[关键词]医院 会计控制资金流入 资金支出 固定资产 工程项目
根据医院财务资金流动和资产特点。首先,从医院的货币资金流动上看,对医院内部进行会计控制的关键在于通过科学合理的控制机制设计对医院的货币资金的流入和货币资金的支出进行控制。其次,为了保证医院固定资产安全,对固定资产的控制设计也相当重要。最后,由于现阶段我国的大多医院都在进行基础建设扩建,这样对工程项目进行会计控制也比较重要。下面我们就上述控制理论结合医院财务实践进行探讨研究。
一、资金的流入控制
医院的资金流入最主要的是门诊和急诊的诊断收费以及住院收费。从实践来看,由于涉及到医院内部众多的科室,财务部门对资金流入控制主要集中在对门、急诊的费用收取和住院费用收取上。具体方法步骤如下:(一)对门、急诊收费和住院费用实行一日清单制。一般医院的门、急诊收费是医院的最主要的经济来源。对门、急诊实行一日清单制,既可以保证医院在收入上每天都进行清算不会出现收入误差,同时将患者的当日费用列单清算给患者看,让患者心里明白自己得到了那些医疗服务,该支出多少费用,进行一一核对,可以避免医患纠纷的发生。(二)医院的门、急诊、住院现金收入当日进行核算,当日上缴银行。由于医院的现金流动比较多,为了保证医院现金安全,医院要加强对现金的控制管理。对当日的收入实行银行上门收缴,医院监盘控制的方式,做到对现金控制的当日结算。
二、货币资金的支出控制
医院的货币资金的支出要严格按照预算审批来执行。根据资金的流动,对资金的使用要经过申请――审批――复核――支付这四个程序来进行。通过严控货币资金的流出,减少医院不必要的支出,保证医院资金有计划、有目的、合理地使用,控制不合理资金的流出。下面简单介绍下资金流动的四个程序。
1. 支付申请。各个科室的收入统一由医院财务部门收取,医院的支出就必须经过申请领用。要按照医院的规定进行。在申请书上,要详细陈述资金的用途、额度和使用时间。
2. 支付审批。医院财务部门在进行审批时首先要对原始凭证进行审核。审核凭证开出时间和金额是否满足条件。同时审核支付申请是否得到医院主管部门领导的同意。在实践中,一般首先要经过科室领导的同意并且签名盖章,报送主管科室批示,对相对金额比较大的审批还要经过医院主管院长的同意,院长在作出批示后再交由医院财务部门处理。这样的逐级审批程序虽然在时效上存在一定的滞后问题,但是由于经过多级审核保证了医院资金流出的安全,防止医院资金流失。
3. 支付复核。医院的财务部门在做支付复核时,要全面考虑支付范围、权限、程序的正确性。对相关手续和金额要认真复核,确保资金的正确使用。
4. 支付办理。经过了以上三个程序以后,最后出纳人员按照审核单据办理支付手续,同时还要关注资金的支付是不是严格按照审批意见和规定的程序执行的。
三、对医院固定资产的控制
医院固定资产主要是医院的医疗设备仪器,对医院固定资产进行控制要在设备仪器的购买、运输、日常维护等方面进行。要在主管院长的领导下,将各职能部门与使用单位组成管理体系,明确职责、制定控制制度,防止医院固定资产的流失。
首先,编制预算,统筹安排,合理利用。医院各科室要增添设备时,要做预算申请。医院根据医院的实际情况组织专家进行讨论验证,讨论有没有必要购置该设备,购置了该设备对医院的用处有多大等,要最大限度减少盲目的资产添置。医院要统筹安排医院资源,要做到资源的共享,合理利用医院已有资源,达到最大的经济效益。
其次,购置了固定资产以后,在会计处理上要正确计价和确定固定资产计提折旧方法。固定资产折旧方法一旦确定就不得随意更改。同时要对在购置固定资产过程中支付的买价、运输费、安装成本、缴纳的税金等都进行正确的会计处理。对自建的固定资产要严格按照实际建设费用入账。
最后,在对固定资产进行清查盘点时,对固定资产的盘盈、盘亏、调拨、报废等情况要进行审核,查明原因,及时向医院主管部门进行汇报。保证医院固定资产的安全。
四、工程项目控制
随着我国医疗事业的进步,原来的医院基础建设已经不能满足医院服务质量的要求。为了改善医疗环境,大多的医院都进行了基础建设工程施工。由于一般的基础建设工程项目资金使用规模都比较大,这样对工程项目进行会计控制,在保护国家财产安全方面的作用就更加大了。针对医院工程项目的特点,要做好医院的工程项目控制管理有以下几个控制内容。
一是决策控制。根据管理会计的相关内容,单位财务部门应该参与到医院工程项目的各个环节中来,做好项目预算为领导决策提供有用信息,并且要参与项目建议书的编写和对项目进行可行性论证的决策全过程,从财务观点出发出具书面意见。
二是预算控制。审查预算编制的合法性、时效性、使用范围以及是否完整、准确,并且核算费用是否公允,是否符合国家的既定标准。
三是合同控制。医院内部会计人员要参与到项目合同的签订过程中去,要审核合同资金、支付条件、结算方式、支付时间等。并对合同项目进行会计备案处理。
四是付款控制。医院对项目工程款项要实行专款专用制度。工程进度款要严格按照合同书上工程进度和支付时间进行支付,在支付工程款项是要确定工程是否达到预定的进度。
五是决算控制。医院财务部门要对工程进行决算控制。要审核工程竣工情况,按照实际情况支付工程结算款项。
强化医院内部会计控制,是医院管理实现规范化、系统化、科学化的重要组成部分。医院要做好货币资金的收入和支出控制,加强对医院固定资产、工程建设资金的控制管理。确保医院资产的安全,实现医院的可持续发展。
参考文献:
[1]张艳萍.对医院会计控制的思考:合作经济与科技,2010年5月
[2]杜志农 魏红.医疗卫生机构内部控制制度建设之我见:中华现代医院管理杂志,2004;2
关键词：医院财务；内控；结算
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-00-01
一、实时结算中医院存在的财务管理问题
（一）金额准确性所面临的风险
实时计算主要是通过结算平台由结算员现场对于参保人员的统筹支付部分进行结算，然后再根据实际的计算，将应当由病人自付的金额计算出来。考虑到目前医疗保险结算平台信息化建设还比较落后，不是所有的结算都能够拥有信息处理系统，仍然需要手工进行部分结算，而此时主要产生的风险：
1.报销公式选择错误。相关的医保政策制订的主要出发点在于人性化，不同的疾病所享有的报销政策也存在差异，而在认知上，结算人员存在政策上差异性的理解，就容易出现选错公式，导致了病人自付金额出现计算错误的情况。
2.结算系统出现了错误。结算系统一般都是自动的连接到医院HIS系统，并且系统拥有自动核对功能，但是，其中存在部分结算需要由两套系统来完成，就使得部分的数据需要通过人工来将结算系统导入，从而就会出现漏收或者是重收等现象。
（二）数据上传回写所面临的风险
不论采取任何一种数据上传回写模式，都会存在以下风险：其一，医保网络故障。在实时上传的时候，医疗单位计算已经成功，但是医疗保险结算系统并非显示成功，就可能导致医院不能够将垫付的款项收回；其二，传输与申报不一致。在定期上传的时候，容易出现医疗保险机构所接受的数据与上传数据不符合，容易出现数据丢失。其三，不能够及时的手工报送传递。如果没有结算平台，就需要用手工途径直接与医疗保险机构进行定期的计算，这样不仅拖延了审核时间，也会对医院资金的回收造成影响。
