【关键词】 制度变迁； 营改增； 税收； 非营利性医疗机构
【中图分类号】 F810.422 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先开展了营改增试点工作，行业范围主要涉及交通运输业和部分现代服务业，同年9月至12月，试点地区陆续增加了北京、江苏、广东、湖北等8个试点省（市）。2013年8月，营改增试点工作推向全国，并将广播影视服务业纳入试点行业范围②。2014年1月新增铁路运输与邮政服务业，同年6月又增加了电信业。2016年5月1日，营改增试点范围再次扩大，囊括建筑业、金融业、房地产业、生活服务业等几乎所有行业，医疗行业作为提供医疗服务的特殊生活服务业也在试点范围内。
目前，我国提供医疗服务的机构主要包括非营利性和营利性医疗机构两大类，其中非营利性医疗机构占据绝对主导地位。鉴于医疗服务的特殊性，我国政府对赋有公益性质的非营利性医疗机构给予了许多的税收优惠政策，以鼓励其切实有效地保障人民群众的生命健康。然而，原有的税收制度使得非营利性医疗机构产生了许多无法抵扣的进项税，一定程度上增加了其经济负担，不过随着营改增在医疗行业的逐渐落实，此类长期困扰非营利性医疗机构的税收问题将迎刃而解。
一、非营利性医疗机构税收制度的变迁
（一）制度变迁理论
制度变迁研究的主要启蒙者诺思认为：制度变迁是指制度替代、转换的过程，其实质是高效率的制度替代低效率制度的演变过程。制度变迁主要包括强制性制度变迁与诱致性制度变迁两类[1]，我国著名经济学家林毅夫认为：强制性制度变迁是指由政府的命令、法律“自上而下”地主导制度发生变迁的过程；诱致性制度变迁恰好与之相反，是指“自下而上”式的由相关利益群体自发倡导的制度变迁的过程。一般而言，我国所发生的制度变迁几乎是由政府根据国家发展需要与民意而主导的强制性制度变迁过程，此次“营改增”税收制度改革便是如此。
（二）非营利性医疗机构税收制度的变迁过程
我国非营利性医疗机构税收制度的变迁主要经历了以下调整：
1950年和1955年分别下发的《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》与《P于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步扩大了原本仅针对公立医疗机构的税收优惠范围，取消了私立医院、诊所免缴工商统一税的三个前提条件[2]，即无论是公立医疗机构还是私立医院或诊所，均免缴工商统一税。
1994年，政府将医疗服务纳入营业税应税对象，并用增值税与营业税替代了原有的工商统一税。虽然此阶段医疗机构提供医疗卫生服务之所得仍然享有免缴营业税的税收优惠，但由于税收计算方式的不同，利用增值税与营业税代替工商统一税的做法使医疗行业的外在税收环境发生了较大变化。
2000年，《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》的出台，标志着我国对非营利性与营利性医疗机构开始采用不同的税收征收方式，并规定：“不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受免税政策”。
2009年新医改后，我国医疗机构医疗卫生行为所得的税收政策再次回转到营业税免税范围内，即无论是营利性还是非营利性的医疗机构，均免缴纳营业税③。针对我国医疗卫生服务税收政策的转变过程，如图1所示。
二、增值税与营业税的基本理论分析
（一）征收范围与征收环节不同
增值税与营业税均属于流转税，不过其征收的范围与环节存在差异。增值税是以流转过程中商品（含应税劳务）所产生的增值额为计税依据，对货物销售、进口货物以及修理修配劳务的个人或单位所实现的增值金额予以税金征收的税种；而营业税则是对我国境内应税劳务提供、不动产销售或无形资产转让的单位和个人所获得的营业金额予以税金征收的税种。
（二）税率与计税方法不同
增值税与营业税均是按照比例税率进行税额征收，但两者在税率及计税方法上存在差异。具体而言，增值税原则上存在基本税率这一概念，即对不同行业和企业实行单一化的税率标准，不过也会根据实际情况，对部分特殊行业或产品增设特定的税率；营业税则是对同一行业的所有营业按照相同税率课税，不针对不同行业采取差异性税率，当然，税法特别规定的情况除外。
（三）纳税义务人不同
依据我国相关税法，增值税的义务纳税人指的是在我国境内进行货物销售、进口货物以及修理修配劳务等商业性活动的个人或单位；而营业税的纳税义务人则是指在我国境内从事应税劳务提供、不动产销售或者无形资产转让等营业性活动的单位以及个人。
三、非营利性医疗机构现有的税收制度及存在问题
（一）非营利性医疗机构现有的税收制度
我国政府为了更好地保障民众的生命健康，有效促进非营利性医疗机构的发展，针对性地制定了许多优惠的税收鼓励政策，依据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等文件，本文将医疗卫生机构有关税收政策整理如下：
1.非营利性医疗机构遵照相关政策规定的价格所取得的医疗卫生服务收入可享受免税待遇，未按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项优惠政策。依据财政部给出的定义，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务[3]。
2.非营利性医疗机构所取得的租赁、培训、投资等收入应按相关规定缴纳相应税收；机构取得的收入中，除了直接用于医疗卫生条件改善的部分，可经税务部门审核批准后抵扣其应缴纳税收所得款，其余款项按企业所得税法征收企业所得税；医疗卫生机构的征税和免税收入项目应分别核算，费用分摊，不分别核算的，按征税项目收入征收企业所得税[4]。
3.对于非营利性医疗机构内自产自用的制剂可免征增值税。
4.对于已经实现药房分离，成为独立药品零售企业的，按企业标准征收各项税款。其基本属性属于营利性的企业，是通过药品销售实现自身机构的利益，而期间投入非营利性医疗机构的自身建设中的少部分盈利仍然予以免税优惠，对于剩余盈利则按照相关规定进行如数征收。
5.非营利性医疗机构内自用的土地、车船及房屋可免征土地使用税、车船使用税和房产税。
6.非营利性医疗机构向依据国家相关规定所设立的公益性及非营利性组织捐赠的公益或救济性捐款可在税前获得全额抵扣。
（二）非营利性医疗机构现有税收制度存在的问题
目前，我国非营利性医疗机构执行的税收制度基本是1994年国家税收政策改革后所形成的，缺少面向非营利性医疗机构的专项税收立法原则。而随着民众医疗卫生服务需求的快速增长[5]，非营利性医疗机构的规模及数量迅速扩大，其所依据的现有税收制度逐渐暴露出自身固有的弊端，无法适应当下医疗机构自身发展的需求。
1.税收制度操作难度大，缺乏执行性。依据财税〔2000〕42号文件的相关规定，对于非营利性医疗机构遵照国家规定的价格而取得的医疗服务收入，可享受免税优惠；对于超出国家规定价格以外所取得的收入，且未直接用于医疗条件改善的，需按照企业所得税的计税方法进行征收。然而，由于医疗行业的技术门槛较高，医疗服务和药品的价格难以绝对掌控，相关税务人员无法清晰判断医疗服务收费是否超标，并且也难以准确辨别机构所获得的收入是否直接用作改善医疗条件，因此，该制度的实际操作难度非常大，很难对非营利性医疗机构进行准确的企业所得税征收。
2.税收征收监管漏洞大。截至2016年6月底，我国共有医疗卫生机构98.9万个，其中，基层医疗卫生机构92.7万个，占全部医疗卫生机构的93.7%④。就目前而言，我国的基层医疗卫生机构基本全是非营利性医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），而绝大多数的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等非营利性基层医疗卫生机构都未进行税务登记，长期处于税务部门的监管范围之外，这不仅导致了我国医疗行业税务登记率水平偏低，也影响了政府的财政收入。
3.非营利性身份界定难。由于我国对非营利性与营利性医疗机构所执行的征税政策不同，非营利性医疗机构可以享受更多的税收减免或优惠政策。因此，为了得到更多的税收优惠政策，许多营利性医疗机构便想方设法地与非营利性质“挂钩”。而政府在进行机构的性质认定时也并没有制定清晰的资质标准，这就造成部分医疗机构假借非营利性之名恶意避税，造成大量税款流失。
4.非营利性医疗机构的财务体制不健全。由于目前我国的非营利性医疗机构绝大多数是由政府出资兴办的公立医疗机构，因此，其一直延续着传统事业单位的财务体制，并未按照独立的经营实体进行科学的会计核算，致使税务部门在进行计税时问题重重，难以核算准确的应纳金额。
四、营改增对医疗卫生系统的意义
（一）有利于缓解医疗机构经济负担
目前，非营利性医疗机构在价格高昂的诊疗设备和中药制剂的购置方面没有任何优惠的税收政策扶持（仅仅在疫苗、一级避孕药品和抗艾滋病等药品的购置上享受一定程度的税收优惠），而这些必需品的购置往往给医疗机构带来许多无法抵扣的进项税，大大增加了机构自身的经济负担。实施营改增后，既可以有效避免对医疗机械和药品重复征税，又能够减少“产出―流通”整个环节的税费，相应减轻医疗机构在药品和医疗器械购置方面的经济负担，更好地提升医院的经济状况，以进一步改善院内的医疗条件。以医疗器械的购置为例，医疗机构作为营业税纳税义务人，在购买医疗器械时，无法对该项进项税进行抵扣，因此承担了本应由患者承担的税负，而营改增后，医疗机构便可对该项税进行有效抵扣，降低自身的经济成本[6]。
（二）有利于减少个人医疗支出
长期以来，“看病贵”一直是困扰我国政府与民众的重大民生难题，这在很大程度上归咎于我国居民人均可支配收入低以及医疗自费比例高。从经济学角度来看，社会整体的医疗资源有限，医疗服务供给远低于需求，因此医疗服务具有一定的排他性和竞争性特征，这便决定了个人的医疗费用支出受限于个人经济水平。一般而言，工资和薪金是我国居民个人收入的主要来源，而一旦从中扣除医疗费用后，便很难满足其他生活支出的需要，严重影响居民生活质量的提高。营改增的实施使个人医疗卫生开支获得了一定程度的制度支持，并在充分保证公共卫生支出稳步增长的基础上，有效缓解个人医疗卫生支出增长过快带来的经济负担[7]。
