师不仅能及时发现问题、解决问题，还应该能对病人围术期可能出现的问题有一定的预见性，并能提前采取相应的预防及治疗措施，这不仅需要临床工作经验积累，更需要扎实的理论基础。而理论知识的匮乏是制约进修医生进步的根本问题，在心血管麻醉的进修医生中尤其如此，培训单位应定期组织教学经验丰富的教师对相关知识进行系统讲解，并为进修医生的学习创造条件。
4.3重视基本技能的培养 熟练的基本技能是临床工作的基础，在确保患者安全的前提下，应该放手让进修医生去操作，增加锻炼的机会。心血管病患者围术期病情变化剧烈，危急情况较非心脏手术更为多见，熟练的技能操作往往能成为危急时刻患者生命的重要保障。麻醉医生应该能够根据所收集的信息正确分析围术期患者病情的变化，鉴别、避免危险情况的发生。循环系统的监测是心血管手术麻醉的重要组成部分，也是麻醉监测发展较快的领域之一，新技术如经食道超声心动图、漂浮导管、Flotrac系统等较多，心血管麻醉的医生需要掌握监测技术的操作，并能读懂这些监测所反映的患者病情变化，及时处理。
4.4重视理论与实践相结合 安贞医院是全国麻醉科住院医师培训基地，进修期间，每名医生每天至少两台心脏或大血管手g的麻醉工作，麻醉对象从新生儿到100岁高龄患者，手术种类从房间隔缺损修补术到心、肺等大器官移植术等。安贞医院目前可以完成主动脉夹层手术，全主动脉替换术，全胸腹主动脉替换术，复杂二次心脏手术术，瓣膜成形术，瓣膜置换术，不停跳冠状动脉旁路移植术，室壁瘤切除术，心肺移植术、复杂先心病矫治术等，进修医生可以接触到各种类型的心脏及大血管手术。围术期正确的麻醉管理需要理论知识的指导，而理论知识也需要在实际工作中得到证实。科室定期组织进修医生对临床典型疑难病例进行讨论，知识更新讲座和文献阅读。在该环节充分强调进修医生研究性学习的主体地位，鼓励提倡研究性的学习方式。例如以一个病例的发生发展为时间主线，以麻醉管理和各脏器保护为重点，充分发挥进修医生主观能动性，增强分析解决问题的能力，培养科学的思维方法和严谨的科学态度。
总之，在目前我国医疗环境和医疗现状下，医疗资源分配不均衡，针对基层心脏手术麻醉进修医生的“双基”教学可以切实提高理论水平和操作技能，从而稳步提升自己的临床实践能力。
参考文献：
[1]冯大鹏，陈敏.心脏手术麻醉带教的几点体会[J].现代养生，2014，12：145.
麻醉学是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学，通常用于手术或急救过程中。
中国在东汉时期就已经对麻醉学问有研究。相传华佗就是第一位采用麻醉技术的医师。他利用麻沸散来减轻接病人的痛觉，然后为病人进行外科手术。现代医学首次运用麻醉技术的记录，是在1842年3月30日的美国格鲁吉亚州杰佛逊市—Crawford Williamson Long医生在帮他太太接生的过程中，首次采用了。
现代麻醉学的历史不过150年，是医学领域中一个新兴的学科。这门学科是随着医学学科的发展以及临床工作的需要，集中基础医学、临床医学以及其他学科的有关理论，应用近代科学技术成果于临床而建立起来的，已成为临床医学的重要组成部分。
40余年来，中国麻醉工作者经过几代人不懈的努力，使麻醉学科有了很大的发展，拓宽了麻醉工作的范围和领域，加强了各级医院的麻醉科室建设，培养了大量的麻醉专业人才，专业队伍日益扩大，业务水平不断提高。
王士雷教授便是这支麻醉专业人才中的佼佼者。不久前，他对《中国科学报》的记者说：“线粒体作为细胞生物氧化和能量转换的主要场所，为机体提供95% 以上的能量，各种病理生理条件改变，都会损伤线粒体并导致其数量下降，细胞能量产生障碍。”
在党的十八届三中全会召开前夕，王士雷教授欣然接受了记者的采访。
问：作为青岛医学院附属医院的年度“特殊奉献奖”的获得者、青年学术骨干及优秀科技创新人才，您最近几年在麻醉学研究上取得了哪些成果？在临床实践中又哪些成功范例？
王士雷：作为一名优秀的医生，只要把临床做到精致就可以了；而作为一名学科带头人和医学大家，必然是医、教、研等方面都很突出的人才。但是，人的精力毕竟有限，要做到面面俱到并非易事。
关于科研，我个人的体会是：在临床做精的基础上，针对医学上的某一个大家关心的热点问题进行深入探讨。我的研究方向是围术期脑保护，对线粒体在脑缺血损伤及修复中的作用进行了深入探讨，取得了一些成果，发表了一些高质量的学术论文。研究成果先后获2项国家自然科学基金、1项省自然科学基金和1项省科技攻关计划资助。
在临床方面，我擅长肝肾移植、产科手术、心血管手术及老年危重疑难病人的麻醉管理，多次成功抢救极危重病人。尤其于2011年开始筹建青医附院黄岛院区麻醉科，在非常艰难的条件下，我和团队辛勤工作，使科室在医教研等方面均取得了长足进步，获得了2012年度青医附院标兵科室，为西海岸人民群众的健康做出了贡献，并为医院长远发展夯实了基础。
据了解，脑血管意外位居世界致死率排行榜的第二位。据我国卫生部统计，2009年脑血管病的城市死亡率为126.27/10万，占死亡人数的20.36%；农村为152.09/10万，占23.19%。意外幸存者的致残率也非常高。我国脑血管病的高危人群已超过2亿，每年约有1000万患者需接受手术治疗，如果围术期发生脑缺血，死亡率会成倍增加。治疗的选择性小，风险高。对于缺血性脑血管意外，在恢复血流灌注后会发生细胞功能代谢障碍和结构破坏进一步加重的病理过程，称之为脑缺血再灌注损伤。如何避免或减轻脑缺血后发生的再灌注损伤，是临床医学面临和需要解决的重要问题。
王士雷教授带领其研究团队，在山东省自然科学基金、山东省科技攻关计划、国家自然科学基金等经费资助下，经过10多年的研究，对线粒体在脑缺血再灌注损伤中的作用的研究取得了重大突破。在局灶性可重复性大鼠脑缺血再灌注和预处理动物模型上，通过激动或抑制线粒体钙单向转运体MCU的活动，观察线粒体钙单向转运体MCU在脑缺血/复灌预处理中的作用及机制；在分离的神经元细胞线粒体和分离的神经元细胞上观察线粒体钙单向转运体MCU对线粒体通透性转换孔MPTP的调控作用，以及观察线粒体钙单向转运体MCU对线粒体通透性转换孔调控MPTP的可能机制。结果表明，线粒体钙单向转运体在脑缺血再灌注损伤的发生发展中扮演着非常重要的角色。
在朝夕奔梦的路上，他和他的团队收获了金灿灿的科研果实。
构建和谐医患关系
问：麻醉学是一门基础医学与临床医学结合而成的专业，从事麻醉工作的医生所承担和面临的风险却很少提及。除了要处理一些医疗上的事件之外，麻醉师还必须面对法律规定中的医疗纠纷。您是著名麻醉学专家，请您从临床实践中谈谈自己的看法和体会。
王士雷：麻醉医生和一般临床专业相比，面临着更大的风险。麻醉医生的工作范畴已远远超出传统意义上的单纯解决手术止痛，而是涉及麻醉前后整个围术期的治疗，为病人安全度过手术提供保障。此外，还承担危重病人复苏急救、休克救治、疼痛治疗等。由于物的毒副作用与麻醉操作技术的盲探性及又创性，加之病人自身复杂的病理生理特点和手术的不断被打破，决定了麻醉本身的高风险和复杂性。麻醉医生的自身素质，如责任心、业务能力、实践经验、技术水平等，与麻醉风险密切相关。著名的‘三明事件’是麻醉高风险的有力体现。由于外界对麻醉工作的认识不够，一旦出现麻醉意外和并发症，麻醉医生常面临被的风险。除此之外，目前的医疗体制和媒体的炒作，在一定程度上加剧了医患矛盾，使医生面临质控的风险增加。预防医疗纠纷，除麻醉医生不断提高自身的技术水平外，还要不断提高自身的职业道德，提高服务态度，做好和病人及其家属的沟通工作。
近年来，日趋紧张的医患关系不仅正在严重冲击着医疗服务市场，而且已成为社会不和谐的因素，和谐医患关系越来越受到重视。医护人员同时承担着管理者、沟通者、照顾者、代言者、保护者及教育者等多重角色。因此，医护工作者不仅要有良好的政治素质、心理素质，而且要有高深的专业素质、广博的人文素质。知情、同意、自由、不伤害、最优化，这是国际社会认同的医学道德的最基本原则。我们应该采纳适应新时展的理念，加强医护人员人文素质的培养，营造良好的人文氛围，加强人文科学知识的学习并应用于医患活动中，达到构建和谐医患关系的目的。