（三）回款及审扣所面临的风险
在医疗单位上报实时结算明细时，在审核之后，再将审核之后的金额拨付给医疗单位，在这一过程中所存在的风险：其一，审核周期过长。由于医疗单位的人员不足等原因，就会导致不能够及时地回款，使得垫付资金过多，对于医疗单位资金的正常周转产生很大影响；其二，费用审扣不合理。由于在医疗单位的管理当中，未能按照医疗保险制度进行，或者是出现了违规用药、违规检查等方面的原因，也会导致医疗单位由于审扣费用而出现经济损失。
二、实时结算医院财务控制的设计与实施
（一）会计业务流程控制
在医院实时结算的开展中，其基础是会计记录、授权批准、审核监督、业务经办等，才能够实现医院财务控制目标。其一，授权批准。对于参保人员的身份进行核定，是否达到了入院指征，在报销上将采取何种方式；其二，业务经办，根据相应的授权标准，审核病人的个人资料，操作结算程序，做好现场的参保报销，填写相应的结算清单；其三，审核监督。主要是核对结算明细和汇总报表，将汇总报表与系统报表进行比较核对，会计总账与会计明细账进行核对；其四，记录控制方面。首先需要设置医保会计岗位，其次是建立结算部门日结制度，最后进行实时结算退费。
（二）资金回收控制
作为医院财务部门，需要在建立医疗保险保障基金垫付回收台账上安排专人负责，并且将医疗款收回动态情况做好每一月的汇总，与此同时，需要不定期地召开资金回收专项会议，将资金回收进行综合分析，从而及时地查找当中存在的问题，商定解决措施。此外，还需要与医保等相关部门签订资金回收协议和资金预付制。其中，资金回收协议主要指的是医疗单位在和医保管理部门签订协议的时候，应当明确资金垫付以及违规约定等方面的事项；资金预付制主要是需要按照一定的比例拨付医保基金定额，来缓解医疗单位在资金方面所产生的压力。
（三）资金审扣控制
在实施医保改革之后，医疗付费方式出现了一定的改变，并且也落实与出台了一系列相应的配套政策措施，直接联系到了医院的经济利益，且联系到了医院的生存与发展。当出现了资金审扣情况之后，就需要对于其出现的原因进行针对性的分析，从而找寻其中的有效控制措施：其一，不合理的费用审扣。需要积极地对于医保管理部门所反映出的信息进行内部的整改，从而强化临床科室的人员对于相应的医保政策的学习，从而尽量的避免审扣情况的出现；其二，超总控审扣。由于超过了医保基金年总控而出现的审扣，对于医疗单位的发展产生了一定的影响，只有通过内部强化管理，才能够在参保病人得到了有效治疗的基础之上抓好医保基金的控制措施，从而避免由于基金的超支而影响到医院的整体经济。
总之，做好医院财务控制的设计与实施，能够有效地控制医院资金，才能够将医院的财务管理与风险方面存在的问题有效规避，才能够促进医院的健康发展。
参考文献：
关键词：现代医院；财务管理；筹资；预算
中图分类号：F275 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）01-0-01
医院的医疗服务活动过程中，要消耗一定数量的人力、物力、财力资源，一刻也离不开经营活动，医院财务管理是根据自身资金运动的客观规律，利用价值形式、货币形式，对医院的经营活动进行综合的管理，以取得较好的社会效益和经济效益。
一、现代医院财务管理概述
1.医院财务管理特征。医院财务管理简单地说是生财、聚财、用财之道，也就是医院如何筹集资金和合理分配以及运用资金，如何以尽可能少的耗费取得尽可能大的经营效果。它是医院财务预算、财务分析等的综合性管理，并贯穿于医院一切经营活动的全过程。医院财务管理区别于其他管理，其特点是在于它是一种价值管理，但财务管理并不排除实物管理。价值管理和实物管理在医院经营管理中互为表里，是以货币作为统一的计量单位，将各种不同的实物形态进行有效的综合，医院各项经营管理活动都离不开资金运动，财务管理就是对这些资金运动进行计划、组织、协调、控制、指挥并考核，调整与财务活动并存的相关利益方的冲突，约束和激励各方的行为，避免相互间的逆向选择和道德风险，是医院经营活动顺利进行，保证医院经营效益的重要方面。
2.医院财务管理的内容。医院财务管理是对医院经营活动过程中有关资金的筹集、运用和分配管理工作。其主要内容包括以下几个方面：
筹资管理：医院为了保证正常医疗活动或扩大经营的需要，必须筹集所必需的资金。医院在筹资时不仅需要从数量上满足其经营的需要，而且要考虑资金成本的高低，财务风险的大小，以便选择最优筹资方式。
预算管理：预算是对未来医院经营活动的资金安排，医院预算是根据医院事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划，是计划年度内医院财务收支规模、结构和资金渠道所作的预计，是计划年度内医院各项经营活动计划和任务在财务收支上的具体反映，应坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则进行编制，根据医院预算加强对医院收入、支出的管理，保证预算的完成。
营运资金的管理：医院营运资金也称营运资本，一般是指流动资产减流动负债后的余额，医院营运资金的管理就是对流动资产和流动负债的管理，医院的经营活动无不涉及营运资金的范围。因此，对营运资金管理显得相当重要。
成本管理：医院成本管理是医院财务管理的主要内容，是医院经营管理必不可少的手段，医院成本费用的耗费是医院经营活动中发生的各种资金耗费，加强对医院成本的核算与管理，对促使医院合理地使用人力、物力、财力，讲求技术经济效果，用较少的耗费取得较大的效果是医院经营管理的重要途径。
投资的管理：医院投资包括内部投资、对外投资，无论是内部投资还是外部投资，投资总带有一定的风险性。因此，医院在进行投资时必须认真分析影响投资决策的各种因素，科学地进行可行性分析论证。对于医院的投资项目，一方要考虑给医院带来的投资回报，另一方要考虑投资项目给医院带来的风险。
固定资产管理：固定资产包括医院房屋建筑物、专业设备、一般设备、图书、其他几类，是医院经营活动的物质基础，固定资产管理主要是利用价值形式对医院固定资产的取得、使用、减少所进行的管理。
财务分析评价：医院财务管理的目的是取得较好的效益，通过财务分析，可能对医院财务管理活动的效益进行评价，有利于总结经验、研究和掌握医院财务活动的规律性，不断改进经营管理工作。
二、医院财务管理的任务
医院财务管理的任务是为完成医院经营管理任务的要求确定的，医院财务管理通过利用货币价值形式对医院经营活动进行综合管理。
1.正确编制医院预算，合理安排资金。医院经营活动的一切收支，都编制预算，按照量入为出，收支平衡的原则编制，合理安排医院经营活动资金，是保证医院经营目标实现的重要条件。
2.积极筹措资金，保证资金需要。为了保证医院活动的正常开展，医院要积极筹措资金、广开财路、多形式、多渠道、多层次组织资金，按期定量筹集资金，保证资金需要，确保各项任务的完成。