（三）有利于构建新的医疗机构体系
t疗卫生服务事关国计民生，行业的稳定发展与民众的生命健康息息相关，为了切实保证医疗卫生服务的公益性与福利性，保障基本医疗卫生服务和基本药物的价格低廉、适宜是必然要求。营改增在医疗系统的执行，将会积极促进医疗服务行业征税体系的建立健全，优化医疗机构的整体布局和医疗资源的配置，尤其是可以有效解决城乡、区域之间医疗资源分布不均衡的局面，缓解农村地区、经济欠发达或落后地区基本医疗服务供给不足的矛盾，助力建成基本医疗和基本公共卫生服务全覆盖的新型医疗卫生体系[8]。
五、对策及建议
国际上许多国家已经将医疗卫生服务纳入到了增值税的课税范围，并针对非营利性医疗机构制定了特定的税收扶持政策。如美国政府通过税收优惠方式对非营利医疗机构予以间接投入，包括给予其免税资格，允许其发行免税债券以改善医疗条件；法国对非营利性医疗机构免征所得税和医疗服务增值税；英国则对非营利性医疗机构中的慈善医院予以增值税、所得税、遗产税、资产收益税及其他税费的相应减免等[9]。
在充分借鉴国际相关先进经验的基础上，同时结合我国医疗卫生服务行业的现实情况，提出以下建议以有效推进营改增在医疗行业的落实。
（一）国家层面
1.将医疗卫生服务纳入增值税的征收范围
将医疗卫生行业纳入增值税的征收环节，用增值税制取代现有的营业税制，实现医疗机构在医疗卫生服务中间环节增值税的充分抵扣，促进产业之间融合，有效减轻医疗机构的经济负担，理顺医疗机构与上游相关产业和下游医疗服务消费者的关系，促进医疗卫生机构规范化运作，同时消除由于营业税和增值税并行导致的重复征税的问题，实现税收结构性调整。
2.开展征管状况普查，加强监管力度
税务部门对目前的非营利性医疗机构征管状况把握不清，我国长期以来也未对非营利性医疗机构进行过系统甄别与统计。因此，我国多数的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室游离于税务部门的监管之外。笔者认为，税务机关有必要对非营利性医疗机构的个数展开“地毯式”普查，了解纳税登记和申报情况，建立户籍档案，加大监管力度，健全惩戒措施，将现行游离于税务监管体系以外的医疗机构重新纳入到税务监管系统内。同时，加强税务知识的社会普及，督促单位和个人积极地进行税务登记，履行纳税义务。
3.在医疗卫生行业内实行差异化的税率政策
在医疗服务行业内，针对不同类型的医疗服务，采取差异性的税收政策，以实现税收政策的杠杆平衡功能。对于具有公益性质的基本医疗卫生服务，可予以其较低税率或免税的税收优惠政策，以此激发社会力量参与此类服务的提供，减轻政府财政的压力，提升基本医疗服务效率；对于非基本医疗服务、医疗机构自主定价的服务或特需医疗服务，按照市场实际情况，合理制定价格，并按照现代服务类行业的通行增值税税率予以正税，以保证医疗行业税收的稳定性，促进医疗卫生服务体系的良性发展。
4.构建平等的税收法治环境，促进市场作用的发挥
一方面，对医疗行业本身来说，我国目前对于非营利性医疗机构的税收优惠政策显著优于营利性医疗机构，这便使得市场规模原本较小的营利性医疗机构处于更加劣势的市场竞争地位。因此，在实施营改增的过程中，应着重考虑不同性质医疗机构间税收政策的公平性，即无论是税收优惠还是一般纳税，不区分医疗服务提供主体的性质（营利性还是非营利性），仅针对不同类型的医疗服务采取差异化的税率征收政策，切实保证各类医疗机构在公平的市场氛围内良性竞争，从而实现社会整体医疗服务水平和质量的提升。
另一方面，就不同行业来说，在资本自由流动的前提下，由于医疗行业本身具备的高风险、高成本特征，如果再加上税收负担的比例高于其他行业，则必然导致医疗行业的投资收益率低于社会平均利润率，一定程度上减少了该行业社会资金的流入。因此，政府必须根据医疗行业自身的经济负担来确定其纳税义务，对医疗服务的课税给医疗机构带来的成本应只限于纳税额，并避免因课税而增加医疗机构的其他交易成本。
（二）医疗卫生行业层面
1.财务管理方面
在增值税制度中，纳税义务人分为小规模纳税人和一般纳税人两类。当医疗机构被认定为小规模纳税人时，机构仅能开具普通发票，无权开具增值税专用发票；当医疗机构被认定为一般纳税人时，机构只有取得合法有效的增值税进项税额，才能进行税额抵扣，减少机构税务负担。而常规运行中，医疗机构因其经济规模通常被认定为一般纳税人，因此，在营改增后的经济活动中，医疗机构应重视供应商档案管理，向可以开具合法增值税专用发票的产品供应商采购商品，并签订相应的采购合同；同时，强化对机构内财务人员的专业培训，深化其对营改增含义的认识和改革中相关优惠政策的把握，最大限度地减轻医疗机构的税务负担，促进机构健康可持续发展。
2.会计核算方面
营改增的落实可以有效解决医疗机构被重复征税的问题，显著减轻机构的税务负担，医院可以将节省下的税款用于改善自身的医疗条件，提升院内的科研和医疗服务水平。较于营改增前医院所缴纳的营业税税种，增值税的会计核算更为复杂，其采取的是对进项税的抵扣制，会计核算从收付实现制变更为权责发生制，涉及到的会计核算科目也相应增多，因此，医疗机构必须提高对自身会计核算业务的要求。营改增执行后，在收支核算方面，医疗机构的财务部门需及时补建完成增值税明细账，对增值税专用发票一一核对其相关信息；在日常账目往来方面，应着重核对收支账目较原有政策发生的变化；在科研项目方面，在科研项目引进时注意款项的换算，以不含税的款项入账与增值税的计算[10]。
3.涉税纳税方面
第一，需设置专门负责核算、申报和缴纳等增值税管理的岗位，如江苏试点医疗机构普遍有财务业务骨干任增值税办税员；第二，及时改进医疗机构的票据管理方法，调整增值税票据的购买及使用等责任程序；第三，在制作账目凭证时，依据税务票据的相关审核要求，明确统一的会计分录；第四，保证账簿登记信息与税务信息的一致性，方便随时查询。此外，医疗机构内的财务部门需进行定期审核与不定期抽查财务工作，及时改进存在的问题和不足，充分实现医疗机构税收管理效益最大化。
【参考文献】
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关键词：社区 医疗 社区卫生服务
医疗卫生服务作为社区服务的重要组成部分，与社区居民的健康息息相关。十报告提出：“为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”。由此可见，国家的长远目标是人人享有基本医疗卫生服务，而社区的基本医疗卫生服务则是基础，因此，不断提高社区医疗服务能力，不仅可以节约医疗资源，也可以减轻国家和病人压力。
随着社区建设和社区保障体系的完善，社区的医疗卫生服务在发展的同时势必暴露出重重的矛盾和问题。本文从实际出发，并结合相关理论针对社区医疗卫生服务出现的问题提出解决措施，以期改善社区医疗卫生服务现状，为社区的建设和居民的身体健康提供帮助。
一、我国社区医疗卫生服务的发展现状
随着2009新医改的提出，我国逐渐将社区医疗卫生改革放在了首要位置，对于社区医疗建设的扶持力度大大提高。医改实施三年来，中央投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设。截至2011年底，城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数已超过13亿，覆盖率达到95%以上，我国建立起世界上最大的医疗保障网。2013年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》进一步要求构建城市社区卫生服务体系，为社区居民提供安全、有效、便捷、经济、持续的公共卫生服务和基本医疗服务。
二、我国社区医疗卫生服务存在的问题 1.政策、制度、法律的不完善
第一，法律的不完善。政府对社区的管理缺乏法律上的约束力，法律的约束有利于社区医疗卫生服务无向健康完备的方向发展;政府对其监管有利于缓解医疗腐败，有利于政策制定与制度建设。第二，政策的不完善。我国社区医疗卫生服务虽不断发展但仍处于起步阶段，中央对地方社区的医疗卫生服务的重视程度远远不够，从而导致财政投入不够，社区卫生医疗设备以及医务人员培训不够;此外，地方政府对社区的建设规划不详，没有严格落实中央政策。政策的缺失是阻碍社区医疗卫生服务发展的因素之一。第三，制度的不完善。社区还没与公立医院之间建立起完善的双向转诊制度和协作机制。医疗救助机制能为社区群众提供方便，在短时间内做到及时受理、即时救助，对符合医疗救助条件的困难群众，按规定标准及时给予救助，切实缓解困难群众就医难的问题。 2.社区医疗卫生服务专业化团队的缺乏
医务人员的技术水平直接影响着社区卫生服务中心的服务能力。政策、制度、法律的不完善严重制约着社区医疗团队的服务水平及发展。因此，促进社区医疗服务与发展，需要在医疗制度、政策、法律完善的情况下，中央和地方政府通力合作，对医疗团队进行专业化、规范化的培训及监督，培养出一支高素质的医疗队
三、提升我国社区医疗卫生服务的路径
1.完善社区卫生服务政策
（1）加大对社区医疗卫生的财政投入。财政投入不足直接阻碍着社区医疗的发展，对此，中央在调整财政支出结构同时，通过建立稳定的社区卫生服务筹资、投入机制，加大对社区卫生服务的财政投入力度而促进其发展。各地方政府应为社区卫生服务机构提供基础医疗卫生设备，并对社区一线医务人员的培训给予适当补助，根据各社区人口比例、质量及相关成本核定预防保健、服务数量和项目等给予社区公共卫生服务经费补助。
（2）制订实施社区卫生服务发展的规划。各级地方政府将发展社区卫生服务纳入当地国民经济和社会卫生服务发展规划及区域卫生规划，通过制订社区卫生服务发展中长期规划、年度发展计划等落实规划实施的政策措施。在各社区新建和改建居民区中，实行社区卫生服务设施与居民住房同步规划、同步建设、同步投入，着力于发展社区卫生服务。