2013年10月25日上午，浙江温岭市第一人民医院发生一起故意伤害案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤。其中，门诊管理处副主任、耳鼻喉科主任医师王云杰经抢救无效死亡，年仅47岁。另有2人受伤。目前，嫌疑人连某某已被刑事拘留，案件仍在调查中。
国务院总理对浙江温岭医生被刺身亡事件十分关注并作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。
针对近期发生的多起侵害医务人员案件，公安部要求，各地公安机关要始终坚持“零容忍”，依法严厉打击各种侵害医务人员的违法犯罪行为，坚决遏制侵害医务人员违法犯罪行为的发生。
杀医案给我们敲响的警钟是：唯有彻底地医改才能从根源上缓解医患矛盾，让医院血案逐渐绝迹，这已成为各界的共识—在解决了加大财政投入、消除以药养医、提高医疗保障、缩小城乡医疗水平差距等课题的基础上，兼顾好患者、医生的合理利益，医患关系鸿沟才有弥合的可能。
问：麻醉师是手术病人麻醉手术过程中的“生命保护神”。您在2006年与人合作主编了《麻醉危象急救和并发症治疗》一书，该书出版后在社会上产生了怎样的反响？
王士雷：正确处理各种原因导致的麻醉危象和并发症，对于减少麻醉不良后果，保证病人麻醉安全，具有至关重要的意义。有经验的麻醉医师常可以预测各种医疗措施的结果，能更好地预防和处理各种麻醉危象和并发症。但是，这种经验往往不能得到很好的传授。一般专业参考书虽涉及这方面的内容，但不够全面和系统。基于此，我们撰写了一本有关麻醉危象和并发症方面的参考书，得到了麻醉学同仁的一致认可，对提高临床麻醉医师的实践能力起到了很好的作用。
《麻醉危象急救和并发症治疗》（ 王士雷 曹云飞主编）2006年由人民军医出版社出版。本书从理论和实践上全面系统地阐述了麻醉危象和并发症的发生、发展、预防和处理，重点介绍了各种麻醉危象的正确处理及如何预防的经验，并附有典型病例分析讨论。全书内容系统完整、新颖实用，对保证麻醉的安全性、减少麻醉不良后果、提高麻醉人员素质都具有重要指导作用。适合麻醉专业人员在临床工作中参考。
问：有越来越多的美国医学院的学生选择麻醉专业，不仅仅因为它收入高，也因为麻醉医生每天的工作时间比较固定、工作量比较有预见性。您工作之余还从事教学工作，带了多名硕士生，可以介绍一下他们的学习及学术成果情况吗？
王士雷：大家都知道业精于勤荒于嬉的道理，对研究生的培养一定要严格要求。我是以培养博士研究生的标准培养自己的硕士研究生的，使他们得到严格的科研技能的训练，养成良好的科研思维。他们在毕业时均发表了高质量的学术论文，大部分达到了博士研究生才能达到的学术水平。他们毕业后很多成为了所在单位的学术骨干，并取得了博士生导师资格，开始培养博士研究生。根据教学相长的道理，在培养博士研究生的同时，一定会促进自己的科研和学术水平的不断提高。
问：您对当今国内麻醉学研究状况及前景怎么看？
王士雷：近二三十年来，麻醉学无论在新药物、新技术和麻醉学基础与应用研究等方面都有了迅速的发展，取得了长足的进步，包括全身麻醉原理的研究、物对器官功能的影响、物预处理的器官保护作用、可视化技术应用、微创连续心输出量测定等监测技术等方面，使得麻醉理论和临床技术得到了极大提高。有关麻醉学未来的发展，正如美国著名麻醉学家米勒所说，未来20年，麻醉学的变化将由通信、分子生物和结果分析学来推动，将会出现一个网上数据库，我们在任一地方都可以通过计算机想得到病人的资料；将来的麻醉机完全自动，可以自己施行麻醉；对于麻醉快诱导过程，将有一个持续的感受器和离子通道应用于临床；每个病人将有其基因图谱，对病人实施个性话得麻醉。到那时，麻醉将变得更加可控和安全。
【关键词】基层医院；麻醉医师；规范化培训；继续教育；策略探讨
1术前评估
术前评估患者目的是降低手术死亡率和致残率，患者因为合并系统疾病而增加麻醉手术风险，我院麻醉科团队和临床各专家团队共同制定了《择期手术患者院前准备指导意见》，从3个方面规范了择期手术患者院前准备合格标准，包括：1）系统疾病：心血管系统、呼吸系统、消化系统、中枢神经系统、泌尿系统、内分泌系统、血液系统；2）入院前需调整的药物种类及时限；3）特殊情况，为麻醉医师和外科医生评估择期手术患者全身情况和重要器官生理功能提供了参考和指导。达不到院前准备标准的患者需要先进行系统疾病的治疗，优化器官功能，然后再评估，再准入，这为患者围术期麻醉手术安全设置了第一道防线。
2规范工作各个环节
作为大型综合性教学医院，我们科室有自己的工作规范，我们的《工作手册》由科室主任带领主治医师以上人员编写，操作常规和紧急事件处理以教科书、经典麻醉学专著为蓝本，经核心领导小组审核后，发往各台电脑信息系统，方便查阅。《工作手册》阐述了我院麻醉科规章制度、麻醉科任务及各级医师职责、工作流程、紧急事件处理预案及措施、麻醉科操作常规、麻醉科术前评估及诊疗常规。《工作手册》统一了规范化操作与紧急事件处理流程，这同样适用于基层医院。医学生毕业后需要接受住院医师规范化培训，这是医学教育的重要组成部分，是提高我国住院医师临床水平和医疗服务质量的重要途径，也是我国医疗体制改革的重要举措之一[4-5]。住院医师阶段之后的医师职业生涯要不要规范化培训？医学在发展，医师的专业素养和专业能力也需要可持续发展，麻醉专业需要扎实的理论也需要精湛的操作技术，因此规范化培训、规范化工作不仅限于住院医师阶段，应该持续于麻醉医师整个职业生涯，基层医院麻醉医师迫切需要这样的工作指南，在日常工作中按照规范去做，提高工作效率和工作质量。
3合并常见疾病患者麻醉评估与管理
基层医院面临的疾病谱有其特点。相比大型教学医院住院疾病病种复杂、丰富、分散，基层医院住院疾病更集中于常见病、多发病，如呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病、代谢性疾病[6-7]，这些疾病也是跟麻醉系统评估密切相关的疾病种类，需要术前评估，术中采用相应的管理措施。因此基层医院医师应该熟悉掌握高血压、心律失常、脑梗死、糖尿病、哮喘等常见合并症患者的围术期手术麻醉管理。
4经典病例讨论模式
麻醉学是一门临床学科，涵盖生理学、病理生理学、药理学、解剖学、内科学、外科学等多门学科内容，综合性、实践性、经验性强。组织临床病例讨论可以整合多学科的内容，巩固基本理论和临床技能、强化理论联系实际、培养临床逻辑思维、传播新的临床技术和方法、激发临床科研和创造，旨在不断提高麻醉有效性、降低死亡率和并发症发生率。常规病例讨论是每位麻醉医生接受终身继续教育、提高自身业务水平的最重要和最有效的方式[8]。病例选自临床实际患者，术前患者包括合并症患者、特殊手术患者、少见病患者；术中患者出现特殊、危重情况、并发症，术后进行病例回顾讨论。术前病例讨论包括以下几个部分，第1部分汇报患者基本情况、现病史、既往史、合并疾病的诊断治疗、入院后诊断治疗计划、拟实施手术；第2部分为患者的术前评估，包括器官功能、气道评估，相关科室会诊的落实情况；第3部分包括手术步骤分析，特别是关键手术步骤所带来的病理生理变化；第4部分包括麻醉计划，针对该患者病例特点所采取的对策，避免脱离本例患者去讨论，麻醉计划及处理对策应该体现出支持依据，包括教科书，经典麻醉学专著、麻醉指南、最新进展等；第5部分为科室讨论，大家提出问题，如何解决问题，专家点评，科室主任总结；第6部分为具体实施，综合自己的麻醉计划与专家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。术后特殊病例回顾，有其特点，除了需要汇报患者基本信息外，着重于术中所发生的特殊情况，进行设计，制造氛围，让大家身临其境；关键地方停下，留下悬念；提问，留出思考时间；结合病例，介绍临床原则和指南[9]，让参加者听后意犹未尽，获益匪浅，学到知识。
