医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，稳定社会和国民收入再分配的作用，历来受到世界各国政府的重视。
一、农村医疗保险现状
从上世纪60年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然难以解决。目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要是因为财政支持少。据中国统计年鉴载，“政府卫生支出2000年为39.4%，且主要集中在城镇，占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%.尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。
二、农村医疗保险存在的问题
1.农村原有合作医疗保险制度在短期内难以恢复重建
1976年以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理
医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。
农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困，而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本，因此必须打破部门体制限制，促进城乡医疗卫生资源的流动和重新组合。
3.农村合作医疗政策不稳定
经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，上世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。
4.农村医疗缺少保险立法
没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。
三、建立与完善我国农村医疗保险的对策
1.政府的政策要向农村倾斜
在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。
2.建立新型农村合作医疗制度
根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。目前，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
3.建立农村医疗保险基金筹集机制
目前，我国农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到社会保险范围内。如何确定合理的分担比例使社会医疗保险机制有效良性运行又不至于使个人产生极大的负担感呢？首先，中国农民收入很低，农民个人负担社会医疗保险方面应尽量减少，最好控制在每人每年5元到10元之间。如果负担过高，农民就不会愿意参加社会医疗保险，那么其社会保障的功能就会丧失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央财政投入，另外一部分由地方财政投入，并且可以让一部分盈利很好的企业加入到社会医疗保险中，如在云南省会泽县的合作医疗中，县政府所负担的7元中有5元是由会泽县小熊猫烟厂负担，这样既能使企业提高知名度，又能使农民减轻负担。
4.防范医方和患方的道德风险
上世纪90年代之后，越来越多的农村劳动力前往城镇地区就业并定期返乡，形成了中国劳动力市场特有的“农民工现象”。对于这一现象形成的原因，传统的经济理论往往从城乡收入差距的角度，用经济因素进行解释(例如Lin et al.，2004;Zhao，1999)。随着近年来中国城乡社会保障体系的逐步建立，一些影响劳动者生活福利水平的非经济因素也开始受到关注。有研究发现，以医疗保险为代表的社会保障往往能够对农村劳动力的城乡迁移决策产生影响(秦雪征、刘国恩，2011)。
2009年，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《意见》”)，重点强调推进基本医疗保障制度建设，其中所倡导的新型基本医疗保障体系主要是指由城镇职工基本医疗保险(简称“城职保”)和城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)所组成的城镇医疗保险体系、由新型农村合作医疗(简称“新农合”)所代表的农村医疗保险体系。《意见》的提出对于离开家乡在城镇务工的农民工群体而言，无疑是一个巨大的福音：政策规定，对于广大参加“城职保”有困难的农民工，可以自愿选择参加居住地的“城居保”或户籍所在地的“新农合”。同时，各地方政府因地制宜，推行了多种形式的农民工医疗保险制度，例如以北京和广州为代表的“扩面”模式、以上海和成都为代表的“综合保险”模式以及以深圳为代表的“农民工合作医疗”模式等①。在新型基本医疗保障体系之下，农民工群体第一次被正式纳入社会医疗保险体系中。
虽然新一轮医改把农民工群体正式纳入了医保范围之内，但具有“城乡二元性”特征的医疗保险制度赋予该群体双重参保资格，这可能会影响到农民工对就业地域的选择。一方面，“新农合”原则上要求农民工在户籍所在地缴费参保、看病报销，这种与户籍绑定在一起的医保政策可能对农民工流动产生“拉回效应”，促使一部分医疗需求较高的农民工返乡或留在农村。另一方面，在城镇正式部门或非正式部门就业的农民工也可以选择参加城镇医疗保险(包括“城职保”和“城居保”)，这又会对农民工流动形成“吸纳效应”，促使更多农村劳动力流向城镇。这两种相反作用力的影响与包括收入在内的其他因素一起共同决定着农村劳动力对就业地域的选择。迄今为止，城乡二元医疗保险制度对农村劳动力城乡流动的影响尚未得到系统性的研究，本文将在该领域进行初步的研究尝试。首先，本文通过引入医疗保险参保行为对托达罗劳动力城乡迁移模型进行拓展，以揭示医疗保险对劳动力城乡迁移决策的影响机制和制约条件;然后，本文使用“2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查”数据，对农村医疗保险的“拉回效应”和城镇医疗保险的“吸纳效应”进行检验。
二、文献综述
关于农村劳动力迁移的基本理论是托达罗等提出的劳动力迁移模型(Todaro，1969;Harris and Todaro，1970;Todaro，1971)，该模型通过预期收入差距来解释农村劳动力的迁移行为。托达罗提出了非正式部门的概念，认为即使城市存在长期失业，但只要城市预期工资水平超过农村工资水平，农村劳动力迁移就将持续下去;暂时在城市找不到工作的农村劳动力会成为劳动力储备，为发展中国家的低劳动力成本行业提供产业后备军。以中国为例，Lin et al.(2004)和Zhao(1999)研究发现，改革开放以来，城乡之间、沿海与内陆地区之间人均收入差距逐渐扩大，由此导致了大量农村劳动力由乡村和内陆地区流向城市和沿海地区。除经济因素之外，学者们也将注意力投向了影响农村劳动力迁移的非经济因素，形成了劳动力迁移的“推拉理论”(Herberla，1938;Mitchell，1946;Lewis，1982)。“推拉理论”认为，原住地耕地不足、学校医院等基本生活设施缺乏、人际关系疏离与紧张、自然灾害频繁发生等因素会促使人们向其他地区迁移(即推力作用);同时，迁移目的地更好的就业机会、良好的教育和卫生设施以及其他公共服务等优势会吸引人们前往该地工作(即拉力作用)。
很多实证研究对农村劳动力迁移决策的影响因素进行了分析。从个体层面来看，Hare(1999)和Falaris(1979)认为，年轻者比年老者更容易选择迁移;程名望等(2006)则认为，农民工年龄与推力作用及拉力作用具有交互影响。在性别差异方面，Hare(1999)认为，男性劳动力向外迁移的可能性比女性高;钱雪飞(2009)发现，女性农民工迁移的个人风险成本高于男性。关于婚姻状况，已有研究大都发现，结婚对劳动力个体迁移决策存在着负向影响，未婚者更倾向于外出务工(Hare，1999;Zhao，1999;张晓辉，1999)。在人力资本积累方面，Hare(1999)、 Falaris(1979)、Parish et al.(1995)、Du et al.(2004)都认为，教育会促使农村劳动力外出就业;但Hare(1999)发现，正规受教育年限对农村劳动力迁移概率影响并不显著，而蔡昉(2000)则认为，受教育程度较高者因为已经占据了较好的本地就业资源而更倾向于留在农村从事非农工作。从家庭层面来看，劳动力多、人均土地数量少以及未成年孩子数量少的家庭，其劳动力更倾向于外出打工(Du et al.，2004;Zhao，1999;Rozelle et al.，1999;张晓辉，1999)。同时，迁移成本以及户籍制度改革也对农村劳动力迁移产生影响(蔡昉等，2001;王格玮，2004)。近年来，社会关系网络对农村劳动力迁移决策的影响方式也受到关注。例如，Bittles and Egerbladh(2005)发现，重新加入亲属关系网是部分迁移者在迁移决策时主要考虑的因素;Massey(1990)认为，影响劳动力国际迁移或国家内部迁移的因素与潜在迁移者的社会关系网及亲属是否已经成功迁移相关;网络关系的扩张和迁移者社会资本积累所形成的回馈机制，使社会资本成为推动劳动力迁移的主要动力(Massey and Espinosa，1997;Massey et al.，1994;Fussell，2003;Cheng，2009)。