2.完善社区卫生服务体系建设
（1）坚持政府主导，鼓励社会参与，建立健全社区卫生服务网络。政府制订社区发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所、护理院、医务所等基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实行一体化管理。社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医院等基层医疗机构进行转型或改造改制，对现有卫生资源不足的机构，应加以完善和补充。要按照平等、择优、竞争的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励社会各方力量参与发展社区卫生服务中，充分发挥社区卫生服务机构的作用。
（2）建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作的友好关系。调整妇幼保健、疾病预防控制等预防保健机构的职能，把适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构开展与承担。预防保健机构要对社区卫生服务机构提供技术支持和业务指导，实行各社区卫生服务机构与市区各大中型医院多种形式的合作与联合，建立分级医疗与双向转诊制度，探索开展社区首诊制的试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。
3.完善社区卫生服务制度
建立以社区卫生服务为基础的城市社区医疗救助制度，创新公立医院与社区卫生服务机构合作机制，实现双向转诊制度。一方面，推进医疗资源的共享。将公立医院的各项管理制度移植到社区卫生服务中心机构，实现内部管理一体化;将检查设备共享，实现设备与技术一体化;将社区居民的健康档案信息共享，实现健康管理一体化。医疗资源的共享使社区卫生服务跟上时代的步伐。另一方面，畅通双向转诊渠道。公立医院可根据社区卫生服务中心的实际诊疗能力，制定双向转诊标准，开通双向转诊“绿色通道”。同时，探索建立分级诊疗格局，引导常见病、多发病在社区首诊，将危急重症、疑难杂症送往医院，合理分流病人，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的良性就医模式。 4.建立专业化社区医疗卫生服务团队
构建高效能专业化社区卫生服务团队，将社区医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度。加强对社区医疗全科医生的培养，实现与世界先进医疗水平的对接，完善医务人员和管理人员的选拔、晋升、考核机制，并制定激励机制和年终绩效考核机制。发挥每一位医务人员及管理人员的积极性和主动性，增强责任感和团队精神，为社区群众提供细致周到的医疗服务。
总之，社区医疗服务是全国医疗工作的重要组成部分，是实现人人享有初级医疗保健目标的基础环节。因此，当务之急是提高社区卫生服务机构的服务水平，这对建立新型卫生医疗服务体系，对优化城市以及全国卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。
参考文献
1农村三级医疗卫生服务网络文献问题总结与分析
1.1问题总结借助中国知网（CNKI）期刊及硕博论文库，对1992-2010年在《中国医院管理杂志》、《中华医院管理》、《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》等相关专业期刊发表的文章及公开发表的硕博论文，课题组选取了涉及到我国农村三级网络系统问题的文章及论文共80篇，进行了分析、归纳整理。农村三级网络系统作为为农村提供医疗卫生服务的有机系统，共同承担着预防保健、紧急救治、健康教育等一系列重要任务，然而在发展的过程中，却出现了整体关系不协调（文献提及率50%），卫生资源配备不合理（文献提及率41.3%），新农合制度不完善（文献提及率25%），功能定位不清楚（文献提及率20%）等一系列问题，严重制约着三级网络整体功能的发挥。
1.2问题分析三级网络缺乏有效的纵向联系，是整体关系不协调的重要表现。三级网络系统运行中，县级医院忽视对乡镇卫生院的指导监督，乡镇卫生院又缺乏对村卫生室的指导。县级医疗机构、乡卫生院、村卫生室三者之间协调关系己名存实亡，存在无序竞争。当前农村医疗卫生结构、布局不合理，卫生资源缺乏与局部浪费并存。现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，是文献反映较为突出的问题。医院的营利倾向导致医院为争夺病源而“同室操戈”，各级医疗机构之间相互抢夺病源而成为竞争关系，使卫生行政部门当初设计的不同等级医院分管不同的病人以及双向转诊制度形同虚设[2]。
2农村三级卫生服务网络系统实证调查问题总结及分析
2.1问题总结为进一步了解三级医疗网络系统存在的问题,2010年4-8月,选择山东省4个地市8个县市进行走访，并开展了针对卫生局（100份）、县级医疗机构（125份）、乡镇卫生院（120份）、村卫生室（130份）三级医疗机构及村民（500份）的问卷调查。有关农村三级医疗卫生服务网络系统整体问题的调查主要有以下结果（表1）：关于网络系统整体协调性，33.3%的卫生局受调查人员认为三级网络存在问题，高达94.7%的县级医疗机构受调查人员认为存在问题，94.5%的乡镇卫生院受访者认为存在问题，90%的村卫生室人员认为存在问题；对三级医疗卫生机构隶属关系没有理顺问题的调查,卫生局同意率16.7%,县级医院同意率29.7%,而43.4%的乡镇卫生院受访者认为以上问题十分严重。另外，卫生局（同意率41.7%）和县级医院（同意率63.2%）的多数受访者认为三者在理论上存在协调关系但现实中协调效果不佳，甚至有68.4%的乡镇卫生院的受访者认为这一问题影响严重。且三者之间关系的公众认知度低。具体而言,在对村民的调查中发现，46.3%的村民不知道村卫生室与乡镇卫生院是何关系，60.3%不知道村卫生室与县级医院是何关系，54%不知道乡镇卫生院与县级医院是何关系。
2.2问题分析农村三级医疗网络系统的整体性差，其提供的整体功能部分缺失或者职能履行不到位，尤其村民对三级医疗机构服务的满意度评价不高。着眼于三级网络整体性来看，存在以上问题的主要原因包括：乡镇卫生院及村卫生室所担负的职责与拥有资源不匹配；三级医疗机构对于功能定位执行不到位；对各级医疗机构的运行缺乏有效监督管理；患者信息不能共享等。
3农村三级医疗卫生服务网络系统优化的对策
3.1提升县级卫生主管部门的管理效力县级卫生局作为农村三级医疗卫生网络的主管部门，其效率与能力影响并决定着其效率。政府对医疗服务市场进行规制的目标是力图控制医疗费用、实现公平和可及性以及保证服务质量,不同目标之间可能存在一定矛盾,所以需要规制部门根据不同时期、不同阶段所面临的主要问题进行权衡,决定优先实现何种目标[3]。在调查中，多方都对卫生主管部门的管理效率评价提出了更高的期望，三级医疗机构对“系统整体管理与监督不到位”问题的认同率较高。这都对卫生主管部门的管理能力与效率提出了更高的要求。为此，卫生局就管理效力在以下几方面应该提高或改善，措施包括：加强农村三级医疗卫生服务网络的规划,内容应该包括对各级医疗机构的数量与规模、投资额度、相互之间关系方面制订规划；细化管理细则，对三级医疗机构完善监控与管理制度,实施整体目标导向的考核；强化农民的监督权，通过引入农民参与监管来促进三级网络系统效率的提高；引入第三方机构的力量提升监督力度。
3.2建立利益相关者多方协商机制，优化网络整体效率借鉴利益相关者理论，卫生主管部门组织构建农村三级网络系统利益相关者参与监督协商机制。农村三级网络系统相关利益者主要包括县市级政府、卫生局、农村居民、县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室、县新农合保险事业处等。卫生局转换角色，由管理者单一角色细化为协调者、管理者、规划者。在这种设想下，以卫生主管部门为主导，成立三级网管理委员会（图2），吸引多方参与，形成一个利益相关者参与的多方议事解决问题的机构，同时协商构想细化形成一系列运行制度。关于三级网络管理委员会的组建与运行构想包括：首先，职能定位于代表多方意见与权力成为卫生主管部门的参谋助手；其次，权力赋予范围在于建议与监督权为主；再次，其目标在于三级网络效率的提升；最后，最大的改进在于设立兼顾三级网络多方利益的协商机制。
3.3实施三级递阶控制的网络控制保证其整体性目前，三级网络更多表现为整体性外在形式，而其运行中整体性表现令人担忧。对村民的调查显示高达62.6%的村民没有感受到三级网络是一个整体。根据系统协调理论应科学设立三级局控机构，设计实施县级卫生局总控、县级医疗机构一级局部控制、乡镇卫生院二级局控的控制层级，形成三级递阶控制的一体化控制结构。（1）县级卫生局着眼于三级网络系统的整体性，必须明确与实施总控管理职责。（2）县级医疗机构担负起对乡镇卫生院的指导与管理职能，建立三层级医疗机构利益一致的机制。（3）明确界定乡镇卫生院的三级局部控制职能，尤其担负对所属区域村卫生室的管理职能。（4）卫生主管部门等组成的三级网管理委员会成为充分吸收各方意见，兼顾多方利益之后的总协调控制机构的“总参谋部”，将会大大提升卫生主管部门的管理效力。
3.4系统功能层级目标进一步明确与优化，加强乡镇、村两级医疗机构功能理论上农村三级医疗卫生服务网络中县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三者的定位非常清晰，但实际运行中仍存在偏差。就网络提供的多个职能调查，村民对于健康教育的评价最低,高达32%的农村居民没有感觉到健康教育的职能。为了优化系统功能，在总目标清楚的前提下，需要进一步明确各子系统的目标。三级医疗卫生机构必须强化农村三级网络发展的基本医疗和公共卫生功能。其次,在政府行政垄断与信息不对称条件下的农村医疗卫生服务市场,系统从外部获得的资源日益向高端集中、向医疗集中、向专业技术和高精尖设备集中。这导致了县、乡镇、村三级医疗卫生机构在设备、技术能力等多方面的巨大差距。实际情况来看,为村民提供多数农村公共卫生和基本医疗服务的乡、村两级机构反而资源匮乏。在目标明确与层级优化后,农村三级网络的资源分配方向应结合功能需要，向乡镇、村两级网络倾斜，政府的力量应积聚在优化系统的基本医疗卫生服务提供者身上。