5超声技术
可视化技术，是现代医学的一次创新性进展，借助仪器，解剖结构清晰、直观地呈现出来，帮助临床医师判断病情、实施精准操作，降低并发症发生[9]。超声已广泛应用于临床麻醉，包括神经阻滞、动静脉穿刺置管、椎管内麻醉、气道评估、胃内容物及容量评估、血容量评估、心血管形态和功能状态评估等。基层医院虽然受限于技术力量，但仍然可以先开展较为简单的超声引导技术，如外周神经阻滞和动静脉穿刺置管[10]。随着麻醉团队的发展，超声可以逐步应用于其他广阔的麻醉工作范围。
学术任职：现任中国医师协会麻醉学医师分会会长，世界麻醉医师协会联盟镇痛委员会委员，中华医学会麻醉学分会常委兼秘书长，上海市医学会麻醉专科委员会主任委员，全军麻醉与复苏专业委员会常委等。并担任国内4本主要的麻醉学杂志的常务编委。本人及领导团队承担24项国家自然科学基金的科研任务，主编专著5部。共近255篇，SCI收录52余篇，有4篇在世界最著名的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上发表。
研究方向为吸入肝毒性机制研究、围手术期肝保护与黄疸麻醉的基础临床研究、慢性疼痛的信号转导与基因治疗等。曾获国家、军队科技进步二等奖各1项，另获总后勤部“科技新星”、上海市卫生系统“银蛇奖”、军队院校“育才奖”银奖、上海市优秀学科带头人等多项奖励。
2014年岁末，就在人们期待新的一年即将到来之际，中国医学科学院阜外医院麻醉科副主任医师昌克勤医生却永远离开了我们，时间将他年轻的生命永远定格在了42岁，这位奋进辛劳的麻醉医生突然在工作期间晕倒在手术台旁，尽管医院全力组织抢救，但噩耗还是突袭而来。
这样的噩耗已不是第一次出现。近两年，全国已有10余名麻醉医生猝死，大部分是三四十岁的青壮年。这不仅仅是一个触目惊心的数字，更是悲痛欲绝的灾难。一个个鲜活的生命就这样消逝，一个个家庭就这样支离破碎。是什么原因让这些正值壮年的青年医生轰然倒下？麻醉医生，这个在普通人眼中略显神秘的群体，他们常年行走于钢丝之上，扮演着手术室中保命天使的角色，然而如何才能不让天使的翅膀被残忍折断？为此，本刊特别专访了中国医师协会麻醉学医师分会会长俞卫锋教授。
古老而年轻的麻醉学科
每年的3月30日是美国的国家医生节，这个节日的设立来源于1842年3月30日美国医师Long第一次为患者施行了乙醚麻醉。尽管他的工作在当时没有被报道（因此大部分教科书中将莫顿在麻省总医院施行的乙醚麻醉作为现代麻醉学的开端），但美国还是尊重他的发明，在确认他是第一位乙醚麻醉的施行人后，为他发行了一枚纪念邮票，并经国会参众两院通过后，于1993年由当时的美国总统布什签署总统令，将3月30日设定为美国国家医生节，纪念麻醉的发明对促进人类健康发展、社会进步所具有的划时代意义。
麻醉学科的创立，最初就是人类为战胜疼痛而创造的。实际上，外科手术的历史要远远早于麻醉的历史。只是多少年来，外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的。直到有一天，麻醉的出现，才结束了这一切。所以，被称为“世界麻醉鼻祖”的莫顿医生，在他去世后，后人为了纪念他在麻醉领域的伟大成就，在其墓碑上镌刻了这样的墓志铭：“在他以前，手术是一种痛苦;从他以后，科学战胜了疼痛”。麻醉，让手术不再成为一种酷刑，不仅缓解了疼痛，而且赋予患者身心的尊严。
然而麻醉学科在中国发展起步相对较晚。传统观念认为，麻醉科不过是一个辅助科室，是为手术科室服务的医技科室。直到1989年原卫生部的12号文件，正式宣布麻醉学科为独立于外科的临床二级学科，工作范畴包括临床麻醉、急救复苏、重症监护治疗和疼痛诊疗4大部分，为麻醉学科的发展和建设奠定了良好的基础。无奈麻醉学科在中国的根基较浅，麻醉学科未能把握千载难逢的历史机遇，以至于错失良机，使麻醉学科的发展止于临床麻醉。虽然很多麻醉投身于急救复苏、重症监护和疼痛诊疗工作，但他们既未能从麻醉学科内部得到肯定和呵护，也未能在学科建设和发展中成为主导角色，使中国麻醉学科渐渐失去了在这3个领域的话语权。虽然有这些曲折和反复，但麻醉学科在新一代领军人才和广大同道的共同努力下，服务水准不断提升，业务范围也在不断扩大。时至今日，麻醉科已从一个辅助科室逐渐发展为平台科室，未来还将成为学科群，贯穿于医疗治疗的整个过程中，与各学科通力合作为患者提供诊疗服务。
尽管只有20多年的发展历程，但中国麻醉学科发展迅速，从SCI数量可见一斑。1999年全世界发表的麻醉SCI论文中，中国大陆只有区区9篇，日本有250余篇，美国有800多篇。但2009年中国发表的麻醉SCI论文已达287篇，2014年更是达到1 250篇，超过美国，位列世界第一。“在美国人办的英文杂志上，中国麻醉医师发表的文章数最多，这是非常不容易的”，俞卫锋教授感叹说，“这也同时说明了中国麻醉的全球学术影响力在不断提高”。目前全国注册的麻醉医师数量近10万人，越来越庞大的医师数量也让中国麻醉医师群体越来越受到国际的重视。2012年，素有“世界麻醉界奥运会”之称的世界麻醉医师大会（WCA）上，于布为、薛张纲、田玉科、黄宇光、俞卫锋教授等5位中国麻醉医生进入了世界麻醉医师学会联盟（WFSA）下属的委员会担任委员，熊利泽教授更是担任亚澳理事会主席，全面进入世界麻醉机构的领导层，同时2016年中国香港将作为第16届WCA的承办方，这将成为中国麻醉史上一个重大事件，表明了中国麻醉的实力和国际影响力日益得到增强。
谈到麻醉学科的发展，俞卫锋教授认为未来麻醉科的发展将呈现“三最”特色――涉及知识面最广、其它学科依赖度最高、对其它学科支持力度最大。行业内有句话叫“外科医生治病，麻醉医生保命”，这句俗语形象描述了麻醉医生在一台外科手术中的重要作用。手术台上，外科医生主要在病变部位动刀子，麻醉医生则要不断调控患者麻醉深度，让患者处于无痛状态，确保手术顺利进行。由于所有的手术科室都需要在麻醉科手术室平台上工作，麻醉科就像是医院手术室这艘航空母舰上的甲板和平台，因此麻醉医生需具备病理生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等基础和临床医学多学科的知识。作为麻醉医生还必须具备处理突况的能力，管理好病人的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、心脏、神经系统、肝肾功能等。随着医疗技术的发展，麻醉工作的范围已日益扩大，麻醉的工作范围已从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所，麻醉技术在医院多学科都充分发挥了作用。因此麻醉医生有广泛的知识才能胜任这一工作。
麻醉医生生存现状
由于麻醉医生的工作基本都在手术室内进行，对于大多数人来说手术室都显得那么神秘，人们不了解在自己被麻醉后发生在自己身上和周边的事情。所以在美国曾经很多人认为麻醉科医生的工作不过就是给病人打一针、睡睡觉这么简单，为何麻醉医生平均工资却在美国医疗行业位居第一呢？后来一位麻醉医生给出了经典回答：“其实我打这一针是免费的，我收的费用和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了，因为大家都知道了麻醉医师在维护生命健康方面的重要作用了。然而在中国，人们对麻醉医生的认识尚有很大差距。
近几年，随着国内医疗市场快速发展，医院患者数量不断攀升，医院手术量剧增，麻醉医生的工作量也越来越大。与此同时，随着国民经济的不断发展，人民群众对医疗服务的要求也在不断提高。在基本满足了医疗服务的基本要求（即诊断的准确性和医疗处置过程的安全性和有效性）后，人们开始追求更高层次的服务，也就是对就医全过程有尊严、舒适化的需求，从不断增加的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人流的数量上就可以看到这一点。患者对无痛的追求，也大大增加了麻醉医生的工作量。