3.控制成本费用。医院要加强成本费用核算与管理，讲求成本效益，减少损失和浪费，压缩一切不必要的开支，节约使用资金，提高资金使用效益。医院要对成本费用实施有效的全过程、全面的和全员的管理和控制，达到节支降耗，提高效益的目的。
4.加强财务控制和监督。医院加强财务管理，必须严格执行各种财务管理制度，积极开展财务检查，加强财务控制与监督，实施事前、事中、事后有效的控制和监督，以提高医院的整体效益。
三、医院财务管理的方法
1.制定财务制度。医院财务制度是医院组织财务活动的规范，是对医院经济活动实行财务监督的依据，是处理各种财务关系的准则，为了使医院财务管理工作有法可依，有章可循，医院要根据国家的有关方针、政策、法令、制度，结合自身情况，制定本院财务制度，主要有财务会计制度、资金管理制度等，以便有效地加强财务管理。
2.开展财务预测。根据有关的财务活动的历史资料，结合现有条件和未来发展趋势，运用科学的方法，对医院未来财务活动状况可能达到的数额和发展趋势所进行的预计和测算，为财务决策和编制预算提供科学的依据，财务预测的内容主要有资金需要量及其利用效果的预测，投资和效益预测，收支预测等。
3.财务决策。财务决策是指在财务预测的基础上，对已提出的各种方案进行定量、定性分析，作出科学的、经济的、技术的证明，作出有理有据的分析结论，经过分析比较，权衡利弊得失，确定最佳方案，财务决策的正确与否直接关系到医院的兴衰和成败。
四、结语
医院财务管理是指对医院经营过程中有关资金的筹集、运用、分配等财务活动所进行的计划、组织等工作的总称，是医院经营管理的主要组成部分，财务管理在医院经营管理中越来越重要。
参考文献：
[1]柳亚芬.建立企业现代财务管理体系[J].合作经济与科技,2007(03).
[2]彭顺海.我国民营企业财务管理制度的缺陷、成因及对策[J].金融经济,2007(02).
7月10日，在社科院经济研究所的午餐研讨会上，经济所前所长、“十五计划”起草小组成员张卓元介绍了“十五计划”的背景情况。他说，十五规划的主题是发展。规划对农业、工业的改造和改组、发展服务业、实现国民经济的信息化、加强基础设施建设、地区结构、城乡结构等七方面的问题做了深入讨论，形成了一些基本共识，但还有很多问题没有得到解决。其中包括：（1）国有独资商业银行要不要股份制；（2）利率要不要市场化；（3）积极的财政政策还要实施多长时间；（4）是否应该开征遗产税、赠予税等新税种。他指出，所有未解决的问题都是对经济研究工作者智力的巨大挑战。
现代跨国投资的新模式
7月14日，在天则经济研究所的双周学术论坛上，加拿大西安大略大学的徐滇庆教授做了“中国的资本流入和流出”的学术报告。在报告中，他以在罗马尼亚投资成功的中资私人企业F＆J公司为例，对传统的跨国公司理论提出不同看法。传统理论认为，跨国投资必须具备所有权优势、内部优势、区位优势中的任何一种。而徐滇庆认为，现代跨国投资并不需要墨守三个优势的成规。传统理论是根据发达国家对不发达国家投资的经验得出来的，即跨国投资总是从资金充足、技术水平高的国家投向资金匮乏、技术水平相对较低的国家。根据徐滇庆的研究，在资金和技术状况差不多的经济体之间，如果在发展程度、市场化程度上存在差别，也可以进行跨国投资，比如在80年代的港台和大陆之间、中国与波兰、匈牙利等比自己“慢半拍”的国家之间。
医疗改革的成本制约应从需求策略转为供方策略
7月16日，上海社会科学院的左学金在北大中国经济研究中心的海峡两岸经济讨论会上做了题为“面临人口老龄化的中国养老和医疗保障：挑战与政策选择”的发言。他认为，与其他国家相比，我国卫生支出中药物支出所占的比重异常之高，医院过度用药和过度使用医疗服务资源与现行的不恰当的创收激励有关。中国目前的医疗保险改革措施主要是成本制约，即对需求方的制约：医疗保险基金分设社会统筹基金和个人账户，医疗费用先由个人账户支付，超过一定比例，由社会统筹基金支付，个人要承担一定百分比的医疗费用。他认为，由于供需双方信息不对称，如果供方倾向于过度使用医疗资源，需求策略所能发挥的作用极为有限，因此，应从需求策略转向制约供方成本的策略。“合同制”（医疗保险机构和医疗服务机构签订合同，对服务内容和偿付标准做出规定）和“医疗服务与医疗保险一体化”（由一家机构同时控制医疗保险经费和医疗服务的提供），可能是更有效的策略。
中国需要什么样的中小金融机构
7月9日，加拿大多伦多大学的朱小冬教授在北大中国经济研究中心做了题为“从中国的银行体制看经济增长率的下降和通货紧缩”的演讲。他通过比较20年的统计数据认为，通货膨胀与通货紧缩的波动与对国有企业的支持度密切相关。未来即使银行的呆坏账减少了，判断项目好坏的能力增强了，中小企业贷款难的问题仍然难以解决。原因在于中国现行的银行体制中决策层次太多，而权力下放又会产生预算软约束问题。因此，中国需要的是地方性的金融组织，直接面对客户的信贷员就是决策人，这样才能有效地解决中小企业贷款难的问题。这种地方性的金融组织既不能是国有的，也不能有存款保险，利率要由市场决定，并且只能在本地运作，不能跨地区拆借资金。负责人必须在金融组织拥有一定的股份。
日本为什么无法度过金融危机？
2000年第5～6期的《国际经济评论》杂志发表了对美国著名经济学家莱斯特・瑟罗的访谈。其中，他谈到了对日本金融危机的看法。他说，每一个资本主义国家都会有金融崩溃，为什么美国能度过储贷危机，而日本经过将近10年仍无法摆脱金融危机？根本原因在于日本是一个全体一致的社会，先天不足的制度无法对付金融崩溃。虽然很多学者都知道日本应该做什么：包括清偿债务、减少净资产、强迫破产、让政治家下台等等，但在像日本这样的全体一致的社会里根本做不到。因为他们全都上过东京大学，相互通婚、相互认识。所以，日本无法解决金融危机。
关键词：新型农村合作医疗；基金保值；保障水平
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）06-0-01
一、前言
农村人口占我国总人口的大部分比重，随着经济改革开放，城乡差距也逐渐拉大。其中医疗保障制度是城乡差距中突出的重要问题，也是需要解决的社会现实问题。新型农村合作医疗制度应运而生，我国现行的农村合作医疗制度是2003年开始试点推行的新型农村合作医疗制度，简称新农合。它是通过个人、集体和政府多方筹资建立基金。中央财政对参合农民提供每人10元的资金补助，同时要求地方财政协助一定的资金筹建的制度，保障水平一定程度上受到基金筹建等情况的限制。
二、新农合保障水平现状分析
1.新型农村合作医疗保险实施中存在的问题现状
我国是农业大国，以河南省为例，河南省是全国的第一农业大省，农业人口居全国第一位。随着农村人口老龄化的到来，传统的以家庭和土地养老的制度已经不能满足居民养老的需求。而新型农村合作社会养老保障制度的建立适时解决了这一问题。但在具体实行中仍存在很多现实问题。根据《实施意见》中对新农保养老金待遇的规定，农民参加新农合后并不能获得较高的支付，缴费档次越高，农民养老金占其生活支出的比例越小，这是新农保存在的重要保障性问题。