关键词：全民医保；理论基础
基金项目：江西省人力资源和社会保障研究项目“全民医保下经办管理研究”的研究成果之一
中图分类号：F840文献标识码：A
近年来，医药价格上涨，“看病难”、“看病贵”问题一直是老百姓最关心的问题。对于这两个问题的解决，实行全民医保，无疑是一个好办法。问题是我们能否实现这一目标。虽说我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，但离真正意义上的全民医保的目标还相距甚远。为此，本文拟从全民医保的历史背景、理论基础出发，来探讨全民医保在我国的推进。
一、我国推出全民医保的历史背景
社会医疗保险起源于19世纪末期，最早建立社会医疗保险制度的国家是德国。随后，西方发达资本主义国家陆续建立了社会医疗保险体制。发展中国家在二次世界大战后也开始采用这一体制。我国随着经济体制的转轨，医疗社会保障制度开始改革，现已提出要在我国推行全民医保。
（一）城镇职工基本医疗保险制度。20世纪五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗制度，对于保障广大职工身体健康、促进国民经济发展、维护社会稳定，曾经发挥过重要作用。但是，随着经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势下，其制度缺陷日益突出。主要表现在：医疗费用增长过快、国家财政负担加重、医疗费用浪费严重、医疗服务水平低下和社会不公平等。正是在上述背景下，我国城镇职工基本医疗保险制度开始改革。
（二）新型农村合作医疗制度。1978年联产承包责任制的推行，使得原来的集体经济力量下降，而家庭的经济实力增强，导致传统的农村合作医疗制度开始走下坡路。再加上农村经济结构的变化，到20世纪八十年代末，全国农村的合作医疗制度覆盖率不到10%。
改革开放以后，随着农村经济体制改革的推进，大多数农村居民的收入水平有所提高。富裕的农村居民有经济能力缴纳基本医疗保险费，他们也越来越迫切希望政府为他们建立基本医疗保险制度。在这种背景下，需要对正在解体的传统农村合作医疗制度进行改革和完善。
（三）城镇居民基本医疗保险制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。在2007年以前，没有医疗制度安排的主要是城镇非从业居民，包括：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。
二、我国推行全民医保的理论基础与研究进展
（一）理论基础
1、社会经济发展。各国建立全民医疗保险时一般都处于工业化或城镇化的后期，农业产值在整个GDP中的比重一般都在13%以下，农业劳动力占劳动力总数的比例都在30%以下，城市化率已经超过50%，同样属于城市化的后期发展阶段。而且，日本、韩国、巴西、墨西哥等后起之秀建立全民医疗保险时或在此之前，经济都处于高速增长阶段，这为医疗保险的全面普及提供了强大的经济基础。
对于我国经济发展，同样具有其他国家建立全民医保时类似的特点。我国在“十一五”时期，三次产业均保持较快的发展态势。2006～2010年第一产业年均增长4.5%，第二产业年均增长12.1%，第三产业年均增长11.9%。经济增长主要靠工业带动向三次产业协同带动转变。从三次产业结构看，第一产业所占比重明显下降，第二产业所占比重略有下降，第三产业所占比重上升。其中，第一产业所占比重从2005年的12.1%下降到2010年的10.2%，第二产业所占比重由47.4%下降为46.8%，第三产业所占比重由40.5%上升为43.0%。三次产业就业结构也发生了明显的变化。2005～2009年第一产业就业人数占总就业人数的比重由44.8%下降到38.1%；第二产业就业人口所占比重由23.8%上升至27.8%；第三产业就业人口比重由31.4%上升至34.1%（国家统计局综合司，2011）。
2、人口结构。按照国际上划分人口类型的标准，当一个国家或地区60岁以上人口所占比例达到或超过总人口数的10%，或者65岁以上人口达到或超过总人口数的7%时，其人口即称为“老年型”人口，这样的社会即称之为“老龄社会”。根据《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，60岁及以上人口为177，648，705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118，831，709人，占8.87%，已经超过了国际上的老龄化标准，这给医疗保险带来了前所未有的压力（数据来自国家统计局网站）。而根据人口经济理论与社会保障理论，工业化的后期出现人口老龄化，会促进社会医疗保险的产生，这说明我国的人口结构为全民医保的推进提供了理论基础。
3、国家意愿和能力
（1）国家意愿。2006年是“十一五”规划开局之年。各级卫生部门在党中央、国务院的领导下，以建设基本卫生保健制度为核心，积极推进农村卫生、社区卫生和公共卫生健康发展，着力推进医药卫生体制改革，努力解决群众看病难、看病贵问题，城乡公共卫生面貌和人民健康水平进一步改善。
2007年各级卫生部门在党中央、国务院领导下，以公共卫生、农村卫生和城市社区卫生为重点，积极推进医药卫生体制改革和基本卫生保健制度建设；加强医疗服务监管，努力解决群众看病难、看病贵问题；城乡卫生面貌发生变化，人民健康水平进一步改善。
2008年各级卫生部门继续完善公共卫生体系，大力加强重大疾病防治，着力加强城乡基层医疗服务体系建设，全面推行新型农村合作医疗制度，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题，卫生事业快速发展。
2009年是我国深化医药卫生体制改革的开局之年，各级卫生部门积极推进医药卫生体制改革。我国卫生事业呈现出居民健康水平逐步改善、卫生服务利用增加、卫生资源配置总量增加、结构调整加快、卫生服务效率提高的良好发展态势。
2010年通过并于2011年实施的《中华人民共和国社会保险法》，对于更好的维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益具有十分重要的意义。
（2）国家能力。改革开放以来，尤其是过去十年来，我国经济持续两位数的高速增长，国内生产总值从1999年的9万亿元增长到2009年的34万亿元；国家财政收入近年来也实现持续两位数的增长，财政收入从1999年的1.1万亿元增长到2009年6.8万亿元，平均年增长率高达20%。国家财政完全有能力为全民医保的发展提供充分支持（申曙光，李亚青；2010）。下面再看我国政府在1999～2009年间医疗卫生方面的支出情况。（表1）可以看出，我国政府卫生支出呈逐年递增的趋势。再结合近几年来我国在医疗保险方面的政策，足以说明我们国家有意愿和能力推进全民医保。
（二）研究进展。“十五”期间，我国医疗保险制度完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的艰难转身，取得了制度建设的阶段性成果。2007年7月23日，全国城镇居民医疗保险试点工作会议在北京召开，城镇居民纳入基本医保工作启动。
“十一五”期间，全国已有部分城市开始探索医疗保障城乡统筹之路。广东省深圳、珠海、佛山、中山、东莞、湛江和揭阳等7个地级以上市率先建立起城乡一体化的医疗保险制度。
在“十二五”规划的决策中，医疗保障体系的统筹协调已引起各方重视。人社部胡晓义提出，“十二五”重点要加快完善职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助制度。从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，并做好制度之间的衔接，缩小不同制度保障水平差距，加快探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度。
三、全民医保在我国的推进
目前，我国现有的公共医疗保障体系主要由三大医疗保险构成，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及农村新型合作医疗，它们与城乡医疗救助制度一起构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系，标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”的目标迈进。
全民医保的最终目标是：人人都能公平地享有医疗保障。为了尽快实现这一目标：首先，医疗保险应该逐步提高统筹层次，这样既有利于缩小不同地区之间的保障水平差异，也有利于分散风险和提高总体保障水平；其次，考虑到低收入群体的特点，国家应该采取政府强制参与与政府财政补贴相结合的原则；第三，由于三大医疗保险缴费水平、保障水平等方面还存在很大差异，有失公平，我国的覆盖城乡居民的医疗保障体系应逐步从“三元制”过渡到“二元制”，最后实现“一元制”。
综上所述，我国政府有意愿和能力在我国推行全民医保。纵观世界已经实现全民医保的国家，为达全面覆盖，所花时间各异，多则上百年，少则也要几十年。而我国的全民医保制度刚刚起步，为实现全民覆盖，今后还有相当长的一段路要走。
（作者单位：江西农业大学经贸学院）
主要参考文献：
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[4]杨红燕.全民医保的国际经验及启示[J].人口与经济，2008.5.