然而在工作量大幅提升的同时，麻醉医生的数量并未得到改善。俞卫锋教授告诉我们：“目前手术室配备麻醉医师数量的计算方法仍主要以手术台数量为基础，而不是以手术医生团队的数量为计算标准，这就导致手术医生可以轮流开刀，但麻醉医生却永远处于工作状态。让人肉之躯的麻醉医生跟钢铁做成的手术台承担同样长时间的工作量，显然不够科学合理。”即便按照30多年前有关部门的这种“配备设想”――希望平均一个手术台配1.2名麻醉医师、三级医院配2～2.5名，然而时至今日，即使在大名鼎鼎的北京协和医院，70个手术室也只配备了66名麻醉医师。全国医院的麻醉科医生平均配比仅有0.7。以上海为例，目前上海市的麻醉科医师总数还不到2 000人，而全市常住人口总数为2 415.15万人，也即每万人仅配备0.83位麻醉科医师，远远低于欧美（每万人至少2.4个麻醉科医师）的标准。据世界卫生组织报告称，目前全球一年的手术量为2.34亿台。以此推算，中国约占其中1/10，若着眼于医疗发展及人口需求，占全球人口1/5的中国，外科手术和临床麻醉业务量在不久的未来，还会有一个井喷式地增长，这对中国麻醉医师的数量提出更高要求。
现在大多数三甲医院的麻醉医生，每天早上7点之前就要到岗，一直要做到自己负责的手术间的手术全部结束为止。有时自己的手术做完，还要去支援别人，晚上七八点钟能够下班就算比较早了。很多时候要工作到晚上10点钟，甚至12点以后。即便晚上再晚下班，第二天早上7点又要在手术室做好准备，一年365天几乎天天如此。另外还有手术室以外的麻醉，包括妇产科、无痛胃肠镜、导管室、眼科门诊手术室等。除了临床麻醉，他们还承担着教学、住院医师培养、对外交流等任务，加班已成为他们工作的常态。近几年麻醉医生猝死事件的主角们，他们正是成家立业有追求有发展的时候，也因此既有工作负担，也有生活负担，压力大于常人。像麻醉科这种高强度工作，实际上是慢性死亡的过程。它对人的生理、心理一些疾病的诱发，都会起到促发的作用。
让保命天使张开翅膀
2014年4月19日，俞卫锋教授正式从前任会长华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长姚尚龙教授手上接过中国医师协会麻醉学医师分会会长这个任重而道远的职务。作为中国麻醉医师的领头人，俞教授和协会的专家们开始积极思考着对如何在新时期坚守“服务协调、自立维权、监督管理” 的办会宗旨。
面对麻醉医师高强度的工作状态，2014年11月由上海市医师协会麻醉科医师分会了《上海市麻醉科医师劳动保护条例（草案）》和《手术室环境保护条例（草案）》，这是国内首个由医师协会出面、为本行业医师的职业安全所倡议的劳动保护条例草案，希望在得到同行的充分讨论、补充后，最终有机会成为一份“正式提案”。“草案”试图明确麻醉科医师应有的工作时间和休息休假制度，较详尽列出了麻醉科医师超时劳动的工资报酬、长期从事与电离辐射相关手术的麻醉科从业人员应享受放射假和疗休、女性麻醉科医师在特殊时期的劳动保护等，以及包括手术室空气质量、X射线等电离辐射防护、职业损伤的防范预案等在内的临床麻醉工作环境保护要求。未来中国医师协会麻醉学医师分会还将开展一次关爱麻醉医师身心健康的大行动，从实际工作入手，深入调研、总结建议，争取同上级管理部门一起来改变中国麻醉科医师的生存现状。
对于解决麻醉医生人力资源不足的问题，有专家建议向美国学习，建立“麻醉监测护士”制度，由麻醉医生制定用药方案、实施麻醉操作，由麻醉监测护士协助记录患者用药后的反应、变化，报告医生再做处理，从而减轻医生工作量。对于这种建议，麻醉界目前还存在较大争议，俞卫锋教授对此表示支持，但他同时坚持这样做的前提一定是护士没有独立行医权、没有处方权，只能在医生的监管下从事记录、监护等工作。
中国临床麻醉的整体水平还有待提高，首先要重视学科发展的核心要素――人才的培养。科研学术水平的提高、技术的创新都离不开人才，先进仪器设备的操作和诊治同样离不开人才，合理的人才梯队是可持续发展的动力。中国医师协会麻醉学医师分会是全国第一个推行住院医师规范化培训的分会。目前，住院医师规范化培训已经成为政府行为，说明分会当时开展这项工作具有长远眼光。同时，分会还要继续加大医师培训力度，面向不同地域、不同层级的医生开展不同类型的培训。目前在中国，麻醉科软、硬件的优势主要集中在大城市、大医院，而不同级别的医院之间差距巨大。工欲善其事，必先利其器，全国麻醉学科的整体进步要注意不同规模医院的均衡发展。
分会还要加大媒体宣传，让更多人了解、关注麻醉医生的生活、工作状态。创办《Anesthesiology・眼界》杂志，从独特的角度入手，捕捉学科最新观点、动态，为中国麻醉科医师开阔眼界、拓展思路提供一种全新的方式。利用现在触手可及的移动终端，结合网站的方式，最大限度为会员提供方便的网络平台，并以此加强媒体宣传。争取2016年上映一部以麻醉医生为题材的32集电视剧，让公众对神秘的手术室生活增加更多感性认识。
关键词：临床麻醉学；传统教学；模拟教学；临床见习
中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）04-0150-02
麻醉学是一门集内外科、急救、危重病等医学知识于一体，有自己的独特的理论和技术体系的学科，且复杂性高、风险性大，特别强调理论知识与实际操作相结合。但近年来，随着医学院校招生规模的不断扩大、患者法治观念的提升及医患纠纷的增加，学生进入临床学习的机会越发减少，麻醉教学面临着前所未有的困难。在这种严峻的新形势下，我院麻醉科在教学中勇于探索，不断创新，采用传统教学、模拟教学和临床见习相结合的方法，不仅转变了学生被动的学习习惯，而且使学生很好地将理论知识和模拟培训与临床实际融合起来，有助于其临床思维和工作能力的培养，教学效果得到了显著的提高。现将点滴教学体会交流如下。
一、传统教学方式的利与弊
传统教学方式历史悠久，是在中国几千年来在教学实践中总结出的宝贵经验，已形成完整的体系，且在实践中的应用也逐步完善，为我国人才的培养做出了巨大贡献。其是以教师为中心，以教师讲解和学生听讲为主要活动方式的一种教学模式，其特征就是“传递―接受”，教师作为教学的主体，能够随时根据学生的反馈，做出有效的讲解，与此同时学生也会对老师的讲解做出自己的回应，师生之间相互呼应配合。教师与学生长期处于这种教学环境中，师生都十分适应这种授课的方式、进度与节奏，不仅利于教师对课堂教学的组织、管理与控制，也利于学生进行针对性的学习，而且还可以给教师之间提供一个相互学习、交流的平台。并且除了专业知识的传授外，麻醉专业的学生所需要严谨的作风，高尚的品格，良好的医德，这些都是通过老师在课堂上表现出的人格魅力潜移默化地去影响学生、引导学生。
但是单一、刻板的传统教学模式，针对医学教学，尤其是临床麻醉学的教学来说，存在很多弊端。（1）各种麻醉设备的应用、麻醉技术操作方法等很难在课堂上进行形象生动的描述，学生难以真正理解掌握，只能死记硬背，从而影响学习效果。（2）这种照本宣科的教学模式把理论知识“填鸭式”的机械灌输给学生，对学生的感官刺激显得匮乏，只强调医学知识的获取而忽视了临床技能、临床思维和创新精神的培养。（3）学生医学知识的获取主要来自课堂教学，其临床技能则在实习期进入临床直接面对病人进行，学生的医学理论和临床技能学习间隔期过长，且学习效果依赖于实习期所遇病例的个性和带教教师的能力。教学无法标准化，具有很大随机性和局限性，也无法准确对学生进行综合能力的考核。（4）近年来高校招生规模扩大、患者权利意识增强等原因都让医学生临床学习的机会越来越少，且风险越来越大，特别是工作复杂、多变，风险大的麻醉专业，这种在未掌握足够的临床技能就直接接触病人进入临床实习的教学模式风险极大。
二、模拟教学的利与弊