2.造成新农合保障水平低的因素分析
新农合保障水平低是由多方面社会因素所决定的。首先，在我国经济城乡二元化的今天，城镇居民享受有保障的公费医疗制度，政府在对医疗卫生事业的财政支持方面严重偏向城市，农民只能选择自费的方式或者是尚待完善的合作医疗制度。农村医疗保险需求不足，在河南省大多农村，医疗保险需求不足表现为农民参合积极性不高。因为参加合作医疗是一种明确的财力支出，而产出是不确定的。其次是基金筹集水平低，弹性也很大，不稳定。传统农村医疗保障制度的衰退的一个重要原因就是没有有效可靠稳定的筹资机制，所以新型农村合作医疗体系的完善，保障水平的提高需要更合理的基金筹建机制。
三、提高新农合保障水平的方法讨论
1.完善不同经济发展地区的农村合作医疗保障制度。针对收入水平不均的地区，建立有针对性的保障体制模式。同时因地制宜，同一地区可不同保障模式相结合。政府参与相应的管制，因为完全自发的或者自愿的行动无法有效实施农村医疗保障制度，政府管制与市场调节共同结合，提高不同经济发展地区的农村合作医疗保障。
2.完善新型农村合作医疗制度资金筹集机制。合作医疗基金小是限制其保障水平的重要因素，因此保障合作医疗资金的及时筹集和可持续到位是办好新农合，提高新农合保障水平的关键因素。但依据国家经济发展现状，无法全部承担农民合作医疗的资金。根据现状，新农合资金的筹集需要根据当地农民的医疗需求量，再结合农民承受能力及当地的经济发展水平，采用保险精算的科学测算方法，确定筹集资金的水平和报销的比例。同时可研究实施适宜当地的相应的辅助措施和方法。
3.引入其他保险模式共同发展。医疗模式大致可归结为社会保险模式，商业保险模式和社会保险与商业保险结合运作的模式。在我国没有足够经济实力的情况下，将商业保险与新农合制度相结合，共同提高农民医疗保险的保障水平。
4.完善政府规制体系的措施。要制定政府规制标准，严格界定政府在农村合作医疗中的法律职能。具体职能包括引导和规范各利益相关的主体机构和团体的行为，维护各方应得的利益。在目前不具备全国统一立法的条件下，可实施单独或者制定地方性法规条例，对新农保参保对象、法定权利、政府责任及财政拨款支持的额度和比例等做出具体规定。加快新农合相关的法制建设也是提高和稳定新农合保障水平的重要途径。
5.提高统筹层次和开阔投资渠道，使新农保资金保值增值。像河南省这样的农业大省，新农合的建立与完善可通过由实现由乡镇到县，再到省级的逐步提高统筹层次，使基金产生规模效应，再拓展新农保资金的投资渠道，适当进入国家重点项目建设等投资领域，或者购买绩优企业的股票等。拓宽新农合基金投资领域的同时也要建立完善的监督制度，使新农保资金安全有效的保值增值，从而提高新农保的保障水平。
四、结论
根据我国农业大国的现状和经济发展水平的现实条件，日益突出的农村医疗保障制度的完善和有效实施是客观面临的重要的社会现实问题。在新农合制度的实践运行中，农民受保障度低的问题尤为严重，尤其是我国较大的农业省市，面临的挑战更为严峻。各省应结合自身经济条件及农业人口状况等条件，相应地研究制定新农合的管理机制，更好更有效的提高其保障水平。
参考文献：
[1]Guy Carrin ,Philip Davies.中国农村合作医疗最佳实践分析框架[J].中国卫生经济,2002(02):7-10.
[2]王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究[M].北京:中国软科学,1997.
[3]林闽钢.我国农村合作医疗制度治理结构的转型[J].农业经济问题,2006(05):22-28.
[4]夏冕.试论新型农村合作医疗基金的风险控制[J].卫生经济研究,2005(10):16-17.
[5]中国农村医疗保健制度研究课题组.中国农村医疗保健制度研究[M].上海:科学技术出版社,1991.
关键词：医保改革；财政对策；医疗保障
?? 一、我国医保改革的难点
（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。
（二）医保水平与质量难提高。
（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；
（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；
（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。
二、医保改革难点成因分析
（一）医保费用控制难。
（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。
（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。
（二）医保水平与质量提高难。
（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。
（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。
三、医保改革的财政对策
（一）加强医保基金预算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
（四）完善和加强医疗保险服务管理。
一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；
二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；
三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；
四是建立医疗保险督查制度。
建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；
五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。
对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检查重点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。
（五）实施加强审计监管方法。
每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。
主要参考文献：
［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.
［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.
［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.