[5]李玉亮.按照国际上划分人口类型的标准，我市已进入老龄社会――人口老龄化，挑战下的机遇[N].http：//laiwu.省略/2008news.asp?id=28824.
[6]刘洪清.“全民医保”的“中国速度”[J].中国社会保障.2011.1.
【关键词】医疗服务 市场机制 职责
当下社会，虽然在民众之间已经展开了对医疗服务市场机制的热议，然而，实际上大众对医疗服务市场机制并没有一个深刻的理解。因此，我们必须要对医疗服务市场进一步澄清，最终才能更好的使卫生部门履行职责。
一、对医疗服务市场机制深入认识
事实上，医疗服务市场本身就是一个客观存在的事物，这一点是不以人的意识为转移的，也意味着是无法避而不谈。从目前的情况看来，医疗服务市场机制的构成所需要的条件已经完全具备了，之所以这么说的原因在于，市场机制本身的关键因素包括，供求机制、价格机制、竞争机制等，而在现行的医疗服务中，对医疗服务有所需求的患者、保健人士和提供医疗服务的专业人员构成了一个供求机制，也有联系双方的价格机制，同时医院之间显然是存在有竞争，因此，我们说条件已经充分。当然，我们注重矛盾的普遍性也不能忽视矛盾的特殊性，医疗服务市场中虽然存在有竞争，但那并不是一个完全纯粹的竞争市场，因而，注定了医疗服务市场中，市场机制虽然可以发挥部分作用，却无法使作用得到完全的发挥，当一个市场机制不能完全发挥作用时，将会阻碍这个市场的发展，此时就需要相关政府部门的调控，所以对于医疗服务市场而言，卫生部门就应该履行期职责，发挥其调控作用。
二、卫生部门的职责定位
医疗服务市场属于不完全的竞争市场，其市场机制也就不可能发挥出最大作用，因而，卫生部门不必干预的论述都是缺乏依据的。笔者认为，卫生部门的职责可以从以下几个方面定位。
1.直接服务民众，扮演出资人角色
当前的医疗服务市场中，私立医院过分追求利益，导致经营的不规范，价格的不合理，市场机制的失灵，从而使医疗服务需求者的合法权益得不到很好的保障，于此同时，正因为私立医院总是以追求利润为目的，所以公益服务也很少提供，使得社会的底层人民无法得到及时的救助。正因如此，卫生部门应该将其职责定位在一个出资人的角色，主动建立一定数量的公立医院，直接向医疗服务需求者提供服务，打破私立医院为追求利润导致的一系列不利民众的现象，达到平衡整个医疗服务市场的目的，使市场机制和政府调控共同发挥作用。
2.建立保障制度，扮演保卫者角色
事实上，一个国家民众整体的健康与否，关系到这个国家能否稳定、持续的发展，拥有健康民众是有利用社会整体发展的。然而当前医疗服务市场机制的作用发挥不完全，出现很多棘手的问题，例如，很多贫困地区的人们有病不医，民间也流传着“脱贫三五年，一病回从前”的顺口溜，加之，目前社会结构的不合理，贫困人口还有相当一部分，最终这将不利于整个社会的稳定发展。因此，卫生部门应该建立一个保障制度，把职责定位在一个保卫者的角色，使民众对医疗服务的基本需求得到保障，最终促进社会和谐、稳定的发展。
3.加强监管，扮演大管家角色
确切的说，医疗服务市场机制也是需要进行监管的，而这个监管的主体显然是政府部门，卫生部门才能更好的进行。卫生部门在整个医疗服务市场中加强监管，职责定位在一个大管家的角色上，目的就是为了建立一个相对公平的环境，调节在医疗服务市场中的供需关系，对价格的变动进行监管，从而在整个医疗服务市场集中建立一种合理的规则。只有卫生部门将自己定位在一个管家角色上，才能尽可能保证供需双方的利益，保障民众的健康权益，最终维持社会的稳步发展。
三、卫生部门职责的履行
1.让公立医疗机构成为现行医疗服务市场的主体
当下医疗服务市场机制中，私立医院之间竞争激烈，已经偏离了医院保障民众健康的本质特性，但同时，由政府直接管理公立医院又证明了存有诸多弊端，因此卫生部门通过改革措施，让公立医疗机构成为医疗服务市场的主体应该势在必行了。目前情况下，卫生部门在职责的履行应该秉承一种根据具体情况灵活应对的理念，在医疗服务市场中，政府出面进行调控，目的在于平衡整个医疗服务市场机制，保障供需双方的权益，使民众的健康权益得到很好的维护，但并不意味着要像计划经济时由卫生部门或其他政府部门直接管理，而应该是达到一个所谓的医院和卫生部门有所连接又有所分离的状态，即卫生部门建立一定数量的公立医院并保障财力的充足同时又向医院适当放权，在不影响公立医疗机构的主体地位的前提下，增强医院活力和提高整个医疗服务市场的水平，最终使市场自身力量和相关部门调控力量相结合，引导医疗服务市场机制进入一种良性竞争的状态中。
2.完善健全医疗保障制度，保障民众基本医疗服务
卫生部门的存在，在于维护民众的健康权益，保障民众享受到最基本的医疗服务，因而，医疗保障制度就必须得以完善，这就要求卫生部门必须履行好自己的职责，进行多方面调查，多角度思考，通过健全农村医疗保障、完善职工医疗保险、建立一种多层面的医疗保障体系，从而促进现行的医疗服务市场机制的良好发展，最终促进整个社会的稳定和谐，避免一种不满情绪在民众间蔓延开来。
3.完善监督体制，防止部门调控失灵
卫生部门一旦监督不善容易导致整个医疗服务市场的混乱，调控作用就难以发挥，市场资源滥用等一系列问题的出现。所以我们必须要完善监督体制，一方面，要加强卫生部门的执法力度。统一部门内部分散的监督组织，提高办事的效率，从而让卫生部门的监督形成一种合力。另一方面，运用多手段进行监管。改变原有那种只有相关部门直接监督的形式，可结合经济、法律、日常规划等多种方法辅助监管，同时，不能忽视广大民众的力量，提高民众进行监管的积极性，最终多管齐下，完善监督体制，保障卫生部门监管的正常运行。
参考文献：
[1]沈秀芹.医疗服务市场中的政府责任研究[D].山东：山东大学，2005.