近年来，作为非工资福利的重要组成部分，医疗保险对劳动力流动的影响逐渐得到学术界的关注。Madrian(1994)最早证实了医疗保险对劳动力流动产生的制约作用，发现雇主提供医疗保险使职工工作转换率降低了25%。基于美国印第安纳州的就业数据，Stroupe et al.(2001)发现，患有慢性疾病的劳动者由于对医疗保险的依赖，其工作转换率较其他人降低了40%。这种医疗保险使劳动者被“锁”在原有工作上的现象就是著名的“工作枷锁效应”(job lock)。医疗保险对劳动力跨地域流动所产生的限制作用与“工作枷锁”效应相似。医疗保险一般具有很强的地域性和不可携带性，对参保人更换雇主及异地就医等行为加以限制，因此在一定程度上可能降低劳动力市场的流动性，成为劳动力跨地域流动的障碍。此外，根据“推拉理论”理论，如果一个地区社会医疗保障资源较为充足，该地区对自由劳动力的吸引就更为显著，使更多劳动力向该地区流动;反之，如果一个地区社会医疗保障资源相对匮乏，劳动力的医疗需求难以得到满足，该地区的吸引力就有所减弱，甚至形成劳动力流失。目前对中国城乡二元医疗保障制度的研究多限于对其实施效果的评价。例如，Wagstaff et al.(2009)使用入户调查数据对农民参与“新农合”后的医疗负担进行了研究，Wang et al.(2008)随访调查了北京周边农村“新农合”的覆盖情况和运行效果，Lin et al.(2009)研究了“城居保”试点初期的覆盖程度和实施效果等。相比之下，仅有少数文献探讨了新型基本医疗保险体系对农村劳动力流动的影响。例如，秦雪征、郑直(2011)估算了“新农合”的实施对农村劳动力流动的“工作枷锁效应”和对城镇农民工返乡的“拉回效应”，发现前者明显减弱了农村劳动力的外出务工倾向，同时使城镇农民工的返乡意愿得以提高。然而，受数据的限制，秦雪征、郑直(2011)尚未能系统地考察城乡两种不同的医疗保险制度对农民工迁移的综合影响，而本文则试图填补这一空白。
三、数据及其描述性统计
(一)数据来源
本文使用的数据来自北京大学经济学院“2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查”，调查时间为2011年10月～11月，调查对象为北京市八区⑤20个调查点具有农业户籍的外来务工人员(农民工)，调查问卷涵盖了受访者的基本信息、身体健康状况、医疗服务的使用以及培训、就业、迁移等一系列问题。该调查按地图抽样框分层次随机抽样，在每个调查点随机抽取约90名进城务工人员，全部采用访谈方式，由调查员填写问卷信息。调查完成后，由调查团队统一负责数据录入，每位调查员随机获取其他调查员的问卷，并严格按照实际情况录入。数据经过汇总后由第三方进行审查和数据清理，确保调查数据的完整性和准确性。该调查最终获取1486个有效样本。
本文主要考察参加农村和城镇医疗保险对农民工返乡意愿的影响，因此，本文重点关注的三个变量是农民工返乡迁移意愿、参加“新农合”情况和参加城镇医疗保险情况。其中，对农民工返乡意愿的衡量直接来自问卷中的问题“您未来关于返乡的打算是什么?”。该问题的回答选项，按照返乡意愿由弱到强排序依次是：“绝不回乡，要在城里定居”;“等干到老了再回家乡养老”;“再干几年就回家乡生活”;“准备一两年内返乡”;“目前已经在做返乡准备”。关于农民工参加医疗保险的情况，可以通过问卷中“您目前拥有的医疗保险有几种(可多选)?”这一问题进行识别。该问题区分了新型农村合作医疗(“新农合”)、城镇职工基本医疗保险(“城职保”)、城镇居民基本医疗保险(“城居保”)、其他保险(例如商业保险等)和没有任何保险5种情况。基于此，本文可建立是否参加“新农合”虚拟变量，同时将“城职保”和“城居保”的参保情况综合考虑，建立农民工是否参加城镇医疗保险虚拟变量。
除以上变量外，本文在模型中还引入了其他影响劳动力迁移的因素。其中，人口学变量包括受访者性别、民族、年龄、婚姻状况、在农村的家庭成员人数等，社会经济变量包括受访者受教育程度(用受教育年限衡量)、工作性质(是否为正式就业)、工资收入等。另外，为了衡量健康对农民工迁移决策的影响，本文还引入了农民工个人自评健康状况。基于此，剔除变量缺失的样本后，本文最终使用的农民工样本为1183个，其中，参加“新农合”的农民工样本862个，参加城镇医疗保险的农民工样本222个(部分农民工同时参加了“新农合”与城镇医疗保险)，没有参加任何城乡基本医疗保险的农民工样本202个。
(二)描述性统计
表1列出了变量的定义及均值。根据表1，农民工群体在总体上更倾向于在城镇工作几年后返乡，而参加了“新农合”的农民工群体，其返乡意愿明显更强。此外，农民工群体参加“新农合”的比例较高，达到了72.9%。与此相比，农民工参加城镇医疗保险的比例较低，只有18.8%。其原因是，一方面，大部分农民工难以进入城镇正式部门就业，从而无法参加“城职保”;另一方面，“城居保”的自付费用比例较高，很多农民工对该政策缺乏了解，因此限制了其参保意愿。从表 1可知，有17.1%的农民工没有参加任何形式的城乡基本医疗保险。
从表1还可以看出，全部农民工样本中，男性比例约为53.0%，样本平均年龄为32.5岁，有96%以上的人为汉族，样本自评健康状况均值超过了80分(分数范围为0～100)。在三个农民工子样本中，也存在类似的结构特征。在婚姻状况方面，有配偶者比例在全样本中达到63%。在受教育程度上，全样本的平均受教育年限达到9.49年，参加城镇医疗保险的子样本的平均受教育年限则达到了10.73年，这是因为受教育程度更高的农村劳动力更容易在城镇正式部门找到工作，从而能够参加“城职保”。在从业状况上，全样本中仅有22.7%的农民工是正式员工，而这一比例在参加城镇医疗保险的子样本中达到49.1%，明显高于参加“新农合”的子样本(18.2%)。在家庭成员分布上，全部农民工样本平均有2名家庭成员在农村生活，相比之下，参加“新农合”的样本有更多的家庭成员居住在农村。全部农民工样本的月平均工资为2950.3元，但工资情况在不同子样本之间差别较大，参加“新农合”或城镇医疗保险的农民工，其工资水平明显低于没有参加这两种医疗保险的农民工，这或许反映了作为非工资福利的医保待遇与工资之间的替代效应。两个工具变量的描述性统计显示，样本农民工所在调查点的“新农合”平均参保率为70.7%，这一比例低于参加“新农合”的子样本(72.1%)，但高于参加城镇医疗保险的子样本(69.0%)，说明社区参保率与个人参保概率具有一定的相关性。同样，城镇医疗保险的社区参保率在参加城镇医疗保险的样本农民工所在调查点达到24.6%，显著高于参加“新农合”的样本农民工所在调查点的参保率(18.4%)。
四、估计结果及解释
表2列出了本文经济计量模型的估计结果，其中，(1)列为(5)式的估计结果，(2)～(4)列分别为递归联立方程模型(6)～(8)式的估计结果;最后，本文又分别利用自评健康状况较差和健康状况较好的两个农民工子样本对递归联立方程模型进行估计，并列出了递归联立方程模型中(6)式的估计结果，分别如(5)列和(6)列所示。
(1)列的估计结果显示，在控制了其他可观测变量的条件下，参加“新农合”对农民工返乡迁移有显著的促进作用，与未参加医疗保险的农民工相比，参加“新农合”将使农民工的返乡意愿提高0.154，相当于在现有平均水平上提高6.13%⑥，体现了农村医疗保险对农民工返乡流动的“拉回效应”。另一方面，参加城镇医疗保险虽然对农民工返乡意愿产生了负向影响(系数估计值为-0.113)，但该影响在统计意义上并不显著，表明城镇医疗保险并没有对农民工继续留在城市产生“吸纳效应”。
除城乡医疗保险以外，农民工的返乡意愿还受到其他因素的影响。身体健康状况良好的农民工更倾向于留在城市，这与其他文献的研究结果一致(例如Du et al.，2004;Zhao，1999;Rozelle et al.，1999;张晓辉，1999)。年龄对农民工返乡意愿的影响表现为“正U型”曲线：在大约44岁之前，随着年龄的增长，农工民更倾向于留在城市;而在44岁之后，由于体力衰减等原因，年龄的增长将使农民工更倾向于返回农村。这与秦雪征、郑直(2011)的研究发现类似。受教育年限对农民工返乡意愿产生了显著的负向影响，说明受教育程度较高的农民工在城镇地区可以找到更好、更稳定的工作，因此更有信心留在城市继续发展。在收入方面，农民工城镇工资水平的提高将导致其返乡意愿显著降低，从而验证了托达罗模型所提出的经济因素对劳动力迁移决策的影响，这也与已有经验研究的结果一致(例如Lin et al.，2004;Zhao，1999)。模型估计结果还显示，汉族农民工更倾向于留在城市，这可能与城镇地区的民族适应性等因素有关。此外，家庭留守农村人员数增多会增强农民工的返乡意愿。
表2中(2)～(4)列是递归联立方程模型(6)～(8)式的估计结果。从中可以看出，在考虑参保行为的内生性后，“新农合”对农民工返乡迁移的拉动作用依然在5%的水平上显著，参加“新农合”将使农民工的返乡意愿在现有平均水平上提高6.09%左右。同时，模型估计结果也显示，参加城镇医疗保险对农民工返乡迁移的阻碍作用依然不显著。这表明，当排除了个体参保行为的内生性后，参加城镇医疗保险对农民工的迁移决策依然没有形成明显的“吸纳效应”。其原因可能在于目前的城镇医疗保险尚未对参保农民工提供有效的保障，从而制约了医疗保险作用的发挥，使其在农民工市民化的过程中没有体现应有的效果。与(1)列相比，除正式就业这一变量外，(2)列中其他解释变量对农民工返乡医院的影响在系数大小和显著性上均无明显变化。而在使用工具变量后，正式就业对农民工返乡迁移意愿的影响由不显著变为在10%的水平上显著，说明在解决了内生性问题后，在正规部门就业将显著增强农民工留在城市的意愿。