本文假设职工医保“统账结合”模式为“板块式”,即个人账户支付门诊费用,统筹基金支付住院费用,并假设男女退休年龄均为58岁。[9]统筹基金余额等于各年统筹基金收入与补偿的住院费用之差和利息的加总。假设精算分析的目标期限为2050年,起始时间为2010年,则统筹基金余额的精算表达式为:(式略)
相关参数假设
(一)参保人数本文采用贾洪波(2007)测算的城镇劳动适龄就业人口的数据。[10]然而,城镇劳动适龄就业人口数并非参保职工数,截至2010年,职工医保参保率为68?43%,近五年参保率每年增加3%左右,因此本文假设职工医保参保率每年增加3%,直至参保率达到100%;至2021年,职工医保的参保率可达到100%。(二)缴费率我国职工医保的缴费率为8%,然而,截至2010年,大部分地区的缴费率高于8%,例如杭州的缴费率为13?5%。但是职工医保的实际缴费率低于8%,原因在于部分企业仅按照职工的基本工资缴费。通过测算,1998年至2010年我国职工医保的实际缴费率在7%左右,因此本文假设职工医保的缴费率为7%。(三)划入统筹基金和个人账户的比例个人缴费部分(2%)全部划入个人账户,用人单位缴费部分(6%)的30%划入个人账户,其它部分划入统筹基金,因此,总缴费率中应该有52?5%(=6*0?7/8)划入统筹基金;但实际情况并非如此,根据2007年至2010年数据显示,大约60%和40%的总筹资额划入统筹基金和个人账户,因此本文假设划入统筹基金和个人账户的比例为60%和40%。(四)平均工资增长率2001年至2009年,我国城镇职工平均工资平均增长率为14?63%,人均GDP增长率为14?56%,说明人均工资增长率与经济增长率持平。但未来经济增长率存在不确定性,而且14?56%的增长率较为夸张,因此,本文假设未来人均GDP的增长率为8%。(五)人均住院费用增长率根据第3次和第4次卫生服务调查,2003年和2008年均次住院费用为9156和10783元,住院率为5?9%和9?2%,因此2003年和2008年人均住院费用为540?2和1120?84元,平均增长率为15?72%,比人均GDP增长率快1%,因此本文假设人均住院费用增长率为9%。(六)人均门诊费用增长率根据第3次和第4次全国卫生服务调查,2003年和2008年职工医保参保人员的平均门诊费用为443元和624元,平均增长率为7?1%,慢于人均GDP增长率,原因在于个人账户的出现较好地抑制了需方道德风险。因此,本文假设门诊费用的增长率为7?1%。(七)住院费用综合补偿比本文通过总医疗费用和统筹基金支出额得到住院费用综合补偿比,2010年补偿比达67?73%,年增加2?9%,2011年可达70%。理论界和世界卫生组织普遍认为70%的补偿比能够有效地抑制道德风险,是较为理想的补偿比,因此本文假设2011及以后年综合补偿比一直为70%。(八)银行利率近年来,我国银行活期存款利率呈现下降趋势,2002年至2011年,银行活期存款利率均在0?5%左右徘徊,因此,本文假设银行活期存款利率为0?5%。
实证结果
(一)统筹基金余额变化趋势由表2可见,2011-2050年,职工医保统筹基金的收入及支出呈上升趋势,收入和支出从2011年的3889?37亿和2863?43亿扩大至2050年的126843?46亿和175693?03亿。随着时间的推移,统筹基金的累计结余额在2025年达到最高峰,为20708?86亿,2026年后统筹基金出现入不敷出状况,累计结余额呈下降趋势,而且收支逆差逐年扩大,在2034年出现赤字,而且赤字规模逐年加大,2050年统筹基金赤字额度为377322?94亿元。虽然累计余额在2025年前逐年增加,但累计结余率在2017年达到最大值,为148?3%,之后累计结余率呈下降趋势,并在2034年出现负值,之后逐年扩大。之所以累计结余率下降的时间早于累计余额下降的时间原因在于统筹基金收入的增加速度慢于支出的增加速度。(二)个人账户余额变化趋势由表3可见,2011-2050年,职工医保个人账户的收入及支出也呈上升趋势,收入和支出从2011年的2592?92亿和1991?89亿扩大至2050年的84562?31亿和55888?71亿。随着时间的推移,职工医保个人账户的累计结余额呈上升趋势,从2011年的2432?17亿扩大至2050年的330328?64亿,累计结余率也从2011年的93?8%扩大至2050年的390?63%。之所以个人账户的历年收入大于支出以及经常结余的原因在于,我国政策规定,一旦个人账户的资金使用完毕将由个人自负剩余的医疗费用,所以全部参保人个人账户的余额均大于等于0,而且年轻人个人账户结余较多,而老年人个人账户基本不会结余,[11]因此只要年轻人存在,个人账户肯定有结余。
政策调整方案模拟
(一)不改变制度模式的情况下假设未来仍为“统账结合”模式,本文对几种解决对策进行模拟分析,以缓解统筹基金出现的支付压力。1?延长退休年龄理论界一直提出延长退休年龄可以缓解人口老龄化带来的养老保险和医疗保险基金出现的支付压力,但是否可行有待精算模型的检验。本文仍采用贾洪波(2007)测算的15-64岁男女城镇劳动适龄人口的数据,其他条件不变。从表4可以看出,延长退休年龄后,统筹基金累计结余额在2036年达到最大值,为77920?36亿,2037年后再次出现入不敷出状况,且收支逆差逐年加大,在2047年出现赤字,而且赤字规模也逐年加大,2050年赤字额度高达74992?64亿。可见,延长退休年龄只能将统筹基金出现入不敷出的时间推迟11年,将统筹基金出现赤字的时间推迟13年,最终问题仍然会留给个人、政府和企业。2?提高缴费水平提高职工医保的缴费水平似乎非常合理,假定其他条件不变,给定F12050=0,通过计算,实际缴费率必须从7%增加至8?7%。但增加缴费率势必会增加用人单位和职工的负担,2009年全国31个省,仅云南和青海的实际缴费率在8%以上,大部分省份的实际缴费率均低于5%,可以说大部分省份用人单位和企业的缴费水平至少会增加74%,而且企业职工基本养老保险基金也受到人口老龄化问题的困扰,[12]如果养老保险的缴费率也增加,企业和职工的负担更会加重,因此提高缴费水平这项政策不宜单独推行。3?规范缴费政策,退休职工参与缴费目前,我国大部分地区并未按照8%的缴费率收取医疗保险费,如果我国按照政策规定征缴医疗保险费,职工医保统筹基金不至于在2034年出险,因此日后政府应规范缴费政策。即使现在缴费率规范至8%,统筹基金仍会在2043年出险。根据现行政策,退休职工不缴纳医疗保险费,这与国际上其他国家医保政策的规定不一样;[13]根据邓大松、杨红燕(2003)的研究,目前离退休人员与在岗职工保险福利费中医疗卫生费支出比例为2?2:1,[6]通过计算,可以得出退休职工消费了至少30%甚至超过50%的医疗费用(见表5),而这些医疗费用都由在职职工来承担。