模拟教学是指在规范的技术路线和参数的控制下模仿（仿真）实时情景进行教学。医学模拟教学是指利用高科技，采用各种模拟手段，再现临床医学的工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境。从患者、学生和社会各方面考虑，模拟教学的应用都势在必行，与单一的传统麻醉教学模式相比，医学模拟教学存在明显的优势。（1）具有安全性与可重复性。临床麻醉教学涉及大量的临床操作，例如，气管内插管、椎管内麻醉穿刺、中心静脉穿刺、神经阻滞穿刺等，操作不当可能对患者造成严重的损害，甚至危及生命。我院麻醉科教学模拟系统具有良好的仿真性，可不受医疗安全、伦理等因素的干扰，供学生反复练习，明显改善了教学效果。（2）可模拟麻醉意外及并发症等特殊情况，便于学生进行专项的强化训练，如：困难气道、羊水栓塞、呼吸心跳骤停等。在模拟训练中，学生可身临其境地认识意外事件的发生、变化、转归，亲自参与这种特殊事件的处理，并得到老师的及时讲解和指导。（3）具有趣味性。模拟教学过程生动活泼，很好地调动了学生的积极性。且作为分工明确、需要团结协作的医疗团队的一份子，模拟教学更是教会了学生协调、沟通与团结。（4）可作为标准化的考核工具。模拟教学系统使麻醉技能考核病例的选择从难易程度一致变为现实，所有学生在相同环境下，面临“标准化病人”进行考核，保证了考核的客观公正。
但是模拟教学训练，教师的主体地位相对减弱了，师生之间情感传递与交流减少了，课堂上人性化的东西自然也就减少了，制约了人文关怀精神的塑造，缺乏人文关怀精神的培育。而且模拟训练虽能动手，但与临床实际操作依然有一定的距离。医学模拟教学只是理论学习和临床实践之间的一座桥梁，是对教学模式的丰富，而不能完全取论课的学习和临床见习。如果过分依赖模拟教学，片面地认为教学中只要依赖现代化的模拟教学，学生就能跟上国际医学步伐、掌握很强的实践能力，是头重脚轻、大错特错的。任何高科技设备都不可能代替具有主观能动性的人及人所特有的对自身进行超越的能力。如果忽略了传统教学中更容易教授的基本理论，忽略了临床见习这个真正的“战场”，是培养不出具备深厚理论基础、扎实临床技能和较强应变能力的医学人才的。
三、临床见习重要性、存在问题及对策
应该明确不能因为有传统课堂教学和模拟教学而忽视临床麻醉的见习。临床见习是理论学习与临床实践的重要环节，不仅使学生对理论知识有更深刻的体会，而且也是对模拟技能培训的必要的补充。见习过程中，高年资的带教老师带领学生观摩麻醉及术中麻醉管理过程，与学生互动，针对见习计划和重点与学生的疑问做出讲解。这样，学生才能更好地做到理论联系实际，逐步实现医学生向实习医生的过渡。
但目前的临床见习仍存在一些亟待解决的问题。（1）教学资源不足。现行体制下，病人的不配合、教学任务无法给医院带来直接的社会和经济效益，甚至干扰到医院的正常工作，因此很多教学医院对见习敷衍了事，流于形式，客观上造成了学生临床见习资源的匮乏。（2）带教方法不恰当。很多科室临时指派值班医生带教，带教教师本身缺乏良好的专业素质，并且见习多是看教学幻灯片或者影片，重复理论课所讲内容，老师一直都是主导，达不到培养学生临床思维和实践能力的目的。（3）学生自身对临床见习缺乏重视。学生对临床见习的意义认识不到位，未及时转变角色进入见习期，而仍处于被动学习的阶段，见习前不主动学习所见习内容，因而不能有意识地思考病例、主动地进行有意义的问诊，达不到临床见习的效果。
针对这些在临床见习中存在的问题，我院麻醉科进行了见习教学模式的讨论和改革，显著提高了学生的见习效果。（1）资源环境方面。加强和非附属医院麻醉科的合作交流，多渠道开辟见习教学点，不仅缓解了见习资源不足与学生过量之间的矛盾，增加了学生亲自操作的机会，又增进了与非附属医院麻醉科的交流合作。（2）带教教师水平方面。指派高年资医师作为带教教师对带教学生和所在医院的医师进行讲课，带教任务与其职称晋升、奖金等进行挂钩，即增加了带教教师的积极性，又使学生、见习医院的医生都得到了充足学习的机会，提高了非附属医院麻醉科的整体业务水平，达到学生、医生和教师的“三赢”。（3）学生方面。在理论课结束前进行见习前的教学辅导，让学生了解见习的重要性和学习机会的来之不易，从根本上激发学生参与临床见习的积极性和主动性，促进见习的学习效果。
四、采取传统教学方式、模拟教学与临床见习相结合，提高教学质量
我院麻醉科在进行不断的实践和探索后逐渐找到了教学手段优化，显著提高教学效果和教学质量的教学方法，即：把传统的教学方法、模拟教学与临床见习完美结合，这种循序渐进的新型教学模式，不仅缓解了教学资源的不足、课时数的有限性与教学内容多样性的矛盾，而且教学过程趣味与挑战并存，充分调动了学生学习的主动性、自觉性和求知欲，使学生的学习真正由理性认识上升到感性认识。真正做到了以学生为主体，教师为主导，注重理论知识、技能培训、素质提高协调发展的先进教育理念。并且，通过长期的临床实践和考核来看，学生掌握理论知识与适应临床工作的时间明显缩短，教学质量得到了显著的提高，且明显减少学生进入临床见习造成的医疗纠纷，保证了医疗质量与安全。同时也给教学人员提出了更高的要求，必须全面提高自身素质，要具有深厚的理论功底、良好的表达教授能力，标准、规范的操作技能。与此同时，与非附属医院麻醉科的合作，不仅促进了学生的学习，而且也让参与合作的医院与学生有了相互接触的机会，给学生提供了潜在的就业机会。实践证明，我院麻醉科采用新型教学模式后，学生在实习期间和毕业后的实际工作中的综合水平较其他医院实习学生具有一定的优势，获得了用人单位一致好评。
综上所述，传统教学方式、模拟教学与临床见习有机结合的教学模式，教学手段优化，显著提高麻醉学教学的效果和质量。师生在教与学的过程中，共同进步，达到了预期的教学效果。
参考文献：
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关键词：循证医学教育 麻醉教学
教学改革关键在于教学方法的改进和教学内容的更新，而医学院校的教学，在保证学生掌握基本理论、知识和技能的基础上，还需要使其注意到各学科之间的交叉与渗透，以及理论学习与临床实际应用的关联，并且获得主动学习和综合运用知识的能力。但是，传统的教学模式“先基础后临床再实习”往往造成理论与实践的脱节，学生学习的积极性不高，且主动问题发现与解决问题的能力也较弱。我校麻醉教研室在2009届学生中选择一个班为试点，改革教学方法，实行“循证麻醉教学”，取得了显著的效果，现将方法报道如下。
1 理念 麻醉学是一门实践操作性很强的医学专业学科，且与临床多学科，如解剖学、生理学、生物化学、药理学、病理生理学等基础学科，以及内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床专业学科都有交叉，故对学生的基础知识以及综合运用知识能力要求极高。传统的麻醉教学是以教师为主导，学生常常是被动接受老师传授的基础知识，由于教材和参考书出版周期较长，且多引用过时的经典资料和来自于临床的逻辑推理原则，缺乏大规模随机对照研究的验证[1]，课堂教学知识更新慢，科学性差，教学内容跟不上社会和医学科技的发展速度；进入临床实习阶段后，教学模式依然是被动接受带教老师教给的实践经验。这种方法无疑是最简便的知识获得方式，但是缺乏科学性和时效性，从而导致一些真正有效的、先进的麻醉方法因经验的遮蔽而不被临床采用，而另一些实际无效甚至有害的方法在长期地被广泛应用[2]。
循证医学是近些年来在医学领域迅速兴起的一个方法体系，并已经显现出其优越性。临床流行病学家David Saekett于2000对这一概念进行了阐述，将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和多年的经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施”[3]。该定义强调了医疗决策的确定应基于客观的临床科学研究，将最有科学根据的医学信息用于病人的诊断和治疗，实现专业技能与临床经验的完美结合。基于此，我们在学习和吸取了循证医学经验的基础上，考虑将“循证”的理念、原则和方法引入麻醉教学。