同时，在(3)列和(4)列中，针对工具变量显著性所做的F检验的统计值分别为45.99和52.72，远远大于相关文献推荐的F=10的标准(参见 Stock et al.，2002)，显示了工具变量与农民工参保行为之间存在较强的相关性。参照Wooldridge(2002)提供的方法，本文对工具变量的外生有效性进行了间接检验(用(2)列的残差项对工具变量进行回归)，结果显示，两个工具变量在10%的水平上均不显著(p值分别为0.56和0.55)，表明工具变量与回归残差项之间的相关性较弱，从而增强了本文对工具变量有效性的信心。
在利用全样本进行分析后，本文还分别对自评健康状况较差(自评健康得分低于全样本平均数80)及较好(自评健康得分高于80)的农民工子样本进行了分析，所得模型估计结果为表2中(5)列和(6)列。模型估计结果显示，参加“新农合”对健康状况较差的农民工的返乡迁移有很明显的“拉回效应”，其影响在5% 的水平上显著，且其系数估计值(0.217)远高于对全样本的系数估计值(0.153)。相比之下，参加“新农合”对健康状况较好的农民工的返乡迁移并没有产生显著影响，这是因为该群体医疗需求较低，其就业地域选择不易受到医疗保险政策的影响。另一方面，无论健康状况如何，参加城镇医疗保险对农民工的返乡意愿都没有显著影响，这再次反映了城镇医疗保险对农民工群体“吸纳效应”较弱的现实。
五、结论及政策启示
中国在2009年以后逐步建立了以政府为主导、社会统筹与个人账户相结合的新型基本医疗保险制度。由于农村医疗保险和城镇医疗保险在保障力度和管理体制方面具有相对独立性，中国的基本医疗保险体系呈现出“城乡二元性”特征。农民工在该体系中的双重参保资格虽然为其参加社会保险提供了更多选择，但也给农村劳动力的城乡流动带来了新的问题。本文考察了城乡二元医疗保险结构对农民工返乡意愿的影响。首先，本文在托达罗模型中引入劳动者对医疗保险的参保行为，建立了城乡二元医疗保险制度下的劳动力迁移模型。通过模型分析得出结论：参加城乡医疗保险可以改变农民工对在城镇还是在农村工作的预期收益，由此对其留在城镇或返回农村就业的决策产生影响。其次，本文利用2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查数据，估计了参加农村医疗保险(“新农合”)和城镇医疗保险(“城职保”或“城居保”)对农民工流动就业分别产生的“拉回效应”和“吸纳效应”。模型估计结果表明，农村医疗保险的“拉回效应”比较显著，相对于非参保农民工而言，参加“新农合”将使农民工返乡意愿在平均水平上提高6.09%;相比之下，城镇医疗保险对农民工的“吸纳效应”并不显著。
关键词：新型农村合作医疗制度 公共经济 变革 发展
一、前言
新型农村合作医疗制度的政策出台背景、制度结构设计、制度实施过程及效果等问题，是农村发展经济学与卫生经济学交叉领域的新问题，是农村公共经济研究领域的新探索，是医疗卫生经济理论的新发展。基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，是解决人民看病难，看病贵的重要保证。对于农村居民来说新型农村合作医疗成为他们的不二选择，我国农村医疗保险经历了建国后的老医保和2003年_始试点的新农合，新农合经过十几年的发展取得了不菲的成就，但也存在着这样或那样的问题，我们的医改之路仍然有很长的路要走。
二、文献综述
（一）新型农村合作医疗
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2003年，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”，标志着我国新型农村合作医疗在全国试点推广。同时，新农合主要采取自愿性原则，大病统筹原则等造成了一系列的问题。这就需要在保障对象、政府的经济责任、资金来源渠道等三个方面的制度机制不断完善。
（二）逆向选择
新型农村合作医疗中的“逆向选择”是指由于新型农村合作医疗的保障的低水平，报销的高门槛和高共付率引起的低收益，使得低收入的年长者由于身体健康状况不好而不得不参与新型农村合作医疗，而许多有支付能力且身体健康的年轻人不愿意参加。这种自愿条件下“选择性加入”和“选择性退出”。自愿性是造成这一现象的主要原因。
（三）资金筹集
我国新型农村合作医疗资金筹集有中央，地方财政，集体扶持，农民自缴等部分组成。筹资标准由刚开始实行的每人每年30元提高到2014年的410.89元。
三、我国新型农村合作医疗的现状与对未来的展望
（一）我国新型农村合作医疗的现状
新型农村合作医疗制度于2003年试点运行，并逐步推广，截至2008年，参合农民已达8.15亿，基本覆盖了所有农村和全体农民。资金来源由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。对于只要是农民即可参保并且为保持着自愿参与的守则。补偿方案的原则一是在建立风险基金的基础上坚持做到合作医疗基金收支平衡，略有结余；；二是新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平；三是补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大；四是补偿方案的调整应从新的年度实行，以保持政策的连续性和稳定性。新型农村合作医疗制度显著增加农民在医疗上的福利认同，医药费报销总额越来越多、医药费负担减轻程度和健康状况改善程度越来越明显。然后在某种程度上讲，新型农村合作医疗制度仍然存在着一定的问题，新农合虽然提高了门诊服务的利用效率且改善了医疗卫生服务的公平性，但没有明显改变农民对住院服务利用水平及其公平性。还有新农合对农民的生计策略影响甚微，原因是新农合补偿率偏低、农村人口流动频繁、大量的门诊费用没有报销、医疗服务价格上涨太快等都是目前所存在的问题和需要完善的地方。
（二）对于未来制度改革发展的走向与展望
我们可以通过希望解决已经存在的问题来预测新型农村合作医疗制度未来的发展走向和做出展望。未来可能需要通过基于风险理论与保险精算的制度目标来实现研究，首先是实行疾病风险共担，通过中央政府与地方政府的共担，政府与农民的共担来减轻疾病的风险；其次是未来需要解决因病重新返贫的问题，因为不同地区同一疾病支出对不同收入水平的农户意味着不同程度的疾病风险，所以这也就需要未来以农户为单位不同的贫困级别以不同的风险级别对待。同时，为了提高制度的保障能力及农民从中的受益程度。其二，未来可能需要实行新型农村合作医疗制度运行的工作网络研究，积极调动县乡政府对于合作医疗的资源投入，增加县乡政府的政治意愿并对其政治机构进行帮扶，在未来这将是新型农村合作医疗制度亟待研究完善的领域之一，也值得理论界和政府管理部门的关注。最后，未来可能需要基于农户的医疗资源配置方式进行研究，国内将农户作为一个研究主体考察其疾病风险分布及其应对策略的研究比较匮乏。所以这就需要我们通过加强这方面的研究来减少风险发生的可能性并且多采取风险缓解策略，在此研究下，还能对户内成员之间医疗资源分配次序与不均等性如何进行探索，以及研究以农户为单位的医疗资源配置方式对新型农村合作医疗制度运行有何影响。
除了以上之外，根据国家的相关政策文件，我国新型农村合作医疗的制度目标可以概括为“疾病风险共担”、“解决因病致（返）贫”、“引导疾病预防”三个方面，但实践中这些目标的实现技术与程度并没有得到理论界的足够重视。所以，未来在这几个方面进行理论和实践上的突破也是我国新型农村合作医疗制度需要改革和发展探索的方向之一。
参考文献：
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关键词 农村合作医疗 政府作用 演变与启示
AbstractThe paper wants to show the importance of government function to village cooperative medical treatment insurance. Through discover the of government function to the development course of Chinese village cooperative medical treatment insurance， and to analyze the impacts and indications from government functions in different history phases of village cooperative medical treatment insurance， which will show us the road how to limit the roles of the government and to utilize its functions properly to develop the project of village cooperative medical treatment insurance under the new circumstance.