因此,如果退休职工参与缴费,即按照养老金(假设养老金的替代率为70%)的4%缴费,同时在职职工的缴费率规范至8%,即可有效防止职工医保基金出现赤字,至少2050年职工医保基金不会出现赤字,但是这项政策的实施有一定的困难,退休职工的反对是这项政策能否实施的主要阻碍。4?规范基金计息规则根据政策规定,当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息。然而,据笔者测算,我国职工医保统筹基金仅按照活期存款利率计息,如果规范基金计息规则,以上的实证结果是否会有所改变?假设3个月整存整取存款利率为3?1%,活期存款利率仍为0?5%,对统筹基金的运行情况重新计算。统筹基金将会在2036年出现赤字,而且赤字额度逐年增加,2050年赤字规模为365696?17亿。可见,仅仅规范计息规则只能将统筹基金出现赤字的时间向后推迟2年。5?多种政策的结合通过上述分析,单独推行某项政策只能将统筹基金出现赤字的年份向后推迟几年,如果将某几项政策相结合,效果可能会更好。表6汇报了多种政策结合下统筹基金的累计余额,目标是保证2050年以前统筹基金有充足的偿付能力,即F12050≥0。当男女退休年龄延长至65岁时,如果缴费率提高至7?28%,统筹基金在2050年前有充足的偿付能力;如果缴费率规范至8%,2050年统筹基金还结余199511?54亿;如果基金计息规则得以规范,统筹基金将在2050年出现赤字,即2049年前统筹基金有充足的偿付能力,此时只需将缴费水平提高至7?02%,即可保证2050年前的支付需求。如果缴费率提高至8?37%,计息规则规范,或者缴费率为8%,退休职工按养老金的1%缴费,计息规则规范,2050年前统筹基金也拥有充足的偿付能力。如果男女退休年龄延长至65岁,缴费率规范至8%,计息规则规范,2050年统筹基金累计余额为365363?24亿。(二)改变制度模式的情况下第一部分中的政策调整方案都是用来缓解统筹基金出现的支付压力,对个人账户不会产生实质影响。理论界普遍认为个人账户无共济功能,而且工资为社会平均工资水平的参保人在56岁左右开始自负门诊费用,而且未来自负比例会高达40?62%,[11]可见,未来老年人会面临巨大的自负压力。如果将个人账户资金并入统筹基金,门诊费用纳入统筹基金的报销范围内,可以缓解老年人晚期面临的巨大支付压力。本文采用精算模型(3)进行预测,并假设门诊费用的综合补偿比与住院费用相同。由表7可见,基金在2038年出现入不敷出状况,在2050年出现赤字,赤字额度仅为151?13亿。可见,将统筹基金与个人账户合并后,基金出现入不敷出的时间可以推迟12年,出现赤字的时间可以推迟16年。虽然合并后基金会在2050年出险,但2050年后人口老龄化程度会有所缓解,届时推行第一部分中的任何一项政策都可以缓解基金出现的支付压力,如缴费水平仅需提高至7?01%。因此,个人账户与统筹基金合并后的效果好于其他政策效果,仅需提高0?01%的缴费水平就可以保证基金在2050年前有充足的偿付能力。
财务管理是企事业单位能够正常运营的关键，缺少了财务管理，单位将无法维持。对于医院来讲，医院的管理体系中重要的组成部分之一便是财务管理，它对于医院的正常运营有着无法替代的作用，是医院资金流动和统筹运营的中心环节。随着我国市场经济的不断发展，医院的财务管理面临着重要的改革和变化，需要适应市场经济体制的运行，以保证医院在市场竞争中的长足发展。
1当今国内医院财务管理现状分析
1.1认识不足
目前我国企事业单位提倡的是专岗专职，也就是学什么专业干什么职位，医院的财务管理更要求专业人士的加入，但是医院是一个专业性很强的单位，它要求医院所有的岗位人员都具有一定的医疗基础，财务管理人员也不例外。大多数的财务管理人员都是财务管理或相关专业毕业的人员，他们所擅长的只有财务方面的知识，而缺少医学方面的能力。医院的财务岗位不同于其他企事业单位，它的药品采购、设备的更新换代、医院的正常运行等都同患者的生命安全联系在一起，因此，仅仅掌握财务管理方面的知识是不够的，需要更多的医学方面知识的培训，让医学和财务两方面的知识进行融合的运用，更好地为一线临床人员提供支持，为患者提供更好的服务。
1.2缺乏财务风险意识
当今社会是一个充满着竞争的社会，我国的医院在长期的计划经济体制下，处于国家的管理之中，无论是人员的管理还是资金的收支，都由国家来进行调配，不需要医院来进行思考，没有任何经营上的风险，这就导致了医院的财务管理人员缺乏必要的财务风险意识。然而，随着市场经济逐步取代计划经济，民营医院的大量出现，国有医院也加入到了市场竞争的大潮中，虽然现今的公立医院施行的是差额拨款政策，但是这部分差额拨款同医院运转需要的资金相去甚远，因此必须依靠自己的力量来对医院进行经营，风险自担。所以，为了降低经营风险，必须提高管理层，尤其是财务人员的风险意识，由专业人士负责财务管理，增强市场竞争意识，加强医院的宏观调控能力，让医院在激烈的市场竞争中占得一席之地。
1.3融资方式存在缺陷
目前我国的医院普遍存在融资成本高、融资风险大、融资渠道单一等问题，大大增加了企业的资金风险和经营风险。因此，医院应合理选择融资方式，扩大融资渠道，可以同企业进行项目合作或吸收社会的闲散资金，筹集更多安全可靠的融资资金，并对医院的总资本进行科学的融资分析，建立合理的资本构成结构，合理地控制融资资金在医院总资本中所占的比重，严格控制负债率，加强对投资资金的管理，合理使用融资资金，减少医院财务管理的潜在危机，保证医院健康、持续地发展。
2市场经济条件下的医院财务管理思路
2.1加强财务人员自身管理，提高专业素质
加强对财务人员的基本素质和专业技能的培训，财务室是一个医院能够正常运转的中心。加强对财务人员基本素质的培训，能够更好地协调员工之间、员工与领导之间、员工与患者之间的关系，解除因人员素质问题造成的财务危机。而加强专业技能的提高，则要求医院要定期组织财务知识的培训，邀请名师、专家进行财务讲解，为财务人员提供一个良好的学习平台。最重要的是要培养财务管理人员的财务管理观念，在保证财务管理的同时，还要加强对财务管理人员的医疗方面的培训，重视对医院财务资金的合理、有效运用，节约运营成本，从而将更多的资金投入到对人员专业培养和医疗器械的更换上。
2.2构建完善的财务管理与控制机制
首先，要建立完整的会计制度，严格遵循国家颁布的会计准则建立医院的各项会计规章制度，制定一系列的财务岗位和财务职责，例如亲属回避原则、出纳与会计分离、定期轮换岗位等，确保账目处理人员和现金收支人员的相互配合、相互制约，并对重要的财务岗位实行轮换制，同时还要明确各级管理体系和管理分工，实行权责发生制，确保各级的权责分明。其次，要完善各项审批制度，严格遵守各级审批程序，对日常开支要有各级主管的签字，对物资采购要进行各级审核和审批，对大型器械或大型项目的购进和建立都需要进行项目的可实行报告听证会、集体会议决策。最后，还要加强对各种物资的管理，从物资的采购、入库、保养、使用、处理等各个环节，都需要有关部门和有关管理人员进行正规程序上的处理，保证物资财产的不丢失、不流失。