关键词：我国乡镇医疗体制；现状；改革；监督管理体制；作用
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）12-0-01
一、我国乡镇医疗体制的现状
随着我国经济的快速发展，人们对医疗卫生方面有了更高的要求。“看病难，看病贵”是老百姓经常谈论的问题，在我国的部分地区，特别是落后的乡镇，医院少，医疗水平低，医疗环境差，很多医院的医疗设备和医疗技术无法使人们的需求得到满足，从而形成看病难的问题。在乡镇很多医院都是考虑如何使医院的经济效益增加，如何能最大化的实现经济效益，从而走上了自主经营的道路，他们的主要目标是追求经济利益的最大化，这使得乡镇医疗体制存在许多问题。
1.乡镇三级卫生服务网络不完善。乡镇三级卫生服务网络包括村卫生所、乡卫生院和县医院，基础医疗卫生设施差，其三级卫生服务网络仍处于不完善状态。能够为百姓提供基本医疗和预防保障的是村卫生所和乡卫生院，可以用基层群众的话“县是龙头，乡是枢纽，村是网底”来体现。生存困难的村卫生所和乡卫生院，致使“枢纽不灵，网底不牢”这一现象非常严重。如果再不采取修护措施，整个乡镇医疗卫生服务网络都将停滞。另一方面，卫生院没有基础的医疗设施又缺少经费以支持自身运营，从而走上了抬高药价的道路。有一部分村卫生所对诊断多发病和常见病都很困难，只通过血压计、体温计和听诊计来诊病。这些因素使乡镇医疗工作无法顺利进行。
2.乡镇医疗费用持续增长。医疗费用的不断增长使百姓丧失了最基本的医疗保障。药物价格居高不下、医疗费用不断增长是我国医药市场的主要体现，从而长期处于混乱状态，这主要是由于医疗行业缺乏一定的监督管理和其市场化造成的。目前最严重的问题还是医疗费用的提高，这使很多农民看不起病，一些卫生院通过抬高药价来谋取利益，为了赚取回扣很多医生乱开药方。医疗费用的不断增长，使原本贫困的农民的经济负担加重，农民陷入了“看病难，看病贵”的困境。为了保证最基本的医疗卫生健康，他们需要有有一个完善的医疗体制。
3.乡镇缺少专业的医疗卫生人才。在大多数乡镇卫生院里，具有中专学历的占多数，也有很多没有学历的医疗卫生人员，专业医疗卫生人才的缺乏，使医疗卫生服务质量差。没有专业医疗卫生人才主要是缺少合理的人才机制，再加上卫生院的工资低、环境条件差、运营资金不足，对医疗卫生人才更加没有吸引力。缺乏专业的医疗卫生人才是导致乡镇医疗服务质量差的直接原因，诊断多发病和常见病对于这些素质不高的乡镇卫生人员来说都成了问题，使日常的预防工作都很难展开，更无法应对突发的医疗公共卫生事件。
二、监督管理体制对乡镇医疗体制改革的作用
为了避免乡镇医疗卫生院中乱收费、变相收费、服务质量差及医疗质量下降的现象，县、乡、村三级卫生行政机构应成立医院监督检查管理中心，充分发挥监督管理体制在乡镇医疗体制改革中的作用。
1.对贵重药和大处方的检查监督。检查监督管理中心对贵重药和大处方的用药标准要根据疾病的严重程度和疾病的类型来制定，还要视情况对那些乱开检查、乱开处方，使病人医药费增加的医生进行处罚。为了防止医生给病人开贵重药、大处方，所以要通过计算机网络对医生开的贵重药和大处方进行监督检查。如发现医生有违反规定乱开贵重药和大处方的情况要对其进行一定程度的处罚。
2.实行单病种及成本核算。乡镇医疗卫生管理检查要以当地的收费标准为依据，针对几百种常见病制定最高收费标准及超出最高收费保准后的处罚措施。对经常达不到最高收费标准的要根据具体情况调整收费标准，及时使最高收费标准降低，对经常超过最高收费标准的不仅要查明原因还要追究其责任。一些医疗卫生院吃“皇粮”，所以必然会存在卫生材料和药品流失及浪费的现象，为了加强对医院成本的控制，避免再次出现卫生材料和药品的流失和浪费，就要加强对医院的成本核算，以达到节省投资成本、奖勤罚懒的目的。
3.建立计算机网络管理系统及对医德医风的监督。乡镇医疗卫生院要通过计算机网络与医院监督管理检查中心之间形成彼此关联，开发、应用更多的计算机网络软件，使数据能够在医院和监督管理检查中心间实现共享，便于监督管理检查中心对医院的工作情况进行监督管理和检查。还要对医德医风奖罚制度进行制定，对收取病人贿赂、赚取回扣、推诿病人、服务态度差的医疗工作人员应给与相应的惩罚，但对医疗水平高、服务态度好的医疗工作人员应给与一定的精神奖励和物质奖励。
4.对招标采购实行监督管理。对于招标采购的问题，政府招标部门要与监督管理检查中心联合起来，加强对医院所需的医疗设备、卫生材料和药品的采购进行及时的监督检查。为了达到降低病人医药费用、减少医院投资成本的目的，政府部门和监督管理检查中心要对采购进行及时的整顿，并实行政府招标、医院和监督管理中心三方统一参加的采购招标，以杜绝采购中所存在的不正之风。
三、结语
我国乡镇医疗体制目前还不够完善，其中仍存在许多问题，因此为了解决乱收费、服务质量差、专业医疗卫生人才缺乏等问题，我们要大力推行乡镇医疗体制改革，加强各方面的监督管理工作，使乡镇的医院和卫生院得以顺利的运行，充分发挥监督管理体制在乡镇医疗体制改革中的作用，通过城镇医疗体制网络的建立，我们相信乡镇医疗体制中存在的“看病难，看病贵”的问题将得到很好地解决，使农民在医疗卫生方面得到更好地医疗保障。
参考文献：
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加强医疗安全管理 构建和谐医患关系 促进卫生科学发展 ----关于__县卫生系统医疗安全保障工作的调研报告杨 建 华 (20__年4月)多年来，在各级党委、政府的正确领导下，全县各医疗卫生单位的共同努力，我们从容应对92年大型食物中毒,97年特大洪水，01年艾滋病，03年“非典”，04年高致病性禽流感，05年狂犬病，08年冰雪灾害、手足口病、汶川大地震、婴幼儿奶粉事件等严峻挑战和考验，全力以赴抓好了卫生应急医疗救治工作，保障了人民群众生命健康安全。但是，按照科学发展观的要求，根据卫生科学发展规律，我县医疗安全保障工作仍存在许多不足之处。一是医疗安全监管仍然不力，违规医疗执行屡禁不止，医疗市场和医疗广告监管有待加强。二是个别单位医疗质量和医疗安全意识不强，医疗质量管理核心制度落实不到位，环节质量控制不力，个别医务人员服务意识较差，医患沟通不足，纠纷隐患较多，医疗纠纷仍然居高不下，每年都有5-10万元以上的大额医疗纠纷赔偿发生，并且呈上升势头。三是违规执业现象仍然存在，越权超范围手术、违规开展剖宫产仍然存在。四是医院医疗安全救治能力和财政保障水平还有待提高。科学发展观是以为总书记的党中央提出的一系列重要思想和理论观点，是关于发展的本质、目的、内涵和要求的总体看法和根本观点。有什么样的发展观，就会有什么样的发展道路、发展模式和发展战略，就会对发展的实践产生根本性、全局性的重大影响；要深刻学习理解和全面、完整、准确的把握认识科学发展观的精神实质和科学内涵，就是要用科学发展观来指导工作，建立科学工作理念，形成尊重科学管理规律，正确制定科学发展措施。科学发展观明确了发展是第一要务，以人为本是核心，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。卫生工作是一项直接关系到人民健康问题的社会民生工作，直接体现了以人为本的健康理念。胡总书记在关于科学发展观的各种论述和报告中，均强调了健康是人全面发展的基础,有健康才有小康，把我们为人民健康服务的宗旨放到了全面建设小康社会的总体要求的高度，把卫生工作视为构建和谐社会，促进经济社会全面协调可持续发展的基础性工作，弘扬了我们党全心全意为人民服务的宗旨。可见，保障人民群众健康安全就是卫生工作的第一要务！我们要紧紧围绕全面建设小康社会，构建和谐卫生的目标做好我们的工作，特别是做和医疗安全工作，不断谋划新思路、落实新举措，取得新突破，切实加强医疗安全质量管理，优化医疗卫生服务，保障人民群众健康安全，呈现卫生工作新局面，推动卫生科学发展。为此，医疗安全保障工作要紧紧围绕医药卫生体制改革这个中心，以创建“平安医院”为载体，结合卫生部开展的“医疗安全百日专项检查”和省卫生厅开展的“改善服务态度，加强医患沟通，构建和谐医患关系 ”专项活动，进一步强化医疗质量和安全的监管，切实提高医院的服务水平和医务人员的服务意识，更好地满足人民群众日益增长的多层次医疗保健需求，努力实现全县医疗事业的健康、持续、协调发展。一是突出“以人为本”，构建和谐医患关系，推行医疗安全质量目标管理责任制，切实防范医疗纠纷。近年，医疗纠纷呈上升势头，并出现医闹事件，给我们防范和处理医疗纠纷带来了严峻的挑战。如何加强医院医疗安全管理，有效防范和及时处理医疗纠纷已经成为卫生系统一个突出的社会矛盾和问题，各医疗单位有着十分深刻的体会，特别是当发生在我们人少势单的乡镇卫生院时，处理医疗纠纷那真是要有多难就有多难，迫于无奈，赔了许多“冤枉钱”。但有时反过来看，站在患方的角度，由于我们工作不细致，观察不及时，检查不全面，诊疗不规范，预后不掌握，告知不到位，甚至超范围执业、无证行医，医疗差错事故等，因为医院医疗服务质量和态度方面的原因，导致的医疗纠纷不在少数，据调查达60-70%。所以切实加强医疗安全质量管理，努力减少、积极防范和有效处置医疗事故纠纷，是我们卫生系统各单位必须常抓不懈的课题。一要坚持“以病人为中心”，服务和管理好病人。要向社会和病人广泛宣全健康与疾病以及医院文化，要推行医务公开，要履行病人签字告知制度，要实行首诊负责制，要对病人进行人文关怀，实行病人至上，服务至上等等，这是构建和谐医患关系的前提；二要落实医护人员责任，为病人提供优质服务。继续推行医疗安全质量目标管理责任制，切实防范和及时处置医疗纠纷，这是构建和谐医患关系的基础。一方面要确保重点目标任务的实现/，！/。即：不发生重大医疗过失行为，医疗差错控制在1%以内,不发生影响恶劣的一级医疗事故；不发生影响恶劣的违反医德医风规定的问题；不发生违反《献血法》的医疗事件；临床医疗、医技、护理工作，按省、市下达的医院分级管理要求达标；不发生因医疗、护理工作失误所导致的孕产妇死亡；不发生因预防接种的医技、疫苗问题所导致的接种对象死亡；不发生影响恶劣的违反《药品管理法》规定的事件，特别不出现因使用假、劣药品致人死亡、伤残的事故。一方面要采取过硬措施，确保责任制落实。包括：制定和完善《防范与处理医疗事故应急预案》；成立医疗质量与医疗安全管理领导小组，有严格的管理措施和制度，有医疗质量监督员，做到有计划、有检查、有记录、有奖罚制度，建立健全医疗、医技、护理、行管、 后勤等各项工作制度和考核标准，并与工资、奖金挂钩；认真组织全员进行有关医疗卫生工作的法律、法规学习，开展医疗质量、医疗安全的经常性学习活动；坚持首问首诊负责、上级医生查房与院长查房、疑难病例、死亡病例讨论、术前讨论、医疗安全、医疗差错、事故讨论等各项诊疗工作核心制度；严格执行手术项目准入审批制度，严格控制超范围超级别手术，遇特殊情况必要时报上级卫生行政主管部门审批，严禁截留高危孕产妇，违规开展剖宫产手术等等。