Key wordsvillage cooperative medical treatment insurance government functionevolvement and indication
我国农村人口众多，农村经济发展不平衡，农民作为农业发展的主力军，其医疗健康保健问题却一直没能得到较好的解决。农民因病致穷，因病返穷的现象在一定的程度上影响了农业的健康发展，妨碍了社会文明前进的步伐。在历史上，第一次把农民的医疗保健问题上升到政治高度并得到高度重视的政府是党领导的人民政府。为了改善我国农村医疗保健状况，提高农村医疗服务水平，在党和政府的大力支持下以及广大农民的积极参与下，我国农村合作医疗保险制度应运而生。可以说，农村合作医疗保险制度的创立、发展与人民政府所起作用息息相关，不可分割。本文通过充分揭示政府在农村合作医疗改革这一历史进程中的作用演变，分析在不同地历史阶段政府作用对农村合作医疗保险发展路径的重大影响以及由此带给我们的种种启示，为我们在新的历史条件下进一步探讨如何恰当地定位政府角色，发挥我国政府在发展农村合作医疗事业中的作用具有十分重要的意义。
一、我国农村合作医疗保险的历史沿革与政府作用演变
我国农村合作医疗保险发展的历史沿革与政府作用的演变可以划分为三个主要的历史阶段：
1、抗战时期到农村合作化时期
我国农村合作医疗保障制度的萌芽与发展可以追溯到抗日战争时期。早在抗日战争时期，有些解放区就出现过农民集资兴办农村合作医疗的现象。新中国成立后，随着广大农村在土地改革和农业互助合作运动的开展，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。而正真出现具有农村合作医疗保险性质的合作医疗保健制度是在农业合作化高潮的1955年，当时的山西、河南、河北等省的农村在乡政府的领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建立了医疗保健站，采用了所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》、1959年卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会议以及1965年中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》等，极大的推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江苏、广东、新疆等十几个省、自治区的部分县市实行了农村合作医疗保险制度，并逐步走向普及化。
2、20世纪60年代中期到20世纪70年代末期
1965年6月26日，毛主席针对农村医疗卫生的落后面貌，提出了著名的“六·二六”指示，要求卫生部“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，为广大农民服务，解决长期以来农村缺医少药的问题，保障人民群众的健康。1966年8月10日，中国历史上第一个合作医疗试点——湖北长阳县乐园公社杜家村卫生室挂名成立，村民每人每年交纳一元合作医疗费，再从农村集体公益金中人均提五毛钱，共同构成合作医疗基金。农民只需要交五分钱挂号费，吃药、看病、打针、治疗不再交钱。为了增强实力、减少开支，村集体划出一块土地，由村卫生室医生种植草药，自制中草药制剂。用所谓的一把草、一根针的原始医疗方式，基本解决了村民缺医少药的状况。1968年底毛主席对农村合作医疗经验做出了非常重要的肯定，称赞“合作医疗好”，乐园公社的合作医疗经验在全国迅速推广。1978年全国五届人大把农村合作医疗保险制度载入了《宪法》，1979年卫生部、农业部和财政部等部委根据《宪法》精神于联合下发了《农村健康保障章程》，到1980年，全国农村约有90％的行政村实行了合作医疗，从而历史性地解决了广大农村群众长期存在的“看病难”问题。
3、20世纪70年代末期到21世纪初
20世纪70年代末期以后，我国开始进行农村经济体制改革，农村合作医疗保险制度也随之发生改变。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合了《农村合作医疗章程(试行草案)》，实施坚持农民群众自愿参加农村合作医疗保险的原则，强调参加自愿，退出自由，适度增加农民群众筹集比例，降低了农村公社对农村合作医疗保险基金的支持力度。随着80年代农村改革的推广，农村合作医疗基金的来源日益枯竭，农村合作医疗站相继解体、停办或成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国十省45县的调查，农村居民参加合作医疗的人口仅占9.6%，自费比例达到81％。一些地方农民看病难，看不起病的问题不时出现，农村卫生条件急遽恶化，60年代已在中国农村灭绝的寄生虫病、传染病又死灰复燃。到了80年代后期，为了应对农村出现的医疗问题，中共中央和国务院再次提出了“要稳定推行合作医疗保健制度”。但是各相关部门在合作医疗基金的筹集方式上意见不一。1997年，国家出台了合作医疗政策，仍然坚持“民办公助和自愿相结合”原则，实际上“民办公助”的筹资模式已经演化为由农村居民承担主要的筹资对象。相关数据显示，国家财政在卫生事业费用中补助农村健康保障的费用1979年是1亿元人民币，1992年下降至3500万人民币，农民人均不足4分钱。2002年农业部等五部委颁布了《减轻农民负担条例》，将“农村合作医疗”项目列为“交费”项目，作为增加农民负担的项目不允许征收，由此产生政策的前后矛盾，导致农村合作医疗基金难以继续运转，大多数的农村合作医疗保险已趋于崩溃的境地。
二、不同历史阶段政府作用对农村合作医疗保险发展路径影响的分析
从抗战时期到农村合作化时期这一阶段我们可以看出，农村合作医疗保险制度是自发的，广大农民群众对医疗保健的内在需求成为农村合作医疗保险制度的发展的基础；基于这种内在需求，政府适时出台相关政策决议，适度的引导与支持进一步促进了农村合作医疗保险制度的发展。这一阶段农村合作医疗保险从个别试点到逐步推广，直接反映了政府作用为农村合作医疗保险健康发展创造良好的外部环境的重要性，政府的推动作用对农村合作医疗保险的发展有着重要的影响力。
20世纪60年代中期到20世纪70年代末期这一阶段让我们看到政府打造的制度基础和酝酿的政治环境对农村合作医疗保险巨大推动作用。这一时期，我国农村普遍实施的以集体经济体制为主体的农村公社为农村合作医疗保险的发展建立了强有力的筹资、监管、运行等制度保障；同时政府及国家领导人的高度重视与积极推动形成了强大的政治影响和行政干预，使农村合作医疗保险得到迅速推广，繁荣发展。
从20世纪70年代末期到21世纪初这一阶段我们不难发现，农村合作医疗保险从繁荣走向衰落，主要原因有：1、由于农村经济体制改革，致使农村合作医疗保险的组织运行基础农村公社趋向瓦解，大多数农村集体经济日趋没落，其为农村合作医疗保险主要的输血功能也日益衰竭，而政府在农村经济体制改革的进程中没能建立一套保障农村合作医疗保险顺利发展的替代机制。2、政府实施坚持农民群众自愿参加农村合作医疗保险的原则，强调参加自愿，退出自由。由于失去了政府对参加农村合作医疗保险的强制政策，造成了合作医疗保险的覆盖率迅速下降，致使保险基金收不抵支，保障功能下降。3、政府对农村人均医疗保健费用支出自1979年以来实质上处于下降的通道（考虑农村人口增长和通货膨胀因素），农村医疗卫生条件急遽恶化，政府财政对农村合作医疗保险的支持力度更显杯水车薪。4、政策出台多头，政令前后不一，部门间意见不统一，直接导致农村合作医疗管理混乱，农村合作医疗保险难以维持正常运作。
三、政府作用在发展农村合作医疗保险事业中的启示
通过对农村合作医疗保险发展的三个历史阶段的探讨，农村合作医疗保险曲折发展历程折射出我国政府作用对农村合作医疗发展的重大影响力。由此，对比分析政府对农村合作医疗保险发展的正负作用，结合在新时期发展我国农村合作医疗保险的种种客观因素，我们得出如下启示：
1、政府适时制定相关政策以及法律法规，引导和规范农村合作医疗保险的发展
从我国农村合作医疗保险的发展历程，不难发现，政府适时出台的政策以及法律法规对农村合作医疗保险的发展壮大起到了重要的推动作用。当前，新农村合作医疗制度即将出台的重要历史时刻，如何保护参与农村合作医疗保险各主体的积极性，规范各参与主体的个别行为，明确各主体的权利与义务，确保新农村合作医疗制度的正常、稳定、持久、健康的运行，应对农村合作医疗保险发展中出现的种种挑战，除了适时出台相关政策，客观上要求我国必须建立一套完善的法律法规来引导和规范农村合作医疗保险的发展。
2、提高政府在农村合作医疗保险发展过程中重视程度，营造良好的政治环境
我国农村合作医疗保险从萌芽到发展壮大，从繁荣到逐渐衰落的历史轨迹，在很大程度上反映了政府对农村合作医疗保险的重视程度。政府重视不仅仅体现在政府直接对农村合作医疗加大人、财、物的公共财政投入，提升农村医疗卫生设施设备的软硬件水平，也体现在政府引导社会舆论关注农村医疗卫生的现状与急待解决的问题，提高广大农民参与农村合作医疗保险的认知度和积极性，制定相关优惠政策推动社会各方面力量参与共建农村合作医疗保险；此外，有必要把农村医疗保健的改善程度纳入考核各级政府官员政绩评价指标中，加大考核比重，促使各级政府提高对农村合作医疗保险的重视程度，为农村合作医疗保险的顺利发展营造良好的政治环境。
3、突出农村合作医疗保险的政策性，建立合理的筹资机制，努力扩大保障覆盖率
如果过分强调农村合作医疗保险自愿参加、自由退出的保险方式，农村合作医疗保险将丧失其政策性因素，导致广大农民参与保险的自觉性下降，保险覆盖率随之下滑，为农村合作医疗保险的持续发展埋下了隐患。因此，必须认识到农村合作医疗保险是广大农民享受社会经济发展的一项公共产品，强调政府主导和投入是十分正当的；建立合理、持久的筹资机制要综合考虑不同区域农村经济的发展程度、人均收入、人口结构与数量、医疗价格水平以及各级政府财政收入等等因素的现状和未来变化趋势，在此基础上建立不同层次保障水平的农村合作医疗保险，强调政府投入的主导地位，农民集资为辅，才能提高农民参与的积极性，扩大农村合作医疗保险的覆盖率，达到农村合作医疗保险的健康持续发展的目的。
4、改革政府对农村合作医疗保险的管理模式
从我国农村合作医疗保险发展的历程可以看出，对农村合作医疗保险的管理模式是政府主导型的，涉及多个政府部门。虽然在某些时期，多个部门共同参与管理有利于集聚各个部门的人、财、物力，发挥协同作战的优势，使政策能够在不同部门顺利贯彻落实。但是，如果部门之间协调不充分，意见不统一就容易造成各部门政策出台相互抵触，带来管理的混乱和低效率。建立农村合作医疗保险体系，涉及到方方面面的参与主体以及关系人，其中的利益关系纷繁复杂，盘根交错。如何协调各参与主体以及关系人内部和相互间的利益关系、规范各主体和关系人的行为，保证农村合作医疗保险平稳地运行，没有高效的管理体制是很难想象的。因此，有必要建立一个占主导地位的政府部门专门负责农村合作医疗保险的管理，其他政府部门协助管理，避免政策多头，前后不一，从法律和体制上确保政策和法律法规的统一颁布和顺畅执行。
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引 言
十八届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中首次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出未来5年我国政府将更加注重农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要建立起更加公平、更可持续的社会保障制度，医疗保险方面要致力于推进城乡居民医保制度整合，可见作为保障我国7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体制度安排――新农合制度将会在接下来的5年里发生重要的改革、调整和完善。