2.3构建完善的财务监督机制
首先，医院要确保资金收支的及时入账管理，要及时、透明地公布医院的各项收费标准，并对各项收费制度进行严格的管理和监督，及时发现财务管理体系中各种漏洞，并及时地进行完善和修正。其次，在“开源”的同时，还要想办法进行“节流”，因此，要加强对资金的投入和使用的监督和管理，及时对资金的使用情况进行登记入册，对资金的使用进行科学合理地划分和使用，降低医院的运营成本，从根本上对资金的开支进行控制。此外，还要建立健全物资管理制度，定期对医院物资进行清查、入库，尤其是对固定资产要进行严格地审查，加强对财务人员的思想道德和会计法规的再教育，提高对财务人员行为的监督和管理，定期对账目进行清查、对物资进行盘查，建立医院内部的监督网络，坚决杜绝违反财经法规和会计规范的行为。
2.4加强资金管理工作，提高利用率
加强对资金的管理，充分利用资金的使用效益，有效地提高医院的社会效益。医院里任何一个环节的运转，都离不开资金的使用，因此，医院要对资金的使用进行科学化、专业化地管理，提高资金的利用率，降低资金流动中出现的浪费行为，确保每一笔钱都能花在刀刃上。财务人员要严格按照规章制度审批、监督资金使用情况，对一些大型项目的投资，要按照程序进行审核和论证，确保医院资金走向的安全性和合理性，避免盲目投资，造成资金的浪费。
关键词： 中国； 新加坡； 医疗保险； 个人账户
中图分类号： F061.5 文献标识码： A 文章编号： 1009-8631（2011）01-0119-02
一、我国的医疗保险个人账户
（一）设立背景
我国在改革开放前的医疗保险制度是面向机关和事业单位职工的公费医疗制度和面向企业职工的劳动保险医疗制度（简称劳保医疗）。在一定时期内，公费医疗和劳保医疗解决了我国广大人民的医疗问题，但随着时间的推移，公费医疗出现了经费普遍超支的问题，劳保医疗也出现了费用过度上涨的问题。随着我国市场经济体制的改革，原有的医疗保险制度越来越与新的经济体制相悖。国家对公费医疗实行了“加大个人责任”的改革，对劳保医疗实行了“试行社会统筹”的改革，积极探索国家、单位、个人三方负担的医疗保险制度。1998年，我国借鉴德国社会医疗保险模式和新加坡储蓄医疗保险模式，国务院颁布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，明确提出建立社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。该制度包括以下四个要素：第一，在覆盖范围上，该制度包括国有企业、集体企业、私营企业、机关和事业单位等，打破了以往公费医疗和劳保医疗仅仅覆盖机关、事业单位和国有企业的局限。第二，在统筹层次上，该制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。第三，在制度模式上，该制度的个人账户由个人缴费和企业缴费共同组成，统筹账户只包括企业缴费。第四，加强对个人的约束，增加了个人自付的比例和范围。[1]
（二）运行问题
1. 约束作用差
首先，在医疗需方方面，参保者依然存在道德风险。比如在通道式中，如果统账之间的自付段较短，自付的费用不足以成为人们的经济负担。人们反而希望尽快花完个人账户，迅速进入统筹。又如，多种补充医疗保险共同补贴医疗个人账户和个人自付时，往往会使个人自付比例降至太低的水平，导致个人的自我约束大为减弱，甚至完全丧失，个人账户几乎很难起到约束医疗消费行为的作用。[2]此外，参保人员认为个人账户中单位缴纳的资金不用白不用，对其不珍惜有的参保人员甚至用个人账户购买日用品、化妆品等，对其个人账户的使用存在使用误区。其次，在医疗供方方面，在“第三方付费”机制下，医生为了实现自身的利益最大化，有过度提供医疗服务来取得经济利益的动机，诱导患者消费更多的医疗服务。在医疗市场中．医疗供方占主导地位，他们在很大程度上决定了医疗服务的价格和服务量。[3]
2. 积累功能弱
基金积累的医疗保险模式主要是借鉴了新加坡的成功经验。但在我国，首先，个人账户本身的积累量不大。个人账户基金由单位和个人共同缴纳，在职人员按本人工资的2.0％左右缴纳保险费，全部进入个入账户，单位按统筹地区上年职工工资总额的8.0％左右缴纳保险费，划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工工龄等因素确定。可见医疗保险个人账户本身的积累量并不大，而且还需要支付门诊费用、起付线以下的自付费用、住院费用中个人自付的共付费用和封顶线以上的费用。其次，医疗保险的个人账户基金的使用上具有偶然性、即期性的特点，不像养老保险个人账户那样是在既定的若干年后才会使用。对于参保者而言，对于自己什么时候会患病是不确定的。而一旦患病，就可能使个人账户的基金积累所剩无几。
二、新加坡的医疗保险个人账户
（一）建立基础
新加坡的医疗个人账户是建立在“公积金”制度上的。1965年新加坡成立共和国时开始实行公积金制，1965年后逐步演变成一项综合性社会保障储蓄计划。全民保险储蓄计划从1983年7月1日起开始实行，也就是在中央公积金中设立了保险储蓄个人账户，每个职工把年收入的6％~8％存入个人账户。开始时个人账户只用于支付住院和门诊大病医疗费用。它不同于一般保险制度，在受保人之间不存在基金的横向流动和收入再分配，不能互助互济，共同承担风险。但新加坡这种制度并没有像国际劳工组织预言的那样，自动退出历史舞台，反而运行稳定，效益显著，影响越来越大，也引起了其他国家的关注和效仿。[4]
（二）实施效果
1. 自我约束强
单位和个人交纳的公积金全部记入个人账户，并把这笔钱和养老与住房基金累加在一起，个人账户上的钱是较多的。医疗费用个人花个人的钱，基本医疗费无“大锅饭”可吃，谁多花了医疗费就会挤占自己的养老和买住房的资金。从这两点上看，职工在支出医疗费时会自我约束，避免“无病求医”、“小病大治”，而这种自我约束又会对医疗大夫开处方进行约束，使大夫不会乱开大药方，进而导致对药厂任意提高药价加以约束，起到良性循环的作用。[5]
2. 灵活性强
开始时，保险储蓄只能用于支付会员本人的住院和门诊大病费用。稍后当病重费用巨大不够支付时，个人账户可以透支，待以后以分期付款方式陆续归还户头。会员可以从自己的账户中为其直系亲属缴付住院费用。从而带有了家庭成员之间的互济性。[4]为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡制定了健保双全计划(Medishield Scheme)和增值健保双全计划(Medishield Plus Scheme)，允许用个人账户购买。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。此外，新加坡还允许人们用个人账户积累资金购买商业保险。