2方法 我们选择了2009级一个班级进行试点教学，具体方法如下：
一、加强教师队伍的培训。
选择一批青年教师，通过办培训班和参加电视网络远程教育的方式进行培训，重点讲授循证医学模式和方法，以及以问题为基础的自我教育学习方式。培训结束，接受培训的教师需具备基本的循证医学知识，掌握循证教学的方法，熟练掌握Medline、中文生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库等文献检索工具的使用。能够启发学生在学习过程中自己寻找问题，然后带领学生有目的、有计划的查阅资料，并对获取的资料进行科学的分析整理，得出依据，并结合实际情况，最终解决问题。另外，要培养教师终身学习的意识，养成不断学习的习惯，锻炼不断学习的能力，有利于自我知识的更新，也利于临床教学的开展。
二、更新教学内容，改进教学方法。
从教师入手，以麻醉学领域权威教科书为基础，结合最新文献报道对教学内容积极进行更新。另一方面，要求教师不仅要及时掌握本学科的前沿知识，还要了解相关基础学科和临床学科尤其是外科的发展动态。在教学过程中，要注意摒弃以往的被动教学，培养学生主动学习，充分调动学生的主动性和积极性，进而提高其解决临床实际问题的能力；基础学习阶段，把文献检索和分析作为一门重点学科和重点技能进行学习和训练，为学生讲解联机文献分析与检索系统的使用方法，讲解如何对获得的文献资料进行科学的分析，要求学生能够通过查询文献、参阅教科书和小组讨论等方式解决遇到的问题，并模拟性的指导学生把相关的信息应用到临床工作中；临床学习阶段，带教老师需与学生一起分析病例，结合病人的病史、体征和实验室检查结果找出需要解决的问题，指导学生去寻找证据，比较所得证据的可靠性和可行性，最终得到切实可行的麻醉方案。
三、具体教学实施。
组织麻醉专业经过循证教学培训的教师以麻醉学教科书为基础，结合最新专业文献资料，编写循证麻醉教学课程讲义，统一授课内容，制作教学课件，在试点班级进行专业教学。选择人民卫生出版社出版的《医学文献检索》课本作为教材，开放学校电子阅览室文献检索数据库，任课教师授课之前，给出一个临床需解决的问题，指导学生分析该问题，并立刻在数据库中进行检索，将检索的到结果保存。进入临床实习阶段后，将学生分成小组，带教老师指导学生自主选择病例进行分析，提出该病例麻醉中需解决的关键问题，如特殊身体状况和不同年龄阶段患者不同部位手术的麻醉方法该如何选择、不同原因休克病人麻醉过程中液体的给予方案及预后等问题。要求学生熟记患者疾病和基础状况，开展小组讨论，集合现有的循证资料，确定尚需补充的证据资料，然后在图书馆和数据库中集中查阅，如有必要，带教老师可提供部分参考资料目录。得到准确可靠的文献资料后，由带教老师组织小组展开讨论会，分析资料之间的关联性，筛选出有价值的、能够推论解决问题的资料，结合病例实际情况，给出最佳的治疗方案，并应用到临床中去。在整个教学过程中，教师主要的工作为组织、引导和启发，组织学生以小组为单位讨论解决问题，注意在讨论时将范围控制在麻醉专业内，在遇到意见分歧时给予必要的启发，在思路出现偏颇时给予正确的引导，让学生充分的发挥主动性，寻找正确、有效的解决问题方法。
3 结果评估 将“循证”的概念引入麻醉教学，教师的专业素质得到了提高，并且在这一概念的驱动下树立了不断学习、更新知识的意识，提高了麻醉教学的专业水平；此教学模式中，学生一直处于主动学习状态，主动发现问题、主动寻找证据资料、主动解决问题，并且在此过程中综合运用相关专业知识，及时查找知识欠缺点，培养了学生独立思考、发散思维的能力。但是，这一教学模式也存在着一些不足，如耗费师资力量多，耗时长，需要学校的积极投入和主动配合。
参考文献
[1]项红兵，肖建斌，戴双华．麻醉学临床循证教学模式探讨[J]．麻醉与监护论坛，2007，14(2)：112-114．
[关键词] 麻醉护理；临床带教；布鲁姆目标分类法；效果观察
[中图分类号] r-4 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0129-03
麻醉护理专业是我国近年来新生的临床护理专业，麻醉护理人员和麻醉师的有力配合能够更好地提高麻醉治疗，保证手术服务质量。麻醉护理本科生的实习是上岗前最重要的一个环节之一，使麻醉护理本科生的临床实习带教成为一个继续研究探索的新方向，以有效提升教与学双方面质量水平为目标。布鲁姆教学法具有使学习目标具有连续性累积性，学习过程由下层向上层发展，下层目标成为上层目标的支撑的特点，保证学生在优先的时间内获得较好的学习效果[1]。为研究布鲁姆目标分类发在临床麻醉护理实习中的带教效果，本院选择麻醉护理本科实习生60名作为带教研究对象，取得了理想的效果，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般材料
收集本院2011年麻醉护理本科实习生的带教资料作为研究对象，随机将60名实习生平均分为研究组和对照组，对照组30名采用传统带教方法，研究组30名采用布鲁姆目标分类法。研究组女性27名，男性3名，年龄20～24岁，平均（22.1±1.2）岁，平均学习成绩（69.01±19.79）分；对照组女性28名，男性2名，年龄21～25岁，平均（22.3±1.1）岁，平均学习成绩（71.01±18.99）分。两组在年龄、性别、在校学习成绩等方面比较差异无统计学意义（p > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 两组学员学习内容均一致，对照组学生进行常规带教，研究组引入布鲁姆目标分类系统理论法，分阶段分层次安排教学实习内容，见表1。
1.2.2 研究组带教方法：按照“模仿”“操作”“熟练”“适应”“创作”的技能学习方法进行操作带教，按照“认知”“理解”“应用”“分析综合”“评价”的认知理论进行理论学习带教，并将情感教育贯穿于整个带教过程中。 1.2.3 制定教学实习进程及表格，每阶段安排理论和操作考试，并进行考核评价，达标者进入下一环节，不达标者加强指导补课直至达标。实习结束进行出科理论（40分）和操作考试（60分）、通过考核量化表（适应时间、病情评估能力、医患沟通能力、独立工作能力等）调查表比较两组带教效果。
1.3 统计学方法
采用spss 19.0进行数据统计，采用均数±标准差的方式表示。率的比较采用χ2检验，均数的比较采用t检验，检验标准设为0.05，以p < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生理论成绩和操作成绩比较
研究组学员在理论成绩及操作成绩两个方面均明显优于对照组，差异具有统计学意义（p < 0.01），具体见表2。
2.2 两组学生考核量化合格率情况比较
研究组学生理论、操作考试成绩高，考核量化合格率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（p < 0.05）。具体见表3。3 讨论
本杰明·布鲁姆是美国杰出的心理学家和教育学家，他的理论在我国对教育教学改革的影响广泛而深刻[2]。布鲁姆把教学目标分为认知领域、动作技能领域、情感领域三大领域，每个领域分为不同层次，以层次教学为指导，不断地引导学生向着更高层次、更复杂的目标前进，提倡教师的教要适应学生的学，强调以学生为主体[3]，而学生是有差异的，学生在学习过程中可以分为不同的层次，教学内容也可以进行分
层，教师必须因材施教，循序渐进，才能使不同层次的学生达到提高整体素质的目的[4-5]。应用布鲁姆教育目标分类系统理论进行麻醉护理本科生的实习带教，使学习目标具有连续性、累积性，学习过程由下层向上层发展，下层目标成为上层目标的支撑。使学生易学易懂，在有限的时间内获得较好的学习效果，同时提高带教老师的带教质量，提高麻醉护理队伍知识与专业水平，提升与麻醉师的配合水平，提高麻醉质量，更好地为手术服务，使患者在接受麻醉护理过程中更安全、安心、放心，使医、患、护三方受益[2]。