新型农村合作医疗制度从试点到推广已10年有余，作为我国基本医疗保险制度的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状态，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性逐渐提高。诚然，我们在看到制度成效突显的同时，更要进一步关注新农合制度的公平性、可持续性以及在城乡一体化发展的大背景下如何与城镇居民基本医疗保险制度有效衔接和整合等问题。通过研究我们会发现有关新农合的诸多问题中尤以制度属性界定为起点及首要关键。模糊的制度属性界定将直接影响今后新农合制度的可持续发展并导致制度实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？如何防止重复参保？如何科学合理地定位“保基本”？如何实现城乡统筹范式下新农合的调整与完善等等。与以往的实证分析和规范分析不同，本文通过学理分析，深入挖掘新农合制度的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的制度设计已经不利于制度的可持续发展并提出新农合终向社会保险转变的发展建议。
一、合作医疗与社会保险制度概念辨析
社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，此外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式以及以新加坡保健储蓄账户（Medisave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医疗保险存在很大区别：
1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医疗保险是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗通常以社区成员筹资为主，适当辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应对疾病风险，其管理机构和运营模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社会医疗保险讲求政府、雇主和雇员的三方筹资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下实现社会统筹，通常政府既是政策制定的主体，又是政策执行的主体。
2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如我国计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，通常是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医疗保险在“大数法则”的指导下，通常统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状态是省级统筹和全国统筹。
3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，属于小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。通常将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一起，旨在推进落后地区医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医疗保险因为具有相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医保基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并逐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医疗保险的保障能力往往要高于合作医疗。
4.关于参与方式，合作医疗以自愿参加为主，而社会医疗保险通常以立法的形式强制参保，以防止逆向选择问题的出现。
综上，合作医疗是通常以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具有资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特征，虽存在一些局限，但却是发展中国家以及落后地区，尤其是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看我国计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障制度，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医疗保险不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障制度。传统合作医疗的成功离不开特定与复杂的历史因素的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推动以及以赤脚医生为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。
二、新农合试点中的合作医疗定位
2003年我国开始新农合制度的试点，在相关文件中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名称，缴费标准低并适当辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合制度诞生之初便具有了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度设计及制度试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何制度变迁都有其路径依赖的规律，这在新农合试点最初也有一定的合理性和必然性。
1.新农合并未要求农民强制参保是出于特定的政策考量。我国自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全面取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全面为农民“减负”和“工业反哺农业”的发展方向，自愿参保原则更能防止农村居民产生集资摊派感。此时的新农合制度在筹资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。此外，自愿原则还与农民的参合意愿相关。1998年全国卫生服务调查结果显示，愿意参加合作医疗者仅占51%，不愿意参加合作医疗的农民群众仍占相当比例[4]。1978年后，合作医疗制度走过了一个愈加艰难的历程。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，由于缺乏稳定的筹资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信任危机的瓶颈，新农合在筹资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的制度认同和制度信任。
2.继续延用“合作医疗”的名称，是源于20世纪60-70年代传统合作医疗取得的突出成绩，以及农民对合作医疗的普遍认同。但继续沿用合作医疗的名称是否就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没有进行深刻的论证。相反国内学者从不同的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合制度属性的思辨。“新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地恢复当初的合作医疗。应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障制度”[5]。“传统农村合作医疗的成功依赖强大的政治动员、人民公社基层组织和计划经济下低成本的医疗递送体系。目前中国重建合作医疗制度的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗筹资的框架中寻求制度的完善；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面扮演补充的角色”[3]。
可见，出于历史因素和制度惯性，新农合试点之初其制度设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但随着制度试点的推广和农村社会经济环境的发展变化以及农民医疗保障需求的变化，新农合制度也在与时俱进地不断调整和完善――制度中某些合作医疗的属性在渐渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。
三、新农合的社会保险属性分析
虽然沿用合作医疗的提法有一定的历史考量和合理性，但是新农合却具有明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，制度的性质已经发生了本质的转变。
（一）政府主导和财政扶持
政府主导突出体现在政府财政被定位为制度的主要筹资主体。新农合在2003年开始试点时首次明确强调中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。此外政府主导还体现在新农合的经办和管理机构上。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。
（二）大病统筹与门诊统筹
为防止因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院费用和门诊大病的报销。与传统合作医疗注重初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。随着筹资水平的不断提高，针对大病统筹所带来的受益面窄和制度满意度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。根据多年试行情况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差以及基金沉淀等问题。为了提高新农合基金的使用效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，即将参保人的门诊治疗费用纳入医保报销，由医保统筹基金和个人共同支付门诊费用。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了目前参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，实现了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就医压力。门诊统筹是对大病保障的发展和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区支付比例提高到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是逐渐向多元化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。
（三）准强制性参保