三要实行严格的责任追究。对因严重违反《执业医师法》和《医疗机构管理条例》以及省卫生厅、市卫生局关于“加强医疗质量、搞好医疗安全”的一系列文件和会议精神、反复出现违反上述目标要求，导致重大医疗过失行为的实行一票否决，并给予通报批评，相关单位及责任领导和责任人年度不得评先评优，按职改政策规定，事故责任人三年内将不予晋升职称，严重的给予行政处分，触犯刑律的，移交司法部门处理。二是抓好“全面协调”，切实加强医疗质量与医疗安全监管。全面协调抓好医疗安全工作，迁涉到社会，病人，医院，政府各个方面。一要依法行政，严格医疗服务准入管理。卫生行政部门要进一步严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规和《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》，以及《湖南省卫生厅关于进一步规范和加强医疗机构审批和监管工作的通知》要求，结合本县《区域卫生规划》和《医疗机构设置规划》，严格按照法律法规规章的规定和标准、要求，严把医疗机构设置审批、执业登记和校验关，严格医疗技术临床应用和医护人员准入关，确保依法执业。卫生监督执法机构要持续开展医疗市场和医疗广告清理整顿工作，加大监督执法力度，严厉打击非法行医。二要依法行医，加强医疗机构自身管理。各医疗机构要不断增强医疗质量安全意识，始终把医疗质量与医疗安全摆在医院工作的首要位置，以质量安全为主线，做好医院各项工作，要把医疗服务质量安全监管作为突出的核心工作，切实抓好抓实，要继续抓好医务人员“三基三严”培训考核和素质培养，不断增强医务人员的职业道德，职业责任和职业纪律，建立健全和落实医疗质量与医疗安全管理的核心制度，以及各种技术操作规程，并认真组织检查评价和严格实行责任追究，确保各项制度真正落到实处，要不断完善医疗质量分析评价制度，逐步建立医疗质量持续改进机制，按照卫生部《医院管理指南20__年版》的要求，全面加强医院管理和建设，做好医院等级评审的各项准备工作，要进一步加大护理工作力度，全面贯彻落实《护士条例》和《护理事业发展规划纲要》，加大专科护士和专业化护理人才的培养，要切实抓好医院感染管理工作，严格各项规章制度和人员岗位责任制，强化监测和培训，健全院感病例诊断与报告制度，加强院感重点部门的监管。三要积极开展“平安医院”创建活动，实现医患和社会互动，切实优化医疗服务环境。根据中央综治办、卫生部等部委局和省、综治办、卫生厅等厅局有关开展“平安医院”创建活动的要求，以及市综治委《关于印发<怀化市“平安医院”创建活动实施方案>的通知》精神，我县已经制定并即将出台“平安医院”创建实施方案，我们要组织各医疗卫生本单位，在当地党委、政府的领导下，积极当好当地党委、政府的参谋，加强同各有关部门的协调，牵头组织好各项创建工作的开展。一要加强领导，要成立一把手负总责，分管领导具体抓，有关部门和人员参加的创建工作领导小组，做到工作有经费，办公有场所，落实有措施，具体工作有人做；二要针对本地、本部门存在的突出问题，制定切实可行的创建工作方案；三要精心布置，广泛宣传，利用报刊、电视、广播、墙报、宣传栏，采取多种形式宣传创建工作，做到人人知晓创建活动，人人参与创建活动；四要将创建活动内容纳入本单位目标管理考核体系，实行奖优罚劣；五要将创建活动同“改善医患关系，加强医患沟通，构建和谐医患关系”等专项活动紧密结合，形成医疗纠纷处理联动机制，充分发挥创建成员单位的作用，加大对医闹的打击力度，维护正常的医疗秩序，达到优化和改善医疗服务环境的目的。三是落实“可持续”， 加强公共卫生医疗服务体系建设，提高保障水平,促进医疗安全科学发展。承担突发公共卫生事件应急救治任务是卫生行政部门及各级医疗卫生机构的神圣职责，要切实加强公共卫生医疗救治体系建设，着力提高医疗救治水平。一方面要落实政府公共卫生财政保障，落实医改政策，履行“政府举办”职能，不断加大公共卫生医疗服务体系建设力度，加大财政投入，将县级医院，乡镇卫生院，村卫生室人员房屋设备等经费纳入保障预算并逐年增加；另一方面卫生系统各单位更要不断加强自身建设，一要加强和规范院前急救网络建设与管理，开展院前急救工作；二要按照急诊科设置标准和规范，加强急诊科的房屋、设备和设施建设，使之功能齐全，管理规范，程序优化， 交通明显；三要着力加强急救人员业务素质的提高，要采取多种形式组织应急医疗救治人员开展专业培训和学术研讨，定期组织针对不同突发公共卫生事件的演练，健全完善各类突发公共卫生事件处理流程，明确应急救援程序和工作职责，提高卫生应急工作能力，切实做好重大传染病和突发公共卫生事件等各类应急医疗救治工作。总之，我们只要按照科学发展观的要求，坚持医疗安全全面协调可持续发展，科学应对，统筹安排，切实抓好医疗安全各项措施，努力构建和谐医患关系，就一定能够开创我县医疗安全管理工作新局面，推动卫生事业科学发展。
关键词： 医疗服务市场 政府
一、引言
在近年有关我国医改的争论中，有一种观点认为：“美国是世界上医疗费用支出最高的国家（2010年医疗费用总支出占GDP的比重为18%左右），但美国居民的健康状况并不好（主要表现在人均寿命、新生婴儿死亡率等健康指标不仅差于很多西方发达国家，而且还差于一些发展中国家）。因此，在我国的医疗卫生体制改革中，不应照搬美国以市场主导的医疗体制模式，而应采用以政府主导的医疗体制模式”。
我认为该观点是片面的。首先，该观点的论据并不充分甚至有误；其次，我国的医疗卫生体制改革是个长期复杂的工程，究竟应该以政府为主导或者以市场为主导，美国模式能否照搬以及该如何学习美国模式，所有这些问题都需要从长计议。
（一）对论据的否定——健康及其决定因素
由卫生经济学相关理论，影响健康的因素很多，大致可总结为行为因素、环境因素、遗传因素和医疗服务因素四种。
行为因素是指人们自身生活方式和行为习惯可能给健康带来的影响。以美国拉斯维加斯州及其附近的A州为例，两州因地理上毗邻而在环境因素、遗传因素和医疗服务因素上区别不大。然实证调查表明，拉斯维加斯的居民健康水平不如邻州，原因在于拉斯维加斯是世界著名赌城，州内居民生活方式及行为习惯不如邻州。
世界卫生组织2006年报告指出，全球接近四分之一的疾病由可以避免的环境暴露引起。每年超过1300万的超额死亡归因于可预防的环境因素。即使是在最不发达的地区，也有接近三分之一的死亡和疾病归因于环境问题。2008年我国相关调查显示，全国范围内的孕产妇死亡率为34.2/100000，而的孕产妇死亡率为254.6/100000。
Baird在其1994年的研究中发现，出生时被分开抚养的双胞胎，在酒精成瘾、精神分裂症、情感混乱方面具有高度的一致性；Smith在其1999年的研究中发现，即使是自愿行为，人们的吸烟和饮食等习惯也受到遗传因素的影响。
学者在对荨麻疹、猩红热、肺结核和伤寒的研究中发现，在降低因人类疾病导致的死亡率上，医疗的作用并不显著。更为精确的研究表明，医疗服务对健康的边际效益很小，医疗的健康产出弹性是0.10，以美国为例，1997年医疗费用开支是10000亿美元，人均寿命76岁。假定医疗费用增加10%，那么多增加1000亿美元将导致人均寿命延长0.76年。
以上列举表明，影响健康的因素很多，且医疗服务因素对健康的影响并不大，因此，若以美国医疗费用支出和居民健康状况之间的不对应来否定市场机制的优势是不科学、不合理的。
（二）我的观点提出
我国医改究竟应该走市场化之路还是政府主导之路，不可一概而论。美国乃至各国模式都建立在不同的国情之上，虽有借鉴意义，但并不意味着可以照搬照抄。综合分析我国医改三十年来的发展与弊端，我认为，我国医改应坚持以政府为主导，适当引入市场化机制，寻找政府与市场之间的平衡点。
二、文献综述
一直以来，学界、政界对医改的是是非非争论不断。总体而言，分为两种思路：一种是“市场派”，主张我国医改学习美国以市场为主导的模式；一种是“政府派”，主张医改应以政府为主导。两者论战已进入白热化状态。
市场派认为市场是资源配置的最有效手段。以市场为主导的医疗卫生服务体系可解决公立医院垄断引起的效率缺失问题；解决社会资本难以进入医疗市场导致医疗服务供给不足问题以及解决管办不分、政事不分引发的“公地悲剧”问题。同时，在市场竞争的驱使下，各医院、药厂都会竞相改进生产技术、提高管理水平以赢得市场竞争，医疗服务的各项费用也会逐渐趋于均衡，医疗领域的平均利润会趋于社会平均利润（翁清雄，2006）。持市场化观点的人认为，政府的责任是出资、筹资和监管，而不是亲自包办医疗卫生服务机构（赵娜，2010）。
政府派认为，中国医疗卫生体制改革不成功的一个重要原因是简单照搬美国模式，在照搬过程中忽视了我国国情，忽视了人口大国医疗卫生服务行业自身的发展规律及特点（刘美平，2011）。政府派指出，美国在卫生投入的绝对数上超过了绝大多数发达国家，然而其医疗卫生的各项指标却排在发达国家的后位，这说明美国以市场为主导的医疗卫生效率并不高。同时，市场化导致医院以利润最大化为动机，造成医生收取回扣、乱开大处方、收红包等现象严重，淡化了其社会责任意识，弱化了医院的社会公益性质（翁清雄，2006）。
三、理论分析
（一）医疗服务市场的特殊性
医疗服务市场除了具有一般商品市场具有的特点之外，还具有以下几点特殊性：
1、信息高度不对称。在我国，医疗服务市场近似于完全垄断市场。因医生与患者之间高度的信息不对称，患者被剥夺消费者，在消费何种医疗服务、服务的价格总体水平多高、消费数量与质量等问题上，患者没有选择权，一切皆由医生决定，从而无法形成医疗服务领域需方对供方的有效监督。
2、生产消费的同一。医疗服务的生产过程和消费过程合二为一，同时进行，不可分离，医疗服务的提供者提供医疗服务的过程也是医疗服务的使用者消费医疗产品和服务的过程。医疗服务产品和服务不同于其他任何商品，其既不能储存，又不能转运，也无法任人挑选，从而无法在事前或事中对其进行检查和监督，具有极大的不确定性。
3、产品属性的特殊。诸如卫生保健、传染病控制和基础医疗设施的建设之类具有完全公共产品性质的医疗服务，必然无法通过市场机制有效提供，得依靠政府或公共筹资提供；如急救和健康教育类不属于公共产品，却有极大的正外部性的产品和服务仍需政府参与强制实施；而如临床的诊疗设备等绝大多数私人产品性质的产品和服务，政府则应放权于市场，交由市场进行资源配置。