我国麻醉学科近年飞速发展，催生了麻醉护理新专业，麻醉护理本科生实习带教目前国家还没有统一的带教大纲，麻醉护理本科生的临床实习带教成为一个新课题，亟需进行研究探索，以有效提升教与学双方面的质量水平[6-7]。本项目在中山市人民医院麻醉科应用布鲁姆教育理论，从“认知学习领域”、“情感学习领域”与“技能学习领域”方面对麻醉护理本科生进行实习带教指导，探索研究建设一个完善的麻醉护理专业实习生带教模式。国内可见布鲁姆教育目标分类法在“护理管理学”教学中的应用研究报道和在急诊科护理带教中的应用报道[8]。查新结论表明：目前国内未见布鲁姆教育理论在麻醉护理本科生临床实习带教中应用的公开研究与报道[9]。在实施过程中也会遇见相关问题：麻醉护理涉及麻醉的大量理论知识与技能操作在带教中要实行医护结合进行带教，需要领导支持与协调才能选定合格带教老师、统一教学内容与方法，并全面实施与开展。
综上所述，采用布鲁姆目标分类法进行麻醉护理教学能够规范和完善护理专业实习生带教模式，提高护生的理论与技能操作技术，同时也提高带教老师的带教水平和提高手术麻醉质量，值得临床广泛使用。
[参考文献]
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临床实习是整个医学教育的重要部分，既是医学生全面巩固基础理论知识的重要环节,又是培养医学生临床思维能力，使其顺利转变成为一名合格临床医师的重要过程［1］。实习的主要目的是培养学生的临床思维和动手操作以解决实际问题的能力。麻醉专业涉及基础医学和临床多学科。如何根据麻醉专业的特点，培养麻醉实习生的临床思维能力尤为重要，笔者就此探讨分析如下。
1 临床麻醉的特点
1.1 临床麻醉所涉及的知识面广
临床麻醉学现已发展成为一门的独立学科，已由单纯的手术麻醉，发展成为以临床麻醉、icu和疼痛诊疗为主的综合性的临床围术期医学［2］；临床麻醉的医学基础涉及到解剖学、生理学、生化学、药理学、病理生理学、生物物理学及医学生物工程学等，同时又与内、外、妇产、小儿、眼耳口鼻喉科等各临床专科密切相关［3］，专业发展不仅拓宽了麻醉学的业务范围，同时也促进了麻醉学科发展。在临床实习中把麻醉学的基础理论与临床实践有机结合，是实习生从理论学习转入临床思维的关键环节和必要过程。
1.2 麻醉前访视患者的重要性
临床麻醉的基本工作思维模式是麻醉医生通过术前访视了解患者的一般状况、获取病史、实验室和特殊检查，对病情进行全面评估、再根据手术方式等进行综合分析判断，正确选择实施麻醉方法。从麻醉前访视患者入手，培养麻醉实习生学会正确评估围术期患者、选择麻醉方法和如何保证术中安全性，是临床思维能力培养的重要环节。因此，每天早交班均以学生为第一报告人，让其以医生的角色报告围术期手术患者错综复杂的病史和现况，实习生导师辅以补充和指导。这样既锻炼了实习生对病情的观察和病史收集的能力，以及提出问题、综合思考、解决问题的能力，更是培养学生理论联系实际的临床思维的有效手段。
2 实习生的临床思维特点
2.1 主动性不够
麻醉是一门实践性、操作性极强的学科，麻醉专业实习学生既要掌握基本概念、基本知识，又要有临床的逻辑分析和思维能力［4］。目前,我国高等医学院校的教学方法大都是传统的、灌输式教学［5］，学生被动听课，缺乏感性认识。进入临床实习阶段，学生的思维模式仍处在被动状态，总是被动地执行老师的指令，很少问“为什么，怎么做”。譬如在早交班过程中，当老师问及“高血压与心前区不适和气难喘有何关系、心功能几级？”这些问题时，学生往往没有自己的见解，表现出茫然或不加思索地回答“不知道”，学生这种遇到问题自己不去考虑、翻书查资料的被动思维模式，是一种过分依赖老师的非创造性被动思维。有学者认为，在误诊病例中70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的［6］。由此可见，临床思维的培养是医学生实习教学的核心。
2.2 临床思维混乱
经过长期临床带教，笔者发现在临床实习中确实存在学生临床思维能力差、思维混乱的现象，盲目服从教师的安排，对自己所负责的患者无法形成清晰的思路。例如，有的学生不是从患者的一般情况、主要病史、将要施行的手术和患者目前所存在的主要问题进行病情报告，而是一会讲症状，一会说年龄或性别，一会把所有的检查资料念一遍，一会又说到要做的手术，汇报了半天却没有抓到主要问题，当老师问，患者主要存在的问题是什么、你怎么解决这个问题、对于这个患者应选择的麻醉方式和术中应注意那些问题时，学生却找不到答案。可见，培养实习生创造性临床思维的重要性。
2.3 操作机会少
目前随着医疗法制化进程的加快，出现了特殊的医疗制度和医疗环境，受新型复杂紧张的医患关系影响，患者及其家属过分强调人权、隐私权和知情权等等，许多患者不接受实习生的相关操作；再有随着外科手术学的发展，麻醉方法多采用全身麻醉，而传统的硬膜外麻醉、颈丛、臂丛阻滞等麻醉大为减少，使学生失去很多实践机会，这对培养临床思维能力形成了较大的负面影响。如何增加实际动手机会，探索新型带教方法，培养学生的临床思维能力成了需要解决的重要问题。
3 注重临床思维和综合能力的培养
3.1 改进教与学的方法
在带教过程中，我们始终抓住临床麻醉其理论与实际紧密相连、操作性极强的特点，注重对实习生临床思维及技能的培养。首先要求实习生认真观察领会指导教师是如何从术前访视患者、与患者及其家属交流，询问病史、体检以及查阅实验室资料等方面，并学习如何综合分析判断患者的状况及耐受麻醉的分级等，使学生从中领悟与患者及其家属的交流，争得患者及其家属对自己工作的理解、支持和配合的临床实践技巧，为今后的临床工作积累了经验；二是要求实习生主动收集病史、体检和实验室结果，与手术医生交流，依据手术的要求和方式选择麻醉方法和监测措施，强调术中认真仔细观察患者生命体征的变化，对一些危重特殊患者或手术时间长的患者进行血气分析或血糖等特殊监测，最终培养学生判断和处理问题的能力；三是强调一个“练”字，众所周知，临床麻醉是一门操作性极强的学科，过硬的临床技能不是看得会的，而是靠勤学苦练、反复实践练出来的，例如除术前访视患者时需要学生掌握诊断学的各种体检外，在放手不放眼的原则下，注重麻醉方法的基本操作技能(气管插管、硬膜外、臂丛等阻滞)的练习以及麻醉机、监护仪和一些特殊仪器的使用；另外，带教老师尽可能为实习生创造临床操作机会，尽量让他们多实践深静脉、动脉穿刺这些麻醉医生必备的基本操作技术。第四，要求学生按照临床麻醉所需的上述程序、操作过程和术中对患者的监测，书写术前访视记录、术中麻醉记录及术后记录，由带教老师批改及点评，经学生思考消化，反复书写练习加深印象，使实习生的临床思维能力和技能切实得到了提高。
3.2 注重横向思维的培养
纵向思维即是麻醉实习同学通过课堂学习已具备了一定的专业理论基础知识，例如解剖、药理、生理、病理生理以及临床麻醉学理论知识，同学对这些知识只是单一的认知和理解，很难综合应用这些知识来分析解决实际工作中所遇到的手术麻醉问题；横向思维是指在临床实践中应用上述所学知识逐个贯穿起来分析解决围术期所遇到的问题。比如胆囊切除术中探查腹腔或处理胆囊蒂时，患者突然出现低血压和心率减慢，若不及时处理或不知道如何处理，患者很可能出现心跳、呼吸停止而危及患者生命，问学生是什么原因造成，有的同学可以答出来是胆心反射，但当进一步问为什么、如何处理时，却无法做答；而有的同学则不理解为什么出现这种胆心反射现象，因此，横向思维能力的培养是十分重要的。当然教与学是互动的教学, 临床思维也是教师与学生互动的教学, 老师对一些问题的想法可以告诉学生, 学生也可以将自己的一些看法和老师探讨, 老师可以问学生为什么, 学生理所当然也可以问老师, 将两者的思维相结合, 才能在思维方式上有所突破, 才能产生最好的教学效果［5］，使之既能纵向思维又提高和培养了横向思维能力。
3.3 综合素质的培养