关于参保方式，各地新农合的实施方案大都要求自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提高覆盖率，新农合在推进过程中已经具有一定的准强制性或隐性强制[6]。首先，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体筹资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的很小了。其次，农民参保还受到了行政力量和社会动员的推动。为有效地推广新农合制度，实现制度积极稳步地上升，参合率经常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单粗暴、强迫命令的做法”[1]，以行政手段保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的方法加强宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干预方法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自身对医疗保险项目的需求，广覆盖中不乏“被参保”的现象。
（四）统筹层次
医疗保险的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和使用医保基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。根据2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。目前，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，全国范围内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。随着新农合制度的成熟发展，尤其是国务院出台了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》以后，各地根据实际情况开展了提高新农合统筹层次的探索和实践。根据疾病风险理论和大数法则，随着统筹层次的提高和统筹人数的增加，疾病发生的频率愈加稳定，疾病损失的幅度愈加稳定，从而更加有利于提高待遇水平和提高医保基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医保城乡统筹的努力，力求构建起更加公平和可持续的制度。
（五）充足供给
最后，从保障目的角度分析，我国传统农村合作医疗的实施目的是为了保证当时缺医少药的农村地区能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚医生和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎免费的基本医疗服务。传统农村合作医疗属于典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合属于医疗费用补偿机制，具有社会医疗保险的内涵。与社区合作医疗不同，社会医疗保险是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方式是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗费用或由疾病造成的收入损失进行一定的补偿。可见，新农合已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。
综上，我们可以判断，虽然《意见》将新农合定位为“农村居民医疗互助制度”，但是新农合已经具有某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经更加具有社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医疗保险的一种初级形式。随着农村经济的发展和农民可支配收入的增加，以及结合我国社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会逐渐提高，并日渐发展成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医疗保险制度。
四、发展方向：“合作医疗”向“社会医疗保险”过渡
通过学理分析我们会发现新农合制度已经具有十分明显的社会保险属性，但目前这项制度在合作医疗和社会保险之间的模糊定位导致实践中的一系列问题和矛盾。例如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合筹资的可持续性和保障能力的提升。为应对这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，以及村干部动员参保的办法，虽然在一定程度上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医疗保险制度迈进来实现的。又如，为了适应社会经济发展新阶段下农村居民医疗需求的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，逐渐提高到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并逐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这些制度细节的调整使新农合制度逐渐与社会医疗保险制度靠拢，而且在表现形式上逐渐与城镇居民基本医疗保险趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整合城乡基本医疗保险制度的政策感召，但更多的也是新农合出于制度理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合制度属性界定不清，而解决之道往往是以社会保险的原则重新规范制度。
总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依赖和制度惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险制度，这将影响新农合今后的制度走向。笔者认为新农合应逐渐蜕变为社会医疗保险。计划经济时期的农村合作医疗能够取得举世的关注和巨大的成功，然而位移到现在的农村社会却不一定能再铸佳绩。纵观世界各国成熟的社会保障制度，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利制度，无论何种做法均采用社会保险的模式。在接下来的“十三五”期间，我国仍将在医疗保障领域继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医保体系建设，届时整合城乡基本医保将会被推上日程，政府也在努力酝酿制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制的改革方案和试点意见。在城乡统筹的大背景下，我们应抓住历史机遇，将新农合真正转变为农村居民基本社会医疗保险制度，总体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的制度，资金来源上以农民年收入为基数，按比例缴纳医疗保险费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需求，实施大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提高统筹层次；在制度设计上逐步与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相契合，以期在接下来的“十三五”期间顺利实现城乡基本医疗保险的衔接和整合。
具体而言，转变主要体现在以下几个方面：
1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的制度信任度和制度认同感逐渐上升，参保自觉性提高。强制参保的时机基本成熟。
2.明确权利义务相对等的原则，农民参保缴费的同时国家各级财政要给予适当的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也顺应我国工业反哺农业、城市带动农村的发展战略。
3.完善新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提高新农合基金的使用效率，拓宽制度的受益面，切实保障农民的基本医疗需求，在住院统筹之外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合制度建设成果、增强新农合制度可持续的关键举措。
4.改变以户籍所在地参保的原则，实施按居住地或工作地参保的办法，旨在避免重复参保以及流动农民参保缴费易获得待遇难的情况，同时也是顺应“十三五”期间深化户籍制度改革和提高社会保障制度对流动人口的适应性之客观要求。
5.新农合向社会医疗保险转变也会对整合我国碎片化的医疗保险制度起到示范的作用。综观新农合今后的整体发展思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义发展初级阶段以及城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过建立新农合筹资的稳定增长机制、提高统筹层次、共享发展成果、提高待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的制度差别；长期看，随着我国城镇化水平的整体提高，逐渐合并城乡二元的医保制度为普惠性的国民基本医疗保险制度。
关键词 商业保险 合作医疗 社会主义新农村
十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。
1 商业保险参与新型农村合作医疗的背景
2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。
1.1 新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。
另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
1.2 新型农村合作医疗的经办方式
在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。
1.3 商业保险参与新型农村合作医疗的原因
为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。
而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。
2 商业保险参与新型农村合作医疗的方式
目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1 765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。
两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。
目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。
在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。
医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。
医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。