（二）市场机制VS政府干预
市场机制有优势，同时也存在缺陷。在市场机制明显高效的情况下，政府切忌过度干预；在市场失灵无法克服的情形下，政府应充分发挥其职能，运用行政等手段强制参与和实施。
美国医疗卫生服务体系中声誉机制的建立是市场成功演化出克服自身失灵的方法的最好例子。我国之所以不能像美国那样形成完善的声誉机制的原因在于政府的过度干预。本应由市场发挥作用、充分引进竞争机制的医疗服务领域却由政府以行政手段操控，医院和医生级别提升或下降的生杀大权全在卫生行政主管部门，如此一来，因医院和医生消费的是公共声誉而非个人声誉，其道德风险行为便会越发严重。而要想获得较高的声誉，医院只需与卫生行政部门搞好关系，医生只需进入较好的医院，这样的由政府主导的医院和医生级别评定机制为本来掌握极大信息优势的医疗服务供方提供了极大的寻租空间。即在市场声誉机制的建立问题上，政府干预具有明显的负效应。
然而，医疗服务市场是不完全的市场，在市场失灵又无法通过自身演化解决问题时，政府有必要对其进行干预。对应于以上关于产品性质的分析，首先，预防保健类的公共产品和准公共产品，由政府负责提供既能维护公民享受基本医疗服务的公平性又能兼顾医疗资源配置的高效；其次，在市场规则的制定上，政府责无旁贷，严格来讲，市场经济是一种法制经济，市场的运行只有以法律为基础才能形成有序竞争的良好市场环境；最后，在保障群众基本医疗服务水平的具有完全公益性的医疗保障领域，政府应主动承担责任，完善基本医疗保险服务体系，建立公立医疗机构，以缓和贫富矛盾、解决医疗服务的广覆盖问题。
总之，放任市场自生自灭是不理智的，而政府的过度干预无疑也是阻碍效率的一大杀手。政府与市场并非完全对立，只有寻找到一个完美的平衡点将两者理性结合才是兼顾公平与效率的最优做法。
四、给我国医改的建议
自1985年我国医改启动、2009年我国新医改方案出台以来，市场化和政府主导成为医改的核心，其争议从未间断。近年来，关于我国医改应以政府为主导还是应以市场为主导的争论更是愈演愈烈。纵观社会保障发展史，政府包办和过度市场化两个极端都是不科学的，政府与市场应该相辅相成。据此，对于我国医改，我提出两点建议：
1、立足国情，建立健全医改纠错机制，建立中国特色医疗卫生体制。人口基数大、区域发展不均、城乡发展不平衡、资源分配低效等复杂而特殊的国情注定了我国不可能照搬任何一个国家的医疗卫生体制模式，而只能借鉴不同国家的经验，在医改之路上慢慢摸索，最终形成具有中国特色的医疗卫生体系。然而，在摸索的过程中，必定会有很多走错路、做错决定的时候，只有建立和完善纠错机制，才能不断总结经验并提出新的可行方案。
2、不刻意扭曲公平与效率之间的矛盾，不刻意将政府与市场对立，努力平衡政府与市场的关系。首先，正视市场价值，放宽政策，鼓励民营资本进入医疗领域；其次，在相关领域，政府发挥职能、合理适当干预，如主导公共医疗服务基础设施和公益性医疗卫生服务机构的建设，承担公共卫生的投入，对公共医疗保险有条件地实施财政转移支付和政府补贴，促进医疗卫生服务的均等化，创新医疗体制机制、制定规则并监督执行，负责药品质量和医疗服务质量的监管等（赵娜，2010）。
五、总论
关于我国医改的方向，目前有很多种争论。引言中的观点是片面的，美国的情形有美国的特定国情和意识形态做支撑，在我国医改过程中，只能对美国模式加以学习和体会，而绝不能照抄照搬。无数事实证明，市场化还是以政府为主导是个复杂的问题。无论是市场还是政府都不是完美的，在资源配置上，两者绝非水火不容，相反，只有将它们理性结合，才能领导我国医改走向一条光明之路。
参考文献：
1、胡苏云，2005年：《健康与发展——中国医疗卫生制度的理论分析》，《社会科学》第6期；
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11、胡万进，2012年：《我国公立医院“管办分开”模式研究》，《现代管理科学》第4期。
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
2．国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况，提高了生活质量[8]。当前，中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势 [10]。
目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与
[1] [2] [3] [4]
健康状况，还是将卫生政策提高到“国策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承诺和政治智慧。
二、对全民医疗保险制度的几点思考
．政府定位和责任。首先做一个比较，印度政府对医疗的投入虽然有限，但大多倾向于穷人，而中国政府投入虽然并不少，但是并没有平衡地区差异。近年来，中国的医疗支出持续增长，总医疗支出占GDP的比例从年的.％上涨到年的.％；而印度的医疗支出占GDP的比例却逐年下降，从年占GDP的.％下降到年的.％。在政府医疗支出方面，中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度，而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面，中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低，但是上升趋势比印度明显。
中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的，然而，印度在世界卫生组织的绩效排名中，在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位，原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民，没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险，对医院的补贴也大多流入城市医院，越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多，这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。
笔者认为，建立中国全民医保的同时，政府还应该积极引导私人部门的合理介入，使其承担起相应的社会责任；政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理，政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上，今后制度设计中十分必要的参考依据。
．各主管部门权限。目前，中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权，中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来，城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在，给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时，会遇到相关部门中间扯皮现象，让一个部门来管理，问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构，卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况，医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样，就理顺了医疗参保机制，保证了居民顺利就医。
以加拿大为例，加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面，联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算，而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理，省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源，因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判，制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算。此外，加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院，地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有，但被各地方政府单独列为一类。针对中国的实际，界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。
．制度设计公平性。公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小，对每个人一视同仁，对待人们是无歧视和无差异的，这是笔者对公平的理解。年月日，世界卫生组织届卫生大会发表了《年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名一百八十八位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径，我们都不难看出，中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。
在全民医保的制度设计时，要确立“建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言，这里说的基本医疗保险的公平，不是缴费水平的公平，不是基本医疗服务的公平，也不是解除用人单位和个人责任的公平。
笔者认为，全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思：一是追求给付水平的公平；二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观
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