作为附属医院，职业道德建设不仅对于提高本院医务人员的职业道德素养具有重要的约束和促进作用，对实习同学更有着毕业前培训的效果；“教书育人，立德为先”，作为一名教师不仅要有精湛的医术，更要有为人民服务的崇高职业道德和良好的医德医风［6］，对每个患者都做到和蔼可亲、认真负责、关心体贴、一视同仁的风貌，并能针对不同患者的心理特点，理解患者的痛苦，细心、耐心地与患者和家属交流沟通，取得患者及其家属对手术麻醉的理解和配合，保证麻醉正常进行。通过带教老师的言传身教，让每一名实习生都能感受到教师良好的医德医风、高超的医术及对每个患者所表现出来的真诚、爱心和耐心，从而培养实习生的爱心、信心和责任心。正所谓“言传不如身教”，带教教师必须具有更高素质修养来影响和带动学生，以培养实习生良好的职业道德和医德医风。
4 临床思维能力培养的效果观察
通过上述探讨与实践，麻醉实习生的临床思维能力和综合素质得到了明显提高，表现在：（1）能够针对具体的患者查阅相关文献并找出问题；（2）能够对不同患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料；（3）能够较规范地做好麻醉前准备工作及对患者的病情进行综合判断分析；（4）能够对不同的手术方式制定较为合理的麻醉方案；（5）能够与手术医生和巡回护士进行术前协调，使整个手术过程有一个完整的计划。
总之，良好的临床麻醉思维能力和综合素质是一名优秀医生应具备的基本素质，通过上述4个方面在学生实习阶段的探索实践，使麻醉实习生具备了良好的基本素质，取得了预期效果。
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关键词：气质类型；麻醉操作评分；重复测量方差分析；进修医师培养模式
气质主要是指人在心理活动和行为方面的动力特点，这种动力特点包括个体高级神经活动在强度、均衡性、灵性方面的不同特点[1]。希伯克拉底根据人体内血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁四种液体哪一种占优势，分为四种类型：胆汁质、多血质、粘液质和抑郁质四种类型[1]。
右江民族医学院附属医院麻醉科年麻醉病例达万余例每年为桂、滇、黔基层医疗单位培养进修生10～15名。本文根据进修医师气质差异进行"因质施教"，充分发挥其主观能动性，针对气质类型差异扬长避短，提高进修医师学习效果，提出"因质施教"全新进修医师临床技能培养模式。
1材料与方法
1.1气质类型评估 本文采用《陈会昌60项气质量表》对麻醉科带医师与进修医师采用进行 气质类型调查。
1.2进修医师培养方法 传统组进修医师进修期间均采用"随机轮流填鸭式"进行麻醉操作技能培。两个组的带教师采用以问题为基础学习教学方法（problem-based learning，PBL[2]）将麻醉基本理论与日常临床麻醉病例向结合进行启发式教学。
创新组采用针对进修医师气质类型差异"因质施教"的新的进修医师麻醉操作技能培养模式。进修期间采用根据气质不同进行选择麻醉科医师进行带教：粘液质型麻醉医师带教胆汁型进修医师；抑郁质型麻醉医师带教多血质型进修医师；粘液质-多血质混合型麻醉医师带教粘液质进修医师；粘液质-多血质混合型或者多血质型麻醉医师带教抑郁型进修医师[3，4]。在临床麻醉的安排上，在初期针对进修医师应遵循由简单到复杂、循序渐进的原则。
科室成立由科主任、科室进修医师管理人员和带教老师参与的科室考核小组，每个月对进修医师进行麻醉操作评分，采用现在双人评分，带教麻醉医师回避评分。
1.3统计学分析 计量变量用平均值±标准差（x±s）表示，独立样本t检验，P
2结果
2.1一般资料 麻醉科医师（共19名）和进修医师（12名）进行气质分类调查，其结果（见表1）。传统组与创新组人数、年龄、性别以及气质类型例数比较（P>0.05），差异无统计学意义（ 见表1）。
2.2重复测量方差分析结果 传统组与创新组组间效应比较F值是34.23，（P
图1 进修医师每月麻醉操作评分重复测量方差分析交互效应轮廓图
2.3 t检验结果 每月进修医师麻醉操作评分，传统组1st～ 3rd月评分与创新组比较（P>0.05），两组差异无统计学意义。传统组麻醉操作4th～6th月评分与创新组评分（x±s）别是71.83±5.23，77.92±0.7，84.54±7.94，81.42±2.0，88.77±5.8，96.38±1.92；两组比较t值分别是4.19、4.51、3.55（P
注：传统组与创新组比较
3讨论
从表1可知，本文用《陈会昌60项气质量表》对进修医师以及本科麻醉医师进行气质类型调查。结果显示伟统组与创新组的气质类型例数之间差异无统计学意义。麻醉科带教医师与进修医师涉及每个气质类型，气质类型特点参差不计齐。
从图1进修医师麻醉操作评分在进修期间呈上升趋势，创新组曲线的拐点在3rd月，而传统组曲线拐点在4th月，创新组进修医师比传统组临床操作 "上手"更快和操作更加熟练。传统组曲线上升幅度小于创新组。创新组由于是根据气质类型相对固定的带教医师，进修医师很快熟悉带教老师的麻醉用药习惯、麻醉操作程序及技巧，而带教老师也很快地熟悉所带进修医师的对麻醉操作掌握的情况，对进修医师在麻醉操作出现问题进行及时指导。然而随机法带教的传统组，进修医师每天面临不同的带医师，彼此间不了解，进修医师要花大量的时候对头熟悉每位带教医师，而带教医师对每天的所带所进修医师也彼此陌生，要花时间去了解每个进修医师对麻醉操作的掌握学习情况，大家彼此需要时间去了解、熟悉，因此传统组的进修医师上手时间较创新组偏慢。迅速的"入门"能使进修医师信心大增，积极地学习麻醉操作技能和临床麻醉管理。
从表2可知，传统组曲线位于创新组下方，传统组与创新组之间组间效应对麻醉操作评分的影响有统计学意义。传统组麻醉操作评分曲线低于创新组；进修前期（1st月～3rd月）传统组的操作评分稍低于创新组；传统组进修医师麻醉操作评分与创新组比较，（P>0.05），两者差异没有统计学差异：进修后期（4th月-6th月），传统组麻醉操作评分低于创新组，两者差异有统计学意义，且两者的差距变大（见表3）。
传统组是采用随机性带教，由于班次的轮转，带教医师和进修医师不断的更换，彼此间缺乏了解和信任，进修医师进行技术性操作和独立操作实践的机会较少。很多随机带教的老师，特别是刚开始对所带的进修医师对操作掌握程度不熟悉时，往往担心进修医师在操作中发生失误，而不敢放手进修医师独立操作，大多数时候都是教师操作，进修医师观摩。在进修初期，这样即使学生观摩多次，也无法得到切身体会，无法提高临床操作水平，进修医师容易陷入每天无休止的协助当值医生术前、术后访视，术后送病员，术中监护和麻醉记录单的填写等麻醉基础工作中，充当跑腿的角色，打击进修医师学习麻醉操作的积极性。由于在进修期间如果临床操作技能没有得到很好的锻炼和提高，很可能为其以后的临床工作带来极大的隐患，给患者的生命安全带来极大的威胁[5～7]。根据气质类型而相对固定专人带教教学法可以很好地解决这一问题。因为始终处于稳定的一对一的状态，进修医师和带教老师之间更容易互相沟通了解，有利于带教老师因材施教：同时带教医师了解进修医师的气质特点，针对不同气质类型的进修医师，其能力培养的侧重点也应有所不：对多血质学生应注重其意志力的培养；对胆汁质学生应注重其自制力的培养；对粘液质学生应注重其应变力的培养，对抑郁质学生应注重其自信力的培养[8]；给予进修医师更多更适合的锻炼机会，有利于进修教学计划的完成，使进修医师学到更多的专科的、技术性的知识和技能[5～7]。气质类型本无好坏之分，充分发挥其主观能动性，提高进修医师学习效果。回到基层医院能独立开展常见的外科手术的麻醉以及熟练掌握麻醉基本理论、基本操作以及常见临床麻醉管理。
3结论
创新组进修医师对临床麻醉操作技能评分高于传统组，因质施教的进修医师培养模式是一种高效率培养模式。
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