3 商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析
3.1 优势
3.1.1 有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。
3.1.2 有利于节约政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
3.2 应注意的问题
3.2.1 商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向
商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。
因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。
3.2.2 在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境
商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。
农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
参考文献
1 李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005
关键词：新型农村合作医疗；基金保值；保障水平
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）06-0-01
一、前言
农村人口占我国总人口的大部分比重，随着经济改革开放，城乡差距也逐渐拉大。其中医疗保障制度是城乡差距中突出的重要问题，也是需要解决的社会现实问题。新型农村合作医疗制度应运而生，我国现行的农村合作医疗制度是2003年开始试点推行的新型农村合作医疗制度，简称新农合。它是通过个人、集体和政府多方筹资建立基金。中央财政对参合农民提供每人10元的资金补助，同时要求地方财政协助一定的资金筹建的制度，保障水平一定程度上受到基金筹建等情况的限制。
二、新农合保障水平现状分析
1.新型农村合作医疗保险实施中存在的问题现状
我国是农业大国，以河南省为例，河南省是全国的第一农业大省，农业人口居全国第一位。随着农村人口老龄化的到来，传统的以家庭和土地养老的制度已经不能满足居民养老的需求。而新型农村合作社会养老保障制度的建立适时解决了这一问题。但在具体实行中仍存在很多现实问题。根据《实施意见》中对新农保养老金待遇的规定，农民参加新农合后并不能获得较高的支付，缴费档次越高，农民养老金占其生活支出的比例越小，这是新农保存在的重要保障性问题。
2.造成新农合保障水平低的因素分析
新农合保障水平低是由多方面社会因素所决定的。首先，在我国经济城乡二元化的今天，城镇居民享受有保障的公费医疗制度，政府在对医疗卫生事业的财政支持方面严重偏向城市，农民只能选择自费的方式或者是尚待完善的合作医疗制度。农村医疗保险需求不足，在河南省大多农村，医疗保险需求不足表现为农民参合积极性不高。因为参加合作医疗是一种明确的财力支出，而产出是不确定的。其次是基金筹集水平低，弹性也很大，不稳定。传统农村医疗保障制度的衰退的一个重要原因就是没有有效可靠稳定的筹资机制，所以新型农村合作医疗体系的完善，保障水平的提高需要更合理的基金筹建机制。
三、提高新农合保障水平的方法讨论
1.完善不同经济发展地区的农村合作医疗保障制度。针对收入水平不均的地区，建立有针对性的保障体制模式。同时因地制宜，同一地区可不同保障模式相结合。政府参与相应的管制，因为完全自发的或者自愿的行动无法有效实施农村医疗保障制度，政府管制与市场调节共同结合，提高不同经济发展地区的农村合作医疗保障。
2.完善新型农村合作医疗制度资金筹集机制。合作医疗基金小是限制其保障水平的重要因素，因此保障合作医疗资金的及时筹集和可持续到位是办好新农合，提高新农合保障水平的关键因素。但依据国家经济发展现状，无法全部承担农民合作医疗的资金。根据现状，新农合资金的筹集需要根据当地农民的医疗需求量，再结合农民承受能力及当地的经济发展水平，采用保险精算的科学测算方法，确定筹集资金的水平和报销的比例。同时可研究实施适宜当地的相应的辅助措施和方法。
3.引入其他保险模式共同发展。医疗模式大致可归结为社会保险模式，商业保险模式和社会保险与商业保险结合运作的模式。在我国没有足够经济实力的情况下，将商业保险与新农合制度相结合，共同提高农民医疗保险的保障水平。
4.完善政府规制体系的措施。要制定政府规制标准，严格界定政府在农村合作医疗中的法律职能。具体职能包括引导和规范各利益相关的主体机构和团体的行为，维护各方应得的利益。在目前不具备全国统一立法的条件下，可实施单独或者制定地方性法规条例，对新农保参保对象、法定权利、政府责任及财政拨款支持的额度和比例等做出具体规定。加快新农合相关的法制建设也是提高和稳定新农合保障水平的重要途径。
5.提高统筹层次和开阔投资渠道，使新农保资金保值增值。像河南省这样的农业大省，新农合的建立与完善可通过由实现由乡镇到县，再到省级的逐步提高统筹层次，使基金产生规模效应，再拓展新农保资金的投资渠道，适当进入国家重点项目建设等投资领域，或者购买绩优企业的股票等。拓宽新农合基金投资领域的同时也要建立完善的监督制度，使新农保资金安全有效的保值增值，从而提高新农保的保障水平。
四、结论
根据我国农业大国的现状和经济发展水平的现实条件，日益突出的农村医疗保障制度的完善和有效实施是客观面临的重要的社会现实问题。在新农合制度的实践运行中，农民受保障度低的问题尤为严重，尤其是我国较大的农业省市，面临的挑战更为严峻。各省应结合自身经济条件及农业人口状况等条件，相应地研究制定新农合的管理机制，更好更有效的提高其保障水平。
参考文献：
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关键词：机制设计；农村；公共服务
中图分类号：F328 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）07-0063-03
一、问题的提出
我国农村发展存在的问题根源于农村公共物品供给不足，归根结底是农村公共服务机制不合理。通过优化经济机制设计可以解决农村公共物品供给中政府与市场的失灵问题，可以实现政府与市场的“双赢”。因此，要在新农村建设中，改革不合理的体制，设计科学的运转机制，解决农村公共物品供给中政府与市场的失灵问题。
经济机制设计理论由美国科学院院士利奥・赫维茨在30多年前创立。它所讨论的问题是，对于任意给定的一个社会目标，能否并怎样设计一个经济机制，以达到既定的社会目标。经济机制设计理论表明：在公共物品的供给中，政府、企业（或个人）双赢或多赢是可能的。经济机制设计理论为我们解决公共物品的供给问题，提供了一条新的思路。首先，经济机制的核心是政府与市场的关系。政府可以构造一个介于市场和计划之间的混合经济机制，使企业（或个人）在实现自利目标（营利）的同时，不知不觉地实现了社会目标，例如发展农作物保险，稳定农业经济。对于农业保险这类公共物品的市场失灵，如果完全靠政府，也存在着监督成本高和信号扭曲的问题；当政府主导、并与市场联手来解决时，就出现了希望。其次，双赢或多赢的经济机制建立，重要的是信息和激励（主要是经济激励），即政府对市场的信息和激励服务，可以有效促进双赢或多赢的经济机制建立。再次，要素的构成、关系及其功能是机制的本质内涵。从公共物品供给的机制看，规划、政策、法律、法规及其落实服务的供给，决定了公共设施及公共服务的供给。按照机制设计的理论，合理的机制设计可以避免农村公共物品供给中政府失灵和市场失灵。农村公共服务机制主要包括农村基础设施供给机制、农村公共事业服务供给机制。农村公共服务机制设计就是消除在农村公共物品供给中存在的政府失灵和市场失灵问题，其本质是通过供给关系、方式的制度规定，综合考虑各主体的利益，使各主体在一个组织框架内，都实现各自的最大化的利益或成本的最小化，从而使农民付出最小的成本而得到最完善的农村公共物品，同时也使政府付出最小的支出，供给最完善的农村公共物品。
二、农村基础设施运营机制设计
根据规制经济学基本理论，私人企业的组织机制在历史上虽然是自发形成的，但却是由政府规制确定下来的，在市场中，一个企业要采取什么样的机制，由政府以《企业法》《公司法》等法律、制度的形式进行明确的界定。企业根据自己的目标和需要选择适合自己的组织机制。科学、合理的企业机制对于保证企业的合法、高效运行提供了保证。现代企业的法人治理机制保证了相关主体总体目标的一致。对于农村公共物品而言，其供给机制不同于一般企业。因此，必须设计科学、合理的机制，以保证公共物品的有效供给。在新农村建设中，农村基础设施分为经营性基础设施和公益性基础设施。对于公益性基础设施，如图书馆等，一般由政府供给，采取政府调控下的事业单位运作机制，本文对此不作过多的阐述。对于经营性基础设施，应采取政府调控下的企业化运作机制。
本文根据中国的国情，借鉴国内外相关企业样本，设计了我国农村经营性基础设施运营机制（如图1所示）。图1表示了，政府负责农村经营性基础设施建设的资金筹集和政策、法律法规的制定，其中资金筹集的方式主要有：政府财政拨款；政府向企业贷款；由政府向社会发行债券。企业或合作社负责运营和管理。政府与企业主要是债权债务关系、规制被规制关系。由用户民主选举产生企业的董事会，这样可以确保价格的确定一般都能充分考虑既维护用户的利益，又能有利于企业的长远发展。当董事会对确定的价格意见分歧很大时，还可召开有更多用户参加的价格听证会，广泛听取更多人士的意见，所以严格地说，这种机制下的价格基本是由用户确定的。董事会将讨论后所定的价格提交政府价格部门即公用事业管理部门批准后实施。所谓政府审批主要是看价格确定的程序是否合法，是否能保证企业按时偿还贷款、债券和满足企业的长期发展。这种机制，相对于目前的市场化机制，具有更多的福利性，兼顾了公平性和效率性。这种企业机制有效地避免了由于公共物品如水、气等产品需求弹性小，供给企业在追逐利润最大化的目标下，操纵价格的弊端；有效避免我国当前监管无力，凡价格听证，价格必涨，听证流于形式，群众反映强烈的问题；有效避免信息不对称下，政府寻租，厂商与政府勾结等腐败问题的产生。董事会聘任经理，负责企业的生产管理，负责制订经营计划和偿还政府借款、贷款计划并经董事会同意，具体实施经营管理。通过这种机制的建立，为解决我国农村基础设施建管一体的弊端，提供了一种可以借鉴的参考。在保证农村基础设施供给的前提下，使政府的资金投入最有效地被利用，也使广大农民在使用这些基础设施中付出最小而得到的社会福利最大。
上述机制设计，只是为新农村建设公共物品运营机制设计，提供一种可借鉴、参考的思路，具体实践中，应当根据实际具体设计。在新农村建设中，我国各地大胆创新，在农村基础设施供给机制上有许多创新。只要这些机制能够提供完善的让农民满意的公共物品，只要这些公共物品供给是高效率的、合理的和科学的，同时也是让政府满意的，那么，就实现了机制设计“双赢”的目标，那么它就是一个合理的机制。
三、农村公共事业服务机制设计――以“新农合”为例
农村基础设施主要为农村、农业发展提供物质基础。与农村基础设施不同，教育、卫生、医疗、农技推广等，都属于农村公共事业范畴，其主要功能是为农村、农业提供服务。传统农村公共事业供给，政府和事业单位在性质上基本上不存在区别，政府拨款给事业单位，事业单位提供服务。这种机制带来的问题是，政府失灵演变成为事业单位的失灵，表现为农村科技推广等事业单位服务质量差、水平低，对政府负责，而不是对农民负责。
农村的公用事业的外部性十分突出，因此，政府必须确保公用事业的投入。在保证农村公用事业投入的前提下，必须设计合理的机制，确保投入效率。即政府投入水平合理有效，事业单位服务的质量和水平得到保证，不存在资源的浪费，不存在服务的低质量和短缺。按照公共物品供给与生产相分离的理论，在新农建设中可以设计政府购买服务的机制，即政府出资供给，事业单位负责提供服务（生产），政府购买事业单位的服务。这种机制改变了事业单位的行政化的性质、政府的从属化的地位。政府和事业单位成为市场中平等交易的主体，双方是合同与契约的关系。按照合同约定的指标和要求，事业单位完成合同的约定，则获得政府的资金支付，事业单位没有完成合同的约定，则不能或少获得政府的资金支付；政府可以选择、支持供给服务水平高的事业单位，淘汰改造落后的事业单位。