3. 账户基金保值增值
在个人医疗账户的发源地新加坡，由于多年来物价和医疗费用上涨率一直较低，而且政府保证基金的最低利率，医疗账户资金不仅能够保值，而且还实现了增值。同时，为了防止参加储蓄者过早地用完医疗储蓄金，新加坡还规定了各种提取限额。可见，要实现个人账户的积累目的，政府既要监督其专款专用，更要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。[6]
三、比较及结论
（一）我国个人账户基金保值增值无保障
与新加坡相比，在我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。而且医疗保险账户在支出上具有即期性、偶然性，故不能投资在周期长、灵活性差的项目上。目前，我国的医疗保险个人账户基金投资于银行存款，但每年1%的利息仅能保值，在通货膨胀的压力下连保值也无法做到，更不用说是增值了。某作者经调查发现，鸡西医疗保险局2007年医疗保险基金结余是3000多万元，由于地方保险基金的投资渠道没有打开，白白地浪费3000多万元的经济资源，基金的保值增值失去了原有包5造保障制度的初衷。
（二）我国个人账户对需方的约束不力
前文提到过，其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。需方在医疗消费时主要是自己付费，如果个人在医疗费用上花费过多的资金，那么养老、住房和教育方面的资金就少。而在我国，由于个人账户用完后符合条件的就可以开始使用统筹基金，统账之间的自付段较短，使得需方希望尽快用完个人账户，进入消费统筹基金的范围。个人账户的过度积累有可能反过来刺激医疗消费，例如健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱，医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。[7]
（三）我国政府补贴比例不合理
在新加坡，政府实行基于病房登记的费用补贴差异制度。政府将各类病房按其配置标准分成若干等级，政府对C级病房的补贴为其成本的80%，对B2级病房的补贴为65%,对B2+级为50%，对B1补贴20%，对A级病房不提供任何补贴。[8]而在我国的许多地方，患者在三级甲等医院与在低级别的医院就医报销的比例相差并不大，以武汉市的医疗保险政策为例，医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，一级医疗机构统筹基金支付 88% ，职工个人自付 12% ；二级医疗机构统筹基金支付 85% ，职工个人自付 15% ；三级医疗机构统筹基金支付 82% ，职工个人自付 18% 。导致患者无论大小病都往大医院跑，造成了医疗资源的浪费、医疗费用的上涨。
（四）我国个人账户使用的灵活性不强
根据新加坡中央公积金局的规定，其医疗个人帐户存款超出部分的缴费可转移至职工在中央公积金局管理下的其它帐户。也允许参保人员用自己的账户中为其直系亲属缴付住院费用，购买健保双全计划(Medishield Scheme)、增值健保双全计划(Medishield Plus Scheme)。而在我国目前的统账结合模式下，医疗保险个人账户资金归个人所有，无法在所有参保人之间互济使用，缺乏医疗费用风险共担机制，在个人账户的使用上还不够灵活。一部分身体健康者的个人账户积累了一些资金，，但在基金保值增值无保障的情况下，实际上是对已积累资金的浪费。不过，可喜的是，实行通道式的镇江在2008年实施了二级账户功能的拓展，个人账户被分为了一级账户和二级账户。一级账户(累计在3000元以下部分)主要用于参保人员支付个人自负段和社区健康体检费用。二级账户(累计在3000元以上部分)可用于为参保人员自己及其直系亲属缴纳参保费用，支付起付线以上个人自付部分，以及参加补充医疗保险。
四、建议
（一）提高医疗保险基金的收益
首先，对于相对最为安全银行存款，在计息方面，应适当提高银行定期利率。如此可吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金，也可防止基金的贬值。其次，可考虑用医保基金购买住房抵押贷款证券。再次，可考虑用医保基金投资国家基础设施项目。医疗保障基金具有长期稳定的特点，可以将之投资到电力、石油、通讯、铁路、等关系国计民生的基础建设项目，这些项目具有资金需求量大、回收期长，但投资回报率高、风险小的特点，恰好符合社会医疗保障基金可以长期使用，但必须低风险运作的特点，可以为社会保障基金赢得较高的投资回报。[9]
（二）设计合理的需方支付限额
要逐步拉开参保人员在不同级别医院就医的自付比例，对于级别高的医院要提高自付比例，科学表明，自付比例达到30%可有效避免个人道德风险。当然，在提高自付比例的同时，政府不能忽视低收入贫困人群的就医。这类弱势群体有的虽然参加了医疗保险，但一旦发生大额医疗费用，个人自付比例较高时，他们是无法承受的。故政府应降低他们的自付比例，并要将医疗救助与医疗保险结合起来，加大对这类人群的救助比例。
（三）扩大个人账户的使用范围
首先，允许参保人员为自己及直系亲属缴纳保费、支付医疗费用。镇江在此做了表率，其他地方也应做此改革，加大家庭成员间的互济。其次，允许参保人员用医疗个人账户资金购买补充医疗保险。镇江就仿效了新加坡的做法，为医疗个人账户积累超过3000元的人员办理了1份或多份住院补充保险。再次，允许那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上。这样，个人帐户超额部分由治病转入了预防领域。保健、预防做得好，患病的人就会少。例如苏州市自2006年起，允许参保人员医疗保险个人帐户结余金额超过3000元者，可按自愿原则，申领由市体育局全民健身活动中心发放的“阳光健身卡”。
参考文献：
[1] 陈佳贵，王廷中.中国社会保障发展报告[M].北京：社会科学文献出版社，2010.29-30．
[2] 姜丽，张开金，王敏，邱晓燕.提高个人账户利用率促进个人账户与社区服务相结合[J].中国全科医学，2009（7）：537.
[3] 薛新东，赵曼．医疗个人账户低效率的经济分析[J].中国卫生经济，2007.26（9）：74.
[4] 林枫．论医疗保险个人账户[J].中国卫生经济，2004.23（4）：30.
[5] 刘北辰．自己花自己的钱―新加坡的医疗保险制度[J]．现代职业安全，2006.53（1）：37.
[6] 我国医疗保险个人帐户评析.医师网，省略.
[7] 徐伟．国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示[J].世界经济与政治论坛，2010（2）：167.
购物车(0)