在农村公共事业中，以农村合作医疗的机制设计最为复杂，简单的服务购买机制，不能适应和满足农村合作医疗健康发展的要求。近些年国内外不同机构的研究报告，曾多次提到我国农村合作医疗改革并未成功，尽管这些报告结论还有待于推敲和验证。但是，农村新合作医疗机制设计欠缺仍是问题产生的基本原因。
从历史上看，我国农村医疗服务机制主要有三种形式（参见表1），第一种为市场型医疗服务机制，即患者―医院机制。患者得病，去医院治病，医院按市场价格收取费用，费用由农民全部负担。这种机制在中国存在很长时间（1949年以前）。它的最大弊端是，使大量的患者不能得到有效的治疗，农民的就医问题得不到应有的保证。第二种是国家统包型机制，即政府―医院&患者型。医院的费用全部由国家负担，患者的费用基本由国家全部负担。其弊端主要是国家负担沉重，医疗服务差，患者过度消费，医疗资源浪费和资源短缺严重。第三种是合作医疗机制，即政府、农民、企业―保险机构―患者―医院机制，由于合作医疗机制设计得不尽完善，仍然会存在卫生费用上涨和合作医疗制度难以可持续发展等问题。合理的医疗机制可以有效避免这些问题。
通过对国内新型合作医疗现状和存在问题的分析，在借鉴国外医疗服务机制的基础上，本文给出了中国农村医疗服务的可参考机制。此处引用和参考了国内外的研究成果。这种自我管理的机制，可以有效解决农村卫生医疗服务机制存在的缺陷，及其带来的一系列问题，具有较明显的优点。
1.通过建立有效的管理机制，解决医疗服务中存在的管理失控问题。第一，对患者医疗服务选择权的管理。农民（病人）付保险费给新型合作医疗服务与保险管理组织，新型合作医疗服务与保险管理组织负责与供方协商价格，提供服务，或购买服务。病人不能随意选择医疗服务机构，其服务的价格、主体（由谁服务）、服务内容完全由新型合作医疗服务与保险管理组织负责。新型合作医疗服务与保险管理组织将合理确定包含什么医疗服务，什么情况下谁可以享受什么医疗服务，从而保证合作医疗资金分配到群众需要的、合理的、具有成本效益的医疗服务上来，同时为降低患病率，减低费用，将会非常重视预防保健作用，改变目前轻保健预防，重医疗的不合理倾向，解决农民道德风险问题。第二，对医生及医疗机构的资格管理。卫生医疗机构、医生与新型合作医疗服务与保险管理组织签订契约，建立供方网络。只有与新型合作医疗服务与保险管理组织签订契约的医生和医院，才能有资格为参加该组织的患者提供医疗和预防保健服务。第三，对医生医疗服务的管理。主治医生在进行手术等医疗服务过程中，其治疗方案必须经其他医生审查，只有其他医生的意见与原来的意见一致时，方可进行手术等医疗服务；医院在实施备选手术之前，必须得到保险公司的同意。第四，对病人的管理。很多术前检查要求在入院之前的门诊进行，以缩短住院时间；由病例管理护士定期对病人进行评估，以确定是否继续住院或需要其他的检查治疗。保险公司代表通过审计，保证所有支付的费用都是实际发生的。
2.通过建立有效的市场机制，促进了医疗服务的效率供给。新型合作医疗服务与保险管理组织同各个签订契约的医生和医院进行讨价还价，以较低的价格提供恰当的服务；新型农村合作医疗是以县级行政区域为范围的，县级、乡镇医疗机构和村卫生室是卫生服务的提供者。与合作医疗签订定点服务合作对医疗机构至关重要，因为收入跟随着病人走。这样可以生成供方的竞争市场，使服务优良、价格低廉的服务提供者加入到合作医疗供方网络。尤其在村一级，合作医疗可以只与符合条件的村卫生室签订服务合同，促使村卫生室降低成本、提高服务质量，从而改变过去由于村卫生机构的私有化、政府卫生行政部门难以对其服务质量和成本进行调控的局面，也有利于卫生服务质量的提高。
四、结论
1.对于农村公共物品而言，其供给机制不同于一般企业。因此，必须设计科学、合理的机制，以保证公共物品的有效供给。在新农村建设中，农村基础设施分为经营性基础设施和公益性基础设施。对于公益性基础设施，如图书馆等，一般由政府供给，采取政府调控下的事业单位运作机制。对于经营性基础设施，应采取政府调控下的企业化运作机制。
2.对于农村经营性基础设施采取政府调控下的企业化运作机制。这一机制设计的主要思想和思路是政府负责农村经营性基础设施建设的资金筹集和政策、法律法规的制定，其中资金筹集的方式主要有：政府财政拨款；政府向企业贷款；由政府向社会发行债券。企业或合作社负责运营和管理。政府与企业主要是债权债务关系、规制被规制关系。由农村用户民主选举产生企业的董事会，这样可以确保价格的确定一般都能充分考虑既维护用户的利益，又能有利于企业的长远发展。
3.农村基础设施主要为农村、农业发展提供物质基础。与农村基础设施不同，教育、卫生、医疗、农技推广等，都属于农村公共事业范畴，其主要功能是为农村、农业提供服务。传统农村公共事业供给，政府和事业单位在性质上基本上不存在区别，政府拨款给事业单位，事业单位提供服务。这种机制带来的问题是，政府失灵演变成为事业单位的失灵，表现为农村科技推广等事业单位服务质量差、水平低，对政府负责，而不是对农民负责。
4.农村的公用事业的外部性十分突出，因此，政府必须确保公用事业的投入。按照公共物品供给与生产相分离的理论，在新农建设中可以设计政府购买服务的机制，即政府出资供给，事业单位负责提供服务（生产），政府购买事业单位的服务。
5.本文设计的农村合作医疗的机制优点在于:设计了有效的管理机制，解决医疗服务中存在的管理失控问题。主要解决了对患者医疗服务选择权的管理问题；对医生及医疗机构的资格管理问题；对医生医疗服务的管理问题；对病人的管理问题。设计了有效的市场机制，可以促进医疗服务的效率供给。
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[关键词]社会医疗保险；综述；立法；模式；农村医疗保险
中图分类号：F840.684 文献标识号：A 文章编号：2306-1499（2013）07
1.引言
医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作，改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。我国于20世纪50年代初建立的城镇医疗保险制度，在保障国民的身体健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面起到了重要的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立、人口老龄化的到来及国有企业改革的不断深化，这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度已显示出越来越多的缺陷，由此看来，目前医疗保险制度已成为制约我国改革顺利进行的重要因素，医疗保险制度的改革迫在眉睫。为此，本文对我国现阶段医疗保险的研究成果进行了归纳总结，旨在为进一步研究探讨提供依据，最终为我国医疗保险制度改革献计献策。
从目前来看，我国学者在有关医疗保险制度改革的研究成果主要集中在以下几个方面。
2.医疗保险立法的研究
医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，也是五大社会保险中难度最大的一个险种。由于缺乏相应的法规和约束力，社会医疗保险体系已产生了种种弊端。医疗保险立法的相对滞后，必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展。目前，从我国医疗保险实践积累的经验来看，
医疗保险立法条件已基本成熟；从医疗保险发展所面临的问题来看，医疗保险立法也已迫在眉睫。然而，这必须要立足基本国情，借鉴当前世界各国在医疗保险立法方面的经验和教训，并且在国务院[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）的基础上，制定一部具有中国特色的医疗保险法。为此，提出如下建议： （1）医疗保险应在《决定》的基础上，充实一些新的内容，如制定《中华人民共和国全民基本医疗保障法》、《医疗保障法》； （2）通过立法建立多层次的城镇医疗保险体系； （3）通过立法规范和完善统账结合的基本医疗保险基金模式；（4）通过立法建立健全基本医疗保险监管体制； （5）通过立法建立健全以筹资互助式合作医疗保险为基础、商业医疗保险为补充的医疗保险体系。
医疗保险覆盖面是指医疗保险制度的实施范围，通俗地讲就是享受医疗保险的主体范围。在不同情况下不同形式的医疗保险制度各有其不同的覆盖面。1998年11月，吴邦国副总理在全国城镇职工医疗保险制度会议上指出，医疗保险改革应坚持“低水平，广覆盖”的原则。目前，我国医疗保险覆盖率低，覆盖面很不完全，还不能真正达到医疗保险的目的。绝大部分低收入的城镇居民和农民还没有被纳入到医疗保险体系中，所以医疗保险还没有真正实现分散风险的功能。研究人员就扩大医疗保险覆盖面的必要性已达成了共识，但就扩大覆盖面的方法有以下建议：
（1）设定标准，降低纳入门槛； （2）建立和发展各种补充医疗保险； （3）完善现有基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖率；（4）适应不同人群多方面的医疗需求，逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系； （5）确定合理的费用分担机制。
3.医疗保险基金筹集和运营的研究
3.1医疗保险资金的筹集方式
基金是医疗保险的核心，也是确保医疗保险正常运行的前提条件。医疗保险基金能否及时、足额收缴，直接关系到医疗保险、医疗服务能否正常运行。医疗保险基金的筹集也是实际运营医疗保险的第一步。因此，筹资是医疗保险的关键。目前，基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的方式（即统账结合）。统账结合中的个人账户实行纵向基金部分积累方式，统筹账户实行现收现付方式，它既发挥社会统筹医疗基金的互济作用，又发挥个人医疗账户的积累作用。
3.2医疗保险资金的投资运营
社会医疗保险基金的运营是针对结余的医疗保险基金而言的，它同基金的筹集同等重要。不同学者对医疗保险基金的投资运营存在不同看法：有的人认为医疗保险基金实行商业化运作，通过科学合理安排基金的投资运营，追求基金效益最大化，实现医疗保险基金的保值增值；有的人认为社会医疗保险基金的投资运营可采取委托如商业保险机构来管理和运作，必须按照公平、公开、民主原则，选择资信高、效益优并经过社会保险监督委员会审查的投资运营机构；还有的人认为随着医疗保险体系和金融市场的逐步完善，保险基金的运作手段可以逐步扩展，根据国际经验，投资证券的收益率远高于存入银行，能够较好地实现保值增值。
3.3农村医疗保险的研究
因病致贫、因病返贫是广大农村特别是民族地区农村陷入困境的重要原因。建立农村医疗保险制度，行之有效的办法是建立新型农村合作医疗制度。它是一种筹资水平低、覆盖广的农村医疗保险制度。因此，不论是从破解当前农村医疗保险方面存在的突出矛盾还是着眼于农村医疗保险的长远发展，建立新型合作医疗制度具有重大的意义。新型农民合作医疗制度正在探索中不断完善和发展。针对发展新型农村合作医疗制度，学者们提出以下几点对策： （1）实行以新型农村合作医疗为主、其他医疗保障形式为补充的农村医疗保障体系； （2）建立多层次、多方筹资机制的农村卫生医疗服务体系； （3）发挥政府在新型农村合作医疗制度中的主导作用； （4）加强农村医疗保险的监管服务机制； （5）针对农村社会保障法律制度的缺位，加快农村医疗制度的法制建设； （6）培养、提高和稳定农村卫生医疗队伍，提高农村的医疗水平。
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